Закрыты и открытые травмы живота. Закрытые травмы живота становятся следствием. Лечения при ранениях и закрытых

Закрытые повреждения живота до сих пор представляют для врачей сложную про­блему. Это обусловлено тем, что в брюшной полости много жизненно важных органов сложного анатомического строения, большое количество важных нервных сплетений; органов, депонирующих большие объемы крови, органов, в просвете которых много вирулентной микробной флоры; органов, вырабатывающих чрезвычайно активные фер­менты.

Все это при травме органов брюшной полости способствует быстрому развитию перитонита, кровотечению, возникновению необратимых изменений. Тяжесть травмы усугубляется тем, что очень часто травмы органов брюшной полости сочетаются с дру­гими повреждениями (органов грудной клетки, костей).

В настоящее время в связи с быстрым ростом технического оснащения производ­ства, армии и флота, интенсивностью автодорожного движения наблюдается рост уров­ня травматизма во всех промышленно развитых странах. По данным ВОЗ, ежегодно в лечебные учреждения мира поступают 10 млн человек по поводу закрытых травм живо­та. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составля­ют 4%. Среди пострадавших 80% мужчин в возрасте 20-40 лет. В период ВОВ процент тупой травмы живота составлял 3,8, в последний год - 5,9.

Если представить себе войну с применением современного оружия массового поражения, то в такой войне закрытые поражения живота будут преобладать над откры­тыми. Кроме того, они будут преимущественно комбинированными и сочетанными.

Если представить, что в 20% случаев тупая травма живота сочетается с черепно­мозговой травмой (ЧМТ), в 70% - с повреждениями конечностей, позвоночника, таза, ребер, то станут ясны важность знания особенностей тупой травмы живота и сложность диагностики, тактики и тем более лечения.

К изолированным повреждениям относятся повреждения одного органа брюш­ной полости, к множественным повреждениям - 2 и более органов, к сочетанным - повреждение органов брюшной полости в сочетании с повреждением органов грудной клетки, опорно-двигательного аппарата или с ЧМТ, но при условии, что повреждения живота доминируют по тяжести. Вследствие применения современного оружия резко возрастает удельный вес закрытых повреждений вообще и живота в частности.

Повреждения живота продолжают оставаться одной из важных проблем не толь­ко военно-полевой хирургии, но и хирургии мирного времени.

На долю промышленного травматизма сегодня приходится 4/5 всех тупых травм живота, остальная часть - на долю бытового травматизма.

Большое внимание этой проблеме мы вынуждены уделять еще и потому, что ле­тальность при закрытой травме живота очень высокая. Одной из важных причин высо­кой летальности является то, что очень часто имеют место сочетанные травмы, множе­ственные повреждения, при которых классические симптомы «острого живота» часто маскируются сопутствующими повреждениями черепа и головного мозга или провоци­руются забрюшинной гематомой, переломом ребер, травмой позвоночника.

Так, во времена Н.И. Пирогова летальность при закрытой травме живота была равна 92%, в годы Первой мировой войны - 70%; в годы ВОВ - 50%.

Этиология. Наиболее частыми причинами тупой травмы являются удары в жи­вот тяжелыми предметами, взрывной воздушной и водяной волной, ногой, кулаком, го­ловой во время драки, при падении с высоты; имеют место и сдавление во время зава­лов, спортивный травматизм и др.

Различный характер травм вызывает и различные механизмы повреждений орга­нов брюшной полости.

При резком ударе в живот органы, лежащие на пути действия силы, разрываются или раздавливаются; при косом действии силы происходят разрывы связочного аппара­та, при падении с высоты - отрывы органов с разрывом крупных сосудов брюшной полости.

Предрасполагающими моментами для разрыва полых органов являются перепол­нение их содержимым и наличие спаечного процесса в брюшной полости. Частота по­вреждений органов брюшной полости при тупой травме различна: на желудок и кишеч­ник приходится 33%, почки - 23%, селезенку - 15%, мочевой пузырь - 12%, печень - 12%, поджелудочную железу - 2%.

Для пострадавших с тупой травмой живота опасны 2 наиболее грозных осложнения:

Профузное внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение из разорванных паренхиматозных органов, сосудов брыжейки или забрюшинных крупных сосудов;

Общий разлитой перитонит вследствие попадания в брюшную полость содер­жимого полых органов, в котором находятся и агрессивные ферментативные жидкости, и активная микробная флора.

Закрытые повреждения живота делятся на 2 группы.

I. Закрытые травмы без повреждения внутренних органов:

Повреждения передней брюшной стенки;

Забрюшинные гематомы.

II. Закрытые травмы с повреждением внутренних органов:

Повреждения паренхиматозных органов;

Повреждения полых органов.

Факторами, дающими симптоматику при тупой травме живота, являются шок, кро­вотечение и перитонит. При шоке и кровопотере симптомы внутрибрюшной катастрофы стерты, что затрудняет диагностику, а при сочетанной травме распознавание характера трав­мы еще более затруднительно. Необходимо учитывать следующие моменты:

1. С первых минут тупой травмы доминируют симптомы травматического шока. Но шок не является обязательным спутником тупой травмы. Он характеризует тяжесть травмы, но четкого параллелизма между выраженностью шока и степенью поражения органов не наблюдается.

2. При травме полых органов брюшной полости, как и при перфоративной язве, выделяют периоды шока, мнимого благополучия и перитонита.

3. При повреждении полых органов в первый час после травмы у мужчин наблю­дается урежение пульса и переход на грудной тип дыхания.

4. Существенное значение в диагностике тупой травмы живота имеет выявление механизма и места травмы, следовательно, надо серьезно обратить внимание на мест­ные признаки тупой травмы: ссадины, гематомы, кровоподтеки и отслойки кожи.

5. В первые минуты после травмы бывает парез кишечника, вскоре появляется достаточно активная перистальтика, и с развитием перитонита вновь наступает парез.

6. Как бы ни были ясны отдельные признаки и симптомы при закрытой травме живо­та (ЗТЖ), диагноз повреждения органов живота может быть поставлен только по комплек­су симптомов и тщательному анализу характера и места травмы.

Чаще надо прибегать к объективным методам исследования (лапароцентез, лапа­роскопия, радиоизотопный метод, рентгеноскопия и лапаротомия).

Чрезвычайно трудна диагностика у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Анамнестические сведения малодоступны, а клиническая картина извраще­на: отсутствуют боли в животе, нет мышечной защиты и симптомов раздражения брю­шины. Об этом следует помнить, чтобы за диагнозом алкогольного опьянения не пропу­стить опасную для жизни травму. Так называемое динамическое наблюдение в таких случаях не всегда целесообразно. Тактика должна быть предельно активной.

1. Клиника, диагностика и лечение закрытых повреждений передней брюшной стенки. На изолированное повреждение передней брюшной стенки приходится 25% по­вреждений живота. При травме передней брюшной стенки могут быть межмышечные ге­матомы, кровоизлияния в предбрюшинную клетчатку, повреждения эпигастральных сосу­дов, разрывы мышц. Разрывы мышц бывают у спортсменов при внезапном сокращении мышц брюшного пресса, при подъеме больших тяжестей, а также у солдат во время спортив­ных занятий, соревнований, полевых учений.

Сама по себе травма брюшной стенки значительной опасности не представляет. Гематомы чаще рассасываются, реже нагнаиваются. Однако нередко этот вид травмы симулирует внутрибрюшное повреждение, требует тщательной дифференциальной ди­агностики.

Клиника повреждений брюшной стенки проявляется локальной болью и сокра­щением мышц. Сначала боль локализуется у пупка, затем становится разлитой. Боли могут иррадиировать в спину и боковые поверхности грудной клетки соответственно стороне поражения. Передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Спустя 3­4 ч от момента травмы боли стихают, но появляются при перемене положения тела. Характерным симптомом является резкое усиление болей при напряжении мышц брюш­ной стенки (выявляется просьбой поднять голову или верхнюю часть туловища без по­мощи рук). Тошноты и рвоты, как правило, не наблюдается. Перистальтические шумы прослушиваются. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Печеночная тупость сохранена.

Следует помнить, что у каждого пострадавшего с повреждением передней брюш­ной стенки могут быть и повреждения внутренних органов. Если есть подозрение на травму внутренних органов, следует прибегнуть к лапароцентезу, лапароскопии.

Методика лапароцентеза. В операционной или противошоковой палате постра­давшему обрабатывают переднюю брюшную стенку раствором йода с последующим удалением йода спиртом (метод обработки операционного поля, как при лапаротомии).

По средней линии живота на 3 см ниже пупка делают анестезию кожи и подкож­ной клетчатки 0,5%-ным раствором новокаина. Это наиболее распространенное место лапароцентеза. Однако можно делать лапароцентез по краю прямой мышцы живота, а также по средней линии выше пупка, в зависимости от предполагаемого места повреж­дения органов. Но при пункции ниже пупка легче провести катетер в полость малого таза, где скапливаются и кровь, и содержимое полых органов.

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до апоневроза разрезом 3-4 см. Затем 2 лигатурами толстой нитью прошивают апоневроз так, чтобы вкол и выкол были на 1,5 см от края разреза. Потягивая за эти лигатуры, поднимают переднюю брюшную стенку. В середине разреза троакаром диаметром 8 мм прокалывают апоневроз и брюшину.

Следует учесть, что по средней линии под апоневрозом почти нет предбрюшинной клетчатки. Часто брюшина непосредственно прилежит к апоневрозу, а к ней прилежат пет­ли кишечника, поэтому не следует глубоко прошивать апоневроз. Надо шить так, чтобы видеть, как игла проходит по апоневрозу и, проколов апоневроз, сразу приподнять его. Уда­ляют мандрен и через трубку вводят в брюшную полость стерильный уретральный катетер или хлорвиниловую трубку длиной 30-40 см; шприцем аспирируют содержимое.

Если получают кровь, то становится ясным, что имеет место внутрибрюшное кро­вотечение. Остается решить вопрос, продолжается оно или нет. Если кровь, вылитая из шприца, сворачивается, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа-Грегуара). В этом случае больному показана лапаротомия. Если кровь не сворачивается или получена жидкость, окрашенная кровью, желчью или с запахом мочи, кишечного содержимого, то операция может быть отложена до выведения больного из шока.

В этом случае троакар из брюшной полости извлекают, а катетер остается. Накла­дывают 1-2 шва на рану и этими лигатурами привязывают катетер.

При проведении противошоковых мероприятий, а также при вынужденной от­срочке операции периодически аспирируют содержимое из брюшной полости и конт­ролируют, не возобновилось ли кровотечение. Если кровотечение возобновится, пока­зана экстренная операция - лапаротомия - с проведением противошоковых мероприя­тий уже на операционном столе.

Если в брюшной полости сухо, то через катетер в брюшную полость вводят 600­800 мл физиологического раствора и вновь аспирируют.

Если получена жидкость, интенсивно окрашенная кровью, или в ней есть примесь мочи или кишечного содержимого, то показана экстренная операция. Если жидкость свет­лая, то катетер фиксируют и периодически аспирируют содержимое.

Для диагностики внутренних кровотечений при травмах применяется и радионуклеидное исследование. Для этого используют коллоидный раствор радиоактивного золота Au- 198 в дозе 0,08 МБк на 1 кг массы тела больного, альбумин сыворотки крови, меченный радиоактивным йодом в дозе 0,02 МБк на 1 кг массы. Для радиометрии можно использо­вать портативный радиометр СРП-68-01, находящийся на вооружении в армии. Суть мето­дики в том, что радиоактивное золото быстро, в течение 20 мин, поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени. За это время сосудистое русло полностью очищается от этого вещества (вводится оно внутривенно). Если по истечении этого времени при радио­метрии будет обнаружено радиоактивное вещество в какой-либо точке брюшной полости (кроме зоны печени), это укажет на наличие крови, излившейся в брюшную полость. Сле­довательно, показана экстренная лапаротомия.

Лечение гематом передней брюшной стенки. Гематомы брюшной стенки зна­чительных размеров можно пунктировать толстой иглой и аспирировать содержимое. Застарелые гематомы вскрывают, промывают перекисью водорода и дренируют. Зажив­ляют вторичным натяжением. Так же поступают с нагноившимися гематомами. Если после травмы брюшной стенки с разрывом мышц формируется грыжа, то ее оперируют в плановом порядке.

2. Клиника, диагностика и лечение забрюшинных гематом. Забрюшинные гематомы чаще всего бывают следствием переломов костей таза, особенно его заднего полукольца, ибо фасциальные пространства таза имеют широкие сообщения с клетчат­кой забрюшинного пространства.

Источниками кровотечения являются повреждения венозных сплетений и магис­тральных сосудов тазовой области, сосудов костей таза. Обильны кровотечения и при повреждении позвоночника.

Клиника забрюшинных кровотечений многообразна и складывается из симптомов шока, внутреннего кровотечения и синдрома острого живота. Наиболее характерны тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченное притупление перкуторно­го звука, не меняющее своих границ при смене положения тела больного (симптом Джой­са), очень рано появляется парез кишечника.

Однако следует учитывать, что при обильных кровотечениях указанные признаки слабо выражены, а если имеется еще и сочетанная травма, диагноз и тактика хирурга весь­ма затруднительны. Нередко истинный характер повреждения устанавливается только на операции. С другой стороны, при забрюшинных гематомах операция нецелесообразна, по­этому очень важна точная диагностика.

Значительно расширяют диагностические возможности лапароцентез и лапароско­пия, их использование позволяет исключить повреждение органов брюшной полости и от­казаться от ненужной операции, отягощающей состояние больного.

Лечение заключается в переливании крови, гемостатической терапии, лечении костных повреждений. При нагноении гематом необходимы вскрытие и дренирование.

Прогноз обычно благоприятный, если имеются только забрюшинные гематомы: они благополучно рассасываются. Переломы костей таза или позвоночника резко ухуд­шают прогноз.

3. Клиника, диагностика и лечение закрытых повреждений органов брюш­ной полости. Гематомы и разрывы брыжейки встречаются в 10% случаев тупых травм живота. При этом могут встречаться варианты:

1) ушиб с повреждением мелких сосудов;

2) разрыв брыжейки;

3) отрыв брыжейки.

Опасность этой травмы заключается в обильном кровотечении и возможном не­крозе сегмента кишки.

Клиника определяется симптомами острого внутреннего кровотечения и динами­ческой кишечной непроходимости.

