Буллезный пемфигоид левера на фоне сочетанной соматической патологии. Характеристика и лечение буллёзного пемфигоида Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой рта

Буллезный пемфигоид – дерматологическое заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы из-за воздействия на ткани определённых аутоиммунных тел. Чаще всего оно развивается у пожилых людей и по симптомам похоже на пузырчатку: на коже конечностей и живота образуются симметрично расположенные напряжённые пузыри с прозрачной жидкостью внутри. Для диагностирования болезни требуются иммунологические и гистологические исследования, для лечения назначаются цитостатические и глюкокортикостероидные средства, витамины и диета.

Особенности буллезного пемфигоида

Буллезный пемфигоид Левера – хроническое заболевание кожи, которое сопровождается многочисленными высыпаниями и зудом. На слизистых оболочках сыпь появляется крайне редко. Правильно поставить диагноз позволяет биопсия, иммунофлюоресцентное исследование кожного покрова и сыворотки крови. Помимо глюкокортикостероидов в большинстве случаев необходимо длительное поддерживающее лечение с использованием иммунодепрессантов.

В группу риска входят мужчины старше 60 лет, реже болеют женщины, совсем редко – дети. Напряжённые пузыри (буллы) на поверхности кожи образуются по причине слияния аутоиммунных антител класса IgG с антигенами BPAg1 или BPAg2. В зависимости от распространения сыпи различают две формы буллезного пемфигоида – локализованную и генерализованную. По характеру течения и симптоматике болезнь делится на типичную и нетипичную.

Нетипичная форма – это пемфигоид:

Дисгидрозиформный (похож на атопическую экзему, сыпь локализуется на подошвах и ладонях).
Узловой (множественные узловые образования на коже, зуд).
Вегетирующий (многочисленные бляшки в складках кожи).
Везикулёзный (группы мелких пузырьков – везикул).
Узелковый (узелки на коже).
Эритродермический (по симптомам очень похож на эритродермию).
Экзематозный (симптоматика схожа с экземой).

Под термином «пемфигус» долгое время подразумевался любой вид пузырчатых высыпаний. Только в 1953 году доктор Левер выделил клинические и гистологические признаки, характерные для буллезного пемфигоида. Спустя десять лет учёные выяснили, что в поражённых тканях циркулируют антитела, действующие на базальную мембрану кожи. Это позволило сделать вывод, что именно они вызывают отслоение эпидермиса, вследствие которого на коже образуются пузыри.

Пемфигоид развивается в два этапа:

Продромальный. Длится от нескольких месяцев до нескольких лет, сопровождается зудом и неспецифической сыпью. На этом этапе сложно поставить правильный диагноз, поэтому болезнь часто путают с холинергической крапивницей, дерматитом Дюринга, пруриго, хронической экземой, различными видами зудящих дерматозов.
Буллезный. На коже появляются пузыри, зуд не становится меньше. На этом этапе болезнь легко диагностировать.

Иногда пемфигоид сопровождается головной болью и лихорадкой, как при ветряной оспе и других инфекционных заболеваниях. Пожилые пациенты нередко теряют аппетит, ощущают слабость. Болезнь протекает долго, периоды регресса чередуются с периодами обострений. Вероятность заболеть до 60 лет очень мала, после 60 – 8 случаев на миллион, после 90 лет – 250 на миллион. Некоторые исследователи связывают пемфигоид с рядом вакцин и трансплантацией органов. Но передаётся ли болезнь таким путём, пока не доказано. Как выглядит болезнь Левера на разных стадиях, можно увидеть на представленных ниже фото.

Симптомы буллезного пемфигоида

Чаще всего диагностируется классическая форма буллезного пемфигоида. Как правило, сыпь появляется на туловище и конечностях. Иногда её можно обнаружить в крупных естественных складках кожи, на лице и волосистой части головы. Высыпания множественные, очаги симметричные. Это пузырьки (везикулы, буллы) с напряжённой поверхностью, наполненные прозрачной жидкостью, реже – гноем. В некоторых случаях они возникают на здоровой коже, но чаще – на покрасневшей. Характерная сыпь может разбавляться папулами и уртикарными элементами, как при соркаидозе.

Через несколько дней пузырьки самопроизвольно лопаются, на их месте образуются эрозии и язвы. Однако они достаточно быстро заживают, поэтому не затягиваются корками.
Сыпь на слизистой полости рта появляется только у 20% больных, все равно потом пузырьки возникают на туловище и конечностях. Сыпь на конъюнктиве, слизистых носоглотки и половых органов – единичные случаи.

В местах локализации сыпи появляется ощущение зуда, иногда пациенты жалуются на головную боль, ухудшение аппетита, общую слабость. Буллезный пемфигоид относится к хроническим заболеваниям, его течение – это череда регрессов и рецидивов.

Причины буллезного пемфигоида

По своей этиологии заболевание имеет иммунологическое происхождение. Утверждать подобное позволяют аутоиммунные антитела, воздействующие на эпидермис, они обнаружены у 100% заболевших. О присутствии этих антител сигнализирует антиС3-коньюгант в реакции иммунофлюоресценции. Они воздействуют на трансмембранный белок (коллаген) и цитоплазматический белок (БП230), отвечающие за целостность эпителия.

Факторами, провоцирующими буллезный пемфигоид Левера, являются:

Приём пеницилламина, пенициллина, сульфасалазина, спиронолактона, фуросемида, нейролептиков и некоторых других лекарственных препаратов.
Ультрафиолетовые лучи в сочетании с антралином, лучевая терапия при лечении рака молочной железы.
Рассеянный склероз, красный плоский лишай, язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, некоторые другие хронические заболевания.

Буллёзный пемфигоид у детей

Буллёзный пемфигоид у детей диагностируется крайне редко, поэтому не рассматривается как отдельная группа заболеваний. Для лечения в этом случае применяются те же методы, что и для взрослых, однако требуется более осторожный и взвешенный подход.

Диагностика буллезного пемфигоида

Диагностика буллезного пемфигоида Левера основывается на результатах клинических исследований крови и лабораторных исследований материала, взятого с поражённых участков.

После опроса и осмотра пациента врач назначает:

Пробу на отшелушивание (симптом Никольского) – при небольшом механическом воздействии на повреждённые участки она отрицательная, при пузырчатке – положительная.
Электронное и световое микроскопическое исследование – изучается фибриновая сеть полости пузыря (буллы), моноклеарные инфильтраты (уплотнения), эпидермальная щель, эозинофильные утолщения кожного покрова.
Иммунофлюоресценцию (прямую и непрямую) – на предмет циркулирующих антител к базальной эпидермальной мембране, выявления С3 и (или) lgG1, lgG4 вдоль неё, а также отсутствия акантолиза.
Иммунное микроскопическое исследование – с помощью электрического тока и золота.
Иммунное химическое исследование методом иммуноблота экстракта кератиноцитов или иммунопреципитации – для определения аутоантител класса G.
Анализ эозинофилов – на их количество в крови и содержимом пузырьков.
Йодный тест (пробу Ядассона) – тест считается положительным, если после приёма 5% раствора йодида калия и нанесения на повреждённые участки кожи мази с 50% содержанием этого вещества наблюдается обострённая реакция эпидермиса.

Если болезнь протекает тяжело, внутрь йодид калия не принимается из-за опасности сильного обострения.

