Sammanfattning: "komplikationer av magsår. Komplikationer av magsår: diagnos

Komplikationer av magsår är sekundära patologiska processer förknippade främst med lång kurs sjukdomar eller kännetecknas av funktioner i den postoperativa perioden.

Med tanke på svårighetsgraden av skador på slemhinnorna i magen är patologin i sig svår att behandla, främjar konstant progression och blir ofta orsaken till onkologi. Komplikationer av ett magsår är alltid allvarliga och kräver ofta akuta kirurgiska ingrepp.

Oavsett orsak patologisk förändring slemhinnor och sjukdomens svårighetsgrad klassificerar läkare alla komplikationer i följande huvudgrupper:

kryddad;
kronisk;
postoperativt.

TILL akuta komplikationer Inkludera också exacerbationer under ett trögt förlopp av den kroniska processen (blödning, kränkning av integriteten hos magens väggar). Kronisk eller långsamt utvecklande inkluderar stenos, onkologisk degeneration av slemhinneceller och penetrationsprocessen. Kombinerade komplikationer uppstår ofta när akuta episoder kombineras med onkologi.

Komplikationen är alltid åtföljd skarpa smärtor, som inte stoppas av det vanliga mediciner. Ofta åtföljd av feber, kräkningar, illamående och svår sjukdomskänsla.

Magsår kräver obligatorisk uppföljning och efterlevnad av alla medicinska rekommendationer. Om symtom ignoreras under lång tid och självmedicinering förvärrar alltid förloppet av den patologiska processen.

Viktig! I 65 % av alla kliniska fall kan magcancer och tunntarmär en följd av en avancerad och komplicerad erosiv-atrofisk process.

Postoperativa komplikationer

En separat grupp av alla komplikationer inkluderar kliniska förändringar i magslemhinnan efter operation. Tyvärr uppstår komplikationer inte bara när patienten är odisciplinerad i att följa medicinska rekommendationer, utan också när den patologiska processen initialt försummas. Bland de postoperativa komplikationerna är följande särskilt utmärkande:

Konventionellt klassificeras alla komplikationer i tidiga, sena och fördröjda. Om de tidiga brukar förknippas med akuta manifestationer, då kan långsiktiga konsekvenser uttryckas i långsam passage av matbolusen, gastroesofageal reflux med organskada och störningar av evakueringsfunktionen i magen.

Viktig! Av särskild fara är postoperativ blödning och utveckling av peritonit. Ofta slutar sådana komplikationer i patientens död.

Möjliga komplikationer av magsår

Traditionella komplikationer med ulcerösa erosiva lesioner Följande patologier finns i magslemhinnan:

Intragastrisk blödning

Sårbildning i magen ökar ständigt, provocerar nya erosiva härdar i avsaknad av adekvat behandling och rätt näring. Magsaft fräter på organets slemhinnor, vilket ytterligare irriterar ulcerösa lesioner och orsakar blödning. Patologin åtföljs av följande symtom:

Vid mild kronisk blödning utvecklas järnbristanemi, i avföring du kan se blandningar av en riklig slemblodkomponent. Kraftiga blödningar kräver omedelbart kirurgiskt ingrepp

Notera! För att identifiera blödningskällan föreskrivs en gastroskopisk undersökning. Om blödningen inte kan stoppas med endoskopiska instrument, tillgriper de fortfarande kirurgisk korrigering av tillståndet.

Perforering eller perforering av sårbildning

Perforering eller perforering av ett sår är bildandet av ett hål i väggen i magen eller tolvfingertarmen. Komplikationen är farlig på grund av inträdet av magsaft i bukhålan, början av den inflammatoriska processen och peritonit. Perforering åtföljs av akut, spontan buksmärta av utbredd lokalisering. Patienten intar en påtvingad liggande position med knäna uppdragna mot magen. Samtidigt dyker det upp en förkylning klibbig svett.

Den inflammatoriska processen utvecklas snabbt, tungan torkar ut och tungan blir täckt med en tät vit beläggning. Buken blir stram, spänd och kroppstemperaturen stiger. I avsaknad av snabb intervention inträffar patientens död snabbt. Det är oacceptabelt att lindra patientens tillstånd med uppvärmningsprocedurer detta kan leda till okontrollerad spridning av inflammation i hela kroppen. När ångestsymptom Du bör omedelbart ringa en återupplivningsambulans.

Viktig! Behandling av perforering eller perforering av ett sår kräver akut kirurgisk behandling. I svåra fall krävs borttagning av magsäcken och en del av tunntarmen för att rädda liv.

Stenos och bildande av ärrdeformiteter

Stenos - förträngning av lumen nedre delen mage eller bildandet av en matbolusobstruktion. Svårigheter med passage av mat uppstår som ett resultat av deformation av slemhinnorna. Ärrbildning av magsår är en vanlig klinisk situation. En liten grad av förträngning åtföljs av kräkningar av nyäten mat, sura rapningar flera timmar efter att ha ätit, lättnad efter kräkningar.

När den ulcerösa processen utvecklas uppstår kronisk stagnation matmassor i magen, vilket bidrar till dess överutvidgning, uppkomsten av ruttnande lukt från munnen, svår smärta under matsmältningen.

Viktig! Kroniska störningar V matsmältningsprocesser leda till utmattning och allvarlig uttorkning av kroppen. För stenos och ärrvävnad ordineras endast kirurgisk behandling.

Känsliga och penetrerande patologiska förändringar

Kalösa och penetrerande förändringar i slemhinnorna, som i den perforativa processen, kännetecknas av bildandet av hål, men dessa perforerande platser mynnar inte in i bukhålan, utan i tjocktarmen, omentum och bukspottkörteln. Klinisk bild helt beror på platsen för perforeringen.

Huvudsymtomen anses vara svår, stabil smärta som inte lindras genom att ta antacida läkemedel (Maalox, Almagel A). Dessutom stiger kroppstemperaturen, förvärras generell hälsa patient. Behandling av penetration och kallösa förändringar är alltid kirurgisk, akut.

Gastrisk stas och subfrenisk abscess

Gastrisk stasis åtföljs av stagnation av blod i maghålan. Patologin utvecklas ofta mot bakgrund av magsår hos unga människor. De viktigaste tecknen på komplikationer är följande:

tecken på uttorkning;
svår buksmärta av utbredd lokalisering;
sura frekventa kräkningar.

