Как исключить повреждения внутренних органов у младенца. Родовые травмы у новорожденных: лечение, профилактика, последствия, причины. Перелом плечевой кости - родовая травма у детей

Родовая травма - это нарушение целостности и расстройство функции органов и тканей новорожденного, возникшее во время родов.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы родовой травмы новорожденных, о том как проводится лечение родовой травмы новорожденных у детей.

Родовые травмы новорожденных - лечение и причины

Причинами родовых травм могут быть неправильные положения плода, крупный плод, длительные роды, узкий таз, продолжительная внутриутробная гипоксия и другие.

Кефалогематома - родовая травма у детей

Кефалогематома - кровоизлияние между наружной поверхностью костей черепа и покрывающей их надкостницей. Проявляется опухолью, безболезненной, упругой, не пульсирующей, наблюдается в среднем у 0,5 - 2% новорожденных. В первые дни после родов кефалогематома покрыта родовой опухолью и становится заметной только после ее исчезновения. Размеры ее могут вначале увеличиваться, на 2-3-й неделе уменьшаться, к 6-8-й неделе наступает полное рассасывание опухоли.

Лечение: витамин К внутримышечно, прикладывание к груди через 3-4 дня. При больших размерах (более 8 см) - на 4-5-й день делают прокол для удаления крови из гематомы. Назначают для лечения антибиотики. Bногда производят пункцию опухоли (при нагноении или значительном ее объеме).

Парез лицевого нерва - родовая травма у детей

Парез лицевого нерва - одна из наиболее частых форм родовой травмы периферических нервов. Возникает при неточном наложении щипцов или сдавливании нерва в родовых путях в месте наиболее поверхностного его расположения (за мочкой уха). Поражаются все ветви. Для клинической картины характерны следующие симптомы: носогубная складка сглажена, глаз приоткрыт, на лбу отсутствуют морщины. При крике рот перетягивается в здоровую сторону.

Дифференцируют от центрального паралича лицевого нерва, при котором нередко наблюдаются другие симптомы кровоизлияния в мозг, например, параличи конечностей соответствующей стороны. Исход периферического паралича благоприятный. Как правило, он исчезает в течение нескольких недель. Назначают витамины Bi и Bi2 в инъекциях, дибазол; проводят физиотерапию.

Акушерский парез - родовая травма у детей

Акушерский парез - это нарушение функции верхней конечности малыша вследствие повреждения нервных путей в ходе родов. В зависимости от того, какие нервные пути повреждены, различают верхний, нижний и тотальный акушерские парезы.

Для верхнего типа характерно повреждение верхних пучков плечевого сплетения (парез Эрба). Он проявляется следующими признаками: плечико опущено книзу, ручка вяло висит вдоль туловища в положении приведения, но движения кисти и пальцев сохранены.

Для нижнего типа характерно повреждение шейного нервного сплетения (парез Клюмпке): отсутствия движения предплечья и пальцев.

Лечение родовой травмы заключается в наложении шины на ручку, предварительно придав ей физиологическое положение. В комплексную терапию входит обязательно массаж, гимнастика, физиопроцедуры. В случае своевременного лечения парезов - прогноз благоприятный.

Родовая опухоль у новорожденных

Родовая опухоль предлежащей части тела ребенка (головы, ягодиц, конечностей) возникает вследствие затруднения венозного оттока, вызванного давлением расширяющейся шейки матки на предлежащую часть плода. В участке поражения определяется отек тестоватой консистенции, кожа над ним цианотична, возможны точечные кровоизлияния. Родовая опухоль обычно исчезает бесследно через 1-2 дня.

Лечение родовой опухоли у новорожденных не требуется.

Некроз подкожной жировой клетчатки у новорожденных

Некроз подкожной жировой клетчатки возникает в момент родов вследствие давления на плод костей таза матери или щипцов, проявляется на 2-3-й неделе жизни, чаще у крупных детей от немолодых первородящих матерей. Страдают преимущественно девочки, в связи с чем нельзя исключить предрасположенности к этой патологии. Обычно на наружных участках тела (спина, плечи, ягодицы) обнаруживаются безболезненные плотноватые инфильтраты разной величины с бугристой поверхностью. Кожа над ними с цианотично-красноватым оттенком. Общее состояние ребенка, как правило, не нарушено. В течение нескольких недель или месяцев некрозы рассасываются.