К симптомам внутреннего кровотечения относятся:

Бледность кожных покровов;

Умеренные боли в животе;

Снижение артериального давления;

Тахикардия;

Снижение количества эритроцитов;

Снижение количества гемоглобина;

Снижение количества гематокрита;

Снижение показателя удельного веса крови.

Симптомы динамической кишечной непроходимости следующие:

Метеоризм;

Исчезновение кишечных перистальтических шумов.

При малой выраженности этих симптомов для уточнения диагноза делают лапа­роскопию или лапароцентез, при убедительных симптомах внутрибрюшного кровоте­чения показана экстренная лапаротомия.

Диагноз этого вида повреждений органов живота до операции почти невозможен, только лапароскопия в редких случаях помогает установить его до операции.

Тактика врача до оперативного вмешательства заключается в обезболивании, зап­рещении приема воды, введении антибиотика.

Лечение. Предоперационная подготовка кратковременная (1 ч), заключается в адек­ватном переливании крови, введении обезболивающих средств.

Делается срединная лапаротомия, гематому брыжейки удаляют, поврежденные сосуды перевязывают, дефект брыжейки ушивают. При сомнениях в жизнеспособности кишки делают резекцию сегмента в пределах здоровых тканей. В послеоперационном периоде надо возместить кровопотерю. В остальном - ведение послеоперационного периода, как после операции на кишечнике.

На повреждение желудка приходится до 4% всех травм органов брюшной полости.

Наиболее частые причины разрыва желудка: удар в живот в области эпигастрия, падение с большой высоты.

Различают:

1) ушибы желудка с внутристеночными гематомами или без гематом;

2) разрывы стенки желудка:

Полные (на всю толщу желудка);

Неполные.

Разрывы чаще локализуются на передней стенке желудка, у кардии или у при­вратника, т.е. там, где желудок фиксирован.

Клиника. Как правило, разрывы желудка сопровождаются сильными болями в верх­ней половине живота, часто развивается шок. Вскоре после травмы появляется рвота, иног­да с примесью крови, отмечаются наличие свободного газа в брюшной полости, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в отлогих местах брюшной полости, отсутствие перистальтики аускультативно. Очень рано, в течение 1 ч, появляются жгучие боли в спине, в глубине живота, ближе к позвоночнику. При ушибах и неполных разрывах после ликвидации шока наступа­ет период «мнимого благополучия», симптомов «катастрофы в брюшной полости» не выяв­ляется. Умеренные боли держатся в течение месяца, могут беспокоить тошнота и рвота.

Если гематома в стенке желудка приводит к трофическим изменениям, то может развиться перфорация стенки, а при субсерозных гематомах - вторичное кровотечение, когда наступает разрыв серозы.

Лечение повреждений желудка оперативное. Доступ верхнесрединный. При разрывах производят ушивание 2-рядным швом, промывание брюшной полости. Лапаротомный разрез ушивается с микроирригатором (для введения антибиотиков).

При наличии перитонита осуществляется промывание брюшной полости, дрени­рование ее в зависимости от распространенности перитонита.

Послеоперационный период ведут, как при перфоративной язве.

Прогноз при ушибах и гематомах благоприятный, при разрывах - зависит от вре­мени, прошедшего от травмы до операции (если больше 6 часов, то летальность дости­гает 60%).

На повреждения 12-перстной кишки приходится до 5% всех травм органов брюшной полости.

ДПК - орган фиксированный, малоподвижный, поэтому повреждается при сдав­лении, касательных ударах. Чаще повреждения бывают у мест наибольшей фиксации - у привратника и у трейцевой связки.

Различают разрывы внутрибрюшинного и забрюшинного отделов кишки. Симп­томатика их различна.

Клиника. При повреждении внутрибрюшинного отдела происходит истечение дуоденального содержимого в брюшную полость. Появляются сильные боли в правом подреберье, постепенно распространяющиеся по всему животу. Характерны бледность кожных покровов, заторможенность, тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, больше в правой половине, положитель­ные симптомы раздражения брюшины, ослабление перистальтики, притупление в отло­гих местах брюшной полости, затруднение отхождения газов, кала, исчезновение пече­ночной тупости.

Совершенно другая картина при забрюшинном разрыве ДПК. Сразу после трав­мы больные отмечают слабые боли в верхней половине живота, больше справа. Боли иррадиируют в спину, вскоре исчезают (светлый промежуток), а через 6-8 ч вновь уси­ливаются. Появляются напряжение мышц в правом подреберье, слабо выраженный сим­птом Щеткина-Блюмберга. Но печеночная тупость сохраняется, притупления в отлогих местах не определяется.

При скудной симптоматике нарастают признаки интоксикации: тахикардия, эйфо­рия, жажда. Это связано с проникновением в забрюшинную клетчатку содержимого ДПК и аутолизом окружающих тканей. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить забрюшинную эмфизему; иногда эмфизема распространяется в подкожную клетчатку в области поясницы, в надключичные области, шею. Здесь же может определяться крепитация.

Забрюшинный разрыв ДПК следует дифференцировать с повреждением правой почки. Помогает в диагностике фибродуоденоскопия.

Лечение повреждений ДПК только оперативное, обезболивание общее, доступ - верхнесрединная лапаротомия или по Федорову в правом подреберье. При внутрибрю­шинных разрывах ДПК производят ушивание дефекта стенки 2-рядным швом, при на­личии перитонита - дренирование брюшной полости по общим принципам.

При забрюшинном повреждении ДПК трудности бывают и при интраоперацион­ной диагностике. Пользуются триадой Лаффити, в которую входят:

Забрюшинная гематома;

Эмфизема окружающей клетчатки;

Желтоватая окраска заднего листка брюшины.

В свободной брюшной полости может быть желтоватый экссудат.

Наличие хотя бы одного из этих признаков требует мобилизации ДПК по Кохеру и ее ревизии (рис. 151). Разрыв ушивают 2-рядным швом, клетчатку дренируют допол­нительным разрезом в поясничной области. При полных разрывах, когда сшить концы кишки не удается без натяжения, можно наглухо ушить оба конца и наложить гастроэн­тероанастомоз или дуоденоэнтероанастомоз.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, антиферменты, атро­пин, парентеральное питание на 4-5 дней.

Возможно развитие осложнений - забрюшинной флегмоны, свищей ДПК, панкреонекроза.

Прогноз серьезный. Летальность до 50%.

Повреждения тонкой кишки при закрытой травме живота составляют 30-37%.

Причиной чаще являются резкий удар в живот (доской, сапогом, кулаком, прикла­дом), ушиб живота при падении, удар в живот воздушной или водной волной. Чаще повреждаются фиксированные отделы кишки (связочный аппарат, спаечный процесс). Предрасполагают к разрыву заполнение содержимым и вздутие петель кишки. Спавши­еся, пустые петли кишки, как правило, не повреждаются при закрытой травме.

Различают следующие повреждения тонкой кишки:

1. Ушибы без нарушения целостности стенки кишки.

2. Ушибы с нарушением целостности серозного покрова.

3. Ушибы с образованием внутристеночных гематом.

4. Разрывы стенки кишки.

Клиника определяется шоком, кровотечением, перитонитом.

На первом месте - сильные боли по всему животу сразу после травмы, мышечное напряжение брюшной стенки. В акте дыхания живот не участвует. Перистальтики не слышно. В отлогих местах может быть притупление. Исчезновение печеночной тупос-

Рис. 151. Мобилизация ДПК по Кохеру

ти бывает не всегда. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всему животу. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно установить зияние ампулы и бо­лезненное нависание передней стенки прямой кишки.

В первые часы повышается температура, развивается лейкоцитоз.

Обзорная рентгенография чаще, чем перкуссия, выявляет газ в брюшной полости. В случае прикрытых разрывов возможен «светлый промежуток» на 5-6 ч.

При сомнениях в диагнозе необходимо сделать лапароцентез или лапароскопию. Надо помнить: промедление с операцией много опасней, чем пробная лапаротомия.

Лечение: экстренная операция. Предоперационная подготовка не более 1 ч. Она заключается в интенсивной противошоковой терапии. Обезболивание общее. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. При ревизии кишечника следует помнить о возможнос­ти множественных разрывов.

Вопрос о резекции кишки решается только после полной ревизии кишечника. Одиночные разрывы ушивают 2-рядным швом в поперечном направлении. При множе­ственных, близко расположенных разрывах, а также при отрыве кишки от брыжейки этот сегмент резецируют. Брюшную полость промывают и дренируют, при разлитых перитонитах - в обоих подреберьях и обеих подвздошных областях.

Ведение послеоперационного периода, как при операции на органах ЖКТ в усло­виях перитонита.

Возможны осложнения - парез желудка и кишечника, эвентрация, кишечные сви­щи, гнойники брюшной полости.

Исход серьезен, зависит от тяжести повреждений кишки, длительности перито­нита.

В 14% всех тупых травм бывает повреждение толстой кишки. Причины трав­мы те же, что и тонкого кишечника.

Кишечная флора в толстой кишке очень вирулентна, поэтому повреждение тол­стой кишки быстро ведет к каловому перитониту, дающему большую летальность.

Классификация повреждений толстой кишки:

Десерозирование поверхности;

Гематомы стенки кишки;

Гематомы брыжейки;

Разрыв всех слоев кишки;

Отрыв брыжейки.

Клиника в большинстве случаев типична и характерна для повреждения полого органа, но следует помнить, что некоторые отделы толстой кишки не покрыты брюши­ной, лежат забрюшинно. Разрывы этих отделов очень трудно диагностируются из-за поздно развивающихся симптомов перитонита. Проходят не только часы, но даже дни, прежде чем разовьется симптоматика. Еще одна особенность: попадание каловых масс в брюшную полость не сразу вызывает симптомы перитонита, до развития выраженных симптомов проходит 4-5 ч.

Лечение повреждений толстой кишки оперативное. Обезболивание общее. Дос­туп - срединная лапаротомия. При небольших разрывах дефект ушивают 3 -рядным швом. Брюшную полость тщательно промывают раствором нитрофурановых препаратов (фурацилина), дренируют. Если нет перитонита, то при значительных дефектах можно де­лать первичную резекцию, но при этом необходимо хорошо разгрузить приводящий отдел кишки (трансанальная декомпрессия путем проведения зонда выше анастомоза). Если имеется перитонит, то накладывают противоестественный анус. Прогноз очень серье­зен, летальность до 25%. Основными осложнениями, приводящими к смерти больного, являются каловый перитонит, забрюшинная флегмона.

Повреждение мочевого пузыря чаще встречается при переломе костей таза. Од­нако при ударе в надлобковую область, если мочевой пузырь был полный, тоже может наступить его разрыв. Разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинные и вне­брюшинные. Преобладают внебрюшинные - 70%. Вообще изолированный разрыв мо­чевого пузыря по отношению ко всем органам брюшной полости составляет 10-12%. Часто разрыв пузыря бывает при алкогольном опьянении, когда рефлекс мочеиспуска­ния снижен.

Внутрибрюшинный разрыв пузыря - травма опасная, очень быстро развивается перитонит. Однако ранняя диагностика мочевого перитонита затруднена, так как в тече­ние первых 10-12 ч практически стерильная моча вызывает очень слабое раздражение брюшины.

Клиника при внутрибрюшинных разрывах пузыря у пострадавшего складывается из постоянных позывов к мочеиспусканию, нередко они носят характер тенезмов. Из мочеис­пускательного канала выделяется капелька крови. Самостоятельно больной помочиться не может. Больные вначале беспокойны, затем вялы, адинамичны, лежат на спине с приведен­ными к животу ногами. Жажда, губы сухие; пульс учащен, АД имеет тенденцию к пониже­нию. Живот несколько вздут, в акте дыхания участвует, за исключением нижних его отде­лов. Перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен над лоб­ком. Явления перитонита медленно прогрессируют. К концу первых суток от момента трав­мы четко определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При паль­цевом исследовании прямой кишки можно установить нависание передней стенки, что указывает на наличие жидкости в дугласовом кармане.

При внебрюшинных разрывах моча изливается в околопузырную клетчатку, вы­зывает ее некроз, флегмону таза и тромбоз тазовых вен. Наступает уросепсис. Быстро развивается инфильтрация пахово-подвздошных областей, где определяются припух­лость, болезненность.

Диагноз. В сомнительных случаях можно провести цистоскопию. Помогает по­ставить диагноз катетеризация мочевого пузыря. В пузыре оказывается очень мало мочи, возможна примесь крови.

Если при катетеризации пузыря катетер проходит через де­фект в брюшную полость, то может выделяться большое количество мутной жидкости с большим содержанием белка (10 г/л).

Очень информативен метод контрастной рентгеноцистографии.

Тактика врача до операции заключается в катетеризации, назначении уросептиков (фурагин, фурадонин, фурозолин).

Лечение оперативное: нижнесрединная лапаротомия, дефект мочевого пузыря ушивают 2-рядным кетгутовым швом без захвата слизистой, пузырь дренируют нало­жением надлобкового свища.

При внутрибрюшинных разрывах необходимо тщательно удалить жидкость из брюш­ной полости, промыть раствором фурацилина 1:5000 (8 л). Брюшная полость ушивается с микроирригатором для введения антибиотиков. При внебрюшинном разрыве мочевого пу­зыря надо широко дренировать околопузырное пространство и места затеков мочи.

В послеоперационном периоде требуются адекватная детоксикация, назначение антибиотиков, уросептиков.

Летальность до 40%.

Изолированное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных про­токов при закрытой травме живота встречается редко. Выделяют 4 вида этой травмы: разрыв желчного пузыря, отрыв желчного пузыря, разрыв гепатохоледоха, сочетанные повреждения.

Клиническая картина развивается бурно, что объясняется массивным поступлением в брюшную полость желчи, быстро прогрессирует, могут быть судороги, потеря сознания.

Больные жалуются на сильную боль в правом подреберье, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, ограничение ее подвижности; положительны симптомы Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга, отсутствуют перистальтические шумы. Чаще ди­агноз устанавливается только во время операции.

Диагноз при изолированных повреждениях желчного пузыря в первые часы после травмы затруднен, так как нет специфических симптомов. Только появление желтухи и обесцвечивание кала, скопление в брюшной полости жидкости дают основание предполо­жить эту травму, но эти симптомы развиваются поздно.

Лапароцентез и лапароскопия могут оказать некоторую помощь в диагностике, вернее, ответить на вопрос, есть ли необходимость лапаротомии.