Subfrenisk abscess är också en komplikation som ofta kombineras med stas. Tillståndet kännetecknas av ansamling av purulenta massor mellan membranet och magen. Vanligtvis subfrenisk abscessär en sekundär komplikation av en redan åtföljande komplikation. Patologier är livshotande, eftersom det finns en stor risk för blodförgiftning och död. De viktigaste symptomen är:

smärta i höger hypokondrium;
förlust av aptit och utmattning;
febrilt syndrom;
ökad svettning;
allmän sjukdomskänsla, svaghet.

Om inflammatorisk fokus inte öppnas inom 2-4 veckor kan patienten dö plötsligt. När de första symtomen uppträder mot bakgrund av ett befintligt magsår är det viktigt att konsultera en läkare.

En gastroenterolog förklarar i den här videon hur magsår är farliga.

Behandling och dieter

I många fall kräver komplikationer operation. Inga metoder konservativ behandling inte leder till nödvändiga terapeutiska resultat. Läkemedelsbehandling är vanligtvis inriktad på att lindra symtomgivande manifestationer och återhämtning från kirurgiskt ingrepp.

Primärbehandling för magsår, oavsett volym terapeutiska åtgärder- en viktig aspekt av behandlingen som syftar till att minska matsmältningsbelastningen och minska den aggressiva effekten på magens väggar. Malda slemgrötar, soppor, halvflytande rätter visas.

Mat ska komma in i kroppen i små portioner, alltid varm. Det är oacceptabelt att äta fast föda, mjölrätter, gasbildande baljväxter, pickles, konserver, rökt kött, snabbmat, alkoholhaltiga drycker.

Förebyggande åtgärder

Grunden för att förebygga exacerbationer av magsår är näringskorrigering och långvarig efterlevnad av terapeutisk kost, snabb respons från patienten på uppkommande symtom, hälsosam bild liv, aktiv fysisk aktivitet.

Prognosen för komplikationer av magsår beror till stor del på aktualiteten för behandlingen. Om operationen utförs i tid är prognosen gynnsam, men den förblir tveksam när det gäller självmedicinering och försummelse av medicinska rekommendationer.

Ett magsår är en intern kränkning av väggarnas integritet, där slemhinnan korroderas av matsmältningsjuice. Resultatet av sådana processer är allvarliga former av sjukdomen, vilket leder till exacerbationer av sjukdomen. Riskgruppen inkluderar vuxen befolkning. Vilka typer av komplikationer finns, de metoder som används för att behandla ulcerösa magsår och förebyggande metoder- Läs artikeln.

Magsårundersökning utförs endoskopisk metod, under vilken material samlas in från flera punkter av såren med efterföljande analys. Under och efter behandling av ulcerös gastroduodenoskopisk kontroll utförs. Diagnostik gör att vi kan identifiera den symptomatiska bilden av magsår och duodenalsår, som inom medicin är uppdelad i indirekt och direkt. Särskild uppmärksamhet fokuserar på förändringar i strukturen av magsäckens väggar och åtföljande störningar i matstrupen.

Vid sjukdom har misslyckanden i produktionen av magsaft motsatta manifestationer med tolvfingertarmen. Ofta, med ulcerös mag-tarmkanal, är utsöndringshastigheten av saltsyra och pepsin vid acceptabel nivå eller underskattad. Komplikationer av magsår uppstår oftast på våren eller hösten och är tröga till sin natur. Med ett duodenalsår är surhetsgraden alltid förhöjd, och förvärring av sjukdomen kan inträffa under hela året.

Vanliga former av komplikationer

Komplikationer av mag- och duodenalsår delas in i två typer:

En kraftig exacerbation som hotar patientens liv. Dessa inkluderar blödning och perforering.
Trög. Dessa inkluderar penetration, stenos, flöde in i cancertumörer och andra.

I medicinsk praktik Fall har registrerats där komplikationer kombineras, till exempel perforering eller penetration åtföljs av blödning. Statistik indikerar att andelen exacerbation av sjukdomen manifesterar sig på följande sätt:

12-15% - öppning av blödning;
7-10% – penetration;
5-22% - perforering;
5-7% - utvecklas till cancerform.

Komplikationer av såret föregås av svår smärta, som ofta är svår att diagnostisera på grund av dess omfattande lokalisering. För att bestämma källan till smärta utförs en undersökning med hjälp av speciella instrument. Varje manifestation av sjukdomen kräver noggrann diagnos, konstant övervakning med involvering av terapeutiska metoder. Låt oss överväga mer i detalj de ofta förekommande formerna av komplikationer.

1. Blödning.

Uppstår när sjukdomen växer, vilket leder till störning av slemhinnan i blodkärlen, som ett resultat av vilket de korroderas tarmsaft. Symtom beror på mängden blodförlust.

Tecken:

plötslig förlust av styrka;
svimning;
en kraftig minskning av blodtrycket;
kräkningar blod;
flytande svart avföring.

Behandling av öppnad blödning utförs endast på sjukhusets kirurgiska avdelning. Därför, när du diagnostiserar ovanstående symtom, bör du omedelbart ringa en ambulans. Gastroskopi utförs för att upptäcka källan till blödning. Under proceduren stoppas blödningen med hjälp av medicinska lösningar och speciella klämmor. Intravenös administrering av läkemedel som är utformade för att minska volymen av saltsyra ordineras.

Om blödningen har upphört skrivs patienten ut på den femte dagen. Om detta inte kan göras, använd sedan kirurgi, vars typ ordineras av läkaren beroende på egenskaperna hos såret och patientens kropp.

2. Perforering.

Perforering sker genom hål i väggarna i magen och tolvfingertarmen. Genom dem tränger de in i bukhålan olika ämnen, vilket orsakar utvecklingen av peritonit. En speciell föregångare till denna typ av komplikationer är användningen av alkoholhaltiga produkter, överätande och stress.

Symtom:

ökad kroppstemperatur;
illamående, kräkningar;
frossa;
plötsligt akut smärtsyndrom;
muskelspänning bukhålan;
gaser;
blek hud;
bradykardi.

Patientens välbefinnande försämras efter 7 timmar. Om ett perforerat sår är komplicerat och det finns ingen Sjukvård bukhinneinflammation utvecklas. Pulsen ändras till snabbhet, feber och förstoppning uppträder, även om avföringen kan vara normal i början av komplikationer av sjukdomen. Men efter 8-10 timmar blir avföring och urinering svårt och en långsam ansamling av gaser börjar. Oftast, för att normalisera patientens tillstånd, indikeras laparoskopi som en diagnostisk metod. Men om undersökningen väcker tvivel bland specialister, tas biomassan och luft pumpas in i magen med en sond.