Для сокращения этих сроков иногда назначают преднизолон - короткий курс по 2 мг на 1кг массы тела в сутки. На небольших участках поражения можно применять тепло.

Родовая травма головного мозга у детей - причины и лечение

Родовая травма головного мозга - это изменения в головном мозге в виде кровоизлияний и нарушении целостности тканей, развивающиеся в результате акушерских травмирующих манипуляций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция) и внутриутробного поражения головного мозга при хронической гипоксии ребенка.

Причины родовой травмы головного мозга

Предрасполагающими и непосредственными причинами родовой травмы головного мозга могут быть неправильные положения плода, несоответствие размеров костного таза мамы и головки новорожденного, стремительные или затяжные роды, недоношенность или переношенность плода.

Симптомы родовой травмы головного мозга

Дети часто рождаются в состоянии асфиксии, у них наблюдаются общемозговые симптомы и нарушения внутренних органов. В течении травмы мозга выделяют несколько периодов:

• Острый период - от 7 - 1 0 дней до 1 месяца.
• Подострый (ранний восстановительный) - от 4-6 месяцев до 1 года.
• Поздний восстановительный - от 4 - 6 месяцев до 1 - 2 лет.

В период новорожденности отмечается медленное отпадение пуповины и заживление пупочной ранки, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, недостаточная или избыточная прибавка массы тела, возможно необъяснимое повышение температуры тела. В период выздоровления у 20 - 30 % детей сохраняются грубые неврологические, соматические и обменные нарушения. В последующем может быть задержка психического и речевого развития, поражение мозга, гидроцефалия (расширение желудочков мозга).

Степени нарушения мозгового кровообращения

Проявления внутричерепной родовой травмы зависят от степени нарушения мозгового кровообращения:

Легкая степень наблюдается у новорожденных, имевших обычно благоприятное внутриутробное развитие, но часто рожденных быстро или стремительно (оценка по шкале Апгар 7-6 баллов). У них выражена возбудимость, дрожание (тремор) подбородка, конечностей, непостоянное дрожание (нистагм) глазных яблок. У некоторых малышей в первое время после рождения, наоборот, возбудимость снижена, они вялые, у них отмечается урежение пульса и дыхания, затем такое состояние сменяется повышенной возбудимостью. Как правило, нормализация состояния происходит на 2 - 3 неделе жизни.

Средняя степень нарушения мозгового кровообращения характеризуется более выраженными нарушениями состояния (оценка по шкале Апгар 5 баллов), такими симптомами: общей вялостью, нарушением сосания и глотания, угнетением врожденных безусловных рефлексов. При повышении внутричерепного давления малыш беспокоен, вздрагивает, вскрикивает, плохо спит. Признаки поражения нервной системы сохраняются 1,5-2 месяца.

При тяжелой степени у малыша отмечаются выраженные изменения нервной системы, которые обусловлены отеком мозга или кровоизлияниями в мозг.

Лечение родовой травмы головного мозга

Чем раньше начато лечение родовой травмы, тем лучше прогноз. Лечение ребенка с родовой травмой проводится в стационаре и включает медикаментозные препараты (улучшающие питание головного мозга - ноотропил, энцефабол, церебролизин, глутаминовая кислота; противосудорожные препараты, препараты, снижающие отек мозга), физиотерапию, массаж, ЛФК, кислородотерапию.

Кормить ребенка в период лечения следует в зависимости от тяжести состояния. В первые дни, как правила, таких детей кормят через зонд, затем из бутылочки, и только при улучшении общего состояния можно начать прикладывать к груди.

Ребенок в дальнейшем длительное время должен находиться на учете невропатолога.

Родовые травмы спинного мозга у детей - причины и лечение

В легких случаях возникают гемодинамические нарушения, отек и ишемия, в тяжелых - кровоизлияния; в крайне тяжелых происходит надрыв или полный разрыв спинного мозга. Кровоизлияния в спинномозговой канал обнаруживают на вскрытии у 70 - 80 % новорожденных.

