Undersökning för ryggsmärtor. Svår ryggsmärta i nedre delen av ryggen: möjliga orsaker, symtom, diagnostiska tester, diagnos, konsultation med läkare och behandling Hur man själv kan diagnostisera varför nedre delen av ryggen gör ont

Analys av klagomål och anamnes

Trots skillnaderna i beskrivningen av varje patient är det viktigt att aktivt identifiera egenskaper som tyder på en patofysiologisk mekanism som ligger till grund för genereringen av smärtkänsla. Sålunda är närvaron av akut, tydligt lokaliserad smärta, som snabbt går tillbaka när man tar analgetika, inte åtföljd av en förändring i ytkänslighet, karakteristiskt för nociceptiva (somatogena) smärtsyndrom associerade, till exempel med skador på ryggradens leder, ligament och muskler. Förekomsten av skott, brännande, dåligt lokaliserad smärta, åtföljd av en förändring i känsligheten i området för innervation av den skadade ryggroten, är karakteristisk för neuropatiskt smärtsyndrom orsakat av kompression eller inflammatorisk radikulopati. I det här fallet, även när man förhör patienten, är det möjligt att identifiera symptom på sensoriska störningar: allodyni (smärtförnimmelser som uppstår när de utsätts för en icke-smärtsam stimulans), parestesi (icke-smärtsamma spontana förnimmelser - "krypande") och dysestesi (obehagliga spontana eller inducerade förnimmelser). Skador på främre roten eller spinalnerven orsakar motoriska och ibland autonoma störningar(förändringar i svettning, hudtemperatur, etc.).

Kronisk ryggsmärta kan bildas på grundval av olika patofysiologiska mekanismer eller deras kombination - nociceptiv, neuropatisk och psykogen, men deras specifika vikt kan vara olika. Den nociceptiva mekanismen kan spela en ledande roll vid bildandet av kroniskt smärtsyndrom associerat till exempel med skador på lederna (facett och sacroiliac). Denna typ av smärta är vanligtvis värkande karaktär, uppstår eller intensifieras med belastning på de drabbade lederna och minskar kort (under varaktigheten av det smärtstillande läkemedlet) efter injektion av ett lokalbedövningsmedel i området för den drabbade leden. I alla fall är det nödvändigt att analysera situationen där smärtan uppstod, de faktorer som intensifierar och försvagar den och egenskaperna hos tidigare exacerbationer. Smärta orsakad av skador på inre organ (visceral smärta) är ofta dåligt lokaliserad och kan åtföljas av illamående och missfärgning hud, överdriven svettning, är kolikartad ("krampaktig") till sin natur och strålar ofta ut till den motsatta halvan av kroppen.

Bisarra beskrivningar smärta(senestopatier) gör att man kan misstänka förekomsten av ett psykogent smärtsyndrom, men dess diagnos är endast möjlig om andra orsaker till smärta utesluts.

Smärta i ländryggen utan bestrålning av extremiteten hos en patient under 50 år i avsaknad av en malign neoplasm i anamnesen, kliniska och laboratorieskyltar systemisk sjukdom, neurologiska störningar med en sannolikhet på mer än 99% orsakas av benigna muskuloskeletala störningar, i synnerhet MFPS eller artikulär-ligamentösa dysfunktioner. Men även under den första undersökningen av patienten är det viktigt att identifiera symtom som tyder på att ryggsmärta kan vara ett symptom på en allvarligare, vanligtvis somatisk, patologi. Därför bör du vara uppmärksam på förekomsten av feber, lokal ömhet och ökad lokal temperatur i den paravertebrala regionen, som är karakteristiska för infektiös lesion ryggrad. Dess risk är ökad hos patienter som får immunsuppressiva och infusionsterapi lider av HIV-infektion

och drogberoende. Förekomsten av en tumör (primär eller metastaserande) kan indikeras av orsakslös förlust av kroppsvikt, en historia av malign neoplasm på vilken plats som helst, ihållande smärta i vila och på natten, såväl som patientens ålder över 50 år. Kompressionsfrakturer i ryggraden diagnostiseras oftare med skador, osteoporos (helt långvarig användning glukokortikoider och hos patienter över 50 år). Inflammatorisk spondyloartropati kan misstänkas i närvaro av samtidig uveit och artralgi av annan lokalisering (inklusive en anamnes).

