Периферический паралич возникает при поражении. Периферические парезы (параличи): определение, причины, классификация, симптомы болезни и лечение. Записаться на прием к врачу

Периферический паралич — это следствие глубоких изменений в нейронах спинного мозга. Выражается в частичной утрате рефлексов, атрофии мышц, потере мышечного тонуса и нарушениях в работе рефлекторной дуги. Периферический паралич иногда приводит к резким неконтролируемым подергиваниям пораженных мышц.

При данном виде заболевания очень характерно изменение реакции мышц на воздействие электрическим током. В нормальном состоянии мышца проводит электрический ток, что приводит к ее сокращению. В случае с пораженными параличом мышцами в них не происходит обычной реакции, а наблюдаются процессы, которые называются реакцией дегенерации или перерождения.

При таких реакциях нерв не пропускает ток к мышце, поскольку его основные волокна либо перерождены, либо уничтожены, а сама мышца теряет возможность сокращения в ответ на воздействие фарадическим током, оставляя реакцию лишь на гальванический. Но даже это сокращение происходит гораздо медленнее, чем обычно. Такое состояние наступает примерно через 2 недели после начала негативных процессов в нерве. При частичном повреждении двигательного нейрона происходит неполная реакция перерождения, в случае если восприимчивость нерва к обоим видам тока не потеряна полностью, а только ослаблена. Эти признаки обязательно присутствуют при любом виде данного паралича.

Разновидности заболевания

Медики разграничивают вялые и спастические параличи. Вялый паралич (второе название периферического паралича) сопровождается уменьшением мышечного тонуса и даже полной атрофией мышц. Спастический паралич, напротив, характеризуется большим мышечным напряжением. В этом случае пациенты даже могут перестать контролировать свои мышцы. Эта болезнь зарождается в периферическом нерве, а вот спастический появляется в различных отделах как спинного, так и головного мозга.

Но данные клинические типы не считаются самостоятельными заболеваниями, ведь первопричиной этих синдромов бывают разные факторы. Но существуют некоторые разновидности паралича, которые выделяют в отдельные болезни. К примеру, болезнь Паркинсона, полиомиелит у детей, детский церебральный паралич и другие.

Для острого вялого паралича характерны следующие симптомы:

мышца не сопротивляется пассивным движениям;
резко выраженная атрофия;
глубокие рефлексы снижаются или отсутствуют;
изменение электровозбудимости нервов и мышц.

Данные признаки позволяют отделять пациентов с периферическим параличом от больных, страдающих .

Если у пациентов с центральным параличом мышца обрабатывает нервные импульсы, только исходящие из спинного мозга, то в случае периферического паралича мышца не воспринимает никакой информации. Так что если в первом случае присутствует некое подобие мышечной деятельности (постоянный спазм или напряжение), то во втором такая деятельность практически невозможна.

Существуют также патологии (к примеру, боковой амиотрофический склероз) с более масштабным поражением нейронов. Тут в процесс вовлекаются центральный и периферический нервы. Подтип получившегося паралича является смешанным, то есть у него будут признаки как первого, так и второго вида. Выделяться будут 3 симптома острого вялого паралича: мускульная слабость, атония и отсутствие типичных рефлексов. Но из-за влияний на спинной мозг от соседних узлов нервной системы прибавляется четвертый симптом, свойственный уже центральному параличу. Это атипичные рефлексы, но, поскольку мышцы почти неактивны, они будут заметны очень слабо и с развитием болезни угаснут окончательно.

Болезнь у детей

Одной из главных проблем современной педиатрии являются острые вялые параличи у детей. За последние 20 лет количество случаев полиомиелита у детей снизилось в мире с 350000 до 400 в год. Но, несмотря на это, все еще серьезным остается риск развития у детей ОВП из-за большого распространения других энтеровирусов неполиомиелитического характера.

Встречаются и у детей признаки острого вялого паралича, который выражается дрожью и слабостью в одной или нескольких конечностях, а также неправильной работой дыхательных и глотательных мышц из-за поражения нижних двигательных нейронов.

Главные вирусные первопричины данного заболевания — разнообразные энтеровирусы. Поскольку полиомиелит планомерно побеждается во всем мире с помощью вакцинации и профилактических средств, есть реальная опасность, что прочие нейротропные вирусы завоюют его теперь уже почти пустующую нишу и станут причинами острого вялого паралича. К примеру, энтеровирус 71 типа сейчас считается наиболее опасным нейротропным вирусом, который часто приводит к эпидемиям детских вялых параличей. На острове Тайвань за последние 7 лет общая смертность среди детей младше 14 лет после энтеровирусной инфекции 71 типа составила 16%.

G80-G83 Церебральный паралич и другие паралитические синдромы

Причины периферического паралича

Полиовирус и другие вирусы

Периферический паралич является наиболее распространенным признаком острого полиомиелита. Также он сопровождает болезни, вызванные энтеровирусами, эховирусами, вирусом Западного Нила и аденовирусами.

Ботулизм

Ботулинические бактерии Clostridium являются причиной ботулизма и вызывают вялый паралич вследствие блокирования высвобождения ацетилхолина тем самым останавливая постсинаптическую передачу импулься через нервно-мышечное соединение. Другие симптомы, связанные с инфекцией от нейротоксина включают двоение, помутнение зрения, опущение век, невнятная речь, затрудненное глотание, сухость во рту и мышечная слабость.

Кураре

Кураре это растительный яд. Растение растет в тропических лесах Южной Америки. Дикие племена Южной Америки растирают и варят корни и стебли кураре, а затем смешивают его с ядом из других растений и животных. Затем они смазывают кончики своих стрел для охоты на зверей. Этот яд также используется южноамериканцами для лечения водянки, безумия, отеков, лихорадки, камней в почках, и синяков. Кураре блокирует нервно-мышечную передачу, вызывая периферический паралич. Этот яд связывается с ацетилхолиновыми рецепторами в мышцах, блокируя их от взаимодействие с ацетилхолином.

Другие причины

Поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, энтеровирусные энцефалопатии, травматический неврит, синдром Рейе и т.д.

Патогенез

Атония и утрата рефлексов происходят из-за нарушения целостности рефлекторной дуги, который ведет за собой утрату тонуса мышц. Развивается мышечная атрофия вследствие разобщенности мышечных волокон с нейронами в спинном мозге.

Симптомы периферического паралича

Главными симптомами и первыми признаками, которые отличают периферический паралич от центрального паралича, являются:

Полное отсутствие или сильное снижение основных рефлексов (арефлексия, гипорефлексия).
Сниженный или полностью отсутствующий мышечный тонус (гипотония, атония).
Мышечная ткань атрофируется.
Вялая форма оцепенения.
Паралич может охватывать только некоторые части тела (это зависит от поврежденных рогов спинного мозга и их расположения).

Синдром периферического паралича

Нарушения в каком-либо периферическом нерве приводят к тому, что возникает синдром периферического паралича тех мышечных групп, которые иннервируются им. В таких случаях могут проявляться вегетативные расстройства и изменения чувствительности. Это объясняется тем фактом, что периферический нерв считается смешанным – в нем присутствуют и чувствительные, и двигательные волокна.

Хорошим примером данного синдрома считается поражение конечностей, которое возникает вследствие полиомиелита. Кроме того, у пациента может возникать паралич дыхательных мышц, что приводит к нарушению дыхательных движений, вплоть до остановки дыхания.

Паралич периферических нервов

Почти всегда, когда повреждается периферический нерв, происходит выпадение его чувствительности. Паралич проявляется по причине нарушения двигательных свойств нерва. При этом наблюдается вялость тех мышечных групп, которые отходят по стволу ниже поврежденного нерва. Благодаря этому важному диагностическому признаку, врач сможет определить, в каком именно месте произошло повреждение.

Паралич периферических нервов является частым проявлением при таких заболеваниях:

Инсульт.
Полиомиелит.
Травма, вследствие которой был поврежден нерв.
Ботулизм.
Амиотрофический боковой склероз.
Синдром Гийена-Барре.
Рассеянный склероз.
Некоторые отравления.
Паралич из-за клеща.

