Strypbråck. Komplikationer av strypt bråck. Hernial öppningar kan vara

Strypbråck. Detta är ett bråck där ett organ strypts i bråcksäcken. Ett strypt bråck är vanligtvis resultatet av plötslig komprimering av bråckinnehållet antingen vid porten till bråcksäcken, eller bland sammanväxningar i bråcksäcken, eller vid ingången till en naturlig eller förvärvad ficka i bukhålan. Tarmslingorna, omentum, väggarna i bråcksäcken, bråckmembranen och ibland endast tarmslingans fria kant i form av "parietal" eller "richterian" strypning utsätts för strypning.

Ungefär samma sak är kränkningen av de stillasittande delarna av cirkulationssystemet, särskilt blinda, med ett normalt och med ett "glidande" bråck. Ibland kränks bara mesenteriet. Då utvecklas cirkulationsrubbningar över en lång sträcka i tarmslingan, belägen i bukhålan och osynlig i säcken (retrograd strypning). Ett strypt bråck kännetecknas av plötslig svår smärta på platsen bråckutsprång och en ökning av bråckvolymen. Intrång är den vanligaste och farlig komplikation bråck Med denna komplikation av ett bråck som ett resultat av strypning av en tarmslinga utvecklas en bild av strypning NK.

Med Richter (parietal) strypning är tarmslingorna endast lokala symtom- smärtsamt eller irreducerbart bråck; det finns inga tecken på NK, men i de senare stadierna kan det strypta bråcket bli elastiskt om tarmslingor eller annat organ plötsligt förs in i hernialsäcken genom en trång inre öppning; fekal, när tarmöglorna som finns i hernialsäcken gradvis fylls med rikligt avföringsinnehåll.

Med elastisk infångning sker komprimering av ett organ av ett sammandraget hål, som under sin plötsliga initiala expansion släpper igenom en del av inälvorna som inte motsvarar dess storlek. Med fekal strypning sträcker sig den afferenta delen av tarmslingan och kan, ökande i storlek, komprimera den efferenta änden av tarmen i hernialmynningen. När nya delar av innehållet kommer in i den afferenta delen av tarmen, sträcker det sig ännu mer och börjar komprimera inte bara den afferenta änden av tarmen, utan också matningskärlen. På så sätt kan strypning uppstå även i en bred hernial öppning.

Det finns också direkt strypning av tarmslingan i hernial säcken; retrograd strypning, när två slingor är i hernialsäcken, och den tredje (mittslingan), som ligger i bukhålan, stryps. Kombinerad intrång förekommer också. En betydande fara utgörs av parietal inspärrning av tarmslingan - Richters bråck(bild 1).

När de strypts utsätts de organ som släpps ut i hernialsäcken för kompression. Oftare förekommer det i nivå med halsen på hernialpåsen i hernialmynningen. Kränkning av organ i hernial påsen är möjlig i en av kamrarna i själva påsen, i närvaro av ärrsnören som komprimerar organen, när organen är sammansmälta med varandra och med hernial påsen.

Figur 1. Parietal strypning (Richters bråck)

Det senare inträffar ofta med irreducerbara bråck. Intrång i ett bråck förekommer oftare hos äldre och senila personer.

Lårbensbråck stryps 5 gånger oftare än ljumsk- och navelbråck. Oftare stryps små bråck med en smal och ärrad hals på bråcksäcken. Med reducerbara bråck inträffar detta relativt sällan. Strypning uppstår inte när ett bråck uppstår. Intrång sker när ljumskbråck(43,5%), postoperativa bråck (19,2%), navelbråck(16,9%), lårbensbråck (1b%), bråck i den vita linjen i buken (4,4%) (M.I. Kuzin, 19871. TC och större omentum stryps, men vilket organ som helst kan stryptas (blåsa, äggstockar, CH) , Meckels divertikel).

Elastisk infångning händer plötsligt, just nu kraftig ökning intraabdominalt tryck, vid fysisk aktivitet, hosta, ansträngning och i andra situationer. I det här fallet kommer fler intraabdominala organ in i hernialpåsen än vanligt. Detta inträffar som ett resultat av översträckning av hernialmynningen. Att återföra bråcköppningen till sin tidigare position leder till strypning av innehållet i bråcket (Figur 2). Med elastisk strypning sker kompression av de organ som har kommit in i hernialsäcken utifrån.

Figur 2. Typer av tarmstrypning:
a - elastisk intrång; b - fekal påverkan; c — retrograd överträdelse av TC

Patologisk anatomi. Oftast stryps tarmslingan. I en strypt tarmslinga urskiljs tre sektioner som genomgår ojämna förändringar: centrala avdelningen, adduktorknä och abduktorknä. De största förändringarna sker i strypspåret, öglan som ligger i hernialsäcken och i adduktorknäet är de mindre uttalade.

De huvudsakliga kränkningarna sker i CO. Detta beror på det faktum att kärlen som förser tarmväggen passerar genom det submukosala lagret. I det serösa lagret patologiska förändringar visar sig i mindre utsträckning och uppstår vanligtvis senare. I adduktorknäet observeras patologiska förändringar i tarmväggen och CO över ett avstånd av 25-30 cm, i den abducerande delen - på ett avstånd av cirka 15 cm. Denna omständighet måste beaktas vid bestämning av resektionsnivån av den afferenta slingan. Ett strypt bråck är i huvudsak en av typerna av akut strypning NK.

Med svår och långvarig strypning och fullständigt upphörande av blodcirkulationen i artärerna och venerna uppstår irreversibla patomorfologiska förändringar i det strypta organet. När tarmen stryps uppstår venös stas, vilket resulterar i transudation in i tarmväggen, in i dess lumen och in i håligheten i hernialsäcken (bråckvatten). Med snabb komprimering av venerna och artärerna i tarmens mesenterium som ligger i hernialsäcken av en klämmande ring, kan torr gangren utvecklas utan ansamling av hernialvatten.

I början av strypningen är tarmen cyanotisk, hernialvattnet är klart. Patomorfologiska förändringar i tarmväggen gradvis framsteg över tiden. Den strypta tarmen blir blåsvart, serosa blir matt och flera blödningar uppstår. Tarmen blir slapp, det finns ingen peristaltik, mesenteriska kärlen pulserar inte. Hernial vatten blir grumligt, med en hemorragisk nyans, och en fekal lukt noteras. Uppkommande nekrotiska förändringar i tarmväggen kan kompliceras av perforering med utveckling av fekal flegmon och peritonit.

Som ett resultat av NK ökar tarmtrycket, tarmväggarna sträcks, tarmlumen fylls med tarminnehåll, vilket ytterligare förvärrar den redan försämrade blodcirkulationen. Som ett resultat av CO-skador blir tarmväggen permeabel för mikrober. Penetrering av mikrober in i fria bukhålan leder till utveckling av peritonit.

Tarmstrypning som Richters bråck är farlig eftersom det till en början inte finns något NK, och därför utvecklas den kliniska bilden långsammare, enligt en annan plan. På grund av detta försvåras diagnosen och senare, vilket är fyllt med katastrofala konsekvenser för patienterna.
Retrograd strypning av bråcket utgör också en viss fara (Figur 3).

Ett strypt bråck kan kompliceras av slem i bråcksäcken och efter minskning - av tarmblödning och i senare skeden - av utveckling av ärrbildande tarmförträngningar.

Figur 3. Retrograd infångning

Klinik och diagnostik. De kliniska symtomen på strypbråck beror på strypningens form, det strypta organet och tiden som har gått sedan strypningen. De huvudsakliga kliniska tecknen på strypning är plötslig smärta vid platsen för ett kraftigt spänt och smärtsamt bråckutsprång, en snabb ökning av storleken på bråckutsprånget och irreducerbarheten av ett bråck som tidigare var fritt reducerat. Smärtan varierar i intensitet. Skarp smärta kan orsaka kollaps och chock.

När en tarmslinga stryps utvecklas en bild av strypning NK, och ofta diffus bukhinneinflammation, särskilt i fall där en nekrotisk tarmslinga rör sig bort från strypringen.

Den kliniska bilden har sina egna egenskaper när urinblåsan, äggstocken, omentum och andra organ strypts.

Vid undersökning av patienten upptäcks ett kraftigt smärtsamt hernialt utsprång av tät elastisk konsistens, vilket inte minskar in i bukhålan.

Det bör noteras att vid långvarigt irreparerbara bråck kan symtomet på en plötsligt försvunnen möjlighet att minska bråcket fördunklas. Den strypta tarmen kan plötsligt röra sig från strypringen in i den fria bukhålan och är inte längre livskraftig; vid ihållande försök att reducera strypt bråck kan det förekomma inblandning djupt in i hela bråckutsprånget med fortsatt komprimering av innehållet i den oklippta strypringen. Sådan "falsk" minskning är extremt farlig, nekros av bråckinnehållet fortskrider, och vaskulär trombos och bukhinneinflammation. Efter uppkomsten listade tecken intrång utvecklas en bild av NK med dess karaktäristiska tecken.

Man bör komma ihåg att ibland kan lokala förändringar i området med bråckutsprång vara obetydliga och kommer inte att locka uppmärksamheten från varken patienten eller läkaren. Det skulle vara ett allvarligt misstag för en läkare om man bara observerar allmänna symtom, kommer inte att undersöka patienten på alla platser av yttre bråck.

Det finns inget symptom på hostimpuls. När man slår ut området med bråckutsprånget avslöjas matthet om bråcksäcken innehåller en omentum, urinblåsa och bråckvatten. Om det finns en tarm som innehåller gas i bråcksäcken, är slagljudet tympaniskt.

Med elastisk strypning orsakas plötslig, svår och konstant smärta i området för det herniala utsprånget av kompression av kärlen och nerverna i mesenteriet i den strypta tarmen.

Intrång manifesteras av tecken på NK: krampsmärta i samband med ökad tarmmotilitet, retention av avföring och gaser, kräkningar. Vid auskultation av buken hörs ökade ljud tarmljud. En undersökningsfluoroskopi av buken avslöjar utvidgade tarmslingor med horisontella nivåer av vätska och gas ovanför dem ("koppar" av Kloiber). Något senare uppträder tecken på bukhinneinflammation.