I tabell 1 visar symptomens känslighet och specificitet farliga sjukdomar kan orsaka ryggsmärtor.

Tabell 1. Känslighet och specificitet för symtom på farliga sjukdomar som potentiellt kan orsaka ryggsmärta (M. Harwood, 2005)

Sjukdom		Känslighet	Specificitet
Malign neoplasm	Ålder över 50 år
	Historik av malign neoplasm
	Orimlig viktminskning
	Ingen förbättring efter 1 månads behandling
	Att hålla smärtan i vila
Infektiös lesion	Feber
Infektiös lesion	Smärta vid palpation av ryggraden
Kompressionsfraktur	Ålder över 50 år
	Historia om trauma
	Långtidsanvändning av glukokortikoider

* Andel patienter som har detta symptom.
** Frekvensen med vilken ett givet symptom inte upptäcks i en frisk population.

Fysisk undersökning

Fysisk undersökning omfattar neurologisk, neuroortopedisk och somatisk undersökning. För smärta i rygg och extremiteter tillåter en korrekt utförd klinisk undersökning i de flesta fall att identifiera källan (eller källorna) till smärta, klargöra patofysiologin för smärtsyndromet och föreslå eller noggrant bestämma arten av den underliggande patologiska processen.

När man undersöker en patient är det viktigt att vara uppmärksam på förändringar i hållning, hållning, gång, förekomsten av kontrakturer, missbildningar och asymmetri i extremiteterna. Det är nödvändigt att utvärdera ryggradens konfiguration, bevarandet eller förändringen av fysiologisk kyfos i bröstkorgen och lordos i hals- och ländryggen, deras förändringar (förstärkning eller utjämning), förekomsten av skolios i stående, sittande och liggande. Som landmärken bedöms skuldergördelns position, vinklar på skulderbladen, ryggar, höftbenskammen, förvrängning av den sakrala romben, asymmetri i sätesvecken och förekomsten av leddeformiteter (Fig. 1).

ris. 1. Anatomiska landmärken för att identifiera hållningsasymmetri: 1 - axelgördelns position; 2 - vinklar på bladen; 3 - höftbenskammen; 4 - gluteala veck; 5 - popliteal fossa

Med benlängdsasymmetri är den bakre övre höftryggraden placerad högre på sidan av det längre benet. På samma sida upplever knä-, höft-, facettleder och sacroiliacaleder (SIJ) ökad stress och skolios bildas.

När du analyserar gång bör du vara uppmärksam på sådana funktioner som att undvika fullständig överföring av kroppsvikt till det drabbade benet, vilket leder till en förkortning av stödtiden på det (antalgisk gång). För att minska belastningen på det ömma benet använder vissa patienter ytterligare medel för stöd - omgivande föremål, käppar, kryckor. Med patologi i höftleden sänks ofta axeln på den drabbade sidan. För ryggsmärtor som strålar ut till benet noteras motsatta symtom - framfall axelgördel på smärtsidan och flytta tyngdpunkten till den "friska" sidan. Knäledens patologi med bildandet av varus eller valgus deformitet, vilket minskar längden på lemmen, leder till en betydande snedvridning av bäckenet med dess lutning mot den "sjuka" sidan under överföringen av kroppsvikt till det drabbade benet. Patologiska förändringar i foten ger ökat stöd på det opåverkade området (hälen, fotens ytterkant, ibland den främre delen).

