Ofta är det möjligt att avgöra om en patient har en speciell patologi i hjärtmuskeln baserat på läkarens förmåga att använda sina händer för att fånga upp ljudvibrationer som skapas av hjärtsammandragningar och som leds till den främre bröstväggen. Denna teknik kallas palpation eller genom att palpera hjärtat.
För att bestämma närvaron av en viss patologi hos en patient bör flera aspekter belysas under palpation av hjärtat. Dessa inkluderar apikala impuls, hjärtimpuls, samt bestämning av pulsation och darrningar i hjärtat.
Varför behövs hjärtpalpering?
Det finns inga tydliga indikationer för denna fysiska undersökning, eftersom undersökningen bröst och det är tillrådligt att utföra palpation av hjärtat hos varje patient tillsammans med lungorna under den första konsultationen med en terapeut eller kardiolog.
Dessa metoder tyder på att en ökning av storleken på hjärtkamrarna leder till expansion av hjärtat, vilket resulterar i att dess projektion på den främre ytan av bröstet, bestämt med hjälp av händerna, också expanderar. Dessutom är det möjligt att misstänka ett aneurysm i den uppåtgående aortan.
Tekniken och egenskaperna för palpation av hjärtat är normala
Figur: sekvens av hjärtpalpation
Palpation apikal impuls utförs enligt följande. Patienten kan stå, sitta eller ligga medan läkaren efter en förundersökning av hjärtområdet (bröstbenet, vänster brösthalva) placerar handen på den arbetande handen med handflatans bas vinkelrät mot vänsterkanten på bröstbenet, och med fingertopparna i det femte interkostala utrymmet längs mittklavikulära linjen, ungefär under vänster bröstvårta. I detta ögonblick ska kvinnan hålla sin vänstra bröstkörtel med handen.
Därefter bedöms egenskaperna hos den apikala impulsen - styrkan, lokaliseringen och arean (bredden) av den apikala impulsen. Normalt är impulsen lokaliserad i det femte interkostala utrymmet medialt från vänster mittklavikulära linje med 1-2 cm och är 1,5-2 cm bred under fingrarna, impulsen känns som rytmiska vibrationer orsakade av nedslag i den vänstra spetsen. ventrikel mot bröstväggen.
Hjärtat slog utbildad Det senare konceptet inkluderar i sin tur det område av hjärtat som inte täcks av lungorna och som ligger direkt intill den främre bröstväggen. På grund av den anatomiska positionen av hjärtaxeln i brösthålan detta område bildas huvudsakligen av höger ventrikel. Således ger hjärtimpulsen en uppfattning främst om närvaron eller frånvaron av höger ventrikulär hypertrofi. Sökandet efter hjärtimpulsen utförs i det tredje, fjärde och femte interkostala utrymmet till vänster om bröstbenet, men normalt ska det inte upptäckas.
Hjärtat pulserande, närmare bestämt identifieras de stora stora kärlen i det andra interkostala utrymmet till höger och vänster om bröstbenet, samt i halsskåran ovanför bröstbenet. Normalt kan pulsation upptäckas i halsskåran, och det beror på blodtillförseln till aortan. Normalt upptäcks inte hjärtpulsation till höger om det inte finns patologi bröstkorg aorta. Till vänster upptäcks inte heller pulsation om det inte finns någon patologi lungartären.
Darrande hjärta normalt inte bestämt. Med hjärtklaffarnas patologi känns hjärtskakningar som vibrationer i brösthålans främre vägg i hjärtats projektion och orsakas av ljudeffekter orsakade av betydande hinder för blodflödet genom hjärtkamrarna.
Epigastrisk pulsering bestäms genom att palpera bukområdet mellan revbenen närmare bröstbenets xiphoidprocess med fingrarna. Det beror på att rytmiska sammandragningar av hjärtat överförs till bukaortan och normalt inte upptäcks.
Palpation av hjärtat hos barn
Hos barn skiljer sig tekniken för palpation av hjärtat inte från palpation hos vuxna. Normalt hos ett barn bestäms lokaliseringen av den apikala impulsen i det 4:e interkostala utrymmet, 0,5-2 cm medialt från mittklavikulära linjen till vänster, beroende på ålder - 2 cm hos ett barn under två år, 1 cm - upp till sju år, 0,5 cm - efter sju år. Avvikelser från normen i de egenskaper som erhålls genom palpation av hjärtat kan bero på samma sjukdomar som hos vuxna.
Kontraindikationer?
På grund av det faktum att palpation av hjärtat är säker metod undersökning, det finns inga kontraindikationer för dess genomförande, och det kan utföras på alla patienter med någon grad av svårighetsgrad av det allmänna tillståndet.
Vilka sjukdomar kan misstänkas vid palpation av hjärtat?
Palpation av spetsen och hjärtimpulsen, som skiljer sig i egenskaper från normen, såväl som bestämning av patologiska skakningar och hjärtpulsationer, kan orsakas av följande sjukdomar:
- Medfödda och förvärvade, som orsakar störningar av hjärtats normala arkitektur och förr eller senare leder till bildandet av myokardhypertrofi,
Långsiktig, särskilt svår att behandla och nå höga siffror blodtryck(180-200 mm Hg), - Aneurysm i thorax aorta,
- , särskilt med ackumulering stor kvantitet vätska i perikardiets hålighet,
- Sjukdomar bronkopulmonära systemet, spikar in pleurahålan, vidhäftande (häftande) perikardit,
- Sjukdomar bukhålan med en ökning av dess volym - ascites (vätskeansamling i bukhålan), tumörbildningar, sen graviditet, kraftig uppblåsthet.
Till exempel, om en negativ apikal impuls upptäcks hos personen som studeras, vilket ser ut som en tillbakadragning av det interkostala utrymmet i området för impulsen, bör läkaren verkligen tänka på adhesiv perikardit, där de perikardiella skikten är " sammansmält” med inre yta bröst. Med varje sammandragning av hjärtat dras de interkostala musklerna in i brösthålan på grund av de bildade sammanväxningarna.
