Правая и левая передние плевральные складки на уровне II-IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки.
Верхний промежуток , обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).
Нижний промежуток , обращенный вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.
Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеклю-чичной линии - по VII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной линии - по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.
Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-поз-воночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу.
Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков .
Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами , между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры , recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха.
Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом.
Дыхательная система. Общие сведения………………………………………...4
Нос…………………………………………………………………………..5
Гортань……………………………………………………………………...7
Трахея……………………………………………………………………...13
Главные бронхи…………………………………………………………...15
Легкое……………………………………………………………………...15
Плевра……………………………………………………………………...21
Средостение……………………………………………………………………...24
Мочевая система. Мужская половая система. Женская половая система. Общие сведения……………………………………………..………………….26
Мочевые органы…………………………………………………………………27
Почка………………………………………………………………………28
Мочеточник………………………………………………………………..33
Мочевой пузырь…………………………………………………………..35
Женский мочеиспускательный канал……………………………………37
Мужские половые органы………………………………………………………37
Внутренние мужские половые органы…………………………………..37
Наружные мужские половые органы……………………………………44
Женские половые органы……………………………………………………….48
Внутренние женские половые органы…………………………………..48
Наружные женские половые органы…………………………………….53
Промежность……………………………………………………………………..55
Вопросы тестового самоконтроля знаний……………………………………...59
Ситуационные задачи…………………………………………………………...74
Эталоны правильных ответов…………………………………………………..83
Дыхательная система
Общие сведения
Дыхательная система , sistema respiratorium обеспечивает газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью, а также является главной частью аппарата голосообразования. Дыхательная система состоит из дыхательных путей и собственно дыхательного органа – легких.
Дыхательные пути – это полые органы, которые проводят воздух к легочным альвеолам. Различают верхние дыхательные пути – наружный нос, полость носа и глотка, и нижние дыхательные пути – гортань, трахея, бронхи.
Развитие. В процессе филогенеза органы дыхания наземных позвоночных образуются в виде выроста кишечной трубки. Полость носа обособляется в классе рептилий от полости рта в результате формирования нёба. Эти же процессы повторяются в развитии эмбриона человека. Формирование нёба происходит на 2-м месяце эмбрионального периода. Вместе с этим образуется перегородка носа, которая делит полость носа на правую и левые части. Наружный нос образуется из срединного, медиального и латерального носовых выступов на лице эмбриона. Гортань и трахея закладываются на вентральной стенке первичной глотки в виде гортанно-трахеальной борозды, которая обособляется от первичного пищевода и образует гортанно-трахеальную трубу – зачаток гортани и трахеи. В зачатке гортани формируются хрящи гортани из хрящей III-IV жаберных дуг.
Дистальный конец гортанно-трахеальной трубы расширяется, образуя легочную почку. Последняя разделяется на зачатки правого и левого главных бронхов. Путем почкования образуются сначала долевые бронхи (3 в правом и 2 в левом легком), а затем бронхи третьего и следующего порядков. В результате этого формируется бронхиальное дерево. Из мезенхимы, которая окружает бронхи, образуется дыхательная паренхима легких. Вокруг легких образуются серозные плевральные полости. Начиная с 5-го месяца внутриутробного периода, формируются легочные альвеолы, и легкие могут обеспечить дыхание плода вне организма матери.
Различают наружный нос и полость носа (внутренний нос).
Наружный нос , nasus externus , (греч. – rhis, rhinos ) имеет:
1) корень , radix nasi ;
2) спинку , dorsum nasi ;
3) верхушку , apex nasi ;
4) крылья , alae nasi .
Нижние края крыльев носа ограничивают отверстия, ведущие снаружи в полость носа – ноздри, nares. Костную основу наружного носа образуют носовые кости лобные отростки верхних челюстей. Костный скелет дополняют хрящи носа, cartilagines nasi:
а) латеральный хрящ носа , cartilage nasi lateralis ;
б) большой и малые хрящи крыльев, cartilagines alares major et minores ;
в) добавочные носовые хрящи , cartilagines nasalis accesoriae ;
г) хрящ перегородки носа , cartilage septi nasi .
Наружный нос представляет специфическую особенность человека, он не выражен даже у антропоидов. Формы и размеры носа имеют расовые и этнические различия, индивидуально они очень изменчивы. По размерам выделяют большой и малый; по массе – тонкий и толстый; по форме – узкий, широкий, искривленный. Линия спинки носа может быть прямой, выпуклой (горбатый нос) или вогнутой (седлообразный нос). Основание носа может быть горизонтальным, приподнятым (курносость) или опущенным.
Полость носа , cavitas nasi , парная, разделена перегородкой носа , septum nasi . В перегородке различают:
1) перепончатую часть, которая примыкает к ноздрям;
2) хрящевую часть, основу которой составляет хрящ перегородки носа;
3) костную часть, которая состоит из перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника, клиновидного и нёбного гребней.
Часть полости носа, примыкающая к ноздрям, называется преддверием носа , vestibulum nasi ; оно отделено от собственно полости носа выступающим порогом , limen nasi ; покрыто кожей, которая содержит потовые и сальные железы волосы – вибриссы. Собственно полость носа подразделяется на две части – обонятельную , pars olfactoria , и дыхательную , pars respiratoria . Обонятельная область занимает верхнюю носовую раковину и верхнюю часть перегородки носа. Здесь находятся обонятельные рецепторные клетки и начинаются обонятельные нервы. Дыхательная область охватывает всю остальную часть полости носа. Она выстлана реснитчатым эпителием, содержит многочисленные серозные и слизистые железы, кровеносные и лимфатические сосуды. В подслизистой основе средней и нижней носовых раковин находятся пещеристые венозные сплетения; повреждение слизистой оболочки в этой части полости носа может приводить к сильным носовым кровотечениям.
Слизистая оболочка полости носа продолжается в слизистую оболочку, выстилающую околоносовые пазухи, которые открываются в носовые ходы. У новорожденных полость носа низкая и узкая, носовые раковины толстые, носовые ходы короткие и узкие; из околоносовых пазух выражена только верхнечелюстная, остальные находятся в зачаточном состоянии и формируются в детском возрасте. В старческом возрасте происходит атрофия слизистой оболочки и ее желез.