På neurologisk undersökning det är nödvändigt att klargöra närvaron och naturen motoriska störningar, sensoriska och trofiska störningar, förändringar i senreflexer. När de livmoderhals-, bröst-, länd- och sakrala rötter påverkas, tillsammans med "positiva" känselstörningar i form av smärta, allodyni, parestesi och dysestesi, är det nödvändigt att identifiera "negativa" sensoriska symtom (hypoestesi, anestesi enskilda arter känslighet: taktil, smärta, temperatur, vibration eller led-muskulär). Känsliga, motoriska och autonoma störningar är lokaliserade i området för innervation av den drabbade roten. Allodyni anses vara ett av de viktigaste positiva symptomen för neuropatisk smärta, inklusive de som är förknippade med skador på ryggmärgsrötterna. Allodyni är en smärtsam känsla som uppstår när en stimulans av en icke-smärtsam modalitet appliceras. Patienter med allodyni klagar ofta över smärta i samband med beröring av kläder eller sängkläder till det område där allodyni är lokaliserad. Mekanisk (taktil) allodyni orsakas av taktila stimuli, som att röra huden med en bit bomullsull eller en borste. Temperaturallodyni (kall eller varm) uppstår när huden irriteras av en stimulans av låg eller hög temperatur. Hyperalgesi, liksom allodyni, är karakteristisk för neuropatisk smärta. Hyperalgesi upptäcks genom att jämföra känslan av smärta när en injektion görs med en trubbig nål i området för smärtlokalisering och på ett hudområde utanför smärtområdet, till exempel på det kontralaterala symmetriska hudområdet eller på det proximala området av huden med distal lokalisering av smärta. Statisk hyperalgesi induceras av lätt, trubbigt tryck. En speciell variant av hyperalgesi är hyperpati, där man, efter applicering av en smärtsam stimulans, inte bara noterar en ökad uppfattning av smärta, utan smärtan fortsätter och kan till och med intensifieras inom några sekunder efter upphörandet av smärtsam stimulering. Med sekundär hyperalgesi, ofta observerad vid neuropatisk smärta, utöver ökad uppfattning av smärta, noteras en bredare rumslig känsla (inte bara vid appliceringen av den smärtsamma stimulansen), ibland med smärta som sprider sig utanför det testade dermatomet.

Känslighetstillståndet bedöms med hjälp av följande skala: 0 - frånvarande (patienten känner inte beröring med bomullsull, en borste eller en hand); 1 - kraftigt reducerad (patienten känner inte en lätt beröring med bomullsull, men känner en beröring med en borste eller hand); 2 - måttligt reducerad (känslighet för en lätt beröring med bomullsull bevaras, men mindre än i intakta sektioner - proximalt eller kontralateralt); 3 - normalt.

Det är bekvämt att studera temperaturkänslighet i området för motsvarande dermatom med hjälp av en speciell cylinder med plast- och metalländar (fig. 2) eller provrör med varmt och kallt vatten. Känslighetstillståndet bedöms på följande skala: 0 - frånvarande (patienten känner inte temperaturskillnaden under kall och varm exponering); 1 - kraftigt reducerad (patienten gör ett misstag vid bestämning av värme och kyla, med exponering som varar minst 2 s); 2 - måttligt reducerad (känsligheten bevaras, men mindre än i intakta sektioner - proximalt eller kontralateralt); 3 - normalt.

ris. 2. Studie av temperaturkänslighet i L4-rotens innervationszon med Tiotherm-instrumentet.

Smärtkänsligheten undersöks genom att applicera en lätt injektion. Känslighetstillståndet bedöms med hjälp av följande skala: 0 - frånvarande (patienten känner inte injektionen); 1 - kraftigt reducerad (patienten gör ett misstag när det gäller att identifiera injektionen och tråkig irritation); 2 - måttligt reducerad (känsligheten bevaras, men mindre än i intakta sektioner - proximalt eller kontralateralt); 3 - normalt. För att bestämma tröskeln för smärtkänslighet för matt tryck används en tensoalgometer (fig. 3). Detta verktyg låter dig identifiera statisk hyperalgesi och kvantitativt karakterisera TZ i MSPS och "känsliga" punkter i fibromyalgi (genom att trycka på området för lokal smärta bestäms smärttröskeln och smärttoleranströskeln, mätt i kg/cm2 ). Dessutom kan du med hjälp av en töjningsmätare-algometer mäta motståndet i mjuka vävnader (muskelspänning), motsvarande det djup till vilket töjningsmätar-algometerbenet kan sänkas ner (mm) när det pressas med en standardiserad kraft (3 kg).