Лечение оперативное. Доступ предпочтительнее по правому подреберью. По вскры­тии тщательно аспирируют желчь. При разрыве или отрыве желчного пузыря делают холецистэктомию. При разрыве холедоха последний сшивают на потерянном дренаже или дренаже, проведенном через ДПК, желудок, пищевод и выведенном наружу. Брюш­ную полость тщательно промывают, дренируют, ушивают с микроирригатором.

Исход при своевременной операции благоприятный.

Травма паренхиматозных органов. Повреждение печени составляет 1/3 всех повреждений органов брюшной полости.

Закрытая травма печени часто сочетается с травмой грудной клетки, черепа, ко­нечностей. Наиболее частыми причинами в мирное время являются автодорожные про­исшествия, реже - падение, прыжки с высоты. Патологически измененная печень (цир­роз, гепатит) повреждается даже при незначительных травмах. Характер повреждений разнообразен: размозжения, разрывы, трещины, отрывы, подкапсульные разрывы с об­разованием гематом. Они учтены в классификации Г.Ф. Николаева:

1) повреждения печени без повреждения капсулы:

Субкапсулярные гематомы;

Интраорганные гематомы;

2) повреждение печени с нарушением капсулы:

Одиночные и множественные трещины;

Разрывы, сочетающиеся с трещинами;

Размозжение и расчленение на отдельные фрагменты;

Разрывы с повреждением желчного пузыря и протоков;

Изолированные повреждения желчного пузыря.

Клиника зависит от характера повреждений печени. При интраорганных гемато­мах возможна гемобилия (истечение крови через желчные протоки). Кровотечение в кишечник может быть обильным. Синдром гемобилии характеризуется острыми при­ступообразными болями в правом подреберье, желудочно-кишечным кровотечением, желтухой.

Причиной приступообразных болей, подобных печеночной колике, является пе­риодическая закупорка общего желчного протока сгустками крови, что вызывает желч­ную гипертензию.

Лечение травматической гемобилии оперативное. В зависимости от характера повреждения производят следующие операции:

Ушивание полости гематомы с лигированием сосудов;

Тампонаду и наружное дренирование;

Резекцию доли или сегмента печени;

Наружный дренаж желчных путей;

Перевязку печеночной артерии и ее ветвей;

Сочетание перечисленных вмешательств.

При подкапсульных гематомах возможен 2-моментный (фазный) разрыв, т.е. раз­рыв капсулы через несколько часов или даже суток после травмы, сопровождающийся обильным кровотечением.

Прогноз при травматической гемобилии серьезный, летальность составляет до 50%.

В клинике разрывов и других повреждений печени на первый план выступают сим­птомы острого внутреннего кровотечения и шока. Общее состояние пострадавших с первого часа тяжелое. Продолжающееся кровотечение усугубляет состояние шока, ар­териальное давление падает, отмечается выраженная тахикардия.

По состоянию пациента и величине кровопотери различают 3 степени тяжести травмы печени.

I степень - тяжелые повреждения, смерть может наступить в ближайшие часы после травмы. Профузное кровотечение; восстановить или компенсировать гемодинамические расстройства без операции не удается. Степень риска оперативного вмешательства очень высока («операция отчаяния»). Летальность 80%.

II степень - повреждения средней степени тяжести. Шок 1-2 степени, умеренно выраженная кровопотеря. Переливание крови и кровезаменителей в течение 1-1,5 ч ста­билизирует гемодинамику. Оперативный риск умеренный. Летальность до 25%.

III степень - легкая закрытая травма печени. Шок не тяжелее 1 степени, кровопо­теря небольшая. Встречается редко. Диагностика затруднена из-за скудной симптомати­ки, поэтому прибегают к лапароскопии и лапароцентезу. Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении.

Очень важным моментом диагностики закрытых повреждений печени являются ус­тановление механизма травмы и ее анализ. При внешнем осмотре обнаруживаются ссади­ны, кровоподтеки в области правого подреберья или реберной дуги, а также закрытые пере­ломы ребер. Кожные покровы и слизистые бледны, кожа покрыта холодным липким потом. Больной ареактивен, возбуждение наблюдается редко. Пульс 110-120 уд./мин, но иногда бывает брадикардия (в результате раздражения вагуса излившейся в брюшную полость желчью). Жалобы на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо. При паль­пации иногда определяются болезненность в области правого подреберья, метеоризм, ос­лабление перистальтики кишечника, жидкость в брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется у 50% пациентов.

В случае подкапсульных гематом пострадавший, как правило, обращается только при разрыве гематомы. При своевременной госпитализации с помощью лапароскопии субкапсулярная гематома может быть диагностирована до момента разрыва. Кроме того, помогает в выявлении гематомы и ее разрывов ультразвуковое сканирование.

В биохимическом анализе крови выявляется резкое повышение показателей аминотрансфераз (АлТ, АсТ). Важно знать, что эти показатели увеличиваются даже при небольших травмах печени.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с закрытыми переломами ребер, травмой правой почки, травмой селезенки, забрюшинной гематомой. Трудность диагностики в том, что эти повреждения сочетаются. В таком случае помогает лапарос­копия. Когда же она невозможна, проводят экстренное оперативное вмешательство.

Лечение травм печени может быть консервативным, если лапароскопически без сомнения обнаружена подкапсульная гематома. Тактика - ведение больного в хирурги­ческом стационаре, динамическое наблюдение. В течение 2 недель больной должен со­блюдать постельный режим. Назначается гемостатическая терапия, при ухудшении со­стояния показана лапароскопия.

Оперативное лечение требуется подавляющему большинству пациентов с трав­мой печени. Перед операцией обязательно внутривенное переливание крови, чаще струйно. Наиболее целесообразен разрез по Федорову или по Кохеру. Если диагноз сомните­лен, начинают со срединной лапаротомии, при необходимости она может быть допол­нена поперечной. Первая задача - остановить кровотечение. Если кровотечение из печени, то пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, затем накладывают мягкий за­жим Сатинского, после чего кровотечение прекращается. Время пережатия связки 15 мин, более длительное обескровливание может привести к ишемическому некрозу печени. За эти 15 мин надо лигировать крупные сосуды печени и затампонировать рану; если 15 мин не хватает, то зажим снимают на 3 мин, затем снова накладывают. При повреж­дении печеночных вен такая методика неэффективна, поскольку имеется обратный ток крови. В таком случае рану тампонируют салфетками, а затем определяют характер по­вреждения. Во время операции переливают кровь. Если излившаяся в брюшную по­лость кровь не инфицирована, ее реинфузируют.

При небольших разрывах печени с ровными жизнеспособными краями наклады­вают печеночные швы по Кузнецову-Пенскому (рис. 152), по Оппелю, по Альперовичу, по Брегадзе (рис. 153). Размозженные участки печени удаляют. Очень сложна обработ­ка ран печени на ее диафрагмальной поверхности. В этих случаях производят гепатофреникопексию или подшивают печень к брюшной стенке по Телкову. После остановки кровотечения печеночными швами на дно раны укладывается сальник и фиксируется к краям раны (рис. 154).

Несмотря на множество методов ушивания раны печени, гарантии ее герметично­сти нет: между краями раны может подтекать желчь, поэтому к месту ушивания обяза­тельно ставится тампон.

При обширных размозжениях печени иногда прибегают к лобэктомии или клино­видной резекции печени. Такая необходимость возникает, когда повреждены крупные магистральные сосуды и определенные сегменты могут некротизироваться.

Если состояние пострадавшего не позволяет выполнить радикальную обработку раны печени, то ограничиваются тампонадой для остановки кровотечения. В последу­ющем можно произвести отсроченную резекцию печени. Послеоперационный период при небольших разрывах печени особых мероприятий не требует; при больших трав­мах, после резекции, необходимы переливание крови и печеночная терапия (перелива­ние плазмы, фибриногена, альбумина, витамина В,С, также витогепат, гамма-глобулин, анаболические гормоны).

После операции возможно развитие таких осложнений, как печеночно-почечная недостаточность, вторичное кровотечение, пневмония, плеврит, в позднем послеопера­ционном периоде - желчные свищи, абсцессы печени.

Рис. 152. Гемостатические швы Кузнецова и Пенского

Рис. 153. Швы печени

Рис. 154. Ушивание разрыва печени

Повреждения селезенки составляют 30% закрытых травм живота. Наиболее ранима увеличенная селезенка после перенесенной малярии, при портальной гипертензии. Повреж­дение селезенки возможно при травмах любого отдела живота, но чаще - после удара в эпигастральную область или в проекции селезенки.

Разрывы могут быть единичные и множественные, наблюдаются также подкап­сульные гематомы. Чаще повреждение селезенки бывает изолированным, но может и сочетаться с повреждением диафрагмы, почек, поджелудочной железы, желудка.

Клиника при травме селезенки с разрывом капсулы характерна: картина внутреннего кровотечения, шока, часто бывает обморочное состояние от нескольких минут до несколь­ких часов сразу после травмы. Боли чаще локализуются в левом подреберье или эпигастрии, иррадиируют в левое плечо или лопатку. Отмечаются симптомы раздражения брюши­ны, вздутие живота, бледность кожных покровов, частый пульс, низкое АД. Симптом Щеткина-Блюмберга непостоянен. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует или участвует ограниченно, перистальтика слабая, в отлогих местах брюшной полости определяется жид­кость, имеет место увеличение размеров селезенки, могут иметь место притупление перку­торного звука в левом подреберье, болезненность передней стенки прямой кишки или про­сто ее нависание. Больной находится в вынужденном положении - на левом боку с поджа­тыми ногами (симптом Розанова), при попытке повернуть больного он старается принять прежнее положение.

Изменение показателей крови характеризует кровопотерю.

Помогают в диагностике лапароцентез, лапароскопия.

В лечении травм селезенки независимо от характера повреждения показана лапа­ротомия, это касается и подкапсульных разрывов. Предоперационная подготовка зак­лючается в восстановлении кровопотери, причем полной компенсации добиваться не следует, так как это нецелесообразно при продолжающемся кровотечении. Часто при­ходится переливать кровь и во время операции.

Если хирург уверен в наличии изолированного повреждения селезенки, то делают разрез в левом подреберье. Во всех прочих случаях показаны верхняя срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при необходимости доступ можно дополнить поперечным разрезом прямой мышцы живота. Кровь реинфузируют после фильтрации через 5-8 слоев марли и стаби­лизации раствором ЦОЛИПК. При повреждениях селезенки в подавляющем количестве случаев ее удаляют (рис. 155). В редких случаях при повреждении капсулы селезенку удается сохранить, к месту разрыва подшивают сальник либо используют современные клеевые композиции.

Из послеоперационных осложнений наиболее опасен тромбоцитоз. Число тром­боцитов после спленэктомии возрастает всегда, но не достигает опасных пределов, а спустя 2 недели снижается. Если тромбоцитоз достигает 750-10 9 /л, возникает угроза тромбообразования (N-180-310). Показана антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы.

Летальность при травмах селезенки составляет » 5%.

Повреждение почек сотавляет 7% всех травм живота, в 60% случаев сочетается с травмой других органов. Особенно подвержены травме почки при гидронефрозе, пио­нефрозе, поликистозе.

Рис. 155. Перевязка сосудов селезенки при спленэктомии

По виду повреждения такие травмы подразделяют на: разрыв паренхимы без по­вреждения полостей, разрыв паренхимы с повреждениями полостей, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.

По локализации выделяют травмы тела почки, полюса почки, сосудистой ножки.

По тяжести травмы классифицируют на легкие - надрыв капсулы, средней степени - без повреждения полостей, тяжелые - более серьезные повреждения.

В клинике повреждений почек наблюдаются боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область и промежность. Имеет место гематурия - от микро- до макро. При повреждении мочеточника, отрыве почки гематурии может и не быть. Пальпаторно опреде­ляется припухлость в области почки (гематома, урогематома); при разрыве брюшины раз­виваются перитонит, метеоризм. Характерно отсутствие перистальтических шумов, поло­жительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В сомнительных для диагностики случаях выполняют инфузионную или ретрог­радную урографию, обзорную рентгенографию, сканирование почек, эхолокационное исследование почек. Но следует помнить, что в 1-е сутки после травмы почка находится в шоковом состоянии и не функционирует, следовательно, проводить инфузионную рен­тгенографию в этот период не следует, в дальнейшем метод показан.

Лечение: в 90% случаев проводится консервативная терапия. Показаниями для нее являются:

1) удовлетворительное общее состояние;

2) отсутствие признаков внутреннего кровотечения;

3) отсутствие макрогематурии;

4) отсутствие увеличения урогематомы.

Больным назначаются строгий постельный режим в течение 15 суток, динамичес­кое наблюдение, гемостатическая терапия, анальгетики, уросептики.

Показания к оперативному лечению следующие:

1) симптомы выраженного внутреннего кровотечения;

2) выраженная гематурия;

3) признаки раздражения брюшины;

4) если противошоковые мероприятия (переливание крови, кровезаменителей) неэффективны и в течение 2 ч устранить шок не удается.

Если не предполагается повреждение других органов брюшной полости, то целесо­образна люмботомия. При подозрении на сочетанную травму необходима срединная лапа­ротомия. При массивных травмах почки, ее размозжении, разрыве сосудистой ножки пока­зана нефрэктомия, но всегда следует интересоваться наличием и состоянием второй почки.

Если травма позволяет ушить рану почки, зашить разрыв лоханки, то предпочти­тельнее органосохраняющая операция. Шьют кетгутом на круглой игле, ткани проши­вают на всю глубину раны. При поясничном доступе рану зашивают с дренажем. При лапаротомии делают дополнительный разрез сбоку для дренажа околопочечного про­странства. Следует хорошо ушить задний листок брюшины над почкой. В брюшную полость помещают микроирригатор для введения антибиотиков.

В послеоперационном периоде применяются гемостатическая терапия, уросептики, антибиотики, переливание крови. В течение недели строго следят за суточным коли­чеством мочи, уровнем мочевины, электролитов, белков.

Возможно развитие осложнений: раннее или позднее кровотечение, воспалитель­ные процессы почки, мочевых путей, гидронефроз, образование камней, инфаркты по­чек, тромбозы сосудов почек, мочевые флегмоны.

Повреждения поджелудочной железы составляют 4% от всех травм органов брюшной полости, чаще повреждается тело поджелудочной железы.

