Наступает в результате нарушения целости сосуда при травмах, гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного давления. Изменения витаминного баланса в организме, действие токсинов могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний вызывает кровотечение в связи с изменением химического состава крови: гемофилия, желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др. Кровотечение может быть или внутренним - в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в ткани (гематома); скрытым - не имея выраженных внешних проявлений определяется специальными методами исследования. Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т.д.).

С учетом времени выделяют: а) первичные кровотечения, начинающиеся сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения, возникающие в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Чаще бывают от выталкивания тромба током крови при повышении внутрисосудистого давления или при снятии спазма сосуда; в) поздние вторичные кровотечения, которые могут начаться в любой момент после развития инфекции в ране. Связаны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде или его стенки и представляют опасность: необходимо тщательно наблюдать за больным с поврежденными крупными сосудами, всегда иметь наготове жгуты у его постели!

По тяжести и возникшей кровопотере (острой анемии) выделяют четыре степени кровопотери. 1 степень - общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, артериальное давление (АД) нормальное, содержание гемоглобина - выше 8 гр%, дефицит обRема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %. II степень - состояние средней тяжести, пульс - частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 8 гр%, дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень - состояние тяжелое, пульс - нитевидный, АД - до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 5 гр%, дефицит ОЦК - 30%. IV степень - состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее - 5 гр%, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Симптомы и течение

Артериальное кровотечение.

Кровь выбрасывается струей, часто толчкообразно (пульсирует), цвет ее ярко-красный. Артериальное наружное кровотечение наиболее значительное и быстро приводит к острому малокровию: нарастающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. Такое обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислородного голодания, нарушения функций мозга и сердечно-сосудистой системы.

Венозное кровотечение.

Кровь имеет темную окраску, льется непрерывно и равномерно. При наружном венозном кровотечении характерно медленное вытекание крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но она обычно не пульсирует. В редких случаях возможна легкая пульсация, обусловленная передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен опасно развитием воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца: в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.

Капиллярное кровотечение.

Отдельных кровоточащих сосудов не видно, кровь сочится, как из губки. По окраске стоит на грани между артериальной и венозной. Капиллярное кровотечение быстро останавливается самостоятельно и имеет значение лишь при пониженной свертываемости крови (гемофилия, заболевания печени, сепсис).

Паренхиматозное кровотечение.

Особенно опасно, его остановить бывает очень трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кровеносных сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ранении мелких артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных оргапаов (печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжительным.

Общие симптомы

одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для внутренних. Проявляются при значительных кровопотерях острой анемией.

Местные признаки различны.

При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; отмечается также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, ослабление дрожания и дыхательных шумов на стороне скопления крови. Диагностическая пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови в плевральной полости.

Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопеум)

происходит при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве трубы при трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.

При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум)

нарастают явления тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повышение венозного давления и др.).

Внутрисуставное кровотечение дает:

увеличение объема сустава, резкую болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для кровоизлияния в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диагноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при ней крови.

Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отмечается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, периферичнее гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится холодной, т.е. явления ишемии. Больные жалуются на сильные боли. При ощупывании наблюдается симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и пульсация припухлости, если ее полость сообщается с просветом крупной артерии. Чаще внутритканевые гематомы бывают при повреждении магистральных сосудов конечностей. Образовавшаяся гематома сдавливает вены и неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к развитию ишемической гангрены конечности, если своевременно не будет оказана хирургическая помощь.

Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних или скрытых) прибегают к пункции (сустава, плевральной полости, перикарда). Большую помощь в диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический осмотры. Широкое распространение получили: бронхоскопия, торакоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия, цистоскопия.

Для исследования внутренних кровотечений может быть использован радиоизотопный метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме накапливается в печени, где поглощается ретикулоэндотелиальными клетками и из кровяного русла исчезает через 15-20 минут. В патологии он вместе с изливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.

При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бензидиновая проба.

Исходы кровотечений:

кровотечение, приводящее к быстрому снижению максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или падению процента гемоглобина на 1/3 от исходных величин, чрезвычайно опасно, так как может развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение нескольких недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и может существовать длительное время с очень низким содержанием гемоглобина.

Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, легкое и др., нарушить их деятельность и создать прямую угрозу для жизни. Кровоизлияния, сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертвению конечности.

Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере бактерицидной, в то время как излившаяся в ткани и полости она становится хорошей питательной средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутритканевых скоплениях крови всегда существует вероятность инфекции. Так, развитие гноеродной микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, при гемартрозе - гнойный артрит.

Без медицинской помощи кровотечение может закончиться самопроизвольной остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

Самопроизвольная остановка кровотечения. Происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует понижение артериального давления при кровотечении.

Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гнойная инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию. При внутритканевой гематоме на конечностях в результате закрытия поврежденного сосуда тромбом кровообращение обычно восстанавливается через коллатеральные сосуды, а гематома может постепенно рассосаться. Из-за реактивного воспаления вокруг скопления крови нередко образуется соединительнотканная капсула, т.е. появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываются соли кальция.

Механизмы компенсации кровопотери: для исходов кровотечения большое значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее состояние организма и сердечно-сосудистой системы.

Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных органов в организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в себя: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3) увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и тканевой жидкости.

Профузное (массивное) артериальное кровотечение приводит к острой анемии настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успевают развиться. И даже нерезко выраженное обескровливание является причиной смерти больного. Основная работа по восстановлению кровопотери падает на сердечно-сосудистую систему. Поэтому в пожилом возрасте, когда сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдается худшие исходы. Склероз, органические пороки и функциональные нарушения сердечной деятельности являются весьма неблагоприятными моментами. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели сформироваться все механизмы компенсации. Большую роль играют биохимические свойства крови, в частности, состояние свертывающей системы. При ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.

Методы временной остановки кровотечений:

приподнять конечность,

максимально согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области сосуды (пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а также зажимов на кровоточащий сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и отрицательные стороны и используются изолированно или в комбинации (например, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Любое ранение конечности без ясных признаков повреждения крупной артерии служит показанием к наложению давящей повязки. Недостаток ее в том, что она не обеспечивает остановку кровотечения из крупных артерий и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей. Высоко поднимая конечность, можно остановить кровотечение при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с давящей повязкой.

Прижатие артерии.

Применяется для временной остановки артериального кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие производится в определенных точках. Наиболее важные из них: паховый сгиб - для артерии бедра, подколенная область - для артерии голени, локтевой сустав - для плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечная область и внутренняя поверхность двуглавой мышцы - для артерии руки; на шее у внутреннего края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины - для сонной артерии, прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к 1 ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключичнососцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подкрыльцовую (подмышечную) артерию можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутренного края двуглавой мышцы. Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, раполагающейся тотчас ниже пупартовой связки (в паховой области) на середине расстояния между передней верхней подвздошной осью и симфизом (междулонными костями).

Сдавлением сосуда пальцем

иногда удается временно остановить кровотечение и доставить пострадавшего в хирургическое отделение. Нередко при прижатии сосуда пальцем сдавливаются и располагающиеся рядом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим методом невозможна.

Наложение жгута.

Круговое перетягивание мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами осуществляется жгутом. Существуют различные модификации (жгут с пелотом, эластический и др.). Жгут Эсмарха представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом - крючок. Резиновый бинт меньше травмирует ткани, чем резиновая трубка.

Поднятую вверх конечность окружают сильно растянутым жгутом 2-3 раза выше места повреждения, после чего завязывают его или закрепляют крючком к цепочке. Чтобы не ущемить кожу, под жгут подкладывают полотенце. При правильном наложении жгута артериальное кровотечение тотчас останавливается, пульс исчезает и конечность бледнеет (восковидный вид). Излишне тугое перетягивание может вызвать паралич и омертвение конечности. Слабо наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови в конечности и усилению кровотечения. При ранении только вен обычно не требуется наложения жгута, так как кровотечение можно остановить, наложив давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток.