Буллезный пемфигоид Левера дифференцируют от:

Холинергической крапивницы.
Атопической экземы.
Соркаидоза.
Дерматита Дюринга.
Пруриго.
Хронической экземы.
Эритродермии.
Многоморфной эритемы.
Буллезной токсикодермии.
Неакантолитической пузырчатки.
Истинной акантолитической пузырчатки.

Лечение буллезного пемфигоида

Основу лечения буллезного пемфигоида составляют гормональные препараты. Назначают средние дозы лекарств этой группы с постепенным уменьшением по мере выздоровления.

В более тяжёлых случаях назначаются:

Цитостатические средства.
Антигистаминные препараты.
Витамины.

Для снятия зуда и заживления сыпи используют наружные средства – специальные кремы и мази. Если разрешит врач, можно обратиться к народной медицине.

Народные средства:

Настойка элеутерококка – принимайте по 30 капель 2 раза в сутки.
Травяной сбор – смешайте в равных пропорциях тысячелистник, пастушью сумку, листья крапивы, корень змеевика, берёзовые почки, листья эвкалипта и плоды софоры японской. 2 ст. ложки смеси залейте 200 мл кипятка, оставьте на 10-12 часов. Процедите, принимайте по 70 мл три раза в день.
Крапива или алоэ – отожмите из листьев сок. Смачивайте в нём бинт и накладывайте на места высыпаний. Сверху закрывайте плёнкой для компрессов, закрепляйте пластырем или бинтом.

Осложнения при буллезном пемфигоиде

При неправильном лечении буллезного пемфигоида или его отсутствии велика вероятность присоединения вторичной бактериальной или вирусной инфекции. Как следствие – нарушения работы иммунной системы, в тяжёлых случаях – сепсис и летальный исход. Может ли буллезный пемфигоид перерождаться в раковые опухоли, до сегодняшнего времени неясно.

Профилактика буллезного пемфигоида

Первичных профилактических мер для предупреждения буллезного пемфигоида Левера нет, а чтобы продлить срок ремиссии и избежать обострения, больной должен соблюдать безглютеновую диету, избегать попадания солнечных лучей на кожу, механических и температурных травм.

Прогноз лечения неопределённый, поскольку это хроническое, труднопрогнозируемое заболевание, а большинство пациентов – пожилые люди с различными сопутствующими патологиями. По некоторым данным, смертность составляет 30%, но здесь не учитываются усугубляющие факторы и другие болезни. У детей и подростков синдром Левера легко излечивается.

Не стоит забывать, что буллезный пемфигоид часто развивается как вторичное заболевание на фоне других патологических процессов. Он считается маркером онкологии. Поэтому при появлении первых признаков нужно как можно раньше обратиться к врачу. Он проведёт диагностику, назначит лечение и направит на всестороннее обследование, способное развеять подозрения на рак. Если диагноз будет неутешительным, с большой долей вероятности можно утверждать, что это плоскоклеточный рак кожи.

Буллёзный пемфигоид (второе название – болезнь Левера) – это хроническое поражение кожных покровов с образованием пузырей. Заболевание носит доброкачественный характер.

Чаще всего, буллёзный пемфигоид развивается у лиц пожилого возраста, средний возраст больных -65 лет. Однако иногда данное заболевание диагностируется и у молодых, и даже и детей.

Симптомы буллёзного пемфигоида имеют много общего с обыкновенной , однако, механизм развития у этих заболеваний разный.

Причины развития

Аутоиммунные факторы влияют на развития заболевания.

Точные причины развития пемфигоида в буллезной форме неизвестны. Хотя в недавнем прошлом ученым удалось получить доказательства того, что важную роль в развитии данного дерматоза играют аутоиммунные факторы.

При болезни Левера в крови и жидкости, наполняющей пузыри, обнаружены специфические антитела к базальной мембране кожи. Причем, чем активнее развивается воспалительный процесс, тем выше титр антител.

Есть мнение, что буллёзный пемфигоид является маркером развития онкологических заболеваний. Поэтому всех пациентов с болезнью Левера направляют на обследование с целью исключения онкологии. Также некоторые ученые относят буллёзный пемфигоид к такой группе заболеваний как .

Клиническая картина

Чаще всего, буллёзный пемфигоид протекает в классической форме. Как правило, в патологический процесс охватывает кожу туловища и конечностей. Реже в зону поражения входит кожа головы, лица и крупных естественных складок. При болезни Левера высыпания, как правило, располагаются симметрично.

Основным элементом высыпаний являются пузыри и везикулы, наполненные прозрачным (редко геморрагическим) содержимым. Пузыри имеют плотные напряженные покрышки. Высыпания могут располагаться на внешне здоровой коже, но чаще он появляются на фоне покраснения. Появление пузырей может сопровождаться появлением папулезных и уртикарных элементов как при .

При болезни Левера образованные пузыри существуют несколько дней, затем самопроизвольно вскрываются с образованием эрозийно-язвенных дефектов. Эрозии достаточно быстро эпителизируются, поэтому для данного заболевания образование корок нехарактерно.

Примерно у 20% больных на первом этапе течения буллёзного пемфигоида высыпания появляются на слизистой полости рта, по мере развития заболевания в процесс вовлекается и кожа. Как следствие высыпания на слизистой может развиться такое заболевание как . При буллёзном пемфигоиде появление высыпаний на слизистых носа, глотки, половых органов и конъюнктиве возможно в исключительных случаях.

В течение заболевания можно выделить два периода:

Продромальный;
Буллезный.

Продромальный период может продолжаться на протяжении нескольких месяцев, а иногда даже нескольких лет. В это время больных беспокоит зуд, появления неспецифических (папулезных или уртикарных) высыпаний. Других появлений болезни Левера не отмечается, поэтому на этом этапе очень редко удается поставить правильный диагноз. Больных пытаются лечить от , пруриго, и других зудящих дерматозов. Однако долговременных результатов предпринимаемые меры не приносят.

Нередко только с наступлением буллезной фазы болезни Левера и появлением пузырей удается поставить правильный диагноз.

Субъективные ощущения при болезни Левера выражаются появлением зуда. Реже больные жалуются на боль и лихорадочные состояния как при заражении и др. инфекционными заболеваниями. У истощенных пациентов, особенно в преклонном возрасте, нередко болезнь Левера сопровождается потерей аппетита, прогрессирующей общей слабостью. Буллёзный пемфигоид является длительно протекающим заболеванием, для которого характерны чередования рецидивов и ремиссий.

Методы диагностики

Диагностика в буллезном периоде болезни Левера не вызывает затруднений и основывается на специфических клинических проявлениях заболевания – появлении напряженных пузырей как при , быстропротекающем процессе эпителизации образующихся эрозий.

Синдром Никольского (специфический признак некоторых заболеваний, характеризующийся отслаиванием эпидермиса) при пемфигоиде отрицательный.

При неспецифическом клиническом течении болезни Левера важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование материала, забранного из мест поражения. При проведении гистологических исследований удается выявить вакуоли и пузыри, расположенные подэпидермальной области. В жидкости, наполняющей пузыри, обнаруживаются гистиоцитарные элементы, лимфоциты, эозинофилы.

Пемфигоид в буллезной форме следует отличать от пузырчатки истинной, и других заболеваний, для которых характерны буллезные высыпания.

Лечение

Для лечения применяют препараты, содержащие глюкокортикостероиды.