Выделяют 4 вида закрытых повреждений поджелудочной железы:

1) ушиб железы при сохранении брюшины, покрывающей ее;

2) разрыв капсулы железы;

3) полный разрыв железы;

4) отрыв части железы.

Клиника характерных симптомов не имеет, они подобны симптомам при травме других органов живота.

При отсутствии перитонита или внутрибрюшного кровотечения сразу после трав­мы появляются выраженные боли в эпигастрии, которые иррадиируют в левую лопатку, в поясничную область, реже бывают опоясывающие боли.

Общее состояние больных тяжелое: бледность кожных покровов, тахикардия, сни­жение АД, иногда многократная рвота. Живот напряжен, болезненный, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтические шумы слабые, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При подкапсульных травмах клиническая картина носит 2-фазное течение: через 1 час боли несколько стихают, а через 4-5 ч вновь усиливаются, развиваются симптомы посттравматического панкреатита и перитонита.

Диагноз обычно устанавливается во время операции по поводу перитонита или внутрибрюшного кровотечения.

В анализах мочи повышения диастазы в первые часы почти не бывает, в дальней­шем с развитием панкреатита уровень ее возрастает.

Лечение травм поджелудочной железы оперативное. Доступ - верхнесрединная лапаротомия.

При травме часто уже имеются бляшки стеатонекроза на брюшине, сальнике, что облегчает интраоперационную диагностику гематомы в окружающих тканях.

Доступ к поджелудочной железе осуществляется путем рассечения желудочно­ободочной связки, полость малого сальника осушают от крови и выпота. При целой брюшине над железой и ушибе железы, кровоизлияниях в нее, железу блокируют ново­каином с антибиотиком или антиферментами.

В случае неполных разрывов железы производится оментобурсостомия, к железе подводится резиново-марлевый дренаж.

При полном разрыве железы ее дистальная часть удаляется, проток перевязывает­ся нерассасывающейся лигатурой, производятся перитонизация сальником, дренирова­ние забрюшинной клетчатки (рис. 156).

Рис. 156. Поясничное дренирование при травме поджелудочной железы

В послеоперационном периоде назначаются голод на 5 суток, внутривенное вве­дение плазмы крови, альбумина, 20%-ного раствора глюкозы, 1 %-ного раствора хлори­стого калия, контрикала до 200 000 ЕД, антибиотиков, витаминов В, С, анаболических гормонов, 5-фторурацила.

Наиболее частые осложнения после операции - посттравматические панкреати­ты, панкреатические свищи, кисты поджелудочной железы.

Летальность достигает 45%.

4. Особенности сочетанных повреждений. При сочетании абдоминальной и черепно-мозговой травмы из-за потери сознания у пострадавшего очень трудно диаг­ностировать абдоминальную травму. Из-за резко сниженной реактивности организма на внешние и внутренние раздражители симптомы повреждения органов брюшной поло­сти почти не выражены или вовсе отсутствуют.

В случае неполной утраты сознания (заторможенность, сопорозное состояние) контакт с пострадавшим возможен, хотя и затруднен, можно получить и слабую симпто­матику травмы органов живота. При бессознательном состоянии реакция на пальпацию живота отсутствует даже при тяжелой внутрибрюшной травме. Следует внимательно относиться к любому, даже слабовыраженному, симптому. Методичный, последователь­ный и внимательный осмотр кожных покровов позволяет увидеть малейшие ссадины, царапины, кровоподтеки, отслойку эпидермиса.

Кожные покровы и слизистые у больных с сочетанной травмой бледные, при перитоните кожа с сероватым оттенком, покрыта холодным липким потом. При повышении внутричерепно­го давления будет гиперемия лица с синюшным оттенком.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет характер рвоты. При повреждении органов живота ей предшествуют позывы на рвоту, тошнота, рвота мучи­тельная; при черепно-мозговой травме рвота возникает без позывов и протекает легче.

Дыхание при абдоминальных поражениях поверхностное, частое, грудного типа, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.

При сочетанной травме характерна брадикардия и гипертония, при массивных внутрибрюшных кровотечениях АД снижается, развивается тахикардия.

Зрачки при повреждении органов живота расширены, одинаковы с обеих сторон, на свет реагируют вяло; при черепно-мозговой травме зрачки сужены, на свет не реаги­руют, расширяются в агональном состоянии. При сочетанной травме зрачки узкие, вяло реагируют на свет, может иметь место анизокория, роговичные рефлексы ослаблены или отсутствуют.

В случае черепно-мозговой травмы даже при сохранении сознания отсутствует адек­ватная оценка собственного состояния, ощущений, поэтому отрицание болей в животе не должно успокаивать хирурга. Пальпация живота должна быть очень внимательной, малей­шая реакция (мимика, попытка отстранить руку, учащение дыхания, двигательное возбуж­дение) могут указать или дать возможность заподозрить повреждение органов живота. Надо использовать перкуссию и аускультацию живота (притупление в отлогих местах, исчезно­вение печеночной тупости, отсутствие перистальтических шумов).

Лабораторные анализы крови и мочи в первые часы после травмы не имеют ре­шающего значения.

Неоценимо важную информацию могут дать лапароцентез и лапароскопия, ра­диоизотопный метод и эхолокация. Эти методы могут быть использованы при любом состоянии больного.

Надо учитывать, что нередко изолированная ЧМТ может сопровождаться «лож­ным острым животом». Этот «ложно-абдоминальный» синдром проявляется болями в животе, метеоризмом, тошнотой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стен­ки, положительный симптомом Щеткина-Блюмберга, тахикардией, динамическим илеусом. Диагностика его чрезвычайно трудна, проясняют ситуацию лапароцентез и лапа­роскопия.

Лечение сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травм преимуществен­но оперативное. Весьма важен правильный выбор очередности оперативных пособий.

Если нарастают симптомы сдавления мозга (субарахноидальная или субдуральная гематома), то начинают с трепанации черепа, а затем, при наличии показаний, производят лапаротомию. Чаще травма органов брюшной полости требует большей срочности опера­тивного вмешательства, приходится начинать с лапаротомии. Целесообразность одновре­менного оперативного вмешательства двумя бригадами многими хирургами оспаривается из-за трудностей в оказании реанимационных мероприятий, даче наркоза и т.д.

На сочетанную травму живота и позвоночника приходится около 10% всех травм живота. Чаще абдоминальная травма сочетается с повреждениями нижнегрудного и пояс­ничного отделов позвоночника. Абдоминальная симптоматика в этих случаях стертая, ма­ловыраженная. Нередко повреждаются паренхиматозные органы брюшной полости. В то же время при изолированном повреждении позвоночника бывает симптоматика «ложного острого живота». Этот синдром - прямое следствие образования забрюшинной гематомы и раздражения корешков спинного мозга, он включает иногда все симптомы травмы органов живота. В дифференциальной диагностике имеет значение единственный симптом - нали­чие свободного газа в брюшной полости, который отсутствует при травме позвоночника. В этом случае прибегают к лапароцентезу и лапароскопии.

Повреждение позвоночника при наличии повреждений органов живота не явля­ется противопоказанием для проведения лапаротомии.

Сочетанная травма живота и грудной клетки сопровождается выраженной кро­вопотерей и развитием шока. Диагностика затруднена, так как абдоминальные признаки либо вуалируются, либо, наоборот, суммируются, особенно при переломах ребер, что часто приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. Очень сложна диагностика у лиц со значительной кровопотерей или находящихся в алкогольном опьянении. Тщательный ана­лиз клинических и анамнестических сведений часто бывает недостаточным, тогда прибега­ют к обзорной рентгенографии брюшной и грудной полостей. Переломы ребер, коллапс легкого, смещение средостения, гемопневмоторакс характеризуют масштаб повреждений и состояние грудной полости. Менее информативна обзорная рентгенография живота: газ в брюшной полости при разрывах полых органов, перемещение органов брюшной полости в грудную при разрывах диафрагмы. Дифференциально-диагностическое значение имеет межреберная новокаиновая блокада, которая помогает исключить «ложный острый живот» при переломе ребер; важную роль играют лапароцентез и лапароскопия.

При сочетанных повреждениях живота и таза определяющим и наиболее важ­ным признаком повреждения таза является обильное кровотечение в рыхлую тазовую клетчатку с распространением гематомы кверху в забрюшинное пространство. Крово­потеря может достигать 3 л. Обширная забрюшинная гематома в значительной степени извращает абдоминальную симптоматику. Нередко даже тяжелые повреждения органов брюшной полости на фоне обширной забрюшинной гематомы, перелома костей таза и массивного кровотечения распознать не удается, так как нет симптоматики. Наиболее часто при травмах таза повреждаются мочевой пузырь, брыжейка кишечника, печень, тонкая кишка, селезенка, почки. Сочетанные травмы часто бывают несовместимы с жизнью, пострадавших доставляют в хирургический стационар в терминальном состо­янии, что еще более затрудняет диагностику.

Проводятся активные реанимационные мероприятия, при улучшении состояния при подозрении на повреждение органов живота проводят лапароцентез и лапароскопию.

Сочетанные травмы живота и конечностей наиболее благоприятны в смысле прогноза, хотя это сочетание сопровождается развитием шока 2-3-й степени. Главная опасность - в повреждении органов брюшной полости. Трудностей в постановке диаг­ноза обычно не бывает.

Лечение: в первую очередь производится лапаротомия после кратковременной борьбы с шоком и кровопотерей. Поврежденные конечности должны быть иммобили­зованы шинами. После стабилизации гемодинамики в послеоперационном периоде ре­шают вопрос о методе лечения травмы конечностей. При открытом переломе с повреж­дением магистральных сосудов оперируют 2 бригады одновременно.

При тяжелых повреждениях органов брюшной полости исход лечения становит­ся ясным через 3-4 дня после операции, поэтому непосредственно после операции на­кладывается вытяжение или гипсовая повязка.

Показания к остеосинтезу решаются через 2-3 недели.

Доклад «Ранения и травмы живота», представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» в Санкт-Петербурге.

В условиях современных мегаполисов тяжесть ранений и травм живота возросла, что объясняется улучшением догоспитальной помощи и значительным сокращение сроков доставки пострадавших в стационар. Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры. Соответственно, возросла и сложность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery». При лечении ранений и травм живота стали использоваться и другие новые технологии ( , эндовидеохирургия, физические методы гемостаза), которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации хирургической травмы.

Выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минновзрывные ранения и минновзрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические травмы.

Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими .

Проникающие ранения живота бывают касательными , слепыми и сквозными . При непроникающих ранениях живота в 10% случаев отмечались повреждения органов брюшной полости и внеорганных образований за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

По виду поврежденных органов ранения и механические травмы живота могут быть без повреждения органов живота, с повреждением полых (желудок) и паренхиматозных органов (печень), с повреждением крупных кровеносных сосудов и их сочетанием.

Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающими последствиями (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация внутренних органов, продолжающееся внутритканевое забрюшинное кровотечение). При поздней доставке пострадавших с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 ч) развиваются тяжелые инфекционные осложнения - перитонит, внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства.

ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов - продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которое отмечается у 60% раненых, и местных признаков. Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить направление раневого канала по локализации входных и выходных отверстий. Следует учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Для диагностики проникающих огнестрельных ранений обязательно производится рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

живота (FAST — Focused Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений живота

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, используются инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота : исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия и диагностическая .

Исследование раны зажимом является самым простым методом и при правильном применении позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого.

Техника исследования раны зажимом : в условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности нанесения дополнительного повреждения. В этом случае используется так называемое прогрессивное расширение (т.е. ревизия) раны брюшной стенки. Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается - повреждена париетальная брюшина или нет.

Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота производится относительно редко (у 5% раненных в живот).

Показания к применению лапароцентеза:

• – множественные ранения брюшной стенки;
• – локализация раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• – в случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым;
• – при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара» (отмечаются у 10% раненых с непроникающими огнестрельными ранениями живота).

Техника лапароцентеза по методике В.Е. Закурдаева.

Под местной анестезией по средней линии живота на 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец выдвинут вперед к острию для предупреждения излишне глубокого введения троакара). После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка с отверстиями на конце. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии. Если по катетеру ничего не выделяется, он последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и полость малого таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация раствора шприцем.

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость для введения трубки осуществляется через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

При сомнительном результате лапароцентеза либо микролапаротомии (получение следов крови на трубке, аспирация розовой жидкости после введения физиологического раствора) осуществляется диагностический перитонеальный лаваж . Введенная в малый таз трубка временно фиксируется к коже, по ней в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида. После этого трубка наращивается через переходник другой длинной прозрачной трубкой и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости и динамического наблюдения. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости: содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10000х1012/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют лапароскопию , а в случае нестабильного состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения — лапаротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (таблица 1, 2 Приложения). При значении его 6 и более баллов ввиду повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» . В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 баллам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта (безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии.

Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях обязательно заканчивается установкой контрольного в полость малого таза.

Только при невозможности исключить проникающий характер ранения живота этими методами допустимо выполнение диагностической (эксплоративной) лапаротомии .

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений живота является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота , а лапаротомия является оперативным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения хирургических вмешательств на поврежденных органах и тканях (по ходу раневого канала).

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением по неотложным показаниям.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Стандартной и наиболее удобной является средне-срединная лапаротомия, т.к. она позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить основные этапы оперативного вмешательства. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, либо дополнен поперечным доступом.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранения живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения . Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех внутрибрюшных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка, мочевой пузырь) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов: 1-й ряд накладывается через все слои рассасывающейся нитью, 2-й - серо-серозные швы из нерассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к установке тампонов в брюшную полость при ранениях живота крайне ограничены:

• – неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);
• – неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения инфекционного процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются , антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл).

Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после лапаротомии производится послойно с установкой (при необходимости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости (в т.ч. при тактике МХЛ или «damage control»), ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения крупных кровеносных сосудов живота встречаются у 7–11,0% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При этом в большинстве случаев (90,3%) одновременно повреждаются органы живота, а у 75,0% раненных в живот имеются также сочетанные ранения иной локализации.

Состояние большинства раненых этой категории (79,8%) тяжелое либо крайне тяжелое, что определяется как анатомической тяжестью повреждений, так и острой кровопотерей. Только у 14,0% из этих раненых не превышает 1 л, у 41,0% она варьирует от 1 до 2 л и у 45,0% раненых - превышает 2–2,5 л.