Det finns tre perioder av det kliniska förloppet av ett strypt bråck. Den första perioden är smärta eller chock, den andra perioden är imaginärt välbefinnande, den tredje perioden är diffus bukhinneinflammation. Den första perioden kännetecknas av akut smärta, som ofta orsakar chock. Under denna period blir pulsen svag och frekvent, blodtrycket minskar, andningen är frekvent och ytlig. Denna period är mer uttalad med elastisk intrång.

Under perioden av imaginärt välbefinnande avtar intensiv smärta något, vilket kan vilseleda läkaren och patienten om den förmodade förbättringen av sjukdomsförloppet. Samtidigt förklaras minskningen av smärta inte av en förbättring av patientens tillstånd, utan av nekrosen av den strypta tarmslingan.

Om hjälp inte ges till patienten förvärras hans tillstånd kraftigt, diffus peritonit utvecklas, d.v.s. den tredje perioden börjar. Samtidigt stiger kroppstemperaturen och pulsen snabbar upp. Uppblåst mage och kräkningar med en fekal lukt uppträder. I området för bråckutsprånget utvecklas svullnad, hudhyperemi uppträder och slem uppstår.

Diagnostik i typiska fall är det inte svårt och utförs på grundval karaktäristiska egenskaper: akut, plötslig smärta och irreducerbarhet av ett tidigare reducerbart bråck. Vid undersökning av en patient i ljumske ett smärtsamt, spänt, irreducerbart bråckutsprång detekteras (vid den yttre öppningen av inguinalkanalen). När en tarmslinga stryps, läggs symtomen på strypningen NK till dessa symtom.

Du bör också tänka på möjligheten till inspärrning i den inre öppningen av inguinalkanalen (parietal inspärrning). I detta avseende, i avsaknad av ett bråckutsprång, är det nödvändigt att utföra en digital undersökning av inguinalkanalen, och inte begränsas till att bara undersöka den yttre inguinalringen. Med ett finger in i ljumskkanalen är det möjligt att palpera en liten smärtsam knöl i nivå med den inre öppningen av inguinalkanalen. Det görs ofta misstag vid diagnostisering av strypta bråck. Ibland förväxlas genitourinära sjukdomar (orkit, epididymit), inflammatoriska processer i inguinala och femorala lymfkörtlar eller tumörmetastaser till dessa noder, ödemabscesser i ljumskområdet, etc. för intrång.

Retrograd infångning(se figur 3). TC är oftare föremål för retrograd intrång. Möjlig retrograd strypning av tjocktarmen, större omentum och så vidare.

Retrograd strypning uppstår när flera tarmslingor är belägna i hernialsäcken, och de mellanliggande slingorna som förbinder dem är belägna i bukhålan. I detta fall ligger den strypta tarmslingan inte i hernialsäcken, utan i bukhålan, d.v.s. De förbindande tarmslingorna som finns i bukhålan är mer mottagliga för intrång. Nekrotiska förändringar utvecklas i större utsträckning och tidigare i dessa tarmslingor som ligger ovanför den strypta ringen.

Tarmslingorna som finns i hernialsäcken kan fortfarande vara livskraftiga. Med sådan strypning är den strypta tarmslingan inte synlig utan ytterligare laparotomi. Efter att ha eliminerat strypningen är det nödvändigt att ta bort tarmslingan, se till att det inte finns någon retrograd strypning, och om du är osäker, dissekera hernialmynningen, d.v.s. utföra en herniolaparotomi.

Diagnos det är omöjligt att avgöra före operationen. Under operationen måste kirurgen, efter att ha upptäckt två tarmslingor i hernialsäcken, efter att ha dissekerat den strypta ringen, ta bort den sammanbindande tarmslingan från bukhålan och fastställa arten av de förändringar som har skett i hela den strypta tarmslingan. .

Om retrograd strypning förblir okända under operationen kommer patienten att utveckla peritonit, vars källa kommer att vara en nekrotisk anslutningsögla i tarmen.

Parietal intrång(se figur 1). Sådan klämning sker i en smal klämring. I det här fallet är endast den del av tarmväggen som är motsatt mesenteriets fästlinje intrång.

Parietal intrång tunntarm observeras oftare med lår- och ljumskbråck, mindre ofta med navelbråck. Som ett resultat av den framskridande störningen av blod- och lymfcirkulationen i det strypta området av tarmen uppstår destruktiva förändringar, nekros och perforering av tarmen.

Diagnostik medför stora svårigheter. Parietal tarmstrypning skiljer sig kliniskt från tarmstrypning med dess mesenterium. Med parietal infångning utvecklas inte chock. Symtom på NK kan vara frånvarande, eftersom tarmens öppenhet inte är nedsatt. Ibland finns det diarré. Det finns konstant smärta vid platsen för bråckutsprånget. Här kan du känna en liten, smärtsam, tät formation. Smärtan är inte allvarlig, eftersom mesenteriet i det strypta området i tarmen inte är komprimerat.

Diagnostiska svårigheter uppstår särskilt när strypning är den första kliniska manifestationen av ett bråck. Hos överviktiga patienter (särskilt kvinnor) är det inte lätt att känna den lilla svullnaden under ljumskligamentet.

Om patientens allmänna tillstånd initialt förblir tillfredsställande, förvärras det gradvis på grund av utvecklingen av peritonit, slem av vävnaderna som omger hernialsäcken.

Utvecklingen av inflammation i vävnaderna som omger hernialsäcken hos patienter med en avancerad form av parietal strypning kan simulera akut inguinal lymfadenit eller adenoflegmon.

Stor åderbråck kan simulera strypning av ett lårbensbråck saphenös ven på den plats där den rinner in i lårbensvenen. Med trombos av denna nod upplever patienten smärta och en smärtsam tätning under inguinalligamentet upptäcks, och det finns åderbråck i underbenet.

Plötsligt uppträdande och strypning av bråck. Ett liknande tillstånd uppstår när ett utsprång av bukhinnan (en redan existerande hernial säck) finns kvar på bukväggen i områden som är typiska för bildandet av bråck efter födseln. Oftast är en sådan hernial säck i ljumskområdet den osammansatta vaginalprocessen i bukhinnan.

Det plötsliga uppkomsten av ett bråck och dess strypning kan uppstå som ett resultat av en kraftig ökning av det intraabdominala trycket under fysisk stress, svår hosta, ansträngning etc.

Patienterna har ingen historia av indikationer på redan existerande bråck, utsprång, smärtsamma förnimmelser på karakteristiska platser för bråck. Huvudsymtomet på plötsligt uppträdande strypta bråck är akut smärta på de typiska ställen där bråcken uppstår. När man undersöker en patient med sådan smärta är det möjligt att bestämma de mest smärtsamma områden som motsvarar hernialmynningen. Hernial utsprång har små storlekar, tät konsistens, smärtsam.

Differentialdiagnos. Ett strypt bråck skiljer sig från inflammation i lymfkörtlarna, en tumör i äggstocken och spermasträngen, volvulus, fall av "falsk" strypning, när inflammatoriskt exsudat ackumuleras i hernialsäcken under peritonit; tumörmetastaser. Differentialdiagnos i det senare fallet är särskilt viktigt, eftersom "en diagnostiserad sjukdom i bukorganen kan leda till felaktig kirurgisk taktik och patientens död. I tveksamma fall undersöks under operationen bukhålan med hjälp av ett laparoskop som förs in genom hernialpåsen.

Phlegmon av hernial sac. Utvecklas med allvarligt strypt bråck. Det observeras främst hos äldre och senila patienter när de besöker en läkare sent. Phlegmon av hernial sac kan vara serös, förruttnande eller anaerob till sin natur.

Inflammation uppslukar väggarna i hernial säcken och sprider sig sedan till bukväggens vävnad. Med denna komplikation uppstår smärta i bråckområdet, huden över bråcket är svullen, infiltrerad, varm vid beröring och cyanotisk. Ödem och hyperemi sprider sig till de omgivande vävnaderna, regionala lymfkörtlar förstoras. Allmäntillståndet kan drabbas avsevärt. Det finns tecken på purulent förgiftning: hög kroppstemperatur, takykardi, allmän svaghet, aptitlöshet.

Hyperemi detekteras i området för det herniala utsprånget hud Vid palpation - en tumör med tät elastisk konsistens, vävnadssvullnad, förstorade regionala lymfkörtlar.

Fekal stagnation och fekal strypning. Denna komplikation uppstår ofta hos överviktiga äldre och senila patienter med en tendens till förstoppning. Fekal stagnation (koprostas) är en komplikation av ett bråck som uppstår när innehållet i bråcksäcken är OK. Utvecklas som ett resultat av en störning av motorisk funktion, försvagning av tarmens motilitet i samband med en minskning av tonen i tarmväggen.

Fekal påverkan uppstår på grund av ackumulering stor kvantitet tarminnehåll i tarmen som ligger i hernialsäcken. Som ett resultat uppstår komprimering av den efferenta slingan i denna tarm (se figur 2).

Elastisk strypning är också förknippad med fekal strypning. Därmed uppstår en kombinerad form av intrång.

Coprostasis främjas av bråckets irreducerbarhet, stillasittande livsstil liv, riklig mat. Coprostasis observeras hos män med ljumskbråck, hos kvinnor med navelbråck. Med denna form av strypning, när OC fylls med avföring, är bråckutsprånget nästan smärtfritt, något spänt, med en degig konsistens, och symtomet på en hostimpuls är positivt. Täta klumpar av avföring upptäcks i tarmslingorna.

Koprostas kan uppstå som ett resultat av kompression i hernialmynningen i utloppet och utvecklas till fekal strypning. När fekal påverkan inträffar ökar tecknen på obstruktiv NK. Smärtan intensifieras och blir krampaktig i naturen, och kräkningar blir vanligare. Därefter, på grund av överflödet av fekala massor av tarmen som ligger i hernial säcken, sker komprimering av hela tarmens ögla och dess mesenteri av hernialmynningen.

Till skillnad från elastisk strypning vid coprostasis sker strypningen långsamt och ökar gradvis, bråckutsprånget är lätt smärtsamt, har en degig konsistens, lätt spänd, en hostimpuls upptäcks, förslutningen av tarmens lumen är ofullständig, kräkningar är sällsynta; Patientens allmänna tillstånd lider initialt något. I avancerade fall kan buksmärtor, allmän sjukdomskänsla, berusning, illamående, kräkningar förekomma, d.v.s. en klinik för obstruktiv NK dyker upp.

