Последици след операция на вентрална херния. Следоперативни хернии - симптоми, причини, лечение. Лечение на следоперативна херния

Основата на тази операция се основава на възстановяването на тези хернии на Reeves-Stoppa. Докато последната процедура поставя мрежата в преперитонеална равнина, лапароскопската процедура поставя мрежата в интраперитонеалното пространство. От създаването си тази процедура продължава да се използва като метод за възстановяване на тези видове хернии, както и на други по-сложни като парастомални и парапубисни хернии. 2-4. Има значително увеличение на броя на такива процедури, извършвани в целия свят. Основата за успеха на тази операция е адекватното отваряне на хернията, щедрото покритие на избрания протезен биоматериал и стабилното фиксиране на този продукт.

Първите привърженици на този ремонт първоначално ограничиха използването му до по-малки дефекти при пациенти, които бяха по-малки и имаха по-малко предишни интраабдоминални процедури. Понастоящем само много големи хернии със значителна загуба на домейн не се считат за кандидати поне за опит за лапароскопско възстановяване.

Много нежелани събития възникват по време и след тази операция, за които се съобщава в литературата. Много от тях са често срещано явлениес процедури като образуване на серома или наличие на чревна непроходимост, и като правило имат ограничено значение. Те са толкова чести, че много автори не ги смятат за истински усложнения, а по-скоро чести последствиясамата процедура. Сериозни проблеми като неразпозната ентеротомия, макар и необичайни, често са пагубни и понякога водят до смърт. 5.

Важно е хирургът да е запознат с превенцията, разпознаването и управлението на тези усложнения, защото въпреки положените усилия те ще се появят. Тази глава описва тези усложнения и как да ги предотвратите, диагностицирате и управлявате. Повечето пациенти, които се подлагат на тази процедура, ще го направят за спукана херния, а не за първична вентрална херния. Следователно тези пациенти ще бъдат изложени на най-голям риск от нежелано събитие.

Причини за следоперативна херния

Правият коремен мускул е чифтен мускул на медиалната коремна стена, разделен от linea alba. Чрез тази структура се развиват повечето хернии, защото това е слоят, който се изрязва по време на повечето лапаротомии. Развитието на херния в тази област ще доведе до постепенно странично изместване на страните на херниалния дефект. Това изместване се дължи на странично разсейване от външните коси мускули, вътрешните коси мускули и напречните коремни мускули. Колкото по-дълго продължава тази херния, толкова по-големи ще бъдат тези сили, като по този начин допълнително ще се увеличи херниалният дефект.

В този случай дихателната функция на коремната стена ще бъде нарушена. Ремонтът с лапароскопски метод най-често не затваря дефекта, особено при големи хернии. Следователно намаляването на дихателната функция може да продължи дори след ремонт, ако дефектът не бъде затворен по време на процедурата. Поради тази причина има тенденция към по-чести затваряния, когато е възможно и че това може да намали скоростта на образуване на серозма.

Страничната, субкосталната, субцихоидната и супрапубисната херния няма да засегнат дихателна функциядо такава степен. Въпреки това, анатомията на тези хернии ги прави все по-трудни за възстановяване, тъй като те се увеличават по размер. Неправилното фиксиране на протезния биоматериал в тези места поради ребрата, гръдната кост, пубиса и други области ще направи този ремонт особено труден.

Значителен брой от тези пациенти също ще изпитат различни степениболка в долната част на гърба и гърба. Това се дължи на значителна промяна в позицията на тези пациенти, тъй като те трябва да компенсират тези задни мускулни групи, за да поемат тежестта на херниалното съдържание.

Предоперативен период и рехабилитация

Повечето пациенти са кандидати за тази операция. Изключение правят тези с много малки фасциални дефекти или тези със значителна загуба на чревната област. Първите не оправдават тази техника, освен ако не са със затлъстяване, а вторите пациенти имат толкова големи недостатъци, че троакарите не могат да влязат в коремната кухина, а по-скоро в хернията. В този случай процедурата не е практична и козметичният резултат най-вероятно ще бъде незадоволителен.

Пациентите в напреднала възраст или тези с недостатъчен сърдечен резерв трябва да бъдат подбрани внимателно, въпреки че никой не е такъв абсолютно противопоказание. Наличието на активна интраабдоминална инфекция в повечето случаи изключва въвеждането на синтетичен протезен биоматериал. Има съобщения за това възстановяване с резекция на червата и съпътстваща холецистектомия. 6.

При всички тези ремонти коремът трябва да бъде вмъкнат с един от многото налични методи. Методът на избор трябва да се определя от опита на хирурга и може да бъде методът на Hasson, използването на "оптичен троакар" или иглата "Vers". Това решение може да бъде трудно само по себе си, тъй като следващите стъпки на операцията обикновено се определят от поставянето на самите троакари.