Периферический паралич нижних конечностей

Когда происходит нарушение функционирования передних рогов спинного мозга в области поясничного утолщения, это может привести к периферическому параличу в нижних конечностях. Если поражение затрагивает поясничный или шейный отдел уплотнения с обеих сторон, то может проявиться паралич как ног, так и рук, или же какой-то одной области.

Чаще всего периферический паралич поражает только одну ногу. В этом случае движение стопами невозможно, так как происходит поражение тибиальной мышечной группы.

Дистальный периферический паралич обеих нижних конечностей часто развивается у тех, кто пережил ишемический инсульт.

Перед проявлением периферического паралича нижних конечностей пациент чувствует острую боль в области поясницы.

В некоторых случаях паралич обеих ног может развиваться из-за алкогольной интоксикации. Поэтому больным на алкогольную зависимость необходимо обращать особое внимание на парестезии. В таком случае мышцы на руках становятся паретичными. Заболевание может развиваться в течении нескольких дней.

Диагностика периферического паралича

Анализ анамнеза болезни и жалоб пациента:
- Сколько времени в мышечной группе отсутствует сила.
- Что стало причиной появления жалобы.
- Были ли такие жалобы у других членов семьи?
- Связаны ли место проживания или профессия пациента с вредными токсическими веществами.
Невролог проводит осмотр: мышечная сила больного оценивается по пятибалльной шкале, также врач ищет и другие симптомы патологии (нет рефлексов, лицо приобретает асимметрию, мышцы истончаются, глотание нарушено, появляется косоглазие).
Проводятся анализы, а также инструментальная диагностика.
В некоторых случаях необходима консультация нейрохирурга.

Анализы

Самыми распространенными анализами, которые должен сдать больной, являются:

Общий анализ крови: благодаря этому можно обнаружить маркеры воспаления (ускоренное СОЭ, С-реактивный белок) или повышение креатинкиназы.
Токсикологический анализ крови помогает выявить определенные токсические вещества в крови.

В некоторых случаях проводится проба на прозелин. Она помогает выявить миастению. Это патологическая утомляемость мышечных групп. После введения данного препарата сила мышц очень быстро возвращается.

Инструментальная диагностика

Электронейромиография (ЭНМГ) – благодаря данному методу можно провести оценку электрической активности мышц, а также увидеть, насколько быстро проводится нервный импульс по волокнам.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод позволяет проверить электрическую активность различных областей головного мозга, которая может меняться при периферическом параличе.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – методы, благодаря которым можно проверить активность спинного и головного мозга и увидеть, какие их ткани были повреждены.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) – благодаря этому методу оценивается проходимость артерий в черепной полости. Также он позволяет увидеть развитие опухолей.

Дифференциальная диагностика

Во время проведения диагностики очень важно не спутать периферический паралич с центральным параличом тела. Последний развивается в том случае, если происходит повреждение пирамидального пути. В симптоматике отсутствует атрофия мышечных групп. Сначала у пациента заметна гипотония мышц, из которой развивается гипертония и гипертрофия.

Также важно отличать периферический паралич от ограниченного движения из-за различных травм, повреждения сухожилья или контрактуры суставов.

Лечение периферического паралича

При лечении периферического паралича очень важно сначала избавиться от причины, которая вызвала его. В сложных случаях необходимо хирургическое вмешательство. Операция проводится на той части спинного мозга, где был повреждены мышцы.

Но также стоит понимать, что периферический паралич представляет собой не только признак какого-то заболевания, но и может быть отдельной болезнью.

Лечебные мероприятия, которые используются в таком случае, представляют собой целый комплекс. Он разрабатывается так, чтобы ликвидировать признаки и последствия болезни. Но некоторые врачи считают, что необходимо использовать также и симптоматическое лечение. Но в этом комплексе основную роль играет лечебная физкультура и различные массажи.

Очень важно во время лечения периферического паралича – восстановить двигательную активность пациента. Это поможет соблюсти правильную координацию движений и предупредить возможное развитие других процессов деформации.

Во время лечебной ходьбы, к примеру, больной должен научиться снова наступать на парализованную конечность, поэтому задействуется в первую очередь именно она.

Медикаментозное лечение основывается, прежде всего, на рекомендациях невропатолога. Также очень важно, чтобы пациент постоянно находится под его наблюдением.

Лекарства

Прозерин . Это синтетическое средство, которое используется для лечения различных заболеваний нервной системы. Активное действующее вещество – прозерин. Оно приводит к накоплению ацетилхолина в синаптическом пространстве. Выпускают в двух основных формах: раствор для инъекций и таблетки.

Таблетки Прозерин употребляют трижды в сутки (одна капсула) за полчаса до приема пищи. Подкожно этот препарат используют два раза в день. Дозировка при этом не должна превышать 2 мг. Как правило, инъекции рекомендовано делать днем, так как именно в это время человек сильнее всего устает.

Средство противопоказано пациентам с: брадикардией, эпилепсией, стенокардией, язвой желудка, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, интоксикациями, бронхиальной астмой, перитонитом. Побочные действия от использования Прозерина: тошнота с рвотой, метеоризм, тремор, судороги, потеря сознания, цефалгия, сонливость, одышка, учащение мочеиспускания, утомляемость.

Дибазол . Активным действующим веществом препарата является бендазол. Выпускается в форме растворов для введения инъекций, таблеток и суспензий (детская форма).

Дозировка для взрослых пациентов составляет 5 мг пять-десять раз в день (в некоторых случаях можно вводить через день). Через четыре недели курс повторяют снова. Далее перерыв между курсами составляет один-два месяца.

Препарат противопоказан при непереносимости его компонентов, а также для использования пожилыми пациентами. Среди основных побочных эффектов выделяют: аллергия, сильное выделение пота, головные боли, тошнота, ощущение повышенной температуры.

Мелликтин . Активным действующим веществом в составе препарата является гидройодид алкалоида. Выпускается в форме порошка и таблеток.

При различных параличах применяются один-пять раз в день по 0,02 г. Длительность терапии – до восьми недель. Курс можно повторить через три-четыре месяца.

Препарат противопоказан при сердечной недостаточности, почечной или печеночной недостаточности, миастении.

Побочные действия от использования средства: слабость в конечностях, тяжесть, апноэ, гипотензия.

Раствор тиамина хлорида . Активным действующим веществом является тиамин. Является витаминоподобным средством. Выпускается в форме раствора, который используется для введения инъекций.

Противопоказан при непереносимости компонентов препарата. Среди основных побочных эффектов можно выделить: тахикардию, потливость, аллергические реакции.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение периферического паралича является длительным, но довольно эффективным методом, результат которого зависит от серьезности заболевания и той области, где оно протекает. Кроме того, физиотерапия не нуждается в больших денежных затратах.

Обратите внимание, что физиотерапевтические процедуры помогут восстановить двигательные функции только частично, поэтому ее рекомендовано проводить комплексно с другими методами лечения.

Народное лечение

Взять одну чайную ложку пиона уклоняющегося (сухие корни) и залить тремя стаканами горячей кипяченой воды. Настоять один час, затем процедить. Необходимо принимать по одной столовой ложке трижды в сутки за четверть часа до приема пищи.
Взять одну чайную ложку свежих листьев сумаха красильного и сумаха дубильного. Залить одним стаканом горячей кипяченой воды. Настоять один час и процедить. Принимается за полчаса до еды по одной столовой ложке трижды в сутки.
Настой из плодов шиповника можно использовать для приготовления специальных ванн, которые являются довольно эффективными при параличах нижних конечностей.

Физическая реабилитация при периферическом параличе

Основную роль в физической реабилитации при периферическом параличе играет лечебная физкультура. Она помогает частично восстановить движение. Комплекс физических упражнений для лечения периферического паралича состоит из:

Укладывание в правильное положение парализованной конечности (конечностей).
Проведение массажа.
Проведение активных и пассивных движений.

При периферическом параличе очень важно придать телу такое положение, которое поможет в будущем предотвратить развитие контрактур. Массаж при этом должен иметь избирательный характер. Паретичные мышцы можно массировать с помощью всех приемов, а вот антагонистические – только поглаживать. Вместе с массажем также проводят пассивные движения. Когда у пациента появляются самостоятельные движения, то к ним постепенно добавляют и активные упражнения. Большой эффективностью отличается гимнастика, которая проводится в бассейне или ванне.

