В семи из десяти случаев дети рождаются с желтушностью кожных покровов. У одних малышей сразу выявляется отклонение, у других спустя пару часов или дней после появления на свет.
Согласно статистическим данным, в 90 процентах случаев наблюдается благоприятный исход, то есть новорожденному ставят диагноз “физиологическая желтуха”.
.jpg)
У оставшихся 10% врачи диагностируют развитие тяжелого заболевания врожденного или приобретенного характера, в результате которого слизистые и кожа приобретают желтоватый оттенок.
Среди таких патологических процессов не последнее место занимает гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).
Каждый взрослый человек, который планирует завести ребенка, должен знать, что это такое, как развивается и что необходимо делать, чтобы заболевание предотвратить.
Описание патологического состояния
Гемолитическая болезнь является достаточно тяжелым состоянием, которое характеризуется массовым распадом в кровяной жидкости эритроцитов, что получило название “гемолиз”. Данный процесс большинством ученых объясняется тем, что наблюдается несовместимость крови малыша и его матери.
Эритроцитное разрушение приводит к увеличению уровня билирубина в крови . В нормальном состоянии происходит связь непрямого билирубина с альбумином и превращение его в прямой.
Однако при превышении его количества возможность этой связи отсутствует, в результате чего он дальше циркулирует по кровотоку и накапливается.
Непрямой билирубин - это токсическое для нервной системы вещество. Когда концентрация его достигает пределов нормы у новорожденных, происходит поражение головного мозга. На фоне данного процесса начинает проявляться ядерная желтуха.
Заболевание имеет несколько разновидностей. Однако наиболее опасным является такое состояние, при котором диагностируется конфликт по резус-фактору.
При развитии недуга с конфликтом по группе крови (система АВО) отмечается более легкое течение болезни.
В большинстве случаев для ГБН характерно изменение оттенка кожи. Однако данный признак является одним из нескольких, которыми сопровождается патологический процесс.
.jpg)
Болезнь легкой формы не так опасна для здоровья младенца и в большинстве случаев протекает без развития серьезных последствий. Но и в этом случае обязательно требуется вмешательство квалифицированного врача. При отсутствии своевременного лечения средней и тяжелой формы заболевания возрастает риск гибели новорожденного.
Классификация
В настоящее время существует несколько форм гемолитической анемии:
- Отечная . Считается наиболее тяжелой. Ее развитие диагностируется еще в утробе матери. На фоне патологического состояния у малыша начинает проявляться анемия в тяжелой степени, нарушаются обменные процессы, концентрация белкового элемента уменьшается, появляется отечность тканей.
- Желтушная . Является достаточно распространенной и диагностируется в большинстве случаев. Среди основных признаков выделяют анемию, желтуху на ранней стадии развития, сильно увеличенные селезенку и печень. Проявление желтухи отмечается сразу поле окончания родовой деятельности или через несколько часов/дней, что не характерно для ее физиологического типа. В зависимости от того, насколько рано она начала проявляться, будет зависеть тяжесть дальнейшего течения болезни.
- Анемическая форма - относительно легкая и щадящая по отношению к детскому организму. Ее развитие приходится на первые 7 дней после появления малыша на свет. Стоит заметить, что бледность кожных покровов выявляется не всегда сразу, поэтому патология может быть установлена лишь на вторую или третью неделю жизни новорожденного. По внешнему виду ребенок ничем не отличается от здорового, однако внутренние органы, в частности печень и селезенка, увеличиваются, уровень билирубина незначительно повышается. Данная форма легко поддается лечению, при этом негативные последствия будут отсутствовать.
За состоянием здоровья маленького пациента необходимо вести постоянный контроль. При первых признаках осложнений требуется неотложная помощь специалиста.
Почему развивается паталогия
Главная причина ГБН заключается в конфликте кровяной жидкости малыша и мамы.
Такое состояние возможно при следующих ситуациях:
.jpg)
- если у женщины с отрицательным резус-фактором плод имеет положительный;
- будущая мать с кровью первой группы, а ребенок - со второй или третьей;
- развивается конфликт по остальным антигенам.
Чаще всего гемолитическая болезнь (эритробластоза) провоцируется на фоне резус-конфликта. Согласно мнению многих специалистов, на практике диагностируется несовместимость именно по системе АВО. Однако из-за легкого течения заболевания его не всегда получается выявить.
Развитие патологии по данной причине представляется возможным только в том случае, если имеет место предшествующая сенсибилизация (высокая чувствительность) женского организма. К факторам такого состояния относят:
- наличие беременности в прошлом, в том числе и той, которая была прервана на сроке после пяти недель;
- переливание крови с положительным резусом-фактором пациентке с отрицательным вне зависимости от ее возраста.
Если провокатором ГБН выступает несовместимость по крови, то сенсибилизация будет наблюдаться и в обычной жизни - при вакцинации, во время приема пищи, на фоне инфицирования .
Еще одна не менее важная причина, по которой может начать развиваться патология, - нарушение защитного слоя плаценты, что может произойти на фоне недуга хронической формы во время беременности, несбалансированного питания, злоупотребления вредными привычками и прочего.
Симптоматика
К основным симптомам относятся:
- указание информации в карте роженицы о конфликте по резус-фактору или группе крови с плодом;
- желтушность кожи у младенца;
- вялость, отсутствие аппетита, частые срыгивания;
- неравномерность дыхания;
- снижение врожденных рефлексов;
- увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки и сердечной мышцы;
- понижение гемоглобина;
- синдром «заходящего солнца» — неестественное опускание глаз новорожденного книзу.
В течение первых нескольких дней жизни малыша специалисты проводят анализ пуповинной крови, благодаря результатам которого могут подтвердить или опровергнуть наличие недуга.
Отличие от гемолитической болезни плода
Как правило, ГБН и ГБП не имеют существенных различий. В первом случае течение патологии диагностируется после рождения, а при гемолитической болезни плода - развивается внутриутробно. Но эти два состояния отличаются друг от друга механизмом течения патологического процесса.
Пока женщина находится в положении, плод получает от нее антитела, действие которых негативно сказывается на состоянии его и приводит к ухудшению.
После того как младенец родится, данный процесс останавливается . Именно по этой причине, если у женщины появляется ребенок с заболеванием, ей не разрешают кормить его грудью. Это необходимо для предотвращения поступления антител в детский организм, что может только усугубить положение.
Как диагностируется патология
Выявить заболевание можно в пренатальный период. Лабораторное исследование состоит из следующих этапов:
.jpg)
- собирается необходимая информация относительно числа родов в прошлом или абортов и выкидышей, состоянии здоровья детей, а также выясняется, проводились ли переливания биологической жидкости;
- устанавливаются группы крови и резус-факторы обоих родителей;
- проводится ультразвуковое сканирование, благодаря которому можно определить утолщение плаценты, увеличение органов плода.
Если риск ГБН достаточно велик, то на 34 неделе женщине делают амниоцентез - забор околоплодных вод, подразумевающий прокол пузыря. Специалист определяет плотность билирубина, уровень железа, антител, глюкозы и прочих веществ.
После родов постановка диагноза осуществляется на основании проявляющихся симптомов и результатов обследования.
Также делают пробу Кумбса, которая показывает чисто аллогемагглютининов и неполноценных антител в молоке матери и ее кровяной жидкости. Данные показатели проходят проверку не один раз за день.
