Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.
GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER FÖR PARENTERAL NÄRING I PEDIATRIK
Barnkliniken nr 9 uppkallad efter. G.N. Speransky; Federal State Institution "Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery vid ministeriet för hälsa och social utveckling"
Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.
grundläggande principer för parenteral nutrition i pediatrik (rekommendationer från European Society of parenteral och enteral nutrition (espen))
Artikeln speglar moderna förhållningssätt till förskrivning av parenteral näring hos barn under intensivvård. ESPEN-rekommendationer som rekommenderas för användning till barn, inklusive på intensivvårdsavdelningen, tillhandahålls. Doserna av makronäringsämnen, vitaminer och mikroelement som rekommenderas för användning presenteras. De vanligaste komplikationerna under parenteral näring beskrivs, liksom metoder för att förebygga och eliminera dem.
Nyckelord: artificiell näring, parenteral näring, aminosyralösningar, fettemulsioner, vitaminer, mikroelement.
Under de senaste åren har användningen av parenteral nutrition (PN) hos pediatriska patienter vunnit enorm popularitet och blivit en av huvudkomponenterna i intensivvården för intensivvårdspatienter. Barn i kritiska tillstånd upplever snabb utveckling av hypermetabolism med en kraftig ökning av energibehovet. Akut brist på näringsämnen och energi ökar känsligheten hos barnets kropp för utveckling av smittsamma komplikationer, vilket leder till en ökning av varaktigheten och kostnaden för sjukhusbehandling. Därför är det nödvändigt att ta upp frågan om att förskriva parenteral eller enteral nutrition (EN) så tidigt som möjligt.
Grundläggande energikrav (BEN) speglar kroppens metaboliska aktivitet för att upprätthålla vitala funktioner (andning, hjärtslag, kroppstemperatur, etc.). Behov för
Samtida syn på parenteral nutrition hos barn på intensivvårdsavdelningen beskrivs i den här artikeln. ESPEN riktlinjer för pediatrisk praxis presenteras specifikt och ger information om dosering av makronäringsämnen, vitaminer och mikroelement. Möjliga komplikationer och åtgärder för deras förebyggande och terapi diskuteras också.
Nyckelord: parenteral näring, aminosyror, lipider, kolhydrater, vitaminer, mikroelement.
av ett lidande barn i energi, vätska och elektrolyter beror på ålder (tabell 1), kroppens kompenserande reserver, fysiska och extra kostnader förknippade med skada, operation, sepsis, ökad kroppstemperatur, ökad andning, hjärtslag, etc.
European Society for Enteral and Parenteral Nutrition (^SPEN) har tagit fram kliniska och praktiska rekommendationer för näringsstöd, inklusive PN, som används till barn som ligger kvar på intensivvårdsavdelningen i 2-3 dagar.
Rekommendationerna baseras på aktuellt arbete med en övervägande del av prospektiva randomiserade kontrollerade studier (RCT). Dessutom användes andra nationella och internationella rekommendationer. Alla rekommendationer för evidensnivå bedömdes i värden från 1 (me-
barnkirurgi, anestesiologi och återupplivning
Tabell 1. Energi- och vatten-elektrolytbehov hos barn
Behöver för tidigt födda barn Spädbarn
Energi, kcal/kg/dag 120-130 130-140
Vatten, ml/kg/dag 150-250 120-200
Elektrolyter, mmol/kg/dag
kalcium 0,6-0,8 0,5-0,6
fosfor 1,0-1,2 1,2-1,3
magnesium 0,3-0,4 0,4-0,5
natrium 2,0-3,0 2,0-3,0
kalium 3,0-3,5 3,0-4,0
metaanalys av RCT) till 4 (expertutlåtande) och sorterade från A (minst en metaanalys av RCT) till D (nivå 3-4 studier).
Kort historisk bakgrund. Idén om att direkt föra in vätskor i blodomloppet uppstod 1616 och tillhör upptäckaren av cirkulationssystemet, William Harvey. Men bara 40 år senare (1656) försökte grundaren av Royal Scientific Society of England, Christopher Wren, först intravenöst administrera öl och vin till hundar med hjälp av en gåsfjäder kopplad till en grisblåsa. 1869 I.R. Tarkhanov i Ryssland och Conheim i Tyskland, med användning av 0,5 och 1% natriumkloridlösningar, visade sin höga effektivitet vid chock från blodförlust, vilket helt ersatte blodet från grodor. Senare 1880 I.R. Tarkhanov upprepade framgångsrikt samma experiment på en hund. Därefter (1920-1931) utvecklades idén om intravenös transfusion av fettpartiklar av japanska forskare Yamakawa, Nomura och Sato. De skapade fettemulsioner från vegetabiliska oljor, som dock inte fick senare klinisk användning.
På 1930-talet Den gradvisa introduktionen i klinisk praxis av intravenös administrering av proteinhydrolysat som en nödvändig komponent i artificiell näring började. 1944 skapade A. Wretlind ett dialyserat hydrolysat av kasein - aminosol, som hade den bredaste kliniska användningen som en intravenöst administrerad kvävekälla. I vårt land blev skapandet av proteinhydrolysat möjlig tack vare arbetet från A.N. Filatova (Leningrad Institute of Blood Transfusion) och N.F. Koshelev (Military Medical Academy), färdigställd på 1960-talet. Efterföljande klinisk praxis har emellertid visat att intravenös administrering av oligopeptider ofta åtföljs av olika komplikationer. Arbetar
ansträngningarna att få rena aminosyralösningar fortsatte in på 1950-talet. A. Wretlind fick den första aminosyrablandningen - Vamin. På 1940-talet arbetet med att skapa fettemulsioner intensifierades och 1945 skapade den amerikanske forskaren McKibbin en fettemulsion (FA) baserad på bomullsfröolja, som dock inte fick någon utbredd klinisk användning på grund av frekventa komplikationer efter infusion. Fram till mitten av 1970-talet. Amerikanska läkare avvisade idén om att skapa och använda PVC, med endast kvävekällor och högkoncentrerade glukoslösningar för PN-patienter (S. Dudrick). Men 1957, i A. Wretlinds laboratorium, skapades Intralipid ZhE från sojabönolja, som har klarat alla tiders tester och fortfarande används i stor utsträckning för PN i olika kategorier av patienter, trots ett antal efterföljande generationer av ZhE . Från samma år bildades ett europeiskt koncept om behovet av en trekomponent PP; Baserat på den, franske professorn K. Solassol i mitten av 1970-talet. utvecklat och föreslagit en ny metod för att administrera aminosyror, fettemulsioner och glukoslösningar i en förpackning ("tre i ett"), som för närvarande används flitigt i klinisk praxis.
Idag är ESPEN-protokoll indelade i:
Komplett PN - samtidig användning av alla makronäringsämnen;
Ytterligare (blandad, ofullständig) PP -
ytterligare användning av PN till otillräcklig enteral nutrition (EN); kan utföras genom centrala eller perifera vener.
Beslutet att förskriva PN beror på nutritionsstatus hos patienten på intensivvårdsavdelningen och eventuell tillgång till näringsstöd. Hos patienter med normal
barnkirurgi, anestesiologi och återupplivning
baserat på näringsstatus kan tidig PN i 7 dagar kanske inte förskrivas, eftersom EN är att föredra (nivå C); användning av PN rekommenderas inom 7 dagar efter sjukhusvistelse (nivå E). Om EN inte är möjlig hos patienter med dåligt näringsstatus bör PN rekommenderas (nivå C).
Huvudkomponenter
för parenteral näring
Det rekommenderas att 60-75 % av kalorifria kalorier tillhandahålls av glukos (nivå C). När man sammanfattade forskningsresultaten drog man slutsatsen att PN, som är helt glukosbaserat (alla icke-proteinkalorier tillhandahålls som glukos), orsakar biverkningar associerade med glukoslagring, särskilt omfattande lipidavlagringar i levern och fettvävnaden. Genom att ersätta en del av kalorierna från glukos med fettemulsioner undviks denna oönskade effekt. Dessutom förbättrar användningen av intravenös fettemulsion kväveretention i kroppen. Införandet av fett för att avsevärt ge energiförbrukning kräver lika eller lägre än den maximala nivån av glukosoxidation som finns tillgänglig.
Det har noterats att överskott av administrerat glukos kan ligga bakom utvecklingen av hyperglykemi (nivå 1). Dessutom kan överskott av glukos provocera fram en ökning av lipogenes och avsättning av fettvävnad med samtidig utveckling av steatos i levern (forskningsnivå 2-3). En signifikant ökning av glukos ökar produktionen och minutventilationen av CO2 (nivå 3), och saktar även ner proteinmetabolismen (nivå 2-3). Under senare år har det visat sig att en signifikant ökning av serumglukosnivåerna hos patienter på intensivvårdsavdelningen är associerad med en ökning av dödligheten på grund av en ökning av infektionskomplikationer (nivå 2-3).
Därför bör administreringshastigheten för glukos vara lägre än 18 g/kg/dag: från 2 mg/kg/min hos ungdomar till 8 mg/kg/min hos nyfödda och små barn (eller variera från 3-11,5 g/kg dag). ) (nivå 2) . Hos nyfödda påbörjas glukosinfusion med en hastighet av 4-8 mg/kg/min (rekommendation C). Maximal glukosoxidation
hos nyfödda, från och med födseln, är den 8,3 mg/kg/min (12 g/kg/dag) (nivå 2-3).
Hos friska nyfödda och barn under 2 år är det nödvändigt att övervaka glukosnivåerna så att deras nivå inte överstiger 18 g/kg/dag (13 mg/kg/min) - rekommendation C. Det bör beaktas att glukosnivåerna kan variera beroende på ålder och kliniska situationer (rekommendation D). Man måste komma ihåg att glukosnivåerna kan förändras när man tar steroider, somatostatinanaloger, takrolimus (rekommendation C).
Fettemulsioner (LE) i ett parenteralt näringsprogram är en viktig del av behandlingen (rekommendation D). Experter rekommenderar att PVC ger 25-40 % av de icke-proteinkalorier (nivå D). Hos spädbarn och småbarn är hastigheten för maximal lipidutnyttjande cirka 3,3-3,5 g/kg/dag. Kort- och långtidsanvändning av fetter bör ingå i alla kompletta PN-program för spädbarn och barn. Hastigheten för lipidadministrering bör vara under 2-3 g kg dag (0,08-0,13 g/kg/h), vilket motsvarar upp till 30 % av icke-proteinkalorier (rekommendation D).
En långsam administreringshastighet, såsom 0,1 g kg/h, möjliggör det bästa metaboliska utnyttjandet av lipidemulsionen (rekommendation D).
Lipidemulsioner för intravenös administrering innehållande upp till 50 % medelkedjiga triglycerider (MCT) används nu i stor utsträckning inom pediatrik. De innehåller 50 % långkedjiga triglycerider (LCT), som undviker biverkningar av MCT och förser patienten med essentiella fettsyror. MCT förbättrar kvävebalansen hos vuxna patienter efter operation, men data om effekterna av MCT i andra åldersgrupper är inkonsekventa. MCT-emulsioner används också för komplett PN hemma hos barn.