Falsk strypning av ett bråck. Vid akuta sjukdomar i ett av bukorganen (akut blindtarmsinflammation, akut kolecystit, perforerat gastroduodenalt sår, NK), orsakar det resulterande exsudatet, som kommer in i hernialsäcken hos ett icke-strypta bråck, en inflammatorisk process i den. Bråckutsprånget ökar i storlek, blir smärtsamt, spänt och svårt att korrigera.

Dessa tecken motsvarar tecken på ett strypt bråck.

Vid falsk fängelse kan en korrekt diagnos av akuta sjukdomar i bukorganen och uteslutning av bråckfängelse göras med hjälp av en anamnes av dessa sjukdomar och en grundlig undersökning. objektiv prövning sjuk. I det här fallet är det nödvändigt att ta reda på tidpunkten för uppkomsten av smärta i buken och i området för bråck, uppkomsten av smärta och dess natur, för att klargöra den primära lokaliseringen av buksmärta (sen uppkomst av smärta i området för ett reducerbart bråck är mer typiskt för akuta sjukdomar i bukorganen än för ett strypt bråck).

Hos en patient med magsår (PU) kännetecknas perforering av såret av den plötsliga uppkomsten av akut smärta i den epigastriska regionen med utveckling av peritonit.

AC kännetecknas av plötsligt insättande akut smärta i höger hypokondrium med bestrålning under höger skulderblad, in i höger axelgördel, störst smärta och muskelspänningar observeras i höger hypokondrium, Ortner och Murphy symtom är positiva.

Akut blindtarmsinflammation kännetecknas av uppkomsten av smärta i den epigastriska regionen eller runt naveln, följt av smärta som rör sig till den högra höftbensregionen den största smärtan och muskelspänningen bestäms i detta område.

Den sekventiella uppkomsten av tecken på NK till en början, sedan bukhinneinflammation och senare förändringar i bråckområdet gör det möjligt att tolka smärta i bråckområdet, en ökning av storleken och spänningen av bråcket som en manifestation av falsk inspärrning.

Om en diagnos av falsk strypning inte görs och operationen startas som för ett bråck, är det under operationen nödvändigt att korrekt bedöma arten av innehållet i hernialpåsen. Även vid minsta misstanke akut sjukdom av bukhålan bör en median laparotomi utföras för att identifiera den verkliga orsaken till sjukdomen. Om vi begränsar oss till att endast reparera bråck och inte eliminerar orsaken till peritonit i tid, kommer prognosen att vara ogynnsam på grund av ett diagnostiskt fel.

Förebyggande och behandling av yttre bukbråck. Den huvudsakliga metoden för att behandla okomplicerade, och ännu mer komplicerade, bråck är kirurgi. En snabb operation är det enda tillförlitliga sättet att förhindra strypning, därför måste kontraindikationer för det motiveras på allvar. Långvarig existens av ett bråck leder till förstörelse av omgivande vävnader (särskilt bakvägg hernial canal) och sträckning av hernial öppningen. I detta avseende bör kirurgisk behandling av patienter med bråck inte försenas under lång tid. Mest effektiv åtgärd Förebyggande av strypning och återfall av bråck är tidig planerad operation.

Konservativ behandling (bandage) kan endast rekommenderas för de patienter där operation inte kan utföras även efter långa preoperativa förberedelser. I andra fall är användningen av ett bandage inte tillåtet, eftersom långvarig användning det leder till skada och atrofi av vävnaderna som omger bråcket, och bidrar också till att bråcket omvandlas till ett irreducerbart sådant.

För att förhindra bråck är det nödvändigt att så långt som möjligt eliminera alla orsaker som bidrar till en systematisk ökning av det intraabdominala trycket. Systematiska sportövningar hjälper till att stärka bukväggen. Det är nödvändigt att undvika fetma och plötslig viktminskning.

Kirurgisk behandling av okomplicerade bråck. Principen för operation för okomplicerade bråck är att isolera bråcksäcken, öppna den, inspektera och omplacera de organ som finns i bråcksäcken in i bukhålan. Nacken på bråcksäcken sys och bandageras. Den distala delen av säcken skärs ut. Bråckmynningsplastik utförs på olika sätt - från enkla avbrutna suturer till komplexa plastiska metoder. För plastikkirurgi av stora bråcköppningar används remsor av lårets fascia lata, deepiteliserade hudremsor och alloplastiska material.

Behandling av strypta bråck. Den enda behandlingen för strypta bråck är akut kirurgi för att eliminera strypningen. Huvudstadierna av operationen för strypta bråck är desamma som för elektiv kirurgi. Skillnaden är följande: i det första skedet skärs vävnaderna lager för lager, hernialsäcken exponeras och den öppnas. För att förhindra att de strypta organen glider in i bukhålan hålls de på plats med en gasbinda. Därefter skärs nypringen, med hänsyn till de anatomiska förhållandena. Livskraftiga organ förs in i bukhålan. Dissektion av strypringen innan bråcksäcken öppnas anses oacceptabelt.

Om du skär av strypringen innan du öppnar bråcksäcken kan det strypta organet glida in i bukhålan. Dissektionen av bråcksäcken utförs försiktigt för att inte skada de svullna tarmöglorna som sitter tätt mot bråcksäckens vägg.

För lårbensbråck görs snittet medialt från halsen på hernialpåsen för att undvika skador på lårbensvenen, som ligger på säckens laterala sida. För navelbråck skärs strypringen tvärs i båda riktningarna.

Det mest kritiska skedet av operationen efter att ha öppnat hernialpåsen är att bestämma livskraften hos de strypta organen. När bråcksäcken öppnas kan serös eller serös-hemorragisk vätska (bråckvatten) spilla ut ur dess hålighet. Vanligtvis är det genomskinligt och luktfritt i avancerade fall, med intestinalt kallbrand, det har karaktären av ett chorusexsudat.

Efter dissekering av strypringen och införande av en lösning av novokain i tarmens mesenterium, avlägsnas de delar av de strypta organen som finns ovanför strypringen försiktigt från bukhålan, utan stark dragning. Om inte uppenbara tecken nekros, den strypta tarmen sköljs med varm isotonisk lösning natriumklorid.

Grundläggande kriterier för tunntarmens livsduglighet: återställande av normala Rosa färg tarmar, frånvaro av strypspår och subserösa hematom, bevarande av pulsering av små kärl i mesenteriet och peristaltiska sammandragningar av tarmen. Tecken på intestinal icke-viabilitet och absoluta indikationer för dess resektion är: mörk färg på tarmen, matthet av det serösa membranet, slapphet i tarmväggen, frånvaro av pulsering av mesenteriska kärlen, frånvaro av tarmperistaltik och närvaron av " vått papper” symptom.

Närvaron av djupa förändringar längs strypspåret fungerar också som en indikation för tarmresektion. Att sy sådana spår anses vara ett riskabelt företag. Vid parietal intestinal strypning, om det finns minsta tvivel om det strypta områdets livsduglighet, rekommenderas att utföra tarmresektion. Konservativa åtgärder, såsom nedsänkning av det förändrade området i tarmens lumen, bör inte utföras, eftersom när du sänker ned ett litet område, om suturerna dras nära dess kanter, kan de lätt separeras, och när du sänker ned en större område av tarmen, blir dess öppenhet tveksam.

Vid behov utförs resektion av icke-viabel tarm. Oavsett omfattningen av det förändrade området bör resektion utföras inom gränserna för frisk vävnad. Minst 30-40 cm av adduktorn och 15-20 cm av den efferenta delen av tarmen avlägsnas. Anastomosen utförs sida till sida eller ände till ände, beroende på diametern på den proximala och distala delen av tarmen. Tarmresektion utförs vanligtvis genom laparotomiåtkomst.

Vid slem av hernial sac börjar operationen med laparotomi. Den nekrotiska slingan av tarmen skärs av, en interintestinal anastomos utförs, bukhålan sys, sedan avlägsnas den strypta tarmen och hernialsäcken och såret dräneras.

Vid intrång glidande bråck Det rekommenderas att utvärdera livsdugligheten för den del av organet som inte täcks av bukhinnan. Det finns risk för skador på blåsan eller blåsan. Om SC-nekros detekteras görs en median laparotomi och högra halvan av SC resekeras med ileotransvers anastomos. Vid nekros av blåsväggen resekeras den och en epicystostomi appliceras.

Den strypta omentumen resekeras i separata sektioner utan att bilda en stor gemensam stubbe. Ligaturen kan glida av den massiva omentalstumpen, vilket leder till farlig blödning in i bukhålan. Efter detta isoleras hernialsäcken och avlägsnas med suturering av sin stump på något sätt. Hos äldre och senila personer rekommenderas det inte att till varje pris isolera och ta bort hernialpåsen. Det räcker med att isolera den endast i området av halsen och något ovanför den, skära i tvärriktningen längs hela dess omkrets, bandagera den vid halsen och lämna den distala delen av säcken på plats och vända den ut och in.

Nästa viktiga steg i operationen är valet av metoden för reparation av hernial öppning. I det här fallet föredras de enklaste plastmetoderna. För små inguinala sneda bråck hos ungdomar används Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky-metoden. För direkta och komplexa ljumskbråck används Bassini- och Postempsky-metoderna.

Vid strypt bråck, komplicerat av slem i hernialsäcken, inleds operationen med en median laparotomi, som syftar till att minska risken för infektion i bukhålan med innehållet i hernialsäcken. Under laparotomi utförs tarmresektion inom gränserna för livskraftig vävnad. Ändarna av det resekerade området sys, vilket skapar en ände-till-ände eller sida-till-sida anastomos mellan de afferenta och efferenta slingorna. I detta fall är bukhålan isolerad från håligheten i hernialsäcken. För att göra detta dissekeras parietal bukhinnan runt munnen på hernialpåsen och dissekeras till sidorna med 1,5-2 cm.

Efter suturering av de afferenta och efferenta öglorna i den resekerade tarmen nära hernialmynningen, mellan suturer eller ligaturer, korsas öglorna i den resekerade tarmen och avlägsnas tillsammans med en del av deras mesenterium. Därefter sys den viscerala bukhinnan över de blinda ändarna av den strypta tarmen som finns i hernialsäcken och kanterna på den preparerade parietalbukhinnan, varigenom bukhålan isoleras från håligheten i hernialsäcken. Bukväggssåret sys tätt i lager.