Tolkning av resultat
Vad kan palpation av apex-slaget berätta? För en erfaren läkare som har kompetens att fysiskt undersöka en patient och har upptäckt till exempel en försvagad apikala impuls, kommer det inte att vara svårt att associera detta tecken med närvaron av effusion perikardit, kännetecknad av ansamling av vätska i håligheten i hjärtsäcken eller hjärtsäcken. I det här fallet kan vibrationerna som orsakas av hjärtslag helt enkelt inte passera genom vätskelagret och upplevs som ett tryck av svag kraft.
I fallet när en läkare diagnostiserar ett diffust apexslag, kan han tänka på närvaron vänster eller höger ventrikulär hypertrofi. Dessutom är en ökning av myokardial massa sannolikt om det finns en förskjutning av impulsen till höger eller vänster. Sålunda, med vänsterkammarhypertrofi, skiftar impulsen till vänster sida. Detta beror på det faktum att hjärtat, som ökar i massa, måste hitta en plats för sig själv i brösthålan och det kommer att flyttas till vänster sida. Följaktligen kommer hjärtats spets, vilket skapar en push, att bestämmas till vänster.
Pessimeterfingret är beläget i det andra interkostala utrymmet till höger om mittklavikulära linjen, vinkelrätt mot revbenen. Slag mot bröstbenet tills ljudet blir matt. De slår även till vänster.
Hos ett friskt barn sträcker sig kärlknippet inte utöver bröstbenet.
IV. Auskultation
Hos små barn utförs det i liggande eller sittande läge med barnets armar utspridda åt sidorna.
Hos äldre barn utförs auskultation i olika positioner (stående, liggande på rygg, vänster sida). Det är bättre att lyssna på hjärtat samtidigt som du håller andan.
Lyssningsordning och poäng
Området för apexslaget är där mitralisklaffen hörs.
Det andra interkostala utrymmet till höger vid kanten av bröstbenet är platsen där aortaklaffen hörs.
Det andra interkostala utrymmet till vänster vid kanten av bröstbenet är platsen där lungklaffen hörs.
Vid basen xiphoid process Bröstbenet till höger är där trikuspidalklaffen hörs.
Botkins punkt (plats för fäste av III-IV revbenen till vänster om bröstbenet) är platsen för att lyssna på aorta- och mitralisklaffarna.
När du auskulterar hjärtat bör du först utvärdera riktigheten av rytmen, sedan ljudet av tonerna, deras förhållande vid olika auskultationspunkter (det första ljudet följer en lång paus i hjärtat och sammanfaller med apexslaget. Pausen mellan det första och andra ljudet är kortare än mellan det andra och första).
Ljudfenomen vid olika auskultationspunkter (grafisk inspelning).
Grafisk representation av ljudfenomen (toner) som hörs över hjärtregionen hos friska barn
U friska barn hjärtljud är tydliga. Vid hjärtats spets och basen av xiphoidprocessen hos barn i alla åldrar är ton I högre än ton II, bara under de första dagarna av livet är de nästan lika. Hos barn under det första levnadsåret är ton I i aorta och lungartär högre än ton II. Efter 12-18 månader är styrkan hos det första och andra ljudet vid basen av hjärtat jämförbar, och från 2-3 år börjar den andra tonen att dominera. Vid Botkin-punkten är styrkan hos den 1:a och 2:a tonen ungefär densamma.
V. Blodtrycksmätning
För att exakt mäta blodtrycket måste storleken på manschetterna motsvara barnets ålder.
Blodtrycket hos barn under det första levnadsåret beräknas med hjälp av formeln 76+2 n , Var n – ålder i månader. Diastoliskt tryck är lika med 1/2 eller 2/3 av systoliskt tryck.
Blodtrycket hos barn över ett år beräknas med hjälp av formeln 90+2 n , Var n - ålder i år.
Det är bättre att upprepa blodtrycksmätningarna 2-3 gånger med ett intervall på 1-2 minuter.
Vid behov, mät blodtrycket på barnets ben (i popliteal fossa). Normalt är blodtrycket i benen 15-20 mmHg. högre än på händerna.
Metoder för objektiv undersökning av matsmältningsorganen
I. Inspektion
1. Muntlig tentamen utförs med hjälp av en spatel, som används för att växelvis flytta över- och underläpparna, kinderna och undersöka slemhinnan i tandköttet, tänderna och tungan. Sedan pressas tungan med en spatel och den hårda och mjuka gommen, drägeln, bakväggen i svalget och tonsillerna undersöks.
Vid undersökning av slemhinnorna noteras följande: färg, svullnad, fukt, förekomst av plack, utslag, blödning.
När du undersöker tungan, notera: storlek, färg, fuktighet, papillernas tillstånd, förekomst av plack, sprickor.
Vid undersökning av tänder noteras följande: mjölktänder, permanenta tänder, deras antal, formel, förekomst av karies.
Sväljning av tjocka och flytande livsmedel noteras.
Undersökning av munhålan hos små barn utförs i slutet objektiv forskning barn.
2. Magundersökning utförs i både vertikala och horisontella positioner av patienten. Var uppmärksam på: storlek, form, symmetri, deltagande i andningsakten, utvidgning av venerna i bukväggen, navelns tillstånd, närvaron av synlig peristaltik i magen och tarmarna.
3. Undersökning av anus Det utförs hos äldre barn i knä-armbågsposition, hos små barn - i ett horisontellt läge på ryggen med benen förde till magen. Var uppmärksam på: färgen på huden och slemhinnan, förekomsten av sprickor, framfall av ändtarmsslemhinnan.
På allmän examen patient, som nämnts ovan, kan ett antal tecken noteras som gör att man misstänker sjukdomen av det kardiovaskulära systemet; till sådana yttre manifestationer Denna grupp av sjukdomar bör inkludera: cyanos av det yttre synliga integumentet, svullnad, fingrar i form av "trumpinnar", andfåddhet, etc. En mer detaljerad undersökning och palpation av hjärtområdet, såväl som ytterligare ifrågasättande, gör det möjligt att komplettera dessa första intryck med extremt värdefulla data för diagnosen.
Barn, särskilt unga, är mycket dåliga på att skilja sina subjektiva förnimmelser i samband med skador på hjärtat och blodkärlen; De klagar aldrig över smärta i hjärtområdet eller hjärtklappning.