В обязательном порядке специалисты проводят дифференциальную диагностику, главная задача которой заключается в отличии ГБН от таких заболеваний как анемия, физиологическая желтуха и другие.
Терапевтические мероприятия
В пренатальном периоде лечение тяжелой стадии патологии заключается в переливании эритроцитарной жидкости плоду. Данный процесс происходит через пуповинную вену. Кроме этого, врачи могут использовать заменное переливание, суть которого заключается в постепенном выведении плазмы у ребенка и замещении ее донорской кровью.
Такая процедура позволяет вывести билирубин с антителами матери и восстановить утраченные эритроциты.
Переливание крови у детей проводится при:
- достижении уровня билирубина более 60 мкмоль/л;
- снижении концентрации гемоглобина ниже 100 гр/л кровяной жидкости.
В определенных ситуациях заменное переливание проводят повторно спустя 12 часов после первого сеанса.
Кроме этого, врачи часто используют и другие терапевтические методики для устранения болезни:
- гемосорбция - фильтрация плазмы посредством сорбентов;
- плазмаферез;
- глюкокортикоиды.
При диагностировании средней или легкой формы болезни клинические рекомендации следующие:
- внутривенное введение глюкозы и белковых элементов;
- индукторы печеночных ферментов;
- прием витаминных комплексов, направленных на улучшение функционирования печени и активизацию обмена веществ;
- желчегонные препараты;
- очистительные клизмы;
- переливание.
Также может быть назначена фототерапия. Это процедура, в результате которой под воздействием облучения происходит окисление непрямого билирубина, его выведение из детского организма.
Прогноз
Осложнения патологии во многом зависят от стадии ее течения. При тяжелой форме не исключается гибель малыша на последнем сроке беременности, а также после рождения в первые дни жизни.
При развитии ядерной желтухи могут быть:
- потеря слуха и зрения;
- церебральный паралич;
- задержка умственного и физического развития.
Среди последствий во взрослой жизни выделяют:
- повышенную предрасположенность к частым заболеваниям;
- неадекватную реакцию на что-то в виде аллергии, в том числе на вакцинацию;
- постоянное тревожное состояние;
- снижение работоспособности.
Чтобы не допустить развития неприятных последствий болезни у новорожденных, необходимо четко следовать всем рекомендациям, которые дает специалист.
Профилактические мероприятия
Чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо в качестве профилактики выполнять следующие предписания:
- сдать вместе с супругом кровь на лабораторное исследование при постановке на учет;
- при наличии несовместимости сообщить об этом лечащему врачу заранее;
- регулярно контролировать антитела;
- сделать амниоцентез.
ГБН - достаточно серьезное и опасное для жизни малыша заболевание. Чтобы его предотвратить, специалисты рекомендуют будущим мамам как можно раньше становиться на учет у гинеколога.
Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии. Билирубин -один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гема, -накапливаясь в организме в большом количестве, вызывает желтую окраску кожи, слизистых оболочек. При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина. У взрослых появляется при уровне билирубина более 25 мкмоль/л, у доношенных новорожденных - 85 мкмоль/л, а у недоношенных - более 120 мкмоль/л.
Транзиторное повышение концентрации билирубина в крови в первые 3-4 дня после рождения отмечается практически у всех новорожденных детей. Примерно у половины доношенных и большинства недоношенных это сопровождается развитием желтушного синдрома. Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграничение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.
Физиологическая желтуха
Клинические критерии:
появляется спустя 24-36 часов после рождения;
нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;
начинает угасать с конца первой недели жизни;
исчезает на второй-третьей неделе жизни;
общее состояние ребенка - удовлетворительное;
не увеличены размеры печени и селезенки;
обычная окраска кала и мочи.
Лабораторные критерии:
концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) - < 51 мкмоль;
концентрация гемоглобина в крови соответствует норме;
максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: ≤240 мкмоль/л у доношенных и ≤ 150 мкмоль/л у недоношенных;
общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;
относительная доля прямой фракции составляет менее 10%.
Патологическая гипербилирубинемия
Имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй
неделе жизни;
Сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови - ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов), бледностью, гепатоспленомегалией;
Длятся более 1 нед. у доношенных и 2 нед. - у недоношенных детей;
Протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения);
Темп прироста (нарастания) неконъюгированного билирубина (НБ, непрямой билирубин) составляет >9 мкмоль/л/ч или 137 мкмоль/л/сут.
Уровень НБ в сыворотке пуповинной крови - >60 мкмоль/л или 85 мкмоль/л- в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л- на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л
Максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (БДГ, прямой билиру-
бин) - >25 мкмоль/л
Ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи,
Темный цвет мочи или обесцвеченный стул
Физиологическая желтуха - диагноз исключения патологических желтух.
Выделяют четыре основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:
1.Гиперпродукция билирубина за счет гемолиза;
2.Нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах;
3.Нарушение экскреции билирубина в кишечник;
4.Сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.
В связи с этим с практической точки зрения целесообразно выделять четыре типа желтух :
1) гемолитические;
2) коньюгационные;
3) механические;
4) печеночные.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются матери и плода, в антитела на них вырабатываются в организме матери. ГБН в России диагностируется приблизительно у 0,6% всех новорожденных.
Классификация ГБН предусматривает установление:
Вида конфликта (резус-, АВ0-, другие антигенные системы);
Клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая);
Степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);
Осложнений (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.);
Сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.)
Этиология. Возникновение конфликта возможно, если мати антиген-отрицательна, а плод антиген-положителен. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам. Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов (синтез которых определяют 2 пары генов, расположенных на первой хромосоме), обозначаемых либо С, с; D, d; Ε, е (терминология Фишера), либо Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют. Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0(1) и группе крови ребенка А (II). Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать О (I) Rh(-), а ребенок А (II) Rh(+) или В (III) Rh (+), то, как правило, она обусловлена А- или В-антигенами. К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-О-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе эк топические и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. При АВО-конфликте этой закономерности не отмечено, и АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода.
Патогенез.
К попаданию антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отризательной матери предрасполагают предшествующие аборты, выкидыши, внематочная беременность, роды и т.п. При этом орагнизм матери вырабатывает антирезусные или групповые антитела. Неполные антизритроцитарные антитела,относящиеся к иммуноглобулинам класса G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно захватываются макрофагами печени, селезенки, костного мозга и преждевременно гибнут, при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не слишком интенсивен при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи. Считается, что если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела проникали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. В большинстве же случаев плацента предотвращает проникновение аллоиммунных антител к плоду. В момент родов барьерные свойства плаценты резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни. Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.
Особенности патогенеза при отечной форме ГБН. Гемолиз начинается с 18-22 нед. беременности, имеет интенсивный характер и приводит к выраженной анемии плода. В результате развивается тяжелая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки, происходит снижение синтеза альбумина, альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей, что формирует общий отечный синдром.
Особенности патогенеза при желтушной форме ГБН. Гемолиз начинается незадолго до родов, быстро и значительно повышается уровень билирубина, что приводит к накоплению его в липидных субстанциях тканей, в частности в ядрах головного мозга, увеличению нагрузки на глюкуронилтрансферазу печени и повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, что приводит к нарушению экскреции желчи.