3. Penetration.

Penetration är en allvarlig form av komplikation av ett magsår, där sjukdomen sprider sig till närliggande organ. Samtidigt tillåter smärtsyndromet oss inte att exakt bestämma källan till ökat obehag.

Tecken:

förändringar i biologiska processer;
hög kroppstemperatur;
spridning av smärta till rygg, bröst, axlar, nedre delen av ryggen;
kräkningar, vilket ger lindring.

Det noteras att smärtan minskar under fasta, men svarar inte på läkemedelsbehandling. I detta avseende genomförs det kirurgiskt ingrepp, annars står patienten inför döden. Magsår med penetration läker inte ens med långvarig terapi. Operationen utförs i form av avlägsnande av en del av magen tillsammans med sjukdomen.

Sårbehandling

I händelse av magsår utan komplikationer observeras snabb sårläkning, smärta minskar och patientens allmänna välbefinnande återgår till det normala.

Läkemedelsbehandling inkluderar:

tar riktade antibiotika;
läkemedel som återställer magvävnad;
mediciner som minskar produktionen av saltsyra.

När komplikationer av mag-tarmkanalen utvecklas utförs vanligtvis operation pga hög risk dödligt utfall. Tar mediciner och allmän terapi hjälper inte, utan bara förlänger och förvärrar patientens tillstånd.

Det finns också konservativa metoder behandling. Men de används för att hålla patienten inne i gott skick, vilket minskar risken för komplikationer.

Uteslutning av kött, fisk, konserverade och gashaltiga produkter, koffein, starkt te.
Dietmat – inkludera lätta buljonger, spannmålsgröt, grönsaker, frukt och mer i din kost.
Ät små måltider 4-5 gånger om dagen.
Undvik ansträngande fysisk aktivitet.
Fullständig avhållsamhet från användning av alkoholhaltiga drycker och tobak.

Oftast sker införandet av en viss produkt i kosten i samförstånd med läkaren.

Hur kan man förebygga sjukdomen?

Förebyggande av ulcerös sjukdom kan ha en gynnsam effekt på kroppen. På rätt läge dag, kost och måttlig fysisk aktivitet är risken att utveckla sjukdomen praktiskt taget reducerad till noll.

1. god sömn upp till 8 timmar;

2. vägran att äta mat med hög fetthalt och rökt;

3. äta i små portioner med noggrann tuggning;

4. ge företräde åt ångad mat;

5. konsumera inte nikotin och alkohol;

6. undvikande av en stressig livsstil och irritabilitet;

7. Om smärta eller obehag uppstår, kontakta en läkare;

8. bibehålla munhälsa;

9. årlig prövning för kroniska sjukdomar;

10. göra övningar;

11. konsumera stilla vatten, minst 6 glas om dagen;

12. stabilisering av den dagliga rutinen.

För att förhindra återfall av sår, föreskrivs en uppsättning åtgärder för att minska smärta och risken för återkommande exacerbation av sjukdomen.

Sjukgymnastik, örtmedicin, ta mediciner och dricka mineralvatten.
På hösten och våren rekommenderas det att koppla av i specialsanatorier.
Håll dig till din diet strikt.
Regelbundna undersökningar både i laboratorier och med hjälp av medicinska instrument.

Förebyggande metoder kan avsevärt minska risken för att utveckla magsår. Åtgärder i rätt tid förhindrar uppkomsten av sjukdomen, och om den diagnostiseras minskar risken för komplikationer. Behandling av mag-tarmkanalen leder till positiva resultat om du följer läkares råd och tar hand om din hälsa.

Ett sår, eller magsår, har alltid ansetts vara ett av de allvarligaste kroniska sjukdomar mag-tarmkanalen. Bortsett från obehag, smärtsyndrom, störningar i matsmältningen och absorptionen viktiga vitaminer och mikroelement, en sådan sjukdom är fylld med utvecklingen av ett antal komplikationer. Det är konsekvenserna av magsår som kommer att diskuteras nedan.

Typer av komplikationer

Beroende på svårighetsgraden och utvecklingshastigheten delas komplikationer av mag- och duodenalsår vanligtvis in i akuta och kroniska. Akuta sådana uppstår plötsligt, är vanligtvis extremt livshotande tillstånd för patienten och kräver omedelbar läkarvård. Kroniska komplikationer Magsår eller duodenalsår bildas gradvis, ibland under decennier, men kan också avsevärt störa en persons livskvalitet.

Akuta komplikationer

Blödning.

Saltsyra i magen eller matsmältningssafter i tarmarna påverkar väggarnas vävnader och förstör också blodkärlens väggar. Någon gång en eller flera stora fartygär skadade och blödning uppstår.

Symtom Själva ögonblicket för blödningens början visar sig inte på något sätt. Ibland, särskilt mot bakgrund av svår smärta, kan patienten märka en plötslig lindring av sårsymtom. Detta händer eftersom blodet tillfälligt neutraliserar den aggressiva effekten av matsmältningsjuicer. Uppenbara kliniska manifestationer uppstår senare, redan mot bakgrund av stor blodförlust. Till själva betydande symtom blödning tillskrivs kräkningar, och kräks har en mycket specifik typ kaffesump. Dessa är massor av brun-rostig färg, med små inneslutningar.

Tyvärr observeras inte alltid kräkningar, så blodet passerar vidare genom tarmarna. Nästa betydande tecken blödning blir så kallad tjärartad avföring eller melena . Pallen har en mosig konsistens och är nästan svart till färgen. Utseendet på sådan avföring indikerar tillräckligt långvarig blödning och kräver omedelbar läkarvård.

Sidospecifika tecken på blödning inkluderar svaghet, letargi, yrsel, muntorrhet, blek hud.

Vad ska man göra? Blödning i sådana fall slutar sällan av sig själv. Patienten bör omedelbart läggas in på sjukhus kirurgiska avdelningen, där läkare kommer att försöka stoppa blödningen först med minimalt invasiva metoder - med hjälp av ett endoskop. Om sådan manipulation misslyckas, är brådskande öppen operation nödvändig.

Perforering eller perforering av såret.