Терапия при болезни Левера должна подбираться индивидуально, лечение пемфигоида обязательно должно быть комплексным. Выбор схемы лечения буллёзного пемфигоида зависит от распространенности процесса, тяжести протекания процесса, общего состояния больного, выявленных сопутствующих заболеваний.

Основным средством лечения буллёзного пемфигоида являются препараты, содержащие глюкокортикостероиды. Как правило, на первом этапе лечения болезни Левера назначается введение 60-80 мг препарата в пересчете на преднизолон в сутки. Затем производится плавная корректировка дозы в сторону снижения. В некоторых случаях необходимо назначение препаратов в более высоких дозах.

Кроме того для лечения буллёзного пемфигоида применяют иммуносупрессоры и цитостатики – Циклоспорин A, Азатиоприн, Циклофосфамид и пр.

Есть данные о получении хорошего терапевтического эффекта при лечении пемфигоида от комплексного применения глюкокортикостероидов и цитостатиками. Для лечения болезни Левера дополнительно могут быть назначены системные энзимы, доза которых зависит от тяжести симптомов.

Наружно для лечения буллёзного пемфигоида применяют мази с содержанием глюкокортикостероидов и анилиновые красители, например, фуркоцин.

Лечение народными средствами

Перед применением методов фитотерапии для лечения буллёзного пемфигоида необходимо проконсультироваться с врачом, наблюдающим за течением заболевания.

При болезни Левера рекомендуется принимать по 30 капель настойки элеутерококка дважды в сутки.
В лечении буллёзного пемфигоида может помочь сбор трав Нужно взять по 50 граммов софоры японской (плоды), эвкалипта (листья), почек березы, змеевика (корневища) травы крапивы, пастушьей сумки и тысячелистника. Заваривать по две ложки смеси стаканом кипятка вечером. Настаивать на протяжении ночи. Уром процедить настой, разделить на три порции. Выпить в течение дня.
Для наружного лечения проявлений буллёзного пемфигоида можно использовать сок, выжатый из листьев алоэ или крапивы. В соке следует смочить отрезок бинта и наложить на пузыри или эрозии. Сверху закрыть компресс пленкой и закрепить бинтом или пластырем.

Профилактика и прогноз

Профилактических мероприятий для предотвращения развития буллёзного пемфигоида не разработано. Прогноз при своевременно начатом лечении хороший.

Однако не следует забывать, что болезнь Левера часто является вторичным заболеванием и является маркером онкологии. Поэтому при выявлении буллёзного пемфигоида пациента необходимо направить на всестороннее обследование для исключения онкологического диагноза.

Буллезный пемфигоид является редким кожным заболеванием. Его распространенность в странах Европы составляет от 6 до 40 случаев на миллион населения. Не представляет прямой опасности для жизни, имея доброкачественное течение. Несмотря на это, заболевание нередко сопровождается вторичными поражениями, несущими опасность для жизни. В группе риска тяжелого течения патологии с вероятностью летального исхода находятся лица с иммунодефицитными состояниями. Для предотвращения осложнений требуется своевременная диагностика и лечение.

Показать всё

Определение и история открытия

Буллезный пемфигоид - хроническое доброкачественное заболевание кожи воспалительного характера с рецидивирующим течением, характеризующееся субэпидермальной отслойкой эпидермиса от дермы. Это один из видов пузырных дерматозов, не сопровождающихся акантолизом (патологическим процессом в эпидермисе, вследствие которого на коже образуются пузыри), что отличает их от истинной пузырчатки. Заболевание было выделено из группы пузырчаток как особая форма дерматоза В. Ф. Левером в 1953 году. Поэтому, патология также носит название пемфигоид Левера.

Эпидемиология

Заболевание очень редкое, регистрируются единичные случаи на один миллион населения. Основным контингентом болеющих являются женщины. В среднем, их возраст от 60 до 66 лет. В литературе описываются единичные примеры этого заболевания у молодых людей, и казуистическими являются случаи у детей. Связи с расовой предрасположенностью не выявлено.

Этиология и патогенез

Причина заболевания полностью неясна. Ряд исследований гласит об аутоиммунной природе данного заболевания, т. к. важную роль в патогенезе составляют аутоиммунные процессы. Таким выводам способствовало обнаружение в сыворотке крови и содержимом пузырей у больных людей аутоантител классов IgG и IgA, а также некоторых других. Это аутоантитела к базальной мембране клеток эпидермиса.

Уровень антител не всегда соответствует активности патологического процесса. Даже при выздоровлении может сохраняться высокое их содержание. Когда формируются пузыри, аутоантитела в области базальной мембраны эпидермальных клеток связываются с антигенами, формируя комплекс, активизирующий систему комплемента, в результате повреждаются клетки базального слоя. Формируется воспалительный инфильтрат, в котором происходит дальнейшее разрушение базальных клеток под действием лизосомальных ферментов, что приводит к образованию пузыря.

Способствовать появлению патологии могут некоторые лекарственные средства, в частности, Фуросемид. Буллезный пемфигоид зачастую является паранеопластическим синдромом, т. е.сопровождающим различные онкологические болезни.

Клиническая картина

Заболевание начинается без продромального периода, т. е. ему предшествует хорошее общее самочувствие и состояние. Затем появляется зуд в области пораженных участков, сопровождающийся общей слабостью, снижением массы тела. Симптомы более выражены у лиц с иммунодефицитами. При присоединении вторичной инфекции и нагноении пораженных участков кожи наблюдается повышение температуры тела до 38 -39 градусов Цельсия.

Стадии заболевания

Для патологии характерна стадийность процесса:

1. Образование пузырей.
2. Появление эрозий после вскрытия пузырей.
3. Покрытие корками из отделяемого и содержимого пузырных и эрозийных образований.

Первая стадия

Основным кожным элементом патологического процесса являются характерные пузыри:

Появляются на внешне нормальной коже или эритематозных, эритематозно-отечных пятнах.
Имеют полусферическую форму.
Внутреннее содержимое - серозного или серозно-геморрагического характера.
Диаметр - от 10 до 20 мм.

Редкие проявления, наряду с пузырями, представлены участками эритемы ограниченного размера с зоной просветления в центре.

Свежие пузыри с заживающими эрозиями.

Вторая стадия

Вскрывшиеся пузырные элементы обнажают пораженные участки кожи - эрозии. Они не увеличиваются в диаметре, т. е. нет их периферического роста. Быстро покрываются эпителиальной тканью.

Эпителизирующиеся эрозии.

Третья стадия

При подсыхании вскрывшихся пузырей и заживающих эрозиях образуются корки серого, желтого или коричневатого цвета.

Подсохшие корки, окруженные эрозиями.

Локализация поражений

Заболевание протекает как местно, в локализованной форме, так и генерализованно.

Наиболее типичные участки тела:

Передняя поверхность верхних и нижних конечностей.
Кожа туловища.
Нижняя часть кожи живота.
Подмышечные ямки.
Паховая область, в частности, паховые складки.

Первооткрывателем заболевания Левером было выделено три формы:

1. локализованная - с высыпаниями на ногах;
2. везикулезная - с мелкими сгруппированными пузырями, сходными с герпетической сыпью;
3. вегетирующая - с веррукозными разрастаниями на дне эрозивных образований.