Причины родовых травм спинного мозга новорожденных

Ведущими причинами повреждений являются механические факторы, возникающие при патологическом течении родового акта, особенно при родах в ягодичном предлежании плода. Во время тракции за тазовый конец, а также при затрудненном выведении головки могут произойти смещение позвонков, травма сосудов и самого спинного мозга.

Симптомы родовых травм спинного мозга новорожденных

Клинические симптомы зависят от локализации повреждения. Травмы верхнее-шейного отдела вызывают бульбарные расстройства (поперхивание при глотании, снижение глоточного и небного рефлексов, дыхательная аритмия и нарушение сердечной деятельности). При повреждении спинного мозга на уровне CV-CVI и CVII - Di возникают вялые параличи рук, может развиться спастический синдром в нижних конечностях.

Травмы грудного отдела сопровождаются нарушением функции дыхательных мышц, пояснично-крестцового отдела - нарушением функции тазовых органов (недержание мочи, кала), возможен вялый паралич нижних конечностей. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Грубые травмы спинного мозга могут привести к смерти ребенка.

Лечение родовых травм спинного мозга новорожденных

Лечение травмы спинного мозга у новорожденных детей начинают с иммобилизации позвоночника и одномоментной закрытой репозиции. Для стимуляции репаративных процессов со 2-й недели назначают витамины B1, В6, В12 курсами по 10- 15 инъекций. Вводят также АТФ, дибазол, прозерин и экстракт алоэ по 0,5 мл внутримышечно или путем электрофореза (10-15 процедур). Последний способ лечения используется также для введения йодида калия, прозерина, спазмолитиков. Со 2-3-й недели жизни начинают массаж.

Родовая травма центральной нервной системы - причины и лечение

Под термином "внутричерепная родовая травма" подразумеваются глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном мозге в виде кровоизлияний и деструкции ткани. Это самая тяжелая патология новорожденных, определяющая высокую заболеваемость и смертность в неонатальном периоде, а также существенно отражающаяся на здоровье в последующие годы.

Причины возникновения родовой травмы

Родовая травма центральной нервной системы новорожденного диагностируется у 8 - 11% новорожденных. Среди общего числа болезней этого периода до 70% приходится на родовую травму центральной нервной системы. При вскрытии повреждения головного и спинного мозга обнаруживаются в качестве основного или сопутствующего заболевания в 80% случаев.

Этиология и патогенез. Основной причиной родовой травмы центральной нервной системы считается острая или длительная гипоксия плода в анте и интранатальном периоде, которая создает предпосылки для возникновения кровоизлияний в мозг. Кислородному голоданию плода способствует гипоксемия у матери и нарушение диффузии кислорода к плоду в системе кровообращения мать- плод. Гипоксия плода вызывает расстройство гемодинамики, обменные нарушения (биохимическая травма), кровоизлияния, дисфункцию систем и органов, прежде всего центральной нервной системы.

Кроме того, повреждения центральной нервной системы могут возникнуть при патологических родах, протекающих быстро, когда на плод стремительно действуют изгоняющие силы матки, а также при длительном стоянии головки в ригидных родовых путях или сжатии ее костями таза. Роды с использованием щипцов, вакуум-экстракции, а также грубые акушерские манипуляции могут привести к смещению костей черепа, сдавлению мозга. В результате механических воздействий на головку плода в процессе родов усиливаются или впервые возникают венозный стаз, периваскулярный отек, кровоизлияния, которые возможны при родоразрешении путем кесарева сечения и при быстрых родах маленьким плодом вследствие резкой смены внутриматочного и атмосферного давления. Могут произойти разрывы дубликатур твердой оболочки головного мозга, повреждение синусов, разрывы крупных мозговых сосудов. Возникают дистрофия и даже некрозы клеток мозга. Церебральные повреждения отражаются на функции регулируемых систем.

Разграничить гипоксические и механические (часто их называют "травматические") причины повреждения плода не всегда удается, тем более что нередко они обусловлены воздействием на плод одних и тех же патогенных факторов.

В последнее время определенную роль в развитии церебральных нарушений отводят аутоиммунным механизмам, так как в крови новорожденных с родовой травмой центральной нервной системы обнаруживают антитела в мозговой ткани.