Den nya 20% intravenösa lipidemulsionen är en blandning av sojabönor och olivolja som innehåller 20% fleromättade fettsyror. Blandningen är berikad (innehåller 60%) med enkelomättade fettsyror (särskilt oljesyra). Denna emulsion har använts för kort- och långtidsbehandling hos barn och för tidigt födda spädbarn. Dess fördelar:
barnkirurgi, anestesiologi och återupplivning
Vitamin för tidigt födda barn Spädbarn Barn
A, mcg 75-300 300-750 450-1000
D, ME 200-500 100-1000 200-2500
E, mg 3 1 5 3 1 0 10-15
K, ug 5-80 50-75 50-70
BP mg 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0
B2, mg 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6
V, mg 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0
I mcg 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100
C, mg 20-40 25-35 20-100
Folsyra, mcg 50-200 20-80 100-500
Biotin, mcg 5-30 35-50 150-300
Niacin, mg 0,5-2 6-8 5-40
Tabell 3. Mikronäringsbehov för parenteral nutrition
Mikroelement För tidigt födda barn, kg/dag Spädbarn, kg/dag Barn, dag
Järn, mcg 100-200 50 100-2500
Zink, mcg 300-500 100-250 1000-5000
Koppar, mcg 20-50 20-30 200-300
Selen, mcg 1-2 2-3 30-60
Mangan, mcg 1-10 1-10 50-250
Molybden, mcg 0,25-2 0,25-10 50-70
Krom, mcg 0,25-3 0,25-2 10-20
Jod, mcg 1-1,5 1-5 50-100
Fluor, mcg - 20 20
minska risken förknippad med stora mängder fleromättade fettsyror, till exempel genom att öka lipidperoxidationen, hämma syntesen av homologa essentiella fettsyror, förändra cellmembranens struktur och förbättra immunsystemets funktion. Hittills har inga studier utförts på användningen av strukturerade MCT/DCT-emulsioner och emulsioner som innehåller fiskolja hos barn.
Aminosyror
Administrering av aminosyror rekommenderas från den 1:a postnatala dagen (rekommendation B). Källan till kväve för parenteral näring är olika blandningar av kristallina L-aminosyror. De är effektiva och ger tillräcklig användning och kväveretention (minsta administrering av aminosyror i en dos på 1,5 k/kg/dag förhindrar en negativ negativ balans - rekommendationer A).
Inom pediatrik används oftare så kallade specialiserade aminosyralösningar: för nyfödda, för tidigt födda barn och spädbarn med undernäring (aminoven). Rekommendationer för administrering av aminosyror varierar beroende på ålder: för nyfödda: från 1,1-3,5 (4) g/kg/dag, för barn under 3 år - upp till 2,5 g/kg, från 3-5 år - från 1 till 2,1 g/kg, hos barn över 5 år - från 1-2 g/kg kroppsvikt (rekommendationer C^). Dessa aminosyror har ökat cysteininnehåll och tillsatt taurin (rekommendationer B, D).
Glutamin är en av de viktigaste aminosyrorna, men det räcker uppenbarligen inte till i moderna kommersiella formler. Nyligen genomförda kliniska studier har visat att komplett PN med tillsatt glutamin har fördelar hos vuxna benmärgstransplanterade patienter. Fri glutamin är instabil, så det föreslås att man använder glutamininnehållande dipeptider. Hos vuxna patienter som får fullständig PN med pre-
barnkirurgi, anestesiologi och återupplivning
Tabell 4. Komplikationer som uppstår under parenteral nutrition
Infektioner Metaboliska komplikationer
Lokala hudinfektioner Vatten och natrium överbelastning
Kateter sepsis Hyperosmolar koma
Septiska komplikationer Överdriven urinförlust
Brist Hyperglykemi med glukosuri
Essentiella fettsyror Hypoglykemi
Karnitin Metabolisk acidos
Mikroelement: järn, zink, koppar, molybden Hyperazotemi
Vitaminer: A, E, B|2, folat Hyperammonemi
Komplikationer av långvarig PN-hypokalemi
Leverskada Hypofosfatemi
Osteopati Hyperkalcemi
Förändringar i blodet och koagulationssystemet Hyperkalciuri
Hypertriglyceridemi
Hyperkolesterolemi
Förebyggande av komplikationer
Infektiösa komplikationer
Sepsis är en av de allvarligaste komplikationerna och kan uppstå under PN, och användningen av centrala venkatetrar (CVC) ökar utan tvekan risken för infektion. För att förhindra uppkomsten av kateter-sepsis krävs strikt asepsis både vid införandet av en CVC och vid byte av filter och infusionsset. Daglig hudvård vid CVC-insättningsstället är också av stor betydelse. Alla lösningar för PP måste förberedas i ett dragskåp och filtreras. Barnomsorg bör utföras av läkare och sjuksköterskor som är speciellt utbildade i dessa tekniker.
Feber eller kliniska symtom som tyder på kateterassocierad sepsis bör leda till en grundlig sökning efter källan till sepsis, tillsammans med ett antal vita blodkroppar, bestämning av C-reaktivt protein och blodkoaguleringsstudier. Blodprover ska tas genom kateter och från en perifer ven. Om kroppstemperaturen förblir förhöjd bör antibakteriell behandling med antibiotika påbörjas. Katetern ska inte tas bort förrän PN-programmet är nära att slutföras eller patientens tillstånd fortsätter att spontant försämras även med antibiotikabehandling.
Genom att tillsätta dipeptiden glutamin-alanin förbättrades kvävebalansen. Dessutom förhindrar glutaminberikad PN tarmslemhinneatrofi och ökar tarmpermeabiliteten hos kritiskt sjuka vuxna (rekommendation A), men det finns inga sådana data om användningen av glutamin hos små barn.
En annan källa är ornitin alfa-ketoglutarat (OAKG), ett salt som bildas av två molekyler av ornitin och en molekyl av alfa-ketoglutarat. OKG används framgångsrikt för EP och PN för brännskador, skador och kirurgiska ingrepp, såväl som hos patienter med kroniska nutritionsrubbningar. Om OCG ordineras till barn (före puberteten), kommer detta att leda till eliminering av tillväxthämning och en ökning av nivån av insulinliknande tillväxtfaktor i blodet. När du använder PN bör du vara medveten om vitaminer och mikroelement - rekommendation D. Om möjligt bör vatten- och fettlösliga vitaminer tillsättas FE för att öka deras stabilitet (rekommendation D). De optimala doserna av vitaminer och mikroelement presenteras i tabellerna 2, 3 - rekommendationer D.
Komplikationer av parenteral näring
inom pediatrik
Vissa komplikationer är vanligare hos för tidigt födda barn, spädbarn och barn. De vanligaste komplikationerna presenteras i Tabell 4.
barnkirurgi, anestesiologi och återupplivning
Förebyggande av osteopatier i samband med parenteral näring
Symtomen på osteopati i samband med PP liknar manifestationerna av rakitis ibland är osteopati asymptomatisk och upptäcks först efter en rutinmässig röntgenundersökning. De vanligaste laboratoriefynden är förhöjd aktivitet av alkaliskt fosfatas och hyperkalciuri med normala eller subnormala nivåer av vitamin D och bisköldkörtelhormon. Histologisk undersökning av benen visar förändringar i form av minskad mineralisering med överskott av osteoidvävnad, liknande osteomalaci. Etiologin för dessa osteopatier är förmodligen multifaktoriell:
Överskott av vitamin D eller nedsatt ämnesomsättning innebär att det måste administreras mycket försiktigt under långvarig parenteral näring;
Graden av hyperkalciuri kan minskas genom att ge patienterna en balanserad kost vad gäller kalorier, kväve och fosfor med en minskad mängd aminosyror, särskilt svavelinnehållande sådana;
Slutligen är det nödvändigt att säkerställa att lösningar som används för barn på långvarig PN inte innehåller aluminiumföroreningar. Förebyggande av osteopati beror främst på övervakning av kalciumnivåer i urinen, som inte bör överstiga 5 mg/kg/dag, och aktivitet av alkaliskt fosfatas.
Förebyggande av leverskada i samband med parenteral näring
Lever- och gallkomplikationer utvecklas ofta med långvarig PN. De är välkända och dokumenterade. I vissa fall kan dessa leverkomplikationer leda till leversjukdom i slutstadiet inom månader eller år. Förekomsten av lever- och gallkomplikationer bestäms av många faktorer:
Den underliggande sjukdomen spelar en betydande roll, särskilt vid korttarmssyndrom med ileal resektion som undertrycker den enterohepatiska gallsyracykeln eller dysmotilitet med efterföljande intestinal steatos och bakteriell överväxt;
Intestinal dysfunktion i vissa gastrointestinala sjukdomar undertrycker eller minskar gall-pankreas- och matsmältningssekretioner;
Septiska episoder, antingen associerade med CVC (gram-positiva bakterier) eller matsmältning
nium (Gram-negativa bakterier som orsakar sepsis på grund av bakteriell överväxt i tarmens lumen). De leder till leverskador.
Flera andra faktorer är direkt relaterade till parenteral näring, såsom aminosyrasammansättningen av PN-lösningar, överskott av aluminium, överskott av glukostillförsel och brist på essentiella fettsyror. Steatos med klinisk förstoring av levern kan uppträda flera dagar efter starten av parenteral näring. De första och mest känsliga laboratorietesterna är en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas och y-glutamyltransferas. En ökning av transaminasaktivitet är också ett tidigt och specifikt symptom, men det är mindre känsligt. Steatos representerar den första histologiska manifestationen, följt av kolestas (galla stagnation) och portal och periportal cellulär infiltration. Leverfibros indikerar allvarlig leverskada, men är lyckligtvis sällsynt om PN utförs korrekt.
Det är extremt viktigt att övervaka leverfunktionen för att minska effekterna av faktorer som är ansvariga för leverskador, såsom brist på essentiella fettsyror eller överskott av glukos. Aminosyralösningarna som används måste vara säkra och lämpliga för barn.
Metoder för att förebygga leverkomplikationer
Undertryckande av överdriven bakterietillväxt inuti tarmens lumen, administrering av metronidazol eller en blandning av antibiotika.
Användning av urodeoxicholsyra.
Minskning av aluminiumhalten i lösningen för PP.
Begränsning av glukostillförseln för att minska fettansamlingen i levern.
Användning av en lämplig intravenös fettemulsion som ger essentiella fettsyror och resulterar i en minskning av lipidperoxidation.
Användningen av aminosyralösningar inom pediatrik ger barnet en tillräcklig mängd aminosyror och taurin.
Cyklisk PN kan hjälpa till att minska hyperinsulinemi och minska leversteatos.
barnkirurgi, anestesiologi och återupplivning
Slutsats
PP används ofta inom pediatrik. Det bör dock förskrivas när det är indicerat eller när naturlig näring inte är möjlig, för att säkerställa en tillräcklig tillförsel av näringsämnen för att korrigera eller
förebyggande av undernäring. Om tarmsvikt kvarstår och behovet av PN finns, bör hem-PN övervägas för att förbättra livskvaliteten.
Bibliografi
1. Intensivvård inom pediatrik / Ed. J.P. Morrey. - M.: Medicin, 1995. T. 2. S. 72-79. Intensivvård i pediatrik: En praktisk guide / Ed. V.A. Mikhelson. - M.: Geotar-Med, 2003. T. 2. - 550 sid.
2. Isakov Yu.S., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. Infusionsterapi och parenteral nutrition vid pediatrisk kirurgi. - M., 1985. - 288 sid.
3. Kassör K.S. Nutritionsstöd till barn inlagda på intensivvårdsavdelningar utifrån evidensbaserad medicin. //Bulletin of Intensive Care. 2010. Nr 3. S. 72-78.
4. Leiderman I.N. et al. Fettemulsioner i parenteral näring. Igår idag imorgon. - St. Petersburg: Service-Print, 2008. -112 sid.
5. Leiderman I.N. Modernt koncept av immun näring i onkologisk praxis. Aktuella frågor om infusionsterapi och klinisk nutrition: lör. artiklar. - M., 2010. S. 40-43.
6. Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V. Användningen av immunnutrition hos patienter under kritiska tillstånd // Väst. intensiv terapi. 2010. Nr 3. S. 68-71.
7. Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh. et al. Nutritionsstöd för patienter i kritiska tillstånd. - M.: Förlag. hus "M-Vesti", 2002. - 320 sid.
8. Saltanov A.I. Moderna krav på aminosyralösningar för parenteral nutrition inom onkologi // Consilium medicum. 2003. T. 5, nr 6.
9. Skvortsova V.A., Borovik T.E. och andra Aktuella trender i problemet med att mata för tidigt födda barn // Moderna tiders problem. pediatrik. 2005. T. 4, nr 2. P. 80-84.