], , ,

Параличи и парезы. Причины их возникновения

Паралич является одним из видов нарушения двигательной активности человека и проявляется в ее полном выпадении (греч. paralysis — расслабление). Этот недуг является симптомом многих органических заболеваний нервной системы.

В случае не полного выпадения двигательной функции, а только ослабления ее в той или иной степени, данное расстройство будет называться парез (греч. paresis — ослабление). Причем, как в первом, так и во втором случае нарушения двигательной функции являются результатом поражения нервной системы, ее двигательных центров и/или проводящих путей центрального и/или периферического отделов.

Паралич следует отличать от двигательных расстройств, возникающих при воспалении мышц и при механическом повреждении костно-суставного аппарата.

Парезы и параличи - двигательные расстройства, которые обусловлены одними и теми же причинами.

Основные причины этих заболеваний .

Паралич не вызывается каким-то одним конкретным фактором. Любое повреждение нервной системы может привести к нарушению двигательной функции. Врождённые, наследственные и дегенеративные заболевания центральной нервной системы обычно сопровождаются нарушением движений.

Родовые травмы — частая причина детского церебрального паралича, а также паралича вследствие поражения плечевого сплетения. К большому сожалению, в мире уже зафиксировано свыше 15 миллионов больных ДЦП.

Ряд заболеваний неизвестного происхождения (например, рассеянный склероз) характеризуется двигательными нарушениями различной степени тяжести.

Нарушения кровообращения, воспалительные процессы, травмы, опухоли нервной системы также могут являться причинами возникновения паралича или пареза.

Часто паралич имеет психогенную природу и бывает проявлением истерии.

Причины возникновения паралича также можно разделить на органические, инфекционные и токсические .

К органическим причинам относятся:

Злокачественные новообразования;
Сосудистые поражения;
Метаболические расстройства;
Интоксикации;
Нарушения питания;
Инфекции;
Травмы;
Рассеянный склероз;

К инфекционным причинам относятся:

Менингит;
Полиомиелит;
Вирусный энцефалит;
Туберкулёз;
Сифилис.

К токсическим причинам относятся:

Дефицит витамина В1;
Дефицит никотиновой кислоты;
Отравление тяжёлыми металлами;
Алкогольный неврит.

Паралич может наблюдаться в одной мышце, одной конечности (моноплегия ), в руке и ноге на одной стороне (гемиплегия ), в обеих руках или обеих ногах (параплегия ) (суффикс плегия обозначает — паралич).

По локализации поражения различают две группы параличей, существенно отличающихся клиническими проявлениями: центральные (спастические ) и периферические (вялые ).

Центральные параличи возникают при поражении центральных двигательных нейронов. Для них характерно:

гипертонус (повышение тонуса мышц), например, феномен «складного ножа»;
гиперрефлексия (повышение интенсивности глубоких рефлексов), особенно демонстративно при одностороннем поражении;
наличие патологических рефлексов (Бабинского, Бехтерева, Аствацатурова и др.);
появление патологических синкинезий (содружественных движений), например, когда больной произвольно сжимая здоровую кисть в кулак, не призвольно повторяет это движение больной рукой, но с меньшей силой;
появление клонусов (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), например, клонус стопы - когда больному, лежащему на спине, с пораженной ногой, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, врач производит тыльное разгибание стопы, при этом начинают непроизвольно ритмично сокращаться мышцы-сгибатели, ритм может сохраняться долгое время или почти сразу затухать.

Периферический паралич (вялый) характеризуется полным отсутствием движений, падением тонуса мышц, угасанием рефлексов, атрофией мышц. При поражении периферического нерва или сплетения, которые содержат как двигательные, так и чувствительные волокна, выявляются и расстройства чувствительности.

При поражении подкорковых структур мозга возникает экстрапирамидный паралич , исчезают автоматизированные движения, двигательная инициатива отсутствует. Тонус мышц характеризуется пластичностью — конечность удерживается в пассивно приданном ей положении.

Классификация

Существуют две шкалы оценки выраженности паралича (пареза) - по степени снижения силы мышц и по степени выраженности паралича (пареза), являющиеся обратными друг-другу:

1. 0 баллов «силы мышц» - нет произвольных движений. Паралич.
2. 1 балл - едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах.
3. 2 балла - объём движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости).
4. 3 балла - значительное сокращение объёма движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения (фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности).
5. 4 балла - легкое снижение силы мышц, при полном объёме движения.
6. 5 баллов - нормальная сила мышц, полный объём движений.

Наиболее значимыми особенностями периферических параличей являются:

1. атония (снижение тонуса) мышц;

2. атрофия мышц вследствие снижения нервной трофики;

3. фасцикуляции (непроизвольные сокращения отдельных волокон мыщцы, воспринимаемые пациентом и видимые глазу врача), которые развиваются при поражениии больших альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга.

Определение стадии паралича (пареза.)

Внешний осмотр позволяет обнаружить деформации позвоночника, суставов, стоп, кистей, асимметрию развития скелета, длины ног.
Выявляются отёки ног, рук, изменения трофики ногтей, кожи, наличие складчатости кожи над позвоночником, полос растяжения, варикозного расширения вен, участков пигментации кожи, опухолей, рубцов от ожогов.

К самым распространённым методам осмотра мышц, костей и суставов является пальпация. Пальпация мышц — основной метод определения их тонуса.

Гипотония (пониженный тонус) наблюдается при чисто пирамидном парезе, при нарушении мышечно-суставной чувствительности, при ряде нейромышечных заболеваний, катаплексии, приступах внезапного падения, истерических параличах, при поражениях мозжечка и т.д.
При гипотонии мышца расслаблена, распластана, не имеет контуров, палец легко погружается в толщу мышечной ткани, сухожилие её расслаблено, в соответствующем суставе отмечается большая подвижность. Гипотония может быть лёгкой, умеренной, выраженной.

Атония - отсутствие нормального тонуса мышц скелета и внутренних органов, развивающееся вследствие недостаточности общего питания, расстройств нервной системы, при инфекционных заболеваниях, нарушениях деятельности желёз внутренней секреции. При атонии движение не возможно.

При гипертонусе мышца напряжена, укорочена, рельефна, уплотнена, палец с трудом проникает в мышечную ткань, движения в суставе, как правило, ограничены в объёме.

Спастичность или спастический парез.

Парез характеризуется своеобразным избирательным повышением тонуса в приводящих мышцах плеча, сгибателях предплечья, кисти, пальцев и пронаторов кисти. В ноге гипертонус отмечается в разгибателях тазобедренного и коленного суставов, приводящих мышцах бедра, подошвенных сгибателях стопы и пальцев (поза Вернике — Манна). При повторных движениях пружинящее мышечное сопротивление может исчезать и спастическая поза преодолевается — симптомом «складного ножа».

В условиях спинального поражения выше шейного утолщения развивается спастическая геми- или тетраплегия, повреждения на уровне грудных сегментов вызывают нижнюю параплегию.

При спастическом парезе отмечается ряд сопутствующих признаков:

1. Сухожильно-надкостничная гиперрефлексия с расширением зоны рефлекса, клонуса стоп, кистей, нижней челюсти.
2. Наиболее надёжным из них является рефлекс Бабинского, который вызывается штриховым раздражением наружной части подошвы ручкой от пятки к пальцам. В ответ происходит разгибание первого пальца и сгибание с расхождением веером остальных пальцев.
3. Рефлекс Гоффмана — усиление сгибания пальцев свисающей кисти в ответ на щипковое раздражение ногтевой фаланги третьего пальца.
4. Защитные рефлексы — рефлекс тройного сгибания ноги при раздражении кожи стопы щипком или холодным предметом, а также рефлекс удлинения ноги в ответ на укол бедра.
5.Отсутствие брюшных рефлексов и признаки поражения периферического нейрона (фибриллярные подёргивания мышц, атрофии) дополняет картину спастического пареза.

Экстрапирамидный псевдопарез, ригидность.