Патоморфология. В остром периоде церебральной родовой травмы обычно отмечаются отек мозга и мозговых оболочек, венозное полнокровие всех тканей и органов и кровоизлияния, как мелкие диапедезные, так и массивные. Иногда выявляются надрывы и разрывы мозжечкового намета, ишемические некрозы. В большинстве случаев на вскрытии обнаруживают кровоизлияния в спинномозговой канал и поражение спинного мозга.

Кровоизлияния в ткань головного мозга или рассасываются с образованием кист, или оставляют рубцовые изменения; может также наблюдаться атрофия полушарий большого мозга, базальных ганглиев, увеличение желудочков мозга.

Симптомы родовой травмы центральной нервной системы

Дети с внутричерепной родовой травмой часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3 -5-й день жизни. В некоторых случаях в первые дни жизни новорожденного внутриутробное повреждение центральной нервной системы проявляется слабо и диагностируется лишь к концу 1-й недели и позже.

В течении родовой травмы центральной нервной системы различаются следующие периоды:

1. острый (7-10 дней);
2. ранний восстановительный (от 11-го дня до 4 мес);
3. поздний восстановительный (от 4 мес до 1 - 2 лет);
4. период остаточных явлений (после 2 лет).

Клиническая картина родовой травмы характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами поражения центральной нервной системы наряду с нарушением функций внутренних органов. Общемозговые симптомы обычно наблюдаются в виде двух синдромов: синдрома гипервозбудимости и синдрома угнетения. При синдроме гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство, судорожная готовность или клонические судороги, "мозговой" монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус. Физиологические рефлексы в этих случаях могут быть сохранены или повышены и возникают спонтанно (например, рефлекс Моро).

Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.

К очаговым признакам повреждения мозга относятся спастические параличи и парезы, симптом Грефе, заходящего солнца, напряженный взор, горизонтальный нистагм. Могут наблюдаться асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), локальные судороги, симптомы поражения черепных нервов (поперхивание при рождении, птоз, опущение угла рта).

Локализация кровоизлияния в мозг определяется совокупностью выявляемых патологических признаков. Так, для субарахноидальных кровоизлияний характерны беспокойство новорожденного, срыгивания, менингеальные симптомы. Субдуральным гематомам присуща грубая очаговая симптоматика (гемипарез, птоз и пр.) При внутрижелудочковых кровоизлияниях наблюдаются выбухание больного родничка, менингеальные симптомы, расстройство дыхания, судороги.

Наиболее часто церебральная патология сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы (бради-и тахикардия, экстрасистолия, расширение границ сердца). Разнообразны клинические проявления гипоксического повреждения пищеварительной системы: неустойчивый аппетит, иногда анорексия, склонность к срыгиваниям и рвоте, запорам или, наоборот, к диарее. Эти симптомы отражают дискинезию желудочно-кишечного тракта, в том числе и пилороспазм. Гипоксия у этих больных может привести к гипофункции надпочечников с яркой клинической картиной: гипотония мышц, гипорефлексия, вялость. Иногда наблюдаются немотивированные кратковременные или длительные подъемы температуры тела в связи с поражением терморегулирующего центра.

Период новорожденности у таких детей характеризуется рядом особенностей: нередко задерживается отпадение пуповинного остатка, затягивается заживление пупочной ранки, медленно восстанавливается первоначальная масса тела. Иногда уже в этом периоде начинает формироваться упорная дистрофия, нередко сочетающаяся с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, неустойчивый стул).

В периоде репарации у 60 - 80% детей наступает клиническое выздоровление, у остальных сохраняются грубые неврологические, соматические и обменные нарушения. После ликвидации общемозговых симптомов могут более отчетливо выступать очаговые симптомы, отражающие локальные органические повреждения.

Диагноз родовой травмы центральной нервной системы

При постановке диагноза учитывают заболевания матери, акушерский и гинекологический анамнез, а также особенности течения настоящей беременности и родов. Выявляют факторы, которые могли привести к неблагоприятному внутриутробному развитию плода (гипоксии). Принимают во внимание клинические симптомы, выявляемые в первые дни жизни (расстройство дыхания, признаки нарушения мозгового кровообращения, изменение двигательной активности, а также мышечного тонуса и физиологических рефлексов новорожденного). В качестве дополнительных диагностических методов проводят спинномозговую пункцию (вытекание жидкости под давлением и наличие в ней эритроцитов), офтальмоскопию (отек сетчатки, кровоизлияния), электроэнцефалографию (появление патологических потенциалов). Вспомогательное значение имеет эхоэнцефалография, которая позволяет установить локализацию кровоизлияния, окклюзионный синдром. Состояние церебрального кровообращения может быть уточнено с помощью реоэнцефалографии.