10. Smith B., Hickman R., Morrey J. Child nutrition in the intensive care unit // Intensive care in pediatrics / Transl. från engelska - M.: Medicin, 1995. T. 1. P. 39-68.
11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Hem enteral och parenteral nutrition // Bailliere S Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 122. S. 877.
12. Chwals W.J. Spädbarns- och pediatrisk nutrition // G. Zaloga, red. Nutrition inom intensivvården. - Mosby. St. Louis, MO, 1994
13. Goulet O. Tarmsvikt hos barn // Tranpl. Proc. 1998. Vol. 30. s. 2523.
14. Goulet O. Parenteral nutrition i pediatrik: Indikationer och perspektiv //Acta Gastroenterol. Belg. 1999. Vol. LXII. S. 210.
15. Goulet O., Lacaille F., Jan D. et al. Tarmtransplantation: indikationer, resultat och strategi // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Vård. 2000. Vol. 3.
16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. et al. Långsiktig effektivitet och säkerhet för en ny olivoljabaserad intravenös fettemulsion hos pediatriska patienter: En dubbelblind randomiserad studie //Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. S. 338.
17. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (red.) Artificiellt näringsstöd i klinisk praxis. - London, Melbourne: Edward Arnold, 2000. R. 257.
18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. et al. Riktlinjer för pediatrisk parenteral nutrition från European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) och European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), med stöd av European Society of Pediatric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2. S1-S87.
19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. et al. ESPEN riktlinjer för enteral nutrition: intensivvård // Clin. Nutr. 2006. Vol. 25. s. 210-223.
20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. et al. Parenteral nutrition med n-3 lipider vid sepsis //Br. J. Nutr. 2002. Vol. 87, Suppl. 1. S69-S75.
21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Immunmodulering med parenterala lipidemulsioner //Am. J. Cl. N. 2007. Vol. 85, nr 5. R. 1171-1184.
KAZAKH NATIONAL MEDICALUNIVERSITET UPPMÄNT EFTER S.D. ASFENDYAROVA
Grundläggande principer för enteral
näring för traumatisk sjukdom
Avslutade 7 bett
Memishev T
Kontrollerade:
Kazakh National Medical University uppkallad efter. S.D.Asfendiyarova Relevans
Manifestationer av undernäring i en eller annan form
form (protein, energi, vitamin, mineral)
observeras ofta i klinisk praxis bland patienter som
kirurgiska och terapeutiska profiler, uppgår till
Enligt olika författare, från 18 till 56%.
Det finns ett direkt samband mellan
trofisk tillhandahållande av patienter och deras dödlighet –
ju högre energiunderskott, desto oftare inträffar det
utveckling av allvarlig multipelorgandysfunktion och död
Exodus. Undernäring hos kirurgiska patienter
leder till en ökning av postoperativa komplikationer med 6, och
dödlighet 11 gånger.
G.P. Buzby, J.L. Mullen, 1980 De grundläggande principerna för artificiell
terapeutisk näring är:
Tidig tid - lättare att varna,
hur man behandlar;
Adekvans - syftet med den dagliga kosten
näring efter verkliga behov
patient;
Optimalitet – att utföra aktiv näring
stöd tills huvudindikatorerna stabiliseras
trofologiska
status
Och
återhämtning
möjligheter till adekvat naturlig näring
sätt. Näringsstöd är ett system
diagnostiska och terapeutiska åtgärder som syftar till
upprätthålla de nödvändiga metaboliska och strukturella-funktionella processerna i kroppen, säkerställa
det senare kräver homeostas och adaptiva reserver.
Näringsstöd
Typer
-Grundläggande
-Ytterligare
-Nuvarande
-Extra
alternativ
-Naturlig
-Artificiell:
-Partiell
-Full
Metoder
-Oral
-Enteral
- Parenteral
-Kombinerad Enteral näring Enteral näring
Enteral nutrition är näring som tillhandahålls
genom mag-tarmkanalen.
Det kan vara naturligt och
artificiell.
Oral näring är en naturlig enteral
näring.
Mata genom en mag- eller tarmsond är
artificiell enteral näring. Enteral nutrition blandning koncentrerad blandning av näringsämnen
(näringsämnen) som utsätts för industriella
bearbetning för att förbättra smältbarheten i
kropp.
Blandningens sammansättning för EP inkluderar hela eller
hydrolyserades
proteiner,
lång
medellånga fetter, oligosackarider,
vitaminer,
makron
mikroelement,
matfiber.
2. Enteral nutrition är mer fysiologisk.
Näringssubstrat införs i tarmen
bidra till tidig och effektiv stimulering av den
motor-evakueringsfunktion, bidra
ökning av mesenterial och hepatisk
blodflöde
Fördelarna med enteral nutrition
3. Enteral nutrition är 6 - 8 gånger billigareparenteralt.
4. Enteral nutrition kräver inte strikt
sterila förhållanden och praktiskt taget inte orsakar
livshotande komplikationer för patienten. Efter varaktighet näringsmässiga
stödet är uppdelat i:
1. Kortvarig (upp till 3 veckor);
2. Medellång varaktighet
(från 3 veckor till 1 år);
3. Långsiktigt (mer än 1 år). Tidig och sen enteral näring
Tidig enteral nutrition – för första gången
24-48 timmar efter operation, skada,
bränna
Sen enteral nutrition – från 3 års ålder
dagar efter operation, skada, brännskada
(om det finns kontraindikationer för
tidig EP) Komplikationer av enteral nutrition och deras förebyggande
1. Mekanisk
Komplikationer
Förebyggande
Vridning av sonden. (10 – 15 %)
Det är nödvändigt att tvätta sonden var 4-8
timmar med en liten mängd vatten eller
fysiologisk lösning.
Utfällning av orofaryngeal slemhinna och
matstrupe
Användning av mjuk plast
sonder.
Trakeesofageal fistel: förekommer i
patienter på mekanisk ventilation.
Använd intubation och
trakeostomirör med manschetter
lågtryck.
Aspiration av maginnehåll.
1. Sängens huvudände ska vara
höjd 30 grader.
2. Långsam droppapplicering av blandningen, och
inte bolus.
3.Kontrollera rörets position och
mängd stagnation i magen var 4:e timme.
4.Användning av nasojejunal
(duodenal) tillgång. "Diarré förekommer hos 10-20% av patienterna som får
sond enteral nutrition.
SLUTA INTE SONDMATNING!!!
eftersom detta kommer att göra diarré värre i framtiden när
du bestämmer dig för att återuppta matningen efter
sond."
(Paul L. Marino, 1998). Möjliga orsaker till DIARRE pågår
enteral nutrition och dess behandling
Orsaker
förekomst av diarré
Förebyggande och
behandling
Slemhinneatrofi
tarmslemhinnan
Gradvis start av EP från "start
lägen” (högst 500 ml/dag).
Hypoalbuminemi
Albumininfusioner (för blodalbumin
< 25 г/л)
Bakteriell överväxt
Pre- och probiotika
Pseudomembranös kolit
Vancomycin
För snabbt
näringsintroduktion
Överstig inte 100 -150
ml/timme Absoluta kontraindikationer till
enteral nutrition är:
Akut tarmobstruktion
Intestinal ischemi
Misslyckande av intestinal anastomos
Intolerans mot näringsformelkomponenter
Avlägsnande av "stagnation" med magsond är mer än
1200ml/dag Parenteral näring ger inte
dö!
Enteral nutrition tillåter
leva! Näring för traumatisk sjukdom
Funktioner av metabolism i traumatiska
sjukdomar
Den metaboliska reaktionen på skadeparadoxen
är det, att vara det viktigaste
adaptiv respons för att säkerställa
organism med de nödvändiga substraten kan den
leda till förlust av proteinstrukturer
kropp och dysfunktion, som
överlevnaden är i fara. Allvarliga skador och brännskador leder till en katabolisk reaktion
kropp, åtföljd av ökade behov
kroppen i energi och proteiner. Alla skador orsakar kraftfulla
metabola förändringar i kroppen. Påverkar patientens kropp
som specifika skadefaktorer (blod- och plasmaförlust,
hypoxi, toxemi, dysfunktion av skadade organ),
så ospecifika faktorer, såsom smärtimpulser,
stimulering av adrenerga och hypofys-binjurar
system. Traumatisk stress kännetecknas av en kraftig ökning
kataboliska processer, uttalade metabola störningar,
speciellt protein och energi.
Varaktighet och svårighetsgrad av den kataboliska fasen av stress under
svåra och omfattande skador förhindrar genomförandet av fasen
långsiktig anpassning. För traumatiska och brännskador, energi
brist kan nå betydande värden och patienter
befinner sig i tillstånd med allvarlig protein-energibrist. I det här fallet händer det
övergång till hel eller partiell endogen näring, vilket
leder till snabba (ibland katastrofala)
utarmning av reserver av kolhydrater och fetter, samt
betydande förlust av proteiner. Dessa fenomen är betydande
försämra förloppet av regenereringsprocesser. stiga upp
förutsättningar för utveckling av olika komplikationer, bl.a
metabola störningar, upp till utveckling av sepsis. Funktioner av metabolism i traumatisk sjukdom
Den första perioden (akut, chock) varar från 12 till 48 timmar, beroende på
beroende på hur allvarlig skadan är och kännetecknas av plötsliga förändringar
olika stadier av metabolism och störningar av vitala funktioner. I den
period, den kataboliska orienteringen av protein och
energimetabolism, uttalad allmän stressreaktion
kropp.
Den andra perioden (multipel organsvikt) varar vanligtvis från 3
upp till 7 dagar efter skadan. Orsakerna till patienters död under denna period
är lever-njur- och andningssvikt,
koagulopati, fettemboli, posttraumatisk endotoxicos. På
gynnsamt förlopp av traumatisk sjukdom med 7-9 dagar vanligtvis
det sker en övergång från katabolism till anabolism, på grund av en minskning
neurohumorala förändringar och övergången av stress till motståndsstadiet.
Den tredje perioden (infektionskomplikationer) fortsätter beroende på
beroende på tillståndets svårighetsgrad och förekomsten av komplikationer från 2 veckor till 1–2 månader.
De främsta orsakerna till patienters död under denna period är sår
sepsis och lunginflammation. Med ett gynnsamt flöde, den allmänna riktningen
metaboliska processer är anabola till sin natur, det finns en förbättring
patientens allmänna tillstånd, funktioner hos organ och system, återhämtning
Förmåga att arbeta. Med långsamt flöde
återhämtningsprocesser,
speciellt i frånvaro
adekvat näring
(närings)stöd
den fjärde kommer
period av traumatisk sjukdom -
näringsstörningar,
som kan pågå från
flera veckor till flera
månader. Den ledande patogenetiska utvecklingsfaktorn
traumatisk chock är blodförlust och
tillhörande systemiska och
regional blodcirkulation. Det dyker upp
minskning av systolisk artär
tryck, cirkulerande blodvolym,
chockindex. Uttalad intrapulmonell
shunting av venöst blod leder till
störning av lunggasutbyte och
arteriell hypoxemi. I blod och vävnader
laktathalten ökar och i mindre utsträckning
grad, pyruvat. På grund av kränkning
oxidation av glukos, hyperglykemi observeras,
glukosuri (så kallad "traumadiabetes"). Mest uttalad i traumatisk
sjukdomar är proteinrubbningar
ämnesomsättning. Stressaktivering
sympathoadrenal och hypotalamus-hypofys-binjuresystem i kroppen leda till
förstärkning av kataboliska processer, som
manifesteras av hypoproteinemi och icke-protein
hyperazotemi. Posttraumatiska symtom utvecklas
hypoalbuminemi och hypoglobulinemi. Vart i
albuminhalten minskar mer
betydligt än globuliner. Från proteiner
globulinfraktionen minskar huvudsakligen
koncentration av funktionella proteiner –
transferrin, ceruloplasmin, enzymer,
blodkoaguleringsfaktorer, immunglobuliner.