Varför utvecklas det? Hur längre effekt aggressiv miljö på de skadade väggarna i magen eller tarmarna, desto djupare växer defekten. Först är det lokaliserat endast inom slemhinnan, sedan går det in i muskelväggen tills det blir ände till ände. Innehållet i magen eller tolvfingertarmen rinner ut i bukhålan och skadar intilliggande organ eller bukhinnan.

Symtom Tecken på perforering av ett sår är mycket typiska. Mot bakgrund av konstant smärta som är karakteristisk för ett magsår, känner patienten plötsligt skarp smärta i magen eller något under. Läkare karakteriserar denna smärta som "dolkformad", som ett skarpt slag från en kniv. Smärtan är så svår att patienten blir blek, skriker, böjer sig ofrivilligt, blir täckt av kall klibbig svett och ibland tappar medvetandet.

Det farligaste är att efter en så smärtsam chock kommer lättnad under en tid - "en period av imaginärt välbefinnande." Detta beror på det faktum att aggressiva matsmältningsjuicer dödar nervändar bukhinnan, och patienten slutar helt enkelt uppleva smärta. Det imaginära välbefinnandet kommer att fortsätta tills det spillda innehållet förstör vävnaderna i bukhålan och mot bakgrunden av fästet bakteriell infektion peritonit - inflammation i bukhålan - kommer inte att börja. Sedan återupptas patientens tröga smärtsyndrom, temperaturen stiger och det allmänna tillståndet förvärras kraftigt.

Vad ska man göra? Som i det tidigare fallet är det nödvändigt att snabbt gå till sjukhuset för kirurgisk behandling: suturering av organväggen och sanitet i bukhålan.

Genomslag.

Varför utvecklas det? Mekanismen för penetration är absolut identisk med perforering, med skillnaden att innehållet i magen eller tarmen inte tränger in i bukhålan, utan in i det angränsande organet: bukspottkörteln, levern, gallblåsan, fiber. Eftersom magsaft eller tolvfingertarmsjuice är mycket aggressiv, börjar de bokstavligen smälta sin vävnad när den kommer in i bukorganen.

Symtom Penetrationsmönstret kan vara mer suddigt. Smärtsyndrom inte lokaliserad i typisk plats. Källan och arten av smärtan kommer att bero på det organ där matsmältningssafterna har trängt in. Till exempel, om bukspottkörteln är skadad, är penetrationsmönstret förklädd som en förvärring av pankreatit, smärtan är lokaliserad i ländryggen och har en gördelkaraktär.

Vad ska man göra? Handlingar är samma för alla akuta tillstånd: akut sjukhusvistelse.

Kroniska komplikationer

Stenos eller deformation av organet.

Varför uppstår det? Förr eller senare börjar den ulcerösa defekten bli ärr. Ofta är ärren massiva och grova. I det här fallet förändras organets anatomi dramatiskt: väggen är krökt, lumen smalnar av och djupa icke-fysiologiska veck bildas. På grund av sådana anatomiska störningar uppstår hinder i flödet av matmassor.

Symtomen kan vara mycket varierande. Oftast klagar patienter över matsmältningsbesvär, rapningar, en känsla av fullkomlighet, kräkningar och illamående.

Vad ska man göra? Läkare har en mycket differentierad inställning till behandling av stenoser. Vissa patienter får mediciner och diet utskrivna, andra erbjuds operation för att rätta till defekten.

Malignitet eller malignitet i såret.

Varför uppstår det? Konstant traumatisering av slemhinnor och enzymer, periodisk läkning och återfall av defekten tvingar celler att ständigt dela sig och föröka sig till gränsen för deras förmåga. Vid ett tillfälle börjar celler dela sig felaktigt - onormala cancerceller dyker upp.

Symtom Tyvärr magcancer som uppstår mot bakgrund av ett sår under en lång tid visar sig inte eller är förklädd som en förvärring av magsår. Patienter kan uppleva smärta, illamående, rapningar, viktminskning, brist på eller perversion av aptit, svaghet och letargi. En minskning av antalet röda blodkroppar och en minskning av hemoglobinnivåerna observeras ofta.

Magsår är en vanlig sjukdom där integriteten hos slemhinnan störs. Och trots att en sådan sjukdom i sig utgör en viss fara för patientens hälsa, utan lämplig behandling kan det leda till ännu mer katastrofala konsekvenser.

Komplikationer av magsår inkluderar perforering, blödning, stenos och ett antal andra patologier.

Orsaker till komplikationer av magsår

Den främsta orsaken till komplikationer av mag- och duodenalsår är bristen på snabb och adekvat behandling av dessa åkommor. Många patienter ignorerar smärta och dålig känsla, som ett resultat av vilket sjukdomen flyttar till ett nytt, allvarligare stadium av dess utveckling.

Tillsammans med bristen på snabb terapi, framhäver experter följande skäl utveckling av sårkomplikationer:

Ökad surhet. När det finns en ökad utsöndring av syra i magen börjar det påverka organets slemhinna negativt. Som ett resultat uppstår erosioner på väggarna, som utan lämplig behandling kan utvecklas till genomgående perforeringar.
Störd kost. Oregelbundna måltider, konsumtion av kryddig, salt, sur, stekt och fet mat.
Dåliga vanor. och komplicerar förloppet av magsår och orsakar många komplikationer.
Tar mediciner som förstör magslemhinnan. Vi pratar om icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Ibuprofen, Aspirin), glukokortikoider, etc.

Typer av komplikationer av magsår

I avsaknad av adekvat behandling är det möjligt att utveckla många komplikationer av ett magsår som är svåra att behandla. Och i det här fallet kommer patienten att behöva akut hjälp.

Var och en av patologierna har sina egna tecken, genom vilka man exakt kan känna igen uppkomsten av en viss sjukdom. Låt oss titta på möjliga komplikationer av ett magsår.

Blödning

Komplicerat av blödning - detta är en av de vanligaste och farligaste typerna av ulcerösa exacerbationer. Blödning är oftast en konsekvens av duodenalsår.

I detta fall kan en liten blödande yta upptäckas endast genom laboratorietester. Med utvecklingen av svår gastroduodenal blödning observeras följande symtom:

tjock tjärliknande avföring, vilket indikerar blödning;
kräks kaffesump;
allvarlig svaghet;
vissa patienter klagar över utseendet av "floaters" framför deras ögon;

starkt hjärtslag;
yrsel;
förlust av medvetande.