Efter detta utförs kirurgisk behandling av det purulenta fokuset, d.v.s. hernial slem. I det här fallet görs snittet med hänsyn till de anatomiska och topografiska egenskaperna hos lokaliseringen av hernial phlegmon.

Efter att det purulenta exsudatet har öppnats och avlägsnats från bråcksäcken, skärs hernialöppningen noggrant in tillräckligt för att avlägsna den strypta tarmen och dess blinda ändar av adduktorn och efferenta segment. Efter att ha tagit bort den strypta tarmen, separerat munnen och halsen på bråcksäcken från hernialmynningen, tas den bort tillsammans med de förändrade vävnaderna. Flera suturer placeras på kanterna av hernialmynningen (plastik utförs inte) för att förhindra händelser i postoperativ period. Att slutföra kirurgisk behandling purulent fokus dräneras såret med perforerad dränering, vars ändar avlägsnas från såret genom frisk vävnad.

Genom ett dräneringsrör utförs långvarig kontinuerlig tvättning av saltlaken med antibakteriella läkemedel, vilket säkerställer tillräckligt utflöde av utsläpp från såret. Endast detta tillvägagångssätt för behandling av ett purulent fokus med hernial phlegmon gör det möjligt att minska dödligheten och utföra tidig stängning av såret med hjälp av primära fördröjda eller tidiga sekundära suturer. Under den postoperativa perioden utförs antibiotikabehandling med hänsyn till mikroflorans natur och dess känslighet för antibiotika.

Resultatet av kirurgiskt ingrepp för strypta bråck beror främst på tidpunkten för strypningen och på de förändringar som har skett i de strypta inre organen. Ju mindre tid som har gått från intrångsögonblicket till operationen, desto bättre blir resultatet av det kirurgiska ingreppet och vice versa. Dödligheten för strypta men lägliga (2-3 timmar från strypning) opererade bråck överstiger inte 2,5 % och efter operationer under vilka tarmresektion utfördes är den 16 %. Resultatet är särskilt allvarligt med slem från hernial sac och laparotomi. Dödligheten är 24 % (M.I. Kuzin, 1987).

Konservativ behandling, d.v.s. påtvingad manuell minskning av ett bråck är förbjudet, det är farligt och mycket skadligt. Man bör komma ihåg att när ett strypt bråck tvångsreduceras kan skador på bråcksäcken och bråckinnehållet uppstå, inklusive bristning av tarmen och dess mesenterium. I det här fallet kan hernialsäcken förskjutas in i det preperitoneala utrymmet tillsammans med innehållet strypt i området av hernialsäckens hals; Det kan förekomma en separation av den parietala bukhinnan i området av halsen på hernial säcken och nedsänkning av den strypta, icke-livsdugliga tarmslingan tillsammans med strypringen i bukhålan eller in i det preperitoneala utrymmet (Figur 4) ).

Efter tvångsreduktion, annat allvarliga komplikationer: blödningar i mjuka vävnader, i tarmväggen och dess mesenterium, trombos av mesenteriala kärl, separation av mesenteriet från tarmen, den så kallade imaginära, eller falska, reduktionen.

Det är mycket viktigt att snabbt känna igen en imaginär bråckminskning. Anamnestiska data: buksmärtor, skarp smärta vid palpation av mjuka vävnader i området för bråcköppningen, subkutan blödning (ett tecken på påtvingad minskning av bråck) gör att vi kan tänka på en imaginär minskning av bråcket och utföra en nödsituation drift.

Figur 4. Imaginär minskning av ett strypt bukbråck (diagram):
a - separation av den parietala bukhinnan i området av halsen på hernialsäcken, nedsänkning av den strypta tarmslingan tillsammans med strypringen i bukhålan: b - förskjutning av hernialsäcken tillsammans med det strypta innehållet i det preperitoneala utrymmet

Konservativ behandling, d.v.s. påtvingad minskning av ett bråck utan operation anses acceptabelt endast i undantagsfall när de finns absoluta kontraindikationer till operation ( akut hjärtinfarkt myokard, allvarlig störning cerebral cirkulation, kryddig andningssvikt etc.) och om en minsta tid har gått sedan överträdelsen. Bland de åtgärder som är acceptabla för sådana fall kan man indikera att patienten placeras i sängen i en position med förhöjt bäcken, subkutan administrering av promedol, pantopon, atropin, lokal applicering av förkylning till området av det herniala utsprånget, samt novokain infiltration av vävnad i området för klämringen.

Avsaknad av effekt från de listade åtgärderna inom 1 timme är en indikation för kirurgiskt ingrepp och hos dessa patienter, men dess volym bör vara minimal, motsvarande patientens tillstånd. Manuell reduktion är kontraindicerad när långsiktigt strypning (över 12 timmar), misstänkt intestinal gangrän, parietal strypning, med slem från hernial sac. Om en patient upplever spontan minskning av ett strypt bråck, bör han omedelbart läggas in på sjukhus på kirurgiska avdelningen.

Med spontan minskning av ett strypt bråck kan den drabbade tarmen bli en källa till infektion i bukhålan, blödning etc. Vid misstanke om bukhinneinflammation eller inre blödning akut operation är nödvändig. För de återstående patienterna med ett spontant reducerat bråck etableras en långvarig, obeveklig övervakning för att tidigt upptäcka tecken på peritonit och inre blödningar.

Ett strypt bukbråck är en kompression av ett organ i hernialsäcken, mot bakgrund av vilken blodcirkulationen störs, funktionen förändras gradvis och organet börjar dö. Bukbråck förekommer oftare hos personer vars aktiviteter involverar hög fysisk aktivitet, hos gravida kvinnor och vid traumatiska skador på bukorganen. Det klämda bråcket är lokaliserat i området för utsprångsporten. Bråck i den vita linjen i buken och ljumskbråck är mest benägna för denna komplikation.

Magsäcken, en del av tarmen, matstrupen kan drabbas av klämning i bråcksäcken på den vita linjen, och vid ljumskbråck - urinblåsan, tarmarna, omentum och äggstockarna hos kvinnor.

Denna komplikation uppstår när sjukdomen behandlas otillräckligt, förebyggande åtgärder ignoreras och arbetsbelastningen ökar.

Primär och sekundär organinfångning särskiljs. Den primära formen manifesterar sig akut, har inte tidigare observerats, och de första manifestationerna är förknippade med nypning. En sekundär patologisk process utvecklas med ett redan befintligt utsprång patienten känner till patologin, men försummar förebyggande åtgärder.

Orsaker

Grundläggande kliniska manifestationer kränkning av utsprånget av den vita linjen i buken beror på det drabbade organet, orsaken, graden av sjukdom och allmäntillstånd patient. Det finns elastisk och fekal påverkan, vars symtom också skiljer sig åt. Den elastiska processen uppstår när det sker en kraftig förändring av det intraabdominala trycket under hosta, magsmältning eller ökad fysisk aktivitet. Överansträngning av porten till utsprånget leder till att mer tarminnehåll tränger in i den, och i ögonblicket av avslappning kläms en del av tarmen direkt. Med fekal strypning ackumuleras en stor mängd avföring i den drabbade delen av tarmen. Fekala lesioner kan kombineras med elastiska lesioner, och kombinerad intrång uppstår.

Provocerande faktorer för att klämma ett bråck i den vita linjen i buken är:

en kraftig ökning av intrauterint tryck;
förstoppning, inflammatorisk sjukdom mage;
tunga lyft, fysisk och känslomässig stress;
minskat immunförsvar, exacerbation av kroniska sjukdomar.

Organet som ligger i hernialsäcken förändras gradvis, processerna för blodcirkulationen och lymffördelningen störs.

Kränkt sekretorisk funktion mage, venös stas provocerar penetration av vätska in i tarmväggarna och håligheten i utsprångssäcken. Ett bråck av den vita linjen i buken åtföljs av en ansamling av exsudat, vilket, om det perforeras, leder till förgiftning och akut peritonit. Patologins utveckling leder till nekros i tarmen, den ändrar färg, bukbråcket blir smärtsamt och utgör ett hot mot patientens liv. Den enda korrekta behandlingen för buken är kirurgiskt ingrepp, därför är det viktigt att snabbt identifiera symtomen på komplikationer och konsultera en läkare.

Kliniska manifestationer

Morfologiska och fysiologiska förändringar i bukorganen inträffar, sjukdomen fortskrider och manifesterar sig med specifika symtom:

gangrenös lesion av det strypta bukorganet;
förändring i färg på tarmarna till svart;
förändring i tarmens konsistens, förlust av elasticitet, brist på pulsering;
färgen på den vattenhaltiga vätskan i hernialsäcken förändras gradvis, och en fekal lukt uppträder;
försummad strypning av bukprotrusion slutar i perforering, peritonit och inre blödningar.

Alla organ som finns i bukdelen kan strypas av ett bråck i den vita linjen, men oftare är det en tarmslinga, kolon eller oljetätning.

Tidiga symtom på ett strypt bråck i den vita linjen i buken:

ökad tarmmotilitet, flatulens, gasretention;
smärtan är akut, attackliknande;
dyspeptiska störningar: illamående, kräkningar (om det är komplicerat kan det involvera blod).

När omentum kläms i hernialmynningen symtomkomplex mindre uttalad, smärta är måttlig, kräkningar med blod är sällsynta. Vid lokal palpation en uttalad smärtsyndrom, det drabbade området är tätt och ökar inte vid ansträngning.

Sena symtom på ett strypt hiatalbråck observeras hos personer med försvagat immunförsvar, med det främsta klagomålet hos patienter som är illamående och måttlig smärta på platsen för bråcket:

attacken av klämning passerar spårlöst för patienten och visar sig inte externt;
efter flera dagar kan en flegmonös lesion ses på diagnostik;
hyperemi i huden, ansamling av exsudat i hernial säcken;
lokaliserad ökning av temperaturen på platsen för utsprång;
försämring generellt välmående inträffar inom tre dagar och manifesteras av feber.

Kliniska manifestationer av ett strypt inre hiatalbråck:

mild smärta vid palpering av det patologiska området;
svag andning;
slagverksljudet blir matt;
hjärtat skiftar till ett hälsosamt område;
Peristaltiskt brus hörs i området av nedre delen av bröstet.

Diagnos av strypt esofagusutsprång kompliceras av minskad reaktivitet hos kroppen. sådana patienter är ofta inlagda på sjukhus med tecken på pneumothorax.

