Микроскопическое исследование кала. Исследование кала, анализ кала Доброкачественные новообразования толстой кишки

При микроскопическом исследовании в кале можно выявить детрит, остатки пищи, элементы слизистой оболочки кишок, кристаллы, микроорганизмы.

Детрит представляет собой остатки элементов пищи, микроорганизмов, распавшегося отторгнутого эпителия кишок, лейкоцитов, эритроцитов и др. Он имеет вид мелких аморфных образований преимущественно зернистой формы. Так как детрит составляет основную массу кала, то наибольшее количество его содержится в оформленном кале и наименьшее - в жидком. Чем жиже кал, тем меньше детрита. По количеству детрита можно судить о переваривании пищи. При оформлении данных микроскопического исследования характер детрита не отмечают.

Слизь . При макроскопическом осмотре кала слизь можно и не обнаружить, так как в норме она покрывает поверхность кала тонким, едва заметным слоем. Микроскопически слизь выявляется как бесструктурное вещество с единичными клетками цилиндрического эпителия.

Увеличение количества слизи в кале у взрослых лиц указывает на патологическое состояние. У новорожденных мелкие хлопья слизи встречаются в физиологических условиях.

Эпителий . В кале можно выявить клетки плоского и цилиндрического эпителия.

Клетки плоского эпителия из заднепроходного канала располагаются разрозненно или пластами. Обнаружение их практического значения не имеет.

Цилиндрические эпителиоциты попадают в кал из всех отделов кишок. Они могут быть неизмененными или подвергаться дегенеративным изменениям. В последнем случае клетки эпителия сморщенные, уменьшенные, восковидные, иногда безъядерные, могут иметь вид матовых зерен.

Встречаются такие эпителиоциты в слизи из толстой кишки. В норме в кале содержится небольшое количество клеток цилиндрического эпителия. При катаральном воспалении слизистой оболочки кишок эпителиоциты могут обнаруживаться в значительном количестве отдельными клетками и целыми пластами. В лентообразных пленках при слизистой колике (перепончатом колите) цилиндрические эпителиоциты также можно выявить в большом количестве.

Лейкоциты , преимущественно нейтрофильные гранулоциты, находятся либо в слизи, либо вне ее. При катаральном воспалении слизистой оболочки кишок количество лейкоцитов небольшое, при язвенном процессе оно резко возрастает, особенно если он локализуется в дистальных отделах кишок.

Эозинофильные гранулоциты наблюдаются при спастическом колите, амебной дизентерии, некоторых гельминтозах. При добавлении к слизи 5 % водного раствора эозина зерна их окрашиваются в ярко-оранжевый цвет. Нередко наряду с эозинофильными гранулоцитами встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

Макрофаги обнаруживаются в окрашенных препаратах, различной величины, чаще всего крупные, с круглыми ядрами, в цитоплазме их находятся включения: эритроциты, нейтрофильные гранулоциты (целые или их обломки). При дизентерии макрофаги встречаются в небольшом количестве, при амебиазе - единичные.

Эритроциты выявляются либо неизмененные, либо в виде теней, которые трудно распознать. Они могут выделяться с калом и в виде аморфного распада, окрашенного в буроватый цвет. Присутствие эритроцитов указывает, как правило, на наличие язвенного процесса. Неизмененные эритроциты обычно обнаруживаются в кале при кровотечениях из нижних отделов пищеварительного канала (при геморрое, раке прямой кишки и др.) и при обильных кровотечениях из верхних отделов пищевого канала. Иногда эритроциты выявляются в кале вместе со слизью.

Растительная клетчатка присутствует в кале постоянно и нередко в большом количестве, что связано с постоянным употреблением растительной пищи.

Переваримая растительная клетчатка по химическому составу относится к полисахаридам. Она состоит из клеток, имеющих нежную, тонкую, легко разрушающуюся оболочку. Пищеварительные ферменты легко проникают через оболочку клеток переваримой клетчатки, даже если она не повреждена, и расщепляют их содержимое.

Клетки растительной клетчатки соединены между собой слоем пектина, который растворяется сначала в кислом содержимом желудка, а затем в слабощелочном содержимом двенадцатиперстной кишки. При ахилии клетки переваримой клетчатки не разъединяются и обнаруживаются в кале в виде групп (клетки картофеля, моркови я др.). В оформленном кале переваримая клетчатка отсутствует.

В непереваримой растительной клетчатке находится лигнин, придающий ей твердость и жесткость. Клетки непереваримой клетчатки имеют толстые двухконтурные оболочки. В пищеварительном канале человека не вырабатываются ферменты, способные расщеплять оболочки растительных клеток. Расщеплению клетчатки способствуют некоторые микроорганизмы толстых кишок (клостридии, Bcellulosae disssolvens и др.). Чем дольше кал находится в кишках, тем меньше клетчатки в нем остается. Структура непереваримой растительной клетчатки очень разнообразна, наиболее характерно для нее наличие остатков бобовых растений в виде узких, длинных, параллельно расположенных палисадных клеток, преломляющих свет; сосудов растений, спиралей, волосков и игл, эпидермиса зерновых злаков и др.

Зерна крахмала обнаруживаются в кале внеклеточно и в клетках картофеля, бобов и т. д. Их легко выявить при добавлении йода.

Зерна крахмала, расположенные внеклеточно, теряют свою слоистость и имеют вид неправильных обломков. В зависимости от стадии переваривания зерна крахмала при добавлении раствора Люголя окрашиваются по-разному: амилодекстрин приобретает фиолетовый цвет, эритродекстрин - красно-бурый; окраска арходекстрина не изменяется. В норме зерна крахмала в кале отсутствуют. Неполное расщепление крахмала наблюдается при заболеваниях тонких кишок и связанной с этим ускоренной эвакуации пищи.

Мышечные волокна . Остатки белковой пищи в виде мышечных волокон иногда можно выявить уже при макроскопическом исследовании кала. При микроскопическом исследовании остатки мышечных волокон встречаются в любом препарате, даже если больной принимал пищу с небольшим количеством мяса.

Переваренные мышечные волокна имеют вид овоидных неисчерченных обломков различной величины. Недостаточно переваренные волокна продольно исчерчены, часть углов острые. У неизмененных мышечных волокон сохранена поперечная исчерченность, все углы острые.

При недостаточном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку мышечные волокна бледно-окрашены. Под влиянием соляной кислоты желудочного сока мышечные волокна пищевого происхождения освобождаются от межмышечных соединительных прослоек и сарколеммы. При этом нарушаются структура мышечных волокон, их поперечная и продольная исчерченность. В таком состоянии большая часть мышечных волокон поступает в двенадцатиперстную кишку. Окончательное переваривание мышечных волокон происходит главным образом под влиянием панкреатического сока. Появление в кале большого количества групп мышечных волокон с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью свидетельствует о недостаточности переваривания пищи в желудке.

Большое количество мышечных волокон (креаторея) может быть следствием:

• ахилии (наличие в препарате групп исчерченных, или поперечнополосатых, мышечных волокон);
• недостаточной секреции поджелудочной железы (присутствие в препарате достаточно и недостаточно переваренных, раздельно расположенных мышечных волокон);
• патологически ускоренной эвакуации пищи (наличие непереваренных волокон);
• алиментарной перегрузки, чего не должно быть после пробной диеты. Имеет значение также способ приготовления мяса и состояния жевательного аппарата.

Соединительная ткань . В кале, сильно разбавленном водой, частицы соединительной ткани имеют вид обрывков и тяжей сероватого цвета неправильной формы с лохматыми разорванными краями. При микроскопическом исследовании они характеризуются нежным волокнистым строением, но от слизи отличаются более резкими очертаниями, более плотной консистенцией и непрозрачностью. После добавления уксусной кислоты структура соединительной ткани исчезает, а в слизи появляются слоистость и исчерченность. При употреблении в пищу плохо прожаренного и проваренного мяса наличие в кале соединительной ткани - явление физиологическое.

Обнаружение соединительной ткани после пробной диеты (особенно диеты Шмидта) свидетельствует о недостаточности переваривания пищи в желудке.

Жир . В норме кал всегда содержит небольшое количество жирных кислот и их солей. Нейтральный жир отсутствует.

В нативном препарате нейтральный жир имеет вид округлых или овальных бесцветных или слегка желтоватых капель. При надавливании на покровное стекло капли изменяют очертания. Если жира много, они сливаются. В препарате, окрашенном метиле- новым синим, капли нейтрального жира бесцветны, а в обработанном суданом III - ярко красного цвета.

Жирные кислоты встречаются в кале в виде длинных, заостренных игл (кристаллов), иногда сложенных в пучки, а также в виде глыбок и капель, иногда с шипами.

При обнаружении игл и глыбок в нативном препарате его подогревают, не доводя до кипения, и изучают под микроскопом. Жирные кислоты при нагревании образуют капли, которые, остывая, вновь превращаются в глыбки. Подогревание можно неоднократно повторять. Капли жирных кислот окрашиваются метиленовым синим в синий цвет.

Мыла (соли жирных кислот) встречаются в виде глыбок и кристаллов, сходных с кристаллами жирных кислот, но более коротких, часто располагаются пучками.

Если при нагревании препарата иглы и глыбки не образуют капли, необходимо нагреть препарат с уксусной кислотой (20-30 %) до кипения. Образование капель свидетельствует о присутствии мыл: уксусная кислота расщепляет мыла и освобождает жирные кислоты, которые плавятся, образуя капли.

При переваривании и усвоении жира наиболее важную роль играют липаза панкреатического сока и желчь. Нарушение секреции поджелудочной железы приводит к тому, что жиры не расщепляются и выделяются в большом количестве с калом. Если желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, то жирные кислоты, образовавшиеся из нейтрального жира под действием липазы, не всасываются и присутствуют в кале в большом количестве. Кал со значительным содержанием жира (стеаторея) имеет своеобразный перламутровый блеск, сероватый цвет и консистенцию мази. В нем могут обнаруживаться и кусочки непереваренной жировой ткани. Это наблюдается при нарушении пищеварения в желудке, где в норме жир освобождается от соединительной ткани.

Кристаллы . Трипельфосфаты в виде кристаллов встречаются чаще всего в жидких испражнениях и в слизи. Реакция кала при этом щелочная. Диагностическое значение имеет обнаружение их только в свежевыделенном кале. Обычно появление этих кристаллов связано с усилением гнилостных процессов в кале и примесью к нему мочи.

Оксалаты встречаются в кале при приеме большого количества растительной пищи. В норме соляная кислота превращает кальция оксалат в кальция хлорид, поэтому присутствие оксалатов в кале может свидетельствовать о пониженной кислотности желудочного сока.

Кристаллы холестерина в кале распознаются с трудом и диагностического значения не имеют.

Кристаллы Шарко-Лейдена наблюдаются в кале при попадании в него эозинофильных гранулоцитов. При амебиазе эти кристаллы иногда достигают больших размеров.

Кристаллы билирубина могут обнаруживаться при профузном поносе, когда билирубин не успевает восстановиться в стеркобилин из-за быстрой эвакуации пищи по кишкам. Они представляют собой мелкие заостренные с обоих концов игольчатые кристаллы желтовато-коричневого цвета, располагающиеся в виде пучков.

Кристаллы гематоидина появляются в кале после кишечных кровотечений в виде длинных игл и ромбических табличек. Цвет их колеблется от золотисто-желтого до коричневато-оранжевого.

Микрофлора . В кишках человека находится большое количество микроорганизмов. Они составляют 40-50 % массы кала и являются частью детрита. Практическое значение имеет обнаружение в кале йодофильной флоры и микобактерий туберкулеза.

К йодофильной флоре относятся микроорганизмы (кокки и палочки различной длины и толщины), обладающие свойством окрашиваться раствором Люголя в черный цвет вследствие наличия в них гранулезы. Йодофильная флора растет на средах, содержащих углеводы, которые она ассимилирует.

В физиологических условиях йодофильная флора находится в нижней части подвздошной и слепой кишок. В норме содержание ее в кале очень небольшое, а при запоре она отсутствует. Увеличение содержания в кале йодофильной флоры сочетается с кислой реакцией, ускоренным выделением химуса из кишок и появлением процессов брожения. При выраженных процессах брожения в кале встречаются длинные, слегка изогнутые палочки, располагающиеся кучками и цепочками - лептотрикс и толстые веретенообразные бациллы, иногда со вздутием на одном конце (в виде барабанной палочки) - клостридии , образующие группы и цепочки, а иногда лежащие внутриклеточно. Клостридии окрашиваются йодом либо целиком, либо только в средней части.

Если брожение выражено нерезко и сочетается с процессом гниения, в кале можно обнаружить мелкие кокки и палочки. Дрожжевые грибы окрашиваются раствором Люголя в желтоватый цвет. Обнаружение их в большом количестве в свежем кале указывает на кандидамикоз.

Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в кале при туберкулезе кишок. Препараты для исследования по специальному назначению врача готовят из слизистых, слизисто-кровянистых и гнойных комков, при отсутствии слизи, крови, гноя - из тщательно размешанного с водой кала, фиксируют и окрашивают по Цилю-Нельсену.

КАЛ (син.: испражнения, фекалии, экскременты ) - содержимое дистального отдела толстой кишки, выделяющееся при дефекации. У здорового человека К. представляет собой смесь, 1/3 к-рой составляют остатки принятой пищи, 1/3 - отделяемое органов пищеварения, 1/3 - микробы, 95% которых мертвы.