Instrumentet för att testa temperaturkänslighet är en cylinder med plast- och metalländar. Känslighetstillståndet bedöms genom att växelvis vidröra cylinderns kalla (metall) och varma (plast) ändar. Med bibehållen temperaturkänslighet ska patienten känna skillnaden mellan kyla och värmeexponering

ris. 3. Töjningsalgometer. Tensoalgometern låter dig kvantifiera mängden tryck på patientens hud som krävs för att orsaka smärta. Enheten installeras vinkelrätt mot ytan av patientens kropp, pressningen utförs smidigt tills patienten känner smärta. Trycket (kg/cm2) indikeras av tryckmätarnålen

Artikulär-muskulär känslighet undersöks i lederna i de distala falangerna på fingrarna eller tårna. Tillståndet för led-muskulär känslighet bedöms med hjälp av följande skala: 0 - frånvarande (patienten känner inte rörelse); 1 - kraftigt reducerad (patienten gör ett misstag vid bestämning av rörelseriktningen i mer än 50% av fallen); 2 - måttligt reducerad (patienten gör ett misstag när det gäller att bestämma rörelseriktningen i mindre än 50% av fallen); 3 - normalt.

ris. 4. Studie av vibrationskänslighet i innervationszonen peroneal nerv stämgaffel graderad vid 128 Hz. Vid kontroll av vibrationskänslighet hålls stämgaffeln av skaftet utan att röra käftarna. Stämgaffelns bas är installerad på utskjutande områden av benet, till exempel på ryggen av den terminala falanxen på stortån. Patienten tillfrågas om han känner vibrationer. Vibrationsnivån reflekteras på en digital 8-gradig skala på den distala delen av käkarna och bestäms av ett optiskt fenomen som skapar en illusion av korsande linjer. Skärningspunkten för linjerna skiftar uppåt från värdena 0 till 8 punkter när stämgaffelns vibration avtar

Graden av vibrationskänslighetsförsämring bedöms med hjälp av en graderad stämgaffel (128 Hz), vars skala har divisioner från 0 till 8 punkter (Fig. 4). Patient som ligger med ögon stängda, be att få rapportera förekomsten av vibrationer. Forskaren startar vibrationen från stämgaffeln genom att kort slå dess käke mot handflatan. Stämgaffelns bas är placerad på utskjutande områden av benet, till exempel på ryggytan av den terminala falanxen av stortån, ryggytan av den första metatarsal ben, mediala malleol, främre övre höftryggraden, bröstbenet, terminal falang i pekfingret. Vibrationsnivån reflekteras på en digital 8-gradig skala på den distala delen av käkarna och bestäms av ett optiskt fenomen som skapar en illusion av korsande linjer. Skärningspunkten för linjerna skiftar uppåt från värdena 0 till 8 punkter när vibrationen från stämgaffeln avtar. Patienten tillfrågas om han känner vibrationer. För att öka tillförlitligheten av undersökningsresultaten rekommenderas det att upprepa testet flera gånger och med jämna mellanrum röra vid det med en icke-vibrerande stämgaffel. Normalt är vibrationskänsligheten mer än 8 poäng för händerna och 7 poäng för benen.

Motoriska störningar representeras ofta av svaghet och slöseri med muskler i området för innervation av de drabbade rötterna, såväl som en minskning av senor och periosteala reflexer. Muskelstyrkan bedöms med hjälp av följande konventionella skala: 0 - normal; 1 - minskat med 25% jämfört med den intakta sidan; 2 - reducerad till 50% (till exempel kan patienten inte gå på hälarna - för extensorer av fötterna, på tårna - för flexorer); 3 - minskning med 75% (rörelser är endast möjliga utan motstånd); 4 - minskning med mer än 75% (muskelstyrka tillåter inte en att övervinna tyngdkraften - endast nedåtgående och sidledsrörelser är möjliga); 5 poäng - plegi (omöjlighet att dra ihop muskler som innerveras av den drabbade nerven).