Около трети больных имеют пораженную слизистую оболочку ротовой полости, которая поражается первично, а затем присоединяются патологические процессы на остальных частях тела. Распространение образований в полости рта более характерно для детей. Такие поражения имеют несколько больший размер (до 2 см в диаметре) и расположены на гиперемированном и отечном основании. В литературе описаны случаи буллезного пемфигоида в носу и на половых органах.

Течение заболевания

Патологический процесс является хроническим, с многолетним и рецидивирующим течением. Обострение заболевания может быть спровоцировано ультрафиолетовыми лучами, т. е. при посещении соляриев, долгом нахождении пораженных участков кожи под открытым солнечным светом. Течение благоприятное, от 15 до 30% больных выздоравливают спонтанно. При нормальном состоянии иммунитета велика вероятность стойкой ремиссии. Тяжелое течение и риск смерти характерны для сопутствующих иммунодефицитных состояний.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб, клинических данных - особенности течения дерматоза, этапности развития, специфическом характере элементов поражения, характерных местах локализации патологического процесса, покрытии эрозивных участков эпителием самопроизвольно, отрицательном симптоме Никольского (не начинается отслоение эпидермиса под воздействием трения пораженных участков, что происходит при истинной пузырчатке). Лабораторные данные также помогают в постановке диагноза - мазки-отпечатки не имеют в материале клеток с явлением акантолиза, в гистологических образцах тканей обнаруживают вакуоли и пузыри, расположенные под эпидермисом. иммуноморфологическая диагностика - в области базальной мембраны откладываются иммуноглобулины класса G и С3 - компонент системы комплемента.

Буллезный пемфигоид (син. пузырчатка неакантолитическая, буллезный пемфигоид Левера) – доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого – пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза. Акантолитические клетки в связи с этим, не обнаруживаются, симптом Никольского отрицательный.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. В связи с тем что дерматоз в ряде случаев может иметь паранеопластическую природу, всем больным буллезным пемфигоидом пожилого возраста проводят онкологическое обследование для исключения рака внутренних органов. Допускается вирусная этиология дерматоза. Наиболее обоснован аутоаллергический патогенез болезни: обнаружены аутоантитела (чаще IgG, реже IgА и других классов) к базальной мембране эпидермиса, как циркулирующие в крови и пузырной жидкости, так и фиксированные на местах образования пузырей. Циркулирующие и фиксированные антитела выявляются соответственно в реакции непрямой и прямой иммунофлюоресценции. Предполагают, что при формировании пузырей аутоантитела в области базальной мембраны связываются с антигенными и активируют комплемент. Этот процесс сопровождается повреждением клеток базального слоя. Лизосомные ферменты воспалительных клеток, привлеченных к месту действия под влиянием хемотаксической активности компонентов комплемента, усиливают разрушительные процессы в области базальной мембраны, что заканчивается образованием пузыря.

Наиболее ранней гистологической особенностью пемфигоида является образование субэпидермальных микровакуолей. Их слияние приводит к образованию пузырей, отделяющих эпидермис от дермы, иногда вокруг пузырей сохраняются микровакуоли. Свежие пузыри округлые, небольших размеров; межклеточные лакуны расширены, но без признаков акантолиза. Вскоре после образования пузырей наступает реэпителизация их дна.

Электронно‑микроскопически установлено, что пузыри возникают в прозрачной пластинке – зоне между базально‑клеточной плазматической мембраной и базальной пластинкой. В дерме – инфильтрат из нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов. Нарастание воспалительных явлений в клинической картине дерматоза сопровождается увеличением количества эозинофилов и гранулоцитов не только в дерме, но и в содержимом пузырей; при их увядании начинают преобладать мононуклеары.

Клиническая картина. Буллезный пемфигоид отмечается главным образом у лиц старше 60 лет. Поражение слизистых оболочек в отличие от истинной пузырчатки не является неизбежным, хотя и не составляет исключительную редкость. Заболевание при хорошем общем состоянии начинается с появления пузырей на эритематозных или на эритематозно‑отечных пятнах, реже на внешне не измененной коже. Пузыри средней величины 1–2 см в диаметре, полусферической формы, с плотной напряженной покрышкой, серозным или серозно‑геморрагическим содержимым. За счет плотной покрышки они более стойкие, чем пузыри при истинной пузырчатке. Эрозии после их вскрытия не имеют тенденции к периферическому росту и быстро эпителизируются. При подсыхании содержимого пузырей и отделяемого эрозий образуются желтоватые и желтовато‑коричневые корки различных величины и толщины. Преимущественная локализация – нижняя половина живота, паховые складки, подмышечные ямки и сгибательные поверхности рук и ног. Очаги поражения могут быть обширными, захватывать большие области кожного покрова, и весьма ограниченными, представленными единичными пузырями, например лишь в области пупка. Поражение слизистых оболочек наблюдается примерно у 20–40% больных буллезным пемфигоидом и возникает, за редким исключением, вторично; ограничивается, как правило, полостью рта и протекает без сильных болей и обильного слюнотечения, красная кайма губ остается свободной от высыпаний. При прогрессировании процесса, а иногда и с самого начала его пузыри распространяются по кожному покрову вплоть до формирования генерализованной и даже универсальной сыпи. В редких случаях образуются крупные пузыри диаметром от 5 до 10 см с последующими обширными эрозивными поверхностями или в начале заболевания появляются пузырьки, уртикароподобные элементы и папулы, сменяющиеся со временем пузырями. Сыпь при буллезном пемфигоиде сопровождается нередко зудом различной интенсивности, жжением и болезненностью. Течение буллезного пемфигоида хроническое, продолжающееся иногда многие годы: может прерываться ремиссиями, обычно неполными. Рецидивы часто обусловлены УФ‑лучами, как естественными, так и искусственными. Со временем тяжесть болезни постепенно ослабевает и происходит выздоровление. Однако такой благополучный исход наступает не всегда: буллезный пемфигоид – потенциально серьезное заболевание, не исключающее летального исхода.

Диагноз буллезного пемфигоида основывается на клинических и гистологических данных и результатах непрямого и прямого иммунофлюоресцентного исследований. Дифференцировать пемфигоид особенно трудно от вульгарной пузырчатки, особенно на ее начальных этапах, когда акантолитические клетки часто не обнаруживаются. Окончательный диагноз помогают поставить результаты гистологических (субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря) и иммунофлюоресцентных (свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя) исследований. Нередко заболевание дифференцируют также от герпетиформного дерматита Дюринга.

Лечение: назначают кортикостероидные гормоны (40–80 мг преднизолона в сутки). Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни. Применяют также цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат), как при истинной пузырчатке. Выявление антител IgА в базальной мембране или преимущественно нейтрофильного инфильтрата служит показанием к назначению сульфоновых препаратов, в частности диаминодифенилсульфона, авлосульфона по 50 мг два раза в день по схемам, принятым при герпетиформном дерматите. Наружная терапия аналогична проводимой при пузырчатке. Прогноз благоприятнее, чем при истинной пузырчатке.

Буллёзный пемфигоид — редкий, относительно доброкачественный буллёзный дерматоз, имеющий обычно хроническое течение. Стойкие, напряжённые пузыри образуются под эпидермисом из-за расслоения базальной мембраны. Буллёзный пемфигоид встречается реже, чем истинная (акантолитическая) пузырчатка, поражает обычно людей преклонного возраста (около 60-70 лет), хотя иногда может возникать и у детей — ювенильный пемфигоид .