Hur diagnostiseras sjukdomen?

Ett esofagusbråck börjar visa sig tydligt vid komplikationer. När blödning uppstår uppträder symtom på blodkräkningar, svår smärta och förändringar i konsistensen och färgen på avföringen. Magblödning kan vara kronisk, när orsaken är ulcerös eller erosiv skada på matstrupen. I det här fallet har blödning en manifestation - anemiskt syndrom. Ett obligatoriskt åtföljande symptom på någon form av sjukdomen är svårigheter att svälja.

Många års erfarenhet av specialister har visat effektiviteten av att diagnostisera klämt esofagusbråck med hjälp av radiografi och endoskopi. De övre delarna av matsmältningsorganen kan undersökas.

För att bekräfta diagnosen används ytterligare åtgärder: ultraljud, datortomografi eller magnetisk resonanstomografi:

röntgendiagnos av en hiatal bråck visar en kränkning av den anatomiska positionen i magen eller tarmarna, dess partiella lokalisering ovanför diafragman;
ultraljudsundersökning visar åtföljande sjukdomar utsprång: lokalisering av sår eller erosion av matstrupen, närvaron av blödning eller perforering;
gastroskopi av matstrupen är indicerad för en noggrann visuell bedömning av slemhinnan i matsmältningsorganen. Studien kan visa nästan alla typer av lesioner i matstrupen, magen och tolvfingertarmen;
histologisk undersökning av vävnader utförs för att utesluta en malign sjukdom, syrakoncentrationer bedöms också magsyra, dagligt pH i matstrupen;
allmänt blodprov visar avvikelser totalt protein, glukos och amylas, låter dig se den inflammatoriska processen, symtom på förgiftning av kroppen.

Efter en detaljerad bedömning av lesionen och lokaliseringen av den patologiska processen, ordinerar läkaren konservativ, fysioterapeutisk eller kirurgisk behandling, varefter komplikationer och återfall av bråck förhindras.

Komplex behandling

Strypning kräver omedelbar kirurgisk behandling.

Kirurgisk behandling utförs i flera steg:

vävnadsdissektion lager för lager tills platsen för aponeurosen och visuell identifiering av bråcksäcken;
hernialsäcken öppnas och vätskan avlägsnas;
hernialringen dissekeras;
visuell bedömning av klämda organ, bestämning av skadenivån;
avlägsnande av en nekrotisk ögla strypt i bråcksäcken;
plastikkirurgi av bråckporten (linea alba, navelring eller inguinalkanalen).

ICD-10: K40-K46

Bråck (lat. bråck)- en sjukdom där utsprång (protrusion) av inre organ uppstår genom defekter i väggarna i de inre håligheterna i kroppen där de är belägna.

Externt bråck urskiljs när utstickning sker under huden (bråck i den främre bukväggen), och inre bråck- utskjutande in i en annan kavitet (diafragma).

doclvs: ; ; ;

De vanligaste bråcken i den främre bukväggen(inguinal - 80% av alla bråck, navel - 3-5%, femoral - 5-8%, vit linje i buken och några andra, sällan hittas).
Bråck består av:

hernial öppning (öppning i svaga punkter)
hernial sac (en del av bukhinnan som går ut genom hernial öppningen)
bråckinnehåll (omentum, tunntarmsslingor, etc.)
hudmembran.

Orsaker till bråckbildning

Den främsta orsaken till utvecklingen av bukbråck- obalans mellan det intraabdominala trycket och bukväggarnas förmåga att motverka det. Vanliga faktorer för bildandet av bråck accepteras uppdelad i två grupper:

Predisponerande faktorer. Dessa inkluderar drag av den mänskliga konstitutionen som har utvecklats på grundval av ärftliga eller förvärvade egenskaper. Detta är, för det första, en ärftlig predisposition för bildandet av bråck, såväl som typiska köns- och åldersskillnader i kroppsstruktur. Till exempel förändringar i bukväggen i samband med graviditet, allvarliga Fysiskt arbete, vid undernäring (fetma eller utmattning).
Producerande faktorer, vilket bidrar till en ökning av det intraabdominala trycket eller dess kraftiga fluktuationer. Till exempel lyft av en last, frekvent gråt och skrik i spädbarnsåldern, hostskakningar vid kroniska lungsjukdomar, förstoppning vid ansträngning, svårigheter att kissa vid prostataadenom.

Samspelet mellan dessa faktorer bestämmer platsen och arten av det resulterande bråcket.

Med andra ord är orsaken till bråck svaga punkter i skalen i vissa håligheter närvaro, särskilt bukhålan. Svagheter kan antingen vara medfödda eller dyka upp under livet (förvärvade) - efter operationer, under och efter förlossning osv.

I mekanismerna för bråckutveckling den främre bukväggen är av stor betydelse ökat intraabdominalt tryck(tunga lyft, kronisk förstoppning, svårigheter att urinera på grund av prostataadenom och förträngning urinrör, hosta på grund av lungsjukdomar, graviditet och förlossning).

Symtom på okomplicerade bråck

en tumörliknande formation som uppträder eller ökar i stående ställning, vid hosta eller ansträngning och avtar eller försvinner helt i liggande ställning;
ökad smärta i bråckområdet i samband med fysisk ansträngning, främst lyft av tunga föremål, hosta eller ansträngning under tarmrörelser eller dörrinering.

Själva bråcket är smärtfritt och reduceras vanligtvis fritt in i bukhålan i ryggläge. Ett okomplicerat bråck är det bästa alternativet för utföra en bråckreparationsoperation.

Komplikationer

Med tiden, i avsaknad av kirurgisk behandling, ökar bråckutsprånget gradvis i storlek och upphör att minska (oreducerbart bråck). Dessutom, ju längre ett sådant bråck existerar, desto högre är risken för att utveckla komplikationer: inflammation, strypning och så vidare.

Strypbråck

Om du misstänker ett strypt bråck bör du inte självmedicinera du bör omedelbart konsultera en läkare. Om ett strypt bråck varar ungefär en dag, ökar sannolikheten för död till 25%.
Om du misstänker en skada bör du därför ringa ambulans - om diagnosen bekräftas är sjukhusvistelse och akut operation nödvändig.

Strypbråck- detta är en plötslig komprimering av bråckinnehållet i bråcköppningen, som vanligtvis uppstår med betydande bukspänningar (viktlyft, kraftig hosta).

Den strypta tarmslingan komprimeras av en muskelring, smärtan orsakar en spasm, som också orsakar smärta.
Försök att korrigera bråcket slutar i misslyckande: bråckets utsprång är förstorat, komprimerat och gör skarpt smärta. Den framfallna delen av tarmen upphör att försörjas med blod och vävnadsnekros börjar, vilket kan leda till peritonit.

Symtom på strypt bråck

Observera Viktigt!

1. Innan ambulansen kommer ska patienten läggas.
2. Under inga omständigheter ska du försöka minska bråcket!
3. Att äta och dricka är kontraindicerat; detta kan förvärra patientens tillstånd.
4. Att ta smärtstillande och laxermedel och applicera värme (en varmvattenflaska etc.) på magen är oacceptabelt.

Huvudsignalen för ett strypt bråck är smärta., utvecklas på höjden av fysisk ansträngning eller spänning och avtar inte i vila. Smärtan är så intensiv att patienten ofta inte kan sluta stöna; hans beteende blir rastlöst. Den objektiva statusen visar blekhet i huden och symtom på smärtsam chock - takykardi och hypotoni.

De vanligaste symtomen på strypt bråck:

akut buksmärta;
ökning av bråckutsprång, komprimering och smärta;
kräkas;
farligt symptom - minskning och fullständigt försvinnande av smärta med långvarig intrång; kan tyda på tarmperforation och förlamning.
frånvaro av "hostimpuls"-symptomet

Beroende på typen av strypt bråck kan smärta stråla ut till epigastriska regionen, mitten av buken, ljumsken, låret. Närhelst tarmobstruktion smärtan får en spastisk karaktär. Smärtsyndromet uttrycks vanligtvis i flera timmar, tills nekros av det strypta organet utvecklas och döden inträffar nervelement. Med fekal påverkan är smärta och berusning mindre uttalad, och tarmnekros utvecklas långsammare.

Behandling och förebyggande av bråck

Tillgänglighet icke strypt bråck är en indikation för manuell reduktion. Fastän strypt bråck kan strypa utan typiska symtom, bör reduktion utföras för alla strypta bråck i frånvaro av tydliga tecken på strypning.

Behandling för de flesta typer av bråck är kirurgisk.

För att undvika progression och utveckling av komplikationer rekommenderar läkare att utföra operationen när initiala tecken bråck, i stadiet av ett lätt reducerbart bråck

För närvarande använder fler och fler kirurger spänningsfria hernioplastiktekniker, där speciella syntetiska maskor används. Sådana operationer är mer effektiva efter användning, återfall av bukbråck inträffar praktiskt taget inte.

Operationen utförs inte endast vid ett okomplicerat bråck om det finns allvarliga kontraindikationer för operation (svåra sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, okorrigerbar diabetes mellitus, etc.);
Sådana patienter rekommenderas att bära bandage, kost och mediciner som syftar till att förebygga förstoppning. Små navelbråck hos små barn oftast inte opererad.
Vid tre års ålder försvinner sådana bråck vanligtvis av sig själva.

Förebyggande av bråck

undvik att lyfta tunga föremål;
behandla förstoppning, lungsjukdomar ,
använd speciella bälten eller bandage efter bukkirurgi, såväl som före och efter förlossningen;
minska övervikt.

För framgångsrik prevention är det också nödvändigt att utföra: måttlig fysisk aktivitet för att stärka muskelkorsetten och förhindra försvagning av den främre bukväggen.
Utförande faktorer bör undvikas: för detta måste du äta rätt (inkludera i kosten tillräcklig mängd fiber, vatten), övervaka regelbundna tarmrörelser.

Uppmärksamhet! informationen på webbplatsen är det inte medicinsk diagnos, eller en guide till handling och är endast avsedd för informationsändamål.

En av komplikationerna av utvecklingen av ett navelbråck är ett strypt bråck. Denna sjukdom är vanligast bland vuxna (upp till 10 % av befolkningen), med kvinnor som främst är i riskzonen. Om varför det utvecklas strypt bråck, vad är metoderna för att diagnostisera det, är operation alltid nödvändig - just nu.