Tvärtom, nivån av så kallad akut fas
globuliner, såväl som fibrinogen, tydligt
ökar. Posttraumatisk hypoproteinemi beror på ett antal orsaker:
- allvarlig blodförlust och hemodilution;
– frisättning av lågdispergerade proteinfraktioner genom
vaskulära väggar skadade av hypoxi i interstitial
Plats;
– ökad proteinkatabolism och förlust av kväve i urinen och
sårexsudat;
– minskad proteinsyntes, särskilt albumin, och nedsatt
transaminering av aminosyror i levern;
– kränkning av intag, matsmältning, absorption och assimilering
matens näringsämnen. Nivån av totalt protein i blodet korrelerar med
volym av blodförlust, svårighetsgrad av chock och
skadans svårighetsgrad. Ju svårare skada desto lägre
initialt proteininnehåll i blodet och
hypoproteinemi varar längre. På
okomplicerat förlopp av traumatisk sjukdom
innehåll av totalt protein och dess fraktioner
ökar från och med den 7:e dagen efter skadan, och
i början av den tredje veckan för det mesta
fall når normala värden.
Uttalad och utdragen
hypoproteinemi åtföljer purulenta-septiska komplikationer. Minska totalt
blodprotein är mindre än 45–50 g/l, och blodalbumin
– mindre än 25 g/l föregår döden. På grund av dominansen av kataboliska
processer över anabola
utvecklar posttraumatisk icke-protein
hyperazotemi. Offren noterar
ökad ureakoncentration och
kreatinin i blodet, mest uttalat till
tredje dagen efter skadan. På
okomplicerat kliniskt förlopp, börjar med
7 dagar, koncentrationen minskar
urea och kreatinin i blodet och senast den 15:e dagen
Efter skada är dessa indikatorer vanligtvis
är normaliserade. Långvarig
hyperazotemi åtföljer
posttraumatisk purulent-septisk
komplikationer och kan indikera möjligheten
ogynnsamt resultat. En integrerad indikator på förekomsten av katabola
processer över anabola är plasma hyperosmolaritet
blod. Under de första timmarna efter skadan överstiger blodosmolariteten
280–290 mOsm/kg. Blodhyperosmolaritet 340–360 mOsm/kg
kännetecknande för döden.
Hos offer med svåra och flera skador
djupgående störningar i vatten-elektrolytbalansen observeras,
kännetecknas av vätskeretention i kroppen
(hypertensiv överhydrering). Vattenbalansen blir
positiv i proportion till chockens svårighetsgrad. Så, med chock I–II
graden av överskottsvatten i kroppen är i genomsnitt 0,60 l/m2,
vid chock av tredje graden - 1,3 l/m2, och i terminalt tillstånd -
1,85 l/m2. Utveckling av en positiv vattenbalans, tillsammans med
natrium- och vattenretention i njurarna också
underlätta infusions- och transfusionsbehandling och frisättning
"endogent" vatten på grund av vävnad
katabolism. Så, med förfallet av 1 kg av sin egen
kroppsvävnader frigörs dessutom
ca 1 liter i samband med proteiner, lipider och
kolhydrater av vatten.
Under de första 3 dagarna efter skadan, oundvikliga förluster
kroppsvikten hos vuxna patienter är 0,5–
1 kg/dag. Upprätthålla en stabil kroppsvikt och
särskilt dess ökning är alltid ett tecken
så kallat dolt ödem, alltså
utveckla hyperhydrering. Svår stress, störningar av allmän och
regional hemodynamik, mikrocirkulation,
vävnadshypoxi, metabola förändringar
bidra till olika morfofunktionella
förändringar i matsmältningsorganen
system. Redan första dagen efter skada med
fibrogastroskopi hos 70 % av offren
motoriska evakueringsstörningar upptäcks, i
i synnerhet pylorusinsufficiens och
duodenogastrisk reflux. 2-3 veckor efter
skador hos 50–80 % av offren vid endoskopi i
kropp och antrum av magen observeras
bild av akut erosiv-hemorragisk
gastrit. Under konvalescensperioden (den 4-6
vecka) akuta patologiska förändringar i slemhinnan
Slemhinnan i magen löses vanligtvis
på egen hand. Posttraumatisk hypoxi och
ischemi leder också till
skada på slemhinnan
tunntarmen, som åtföljs
inhibering av syntes
mukopolysackarider och slem,
ökad permeabilitet
cellmembran med utgång
proteolytiska enzymer. Tarmen är huvudkällan
posttraumatisk endotoxicos. Förutom
som tarmhålan innehåller
giftiga aminer, aggressiva hydrolaser,
långkedjiga fettsyror, toxiner
många bakterier och virus i tarmväggen
specifika giftiga ämnen produceras
ämnen, särskilt kardiotoxiner. I
som ett resultat av posttraumatisk ökning
permeabilitet av tarmslemhinnan och
orsakad av portacaval-chock
kringgå dessa giftiga ämnen, kringgå
levern, går direkt in i det allmänna
blodflöde Som ett resultat händer det
generaliserad toxisk effekt på
hjärna, hjärta, vaskulär tonus, njurar. Chockinducerad minskning av intrahepatisk arteriell och
portalblodflödet leder till nedsatt leverfunktion, in
i synnerhet minskar det dess förmåga att avgifta. Hypoxi och
acidos leder till degenerering av hepatocyter fram till utvecklingen
cytolys och centrilobulär nekros. Konsekvensen av detta är
eliminering av cytolytiska enzymer (AST, ALT) i blodet. Hur
ju svårare patienternas tillstånd i chockperioden efter skadan, desto mer
mer uttalad och långvarig ökning av AST-aktivitet och
ALT i blodserum.
På grund av chockinducerad depression
exokrin pankreasfunktion hos 70–80 %
av offer observeras störningar den 2-4:e dagen efter skadan
absorption av fetter och fettsyror från deras tarmar, kvar
inom 2–3 veckor. Terapeutisk näring för traumatisk sjukdomFör
traumatisk sjukdom kännetecknas av utvecklingen av allvarlig protein-energibrist orsakad av stress
katabolism och allvarlig begränsning eller omöjlighet
naturlig (oral) näring. Som ett resultat, i
i de flesta kliniska fall finns ett behov
konstgjord matning av offer - näringsmässig
(närings)stöd. Det är nödvändigt att utföra konstgjorda
nutrition - parenteral och enteral näring.
Parenteral och enteral näring bör utföras
den andra perioden av en traumatisk sjukdom, det vill säga efter lindring
tecken på chock, allvarliga hemodynamiska störningar och vatten-elektrolytstörningar. Dag 1–2 efter skada,
endast infusion-transfusion
terapi, nämligen administrering av läkemedel och
blodkomponenter, blodersättningsmedel
vätskor, inklusive
låg koncentration (vanligtvis 5%)
glukoslösningar. Energi
patienternas behov mot bakgrund av svåra och
kombinerade skador ökar med 1,8–2 gånger,
och vid omfattande och djupa brännskador, 2–2,5
gånger. Alltså en vuxen patient
du behöver 3500–4000 kcal dagligen
energi och mer. Från den 3:e dagen efter skadan administreras standarddoser parenteralt
aminosyralösningar, fettemulsioner, glukoslösningar.
Genom en nasogastrisk (nasoduodenal) slang placerad
under operation eller med hjälp av ett endoskop, eller oralt (om
bibehållande av medvetande och sväljfunktion) föreskrivs
näringsblandningar för enteral (sond)näring. Dom kan
standardbalanserade blandningar bör användas för
enteral nutrition.i Initial hastighet för slangadministrering
bör vara 60–100 ml per timme, följt av en ökning
(med god tolerans och absorption av blandningen) upp till 150–200 ml per
timme. Kliniska kriterier för tolerabilitet av enteral
sondmatning är frånvaron av illamående, kräkningar och diarré. Dag 6–9 efter skada är parenteral näring reducerad
på grund av en ökning av volymen och koncentrationen av enteralt administrerat
näringsblandningar och från 10–14 dagar parenteral administrering
näringsämnen elimineras helt.
När biokemiska parametrar normaliseras hos patienter,
vilket bör noteras i den tredje veckan efter operationen, med
positiv dynamik av kroppsvikt, axelomkrets, annat
somatometriska indikatorer, artificiell näring kan vara
avslutad.
Fortsatt näringsstöd är nödvändigt i
fall av posttraumatisk purulent-infektiös
och septiska komplikationer, okompenserade trofiska
störningar, långvarig vistelse på intensivvårdsavdelningen
på grund av bristande medvetande, behovet av upprepade
kirurgiska ingrepp. Enteral nutrition produkter.
Beroende på dess syfte
näringsblandningar delas in i sex
grupper:
1. Monomerisk
blandningar,
tillhandahålla
tidigt
återhämtning
homeostas
funktioner i tunntarmen och underhåll av vatten-elektrolytmetabolism. Skapad på grundval
elektrolyter. Används i början
stadium av enteral (sond) näring (in
de första två dagarna efter operationen
ingrepp på magen, tunntarmen). Officiella kommersiella droger
monomerblandningar:
"Citraglucosolan", "Regidron" (Ryssland),
"Orasan" (Schweiz),
"Gastrolit" (Polen),
"Orion" (Finland).
Glukos-elektrolytblandning:
-400 ml 5% glukoslösning;
-400 ml 0,9% NaCl-lösning;
-50 ml 5% natriumbikarbonatlösning;
-20 ml 5 % KCl-lösning och 10 ml 10 % CaCl-lösning. 2. Elementär kemiskt exakt näringsmässig
blandningar som ger näring till patienten under förhållanden
uttalade metabola störningar och uttalade
matsmältnings- och absorptionsstörningar
funktioner
matsmältningssystemet
tarmkanalen
(syndrom
"kort tunntarm", pseudomembranös
eller antibiotikaberoende enterokolit). Motta
genom djup hydrolys av naturprodukter eller
kemisk syntes. De kännetecknas av frånvaron
högmolekylära proteiner, triglycerider, laktos,
minsta saldo. Betydande nackdel
elementära blandningar är deras höga osmolalitet
(upp till 1000 mmol/kg). Dessa inkluderar "Vivonex Std"
(USA), "Vivonex HN" (USA), "Travasorb HN" (USA),
Criticare HN (Nederländerna). 3. Halvelement balanserade blandningar,
innehåller delvis hydrolyserad och lätt
smältbar
makronäringsämnen.
Det visar sig
genom metoden för måttlig hydrolys av livsmedelsproteiner till
oligopeptider och små mängder gratis
aminosyror. Välbalanserad, innehåller
full
utrustning
nödvändig
makro
Och
mikronäringsämnen, vitaminer. Används som
övergångsnäring av patienter från monomerblandningar
att polysubstrata näringsblandningar.
Sådana blandningar inkluderar "Pepti-Unior" (Näring,
Ryssland), "Peptamen" (Nestlé, Schweiz). 4. Komplett polysubstrat balanserat
blandningar.
Används mest inom enteral nutrition.
Tillåta
praktiskt taget
fullt
förse
kroppens fysiologiska behov. Näringsrik
substrat
presenteras
polymerer.
Dom kan
göras på basis av konserverade homogenat
naturliga produkter ("Nutrodrip Intensive", "Vitaneed"),
baserad på hel- och skummjölk ("Sustagen",
"Meritene Drink"), baserad på sojaisolat och kaseinater
("Berlamin Modular", "Isocal", "Nutrilan", "Nutrizon").
Används för sjukdomar och tillstånd som kräver
ordination av konstgjord näring under återhämtning
smälta
Och
sugning
funktioner
matsmältningssystemet
system,
Hur
i regel,
efter
monomer och elementära blandningar. 5. Modulära näringsblandningar som representerar
är ett anrikat koncentrat av en eller flera
makro- eller mikronäringsämnen (proteiner, lipider,
kolhydrater, vitaminer eller mikroelement). Har inte
oberoende betydelse för enteral nutrition,
eftersom de inte helt kan tillfredsställa
patientens fysiologiska behov. Används
som livsmedelstillsats till ett eller annat läkemedel
diet.