Псевдопарез проявляется равномерным гипертонусом в массивных мышечных группах — агонистах и антагонистах, сгибателях и разгибателях конечностей, что приводит к пластическому повышению тонуса, застыванию конечности в приданной ей неудобной позе (восковая гибкость).
Более сильные сгибатели придают больному позу «просителя». — Туловище и голова наклонены вперёд, руки полусогнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Движения замедленные, неловкие, особенно затруднено их начало. При исследовании пассивных движений отмечается прерывистое сопротивление мышц при сгибании и разгибании конечности. Часто наблюдается ритмический постоянный тремор пальцев кистей в покое.

Периферический парез (вялый).

При вялых парезах периферического типа патологические знаки, синкинезии и защитные рефлексы отсутствуют.
Повреждение нерва (неврит , мононевропатия) приводит к избирательной атрофии группы мышц, инервируемой этим нервом.
Полиневриты способствуют симметричным парезам дистальной мускулатуры (стоп, голеней, кистей, предплечий).
Поражение сплетения (плексит) сопровождается односторонними парезами с преимущественной локализацией в верхних или в нижних отделах конечности, в мышцах тазового или плечевого пояса.

Смешанный парез.

В некоторых случаях у больных имеются одновременно признаки вялого пареза и симптомы повреждения центрального двигательного нейрона. Такой парез называется смешанным.
При нём имеет место поражение клеток переднего рога и пирамидного пути.
К смешанному типу пареза относятся центрального типа дефекты после инсультов, при опухолях (гематомах) с компрессией на эту область. У этой категории больных представлены совместно гемипаркинсонизм и спастический гемипарез.

К лечению таких больных нужно подходить индивидуально. К средствам лечения этого недуга относятся такие как серные и радоновые ванны, сегментарный и точечный массаж, балансотерапия, лечение стволовыми клетками. Но основным методом лечения является специальная лечебная гимнастика.

ПАРАЛИЧИ, ПАРЕЗЫ (греч. paralysis ; син. плегия ; греч, paresis ослабление, расслабление) - выпадение (паралич) или ослабление (парез) двигательных функций с отсутствием или снижением силы мышц в результате различных патологических процессов в нервной системе, вызывающих нарушение структуры и функции двигательного анализатора.

Виды параличей и парезов

Различают органические, функциональные и рефлекторные параличи и парезы. Органический паралич или парез может развиться в результате органических изменений структуры центрального или периферического двигательного нейрона (головного или спинного мозга или периферического нерва), возникающих под воздействием различных патол, процессов (травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительные и другие процессы). К органическим параличам или парезам относятся, напр., травматические (в т. ч. послеродовые, акушерские и др.), экламптические (см. Эклампсия), бульбарный паралич (см.), рецидивирующий паралич (см.). Возникновение функц, паралича или пареза связано с воздействием психогенных факторов, к-рые приводят к нейродинамическим нарушениям ц. н. с. и встречаются гл. обр. при истерии (см.). Рефлекторный паралич или парез обусловлен нейроди-намическими функц, расстройствами нервной системы, возникающими под влиянием, как правило, обширного очага поражения, топически не связанного с развившимся параличом или парезом.

По распространенности поражения выделяют моноплегию (монопарез) - паралич (парез) мышц одной конечности и диплегию (дипарез) - паралич (парез) мышц двух конечностей. Среди диплегий различают верхнюю и нижнюю параплегию (см.), когда парализованы мышцы обеих рук или ног; частичный паралич мышц обеих рук или ног, называемый верхним или нижним парапарезом. Паралич или парез мышц одной половины тела называют соответственно гемиплегией (см.) или гемипарезом. Триплегия (трипарез) - паралич (парез) мышц трех конечностей. Тетраплегия (тетрапарез) - паралич (парез) мышц обеих рук и обеих ног.

По характеру тонуса пораженных мышц различают вялые, спастические и ригидные параличи и парезы.

В зависимости от уровня поражения двигательного анализатора параличи и парезы подразделяются на центральные, периферические и Экстрапирамидную. Кроме того, выделяют травматические и экламптические параличи и парезы, к-рые могут быть как центрального, так и периферического происхождения,

Центральный паралич или парез по характеру тонуса пораженных мышц, как правило, бывает спастическим и развивается в результате органического поражения центрального двигательного нейрона в любом участке корково-спинномозгового (пирамидного) пути (в коре больших полушарий головного мозга, внутренней капсуле, мозговом стволе, спинном мозге). Центральный паралич называют также пирамидным параличом. Причинами центрального паралича или пареза могут быть нарушения кровообращения, травмы, опухоли, Демиелинизирующие и другие процессы головного или спинного мозга, нарушающие структуру пирамидного пути. Центральные параличи иногда наблюдаются у детей вследствие разнообразных поражений головного мозга - внутриутробно, в родах, а также в период новорожденности (см.Детские параличи). Наиболее характерными признаками центрального паралича или пареза являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие патол, и защитных рефлексов, патол, содружественных движений, снижение или отсутствие кожных рефлексов.

Тонус мышц при центральном параличе и парезе повышен по спастическому типу. Сопротивление мышц в большей степени определяется в начале движения, затем резко уменьшается (симптом «складного ножа»). При резко выраженной гипертонии мышц развиваются мышечно-суставные контрактуры. При гемиплегии (гемипарезе) тонус мышц повышается в приводящих мышцах плеча, сгибателях и пронаторах предплечья, сгибателях кисти и пальцев, разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра и подошвенных сгибателях стопы. Вследствие этого у больных наблюдается характерная поза Вернике - Манна: рука приведена к туловищу, пронирована и согнута в локтевом и кистевом суставах, пальцы рук согнуты, нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута в подошвенном направлении. В результате удлинительной контрактуры ноги походка больных приобретает характер походки косаря (пораженная нога описывает полукруг при каждом шаге). При нижнем парапарезе больные ходят преимущественно на носках, скрещивая ноги. При острых заболеваниях головного или спинного мозга (нарушениях мозгового кровообращения, травмах, инф. болезнях), сопровождающихся центральным параличом, тонус мышц может быть снижен вследствие выключения влияния ретикулярной формации (диасхизальный паралич).

Уровень поражения центрального мотонейрона устанавливается на основании локализации паралича или пареза и сочетания его с другими неврол, симптомами. Так, при поражении предцентральной извилины коры головного мозга развивается гемиплегия противоположных конечностей с атонией мышц в начальном периоде, последующим медленным восстановлением и повышением тонуса мышц, умеренным оживлением сухожильных и снижением брюшных рефлексов, наличием разгибательных патол, рефлексов. При поражении премоторной области на стороне, противоположной патол, очагу, возникает спастическая гемиплегия с выраженной гипертонией мышц, резким повышением сухожильных рефлексов, клонусами, координаторными синкинезиями, патол, рефлексами сгибательного типа и сохранностью брюшных рефлексов. При распространении очага на область постцентральной извилины коры головного мозга присоединяются расстройства чувствительности, замедляется восстановление нарушенных двигательных функций, уменьшается мышечный гипертонус, появляются имитационные синкинезии.

При поражении верхнего отдела предцентральной извилины возникает моноплегия ноги, при поражении ее среднего отдела - моноплегия руки (на стороне, противоположной очагу поражения). Гемиплегия, наблюдающаяся при поражении пирамидного пути в области внутренней капсулы, сочетается обычно с гемианестезией, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов. При локализации очага поражения в стволе мозга центральный паралич противоположных очагу конечностей сочетается с нарушением функции черепных нервов на стороне поражения и с проводниковым расстройством чувствительности в парализованных конечностях (см. Альтернирующие синдромы , Взора паралич, судорога).

При наличии очага поражения в мосту головного мозга или в продолговатом мозге альтернирующий синдром может сочетаться с расстройством дыхания, нарушением деятельности сердца и тонуса сосудов, рвотой (см. Бульбарный паралич , Псевдобульбарный паралич). Поражение пирамидного пути в спинном мозге сопровождается центральным параличом или парезом, развивающимся ниже уровня поражения на стороне патол, очага. Поражение половины поперечника спинного мозга проявляется синдромом Бро-ун-Секара (см. Броун-Секара синдром).