Особенности патогенеза анемической формы ГБН. Анемическая форма ГБН развивается в случаях поступления небольших количеств материнских антител в кровоток плода незадолго до родов. При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорожденного достаточно активно выводит билирубин.
Хотя гипербилирубинемия с НБ приводит к поражению самых разных органов и систем (головной мозг, печень, почки, легкие, сердце и др.), ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга. Максимально выржено прокрашивание базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевичного ядра, реже могут быть изменены извилина гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др.; это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ядерная желтуха».
Клиническая картина.
Отечная форма - наиболее тяжелое проявление резус-ГБН, Типичным является отягощенный анамнез матери - рождение предыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недонашиваемость, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды - голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленных суставах, необычно далеко расположены от туловища; «ореол» вокруг свода черепа. Из-за отека значительно увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Характерен полигидроамнион. Как правило, матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, особенно выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроиднойметаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца. Асцит, как правило, значительный даже при отсутствии общего отека плода. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту. Очень часто сразу после рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран. Причину гипоплазии легких видят в приподнятой диафрагме при гепатоспленомегалии, асците. Нередок у детей с отечной формой ГБН геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт). У меньшей части этих детей выявляют декомпенсированный ДВС-синдром, но у всех - очень низкий уровень в плазме крови прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени. Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня в пуповинной крови БДГ (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой ГБН (около половины таких детей умирают в первые дни жизни) нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.
Желтушная форма - наиболее часто встречающаяся форма ГБН. При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первордная смазка. Характерно раннее развитие желтухи, которую замечают либо при рождении, либо в течение 24-36 часов жизни новороденного. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. Желтуха имеет преимущественно тепло-желтый цвет. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер,слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота. По мере повышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденныхрефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 5%).
При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может осожнится билирубиновой энцефалопатией и синдромом сгущения желчи. Синдром сгущения желчи диагностируется в том случае, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущими осмотрами, увеличивается интенсивность окраски мочи.
Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 ч жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Первыми признаками БЭ являются проявления билирубиновой интоксикации - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, монотонный, неэмоциональный крик, быстрое истощение физиологических рефлексов, срыгивания, рвота. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, симптом Грефе; остановки дыхания, брадикардия, летаргия. Исходом БЭ будут атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный паралич; задержка психического развития; дизартрия и др.
Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются гипоксия, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), недоношенность, гипо- или гипергликемия, ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судороги, нейроинфекции, гипотермия, голодание, гипоальбуминемия, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).
Анемическая форма диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови - разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Иногда наблюдается гипогенераторная анемия, т.е. нет ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни.
Диагностика.
Исследования, необходимые для диагностики ГБН, представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Исследования беременной и плода при подозрении на
гемолитическую болезнь плода.
|
Обследование |
Показатель |
Характерные изменения при гемолитической болезни плода |
|
Иммунологическое обследование беременной |
Определение титра анти-резус антител |
Наличие титра антител, а также их динамика (повышение или снижение титра) |
|
Измерение объема плаценты |
Увеличение толщины плаценты |
|
|
Измерение количества околоплодных вод |
Многоводие |
|
|
Измерение размеров плода |
Увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной клетки, асцит |
|
|
Доплерометрия плодово-плацентарного маточного кровотока |
Артерия пуповины |
Повышение систоло-диастоличесого отношения индекса резистентности |
|
Средняя мозговая артерия плода |
Повышение скорости кровотока |
|
|
Электрофизиологические методы |
Кардиотокография с определением показателя состояния плода |
Монотонный ритм при среднетяжелой и тяжелой формах гемолитической болезни и « синусоидальный» ритм при отечной форме гемолитической болезни плода |
|
Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцентеза) |
Величина оптической плотности билирубина |
Повышение оптической плотности билирубина |
|
Кордоцентез и исследование крови плода |
Гематокрит | |
|
Гемоглобин | ||
|
Билирубин | ||
|
Непрямая проба Кумбса |
Положительная |
|
|
Группа крови плода | ||
|
Резус-фактор плода |
Положительный |
У всех женщин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в женскую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование 18-20 нед., а в III триместре беременности производить его каждые 4 недели. итр резус-антител у матери не позволяет точно предсказать будущую тяжесть ГБН у ребенка, и большую ценность имеет определение уровня билирубина околоплодных водах. Если титр резус-антител 1:16-1:32 и больший, то в 6-28 нед. проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его не проводят плодам старше 32 нед. гестации. Другим методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л.
Поскольку прогноз при ГБН зависит от собержания гемоглобина и концентрации билирубина в сыворотке крови, в первую очередь необходимо определить эти показатели для выработки дальнейшей врачебной тактики, а затем провести обследование для выявления причин анемии и гипербилирубинемии.
План обследования при подозрении на ГБН:
1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.
2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.
3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.
4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке кро-
ви ребенка.
5. Иммунологические исследования.
Иммунологические исследования. У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки. При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса (желательно агрегат-агглютинационную пробу по Л.И.Идельсону) с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей. При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах, для того чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса М, через плаценту не проникают) от иммунных (имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, а после рождения - с молоком, т.е. ответственны за развитие ГБН). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой. Прямая проба Кумбса при АВО-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин, тогда как при резус-конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин. При конфликте ребенка и матери по другим редким эритроцитарным антигенным факторам (по данным разных авторов, частота такого конфликта составляет от 2 до 20% всех случаев ГБН) обычно положительна прямая проба Кумбса у ребенка и непрямая - у матери, а также отмечается несовместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери в пробе на индивидуальную совместимость.
Изменения в периферической крови ребенка: анемия, гиперретикулоцитоз, при просмотре мазка крови - избыточное количество сфероцитов (+++, +++++), псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.
План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.
Таблица 4.
Обследования при подозрении на ГБН.
|
Обследование |
Показатель |
Характерные изменения при ГБН |
|
|
Биохимический анализ крови |
Билирубин (общий, непрямой, прямой) |
Гипербилирубинемия за счет повышения преимущественно непрямой фракции, увелиение прямой фракции при осложненном течении-развитии холестаза |
|
|
Белок (общий и альбумин) |
Гипопротеинемия и гипоальбуминемия уменьшают транспорт билирубина к печени и захват гепатоцитами, поддерживая билирубинемию |
||
|
Активность умеренно повышена при осложненном течении-развитии холестаза |
|||
|
Холестерин |
Повышен при осложненном течении-развитии холестаза |
||
|
Гаммаглутамилтрансфераза, ЩФ |
Активность повышена при осложненном течении-развитии холестаза |
||
|
Общий анализ крови |
Гемоглобин |
Анемия гиперрегенераторная, нормохромная или гиперхромная |
|
|
Эритроциты |
Количество уменьшено |
||
|
Цветовой показатель |
Нормальный или слегка повышен |
||
|
Ретикулоциты |
Повышены |
||
|
Нормобласты |
Повышены |
||
|
Лейкоциты |
Количество может быть повышено в ответ на длительную внутриутробную гипоксию при рано начавшемся гемолизе |
||
|
Тромбоциты |
Количество может быть понижено |
||
|
Резус принадлежность при возможной Rh-сенсибилизации |
Резус принадлежность матери |
Отрицательная |
|
|
Резус принадлежность ребенка |
Положительная |
||
|
Группа крови при возможной АВО-сенсибилизации |
Группа крови матери |
Преимущественно О(I) |
|
|
Группа крови ребенка |
Преимущественно А (II) или В(III) |
||
|
Определение титра антител |
Анти-резус | ||
|
Групповые или |
Иммунные в любом титре или естественные в титре 1024 и выше |
||
|
Прямая реакция Кумбса |
Резус-конфликт |
Положительная |
|
|
АВО-конфликт |
Отрицательная |
||
Диагностические критерии ГБН:
Клинические критерии:
*Динамика желтухи
Появляется в первые 24 часа после рождения (обычно - первые 12 часов);
Нарастает в течение первых 3-5 дней жизни;
Начинает угасать с конца первой-начала второй недели жизни;
Исчезает к концу третьей недели жизни.