Fängslade bråck är en kränkning av ett inre organ som ligger i bukhålan som ett resultat av dess omedelbara eller gradvisa kompression. Således, om vi svarar på vad ett strypt bråck är, kan vi säga: det är en mekanisk effekt på bukhålan, som ett resultat av vilken skarp och värkande smärta utvecklas. Den del av kroppen genom vilken det klämda fragmentet kommunicerar med resten av organet (till exempel tarmarna) kallas hernialmynningen.

De främsta skälen inkluderar följande:

Med bråck är en persons vikt av stor betydelse. Överdriven fetma leder nästan alltid till att nästan hela viktbelastningen faller på magen, så tarmarna och inre organ få ytterligare mekaniskt tryck, vilket avsevärt ökar risken för att utveckla sådana sjukdomar.
Graviditet kan vara en förutsättning för ett strypt bråck. Men endast i fall där en kvinna lider av ganska märkbar fetma, såväl som i utvecklingen av flera graviditeter.
Magskador, kraftig mekanisk belastning till följd av tungt fysiskt arbete.
Konstant förstoppning, på grund av vilken avföring utövar ett starkt tryck på tarmarna (den så kallade fekala strypningen av bråcket utvecklas).
Ascites är ansamling av överflödig vätska i bukområdet.
Snabb utvecklar tumörer i buken, benign eller onkologisk till sin natur.
Slutligen, provocerande faktorer som förbättrar utvecklingen av en befintlig störning inkluderar den så kallade hostimpulsen - en stark, intensiv attack av hosta eller nysning, som orsakar skada på bukhinnan.

Konsekvenserna av detta fenomen blir särskilt negativa om inte åtgärder vidtas i tid:

För det första sker en gradvis försämring av blodtillförseln till organet.
Som ett resultat börjar vävnad dö (nekros), vilket sedan kan leda till nedbrytning av hela tarmfragment.

Du bör vara uppmärksam på vilka organ som oftast påverkas som ett resultat av bildandet av ett strypt bråck:

packbox;
olika utväxter tunntarm i form av slingor;
tjocktarm och blindtarm;
blåsa.

I sällsynta fall kan följande organ också påverkas:

mage;
nedre delen av matstrupen;
livmoder;
sädeskanalen.

De anatomiska egenskaperna, liksom den fysiologiska utvecklingen av sjukdomen, förklarar olika typer strypta bråck. Klassificeringen baseras på olika grunder.

Först och främst kan all nypning delas in i 2 stora grupper:

Extern – detta är den vanligaste kategorin. Ljumskklämning förekommer främst, olika former lårbensbråck och navelbråck. Framförallt Sällsynt art– bråck i lumbaltriangeln och den så kallade Spigelska linjen.
Interna strypta bråck är mindre vanliga. De är belägna ovanför och under diafragman (den muskelvägg som skiljer andningsorganen från matsmältningsorganen), såväl som ovanför urinblåsan, inuti bukhinnan (den så kallade Douglas-påsen) eller i bäckenet.

Till exempel, beroende på utvecklingsstadiet, särskiljs följande typer av intrång:

Primär är en mycket sällsynt kategori av sjukdomar, eftersom i I detta fall orsaken till händelsen beror på att personen plötsligt lyfte en belastning eller kraftigt spände sina magmuskler. Det är särskilt farligt om patienten har individuella anlag för sådana störningar.
Ett sekundärt strypt bråck är ett strypt bråck som bildas mot bakgrund av en befintlig störning.

Det finns olika former av sjukdomen:

Elastisk intrång utvecklas främst på grund av konstant tungt fysiskt arbete. Detta är en ganska karakteristisk, uttalad typ av sjukdom, som främst observeras hos unga människor. Nästan alltid åtföljs patologin av svår smärta, attacker av illamående och kräkningar. Elastisk strypning kan behandlas ganska snabbt om du konsulterar en läkare i tid.
Fekalt strypt bråck förekommer oftast hos patienter över 60 år, hos vilka patologin utvecklas under lång tid. Gradvis växer det drabbade området i storlek, och i särskilt avancerade fall är behandling av strypt bråck endast associerad med stödjande terapi, eftersom minskning av utsprången blir omöjlig.

Beroende på anatomiska egenskaper Det finns flera speciella typer av patologi:

Retrograd strypning av ett bråck beror på att pga mekaniskt tryck 2 tarmutsprång (öglor) bildas i den så kallade hernialsäcken - en främmande formation som uppstår på grund av stress. Retrograd strypning av bråcket leder till det faktum att den tredje slingan, som förbinder de två första, förses med blod mycket värre, varför inflammatoriska processer och nekros (död) av vävnad utvecklas.
Parietal strypning (Richters bråck) - en del av tarmen är delvis komprimerad, just i området intill ytan, mittemot mesenterialkanten. Således, om retrograd strypning av ett bråck är farligare, eftersom nästan hela delen av tarmen inte är försedd med blod, är i det här fallet tarmens lumen endast delvis smalare. I de flesta fall är denna patologi förknippad med tunntarmen - det här är olika typer av lårbensbråck, navelbråck. Också ofta vi pratar om om ett bråck av den så kallade vita linjen i buken.
Littres bråck är i huvudsak också en parietal strypning, men i detta fall blir blodtillförseln till det drabbade området märkbart sämre. Därmed är retrograd strypning av bråck och Littre strypning de farligaste.

Beroende på i vilken grad kompression av organet inträffade, särskiljs två former av patologi:

Komplett är det farligaste alternativet, eftersom blodtillförseln till det skadade området är nästan helt avstängd.
Ofullständig – dessa är alla varianter av denna typ av sjukdom som parietal strypning.

Oftast diagnostiseras patienter med yttre former av sjukdomen: navelbråck, postoperativt bråck och andra. De vanligaste typerna av patologi diskuteras nedan.

Denna typ av patologi förekommer hos 10 patienter av 100 fall av sådana sjukdomar. Det diagnostiseras helt enkelt, eftersom tecknen på ett strypt bråck är tydliga nog att upptäcka. I det här fallet finns det en viss fara, eftersom det är navelklämning som ofta visar sig vara irreparabel - skadade delar av tarmen som har gått utanför sina naturliga gränser kan inte återföras till sin plats.

Kirurgi i detta fall involverar 3 typer av operationer:

Direkt dissektion av naveln.
Sapezhkos operation, som anses vara en mer progressiv metod.
Grekovs operation för ett klämt bråck anses också vara en ganska effektiv åtgärd.

Oftast pratar vi inte om vanlig intrång, utan snarare kompression av fettlagret i bukhålan. I det här fallet är diagnosen av stor betydelse, vilket gör att du kan avgöra om det finns en så kallad hernial sac - ett främmande utsprång av tarmen eller annat inre organ. Ytterligare behandling beror på detta:

Om det finns en påse öppnas den, organet undersöks för skada, lämpliga åtgärder vidtas och påsen tas bort.
Om det inte är där, så skärs bara främmande formationer som uppstår på grund av kompression av.

Postoperativ ventral bråck

Denna typ av kränkning kallas även intrång ventral bråck. Det utvecklas inte särskilt ofta och kännetecknas av ganska stora bråcköppningar. I det här fallet innefattar behandlingen också kirurgi:

Först dissekeras det relevanta området.
Sedan tas alla produkter av inflammatoriska processer bort.
Hernialsäcken tas bort.

Därefter, under återhämtningen, genomgår patienterna en kurs av antibiotikabehandling för att förhindra förfall.

Kliniska tecken på strypt bråck, av vilka en del patienten lätt kan identifiera hemma, inkluderar huvudsakligen följande manifestationer av patologi:

Smärta är ett obligatoriskt symptom på ett strypt bråck. Vanligtvis visar sig smärta inte på något sätt lugnt tillstånd. Dock för tillfället svår hosta eller nysningar, tunga lyft och andra påfrestningar kan förekomma och inte ens avta. Ofta kan smärtan bli mycket akut, som ett resultat av vilket huden blir blek, hjärtfrekvensen ökar avsevärt och en smärtsam chockreaktion utvecklas. I sällsynta fall liknar förnimmelserna sammandragningar.
Symptomet på en hosta är ett mycket viktigt tecken. Detta fenomen beror på det faktum att hernialsäcken, i vilken en del av det komprimerade organet ligger, blir en slags isolerad del. På grund av detta, när man hostar, överförs belastningen till nästan hela bukhålan (vilket är normalt), men inte till detta område.
Tarmobstruktion, problem med tarmrörelser.
Oväntade svårigheter att passera gas.
Illamående och kräkningar, och sekretet kommer ut i en obehaglig mörkgrön färg. Kräkningsförgiftning luktar ofta avföring, vilket i de flesta fall tyder på utveckling av klämning.
En märkbar ökning av storleken på utsprånget, smärtsamma förnimmelser vid beröring.

NOTERA

För att avgöra om hostimpulsen överförs till alla områden i bukhinnan måste du placera båda handflatorna på det smärtsamma området och spänna fast hela klämman med dem. Hosta sedan kraftigt. Om spänningar inte känns i detta område betyder det att en hernial påse redan har bildats där.

Först och främst är det viktigt att förstå det självbehandling en sådan sjukdom är utesluten, eftersom vi i de flesta fall talar om en enkel kirurgisk operation. Dina handlingar kan skada kroppen:

Du kan inte minska ett bråck med dina händer eller föremål, eftersom du kan orsaka bristning av dess membran och blodkärl, vilket kommer att leda till extremt svår smärta med eventuell förlust av medvetande och till och med inre blödningar.
Du bör inte ta varma eller ens varma bad, eller placera en värmedyna på det skadade området och försöka värma det.
Det är oacceptabelt att ta laxermedel och kramplösande medel.

Således, som en nödsituation, är det bättre att omedelbart ringa en ambulans, men i allmänhet måste du omedelbart konsultera en läkare som kommer att ställa en diagnos baserad på:

samla in klagomål;
extern undersökning och palpation (palpering);
ta blod-, urin- och avföringsprov;
Ultraljud av bukorganen.

Det bör förstås att ett klämt bråck endast kan behandlas med kirurgiskt ingrepp, men operationen är inte komplicerad och har praktiskt taget inga kontraindikationer.

Förberedelse för operation och anestesi

Som regel föreskrivs en akut operation, så förberedelser utförs snabbt:

vid behov töms innehållet i magen;
Urin dräneras med hjälp av en kateter.