Функции полости носа:
1) проведение воздуха при дыхании;
2) увлажнение вдыхаемого воздуха;
3) очищение воздуха от инородных частиц.
Аномалии наружного носа и полости носа
1. Ариния – врожденное отсутствие носа.
2. Дириния – удвоение носа, чаще бывает расщеплена его верхушка.
3. Искривление перегородки носа. Приводит к затруднению носового дыхания и оттока жидкости из околоносовых пазух.
4. Атрезия хоан. Делает невозможным носовое дыхание, наблюдается при некоторых наследственных врожденных пороках развития (синдромах).
Гортань
Гортань , larynx, относится к нижним дыхательным путям и является органом голосообразования.
Топография
Голотопия: гортань располагается в средней части передней области шеи, она выступает под кожей, образуя выступ гортани , prominentia laryngis , более выраженный у мужчин (адамово яблоко).
Скелетотопия : у взрослых гортань располагается на уровне IV-VI шейных позвонков.
Синтопия: вверху гортань подвешена к подъязычной кости, внизу продолжается в трахею. Спереди и с боков от нее лежит щитовидная железа. Латерально проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи (сонные артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Спереди гортань неполностью прикрывают подподъязычные мышцы с предтрахеальной пластинкой шейной фасции. Сзади располагается гортанная часть глотки. Здесь находится вход в гортань , aditus laryngis ; его ограничивают надгортанник и две складки слизистой оболочки, которые идут от надгортанника вниз и кзади. У заднего конца этих складок выступают рожковидный бугорок , tuberculum corniculatum , и клиновидный бугорок , tuberculum cuneiforme , которые соответствуют одноименным хрящам, расположенным в толще складки.
От верхнего края надгортанника идут к корню языка непарная срединная и парная латеральная языко-надгортанные складки, plicae glossoepiglotticae mediana et laterales. Они ограничивают ямки надгортанника, valleculae epiglotticae.
Строение гортани
Скелет гортани образуют непарные и парные хрящи.
Щитовидный хрящ , cartilago thyroidea , непарный, гиалиновый. Он состоит из двух пластинок, которые сходятся под углом друг к другу. У мужчин этот угол острый. В месте соединения пластинок сверху имеется вырезка , incisura thyroidea . От заднего края каждой пластинки сверху и снизу отходят верхние рога, cornu superior, – длинные и узкие, и нижние рога, cornu inferior, – короткие и широкие. Нижние рога соединяются с перстневидным хрящом. На наружной поверхности щитовидного хряща видна косая линия , linea oblique , – место прикрепления грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц.
Перстневидный хрящ , cartilago cricoidea , непарный, гиалиновый, лежит в основании гортани. Передняя его часть образует дугу, задняя часть – пластинку. По бокам пластинки находится парная суставная поверхность для сочленения с щитовидным хрящом, а в ее верхней части – парная поверхность для сочленения с черпаловидными хрящами.
Черпаловидный хрящ , cartilago arytenoidea , парный, гиалиновый, в форме пирамиды. У него различают верхушку и основание. На основании находится суставная поверхность для сочленения с перстневидным хрящом. От основания отходят два отростка:
2) мышечный отросток , processus muscularis , – место прикрепления мышц гортани, построен из гиалинового хряща.
Надгортанник , epiglottis , непарный, эластичный. Внизу он суживается, образуя стебелек , petiolus .
Клиновидные и рожковидные хрящи , cartilagines cuneiformis et corticulatae , парные, эластические, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей.
Хрящи гортани соединяются между собой и с соседними образованиями посредством связок, мембран и суставов.
Между гортанью и подъязычной костью располагается щито-подъязычная мембрана , membrana thyrohyoidea , в которой выделяют срединную и парные латеральные щито-подъязычные связки. Последние отходят от верхних рогов щитовидного хряща. Надгортанник фиксирует две связки:
1) подъязычно-надгортанная, lig. hyoepiglotticum;
2) щитовидно-надгортанная, lig. thyroepiglotticum .
Щитовидный хрящ соединяется с дугой перстневидного хряща посредством перстне-щитовидной связки , lig. cricothyroideum . Перстневидный хрящ соединяется с трахеей перстне-трахеальной связкой , lig. cricatracheale . Под слизистой оболочкой располагается фиброзно-эластическая мембрана гортани , membrana fibroelastica laryngis ; в верхней части гортани она образует четырехугольную мембрану , membrana quadrangularis , а в нижней части – эластический конус , conus elasticus . Нижний край четерехугольной мембраны образует парную преддверную связку , lig. vestibulare , а верхний край эластического конуса – парную голосовую связку , lig. vocale , которая натянута между углом щитовидного хряща и голосовым отростком черпаловидного хряща.
Суставы гортани парные, комбинированные:
1. Перстнещитовидный сустав , art. cricothyroidea , образован сочленением суставных поверхностей перстневидного хряща с нижними рогами щитовидного хряща. Имеет одну поперечную ось вращения. При движении щитовидного хряща вперед голосовые складки удлиняются и натягиваются, а при движении назад расслабляются.
2. Перстнечерпаловидный сустав , art. cricoarytenoidea , образован сочленением суставных поверхностей перстневидного хряща с суставными поверхностями черпаловидных хрящей. Имеет вертикальную ось вращения. При вращении черпаловидных отростков кнутри, голосовые связки сближаются (голосовая щель суживается), а при вращении наружу – удаляются друг от друга (голосовая щель расширяется).
Мышцы гортани поперечнополосатые, произвольные, перемещают хрящи гортани относительно друг друга, изменяют размеры голосовой щели и напряжение голосовых связок (складок). Выделяют наружные и внутренние мышцы гортани.
По функции мышцы гортани делятся на три группы.
а) латеральная перстнечерпаловидная мышца , m. crycoarytenoideus lateralis.
Начало : верхний край дуги перстневидного хряща.
Прикрепление : мышечный отросток черпаловидного хряща.
Функция : поворачивает черпаловидный хрящ вокруг вертикальной оси; при этом голосовой отросток перемещается медиально и голосовые связки сближаются.
б) щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus .
Начало : внутренняя поверхность пластинки щитовидного хряща.
Прикрепление : передне-боковая поверхность черпаловидного хряща.
Функция : аналогичная предыдущей мышце.
в) поперечная черпаловидная мышца , m. arytenoideus transversus.