Läkaren måste få den information han behöver genom ytterligare frågor: blir barnet trött när det går i trappan, släpar det efter sina kamrater i löpning och andra lekar, har svullnad och cyanos noterats under lång tid, intensifieras det senare när det skriker och gråter etc. Det är nödvändigt att hitta ut om barnet har någon sjukdom som kan vara komplicerad eller kännetecknad av hjärtskador, - ofta ont i halsen, reumatism, chorea, scharlakansfeber, etc.
Vid undersökning är det ibland möjligt att notera ett utsprång av bröstkorgen i hjärtat, en hjärtpuckel, vilket indikerar en betydande ökning av hjärtats storlek antingen på grund av dess hypertrofi eller som ett resultat av ansamling av vätska i perikardsäcken (perikardit). Tillbakadragning av hjärtregionen observeras vanligtvis på grund av en kraftig förskjutning av hjärtat som ett resultat av tidigare drabbad vänstersidig exsudativ pleurit. Retraktion av de interkostala utrymmena i hjärtats region, som sammanfaller med systole, är karakteristisk för fusion av hjärtat med perikardsäcken som ett resultat av perikardit, som vanligtvis åtföljs av en negativ hjärtimpuls.
Synlig pulsering i spetsen indikerar ökad hjärtaktivitet, som kan vara av antingen fysiologiskt eller patologiskt ursprung. Pulsation i den epigastriska regionen observeras relativt ofta hos barn med kort bröstkorg (har ingen patologisk betydelse), med hypertrofi av höger kammare och med mittlinjeläge av hjärtat.
Synlig pulsering av halsvenerna i nacken indikerar uttalad allmän trafikstockning; svullnad av vener ökar vid ögonblick då normalt utflöde venöst blod Svårigheter - när man andas ut, hostar, skriker, expiratorisk dyspné etc.
Synlig pulsering av de perifera artärerna och kapillärerna, speciellt observerad genom naglarna, är ett ganska konstant fenomen med insufficiens aortaklaffar.
Uppgifterna som erhålls genom att undersöka hjärtregionen kompletteras med nödvändighet genom att palpera detta område av bröstet, särskilt hjärtimpulsen.
Hjärtslaget hos små spädbarn är relativt dåligt påtagligt i det fjärde interkostala utrymmet utåt från bröstvårtan på grund av smalheten i de interkostala utrymmena och bra utveckling subkutant fettlager. Med åldern skiftar hjärtslag nedåt och inåt; redan från slutet av det första levnadsåret passerar den in i det femte interkostala utrymmet, men förblir fortfarande utåt från bröstvårtan. In i skolålder impulsen känns medialt från bröstvårtan.
Spetsimpulsen hos ett barn ökar med mental spänning, fysisk stress, ökad kroppstemperatur, hos neuropatiska barn (särskilt i puberteten), med anemi och avmagring. Utöver dessa tillstånd kan ökad hjärtimpuls indikera hjärtskada associerad med vänsterkammarhypertrofi (aortaklaffstenos, aorta- och mitralisklaffinsufficiens, hypertrofi på grund av nefrit, etc.). Hjärtats tryck mot bröstet orsakar också en ökning av impulsen.
Hjärtimpulsen försvagas hos mycket överviktiga barn, i ryggläge, med exsudativ perikardit, vänstersidig pleurit, emfysem, myokardit, akuta endokardiella fenomen och med symtom på akut hjärtsvaghet (kollaps).
Förskjutningen av hjärtimpulsen är av stor diagnostisk betydelse. Impulsen skiftar till vänster med hypertrofi och expansion av vänster kammare (aortaklaffstenos, nefrit) och med förskjutning av hela hjärtat till vänster (högersidig exsudativ pleurit och pneumothorax; atelektas av en betydande del av vänster lunga; förtöjningar efter vänstersidig pleurit, drar hjärtat åt vänster). Förskjutningen av hjärtimpulsen åt vänster kombineras vanligtvis med viss förskjutning nedåt.
En förskjutning av impulsen åt höger kan observeras när hjärtat är i mittläget, när det skjuts åt sidan av den vänstra sidan. exsudativ pleurit och vid dragning åt höger med skrynkliga förtöjningar efter högersidig pleurit. Hjärtimpulsens rörelse till höger om bröstbenet gör att man misstänker situs viscerum inversus.
En uppåtgående förskjutning av impulsen indikerar oftast en hög position av diafragman (ascites, peritonit, flatulens); mycket mindre ofta beror det på att hjärtat dras uppåt av pleurasammanväxningar.
Hjärtslaget rör sig något åt höger eller vänster beroende på barnets position på höger eller vänster sida; en kraftig förskjutning av hjärtat, observerad i dessa fall med ett rörligt hjärta (rörligt hjärta), observeras sällan hos barn.
Hjärtslaget måste kännas, bedöma dess styrka, prevalens, ibland smärta och förekomsten av darrande, som kallas en katts spinnande (fremissement cataire); Oftast observeras presystoliska skakningar med stenos, och mycket mindre ofta - systoliska skakningar med insufficiens i mitralisöppningen. Ibland är det möjligt att upptäcka perikardiellt friktionsljud genom beröring: oftare vid basen av hjärtat, mer sällan vid dess spets.
Slagverk låter dig kliniskt fastställa hjärtats gränser hos barnet som undersöks; Tekniken för att slå hjärtat på barn är densamma som när man undersöker deras lungor. Det är nödvändigt att slå tyst, i riktning från ett tydligt lungljud till matt hjärta. Det är tillrådligt att bestämma både relativ och absolut matthet i hjärtat.
Absolut matthet bör prövas särskilt tyst, helt ytligt. Slaget som appliceras när man knackar på hjärtats vänstra kant ska om möjligt riktas framifrån och bak och inte från vänster till höger, eftersom det i det senare fallet inte är den vänstra utan hjärtats bakre kant som är bestämd och skapar en felaktig idé om expansion till vänster.
Tabell 14. Slagverksgränser för matthet i hjärtat och läget för hjärtimpulsen hos barn
För att korrekt utvärdera de erhållna slagverksdata måste du veta åldersegenskaper gränser barns hjärta och de förhållanden under vilka dessa gränser kan förändras något även hos helt friska barn. Från tabell 14 och fig. 76 visar att slaggränserna för absolut och relativ matthet hos barn relativt sett minskar med åldern. När man bestämmer hjärtats slaggränser hos barn bör man naturligtvis inte begränsa sig till extrema punkter- övre, vänster och höger, men vi måste försöka bestämma hela konfigurationen av hjärtat, bestämma av det interkostala utrymmet avståndet mellan höger och vänster gränser från den främre mittlinjen.