Недостатки наложения жгута: 1. Сдавление не только артерий, но и нервных стволов, что может привести к парезу. 2. Прекращение кровообращения в тканях снижает их сопротивляемость инфекции и создает благоприятную почву для развития анаэробной гангрены, 3. Нельзя оставлять жгут на конечности более 2 часов ввиду опасности омертвения. Поэтому сопровождающему больного должно быть сообщено время наложения жгута.

Для уменьшения неблагоприятного действия рекомендуется через один час распустить жгут на несколько минут (если кровотечение не возобновится) и затем снова его затянуть. Это улучшает питание тканей и повышает их сопротивляемость, что особенно важно при транспортировке пострадавших в холодное время года (особенно зимой).

Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии.

Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый венозный жгут при кровотечениях из крупных подкожных вей. Он накладывается ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до б час.

Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях при кровопускании и др.)

Закрутка (перетяжка). При отсутствии специализированного жгута можно применять подручный материал, например, платок.

Его завязывают сначала совершенно свободно, затем в петлю вставляют какую-нибудь палку или дощечку и закручивают платок до необходимой степени.

Методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы: 1) механические, 2) термические, 3) химические и 4) биологические. При обширных ранениях и сильных кровотечениях может потребоваться одновременно или последовательно применить несколько методов в различных комбинациях. Наряду с этим принимают меры по борьбе с острой анемией (переливание крови или кровозамещающих растворов, внутривенное введение растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и др.). Нередко для остановки внутренних кровотечений прибегают к операции (чревосечение, торакотомия, трепанация черепа и др.).

Внимание! Медицинская энциклопедия приведена на сайте исключительно для ознакомительных целей, и не является пособием для самолечения.

• Позвонок.Ру не несет ответственности за возможные последствия от применения информации, приведенной в этом разделе. Лечение должно быть назначено врачом!
• Все, что можно у нас приобрести Вы можете посмотреть по этой ссылке в интернет-магазине . Пожалуйста, не звоните нам по поводу покупки товаров, которых нет в интернет-магазине.

Какие виды кровотечений бывают и почему они возникают?

Классификаций этого патологического состояния много и специалисты учат их все. Однако нас деление кровотечений на разновидности интересует, прежде всего, с практической точки зрения. Для успешного оказания первой помощи имеет значение нижеприведенная классификация. Она показывает виды кровотечений в зависимости от характера поврежденного сосуда.

Артериальное кровотечение

Оно происходит из артерий, содержащих насыщенную кислородом кровь, притекающую от легких ко всем органам и тканям. Составляет серьезную проблему, так как эти сосуды обычно расположены глубоко в тканях, близко к костям, и ситуации, когда они травмируются, - это результат очень сильных воздействий. Порой такой тип кровотечения прекращается самостоятельно, поскольку артерии обладают выраженной мышечной оболочкой. При травме такого сосуда последний спазмируется.

Венозное кровотечение

Признаки и последствия кровотечения

К числу общих признаков кровотечения относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Общие

Жалобы пациента:

1. Слабость, немотивированная сонливость;
2. Головокружение;
3. Жажда;
4. Чувство сердцебиения и нехватки воздуха.

Внешние симптомы кровопотери, которые наблюдаются при любом виде кровотечения, следующие:

• Бледность кожи и слизистых;
• Холодный пот;
• Увеличение частоты сердечных сокращений;
• Одышка;
• Расстройства мочеиспускания вплоть до полного отсутствия мочи;
• Падение кровяного давления;
• Частый слабый пульс;
• Нарушения сознания вплоть до его потери.

Местные

Наружное излияние крови

Основной местный симптом - это наличие раны на поверхности кожи или слизистой и видимое истечение крови из нее. Однако характер кровотечения бывает разный и находится в прямой зависимости от типа сосуда.

1. Капиллярное проявляется тем , что кровь собирается в крупные капли, сочится из всей поверхности раны. Потеря ее в единицу времени обычно невелика. Цвет ее красный.
2. Признаки венозного кровотечения : кровь может истекать довольно быстро при ранении крупной вены или сразу нескольких, она стекает из раны полосками. Цвет ее темно-красный, иногда бордовый. Если повреждены большие вены верхней части тела, может наблюдаться прерывистое выделение крови из раны (однако ритм синхронизирован не с пульсом, а с дыханием ).
3. Признаки артериального кровотечения : кровь выливается из места травмы пульсирующими толчками - «фонтанчиками» (их частота и ритм совпадают с ударами сердца и пульсом ), цвет ее ярко-алый, красный. Потеря крови в единицу времени обычно быстрая и значительная.

Проявления скрытого кровотечения

Общие симптомы кровотечения

Симптомы кровотечения зависят от его вида и типа поврежденных сосудов.

Классические признаки:

• Кожные покровы бледные, влажные;
• Учащенное сердцебиение (тахикардия);
• Снижение артериального давления.

Жалобы больного:

• общая слабость и недомогание, беспокойство,
• головокружение, в особенности при подъеме головы,
• «мушки» перед глазами, «потемнение» в глазах,
• тошнота,
• чувство нехватки воздуха.

Местные симптомы кровотечения

При наружном кровотечении:

• непосредственное истечение крови из поврежденного сосуда.

При внутреннем кровотечении:

• Желудочно-кишечное кровотечение: рвота кровью, не измененной или измененной («кофейная гуща); изменение цвета каловых масс, черный стул (мелена).
• Легочное кровотечение: кровохарканье или выделение пенящейся крови изо рта и носа.
• Кровотечение из почек: алая окраска мочи.
• Скопление крови в полостях (грудной, брюшной, в полость сустава, и др.). При кровотечении в брюшную полость живот вздут, двигательная активность пищеварительного тракта снижена, возможен болевой синдром. При скоплении крови в грудной полости ослабевает дыхание, двигательная активность грудной клетки снижена. При кровотечении в полость сустава, происходит увеличения его в объеме, резкая болезненность, нарушение функции.

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Анемия у детей – причины и особенности детского малокровия Симптомы и лечение вегетососудистой дистонии у женщин

– это излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Клиническая значимость патологии зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.

МКБ-10

R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках

Общие сведения

Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи-ортопеды , абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.

Классификация

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

• Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
• Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
• Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

• Артериальное кровотечение . Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
• Венозное кровотечение . Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
• Капиллярное кровотечение . Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
• Паренхиматозное кровотечение . Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
• Смешанное кровотечение . Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

• Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
• Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
• Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
• Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
• Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
• Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Симптомы кровотечения

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока . Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Виды кровотечения

Кровотечения при ранах

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах , сопровождающихся гемартрозом , выполняют пункцию сустава . При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени , селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга , рентгенографию черепа и ЭхоЭГ , при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при

Кровотечение (haemorragia: син. геморрагия) - прижизненное истечение крови из кровеносного сосуда при повреждении или нарушении проницаемости его стенки.

Классификация кровотечений

В зависимости от признака, положенного в основу классификации, выделяют следующие виды кровотечений:

I. По причине возникновения:

1). Механические кровотечения (h. per rhexin) - кровотечения, вызванные нарушением целостности сосудов при травме, в том числе при боевом повреждении или хирургической операции.

2). Аррозивные кровотечения (h. per diabrosin) - кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосуда вследствие прорастания опухоли и распада ее, при разрушении сосуда продолжающимся изъязвлением при некрозе, деструктивном процессе.

3). Диапедезные кровотечения (h. per diapedesin) - кровотечения, возникающие без нарушения целостности сосудистой стенки, вследствие повышения проницаемости мелких сосудов, обусловленной молекулярными и физико-химическими изменениями в их стенке, при целом ряде заболеваний (сепсис, скарлатина, цинга, геморрагический васкулит, отравление фосфором и др.).