Периферический паралич или парез по характеру изменения тонуса пораженных мышц является вялым и наблюдается при поражении периферического двигательного нейрона (клеток передних рогов спинного мозга или ядер черепных нервов, передних корешков спинномозговых нервов, сплетений, спинномозговых или черепных нервов). Причинами периферического паралича или пареза могут быть инфекционные, инфекционно-аллергические, дегенеративные патол, процессы (см. Миелит , Невриты , Полиневрит , Полиомиелит), а также травматические повреждения спинного мозга, сплетений и периферических нервов. Основными симптомами периферического паралича или пареза являются атрофия мышц (см. Атрофия мышечная), их гипотония (см. Тонус, патология мышечного тонуса), арефлексия (см.). Для периферического паралича и пареза характерны изменения электровозбудимости мышц (так наз. реакция перерождения). В зависимости от локализации поражения на протяжении нейрона периферический паралич имеет и другие особенности. Так, при поражении клеток переднего рога спинного мозга наблюдаются фибриллярные подергивания; поражение передних корешков спинномозговых нервов вызывает двигательные расстройства по корешковому типу; двигательные расстройства, возникающие при повреждении периферического нерва, сочетаются с расстройствами чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва, а также вазомоторными и трофическими расстройствами, особенно в связи с поражением нервов, содержащих большое количество вегетативных волокон (напр., срединного, седалищного нервов).

Экстрапирамидный паралич или парез по характеру изменения тонуса пораженных мышц является ригидным и наблюдается при поражении паллидошь тральной системы головного мозга. Он обусловлен изменением влияния этой системы на ретикулярную формацию (см.) и нарушением корково-подкорково - стволовых нейронных связей. Экстрапирамидный паралич и парез в отличие от центрального (пирамидного) характеризуется гл. обр. отсутствием или снижением двигательной активности или ишь циативы (см. Гипокинезия , Движения), снижением темпа движений (см. Брадикинезия), выпадением содружественных и автоматических движений. Вследствие этого отмечается бедность движений (олигокинезия), захмедленность речи, походка мелкими шажками с отсутствием сопутствующих движений руками (ахейрокинез). Мышечный тонус при экстрапирамидном параличе и парезе повышен по пластическому типу и носит не пружинящий (как при пирамидном параличе), а восковой характер (сопротивление мышц, определяемое при исследовании их тонуса, остается равномерно повышенным во всех фазах движения вследствие одновременного его повышения в сгибателях и разгибателях, пронаторах и супинаторах). Нередко может отмечаться феномен «зубчатого колеса» (толчкообразное ритмическое сопротивление пассивным сгибаниям и разгибаниям конечностей), и наблюдается застывание конечности в приданном положении (см. Каталепсия). В противоположность пирамидному при экстрапирамидном параличе или парезе отсутствуют патол, рефлексы и не отмечается резкого повышения сухожильных и периостальных рефлексов. Вместе с тем появляется повышение постуральных рефлексов (см.).

Внешнее сходство с периферическим параличом, а также с гемиплегией, параплегией или моноплегией органического происхождения может иметь истерический паралич. Но в отличие от них при истерическом параличе отсутствие движений и снижение силы в конечностях не сопровождаются изменениями тонуса мышц и рефлексов, трофическими нарушениями, изменениями электрофизиол., морфол, и биохим, показателей.

Травматические параличи или парезы развиваются в результате травмы центральной или периферической нервной системы и могут иметь соответственно центральный или периферический характер. Наиболее частой причиной центрального травматического паралича или пареза являются ушиб или сдавление головного и спинного мозга. Вследствие диасхиза (см.) - особого вида шока, развивающегося в нервных центрах, в остром периоде травмы - этот паралич может носить характер диасхизального паралича.

Периферический травматический паралич наблюдается при травмах спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, сплетений, периферических нервов. В случаях, связанных с родовой травмой, он носит название акушерского паралича. Возникает акушерский паралич в результате травмы, чаще всего плечевого сплетения и образующих его корешков, у плода, когда при оказании ручного пособия в родах производится тракция за руку. Акушерский паралич руки может быть одно- или двусторонним; при этом различают верхний паралич Дюшенна -Эрба (см. Дюшенна -Эрба паралич), нижний паралич Де-жерин-Клюмпке (см. Дежерин-Клюмпке паралич) и тотальный паралич. Акушерский паралич руки нередко сопровождается синдромом Бернара-Горнера (см. Бернара-Горнера синдром).

Периферический травматический паралич или парез может наблюдаться у женщин в послеродовом периоде (послеродовый паралич или парез). Он наступает, как правило, после длительных осложненных родов вследствие сдавления пояснично-крестцового сплетения или отдельных его ветвей. В большинстве случаев послеродовый паралич или парез бывает односторонним, реже двусторонним, но при этом поражения несимметричны. Проявляется он слабостью в ногах, расстройством походки, нарушением чувствительности в зоне иннервации пораженных ветвей сплетения и характеризуется тенденцией к быстрому восстановлению нарушенных функций.

Экламитические параличи или парезы могут быть центральными или периферическими и развиваются в поздние сроки беременности или в период родов. Центральные экламптические параличи обусловлены острым нарушением кровообращения головного мозга, чаще по типу геморрагического инсульта, реже параличи являются следствием тромбоза сосудов головного мозга и синусов твердой мозговой оболочки. При этом параличи в большинстве случаев имеют характер гемиплегий. Периферические параличи при эклампсии являются следствием воздействия продуктов нарушенного метаболизма на периферическую нервную систему. Чаще эти параличи наблюдаются в поздние сроки беременности, протекают по типу полиневритов и характеризуются преимущественным поражением дистальных мышц конечностей, сопровождаются нарушениями чувствительности и трофическими расстройствами в зоне иннервации периферических нервов.

Диагноз

Определение характера паралича или пареза и выявление их причины тесно связано с установлением диагноза основного заболевания, обусловившего развитие паралича или пареза. В диагностике используются различные методы клинического, лабораторного, рентгенологического, электрофизио логического и других видов специальных исследований.

Лечение параличей и парезов

Лечение параличей и парезов является частью комплексного лечения основного заболевания. Оно включает применение лекарственных средств, улучшающих метаболизм в нервной ткани, увеличивающих скорость проведения нервного импульса, повышающих синаптическую проводимость, нормализующих мышечный тонус. Широко используются физиобальнеотерапия, ЛФК, массаж, ортопедическое лечение.

Физиобальнеотерапия способствует восстановлению двигательной функции пораженных мышц, оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, стимулирует процессы регенерации, препятствует развитию атрофии пораженных мышц, образованию контрактур, способствует нормализации мышечного тонуса.

При периферических параличах и парезах в первые дни лечения на пораженную конечность применяют УВЧ-терапию (см.) и микроволновую терапию (см.), импульсные токи (см.), ультразвук (см.), электрофорез (см.) лекарственных средств, оказывающих болеутоляющее действие, - кальция, новокаина и др. (см. Электрофорез), УФ-облучение в эритемных дозах (см. Ультрафиолетовое излучение). В дальнейшем в целях улучшения проводимости и возбудимости пораженного нервно-мышечного аппарата применяют электрофорез антихолинэстеразных веществ (прозерина, галантамина), переменное магнитное поле высокой частоты, парафино-, озокерито-лeчение в сочетании с электростимуляцией пораженных мышц и соответствующих сегментов спинного мозга. Электростимуляция (см.), вызывая сокращение мышц, улучшает их кровоснабжение и трофику, предотвращает атрофию мышц, усиливает афферентную импульсацию, что способствует восстановлению нарушенной двигательной функции мышц. Для электростимуляции используют различные импульсные токи, параметры к-рых подбираются в зависимости от тяжести поражения и состояния возбудимости нервно-мышечного аппарата.

В позднем восстановительном и резидуальном периодах применяют грязелечение (см.) и минеральные ванны (сульфидные, радоновые, хлоридные натриевые, азотно-кремнистые термальные и др.), оказывающие стимулирующее влияние на процессы регенерации.

При центральных параличах и парезах физиобальнеотерапию вводят в комплексное лечение в раннем восстановительном периоде: при травмах головного и спинного мозга - на 2-3-й нед., воспалительных поражениях ц. н. с. - на 3-й нед., нарушениях мозгового кровообращения - на 3-5-й нед. Она направлена на улучшение кровообращения в зоне поражения, стимуляцию деятельности нервных элементов. С этой целью применяют электрофорез лекарственных средств (эуфиллина, но-шпы, новокаина, магния, йода, кальция) на воротниковую и синокаротидную зоны по методике общего воздействия или по глазнично-затылочной методике. Методику выбирают в зависимости от характера перенесенных инсульта или травмы, состояния сердечно-сосудистой системы и возраста больных. При воспалительных поражениях ц. н. с. назначают также УВЧ- и СВЧ-терапию.