Дифференциальный диагноз. Родовую травму центральной нервной системы дифференцируют от другой возможной патологии центральной нервной системы, обусловленной:

Внутриутробным энцефалитом, менингитом, которые могут развиться, если мать во время беременности перенесла инфекционное заболевание или признаки его имеются у новорожденного;

Наследственными нарушениями обмена веществ: фенилкетонурия, галактоземия и другие (фенилкетонурия клинически проявляется не сразу после рождения, а галактоземия - с началом кормления ребенка грудным молоком, сопровождается интоксикацией, желтухой, увеличением печени);

Острой асфиксией в родах, при которой гемодинамические нарушения бесследно ликвидируются в первые дни жизни;

Врожденными пороками развития центральной нервной системы, возникшими в связи с влиянием генетических и средовых факторов: дефекты развития ядер черепных нервов, краниостеноз, миотония (диагноз подтверждается выявлением заболевания у других членов семьи и локальной клинической картиной).

Лечение родовой травмы центральной нервной системы

В случае рождения ребенка в асфиксии показаны реанимационные мероприятия, которые проводят немедленно в родовом зале.

Тактика выведения из асфиксии сводится к восстановлению дыхания, кровообращения и коррекции метаболических нарушений. Восстановление дыхания начинают с отсасывания содержимого рта и глотки. При тяжелой асфиксии производят интубацию, которая делает возможным отсасывание слизи из трахеи и бронхов. После освобождения дыхательных путей осуществляют искусственную вентиляцию легких. Самый простой и доступный способ - дыхание рот в рот через марлевую салфетку. Одновременно ритмичными движениями (30-40 в минуту) рук врач осуществляет искусственное дыхание. Более совершенна аппаратная вентиляция легких. Для этих целей отечественной промышленностью выпускаются аппараты искусственной вентиляции легких "Вита", "Млада", "Лада". В аппаратах используются воздух или смесь воздуха с кислородом (1:1), а также гелиокислородная смесь (1:1) (гелий способствует расправлению легких и предупреждению вторичных ателектазов).

Для стимуляции дыхания во время лечения родовой травмы можно вводить этимизол (дыхательный аналептик) - 1 мг/кг в вену пуповины, 20 % раствор глюкозы (3 - 5 мл/кг), а также 1 - 3 мл 10% раствора глюконата кальция, а с целью восстановления кровообращения - 10 мл/кг 10% раствора реополиглюкина.

Сердечную деятельность восстанавливают при помощи непрямого массажа сердца. При отсутствии эффекта внутрисердечно вводят адреналин (0,1 мл 0,1% раствора в 10 мл 10% раствора глюкозы). В случае стойкой брадикар-дии показаны атропин (0,1 мл 0,1 % раствора подкожно) и кордиамин (ОД мл подкожно). Коррекция равновесия кислот и оснований проводится введением в вену пуповины или в периферическую вену гидрокарбоната натрия (4 - 5 мл/кг 5% раствора) или ТНАМ (2 - 3 мл), аскорбиновой кислоты (100-150 мг). При отеке мозга назначают для лечения фуросемид (лазикс) (1-3 мг/кг в сутки), маннитол внутривенно (0,5-1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы). Вводят также 3 - 5 мг/кг гидрокортизона. В комплексе лечебных мероприятий используется краниоцеребральная гипотермия. Она способствует предупреждению отека мозга, уменьшает потребность в кислороде. Самый простой способ гипотермии - подвешивание над головой пузыря со льдом; можно применять аппараты "Краниотерм" с воздушным охлаждением. После восстановления самостоятельного дыхания и исчезновения общего цианоза ребенка переводят в палату для детей с родовой травмой или подозрением на нее.

Все указанные лечебные мероприятия проводят и при возникновении вторичной асфиксии.