Возможность развития кровотечений определяется состоянием свертывающей системы крови. В связи с чем выделяют:

- фибринолитические кровотечения (h. fibrinolytica) -вследствие нарушения свертываемости крови, обусловленного повышением ее фибринолитической активности;

- холемические кровотечения (h. cholaemica) - обусловлены снижением свертываемости крови при холемии.

II. По виду кровоточащего сосуда (анатомическая классификация):

1). Артериальные кровотечения (h. arterialis) - кровотечения из поврежденной артерии.

2). Венозные кровотечения (h. venosa) - кровотечения из поврежденной вены.

3). Капиллярные кровотечения (h.capillaris) - кровотечения из капилляров, при которых кровь равномерно сочится по всей поверхности поврежденных тканей.

4). Паренхиматозные кровотечения (h. parenchymatosa) -капиллярные кровотечения из паренхимы какого-либо внутреннего органа.

5). Смешанные кровотечения (h. mixta) - кровотечения, происходящие одновременно из артерий, вен и капилляров.

III. По отношению к внешней среде и с учетом клинических проявлений:

1). Наружные кровотечения (h. extema) - кровотечения из раны или язвы непосредственно на поверхность тела.

2). Внутренние кровотечения (h.intema) - кровотечения в ткани, органы или полости тела.

3). Скрытые кровотечения (h. occuta) - кровотечения, не имеющие ярко выраженных клинических проявлений.

В свою очередь, внутренние кровотечения можно разделить на:

а) Внутренние полостные кровотечения (h. cavalis) -кровотечения в брюшную, плевральную или перикардиальную полость, а также в полость сустава.

б) Внутритканевые кровотечения (h. interstitialis) - кровотечения в толщу тканей с их диффузной имбибицией, расслоением и образованием гематомы.

Скопление крови, излившейся из сосуда, в тканях или полостях организма носит название кровоизлияние (haemorragia).

Экхимоз (ecchymosis) - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку.

Петехия (petechia, син. кровоизлияние точечное) - пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1 -2 мм, обусловленное капиллярным кровотечением.

Вибицес (vibices, син. пятна пурпурозные линейные) -геморрагические пятна в виде полос.

Кровоподтек (suffusio, син. синяк) - кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки.

Гематома (haematoma, син. опухоль кровавая) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

IV. По времени возникновения:

1). Первичные кровотечения (h. primaria) - травматические кровотечения, возникающие сразу после повреждения сосуда.

2). Вторичные кровотечения (h. secundaria) - травматические кровотечения, возникающие через какой-либо промежуток времени после ранения.

В свою очередь, вторичные кровотечения делятся на:

2.1. Вторичные ранние кровотечения (h. secundaria praecox) -вторичные кровотечения, возникающие в первые 3 суток после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения артериального давления или при ликвидации спазма сосуда, в результате соскальзывания лигатуры при нарушении правил окончательной остановки кровотечения, при недостаточном контроле гемостаза во время операции.

2.2. Вторичные поздние кровотечения (h. secundaria tarda) -вторичные кровотечения, возникающие через больший промежуток времени (от 3 суток и позже) в результате развития гнойно-воспалительных осложнений в ране, обусловленные гнойным расправленном тромба, закрывающего просвет сосуда, нагноением пульсирующей гематомы, некрозом и секвестрацией сосудистой стенки.

Факторы, определяющие объем кровопотери и исход кровотечений

1. Объем и скорость кровопотери - играют решающую роль в исходе кровотечения, зависят от характера и вида поврежденного сосуда. Основной патогенетический фактор кровопотери - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). Так, быстрая потеря 30% ОЦК вызывает (при прочих равных условиях) более выраженные нарушения жизнедеятельности организма, чем медленное истечение того же объема крови.

2. Общее состояние организма - легче переносят кровопотерю здоровые люди, устойчивость организма к кровопотере снижают травма, анемия, голодание, психическая и физическая перегрузка, длительные операции, сердечная недостаточность, нарушение свертывающей системы крови.

3. Эффективность механизмов адаптации к кровопотере - быстрее адаптируются к кровопотере женщины и доноры, так как потеря крови при менструации или постоянное донорство создают благоприятные условия для развития компенсаторных реакций, необходимых для адаптации организма к острой анемии.

4. Пол и возраст - играют значительную роль в исходе кровопотери. Женщины легче переносят кровопотерю, чем мужчины. В силу анатомо-физиологических особенностей организма, а также функционального состояния сердечно-сосудистой системы дети и старики тяжело переносят кровопотерю.

5. Роль органа, в который произошло кровоизлияние - незначительное кровоизлияние в вещество головного мозга, в пространства черепа, в сердечную сумку ведет к сдавлению жизненно важного органа (мозг, сердце, легкое и др.) и нарушению его функции, что создает прямую угрозу для жизни больного.

6. Неблагоприятные факторы внешней среды - переохлаждение и перегревание отрицательно сказываются на приспособляемость организма к кровопотере.

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря - это быстрая безвозвратная потеря крови организмом в результате кровотечения через стенки поврежденных сосудов.

Нарушения гомеостаза, возникающие в результате острой кровопотери, являются следствием резкого ухудшения функции центральной гемодинамики, последующих расстройств периферического кровообращения и транскапиллярного обмена.

Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение ОЦК, что влечет за собой потерю жизненно важного соответствия ОЦК и сосудистой емкости, т.е. фактора, определяющего величину общего периферического сопротивления (ОПС). Резкое снижение ОПС обусловливает ухудшение функции сердца - снижаются ударный объем сердца (УОС) и минутный объем кровообращения (МОК). Без достаточного ОПС удержать на должном уровне внутрисосудистое кровяное (артериальное) давление невозможно. Таким образом, гиповолемия, вызванная острой кровопотерей, служит первопричиной снижения ОПС, а затем и артериального давления, прогрессирующее падение которого характеризует развитие клинической картины геморрагического шока. Степень снижения артериального давления при острой кровопотере находится в прямой зависимости от дефицита ОЦК. Острая постгеморрагическая анемия служит пусковым механизмом нарушений центральной гемодинамики, а затем и всех остальных систем организма, функционально с ней связанных. Продолжительная по времени гиподинамия приводит к развитию тяжелых расстройств микроциркуляции.

Недостаточность центральной гемодинамики на почве острой гиповолемии проявляется уменьшением скорости кровотока в капиллярном русле, повышением вязкости циркулирующей крови. В ткани легких кровоизлияния в альвеолах и малых бронхах травмируют альвеолярный эпителий, нарушают синтез легочного сурфактанта, предотвращающего спадение альвеол, и затрудняют диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Создаются предпосылки для возникновения пневмонии и ателектазов. Существенные нарушения микроциркуляции происходят в почках и печени. Неизбежным следствием замедления капиллярного кровотока является развитие гиперкоагуляционного синдрома, что углубляет расстройства капиллярного обращения.

В результате нарушений реологических свойств крови и микроциркуляции в значительной степени изменяется гидродинамическое и онкотическое внутрикапиллярное давление, что нарушает процессы ультрафильтрации на артериальном и реабсорбции - на венозном участке капиллярного русла. Снижение скорости кровотока и его шунтирование ведет к нарушению снабжения тканей кислородом, создаются предпосылки для серьезных нарушений кислородного обмена, ткани организма испытывают кислородное голодание.