6. Näringsblandningar med målinriktad verkan,
avsedd
För
artificiell
näring
vissa kategorier av patienter: hepatologiska,
nefrologi, pulmonologi osv. Bibliografi
1. Kornilov N. F. Traumatologi, ortopedi. Lärobok. 2001.
2. Traumatologi och ortopedi (volym 2) - Shaposhnikov Yu G. - Guide för läkare. 1997.
3. Traumatologi och ortopedi (volym 3) - Shaposhnikov Yu G. - Guide för läkare. 1997.
1. Diagnos av sjukdomar i inre organ, volym 3, vol. 6, A.N. Okorokov, Moskva, 2002
Inre sjukdomar A.I. Martynov, N.A. Mukhin, V.S. Moiseev, A.S. Galyavich 2004
3. Inre sjukdomar Mukhin N. A., Moiseev V. S. 1997
4. Inre sjukdomar A.V. Strutynsky, A.P. Baranov, G.E. Roitberg, Yu.P. Gaponenkov 1997
Rekommendationer för
tillhandahållande av ambulans
medicinsk
hjälp
V
Ryska federationen, 2:a upplagan, ed. A.G. Miroshnichenko, V.V. Ruksina, St. Petersburg, 2006
3. Advanced Cardiac Life Support, AAC, 1999, översatt från engelska, E.K. Sisengaliev, Almaty
4. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Utveckling av kliniska riktlinjer och
diagnostiska och behandlingsprotokoll med hänsyn till moderna krav. Metodisk
rekommendationer. Almaty, 2006, 44 sid.
5. Beslut från republiken Kazakstans hälsominister av den 22 december 2004 nr 883
"Vid godkännande av listan över viktiga (vitala) läkemedel."
6. Beslut från republiken Kazakstans hälsominister av den 30 november 2005 nr 542
"Om införandet av ändringar och tillägg till ordern från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan daterad den 7 december 2004 nr 854 "Den
godkännande av instruktionerna för bildandet av listan över väsentliga (viktiga)
mediciner."
Undernäring– ett tillstånd som uppstår till följd av undernäring när det finns en brist i kroppen på något av näringsämnena (proteiner, energikällor, vitaminer, makro- och mikroelement).
Statistik:
50 % av patienterna som är inlagda på sjukhus har allvarliga störningar i näringstillståndet till följd av undernäring eller närvaron av kroniska sjukdomar, särskilt mag-tarmkanalen.
20 % av patienterna diagnostiseras med utmattning och undernäring.
50 % har störningar i lipidmetabolismen.
90 % har tecken på hypovitaminos.
Under 10 dagars sjukhusvistelse tappar 60 % av patienterna som har genomgått operation eller skada 10 % av sin kroppsvikt.
Näringsstörningar vid kritisk sjukdom
Trauma, skada, blodförlust, brännskador, operation leder till hypermetabolism, hyperkatabolism med försämrad metabolism av proteiner, kolhydrater och fetter. Huvuddraget i sjukdomarna är en kombination av en kraftig ökning av kroppens behov av protein-energisubstrat med vävnadstolerans mot deras absorption.
Störningar i kolhydratmetabolismen: hyperglykemi som svar på stress, ökad glukosoxidation i vävnader, aktiv glukoneogenes, perifer vävnadstolerans mot glukos.
Proteinmetabolismstörningar: accelererad nedbrytning av proteiner, mobilisering av aminosyror från muskler för leverglukoneogenes och proteinsyntes. Proteinsyntes kompenserar inte för den ökande katabolismen, vilket leder till en negativ kvävebalans. Resultatet är progressiv viktminskning.
Lipidmetabolismstörningar: ökad fettoxidation, aktivering av lipolys, nedbrytning av fettvävnad till fettsyror.
Hormonella obalanser: ökad frisättning av adrenalin, noradrenalin, glykogen och kortikosteroider. En kraftig ökning av basal metabolism.
Andra orsaker till ätstörningar
Minskad aptit
Nedsatt medvetande
Feber
Dyspeptiska störningar
Oförmåga att äta naturligt
Skada eller funktionshinder i mag-tarmkanalen.
Nutritionsbedömning
Graden av kränkning av näringsstatus bestäms enligt specifika indikatorer:
Antropometriska metoder
Body mass index (Quetelet index) - förhållandet mellan kroppsvikt (kg) och höjd (m) i kvadrat - är den enklaste och mest informativa indikatorn.
Brocas formel: Body mass index (kg) = Höjd (cm) – 100.
Axelomkrets i nivå med den mellersta tredjedelen är en indikator på tillståndet för fettdepåer och muskelmassa.
Tjockleken på hud-fettvecket i triceps brachii-muskeln återspeglar tillståndet för reservfett, mätt i mitten av avståndet mellan huvudet på acromion och olecranonprocessen på baksidan av axeln.
Biokemiska metoder
Bestämning av totalt protein
Bestämning av albumin (pålitlig prognostisk markör).
Immunologiska metoder
Antalet lymfocyter i 1 ml bestäms. perifert blod. Om det minskar finns det näringsbrist.
Parenteral näring (från grekiskans para - ca + enteron - tarm) är att förse kroppen med näringsingredienser (näringsämnen) som går förbi mag-tarmkanalen. Parenteral näring kan vara komplett när alla näringsämnen införs i kärlbädden (patienten dricker inte ens vatten), partiell (ofullständig), när endast basnäringsämnen används (till exempel proteiner och kolhydrater) och hjälpämnen vid oralt bruk. näringen är otillräcklig och kräver tillsats.
Fastans patofysiologi. I den vuxna kroppen är den huvudsakliga faktorn som bestämmer den normala balansen mellan metaboliska processer förhållandet mellan matintag och energiförbrukning.
Om en person blir berövad mat minskar först blodsockernivån och som en konsekvens utsöndringen av det anabola hormonet insulin. Samtidigt ökar utsöndringen av det katabola hormonet glukagon, som stimulerar glykogenolysen i levern. Således töms glykogenförråden i levern.
Från och med den andra dagen av fastan aktiverar glukagon hormonkänsligt lipas, som frigör fler fettsyror, vars oxidation ökar nivån av ketonkroppar. Om nivån av deras bildning överstiger användningshastigheten utvecklas metabolisk acidos.
När fastan fortsätter blir vävnadsproteiner energikällor. De labila proteinerna i mag-tarmkanalen och det cirkulerande blodet är de första som mobiliseras, sedan bryts proteinerna i de inre organen och musklerna ner och de sista är nervsystemets proteiner.
Fasta i en viss mening kan alltså betraktas som ett tillstånd där kroppen "slukar sig själv" för att tillfredsställa sina energibehov.
Huvudmålen med parenteral näring är:
- förse kroppen med energi (kolhydrater, lipider, aminosyror) och plastmaterial (aminosyror);
- bibehålla aktiv proteinmassa;
- återställande av befintliga förluster.
Indikationer för parenteral näring. Indikationer för parenteral näring på ett sjukhus inkluderar:
- gastroenterologiska, När
a) patienten kan inte äta genom munnen (efter skador och ingrepp i ansiktsskalleområdet, i matsmältningskanalen);
b) patienten ska inte äta genom munnen.
Fall av lämpligheten av enteral näring uppstår under den postoperativa perioden hos patienter med tarmobstruktion, pankreasnekros, efter kirurgiska ingrepp i mag-tarmkanalen, såväl som vid inflammatoriska tarmsjukdomar (Crohns sjukdom, ulcerös kolit, ileus);
- metabolisk(kritiska tillstånd åtföljda av hypermetabolism), när oral näring inte täcker behoven hos en patients kropp i en kritisk situation.
Detta händer med skador på skallen och hjärnan, allvarliga brännskador, ett tillstånd av ihållande katabolism efter omfattande operationer och skador, purulent-destruktiva processer med generalisering av en mycket invasiv infektion. Parenteral näring rekommenderas för den dystrofiska formen av kongestiv hjärtsvikt, rehabilitering av djupt asteniserade patienter, för allvarliga infektionssjukdomar med extrem katabolism, för neurologiska patienter med utbredda lesioner i nervsystemet - från stroke till demyeliniserande sjukdomar;
- preoperativ förberedelse hos patienter för att förbättra resultaten av kirurgiska ingrepp i fall där deras egna protein-energireserver är begränsade.
Att uppnå de beskrivna målen är endast möjligt om följande villkor är uppfyllda: adekvat vätskebelastning, en tillräcklig mängd snabbt smältbara energigivande näringsämnen, säkerställande av absorptionen av en tillräcklig mängd kaliumjoner och villkorligt protein i form av aminosyror i en mängd på minst 0,5 g/kg kroppsvikt.
Innan du påbörjar parenteral näring måste följande åtgärder vidtas:
- eliminering av hemodynamiska störningar;
- påfyllning av underskottet av globulär volym, plasmavolym och cirkulerande blodvolym;
- eliminering av allvarliga syra-basrubbningar;
- förbättring av blodets reologiska egenskaper;
- förbättring av makro- och mikrocirkulation.
Beräkning av behovet av parenteral näring. Detta kräver en bedömning av patientens näring. För att bestämma patientens initiala näringsnivå används mass-höjdindex (MHI): MHI = BW (kg)/m 2 (höjd).
Normalt är MRT 21-25 kg/m2; mindre än 20 kg/m2 betyder en tydlig minskning av näringen; 17 kg/m2 – betydande minskning av näring; mindre än 16 kg/m2 - extrem utmattning.
En annan indikativ indikator på näringsstatus är förhållandet mellan faktisk kroppsvikt (FBM) och ideal kroppsvikt (BMI), uttryckt som en %: BMI = Höjd (cm) - 100.
En minskning av FMI/BMI-förhållandet till 80 % betyder en mild grad av protein-energi undernäring; en minskning inom 70-80% - måttlig brist; en minskning till 70 % eller mindre – allvarlig grad av protein-energibrist.
En av de mest användbara biokemiska indikatorerna för att bedöma näringsstatus och effektiviteten av näringsterapi anses vara kreatinin, varav 98% finns i skelettmuskler, främst i form av kreatininfosfat. För att beräkna muskelmassan används kreatininindex (CI) - förhållandet mellan daglig kreatininussöndring (g) och höjd (cm).
Normalt IR = 10,5. Med en svag grad av protein-energibrist, IC = 9,5-8,4.
Fastställande av energibehov. Kroppens lägsta energiförbrukning under förhållanden med relativt fullständig fysisk och känslomässig vila (vaken, fasta) definieras som basal metabolisk hastighet (BM).
OO = 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x V) , där M är kroppsvikt (kg), P är längd (cm), B är ålder (år).
Det är också möjligt att använda en förenklad och följaktligen mindre exakt formel OO = 25 Ё M.
Beräkning av patientens faktiska energibehov (DNE) (kcal/dag) utförs enligt formeln
DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , där FA är aktivitetsfaktorn: sängläge - 1,1; halvbädd - 1,2; promenader - 1,3;
FU-faktor för skada: efter mindre operationer - 1,1; stora operationer - 1,3; peritonit - 1,4; sepsis - 1,5; flera skador - 1,6; traumatisk hjärnskada - 1,7;
TF - temperaturfaktor: 38,0°C - 1,1; 39,0°C - 1,2; 40,0°C - 1,3; 41,0°C - 1,4.
Kroppen får energi främst från kolhydrater och fetter. Oxidationen av 1 g fett frigör cirka 9 kcal (38 kJ), medan 1 g kolhydrat ger cirka 4 kcal (17 kJ) och 1 g protein eller aminosyror ger cirka 5 kcal (23 kJ).