Изучение состава К. является важным дополнением к диагностике заболеваний органов пищеварения и оценке результатов лечения. Оно складывается из макроскопического, микроскопического, хим. и бактериол. исследований и оформляется в виде копрограммы, т. е. записи результатов исследования кала. Первые три метода просты в выполнении н применяются при исследовании К. всех больных с заболеваниями органов пищеварения. Бактериол, исследование проводится лишь в случаях подозрения на наличие кишечной инфекции.

Анализ К. может производиться без специальной подготовки больного (при приеме обычной для него пищи) или после 3-4 дней применения так наз. пробной диеты, состоящей из определенного набора пищевых продуктов. Пробные диеты применяют при определении функц, способности пищеварительного аппарата. Пробная диета Шмидта - щадящая, почти не дающая при нормальном пищеварении пищевых остатков в К., и пробная диета Певзнера, построенная по принципу максимально допустимой для здорового человека пищевой нагрузки, утратили практическое значение, лишь изредка их используют в специальных целях.

Перед сбором материала в течение 2-3 дней необходимо избегать приема лекарственных препаратов, меняющих характер и цвет К. или влияющих на функцию органов пищеварения (ваго- и симпатикотропные вещества, слабительные средства и т. п.).

К., полученный за одну дефекацию, должен быть собран в чистую, сухую стеклянную посуду; в случае бактериол, исследования посуда должна быть стерильной: применение дезинфицирующих средств при этом недопустимо. Если целью исследования К. является изучение функц, состояния аппарата пищеварения, в частности установление степени усвоения пищевых веществ, собирают и направляют в лабораторию весь выделившийся при дефекации К. в свежем виде. Исследования, обнаруживающие в К. простейших, производят немедленно после дефекации, в теплых испражнениях; если это по каким-либо причинам невозможно, К. фиксируют консервирующими р-рами, позволяющими длительное время сохранять морфол, признаки вегетативных форм и цист простейших.

Макроскопическое исследование кала

Количество К., выделяемого за сутки, в норме составляет 100-200 г, зависит от количества и качества принимаемой пищи: при преобладании белковой пищи вес К. уменьшается, при преимущественно растительной пище - увеличивается. Вес К. в значительной степени зависит также от содержания воды: при запорах (см.), когда всасывание воды усилено, вес суточного количества К. уменьшается, а при поносах он увеличен. Значительное увеличение суточного количества К. (полифекалия) наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением усвоения пищи (при ахилии, поражениях поджелудочной железы, спру, амилоидозе кишечника и т. п.).

Форма каловых масс зависит от консистенции, к-рая в свою очередь определяется содержанием воды, слизи и жира. Нормальный К. имеет цилиндрическую форму и однородную плотноватую консистенцию; он содержит ок. 70-75% воды. Плотный, даже твердый К., наблюдающийся при запорах, теряет нормальную форму и состоит из отдельных комков (scybalum). При гиперкинетических запорах нередко наблюдается так наз. овечий кал, представляющий собой небольшие круглые комочки плотной консистенции, содержащий ок. 60% воды. К. приобретает лентовидную или карандашную форму при органических стенозах в нижних отделах сигмовидной или в прямой кишке, при спастических состояниях. Жидкий К. содержит 90-92% воды и сопровождает воспалительные процессы в кишке; испражнения при этом могут иметь неоднородный характер, напр, плотные комочки К. могут плавать в жидкости или слизи. Более жидкую, чем в норме, консистенцию Кал приобретает при обильном выделении стенкой кишки воспалительного экссудата и слизи, при повышении в просвете ее осмотического давления под действием солевых слабительных. К., содержащий много жира, имеет мазеобразную консистенцию.

Цвет К. у здорового человека может варьировать в зависимости от принятой пищи. Чаще встречаются различные оттенки коричневого цвета, обусловленные присутствием в К. большего или меньшего количества продуктов превращения билирубина - стеркобилина (см.) и мезобилифусцина. Преимущественно молочная пища придает К. светло-коричневый или желтый цвет; мясная - темно-коричневый; содержащие хлорофилл овощи (щавель, шпинат и т. п.) - зеленоватый; свекла - красный; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао - от темно-коричневого до черного и т. д. Значительно влияют на окраску К. некоторые лекарственные вещества: карболен и висмут окрашивают его в черный цвет, препараты железа - в зеленовато-черный и т. д. Цвет К. изменяется при патол, процессах в органах пищеварения: при нарушении поступления желчи в кишечник К. приобретает серовато-белый, глинистый или песочный цвет (ахолический К.), что связано с отсутствием стеркобилина и наличием большого количества неусвоенного жира; в случае ускоренной перистальтики или при подавлении жизнедеятельности кишечной флоры (напр., при дисбактериозе) К. окрашен неизмененным билирубином в золотистожелтый цвет, но при стоянии на свету и воздухе он темнеет. Цвет К. меняется также при кровотечениях в жел.-киш. тракте и зависит от места кровотечения: при кровотечении в желудке К. окрашивается в цвет дегтя (см. Мелена); чем ниже по ходу кишечника расположен источник кровотечения, тем более отчетливо проявляется красный цвет, который особенно выражен при кровотечении в толстой кишке и из геморроидальных узлов. Наличие видимой простым глазом крови в К. связано с нарушением целости слизистой оболочки жел.-киш. тракта. При кровотечениях из нижних отделов толстой кишки кровь не смешивается с К., сохраняет свой алый цвет. Легче обнаружить кровь в том случае, если она примешивается к слизи, окрашивая ее. При профузных кровотечениях К. может быть красным даже при высоком расположении патол, процесса. Во всех сомнительных случаях вопрос о присутствии крови в К. решается путем хим. реакции (см. Бензидиновая проба , Гваяковая проба).

Некоторые инфекц. заболевания, поражающие кишечник, сопровождаются выделением испражнений характерного вида и цвета: при брюшном тифе они иногда напоминают гороховый суп; при холере каловые массы отсутствуют, а испражнения представляют собой воспалительный экссудат, похожий по виду на рисовый отвар.

Запах К. зависит от присутствия в нем продуктов распада пищевых остатков, преимущественно белковых, которые служат источником образования ароматических веществ - индола, скатола и др. При обильном содержании в пище белков запах К. усиливается, а при выраженных гнилостных процессах в кишечнике (гнилостная диспепсия, распад опухолей) делается зловонным; при превалировании в кишечнике бродильных процессов К. приобретает кислый запах от присутствия летучих жирных к-т (масляной, уксусной, пропионовой и др.). Длительное пребывание К. в кишечнике уменьшает их запах вследствие всасывания ароматических веществ; почти лишен запаха К. при голодании. Исследование калового запаха производится только в том случае, если он резко отличается от обычного.

Слизь в нормальном К. содержится в минимальном количестве в виде тонкого блестящего налета, покрывающего поверхность каловых масс. Более или менее заметные количества слизи следует отнести к явлениям патологическим. Наиболее частой причиной появления ее в К. являются воспалительные процессы; слизь также может выделяться стенкой толстой кишки в ответ на раздражение, вызываемое каловыми массами при запорах. Консистенция ее бывает от мягкой, тягучей до очень плотной, порой стекловидной, студенистой, составляя основную массу испражнений; иногда она выделяется лентовидными тяжами, представляющими как бы слепок с просвета кишки (при псевдомембранозном колите). Чаще всего слизь обнаруживается в виде комочков большей или меньшей величины беловатого или желтоватого цвета, располагающихся при оформленном К. на его поверхности или между отдельными его фрагментами. В жидком и кашицеобразном К. она смешана с ним. Лучше слизь обнаруживается в водной эмульсии на темном фоне в виде мутноватых, слегка просвечивающих комочков или тяжей с неясными очертаниями. В сомнительных случаях для обнаружения слизи в каловых массах применяются красители: триацид Эрлиха окрашивает слизь в сине-зеленый цвет, смесь 2% р-ра бриллиантового зеленого и нейтрального красного придает ей красноватый оттенок, в то время как остальная масса К. окрашивается в зеленый цвет. Распределение слизи в К. до нек-рой степени указывает на место ее происхождения: слизь, располагающаяся на поверхности каловых масс, отделяется из нижних отделов толстой кишки; лентовидные пленки - из сигмовидной кишки; если слизь перемешана с К.- из проксимальных отделов толстой или из тонкой кишки. Чем мельче частицы слизи и чем прочнее они смешаны с К., тем выше место ее отделения. Наличие слизи, отделившейся в тонкой кишке, свидетельствует об ускорении перистальтики.

Гной обнаруживается в К. при изъязвлениях в нижних отделах толстой кишки. В большинстве случаев он бывает смешан со слизью и кровью; не смешанный со слизью гной выделяется с К. при вскрытии параректальной абсцесса в прямую кишку.

Обнаруживаемые в каловых массах конкременты являются по происхождению желчными (см. Желчные камни), панкреатическими или кишечными (см. Каловые камни). Состав их определяется химически.

Макроскопически в К. могут быть найдены круглые глисты, членики ленточных глистов (см. Гельминтозы). При распаде опухолей нижних отделов толстой кишки иногда обнаруживают тканевые фрагменты, подлежащие обязательному цитол, или гистол, исследованию.

Микроскопическое исследование кала

Рис. 1-6. Микропрепараты кала. Рис. 1. Мышечные волокна в кале (нативный препарат): 1 - волокна с поперечной исчерченностью; 2 - волокна с продольной и счерченностью; 3 - волокна, потерявшие исчерченность. Рис. 2. Непереваренная растительная клетчатка (нативный препарат): 1 - клетчатка злаков; 2 - сосуды растений; 3 - клетчатка овощей. Рис. 3. Крахмал и йодофильная флора (окраска раствором Люголя): 1 - клетки картофеля с зернами крахмала в начальных стадиях расщепления; 2 - клетки картофеля с зернами крахмала в стадии эритродекстрина. Рис. 4. Нейтральный жир - капельки красно-оранжевого цвета (окраска Суданом III). Рис. 5. Мыла (нативный препарат): 1 - кристаллические мыла; 2 - глыбки мыл. Рис. 6. Жирные кислоты (нативный препарат): 1 - кристаллы жирных кислот; 2 - нейтральный жир.

Основной фон микроскопической картины К. составляет детрит, состоящий из частиц пищевых остатков, распадающихся клеток кишечного эпителия и бактерий, утративших свою структуру. Чем полнее переваривание пищи, тем обильнее детрит и меньше дифференцируемых элементов. Из остатков белковой пищи точному дифференцированию поддаются мышечные волокна. У здорового человека, съевшего ок. 150 г мяса в день, можно обнаружить 1-2 обрывка мышечных волокон в поле зрения при малом увеличении (цветн. рис. 1). Это небольшие гомогенные комочки овальной или цилиндрической формы с закругленными краями, окрашенные стеркобилином в желтый цвет. При недостаточном переваривании белков мышечные волокна присутствуют в большом количестве (креаторея). Слабо переваренные волокна имеют выраженную цилиндрическую форму со слегка сглаженными краями; в них видна продольная, а иногда и слабо заметная поперечная полосатость. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и ясно выраженную поперечную исчерченности Такого вида мышечные волокна встречаются у больных с ферментной недостаточностью поджелудочной железы, пониженной секреторной функцией желудка, а также при значительно ускоренной перистальтике кишечника. В ахолическом К. мышечные волокна имеют серый цвет. Иногда встречаются группы тесно прилегающих друг к другу мышечных волокон за счет сохранившейся соединительнотканной прослойки. В таких случаях может иметь место комбинированная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания. Изолированные от мышечных соединительнотканные волокна распознаются под микроскопом благодаря резкому преломлению ими света; при добавлении уксусной к-ты соединительная ткань набухает, теряя свою волокнистую структуру.

Из остатков углеводной пищи при микроскопии К. можно различить клетчатку и крахмальные зерна; в первом случае микроскопируют нативный препарат, для обнаружения же крахмала исследуют препарат, обработанный р-ром Люголя. Различают клетчатку пере варимую (растворимую), представляющую собой мякотные паренхиматозные клетки картофеля, корнеплодов, овощей и фруктов, и непереваримую (нерастворимую), преимущественно опорную ткань - оболочки злаков, бобовых, плодов и т. д. Микроскопически непереваримая клетчатка отличается от переваримой наличием толстых двуконтурных целлюлозных оболочек отдельных клеток и толстых межклеточных перегородок (цветн. рис. 2), а при окраске препаратов р-ром, приготовленным из 10 г безводного хлорида цинка, 2,5 г йодистого калия, 0,25 г йода и 10 мл дистиллированной воды, растворимая клетчатка окрашивается в синий цвет, нерастворимая не окрашивается. Для каждого растения характерны особый вид клеток, их величина, форма, окраска. Количество содержащейся в К. клетчатки зависит от характера пищи, а также от времени пребывания каловых масс в толстой кишке. Находящаяся здесь в изобилии амилолитическая флора способствует расщеплению клетчатки. Поэтому содержание клетчатки при запорах будет меньшим, чем при нормальной, а тем более при ускоренной перистальтике.