Senreflexer bedöms separat för varje lem. På benen - Achilles och knä, på armarna - carporadial, samt senreflexer med biceps- och tricepsmusklerna. För att bedöma tillståndet för senreflexer kan du använda följande skala: 0 - frånvarande; 1 - kraftigt reducerad; 2 - måttligt reducerad; 3 - normalt.

Vid bedömning av vegetativ och trofiska störningar det är nödvändigt att vara uppmärksam på förändringar i hudens färg och turgor, närvaron av hyperkeratos, peeling, hypo- och hypertrichosis, förändringar i hastigheten för nageltillväxt.

Det är nödvändigt att känna till de så kallade "indikatormusklerna" som innerveras av motsvarande rötter och de typiska zonerna av sensoriska störningar i dermatomen som motsvarar den drabbade roten. Den karakteristiska fördelningen av motoriska, sensoriska och reflexmässiga störningar vid cervikal och lumbosakral radikulopati presenteras i tabell. 2 och tabell 3.

Tabell 2. Symtom på skador på cervikala rötter

Klinisk karakteristisk	Strålning av smärta	Sensoriska störningar	Manifestationer muskulös svagheter	Förändra reflex
	Övre livmoderhalsregionen	Axelband i form av en "huva"
	Nacke, skulderblad, skuldergördel. axelns yttre yta	Utomhus yta	Axelabduktion, underarmsböjning	Från bicepssenan
	Nacke, skulderblad, skuldergördel. axelns och underarmens yttre yta till handens 1:a och 2:a fingrar	Underarmens yttre yta, rygg ytan på handen och fingrarna I - II	Handledsförlängning	Carporadial
	Nacke, axelgördel. extern axelns yta, mediala delen av scapula till handens femte fingrar	ll handens finger	Handledsböjning förlängning underarmar	Från tricepssenan
	Hals, mediala delen av scapula, mediala ytan på axeln, underarmar till fingrar IV-V	Distala delar av den mediala ytan av underarmen, vänster fingrar på handen	Fingerböjning, abduktion och adduktion

Tabell 3. Symtom på skador på ländrötterna

Klinisk karakteristisk	Strålning av smärta	Sensoriska störningar	Manifestationer av muskelsvaghet	Ändringar reflex
	Ljumske	Ljumske	Höftböjning	Cremasteric
	Ljumskområdet, främre låret	Främre yta	Höftböjning, höftadduktion	Adduktor
	Framsida lår, knäled	Distala delar av den anteromediala ytan av låret, knäledsområde		Knä, adduktor
	Främre lår, mediala tibia	Medialytan på benet	Benförlängning, höftböjning och adduktion	Knä
	Posterolateral yta av låret, lateral yta av benet, mediala kanten av foten till tårna	Lateral yta av underbenet, rygg på foten, I-II fingrar	Dorsiflexion av fot och stortå, höftförlängning
	Bakre yta på låret och underbenet, fotens sidokant	Posterolateral yta på benet, sidokant på foten	Plantarböjning av fot och tår, böjning av underben och lår

Hos patienter med smärta i ländryggen är det viktigt att identifiera symtom på skador på rötterna av cauda equina, som inkluderar: nedsatt känslighet (anestesi) i det anogenitala området och distala delar av benen, perifer pares benmuskler, förlust av akillesreflexer och bäckenbesvär i form av bristande urinering eller avföring, retention eller inkontinens av urin och avföring. Muskuloskeletala smärtsyndrom kännetecknas inte av några förändringar i patientens neurologiska status, men i vissa fall MFPS, när en spänd muskel komprimerar en neurovaskulär bunt eller nerv, noteras parestesi, och mindre vanligt, hypalgesi eller hyperalgesi i området för innervation av motsvarande nerv. Övergående autonoma störningar kan uppträda i form av svullnad och milda förändringar i hudfärg i de distala delarna av extremiteten. Den icke-anatomiska ("amputation") fördelningen av sensoriska och motoriska störningar återspeglar i första hand deras psykogena ursprung.