I De rekommenderade värdena för huvudkomponenterna i parenteral näring anges. Rekommendationer för doser av aminosyror, glukos, lipider och energibelastning beror inte på typen av näring: total parenteral näring, enteral eller blandad.
Kolhydrater. I modern parenteral näring används glukos huvudsakligen, även om fruktos, sorbitol och xylitol enligt vissa författare kan användas. Med tanke på ett antal oönskade effekter av glukos i höga koncentrationer (mer än 20%) på syra-bastillståndet (acidos) och myokard (hämmande av dess funktion), rekommenderas inte användning av glukoslösningar i koncentrationer över 20-25% . Den maximala hastigheten för glukosutnyttjande under intravenös administrering är 0,75 g/kg per 1 timme.
Sorbitol fosforyleras i levern till fruktos-6-fosfat. Insulin har ingen effekt på varken sorbitol eller fruktos, vilket gör dem till insulinoberoende energikällor. När de används uppstår inte hyperglykemisk acidos, vilket inträffar i de fall där läkemedel som innehåller glukos används för parenteral näring.
Det dagliga behovet av glukos varierar från 2 g/kg (inte mindre, annars börjar glukos syntetiseras från aminosyror) till 6 g/kg. Insulin indikeras med en hastighet av 1 enhet per 4-6 g glukos.
Användningen av mer koncentrerade glukoslösningar (20-40%) är möjlig för patienter som behöver begränsa infusionsvolymen.
Aminosyror och proteiner. Bestämning av dagligt proteinbehov. Laboratorieparametrar som återspeglar proteinmetabolism inkluderar innehållet av serumalbumin, transferrin, prealbumin och retinolrelaterade proteiner. Minskningen av serumkoncentrationerna av dessa proteiner sker som ett resultat av ökad katabolism och minskad proteinsyntes. Labila proteiner med kort halveringstid - prealbumin - innehåller mest information.
Ungefärligt anges följande siffror för det dagliga proteinbehovet: minimimängden är 0,54 g/kg/dag, den rekommenderade mängden är 0,8 g/kg/dag; med ökad katabolism (katabolisk status) - 1,2 -1,6 g/kg/dag.
Tillräckligheten av det dagliga proteinintaget bedöms av värdet av kvävebalansen (NA), som bestämmer skillnaden mellan kväveförbrukning och förluster och beräknas med följande formel:
AB (g) = (mängd konsumerat protein/ 6,25) - (AM + 4) , där AM är kvävehalten i urin som samlats in under 24 timmar.
Koefficienten 6,25 återspeglar omvandlingen av kväveinnehåll till proteininnehåll (6,25 g protein innehåller 1 g kväve). Ändring 4 tar hänsyn till kväve som inte utsöndras i urinen. Vid diarré, blodförlust eller ökad avstötning av nekrotisk vävnad antas extrarenala kväveförluster vara 6 g/dag.
Genom att känna till mängden nedbrutet protein är det också möjligt att uppskatta det dagliga energibehovet, med hänsyn till att oxidationen av 1 g protein kräver från 150 till 180 kcal.
Den moderna standarden är att endast använda lösningar av kristallina aminosyror som proteinkomponent. Proteinhydrolysat är för närvarande helt uteslutna från klinisk parenteral nutrition.
Den totala dosen av administrerade aminosyror är upp till 2 g/kg per dag, administreringshastigheten är upp till 0,1 g/kg per timme.
Det finns inga allmänt accepterade krav (inklusive WHO) för aminosyralösningar, men de flesta rekommendationer för aminosyralösningar för parenteral näring inkluderar följande:
- lösningar måste innehålla alla essentiella aminosyror (isoleucin, fenylalanin, leucin, treonin, lysin, tryptofan, metionin, valin, såväl som histidin för patienter med njursvikt och barn; tyrosin, cystein och taurin för barn);
- lösningar måste innehålla minst 1/3 av essentiella aminosyror (optimalt - cirka 50 %, dvs förhållandet mellan essentiella och essentiella aminosyror bör vara cirka 1);
- leucin/isoleucinförhållandet bör vara cirka 1,6 (inte mer än 1,6!);
- för patienter med behov av att begränsa infusionsvolymen är aminosyralösningar med en koncentration på 10 % eller mer att föredra;
- för patienter med svår stress bör aminosyralösningar innehålla taurin.
Essentiella aminosyror inkluderar isoleucin, fenylalanin, leucin, treonin, lysin, tryptofan, metionin, valin. Emellertid är aminosyrorna som anges ovan endast viktiga för en frisk och vuxen kropp. Man bör ta hänsyn till att 6 aminosyror - alanin, glycin, serin, prolin, glutaminsyra och asparaginsyror - syntetiseras i kroppen från kolhydrater. Fyra aminosyror (arginin, histidin, tyrosin och cystein) syntetiseras i otillräckliga mängder.
Aminosyror som introduceras i kroppen intravenöst kommer in i en av två möjliga metabola vägar: den anabola vägen, där aminosyror är länkade genom peptidbindningar till slutprodukter - specifika proteiner, och den metaboliska vägen, där transaminering av aminosyror sker.
Aminosyran L-arginin främjar optimal omvandling av ammoniak till urea, samtidigt som den binder giftiga ammoniumjoner som bildas under proteinkatabolism i levern. L-äppelsyra är nödvändig för regenereringen av L-arginin i denna process och som en energikälla för syntesen av urea.
Närvaron av icke-essentiella aminosyror L-ornitin-aspartat, L-alanin och L-prolin i preparaten minskar kroppens behov av glycin.
Ornitin stimulerar glukosinducerad insulinproduktion och, vilket ökar glukosutnyttjandet av perifera vävnader, ureasyntes och, i kombination med asparagin, minskar ammoniaknivåerna.
Förutom "rena" lösningar av aminosyror finns lösningar med energi- och elektrolyttillsatser.
Bland energikomponenterna, förutom glukos, kan sorbitol eller xylitol tillsättas, vars användning inte rekommenderas av alla författare. Sorbitol är ett bättre lösningsmedel för aminosyror än glukos, eftersom det inte innehåller aldehyd- och ketongrupper och därför inte binder till aminogrupper till komplex som minskar effekten av aminosyror.
Vamin EF innehåller alltså glukos, aminosol, polyamin och chymix - sorbitol, infezol 40 - xylitol.
Ett antal standardlösningar av aminosyror innehåller Na +, K +, Mg + katjoner och Cl - anjonen.
Natriumjon är huvudkatjonen i den extracellulära vätskan och är tillsammans med kloridanjonen det viktigaste elementet för att upprätthålla homeostas. Kaliumjon är den huvudsakliga katjonen i intracellulär vätska. Det visade sig att en positiv kvävebalans i kroppen med total parenteral näring endast kan uppnås genom att tillsätta kaliumjoner till infusionslösningen.
Magnesiumjon är viktig för att bibehålla mitokondriernas integritet och för excitation av impulser i membranen av nervceller, myokard och skelettmuskler, samt för överföring av högenergifosfater under syntesen av adenosintrifosfat. Hos patienter på långvarig parenteral nutrition åtföljs hypomagnesemi ofta av hypokalemi.
Elektrolyter innehåller följande lösningar av aminosyror: aminosol, infezol 40 och 100, aminoplasmal E.
Tillägget av standardlösningar av aminosyror med B-komplex vitaminer (riboflavin, nikotinamid, panthenol och pyridoxin) beror på deras begränsade reserver i kroppen och behovet av daglig administrering, särskilt med långvarig total parenteral näring.
Specialiserade lösningar av aminosyror. I olika patologiska tillstånd finns det funktioner i manifestationen av metabola störningar. Följaktligen förändras det kvantitativa och kvalitativa behovet av aminosyror, upp till förekomsten av selektiv brist på individuella aminosyror. I detta avseende, för patogenetiskt riktad metabol behandling och parenteral näring, har speciella lösningar av aminosyror (aminosyrablandningar med målinriktad verkan) utvecklats och används i stor utsträckning i klinisk praxis.
En utmärkande egenskap hos aminosyralösningar för patienter med leversvikt (aminosteryl N-hepa, aminoplasmal hepa (är en minskning av innehållet av aromatiska (fenylalanin, tyrosin) aminosyror och metionin med en samtidig ökning av innehållet av arginin till 6- 10 g/l och grenade essentiella aminosyror (valin, leucin, isoleucin) - upp till 43,2 g/l.
Mängden arginin ökas för att säkerställa ureacykelns funktion och därigenom aktivera ammoniakavgiftning i levern och förhindra hyperammonemi. Uteslutningen av aromatiska aminosyror från blandningar beror på det faktum att vid leversvikt ökar koncentrationen av aromatiska aminosyror och metionin i plasman. Samtidigt minskar koncentrationen av grenade aminosyror. En ökning av transporten av aromatiska aminosyror in i hjärnan förbättrar syntesen av patologiska mediatorer som orsakar symtom på leverencefalopati. Införandet av läkemedel med ett högt innehåll av grenkedjiga essentiella aminosyror minskar dessa manifestationer. Eftersom dessa aminosyralösningar innehåller alla essentiella och ett brett utbud av icke-essentiella aminosyror, har de en korrigerande effekt på metaboliska processer och används för parenteral näring.
För parenteral näring och behandling av patienter med akut och kronisk njursvikt används speciella lösningar av aminosyror: aminosteril KE nephro kolhydratfri, nephrotect, neframin, med ett visst förhållande av aminosyror. Förhållandet mellan essentiella och icke-essentiella aminosyror i sådana lösningar är 60:40. Dessutom innehåller läkemedel i denna grupp åtta essentiella aminosyror och histidin (5 g/l), vilket gör det möjligt att minska azotemi vid administrering. På grund av interaktionen av ett speciellt utvalt spektrum av aminosyror med kvävehaltiga rester uppstår produktion av nya icke-essentiella aminosyror och proteinsyntes. Som ett resultat minskar uremi. Koncentrationen av aminosyror i sådana lösningar är inom 57%. Det finns inga kolhydrater och elektrolyter eller mängden elektrolyter i lösningen är minimal.
Fettemulsioner. En annan energikälla är fettemulsioner.
Fettemulsioner används vanligtvis i långsiktiga näringsstödsprogram, särskilt i fall där parenteral näring varar mer än 5 dagar och det finns ett behov av att täcka bristen på essentiella fettsyror.
Essentiella fettsyror är strukturella komponenter i alla cellmembran och bidrar till att återställa deras strukturer, permeabilitet och osmotiska motstånd. Dessutom spelar omättade fettsyror, som prekursorer för prostaglandiner, tromboxaner och leukotriener, en viktig roll för att återställa metaboliska och gasutbytesfunktioner i lungorna, säkerställa transporten av fettlösliga vitaminer och är modulatorer av immunprocesser.
Förutom den näringsmässiga effekten utför fettemulsioner också följande funktioner:
- deras användning löser frågan om att förse kroppen med sådana viktiga ingredienser som omättade fettsyror (linol och linolen) och fettlösliga vitaminer;
- fettemulsioner undertrycker överskott av lipasemi under destruktiv pankreatit i fasen av endogen berusning, eftersom fettemulsioner förstörs av serumlipas (V.K. Gostishchev et al., 1998);
- fettemulsioner med heparin används för restitution av lungtensider vid akut lungskada;
- studier utförda i USA (1996) visade interaktionen mellan blodlipoproteiner och mikrobiella endotoxiner, och möjligheten att använda exogena lipoproteiner för att avgifta patientens kropp under sepsis etablerades.
Det finns flera typer av fettemulsioner tillgängliga för närvarande.
- Standard (allmänt accepterade) fettemulsioner är fettemulsioner baserade på långkedjiga triglycerider: intralipid, lipovenos.
- Fysikaliska blandningar av emulsioner av medellång- och långkedjiga triglycerider (lipovenos, lipofundin MCT/LCT).
- Fettemulsioner baserade på oliv-/sojabönoljor, strukturerade lipider (struktolipid).