г) косая черпаловидная мышца , m. arytenoideus obliquus .
Начало и прикрепление : задние поверхности черпаловидных хрящей.
Функция : обе мышцы приближают черпаловидные хрящи к срединной плоскости, способствуя замыканию голосовой щели.
д) черпало-надгортанная мыша , m. aryepiglotticus , является продолжением косой черпаловидной мышцы, проходит в одноименной складке.
Функция : суживает вход в гортань и преддверие гортани, тянет надгортанник назад и вниз, прикрывая вход в гортань при глотании.
а) задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior .
Начало: задняя поверхность пластинки перстневидного хряща.
Прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща.
Функция: вращает черпаловидный хрящ вокруг вертикальной оси, поворачивая голосовые отростки латерально, при этом голосовая щель расширяется.
а) перстнещитовидная мышца , m. cricothyroideus.
Начало : дуга перстневидного хряща.
Прикрепление : нижний край щитовидного хряща и его нижний рог.
Функция: наклоняет щитовидный край вперед, увеличивая расстояние между ним и голосовым отростком, при этом голосовые связки удлиняются и натягиваются;
Начало: внутренняя поверхность щитовидного хряща.
Функция: мышца содержит продольные, вертикальные, и косые волокна. Продольные волокна укорачивают голосовую связку, вертикальные - напрягают ее, косые – напрягают отдельные участки голосовой связки.
Полость гортани , cavitas laryngis , напоминает песочные часы и подразделяется на три отдела: преддверье гортани, межжелудочковую часть и подголосовую полость.
Преддверие гортани , vestibulum laryngis , простирается от входа в гортань до преддверных складок, в состав которых входят преддверные связки.
Межжелудочковая часть , pars interventricularis , располагается от преддверных до голосовых складок, самое узкое место гортани, высотою до 1 см. Голосовые складки, plicae vocales , содержат в своей задней части голосовые отростки черпаловидных хрящей, а в передней части – эластическую голосовую складку и голосовую мышцу. Обе голосовые складки ограничивают голосовую щель, rima glottidis s. vocalis . В ней различают заднюю – межхрящевую часть , pars intercartilaginea , и переднюю – межперепончатую часть , pars intermembranacea . Между преддверной и голосовой складками с каждой стороны имеется углубление – желудочек гортани, ventriculus laryngis .
Подголосовая полость , cavitas infraglottica , простирается от голосовых складок до начала трахеи. Слизистая оболочка гортани выстлана многослойным реснитчатым эпителием. Исключение составляют голосовые складки, покрытые многослойным плоским эпителием.
Функция гортани как органа дыхания и голосообразования. Мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости (над- и подъязычные), поднимают, опускают или фиксируют гортань. При глотании гортань поднимается действием надподъязычных мышщ, корень языка перемещается кзади и давит на надгортанник так, что он прикрывает вход в гортань. Этому способствует сокращение щито-надгортанной и черпало-надгортанной мышц.
При спокойном дыхании и шепоте межперепончатая часть голосовой щели закрыта, а межхрящевая часть открыта в виде треугольника действием латеральной перстне-черпаловидной мышцы. При глубоком дыхании обе части голосовой щели открыты в форме ромба действием задней перстне-черпаловидной мышцы. В начале голосообразования голосовая щель замыкается, голосовые связки напрягаются. Поток выдыхаемого воздуха вызывает колебания голосовых складок, в результате чего возникают звуковые волны. Сила звука определяется силой воздушного потока, которая зависит от просвета голосой щели, тембр голоса – частотой колебаний голосовых складок. Установку голосовых складок производят перстне-щитовидная мышца и мышцы, прикрепляющиеся к мышечному отростку, а более точно – ее моделирует голосовая мышца.
Резонаторами звука, производимого голосовым аппаратом, являются глотка, ротовая и носовая полости, околоносовые пазухи. От индивидуальных особенностей строения резонаторов звука зависит высота голоса. Благодаря положению гортани у человека звучащий поток воздуха направляется к органам речи – нёбу, языку, зубам и губам. При кашле замкнутая голосовая щель открывается экспираторными толчками.
Возрастные особенности. У новорожденных гортань находится на уровне II-IV шейных позвонков. Надгортанник касается язычка. Гортань короткая и широкая, ее полость воронкообразная, выступ гортани отсутствует. Голосовые складки короткие, желудочки гортани неглубокие. Быстрый рост гортани происходит у детей 3-х лет, в 5-7 лет и особенно в пубертатном периоде. В 12-13 лет у девочек длина голосовых складок увеличивается на 1/3, а у мальчиков в 13-15 лет на 2/3. Это вызывает мутацию (перелом) голоса у мальчиков. У мужчин рост голосовых складок продолжается до 30 лет. Половые различия голоса обусловлены большей длиной голосовых складок и голосовой щели у мужчин. В старческом возрасте происходит обызвествление хрящей гортани, голосовые связки становятся менее эластичными, что ведет к изменению голоса.
Аномалии гортани
1. Атрезия, стеноз.
2. Образование перегородок в полости гортани.
3. Аплазия надгортанника. При этом не закрывается вход в гортань.
4. Гортанно-пищеводные свищи. Образуются при неполном отделении зачатка гортани от пищеварительной трубки.
Трахея
Трахея , trachea , (дыхательное горло), – непарный трубчатый орган, служит для проведения воздуха.
Топография
Голотопия : шейная часть, pars cervicalis, располагается в нижней части передней шейной области; грудная часть, pars thoracica, лежит в передней части верхнего средостения.
Скелетотопия: у взрослых начинается на уровнеVI шейного позвонка и оканчивается на уровне V грудного позвонка (2-3 ребро), где образует бифуркацию, bifurcatio tracheae , то есть делится на два главных бронха.
Синтопия : к шейной части спереди и с боков прилежит щитовидная железа, а также располагаются подъязычные мышцы. Между краями мышц по срединной линии имеется промежуток, где трахею прикрывает лишь предтрахеальная пластинка шейной фасции. Между этой пластинкой и трахеей находится предтрахеальное клетчаточное пространство, сообщающееся со средостением. Грудная часть трахеи граничит спереди с дугой аорты, плечеголовным стволом, левой плечеголовной веной, левой общей сонной артерией, вилочковой железой, латерально – со средостенной плеврой, сзади – с пищеводом на всем протяжении трахеи.