Лишь потеря не более 25% ОЦК может быть компенсирована организмом за счет защитно-приспособительных механизмов. В первую очередь ведущую роль играют механизмы системной вазоконстрикции и шунтирования кровотока, способствующие перераспределению крови (централизация кровообращения), обеспечивающие в экстремальных состояниях кровоснабжение головного мозга и сердца. Кроме того, важную роль играет реакция гидремии, т.е. аутогемодилюция, которая способствует наполнению сосудов интерстициальной жидкостью, уменьшая дефицит ОЦК (Albert S.H., 1963). Генерализованная вазоконстрикция, способствующая централизации кровообращения и повышению ОПС, обеспечивает усиление УОС и увеличение МОК. В результате, несмотря на постгеморрагическую гиповолемию, повышается артериальное давление, восстанавливается центральная гемодинамика. Восстановление нормоволемии происходит на следующем этапе, в процессе развития защитных реакций со стороны микроциркуляции и транскапиллярного обмена, в частности реакции аутогемодилюции. При повышении артериального давления транскапиллярный обмен изменяется в пользу сосудистого русла, что ведет к снижению венозного и гидростатического давления и прекращению диффузии жидкой части крови в интерстициальное пространство. Повышенное гидростатическое давление в интерстициальном пространстве способствует переходу излишка жидкости в сосудистое пространство, увеличивая тем самым ОЦП и разжижая сгущенную кровь в капиллярном русле (патологических и физиологических депо). К физиологическим депо организма, в которых содержится аутокровь, относятся нефункционирующие капилляры (90% общего их числа), в которых содержится от 4 до 5 л крови, имеющей гематокрит 60-70. Так, в печени содержится 20% депонированной крови (гематокрит 40), в селезенке - 16% (гематокрит 60) и т.д. Основной резерв депонированной крови находится в капиллярной сети мышечной ткани скелетной мускулатуры.

Клиническая картина кровотечений

Клиническая картина кровотечений определяется степенью кровопотери, особенностями повреждения органов и тканей, характером и размером травм, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда изливается кровь: во внешную среду, в полость тела, в просвет органа или в ткани организма.

Выделяют общие и местные симптомы кровотечении.

Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечений, проявляются при значительной кровопотере и выражаются в появлении признаков острой анемии: слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, головная боль. боль в области сердца, тошнота, мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот, учащение дыхания, частый и малый пульс, снижение артериального и центрального венозного давления, олигурия и анурия,потеря сознания.

Местные симптомы кровотечений различны. Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к категории наиболее драматических по интенсивности и быстроте развивающихся последствий. Нет другой травмы, где была бы так необходима экстренная помощь и где бы она не спасала жизнь с такой очевидностью, как при артериальном или венозном кровотечении. К местным признакам повреждения магистральных сосудов относятся: рана в проекции кровеносного сосуда; кровотечение из раны; снижение или отсутствие пульсации артерии дистальнее места ранения; наличие пульсирующей гематомы в области раны; бледность кожи и похолодание конечности дистальнее раны; развитие парестезий, парезов, ишемической контрактуры; абсолютный признак повреждения магистральной артерии - ишемическая гангрена конечности. При длинном и узком раневом канале, даже при повреждении магистральных сосудов, кровотечение может быть минимальным, а по ходу раневого канала формируется гематома, которая при связи с артерией превращается в пульсирующую гематому. Достигая в ряде случаев больших размеров, гематома сдавливает мышцы и проходящие рядом сосуды и нервы, что может сопровождаться нарушением питания и даже некрозом окружающих тканей. Через несколько дней вокруг пульсирующей гематомы образуется соединительно-тканная капсула, свертки крови частично рассасываются и уплотняются, в результате чего формируется артериальная или артериовенозная ложная травматическая аневризма - расширение ограниченного участка стенки сосуда. У пострадавших отмечаются признаки ухудшения кровообращения в дистальных отделах конечности (бледность и похолодание, нарушение чувствительности, ослабление пульса на периферии), при сформировавшемся артериовеноэном шунте при аускультации можно определить симптом "кошачьего мурлыканья"; ведущая роль в диагностике повреждений магистральных артерий отводится артериографии. Повреждение аневризмы или ее самостоятельный прорыв приводит к повторному тяжелому кровотечению.

Если кровотечение происходит в просвет полых органов, его источник довольно трудно определить. В диагностике геморрагии ведущая роль наряду с общими симптомами кровопотери отводится цвету и состоянию изливающейся крови. Признаком легочного кровотечения являются haemoptoe - выделение пенистой алой крови и haemoptysis - выделение кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. При гастро-дуоденальном кровотечении имеют место haematemesis - рвота кровью или с примесью крови к рвотным массам, а также рвота "кофейной гущей" - кровавая рвота, при которой рвотные массы имеют черно-коричневый цвет, обусловленный образованием солянокислого гематина при взаимодействии крови с соляной кислотой желудочного сока. Melaena (мелена, син.: Гиппократа черная болезнь, стул дегтеобразный) - черный дегтеобразный стул является важным симптомом кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из прямой кишки алой крови - признак кровотечения из сигмовидной и прямой кишки. Ведущим симптомом кровотечения из почки или мочевыводящих путей является haematuria - наличие в моче крови или эритроцитов. Epistaxis - кровотечение в полость носа. Ведущее значение в диагностике и остановке кровотечений в просвет полого органа принадлежит эндоскопическим методам исследования.

Скопление крови в брюшной полости - haemoperitonaeum - связано с открытой и закрытой травмой паренхиматозных органов, забрюшинного пространства, сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника и др., представляет определенные трудности для диагностики и серьезную опасность для жизни пациентов. В брюшной полости кровь подвергается дефибринизации, свертывающая активность ее снижается, и самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Боли в животе носят умеренный характер, живот незначительно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, слабо выражены положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в боковых отделах (при скоплении крови около 1000 мл), тупость исчезает при изменении положения тела. Определяется положительный симптом "ваньки-встаньки" - вынужденное полусидячее положение, пациент не может лечь из-за появления сильных болей в надключичной области, обусловленных раздражением диафрагмального нерва. При влагалищном исследовании у женщин отмечается нависание заднего свода влагалища, при ректальном исследовании - нависание передней стенки прямой кишки. Для уточнения диагноза ведущее значение имеют лапароцентез - пункция брюшной полости с применением "шарящего" катетера и лапароскопия. При установлении диагноза внутрибрюшного кровотечения показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и окончательной остановкой кровотечения.

Скопление крови в плевральной полости - haemothorax - отмечается при открытой и закрытой травме груди, в том числе операционной, при осложнении ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли, эхинококк и др.). Источником кровотечения в полость плевры при ранениях и повреждениях могут оказаться крупные сосуды грудной стенки (межреберные и внутренние грудные артерии и вены), внутренних органов и магистральные сосуды. Различают следующие виды гемоторакса:

- h. minor (гемоторакс малый, менее 500 мл), при котором уровень крови в плевральной полости не достигает угла лопатки, кровь обычно заполняет только синусы;

- h. meclius (гемоторакс средний, от 500 до 1000 мл), при котором уровень крови в плевральной полости достигает угла лопатки;

- h. totalis (гемоторакс большой, тотальный, более 1000 мл), при котором кровь занимает всю или почти всю плевральную полость.

Кровь в плевральной полости, за исключением случаев профузного кровотечения, не свертывается, так как, попадая в полость плевры, она подвергается дефибринизации. Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения легких и средостения. Больной беспокоен, жалуется на боли в груди, одышку, кашель с кровавой мокротой. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, при аускультации резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне скопления крови. Диагноз устанавливается на основании результатов рентгенологического исследования и данных, полученных при плевральной пункции, которая имеет диагностическое и терапевтическое значение и определяет тактику лечения. При малом гемотораксе проводится консервативное лечение с использованием метода ежедневных плевральных пункций. При среднем гемотораксе выполняется дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией, наблюдение в динамике, гемостатическая терапия. При большом гемотораксе абсолютно показана операция. Абсолютным показанием к торакотомии и окончательной остановке кровотечения является также продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость, что диагностируется на основании следующих критериев:

1) после установки дренажа одномоментно получено более 1500 мл крови;

2) за первый час по дренажу из полости плевры получено более 500 мл крови;

3) отделение крови по дренажу в последующие часы превышает 150-200 мл/час;

4) полученная из полости плевры кровь сворачивается (положительная проба Рувилуа-Грегуара).