Viktig! Patienten kan omedelbart uppleva Bergmanns symptom, där buksmärtan försvinner.

Perforering

Representerar allvarlig komplikation Magsår. Närvaron manifesteras av följande symtom:

förekomsten av skarp smärta i den epigastriska regionen;
blek hud;
bradykardi;
starka spänningar i musklerna i främre bukväggen m.m.

8 timmar efter bildandet av perforering utvecklar patienten en allvarlig slemhinnedefekt, som slutar i peritonit. Detta tillstånd innebär en kraftig försämring av patientens välbefinnande och manifesterar sig på följande sätt:

patienten är i ett febrigt tillstånd;
tarmobstruktion av dynamisk typ utvecklas;
arteriell hypotoni;
frekvent trådliknande puls.

Viktig! Peritonit kännetecknas av snabb progression. Således, under de första timmarna av utvecklingen av patologi, upplever patienten frekvent passage av gaser och lusten att göra avföring. Men när flatulensen ökar, finns det kvarhållande av gaser, avföring och i vissa fall urin. Kräkningar förekommer extremt sällan.

En röntgen visar närvaron av gas i patientens buk.

Genomslag

Denna process involverar spridning av såret till organ och vävnader som är belägna nära magsäcken och tolvfingertarmen. Utvecklingen av en sådan komplikation involverar tre steg:

Såret täcker alla lager i magen eller tarmväggen.
Fibrös fusion sker med ett närliggande organ.
Det sista steget kallas "fullständig perforering" och involverar fullständig penetration av den patologiska processen i vävnaderna i intilliggande organ.

Magsår tränger oftast in i kroppen av bukspottkörteln och den mindre omentum. Om vi pratar om om ett duodenalsår kan det sprida sig till följande organ:

gallvägarna;
huvudet av bukspottkörteln;
lever;
tjocktarm;
duodenalt eller hepatogastriskt ligament.

Åtföljs av följande symtom:

konstant smärta med hög intensitet utvecklas;
lusten att kräkas ökar;
tecken på en inflammatorisk process, såsom leukocytos, låggradig feber, etc.

Under penetration observeras ofta utvecklingen av en inflammatorisk process med bildandet av mycket omfattande fibrösa vidhäftningar.

Pylorisk stenos

Komplikationen är oftast en följd av ett duodenalsår. Pylorus patologi i detta fall uppstår mot bakgrund av utvecklingen inflammatoriskt ödem och spasm, vilket resulterar i förträngning. Sjukdomen åtföljs av följande symtom:

patienten känner tryck i den epigastriska regionen efter att ha ätit;

, och viss lindring av det allmänna tillståndet uppträder efter kräkningar;
patienten börjar gå ner i vikt.

Pylorisk stenos kännetecknas av snabb progression. Mot denna bakgrund kompliceras ett magsår av sjukdomens övergång till de dekompenserade och organiska stadierna. De kännetecknas av konstanta kräkningar.

Malignitet

En mycket farlig komplikation som uppstår som ett resultat av degenerering av friska celler till cancerceller. Denna process utvecklas sällan mot bakgrund av magsår, och manifesterar sig med följande symtom:

anemi;
kakexi;
ökning av ESR.

På tidiga stadier förändringar kan vara nästan omärkliga, eftersom symtomen är ganska milda. Allvarliga symtom börjar dyka upp efter utvecklingen av den onkologiska processen.

Malign bildning

I vissa fall leder ett sår till utveckling av cancer. Den onkologiska processen kan inträffa på olika stadier sjukdomsförloppet. Frekvensen av dess förekomst beror inte på patientens ålder eller kön. Utvecklingen av patologi åtföljs vanligtvis av följande symtom:

hos de flesta patienter förändras smakpreferenser i mat kraftigt (personen börjar känna en motvilja mot kötträtter);
illamående är närvarande nästan konstant, men leder endast i sällsynta fall till kräkningar;
närvaron av obehag och tyngd i magen;
och förstoppning;
som inte försvinner efter att ha ätit och inte elimineras med mediciner;

uppkomsten av blod i avföringen;
aptiten minskar eller saknas helt.

Viktig! Med utvecklingen av den onkologiska processen blir patienten inte längre hjälpt av konservativa metoder som tidigare förbättrat hans tillstånd.

Förebyggande

Att behandla ett sår är en svår och dyr process, och därför bör de patienter som är benägna att utveckla sjukdomen tänka på förebyggande. För att förhindra utveckling av sår bör du lyssna på följande råd:

Eliminera stress från ditt liv. Starka erfarenheter leder ofta till utveckling av magsår.
Ge upp dåliga vanor. Detta gäller särskilt i de fall där sjukdomen redan har diagnostiserats.

Eliminera från din diet mat som irriterar slemhinnorna och ökar surhetsgraden.
Utveckla en diet. Det är lämpligt att äta mat ofta, men i små portioner.
Upprätthåll personlig hygien. Den främsta orsaken till magsår är Helicobacter pylori-infektion. För att förhindra att det kommer in i kroppen måste du tvätta händerna innan du äter.

En sjukdom som denna bör aldrig ignoreras. Vid de första symptomen på sjukdomen är det nödvändigt att påbörja behandlingen. Annars kan en av de ovan beskrivna komplikationerna utvecklas, vilket kan vara svårt att behandla eller till och med vara oförenligt med livet.

Ulcerös blödning- en av de vanligaste och farliga komplikationer magsår och duodenalsår blöder oftare än magsår. Sårblödning uppstår vanligtvis mot bakgrund av symtom på förvärring av magsår (hungersmärta, halsbränna, etc.), men hos vissa patienter kan det vara det första tecknet på ett återfall av såret. Dold (ockult) blödning följer nästan alltid med en förvärring av magsår, även om det som regel går obemärkt förbi och inte anses vara en komplikation. Vanligtvis diagnostiseras endast massiv (riklig) blödning med hematemes och melena.