Этиология и патогенез буллёзного пемфигоида

Этиология буллёзного пемфигоида не установлена. Патогенез заболевания аутоиммунный. В его основе лежит аутоиммунная реакция с образованием аутоантител к белкам BP230 (BPAG1) и BP180 (BPAG2), с молекулярной массой соответственно 230 и 180 кДа.

Белок BP230 — внутриклеточный компонент гемидесмосомы десмоплакин. Антитела к BP230 определяются у 30-60 % больных с буллёзным пемфигоидом и реже при других его клинических вариантах.

Белок BP180 — трансмембранный компонент базальной мембраны, состоящий из коллагена XVII типа. Антитела к BP180 выявляются у 40-90 % больных с типичным буллёзным пемфигоидом, а также при более редких клинических вариантах пемфигоида.

Известно, что фиксированные полосовидно на базальной мембране аутоантитела активируют фактор комплемента, что приводит к высвобождению лейкотриена В4 из тучных клеток, обусловливает хемотаксис эозинофильных, нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Высвобождаемые ими протеолитические ферменты приводят к разрушению верхних слоёв базальной мембраны, разделению эпидермиса и дермы, формированию субэпителиального пузыря. У части больных буллёзный пемфигоид возникает как паранеопластическое заболевание.

Клиническая картина буллёзного пемфигоида

Буллёзный пемфигоид проявляется развитием напряжённых пузырей разной величины: от нескольких миллиметров до 5-10 см диаметром и больше. Элементы кожной сыпи возникают на видимо не изменённой коже или на фоне отёчной эритемы и сопровождаются выраженным зудом. Пузыри имеют серозное или серозно-кровянистое содержимое из-за повреждения поверхностных капилляров дермы при субэпидермальной отслойке. При группировке они иногда образуют очаги причудливых очертаний, располагаются на фоне эритемы и напоминают проявления герпетиформного дерматоза. В некоторых случаях волдыри и эритематозные пятна могут предшествовать появлению пузырей.

Высыпания обычно распространённые, симметрично расположенные, хотя изредка встречаются и локализованные варианты буллёзного пемфигоида. Частыми местами поражения являются боковые поверхности шеи, подмышечные области, паховые складки, сгибательные поверхности конечностей и верхняя часть живота. Иногда буллёзный пемфигоид начинается с пузырей на ладонях и подошвах и напоминает проявления многоформной экссудативной эритемы.

При вскрытии пузырей образуются эрозии без тенденции к периферическому росту, которые покрываются серозными и серозно-кровянистыми корками, сравнительно быстро эпителизируются, оставляя пигментацию. Таким образом, при буллёзном пемфигоиде имеет место как истинный, так и эволютивный полиморфизм высыпаний.

Появление многочисленных свежих высыпаний сопровождается повышением температуры тела, потерей аппетита, нарастанием зуда, ухудшением общего самочувствия больного. Краевой симптом Никольского может быть слабо положительным, в то время как на неизменённой коже рядом с очагом поражения симптом Никольского обычно отрицательный.

Слизистая оболочка рта поражается сравнительно редко (около 10-20% случаев), как правило при распространённых высыпаниях на коже. На слизистой оболочке твердого нёба, щёк или дёсен обнаруживают мелкие напряжённые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

В отличие от вульгарной пузырчатки. пузыри при буллёзном пемфигоиде сохраняются на слизистой оболочке рта в течение нескольких дней из-за большой глубины залегания и толстой покрышки. При их вскрытии образуются болезненные, чётко отграниченные эрозии без фибринозного налёта, которые эпителизируются быстрее, чем при пузырчатке. Очень редко помимо кожи может поражаться слизистая оболочка глотки, гортани, гениталий, глаза. Заболевание может протекать хронически с обострениями и ремиссиями разной длительности (месяцы, годы). При отсутствии лечения смертность меньше, чем при вульгарной пузырчатке (около 40%). Больные могут погибнуть от присоединения вторичной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.) или от декомпенсации имевшихся болезней. У больных буллёзным пемфигоидом развиваются вторичная анемия, лейкоцитоз с умеренной эозинофилией, увеличивается СОЭ, повышается содержание в сыворотке иммуноглобулинов Е.

Диагностика буллёзного пемфигоида

В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии обнаруживают большое количество эозинофилов (20-30% и более), акантолитические клетки отсутствуют. Гистологическое исследование обнаруживает субэпидермальную полость с многочисленными эозинофилами. Базальная мембрана расщеплена и прослеживается как в основании пузыря, так и в его покрышке. В дерме имеется отёк сосочков и инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранулоцитов.

С помощью ПИФ в биопсированных участках пораженной кожи больных обнаруживают гомогенное полосовидное отложение иммуноглобулинов G и Cj-комплемента в зоне базальной мембраны. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови и пузырной жидкости у 80-90% больных обнаруживают антитела класса IgG к белку, входящему в состав базальной мембраны. Их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с вульгарной пузырчаткой, буллёзной формой герпетиформного дерматоза Дюринга, буллёзной формой полиморфной экссудативной эритемы и буллёзной токсидермией.

Лечение буллёзного пемфигоида

В некоторых случаях буллёзный пемфигоид может быть спутником онкологических заболеваний, поэтому больных подробно обследуют для выявления злокачественных опухолей и других сопутствующих болезней. Исключают лекарственные препараты и воздействия, которые могут провоцировать буллёзный пемфигоид.

Основой лечения буллёзного пемфигоида является патогенетическая терапия иммуносупрессантами: глюкокортикоиды самостоятельно либо в сочетании с азатиоприном или диафенилсульфон (ДДС). Преднизолон (или другой ГК в эквивалентной дозе) назначают в средних дозах (40-60 мг в день) до получения выраженного клинического эффекта (обычно 2-3 недели). Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10-15 мг преднизолона в сутки). Если в течение последующих 3-6 месяцев терапии поддерживающей дозой не появятся высыпания, глюкокортикостероиды можно полностью отменить. При наличии противопоказаний для назначения преднизолона можно попробовать лечение азатиоприном или ДДС.

Наружное лечение буллёзного пемфигоида аналогично таковому при пузырчатке. Рационально применение противомикробных (при локализации в складках – и противогрибковых) препаратов, вяжущих и оказывающих местное обезболивающее действие.

Источники:

1. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни. — Спб.:Фолиант, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, et al. BP230- and BP180-specific auto-antibodies in bullous pemphigoid. J Invest Dermatol. 2004 Jun.

3. Smolin G. Foster C.S. et al. Smolin and Thoft’s The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Пемфигоид: виды заболевания и его проявления, принципы терапии

Пемфигоид – это хроническое доброкачественное заболевание кожи, возникающее, в основном, у лиц старшего возраста. В основе патологии – отслоение участков эпидермиса без потери межклеточных связей в одном из самых широких рядов. Возникает эта ситуация вследствие различных причин, при которых в организме человека появляются антитела к собственной коже.

Диагностику патологии проводит врач-дерматолог с помощью сочетания нескольких инструментальных методик. Лечение включает в себя как системную, подавляющую гиперактивность иммунитета, терапию, так и местные средства. Заболевание хорошо откликается на проводимую терапию, но применять препараты придется длительное время, во избежание рецидива.