Ris. 76. Hjärtats slaggränser (diagram).
På höjden av inandningen smalnar gränserna för relativ och absolut matthet något, och vid maximal utandning, tvärtom, expanderar de något. Under slagverk i ryggläge
matthet i hjärtat är något bredare och kortare än när man undersöker patienten i upprätt läge. Vissa barn, speciellt ungdom, en relativt vanlig förekomst är ett relativt litet hjärta, den så kallade "droppen", som intar en mer mittposition och vid slagverk ger något mindre gränser för relativ och absolut "matthet". Ett stort hjärta observerats hos vuxna som sysslar med tunga Fysiskt arbete("arbetshypertrofi"), förekommer nästan aldrig hos barn.
En verklig ökning av hjärtats storlek observeras oftast med olika hjärtfel: antingen som en manifestation av dess hypertrofi eller som ett resultat av expansion av hjärthålorna.
Förstoring av hjärtats gränser i alla riktningar sker: a) med mitral insufficiens, b) med dekompensation av hjärtaktivitet hos barn med redan existerande vänsterkammarhypertrofi, c) med hjärthypertrofi hos barn med rakitis, med kroniska pneumoniska fenomen, d) med hjärthypertrofi hos barn med symtom på hypertyreos, e) med myokardit och f) vid akut hjärtsvikt. Hos barn barndom Medfödd idiopatisk hjärthypertrofi förekommer, men mycket sällan.
Utvidgning av matthet i hjärtat till vänster sker med hypertrofi i vänster kammare, med olika hjärtfel (fel mitralisklaffen, insufficiens och stenos av aortaklaffarna), med kronisk nefrit, med expansion av vänster ventrikel.
Utvidgning av hjärtslöhet till höger uppstår som ett resultat av hypertrofi eller expansion av höger ventrikel och höger atrium; kombinationen av hypertrofi med expansion ger en särskilt stark ökning av hjärtmatthet till höger. Detta observeras relativt ofta vid medfödda och förvärvade hjärtfel - förträngning och insufficiens av lungartärklaffarna, trikuspidalklaffdefekter, patent ductus arteriosus och interventrikulär septum och med mitralisstenos. Dilatation av höger ventrikel är också en av manifestationerna av hjärtsvaghet.
Uppåtgående expansion av hjärtmatthet beror vanligtvis på hypertrofi och dilatation av höger kammare och vänster förmak (mitralisklaffdefekter).
Förutom den verkliga expansionen av hjärtats storlek, orsakas en ökning av percussionsgränserna av: rynkor i lungorna och dragning av hjärtat i en eller annan riktning på grund av pleuro-perikardiella sammanväxningar, såväl som perikardit.
Ålder anatomiska egenskaper av det kardiovaskulära systemet hos barn påverkas också av funktionerna i röntgenbilden av deras hjärta och stora fartyg.
Hos mycket små barn, på en röntgenskärm, har hjärtat en "liggande typ" (som ligger brett på diafragman), och skuggan av de stora kärlen är relativt kort och bred. Dess midja kan vara väl definierad, men oftare är den utjämnad och har den så kallade "mitralkonfigurationen". I den vanliga anteroposteriora positionen bildas hjärtats högra kontur i den nedre delen av höger kammare och i den övre delen av den övre hålvenen. Den vänstra kontur av hjärtat i riktning från botten till toppen bildas på grund av skuggan av den vänstra ventrikeln, den vänstra hjärtaurikeln och lungartären; den övre bågen, enligt Zedgenidze, bildas oftast av skuggan av tymuskörteln och mer sällan av aortan.
Upp till 6-7 år gammal har barns hjärta formen av en halvt liggande oval på skärmen; midjan är tydligt uttryckt, bågarna i höger och vänster förmak är mer rundade och djupare än hos äldre barn, sticker ut i det retrokardiella utrymmet när de undersöks i den första sneda positionen. Den vänstra ventrikeln är rundad och i den andra sneda positionen verkar mer konkav mot ryggraden, vilket kan simulera en lätt förstoring av vänster ventrikel (Panov).
Hos äldre barn Röntgenundersökning hjärta ger ungefär samma data som hos vuxna. Men hos ungdomar, relativt ofta, intar hjärtat en mer medial position, vilket i kombination med den ofta relativt bredare lungartären i dem ger hjärtskuggan på röntgenbilden en mitraliskonfiguration, vilket ofta felaktigt betraktas som i dessa fall som en manifestation av hjärtsjukdom.
Att lyssna på hjärtat utförs med ett enkelt eller biaurikulärt stetoskop; i vissa fall är det tillrådligt att dessutom lyssna på barnets hjärta direkt med örat. Auskultation av hjärtat bör utföras med både vertikal och horisontell position av barnet. Barnets ångest, hans gråt och skrik stör i hög grad att lyssna på hjärtat, och därför måste vi försöka genomföra denna del av den objektiva studien med lugnt tillstånd sjuk.
Bikuspidalklaffen hörs i hjärtats spets, trikuspidalklaffen hörs i nedre delen av bröstbenet, aortaklaffarna är i det andra interkostala utrymmet till höger och lungklaffarna är i det andra interkostala utrymmet på vänster, vilket inte riktigt sammanfaller med den verkliga projektionen av ventilerna på ytan av bröstet.
Hos spädbarn, särskilt nyfödda, är hjärtljuden något dämpad; vid 1,5-2 års ålder blir de mer distinkta och under de återstående perioderna av barndomen är de alltid relativt starkare än hos vuxna. Hos barn i det första levnadsåret är det första ljudet vid basen av hjärtat starkare än det andra, vilket förklaras av lågt blodtryck och en relativt stor lumen av kärlen; efter 12-18 månader är styrkan hos det första och andra ljudet vid basen av hjärtat jämförbara, och från 2,5-3 år börjar den andra tonen råda, precis som hos vuxna. Vid spetsen är den första tonen hos barn i alla åldrar högre än den andra, och bara under de första dagarna av livet är de nästan samma.
En ökning av båda hjärtljuden observeras med mental och fysisk spänning hos barnet, hos neuropater, särskilt under puberteten, med hjärthypertrofi av olika ursprung och för anemi.