Скопление крови в полости перикарда - haemopericardium -обусловлено кровотечением при открытой и закрытой травме сердца и перикарда, реже при разрыве аневризмы сердца, остром инфаркте миокарда и др. При сдавлении сердца нарушается приток крови в правое предсердие, повышается ЦВД, отмечается цианоз, вздутие вен шеи. Резко снижается сердечный выброс, падает артериальное давление, развиваются нарушения кровотока во внутренних органах и гипоксия тканей. Отмечаются беспокойство пациента, одышка, боль в области сердца, тахикардия, гипотония. Смещается или исчезает сердечный толчок, при перкуссии определяется расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца, при аускультации - глухие сердечные тоны. Скопление в полости перикарда 400-500 мл крови угрожает жизни больного и ведет к тампонаде сердца, пациент теряет сознание, происходит остановка сердца (асистолия) и дыхания (апное). При подозрении на гемоперикард выполняют диагностическую пункцию перикарда. Хирургическое вмешательство включает стернотомию или левосторонюю переднебоковую торакотомию в четвертом межреберье, перикардиотомию, устранение сдавления сердца и остановку кровотечения.

Скопление крови в полости сустава - haemartrosis - возникает при открытых и закрытых травмах суставов, при ряде заболеваний (гемофилия. цинга и др.). К локальным симптомам относятся увеличение объема сустава, сглаженность его контуров, ограничение подвижности, резкая болезненность при пальпации и движениях, симптом флюктуации. При повреждении коленного сустава определяется симптом баллотирования надколенника. Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое и эндоскопическое (артроскопия) исследование. Пункция сустава является одновременно диагностической и лечебной манипуляцией.

Скопление крови в полости черепа - haemocranion - наблюдается чаще всего при черепно-мозговой травме и ведет к сдавлению головного мозга вследствие образования гематом. Различают следующие расположения гематом по отношению к мозгу и его оболочкам:

Эпидуральная гематома - h. epidurale - скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой;

Субдуральная гематома - h. subdurale - скопление крови под твердой мозговой оболочкой;

Внутрижелудочковая гематома - h. intraventriculare - скопление крови в желудочках мозга;

Внутримозговая гематома - h. intracerebrale - скопление крови в веществе головного мозга.

Для развития клинических симптомов компрессии мозга достаточно 30-40 мл крови. Клиническая картина при внутричерепных кровотечениях и сдавлении мозга возникает не сразу, а через некоторое время, необходимое для скопления крови и сдавления мозговой ткани, - так называемый светлый промежуток. Развивается картина мозговой комы с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, менингеальными симптомами. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной стороне определяются очаговые неврологические симптомы. Смерть больного наступает от сдавления, отека мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Локализацию внутричерепной гематомы позволяют уточнить эхоэнцефалография, компьютерная томография. При развитии симптомов компрессии мозга показана трепанация черепа, удаление гематомы и окончательная остановка кровотечения.

Методы определения объема кровопотери

Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови. Вот почему наряду с выяснением причины и локализации источника кровотечения одной из актуальных задач неотложной хирургии мирного и военного времени является определение объема кровопотери, в том числе операционной и послеоперационной кровопотери после травматичных оперативных вмешательств.

До настоящего времени хирурги определяют объем кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и объективным данным (окраска кожи и слизистых оболочек, частота пульса и дыхания, величина артериального и центрального венозного давления, показатель почасового диуреза) и показателям гемограммы (количество эритроцитов, гемоглобина, уровень гематокрита), хотя установлено значительное несоответствие между величиной кровопотери и картиной периферической крови, величиной артериального давления и другими относительными показателями. На основании этих данных удается составить самое приблизительное представление об объеме кровопотери, что не отражает истинного состояния пациента (Горбашко А.И., 1982).

Все существующие методы определения объема кровопотери, исследования операционной и послеоперационной кровопотери можно разделить на непрямые (по клиническим признакам, визуально, расчетные методы) и прямые (взвешивание салфеток, взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводности, плотности крови и др.). В то же время каждый из данных методов не может быть точным, так как между объемом кровопотери и степенью снижения ОЦК нет прочной связи в связи с тем, что из циркуляции выходит не только кровь, вылившаяся из сосудистого русла, но и депонированная кровь.

Острая кровопотеря клинически проявляется лишь после снижения исходного ОЦК более чем на 25%. Условно можно различать три степени кровопотери:

1) умеренную, составляющую не более 25% исходного ОЦК;

2) большую, равную в среднем 30-40% исходного ОЦК;

3) массивную - более 40% исходного ОЦК больного. При кровопотере, составляющей 40% ОЦК и более, как правило, развивается геморрагический шок (Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984).

Для определения объема кровопотери можно использовать показатель шокового индекса Алговера-Бурри (1967), определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0,8 и менее - объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 0,9-1,2 - 20%, при 1,3-1,4 - 30%. при 1,5 и выше - 40% ОЦК и более.

К визуальным методам определения объема кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей и раненых с огнестрельными повреждениями относятся методы, предложенные С1агк(1951)и0гаш(1951).

Определение кровопотери при закрытых и открытых переломах. (С lark, 1951)

Голень - 0,5-1 литр;

Бедро - 0,5 - 2,5 литра;

Таз, заднее полукольцо - до 2-3 литров;

Таз, переднее полукольцо - до 0,8 литра.

У раненых с огнестрельными повреждениями для определения объема кровопотери предложено учитывать размер раны, измеряя ее открытой кистью. Считается, что площадь раны размером с кисть соответствует потере 500 мл крови. Стопа, коленный сустав и предплечье примерно равны по объему и представляют 2-3 кратный объем кисти каждый, а бедро - в 10-12 раз больше кисти. Данный метод абсолютно не годится при повреждениях и ранениях груди и живота.

Определение кровопотери по размеру раны. (Grant, 1951)

Одна кисть - 10% ОЦК;

две кисти - 20% ОЦК;

три кисти - 30% ОЦК;

четыре кисти - 40% ОЦК.

Гравиметрический метод определения кровопотери основан на взвешивании пациента или операционного материала до и после операции.

Метод взвешивания пациента имеет ряд существенных недостатков и позволяет получить результаты только после оперативного вмешательства.

Метод взвешивания операционного материала довольно прост. Объем кровопотери определяется по разнице веса сухих и смоченных кровью тампонов, шариков, простыней и халатов с учетом того, что 1 мл крови весит около 1 г. Однако и он имеет существенные недостатки (не учитывается испарение плазмы при высокой температуре в операционной и т.д.), что заставляет хирургов увеличивать полученное число на 25-30%.

Лабораторные методы определения объема кровопотери наиболее распространены в хирургической клинике. Общепринятыми исследованиями являются изучение состава периферической крови, определение гематокритного числа, относительной плотности крови, выполняемые сразу же при поступлении больного или пострадавшего в отделение. Данные каждого из этих методов имеют более существенное значение при комплексном применении их. Оценка содержания эритроцитов, гемоглобина должна проводиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения. В первые 3-5 часов содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита почти не отличаются от нормального уровня, что обусловлено отставанием реации аутогемодилюции. Гидремическая реакция начинается сразу же после кровопотери, однако ее результаты выявляются значительно позднее. В связи с чем, несмотря на остановку кровотечения, содержание относительных показателей продолжает снижаться, и анемия нарастает. При тяжелой кровопотере исследованию следует подвергать только кровь, взятую из центральной вены. Сотрудниками кафедры факультетской хирургии ЯГМА разработана четырехстепенная классификация оценки тяжести кровопотери в зависимости от лабораторных показателей (Хорев А.Н с соавт, 1990), представленная в таблице 2.

Таблица 2. Классификация тяжести кровопотери по лабораторным показателям.