Строение трахеи
Скелет трахеи составляют 16-20 гиалиновых полуколец , cartilagines tracheales . Они соединяются между собой фиброзными кольцевыми связками , ligg. anularia . Вверху трахея соединяется с перстневидным хрящем гортани перстне-трахеальной связкой. Хрящи трахеи образуют переднюю и боковые стенки, задняя стенка трахеи – перепончатая, paries membranaceus , содержит соединительную ткань, циркулярные и продольные пучки гладких мышц. Полость трахеи выстлана слизистой оболочкой с многослойным реснитчатым эпителием, она содержит разветвленные слизистые железы и лимфатические фолликулы. Снаружи трахея покрыта адвентициальной оболочкой.
Возрастные особенности . У новорожденных трахея начинается на уровне IV шейного позвонка, а ее бифуркация проецируется на III грудной позвонок. Трахеальные хрящи и железы развиты слабо. Рост трахеи происходит наиболее интенсивно в первые 6 месяцев после рождения и в пубертатном периоде. Окончательное положение трахеи устанавливается после 7 лет. В пожилом возрасте наблюдается атрофия слизистой, желез, лимфоидной ткани, обызвествление хрящей.
Аномалии трахеи
1. Атрезия и стеноз.
2. Деформация и расщепление хрящей.
3. Трахео-пищеводные хрящи.
Главные бронхи
Главные бронхи , правый и левый , bronchi principales dexter et sinister , отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, шире и короче, чем левый бронх. Правый бронх состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левый – 9-12 полуколец. Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди приходят две легочные вены. Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены. Слизистая оболочка бронхов, как и трахеи, выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые бронхи. Дальнейшее ветвление бронхов происходит внутри легких. Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево. Его строение будет рассмотрено при описании легких.
Легкое
Легкое , pulmo (греч. pneumon ), – главный орган газообмена. Правое и левое легкое располагаются в грудной полости, занимая вместe с их серозной оболочкой – плеврой ее латеральные отделы. Каждое легкое имеет верхушку , apex pulmonis , и основание , basis pulmonis . Легкое имеет три поверхности:
1) реберная поверхность , facies costalis , прилегает к ребрам;
2) диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica , вогнутая, обращена к диафрагме;
3) медиальная поверхность , facies medialis . Медиальная поверхность в своей передней части граничит со средостением – pars mediastinalis , а в своей задней части – с позвоночным столбом , pars vertebralis .
Реберную и медиальную поверхности разделяет передний край легкого , margo anterior ; в левом легком передний край образует сердечную вырезку , incisura cardiaca , которая снизу ограничена язычком легкого , lingula pulmonis . Реберная и медиальная поверхности отделяются от диафрагмальной поверхности нижним краем легкого , margo inferior . Каждое легкое разделено на доли посредством междолевых щелей, fissurae interlobares. Косая щель , fissura obliqua , начинается на каждом легком на 6-7 см ниже верхушки, на уровне III грудного позвонка, отделяя верхнюю от нижней доли легкого , lobus pulmonissuperior et inferior . Горизонтальная щель, fissura horizontalis , имеется только у правого легкого, располагается на уровне IV ребра, и отделяет верхнюю долю от средней доли, lobus medius . Горизонтальная щель часто выражена не на всем протяжении и может вообще отсутствовать.
Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое легкое две доли – верхнюю и нижнюю. Каждая доля легких делится на бронхолегочные сегменты, являющиеся анатомо-хирургической единицей легкого. Бронхолегочный сегмент – это участок легочной ткани, окруженный соединительнотканной оболочкой, состоящий из отдельных долек и вентилирующийся сегментарным бронхом. Основание сегмента обращено к поверхности легкого, а вершина – к корню легкого. В центре сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная ветвь легочной артерии, а в соединительнотканной ткани между сегментами – легочные вены. Правое легкое состоит из 10 бронхолегочных сегментов – 3 в верхней доле (верхушечный, передний, задний), 2 в средней доле (латеральный, медиальный), 5 в нижней доле (верхний, передний базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, задний базальный). В левом легком имеется 9 сегментов – 5 в верхней доле (верхушечный, передний, задний, верхний язычковый и нижний язычковый) и 4 в нижней доле (верхний, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный).
На медиальной поверхности каждого легкого на уровне V грудного позвонка и II-III ребер располагаются ворота легких, hilum pulmonis . Ворота легких – это место, куда входит корень легкого, radix pulmonis, образованный бронхом, сосудами и нервами (главный бронх, легочные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы). В правом легком самое высокое и дорсальное положение занимает бронх; ниже и вентральнее расположена лёгочная артерия; еще ниже и вентральнее – легочные вены (БАВ). В левом легком наиболее высоко находится легочная артерия, ниже и дорсальнее-бронх, еще ниже и вентральнее – легочные вены (АБВ).
Бронхиальное дерево , arbor bronchialis , составляет основу легкого и образовано ветвлением бронхом от главного бронха до терминальных бронхиол (XVI-XVIII порядков ветвлений), в котором происходит движение воздуха при дыхании (рис. 1).
Суммарное поперечное сечение дыхательных путей возрастает от главного бронха до бронхиол в 6 700 раз, поэтому по мере продвижения воздуха при вдохе скорость воздушного потока уменьшается во много раз. Главные бронхи (1 порядка) в воротах легкого делятся на долевые бронхи, btonchi lobares . Это бронхи второго порядка. В правом легком имеется три долевых бронха – верхний, средний, нижний. Правый верхний долевой бронх лежит выше легочной артерии (эпиартериальный бронх), все остальные долевые бронхи лежат ниже соответствующих ветвей легочной артерии (гипоартериальные бронхи).
Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (3 порядка), bronchi segmentales , вентилирующие бронхеолегочные сегменты. Сегментарные бронхи делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-9 порядков ветвления; входящие в состав дольки легкого, это дольковые бронхи , bronchi lobulares . Долька легкого, lobules pulmonis , – это участок легочной ткани, ограниченный соединительнотканной перегородкой, диаметром около 1 см. В обоих легких имеется 800-1000 долек. Дольковый бронх, войдя в дольку легкого, отдает 12-18 терминальных бронхиол , bronchiole terminales . Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в своих стенках хряща и желез. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,3-0,5 мм, в них хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиол может уменьшаться в 4 раза. Слизистая оболочка бронхиол выстлана реснитчатым эпителием.