При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике у раненого осуществляется временное - до 20–30 мин - сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе (пальцами, тупфером или сосудистым зажимом) для предупреждения необратимой кровопотери (Degiannis E., 1997). Этот маневр производится доступом через малый сальник после мобилизации левой доли печени (с отведением кверху и латерально) и оттягивания желудка книзу. Пищевод и параэзофагеальная клетчатка отводятся пальцами, что позволяет нащупать аорту.

В большинстве случаев такого пережатия аорты бывает достаточно, чтобы отыскать источник кровотечения и устранить его наложением зажима, прошиванием или тугой тампонадой (повреждения печени, селезенки или поджелудочной железы, ранения сосудов брыжейки).

В специализированных многопрофильных центрах для временного гемостаза из крупных сосудов живота может эффективно применяться метод временной эндоваскулярной окклюзии баллонными зондами различных конструкций.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены) требует применения специальных технических приемов.

Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей осуществляется ротация внутренних органов вправо : пересекается селезеночно-почечная связка, затем рассекается париетальная брюшина (от селезеночного изгиба ободочной кишки по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки). Эти образования тупо отслаиваются в медиальном направлении над левой почкой.

При таком забрюшинном доступе становится доступной вся брюшная аорта и ее основные ветви (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия, подвздошные артерии).

Если аорта ранена ниже инфраренального отдела, то проксимальный контроль кровотечения может быть достигнут чрезбрюшинным доступом после отведения тонкой кишки вправо, поперечно-ободочной кишки кверху и нисходящей кишки влево. Брюшина продольно рассекается прямо над аортой, двенадцатиперстная кишка мобилизуется кверху. Верхняя граница доступа - левая почечная вена, пересекающая аорту спереди.

Доступ к инфраренальному отделу нижней полой вены осуществляется после ротации внутренних органов влево : путем рассечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишки. Затем отслаиваются и отводятся медиально над правой почкой слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки.

При необходимости выделения супраренального отдела нижней полой вены производится также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с внутренней ротацией двенадцати- перстной кишки и головки поджелудочной железы либо может понадобиться срединная стернотомия и рассечение диафрагмы.

Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены, а также печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям с летальностью 69,2% и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. печеночной артерии и воротной вены.

В этом случае показана остановка кровотечения тугой тампонадой раны для осуществления тактики МХЛ или «damage control». При неэффективности тампонады производится атриокавальное шунтирование, которое является единственным способом временного гемостаза для устранения повреждений проксимальных отделов нижней полой вены и печеночных вен.

Эффективным и безопасным методом временного гемостаза при повреждении супраренального отдела нижней половой вены является ее эндоваскулярная окклюзия двухбаллонным зондом с сохранением кровотока, введенным через большую подкожную вену бедра.

Подвздошные сосуды ревизуются из прямого доступа над гематомой после обеспечения проксимального контроля гемостаза путем отведения тонкой кишки вправо и рассечения брюшины над бифуркацией аорты.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - пластика аутовеной или синтетическим протезом. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие у раненого терминального состояния, значительные технические трудности), а также при реализации тактики МХЛ или «damage control» допустима перевязка верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения в нее почечных вен), а также одного из трех основных притоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен). В случае перевязки печеночной артерии или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться запланированная релапаротомия (лучше видеолапароскопия) как «операция второго взгляда» для контроля над состоянием ишемизированных участков органов живота. При невозможности восстановления брюшной аорты, общей или наружной подвздошной артерии, воротной вены обязательно выполняется временное протезирование сосудов.

Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе выше впадения почечных вен (как и перевязка аорты) несовместима с жизнью. Перевязка одной из печеночных вен, как правило, отрицательных последствий не вызывает.

По проанализированному нами опыту лечения 206 раненых с повреждением 275 крупных кровеносных сосудов живота летальность составила 58,7%, в т.ч. более половины раненых (59,0%) умерли от кровопотери в ходе операции и в течение 1-х сут. после нее. Характер хирургического вмешательства на сосудах был следующим: у 45,8% раненых выполнена перевязка сосудов или тугая тампонада раны; восстановление проходимости сосудов достигнуто в 28,8% случаев (боковой шов - 11,5%, циркулярный шов - 10,1%, пластика сосудов - 7,2%). Одним из перспективных методов временного интраоперационного гемостаза является эндовазальная баллонная окклюзия .

В связи с крайне тяжелым состоянием раненых и продолжающимся профузным интраоперационным кровотечением в четверти случаев вмешательств (25,4%) операция сводилась к попыткам временной остановки кровотечения с наступлением летального исхода на столе. У 92,0% раненых, выживших после оперативного вмешательства, развились тяжелые осложнения в т.ч. в 18% случаев потребовавшие выполнения релапаротомии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Повреждения печени встречаются у 22,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом.

В критических ситуациях при обширных повреждениях печени с целью гемостаза применяется временное сдавление печени, тугая тампонада или гепатопексия (1,7%) - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При поверхностных мелкоосколочных ранениях без признаков кровотечения шов печени не производится (13,8%). Небольшие кровоточащие раны печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала (84,5%) с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При обширных повреждениях органа выполняется атипичная резекция печени (9,5%). В этом случае обязательна наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

В случае повреждения внепеченочных желчных путей хирургическая тактика определяется обширностью ранения и наличием повреждений других органов живота. При краевом ранении гепатикохоледоха достаточно произвести наружное дренирование протока через рану. При полном перерыве общего желчного протока, особенно в случае повреждения других органов живота и тяжелой сочетанной травмы, накладывается концевая гепатикостома в рамках тактики МХЛ («damage control»). При изолированной травме и стабильном состоянии раненого с полным перерывом гепатикохоледоха предпочтительным является первичное восстановление пассажа желчи в кишку наложением билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже.

Наиболее частые осложнения ранений печени - вторичные кровотечения, внутрибрюшные абсцессы (1–9%), желчные свищи (3–10%), кисты печени, гемобилия и желчный перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений печени : непроведение быстрого временного гемостаза при профузном кровотечении из раны печени сдавлением печеночной ткани вокруг раны (и печеночно-двенадцатиперстной связки); попытки остановить кровотечение из глубины раневого канала ушиванием входного (и выход- ного) отверстия.

Летальность при ранениях печени достигает 12%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки встречаются у 6,5% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Повреждение селезенки при огнестрельных ранениях, как правило, является показанием к (97,0%). При выделении селезенки и наложении зажима на селезеночную ножку необходимо избегать повреждения хвоста поджелудочной железы.

В редких случаях поверхностных повреждений капсулы или отрыва связок селезенки возможно ее ушивание (П-образными швами, с подшиванием пряди сальника на ножке) или применение физических методов гемостаза (3,0%).

Наиболее частые осложнения ранений селезенки - вторичные кровотечения и абсцессы левого поддиафрагмального пространства (5%). Спленэктомия у раненых старше 20 лет не сопровождается выраженным иммунодефицитом .

Ошибки при хирургическом лечении ранений селезенки : грубое выделение селезенки с повреждением окружающих тканей - особенно опасно повреждение хвоста поджелудочной железы и дна желудка; нерациональные попытки сохранить поврежденную селезенку.

Летальность при ранениях селезенки составляет 10%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Повреждения поджелудочной железы встречаются у 5,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением окружающих органов панкреатодуоденальной зоны.

При поверхностных некровоточащих (чаще осколочных) ранениях железы ушивание ее не требуется (71,3%). Кровотечение из небольших ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием (22,8%). В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения дренажной трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба обо- дочной кишки).

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция поврежденной части тела и хвоста железы, как правило, вместе с селезенкой (5,9%). Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения в условиях массивной кровопотери часто приводит к летальному исходу. Поэтому при тяжелом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности - прошивание дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения у таких раненых оказываются более благоприятными.

При обширных ранениях головки поджелудочной железы может производиться ее резекция с панкреатоеюноанастомозом с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, но чаще выполняется менее травматичное вмешательство: прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов железы и марсупиализация с подшиванием желудочно-ободочной связки к краям операционной раны.

При операциях по поводу ранений поджелудочной железы (вне зависимости от объема повреждения) следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство дренированием сальниковой сумки, назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

В послеоперационном периоде обязательно применение ингибиторов секреции железы (сандостатин либо октреотид) и ингибиторов ее ферментов (контрикал), направленных антибиотиков (абактал, метронидазол)

Наиболее частые осложнения ранений поджелудочной железы - образование панкреатических свищей (6%) и внутрибрюшных абсцессов (5%), посттравматический панкреатит, забрюшинная флегмона, аррозивное кровотечение, формирование псевдокист поджелудочной железы.

Ошибки при хирургическом лечении ранений поджелудочной железы : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции поджелудочной железы, непроведение ревизии поджелудочной железы при наличии пятен желчи под париетальной брюшиной; неправильное дренирование области повреждения поджелудочной железы; попытки выполнения обширной реконструкции поврежденной железы при крайне тяжелом состоянии раненого; неприменение в послеоперационном периоде сандостатина (октреотида).

Летальность при ранениях поджелудочной железы составляет 24%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Повреждения желудка встречаются у 13,6% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. При любом ранении желудка обязательно вскрывается и ревизуется полость малого сальника, чтобы не пропустить повреждения задней стенки желудка . Огнестрельные раны желудка следует экономно иссекать, обязательно перевязывая кровоточащие сосуды. Дефект стенки желудка ушивается двухрядным швом в поперечном направлении особенно в выходном отделе (для предупреждения стеноза). Благодаря обильному кровоснабжению раны желудка заживают хорошо. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его атипичная краевая резекция (1,5%).

Операция при ранениях желудка завершается обязательным введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 сут, в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

Наиболее частые осложнения ранений желудка - кровотечение, несостоятельность швов и формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений желудка : просмотр повреждения задней стенки желудка; неадекватная хирургическая обработка ран стенки желудка, что ведет к несостоятельности шва; некачественный гемостаз, сопровождающийся желудочным кровотечением в послеоперационном периоде; невыполнение дренирования желудка зондом.

Летальность при ранениях желудка составляет 6%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и в 90% случаев сочетаются с повреждением других органов. Особую сложность представляет диагностика ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6% случаев). Показаниями к обязательной мобилизации и ревизии двенадцатиперстной кишки являются забрюшинная гематома в проекции кишки, наличие желчи и газа в гематоме или в свободной брюшной полости.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении (70% всех операций при ранениях двенадцатиперстной кишки). Для устранения повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки производится мобилизация кишки по Кохеру (нисходящая и нижняя горизонтальная часть кишки) либо пересекается связка Трейтца (терминальный отдел кишки). Раневое отверстие в кишке ушивается двухрядным швом, забрюшинное пространство дренируется трубкой. При любом ушивании ран двенадцатиперстной кишки обязательно осуществляется ее декомпрессия назогастродуоденальным зондом (на протяжении 5–6 сут), в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка, наложения обходного гастроэнтероанастомоза.

При обширном повреждении кишки дистальнее Фатерова сосочка производится следующее вмешательство: накладывается анастомоз между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки, дистальный конец двенадцатиперстной кишки заглушается. Для профилактики несостоятельности швов также производится отключение двенадцатиперстной кишки путем прошивания выходного отдела желудка.

Учитывая, что ранения двенадцатиперстной кишки часто встречаются одновременно с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика при этих ранениях определяется исходя из особенностей и характера повреждений обоих органов. При тяжелом ранении двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока производится панкреатодуоденальная резекция либо (при крайне тяжелом состоянии раненого) осуществляется тактика МХЛ. В ходе 1-го вмешательства осуществляется только гемостаз и предотвращение вытекания в свободную брюшную полость содержимого полых органов: ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование желчного и панкреатического протоков. После стабилизации состояния раненого производится релапаротомия и панкреатодуоденальная резекция.

Наиболее частые осложнения ранений двенадцатиперстной кишки - гастродуоденальное кровотечение, несостоятельность швов с формированием дуоденальных свищей и внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений двенадцатиперстной кишки : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции кишки, непроведения ревизии двенадцатиперстной кишки при пятнах желчи под париетальной брюшиной; невыполнение дренирования области повреждения кишки в забрюшинном пространстве и непроведение зонда в тонкую кишку для энтерального питания; нерациональная хирургическая тактика при обширных повреждениях кишки.

Летальность при ранениях двенадцатиперстной кишки достигает 30%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Повреждения тонкой кишки встречаются у 56,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран (45,0%) или резекция участка кишки (55,0%). Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после высокой резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Высока вероятность несостоятельности анастамоза в зоне плохого кровоснабжения - терминальном отделе подвздошной кишки в 5–20 см проксимальнее илеоцекального угла. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец в конец - 42,0% или бок в бок - 55,2%) определяется по выбору . ем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее накладывать анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов.

В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей (2,8%).

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки . Показаниями к ее осуществлению являются:

• – множественный характер ранения кишки;
• – обширное повреждение брыжейки;
• – выраженные явления перитонита с парезом кишки.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому либо энтеростому.

Наиболее частые осложнения ранений тонкой кишки - несостоятельность швов, острая , сужение области кишечного анастомоза с нарушением пассажа, формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений тонкой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края; неадекватная хирургическая обработка огнестрельных ран стенки кишки при их ушивании; формирование анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки, что ведет к несостоятельности шва; ушивание нескольких близко расположенных ран с деформацией кишки вместо выполнения резекции участка кишки; невыполнение назогастроинтестинальной интубации при наличии перитонита; послойное ушивание брюшной стенки при выраженном парезе кишечника, которое сопровождается абдоминальным компартмент-синдромом.

Летальность при ранениях тонкой кишки достигает 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Повреждения толстой кишки встречаются у 52,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом (22,0%) допустимо только при небольших ее размерах (до 1/3 окружности кишки), ранних сроках операции (до 6 ч после ранения), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также повреждений других органов живота и тяжелой сочетанной травмы. Тем не менее следует учитывать, что до 40% операций ушивания огнестрельных ран ободочной кишки сопровождаются несостоятельностью швов.

Если указанные условия отсутствуют, выполняется либо выведение подвижного поврежденного участка кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (50,4%).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману либо (при перитоните) выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной (21,7%). Техника экстраперитонизации заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки ушитой поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения через 8–10 дней петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия (5,9%). Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением концевой илеостомы.