*Особенности клинической картины
Кожные покровы при АВ0-конфликте, как правило, ярко желтые, при Rh-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном фоне),
Общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжелого)
В первые часы и дни жизни, как правило, отмечается увеличения размеров печени и селезенки;
обычно - нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи.
Лабораторные критерии:
Концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях AB0-несовместимости - <=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;
Концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена;
Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час;
Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: >> 256 мкмоль/л у доношенных, >>171 мкмоль/л у недоношенных;
Общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции,
Относительная доля прямой фракции составляет менее 20%;
снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в клинических анализах крови в течение 1-й недели жизни.
На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени тяжести:
а) Легкая форма гемолитической болезни (1-я степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительном снижением концентрации гемоглобина в пуповинной крови (до 150 г/л), умеренным повышением билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мкмоль/л), почасовым приростом билирубина до 4-5 мкмоль/л, умеренное увеличение печени и селезенки менее 2,5 и 1 см соответственно, незначительной пастозностью подкожно-жировой клетчатки.
б) Среднетяжелая форма (2-я степень тяжести) характеризуется бледностью кожных покровов, снижением гемоглобина пуповинной крови в пределах 150-110 г/л, повышением билирубина в пределах 85,6-136,8 мкмоль/л, почасовым приростом билирубина до 6-10 мкмоль/л, пастозностью подкожно-жировой клетчатки, увеличением печени на 2,5 - 3,0 см и селезенки на 1,0 – 1,5 см.
в) Тяжелая форма (3-я степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожных покровов, значительным снижением гемоглобина (менее 110 г/л), значительным повышением билирубина в пуповинной крови (136,9 мкмоль/л и более), генерализованными отеками, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопутствующей пневмо- или кардиопатии.
Дифференциальную диагносику ГБН проводят с наследственными гемолитическими анемиями (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, дефициты некоторых ферментов эритроцитов, аномалии синтеза гемоглобина), для которых характерно отсроченное (после 24 часов жизни) появление вышеперечисленных клинических и лабораторных признаков, а также изменение формы и размеров эритроцитов при морфологическом исследовании мазка крови, нарушение их осмотической стойкости в динамке, изменение активности ферментов эритроцитов и типа гемоглобина.
Примеры формулировки диагноза.
Гемолитическая болезнь на почве резус-конфликта, отечно-желтушная форма, тяжелая, осложненная синдромом сгущения желчи.
Гемолитическая болезнь на почве конфликта по системе АВО, желтушная форма, средней тяжести, неосложненная.
Современные принципы профилактики и лечения.
Лечение гемолитической болезни плода проводят при резус –изоиммунизации в период внутриутробного развития плода с целью коррекции анемии у плода, предупреждение массивного гемолиза, сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности. Применяют плазмаферез и кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массы (используют «отмытые» эритроциты 0(II) группы крови, резус-отрицательные).
Тактика ведения при ГБН.
Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоальбуминемия, гипоксемия и ацидоз.
В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с Rh-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение операции ЗПК не дожидаясь лабораторных данных. (В этом случае используется техника частичного ЗПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отрицательной)
В остальных случаях тактика ведения таких детей зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения
С целью предупреждения ЗПК новорожденным с изоиммунной ГБН по любому из факторов крови (проба Кумбса – положительная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения. Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся внутривенно медленно (в течение 2-х часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг (в среднем, 800 мг/кг) в первые часы после рождения. При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов от предыдущего.
Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей. Необходимо оценить интенсивность желтухи с описанием количества прокрашенных билирубином зон кожи.
При этом следует помнить о наличии относительного соответствия между визуальной оценкой желтухи и концентрацией билирубина: чем большая поверхность кожи имеет желтую окраску, тем выше уровень общего билирубина в крови: Прокрашивание 3-й зоны у недоношенных и 4-й зоны у доношенных новорожденных требуют срочного определения концентрации общего билирубина крови для дальнейшей тактики ведения детей.
Шкала показаний к заменному переливанию крови (Н.П.Шабалов, И.А.Лешкевич).
По оси ординат - концентрация билирубина в сыворотке крови (в мкмоль/л); по оси абсцисс - возраст ребенка в часах; пунктирная линия - концентрации билирубина, при которых необходимо ЗПК у детей с отсутствием факторов риска билирубиновой энцефалопатии; сплошные линии - концентрации билирубина, при которых необходимо ЗПК у детей с наличием факторов риска билирубиновой энцефалопатии (при АВО- и резус-конфликте соответственно)
эритробластоз плода
Гемолитическая болезнь новорожденных возникает, когда ребенок наследует от отца резус-фактор или группу крови, которые несовместимы с кровью матери. Конфликт приводит к массовому распаду красных кровяных телец и тяжелым осложнениям вплоть до гибели организма в течение ближайших часов/суток. Но в настоящее время уже возможно лечение гемолитической болезни новорожденных, а также ее предотвращение. В системе МКБ-10 этому заболеванию присвоен код Р55.
Этиология (причина) явления, при котором в кровь плода попадают несовместимые с его кровью антитела из организма мамы, заключается в наследственности и ее законах. Но иногда к появлению таких белков у мамы могут привести и эпизоды из ее прошлого, например, если в анамнезе у нее имеются неоднократные переливания крови. Или если кровь перелили единожды, зато она ей плохо подходила (скажем, была подобрана без учета резуса). Подобные факторы риска редко учитываются родителями, равно как и совместимость их групп крови. А между тем они могут создавать ситуации, когда в семье уже есть ребенок, и с ним все в порядке, а у второго неожиданно запускается патологический процесс.
Когда может возникнуть патология
Причины гемолитической болезни новорожденных могут быть разными, и дело не всегда в законах генетики. Так, ее появления можно ожидать в следующих случаях.
- Если мама резус-отрицательна, а ребенок - положителен. Резус-фактор (особые белки крови, доставшиеся нам от хвостатых предков) либо есть в крови, либо его нет. Он склонен передаваться по наследству. А значит, если он есть хотя бы у кого-то из бабушек/дедушек, ребенок может унаследовать положительный резус от них, даже если оба его родителя резус-отрицательны. Таким образом, наибольшую опасность для будущего плода представляет резус-отрицательная мама. Ведь вероятность, что положительный резус передастся ее малышу от кого-то из предков гораздо выше вероятности, что этого не случится.