Det första ljudet vid hjärtats spets ökar med stenos av bikuspidalklaffen, det andra ljudet - med hypertrofi av vänster kammare och god styrka i hjärtmuskeln. Förstärkning av det andra aortaljudet (accenten) beror på ökningen av det arteriella blodtrycket, och förstärkning av det andra lungartärljudet noteras med högerkammarhypertrofi och god hjärtstyrka, samt med stagnation i lungcirkulationen (mitrala hjärtfel, kronisk lunginflammation, emfysem, kikhosta).
Försvagning av båda hjärtljuden uppstår med symtom på hjärtsvaghet, ätstörningar, perikardit och lungemfysem; Ledningen av hjärtljud är avsevärt försvagad hos mycket överviktiga barn.
Först systolisk ton vid spetsen och det första aortaljudet försvagas med hjärtsvaghet, med akut endokardit, med aortaklaffinsufficiens och med allvarliga störningar näring hos spädbarn. Den andra aortatonen försvagas med hjärtsvaghet och aortastenos. Den andra lungtonen försvagas vid medfödd lungartärstenos.
Bifurkationen av den systoliska tonen beror på de olika tiderna för sammandragning av båda ventriklarna; bifurkationen av den diastoliska tonen förklaras av den icke-samtidiga avslappningen av båda ventriklarna; men det finns ingen konsensus om mekanismen för att splittra hjärtljud. Det är mer än troligt att denna mekanism inte är densamma i alla fall. Utöver ovanstående skäl kan man tänka på splittringen av klaff- och muskelkomponenterna i den första tonen, ca. för tidig sammandragning förmak och kränkning av synkroniciteten av stängningen av de semilunarklaffarna i aorta och lungartären. Splittrade hjärtljud hos barn observeras relativt sällan; relativt oftare är det nödvändigt att notera en bifurkation av den andra tonen vid hjärtats spets med mitralisstenos och med akuta infektioner. Ibland uppstår kluvna toner hos helt friska barn, oftast under puberteten, särskilt efter kraftig fysisk stress.
Embryokardi kännetecknas av lika pauser mellan det första och andra, andra och första hjärtljudet. Det observeras vid uttalade former av takykardi, särskilt hos svaga för tidigt födda barn, hos nyfödda under de första dagarna av livet, med scharlakansfeber, lunginflammation, organiska lesioner hjärtmuskel osv.
Ljud. Hos barn är det relativt vanligt med det ena eller det andra hjärtton brus blandas in (eller ersätter det helt). Blåsljud hos barn, såväl som hos vuxna, kan vara organiskt och funktionellt; de första bestäms anatomiska förändringar hjärtklaffar och öppningar, med den andra finns inga sådana förändringar. Funktionella ljud hos barn är relativt vanliga, och därför är det oerhört viktigt att skilja dem från organiska ljud för diagnos och prognos och för korrekt behandling.
Funktionsljud kommer från olika ursprung; de är mycket vanliga i skolåldern. Hos barn under de första 2-3 åren observeras de sällan, främst med uttalade former av anemi. Funktionella blåsljud kan vara extra- och intrakardiella.
Extrakardiella blåsljud inkluderar blåsljud från hjärtat och blåsljud som förekommer utanför hjärtat på blodkärlen.
Hjärt- och lungblåsljud förklaras av penetrationen av en luftström i lungans marginella områden vid systoleögonblicket, som delvis täcker hjärtat. Dessa blåsljud hörs ovanför den vänstra ventrikeln i lingula pulmonis-området; de är varierande och beror på andningsfasen. Hjärt-lungblåsljud ökar med inspiration, spänning och förändringar i position; de försvagas vid utandning och tryckning med stetoskop.
Blåsljud i området för stora kärl uppstår när de komprimeras av stora trakeobronkiala lymfkörtlar, en förstorad tymuskörtel och en deformerad bröstkorg.
Även venöst blåsljud hos anemiska barn bör inkluderas i gruppen extrakardiella blåsljud. Dessa intravaskulära ljud är relativt lätta att särskilja genom deras lokalisering och karaktären av ljudfenomenen (”spinning top-brus”).
Hjärtfunktionella blåsljud delas in i oavsiktligt och atoniskt. Orsakerna till förekomsten av båda kan inte anses vara slutgiltigt fastställda.
Hur på möjliga orsaker oavsiktliga ljud indikerar den relativa trångheten i lungartären, viss disharmoni i stängningen av klaffarna, förändringar i blodflödeshastigheten etc. De hörs i det andra interkostala utrymmet till vänster, är inkonsekventa och beror inte på andningsfasen; oavsiktliga ljud intensifieras när barnet är upphetsat och försvagas i ryggläge, såväl som när man trycker på ögongloberna.
Atoniska ljud hörs hos barn med kraftigt nedsatt näring, försvagade av svåra och långvariga sjukdomar och bland asteniker. Atoniska blåsljud förklaras av en minskning av hjärtmuskelns ton, ofullständig (funktionell) stängning av ventilerna, svaghet i den fibrösa ringen i mitralisöppningens område, etc. Dessa blåsljud hörs främst vid spetsen; de är mer konstanta än de föregående, de intensifieras i ryggläge, och vid upphetsning, efter rörelser etc. försvagas de eller till och med försvinner helt. Atoniska blåsljud kombineras ibland med en lätt expansion av hjärtat och en försvagning av styrkan i den första tonen.
Jämfört med organiska ljud kännetecknas alla funktionella ljud av inkonstans, variabilitet beroende på patientens position, andningsfas, rörelse etc., patientens frånvaro av subjektiva besvär och avsaknad av anamnestisk information som ger rätt att misstänka förekomst av ett medfött eller förvärvat organiskt hjärtfel.
Organiska eller endokardiella blåsljud hos barn kan vara antingen medfödda eller förvärvade; korrekt differentiering av dem är också av stor praktisk betydelse. Tabell 15 listar de viktigaste skillnaderna mellan dem.