Что такое пемфигоид

Данное заболевание затрагивает только верхний слой кожи – эпидермис. Чтобы происходящие при этом процессы были понятны, вкратце рассмотрим устройство этого пласта.

По строению эпидермис напоминает дом из 13-16 этажей, лежащий на холмах (такие возвышения и углубления создает дерма) с очень широкой крышей. Этот пласт состоит из четырех, а на ладонях и подошве – из пяти анатомически различных слоев:

те, которые составляют «кирпичики» — это ростковые слои. Их два: базальный («кирпичики» лежат в один-два слоя) и шиповатый (тут 10 и более рядов клеток);
«крыша» — это остальные 2 или 3 слоя. Они происходят из ростковых слоев, но с каждым рядом все меньше похожи на клетки (последний слой и вовсе – чешуйки).

Шиповатый слой – особенный: он многослоен, а его клетки оснащены выростами – «шипиками». Они связаны между собой. При истинной пузырчатке (пемфигусе) в результате воспалительного процесса связь между этими шипиками разрушается. При пемфигоиде (суффикс «-оид» означает «подобный», то есть «пузырчаткоподобная» патология) взаимоотношение между клетками шиповатого пласта остается «в силе». Это – основное отличие между двумя патологиями, проявляющимися появлением на коже пузырей.

Под воздействием описанных ниже причин образуются антитела-иммуноглобулины к мембране, на которой лежит базальный слой эпидермиса. Она является, по сути, разделителем между эпидермисом и дермой, в ней содержатся факторы, стимулирующие рост верхнего кожного слоя. Когда участки базальной мембраны попадают под «атаку» антител, активируется каскад иммунных реакций, сюда попадают клетки-нейтрофилы. Из них высвобождаются разные ферменты, которые разрушают «нити», связывающие эпидермис с дермой. Это же происходит и при пемфигусе, только при нем есть связь с главными антигенами совместимости тканей, локализованными на лейкоцитах, что не происходит при пемфигоиде.

Пузыри (буллы) при буллезном пемфигоиде образуются следующим образом:

между отростками клеток самого нижнего слоя, с помощью которых они связываются друг с другом, вследствие аутоиммунного процесса появляются пузыри, заполненные жидкостью – вакуоли;
кроме этого, происходит отек нижнего слоя кожи – дермы;
постепенное слияние вакуолей, вместе с дермальным отеком приводит к образованию крупных жидкостных полостей. Покрышка пузыря – растянутые эпидермальные клетки, мостики между которыми сохранены;
потом эпидермиса клетки отмирают;
одновременно в эпидермисе запускаются регенераторные процессы: новые клетки наползают с краев пузыря, постепенно захватывают его дно. Это делает пузырь внутриэпидермальным.

Буллы могут располагаться на невоспаленной коже, тогда они занимают положение вокруг сосудов. Если же окружающая кожа воспаляется, в дерме образуются выраженные инфильтраты. Жидкость, заполняющая буллы, содержит множество лимфоцитов, гистиоцитов (тканевые иммунные клетки), небольшое количество эозинофилов (вид лейкоцитов, ответственных за аллергические проявления).

Но все же, какие бы процессы не происходили, связки между клетками шиповатого слоя сохраняются, то есть акантолиза (их разрушения) не происходит. Поэтому заболевание называется неакантолитическим процессом. Второе его название – буллезный пемфигоид Левера.

Классификация заболевания

Выделяют несколько форм данной патологии:

Собственно буллезный пемфигоид, он же неакантолитический пемфигоид Левера. Его симптомы будут описаны ниже.
Рубцующийся пемфигоид, называемый также слизистосинехиальным буллезным дерматитом. Патологии подвержена пожилая возрастная группа (люди старше 50 лет), больше женщины. Характерно возникновение пузырей на конъюнктивальной оболочке и слизистой рта; у части больных отмечаются высыпания на коже.
Неакантолитическая доброкачественная пузырчатка только слизистой оболочки ротовой полости. Как и говорит название, пузыри появляются только во рту.

Существуют также отдельный вид пемфигоида – пиококковый пемфигоид. Это инфекционное заболевание, вызванное золотистым стафилококком, которое развивается у детей на 3-10 сутки их жизни. Оно очень заразное. Источником инфекции может стать медперсонал роддома или мама ребенка, которая недавно переболела стафилококковой инфекцией или является носителем золотистого стафилококка в носоглотке.

Характеризуется быстрым появлением пузырей на краснеющей или здоровой на вид коже младенца. Вначале они возникают на туловище и животе. Пузыри вначале имеют размер крупной горошины, потом растут, и могут достигнуть нескольких сантиметров в диаметре и нагнаиваться; они окружены розовым венчиком. Кроме этого, повышается температура, может нарушаться общее состояние ребенка. Стафилококковый пемфигоид может привести к заражению крови, в тяжелых случаях может закончиться летально.

Причины пемфигоида

Почему развивается это заболевание, точно не известно. Считается, что патология может возникать вследствие:

ультрафиолетового облучения;
приема некоторых лекарственных препаратов: Пенициллина, Фуросемида, 5-фторурацила, Салазопиридазина, Фенацетина, Калия йодида, Ципрофлоксацина, Амоксициллина или даже Каптоприла;
опухолевого процесса любой локализации (поэтому при установке диагноза «Буллезный пемфигоид» врачи занимаются поиском рака во всех возможных локализациях).

Симптомы патологии

Заболевание имеет хроническое течение, когда период отсутствия симптомов (ремиссия) перемежается с периодом возобновления симптомов (обострением), а с каждым новым обострением патология может распространяться.

Симптоматика буллезного пемфигоида

Спектр симптомов достаточно широк. Обычно – это:

появление напряженных пузырей размерами 0,5-3 см на покрасневшей и отечной, реже – нормальной коже;
в большом количестве;
зудящих, реже – зудящих и вызывающих боль;
локализованных преимущественно: в складках кожи, на животе, внутренней поверхности бедер и плеч, предплечьях. В трети случаев они в размере 0,5-2 см возникают на слизистой оболочке рта: на щеках, на границе между твердым и мягким небом, на деснах;
чаще всего пузыри располагаются симметрично;
имеют прозрачное содержимое, которое через время может становиться гнойным (желтым или белым) или кровянистым;
в то же время, как и буллы, появляются похожие на крапивницу элементы сыпи, имеющие красный или розово-красный цвет. Такие волдыри особенно заметны, когда покраснение кожи, на которой располагаются пузыри, стихает;
после того, как пузырь вскроется, остается влажный участок розово-красного цвета, который быстро заживает с образованием корочек или без них;
общее состояние у большинства людей не страдает: не угнетено сознание, нет температуры, слабости, тошноты или рвоты. У истощенных больных и стариков могут отмечаться потеря аппетита, слабость; они могут терять вес.

На начальных стадиях заболевания может не быть пузырей, только корочки, похожие на экзему полиморфные элементы или волдыри как при крапивнице. Сыпь может сопровождаться зудом различной интенсивности, плохо поддающегося лечению. Последующее обострение протекает уже с обычными симптомами, если это классическая форма пемфигоида, или с повторением таких же признаков, при атипичных формах.

Проявления рубцующегося пемфигоида

Сыпь можно найти на мягком небе, слизистой оболочке щек, язычке и миндалинах, при этом слизистая рта красная и отечная, но может быть и не изменена. Иногда сыпные элементы появляются на губах, на конъюнктиве глаз, а, развиваясь на коже, локализуются на лице, в складках (особенно на бедре), волосистой части головы. Поражать заболевание может также внутренние органы.