Ulcerös blödning uppträder vanligtvis under exacerbation av magsår, men oftare under exacerbation av duodenalsår mot bakgrund av kronisk aktiv gastrit och duodenit i samband med Helicobacter pylori-infektion hos patienter som antingen inte har genomgått utrotningsterapi eller som inte har resulterat i eliminering av denna bakterie i den gastroduodenala slemhinnan. Ofta är provocerande faktorer i utvecklingen av sårblödning, enligt våra uppgifter, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), alkohol och andra aggressiva faktorer (koagulanter etc.). De flesta patienter vid tidpunkten för blodförlust upplever ett svimningstillstånd, ofta kortvarigt, muntorrhet, svaghet, kall klibbig svett, hjärtklappning, andnöd, lusten att göra avföring med frisättning av oformad svart avföring (tjärartad avföring), blodig kräkningar (hematemesis), ofta innehållande "kaffesump" typ. Som nämnts tidigare observeras dessa symtom, med varierande svårighetsgrad, hos nästan alla patienter med ulcerös blödning från övre sektioner matsmältningskanalen.

Beroende på svårighetsgraden av patienternas tillstånd läggs de antingen in på akutsjukhusets kirurgiska (stabila tillstånd) eller intensivvårdsavdelningen (instabilt tillstånd), men alla behöver genomföra akuta diagnostiska och terapeutiska åtgärder, bl.a. :

1. Akut endoskopi av den övre matsmältningskanalen och, om indicerat, endoskopisk hemostas (spolning av den inflammerade och blödande gastroduodenalslemhinnan med flytande trombin, elektro- eller laserfotokoagulation, klippning och ligering av ett blödande kärl, organoplasmakoagulation och andra procedurer för att säkerställa effektiv hemostas, som med hjälp av Dessa åtgärder, enligt våra uppgifter, säkerställs i 99,8% av fallen).

2. Laboratorie och instrumentella studier: elektrokardiografi, allmän analys blod med räkning av retikulocyter och blodplättar, bestämma hematokrit, kreatinin, urea, järn, K, Na+, Ca2+ i blodet, urin- och avföringsanalys, samprogram).

3. Tillsammans med endoskopisk hemostas är det nödvändigt att samtidigt administrera en inhibitor intravenöst protonpump till exempel läkemedlet Losek 40 mg var 8:e timme (i avsaknad av kontraindikationer kan en protonpumpshämmare ges oralt i trippel daglig dosering) inom 3 dagar. eller åtminstone en histamin H2-receptorblockerare (quamatel 20 mg eller ranitidin 50 mg var 6:e timme i 3 dagar) och samtidigt ta läkemedlet sukralfat 2 g oralt var 6:e timme i 3 dagar.

4. Från och med den 4:e dagen, genomför en 7-dagars kur med eradikeringsterapi, inklusive en protonpumpshämmare (standarddos 2 gånger om dagen på morgon- och kvällstimmarna + klaritromycin 500 mg 2 gånger om dagen vid samma timmar i 7 dagar), amoxicillin enligt 1000 mg 2 gånger om dagen eller metronidazol (tinidazol) 500 mg 2 gånger om dagen vid samma tid i 7 dagar + kolloidalt vismutsubstrat (de-nol, etc.) 240 mg 2 gånger om dagen vid samma tid i 7 dagar.

5. Efter avslutad eradikeringskurs är det omedelbart tillrådligt att förskriva en protonpumpshämmare i en standarddos på 15 g under 6 månader. eller annat antisekretoriskt läkemedel.

Om det är möjligt att implementera en sådan taktik för att hantera patienter med ulcerös blödning förknippad med helicobacter pylori-infektion, så upphör återfall av blödning och förvärring av magsår, förutsatt att denna bakterie framgångsrikt utrotas från den gastroduodenala slemhinnan.

Främsta mål drogbehandling Magsår associerade med helicobacter pylori och komplicerade av ulcerös blödning är:

1) förstörelse av helicobacter pylori-infektion i slemhinnan i magen och tolvfingertarmen;

2) en kraftig försvagning av aggressiviteten hos mag- och duodenalinnehållet (vid en pH-nivå över + förhindras trombolys);

3) öka motståndet hos slemhinnan i magen och tolvfingertarmen mot aggressiva faktorer (med eliminering av kolonisering av slemhinnan ökar dess motstånd avsevärt).

Tillsammans med detta in akut period det är nödvändigt att säkerställa hemostas, kompensera för hemodynamiska och andra vitala resurser i kroppen. Om moderna vetenskapliga och tekniska landvinningar används fullt ut, kan framgång garanteras även utan kirurgiska ingrepp.

Perforering av ett sår i bukhålan- en allvarlig komplikation av magsår och symtomatiska sår. Sår perforeras ofta vid exacerbationer av magsår. Perforering av sår föregås ofta av fysisk ansträngning, fyllning av magen med mat, drickande av alkohol och neuropsykisk stress.

Den kliniska bilden av perforering utvecklas vanligtvis akut, men en noggrann studie av anamnesen avslöjar ofta symtom som är förknippade med exacerbation av magsår. Före perforering är ökad smärta och uppkomsten av låggradig feber möjlig. ofta frossa, illamående, "orimliga" kräkningar. Men de flesta karakteristiska symtom perforationer är utan tvekan en skarp "dolk" smärta i den epigastriska regionen, en brädliknande spänning i musklerna i den främre bukväggen, särskilt epigastrium, positivt symptom Shchetkin-Blumberg, försvinnande av levermatthet, bradykardi. blekhet i huden.

6-8 timmar efter perforering utvecklas bukhinneinflammation vanligtvis, kännetecknad av en kraftig försämring av patientens allmänna tillstånd (frekvent trådig puls, arteriell hypotoni, feber, dynamiska symtom). tarmobstruktion leukocytos med neutrofilskifte). Under de första timmarna är avföring och gaser möjliga, men sedan ökar flatulensen och avföring, gas och till och med urin hålls kvar. Kräkningar är sällsynta.

Diagnosen av sårperforering blir säker om följande tecken är närvarande:

1. Plötsligt insättande akut kontinuerlig smärta. Man bör komma ihåg att tillfällig förbättring ibland inträffar 3 timmar efter dess utseende, men det är falskt och kan leda till att patienten och ibland läkaren förlorar vaksamhet. Hos äldre och patienter som tar det under lång tid steroidhormoner, smärta och symtom på peritonit kan vara frånvarande.

2. Magen deltar inte i andningsakten.

3. Det finns inga tarmljud.

4. När Röntgenundersökning hos de flesta patienter detekteras gas under membranet, vilket har diagnostiskt värde, men dess närvaro är inte obligatorisk. Ibland finns gas i andra delar av bukhålan. men detta symptom är svårt att tolka, och därför är det inte typiskt för perforering.