В остром периоде во избежание вторичного кровоизлияния необходимо обеспечить физический покой, холод к голове и грелку к ногам, осмотр ребенка проводят осторожно в кроватке. Кормление начинают со 2-го дня жизни через зонд или соску. Продолжают необходимое медикаментозное лечение и оксигенацию крови. ребенок получает ингаляции кислорода с помощью маски или сеансы гипербарической оксигенации. Под контролем анализов крови продолжают коррекцию равновесия кислот и оснований и гемодинамики путем внутривенного введения 10% раствора глюкозы в количестве 10 мл/кг с кокарбоксилазой и аскорбиновой кислотой, а также альбумина, реополиглюкина. Эти средства в тяжелых случаях используют и как парентеральное питание. Повторно вводят мочегонные средства, маннитол. Внутрь назначают препараты калия, глутаминовую кислоту.

Для поддержания сердечной деятельности используют сульфокамфокаин, коргликон, кордиамин, строфантин. С гемостатической целью назначают витамин К (0,5-1 мл 1% раствора внутримышечно на 3 дня), внутрь - глюко-нат кальция. При общей вялости, выраженной мышечной гипотонии используется преднизолон (2 мг на 1 кг массы тела в сутки). Показаны горчичники на грудь.

Назначают для лечения родовой травмы противосудорожные и успокаивающие средства: сульфат магния (внутримышечно 25% раствор по 0,2 мл/кг), ГОМК (100-150 мг/кг), седуксен (0,1 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно), аминазин (1 мл 0,25% внутримышечно), фенобарбитал (0,005 - 0,01 г 2 раза в день). В тяжелых случаях производят спинномозговую пункцию с целью снижения внутричерепного давления. При подозрении на инфицированность (преждевременное излитие вод, воспалительные очаги у матери и пр.) и при тяжелом общем состоянии назначают антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин, оксациллин, ампициллин и др.).

Кормление нативным материнским молоком - важное условие успешного лечения. К груди матери больных детей прикладывают на 5-й день жизни. Большинство детей после асфиксии в родах или с признаками внутричерепной травмы (60 - 70%) переводят в специализированные стационары.

В восстановительном периоде лечение направлено на стимуляцию репарации и улучшение трофики поврежденных тканей. С этой целью с 3 -4-й недели назначают курсы по 10-15 инъекций витамина Bt (по 0,3 - 0,4 мл 2,5% раствора) и В12 (30 - 50 мкг), чередуя их; В6 (по 0,5 мл 2,5% раствора) и цере-бролизина (0,5 мл); АТФ (по 0,5 - 1 мл 1% раствора); внутрь - аминалон (0,03 - 0,06 г) и глутаминовую кислоту по 0,1г 3 раза в день в течение 1 - 3 мес. По показаниям проводят курсы лечения стимуляторами анаболического действия (ретаболил, анабол). Положительный терапевтический эффект оказывает апилак (2,5 мг в свечах) 2 раза в день в течение 2 нед. При повышенной возбудимости ребенка и судорожной готовности назначают седуксен, люминал на фоне дегидратационной терапии (диакарб - 0,05 г в день, сульфат магния). Положительное терапевтическое действие в этом периоде оказывают массаж и лечебная гимнастика. Основной комплекс вводят со 2-го месяца, а отдельные элементы его включают в общую схему лечения с конца 2-й недели жизни ребенка (легкие пассивные движения, ограниченный массаж). При тяжелых церебральных нарушениях назначают повторные курсы перечисленных средств в течение 1-2 лет.

Дети, перенесшие родовую травму центральной нервной системы, нередко нуждаются в индивидуальном режиме, имеют свой календарь профилактических прививок или освобождаются от них.

Прогноз лечения. Прогноз при внутричерепной родовой травме определяется не только тяжестью поражения, но и в значительной степени адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка. Следует помнить о больших компенсаторных возможностях развивающегося организма ребенка, что позволяет рассчитывать на частичное или полное восстановление утраченных функций.