Исследование К. на присутствие крахмала производится в препарате, обработанном р-ром йод-йодистого калия (йода 1 г, йодистого калия 2 г, воды 50 мл). В нормальном К. крахмал отсутствует. Неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты последовательного его расщепления - амилодекстрин - в фиолетовый, эритродекстрин - в красно-бурый; дальнейшая стадия расщепления - ахроодекстрин - не окрашивается йодом (цветн. рис. 3). Неполное переваривание крахмала чаще всего наблюдается при заболеваниях тонкой кишки, особенно сопровождающихся ускорением продвижения кишечного содержимого при недостаточной активности ферментов поджелудочной железы. Зерна крахмала или их обломки могут располагаться свободно и внутри клеток переваримой клетчатки, находясь там в разных стадиях переваривания. Обилие крахмала в К. (амилорея) сочетается обычно с наличием богатой йодофильной флоры и усилением процессов брожения.

Для обнаружения жира и продуктов его расщепления служат как нативный препарат, так и окрашенный уксусно-спиртовым р-ром судан III (спирта 96° - 10 мл, уксусной к-ты ледяной или 80% - 90 мл, судана III - 2 г). При умеренном (не более 100 г в сутки) употреблении жира нейтральный жир в К. почти или полностью отсутствует. Остатки жирной пищи обнаруживаются в виде мыл (щелочные и щелочноземельные соли жирных к-т). Т. к. расщепляющий жиры фермент липаза содержится преимущественно в соке поджелудочной железы, то заболевания ее ведут к нарушению усвоения жира, а в К. появляется значительное его количество. Недостаток, а тем более отсутствие поступления желчи в кишечник также нарушает усвоение жира: в К. обнаруживается нейтральный жир, жирные к-ты и мыла. Большое их количество наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, при спру. Нейтральный жир в нативных препаратах К. имеет вид бесцветных капель, резко преломляющих свет, иногда округлых, иногда с неправильными, но гладкими контурами; тугоплавкие жиры имеют вид глыбок. При окраске уксусно-спиртовым р-ром судана III на холоду капли и глыбки нейтрального жира приобретают яркий красно-оранжевый цвет (цветн. рис. 4). Мыла могут обнаруживаться в виде глыбок и кристаллов (цветн. рис. 5), не окрашивающихся суда-ном на холоду. Жирные к-ты встречаются в виде капель (легкоплавкие жирные к-ты), глыбок и кристаллов (тугоплавкие жирные к-ты), имеющих форму тонких игл, заостренных с двух концов; они часто складываются в небольшие пучки (цветн. рис. 6), иногда располагаются радиально, венчиком окружая капли. После нагревания нативного препарата и последующего его остывания капли нейтрального жира не изменяются, а глыбки жирных к-т, сплавившиеся в капли, по мере остывания становятся неровными, бугристыми и частично превращаются в характерные игольчатые кристаллы, которые короче кристаллов мыл. При нагревании нативного препарата они, в отличие от кристаллов жирных к-т, не сплавляются. Для суждения об общем количестве жировых элементов препарат с одной-двумя каплями спиртово-уксусного р-ра судана III, накрытый покровным стеклом, нагревают до кипения. Мыла расщепляются уксусной к-той с образованием жирных к-т, которые сплавляются в капли и так же, как капли нейтрального жира, окрашиваются Суданом; по общему числу окрашенных капель можно судить о сумме всех жировых продуктов К. Для отличия жирных к-т от мыл можно применить приготовленную ex tempore смесь равных частей 1 % р-ра нейтрального красного и 0,2% р-ра бриллиантового зеленого: нейтральный жир и жирные к-ты окрашиваются ею в коричневато-красный, мыла - в зеленый цвет. Глыбки жира окрашиваются с помощью сульфата нильского синего в розовый цвет, глыбки жирных к-т - в сине-фиолетовый, глыбки мыл не окрашиваются. Лабораторные методы определения жировых веществ в К. даны в таблице 1.

В К. можно обнаружить эпителиальные клетки, форменные элементы крови, макрофаги, клетки опухолей и слизь. Запись результатов такого микроскопического исследования называют копроцитограммой.

Плоский эпителий, захватываемый каловыми массами при прохождении их через анальный канал, не имеет диагностического значения. Обнаруживаются клетки кишечного (цилиндрического) эпителия (рис. 2), вкрапленные в комочки слизи. Иногда это небольшие клетки, хорошо сохранившие цилиндрическую форму и ядра, нередко форма клеток значительно изменена (треугольная, веретенообразная и т. д.) начавшимся их перевариванием и пропитыванием мылами. Небольшое число подобных клеток можно встретить в нормальном К. Появление их большими группами и пластами свидетельствует об остром воспалении в толстой кишке, опухолевых процессах.

Лейкоциты в нормальном К. обычно отсутствуют. При воспалительных состояниях кишечника они в небольшом количестве находятся в слизи наряду с клетками кишечного эпителия. Появление значительного числа лейкоцитов, определяемых как гной, наблюдается при язвенных процессах в толстой кишке (дизентерия, туберкулез, рак и т. п.). Лейкоциты, выделившиеся при язвенном поражении тонкой кишки, обычно успевают разрушиться. При амебной дизентерии, анкилостомидозе, некоторых видах спастического колита в К. обнаруживается большое число эозинофилов, расположенных большей частью в слизи. В нативном препарате их можно отличить от нейтрофилов по крупной резко преломляющей свет зернистости. Окрашивание влажных комочков слизи смесью азура и эозина (0,6% р-р азура II и 0,2% р-р эозина смешивают ex tempore в соотношении 3: 2) позволяет обнаружить эозинофилы при рассматривании препарата элективно. При наличии большого числа эозинофилов в К. находят и кристаллы Шарко - Лейдена (бесцветные вытянутые октаэдры). Присутствующие в К. макрофаги крупнее лейкоцитов, имеют круглое или овальное ядро; в протоплазме их видны различные включения (эритроциты, обломки клеток, капли жира и т. п.). В препаратах, окрашенных гематол, красками, макрофаги имеют интенсивно синюю протоплазму. Макрофаги сопутствуют нек-рым воспалительным процессам, в особенности бациллярной дизентерии. При кровотечениях из толстой кишки неизмененные эритроциты обнаруживаются в К. склеенными в кучки различной величины. При язвенных процессах они вместе с лейкоцитами присутствуют в слизи. При кровотечении из распадающейся опухоли прямой кишки или из геморроидальных узлов они не связаны со слизью. При выделении крови из проксимальных отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней и с трудом обнаруживаются в К.

Клетки злокачественных опухолей могут попадать в К. при локализации опухоли в прямой кишке. Микроскопически их можно определить только в том случае, если они встречаются группами или в виде обрывков ткани с характерной атипией клеток. Распознавание опухолевых клеток производится цитол, методами (см. Цитологическое исследование).

Слизь при микроскопии обнаруживается в виде комочков или тяжей разной величины, состоящих из бесструктурного вещества с заложенными в нем клетками цилиндрического эпителия, бактериями, иногда элементами крови или остатками пищи. Эти детали видны в микроскоп только при большом увеличении; при малом увеличении слизь представляется в виде бесцветных полупрозрачных участков с нечеткими расплывчатыми очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу К. Под действием уксусной к-ты в слизи появляется нежная исчерченность. При амебной дизентерии консистенция испражнений различная, но они всегда вязки, в них вкраплены прозрачные слизистые комочки, содержащие относительно небольшое количество значительно измененных лейкоцитов, среди которых много эозинофилов, а также кристаллов Шарко - Лейдена.

Иногда в К. встречаются кристаллические образования: трипельфосфаты, имеющие форму крышки гроба; оксалаты - октаэдры в виде квадратных конвертов, появляющиеся после принятия богатой овощами пищи; холестерин - плоские таблички в форме параллелограмма с обломанными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга; Гематоидин - красно-бурые кристаллы ромбической формы, иногда обнаруживающиеся в К., выделившемся через несколько дней после кровотечения. В К. могут быть найдены соли бария (после рентгенол, исследования жел.-киш. тракта) в виде мелких крупинок, заполняющих все поле зрения и затрудняющих микроскопическое исследование. После приема карболена обнаруживаются частички угля черного цвета неправильной формы. Соли висмута темно-бурого, почти черного цвета имеют форму длинных прямоугольников или ромбов. Соли железа представляют собой аморфные зерна или глыбки черного цвета разной величины.

При микроскопическом исследовании в К. обнаруживают простейших: корненожек (амебы), ресничных инфузорий (Balantidium coli), жгутиковых (Lamblia intestinalis и Trichomonas intestinalis) и др.

Для отыскания подвижных вегетативных форм простейших кал разводится физиологическим раствором на слегка подогретом предметном стекле и покрывается покровным стеклом. Для обнаружения цист простейших комочек К. растирают с одной-двумя каплями р-ра йод-йодистого калия. Те и другие мазки рассматривают сначала с малым, а затем с большим увеличением. Хорошие результаты дает исследование нативных препаратов фазово-контрастным методом и аноптральной микроскопией. Если в нативном препарате не удается дифференцировать вид простейших, прибегают к приготовлению сухих окрашенных препаратов. С этой целью К. фиксируют р-ром Шаудинна и окрашивают железным гематоксилином по Гейденгайну (см. Простейшие). Обнаружение глистов и их яиц - см. Гельминтологические методы исследования .

Бактериоскопическое исследование кала

Бактериоскопическое исследование кала имеет относительно небольшое значение, т. к. в этом случае большинство обнаруживаемых микроорганизмов не дифференцируется. Дифференциальные окраски дают возможность различать грамотрицательную флору, к к-рой относятся кишечная палочка и вся группа тифозных, паратифозных и дизентерийных микробов; грамположительную флору - преимущественно стрепто- и стафилококки; не патогенную йодофильную флору, появляющуюся при неполном усвоении углеводов; туберкулезную палочку, легко определяемую при окраске по Цилю - Нельсену. В последнем случае для приготовления мазка следует выбирать из К. слизистогнойные комочки; обесцвечивание производится 3% солянокислым спиртом. В связи с широким применением терапии антибиотиками, в особенности препаратами с широким спектром действия, участились случаи поражения слизистых оболочек, в частности жел.-киш. тракта, дрожжеподобными грибками рода Candida (см. Кандидоз). Эти грибки встречаются в нормальном К. и могут быть из него высеяны. При кандидозах количество грибков в К. настолько возрастает, что они обнаруживаются при простой микроскопии: небольшой комочек К. смешивают на предметном стекле с одной-двумя каплями 20-30% р-ра едкой щелочи и, покрыв покровным стеклом, микроскопируют с большим увеличением сухой системы. В препарате могут находиться почкующиеся клетки грибка и короткий членистый ветвистый мицелий, на к-ром располагаются споры. Значительно важнее бактериоскопии бактериол, исследование К., предпринимаемое с целью выявления в нем патогенных микроорганизмов (см. Бактериологические методики). Оно дает возможность определить морфол., культуральные и биохим, особенности изучаемых микробов и идентифицировать их с помощью специфической реакции агглютинации (см. Идентификация микробов).

Химическое исследование кала

Химическое исследование кала включает прежде всего определение реакции среды в К. С этой целью к комочку свежего К. прикладывают полоски синей и красной лакмусовой бумаги, увлажненные дистиллированной водой, и через несколько минут регистрируют изменение их цвета. В норме реакция К. на лакмус бывает нейтральной или слабощелочной, зависит гл. обр. от жизнедеятельности микробной флоры кишечника: при преобладании процессов брожения реакция становится кислой, при превалировании гнилостных процессов - щелочной. pH экстракта К., разведенного в 10 раз, в норме ок. 6,8-7,0; при гнилостных процессах pH 7,4, при брожении достигает 5,2-5,6. В последнем случае при титровании водного экстракта щелочью кислотность его соответствует содержанию 50-100 мл 0,1 н. р-ра HCl на 100 г К. Белковая пища способствует усилению жизнедеятельности протеолитической (гнилостной) флоры и потому сдвигает реакцию К. в щелочную сторону, углеводная пища - в кислую. Кислую реакцию К. приобретает и при значительном содержании в нем жирных к-т. Для выявления интенсивности бродильных процессов определяют количество органических к-т в К., а для регистрации гниения - количество содержащегося в нем аммиака.

Определение органических к-т следует производить в свежих испражнениях. Для этого, отвесив 10 г размешанного К., помещают его в фарфоровую ступку; отмеривают в цилиндре 100 мл воды и постепенно приливают из него 80- 90 мл в ступку с К., тщательно растирая; сюда же добавляют 2 мл р-ра полуторахлористого железа и 20-30 капель фенолфталеина; 2 г гидрата окиси кальция растирают с оставшейся в цилиндре водой и приливают в ступку. Хорошо размешанная смесь должна иметь красный цвет, в противном случае прибавляют еще немного гидрата окиси кальция. Через 10 мин. жидкость сливают с осадка на складчатый фильтр. Отмеривают в хим. стаканчик 25 мл прозрачного красного фильтрата и нейтрализуют его 0,1 н. р-ром НС I до слабо-розового цвета (в случае обесцвечивания от избытка HCl можно восстановить розовый цвет прибавлением нескольких капель 0,1 н. р-ра NaOH). Количество прибавленной HCl не учитывается при расчете. Далее приливают 15 капель р-ра диметиламидо-азобензола и титруют 0,1 н. р-ром HCl до изменения цвета индикатора (из желтого в розовато-оранжевый). Расчет: количество миллилитров HCl, пошедшей на титрование, соответствует содержанию органических к-т в 25 мл фильтрата. Результат анализа принято выражать в миллилитрах HCl, пошедшей на нейтрализацию 100 мл фильтрата (что соответствует 10 г К.). Для этого истраченное из бюретки число миллилитров умножают на 4.