Степень кровопоте-ри	Кровопоте-	Потеря ГО в %	Эритроциты х 10 12 /л	Гемоглобин	Гематокрит %
Легкая Компенсиро-ванная
Субкомпенси-рованная
Компенсиро-ванная	Более 1500,0

Для определения объема кровопотери в клинике применяют метод определения относительной плотности крови и плазмы, предложенный Филлипсом, с использованием раствора сульфата меди с относительной плотностью от 1,034 до 1,075. Он основан на способности протеината меди образовывать оболочку вокруг капли крови или плазмы, которая сохраняет свою относительную плотность в течение 10-15 секунд. Каплю цитратной крови, взятой из вены, опускают с высоты 1 см в пробирку в раствор медного купороса. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, то капля тотчас же всплывает, а если выше - капля тонет. Исследование проводят до тех пор, пока капля остается взвешенной в жидкости в течение 3-4 секунд, что указывает на соответствие их плотностей.

Использование метода определения относительной плотности крови при кровопотере в клинике и эксперименте позволяет получить ориентировочные данные о величине кровопотери (Барашков А.Г., 1956), представленные в таблице 3.

По данным И.Н. Копустянской (1973), при относительной платности крови 1,057-1,051 кровопотеря составляет 500 мл, при относительной плотности 1,051-1,047 - от 600 до 1000 мл, при 1,046-1,041 - кровопотеря составляет 1500 мл и более (цит. по Горбашко А.И., 1982).

В.Ф.Пожариский (1972) упростил методику R.A. Phillips с соавт. (1946) определения величины ОЦК по степени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое русло определенного количества жидкости (плазма, полиглюкин), где ОЦК - объем циркулирующей крови, V - объем перелитой плазмы, полиглюкина, Ht - величина гематокрита до переливания плазмы, полиглгокина, Ht - величина гематокрита спустя 30 минут после переливания плазмы, полиглюкина.

В травматологии объем кровопотери определяют по гематокриту с учетом веса больного, используя таблицу Дженкинса.

Наиболее точной оценкой величины кровопотери в настоящее время считается определение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).

Сведения о дефиците ОЦК могут быть использованы лишь в первые часы от начала кровопотери до наступления реакции гидремии. Наиболее стойким компонентом ОЦК, определяющим тяжесть кровотечения, является дефицит ОЦЭ, который медленно восстанавливается и более объективно отражает величину кровопотери (Горбашко А.И., 1982).

Методы определения ОЦК и ее компонентов делят на прямые и непрямые, которые разрабатываются более 150 лет.

Прямые методы измерения объема крови, основанные на кровопускании, отмывании сосудов водой с перерасчетом гемоглобина на объем крови, были выполнены в далеком прошлом на обезглавленных преступниках. ОЦК человека составляет от 5 до 6 л или 1/13 часть массы тела (Albert S., 1963) и является непостоянной величиной, которая зависит от физиологических и патологических изменений и метода определения. Для определения нормальных средних величин ОЦК выполняют расчет, используя массу, поверхность тела или рост. Наиболее приемлимым является расчет на 1 кг массы тела с учетом жировой клетчатки, так как она содержит крови меньше, чем ткань паренхиматозных органов, мышц и др.

Непрямые методы определения ОЦК осуществляются с помощью различных индикаторов, вводимых в сосудистое русло больного. Принцип определения ОЦК заключается в разведении в крови пациента индикатора, объем которого точно известен. Обычно используют вещества, с помощью которых определяют объем циркулирующей плазмы (ОЦП) или объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), а затем через показатель гематокрита высчитывают ОЦК.

Для определения ОЦП в качестве индикатора может быть применена синяя азокраска Т-1824 (синий Эванса), которая вступает в тесный контакт с альбумином и длительно циркулирует в крови вместе с ним. Концентрация красителя в крови больного определяется с помощью спектрофотометрии. Другим индикатором, легко вступающим в соединение с альбумином плазмы и служащим показателем величины ОЦП, является радиоактивный изотоп йода 131 I. Для определения ОЦЭ используют изотоп хрома Сr. Ошибки данных методик не превышают 5-10% по отношению к действительному ОЦК; в то же время в повседневной работе, особенно в условиях ургентной хирургии, возможности данных методов ограничены, что связано с длительностью проведения исследования, отсутствием необходимых реактивов, аппаратуры.

Н.М.Шестаковым (1977) была предложена методика определения ОЦК по интегральному сопротивлению тела с помощью реографа. Было установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между интегральным сопротивлением тела и ОЦК. Данная методика определения ОЦК проста, для ее проведения не требуется много времени, она может быть использована для непрерывного контроля основных показателей в динамике.

Таким образом, определение ОЦК и ее компонентов, в первую очередь ОЦЭ, позволяет достоверно судить об объеме и скорости кровопотери, объективно оценить состояние больного, целенаправленно и полновесно определить комплекс лечебных мероприятий.

Методы остановки кровотечения

Своевременная остановка кровотечения имеет решающее значение для спасения жизни пострадавшего, при этом время становится прогностическим фактором. Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения.

Самопроизвольная остановка кровотечения происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует имеющая место гипотония. Так, при полном поперечном разрыве артерии сосуд сокращается, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, в результате чего возможность тромбообразования и вероятность самопроизвольной остановки кровотечения значительно выше, чем при краевом повреждении артерии. Самопроизвольно, как правило, останавливаются кровотечения из мелких артерий и вен, а также из капилляров.

Искусственная остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Методы временной остановки кровотечения

К методам временной остановки кровотечения относят: тампонаду раны и наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, приподнятое положение конечности, пальцевое прижатие артерии на протяжении и в ране, наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране, наложение жгута, временное шунтирование сосуда.

Тампонада раны и наложение давящей повязки являются наиболее простыми и эффективными способами временной остановки кровотечения из вен, небольших артерий и капилляров - прижатие сосуда непосредственно в месте повреждения с помощью плотно наложенной повязки уменьшает просвет сосуда, способствует его тромбированию и предупреждает развитие гематомы. Данный способ гемостаза обязательно должен сочетаться с выполнением иммобилизации и приподнятым положением конечности выше уровня тела.

Максимальное сгибание конечности в суставе является эффективным и широко известным способом временной остановки артериального кровотечения, основанным на сгибании конечности до отказа в суставе, лежащем выше раны - локтевом, коленном и тазобедренном, и фиксации его бинтом или подручным материалом.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении используется в случаях, когда необходима немедленная остановка артериального кровотечения. Данный способ основан на прижатии поверхностно расположенного артериального сосуда к близлежащим костям скелета выше места кровотечения при ранениях сосудов конечности и ниже ранения при повреждениях сосудов шеи. Данный прием выполняют со значительным усилием, давление пальцами осуществляют таким образом, чтобы просвет сосуда был полностью перекрыт. Сонную артерию можно прижать к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины, при этом руку больного отводят книзу и назад. Подкрыльцовая артерия легко прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Плечевую артерию придавливают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мыщцы. Бедренная артерия прижимается к лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже пупартовой связки на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом. При оказании помощи пострадавшему с ранением крупной вены следует прижимать поврежденный сосуд в ране и выше нее. Прижатие сосуда лучше производить большими пальцами обеих кистей, укладывая один палец на другой. Данный способ особенно актуален во время оказания первой помощи, при подготовке к наложению жгута или смене его.

Пальцевое прижатие сосуда в ране применяется в эстренных случаях, иногда во время операций. Эффективным способом временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране. Наложение зажима на кровоточащий сосуд проводится только в операционной, при этом нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых, можно повредить близлежащие нервы и саму артерию. Для предупреждения осложнений необходимо вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами в ране, а затем, предварительно осушив рану, наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд.

Временное шунтирование сосуда (временное внутрисосудистое протезирование) является способом временного восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов и предупреждает дальнейшее развитие острой ишемии конечности (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). В оба конца поврежденного сосуда вводится трубка-протез, концы сосуда фиксируют на протезе лигатурами. С помощью шунтов, введенных в просвет поврежденных артерий и вен, удается сохранить временный кровоток в течение 6-24 часов и более. Временное протезирование бывает наружным (внешним), внутренним и боковым. В качестве временных протезов применяют трубки из различных материалов, предпочтение отдается протезам, изготовленным из силикона - материала, который является химически инертным, прочным, обладает водоотталкивающими и атромбогенными свойствами, легко стерилизуется, надежно фиксируется в просвете поврежденного сосуда.