Med en atypisk klinisk bild av ett perforerat sår i magsäcken och tolvfingertarmen (täckt perforering, perforering i det mindre omentum eller ihåligt organ), när du kombinerar perforerat sår med andra atypiska sjukdomar i bukorganen är akut laparoskopi indikerad. Om den laparoskopiska bilden av ett perforerat sår är tveksam, rekommenderas ett test som innebär att luft pumpas in i magen genom en tunn sond.

Det är viktigt att notera att sår på tolvfingertarmen oftast perforerar, följt i frekvens av perforering av sigmoid colon divertikel, Crohns sjukdom och magsår.

Kirurgi

1. I samtliga fall är akut kirurgisk ingrepp indicerad.

2. Kirurgisk behandling innefattar att suturera såret och täcka det med ett omentum, samt excision av sårområdet med plastikkirurgi. Konservativ behandling är endast indicerad för vissa patienter som vägrar operation eller har en hög operationsrisk. De måste förses med intravenös vätska och antibiotika, och kontinuerligt pumpa ut maginnehållet genom en nasogastrisk sond.

Vissa kirurger tror att det är möjligt att utföra kirurgisk ingrepp endast på de patienter som inte har någon effekt av konservativ behandling, men detta tillvägagångssätt för behandling av perforerade sår är inte motiverat, dessutom har möjligheterna för kirurgisk behandling för närvarande ökat avsevärt p.g.a. till införandet av abdominal laparoskopi i praktiken.

De vanligaste komplikationerna av ett perforerat sår är peritonit och bildandet av en subfrenisk abscess.

Peritonit

Kliniska manifestationer: feber, forcerad ställning, stelhet bukväggen, symtom på peritoneal irritation (inte alltid tydligt uttryckt hos patienter som får kortikosteroidbehandling). Tarmljud är alltid frånvarande.

Orsaker: förutom perforerade sår bör man tänka på blindtarmsinflammation, kolecystit, pankreatit, divertikulit, salpingit; Det finns också primära infektiösa, tuberkulösa, skleroserande, granulomatös peritonit, peritonit vid periodisk sjukdom (familjär medelhavsfeber).

Behandlingen består av återupplivningsåtgärder och inkluderar även intravenös administrering av antibiotika (cefuroxim 750 mg och metronidazol 500 mg 3 gånger om dagen). Laparotomi är indicerat.

Primär infektiös peritonit oftare förknippad med infektion i bukhinnan av Escherichia coli och Str. pneumoniae och utvecklas främst hos patienter med levercirros med ascites. För att identifiera patogenen och bestämma bakterieflorans känslighet för antibiotika är det nödvändigt att omedelbart ta ascitisk vätska för mikrobiologisk undersökning. Det är nödvändigt att omedelbart börja intravenös administrering av cefotaxim (claforan och andra synonymer) - 1 g 2 gånger om dagen och sedan fortsätta antibiotikabehandling beroende på resultaten av odling av ascitesvätska.

Tuberkulös bukhinneinflammation diagnostiseras oftast med laparoskopi, men det kan också misstänkas genom undersökning av ascitesvätska. Standardbehandling mot tuberkulos bör utföras i 9 månader.

Subfrenisk abscess- ansamling av pus under diafragman och ovanför levern, mjälten eller magen. Är sen komplikation perforerat sår.

En abscess kan också vara associerad med divertikulit, förstörelse av blindtarmen eller skada på bukhålan med infektion i bukhinnan. I vissa fall uppstår en böld efter bukoperation.

Klinik och diagnos - smärta i buken och axeln, feber, leukocytos. Diagnosen föreslås genom att identifiera ensidig höjd av diafragmans kupol på en röntgen. Vanligtvis krävs en datortomografi eller ultraljud för att identifiera abscesshålan.

Kirurgisk dränering och administrering av antibiotika brett utbud, undertrycker gramnegativa och anaeroba mikroorganismer.

Penetrering av mag- och duodenalsår

Penetration hänvisar till spridningen av ett sår bortom väggen i magen eller tolvfingertarmen in i omgivande vävnader och organ. En skillnad görs mellan stadiet av sårpenetration (nekros) genom alla lager av väggen i magen eller tolvfingertarmen, stadiet av fibrös sammansmältning med det intilliggande organet och stadiet av fullbordad perforering och penetration in i vävnaden i det intilliggande organet. . Sår i de bakre och laterala väggarna av bulben och postbulbara sår i tolvfingertarmen tränger ofta in i huvudet av bukspottkörteln, gallgångarna, levern, hepatogastriska eller duodenala ligamenten, in i tjocktarmen och dess mesenterium; magsår - i den mindre omentum och kroppen och bukspottkörteln.

Penetration åtföljs av utvecklingen av den inflammatoriska processen och bildandet av fibrösa vidhäftningar, ibland ganska omfattande. I det här fallet blir smärtan nästan konstant, mycket intensiv, förlorar sitt naturliga samband med matintag och minskar inte från att ta antacida; Illamående och kräkningar intensifieras, tecken på inflammation uppträder - låggradig feber, leukocytos, ESR ökar. I området för det patologiska fokuset bestäms ofta uttalad palpationssmärta och det är möjligt att palpera det inflammatoriska infiltratet.

Om ett sår diagnostiseras, kan dess penetration i bukspottkörteln misstänkas om patienten klagar över konstant ihållande ryggsmärta, förvärrad efter måltider och på natten, inte lindrat av antacida och kramplösande medel. Smärtan är visceral-somatisk: från epigastriet strålar den ut till ryggen till ryggkotornas ryggradsprocesser, som ofta blir känsliga vid palpation, ibland sprider den sig också till vänster, mer sällan till höger, och blir till och med omslutande.

När ett sår tränger in i det mindre omentum (oftare med ett sår i magsäckens mindre krökning), sprider sig smärta från epigastrium vanligtvis under den högra kustbågen; när den penetrerar i diafragmans riktning (sår i de övre delarna av magen), strålar smärta från epigastriet till det retrosternala utrymmet, halsen, humeroscapularområdet, vilket ofta simulerar "kranssjukdomar" när såret sprider sig till mesenteriet tjocktarm eller tunntarm (oftare med postbulbära sår och anastomotiska sår), smärta sträcker sig ner till naveln och till och med till hypogastrium.