Аммиак в К. является конечным продуктом гнилостного распада пищевых и эндогенных (пищеваритель-ные соки, слизь, воспалительный экссудат) белков. Количество его в известной степени отражает интенсивность процессов гниения в толстой кишке. Формоловое титрование по методу Гуаффона определяет суммарно свободный и связанный аммиак, а также аминокислоты. Это исследование производится вместе с определением органических к-т и является как бы его продолжением.

Из оставшегося от определения органических к-т фильтрата отмеривают 25 мл и нейтрализуют его, как и в предыдущем анализе, до бледно-розового цвета. Прибавляют 5 мл нейтрализованного формалина, несколько капель фенолфталеина и титруют 0,1 н. р-ром NaOH до неисчезающего розового цвета. Содержание аммиака в К. выражают в миллилитрах 0,1 н. р-ра NaOH, нужного для нейтрализации 100 мл фильтрата (из 10 г К.), для чего отлитое из бюретки количество миллилитров умножают на 4.

В норме содержание аммиака составляет 2-4 мл. Возрастание его до 10 мл и более свидетельствует об усилении процессов гнилостного распада белков в кишечнике. При усилении брожения в К. возрастает количество летучих жирных к-т: масляной, пропионовой, уксусной. Увеличение их количества бывает выражено резче, чем нарастание всей суммы органических к-т. Поэтому некоторые авторы рекомендуют для характеристики интенсивности бродильных процессов определять их содержание в К.

В круглодонную колбу емкостью на 350 мл с длинным горлом наливают 100 мл 10% гомогенной взвеси К., к к-рой прибавляют несколько кусочков парафина, несколько зерен пемзы и 0,5 мл крепкой серной к-ты. С помощью изогнутой стеклянной трубки, продетой через резиновую пробку, колба соединяется с вертикально расположенным холодильником, под который подставлен градуированный сосуд. Содержимое колбы перегоняют до получения 66 мл дистиллята. Прибавив к дистилляту несколько капель спиртового р-ра фенолфталеина, его титруют 0,1 н. р-ром NaOH. Количество летучих жирных к-т выражают объемом щелочи, пошедшей на титрование.

В норме оно равняется 7-8 мл, при усилении брожения 15-18 мл, при запорах 2-3 мл.

Определение сухого остатка позволяет оценить содержание в К. воды, что в свою очередь дает косвенное суждение о времени пребывания К. в толстой кишке.

Кусочек К. отвешивают в кристаллизаторе, вес к-рого определен заранее, и размазывают тонким слоем по его дну. Кристаллизатор помещают в кипящую водяную баню и производят высушивание К. до постоянного веса в течение 48 час., затем осушают в эксикаторе над серной к-той и взвешивают. Вес высушенного К. (P1), умноженный на 100 и деленный на вес свежего К. (P), будет равен сухому остатку, выраженному в процентах:

Белок и продукты его распада в К. можно определить по способу Кьельдаля (см. Кьельдаля метод). При отсутствии воспалительных процессов в кишечнике выделившийся с К. азот может ориентировочно дать суждение о степени усвоения пищевого белка. Здоровый человек выделяет с К. не более 10% принятого с пищей азота (1-1,5 г при смешанной пище). При нормальной быстроте прохождения пищевого химуса по кишечнику белковые продукты подвергаются почти полному расщеплению, и поэтому обнаруживаемый в К. растворимый белок следует в таких случаях отнести к выделениям кишечной стенки (воспалительный экссудат, клеточный распад), что имеет диагностическое значение.

Определение растворимого белка производят по методу Трибуле-Вишнякова (см. Трибуле-Вишнякова метод). Доказательной является положительная проба. Если каловые массы находятся в толстой кишке достаточное время для бактериального разложения белка, реакция может получиться отрицательной и при наличии воспалительного процесса. Наиболее достоверные данные о всасывании белка можно получить при нагрузке альбумином, меченным 131 I, с последующим изучением радиоактивности К.; здоровые люди теряют с К. менее 5% принятой радиоактивности. Для более детального изучения превращений жира прибегают к количественному определению в К. жировых продуктов (нейтрального жира, жирных к-т, мыл, липоидов). Здоровый человек при нормальном потреблении жира усваивает 95- 96% его; из выделяющихся с К. остатков только 0,3-0,4% (от принятого жира) составляет нейтральный жир, остальное - мыла.

Определение общего количества жировых продуктов. 5 г свежего К. кипятят 20 мин. с 10 мл 33% р-ра КОН и 40 ли этилового спирта, содержащего 0,4% амилового спирта. В колбу после охлаждения ее содержимого приливают 17 мл 25% р-ра HCl. Смесь снова полностью охлаждают и добавляют к ней 50 мл петролейного эфира с t° кип 60-80°. После встряхивания жидкости дают расслоиться, отсасывают 25 мл петролейного эфира и переносят в маленькую эрленмейеровскую колбочку, содержащую кусочек фильтровальной бумаги. Содержимое колбочки выпаривают на водяной бане, затем приливают в нее J0 мл этилового спирта и титруют из микробюретки 0,1 н. р-ром NaOH по индикатору тимолового синего или фенолфталеину. Количество жира выражается в граммах стеариновой к-ты на 100 г К. Расчет производится по формуле:

(А * 284 * 1,04 *2 100)/10000Q = 5,907А/Q,

где А - количество миллилитров щелочи, пошедшей на титрование, Q- вес К., взятого для анализа; 284/10000 - к-во стеариновой к-ты, соотв. 1 мл 0,1 н. NaOH; 1,04*2 - коэф. пересчета жирных к-т на нейтральный жир.

Раздельное определение жирных кислот и нейтрального жира. 5 г свежего К. кипятят с 22 мл 2,5% р-ра HCl, содержащего 250 г NaCl на 1 л, в цилиндрической колбе длиной 30 см и диам. 4 см с пришлифованным обратным холодильником длиной 50 см. После охлаждения приливают 40 мл этилового спирта и 50 мл петролейного эфира. После разделения слоев 25 мл петролейно-эфирного слоя переносят в круглодонную колбу емкостью 100 мл и выпаривают с кусочком фильтровальной бумаги на водяной бане. К сухому остатку добавляют 2 мл этилового спирта. Свободные жирные к-ты, имевшиеся в К. первично и образовавшиеся при гидролизе мыл, определяются титрованием 0,1 н. р-ром КОН, приготовленным на изобутиловом спирте с t° кип 105-108°. Нейтральный жир в той же навеске омыляется после прибавления 10 мл 0,1 н. р-ра KOH и кипячения в течение 15 мин. с обратным холодильником. После этого в колбу добавляют 10 мл этилового спирта и избыток щелочи оттитровывают 0,1 н. р-ром HCl по индикатору тимолового синего и фенолфталеину. Жирные к-ты рассчитывают по вышеприведенной формуле, а нейтральный жир по формуле:

(В-С)* 297 * 1,01 *2 * 100 / 10000Q = 5,999(В-С)/Q

нейтрального жира в граммах на 100 г К., где В - количество 0,1 н. р-ра HCl, пошедшего на титрование изобутилового спиртового р-ра KOH в слепом опыте; С - количество мл 0,1 н. р-ра HCl, пошедшего на титрование избытка щелочи при определении нейтрального жира; 297/10000 количество стеариновой к-ты, соотв. 1 мл 0,1 н. KOH; 1,01*2 - коэф. пересчета жирных к-т на нейтральный жир.

Раздельное определение нейтрального жира и жирных к-т важно для дифференциальной диагностики при синдроме недостаточности всасывания. Характер стеатореи (нарушение расщепления или всасывания жиров) можно установить, определяя радиоактивность К. после нагрузки сначала 131 I-триолеат-глицерином, а затем 131 I-олеиновой к-той.

В норме попадающий в двенадцатиперстную кишку с желчью билирубин (см.) полностью восстанавливается под действием флоры толстой кишки до стеркобилина и бесцветного стеркобилиногена, который на свету и в воздухе окисляется в желто-коричневый стеркобилин. Поэтому при стоянии К. темнеет. Однако даже после полного экстрагирования стеркобилиногена и стеркобилина (стеркобилиноидов) К. остается окрашенным в коричневый цвет вследствие присутствия другого пигмента - мезобилифусцина, химизм к-рого мало изучен. Диагностическую ценность имеет определение стеркобилиноидов, т. к. при уменьшенном выделении в кишечник желчи их содержание в К. уменьшается вплоть до полного исчезновения при закупорке желчных путей. Процессы, связанные с повышенным распадом эритроцитов, увеличивая продукцию билирубина, приводят к нарастанию содержания стеркобилиноидов в К. Поскольку превращение билирубина в его дериваты начинается только в слепой кишке, то при ускорении перистальтики, начинающейся в этой или в вышележащих областях, часть билирубина может сохраниться в К. неизмененной.

В неизмененном виде билирубин может выделяться при применении антибиотиков, подавляющих жизнедеятельность кишечной флоры.

Проба Шмидта. Кусочек К. величиной с лесной орех растирают в фарфоровой ступке с несколькими миллилитрами 7% р-ра сулемы, переливают в фарфоровую чашку или широкую пробирку и оставляют на сутки при комнатной температуре. В присутствии стеркобилина К. приобретает розовое или красное окрашивание.

Реакция с уксуснокислым цинком. Кусочек К. растирают с 10-кратным объемом воды, приливают равное количество 10% спиртового р-ра уксуснокислого цинка и несколько капель йодной настойки, затем фильтруют. Фильтрат дает зеленую флюоресценцию.

Проба на стеркобилиноген. Кусочек К. величиной с боб растирают с небольшим количеством 10% р-ра соды и экстрагируют 10 мл петролейного эфира для удаления индола и скатола. Петролейный эфир сливают, оставшуюся водную эмульсию подкисляют ледяной уксусной к-той и экстрагируют дважды 10 .мл эфира. К эфирному экстракту по каплям прибавляют реактив Эрлиха (2% р-р парадиметиламидобензальдегида в 20% р-ре HCl). В присутствии стеркобилиногена получают ярко-красное окрашивание.

Проба на билирубин с сулемой та же, что и для определения стеркобилина. Билирубин, превращаясь под действием сулемы в биливердин, придает К. зеленую окраску. Реакция пригодна при больших количествах билирубина. Малое содержание билирубина определяется с помощью реактива Фуше (25 г трихлоруксусной к-ты растворяют в 100 мл дистиллированной воды и прибавляют 10 мл 10% р-ра полуторахлористого железа): кусочек К. растирают с 20-кратным количеством воды и прибавляют по каплям реактив Фуше (но не больше, чем объем каловой эмульсии). В присутствии билирубина появляется синее или зеленое окрашивание.

Количественное определение стеркобилиноидов по Тервену является наиболее точным из существующих методов. При каждом определении готовится свежий стандартный р-р, служащий для сравнения при колориметрии.

К 94 мл дистиллированной воды прибавляют 5 мл насыщенного на холоду углекислого р-ра соды и 1 мл 0,05% спиртового р-ра фенолфталеина. Окраска полученного р-ра соответствует содержанию 0,4 мг% стеркобилиногена в описываемой реакции. Из перемешанного и взвешенного суточного количества К. , отвешивают 5 г и растирают в ступке с 50 мл дистиллированной воды, добавляемой постепенно. Продолжая размешивать, приливают 50 мл 16% р-ра соли Мора и 50 мл 12% р-ра NaOH. Смесью сразу же доверху наполняют цилиндр с притертой пробкой емкостью 100 мл так, чтобы под пробкой не оставалось воздуха, и ставят его в темное место на сутки. На следующий день жидкость фильтруют в склянку из коричневого стекла. Точно отмеренные 2 мл фильтрата переносят в делительную воронку, приливают 2 мл ледяной уксусной к-ты и 20 мл эфира; воронку энергично встряхивают до 100 раз. Дают жидкостям расслоиться. Отсасывают 10 мл эфирного экстракта и переносят его в другую делительную воронку, прибавляют парадиметиламидобензальдегид (на кончике ножа) и 10 капель HCl с уд. весом 1,19. Встряхивают в течение 1,5 мин., быстро приливают 3 мл дистиллированной воды и заранее отмеренные 3 мл насыщенного на холоду водного р-ра уксуснокислого натра и снова встряхивают. Нижний, окрашенный, слой жидкости после расслоения выпускают в маленький градуированный цилиндр. К оставшемуся в делительной воронке эфирному экстракту снова прибавляют 5 капель НС I, встряхивают в течение 0,5 мин., приливают 1,5 мл воды, 1,5 мл р-ра уксуснокислого натра и снова встряхивают. Дав жидкостям расслоиться, снова спускают нижний слой в тот же цилиндр. В зависимости от интенсивности окраски жидкость доливают водой до метки 10, 25 или 50 мл и производят колориметрирование против стандартной жидкости. При расчете надо учитывать раз-ведение. Бели конечный объем равняется 10 мл, то разведение сделано в 300 раз, если 25 мл, то в 750 раз и т. д. Полученную цифру (в мг%) пересчитывают на суточное количество К.