Organiska blåsljud av extrakardiellt ursprung måste särskiljas från intrakardiella organiska blåsljud. De senare inkluderar friktionsljud - perikardial och pleuro-pericardial.
| Identifierbara ögonblick | Medfödda blåsljud | Förvärvade ljud |
| Karaktär av brus | Högt, skarpt, vanligtvis systoliskt | Vanligtvis är ljudet tystare, med viss strävan; ofta blåser, visslar, ofta systoliska |
| Ljudlokalisering | På den vanliga platsen för laster; Vanligtvis är bruset lika starkt överallt; ofta i område a. pulmonalis | Det är nästan alltid möjligt att noggrant notera punctum maximum av brus; den vanligaste platsen är bikuspidalklaffen |
| Ledningsförmåga | Utförs på baksidan | Utförs på baksidan |
| Andra hjärtdata | Hjärtats slagdimensioner är något ökade; fremissement cataire saknas. Ofta finns det ingen tonvikt på lungartären | En uppsättning symtom som är karakteristiska för ett visst hjärtfel |
| Cyanos | Tendens till cyanos, ibland mycket uttalad (stenos i lungartären och aorta, transponering av blodkärl ger en särskilt skarp cyanos); kan ibland saknas (patent interventrikulär septum, patent ductus bollus). Ofta fingrar i form av "trumpinnar" | Cyanos når aldrig en så skarp intensitet; upptäcks vanligtvis i närvaro av andra tecken på dekompensation |
| Ålder | Upptäcks från de första dagarna av livet | Fram till 3-4 års ålder är det relativt mycket sällsynt |
| Anamnes | Cyanos märktes hos barnet när det gråt, skrek, matade | Lidt av reumatism, chorea, scharlakansfeber, frekvent halsont |
| Andra tecken | Total försening fysisk utveckling; Övrig missbildningar utveckling och missbildningar | - |
Perikardiellt blåsljud, eller perikardiellt friktionsblåsljud, har en skrapande eller skrapande karaktär, något som påminner om ett knasande ljud. Oftast hörs det vid basen av hjärtat, vid bröstbenet, nära införandet av det tredje revbenet. Till skillnad från endokardiellt blåsljud är det inte strikt förknippat med vare sig systole eller diastole, hörs i ett begränsat utrymme, transporteras inte till kärlen och förändras med starkt tryck med ett stetoskop och när patientens position ändras är den mycket varierande.
Pleuropericardialt blåsljud, som namnet anger, beror på friktionen mellan lungsäcken och hjärtsäcken; det sammanfaller med hjärtsammandragningar, som liknar perikardiellt blåsljud, men förändras kraftigt beroende på andning, varför det skiljer sig från det.
Data fysisk forskning hjärtan måste fyllas på genom att bedöma barnets puls. Om ålder fysiologiska egenskaper puls, dess tendens att öka och till arytmier nämndes ovan. Pulsen hos barn, såväl som hos vuxna, undersöks på den radiella artären när barnet är i viloställning eller, ännu bättre, under sömnen. Pulsfrekvensen, rytmen, pulsvågens form, graden av vaskulär fyllning och spänningen bedöms.
Pulsen ökar (takykardi) med hypertyreos, endo- och myokardit, ångest, fysisk stress, efter att ha ätit, med hög temperatur omgivande luft och ökad kroppstemperatur. När kroppstemperaturen stiger med cirka 1° ökar pulsen med 15-20 slag; i detta avseende är stora individuella fluktuationer möjliga. Pulsen ökar särskilt snabbt vid scharlakansfeber, i slutskedet av tuberkulös meningit, vid peritonit och vid symtom på akut hjärtsvaghet. Under dessa förhållanden än yngre barn, ju starkare hans takykardi (naturligtvis, allt annat lika).
Pulsen saktar ner (bradykardi) under sömnen, hos barn med svåra former av ätstörningar, med uremi och gulsot, ökad intrakraniellt tryck, V inledande period hjärnhinneinflammation, med tyfus feber, efter krisen av lobar lunginflammation, i slutet av feberperioden av scharlakansfeber. Med myokardit, ibland finns det inte takykardi, men bradykardi, särskilt med skador på His-bunten och den interventrikulära septum (difteri och reumatiskt hjärtblock), med irritation av vagusnerven.
Arytmier hos barn är vanliga och till och med i viss mån fysiologiska. Redan nämnt ovan är arytmi i pulsen hos barn under sömnen, och andningsarytmi, som är vanlig hos barn puberteten, asteniker och neuropater. Extrasystoler hos barn är oftare ventrikulära, mindre ofta atriella; de kan vara av funktionell natur, men de kan också vara av organiskt ursprung - med myokardit. Angående differentiering olika former arytmier stor betydelse har elektrokardiografi.
En svag puls, dålig fyllning, särskilt en signifikant snabb sådan, indikerar symtom på hjärtsvaghet och lågt blodtryck.
En spänd, hård puls indikerar ökat blodtryck; observeras hos barn oftast med nefrit. Essentiell hypertoni kan endast observeras hos barn under puberteten.
Extremt värdefullt för kliniken ytterligare metoder studier av det kardiovaskulära systemet är: bestämning av blodtryck, digital, kapillär och venös, sfygmografi, elektrokardiografi och kapillärskopi. Metoder för funktionell diagnostik av det kardiovaskulära systemet hos barn kan ännu inte anses vara tillräckligt väl utvecklade.
Waldfogel-testet används ofta: pulsen räknas hos ett lugnt liggande barn och det arteriella blodtrycket mäts. blodtryck; sedan uppmanas barnet att stå upp tyst (för hjärtpatienter räcker det att sitta ner), samma test upprepas igen, och efter det lägger sig barnet igen; efter 3 minuters liggande, upprepas testerna igen. Normalt när man flyttar från horisontellt läge i vertikalt läge ökar pulsen vanligtvis något, och blodtrycket stiger med 5-8 mmHg; båda indikatorerna återgår till sina ursprungliga värden efter 3 minuters tyst liggande. När cirkulationsapparatens funktion minskar i upprätt läge ökar pulsen betydligt snabbare och blodtrycket sjunker; puls och blodtryck återgår inte till det normala efter 3 minuters vila i horisontellt läge.
För att bedöma det kardiovaskulära systemets funktion kan du använda andningstest Stange-Gencha. Barnet uppmanas att ta tre medelkraftiga inandningar och utandningar och sedan hålla andan; hos de mest allvarligt sjuka patienterna görs detta test i fullständig vila, utan belastning, och hos mindre svårt sjuka patienter och hos friska barn - två gånger, före och efter belastning. Hos friska barn 8-16 år sträcker sig varaktigheten av att hålla andan i vila från 32 till 48 sekunder, och efter träning - från 22 till 25 sekunder.