De kliniska effekterna av att använda en fysisk blandning av medellång- och långkedjiga triglycerider skiljer sig inte från fettemulsioner baserade på långkedjiga triglycerider. En metaanalys av D. Heyland et al (2003) visade frånvaron av några fördelar med en fysisk blandning av triglycerider jämfört med konventionella fettemulsioner.
Konventionella fettemulsioner innehållande långkedjiga triglycerider med 16-20 kolatomer bör betraktas som de säkraste och ges företräde som en basfettemulsion, som beroende på patientens tillstånd kan kompletteras med en emulsion baserad på fiskolja.
Den dagliga dosen av fettemulsioner är upp till 2 g/kg per dag, för leversvikt, encefalopati - upp till 1,5 g/kg per dag. Administreringshastigheten är upp till 0,15 g/kg/timme.
Fettemulsioner är kontraindicerade i fall av lipidmetabolismstörningar, störningar i hemostassystemet, graviditet, akut hjärtinfarkt, olika embolier, instabil diabetisk metabolism, chock.
Komplikationer av parenteral näring. Bland komplikationerna av total parenteral näring är mekaniska, metaboliska, purulenta-septiska komplikationer och allergiska reaktioner.
Mekaniska komplikationer är tekniska komplikationer av central venkateterisering (pneumothorax, perforering av venen/artären subclavia, skador på thorax lymfgång, hemothorax, hydrothorax, paravasalt hematom), olika typer av emboli, trombos och tromboflebit.
Metaboliska komplikationer inkluderar:
- metabola störningar: glukos - hyperglykemi, hypoglykemi, hyperkapni; fetter - essentiell fettsyrabristsyndrom, fettöverbelastningssyndrom; proteiner - hyperammonemi;
- leverdysfunktion;
- elektrolytstörningar;
- bristtillstånd (vitaminer och mikroelement);
- brist på enteral stimulering;
- endotoxemi.
Purulenta-septiska komplikationer involverar infektion vid platsen för läkemedelsadministrering och generalisering av infektion.
Således kan parenteral nutrition betraktas som farmakoterapi för metabola störningar och det enda sättet att tillgodose kroppens energi-plastiska behov i postaggressionsperioden, vilket kräver speciellt utvalda sammansättningar av näringsämnen.
Litteratur
- Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenteral näring. Ett nytt tillvägagångssätt för implementering av parenteral nutrition - "tre i ett"-teknik // Consilium medicum. 2005. T. 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
- Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Moderna möjligheter för parenteral näring // Bulletin of intensiv care. 1998.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
- Paul L. Marino. Intensivvård / red. A. I. Martynova. M.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
- Material från XVI session av Akademiska skolan-seminariet uppkallad efter. A. M. Ugoleva "Moderne problem med fysiologi och matsmältningspatologi." 2001. T. XI. Nr 4. s. 102-109.
- AKE-rekommendationer: Enteralt och föräldrarnas näringsstöd hos vuxna. Austrian Society of Clinical Nutrition, 2002.
- Sobotka L. (Red). Grunderna i klinisk nutrition. Redigerad för ESPEN-kurser. Galen 2:a uppl., Prag, 2000.
- ASP. Styrelsen och arbetsgruppen för kliniska riktlinjer. Riktlinjer för användning av parenteral och enteral nutrition hos vuxna och pediatriska patienter. JPEN 2002; 26: tillägg.
- Fransktalande förening för parenteral och enteral nutrition. Perioperativ artificiell näring vid elektiv vuxenkirurgi. Konsensus uttalande. Clin Nutr 15:223–229.
- Heyland D.K., Dhaliwal R.D., Drover J.W. et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition support in mekaniskt ventilerade, kritiskt sjuka vuxna patienter // J Parenteral Enteral Nutrition. 2003; 27: 355-373.
V. G. Moskvichev, Kandidat för medicinska vetenskaper
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Moskva
Sammanfattning om ämnet:
KROPPSVIKT UNDERSÖKNING HOS KIRURGISKA PATIENTER OCH FÖRÄLDERNÄRINGS ROLL I DESS KOMPENSATION
Kroppsviktsbrist är en otillräcklig mängd näringsstödkomponenter (proteiner, lipider, kolhydrater, vitaminer, vätskor och mineralsalter). Näringsstöd är processen att tillhandahålla adekvat näring genom ett antal andra metoder än vanlig mat. Denna process inkluderar kompletterande oral näring, enteral sondmatning, partiell eller total parenteral näring. Nutritionsstöd bör endast ges till de patienter för vilka prognosen för ett positivt behandlingsresultat överväger risken med metoden.
De huvudsakliga målen för näringsstöd är:
1. Att förse kroppen med substrat som donerar energi (kolhydrater och lipider) och plastmaterial (aminosyror).
2. Bibehålla aktiv proteinmassa.
3. Återställande av befintliga förluster.
4. Korrigering av hypermetabola (katabola) störningar.
Grundläggande principer för näringsstöd:
1. Start i tid (första 24-48 timmarna). 2. Optimal timing (tills näringsstatus normaliseras). 3. Tillräcklighet (balans) i sammansättningen av näringsämnen.
Indikationer för näringsstöd:
1. Gastroenterologiska - morfofunktionella defekter av strukturerna i mag-tarmkanalen som inte tillåter patienten att äta tillräckligt: Crohns syndrom, ulcerös kolit, esofagusstriktur, gastrointestinal stenos, pankreatit och andra.
2. Metabolisk - uttalad hypermetabolism och katabolism: polytrauma, brännskador, peritonit, sepsis, multipel organsvikt.
3. Blandat - en kombination av metabola och gastroenterologiska problem (bukspottkörtelnekros, peritonit).
Näring är kroppens behov av komponenter som är nödvändiga för dess liv. Enteral nutrition – användning av sond. Parenteral näring är en metod för att föra in de näringsämnen som kroppen behöver, förbi mag-tarmkanalen, direkt i blodet.
Indikationer för enteral nutrition:
I. Kirurgi
Mål: förebyggande och korrigering av protein-energibrist - preoperativ förberedelse
Preoperativ tarmförberedelse
Byte från sondmatning till oral kost
Näring efter operation
Ortopedi och traumatologi
Posttraumatisk period
Brännsjukdom
Septiska förhållanden
Maxillofacial och plastikkirurgi
II. Onkologi
C åt: förebyggande och korrigering av protein-energibrist, förbättrar livskvaliteten.
Onkologi - i alla stadier av behandlingen: kirurgi, strålbehandling, kemoterapi.
III. Specifika metabola problem och kroniska sjukdomar.
Mål: förebyggande och korrigering av protein-energibrist, förbättrad livskvalitet, korrigering av specifika metabola störningar.
Cystisk fibros
CRF - kronisk hemodialys
Pulmonologi
Kakexi och anorexi oavsett ursprung
Geriatri
Kronisk hjärtsvikt
Kolonsjukdomar
HIV-infektion.
Kontraindikationer för enteral näring:
- Mekanisk akut tarmobstruktion,
Hög tarmfistel,
tarmischemi,
Misslyckande av intestinal anastomos.
Tillgångsvägar för enteral nutrition är indelade i perkutan endoskopisk, kirurgisk och nasoenteral (mag). Valet av tillgång bestäms av den förväntade varaktigheten av enteralt stöd. Efter varaktighet är näringsstöd uppdelat i kortsiktigt (upp till 3 veckor), genomsnittligt varaktighet från 3 veckor till 1 år), långsiktigt (mer än 1 år). För enteral nutrition i upp till 3 veckor används nasogastrisk eller nasojejunal access. När man utför långsiktigt eller medellångt näringsstöd är det vanligt att använda perkutan endoskopisk gastro-, duodeno-, jejunostomi eller kirurgisk gastro- eller enterostomi.
Regler för att installera ett nasogastrisk (nasoduodenalt) rör och ta hand om det:
1. Om möjligt, placera patienten i upphöjd position på överkroppen (halvsittande).
2. Näsgången smörjs in med en gel som innehåller lidokain eller annat lokalbedövningsmedel.
3. Längden på den intrakorporeala delen av sonden bestäms. För införande i magen är det summan av avstånden från patientens xiphoidprocess till nässpetsen och från nässpetsen till örats tragus.
4. Sondens tarmände, fuktad med vaselin, förs försiktigt och utan ansträngning in i patientens orofarynx. I detta fall bör patientens huvud hållas strikt sagittalt.
5. Samtidigt, om patienten är vid medvetande, dricker han vatten i små klunkar.
6. Förekomsten av en sond i magen bör bekräftas
A) auskultation när en testmängd luft (10-30 ml) införs i sonden eller
B) att utföra aspiration av karakteristiskt maginnehåll genom en spruta. 7. Sonden fästs med remsor av tejp på 2 nivåer.
När du installerar en nasointestinal sond genom fibrogastroskopkanalen, använd följande regler:
1. Premedicinering (narkotiska smärtstillande medel + bensodiazepin).
2. Behandling av nasofarynx och orofarynx med 10% lidokain aerosol.
3. Patienten läggs på sidan.
4. Ett fibrogastroduodenoskop förs in genom munnen på ett avstånd av 10-20 cm bortom Treitz ligament.
5. En tunn (1,5 mm) sond förs genom arbetskanalen på fibrogastroduodenoskopet.
6. Dra långsamt ut fibrogastroduodenoskopet, håll i den tunna sonden.
7. En urinrörskateter förs in i näsgången.
8. Den distala änden av urinrörskatetern avlägsnas genom munhålan och en tunn sond förs in i den.
9. Genom att dra ut urinrörskatetern ur näsgången dras en tunn nasontestinal sond ut genom näsgången.
10. Fäst sonden med remsor av tejp på 3 nivåer.
Komplikationer av enteral nutrition och deras förebyggande:
1. Mekanisk:
Vridning av sonden: Det är nödvändigt att skölja sonden var 4-8:e timme med en liten mängd vatten eller koksaltlösning.
Utfällning av slemhinnan i orofarynx och matstrupe: användningen av mjuka plastsonder. - Trakeoesofageal fistel: mycket sällsynt hos mekaniskt ventilerade patienter.
Aspiration av maginnehåll.
2. Gastrointestinal (icke-aspiration):
Illamående, kräkningar, förstoppning, diarré.
3. Metabolisk:
Hyperglykemi,
Störningar i syra-bas- och vatten-elektrolytbalansen.
Klassificering av enterala läkemedel som presenteras på den ryska marknaden:
1. Standard laktosfria isokaloriska, isonitrogena dieter (Nutrizon, Izokal, Enshur, Nutrilan, Nutren).
2. Hyperkaloriska högproteinblandningar för oral administrering (Nutridrink) 3. Halvelementdieter (Nutrilon, Pepti TSC, Peptizon, Peptamen).
4. Specialdieter fokuserade på specifika patologiska processer (sepsis, trauma, diabetes, organdysfunktion) - Stress, Nutrizon-diabetes.
Utvärdering av näringsstatus:
Näringsstatusen hos en patient baseras på tre huvudkomponenter: energi- och proteinbalans,
Graden av stressmetabolism,
Organens funktionella tillstånd.
I enlighet med detta kan indikatorer på näringsbrist delas in i följande grupper:
antropometrisk - förlust av kroppsvikt, tjockleken på hudvecket över triceps brachii-muskeln, omkretsen av musklerna i den mellersta tredjedelen av axeln, beräkning av mager kroppsmassa;
laboratorie - serumalbumin, transferrin, prealbumin, retinolbindande protein, serumkolinesterasnivå, urinutsöndring av kreatinin, urea, kreatintillväxtindex, nivå av grundläggande elektrolyter och glukos;
immunologiska - totalt antal lymfocyter, hudtester överkänslighet;
klinisk - hudens och hårets tillstånd, förekomsten av ödem, en indikator på mental och fysisk prestation, morfofunktionella förändringar i matsmältningsorganen, det funktionella tillståndet hos olika organ och kroppen som helhet. De flesta av dessa metoder är dock inte alltid möjliga i praktiken. Som regel används följande indikatorer för att bestämma näringsstatus: kroppsviktsbrist (som en procentandel av ideal kroppsvikt - BMI);
Vikt/höjdindex;
Serumalbuminnivå;
Transferrinnivå;
Massa/höjdindex = kroppsvikt (kg)/höjd i kvadrat (m2); BMI beräknas med Brocas formel:
BMI (kg) = höjd (cm) - 100;
Tjockleken på hud-fettvecket (SFA) och överarmens omkrets (AC) - i nivå med den mellersta tredjedelen - bestäms med hjälp av en tjocklek eller adipometer och ett vanligt måttband; Axelmuskelomkrets = OD (cm) - 3,14 x TKJS (cm).