Обнаружение крови в К. имеет большое значение для диагностики изъязвлений и злокачественных новообразований пищеварительного тракта. При небольших кровотечениях цвет К. не меняется; в таких случаях говорят о скрытой крови, определяемой хим. путем. Кровь определяется каталитическим или спектрометрическим методом. Для каталитического определения необходимо участие восстановителя, меняющего свой цвет при окислении, и окислителя, легко отдающего кислород в присутствии катализатора, к-рым в данном случае является гемоглобин (или гематин) крови. Роль катализатора в этой реакции могут играть вещества, принятые с пищей: кровь и миоглобин мяса, хлорофилл зеленых овощей, томатный сок и т. д. Поэтому больным в течение 3 дней перед производством пробы не следует давать в пищу мясные и рыбные продукты, зеленые овощи. Кроме того, следует исключить также другие источники кровотечения - из полости рта, носоглотки и т. д. Наибольшее применение из хим. проб получили бензидиновая проба (см.), гваяковая проба (см.) и пирамидоновая проба.

При спектроскопическом исследовании по Снапперу несколько граммов К. растирают в ступке с ацетоном, фильтруют, осадок повторно промывают ацетоном, отжимают и переносят в чистую ступку, где его растирают с небольшим количеством смеси, состоящей из 1 ч. 50% р-ра NaOH, 1 ч. пиридина и 2,5 ч. спирта, и фильтруют. В несколько миллилитров фильтрата приливают 4-5 капель сернистого аммония и спектроскопируют. При наличии крови обнаруживается полоса поглощения гемохромогена при 560 нм.

Желчные кислоты обычно всасываются в верхних отделах кишечника; появление их в К.- признак заболевания. Для их обнаружения в фарфоровый тигель наливают несколько капель водного экстракта К., прибавляют 2-3 капли разведенной H 2 SO 4 (1 ч. к-ты и 5 ч. воды) и крупинку сахарного песка (сахарозы); осторожно нагревают тигель на пламени. При наличии желчных к-т появляется пурпурное окрашивание.

Пищеварительные ферменты в нормальных условиях разрушаются в толстом кишечнике на 99% и обнаруживаются в К. лишь в небольших количествах; содержание их увеличивается при значительном усилении перистальтики. Если ферменты не обнаруживаются даже после дачи слабительных, можно предполагать уменьшение их выделения. Диагностическое значение имеет определение в К. энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Первая - специфический кишечный фермент, вырабатывающийся и в других органах, однако в гораздо меньшем количестве, чем в тонкой кишке. Увеличение содержания обоих ферментов в К., порой значительное, обнаруживается как при остро протекающих воспалительных поражениях кишечника, так и при хрон, процессах. Определение их может быть полезным для оценки состояния кишечника при выздоровлении после заболеваний пищеварительного тракта.

Копрологические синдромы

Характер К. зависит в основном от четырех факторов: 1) ферментативного расщепления пищевых продуктов на разных уровнях пищеварительного тракта; 2) всасывания в тонкой кишке продуктов переваривания пищи; 3) состояния моторики толстой кишки, ее выделительной и всасывательной функции; 4) жизнедеятельности кишечной флоры. Сочетания этих факторов дают разные картины, иногда обнаруживаемые макроскопически, иногда улавливаемые лишь с помощью лабораторных исследований. Можно выделить ряд сочетаний признаков, характерных для некоторых поражений пищеварительного аппарата. Эти сочетания получили название «копрологические синдромы». Наиболее характерные из них приводятся в таблице 2.

Особенности кала у детей

Рис. 7 - 12. Кал у детей. Рис. 7. Меконий. Рис. 8. Мазеобразный гомогенный кал ребенка на грудном вскармливании. Рис. 9 и 10. Кал при алиментарной диспепсии. Рис. 11. «Голодный» стул. Рис. 12. Кал при дизентерии.

Характер К. у детей, его цвет, запах, консистенция, а также хим., микроскопический и бактериол, состав зависят от возраста ребенка, характера вскармливания, функц, состояния его кишечника, печени и др.

Испражнения новорожденного в первые 1-3 дня носят название «меконий» и образуются в кишечнике плода. Меконий (цветн. рис. 7) представляет собой зеленоватую гомогенную массу без запаха с мелкими шарикообразными желтоватыми включениями и состоит из секретов различных отделов пищеварительного тракта, остатков эпителия кишечника, проглоченных околоплодных вод, слизи. При микроскопии в нем обнаруживают кристаллы билирубина, холестерина, жирных к-т, капли жира, известковые мыла и т. д. (рис. 3). Биохим, состав мекония представлен протеинами, мукопротеинами, довольно высоко содержание липидов (нейтральные жиры, двухвалентные кальциевые мыла, ионизированные жирные к-ты и связанные жиры).

После рождения ребенка К. стерилен, но уже в течение первых суток жизни в меконии появляется большое количество бактерий.

Если ребенок с первых дней вскармливался искусственно, флора К. более разнообразна. К 4- 5-му дню меконий постепенно сменяется нормальным К. грудного возраста; установлению нормального стула могут предшествовать водянистые испражнения, богатые слизью.

У ребенка, вскармливаемого грудным молоком, стул бывает 1-4 раза в сутки; К. имеет консистенцию мягкой мази, оранжево-желтого цвета, гомогенный, кислого запаха, слабокислой или щелочной реакции (цветн. рис. 8). Цвет К. зависит от неизмененного билирубина; при стоянии на воздухе вследствие окисления билирубина в биливердин К. становится зеленым. При смешанном вскармливании смесями, близкими по составу женскому молоку, стул бывает 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, беловато-желтоватого цвета, слабокислой реакции; стул ребенка, находящегося на искусственном вскармливании молочными смесями, - 3-4 раза в сутки, более густой консистенции, беловатого цвета, щелочной реакции, с более резким запахом. Если грудному ребенку в пищу добавляют углеводы, то К. становится менее плотным, желтовато-коричневой окраски, приобретает кислую реакцию. Чем богаче пища белком, тем плотнее К. и бледнее его окраска. Испражнения детей более старшего возраста, получающих разнообразную пищу, становятся плотнее. У детей от года стул обычно оформленный, 1-2 раза в сутки в количестве 50-70 г, с умеренным фекальным запахом.

Копрол, исследование, к-рое проводится во всех случаях жел.-киш. заболеваний у детей, обнаруживает некоторые особенности. В первые дни жизни ребенка в испражнениях появляется большое количество бактерий. При грудном вскармливании в К. ребенка периода новорожденности преобладают Bact. bifidum. Аэробная флора представлена в основном кишечной палочкой, в меньшей степени энтерококком, Proteus vulgaris, значительно реже встречается паракишечная палочка. Микрофлора детей, находящихся на смешанном вскармливании, гораздо богаче в количественном отношении, в большинстве случаев преобладает также кишечная палочка. Наиболее богатой в количественном отношении является микрофлора детей при искусственном вскармливании. Паракишечная палочка, протей, энтерококк составляют значительную часть аэробной флоры. Кишечная флора здоровых детей в возрасте от 1 до 3 лет характеризуется большой однородностью с преобладанием активной кишечной палочки. Для детей более старшего возраста, получающих самую разнообразную пищу, характерны более резкие колебания как качественного, так и количественного состава кишечной микрофлоры. У здоровых детей микрофлора кишечника представляет собой чистую культуру грамположительных палочек и лишь при заболеваниях появляется примесь грамотрицательных микробов.

Диагностическое значение наличия в К. детей лейкоцитов и эритроцитов не так велико, как у взрослых. Лейкоциты в К. могут встречаться даже у здоровых детей первых дней, а иногда и недель жизни. Кроме лейкоцитов, возможно наличие небольшого количества эритроцитов и эозинофилов в связи с повышенной проницаемостью стенок сосудов кишечника. Обнаружение эритроцитов в большом количестве может указывать на эрозивно-язвенный процесс в кишечнике, чаще на дизентерию. Повышенное содержание лейкоцитов (до 20-30 в поле зрения) наблюдается при диспепсиях и выраженных проявлениях экссудативного диатеза. Белок в К. у детей не может служить явным доказательством воспалительного процесса в кишечнике: иногда реакция Трибуле оказывается положительной даже у здоровых детей.

Для определения переваривающей функции кишечника имеет значение микроскопическое исследование испражнений. Обилие непереваренных мышечных волокон, капель нейтрального жира и значительного количества непереваренного крахмала в К. дает повод подозревать нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для выявления этой патологии в К. также определяется трипсин. Обнаружение в К. амилазы и липазы практического значения не имеет. При дизентерии у детей не отмечается увеличения в К. энтерокиназы, как это бывает у взрослых. В норме у детей до 2 лет с К. выделяется значительно большее количество энтерокиназы и фосфатазы, чем у взрослых.

Во всех случаях поноса у детей проводится бактериол, исследование К., имеющее в совокупности с клин, картиной заболевания большое значение; необходимы повторные посевы. Посевы К. на выделение возбудителя дизентерии, паратифов и патогенной кишечной палочки проводят до применения антибиотиков.

К. при различных заболеваниях характеризуется особенностями его консистенции, цвета, запаха. При перекорме, погрешностях в питании и вскармливании, не соответствующем возрасту, появляется так наз. диспептический стул (цветн. рис. 9 и 10), характеризующийся частыми (до 10 раз в сутки) и обильными испражнениями кашицеобразной, иногда пенистого характера консистенции; количество слизи увеличено; стул имеет характерный вид - белые палочки, состоящие из соединений солей с жирными к-тами и слизи с неизмененной желчью. Запах испражнений кислый, при искусственном вскармливании присоединяется гнилостный запах.

При голодании ребенка, находящегося на грудном вскармливании, появляется так наз. голодный стул: испражнения скудные, темного цвета; стул может быть учащенным, жидким и щелочной реакции (цветн. рис. 11). При избыточном молочном кормлении К. обычно оформленный, сероватого или желтоватого цвета, суховатый, зловонный, кислой реакции - жирно-мыльный стул. При энтероколите, колите стул может быть очень частым (10-30 раз в сутки), пенистым, содержать большую или меньшую примесь слизи и крови, элементы непереваренной пищи, мышечные волокна, нейтральный жир. При поражении толстой кишки испражнения более скудны, чем при энтерите; обычно развивается гнилостная диспепсия, для к-рой характерны испражнения с резким гнилостным, тухлым запахом, содержащие слизь (в отличие от К. при энтерите слизь не перемешана с каловыми массами). При дизентерии частота стула от 2 до 30 раз в сутки. Испражнения могут быть жидкими, кашицеобразными, желтого или зеленого цвета, водянистыми с примесью слизи и крови (цветн. рис. 12).

При целиакии (см.) К. светло-желтого или сероватого цвета, блестящий, кашицеобразный, пенистый, вонючий и объемный; дефекация 3-6 раз в день. У детей с муковисцидозом испражнения частые, объемные, обильные, имеют светлую окраску, иногда обесцвечены, клейкие, блестящие, содержат много нейтрального жира, зловонные. При гиперкинетическом запоре К. чрезвычайно твердый, принимает форму овечьего. Изменения К. у детей старшего возраста при заболеваниях жел.-киш. тракта аналогичны таковым у взрослых.

Таблица 1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБРАБОТКИ ПРЕПАРАТОВ КАЛА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЖИРОВЫХ ВЕЩЕСТВ

Вид выявляемого жира	Результаты обработки препарата			Результаты обработки препаратов красителями
	при нагревании без уксусной кислоты	при нагревании с уксусной кислотой	уксусной кислотой без нагревания	раствором судана III	Сульфатом нильского синего	смесью нейтрального красного 4-бриллиантовым зеленым
Нейтральный жир
	Образование капель			Красное окрашивание	Розовое окрашивание
	Образование капель		Отсутствие капель	Красно-оранжевое окрашивание	Розовое окрашивание	Коричневато-красное окрашивание
Жирные кислоты
кристаллы	Образование капель		Отсутствие капель	Окрашивание отсутствует		Коричневато-красное окрашивание
	Образование капель		Отсутствие капель	Красно-оранжевое окрашивание	Сине-фиолетовое окрашивание	Коричневато-красное окрашивание
	Образование капель			Красно-оранжевое окрашивание	Окрашивание отсутствует	Коричневато-красное окрашивание
кристаллические	Отсутствие капель	Образование капель	Частичное образование капель	Красно-оранжевое окрашивание	Окрашивание отсутствует	Зеленое окрашивание
	Отсутствие капель	Образование капель	Частичное образование капель	Красно-оранжевое окрашивание	Окрашивание отсутствует	Зеленое окрашивание

Таблица 2. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КАЛА ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПОД ВЛИЯНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Обозначения: + признак слабо выражен; ++ признак выражен умеренно; +++ признак выражен резко; - признак отсутствует; ± признак выражен неотчетливо

Факторы, влияющие на характер кала

Количество

Консистенция и форма

Стеркобилин

Билирубин

Мышечные

Соединительная

Нейтральный жир

Переваримая клетчатка

Йодофильная флора

Патологический фактор отсутствует (нормальный кал)

Плотный оформленный

Коричневый

Каловый нерезкий

Слабощелочная или нейтральная

Единичные

Недостаточность переваривания в желудке

оформленный

Темно-коричневый

Гнилостный

Щелочная

Недостаточность функции поджелудочной железы

Мазевидный

Серовато-желтый

Зловонный

Шелочная, кислая

Недостаточность желчеотделения и изменение биохимического состава желчи

Более 200 г

Твердый или мазевидный

Серовато-белый

Зловонный

Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке

Более 200 г

Каловый нерезкий

Слабощелочная

Дисбактериоз:

