Konsekvenser efter ventral bråckoperation. Postoperativa bråck - symtom, orsaker, behandling. Behandling av postoperativt bråck

Grunden för denna operation var baserad på reparation av dessa Reeves-Stoppa bråck. Medan den senare proceduren placerar nätet i ett preperitonealt plan, placerar den laparoskopiska proceduren nätet i det intraperitoneala utrymmet. Sedan starten har denna procedur fortsatt att användas som en metod för att reparera dessa typer av bråck, såväl som andra mer komplexa såsom parastomala och parapubiska bråck. 2-4. Det har skett en betydande ökning av antalet sådana ingrepp som utförs över hela världen. Grunden för framgången för denna operation är adekvat öppning av bråcket, generös täckning av det valda protetiska biomaterialet och fast fixering av denna produkt.

Tidiga användare av denna reparation begränsade initialt dess användning till mindre defekter hos patienter som var mindre och hade färre tidigare intraabdominala ingrepp. För närvarande anses endast mycket stora bråck med betydande domänförlust inte vara kandidater för åtminstone ett försök till laparoskopisk reparation.

Många biverkningar inträffar under och efter denna operation som har rapporterats i litteraturen. Många av dem är det vanligt förekommande med procedurer som serombildning eller förekomst av tarmobstruktion, och är i allmänhet av begränsat värde. De är så vanliga att många författare inte anser att de är sanna komplikationer, utan snarare ofta förekommande konsekvenser själva förfarandet. Betydande problem som okänd enterotomi är, även om de är ovanliga, ofta skadliga och leder ibland till dödlighet. 5.

Det är viktigt för kirurgen att vara förtrogen med förebyggande, erkännande och hantering av dessa komplikationer, eftersom de kommer att inträffa trots bästa ansträngningar. Det här kapitlet beskriver dessa komplikationer och hur man förebygger, diagnostiserar och hanterar dem. De flesta patienter som genomgår denna procedur kommer att göra det för ett brustet bråck snarare än ett primärt ventralt bråck. Därför löper dessa patienter störst risk för en biverkning.

Orsaker till postoperativa bråck

Rectus abdominis-muskeln är en parad muskel i den mediala bukväggen, separerad av linea alba. Det är genom denna struktur som de flesta bråck utvecklas eftersom det är lagret som skärs under de flesta laparotomier. Utvecklingen av ett bråck i detta område kommer att leda till en gradvis sidoförskjutning av sidorna av bråckdefekten. Denna förskjutning beror på lateral distraktion från de yttre snedställningarna, inre snedställningarna och transversus abdominismusklerna. Ju längre detta bråck varar, desto större kommer dessa krafter att vara, vilket ökar bråckdefekten ytterligare.

I detta fall kommer bukväggens andningsfunktion att försämras. Reparation med den laparoskopiska metoden stänger oftast inte defekten, särskilt med stora bråck. Följaktligen kan minskningen av andningsfunktionen fortsätta även efter reparation om defekten inte stängs under proceduren. Av denna anledning finns det en tendens till mer frekventa stängningar när det är möjligt och att detta kan minska hastigheten för serosmabildning.

Laterala, subkostala, subcichoida och suprapubiska bråck kommer inte att påverka andningsfunktion till en sådan grad. Men anatomin hos dessa bråck gör dem allt svårare att reparera när de ökar i storlek. Underlåtenhet att ordentligt förankra protesbiomaterialet på dessa platser på grund av revbenen, bröstbenet, pubis och andra områden kommer att göra denna reparation särskilt svår.

Ett betydande antal av dessa patienter kommer också att uppleva varierande grad smärta i nedre delen av ryggen och ryggen. Detta beror på en markant förändring i position för dessa patienter eftersom de måste kompensera för att dessa bakre muskelgrupper ska bära vikten av bråckinnehållet.

Preoperativ period och rehabilitering

De flesta patienter är kandidater för denna operation. Undantagen är de med mycket små fascial defekter eller de med betydande förlust av tarmområdet. De förra motiverar inte denna teknik om de inte är överviktiga, och de senare patienterna har så stora nackdelar att trokarerna inte kan komma in i bukhålan, utan snarare komma in i bråcket. I det här fallet är proceduren inte praktisk och det kosmetiska resultatet kommer sannolikt att vara otillfredsställande.

Äldre patienter eller de med otillräcklig hjärtreserv bör väljas noggrant, även om ingen är det absolut kontraindikation. Närvaron av en aktiv intraabdominal infektion utesluter i de flesta fall införandet av ett syntetiskt protetiskt biomaterial. Det har förekommit rapporter om denna reparation med tarmresektion och samtidig kolecystektomi. 6.

Vid alla dessa reparationer måste buken sättas in med en av många tillgängliga metoder. Den valda metoden bör bestämmas av kirurgens erfarenhet och kan vara Hasson-metoden, användningen av en "optisk trokar" eller "Vers"-nålen. Detta beslut kan vara svårt i sig, eftersom de efterföljande stegen i operationen vanligtvis bestäms av placeringen av själva trokarerna.