Каждая терминальная бронхиола делится на дыхательные бронхиолы , bronchiole respiratorii , на стенках которых появляются легочные пузырьки, или альвеолы , alveolae pulmonales . Дыхательные бронхиолы образуют 3-4 порядка ветвлений, после чего радиарно делятся на альвеолярные ходы , ductuli alveolares . Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из легочных альвеол диаметром 0,25-0,3 мм. Альвеолы разделяются перегородками, в которых располагаются сети кровеносных капилляров. Через стенку альвеол и капилляров осуществляется обмен между кровью и альвеолярным воздухом. Общее количество альвеол в обоих легких составляет у взрослого человека около 300 млн., а их поверхность – около 140 м 2 . Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют альвеолярное дерево , или дыхательную паренхиму легкого. Функционально-анатомической единицей легкого считается ацинус . Он представляет собой часть альвеолярного дерева, на которую разветвляется одна терминальная бронхиола (рис. 2). Каждая долька легкого содержит 12-18 ацинусов. Общее число ветвлений бронхиального и альвеолярного дерева от главного бронха до альвеолярных мешочков составляет у взрослого человека 23-25 порядков.
Строение легкого обеспечивает при дыхательных движениях постоянную смену воздуха в альвеолах и контакт альвеолярного воздуха с кровью. Это достигается дыхательными экскурсиями грудной клетки, сокращением дыхательных мышц, сокращением дыхательных мышц, включая диафрагму, а также эластическими свойствами самой легочной ткани.
Возрастные особенности. Легкие недышавшего плода отличаются от легких новорожденного ребенка своим удельным весом. У плода он выше единицы, и легкие тонут в воде. Удельный вес дышавшего легкого 0,49, и оно в воде не тонет. Нижние границы легких у новорожденных и грудных детей располагаются на одно ребро ниже, чем у взрослых. В легких хорошо развиты эластическая ткань и междолевые перегородки, поэтому на поверхности лёгкого четко выделяются границы долек.
После рождения быстро нарастает объем легких. Жизненная емкость у новорожденного составляет 190 см 3 , к 5 годам она увеличивается в пять раз, к 10 годам – в десять раз. До 7-8 лет образуются новые альвеолы и возрастает число порядков ветвления альвеолярного дерева. Размеры альвеол составляют у новорожденного 0,05 мм, у ребенка 8 лет – 0,2 мм и у взрослого – 0,3 мм.
В пожилом и старческом возрасте наступает атрофия слизистой оболочки бронхов, желез и лимфоидных образований, обызвествляются хрящи в стенках бронхов, снижается эластичность соединительной ткани, наблюдаются разрывы межальвеолярных перегородок.
Аномалии бронхов и лёгких
1. Агенезия и аплазия главного бронха и лёгкого.
2. Отсутствие одной из долей лёгкого вместе с долевым бронхом.
3. Атрезия бронха с врождённым ателектазом (спадением) соответствующей части лёгкого (доли или сегмента).
4. Добавочные доли, расположенные вне лёгкого, не связанные с бронхиальным деревом и не участвующие в газообмене.
5. Необычное деление лёгкого на доли при отсутствии горизонтальной щели в правом лёгком или при отделении верхней части нижней доли посредством добавочной щели.
6. Аномальная доля непарной вены lobus venae azygos, образуется при прохождении непарной вены через верхушку правого лёгкого.
7. Отхождение правого верхнедолевого бронха непосредственно от трахеи (трахеальный бронх).
8. Бронхо-пищеводные свищи. Имеют такое же происхождение, как и трахеально-пищеводные свищи.
9. Бронхолёгочные кисты – врождённые расширения бронхов (бронхоэктазы) с жидким содержимым.
Плевра
Плевра , pleura , – серозная оболочка лёгкого, состоящая из висцеральной и париетальной пластинок. Висцеральная (лёгочная) плевра , pleura visceralis (pulmonalis), срастается с тканью лёгкого и заходит в междолевые щели. Образует лёгочную связку , lig. рulmonale , которая идёт от корня лёгкого к диафрагме. Имеет ворсинки, которые выделяют серозную жидкость. Эта жидкость сцепляет висцеральную плевру с париетальной, уменьшает трение поверхностей лёгких при дыхании, обладает бактерицидными свойствами. На корне лёгкого висцеральная плевра переходит в париетальную.
Париетальная плевра, pleure parietalis , срастается со стенками грудной полости, в ней имеются микроскопические отверстия (стомата), через которые серозная жидкость всасывается в лимфатические капилляры.
Париетальная плевра топографически подразделяется на три части:
1) рёберная плевра , pleura costalis , покрывает рёбра и межреберные промежутки;
2) диафрагмальная плевра , pleura diafragmatica покрывает диафрагму;
3) средостенная плевра , pleura mediastinalis , идёт в сагиттальной полости, ограничивая средостение. Над верхушкой лёгкого париетальная плевра образует купол плевры.
В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются углубления – плевральные синусы , sinus pleuralis . Это – резервные пространства, в которые лёгкие заходят при глубоком вдохе. В них также может скапливаться серозная жидкость при воспалениях плевры, когда нарушаются процессы ее образования или всасывания.
1. Рёберно-диафрагмальный синус , recessus costodiafragmaticus , парный, образуется при переходе рёберной плевры в средостенную, выражен слева в области сердечной вырезки лёгкого.
2. Диафрагмально-средостенный синус , recessus phrenicomediastinalis , парный, расположен при переходе средостенной плевры в диафрагмальную.
3. Реберно-средостенный синус, recessus costomediastinalis , расположен в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную; выражен слабо.
Полость плевры , cavitas pleurae, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными или между двумя париетальными листками плевры с минимальным количеством серозной жидкости.
Границы лёгких и плевры
Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы лёгких и плевры.
Верхняя граница одинакова для правого и левого лёгкого и купола плевры находится на 2 см выше ключицы или на 3-4 см выше первого ребра; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Передняя граница проходит позади грудино-ключичного сустава к месту соединения рукоятки и тела грудины и отсюда опускается по грудинной линии до хряща VI ребра справа и хряща IV ребра слева. Справа на уровне хряща VI ребра передняя граница переходит в нижнюю границу.