бродильная диспепсия

Более 200 г

Кашице-образный, пенистый

Резкокислая

гнилостная диспепсия

Более 200 г

Темно-коричневый

Гнилостный

Щелочная или резкощелочная

Воспалительные процессы в толстой кишке:

дистальный колит с запорами

Менее 200 г

Твердый (овечий кал)

Темно-коричневый

Гнилостный

Щелочная

поносы после копростаза

Более 200 г

Темно-коричневый

Зловонный

Щелочная

Дискинезии:

ускоренная эвакуация из тонкой кишки

Более 200 г

Каловый нерезкий

Слабощелочная

ускоренная эвакуация из толстой кишки

Более 200 г

Кашице-образный

Светло-коричневый

Масляной кислоты

Нейтральная или слабокислая

замедленная эвакуация из толстой кишки

Менее 200 г

Коричневый

Каловый нерезкий

Щелочная

Библиография: Абезгауз А. М. Редкие заболевания в детском возрасте, с. 83, Л., 1975; Ацерова И. С. и др. Микробная флора кишечника у здоровых новорожденных и недоношенных детей, Труды Моск. обл. науч.-исслед, клин, ин-та, т. 2, с. 83, 1974; Лобанюк Т. Е. Изучение динамики заселения кишечника детей микрофлорой, резистентной к антибиотикам, Антибиотики, т. 18, № 8, с. 756, 1973, библиогр.; Михайлова Н. Д. Пособие по копрологическим исследованиям, М., 1962, библиогр.; Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, под ред. Е. А. Кост, с. 270, М., 1975; Ташев Т. и др. Болезни желудка, кишечника и брюшины, пер. с болг., София, 1964; T им e с к о в И. С. Копроло-гический анализ, Л., 1975; Carol W. Das menschliche Mekonium,morphologische, chemische, elektrometrische und mikro-biologische Untersuchungen im fetalen Darminhalt, Lpz., 1971; С a v а г o с M. L. Guide de coprologie infantile, P., 1966, bibliogr.; Gherman I. Coprologie clinici, Bucure§ti, 1974, bibliogr.; Teich-m a n n W. Untersuchungen von Harn und Konkrementen, B., 1967, Bibliogr.

H. Д. Михайлова; Ю. Ф. Кутафин (пед.).

Для исследования кал собирают в чистую, сухую, бесцветную посуду.

Кал, полученный при утренней дефекации, направляют сразу в лабораторию.

Нельзя направлять материал после приема медикаментов (белладонны, касторового масла, вазелинового масла, железа, висмута,сернокислого натрия), введения свечей, клизмы.

Кал не должен содержать примесей мочи.

При подготовке к анализу соблюдается питьевой режим (диета) с дозированным количеством белков, жиров и углеводов.

Клинический анализ кала предусматривает:

макроскопическое,

химическое,

микроскопическое, а в некоторых

случаях и

бактериоскопическое исследование.

При макроскопическом исследовании испражнений определяют следующие свойства:

количество

консистенцию

видимые примеси.

Количество

Уменьшение суточного количества кала

Гипердефекация

В норме кал имеет слабый неприятный фекальный запах, который зависит от присутствия ароматических веществ.

Зловонный запах бывает при гнилостных процессах в кишечнике, особенно при гнилостной диспепсии.

При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах.

У здорового человека цвет кала варьирует от желтого (молочно-растительная пища), до темно-коричневого (мясная). Изменять цвет кала могут употребление овощей (при употреблении свеклы - красноватый, черной смородины - черный), лекарственные вещества (карболен, висмут, викалин, железо - придают калу черный цвет).

В случаях кровотечения из желудка или тонкого кишечника кал приобретает черный (дегтеобразный) цвет.

При кровотечении из нижних отделов кишеч-ника отмечается красный цвет испражнений.

Кровотечения из дистального отдела подвздошной кишки может окрашивать кал в коричневый цвет.

Серый цвет кала (ахолический) обусловлен отсутствием желчных пигментов (механическая или паренхиматозная желтуха).

При поражениях поджелудочной железы цвет кала серый, в нем большое количество жира.

При холере кал - воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой толстой кишки (рисовый отвар).

Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови.

При брюшном тифе в кале много слизи и гноя, которые придают фекалиям желтовато - сероватый цвет («гороховый суп»).

Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового цвета («малиновое желе»).

Форма и консистенция

У здорового человека кал имеет цилиндрическую (колбасовидную форму) и однородную плотноватую консистенцию.

При постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится плотным («овечий кал»), указывает на спастическое состояние кишок, может быть при неврастении, голодании, язве желудка и12-перстной кишки, запорах, вследствие аномалии кишечника, атонии кишечника и т.д.

При усилении перистальтики - неоформленным, кашицеобразным или жидким, особенно при наличии в нем большого количества слизи и экссудата.

Мазевидная консистенция кала чаще всего встречается при панкреатитах за счет присутствия в нем большого количества жира.

Лентообразную форму («карандаша») кал может принимать при спазме и стенозе сфинктера прямой кишки, анального сфинктера, геморроидальных узлах, спастических колитах, опухоли сигмовидной или прямой кишки, полипозе.

Консистенция зависит от преобладания растительной пищи (обилие делает его кашицеобразным), от содержания в нем воды, слизи и жира. Вода в норме составляет 80-85% массы кала, при запорах-70-75%,при поносах-90-95%.

Жидкая консистенция обусловлена наличием гиперсекрецией слизи, повышенной моторной функцией кишечника или воспалительной экссудацией слизистых кишок (водянистый кал).

Пенистый характер фекалии приобретают при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании углекислого газа; слизистый -при большом количестве(гиперсекреция) слизи (о.энтероколит, воспалительный экссудат, или транссудат при рассасывании отеков).

Мазевидный, в присутствии большего количества неизмененного или расщепленного жира (о.панкреатит, некроз поджелудочной железы, муковисцедоз, о. и хр. энтерит и др.).

При длительном пребывании каловых масс в толстой кишке они раздражают слизистую оболочку, вызывая образование слизи и транссудацию воды, с последующим разжижением оформленных каловых масс (запорные поносы).

Видимые примеси:

Жира, слизи, гноя, крови и др.

Примеси пищевого происхождения.

Крупные комки непереваренной пищи (соединительная ткань, жир, непереваренное мясо) обнаруживаются при недостаточности желудочного и панкреатического переваривания (лиенторея).

Наличие в кале непереваренного мяса называется креатореей, жира - стеатореей.

Примеси слизи

При оценке примесей непищевого происхождения (слизь, кровь, гной и др.) обращают внимание, прежде всего, на ее расположение относительно каловых масс.

Если слизь перемешана с калом, она происходит из верхнего отдела кишечника.

Если располагается на поверхности каловых масс или выделяется отдельно от них - из нижних отделов толстого кишечника.

Примеси крови

В норме через ЖКТ теряется до 1 мл крови в сутки, что практически не диагностируется современными химическими методами и не отражается на окраске кала.

При кровотечении из дистального отдела толстой и прямой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале. Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) и при профузных кровотечениях из более отдаленных участков кишечника.

Кровь из проксимального отдела ПС (желудка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет (мелена).

Примеси гноя

Гной представляет собой разрушенные лейкоциты. Гной выделяется при воспалении и изъязвлении слизистой толстой кишки (туберкулез, дизентерия, язвенный колит, распад опухоли), часто вместе с кровью и слизью.

Скудное количество гноя выявляется только при микроскопии. Гной, происходящий из верхних отделов кишечника, быстро разрушается.

Кал, состоящий из гноя или слизи с кровью, указывает на поражение сигмовидной и прямой кишок.

Микроскопическое исследование каловых масс

Препараты для микроскопии готовят из растертого с водой кала и из видимых примесей (приготовление эмульсии методом Вишнякова). Взятую каплю материала помещают на предметные стекла.

Обычно готовят 4 препарата:

нативный неокрашенный(для обзорного изучения),

окрашенный суданом III (на присутствие жира),

раствором Люголя (на присутствие зерен крахмала и йодофильной флоры),

Нативный препарат

Детрит - полиморфная, мелкозернистая масса из остатков переваренной пищи, живой и мертвой бактериальной флоры.

При запорах количество детрита увеличивается, при нарушении переваривания - уменьшается.

Соединительная ткань - остатки непереваренных сосудов, связок, фасций, хрящей обнаруживаются в виде извитых, блестящих, гомогенных волокон, равномерной толщины, сложенных в пучки эластических волокон.

Мышечные волокна

Мышечные волокна у здорового человека, находяще-гося на обычном пищевом рационе не обнаруживаются.

При недостаточном переваривании мясной пищи (поражение желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника) мышечные волокна обнаруживаются в большом количестве.

Микроскопически они имеют цилиндрическую форму с поперечной или продольной исчерченностью. Если имеется хорошо выраженная поперечная исчерченность - непереваренные мышечные волокна, при наличии только продольной исчерченности - слабопереваренные.

Появление слабопереваренных и непереваренных мышечных волокон характерно для недостаточности желудочного и панкреатического пищеварения.

При наличии в кале большого количества мышечных волокон с сохраненными соединительнотканными оболочками можно думать о сочетанной недостаточности желудочного и панкреатического переваривания.

Растительная клетчатка

Растительная пища переваривается на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

Микроскопически различают два вида клетчатки: переваримая и непереваримая.

К непереваримой клетчатке относят обычно опорную клетчатку (кожица овощей, фруктов) - эта клетчатка ни при каких условиях не переваривается, выглядит очень разнообразно (в виде волосков,сосудов растений, спиралей разной окраски с четкими контурами).

В норме она не переваривается и выделяется в большом количестве.

Перевариваемая клетчатка - паренхиматозные клетки овощей и фруктов. Появление последних в кале называется амилореей и является патологическим признаком, свидетельствующим о поражении желудочно-кишечного тракта. Встречаются пластами при ахлоргидрии, при ускоренной эвакуации на фоне бродильной диспепсии.

Жир и продукты его расщепления

У здорового человека в кале допускается небольшое количество мыл.

Остатки жира в нативном препарате могут находиться в трех морфологических формах: капли,иглы, глыбки. В нативном препарате капли выпуклые, округлые, хорошо преломляют свет.

Стеаторея - появление большого количества жира.

Нарушения расщепления и усвоения жира чаще всего связаны с уменьшением поступления желчи в кишечник (холециститы).

При недостатке желчи, образующиеся в кишечнике продукты расщепления жира - жирные кислоты не могут всасываться и выделяются в большом количестве с калом.

При заболеваниях поджелудочной железы (панкреатиты) в кале появляются в большом количестве нейтральные жиры вследствие отсутствия действия липазы.

При заболеваниях тонкого кишечника в кале обнаруживается большое количество жирных кислот и мыл.

Препарат с раствором Люголя

Крахмальные зерна (при окраске - сине-черного цвета) в норме могут содержаться только в незначительном количестве.

Наибольшая выраженность амилореи наблюдается при поражениях тонкого кишечника, сопровождающихся ускоренной перистальтикой.

Микрофлора (йодофильная флора) - клостридии встречаются в норме. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз и наблюдается при передозировке углеводов.

Клеточные элементы и эпителий.

Цилиндрический эпителий можно обнаружить в виде отдельных клеток, скоплений или пластов. В состоянии жировой дистрофии и вакуолизации он округляется.

Лейкоциты -обычно нейтрофилы, присутствуют в слизи скоплениями или небольшими группами.

Эозинофилы свидетельствуют об аллергическом состоянии.

Эритроциты неизмененные обнаруживаются в слизисто -гнойно-кровянистых массах (рН 7,0-8,0); при кислой реакции(рН 5,0-6,0) разрушаются и находятся в слизи в виде колец.

В норме в слизи, покрывающей оформленные каловые массы, выявляют единичные клетки цилиндрического эпителия и единичные нейтрофилы.

Большое количество лейкоцитов, цилиндрического эпителия, эритроцитов, слизи в слизисто-гнойных массах имеют место при о. и хр. колитах различной этиологии, язвенно -некротических поражениях слизистой оболочки толстой кишки, полипозе и злокачественных образованиях.

Форм. элементы	Патогенез	Клиническая ситуация
Мышечные волокна: Непереваренные(много) Переваренные (много)	Ахлоргидрия, ахилия, уско- ренная эвакуация пищи. Ускоренная эвакуация пищи	Хр. атрофический гастрит, злока- чественная опухоль, ЯБ. Недостаточность подж. железы
Переваримая клетчатка (обнаружение)	Ахилия, гиперсекреция	Недостаточность желудочного переваривания
Непереваримая клетчатка (увеличено)	Изменение состава микрофлоры толстой кишки (дисбактериоз)	Постоянные или периодические диспептические расстройства
Нерасщепленный (много) В стадии переваривания	N и повыш. желуд. секреция, Ускорен. эвакуация пищи, бродиль- ная диспепсия. Ахлоргидрия	Хр. гастриты, энтериты, колиты, недостаточность поджелудочной железы
Йодофильная флора (обильная)	Углеводная диета, дисбактериоз	Энтериты, колиты, бродильная диспепсия, хронический гастрит
Нейтральный (увеличено) Соли жирных кислот(много)	Дефицит липазы Ахолия вследствие закупорки или внутрипеченочного холестаза	О. и хр панкреатиты, обтурационная желтуха, инфекционный гепатит, энтериты, колиты, гастроэнтериты, сигмоидиты
Слизь (увеличено)	Воспаление слизистой кишечника	Энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, сигмоидит
Дрожжевые клетки и мицелий (грибы)	Патогенная флора дисбактериоз	Хр. колит, кандидоз и др. микозы, при лечении АБ, постоянные или периодические диспептические расстройства

Микроскопическое исследование дает воз­можность определить мельчайшие остатки пищи, по которым можно судить о степени ее пере­варивания. При микроскопии выявляются отде­ляющиеся в просвет кишечника клеточные эле­менты: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, ки­шечный эпителий, опухолевые клетки, а также небольшие комочки слизи; наконец, при микро­скопии обнаруживаются яйца гельминтов и па­разитирующие в кишечнике простейшие.