Oftast utförs det bara Lokalbedövning, även om det i vissa fall (till exempel behandling av strypt bråck med laparoskopi) krävs generell anestesi. Ibland ges även ryggbedövning, vilket tillfälligt blockerar arbetet i vissa områden av ryggmärgen.

Det finns inga kontraindikationer för traditionell kirurgi för borttagning av nypning. I det här fallet behandlas varje bråck med en strypningstid på högst 6 timmar, även med närvaron av komplikationer (förgiftning av kroppen, utveckling av peritonit).

I översikt Denna procedur innebär att du utför följande åtgärder:

Ett hudsnitt direkt i det klämda området.
Snitt av hernial säcken, avlägsnande av överflödig vätska.
Ompositionering av ett organ till önskad position (till exempel slingor i tunntarmen). Fixa sin position och suturera det skadade området.
Om organet har fått ganska allvarliga skador på grund av kompression, och dess vävnader för det mesta har dött av, skärs denna del av och resten sys ihop.
Därefter avlägsnas hernialmynningen genom att spänna patientens vävnader eller ett speciellt stödnät sätts in.

Fördelarna med ett sådant ingrepp är uppenbara:

du kan se med dina ögon hur mycket organområdet har dött och fatta det lämpliga beslutet att ta bort det;
Tack vare denna intervention är utvecklingen av interna inflammatoriska processer utesluten.

Denna typ av operation utförs under generell anestesi, så det har sina kontraindikationer:

något stadium av graviditeten;
svår fetma (grad 3 och 4);
uppenbara tecken på tarmobstruktion.

Denna intervention utförs i fall där patienten tas till sjukhuset så snabbt som möjligt - klämperioden bör inte överstiga 3 timmar. Också viktigt är den obetydliga karaktären av utsprånget och frånvaron av komplikationer i samband med peritonit.

Interventionstekniken är som följer:

Punkteringar görs genom vilka speciella instrument sätts in, vilket gör att man kan övervaka hela processens framsteg med hjälp av en förstorad bild.
Vävnaderna dissekeras.
Hernialsäcken tas bort och organet justeras om.
Vävnaderna dras åt med hjälp av en medicinsk häftapparat.

Tack vare exakt kontroll av operationsförloppet är det möjligt att säkerställa:

minimal skada;
frånvaro av ärr;
minska risken för komplikationer och traumatiska effekter på närliggande vävnader.

En separat kategori av sjukdomar är associerad med gravida kvinnor. I det här fallet utförs oftast operationen uteslutande efter förlossningen. När det gäller prenatalperioden är kvinnan ordinerad att bära ett speciellt bandage, som väljs beroende på patientens storlek och individuella egenskaper.

Vanligtvis utförs operationen 7-8 månader efter födseln. Den positiva effekten av interventionen är förknippad inte bara med behandlingen av den underliggande sjukdomen, utan också med elimineringen av vissa födselns konsekvenser– strama upp huden eller ta bort överflödigt fett.

Sjukdomsprevention

Förebyggande åtgärder bör vidtas särskilt noggrant av patienter som har en viss benägenhet för fetma, samt gravida kvinnor.

I allmänhet är förebyggande ganska enkelt och inkluderar överensstämmelse med följande regler:

Äta en balanserad kost för att förhindra utveckling av för mycket överflödigt magfett.
Magmuskelträning – periodiska övningar på magmusklerna förhindrar perfekt klämning och hjälper till att stärka magmusklerna.
Slutligen kan gravida kvinnor rekommenderas att bära ett bandage, eftersom en sådan åtgärd praktiskt taget eliminerar utvecklingen av sjukdomen.

Försumma inte de grundläggande reglerna hälsosam bild livet, eftersom ett klämt bråck aldrig försvinner spårlöst. Behandla ett bråck omedelbart och endast kirurgiskt, och det finns praktiskt taget inga kontraindikationer för intervention.

Strängt bråck är en av de vanligaste och allvarligaste komplikationerna av bråck i den främre bukväggen. De klassas som akuta kirurgiska sjukdomar bukorgan och upptar fjärde plats bland dem efter akut blindtarmsinflammation, akut kolecystit och akut pankreatit. Den relativa frekvensen av strypta bråck bland alla dessa sjukdomar är 4 - 5%.

Utvecklingen av strypta bråck är förknippad med komprimering av innehållet i hernialsäcken i hernialmynningen, som oftast består av bukens inre organ (omentum, tunntarm, etc.).

Det finns primära och sekundära strypta bråck. Primära strypta bråck är extremt sällsynta och uppstår efter extrem samtidig fysisk ansträngning utförd av en person som har en anlag för att utveckla ett bråck. Under denna kortvariga men betydande fysiska aktivitet bildas samtidigt ett bråck, det stryps i hernialmynningen och en detaljerad klinisk bild av ett strypt bråck utvecklas. Diagnos av primära strypta bråck är extremt svårt, men det underlättas mycket om akutläkaren kommer ihåg förekomsten av en sådan nosologisk form av strypta bråck och känner till funktionerna i mekanismen för deras utveckling.

Alla andra strypta bråck klassificeras som sekundära. Ett strypt bråck uppstår som regel mot bakgrund av ett tidigare mer eller mindre långvarigt bråck i den främre bukväggen.

I den dagliga kliniska praktiken förekommer den vanligaste typen av strypning. Läkare skiljer på två former: elastisk och fekal.

Elastisk intrång observeras oftare. Det förekommer i unga och medelåldern. Den provocerande faktorn är överdriven och plötslig fysisk ansträngning. I det här fallet uppträder akut smärta och smärtsam svullnad på platsen för ett redan existerande bråck. Den ökar gradvis, blir irreducerbar och spänd, och smärtan ökar hela tiden. Patienter är rastlösa och klagar över smärta i området för bråckutsprånget, vilket ofta åtföljs av illamående och kräkningar, avföring och gasretention. I avancerade fall observeras takykardi, torr tunga, abdominal asymmetri och positiva symtom på peritoneal irritation är möjliga. Bråckets utsprång är förstorat, spänt och smärtsamt.

Typiska lokala tecken på strypt bråck är följande:

smärta, som regel, på platsen för ett redan existerande bråck med utvecklingen av dess strypning,

uppkomsten av svullnad (utsprång) i detta område, vilket blir irreducerbart;

Bygg upp smärta, ökning av bråckutsprång och dess spänning;

brist på överföring av känslan av en hostimpuls till bråckutsprånget.

Det sista tecknet på strypt bråck anses vara patognomoniskt. Det beror på det faktum att bukhålan är helt avgränsad från håligheten i hernialsäcken av en klämring.

Atypiska former av strypning av elastisk bråck är parietal och retrograd.

Parietal strypning uppstår oftast med små bråck i den främre bukväggen, vars hernialmynning bildas av täta och elastiska vävnader. Sådana intrång är typiska för begynnande och små lårbens-, navel- och inguinalbråck. När inguinalbråck börjar, kan parietal fängelse utvecklas i området för den inre inguinalringen. Parietal intrång är mycket lömsk. Tillståndet för patienter med denna form av intrång är tillfredsställande. De visar inte tecken på tarmobstruktion eller dyspeptiska störningar, eftersom tarmrörets öppenhet med denna typ av intrång bevaras. Endast svår smärta noteras i området för ett plötsligt uppträdde icke-reducerbart bråckutsprång. Försening av operation för parietal strypning leder till nekros av den del av tarmväggen som är belägen i hernialsäcken, bildandet av ett hål i tarmen och utvecklingen av den kliniska bilden av akut diffus bukhinneinflammation.

Den kliniska bilden av retrograd strypning består av närvaron av alla lokala och allmänna tecken på strypt bråck, som snart förenas av symtom på akut tarmobstruktion, och efter en tid - akut diffus bukhinneinflammation på grund av nekros av tarmslingan i bukhålan, vars näring störs i stor utsträckning på grund av - för skarp kompression av mesenteriska kärlen.

Fekal strypning förekommer hos äldre och äldre personer som har varit bärare av bråck i många år (även decennier). Dessa bråck, som gradvis ökar i storlek, blir irreducerbara, vilket förklaras av kroniskt trauma mot hernialsäcken och dess innehåll och utvecklingen av cicatricial adhesions mellan organen som finns i hernialpåsen och dess väggar. Kärnan i fekal strypning är att på grund av böjningen av tarmslingan som ligger i hernialsäcken, svämmar tarminnehållet över dess adduktorsegment. Utvecklingen av fekal påverkan underlättas också av intestinal atoni, som ofta observeras hos äldre och äldre.

Den kliniska bilden av denna typ av intrång utvecklas gradvis: smärta i området för bråckutsprånget ökar, den ökar i storlek, blir tät, spänd och smärtsam. Samtidigt utvecklas symtom på akut obstruktiv tarmobstruktion och, som en konsekvens av det senare, alla tecken på förgiftning.

Patienter klagar över ökande smärta i området med ett irreducerbart bråck, vilket inte störde dem tidigare. Illamående, kräkningar, avföring och gasretention samt takykardi noteras. Buken är vanligtvis svullen. Tympanit observeras nästan över hela ytan av den främre bukväggen.

När patienter med strypt bråck söker medicinsk hjälp sent i livet utvecklas den kliniska bilden akut inflammation eller till och med slem från hernial sac. I det här fallet får huden över bråckutsprånget en blålila färg och blir varm vid beröring. Vid palpation noterar patienterna svår smärta. Fluktuationer registreras över hela ytan av hernial utsprånget.

Första stadiet- lager-för-lager dissektion av vävnad fram till aponeurosen och exponering av hernial påsen.

Andra fasen- öppnandet av bråcksäcken utförs försiktigt för att inte skada de svullna tarmöglorna som sitter tätt mot väggen av bråcksäcken. Vid glidande ljumsk- och lårbensbråck finns risk för skador på tjocktarmens eller urinblåsan. Efter att ha öppnat bråcksäcken tas "bråckvattnet" bort. För att förhindra att de strypta organen glider in i bukhålan håller kirurgens assistent dem med en gasbinda. Det är oacceptabelt att dissekera den strypta ringen innan man öppnar hernialpåsen, eftersom outforskade strypta organ kommer att flytta in i bukhålan tillsammans med det infekterade "bråckvattnet".