Näringsstödkomponenter:
VÄTSKA - ENERGIKOMPONENTER (FETT, KOLHYDRATER)
ELEKTROLYTER
MINERALER
VITAMINER
Bestämma behovet av näringskomponenter:
I. Vätska
Vätskebehovet under PN är 1500 ml + 20 ml för varje efterföljande kilogram över 20 kg, om det inte finns kontraindikationer. Ökar med 10 % för varje gradsökning av temperaturen över 37°C. Kan vara avsevärt reducerad vid levercirros, hjärtsvikt, lungödem, andnödssyndrom hos vuxna eller njursvikt.
II. Energibehov
1. För att bestämma den basala ämnesomsättningen (BM) används Harris-Benedicts ekvation: BM för män = 66,47 + (13,75 x M) + (5,0 x P) - (6,76 x B),
OO för kvinnor = 655,1 + (9,56 x M) + (1,85 x P) - (4,68 x B),
där M är kroppsvikt, P är längd, B är ålder.
För att ta hänsyn till fysisk aktivitet och sjukdomens stressfaktor multipliceras det erhållna resultatet med den metaboliska aktivitetskoefficienten och/eller beräkningsekvationen används:
IRE = OO x FA x FP x TF,
där IRE är den verkliga energiförbrukningen, FA är aktivitetsfaktorn, FP är skadefaktorn, TF är temperaturfaktorn.
III. Proteinbehov
1. Beräknat baserat på faktisk vikt och varierar från 1,0 till 2,0 g/kg/dag. Indikatorn kan förfinas individuellt genom att multiplicera 1,0 g/kg/dag med patientens metaboliska aktivitet.
2. Den mest exakta metoden är baserad på studiet av kvävebalansen. Kvävebalans = N vinster-N förluster.
Kväveförlust består av totalt kväve som utsöndras i urin, hud, hår och avföring. Totalt kväve i urinen beräknas genom att bestämma urea i 24-timmarsurin, där ureakväve utgör 80 % av det totala kvävet i urinen.
Totalt kväve i urinen = N (urin urea, g) x 0,466 x 1,25.
Till det resulterande värdet, tillsätt 6 g kväve (4 g för ytterligare proteinförluster genom hud, hår och avföring och 2 g för att uppnå en positiv kvävebalans).
Typer av parenteral näring:
I. I volym är parenteral näring uppdelad i komplett, extra och partiell.
Total parenteral nutrition (TPN) innebär intravenös administrering av alla näringskomponenter (proteiner, fetter, kolhydrater, vitaminer och mineraler) i mängder som helt täcker kroppens behov. Assisterad parenteral nutrition (APN) innebär administrering av alla näringskomponenter i mängder som kompletterar deras naturliga intag. Partiell parenteral nutrition (PPN) används för kortvarigt stöd av kroppen (inte mer än 7-10 dagar) och inkluderar individuella näringskomponenter.
II. Beroende på leveransvägen för näringskomponenter finns det : centrala PP - genom de stora fartygen;
Perifer PP - genom perifera vener.
Indikationer för PN inkluderar alla kliniska tillstånd associerade med organiska eller funktionella störningar i mag-tarmkanalen.
Intestinal ischemi efter operationer i mag-tarmkanalen;
Komplikationer efter operationer i mag-tarmkanalen (anastomotiskt läckage, tarmfistlar, purulenta-septiska komplikationer)
Tillstånd efter omfattande tarmresektioner (short loop syndrome);
Sjukdomar i matstrupen och magen förknippade med försämrad mattillförsel, matsmältning och absorption (Crohns sjukdom och andra former av kolit, malabsorptionssyndrom, magsår i magen och tolvfingertarmen, etc.);
Tarmobstruktion av olika etiologier;
komatösa tillstånd associerade med nedsatt sväljning;
Akuta tarminfektioner;
Svår hypermetabolism förknippad med betydande proteinförluster (till exempel hos patienter med skador och brännskador, även i fall där normal näring är möjlig);
· sepsis;
· onkologiska sjukdomar (förberedelseperiod för operation, strålning och kemoterapi);
· tidig period efter större extraperitoneala operationer;
Purulenta-septiska komplikationer;
Dystrofi och kakexi oavsett ursprung;
Patologi hos organen i lever- och gallsystemet med funktionell leversvikt; kronisk njursvikt;
Kroniska inflammatoriska processer.
Kontraindikationer för PN:
Instabil hemodynamik (hypovolemi, kardiogen eller septisk chock);
Svårt lungödem;
Anuri (utan dialys);
Dehydrering och överhydrering;
Hypoxi; störningar av elektrolytmetabolism, osmolaritet, syra-basstatus;
Allvarliga metabola störningar.
Kulturmedier för parenteral näring :
1. Proteinnäringskomponenter
Kolloidala proteiner (albumin, protein, plasma) är inte proteinnäringspreparat Komponenterna som förser patienten med plastmaterial är lösningar av aminosyror.
Det finns flera specifika grupper av sådana lösningar.
Allmänna lösningar.
Lösningar som används för njursjukdom.
Lösningar som används för leversjukdom.
Lösningar för barns parenterala näring.
Aminosyralösningar med högt glutamininnehåll.
2. Kolhydrater Glukos (dextros) är en av de vanligaste ingredienserna i PP. Dess roll i de metaboliska processer som förekommer i kroppen är mycket stor: ett oumbärligt substrat för det centrala nervsystemet;
En av de viktigaste energileverantörerna (40-50 %);
Konstruktion av cellulära ämnen, blodkroppar;
Aktiv komponent för binjurarnas funktion.
Den minsta dagliga dosen av glukos är 200-300 g (2-4 g/kg). Endast för hjärnans funktion och för att täcka kroppens obligatoriska behov krävs 100-150 g glukos. Standarddosen av glukos vid PP är 350 - 400 g, den högsta tillåtna dosen är 5-6 g/kg/dag eller 0,25 g/kg/timme.
För att fylla på energikostnaderna kan du använda olika koncentrationer av glukoslösning: 5,10,20,40,50, 70%.
På kliniker i vårt land används som regel 20 och 30% glukoslösningar. Med korta kurser med total parenteral näring eller med kontraindikationer för administrering av fett är det möjligt att använda mer koncentrerade lösningar (40-50%). Man bör dock komma ihåg att en ökning av glukoskoncentrationen leder till en ökning av osmolariteten hos dess lösningar.
De mest effektiva energisubstraten för PP är fettemulsioner, som är förknippade med fettets höga energivärde och dess osmotiska inaktivitet. I avsaknad av kontraindikationer är den dagliga dosen av fett 1-2 g/kg. För att förhindra brist på essentiella fettsyror bör fetthalten i den dagliga kosten vara 2-4% av totala kalorier. Frånvaron av fettemulsioner i sammansättningen av TPN leder till utvecklingen av en brist på essentiella fettsyror inom 2 veckor. Kliniska tecken på brist utvecklas efter 6 veckor.
4. Elektrolyter, spårämnen, vitaminer
De väsentliga delarna av PN är vitaminer, elektrolyter, mikroelement, vars behov kan variera beroende på situationen: sjukdomens natur, behovet av att fylla på dem, samtidig patologi eller förebyggande av berusning. I de flesta fall, med tillräckligt kaloriinnehåll av PN, tillhandahåller standardlösningar av elektrolyter, vitaminer och mikroelement deras dagliga behov i kroppen.
Elektrolytbehov under parenteral nutrition.
Den totala mängden spårämnen i människokroppen är bara 10 g, men de spelar en betydande roll i metaboliska processer. De flesta mikronäringsämnen är kofaktorer eller katalysatorer för enzymaktivitet, vilket gör dem väsentliga för optimalt utnyttjande av väsentliga produkter och upprätthållande av normal vävnadsfunktion. Mikroelement introduceras i PN-programmet i form av specialiserade tillsatser till lösningar av aminosyror eller kolhydrater (1 dos per första liter infunderade lösningar). En sådan tillsats är addamel.
Protokoll för läkaråtgärder vid förskrivning av parenteral näring:
- bedömning av patientens närings- och trofiska status, bestämning av patientens dagliga behov av energi och plastkomponenter;
Bestämning av kontraindikationer för PN som helhet eller för dess individuella komponenter;
Baserat på tidigare åtgärder, valet av typ av parenteral näring - komplett, extra eller partiell; Baserat på den erforderliga typen av PP är valet av administreringssätt centralt eller perifert;
Med hänsyn till all tidigare information, beräkna den parenterala näringsregimen för dagen och bestämma den ungefärliga varaktigheten av PN;
vid val av total parenteral näring eller en lång administrering av näringskomponenter, placera en kateter i de centrala venerna; - föreskriva ett obligatoriskt schema för biokemisk och hematologisk övervakning av smärta
Korrigering av aktiviteten hos kroppens vitala system - vatten-elektrolytmetabolism och syra-basbalans,
Påfyllning av intravaskulärt utrymme i globulära och plasmavolymer - eliminering av hypoxi;
Utför parenteral näring själv.
Regler för parenteral näring:
1. Aminosyralösningar och kolhydratlösningar administreras parallellt, helst genom en Y-formad adapter.
2. Fettemulsioner kan inte kombineras med lösningar av elektrolyter, aminosyror och mediciner. De administreras med hjälp av ett separat system.
3. Administrationstakt:
Aminosyror - upp till 0,1 g/kg/timme (20-30 droppar/min)
Glukos - upp till 0,5 g/kg/timme (för en 20% lösning - 40 droppar/min, mer
koncentrerade lösningar, såväl som för barn - så långsamt som möjligt)
Fetter - upp till 0,15 g/kg/timme (10% fettemulsion - upp till 100 ml/timme, 20% - högst 50 ml/timme).
4. Hyperosmolära lösningar ska endast administreras i den centrala venen. 5. Injicerade lösningar ska värmas till kroppstemperatur (36-37°C). 6. Administrering av näringslösningar och transfusion av blodkomponenter måste ske genom olika system.
7. Använd inte injektionsstället för näringslösningar för andra intravenösa procedurer.
Komplikationer av parenteral näring:
1. Teknisk:
Pneumothorax,
Venperforering,
Arteriell punktering
Luftemboli,
Kateter emboli,
Venös trombos,
Myokardperforation,
Skador på bröstkorgslymfkanalen.
2. Septisk- katetersepsis (5-6% av fallen), som kännetecknas av följande symtom:
Den kliniska bilden av sepsis i frånvaro av andra orsaker till infektion,
Tillväxt av identisk flora i ett blodprov taget från katetern och från en annan ven, plötslig försämring av glukostolerans,
Inflammation i huden där katetern lämnar venen,
Hypotoni, oliguri.
3.Metabolisk (3-25 % av fallen):
Hypo- och hyperglykemi,
Elektrolytobalanser
Ökade nivåer av ureakväve i blodet,
Ökade nivåer av aminotransferaser,
Kolecystit (hos patienter på PN under lång tid),
Obalans av lipoproteiner (triglyceridkoncentrationer bör inte tillåtas överstiga 10 g/l),
Metaboliska bensjukdomar (hos patienter som får PN under lång tid),
Njursvikt
Långsam magtömning, snabbt mättnadssyndrom, övermättnad.