- Если налицо конфликт по группе крови. Сейчас медицина выделяет не три, а четыре группы крови, где четвертая обладает одновременно признаками третьей и второй групп. Отечественная система маркировки обозначает их латинскими цифрами. А в западной и американской медицине принята т.н. АВ0-система. В ней I группа обозначается как нулевая, II-я - буквой «А», а III - буквой «В». IV группа, как представляющая собой «гибрид» II и III групп, обозначается как «АВ». Механизм развития или патогенез гемолитической болезни по группе крови новорожденных заключается в несовместимости некоторых белков, характерных для той или иной группы. Из таких сочетаний 0 (то есть, I) группа у мамы против А или В (II или III) - у ребенка.
- Если в прошлом приобретена гиперчувствительность. То есть, в организм матери попадала кровь с противоположным резусом и образовались соответствующие антитела. Такое могло иметь место при переливании донорской крови; аборте либо выкидыше (кровь может смешиваться); биопсии околоплодных вод/ворсин хориона.
Определить группу крови, резус-фактор у матери и плода, а также ответить на вопрос, имеется ли у матери антитела по резусу, может исключительно анализ крови. Все эти процессы, включая выработку антител к крови другой группы, проходят бессимптомно, мама субъективно не ощущает их, а потому и не испытывает тревоги.
Проявления разных форм гемолитической болезни новорожденных
Указанный конфликт телец крови у мамы и ее малыша еще имеет и другое название - эритробластоз плода. Но в действительности этот термин отображает одно из последствий массового разрушения красных кровяных телец. Он означает, что в крови больного присутствует большое количество незрелых эритроцитов - результат повышенной активности костного мозга, который торопится заменить гибнущие под влиянием каких-либо факторов взрослые кровяные тельца. Такие незрелые красные клетки крови называются ретикулоцитами. Эритробластоз бывает во всех случаях массового распада красных кровяных телец, независимо от его причины.
А в классификации именно гемолитической болезни выделяют три основные формы течения. От них зависит не только картина ее симптомов, но и прогноз по выживаемости/выздоровлению ребенка.
- Отечная форма. К счастью, самая редкая, наступающая еще в период вынашивания. 99% детей, страдающих ею, погибают еще до рождения или вскоре после него, так как их состояние на момент родов является крайне тяжелым, самостоятельное обеспечение тканей кислородом практически невозможно. У новорожденного наблюдаются масштабные отеки, печень резко увеличена, рефлексы почти отсутствуют, налицо сердечная недостаточность (в дополнение к дыхательной). Начало гемолитической болезни на ранних сроках беременности часто заканчивается выкидышем.
- Желтушная форма. Она распространена шире остальных и проявляется в течение ближайших суток после рождения, поскольку «кровосмешение» здесь происходит только при родах. Она тоже может протекать очень тяжело и закончиться смертью, но в большинстве случаев этого сценария удается избежать. Желтуха и анемия могут сохраняться у ребенка еще несколько последующих месяцев.
- Анемическая форма. Она тоже возникает в течение первых дней или 2-3 недель после рождения. В целом при ней новорожденный ведет себя почти как здоровый ребенок. Могут наблюдаться разве что некоторая вялость, бледность, увеличение печени с селезенкой и сниженный аппетит. Своевременно начатое лечение позволяет сократить весь период анемической гемолитической болезни до месяца.
Отечная
Самая опасная форма гемолитической болезни новорожденных начинается в период вынашивания ребенка, поэтому ранние ее признаки можно обнаружить скорее у мамы, чем у плода.
- У мамы. Повышается уровень билирубина в крови. Билирубин - это коричневый органический краситель, придающий характерный цвет желчи, калу и моче. Он образуется при переработке печенью отживших свое эритроцитов. А еще точнее, при распаде красного железистого белка гемоглобина в их составе. Повышение концентрации билирубина в крови окрашивает в желтый цвет все ткани, включая слизистые рта и глазные яблоки. Это явление называется желтухой, и оно свидетельствует об ускоренном разрушении красных кровяных телец прямо в кровотоке, настолько масштабном, что печень просто не успевает отфильтровать весь высвободившийся при этом билирубин.
- У плода. Фиксируются огромный живот и отек тканей. Для обнаружения таких признаков томограф обычно полезнее УЗИ-аппарата. Их намеренно ищут при подозрении на гемолитическую болезнь. Например, при росте концентрации билирубина в крови мамы или выявлении у нее сенсибилизации крови по резус-фактору. Кроме того, усиленного наблюдения требуют случаи, когда шансы на несовместимость группы крови или резуса плода и матери очень высоки.
После рождения диагностика гемолитической болезни у новорожденного ребенка в отечной форме не составляет труда, так как на нее явно указывают:
- огромный живот;
- признаки кислородного голодания;
- масштабные отеки по всему телу;
- бледность кожи и слизистых;
- вялый мышечный тонус;
- сниженные рефлексы;
- легочная и сердечная недостаточность;
- критически низкие показатели гемоглобина крови.
Желтушная
Основной симптом желтушной формы указан в ее названии. Правда, в данном случае необходим дифференциальный диагноз гемолитической болезни новорожденных с другими сопровождающимися желтухой патологиями: вирусным гепатитом, малярией, раком костного мозга/крови/печени. А помимо желтухи она проявляется тремя группами признаков.
- Увеличением печени и селезенки. Это происходит в первые двое-трое суток после рождения.
- Сонливостью, вялостью поведения и рефлексов. Таковы признаки гипоксии мозга, связанные с невозможностью крови обеспечить его кислородом из-за сокращения числа «исправных» эритроцитов в крови.
- Обесцвечиванием кала. Оно происходит на фоне потемнения мочи, газов и срыгивания после приема пищи. Все эти признаки объясняются холестазом - задержкой желчи в желчном пузыре (в данном случае - из-за ее сгущения лишним билирубином).
Тяжелое течение желтушной формы может также сопровождаться выбуханием родничков на черепе новорожденного, судорогами, запрокидыванием головы вверх и «мозговым» криком - монотонным, пронзительным и непрерывным. Такие признаки свидетельствуют о запуске так называемой билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи, так как она поражает ядра головного мозга).
Суть данного процесса заключается в токсическом действии свободного билирубина на клетки коры, так как это вещество может проникать через гематоэнцефалический барьер (собственную защитную систему защиты головного мозга от посторонних компонентов, переносимых с током крови). У ребенка в подобном состоянии может останавливаться дыхание, исчезать мимика, появляться резкая реакция даже на самые слабые раздражители.
Анемическая
Эта форма проявляется лишь небольшим увеличением печени и селезенки, умеренной гипоксией (недостатком кислорода), которая вынуждает малыша меньше двигаться и чаще спать. Его кожные покровы могут быть бледнее обычного, но данный симптом тоже носит стертый характер.
У гемолитической болезни новорожденных есть одна интересная особенность. Дело в том, что при несовместимости мамы и ребенка только по резус-фактору она обычно протекает тяжелее, чем при несовместимости только по группе крови или по обоим показателям одновременно. Причем если конфликт сводится к разным резусам, в случае с одной беременностью он может проявиться, а со следующей - нет, и наоборот. Зато конфликт по группе крови всегда проявляется сразу, и в дальнейшем не подлежит коррекции.
Терапия
Основной принцип лечения гемолитической болезни новорожденных заключается в полной замене собственной крови ребенка донорской. Она проводится, если болезнь все же наступила, прогрессирует и угрожает его жизни. Переливание донорской крови можно осуществить:
- до родов (через пупочную вену),
- после появления ребенка на свет.