Физиотерапию применяют для восстановления нарушенной двигательной функции, уменьшения спастичности, устранения болевого синдрома и контрактур, препятствующих движениям. Применяют электростимуляцию импульсами низких и повышенных частот, генерируемых одно- и многоканальными аппаратами. Стимулируются преимущественно антагонисты спастичных мышц. При этом важен тщательный подбор двигательных точек, параметров и силы воздействия во время процедуры во избежание усиления спастичности. При легкой спастичности рекомендуется проведение 1-2 курсов, при умеренной и выраженной спастичности - 2-3 курса электро-стимуляции с промежутками 3- 6 нед. При незначительном повышении тонуса электростимуляцию можно сочетать с электрофорезом прозерина или дибазола по методике местного воздействия на мышцы. При раннем повышении мышечного тонуса, а также в позднем восстановительном и резидуальном периодах электростимуляция) проводят с одновременным применением мышечных релаксантов. Для снижения мышечного тонуса перед электростимуляцией проводят лечение теплом (грязевые, парафино-, озокеритовые аппликации) или холодом в сочетании с лечением положением парализованной конечности. Криотерапия (см.) особенно показана при резко выраженной спастичности с контрактурами у больных в возрасте не старше 60-65 лет.

Для снятия болей местно применяют синусоидальные модулированные или диадинамические токи, электрофорез с применением новокаина. При суставных и мышечных контрактурах назначают тепловые процедуры (парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации, местные теплые ванночки), электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, импульсные токи.

Сан.-кур. лечение больных с параличами и парезами проводится в местных неврол, санаториях, на грязевых и бальнеологических курортах с сульфидными, радоновыми, хлоридными натриевыми, азотнокремнистыми термальными водами (Евпатория, Кемери, Одесса, Пятигорск, Сочи-Мацеста, Цхалтубо и др.) или в специализированных санаториях для больных с поражениями спинного мозга. При периферических параличах и парезах сан.-кур. лечение показано через 2-6 мес. после окончания острого периода; при центральных параличах и парезах - через 4-6 мес. (см. Санаторно-курортный отбор).

Лечебная физкультура и массаж при центральных и периферических параличах и парезах улучшают кровообращение и трофику мышц в пораженных конечностях, предупреждают развитие контрактур, восстанавливают движение, развивают компенсаторные двигательные навыки, оказывают оздоровительное влияние на организм больного. ЛФК и массаж показаны в ранние сроки заболевания. С первых дней начинают применять специальную укладку парализованных конечностей. При гемиплегии и гемипарезе, возникают-щих в результате ишемического инсульта, лечение положением начинают со 2-4-го дня болезни; при кровоизлиянии в мозг - на 6- 8-й день (если состояние больного позволяет проводить это лечение). Укладку на спине проводят в позе, противоположной позе Вернике- Манна: плечо отводят в сторону под углом 90°, локоть и пальцы разогнуты, кисть супинирована и удерживается с ладонной стороны лонгетой; всю конечность фиксируют в приданном положении с помощью мешочков с песком. Парализованную ногу сгибают в коленном суставе под углом 15-20°, под колено подкладывают валик из ваты и марли. Стопе придают положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживают ее в этом положении деревянной подставкой. Укладку на спине периодически чередуют с укладкой на здоровом боку; при этом парализованные конечности сгибают в локтевом, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и укладывают на подушки. Положение больного на спине и здоровом боку меняют каждые 1V2- 2 часа. Одновременно с лечением положением назначают массаж. Из приемов массажа (см.) рекомендуют поглаживание, растирание, легкое разминание и непрерывистую вибрацию. Массаж при центральном параличе должен быть избирательным: мышцы с повышенным тонусом массируют, применяя поглаживание в медленном темпе, а их антагонисты - путем поглаживания, растирания и легкого неглубокого разминания в более быстром темпе. При периферическом параличе вначале производят поглаживание всей конечности, затем массируют парализованные мышцы, а их антагонисты лишь поглаживают. Массаж начинают с проксимальных отделов конечностей и проводят ежедневно в течение 10-15 дней, причем продолжительность его постепенно увеличивается от 10 до 20 мин.; курс лечения - 30-40 сеансов (при необходимости он может быть повторен через 2 нед.). Показан также точечный и рефлекторно-сегментарный массаж. Одновременно с массажем применяют пассивные движения. Их проводят изолированно для каждого сустава (по 5-10 движений в полном объеме и медленном темпе), начиная с проксимальных отделов конечностей как на здоровой, так и на пораженной стороне. Пассивные движения осуществляет методист или сам больной с помощью здоровой конечности.

Для восстановления двигательной функции основное значение имеет активная гимнастика. При центральных параличах и парезах к ней приступают на 7-10-й день от начала заболевания при ишемическом инсульте, при кровоизлиянии в мозг - на 15-20-й день. Ее целесообразно начинать с упражнений в удержании конечности в приданном ей положении. После того как больной научится выполнять эти упражнения и удерживать конечность, проводят активную гимнастику сначала для тех мышц, тонус к-рых не повышен. Развитие активных движений осуществляют с помощью облегченных упражнений с использованием особых приспособлений: рам с системой блоков и гамачков, скользкой поверхности, пружинной тяги, гимнастических снарядов. Затем назначают активные свободные упражнения для здоровых и пораженных конечностей, в т. ч. с применением специальных приспособлений для застегивания и расстегивания пуговиц, завязывания и развязывания тесемок и др.

Обучение больных сидеть начинают при ишемическом инсульте через 10 дней от начала заболевания, а при кровоизлиянии в головной мозг - через 3-4 нед. Подготовку больного к ходьбе начинают в положении его лежа, а затем сидя, причем отрабатывают упражнения, имитирующие ходьбу. Когда состояние больных позволяет вставать с постели, их начинают обучать стоянию на обеих ногах, попеременно на здоровой и больной ноге, ходьбе на месте, с инструктором, затем в специальной коляске, с помощью трехопорного костыля, по следовой дорожке, лестнице. В течение всего курса ЛФК при центральном параличе проводят также комплекс упражнений, направленных на устранение патол, синкинезий. Гимнастические упражнения при периферическом параличе целесообразно проводить в ванне или бассейне с теплой водой. Продолжительность курса ЛФК в каждом отдельном случае индивидуальна и может варьировать от 3-4 нед. до 2-3 мес. и более, а иногда и нескольких лет, что зависит от характера патол, процесса, обусловившего возникновение паралича или пареза.

Ортопедическое лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение как самостоятельное показано обычно при отсутствии данных о перерыве или сдавлении нервного ствола и проводится с применением протезно-ортопедических аппаратов, обуви, гипсовых, пластмассовых и других съемных шин, специальных кроватей и прочих средств. Его цель - частичная компенсация утраченной двигательной функции. Оперативное лечение параличей проводят гл. обр. при анатомическом перерыве нерва (частичном или полном), сдавлении или размозже-нии нервного ствола и при неэффективности консервативного лечения. Оперативные вмешательства производятся непосредственно на нервах с наложением первичного или вторичного нервного шва (см.), проведением невролиза (см.); на сухожилиях и мышцах - пересадка, пластика мышц, трансоссальный тенодез (см.); на суставах-операции по закреплению сустава в постоянном фиксированном положении (см. Артродез) и по образованию искусственного костного тормоза с целью ограничения подвижности в суставе (см. Артрориз).

При стойких выраженных выпадениях функций нервов в сроки св. 2 лет после травмы и невозможности или неэффективности оперативного вмешательства на нервах показаны ортопедические операции. Так, напр., с целью замещения функции парализованной дельтовидной мышцы у детей старше 6 лет производят операцию миолавсанопластики трапециевидной мышцы. Операция состоит в отсечении трапециевидной мышцы от ключицы и лопаточной ости вместе с надкостницей, подшивании к ней лавсанового протеза, другой конец к-рого фиксируют в верхней трети плечевой кости. Пронационную контрактуру конечности устраняют с помощью деторсионных остеотомий плеча и костей предплечья. При периферическом параличе конечности иногда выполняют тенодез лучезапястного сустава.