Наложение жгута является наиболее надежным методом временной остановки кровотечения. Указанный способ не лишен ряда серьезных недостатков, однако он оправдал себя в практике оказания неотложной помощи пострадавшим с кровотечениями в области конечностей. С момента введения в 1873 году жгута Эсмарха данный метод получил широкое распространение благодаря простоте, быстроте и надежности остановки кровотечения при травме конечности. Кровоостанавливающий жгут Эсмарха представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. Принцип остановки кровотечения основан на прижатии магистрального артериального ствола вместе с мягкими тканями к кости. В связи с этим жгут накладывают только на верхнюю треть плеча и среднюю треть бедра. Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленно прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет бледной и холодной и снизится ее чувствительность. Необходимо помнить, что жгут спасает жизнь раненого, но не конечность. В связи с чем для уменьшения негативных последствий необходимо строго соблюдать следующие правила обращения со жгутом :

Накладывать жгут только на плечо и бедро и только на мягкую подкладку;

Обязательно прикреплять к жгуту записку с указанием даты и времени (час и минута) наложения жгута;

Жгут должен быть всегда хорошо заметен, в связи с чем к нему целесообразно привязывать кусочек бинта или марли и никогда поверх него не накладывать повязку;

С помощью стандартных или импровизированных шин обеспечить иммобилизацию поврежденной конечности;

Эвакуировать пострадавшего со жгутом в первую очередь;

В холодное время года после наложения жгута с целью профилактики отморожения тепло укутывать конечность.

Нельзя забывать, что наложение жгута - далеко не безразличная процедура. При наложении жгута на конечность наступает полное обескровливание дистальных ее отделов не только за счет сдавления магистральных сосудов, но и коллатералей и мышечных ветвей. Также подвергаются компрессии неповрежденные нервные стволы, что может привести к нарушению двигательной функции конечности вплоть до паралича, стойкому ангиоспазму; снятие жгута может сопровождаться возникновением турникетного шока. В связи с этим жгут требуется накладывать без чрезмерного затягивания и только с такой силой, которая позволяет прекратить истечение крови. Наиболее грозным осложнением перетягивания конечности жгутом является омертвение тканей и развитие гангрены конечности в связи с длительным прекращением притока крови. Подобное осложнение развивается, в первую очередь, при бесконтрольном применении жгута в течение длительного времени. Вот почему жгут накладывают не более чем на 2 часа в летнее время и на 1 час - в зимнее. При необходимости транспортировки раненого на более длительный срок для частичного восстановления кровообращения в перетянутой конечности следует расслабить жгут на несколько минут, предварительно пережав пальцем крупную артерию выше места наложения жгута, до порозовения и потепления конечности, а затем вновь затянуть и зафиксировать жгут. Необходимо помнить, что оставлять жгут в области плеча следует всегда на меньшее, чем в области бедра, время, что обусловлено менее выраженным объемом мышц на верхней конечности и, соответственно, ограниченными ресурсами коллатерального кровообращения.

Методы окончательной остановки кровотечения

Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические, 2) физические, 3) химические, 4) биологические.

Механические методы. К данным методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране и на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, искусственная эмболизация сосуда, наложение сосудистого шва, ауто- и аллопластика артерий и вен. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной гастродуоденальным кровотечением) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезенки).

Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным и распространенным методом остановки кровотечения. После выделения центрального и периферического концов кровоточащего сосуда их захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают лигатурой. С целью профилактики соскальзывания лигатуры при ранении крупного сосуда его перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда.

Перевязка сосуда на протяжении применяется в тех случаях, когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерии, большой ягодичной артерии), когда перевязка в ране ненадежна (при вторичном позднем кровотечении, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата), а также в условиях значительного размозжения тканей. Данный метод применяют и для предупреждения кровотечения во время операции. В таких случаях с учетом топографо-анатомических данных обнажают и перевязывают сосуд на протяжении вне раны. К недостаткам данного метода следует отнести продолжающееся кровотечение при наличии выраженного коллатерального кровообращения, а также омертвение конечности - при плохом его развитии.

Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом, ведет к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его интимы, что обеспечивает закрытие просвета сосуда и облегчает образование тромба. Данный метод может быть применен лишь при повреждении сосудов небольшого калибра.

Тампонада раны может быть использована для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Для этого в рану вводят марлевые тампоны, которые сдавливают поврежденные сосуды.

В последние годы для остановки легочных и гастродуоденальных кровотечений разработаны и внедрены методы искусственной эмбодизации сосудов, когда под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по нему вводят эмболы, закрывающие его просвет; в месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Наложение сосудистого шва, а также ауто- и аллопластика артерий и вен являются идеальными методами окончательной остановки кровотечения. позволяющими не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному руслу. Описано более 70 модификаций соединений кровеносных сосудов, однако для получения хороших результатов реконструктивных операций ведущее значение имеет не столько вид сосудистого шва. сколько качество его выполнения (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). Основными принципами данного метода являются: 1) прочность, 2) герметичность, 3) обязательное сопоставление интимы одной части сосуда с интимой другой части, 4) в просвете сосуда не должен находиться шовный материал, 5) шов должен минимально суживать просвет сосуда. Различают циркулярный и боковой сосудистый шов. Для наложения сосудистого шва вручную используют атравматические иглы: для циркулярного сшивания сосудов в настоящее время применяют сосудосшивающие аппараты, при этом механический шов достаточно совершенен и устойчив к инфекции. При значительном диастазе между концами сосуда, существенном натяжении, возникающем при попытке сблизить концы поврежденного сосуда, при дефектах сосудов, особенно в зонах повьсшенной физиологической нагрузки (подколенная, паховая, локтевая области) целесообразнее прибегать к пластике артерий и вен (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). Лучшим материалом для реконструкции сосудов следует признать собственную вену пострадавшего (большая подкожная вена бедра или подкожные вены плеча). Для получения трансплантата нельзя использовать вены поврежденной конечности из-за опасности развития возможной венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен. Перспективным методом восстановления магистрального кровотока является применение аутоартериальных трансплантатов. При использовании сосудистых протезов из синтетических материалов возрастает риск развития гнойных осложнении. Реконструктивные операции на кровеносных сосудах должны выполнять только специально подготовленные хирурги (ангиохирурги) при наличии специального инструментария, оптических приборов, шовного материала.

Физические методы. Термические методы остановки кровотечения применяли еще врачи древности в Египте, Греции, Римской империи, прижигая кровоточащую рану раскаленным железом, кипящим маслом. Данные методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких - коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для местной гипотермии тканей в области кровоточащего сосуда обычно применяется медицинский пузырь, наполненный льдом, снегом или холодной водой. Локальная гипотермия желудка охлажденной водой до температуры +4°, +6°С находит широкое применение в комплексе лечебных мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях. Основным термическим способом остановки кровотечения является диатермокоагуляция, основанная на применении переменных токов высокой частоты. Данный метод широко используют во время операции для остановки кровотечения из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, из мелких сосудов мозга, а также при эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения. Для остановки капиллярного или паренхиматозного кровотечения применяют орошение раны горячим изотоническим раствором.хлорида натрия.

Химические методы. Они включают использование сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови препаратов. К сосудосуживающим препаратам относятся адреналин (1:1000), используемый местно при кровотечениях из слизистых оболочек, а также экстракт спорыньи (маточные рожки), применяемый при маточных кровотечениях. Гемостатическим эффектом обладает перекись водорода, применяемая в виде 3%-ного раствора. При введении тампона, пропитанного 3%-ным раствором, происходит распад Н,0, на атомарный кислород и воду. В результате окисления повышается свертываемость крови и образуется сверток. К данной группе относятся алюминиево-калиевые квасцы, которые в виде "кровоостанавливающих карандашей" применяются при обработке ссадин и мелких ран. Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получил хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10% раствора. Его гемостатическое действие заключается не только в стимуляции свертывания, но и в воздействии на сосудистый компонент гемостаза, за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки и повышения тонуса периферических сосудов.