Сыпь – это напряженные пузыри, содержимое которых – прозрачное или кровянистое. После их вскрытия видны глубокие эрозии красного цвета.

Характерным признаком рубцующегося пемфигоида является появление пузырей постоянно в одних местах, что способствует развитию там рубцов. Такое рубцевание в области губ приводит к затруднению открывания рта. Активируясь же на конъюнктивальной оболочке глаза, рубцовый процесс приводит к ее сморщиванию, ограничению движений глазным яблоком, нарушению проходимости слезных каналов. Глазная локализация также может стать причиной появления язв на роговице, из-за чего она мутнеет и допускает только восприятие человеком света.

Кожная локализация данной формы патологии становится причиной появления рубцов, находящихся ниже уровня основной кожи. Развиваясь на внутренних органах, заболевание может осложняться ухудшением проходимости гортани, пищевода, уретры, влагалища или заднего прохода.

Диагностика

Диагноз «Буллезный пемфигоид» или «Рубцующийся пемфигоид» ставятся на следующих основаниях.

1. Осмотр: пемфигоид имеет характерную локализацию и типичную высокую плотность пузырей.

2. Биопсия кожи, по данным которой проводятся:

обычная микроскопия: исключается акантолиз (потеря сообщений между шипиками клеток шиповатого слоя);
иммунофлуоресцентная микроскопия, которая позволяют врачу-дерматологу увидеть свечение кожи в области не шиповатого слоя, а базальной мембраны;
иммуноэлектронная микроскопия: используется мечение иммуноглобулинов золотом, после чего изучается его расположение;
метод иммуноблоттинга и иммунопреципитации.

Терапия

Лечение буллезного пемфигоида заключается во введении в организм препаратов, которые будут блокировать работу иммунной системы – это:

Глюкокортикоидные гормоны: преднизолон, дексаметазон, начиная с небольших доз (30-40 мг преднизолона в сутки).
Цитостатики (подобные препараты применяются и при химиотерапии раковых опухолей): Азатиоприн, Цитоксан, Метотрексат.

При тяжелом течении патологии первые 2 недели рекомендуется одновременное применение и глюкокортикостероидного, и цитостатического препаратов.

Для повышения эффективности вышеуказанных средств применяются:

системные энзимы: Флогэнзим, Вобэнзим;
витамины, необходимые для укрепления сосудистой стенки: витамин P, C, никотинамид;
препараты иммунотерапии: Ритуксимаб.

Если доказано, что буллезный пемфигоид возник вследствие развития в организме злокачественной опухоли, проводится противоопухолевая терапия. Она будет зависеть от локализации новообразования, степени его злокачественности, стадии заболевания. Может быть хирургической, лучевой, медикаментозной (химиотерапия, таргетная терапия).

Местное лечение зависит от локализации очагов:

Если они находятся на коже, их обрабатывают мазями, в основе которых – глюкокортикоидные гормоны: преднизолоновой, гидрокортизоновой, Акловейт, Афлодерм, Топикорт, Оксикорт.
При глазной локализации пузырей местную терапию назначает врач-офтальмолог. Это глазные капли с глюкокортикоидами (дексаметазоновые капли), антибактериальные и антисептические средства (Окомистин, левомицетиновые капли) – для профилактики гнойных осложнений. Если после повреждения пузырей не эпителизируются эрозии на конъюнктивальной оболочке, назначается препарат Корнерегель.
Если сыпные элементы расположены на слизистой оболочке ротовой полости, назначаются полоскания с антисептиками: водным раствором фурацилина, хлоргексидином, мирамистином.

Уход за кожей при буллезном пемфигоиде включает в себя обработку пузырей антисептиками типа раствора бриллиантовой зелени, метиленового синего или фукорцина. Эти препараты подсушат буллы и предотвратят их инфицирование. При наличии пузырной сыпи купаться не рекомендуется. Гигиену проводят марлевыми салфетками, смоченными в водных растворах антисептиков: хлоргексидине, фурациллине. Делать это нужно промакивающими движениями.

Что делать с незаживающими эрозиями при пемфигоиде?

Такое происходит или при инфицировании, или при плохих регенераторных способностях. В первом случае вместо однокомпонентных мазей, содержащих только глюкокортикоиды, назначаются комбинированные средства с гормонами и антибиотиками: Пимафукорт, Имакорт, Ауробин.

Плохие регенераторные способности требуют дальнейшего выяснения причин: это может быть сахарный диабет или патология сосудов. Тогда при назначении соответствующего лечения эрозии будут заживать. Пока этиология не выяснена или если она осталась неизвестной, а также в дополнение к лечению причинного заболевания назначается декспантенол в виде крема Бепантен или метилурацил в виде гелеобразного препарата Левомеколь.

Нужна ли диета?

Диета при буллезном пемфигоиде нужна для того, чтобы не подвергать организм, в котором напряжен иммунитет, дополнительным аллергизирующим влияниям. Она заключается в соблюдении следующих правил:

в рационе должно быть достаточно овощей;
замените мясо рыбой;
молочных продуктов – минимум;
сахар нужно постараться полностью исключить;
транс-жиры – маргарин, майонез, соусы, жареные продукты, сало, ветчину, сосиски – нужно исключить.

Что можно есть?

Зелень, овощи, фрукты, морскую рыбу, печень, цельнозерновой хлеб, каши, зеленый чай, вареное или запеченное нежирное мясо (курятина, телятина), супы на втором бульоне или вегетарианские.

Буллезный пемфигоид: причины, симптомы, лечение

Буллезный пемфигоид — это аутоиммунное кожное заболевание, которое вызывает хроническое образование пузырей у пациентов пожилого возраста. Диагностика проводится с помощью биопсии. В первую очередь в лечении применяются глюкокорти коиды. Многим пациентам требуется длительная поддерживающая терапия, во время которой могут использоваться различные лекарства.

При буллезном пемфигоиде антитела направлены против базальной мембраны и вызывают отделение эпидермиса от дермы. Буллезный пемфигоид необходимо отличать от обыкновенной пузырчатки, которая является более серьезным заболеванием.

Симптомы и признаки

Характерные напряженные пузыри появляются на нормальной или покрасневшей коже. Симптом Никольского отрицателен. Могут появляться отечные или кольцевидные, темно-красные очаги с образованием пузырей или без них. Часто бывает зуд без каких-либо других симптомов. Поражения слизистой полости рта возникают у 1/3 пациентов, но обычно быстро заживают.

Необходимо отличать обыкновенную пузырчатку от пемфигоида, IgA-линейного дерматоза, полиформной эритемы, высыпаний, вызванных применением лекарственных препаратов, доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек, герпетиформного дерматоза, врожденного буллезного эпидермолиза. Для диагностики необходимы биопсия кожи и определение титров антител в сыворотке крови.

Прогноз и лечение

Прогноз обычно хороший, и заболевание, как правило, излечивается в течение нескольких месяцев или лет, но может приводить к смертельному исходу, особенно у пожилых пациентов.