Операция на толстой кишке завершается обязательной ее декомпрессией путем девульсии (растяжения) ануса или введенным через прямую кишку толстокишечным зондом, при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов.

Наиболее частые осложнения ранений толстой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных абсцессов, перитонит, забрюшинная флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений толстой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края или забрюшинно расположенных участков; неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки или «проваливанию» колостомы; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки или наложения толстокишечных анастомозов при огнестрельных ранениях.

Летальность при ранениях толстой кишки достигает 20%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Повреждения прямой кишки встречаются у 5,2% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход.

При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется в два этапа. На первом накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. После этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором от каловых масс. На втором этапе промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанав- ливается при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства.

Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная и внутритазовая флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений прямой кишки : неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки; отказ от формирования противоестественного заднего прохода; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки и наложения толсто- и прямокишечных анастомозов на неподготовленной кишке; неэффективное дренирование параректального пространства.

Летальность при ранениях прямой кишки составляет 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Повреждения почек встречаются у 11,9% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Хирургическим доступом к поврежденной почке является только срединная лапаротомия . Обнажение почки выполняется путем рассечения париетальной брюшины по Мэттоксу и поворота ободочной кишки вправо или влево соответственно.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом (15,9%).

При более массивных ранениях (проникающих в лоханочную систему), особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки, показана нефрэктомия (77,0%).

П е р е д ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки! При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов и стабильном состоянии раненого возможно выполнение органосохраняющей операции - резекции полюса почки (7,1%), которая обязательно дополняется нефропиело- или пиелостомией.

Повреждения мочеточника встречаются у 1,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота, но часто поздно диагностируются - уже по факту появления мочи в отделяемом по дренажу, оставленному в брюшной полости (внимание привлекает необычно большое количество отделяемого).

При повреждениях мочеточника производится ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта или резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо его циркулярный шов на мочеточниковом катетере (стенте) с разгрузочной нефропиело- или пиелостомией, либо производится нефрэктомия.

Наиболее частые осложнения ранений почек и мочеточников - кровотечение, несостоятельность швов с образованием мочевых затеков и забрюшинной флегмоны, мочевые свищи, пиелонефрит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений почек и мочеточников : невыполнение ревизии почки при гематоме в ее области; неправильная ревизия почки через брыжейку кишки либо без предварительного контроля кровотечения из почечных сосудов; неэффективное дренирование паранефрального пространства; поздняя диагностика ранения мочеточника; чрезмерная мобилизация при ушива нии поврежденного мочеточника, ведущая к его стриктуре.

Летальность при ранениях почек достигает 17%.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота возникают при автоавариях, падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей тяжелой черепномозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и позвоночника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (чаще при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и увеличением ЧДД. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы . Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость).

Закрытые повреждения почек сопровождаются бол ями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, котора я может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа от давления образовавшейся под ней гематомы (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Во всех случаях обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (вы явление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете), к атетеризацию мочевого пузыря (при отсутствии самостоятельного мочеиспускания) с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Ориентировочное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз. УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота , что требует применения других методов исследования.

Компьютерная томография при травмах живота имеет ряд ограничений:

• — не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;
• — имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;
• — требует применения контрастирования для уточнения характера повреждений паренхиматозных органов;
• — имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;
• — затруднено повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

О сновным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота. Единственная особенность — при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважом брюшной полости , поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество. Пороговым уровнем содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000х10 12 , как при ранениях, а 100 000х10. 12

Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости (содержание эритроцитов в лаважной жидкости более 750 000х1012 является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и считается основанием для выполнения лапаротомии). При содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия.

Хирургическое лечение повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.

При разрывах печени , в зависимост и от тяжести повреждения паренхимы, применяется ее ушивание либо атипичная резекция (лучше с тампонадой прядью большого сальника). Обширные повреждения печени с повреждением крупных сосудов могут потребовать применения тугой тампонады в рамках тактики МХЛ. При инерционных разрывах связок с небольшими надрывами селезенки следует попытаться обеспечить гемостаз прошиванием или (лучше) коагуляцией и сохранить орган. Разрывы брыжейки кишки могут сопровождаться выраженным кровотечением, а при обширных отрывах кишки - некрозом ее стенки. Наличие таких разрывов брыжейки при закрытой травме живота свидетельствует о значительном травмирующем воздействии. Забрюшинные гематомы , выявленные при лапаротомии, подлежат обязательной ревизии за исключением случаев, когда они исходят из области переломов костей таза.

ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

При крайне тяжелых ранениях и травмах живота с повреждением крупных кровеносных сосудов и (или) с множественным повреждением внутрибрюшных органов и массивной кровопотерей, тяжелыми нарушениями гомеостаза: выраженный ацидоз (рН менее 7,2), гипотермия (температура тела менее 35°С), коагулопатия (РТ более 19 с и/или РТТ более 60 с) для спасения жизни раненого предпринимается тактика МХЛ или «damage control», которая применительно к повреждениям живота обозначается как сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (СЛ–ПР).

Конкретизировать показания к тактике СЛ-ПР при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ–ХТ (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, ХТ - хирургическая тактика), которая была разработана на основе статистического анализа результатов лечения 282 раненных в живот.

Шк а л а ВПХ–ХТ для огнестрельных ранений живота

Ф а к т о р ы	З н а ч е н и е	Б а л л
САД при поступлении - <70 мм рт.ст.	Нет	0
Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии	Нет	0
Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл	1000	0
На личие обширной забрюшинной или внутритазовой гематомы	Нет	0
Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области	Нет	0
Наличие сложноустранимого источника кровотечения	Нет	0
Наличие трех и более поврежденных органов живота и таза или двух, требующих сложных хирургических вмешательств	Нет	0
Наличие разлитого перитонита в токсической фазе	Нет	0
Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов	Нет	0

При значении индекса шкалы 13 баллов и более вероятность летального исхода составляет 92%, поэтому показана сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией.

Методика выполнения 1-го этапа тактики СЛ–ПР при ранениях и травмах живота заключается в следующем. Обеспечивается быстрый временный гемостаз путем перевязки сосуда, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения).

Вмешательство на органах живота должно быть минимальным по объему и максимально быстрым. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины.

Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением зажимов (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость может отграничиваться от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки.

Применение тактики СЛ–ПР у 12 раненых с крайне тяжелыми ранениями живота на Северном Кавказе позволило снизить летальность с 81,3 до 50%.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

Все лапароскопии подразделяются на диагностические и лечебные . Показанием к диагностической лапароскопии при ранениях живота является невозможность исключить проникающий его характер. При закрытых травмах живота показанием к выполнению диагностической лапароскопии служит обнаружение в оттекающей жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 до 750 тыс в 1 мм3. При количестве эритроцитов свыше 750 тыс в 1 мм3 показана неотложная лапаротомия.

Особенности хирургической техники при диагностических лапароскопиях у раненых . Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется механизмом получения травмы. При закрытых травмах живота прежде всего исключаются повреждения паренхиматозных органов. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при колото-резаных и осколочных ранениях живота является тщательная ревизия париетальной брюшины, позволяющая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота, да же при исключении проникающего характера ранения, необходима тщательная ревизия брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара. Во всех случаях диагностическая лапароскопия брюшной полости заканчивается установкой дренажа в полость малого таза.

Особенности хирургической техники при лечебных лапароскопиях у раненых. Основными видами операций являются: остановка кровотечения из неглубоких разрывов или ран печени и селезенки; спленэктомия при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомия при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание небольших ран полых органов и диафрагмы.

Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран печени, лишенных капсулы, методом выбора следует считать применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза.

Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при травмах селезенки является возможным при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и неинтенсивном капиллярном кровотечении. Наибольшую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.

Спленэктомия . Положение раненого на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10-мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10-мм и 5-мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем после биполярной коагуляции последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночная артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10-мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пузыря.

Ушивание раны диафрагмы. При обнаружении раны диафрагмы немедленно выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводится со стороны брюшной полости: 1-й шов- держалка накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рана последовательно ушивается Z-образными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство на стороне повреждения и полость малого таза.

Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается двухрядным швом: 1-й ряд накладывается Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, 2-й ряд - серо-серозными Z-образными швами. Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочноободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается ретрактором типа «веер», осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка она ушивается описанным способом. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-образными интракорпоральными швами. В правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи.

Оперативные вмешательства лапароскопическим способом были выполнены 104 раненым и пострадавшим. Во всех случаях алгоритм диагностики повреждений органов живота включал выполнение лапароцентеза с перитонеальным лаважем по оригинальной методике. Доля диагностических лапароскопий составила 52,8%, частота конверсий - 18,6%. Частота переходов на лапаротомию изменялась в зависимости от вида травмы. Так, при пулевых ранениях она составила 28,6%, осколочных - 16,7%, колото-резаных - 31,3%, а при закрытых травмах - 27,3%.

В результате диагностических вмешательств удалось исключить проникающий характер пулевых и осколочных (по 18,1% соответственно) и в 20% - колото-резаных ранений, а также в 43,6% случаев - повреждение внутренних органов живота при закрытой травме. Наиболее частым видом лечебной лапароскопии была спленэктомия - 27,4% (11 при закрытой травме и 3 при осколочных ранениях). В остальных случаях лапароскопическим способом удалось коагулировать раны печени (3,7%), ушить раны диафрагмы и передней стенки желудка поровну по 5,5%, произвести холецистэктомию (3,7%) при отрыве желчного пузыря и в 11,1% случаев при повреждениях селезенки произвести остановку кровотечения с помощью аргонусиленной плазменной коагуляции.

Таким образом, в лечении пострадавших чаще применялись диагностические лапароскопии, что позволило более чем в половине случаев избежать напрасных лапаротомий.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонит при ранениях и травмах является инфекционным осложнением, патогенетическую сущность которого составляет воспаление брюшины, развивающееся в результате повреждения органов (преимущественно полых) брюшной полости . В зависимости от распространенности инфекционного процесса перитонит может относиться к местным инфекционным осложнениям (ИО) , если воспаление брюшины имеет ограниченный характер, или к генерализованным ИО (абдоминальный сепсис), если инфекционный процесс распространяется на всю брюшину.

Современные взгляды на этиологию и патогенез перитонита, классификацию, диагностику, хирургическое лечение и интенсивную терапию изложены в практическом руководстве «Перитонит» под редакцией В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда и М.И. Филимонова (М., 2006).

Этиологическая классификация различает первичный, вторичный и третичный перитониты.

Первичный перитонит может осложнять течение туберкулеза, других редких инфекций и не встречается в хирургии повреждений.

Наиболее частый вариант - это вторичный перитонит , который объединяет все формы воспаления брюшины вследствие ранений и травм или деструкции органов брюшной полости либо после планового оперативного вмешательства.

Третичный перитонит развивается в послеоперационном периоде у раненых и пострадавших с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты и с присоединением к инфекционному процессу бактерий с низкой патогенностью или грибковой микробиоты. Эта нозологическая форма выделяется, если после адекватно выполненного оперативного вмешательства по поводу вторичного перитонита и проведения полноценной стартовой антибактериальной терапии через 48 ч не наблюдается положительной клинической динамики и процесс воспаления брюшины приобретает вялотекущий, рецидивирующий характер.

В зависимости от распространенности перитонита выделяют две его формы: местный и распространенный . Местный подразделяют на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный , когда процесс локализуется в одном из карманов брюшины. При этой форме перитонита задача операции - устранение источника перитонита, санация области поражения и предотвращение дальнейшего распространения процесса. При распространенном (разлитом) перитоните (поражение более двух анатомических областей брюшной полости) требуется обширная санация с многократным промыванием всей брюшной полости.

Клиническое течение перитонита зависит от характера воспалительного экссудата (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический или их сочетания ) и патологических примесей (желудочное и тонкокишечное содержимое, кал, желчь, моча ), поступающих из полых органов живота. Существенное значение имеет микробиологическая характеристика экссудата: асептический, аэробный, анаэробный или смешанный . Характер патологического содержимого брюшной полости определяет качественные различия в клиническом течении перитонита и существенно влияет на прогноз.

При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки и поджелудочной железы бурная клиническая картина в первые часы обусловлена развитием асептического (химического) перитонита . Удаление в короткие сроки агрессивного содержимого из брюшной полости создает благоприятные условия для прекращения патологического процесса.

Химическим по своей природе является также мочевой перитонит , возникающий при разрывах мочевого пузыря. Он протекает медленно, со стертой клинической симптоматикой, поэтому поздно диагностируется. Сходное клиническое течение имеет желчный и геморрагический перитонит .

При малой информативности неинвазивных методов исследования выполняется диагностическая лапароскопия , которая в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить признаки перитонита (мутный экссудат, наложение фибрина на висцеральной брюшине истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого из поврежденных органов и другие патологические изменения) и определить степень его распространенности, а также в некоторых случаях ликвидировать источник перитонита, санировать полость брюшины и адекватно ее дренировать (лапароскопическая санация брюшной полости ).

Диагноз калового перитонита вследствие обильного загрязнения экссудата содержимым терминального отдела подвздошной или ободочной кишки определяет быстрое начало, яркую клиническую картину, тяжелое течение и неблагоприятные исходы анаэробного перитонита.

В настоящее время выделяют четыре фазы течения перитонита (с абдоминальным сепсисом и без):

1) отсутствие сепсиса;

2) сепсис;

3) тяжелый сепсис;

4) септический (инфекционно-токсический) шок.

А бд о м и н а л ь ны й сепсис имеет ряд отличительных особенностей, определяющих лечебную тактику:

• – наличие множественных, плохо отграниченных очагов деструкции, затрудняющих их одномоментную санацию;
• – длительное существование синхронных или метахронных инфекционно-воспалительных очагов;
• – средства дренирования или искусственного отграничения воспалительных очагов становятся источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;
• – сложность дифференциальной диагностики асептических форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, кишечных дис- бактериозов) и прогрессирования инфекционно-воспалительной деструкции тканей по мере развертывания клинической картины абдоминального сепсиса;
• – быстрое развитие синдрома полиорганной недостаточности и септического шока.

Частота посттравматического перитонита.