Кровь приходится переливать идентичную как по группе (совместимая группа здесь не подойдет - нужна такая же как была у ребенка), так и по резусу. А значит, пока плод находится в утробе матери, организм матери продолжит борьбу с новыми кровяными тельцами так же активно, как и с прежними.
Неотложная помощь младенцу, который родился с признаками гемолитической болезни, должна быть оказана в течение ближайших нескольких часов. Обычно она заключается в комбинации переливания крови с последующей стимуляцией работы сердца и легких. В дальнейшем малышу нужны лишь:
- стандартный сестринский уход;
- присутствие мамы;
- еще несколько анализов на биохимию крови.
Биохимию делают с промежутком в 7-15 дней, а нужна она, чтобы отследить изменения, свидетельствующие об отторжении донорской крови по другим, уже не связанным с гемолитической болезнью причинам.
Лечение средствами народной медицины
Лечение гемолитической болезни у новорожденных методами альтернативной медицины неприемлемо и напрямую угрожает их жизни.
- Гомеопатия. Она не пользуется популярностью даже среди знахарей, поскольку речь идет не о народной, а об авторской методике. А отзывы о ней со стороны ученых тоже негативны.
- Лечение травами. В данном случае оно допустимо в теории (скажем, курс желчегонных вроде кукурузных рылец). Но на практике оно может сделать ребенка аллергиком на всю жизнь, поскольку все растения относятся к аллергенам. Тем временем иммунная защита малыша еще не научилась правильной работе. Плюс, она только недавно побывала в ситуации, когда ее то угнетал иммунитет мамы, то ей самой пришлось иметь дело с полностью новой кровью и чужеродными антителами в ее составе.
Поэтому условно пригодны к употреблению только нетоксичные (!) лекарственные растения. Их курс допустимо проводить не ранее, чем через месяц после исчезновения всех симптомов заболевания, и он не должен длиться больше недели. Трав следует использовать по минимуму - одну-две, а изготовления многокомпонентных сборов лучше избегать.
Профилактика
Профилактика гемолитической болезни у грудничка заключается в предупреждении образования антител по резус-фактору у матери до и во время беременности. Такие мероприятия проводятся, если на момент начала процедуры она отсутствует, так как, в противном случае, упреждающие меры уже не сработают.
Иными словами, предупреждение подобных конфликтов начинается и заканчивается организмом мамы. Единственный способ избежать их при несовпадении с малышом по резусу и/или группе крови заключается в своевременном введении ей антирезусного иммуноглобулина.
Смысл процедуры в том, чтобы иммуноглобулины захватывали резусные белки из крови «положительного» малыша, не пропуская их в «отрицательную» кровеносную систему мамы. Если не будет смешения крови разных типов, в крови мамы не сформируются и антитела к крови ребенка.
Отдаленные последствия
Ближайшие осложнения гемолитической болезни у новорожденного ребенка во многом совпадают с ее симптомами. Среди них и заболевания печени/желчного пузыря, и отставание в развитии, и сердечно-сосудистые патологии. А в перспективе могут возникнуть последствия гемолитической болезни новорожденных, связанные с воздействием продуктов разрушения эритроцитов (биллирубина) на головной мозг:
- ДЦП (детский церебральный паралич);
- глухота, слепота и другие нарушения органов чувств;
- отставание в развитии и снижение интеллекта;
- эпилепсия.
Основу системы обмена веществ составляют циркуляция крови и работа фильтрующих органов - печени, селезенки и почек. Гемолитическая болезнь новорожденных способна давать серьезные осложнения на них. Если они есть, в дальнейшем нужно остерегаться назначений ребенку любых (медицинских и народных) лекарственных средств. Поэтому перенесшим ее детям запрещено большинство стандартных детских прививок, включая т.н. БЦЖ (вакцинацию от туберкулеза). От них следует воздерживаться в течение, как минимум, трех месяцев после излечения.
Распечатать
Гемолитическая болезнь у новорожденных детей (ГБН) — это патология, которая возникает во время внутриутробного развития или же на протяжении первых часов после рождения. Причиной данной патологии становится несовместимость крови плода и его матери, когда у женщины начинают вырабатываться антитела на эритроциты ребенка (иммунологический конфликт). Развитие болезни происходит из-за того, что антитела из женского организма попадают в организм ребенка. Таким образом происходит активное разрушение эритроцитов малыша.. кроме того ГБН стоит чуть ли не первой с списке причин, которые вызывают ядерную желтуху у крохи и анемию.
Стоит отметить, что в последние годы значительно участились случаи проявления гемолитической болезни — примерно один случай на 250-300 родов. Как правило, данная патология возникает из-за резус конфликта женщины и ребенка. Если же говорить о несовместимости по группе крови, то таких случаев в несколько раз меньше. Несовместимость же другим эритроцитарным антигенам вообще считается редкостью, ведь такие случаи единичные.
Если гемолитическая болезнь развивается по резус-фактору, то она протекает в 3-6% случаев довольно легко, но в то же время ее очень трудно диагностировать. Известны случаи, когда гемолитическая болезнь данного типа была обнаружена у новорожденного уже в запущенной стадии, когда лечение не приносит ощутимого результата.
Когда у новорожденного начинает развиваться гемолиз или разрушение эритроцитов, то очень быстро в его крови повышается уровень билирубина и провоцирует развитие анемии. Когда уровень билирубина слишком высокий и превышает критический показатель, то он начинает выделять токсины, которые влияют на головной мозг и многие другие органы ребенка. Кроме того начинает очень быстро прогрессировать анемия и организм для того, чтобы компенсировать недостаток кислорода начинает делать все возможное. Таким образом начинает увеличиваться в размерах печень, а за ней и селезенка.
Клинические формы гемолитической анемии у новорожденного ребенка
На сегодняшний день врачи выделяют следующие клинические формы гемолитической анемии:- Отечная форма ГБН. Данная форма является самой тяжелой и начинает развиваться она еще внутриутробно. Как результат уничтожения эритроцитов у ребенка развивается тяжелая форма анемии, нарушается обмен веществ, отекают ткани и снижается уровень белка. Если ГБН начала развиваться на раннем сроке беременности, то все может закончиться выкидышем. Если же ребенок все таки выживет, то родится он очень бледный, с ярко выраженными отеками.
- Желтушная форма ГБН. Такую форму можно встретить чаще всего. Основные симптомы — это ранее развитие желтухи, анемии и значительное увеличение печени и селезенки. Желтуха может появиться сразу же после рождения или примерно через 1-2 суток, что не свойственно для физиологической желтухи. Чем раньше она появилась, тем более тяжело будет протекать ГБН. Признаками заболевания становится зеленоватый цвет кожи, темная моча и бесцветный кал.
- Анемическая форма ГБН. Такая форма есть наиболее щадящей и легкой. Проявляется она на протяжении семи дней после рождения ребенка. Не всегда можно сразу отметить появление бледности кожи, а поэтому ГБН могут диагностировать на 2-3 неделю жизни малыша. Внешне ребенок остается прежним, но начинает увеличиваться в размерах печень и селезенка. Уровень билирубина будет повышенным, но немного. Такую форму заболевания можно легко вылечить без вредных последствий для здоровья малыша.
Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденных
На сегодняшний день медицина более развитая и можно заранее диагностировать наличие гемолитической болезни, а также начать ее вовремя лечить. Ведь именно своевременное обнаружение и лечение есть залогом быстрого выздоровления ребенка. Стоит отметить, что сегодня есть два типа диагностики ГБН: антенатальная и постнатальная диагностика.Антенатальная диагностика проводится еще на протяжении беременности у женщин, которые входят в группу риска. Если у женщины отрицательный резус, то на протяжении беременности она должна пройти три раза определение наличии антител в крови. Очень важно учитывать результаты в динамике, ведь они могут показать высокий риск заболевания ребенка. Для того, чтобы окончательно убедится в диагнозе нужно исследовать околоплодные воды на наличие уровня билирубина, железа, глюкозы и белка. Кроме того подозрения могут вызвать изменения в развитии плода, которые можно обнаружить путем УЗИ.
Постнатальная диагностика проводится после рождения ребенка и полностью заключается в изучении клинических симптомов заболевания у ребенка. При этом нужно изучать совершенно все данные, при чем как в комплексе, так и в динамике.
Как лечить гемолитическую болезнь у новорожденного ребенка
Если у ребенка была обнаружена тяжелая форма гемолитической болезни, то тогда врачи прибегают к крайним мерам лечения: заменное переливание крови, гемосорбция или же плазмофорез. Благодаря переливанию крови из организма можно вывести излишек билирубина, а также пополнить запасы эритроцитов и гемоглобина. На сегодняшний день врачи уже перестали переливать цельную кровь, а для переливания используют эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.Показания к переливанию крови, если ребенок недоношенный
- Уровень непрямого билирубина превышает критический показатель;
- уровень билирубина увеличивается каждый час примерно на 6-10 мкмоль/л;
- наблюдается тяжелая форма анемии.
Кроме того для лечения гемолитической болезни могут использовать витамины В2, В6, С, активированный уголь, преднизалон, кокарбоксилазу или фенобарбитал. Стоит отметить, что раньше считали, что если ребенок более гемолитической болезнью, то его нельзя прикладывать к груди. Сегодня же доказано, что антитела, которые есть в молоке у женщины не попадают в кровь ребенка и полностью разрушаются под воздействием соляной кислоты желудка малыша. Поэтому не надо ничего бояться и прикладывайте ребенка как можно чаще к груди. Это поможет ему быстрее окрепнуть и начать самостоятельно бороться с заболеванием.
Профилактика гемолитической болезни у новорожденного ребенка
Прежде всего о профилактике нужно побеспокоиться тем женщинам, которые имеют отрицательный резус. В качестве профилактики используют введение антирезуса на протяжении первых суток после рождения здорового ребенка или же после абортов и выкидышей. Таким образом блокируется выработка антител организмом матери. Также стоит вспомнить и о такой специфической профилактике, как предупреждение абортов или же гемотрансфузия только крови одной группы и резуса.Гемолитическая болезнь новорожденных (другое название эритробластоз) возникает на фоне несовместимости материнской крови с кровью плода по ряду факторов. Заболевание очень серьезное, поскольку развивается зачастую еще во внутриутробный период и может приобретать различные формы, но итог запущенного состояния один - гемолиз эритроцитов и гибель плода (или новорожденного).
Гемолиз эритроцитов - это разрушение мембраны красных кровяных клеток с выбросом гемоглобина в плазму. Сам по себе это процесс нормален, поскольку по прошествии 120 суток заканчивает жизненный цикл эритроцита. Однако если при определенных обстоятельствах происходит патологическое разрушение, сбивается весь механизм работы кровеносной системы. Освобожденный гемоглобин в большом количестве при попадании в плазму является ядом, поскольку перегружает организм высоким содержанием билирубина, железа и т. п. Кроме того, он приводит к развитию анемии.
Если билирубина в токсичной форме высвобождается слишком много, страдают органы, принимающие участие в его преобразовании и выведении
Свободный билирубин из крови попадает в печень, где происходит его конъюгация, иными словами, обезвреживание. Но когда его много, печень просто не успевает перерабатывать большое количество. В результате нейротоксичная форма этого особого пигмента кочует от одного органа к другому, замедляя окислительные процессы и вызывая разрушительные изменения в тканях и органах на клеточном уровне вплоть до их уничтожения.
При концентрации выше 340 мкмоль/л билирубин проходит через гематоэнцефалический барьер, изменяя мозговые структуры. Недоношенным детям достаточно концентрации 200 мкмоль/л. Так развивается билирубиновая энцефалопатия, отравляющая мозг и ведущая к последующей инвалидизации.
Также болезни присуще так называемое экстрамедулярное кроветворение - процессы, при которых кровь образуется не в тканях костного мозга, а в других органах: печени, селезенке, лимфоузлах. Из-за этого происходит увеличение вышеупомянутых органов, одновременно с нехваткой таких важных микроэлементов, как цинк, кобальт, железо и медь. Эритроцитарные продукты распада «оседают» в клетках поджелудочной железы, почек и других органов.
Причины развития гемолиза
Виной прогрессирования гемолитической болезни новорожденных, как правило, становится несовместимость крови мамы и малыша по резус-фактору или по причине ABO-конфликта. Но даже с такими сложившимися генетическими комбинациями (суть проблемы мы сейчас подробно рассмотрим) гемолиз эритроцитов происходит не более чем в 6 случаях из 100. Это означает, что есть смысл бороться за жизнь ребенка, и эффективные методы лечения существуют. Поговорим детальнее о распространенных несовместимостях по крови.
Конфликт по системе ABO
Как известно, по системе ABO существует 4 комбинации, составляющие 4 группы крови. Так вот, если у матери O (I) группа крови, а у будущего ребенка II или III, возможен иммуноконфликт «антиген-антитело». Хотя принято считать, что «вражда» по системе ABO случается чаще резус-конфликта, гемолитическая болезнь новорожденных в данном случае проходит гораздо легче, а иногда едва заметна, так что ее не всегда диагностируют.
Резусный конфликт
Резус-фактор может быть либо положительным, либо отрицательным, и обозначается соответственно Rh+ и Rh-. Наличие или отсутствие этого фактора (некоего антигена D на поверхности эритроцитов) никак не влияет на здоровье его обладателя и саму жизнь, за исключением единственной ситуации: если речь идет не о женщине с отрицательным резусом, вступившей в брак и желающей иметь детей от резус-положительного отца. Тогда возрастает риск осложненных беременностей и вынашивания плода.
Резус-конфликт проявляет себя, когда у женщины кровь Rh-отрицательная, а у ее будущего ребенка Rh-положительная. Откуда же такая вражда? В момент попадания резус-положительной крови плода в кровяное русло матери с отрицательным резусом, иммунная система женщины подает сигнал тревоги о вторжении «чужаков», поскольку ее организм не знаком с белком системы резус. Вырабатываются антитела, направленные на уничтожение «врага», которым оказывается… кровь собственного ребенка!
Первая беременность обычно проходит без сложностей, поскольку иммунная система мамы еще не сенсибилизирована и антитела вырабатываются в малом количестве. Но есть ситуации, в которых риск резус-конфликта высок. К ним относятся:
- вторые и последующие роды (с каждым разом риск конфликта увеличивается);
- внематочная беременность;
- первая беременность закончилась выкидышем или абортом;
- переливание ранее Rh-положительной крови, причем срок давности не играет никакой роли.