Слева граница лёгкого идёт горизонтально позади IV ребра до среднеключичной линии, а граница плевры – на том же уровне до окологрудинной линии. Отсюда границы левого лёгкого и плевы опускаются вертикально вниз до VI ребра, где переходят в их нижние границы.
Между передними границами правой и левой плевры образуются два треугольных пространства:
1) верхнее межплевральное пространство поле , area interpleuricasuperior , находится позади рукоятки грудины, здесь располагается вилочковая железа;
2) нижнее межплевральное поле , area interpleurica inferior , располагается позади нижней трети грудины, здесь между правой и левой плеврой лежит сердце с перикардом.
Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра (табл. 1). Нижняя граница левого легкого в основном идет так же, как и справа, но приблизительно на ширину ребра ниже (по межреберным промежуткам). Нижняя граница плевры соответствует месту перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева она также располагается несколько ниже, чем справа, пересекая по вышеописанным линиям VII-XI межреберные промежутки.
Таблица 1
Нижние границы правого лёгкого и плевры
Несовпадение нижних границ плевры и лёгких обусловлены рёберно-диафрагмальными синусами. Нижние границы лёгких и плевры индивидуально изменчивы. При брахиморфном типе телосложения с широкой грудной клеткой они могут располагаться выше, чем у людей долихоморфного типа с узкой длинной грудной клеткой.
Задняя граница у обоих легких проходит одинаково. Задний тупой край органа проецируется вдоль позвоночного столба от шейки XI ребра до головки II ребра.
Средостение
Средостение , mediastinum , – это комплекс органов, расположенный в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Спереди оно ограничено грудиной и рёберными хрящами; сзади – грудными позвонками; справа и слева – средостенными плеврами; снизу – диафрагмой. Вверху средостение сообщается с областью шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.
Наибольшее клиническое значение имеет разделение средостения на переднее и заднее , mediastinum anterius et posterius . Разделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через трахею и корни легких.
К органам переднего средостения относятся сердце с околосердечной сумкой и началом крупных сосудов, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, перикардиально-диафрагмальные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, лимфатические узлы.
В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть нисходящей аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, лимфатические узлы.
Существует и другая классификация, предполагающая деление средостения на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проходящая спереди через место соединения рукоятки с телом грудины, сзади – через диск между IV и V грудными позвонками, т.е. на уровне бифуркации трахеи.
В верхнем средостении, mediastinum superior располагаются: вилочковая железа, крупные присердечные сосуды, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, грудной лимфатический проток, верхняя часть грудного отдела пищевода.
В нижнем средостении mediastinum inferior , в свою очередь выделяют переднее, среднее и заднее средостение. Граница между ними идет по передней и задней поверхности околосердечной сумки:
· переднее средостение , mediastinum anterior , содержит жировую клетчатку и сосуды;
· среднее средостение ,mediastinum medius , соответствует расположению сердца с перикардом, крупных присердечных сосудов и корней легких. Здесь также проходят диафрагмальные нервы в сопровождении диафрагмально-перикардиальных сосудов и находятся лимфатические узлы корня легкого;
· заднее средостение , mediastinum posterior , содержит грудную часть нисходящей аорты, непарную и полунепарную вены, правый и левый симпатические стволы, блуждающие, внутренностные нервы, грудной лимфатический проток, среднюю и нижнюю часть грудного отдела пищевода, лимфатические узлы.
В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка – по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura -visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.
Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.
Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.
При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.
В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой – растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.
Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costaiis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 – 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади – трахея и пищевод. Pleura costaiis – самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.
Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда – в диафрагмальную плевру, а на корне легкого – в висцеральный листок.
Границы плевральных мешков и легких.
Правый и левый плевральные мешки не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3-4 см выше переднего конца I ребра.
Задняя граница плевральных мешков, соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.
Передняя граница плевральных мешков на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI-VII ребер или processus xiphoideus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.
Нижняя граница плевральных мешков представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media – IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis – X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже. В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой – здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costaiis и pleura mediastinalis. Оно называется геcessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость – это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы – это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.
Легкие покрыты плеврой, pleura (рис. ; см. рис. , ). Она, как и брюшина, представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку, tunica serosa . Различают париетальную плевру, pleura parietalis , и висцеральную (легочную), pleura visceralis (pulmonalis) , между которыми образуется щель – плевральная полость, cavitas pleuralis , заполненная небольшим количеством плевральной жидкости.
Висцеральная (легочная) плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд.
Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и образует реберную плевру, pleura costalis , и диафрагмальную плевру, pleura diaphragmatica , а также ограничивающую с боков средостение медиастинальную плевру, pleura mediastinalis (см. рис. , ). В области ворот легкого париетальная плевра переходит в легочную, покрывая переходной складкой корень легкого спереди и сзади.
Ниже корня легкого переходная складка плевры образует дупликатуру – легочную связку, lig. pulmonale .
В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, cupula pleurae , который в верхних отделах прилегает дорсально к головке I ребра, а переднебоковой поверхностью примыкает к лестничным мышцам.
Части плевральной полости в виде острого угла между двумя париетальными листками, переходящими с одной стенки на другую, называют плевральными синусами, recessus pleurales (см. рис. ).
Различают следующие синусы:
- реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus , располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную;
- реберно-медиастинальные синусы, recessus costomediastinales , образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную; передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба;
- диафрагмомедиастиналъный синус, recessus phrenicomediastinalis , залегает в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную.
Нижние границы легких не совпадают с границами париетальной плевры (см. рис. , , , ).
Нижняя граница париетальной плевры проходит: по linea mediana anterior – на VI-VII ребре; по linea medioclavicularis (mamillaris) – на VII ребре (нижний край); по linea axillaris media – на X ребре; по linea scapularis – на XI-XII ребре; по linea paravertebralis – на XII ребре.
Таким образом, глубина реберно-диафрагмального синуса наибольшая по linea axillaris media.
Передняя граница париетальной плевры обоих легких проходит от грудино-ключичных суставов вниз позади рукоятки и тела грудины до нижнего края грудинных концов IV ребер. Здесь передний край плевры правого легкого продолжается вниз до пересечения VI ребра с linea mediana anterior, а левого легкого на уровне IV ребра поворачивает влево и, описывая дугу сердечной вырезки, следует книзу до места пересечения VII ребра с linea medioclavicularis.