Возможны следующие исходы внутричерепной родовой травмы:

Полное выздоровление (64 - 80% детей);

Небольшие остаточные изменения со стороны нервной системы, позволяющие считать детей практически здоровыми, но с особенностями поведения (эмоциональная лабильность, плаксивость, суетливость и т. д.), вегетативными расстройствами (разлитой красный дермографизм, "мраморность" окраски кожи, акроцианоз, укладывающиеся в понятие постгипоксической энцефалопатии);

Развитие психоневрологических заболеваний и поражения опорно-двигательного аппарата (олигофрения, эпилепсия, гидроцефалия, церебральный детский паралич с тяжелой энцефалопатией);

Развитие хронических соматических заболеваний.

К последним прежде всего относится пневмония, которая с первых дней жизни может протекать как необратимый бронхолегочныи процесс. Дискинетические явления желудочно-кишечного тракта, нередко встречающиеся при внутричерепной родовой травме, предрасполагают к хроническим заболеваниям органов пищеварения.

Предполагают, что асфиксия может быть причиной гипогонадизма. Изучение полового развития девушек, перенесших асфиксию при рождении, позволило выявить у подавляющего большинства из них нарушение функции репродуктивной системы, что выражалось в гипофункции яичников.

Родовые травмы мягких тканей и костей у детей - причины и лечение

Родовая травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных

Родовая травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, наблюдается при осложненных родах, чаще с ягодичным предлежанием. Может иметь место гематома в толще мышцы или ее надрыв, что определяется в виде веретенообразного утолщения. Голова ребенка при этом наклонена в сторону поражения, а подбородок повернут в здоровую сторону. Обычно при этом диагностируется кривошея. Через несколько недель травматическая гематома исчезает бесследно.

Лечение родовой травмы консервативное: со 2-й недели коррекция положения головы с пассивным выпрямлением, легкий массаж, тепло. В некоторых случаях в поврежденную мышцу рекомендуется вводить преднизолон и гиалуронидазу. Гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда трудно отличить от врожденной кривошеи, сущность которой заключается во внутриутробно возникшем фиброзном перерождении мышцы вследствие сдавления ее и ишемии. Пораженная мышца прощупывается в виде плотного тяжа. Внутриутробный фиброзный миозит иногда сочетается с деформацией других участков тела, асимметрией лица. Заболевание плохо поддается консервативному лечению, и не позже чем через 4 - 6 мес проводят оперативное вмешательство. Повреждение в родах других групп мышц наблюдается редко.

Перелом ключицы у новорожденных - родовая травма

Перелом ключицы - наиболее частая форма родовой травмы костей; диагностируется у 0,03 - 3% новорожденных. Чаще наблюдается у крупных детей и при осложненных родах. Клинически определяется сразу после рождения болезненностью и крепитацией при пальпации. ребенок может быть беспокойным при пеленании, двигательная активность конечности на пораженной стороне ограничена. На 3 -4-й день появляется костная мозоль. диагноз подтверждается рентгенографически.

Для лечения перелома ключицы на короткое время накладывают легкую повязку, фиксирующую плечо. Исход, как правило, благоприятный.

Перелом плечевой кости - родовая травма у детей

Перелом плечевой кости встречается редко и возникает при затруднении выведения ручки малыша, чаще при ножном или ягодичном предлежании. Лечение родовой травмы заключается в наложении гипсовой повязки на поврежденную ручку сроком на 3 недели. Прогноз лечения благоприятный.

Перелом бедренной кости - родовая травма у детей

Перелом бедренной кости возникает в основном при извлечении плода за ножку. Для лечения перелома бедра у новорожденного требуется специальное вытяжение конечности.

Повреждение плечевого сплетения - родовая травма у детей

Повреждение плечевого сплетения (вялый паралич руки) возникает при травме непосредственно плечевого сплетения или шейного отдела спинного мозга. Оно возможно в результате механического воздействия в родах и нарушения местного кровообращения. В зависимости от того, какие ветви нервного сплетения травмируются, различают 3 типа акушерских параличей плечевого сплетения.

Паралич руки у новорожденных - родовая травма

Верхний паралич (паралич Эрба) возникает при травме нервных стволов, берущих свое начало из верхних корешков спинномозговых нервов (Cv, CVI). При этом страдают мышцы плеча. Парализованная рука прижата к телу, развернута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак (мышцы кисти обычно не затрагиваются).