По материалам «Опыта медицинского обеспечения войск в операциях на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг.», частота развития перитонита у раненных в живот составила 8,2–9,4%. При этом у тяжелораненых с изолированными, множественными и сочетанными ранениями живота частота распространенного перитонита составила 33,5%, абсцессов брюшной полости - 5,7% и забрюшинных флегмон - 4,5%. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью явился причиной летального исхода у 80,2% раненых от числа умерших при ранениях живота.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения перитонита, в наибольшей степени влияющим на исход, является проведение полноценного, исчерпывающего хирургического вмешательства, направленного на: 1) устранение или отграничение источника перитонита; 2) санацию, дренирование, декомпрессию брюшной полости; 3) профилактику или лечение синдрома кишечной недостаточности. Не вызывает дискуссии наличие прямой зависимости частоты и тяжести перитонита от времени, прошедшего от момента ранения до начала операции. Поэтому раненные в живот должны как можно быстрее доставляться на этап оказания медицинской помощи, где такое вмешательство им может быть выполнено

Последовательность операции при распространенном перитоните.

1. Доступ . Наиболее рациональным доступом, обеспечивающим максимальные обзор и удобство выполнения последующих этапов операции, является срединная лапаротомия . При необходимости доступ может быть продлен в верхней части с обходом мечевидного отростка слева, в нижней - разрезом до лонного сочленения.
2. Удаление патологического содержимого . По данным войны в Афганистане 1979–1989 гг., наряду с кровью и реактивным выпотом у 6,8% раненых в брюшной полости обнаружено желудочное содержимое, у 59,8% - содержимое кишечника, у 2,8% - моча, у 5,7% - желчь и у 1,0% - гнойный экссудат.
3. Ревизия органов брюшной полости выполняется последовательно с целью выявления источника перитонита.
4. Устранение или отграничение источника перитонита - наиболее важная и ответственная часть оперативного вмешательства. Во всех случаях вопрос о выборе способа операции решается индивидуально в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки полого органа, степени его кровоснабжения, общего состояния раненого.

Н аложение швов и анастомозов полых органов противопоказано в условиях выраженного перитонита, сомнительного кровоснабжения, при тяжелом или крайне тяжелом состоянии раненого. Операцией выбора в таких случаях является обструктивная резекция полого органа с выведением приводящего конца в виде стомы либо с заглушением его и дренированием приводящего отдела кишки (тактика за программированных релапаротомий). Исключением являются ушивание и анастомозирование поврежденного начального отдела тощей кишки, при которых риск развития несостоятельности ниже риска формирования высокого тонкокишечного свища. При ранениях правой половины ободочной кишки возможность наложения первичного анастомоза зависит от характера деструкции и степени кровоснабжения кишечной стенки. Если повреждена левая половина ободочной кишки, наиболее надежным является выведение приводящего конца кишки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением отводящего конца.

При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, при этом тампоны выводятся через отдельные разрезы брюшной стенки в наиболее отлогих ее местах.

1. Санация брюшной полости осуществляется большими объемами теплого физиологического раствора, достаточными для механического удаления экссудата и всех патологических примесей.
2. Дренирование тонкой кишки показано при наличии резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, при дряблой, отечной, вяло перистальтирующей, с темными пятнами (субсерозные кровоизлияния) стенке кишки.

Декомпрессия тонкой кишки осуществляется путем постановки назогастродуоденального зонда (50–70 см дистальнее связки Трейца). Основная цель - опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки. Обязательным является проведение отдельного зонда в желудок.

Длительность дренирования тонкой кишки определяется восстановлением моторики кишечника и может составлять до 3–4 сут.

1. Дренирование брюшной полости . Традиционно подводятся одноили двухпросветные мягкие силиконовые дренажи к источнику перитонита и в наиболее отлогие места брюшной полости: полость малого таза, боковые каналы.
2. Закрытие лапаротомной раны . При прогнозировании благоприятного течения перитонита проводится послойное ушивание раны брюшной стенки. Если имеется парез кишечника, сопровождающийся висцеральным , с целью декомпрессии брюшной полости про- водится ушивание только кожи и подкожной клетчатки.

При вероятном неблагоприятном течении перитонита после однократной хирургической коррекции рекомендована тактика запрограммированных релапаротомий. В таком случае проводится временное сближение краев раны любым из существующих способов.

Релапаротомия - повторное вмешательство на органах брюшной полости, обусловленное:

• – прогрессированием перитонита при не устраненном первичном источнике либо при появлении новых источников или третичном перитоните;
• – кровотечением в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт;
• – неэффективностью лечения синдрома кишечной недостаточности;
• – возникновением или осложнением течения сопутствующего заболевания, требующего срочного хирургического вмешательства
• – осложнением, возникшим вследствие нарушения хирургической техники.

Принципы выполнения релапаротомии:

• – доступ – снятие швов с лапаротомной раны;
• – устранение причины повторного вмешательства на органах брюшной полости (некрсеквестрэктомия, остановка кровотечения, устранение спаечной непроходимости);
• – санация брюшной полости большими объемами (5-10 л) теплого физиологического раствора;
• – проведение кишечной декомпрессии;
• – редренирование брюшной полости;
• – закрытие лапаротомной раны. Способ его зависит от принятия решения о дальнейшей тактике ведения раненого: хирургическая обработка краев, послойное ушивание раны или ушивание только кожи и подкожной клетчатки при прогнозируемом благоприятном течении перитонита либо временное сведение краев раны при переходе к тактике запрограммированных релапаротомий.

Запрограммированная релапаротомия – повторное этапное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости при предполагаемом неблагоприятном течении перитонита вследствие возможной неэффективности однократного хирургического вмешательства.

Показания к тактике запрограммированных релапаротомий:

• – невозможность устранения или отграничения источника перитонита при однократной хирургической коррекции;
• – тяжесть состояния раненого, не позволяющая выполнить необходимый полный объем первичного вмешательства;
• – состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
• – невозможность сведения краев лапаротомной раны из-за опасности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии;
• – разлитой фибринозно-гнойный или анаэробный перитонит.

П р ин ц ип ы выполнения запрограммированных релапаротомий :

• – этапное удаление или отграничение источника перитонита (некрсеквестрэктомии, выполнение отсроченных операций на полых органах и т.д.);
• – повторные санации брюшной полости теплым физиологическим раствором;
• – контроль проходимости и правильности стояния назогастроинтестинального зонда для кишечной декомпрессии;
• – коррекция способов дренирования брюшной полости;
• – временное сведение краев лапаротомной раны, определение необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков окончательного закрытия брюшной полости.

Интенсивная терапия распространенного перитонита (абдоминального сепсиса). Интенсивная терапия является обязательным компонентом программы лечения абдоминального сепсиса.

Основные направления интенсивной терапии

1. Профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности.
2. Направленная (аргументированная) анти-микробная терапия.
3. Активная и пассивная иммуноориентированная терапия.
4. Нутриционная поддержка (раннее энтеральное, полное парентеральное и смешанное пит ние).
5. Респираторная терапия (ИВЛ, ВВЛ, в т.ч. неинвазивная вентиляция легких, санационные ФБС).
6. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
8. Экстракорпоральная гемокоррекция.
9. Контроль и коррекция уровня гликемии.
10. Антикоагулянтная терапия.

Особым направлением интенсивной терапии является лечение синдрома кишечной недостаточности , который может клинически проявляться в виде пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости.

При парезе кишечника проводится энтеральный лаваж по желудочному и кишечному зонду, медикаментозная или физиотерапевтическая стимуляция моторики кишечника, динамическое наблюдение за состоянием органов брюшной полости с использованием лабораторной и УЗ-диагностики. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 8-12 ч служит показанием к релапаротомии.

При ранней спаечной кишечной непроходимости из лечебной программы удаляются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики кишечника. Показанием к релапаротомии служит отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 8-12 ч. Обязательный этап релапаротомии – тотальная назоинтестинальная интубация. Удаление зонда выполняется не ранее чем через 7 сут.

К методам лечения синдрома кишечной недостаточности относится селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта , направленная на профилактику распространения и локальное уничтожение условно-патогенных бактерий кишечного микробиоценоза, а также выведение токсинов. Проводится она через установленный назогастральный или назогастроинтестинальный зонд путем введения комбинации препаратов:

• – тобрамицин (гентамицин) - 320 мг/сут либо ципрофлоксацин - 1000 мг/сут;
• – полимиксин Е (колистин) или М - 400 мг/сут;
• – амфотерицин В - 2000 мг/сут;
• – флуконазол - 150 мг/сут.

Суточная доза разбивается на четыре введения. Длительность селективной деконтаминации составляет 7 сут и более в зависимости от динамики процесса.

УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 00

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Дисциплина: Хирургия с основами травматологии

Количество часов: 2

Тема учебного занятия : Травмы живота

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: формирование знания о клинике, диагностике, ПМП, принципах лечения и ухода при травмах живота. .

Обучение: по указанной теме.

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клиническую симптоматику, принципы диагностики и лечения травм живота; правила оказания ПМП при травмах живота и ухода за пациентами.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;

Опрос учащихся

Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач

Изложение нового материала , в опросы (последовательность и методы изложения):

1. Классификация травм живота;

Закрепление материала : решение ситуационных задач, тестовый контроль

Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;

Задание на дом: стр. 135-138; стр. 611-619.

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

Тема лекции: Травмы живота

Вопросы:

1. Классификация травм живота;

2. Клиника открытых и закрытых травм живота; повреждений полых и паренхиматозных органов брюшной полости;

3. Принципы диагностики, ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход.

Анатомо-физиологические особенности брюшной полости изложены в предыдущих лекциях. Применительно к данной теме, хотелось бы напомнить о полых и паренхиматозных органах брюшной полости и значимости брюшины в течении перитонита. Повреждения полых и паренхиматозных органов отличаются клинической картиной и тактикой лечения.

При повреждении полых органов - клиника перитонита и соответствующее его лечение;

При повреждении паренхиматозных органов - клиника внутреннего кровотечения.

Не исключаются и сочетанные повреждение.

1. Классификация травм живота;

Выделяют открытую и закрытую травму живота.

К открытым травмам относят ранения (ножевые, огнестрельные, в том числе из травматического оружия). При ранениях живота алгоритм действий достаточно прост – немедленно обратиться за медицинской помощью в дежурный хирургический стационар, поскольку даже без повреждения внутренних органов, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны и наложить швы. Швы можно накладывать не позднее 8 часов после полученной травмы, так как через более длительный промежуток времени высока вероятность нагноения раны.

И открытые, и закрытые травмы живота классифицируются:

С повреждением внутренних органов

А) полых - клиника перитонита

Б) паренхиматозных - клиника внутреннего кровотечения

Без повреждения внутренних органов (тупая травма живота, ушиб передней брюшной стенки)

2. Клиника открытых и закрытых травм живота; повреждений полых и паренхиматозных органов брюшной полости;

При прямом ударе в живот чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки .

Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, рвота, учащение пульса, явления шока.

При разрыве толстой кишки дополнительно к указанным симптомам нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки.

Повреждение печени при травме живота встречается часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном месте, роды, акт дефекации). Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей и потерей сознания, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, потной, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны подкапсульные разрывы печени, когда при спокойном клиническом течении формируется глубокая гематома под капсулой печени, при напряжении которой капсула печени разрывается, и кровь изливается в брюшную полость. При сохраненном сознании появляются боли в правом подреберье с распространением в правое надплечье.

Повреждения селезенки среди всех повреждений органов брюшной полости составляют около 30%. Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей.

Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным падением артериального давления и частым нитевидным пульсом. Боли уменьшаются в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда распространяются по всему животу и в левое плечо.

В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, показана срочная операция.

Повреждения поджелудочной железы , расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник).

Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв поджелудочной железы.

Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области (под ложечкой), падением артериального давления, рвотой, вздутием живота и защитным напряжением мышц в надчревной области.

Повреждение почки , расположенной глубоко в забрюшинном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Почки травмируются чаще всего при прямом локальном ударе сзади, сбоку или спереди. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью в поясничной области, повышением температуры, макрогематурией (моча, окрашенная кровью в розово-красный цвет).

В том и другом случае проводится консервативное лечение.

Встречаются размозжение и отрыв почки, возникающие при грубой травме и часто сочетающиеся с повреждением органов брюшной полости. Типичная картина: шоковое состояние, нарастающая анемия, локальная болезненность и напряжение мышц в соответствующем подреберье, припухлость в поясничной области, при разрыве брюшины - свободная жидкость в брюшной полости; гематурия может отсутствовать.

При падении на твердый предмет, ударе в живот при наполненном мочевом пузыре возможен его разрыв.

Разрыв мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Вскоре появляется отечность в области промежности.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пустой. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонита (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, ослабленность перистальтики кишечника). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

3. Принципы диагностики, ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход.

Ведущим, как и во всей медицине, является клинический метод обследовани. При повреждении паренхиматозных органов - клиника внутреннего кровотечения (напомнить об общих и местных признаках кровопотери), при повреждении полых органов - клиника перитонита. Про сочетанной травме - и то, и другое.

Своевременная диагностика повреждения внутренних органов – залог успешного лечения. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения, наличие угрожающего для жизни внутреннего кровотечения.

При подозрении на травму живота необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи и амилазу мочи, определяют группу крови и резус-фактор. Эти методы имеют вспомогательный характер, для уточнения поврежденного органа применяют лучевые методы исследования, к которым относят ультразвуковое исследование, традиционное рентгенологическое исследование и, по возможности, выполняют компьютерную томографию. Необходимость использования того или иного метода определяет врач-хирург, ориентируясь на тяжесть состояния больного и данные, полученные во время осмотра пациента.

Ультразвуковое исследование – наиболее безопасный, доступный и быстрый метод диагностики при подозрении на травму органов брюшной полости. Он позволяет выявить пациентов, которым необходимо выполнить срочную операцию: установить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также обнаружить повреждение органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения: подкапсульный разрыв селезенки, гематомы печени и селезенки, повреждение почек и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить газ под куполом диафрагмы (см.фото слева), разрыв полого органа при тупой травме живота, обнаружить инородные тела и определить их локализацию (например, пули и дробь при огнестрельных ранениях в живот), обнаружить повреждение таза, оценить сопутствующее повреждение органов грудной клетки, выявить разрыв диафрагмы.

Для уточнения диагноза разрыв мочевого пузыря с успехом применяется катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производится восходящая цистография: через катетер в мочевой пузырь вводится водорастворимый контрастный раствор. Ренгеноконтрастный раствор проникает через рану мочевого пузыря в околопузырную клетчатку, и на рентгенограмме виден его затек.