Tredje etappen- dissektion av klämringen utförs under visuell kontroll, för att inte skada de organ som är lödda till den från insidan. För lårbensbråck görs snittet medialt från halsen på hernialpåsen för att undvika skador på lårbensvenen, som ligger på säckens laterala sida. För navelbråck skärs strypringen tvärs i båda riktningarna.

Fjärde etappen- att bestämma livsdugligheten hos strypta organ är det mest kritiska skedet av operationen. Efter dissekering av strypringen och införande av en novokainlösning i tarmens mesenterium, avlägsnas de delar av de strypta organen som var ovanför strypringen från bukhålan. Du kan inte dra åt tarmen för mycket, eftersom den kan brista (rivas av) i området för strypspåret. Om det inte finns några uppenbara tecken på nekros, sköljs den strypta tarmen med en varm isotonisk natriumkloridlösning. Det är viktigt att komma ihåg att tarmnekros börjar med slemhinnan, och förändringar i tarmväggen, synliga från dess peritoneala täckning, uppträder senare. Huvudkriterierna för tunntarmens livsduglighet: återställande av den normala rosa färgen i tarmen, frånvaro av strypfåror och subserösa hematom, bevarande av pulseringen av små kärl i mesenteriet och peristaltiska sammandragningar av tarmen. Obestridliga tecken intestinal icke-viabilitet: mörk färgning av tarmen, matt seröst membran, slapp tarmvägg, avsaknad av pulsering av mesenteriska kärl, brist på tarmperistaltik.

Femte etappen- icke-livsduglig tarm måste avlägsnas. Från gränsen för nekros som är synlig från sidan av det serösa locket är det nödvändigt att avlägsna minst 30-40 cm av det afferenta segmentet av tarmen och 15-20 cm av det efferenta segmentet.

Resektion av tarmen bör utföras om strypspår, subserösa hematom, stora ödem, infiltration och hematom i tarmkäxen upptäcks i tarmväggen. När ett glidbråck strypas blir det nödvändigt att bedöma livsdugligheten hos den del av organet som inte täcks av bukhinnan. Om nekros av blindtarmen upptäcks görs en median laparotomi och resektion av högra halvan av tjocktarmen med ileotransversell anastomos. Operationen avslutas med plastikkirurgi av hernialmynningen. Vid nekros av blåsväggen är resektion av blåsan med epicystostomi nödvändig. I svåra fall tamponeras den perivesikala vävnaden och en epicystostomi appliceras.

Sjätte etappen- det strypta omentum resekeras i separata sektioner utan att bilda en stor gemensam stubbe. En ligatur kan glida från en massiv omental stump och resultera i blödning från omentums kärl in i bukhålan.

Sjunde etappen- när man väljer en metod för plastikkirurgi med hernial öppning, bör företräde ges till den enklaste. Till exempel, för små inguinala sneda bråck hos ungdomar, bör Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky-metoden användas för direkta inguinala och komplexa ljumskbråck, metoderna Bassini och Postempsky.

Choledocholithiasis, obstruktiv gulsot.

Choledocholithiasis uppstår när en gallsten passerar från blåsan in i den gemensamma kanalen eller när en sten hålls kvar som inte märktes under kolangiografi eller undersökning av den gemensamma kanalen. Stenar i den gemensamma gallgången kan vara enstaka eller flera. De upptäcks under kolecystektomi i 10-20% av fallen. Efter avlägsnande av gallblåsan kan stenbildning uppstå i gemensam kanal , speciellt i närvaro av stas orsakad av kanalobstruktion. Stenar i den gemensamma gallgången finns i cirka 10-25 % av fallen av kolecystolitiasis. Vissa kirurgiska rapporter om incidensen av koledokolitiasis nämner att den är så hög som 40 %. Sådana uppgifter beror med största sannolikhet på den relativt frekventa inläggningen av komplicerade fall på kirurgiska avdelningar. De flesta stenar kommer in i den gemensamma gallgången från gallblåsan. Stenar i den gemensamma gallgången ökar vanligtvis på grund av lager av salter, främst kalciumbilirubinat. Ibland finns stenar endast i den gemensamma gallgången, även om de främst bildas i gallblåsan. Detta bevisas av stenarnas natur och den vidgade cystiska kanalen, som kan vara tjock som ett finger. Med choledocholithiasis är den gemensamma gallgången vanligtvis vidgade, även om förekomsten av stenar inte är utesluten i gallgången med normal bredd. Ibland observeras autokton bildning av stenar i den gemensamma gallgången, som regel, med infektion och obstruktion av utflödet av galla in i tolvfingertarmen på grund av närvaron av en sten i ändsegmentet av den gemensamma gallgången, en klaffsten ovanför Vaters papill, eller med stenos av papillen. Autoktona stenar kan vara enstaka eller flera. De är strukturlösa, har en brunaktig nyans, består av kalciumbilirubinat och ligger i de flesta fall i det terminala segmentet av gallgången. Ännu vanligare är ansamling av kittliknande massor och små korn bestående av kalciumbilirubinat. De kan fylla inte bara gallgången utan ofta även levergångarna. I detta fall utvidgas den gemensamma gallgången och intrahepatiska gallgångarna. Den gemensamma gallgången kan nå en bredd på mer än 3 cm, och dess väggar är förtjockade på grund av en kronisk inflammatorisk process. Vid allvarlig inflammation i gallgången kan den innehålla gallslam, bestående av organiska element - avskalat epitel, fibrin och bakterier, som, som klibbar ihop, kan fungera som en kärna för bildandet av en ny sten. Slamavsättning observeras särskilt när förtjockad galla stagnerar, där litogena ämnen lätt fälls ut. Gallslam och en amorf kittliknande massa kan maskera stenar som kommit in i gallgången från gallblåsan. Förändringar i slemhinnan i gallgången med litiasis kan vara mindre. I vissa fall, oftast under endoskopi, upptäcks allvarliga inflammatoriska förändringar på operationsbordet i form av fibrinavlagringar, sårbildningar kvar efter gallstenar och stenos i gallgången. När gallan stagnerar är den grönaktig till färgen, mycket kondenserad och innehåller ofta en blandning av purulenta flingor.

De kliniska manifestationerna av sjukdomen beror på stenens placering i den gemensamma gallgången. En sten i det supraduodenala segmentet av den gemensamma gallgången är tyst, eftersom det med denna plats inte finns några tecken på blockering och stagnation, och stenen kan förbli suspenderad i gallan, särskilt om den gemensamma gallgången är dilaterad. Till exempel kan en röntgenbild av en vidgad vanlig gallgång fylld med många stenar verka paradoxal, eftersom kliniska manifestationer kan vara obetydliga. Och omvänt har strypning av stenar i ändsegmentet av den gemensamma gallgången, i de flesta fall, en uttalad klinisk bild, eftersom de orsakar ofullständig blockering av gallgången och stas med alla konsekvenser. Enligt data publicerade i litteraturen förblir ungefär en tredjedel av fallen av koledokolitiasis utan kliniska manifestationer.

Klinisk bild:

1. Koliksmärta i höger hypokondrium, med smärta som strålar ut till höger och bakåt.

2. På höjd temperatur, huvudvärk, frossa.

3. Gulsot

5. Med latent koledokolitiasis har patienten inga klagomål eller klagar bara på dov smärta under högra kustbågen.

6. I den dyspeptiska formen av koledokolitiasis klagar patienten över okarakteristiska tryckande smärta under den högra kustbågen eller i den epigastriska regionen och för dyspepsi - illamående, rapningar, gas- och fettintolerans.

7. I kolangitformen, en ökning av kroppstemperatur, ofta septisk till sin natur, åtföljd av gulsot.

Vid inspektion:

1. Gulhet i huden. Med klaffstenar kan gulsot vara övergående - med en minskning av inflammation och svullnad av den gemensamma gallgången kommer stenen ut och gallsekretionen återställs.

2. Palpation av buken avslöjar smärta i höger hypokondrium i kolangitform, leverförstoring och måttlig smärta.

3. Det kliniska förloppet av komplicerad koledokolitiasis är allvarligt, eftersom, förutom leverskada, med sekundär stenos av Vaters papill, utvecklas skador på bukspottkörteln samtidigt.

Diagnostik:

1. Historik: förekomst av kolelitiasis, attacker av kolecystit, etc.

2. Klagomål (se ovan)

3. Inspektionsdata

4. Laboratoriedata:

Biokemiskt blodprov: ökade nivåer av bilirubin, alkaliskt fosfatas och transaminaser

5. Instrumentell forskningsdata:

Ultraljud: vanliga gallgångsstenar

Perkutan, transhepatisk kolangiografi eller radioisotopstudie, CT - visualisering av vanliga gallgångsstenar.

Behandling .

Intraoperativ kolangiografi

Kolecystektomi

Koledokotomi (öppning av den gemensamma gallgången)

Inspektion av den gemensamma gallgången, borttagning av stenar, installation av tillfällig extern dränering av den gemensamma gallgången. Antibiotika ordineras för att förebygga eller behandla smittsamma komplikationer. Att ta bort stenar med den endoskopiska metoden är mycket effektivt.

Indikationer för öppning och inspektion av den gemensamma gallgången.

Palpation av en sten i lumen i den gemensamma gallgången

Ökad diameter av den gemensamma gallgången

Historik av episoder av gulsot, kolangit, pankreatit

Små stenar i gallblåsan med bred cystisk kanal

Kolangiografiska indikationer: fyllningsdefekter i intra- och extrahepatiska gallgångar; obstruktion av flödet av kontrastmedel in i tolvfingertarmen.

Tillfällig extern dränering är nödvändig för att minska trycket i gallsystemet och förhindra läckage av galla in i bukhålan och utveckling av peritonit:

Kera T-formad dränering

L-formad Vishnevsky dränering. Den inre änden av röret är riktad mot porta hepatis. Ett ytterligare hål (för gallans passage mot tolvfingertarmen) finns vid rörets böjning. För att förhindra för tidig förlust av dränering, sys den med catgut till väggen i den gemensamma gallgången.

En Halsted-Pikovsky tubulär dränering placeras i stubben av den cystiska kanalen.

Komplikationer av koledokolitiasis.

1. Obstruktiv gulsot.

2. Akut och kronisk pankreatit.

3. Biliär cirros i levern.

4. Stenos av den stora duodenalpapillen.

5. Akut kolangit.