Diagnosen bekräftas genom röntgen (djup "nisch", låg rörlighet i sårzonen) och endoskopisk (djupt sår, brant krater, kanterna är vanligtvis höga, i form av ett skaft) undersökningar. Penetrerande sår ofta resistent mot terapi eller återkommer kontinuerligt, och förändringar i organväggen och omgivande vävnader fortskrider. Behandlingen är vanligtvis kirurgisk.

Periviscerit (perigastrit, periduodenit)

Under exacerbation av mag- och duodenalsår når periulcerös inflammation ofta det serösa membranet. Kliniska manifestationer av periviscerit i magsår bestäms av både förekomsten av den inflammatoriska processen och dess lokalisering. I den akuta fasen sker som regel en viss reaktion av det serösa membranet, upptäckt genom palpation (symptom på lokal muskelspänning) och "effleurage" (mendelskt symptom), som försvinner i remissionsfasen. Ur en praktisk synvinkel är inte bara svårighetsgraden och lokaliseringen av inflammation viktiga, utan också adhesiva periulcerösa processer som förändrar bilden av magsår, vilket stör aktiviteten i magen, tolvfingertarmen och andra matsmältningsorgan. Oftast bildas sammanväxningar mellan pylorobulbar-regionen och bukspottkörteln, mellan magen och levern, sammanväxningar med gallblåsan och tjocktarmen är mindre vanliga, och ännu mer sällan utvecklas cicatricial förändringar i området med den mindre omentumen. Med tillägg av periviscerit blir smärtan av ett magsår mer intensiv, intensifieras strax efter att ha ätit, särskilt efter en tung måltid, under fysisk ansträngning och förändrad kroppsposition. I fasen av exacerbation av periviscerit, tillsammans med lokal muskelspänning, perkussion och palpationssmärta, bestäms utstrålande smärta ofta av palpation av buken (visceralt syndrom med utstrålande smärta).

Lokaliseringen och bestrålningen av palpation och slagsmärta beror på platsen för såret och periviscerit: "posterior" - perigastrit och "medial" - periduodenit uppträder med skarp smärta, som påminner om smärta med skador på bukspottkörteln.

Periviscerit i magsäcksutloppet och tolvfingertarmen i den akuta fasen åtföljs ofta av försämrad öppenhet i pyloruskanalen orsakad av ett inflammatoriskt infiltrat runt såret, och ev. adhesiv process. Vanligtvis utvecklas adhesiv deformitet under ett långvarigt återkommande förlopp av magsår.

Med perigastrit i området med den mindre krökningen av magen, enligt lokaliseringen av såret och periulcerös inflammation, bestäms palpationssmärta i epigastriet och utstrålar ofta till höger hypokondrium. Långt framskriden återkommande perigastrit av denna lokalisering kan leda till förkortning och rynkor av magsäckens mindre krökning och pylorusregionen som dras mot den. När såret är lokaliserat i tolvfingertarmen åtföljs periduodenit ofta av deformation av dess glödlampa.

Fibrösa och inflammatoriska förändringar i det serösa membranet i tolvfingertarmen, dess vidhäftningar med närliggande organ och ärr kan orsaka deformation av tarmen med en förträngning av dess lumen.

Periviscerit kan åtföljas lätt feber, ökning av ESR, hyperfibrinogenemi, utseende i blodet C-reaktivt protein och andra indikatorer på inflammation Under laparoskopi upptäcks tecken på en inflammatorisk process och vidhäftningar på den serösa hinnan i magen och/eller duodenum, tillsammans med ett sår, ofta djup och stor, uttalad och utbredd inflammation i slemhinnan. membran, deformation av väggen och nedsatt rörlighet hos det drabbade organet avslöjas .

Behandling av magsår i den akuta fasen, komplicerad av periviscerit, skiljer sig inte nämnvärt från allmänt accepterade riktlinjer. I vissa fall är det motiverat att använda fysioterapeutiska procedurer (sinusformade modulerade strömmar, mikrovågsterapi, torv och lera).

Pylorisk stenos- en komplikation av magsår, uppträder oftare när ett återkommande sår är lokaliserat i pyloruskanalen och den första delen av duodenalbulben.

Brott mot pylorus-öppningen under exacerbation av magsårssjukdom förvärras av periulceröst inflammatoriskt ödem och dess spasm. En exacerbation av ett magsår med utvecklande pylorusstenos åtföljs av en känsla av tryck och fullhet i epigastrisk region som uppstår omedelbart efter att ha ätit. illamående och kräkningar, vilket ger lindring. Aptiten försvinner och kroppsvikten kan sjunka. Antiulcusbehandling ger subjektiv förbättring, men med en återkommande ulcerös process fortskrider pylorusstenos snabbt och går in i ett organiskt, dekompenserat stadium. Kräkningar blir konstanta och stänkljud uppstår. På fastande mage bestäms det Ett stort antal innehåll. Progressiv viktminskning observeras och hypokloremi och hypokalemi uppstår. azotemi, alkalos. Under röntgenundersökning tar magen i detta skede formen av en "utsträckt påse" med svag peristaltik, dess tömning saktas ner till 24 timmar eller mer.

Den endoskopiska bilden av dekompenserad stenos med en kraftig depression av den motoriska funktionen i magen, aktiv pangastrit, grov lindring av slemhinnan, även om den är typisk, komplicerar fortfarande ofta synen differentialdiagnos cikatriella och ulcerösa och cancerösa stenoser. I denna situation bör diagnosen baseras på resultatet av histologisk undersökning av biopsimaterialet.

Innan kirurgisk behandling det är nödvändigt att pumpa ut maginnehållet genom en nasogastrisk sond och administrera intravenöst en isotonisk natriumkloridlösning (2-Zl/dag), glukoslösning (1-2 l/dag). vitaminer (askorbinsyra, nikotinamid, kokarboxylas, vitamin B6, B12, etc.). Transfusion av polyglucin och reopolyglucin krävs ofta. albumin, röda blodkroppar, kaliumklorid. Under kontroll av ett koagulogram används vikasol och dicinon. I samband med genomförandet i klinisk praxis parenteral näring det var möjligt att korrigera störningar i kvävemetabolismen både före operationen och i den tidiga postoperativa perioden (se parenteral nutrition).

För närvarande används endoskopisk ballongdilatation i vissa fall för pylorusstenos, men det är mindre effektivt än kirurgi.

Oavsett metoden för kirurgisk behandling är det tillrådligt för patienter att genomgå en hel kurs av antiulcusterapi under den preoperativa perioden.