Детрит

Детрит составляет основной фон при микро­скопии нормального кала. Он представляет со­бой массу мелких частичек различной величины и формы, состоящую из продуктов распада кле­ток, остатков пищевых веществ и бактерий. Эти частички не поддаются распознаванию. Чем пол­нее происходит переваривание пищи, тем больше в кале детрита и тем меньше в нем дифферен­цируемых элементов.

Мышечные и соединительные волокна - единственные остатки белковой пищи, распозна­ваемые при микроскопии.

Мышечные волокна

Мышечные волокна, вернее их обрывки, име­ют различный вид в зависимости от степени воз­действия на них протеолитических ферментов, не подвергшиеся перевариванию мышечные во­локна имеют цилиндрическую форму и различ­ную длину; края их как бы обрублены под пря­мым углом. Они довольно ярко окрашены в золотисто-желтый или коричневый цвет; только в ахолическом кале они лишены окраски желч­ным пигментом и выглядят серыми. Наиболее характерной отличительной особенностью непереваренных остатков мышечных волокон явля­ется поперечная исчерченность. По мере перева­ривания мышечных волокон поперечная исчер­ченность сменяется продольной, которая также затем исчезает и мышечное волокно становится бесструктурным. Одновременно с изменением внутренней структуры меняются и очертания волокон: они укорачиваются, углы на концах закругляются, они как бы обтачиваются с по­верхности.

Мелкие обрывки мышечных волокон, поте­рявших исчерченность и приобретших неправильную форму, с достоверностью определить при простой микроскопии не представляется возможным. Для выявления белкового харак­тера таких неоформленных глыбок или частиц можно использовать простые химические про­бы - биуретовую и ксантопротеиновую.

При исследовании кала здорового человека, принявшего с пищей 150 г мяса за день, можно обнаружить в поле зрения препарата при малом увеличении микроскопа 1-2 обрывка изменен­ных мышечных волокон. Среди них встречаются единичные волокна, сохранившие поперечную исчерченность. При обильном потреблении мяса количество бесструктурных мышечных волокон может быть несколько больше.

Клиническое значение. Появление большого количества мышечных волокон, осо­бенно сохранивших поперечную исчерченность, свидетельствует о недостаточности желудочного или панкреатического переваривания. Основным ферментом, переваривающим мышечные во­локна, является трипсин панкреатического сока. Следовательно, обилие мышечных волокон в кале (креаторея) служит в большинстве случаев признаком недостаточности поджелудочной железы. Но покрывающая мышечные волокна и склеивающая их между собой сарколемма растворяется преимущественно желудочным соком. Поэтому при желудочной ахилии в ки­шечник попадает часть мышечных волокон, покрытых слоем сарколеммы, которая плохо поддается действию трипсина, поэтому мышеч­ные волокна остаются неизмененными. В таких случаях при микроскопическом исследовании обнаруживаются группы поперечнополосатых мышечных волокон (по 2-3 и более в препара­те), тесно прилегающих друг к другу.

Соединительная ткань.

Соединительноткан­ные волокна - преимущественно эластическая ткань связок и сосудов - обнаруживаются при микроскопии благодаря резкому преломлению ими света. Рыхлая соединительная ткань, не обладающая такими оптическими свойствами и имеющая вид бесформенных комочков с не­четкими, разволокненными краями, может иметь сходство с комочками слизи.

Чтобы отличить рыхлую соединительную ткань от слизи, к препарату прибавляют каплю уксусной кислоты. Соединительная ткань при этом набухает и теряет свою волокнистую струк­туру. После такой обработки волокнистая струк­тура слизи выступает более отчетливо. Кроме того, в отличие от слизи соединительноткан­ные волокна обладают двойным лучепреломле­нием. Обнаружить эту особенность соединитель­ной ткани можно с помощью поляризационного микроскопа или поляризационной насадки к простому микроскопу. Следует иметь в виду, что в кале может встретиться еще ряд двоякопреломляющих веществ: сырой крахмал, жир­ные кислоты, кристаллы оксалатов кальция и трипельфосфатов, растительные волокна.

Клиническое значение. Наличие непереваренной соединительной ткани в кале указывает на недостаточность функции желуд­ка. К неперевариваемой соединительной ткани причисляют остатки костей, хрящей и сухожи­лий; эти находки не патологические.

Растительная клетчатка и крахмал

Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводной пищи, распознаваемыми при микроскопическом исследовании. Для обна­ружения растительной клетчатки используют нативный препарат, причем в. большинстве случаев оказывается достаточным просмотр пре­парата под малым увеличением (80-100 раз). Различают перевариваемую и неперевариваемую растительную клетчатку. Перевариваемая клетчатка состоит из клеток, имеющих тонкую, легко разрушающуюся оболочку. Через эту оболочку даже при сохранении ее целости могут проникать пищеварительные ферменты, рас­щепляющие содержимое клеток. Клетки непере­вариваемой клетчатки отличаются толстыми двухконтурными оболочками, а кусочки расти­тельной ткани - толстыми межклеточными перегородками.

Пищеварительные органы человека не выра­батывают ферментов, способных расщепить оболочки растительных клеток. Некоторые мик­робы толстого кишечника (клостридии, В. Cellulosae dissolvens, В. mesentericus vulgatus) обла­дают такими ферментами и потому расщепляют клетчатку. При нормальном темпе продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту микробы переваривают примерно 3/4 всей клетчатки, если она принята не в избыточном количестве. Чем больше каловые массы находятся в толстом кишечнике, тем больше сказывается воздействие микробов на клетчатку, тем меньше ее остается. При запорах кал содержит значительно меньше клетчатки, чем при нормальном стуле и поносах.

Растительные клетки соединены между собой слоем пектина, для растворения которого не­обходимы сначала кислая реакция желудочного сока, а затем слабощелочная - двенадцати­перстной кишки. При отсутствии HCl в желудочном соке клетки перевариваемой клетчатки (например, картофеля, моркови) не разъеди­няются и в кале обнаруживаются их группы. В нормально оформленном кале перевариваемая клетчатка, как правило, отсутствует.

Для каждого растения характерны особый вид клеток, их величина, форма, окраска. Крупные овальные клетки картофеля относятся к перевариваемой клетчатке. Они выделяются в нативном препарате в виде бесцветных овалов на желтом или коричневатом фоне детрита. Рас­полагаются они либо поодиночке, либо неболь­шими группами по 2-3-4 клетки. Неопытный микроскопист может, рассматривая такие груп­пы под малым увеличением, спутать их с ко­мочками слизи. Отличие их от слизи состоит в том, что очертания картофельных клеток четкие округлые, в то время как очертания комочков слизи расплывчаты и форма их неопре­деленна. Препаровальными иглами переваримая клетчатка расщепляется легко, слизь растяги­вается. Наиболее убедительно дифференцирова­ние их в препарате, окрашенном раствором Люголя. До просмотра препарат должен по­стоять с раствором 5-10 мин; за это время йод проникает внутрь клеток и окрашивает зерна крахмала в зависимости от стадии их переваривания в синий, фиолетовый или розо­вый цвет.

Исследование на присутствие крахмала про­изводят в препарате, обработанном раствором Люголя. Неокрашенные крахмальные зерна распознать в кале обычно не удается, так как их форма и характерная эксцентрическая слои­стость обычно не сохраняются. Под влиянием йода крахмальные зерна в зависимости от ста­дии их переваривания окрашиваются по-разному: неизмененный крахмал приобретает сине-черный цвет, продукты постепенного его рас­щепления - амилодекстрин - фиолетовый, эритродекстрин - красно-бурый цвет; даль­нейшие стадии расщепления, начиная с ахро- декстрина, уже не окрашиваются йодом. Зерна крахмала могут располагаться как свободно, чаще в виде обломков, так и внутри расти­тельных клеток, находясь там в разных стадиях переваривания. Обилие крахмала в кале и пере­вариваемой клетчатки сопровождается обычно богатой йодофильной флорой. Принадлежащие к ней микробы, питаясь за счет расщепляемых ими углеводов, откладывают внутри себя грану­лы, окрашивающиеся йодом. Вызываемое этой флорой брожение углеводов приводит к образо­ванию органических кислот, придающих калу кислую реакцию.

Клиническое значение. При нор­мальном пищеварении крахмал в кале отсут­ствует. Серия амилолитических ферментов, воз­действующая на него по ходу пищеваритель­ного тракта, начиная с птиалина слюны и кончая ферментами бактерий в толстом кишечнике (главным образом в слепой кишке), приводит к полному его расщеплению.

Диагностическое значение. Не­полное переваривание крахмала встречается преимущественно при заболеваниях тонкого ки­шечника и связанном с ними ускоренном продви­жении пищевого химуса. Поражения поджелу­дочной железы, значительно отражающиеся на переваривании жиров и белков, относительно мало сказываются на усвоении крахмала, если они не сопровождаются поносами. Недостаток амилазы компенсируется амилолитическими ферментами других отделов пищеварительного тракта и бактерий.

Остатки жировой пищи - нейтральный жир и продукты его расщепления - распознаются микроскопически в нативных и окрашенных препаратах. Наиболее часто употребляется окраска Суданом III. Поступивший с пищей нейтральный жир, если он принят в умеренном количестве (не более 100-150 г), усваивается почти полностью - на 90-98 %. Степень усвое­ния жира зависит и от его качества: чем ниже точка плавления жира, тем полнее он усваивается.

Нейтральный жир

Нейтральный жир обнаруживается в натив­ном препарате в виде бесцветных, резко пре­ломляющих свет капель. Чаще всего последние имеют округлую форму, но могут, сливаясь друг с другом, образовывать небольшие «лужицы» неправильной формы с округлыми, гладкими очертаниями. Тугоплавкие жиры имеют вид глыбок неправильной формы, легко меняющих свои очертания при надавливании на покровное стекло. Поскольку мелкие капли нейтрального жира могут остаться незамеченными, а круп­ные капли можно спутать с пузырьками воздуха, то значительно легче отличать нейт­ральный жир с помощью окраски Суданом III. Нейтральный жир при этом окрашивается в оранжево-красный цвет.

Жирные кислоты

Жирные кислоты встречаются в виде капель (легкоплавкие жирные кислоты), кристаллов, реже глыбок (тугоплавкие жирные кислоты). Кристаллы жирных кислот имеют форму тонких игол, заостренных с обоих концов; часто они группируются по 2-3-4 вместе, образуя не­большие пучки. Иногда такие иглы, распола­гаясь радиально, как бы венчиком окружают капли жира или жирных кислот. После нагре­вания нативного препарата и последующего его остывания капли нейтрального жира не изменяются. Капли жирных кислот, а также глыбки, превратившиеся при нагревании в кап­ли, по мере остывания меняют свой вид, стано­вятся неровными, бугристыми и частично пре­вращаются в характерные игольчатые кристал­лы. Однако этот процесс у легкоплавких жирных кислот происходит медленно, что может затруд­нить дифференцирование их от капель нейт­рального жира.

Мыла

Мыла обнаруживаются в виде кристаллов и желто-коричневых глыбок, не окрашивающих­ся Суданом III на холоду. Кристаллы мыл похо­жи на иглы жирных кислот, но короче последних. Их форма напоминает маленькие вытянутые ромбики. При нагревании нативного препарата они в отличие от кристаллов жирных кислот не сплавляются в капли. Однако сплавление кристаллов мыл может произойти, если перед нагреванием прибавить 1-2 капли уксусной кислоты, под действием которой мыла рас­щепляются с освобождением жирных кислот.

Для суждения об общем количестве жировых элементов препарат с 1-2 каплями уксусно-спиртового раствора Судана III, накрытый по­кровным стеклом, осторожно подогревают до начала кипения. Жирные кислоты и мыла пре­вращаются при этом в капли, которые наряду с каплями нейтрального жира окрашиваются Суданом. Подогрев исследуют под микроскопом, Сравнивая число окрашенных суданом капель до и после нагревания, можно составить сужде­ние о количестве капель, прибавившихся за счет жирных кислот и мыл. Если в нативном препарате кристаллы жирных кислот не обна­руживались, то увеличение числа капель можно отнести преимущественно за счет мыл.

Клиническое значение. При нор­мальном пищеварении кал совсем или почти совсем не содержит нейтрального жира. Остатки жировой пищи выделяются преимущественно в виде мыл. Нарушение усвоения жира связано в большинстве случаев с недостаточной актив­ностью липазы либо с недостаточным поступле­нием в кишечник желчи. Однако если жир заключен в соединительную ткань (жировая клетчатка), то для его освобождения необходи­мо достаточное переваривание в желудке соеди­нительной ткани, поэтому нарушение указанного процесса может привести к стеаторее.