Биологические методы. Биологические средства, применяемые для остановки кровотечения, оказывают резорбтивное и местное действие. К гемостатическим веществам общего резорбтивного действия относят свежеконсервированную кровь и ее препараты (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота). Широко используются гемостатические препараты местного действия, обладающие способностью останавливать кровотечение при местном применении на рану. К ним относятся тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др. Своеобразным биологическим тампоном являются мышечная ткань, большой сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке, фасция, богатые тромбокиназой и используемые для остановки кровотечения из паренхиматозного органа.

Для усиления действия гемостаза нередко комбинируют различные способы остановки кровотечения.

Паренхиматозное кровотечение, как правило, сопровождается большой кровопотерей и не остановится без экстренной операции. Рассмотрим основные особенности данного вида кровопотери.

Паренхиматозные органы

Особенность паренхиматозных органов в том, что они имеют «мясистую» и обильно кровоснабжаемую паренхиму. Это обусловлено их функциональным предназначением – очистка крови и удаление из нее продуктов обмена.

К паренхиматозным органам относят:

• печень (участвует в переработке вредных веществ, принимая кровь по воротной вене);
• почки (выделяют продукты обмена с образуемой ими мочой);
• легкие (в них происходит газообмен и выделение углекислого газа в атмосферу);
• селезенка (разрушает отработавшие клетки крови и участвует в ее депонировании).

На рисунке видна особенность структуры паренхимы печени

Паренхиматозные органы состоят из нежной ткани и обильно кровоснабжаются. Даже незначительная их травма может привести к внутреннему кровотечению.

Усугубляют ситуацию врожденные и приобретенные проблемы со свертывающей системой крови.

Механизм кровопотери и изменения в организме

Кровотечение – это истечение крови из сосуда во внешнюю среду или внутренние полости организма. Пропитывание кровью окружающих тканей называется кровоизлиянием. Полость, образовавшаяся в ткани и заполненная кровью – гематома.

При травме, разрыве кисты или некрозе опухоли раневая поверхность начинает обильно кровоточить. Самостоятельно такое кровотечение не остановится. Структурная особенность паренхимы такова, что стенки сосудов сращены со стромой и не спадаются.

Кровь истекает из сосудистого русла через дефект. На первых порах кровопотеря может быть незамеченной, так как крови мы не видим, а общие жалобы могут соответствовать большому количеству других заболеваний. Постепенная кровопотеря приводит к анемии.

В результате снижения в крови эритроцитов и гемоглобина страдают внутренние органы, в том числе мозг и сердце, от гипоксии. При обильной кровопотере развивается геморрагический шок . Это тяжелое осложнение сильного кровотечения, при этом происходит значительное снижение давления с развитием в последующем полиорганной недостаточности. Быстрая кровопотеря может привести к остановке сердца и смерти.

Как заподозрить

Признаки паренхиматозного кровотечения могут быть стерты, замаскированы под другие заболевания. Кровотечение из паренхимы печени, почек, легких, селезенки может иметь свои особенности. Общие же симптомы – это признаки острой кровопотери. Прежде всего будут беспокоить слабость, головокружение, возможна потеря сознания. Кожа становится бледной, холодной. Если попытаться определить пульс на предплечье, то он будет очень плохо прощупываться, так называемый «нитевидный пульс». Сердце будет учащенно биться. Артериальное давление будет снижено, причем может и не определяться вовсе.

При подозрении на шок проверьте пульс

Особенности для каждого паренхиматозного органа

Наравне с общими признаками скрытой кровопотери, для каждого паренхиматозного органа могут наблюдаться свои симптомы.

Печень

Находится в правом подреберье. Как правило, повреждению в большей степени подвержена печень людей, страдающих гепатитом, злоупотребляющих алкоголем, переболевших малярией. Все эти состояния приводят к ее увеличению и перерастяжению капсулы. В результате травмы – «где слабо, там и рвется». При травме печени кровь истекает в брюшную полость. Наравне с кровью, туда попадает и желчь, что провоцирует развитие желчного перитонита впоследствии. Преобладает болевой синдром, явления шока и внутреннего кровотечения. Возможно развитие подкапсульной гематомы с последующим разрывом.

Почки

Травма почки может возникнуть от довольно сильного воздействия. Кровотечение может сопровождаться выраженными болями в пояснице и шоком. Характерным признаком может быть макрогематурия – окрашивание мочи в красный цвет. При наличии онкологического процесса возможна длительная хроническая кровопотеря, приводящая к развитию тяжелой анемии.

Легкие

Легочное кровотечение также является паренхиматозным. Оно может быть вызвано травмой, онкологией, туберкулезом. Клинически может проявляться дыхательной недостаточностью. Кровь может скапливаться в плевральной полости, тем самым сдавливая легкое.

Кровохарканье – один из признаков легочного кровотечения

Селезенка

Селезенка депонирует кровь. При ее травме может развиться угрожающая жизни кровопотеря. Как и в печени, в селезенке также могут образовываться подкапсульные разрывы. Такого рода повреждение может ввести в заблуждение. Клиника острой кровопотери разовьется не после полученной травмы, а через несколько дней, когда под давлением распирающей изнутри крови капсула лопнет. Травма селезенки, к сожалению, не редкое явление и в детском возрасте.

Как заподозрить внутреннее кровотечение, какие принять меры

Что должно насторожить:

• анамнез (наличие травмы живота, грудной клетки, поясницы);
• визуальный осмотр (наличие гематом, кровоподтеков, ссадин на коже грудной клетки, живота, перелом одного или нескольких ребер);
• жалобы (на боль в зоне предполагаемого кровотечения, резкую слабость);
• внешний вид (бледная кожа, холодный пот, заостренные черты лица);
• клиника (сердцебиение и низкое давление).

В стационаре для диагностики травмы живота делают УЗИ брюшной полости

Первая помощь при подозрении на внутреннее кровотечение заключается в как можно более быстрой доставке больного в хирургический стационар. Такие способы остановки кровотечений, как жгут, давящая повязка, здесь не действуют. Только хирург в условиях операционной может оказать действительную помощь и эффективно остановить кровотечение.

До приезда скорой:

• положить пострадавшего горизонтально с приподнятыми ногами;
• положить холод на область предполагаемого кровотечения.

Скорая помощь транспортирует больного в стационар, а также введет специальные кровоостанавливающие препараты (этамзилат, викасол, аминокапроновая кислота).

Остановки кровотечения от этих мер не произойдет, но может немного снизиться кровопотеря. Также врачи скорой помощи начнут инфузию физиологического раствора в вену для поддержания падающего артериального давления.

Хирургическое лечение

Главная помощь больному оказывается в операционной. С диагностической целью предварительно берут анализы, делают УЗИ брюшной полости, рентген легких. Далее проводят экстренную операцию. При сомнительных данных диагностических методов могут начать с диагностической лапароскопии.

Способы остановки паренхиматозного кровотечения:

• гемостатические губки;
• подшивание сальника;
• резекция части органа;
• электрокоагуляция поверхности и сосудов;
• эмболизация питающего сосуда.
• специальные сложные швы.

Параллельно с операцией и после нее проводится переливание крови, солевых растворов. Интенсивная терапия направлена на предотвращение развития ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности.

Паренхиматозное кровотечение – угроза для жизни и здоровья. Серьезное кровотечение, которое может быть нераспознано, и привести к большой кровопотере, самостоятельно не прекратится. Требует неотложной хирургической помощи. Важно очень настороженно относиться к описанным выше признакам и незамедлительно обратиться за медицинской помощью. В данной ситуации счет идет на часы, даже не на дни.