Engångsanvändningen av dessa prover har nästan ingen betydelse; bedömning av deras dynamik under långsiktigtövervaka patienten.
Mycket mer korrekt bedömning cirkulationssystemets funktionella kapacitet erhålls genom att dynamiskt bedöma flera indikatorer i vila och efter doserade belastningar, som föreslagits av Shalkov; bestämma puls, andningsfrekvens, arteriellt blodtryck, minutvolym (pulstryck multiplicerat med puls) och slagvolym före och efter träning.
Att bestämma dynamiken i minutvolymen med hjälp av Erlanger-Hooker-formeln ger en helt tillfredsställande uppfattning om det kardiovaskulära systemets funktion: MO = PP X P, dvs. minutvolymen är lika med pulstrycket (skillnaden mellan maximalt och minimitrycket) ) multiplicerat med pulsfrekvensen. Detta test görs också före belastningen och 3-5 minuter efter den. Belastningen varierar beroende på barnets hälsotillstånd; hos friska barn - efter hoppning, löpning, sport eller gymnastiska övningar, patienten uppmanas att sitta ner i sängen 2-3 gånger, gå från horisontellt till vertikalt läge, sitta ner på golvet flera gånger, etc. beroende på hälsotillståndet.
När du samlar in anamnes hos barn med hjärtsjukdomar, bör du särskilt noggrant ta reda på arten av alla sjukdomar de har lidit, förekomsten av familjehjärtsjukdomar, fakta om förekomsten under matning, gråt etc. Under undersökningen identifieras barnet. (till exempel är infantilism möjlig), liksom närvaron av andnöd, cyanos, hjärtpuckel, pulsering av perifera kärl, fingrar i form av trumpinnar. I hjärtregionen bestäms arten och fördelningen av den apikala impulsen. hjärtat, som hos barn ska vara tyst, sätter hjärtats gränser. I det här fallet är det nödvändigt att ta hänsyn till de åldersrelaterade egenskaperna hos hjärtat hos barn (tabell 1).
Hjärtauskultationsdata hos barn har vissa egenheter. Under de första två veckorna av ett barns liv observeras embryokardi, det vill säga jämställdhet mellan pauser mellan det första och det andra, såväl som det andra och första hjärtljudet. Hos spädbarn är de måttligt försvagade över två års ålder, den andra tonen på lungstammen är accentuerad och ofta delad. Hos barn kan funktionella och organiska ljud höras. Funktionsljud observeras oftare hos barn i skolåldern och under perioden. De uppstår med anatomiskt intakta ventiler och ventilöppningar och är resultatet funktionella störningar hjärtmuskel och klaffapparater, samt förändringar i blodflöde och sammansättning. Organiska ljud är förknippade med anatomiska förändringar i ventilerna eller öppningarna de stänger. Differentialdiagnosen mellan funktionella och organiska blåsljud är mycket svår. Organiskt buller kännetecknas av konstanthet. De är alltid trådbundna, det vill säga de kan höras på nästan alla punkter. Vid byte av kroppsställning finns de kvar. Funktionsljud kännetecknas av stor variation, vilket avslöjas när man lyssnar på barnet i liggande och stående position.
När man studerar barn använder de funktionstester, som hjälper till att bestämma kroppens reservkapacitet, gränserna för funktionsförmåga. Hos barn tjänar funktionella tester för att identifiera initial eller latent cirkulationssvikt, samt för att ordinera rätt regim.
| Ålder (år) | Tryck av hjärtat | Hjärtats gränser | Hjärtats diameter, cm | ||
|---|---|---|---|---|---|
| topp | vänster | höger | |||
| 0-2 | II revben | 1-2 cm utåt från vänster mittklavikulära linje | Höger parasternal linje | 6-9 | |
| 3-7 | 1 cm utåt från vänster mittklavikulära linje | II interkostalt utrymme | 1 cm utåt från vänster mittklavikulära linje | Inåt till höger parasternala linje | 8-12 |
| 7-12 | Längs mittklavikulära linjen eller 0,5-1 cm medialt från den | III revben | Mellanklavikulär linje | Vid bröstbenets högra kant | 9-14 |
För att ställa diagnosen hjärtsjukdom agerar läkaren enligt följande plan: förhör, undersökning, palpation (palpering), slagverk (knackning), auskultation (lyssning). Baserat på resultaten av dessa studier, en plan för ytterligare instrumentell och laboratoriemetoder undersökningar. Endast genom summan av alla erhållna data kan en slutsats göras om närvaro eller frånvaro patologiska förändringar, utveckla rätt behandlingstaktik.
Läs i den här artikeln
Varför görs hjärttester?
Trots det faktum att varje år noggrannheten och tillgängligheten av instrumentella metoder diagnostik, läkarundersökning och första undersökning har inte förlorat sin relevans. Detta beror på det faktum att endast genom direktkontakt med patienten kan tecken på sjukdomen fastställas och dess stadium, riskfaktorer som påverkar klinisk bild och utvecklingen av komplikationer.
Målen med undersökningen är:
- studera gränserna för hjärtat och bunten av blodkärl,
- studie av vaskulär pulsering,
- bestämma sammandragningsrytmen,
- lyssna på hjärtljud och.
Hur går palpationen till?
Vid palpering av hjärtats område bestäms platsen och egenskaperna för den apikala impulsen och hjärtimpulsen detekteras. Palpation används för att bedöma synlig pulsation och skakningar.
För undersökning av handflatan höger hand flytta från bröstbenslinjen till armhålorna vid gränsen till det 5:e interkostala utrymmet. Efter att ha upptäckt impulsen från hjärtats spets, bestäms dess egenskaper av den digitala falangen utan att lyfta handflatan.
Vad avslöjar slagverk?
Att knacka på hjärtats gränser hjälper till att bestämma följande indikatorer:
- storleken på orgeln
- konturer,
- plats i bröstet,
- storleken på bunten, bestående av aorta- och lungstammarna.