При легкой форме заболевания в лечении могут использоваться местные глюкокортикоиды. Пациентам с более тяжелой формой заболевания назначают преднизон 60-80 мг перорально 1 раз день, через несколько недель снижая дозу до поддерживающей — 10- 20 мг 1 раз в день. У большинства пациентов ремиссия наступает через 2-10 мес. Возникновение единичных новых высыпаний у пожилых больных не требует увеличения дозировки.

Заболевание иногда поддается лечению тетрациклином и никотинамидом. Также могут использоваться дапсон, сульфапиридин, эритромицин и тетрациклин, так как они оказывают противовоспалительное действие. Большинству пациентов не требуются иммуносупрессоры, но могут использоваться азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин или плазмаферез.

ПЕМФИГОИД

О. Л. Иванов, А. Н. Львов

«Справочник дерматолога»

ПЕМФИГОИД (синоним: пузырчатка неакантолитическая) — доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого — пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза.

Симптом Никольского во всех модификациях отрицательный. Пузыри обычно регрессируют бесследно, значительно реже оставляют рубцы. Это обстоятельстве дало основание различать два варианта пемфигоида — буллёзный и рубцующий.

Этиология пемфигоида неизвестна. В ряде случаев может иметь паранеопластическую природу. Наиболее обоснованна аутоаллергическая природа болезни: обнаружены аутоантитела к базальной мембране эпидермиса (чаще IgG, реже IgA и других классов).

Гистологически на ранних стадиях пемфигоида выявляется образование субэпидермальных микровакуолей. Их слияние приводит к образованию пузырей, отделяющих эпидермис от дермы. В дальнейшем эпидермис, составляющий покрышку пузыря, некротизируется и разрушается, за исключением рогового слоя. После образования пузырей наступает реэпителизация их дна, и они могут располагаться в дерме вплоть до субкорнеальной локализации. Признаков акантолиза нет. При рубцующем пемфигоиде отмечаются фиброз верхних слоёв дермы и уменьшение эластической ткани.

Пемфигоид буллёзный имеет много синонимов:

пузырчатка вульгарная хроническая,
пузырчатка вульгарная доброкачественная,
парапемфигус,
дерматит герпетиформный сенильный,
дерматит герпетиформный буллёзный.

В них отражено сходство буллёзного пемфигоида с истинной (акантолитической) пузырчаткой и герпетиформным дерматитом. причем сходство с пузырчаткой — клиническое за счет пузырных высыпаний, а с герпетиформным дерматитом — патогистологическое за счет субэпидермального образования пузырей.

От пемфигуса его отличает доброкачественное хроническое течение и субэпидермальное формирование пузырей, а от герпетиформного дерматита — мономорфная буллёзная сыпь; преимущественное поражение людей пожилого (старше 60 лет) возраста отличает буллёзный пемфигоид и от пузырчатки. и от герпетиформного дерматита. Поражение слизистых оболочек в отличие от истинной пузырчатки не является неизбежным, хотя и не составляет исключительную редкость.

Заболевание начинается с появления пузырей на фоне эритематозно-отёчных пятен, реже на внешне не изменённой коже. Пузыри средней величины (от горошины до боба), полусферической формы, с плотной гладкой и напряженной покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым. За счет плотной покрышки они более стойкие, чем пузыри при истинной пузырчатке.

Эрозии после их вскрытия не имеют тенденции к периферическому росту и быстро эпителизируются. При подсыхании содержимого пузырей и отделяемого эрозий образуются желтовато-коричневые корки различных величины и толщины. При их отторжении обнажаются розово-красные пятна, покрытые чешуйками. Преимущественная локализация — нижняя половина живота, паховые складки, подмышечные ямки и сгибательные поверхности рук и ног. Поражение слизистых оболочек наблюдается примерно у 20-40% больных буллёзным пемфигоидом и возникает, за редким исключением, вторично. При прогрессировании процесса, а иногда и с самого его начала, пузыри распространяются по кожному покрову вплоть до формирования генерализованной и даже универсальной сыпи. Субъективно — нередко зуд различной интенсивности, жжение и болезненность.

Рецидивы пемфигоида часто обусловлены УФ-лучами, как естественными, так и искусственными.

Со временем тяжесть болезни постепенно ослабевает, однако буллёзный пемфигоид — потенциально серьезное заболевание, не исключающее летального исхода.

Пемфигоид рубцующий . так же как и буллёзный, имеет много синонимов:

пемфигоид доброкачественный слизистых оболочек,
дерматит пемфигоидный кожно-слизистый хронический,
пемфигус глаз (конъюнктивы),
пемфигоид мукосинехиальный.

Суть заболевания наиболее полно отражает термин «дерматит буллёзный атрофирующий слизисто-синехиальный», подчеркивающий основную его клиническую особенность — исход пузырей в рубцы, спайки, атрофию. Встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин; болеют люди зрелого возраста.

Рубцующий пемфигоид — болезнь слизистыч оболочек: примерно у трети больных в процесс вторично вовлекается кожный покров. Чаще всего поражаются слизистые оболочки рта и конъюнктива глаз. В полости рта на внешне неизменённой слизистой оболочке или на эритематозном фоне высыпают напряженные пузыри диаметром от 0,2 до 1,5 см; содержимое их серозное, редко геморрагическое. Эрозии, возникающие при разрыве покрышки пузырей, не склонны к периферическому росту, не кровоточат, поверхность их свободна от каких-либо наслоений, они не окаймлены отслаивающимся эпителием; малоболезненны. Саливация и отёк слизистых оболочек незначительны.

Рубцово-спаечные и атрофические изменения возникают в течение 3 лет после начала болезни.

Большим своеобразием отличается рубцующий пемфигоид в области глаз. Уже на ранних этапах могут выявляться признаки рубцевания в виде небольших спаек между конъюнктивой век и глазного яблока или между верхним и нижним веками. При нарастании рубцевания своды конъюнктивальной полости уменьшаются вплоть до полной облитерации. Своеобразным последствием многолетнего рубцующего пемфигоида являются так называемые скульптурные глаза, при которых роговица сплошь покрывается мутноватой оболочкой, допускающей лишь восприятие света.

На коже пузыри единичные, редко генерализованные; возникают на видимо здоровой или эритематозной коже, отличаются стойкостью; эрозии после них медленно заживают с образованием атрофических рубцов, приводящих на волосистой части головы к облысению. При рубцующем пемфигоиде также могут возникать разнообразные функциональные и морфологические нарушения трахеи и гортани, пищевода, влагалища и заднего прохода, уретры и др.

Диагноз буллёзного и рубцующего пемфигоида основывается на:

клинических и гистологических данных
результатах непрямого и прямого иммунофлуоресцентного исследований.

Дифференцировать пемфигоид особенно трудно от вульгарной пузырчатки. особенно на её начальных этапах, когда акантолитические клетки часто не обнаруживаются, а симптом Никольского отрицательный. Окончательный диагноз помогают поставить результаты гистологических (субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря) и иммунофлуоресцентных (свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя) исследований.

Также пемфигоид дифференцируют от:

Рубцующий пемфигоид дифференцируют также от:

Кортикостероидные гормоны. Начальная доза 40-80 мг преднизолона в сутки; при рубцующем пемфигоиде с поражением глаз могут потребоваться и более высокие дозы.

Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни.

Применяют также цитостатики, как при истинной пузырчатке, сульфоновые препараты — как при герпетиформном дерматите.

При паранеопластической природе заболевания — противоопухолевая терапия.