При высоком поражении седалищного нерва выпадает функция мышц, иннервируемых большеберцовым и общим малоберцовым нервами. При этом ослабляется связочный аппарат стопы, наступает резко выраженная атрофия костей и чрезмерная подвижность в голеностопном и мелких суставах стопы. Для восстановления опороспособности конечности применяют артродез, артрориз, тенодез суставов стопы. Напр., при выраженной вальгусной или варусной установке стопы применяют артродез голеностопного сустава, в нек-рых случаях сочетающийся с подтаранным артродезом.

Мостовидный артродез по Вредену заключается в одномоментном замыкании голеностопного сустава и поперечного сустава предплюсны (шопарова сустава) с сохранением подвижности в предплюсне-плюсневых суставах (лисфранковом суставе) с помощью скользящего костного трансплантата из гребня большеберцовой кости. Артродез Оппеля - Джанелидзе - Лортиуара заключается в замыкании голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. Для ограничения избыточной подвижности при болтающейся конской стопе рекомендуется задний артрориз по Кемпбеллу; при пяточной стопе - передний артрориз по Мит-брейту.

Поражение поверхностного малоберцового нерва приводит к выпадению функции группы малоберцовых мышц. В этих случаях показана пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Поражение глубокого малоберцового нерва ведет к выпадению функции мышц, разгибающих и супинирующих стопу. Для их компенсации показана пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Поражение общего малоберцового нерва влечет за собой выпадение функции мышц, разгибающих, супинирующих и пронирующих стопу. При этом чаще всего прибегают к тенодезу с помощью сухожилий этих же парализованных мышц, к-рые фиксируют в нижней трети большеберцовой кости. Операция раздельной пересадки икроножной мышцы на тыл стопы заключается в выделении сухожилия камбаловидной мышцы, отсечении его у места прикрепления к бугру пяточной кости и фиксации к тылу второй или третьей плюсневых костей. Сухожилие этой мышцы удлиняют с помощью лавсановой ленты.

При параличе лучевого нерва может быть выполнена пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на сухожилие разгибателя пальцев, а сухожилия лучевого сгибателя запястья - раздельно на сухожилие разгибателя и отводящей мышцы большого пальца кисти. Эту операцию в 1898 г. впервые осуществил Франк (F. Frank). Одной из ее модификаций является операция Остен-Сакена-Джанелидзе: перекрестная пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на длинный разгибатель большого пальца кисти и длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, а сухожилия лучевого сгибателя кисти - на разгибатель пальцев.

В послеоперационном периоде производится иммобилизация конечности с помощью шин, туторов, функциональных ортопедических аппаратов (см.), а в ряде случаев - дистракционно-компрессионных аппаратов (см.). Особенностью иммобилизации является фиксация конечности в положении, обеспечивающем минимальное натяжение оперированных нервов, мышц или сухожилий. Длительность ее определяется сроками сращения этих образований или сроками формирования анкилоза или костной мозоли (при операциях на костях).

Прогноз

Прогноз зависит от характера патол. процесса, глубины и распространенности поражения двигательного анализатора и компенсаторных возможностей организма. При центральных параличах и парезах, развившихся вследствие нарушения кровообращения, объем движений нарастает по мере восстановления кровотока. При центральных параличах и парезах, обусловленных корковым очагом поражения, движения восстанавливаются быстрее и полнее по сравнению с параличами, вызванными поражением внутренней капсулы. При периферических параличах и парезах, развившихся вследствие травмы плечевого сплетения в родах, движения в пораженных конечностях восстанавливаются в течение 1-2 лет.

При периферических параличах и парезах, обусловленных поражением периферических нервов, при неэффективности консервативного лечения прибегают к реконструктивной операции. После операций на нервах восстановление их проводимости происходит не ранее чем через 5-6 мес.

Ортопедические операции на суставах, мышцах и сухожилиях обеспечивают только частичное восстановление функции парализованной конечности.

Библиография: Бадалян Л. О. Детская неврология, М., 1975; Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга, М., 1953; Б о г о р о-динский Д. К., С кор ом ед А. А. и Шварев А. И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням, с. 27, JI., 1977; Вреден Р. Р. Практическое руководство по ортопедии, JI., 1936; Колесников Г. Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата, Киев, 1977; Креймер А. Я. и Г о л ь д e л ь м а н М. Г. Клиника и комплексная терапия болезней нервной системы, с. 69 и др., Томск, 1978 -Кроль М. Б. и Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Лившиц А. В., В о л-ков Г. М. и Гельфанд В. Б. Клинико-электрофизиологические исследования спастического синдрома и его нейрохирургическое лечение у больных с поражением спинного мозга, Вопр, нейрохир., в. 5, с. 36, 1976; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 79, М., 1964; Мошков В. Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней, М., 1972; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 20, с. 442, М., 1952; Столярова Л. Г. и Ткачева Г. Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами, М., 1978; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974; Цивьян Я. Л. Об оперативном лечении парезов и параличей при сколиотической болезни, Вопр, нейрохир., № 2, с. 29, 1973; Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, с. 595, М., 1964; Ч e р-фас М. Д. и Михайлова Т. А. Организация и некоторые особенности ортопедического лечения детей с церебральными спастическими параличами, в кн.: Вопр, травмат, и ортоп., под ред. Я. Н. Родина и др., с. 38, Саратов, 1972; Шмидт Е. В. Синдромы поражения премоторной и моторной зоны при огнестрельных ранениях черепа, Вопр, нейрохир., т. 6, № 3, с. 40, 1942; Ш т e p e н-г e р ц А. Е. Лечебная физкультура при паралитических заболеваниях у детей и подростков, Киев, 1972; Bailey H. a. Love R. J. Short practic of surgery, p. 284, 466, L., 1975; Colton С. L., Ransford A. O. a. Lloyd-Ro-b e r t s G. C. Transposition of the tendon of pronator teres in cerebral palsy, J. Bone Jt Surg., y. 58-B, p. 220, 1976; Gilroy J. a. Meyer J. S. Medical neurology, p. 455, N. Y. a. o., 1975; Hamilton D. Some experience with paraplegia in a small hospital in Nepal, Paraplegia, v. 15, p. 293, 1978; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Yinken a. G. W. Bruyn, v. 1-2, Amsterdam a. o., 1975; Rainer H. t)ber die Behandlung spastischer Lahmungen am Unterschen-kel mit Schwellstromimpulsen, Therapie-woche, Bd 25, S. 5576, 1975; V a n G i j n J. The Babinski sign and the pyramidal syndrome, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., v. 41, p. 865, 1978; Die zereb-ralen Durchblutungsstorungen des Erwach-senenalters, hrsg. v. J. Quandt, S. 308, 793, B., 1969.

Л. О. Бадалян; М. И. Антропова (кур.), М. В. Волков, П. Я. Фищенко (травм.), Г. С. Федорова (ЛФК).

Глава вторая. ДВИЖЕНИЯ, ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ

Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. В осуществлении движений участвует целый ряд отделов нервной системы. В одних случаях движения примитивны, происходят непроизвольно по типу простого рефлекторного акта и осуществляются за счет деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Примером таких простых автоматических движений у человека являются разобранные выше рефлексы. Существуют, однако, и более сложные автоматизмы, осуществляемые не только сегментарным аппаратом, но и более высокими отделами нервной системы с участием экстрапирамидных иннерваций. Ряд еще более сложных движений осуществляется не только за счет иннерваций экстрапирамидной системы и сегментарного аппарата, но и при известном участии коры головного мозга, например ходьба в обычных условиях. Наконец, существует многочисленная категория движений, при которых участие коры головного мозга является основным, а иннервации экстрапирамидные и сегментарные - лишь подсобными. Сюда относится ряд целенаправленных действий, осуществляющих сложные акты двигательного поведения человека (праксии).

Движения, возникающие в результате корковых иннерваций, выработанные в жизненном опыте и являющиеся, по существу, условными рефлексами, обычно называются "произвольными"; автоматические рефлекторные движения - "непроизвольными".