Oftast står patienten med armarna fritt hängande. På i allvarligt tillstånd Hos små barn är det möjligt att utföra slagverk liggandes, men man bör ta hänsyn till att storleken kommer att minska. Hos spädbarn utförs knackning med långfingret, och för vuxna behövs långfinger-pessimometern på vänster hand. Den flyttas parallellt med de förväntade gränserna. Med långfingret på höger hand appliceras ryckiga slag på plesimeterns 2:a falanx.
På grund av det faktum att det bredvid hjärtsäcken finns lungor fyllda med luft, när de flyttas från dem till det täta myokardiet, blir ljudet av slagverk matt.
En del av hjärtat, inte stängd lungvävnad, projiceras på den främre delen av bröstkorgen. Det kallas absolut matthet i hjärtat (ATC), och alla sanna gränser kallas relativ matthet (RTD).
När håligheterna i hjärtat expanderar, eller de normala konturerna ändras. U friska människor dom är:
- ATS - den högra linjen är belägen längs den vänstra kanten av bröstbenet, den vänstra - ca 1 cm inåt från den apikala impulsen, den nedre - på det 4:e revbenet, det övre - 2:a interkostala utrymmet.
- OTS - 1 cm utanför den högra kanten av bröstbenet, till vänster - området för apeximpulsen, under - det 3:e revbenet, ovanför - det andra interkostala utrymmet.
Se videon om att utföra hjärtslagverk:
Inspektion och palpation av hjärtområdet
Hos friska personer palperas den apikala impulsen 1 cm närmare mitten än linjen som går i mitten av vänster nyckelben i det 5:e interkostala utrymmet.
Förskjutningen av denna zon sker:
- uppåt – med ökat intraabdominalt tryck (graviditet, tumörprocess, ansamling av vätskor, gaser);
- ner och till höger - med en låg position av diafragmaskiljeväggen ( plötslig förlust vikt, framfall av inre organ, emfysematos;
- till vänster – med hypertrofi av det ventrikulära myokardiet, tecken, hypertoni, sklerotiska processer.
Om det inte finns någon apikal impuls typisk plats, då är detta ett tecken på dextrokardi (högersidigt hjärta) eller ackumulering.
Om patienten är frisk, finns det förutom den apikala impulsen i den prekordiala regionen andra vibrationer bröstvägg det borde inte finnas. När sjukdomar upptäcks:
- Hjärtat slog. Det känns i hela handflatan som en intensiv skakning. Indikerar hypertrofi av de högra sektionerna.
- Skakande, liknande en katts spinnande. Visas när aortan, lungartären, mitralismynningen smalnar av eller när aortakanalen inte är stängd.
Norm och avvikelser i avläsningar
Data erhållna under fysiska metoder diagnostik, som innefattar undersökning, palpation, slagverk och auskultation, bör endast bedömas av läkare i kombination med en kartläggning och andra diagnostiska metoder.
Slagverk av absolut matthet i hjärtat
Förträngning av gränserna är som regel inte förknippad med hjärtpatologier det uppstår med emfysem, pneumothorax och en låg position av diafragman hos tunna patienter. Gränserna har utökats för följande sjukdomar:
- mitralisstenos,
- mediastinala tumörer,
- cikatriella förändringar längs kanterna av lungorna.
Avvikelser från normen för relativ matthet i hjärtat
Om höger gräns skiftat till höger, då är detta bevis på mitral eller lungstenos, ansamling av vätska eller luft i bröstet.
En förskjutning till vänster är möjlig vid asteni, avmagring, högersidig pneumo- eller hydrothorax.
Förskjutning av vänster OTS-linje sker oftare till vänster sida vid följande sjukdomar:
- aorta insufficiens,
- icke-stängning av mitralisklaffen,
- dekompenserad aortastenos,
- akut myokardischemi,
- cirkulationssvikt,
- högt läge av diafragman på grund av flatulens, fetma.
Auskultation av vuxna och barn
Hjärtljud hörs när man rör sig kärlväggar, klaffar, blodflöde under myokardkontraktioner. Normen är att lyssna på första och andra tonen.
Den första är den systoliska tonen. Den innehåller följande komponenter:
- valvulär - stängning av klaffarna mellan atrierna och ventriklarna;
- muskulär - sammandragning av hjärtmuskeln i ventriklarna;
- vaskulär - passage av blod till stora kärl;
- förmak - trycker blod in i ventriklarna.
Det andra ljudet är diastoliskt, det hörs när klaffarna i aorta och lungartären stänger och det efterföljande flödet av blod genom dem.
Den tredje tonen förekommer hos ungdomar och patienter med undernäring. Det orsakas av rörelsen av ventriklarna under fasen av deras fyllning och diastolisk avslappning. Det fjärde ljudet är också diastoliskt och hörs före det första, när hjärtats kammare är helt fyllda med blod.
Ökad ton 1 är förknippad med bildandet av en hålighet inuti lungan med tuberkulos, pneumothorax, såväl som mitralis- och trikuspidalstenos.
Den andra tonen blir dämpad när ventilerna inte är stängda, eftersom dess ventildel saknas och det finns pulmonellt tryck. Förstärkning 2 toner uppstår när arteriell hypertoni ovanför aorta, och mitralisklaffens patologi leder till en accentuering av den 2: a tonen ovanför lungstammen.
Funktioner av hjärtljud hos barn
Man bör ta hänsyn till att nyfödda har fysiologiskt försvagade toner, och vid 1,5 - 2 år är de starkare jämfört med vuxna. U ett år gammalt barn baserat på hjärtat (projektion kärlknippe) den första tonen dominerar, och den andra låter mycket tystare. Detta beror på lågt blodtryck och kärlens relativt stora diameter.
Tonernas intensitet planar ut med 1,5 år, och efter tre års ålder närmar sig auskultationsbilden den hos vuxna.
En fysisk undersökning av hjärtat består av att undersöka patienten, palpera den prekordiala zonen och bestämma gränserna för hjärtmatthet. Efter detta auskulterar läkaren hjärtljud och blåsljud. Detta är nödvändigt för att identifiera sjukdomar i ventilerna, myokardiet och kärlväggarna. Den slutliga slutsatsen görs efter instrumentell bekräftelse av diagnosen.
Läs också
Kardiologer upptäcker ofta blåsljud hos en vuxen. Orsaker till detta farligt tillstånd kan ligga i myokarddefekter, förändringar i blodsammansättningen. Men detta tillstånd är inte alltid farligt.