Бывают ситуации, когда мать и ребенок становятся «кровными врагами»
Утешает то, что 85% людей белой расы имеют положительный резус.
Характер заболевания и симптоматика
Существует несколько форм течения гемолитической болезни новорожденных:
- Анемическая . Наиболее благоприятная в отношении тяжести заболевания, поскольку оказывает минимальное повреждающее действие на плод. Анемия, как правило, диагностируется не сразу, а лишь на 15-20 день после рождения. Бледнеют кожные покровы, повышен уровень несвязанного билирубина, но в целом состояние ребенка удовлетворительное и хорошо поддается лечению.
- Отечная . Самый тяжелый вариант течения болезни, встречающийся в 2% случаев. Развитие начинается еще в утробе матери и часто заканчивается гибелью ребенка. Если ему удается выжить, состояние очень тяжелое: анемия резко выражена, границы сердца, селезенки, печени и других органов увеличены, присутствует дефицит альбумина. Масса тела новорожденного в 2 раза превышает показатели нормы. Подкожно-жировая клетчатка отечна, ребенок нередко рождается с плевритом, перикардитом, асцитом.
- Желтушная . Возникает на фоне билирубиновой интоксикации и характеризуется насыщенным желтушным оттенком кожи, который виден сразу при рождении или через 24 часа. По тому, как быстро проявилась желтушка, судят о тяжести заболевания. Рождение младенца чаще всего происходит от преждевременных родов. В случае формирования ядерной желтухи наблюдаются судороги, рвота, частые срыгивания, новорожденный вялый, плохо развит сосательный рефлекс. При билирубиновой энцефалопатии страдает ЦНС, что впоследствии отражается на психическом развитии малыша.
Диагностика
При постановке беременной женщины на учет в первую очередь определяется ее группа крови и резус-фактор. Будущие мамочки с отрицательным резусом находятся под особым, пристальным вниманием акушеров. Такое же обследование проходит будущий отец. У женщины подробно спрашивают о предыдущих беременностях, как они протекали, были ли выкидыши, прерывания беременности и т. п.
Беременной женщине обязательно нужно вовремя обследоваться и сдавать необходимые анализы
У Rh-отрицательных мамочек как минимум три раза за период беременности берут кровь на определение титра противорезусных антител. Если есть подозрение на иммуноконфликт, проводят амниоцентез (метод исследования околоплодных вод), благодаря которому получают данные об оптической плотности билирубина плода, и концентрации других элементов). Иногда прибегают к кордоцентезу.
Проводя УЗИ-обследование, особое внимание обращают на возможное утолщение плаценты, скорость ее роста, наличие многоводия, асцита, расширение границ печени и селезенки. Все это в совокупности может указывать на отечность плаценты и развитие гемолитической болезни. А проведение кардиотокографии позволяет оценить сердечную деятельность и выявить возможную гипоксию.
После рождения диагностика заболевания основывается на видимых проявлениях (желтушность покровов, анемические состояния) и на данных результатах анализов в динамике. Например, оценивают содержание билирубина и гемоглобина в пуповинной крови, наличие (или отсутствие) эритробластов.
Лечение
Основной целью при гемолитических проявлениях является антитоксическая терапия, то есть выведение из организма малыша токсических веществ, в частности, свободного билирубина.
Весьма эффективна фототерапия. Метод основан на наблюдениях, согласно которым под действием дневного света желтушность кожи (признак гипербилирубинемии) значительно уменьшается за счет распада и выведения неконъюгированного билирубина.
Для проведения процедуры используют люминесцентные лампы с синим, белым и сине-белым светом. Назначая сеансы фототерапии, учитывают не только билирубиновый уровень, но и массу тела, а также возраст новорожденного. Во время сеанса малыш находится либо в специальной кроватке с обогревом, либо в инкубаторе. Каждые 8-12 часов делается забор крови для лабораторного контроля билирубина.
После начала широкого применения фототерапии необходимость в заменном переливании крови уменьшилась на 40%, сократилось время выхаживания деток с желтушкой, да и осложнений стало на порядок меньше.
Лечение также включает нормализацию работы печени за счет введения витаминов группы B, E, C, кокарбоксилазы. Они улучшают процессы метаболизма. Желчегонные препараты помогают бороться со сгущением желчи, а очистительные клизмы и применение угля активированного замедляет абсорбцию билирубина в кишечнике. Проводится общая дезинтоксикационная инфузионная терапия.
Фототерапия - очень эффективный метод в борьбе с желтухой новорожденных
В тяжелых ситуациях (развитие анемии) лечение проводится оперативно, с помощью заменного переливания крови или ее составляющих, например, эритроцитарной массы. При этом учитывается Rh-принадлежность плода.
Можно ли кормить грудью?
Раньше кормление грудью детей при наличии резус-конфликта или гемолитической болезни было под запретом, позднее ребенка к груди разрешили прикладывать только через 2 недели после рождения. Считалось, что противорезусные антитела, содержащиеся в молоке, способны навредить младенцу. Теперь же доказано, что они, попадая в желудочный тракт, подвергаются разрушению под действием соляной кислоты и ферментов, поэтому попасть в кровоток, а, следовательно, и навредить, не могут.
Прогнозы
Сложно сказать, как гемолитические проявления повлияют в дальнейшем на ребенка, все зависит от тяжести развития болезни. В самых неблагоприятных случаях наблюдается последующая задержка в развитии, ДЦП в разных проявлениях. В ситуациях попроще страдает гепатобилиарная система вследствие высокой нагрузки на нее, малыш склонен к аллергиям, особым реакциям на вакцинацию, возможно развитие косоглазия, проблемы со слухом.
Профилактика
Профилактические мероприятия можно разделить на два этапа.
Когда женщина не сенсибилизирована
То есть, ее Rh-отрицательная кровь ранее не встречалась с Rh-положительными антигенами. Такая мамочка должна с трепетом относиться к своей первой беременности, так как у нее самые высокие шансы на благоприятный исход. Ей настоятельно не рекомендуется делать аборты и переливать кровь. В третьем триместре делается несколько раз анализ крови на выявление антител.
Когда женщина сенсибилизирована
В течение первых 24 часов после первых родов и появления на свет Rh-положительного малыша вводится иммуноглобулин, цель которого предотвратить формирование Rh-антител в крови матери. Подобная процедура делается также после:
- внематочной беременности;
- абортов;
- трансфузии Rh-положительной крови;
- специфической диагностики у плода: амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза.
Еще один вариант профилактики - специфическая гипосенсибилизация. Суть ее в следующем: лоскут кожи от мужа (Rh +) пересаживается жене (с Rh -) и тогда антитела «переключают» свое внимание на трансплантат, тем самым снижая вероятность гемолиза эритроцитов плода.
Как видим, гемолитическая болезнь несет за собой серьезные последствия. По этой причине женщине с Rh-отрицательной кровью крайне важно помнить о своем резус-статусе и ответственно подходить к вопросам материнства и вынашивания ребенка. Если акушер-гинеколог говорит, что нужно сдать дополнительные анализы, лучше это сделать, чтобы ситуация не вышла из-под контроля. Не менее важно своевременное лечение. Тогда риск развития гемолиза эритроцитов со всеми вытекающими отсюда последствиями будет сведен к минимуму.