När den väl har gått in ska buken inspekteras och ytterligare trokarer bör placeras under direkt visualisering när och var de kan göras säkert. Det rekommenderas att ett laparoskop sätts in i varje trokar efter placering för att se bukinnehållet från detta nya perspektiv. Detta kan enkelt göras om ett 5 mm laparoskop används. Detta är vanligtvis inte möjligt om ett 10 mm laparoskop används eftersom endast en trokar används totalt. Det första operativa steget är att släppa alla vidhäftningar som uppstår.

Detta kan utföras med trubbig eller skarp dissektion och med eller utan användning av en energikälla för att upprätthålla hemostas. Denna del av proceduren representerar det svåraste segmentet av reparationen och det som medför de största riskerna för hela operationen, enterotomi och blödning. Blödning är vanligtvis lätt att känna igen, men ibland kan den inte kännas igen. Många kirurger tror att risken för oupptäckt enteromi är så stor att användningen av någon energikälla helt bör uteslutas.

Andra, inklusive författarna, använder selektiv ultraljudsskalpell, bipolär kauteri eller monopolär kauteri. Om tarmarna inte är involverade i limprocessen kan denna energi användas försiktigt. Men om tarmen måste lyseras från den främre bukväggen, rekommenderas inte användning av någon energikälla. Dess användning nära tarmen kan resultera i sen nekros av en del av tarmväggen, vilket orsakar försenad perforering. På grund av värmespridningen i sidled kan detta inträffa även om ingen tarm hittats i närheten av någon vidhäftning under hela operationen. 5.

Efter att sammanväxningarna har lyserats mäts bråckdefekten. Detta kan göras genom att placera spinalnålar genom bukväggen eller använda en intraperitoneal linjal. Istället föredrar vi att palpera och markera bråckdefekten i uppblåst läge och sedan tömma buken. Dessa poäng mäts sedan. Från 6 cm till 10 cm läggs till de tvärgående och vertikala dimensionerna; och detta är den minsta storleken på biomaterial som bör användas. Protesen väljs, rullas och förs in i bukhålan.

Detta biomaterial viks sedan ut och fixeras på framsidan bukväggen använda en fixeringsanordning för att välja kirurg. De bör placeras cirka 1 cm till 5 cm från varandra längs biomaterialets periferi. Man måste se till att biomaterialets kanter inte krullas, eftersom detta kan bli en startpunkt för framtida vidhäftningsbildning. Transfasciala suturer placeras sedan med 5 cm intervall längs protesens periferi för att bibehålla adekvat fixering. Denna senaste fixering är för närvarande ett hett debatterat ämne.

Användningen av ytterligare fixering kommer att bero på kirurgens preferenser, patientstorlek, defektens storlek, antal tidigare återfall och val av protes. 7. Ett bukbindemedel placeras på patienten för att lindra en del postoperativ smärta och minska utvecklingen av serom. De flesta patienter skrivs ut inom 24 timmar och får ägna sig åt någon aktivitet som inte orsakar otillåten smärta.

En preoperativ datortomografi är ovärderlig för att bestämma storleken på defekten och noggrant bedöma platsen för bråcket och dess innehåll. Den preoperativa utvärderingen av en patient som lider av bråck bör fokusera på att identifiera eventuella associerade tillstånd som kan göra denna operation osäker. I allmänhet är dessa få, men dessa patienter bör ha tillräcklig hjärt- och lungreserv för att tillåta användning av allmän anestesi och nödvändig insufflation av bukhålan.

Beskrivning av inre organ efter system

Förebyggande av intraoperativa och postoperativa komplikationer associerade med dessa organsystem kommer att kräva samråd med lämpliga medicinsk specialist. Kirurgen måste också säkerställa att patienten har adekvat leverfunktion före operationen. Tillgänglighet portal hypertoni, även om det inte är en kontraindikation för proceduren i alla fall, kan det ge betydande blödningsproblem om det inte förutses före operationen. Patienter med ascites orsakad av leversjukdom njursvikt eller maligna neoplasmer, bör noggrant utvärderas under det preoperativa stadiet av behandlingen.

De är alla mottagliga hög risk för alla operationer och kanske inte lämpar sig för laparoskopi för att reparera dessa bråck, på grund av risken för ascitisk läckage, infektion, dålig sårläkning, betydande medicinsk risk och minskad förväntad livslängd.

Prognos för behandling av bråck

Storleken på bråcket är viktig faktor för kirurgen. Som nämnts tidigare skulle oron vara för mycket stora bråck som kan ha domänförlust. I dessa fall kan det hända att storleken på defekten inte tillåter placering av trokarer lateralt om fascialdefekten. Detta kommer att göra placeringen av biomaterial för att reparera bråcket svårt under det laparoskopiska tillvägagångssättet. Dessutom kan en patient med otillräcklig lungreserv löpa betydande risk om någon bråckreparation utförs.