ПЛЕВРА, pleura , замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков - париетального и висцерального листков . Висцеральная плевра покрывает само легкое и плотно срастается с веществом легкого, заходит в борозды легкого и отделяет доли легкого друг от друга. Висцеральный листок переходит в париетальный листок на корне легкого. Пристеночная плевра , покрывает стенки грудной полости. Она подразделяется на отделы: реберный, медиастинальный и диафрагмальный . Реберная плевра , покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков. Медиастинальная плевра, прилежит к органам средостения. Диафрагмальная плевра, покрывает диафрагму. Между париетальными и висцеральными листками находится плевральная полость, Плевральная полость содержит 1-2 мл жидкости, которая тонким слоем с одной стороны разделяет эти два листка, а с другой стороны происходит сцепление двух поверхностей легкого. В области верхушки легкого плевра образует купол плевры . В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются свободные пространства, синусы плевры , куда легкие заходят при глубоком вдохе. Различают следующие синусы плевры : 1. реберно - диафрагмальный синус, (наибольший размер его на уровне средней подмышечной линии); 2. диафрагмо - медиастинальный синус ; 3. реберно-медиастинальный синус .
ГРАНИЦЫ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ :
Верхушка плевры спереди выступает над ключицей на 2 см, а над I ребром - на 3 - 4 см. Сзади верхушка плевры легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Задняя граница плевры – идет вдоль позвоночного столба от головки II ребра и оканчивается на уровне XI ребра.
Передняя граница плевры – Cправа - идет от верхушки легкого к правому грудино- ключичному суставу к середине соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI ребра переходит в нижнюю границу плевры. Слева - передний край идет от верхушки к левому грудино- ключичному суставу и к середине соединения рукоятки с телом грудины, спускается вниз и на уровне хряща IV ребра передняя граница отклоняется латерально и спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу.
Нижняя граница плевры - представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает срединно- ключичную линию, linea mammillaris – VII ребро, по передней подмышечной линии, linea axillaris anterior- VIII ребро, по cредней подмышечной линии, linea axillaris media- IX ребро; по задней подмышечной линии, linea axillaris posterior – X ребро; linea scapularis – XI ребро; по позвоночной линии – XII ребро. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой.
Границы легких не во всех местах совпадают с границей плевры. Верхушка легких, задние границы и передняя граница правого легкого совпадают с границей плевры. Передний край левого легкого на уровне IV межреберного промежутка отступает влево от плевральной. Нижняя граница идет по тем же линиям, что и плевра, только выше на 1 ребро.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ – плевра у новорожденного тонкая, рыхло соединена с внутригрудной фасцией, подвижна при дыхательных движениях легких. Верхний межплевральный промежуток широкий (занят крупных размеров тимусом). Границы легких с возрастом также изменяются. Верхушка легкого у новорожденного находится на уровне 1 ребра. Нижняя граница правого и левого легких у новорожденного на одно ребро выше, чем у взрослого. В пожилом возрасте (после 70 лет) нижние границы легких располагаются на 1-2 см ниже, чем у людей 30-40 лет.
Рубежный контроль «Дыхательная система»
1. Какие анатомические образования ограничивают вход в гортань:
а) надгортанник+
б) черпало-надгортанные складки+
в) перстневидный хрящ
г) черпаловидные хрящи+
д) щитовидные хрящи
2. Укажите структуры, между которыми находится голосовая щель:
а) преддверные складки
б) между черпаловидными хрящами+
г) между клиновидными хрящами
д) между рожковидными хрящами
3. Укажите части трахеи:
а) шейная часть +
б) головная часть
в) грудная часть+
г) брюшная часть
д) тазовая часть
4. Укажите висцеральные ветви грудной части аорты:
а) бронхиальные ветви +
б) пищеводные ветви +
в) перикардиальные ветви+
г) медиастинальные ветви
д) задние межреберные артерии
5. Укажите основные анатомические образования, которые составляют корень легкого:
а) легочная артерия+
б) легочные вены +
в) главный бронх +
г) лимфатические сосуды+
д) долевой бронх
6. Укажите анатомическое образование, занимающее самое верхнее положение в воротах правого легкого:
а) легочная артерия
б) легочные вены
г) бронх +
д) лимфатический узел
7. Укажите анатомическое образование, занимающее самое верхнее положение в воротах левого легкого:
а) легочная артерия +
б) легочные вены
д) лимфатический узел
8. Укажите структуры, участвующие в образовании ацинуса:
а) дольковые бронхи
б) дыхательные бронхиолы+
в) альвеолярные ходы +
г) альвеолярные мешочки +
д) сегментарные бронхи
9. Концевые бронхиолы в своих стенках не содержат
а) хрящей+
б) мерцательного эпителия
в) слизистых желез+
г) гладкомышечных элементов
д) слизистой оболочки
10. Укажите отделы воздухопроводящих путей, в стенках которых отсутствуют хрящевые полукольца:
а) долевые бронхи
б) конечные бронхиолы +
в) дольковые бронхиолы +
г) сегментарные бронхи+
д) главные бронхи
11. На сколько бронхов разветвляется правый верхнедолевой бронх:
в) четыре
д) десять
12. Сколько выделяют сегментов в средней доле правого легкого:
в) четыре
д) десять
13. Сколько выделяют сегментов в верхней доле левого легкого:
в) четыре
д) десять
14. Сколько выделяют сегментов в нижней доле правого легкого:
в) четыре
д) десять
15. Укажите структурные элементы легких, в которых происходит газообмен между воздухом и кровью:
а) альвеолярные ходы+
б) альвеолы+
в) дыхательные бронхиолы+
г) альвеолярные мешочки +
д) сегментарные бронхи
16. Укажите средостение, в котором проходит диафрагмальный нерв:
а) верхнее средостение+
б) передний отдел нижнего средостения
в) задний отдел нижнего средостения