При полном выключении секреции поджелу­дочной железы в кале обнаруживается почти исключительно нейтральный жир. Активность кишечной липазы невелика и действие ее практи­чески мало сказывается на усвоении жира. Бактерии кишечника также мало влияют на процесс расщепления жира. Небольшое коли­чество жирных кислот, которое образуется в условиях выключения панкреатического пере­варивания, полностью усваивается кишечником и в кале жирные кислоты не обнаруживаются.

Недостаточное поступление в кишечник желчи или ее полное отсутствие также резко сказывается на усвоении жиров. Жиры не­растворимы в воде и не смачиваются водными растворами ферментов. Под действием желчных кислот желчь активирует липазу и переводит жир в состояние тонкой эмульсии, более доступ­ной действию ферментов, чем крупные капли. Выпадение этих процессов приводит только к частичному расщеплению жира. Образующиеся жирные кислоты также требуют для своего растворения и всасывания присутствия гидротропных желчных кислот, а для своего омыле­ния - щелочей. При недостатке или отсутствии в кишечнике желчи в кале находят много нейтрального жира и жирных кислот; количество мыл зависит от содержания щелочей. Наихуд­шие условия для усвоения жира создаются при опухолях головки поджелудочной железы.

Всасывание жиров из кишечника происходит по лимфатическим путям при активной сократи­тельной деятельности ворсинок, поэтому жиро­вой стул может наблюдаться также при наруше­нии лимфооттока в случае паралича tunicae muscularis mucosae, а также при туберкулезе и опухолях мезентериальных лимфатиче­ских узлов, находящихся на пути оттока лимфы.

Ускоренное продвижение пищевого химуса по тонкому кишечнику приводит к недостаточно­му усвоению всех пищевых продуктов, в том числе и жира, поэтому если наряду с жиром в кале обнаруживаются непереваренные мы­шечные волокна и крахмал, то надо подумать и об ускоренной перистальтике как причине нарушения всасывания жира.

Элементы, отделяемые стенкой кишечника, составляют вторую группу объектов микроско­пического исследования. Кроме слизи, это эри­троциты, лейкоциты, тканевые макрофаги, клетки кишечного эпителия, клетки злокачест­венных опухолей. Плоский эпителий, захваты­ваемый изредка при прохождении плотных каловых масс через анальное отверстие, не имеет диагностического значения.

Слизь

Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопи­чески, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается. В случае оформленного кала происхождение только микроскопически обнаруживаемой слизи следует отнести к тонкому кишечнику или слепой кишке. При кашицеобразном и жидком стуле происхождение мелких частиц слизи определить труднее, однако отсутствие одновременно види­мой невооруженным глазом слизи говорит скорее против ее происхождения из толстого кишечника. Вообще же чем мельче комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их выделения.

Видимые невооруженным глазом слизистые комочки следует подвергать микроскопическому исследованию. Комочки слизи предварительно осторожно промывают водой, освобождая от кала. Эритроциты в этом случае гемолизируются. Под малым увеличением микроскопа слизь имеет вид светлых комочков или тяжей с нечеткими, неправильными очертаниями, вкрап­ленных в основную коричневую или желтую массу.

Клетки кишечного эпителия

Клетки кишечного эпителия обычно находят вкрапленными в комочки слизи. Иногда клетки оказываются хорошо сохранившимися, чаще они деформированы вследствие пропитывания их мылами или начавшегося переваривания. Еди­ничные клетки кишечного эпителия можно встре­тить и в нормальном кале как следствие физио­логического слущивания. Большие группы подобных клеток следует расценивать как признак воспаления слизистой оболочки кишеч­ника. Отличить эпителий тонкой и толстой кишки затруднительно. Полупереваренные клет­ки, окрашенные желчным пигментом, скорее можно отнести к тонкой кишке, клетки, найден­ные в круглых комках слизи,- к толстой.

Лейкоциты.

Единичные в поле зрения лейко­циты могут обнаруживаться и в нормальном кале. Увеличение числа лейкоцитов, особенно скопление их в слизи, свидетельствует о воспа­лительном процессе. Значительные скопления лейкоцитов (гной) являются признаком язвен­ного поражения толстого кишечника (дизенте­рия, туберкулез, рак, язвенный колит и т. п.); обильное выделение гноя без слизи может быть при прорыве в кишечник парапроктального абсцесса.

В остром периоде бактериальной дизентерии большое количество лейкоцитов в слизи (90 % и более) представляют собой сегментоядерные нейтрофилы с неизмененными ядрами. При амеб­ной дизентерии сегментоядерные нейтрофилы составляют 20-40 %. Остальные 60-80 % составляют нейтрофилы с пикнотическими и псевдопикнотическими ядрами. В небольшом количестве обнаруживаются эпителиальные клетки, мононуклеары, макрофаги, эозинофилы; последних больше при амебной дизентерии Эозинофилы в кале, помимо амебной дизенте­рии, встречаются иногда при гельминтозах, Отличить их от других видов лейкоцитов можно и в нативном препарате по относительно круп­ной, резко преломляющей свет зернистости.

Макрофаги

Макрофаги в нативном препарате, а также при окраске раствором Люголя отличаются от лейкоцитов большим размером, крупным ядром круглой или овальной формы, содержанием в протоплазме продуктов фагоцитоза (обломки клеток, эритроциты, капли жира). При нали­чии фагоцитированных эритроцитов их иногда принимают за дизентерийную амебу. Для отли­чия макрофагов от цист простейших, с которыми они имеют некоторое сходство, следует прибег­нуть также к окраске раствором Люголя, при которой в цистах простейших в отличие от мак­рофагов заметна темноокрашенная оболочка. Макрофаги в кале обнаруживаются при воспа­лении толстой кишки, особенно при бактериаль­ной дизентерии.

Эритроциты

Эритроциты в неизмененном виде обнаружи­ваются в кале при кровотечениях из толстой кишки, преимущественно из дистальных ее отде­лов вследствие язвенных процессов, распада опухоли, наличия свищей и трещин заднего прохода, геморроя. Если от момента кровотече­ния до выделения крови с калом проходит зна­чительное время или если кровь выделяется из проксимальных отделов толстой кишки, то эрит­роциты в большинстве случаев разрушаются и изредка могут сохраниться в виде теней. В этом случае распознать их при микроскопии нелегко, особенно если они единичные и не располагают­ся скоплениями. Как и при полном распаде эритроцитов, вопрос о наличии крови в таких случаях решается химическим исследованием. Эритроциты в воде гемолизируются, поэтому нативный препарат следует готовить на изотони­ческом растворе хлорида натрия.

Клетки злокачественных опухолей

Клетки злокачественных опухолей могут быть обнаружены в кале при опухоли прямой кишки. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, препятствую­щим их распознаванию. Эти клетки можно опре­делить, если они не единичны, а обнаружи­ваются группами в виде обрывков ткани с ха­рактерным атипизмом. Особенность опухолевых клеток - прежде всего полиморфизм: разные величина и форма, беспорядочное расположение иногда в виде тяжей на волокнистой соедини­тельнотканной основе. Клетки чаще крупные с большим ядром, содержащим ядрышки; прото­плазма нередко вакуолизирована с признаками жировой дегенерации.

Обнаружение опухолевых клеток в кале представляет большую трудность. Более эффектив­ным при подозрении на опухоль будет прове­дение ректороманоскопии с цитологическим или гистологическим исследованием материала с подозрительных участков.

Кристаллические образования

Кристаллические образования в кале обна­руживаются нередко. Кристаллы трипельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия), чаще в форме гробовых крышек, встречаются в резко щелочном кале при усилении гнилостных про­цессов. При неправильном сборе кала они могут попасть в него из мочи. От других кристаллов и образований отличить трипельфосфаты помо­гает хорошая растворимость их в уксусной кислоте.

Оксалаты кальция

Оксалаты кальция (щавелевокислая известь) в виде октаэдров («почтовые конверты») встре­чаются при употреблении в пищу большого количества овощей. В норме HCl желудка превращает оксалаты кальция в хлорид каль­ция, поэтому их присутствие в кале может слу­жить признаком понижения кислотности желу­дочного сока. Кристаллы оксалатов кальция нерастворимы в уксусной кислоте, под действием серной кислоты постепенно превращаются в кристаллы гипса.

Кристаллы холестерина

Кристаллы холестерина, попадающего в ки­шечник с желчью, не имеют особого диагности­ческого значения. Они представляют собой бесцветные плоские таблички в форме ромба или параллелограмма с отломленными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга.

Кристаллы Шарко - Лейдена

Кристаллы Шарко - Лейдена встречаются в тех случаях, когда в кале имеется много эозинофилов, в частности при амебной дизенте­рии, некоторых гельминтозах и кишечной лока­лизации синдрома Леффлера. По виду они нисколько не отличаются от тех, которые имеют­ся в мокроте при бронхиальной астме. Это бесцветные удлиненные октаэдры разной вели­чины, напоминающие форму двустороннего копья. Чаще всего они находятся в слизи, иногда непосредственно в кале. В последнем случае они хорошо окрашиваются эозином (слизь пре­пятствует проникновению в них краски).

Кристаллы билирубина

Кристаллы билирубина - при профузных поносах в слизи находят иногда кристаллы билирубина, не успевшего восстановиться в стеркобилин из-за быстрого прохождения его по кишечному тракту. Они имеют вид очень мелких заостренных с двух концов игольчатых кристаллов оранжевого цве­та, располагающихся большей частью группами.

Кристаллы гематоидина

Кристаллы гематоидина, встречающиеся в кале после кишечных кровотечений, несколько похожи на кристаллы билирубина. Форма их также бывает игольчатой или ромбической, но цвет красновато-коричневый.

Из нерастворимых лекарственных препара­тов в кале чаще всего обнаруживается сульфат бария , применяемый при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Мельчайшие крупинки этого вещества, покры­вая все поле зрения, делают кал непригодным для микроскопического исследования.

Препараты висмута образуют в кишечнике соединения, выпадающие в виде темно-бурых, почти черных кристаллов, имеющих форму прямоугольников, ромбов или точильных брусков.

После приема карболена в кале обнаружи­ваются частички угля, имеющие угловатую не­правильную форму, окрашенные в черный цвет и не поддающиеся действию растворителей. При соответствующей дозе карболена кал приобре­тает черный цвет. Сходное окрашивание кала наблюдается и после приема препаратов железа , превращающихся в кишечнике под действием сероводорода в сернистое железо или в закись железа черного цвета. Крупинки этих соедине­ний имеют вид аморфных зерен или глыбок разной величины.

Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В. М.: Медицина, - 1987 год - 368 с.

Исследования включают в себя несколько этапов изучения :

1. Физические свойства кала;
2. Химическое исследование;
3. Микроскопическое исследование;
4. Бактериологическое исследование;

Физические свойства .

Химическое исследование кала .

Включает в себя определения содержания в кале крови, которую не видно не вооруженным взглядом, билирубина, стеркобилина, и др. веществ.

Бактериологическое исследование кала .

Если кал приобретает черный цвет, дегтеобразную консистенцию (мелена), то это признаки или двенадцатиперстной кишки. Происходит это в результате разрыва кровеносного сосуда на дне язвы. Варикозное расширение вен пищевода, встречается у людей с . Если кровь из вен пищевода попала в желудок, то появляется черный, дегтеобразный стул.

Появление в кале свежей крови .

Если при визуальном осмотре просматриваются фрагменты свежей крови, это говорит о таких заболеваниях как, трещины анального отверстия, .

Изменение запаха кала .

Резкий, неприятный запах кала является следствием протекания обширных реакций гниения или брожения. Встречаются при таком заболевании, как хронический панкреотит. Болезнь характеризуется недостаточной выработкой сока поджелудочной железы, который участвует в переваривании жиров, белков и углеводов. Недостаточно переваренная пища способствует увеличению в кишечнике гнилостных бактерий, выделяющих зловонные вещества. Кроме гнилостного запаха кал содержит много видимых фрагментов не переваренной пищи.

Дисбактериоз, заболевание, при котором нарушается соотношение нормальной и патологической микрофлоры кишечника. Кал становится кашеобразным, с резким неприятным запахом, и большим содержанием лейкоцитов.

Наличие белка в кале .

Наличие в кале мышечных волокон .

Под мышечными волокнами подразумеваются элементы мясной пищи, которые не переварились в пищеварительном тракте, и попали в кал. Если наличие мышечного волокна превышают норму, то это явление называется креаторея. Встречаются при таких заболеваниях как: Хронический атрофический гастрит – снижение кислотности желудка. При этом нарушается выделение соляной кислоты, и элементы мясной пищи не подвергаются нужной обработке, что в дальнейшем снижает их качество переваривания в нижних отделах пищеварительного тракта.

В норме при исследовании кала, результат должен быть отрицательным. Это указывает на то, что яйца, цисты, личинки глистов отсутствуют. При положительном результате, указывается, какой именно вид гельминтов обнаружен.

Наличие лямблий в кале .

У детей до одного года, получающих твердую пищу, повышенное содержание в кале мышечных волокон, жиров, углеводов, допускается. По мере взросления пища начинает перевариваться почти полностью, пищеварение приходит в норму.