Компьютерная томография – более точный метод диагностики, позволяет более тонко оценить структуру внутренних органов, установить незначительное количество крови в брюшной полости. Однако, этот метод требует больше времени, не всегда доступен из-за дорогостоящего оборудования.

Лапароскопия – метод визуальной оценки повреждений внутренних органов, заключается во введении эндоскопа в брюшную полость через небольшой разрез (1 - 2 см) под местным обезболиванием. Лапароскопия позволяет окончательно установить наличие повреждений внутренних органов, нередко остановить кровотечение, санировать брюшную полость от излившейся крови и выставить показания к экстренной операции.

Лечение травмы живота

После получения травмы необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, поскольку при обнаружении повреждений внутренних органов потребуется операция под наркозом, при котором возможна рвота с аспирацией пищи в дыхательные пути.

При наличии резаных ран брюшной стенки, не проникающих в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку под местным обезболиванием и накладывают швы, как говорилось ранее.

При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии (срединный разрез по передней брюшной стенке). Позволяющей осмотреть все органы брюшной полости, установить поврежденный орган и выполнить необходимый объем операции.

Подкапсульный разрыв селезенки требует динамического наблюдения. Он опасен возможным отсроченным разрывом капсулы с обильным кровотечением в брюшную полость – так называемый двухмоментный разрыв селезенки, что потребует экстренной операции.

Травмы передней брюшной стенки с разрывом мышц и развитием гематомы требуют консервативного лечения, включающего постельный режим, местное применение холода и физиотерапевтичекие процедуры, способствующие рассасыванию гематомы. При больших размерах гематомы возможно выполнение пункции, а при нагноении – вскрытие и дренирование образовавшегося абсцесса.

Осложнения травм живота:

Кровотечение из раны, внутреннее кровотечение, ЖК кровотечение, вторичные кровотечения из краев раны, расхождение краев раны, инфицирование раны, несостоятельность швов, послеоперационная пневмония, тромбофлебит нижних конечностей, перитонит, пролежни, психопатологические синдромы.

Особенности специального ухода за больными с повреждениями живота и органов брюшной полости. Осложнения и их профилактика.

Следить: Кровотечение из раны, внутреннее кровотечение, ЖК кровотечение, вторичные кровотечения из краев раны, расхождение краев раны, инфицирование раны, несостоятельность швов, послеоперационная пневмония, тромбофлебит нижних конечностей, паротит, пролежни, психопатологические синдромы.

Травмы живота. Делятся на закрытые и открытые.

Закрытые травмы живота

Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием нарушений кожных покровов. Эти повреждения возникают при прямом ударе в живот, при падении, сдавливании, резком физическом напряжении, от действия воздушной ударной волны. Закрытые повреждения живота сопровождаются ушибами брюшной стенки, нередко со значительным кровоизлиянием в толщу мышц и даже разрывом отдельных мышечных групп. Наиболее опасно повреждение внутренних органов: паренхиматозных (селезенка, печень, поджелудочная железа) и полых (желудок, кишечник, желчный и мочевой пузырь).
Характер повреждения органов брюшной полости во многом зависит от характера травмы. Сильное сдавление чаще вызывает изолированный разрыв паренхиматозного органа, прямой и сильный удар по животу - разрыв полого органа.
Локализация удара также имеет значение для определения пораженного органа: повреждение печени наблюдается при ударе в живот в область правого подреберья, поясницы пап спины; повреждение селезенки - при ударе в левую подреберную область; повреждение почек - при ударе в поясничную область. Все это не исключает, конечно, комбинированных повреждений.

Симптомы закрытой травмы живота.

Состояние больных определяется главным образом тем, какой орган поврежден и какова степень его повреждения. Характерны сильные боли во всем животе с локальным преимуществом или без него. При разрыве полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный и мочевой пузырь) развивается картина острого живота (см. "Острый живот"): резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Блюмберга-Шеткина, Пальпаторно иногда удается выявить максимально болезненный участок над поврежденным органом, исчезает пли уменьшается печеночная тупость, в отлогих областях, наоборот, появляется тупость, свидетельствующая о скоплении крови или содержимого полых органов. Возможна рвота.
При повреждении почки отмечается гематурия, положительный симптом Пастернацкого. Боль может распространяться по ходу мочеточника, напоминая клинику почечной колики.
При разрыве мочевого пузыря отмечается олигурия или анурия, ложные позывы к мочеиспусканию.
Повреждения органов брюшной полости часто сопровождаются внутренним кровотечением, шоком: больной заторможен, кожные покровы бледны, АД снижено, тахикардия.

Первая помощь при закрытой травмы живота.

Создать пострадавшему полный покой. На живот положить пузырь со льдом. Противошоковая инфузионная терапия. Болеутоляющие препараты не вводить!
Госпитализация срочная (па носилках) в хирургическое отделение. При повреждении почек и мочевого пузыря - в урологическое отделение.

Открытые травмы живота.

Открытые повреждения живота делятся на непроникающие и проникающие.
Непроникающие ранения живота ограничиваются повреждением брюшной стенки (без повреждения брюшины). Чаще это бывают ранения ножом или колющим предметом, рваные раны и повреждения подкожных тканей от ударов тупыми предметами.

Симптомы непроникающий травмы живота .

Общее состояние (если не повреждены крупные сосуды брюшной стенки), удовлетворительное. Местно определяется рана той или иной формы, точный характер которой можно определить лишь при проведении хирургической обработки.
Проникающие раны живота относятся к тяжелым повреждениям, так как нередко сопровождаются ранением внутренних органов и большой кровопотерей (ранение паренхиматозных органов) или разлитым перитонитом (при ранении полых органов). Часто повреждается несколько органов (печень, желудок, поджелудочная железа, кишечник и др.).

Симптомы проникающей травмы живота.

Зависят от характера ранения и особенно органа, подвергшегося ранению. К признакам, характерным для закрытой травмы живота, добавляются изменения, связанные с повреждением брюшной стенки. Иногда через рану выпадают петли кишечника, сальник. Проникающие ранения живота могут сопровождаться и повреждением диафрагмы, плевры и легкого (в таких случаях имеется дыхательная недостаточность). Часто проникающие ранения живота сопровождаются шоком, внутренним кровотечением и перитонитом.

Первая помощь при проникающей травме живота.

1. Создать пострадавшему полный покой. 2. Обработать кожу вокруг раны и края раны раствором йода, наложить асептическую повязку. 3. Выпавшие через рану внутренние органы не вправлять в брюшную полость! Их следует покрыть стерильной салфеткой, желательно увлажненной стерильным изотопическим раствором натрия хлорида. 4. При явлениях шока - противошоковые мероприятия.
Госпитализация срочная в хирургическое отделение (на носилках).

Далее -

Страница 53 из 67

При травме живота, даже незначительной, врач в первую очередь должен думать о возможности повреждения внутренних органов. В одних случаях общее плохое самочувствие быстро проходит, состояние больного улучшается, все кончается благополучно. В других же случаях, казалось бы, небольшая травма вызывает повреждение органов брюшной полости с явлением шока и коллапса.
Ошибочный диагноз повреждений органов брюшной полости чаще возникает при травме живота в сочетании с повреждениями костей таза, позвоночника, ребер и переломами костей нижних конечностей. В этих случаях при лапаротомии иногда обнаруживают, что органы брюшной полости вовсе не повреждены. Симптомы при изолированных травмах брюшной стенки по своим признакам напоминают симптомы повреждения органов брюшной полости и могут быть ошибочно истолкованы как показания к лапаротомии.
В мирное время изолированные повреждения брюшной стенки встречаются реже, чем повреждения, сочетанные с травмой органов брюшной полости. По данным Б. С. Розанова (1936), изолированные повреждения встречаются в 30%, а по М. С. Арахангельской-Левиной (1941) - в 39% случаев.
Больная Н., приехавшая с курорта, была доставлена в клиническую больницу с диагнозом «острый аппендицит». Во время толчка при остановке поезда она упала со второй полки. При падении, пытаясь удержаться, резко напрягла мышцы тела и почувствовала острую боль в животе справа. Больная жалуется на боли в правой подвздошной области и внизу живота справа. Приступов острого аппендицита в прошлом не было. При тщательном осмотре обнаружено при дыхании отставание правой нижней половины живота, припухлость ниже пупка справа и резкая боль (как при движении, так и при пальпации) ближе к средней линии живота ниже пупка. Там же определяется уплотнение. Перемещение туловища в положение сидя из горизонтального вызывает резкую боль. Лейкоцитов 8200. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Температура нормальная. В дальнейшем боли исчезли, появились уплотнение и резкая боль в области прямой мышцы живота. Диагноз: разрыв волокон и кровоизлияние в нижний сегмент прямой мышцы живота. Исход - выздоровление.
Подкожный разрыв мышц живота у больной произошел в результате быстрого и резкого перенапряжения мышц тела, в том числе мышц живота. Аппендицит был диагностирован ошибочно из-за невнимательно собранного анамнеза и осмотра больной без вдумчивого клинического анализа имевшихся симптомов «острого живота».
М. А. Хелимский с 1953 по 1958 г. наблюдал 9 больных с полным или частичным разрывом прямых мышц живота. Разрывы мышечных и апоневротических волокон могут произойти даже при небольшой травме или напряжении мышц (кашель, чиханье), особенно если они были ранее изменены на почве инфекции (брюшной тиф, грипп), во время беременности и родов.
Больная К., 50 лет, доставлена в больницу с острыми болями в животе. Из анамнеза известно, что она перенесла грипп и неделю назад упала в квартире. Живот мягкий, но болезненный в нижнем отделе и при гинекологическом осмотре обнаружено округлое болезненное при пальпации тело, располагающееся ближе к лону. По поводу перекрученной кисты правого яичника больная оперирована па следующий день. После вскрытия живота патологии не обнаружено, однако, ощупывая стенку живота справа, выявили опухоль, располагающуюся между листками апоневроза прямой мышцы. Хирург сделал разрез над опухолью, после вскрытия апоневроза справа выделилась жидкая кровь, после чего обнаружен разрыв прямых мышц живота. Наступило выздоровление.
Ошибка врачей заключалась в том, что не было проверено симптомов, позволяющих определить опухоль передней брюшной стенки.
И. А. Криворотое отмечает частоту отдельных симптомов при закрытых травмах живота, при повреждении брюшной стенки и органов живота. Согласно его данным, шок у лиц с повреждением органов живота наблюдается в 10 раз чаще, чем при повреждении брюшной стенки. Тошнота и рвота в 3 раза чаще отмечается у лиц с травмой внутренних органов. Со временем у лиц с повреждениями органов брюшной полости появляется отчетливо выраженные симптомы перитонита (симптом Щеткина - Блюмберга, напряжение мышц, тошнота и рвота и т. д.), к сожалению, являющиеся поздними. Напряжение брюшной стенки при ее изолированных травмах встречается у 53,1% больных, а при повреждениях внутренних органов - у 79,4%. Учащение пульса встречается значительно чаще при повреждениях внутренних органов, чем при травме брюшной стенки.
При поступлении больного с травмой живота врач внимательно осматривает наружные покровы его тела, повреждения кожи и подкожной клетчатки (раны, ссадины, царапины, кровоизлияния), так как они указывают на местоположения внешней силы. Эти даже незначительные, признаки травмы в совокупности с механизмом ее и анализом клинической картины помогут врачу поставить правильный диагноз. При небольших поверхностных повреждениях кожи и подкожной клетчатки симптомы ограничиваются только местной припухлостью, кровоизлиянием и болезненностью. Болезненность локализована и проявляется не столько при пальпации, сколько при напряжении брюшного пресса, например, при перемене положения больного из горизонтального в положение сидя, при кашле, чиханье, акте дефекации или мочеиспускании. Наиболее удобное положение больной находит лежа с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Нужно помнить, что внезапный и резкий ушиб брюшной стенки может вызвать явление рефлекторного шока, иногда тяжелого, с быстрым летальным исходом (удар копытом лошади, футбольным мячом и т. д.).
При травме обнаруживают ссадины, гематомы, а также разрывы фасций и мышц передней брюшной стенки и кровоизлияния в них. Чаще встречаются разрывы прямых мышц живота. Симптомами разрыва мышц являются: резкая боль в месте повреждения и рефлекторное вздутие живота, задержка отхождения газов. У некоторых лиц при травме живота влагалища прямых мышц живота остаются целыми и гематома образуется в футляре, изолированном сухожильными перемычками. В таком ограниченном сегменте мышцы появляется плотное, напряженное выбухание - гематома - в пределах сухожильных перемычек. При разрыве прямой мышцы границы гематомы становятся изменчивыми и расплывчатыми. Особенно это относится к разрывам ниже спигелиевой линии, так как здесь, позади прямой мышцы, нет стенки апоневротического влагалища и гематома распространяется по предбрюшинной клетчатке. Этим объясняется наличие симптомов раздражения брюшины. При более сильном ударе происходят полные разрывы мышц, а иногда растягиваются или надрываются только отдельные их волокна. Подкожные разрывы всех остальных слоев брюшной стенки могут привести к эвентрации под кожу внутренностей брюшной полости (сальник, тонкая кишка), но они встречаются редко.
Эти изменения вскоре после травмы трудно распознаются и диагностируются лишь во время операции или после рассасывания гематомы. Ограниченная гематома может симулировать разрыв мышц. После рассасывания гематомы дефект в месте разрыва мышц легче определяется при напряжении брюшного пресса (приподнимание головы или верхней части туловища самим больным).
Вскрывать гематомы брюшной стенки после травмы по рекомендуется. Достаточно производить ее пункцию и аспирацию и применять вначале холод, а затем тепло и терапию антибиотиками. Если гематома нагнаивается, ее нужно опорожнить, произведя разрез. Иногда она длительное время не рассасывается, а у некоторых больных с течением времени происходит оссификация мышц. У большинства больных при подкожных разрывах мышц прогноз благоприятный.
В заключение следует сказать, что у каждого больного с травмой живота следует прежде всего исключить наличие повреждения полых или паренхиматозных органов живота, в связи с чем больной подлежит динамическому (почасовому) наблюдению с учетом пульса, дыхания, температуры, анализов крови (Hb, количество эритроцитов и лейкоцитов) и локальных изменений. В сомнительных случаях следует рекомендовать пробную лапаротомию.