г) средний отдел нижнего средостения +
д) заднее средостение
17. К какому средостению относятся главные бронхи:
а) заднее
б) переднее
в) верхнее
г) среднее+
д) нижнее
18. Укажите, какие части выделяют в париетальной плевре:
а) реберная+
б) позвоночная
в) медиастинальная+
г) диафрагмальная+
д) грудинная
17. Назовите плевральные синусы:
а) реберно-диафрагмальный +
б) диафрагмально-средостенный +
в) реберно-средостенный+
г) диафрагмально-позвоночный
д) реберно-грудинный
20. На уровне какого ребра проходит нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии
а) IX-е ребро
б) VII-е ребро
в) VIII-е ребро
г) VI-е ребро +
д) IV-е ребро
21. На уровне какого ребра проходит нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии:
а) IX-е ребро
б) VII-е ребро+
в) VIII-е ребро
г) VI-е ребро
д) IV-е ребро
22. Укажите нижнюю границу правого легкого по средней подмышечной линии:
а) IX-е ребро
б) VII-е ребро
в) VIII-е ребро+
г) VI-е ребро
д) IV-е ребро
21. На уровне какого ребра проходит нижняя граница правого легкого по задней подмышечной линии:
а) IX-е ребро+
б) VII-е ребро
в) VIII-е ребро
г) VI-е ребро
д) IV-е ребро
22. Нижняя граница плевры по лопаточной линии: а) IX-е ребро
б) VII-е ребро
в) VIII-е ребро
г) ХI-е ребро +
д) IV-е ребро
25. Укажите структуры, через которые проходит горизонтальная плоскость, отделяющая верхнее средостение от нижнего:
а) яремная вырезка грудины
б) угол грудины +
в) межпозвоночный хрящ между телами III и IV грудных позвонков
г) межпозвоночный хрящ между телами IV и V грудных позвонков +
д) реберная дуга
26. Укажите анатомическое образование, располагающееся над левым главным бронхом в воротах легкого:
а) легочная артерия +
б) непарная вена
в) полунепарная вена
д) верхняя полая вена
27. Укажите место локализации сердечной вырезки на легком:
в) нижний край левого легкого
д) задний край левого легкого
28. Укажите части дыхательной системы, которые входят в состав нижних дыхательных путей:
а) гортань +
б) ротовая часть глотки
в) трахея +
г) носовая часть глотки
д) полость носа
29. Какие из перечисленных анатомических образований сообщаются с нижним носовым ходом:
а) средние ячейки решетчатой кости
б) носослезный канал +
в) верхнечелюстная пазуха
г) задние ячейки решетчатой кости
д) лобная пазуха
30. Какие из перечисленных анатомических образований сообщаются со средним носовым ходом:
а) лобная пазуха +
б) верхнечелюстная пазуха +
в) клиновидная пазуха
г) глазница
д) полость черепа
31. Какие отделы слизистой оболочки носа относятся к обонятельной области?
а) слизистая оболочка нижних носовых раковин
б) слиз-тая оболочка верхних носовых раковин +
в) слиз-тая оболочка средних носовых раковин +
г) слизистая оболочка верхнего отдела перегородки носа +
д) слизистая оболочка нижнего отдела перегородки носа
32. Какие функции выполняет гортань?
б) дыхательная +
в) защитная +
г) секреторная
д) иммунная
33. Укажите анатомические образования, ограничивающие желудочек гортани
а) складки преддверия +
в) черпало-надгортанные складки
г) черпаловидные хрящи
д) щитовидные хрящи
34. Укажите непарные хрящи гортани:
а) черпаловидный хрящ
б) перстневидный хрящ +
в) клиновидный хрящ
г) рожковидный хрящ
д) надгортанник +
35. В какую сторону обращена дуга перстневидного хряща?
а) кпереди +
д) латерально
36. Укажите анатомическое образование, на уровне которого находится бифуркация трахеи у взрослого человека:а) угол груди
б) V грудной позвонок +
в) яремная вырезка грудины
г) верхний край дуги аорты
д) II грудной позвонок
37. Укажите доли легких, которые делятся на 5 сегментов:
а) нижняя доля правого легкого +
б) средняя доля правого легкого
в) нижняя доля левого легкого +
г) верхняя доля правого легкого
д) верхняя доля левого легкого +
38.На уровне какого ребра проецируется по среднеключичной линии нижняя граница правого легкого?
а) IX-е ребро
б) VII-е ребро
в) VIII-е ребро
г) VI-е ребро +
д) IV-е ребро
39. Какие из перечисленных функций выполняют верхние дыхательные пути? а) газообменная
б) увлажняющая +
в) согревающая +
40. С какими анатомическими образованиями соприкасается гортань сзади?
а) подъязычные мышцы
б) щитовидная железа
в) глотка +
г) предпозвоночная пластинка шейной фасции
д) пищевод
41. Укажите уровень расположения киля трахеи:
а) vertebra prominens VII
б) vertebra thoracica V +
в) vertebra thoracica VIII
г) нижняя половинная тела грудины
д) vertebra thoracica III
42. Какие позиции характерны для bronchus principalis dexter по сравнению с bronchus principalis sinister
а) более вертикальное положение +
б) более широкий +
в) более короткий +
г) более длинный
д) расположен горизонтально
43. Какие позиции характерны для правого легкого по сравнению с левым?
б) длиннее
г) короче +
44. Укажите место локализации incisura cardiaca на легком:
а) задний край правого легкого
б) передний край левого легкого +
в) нижний край левого легкого
г) нижний край правого легкого
д) передний край правого легкого
45. Укажите структуры, участвующие в образовании arbor alveolaris (ацинуса)?
а) концевые бронхиолы+
б) дыхательные бронхиолы+
в) альвеолярные ходы+
г) альвеолярные мешочки +
д) сегментарные бронхи
46. Укажите проекцию верхушки правого легкого на поверхность тела
а) над sternum на 3-4 см выше
б) на уровне остистого отростка VII шейного позвонка +
в) над I ребром на 3-4 см выше +
г) над ключицей на 2-3 см выше +
д) на уровне I ребра
47. Укажите, при ветвлении каких структур образуются дыхательные бронхиолы:
а) bronchi segmentales
б) bronchi lobulares
в) bronchi terminales +
г) bronchi lobares
д) bronchi principales
48. Cколько долей имеет правое легкое?
в) четыре
д) десять
49. Cколько долей имеет левое легкое?
в) четыре
д) десять
50. Сколько сегментов в правом легком?
в) четыре
д) десять +
Дата публикования: 2015-04-10 ; Прочитано: 2571 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
сайт - Студопедия.Орг - 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.023 с) ...Отключите adBlock!
очень нужно