Для осуществления "произвольного" движения необходимо, в частности, чтобы импульсы, возникающие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение импульса из "коры происходит по цепи, состоящей из двух невронов: 1) центрального двигательного и 2) периферического двигательного неврона. Весь путь называется кортико-мускулярным (tractus corticomuscularis).

Центральный двигательный неврон начинается от области коры, расположенной кпереди от роландовой борозды в передней центральной извилине, в задних отделах верхней и средней лобных извилин и в lobulus paracentralis.

Нервные клетки, дающие волокна для иннервации отдельных мышечных групп, имеют расположение, обратное расположению частей человеческого тела: проекция движений нижней конечности - в верхних отделах передней центральной извилины, верхней конечности - в среднем ее отделе, а головы, лица, языка, глотки и гортани - в нижнем. В заднем отделе верхней лобной извилины представлена проекция движений туловища и в заднем отделе средней лобной извилины-поворота головы и глаз в противоположную сторону. Иннервация мускулатуры перекрестная, т. е. правое полушарие связано с мускулатурой левой половины тела, а левое - с правой (перекрест проводников, о чем будет сказано ниже).

Центральный двигательный неврон берет начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры проекционной двигательной зоны. Аксоны этих клеток идут от коры в глубь полушарий, проходят в составе волокон coronae radiatae белое вещество полушарий и двумя проводниками, т. е. tractus corticobulbaris или nuclearis (PNA) (от нижнего отдела передней центральной извилины) и tractus corticospinalis (от верхних двух третей извилины), проходят через внутреннюю капсулу (capsula interna).

Внутренняя капсула расположена между большими ганглиями основания; она представляет собой полосу белого вещества, в котором расположены проводники, идущие от коры головного мозга к нижележащим отделам центральной нервной системы, и восходящие проводники, поднимающиеся к коре. Cepsula interna делится на переднее бедро (между nucleus caudatus и n. lentiformis), заднее бедро (между nucleus lentiformis и thalamus opticus) и колено (место перегиба, genu capsulae inlernae, см. рис. 85). Tracius corticonuclearis (центральные невроны для мускулатуры лица, языка, гортани и глотки) проходит в области колена внутренней капсулы; tractus corticospinalis, иначе называемый пирамидным пучком, расположен в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы (см" рис. 85, V).

В направлении своем книзу оба названных проводника переходят из внутренней капсулы в ножки мозга, занимая средние две трети основания их. Tractus corticonuclearis расположен здесь медиально, tractus corticospinalis - латерально.

В мосту (pons Varolii) двигательные проводники располагаются также в основании. Проходящими здесь поперечно и перекрещивающимися волокнами средних ножек мозжечка (tractus pontocerebellares) пирамидные пути разделяются на ряд отдельных пучков, сливающихся снова в общий проводник в продолговатом мозге.

В продолговатом мозге пирамидные пучки находятся в основании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга - пирамиды (см. рис. 76).

На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки (traclus corticospinales) подвергаются неполному перекресту (decussatio pyramidum). Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка (см. рис. 27).

Волокна tractus corticonuclearis заканчиваются в двигательных ядрах черепно-мозговых нервов, tractus corticospinalis - в передних рогах спинного мозга. Здесь импульсы с центральных двигательных невронов передаются на периферические. Периферические двигательные невроны для мускулатуры жевательной, лицевой, языка, гортани и глотки состоят из моторных клеток двигательных, ядер черепных нервов с их аксонами, составляющими двигательные волокна корешков и нервов V, VII, IX, Х и XII (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного). Клетки периферических двигательных невронов для мускулатуры шеи, туловища, конечностей и промежности расположены в передних рогах спинного мозга; аксоны их выходят в составе передних двигательных корешков и составляют двигательные волокна периферических спинномозговых нервов.

В настоящее время различают три вида периферических двигательных невронов: альфа большие- альфа малые- и гамма-мотоневроны. Аксоны альфа-мотоневронов заканчиваются в мионевральных пластинках мышц, а тонкие аксоны гамма-невронов (рис. 9) идут к мышечным проприоцепторам (к интрафузальным волокнам мышечных веретен). Импульсы гамма-невронов повышают чувствительность проприоцепторов к давлению и растяжению мышц. Кора головного мозга, а также подкорковые и стволовые отделы мозга влияют па работу мышц как через альфа-мотоневроны, так и через гамма-петлю (гамма-неврон - передний корешок - мышечные проприоцепторы - задний корешок - альфа-мотоневрон - мышечные волокна). Гамма-мотоневроны оказывают постоянное влияние на тонус поперечнополосатых мышц. Корковая иннервация мускулатуры - преимущественно перекрестная, так как волокна центральных двигательных невронов в большинстве своем переходят на противоположную сторону и устанавливают связи с противоположными ядрами черепных нервов и передними рогами спинного мозга.

Перекрест волокон tractus corticospinalis происходит сразу на границе продолговатого и спинного мозга; волокна же tractus согticonuclearis подвергаются перекресту последовательно, по мере подхода их к соответствующим ядрам черепных нервов ("надъядерный" перекрест).

Рис. 9. Альфа- и гамма-мотоневроны. 1 - гамма-мотоневрон;
2 - альфа-мотоневрон;
3 - мышечное веретено (рецептор);
4 - поперечнополосатая мышца.

При поражении центральных двигательных путей расстройства движений, понятно, возникают в мускулатуре противоположной стороны тела, однако не во всей: ряд мышечных групп остается непораженным. Это объясняется наличием двусторонней корковой иннервации, существующей для глазодвигательных, жевательных мышц, мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности. Суть в том, что к части двигательных ядер черепных нервов и к некоторым уровням передних рогов спинного мозга волокна центральных двигательных невронов подходят не только с противоположной стороны, но и со своей, обеспечивая, таким образом, подход импульсов из коры не только противоположного, во и своего полушария. Понятно, что при одностороннем центральном поражении выпадают функции только мышечных групп, односторонне (только из противоположного полушария) иннервируемых. Таковыми оказываются конечности, язык и нижний отдел лицевой мускулатуры, что мы и наблюдаем при так называемой гемиплегии; мускулатура же шеи, туловища, промежности и большая часть мышц, иннервируемых черепными нервами, остается при этом не пораженной.

Для осуществления движения необходимо, чтобы двигательный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При перерыве кортико-мускулярного пути проведение импульса невозможно и соответствующая мускулатура оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется не параличом, а парезом,

По своей распространенности параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность); гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (поражение двух симметричных конечностей, верхних или нижних); тетраплегии (парализованы все четыре конечности).

Параличи или парезы, вызванные поражением отдельных нервных стволов, обозначаются как паралич соответствующего нерва, например лучевого, локтевого и т. д. Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного) или отдельных стволов их.

При поражении центральных двигательных невронов возникает центральный паралич: при поражении периферических невронов - периферический. Общим для них является лишь самый факт паралича; в остальном симптоматология их резко различается.

Периферический паралич является, как только что было сказано, результатом поражения периферических двигательных невронов, т. е. клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов), передних корешков и двигательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов (сведения о сегментарном аппарате, нервах и мышцах, участвующих в осуществлении некоторых движений, представлены в табл. 2). Этот тип параличей характеризуется утратой рефлексов, гипотонией и дегенеративной атрофией мышц, сопровождающейся так называемой реакцией перерождения.

Утрата рефлексов (или ослабление их при неполном поражении) становится понятной, если мы вспомним, что периферический двигательный неврон является в то же время и центробежной, эфферентной частью рефлекторной дуги. При перерыве любого отдела последней рефлекторный акт невозможен или (при неполном перерыве) ослаблен.

Атония или гипотония мышц объясняется также перерывом рефлекторной дуги, в результате чего мышца утрачивает свойственный ей постоянный, так называемый контрактильный, тонус, поддерживаемый в норме той же рефлекторной дугой с участием гамма-петли. Кроме того, атония может быть усилена возникающей атрофией мышечной массы. Атонические мышцы на ощупь дряблы, вялы, пассивные движения избыточны, суставы "разболтаны". Такое состояние мускулатуры дает основание называть периферический паралич также вялым, или атоническим.