Веднъж въведен, коремът трябва да се инспектира и да се поставят допълнителни троакари под директна визуализация, когато и където могат да бъдат направени безопасно. Препоръчително е във всеки троакар да се постави лапароскоп след поставянето му, за да се види коремното съдържание от тази нова перспектива. Това може лесно да се направи, ако се използва 5 мм лапароскоп. Това обикновено не е възможно, ако се използва 10 mm лапароскоп, тъй като обикновено се използва само един троакар. Първоначалната оперативна стъпка е да се освободят всички сраствания, които се срещат.

Това може да се извърши с тъпа или остра дисекция и със или без използването на енергиен източник за поддържане на хемостазата. Тази част от процедурата представлява най-трудния сегмент от ремонта и този, който носи най-значимите рискове от цялата операция, ентеротомия и кръвоизлив. Кървенето обикновено се разпознава лесно, но понякога не може да бъде разпознато. Много хирурзи смятат, че рискът от неразпозната ентеромия е толкова голям, че трябва напълно да се изключи използването на какъвто и да е източник на енергия.

Други, включително авторите, използват селективен ултразвуков скалпел, биполярно обгаряне или монополярно обгаряне. Ако червата не участват в процеса на лепило, тази енергия може да се използва внимателно. Въпреки това, ако червата трябва да бъдат лизирани от предната коремна стена, не се препоръчва използването на какъвто и да е източник на енергия. Използването му в близост до червата може да доведе до късна некроза на част от чревната стена, причинявайки забавена перфорация. Поради страничното разпространение на топлината, това може да се случи, дори ако червата не са открити в близост до никаква адхезия по време на цялата операция. 5.

След лизиране на срастванията се измерва херниалният дефект. Това може да стане чрез поставяне на спинални игли през коремната стена или чрез използване на интраперитонеална линийка. Вместо това предпочитаме да палпираме и маркираме херниалния дефект в инсуфлирана позиция и след това да издуем корема. След това тези резултати се измерват. Към напречните и вертикалните размери се добавят от 6 cm до 10 cm; и това е минималният размер на биоматериала, който трябва да се използва. Протезата се избира, навива се и се вкарва в коремната кухина.

След това този биоматериал се разгъва и фиксира отпред коремна стенаизползване на фиксиращо устройство за избор на хирург. Те трябва да се поставят на приблизително 1 cm до 5 cm едно от друго по периферията на биоматериала. Трябва да се внимава краищата на биоматериала да не се извиват, тъй като това може да стане отправна точка за бъдещо образуване на адхезия. След това се поставят трансфасциални конци на интервали от 5 cm по периферията на протезата, за да се поддържа адекватна фиксация. Тази последна фиксация в момента е горещо обсъждана тема.

Използването на допълнителна фиксация ще зависи от предпочитанията на хирурга, размера на пациента, размера на дефекта, броя на предишните рецидиви и избора на протеза. 7. На пациента се поставя коремен биндер, за да се облекчи следоперативната болка и да се намали развитието на серома. Повечето пациенти се изписват в рамките на 24 часа и им е позволено да извършват всякаква дейност, която не причинява непозволена болка.

Предоперативната компютърна томография е безценна за определяне на размера на дефекта и точна оценка на местоположението на хернията и нейното съдържание. Предоперативната оценка на пациент, страдащ от херния, трябва да се фокусира върху разпознаването на всички свързани състояния, които могат да направят тази операция опасна. Като цяло те са малко, но тези пациенти трябва да имат достатъчно сърдечен и белодробен резерв, за да могат да се използват обща анестезияи необходима инсуфлация на коремната кухина.

Описание на вътрешните органи по системи

Предотвратяване на интраоперативни и следоперативни усложнениясвързани с тези системи от органи ще изисква консултация със съответните медицински специалист. Хирургът трябва също така да гарантира, че пациентът има адекватна чернодробна функция преди операцията. Наличност портална хипертония, въпреки че не е противопоказание за процедурата във всички случаи, може да доведе до значителни проблеми с кръвоизлив, ако не се очаква преди операцията. Пациенти с асцит, причинен от чернодробно заболяване бъбречна недостатъчностили злокачествени новообразувания, трябва да бъдат внимателно оценени по време на предоперативния етап на лечението.

Всички те са податливи висок рискза всяка операция и може да не са подходящи за лапароскопия за възстановяване на тези хернии, поради възможността от асцитно изтичане, инфекция, лошо заздравяване на рани, значителни медицински риски намалена продължителност на живота.

Прогноза за лечение на херния

Размерът на хернията е важен факторза хирурга. Както бе споменато по-рано, проблемът би бил за много големи хернии, които може да имат загуба на домейн. В тези случаи размерът на дефекта може да не позволи поставянето на троакари латерално на фасциалния дефект. Това ще затрудни поставянето на биоматериал за възстановяване на хернията по време на лапароскопския достъп. Освен това, пациент с недостатъчен белодробен резерв може да бъде изложен на значителен риск, ако се извърши някаква корекция на херния.