Нижний паралич (паралич Клампке) наблюдается при повреждении двигательных нейронов сегментов CVII - D, спинного мозга. Это приводит к параличу мышц предплечья и кисти, пальцы не сжаты в кулак, кисть свисает.

Иногда встречается одновременное поражение верхних и нижних сегментов. Вялый паралич руки может сочетаться с другими симптомами спинальной родовой травмы (слабость мышц шеи, парез диафрагмы, расстройство функции дыхания). Рентгенологически при повреждении нервного сплетения во время родов (плексит) могут быть выявлены повреждение шейного отдела позвоночника (перелом, смещение, подвывих) или врожденные дефекты позвонков.

На первой неделе после родов показан покой парализованной руки. При повреждении позвоночника производится иммобилизация шейного его отдела. Со 2-й недели назначают легкий массаж, пассивные движения. С целью стимуляции регенераторных процессов вводят витамин В6 дибазол (0,0005 г) по 15 инъекций на курс, АТФ через день, чередуя с витамином Bi2, парафин и озокеритовые аппликации на шейный отдел позвоночника. К концу месяца рекомендуется электростимуляция. В некоторых случаях при отсутствии эффекта консервативной терапии прибегают к нейрохирургическому лечению (сшивание нервов). При своевременном лечении прогноз вялого паралича руки в большинстве случаев благоприятный.

В случае извлечения плода за ножки возможны повреждения нервных стволов поясничного и крестцового сплетений - вялые параличи ног, нарушение функций тазовых органов.

– собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).

Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия , полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах.

Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки , гипоплазии матки , двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки . Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами , аденомиозом , эндометритами , кольпитами , пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда , скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому.

При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании .

Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение.

Разрывы вульвы и влагалища

Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.

Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.

Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал.

Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища , диктуя необходимость выполнения вагинопластики .

Родовые травмы промежности

К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища.

Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей – перинеотомии или боковому разрезу – эпизиотомии с последующим ушиванием.

Симптомы разрыва промежности

В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности.

При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени к вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.

Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением .

Диагностика и лечение разрывов промежности

Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход.

Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров .

Родовые травмы матки

Разрывы матки

Диагностика и лечение разрывов шейки матки

Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.

Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением.

Прочие родовые травмы

Выворот матки

Развитие острого выворота матки бывает обусловлено неправильным ведением последового периода, слабостью маточных связок, атонией матки. Различают частичный и полный выворот матки. Данная родовая травма протекает с явлениями болевого шока.

Лечение выворота матки состоит в проведении противошоковых мероприятий и вправлении матки на ее анатомическое место в условиях общего наркоза.

Растяжение и разрывы тазовых сочленений

Данные родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении сочленений таза (симфизиопатии, симфизите), родах переношенным или крупным плодом, акушерских пособиях. При этом происходит растяжение и расхождение лонных костей на расстояние более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сочленения часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора. Растяжение крестцово-подвздошных сочленений приводит к кровоизлияниям и последующим воспалениям суставов.

Клиника родовых травм тазовых сочленений проявляется болями в области лона, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушением походки, гиперемией кожи и отеком окружающих тканей.

Родовые травмы тазовой области выявляются в ходе консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лонного, крестцово-подвздошного сочленения, таза. Лечение растяжений тазовых сочленений требует покоя, тугого бинтования, ношения специальных корсетов. Разрыв лонного сочленения или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.

Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи

Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) стоянием головки ребенка в одной плоскости, вследствие чего развивается нарушение циркуляции крови тканях с их последующим некрозом. Иногда мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи образуются в результате интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.

Фистулы проявляются выделением мочи либо газов и кала через влагалища вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпитом).

Диагностика урогенитальных свищей производится в ходе гинекологического осмотра, цистоскопии ; влагалищно-прямокишечные свищи распознаются при пальцевом ректальном исследовании, ирригоскопии , фистулографии , ректоскопии . При выявлении мочеполовых и влагалищно-прямокишечных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).

Профилактика родовых травм

Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, проведения УЗИ -контроля состояния рубцов на матке в течение ведения беременности , госпитализации беременных с угрозой травматизма в родах.

Предупреждение родовых травм требует отказа от форсированного родоразрешения, применения акушерских пособий строго по показаниям.