När man diskuterar ryggradens anatomiska och biomekaniska egenskaper identifieras en funktionell enhet som det vertebrala rörelsesegmentet (VMS), vilket förstås som ett segment av ryggraden som består av två intilliggande kotor, facettlederna som förbinder dem, mellankotskivan och de mjuka vävnaderna intill dem: fascia, muskler, ligament, nerver och blodkärl. Det finns förmodligen inte en enda patologisk process som isolerat påverkar strukturerna som utgör PDS. Huvudbelastningen på ryggraden är påverkan av kroppsvikten på den, sammandragning av de bifogade musklerna och allvaret hos deras yttre krafter som är förknippade med vikternas rörelse. Belastningen är fördelad på alla PDS-strukturer. Skador på facettlederna leder till förändringar i tillståndet hos mellankotskivan och vice versa, degenerativa förändringar i disken orsakar dysfunktion i facettlederna. Degenerativa förändringar i den intervertebrala skivan i ett SMS stör biomekaniken hos åtminstone de intilliggande segmenten. Termen "instabilitet" för PDS används ofta. En kliniskt tillämpbar definition av instabilitet är ett patologiskt svar på stress, kännetecknat av överdriven rörlighet i en förändrad ROM. Den nödvändiga stabiliteten i ryggraden säkerställs genom det "passiva" deltagandet av bindvävsstrukturer och det "aktiva" deltagandet av muskler. Förlust av ryggradsstabilitet kan orsakas av skador, åldersrelaterade degenerativa förändringar i ryggraden, muskelsvaghet eller en kombination av dessa faktorer. Ibland betraktas degenerativa lesioner av PDS som en process i tre steg: dysfunktion, instabilitet och återstabilisering - faser som ersätter varandra. I dysfunktionsfasen inträffar traumatisering av SMS. I nästa fas utvecklas degenerativa förändringar i disk- och facettlederna på ett sådant sätt att de inte längre står emot de krafter som verkar på SMS:et och en stukning bildas. I denna fas avslöjas en överdriven amplitud av rörelser i SMS:et. Bortsett från degenerativa förändringar ryggrad, upprepade överbelastningar predisponerar också för utveckling av instabilitet, eftersom de leder till bristningar av den fibrösa ringen, diskbråck och skador på facettlederna. Som svar på dessa förändringar börjar osteofyter växa längs kanterna på kotkroppen och den intervertebrala skivan. I den tredje fasen noteras stabilisering av segmentet på grund av en ökning av fibros och bildandet av osteofyter i området för facettlederna och den intervertebrala skivan. Tydligen utför den sista fasen en "skyddande" funktion för återstabilisering av PMS, eftersom i fasen av instabilitet i samband med ålder (35-55 år) ökar frekvensen av ryggsmärta och dess minskning är typisk för äldre ålder.

Neuroortopedisk undersökning inleds med undersökning. Detektering av förändringar under undersökning hjälper till att förstå orsakerna till muskuloskeletala störningar som utvecklas hos en patient - asymmetri i benlängden, närvaron av ett snett eller vridet bäcken och att förklara mekanismerna för bildandet av muskeltoniskt eller muskulofascialt smärtsyndrom i samband med förändringar i hållning och hållning.

Palpation bestämmer ömheten i muskler, leder och ligament. Med lätt palpation med ett tryck på cirka 4 kg kan flera smärtsamma områden lokaliserade i olika delar av kroppen, "känsliga" punkter som är karakteristiska för fibromyalgi, identifieras. MFPS kännetecknas av TZ - områden med lokal smärta i form av en stram sladd längs muskelfibrerna, avslöjad genom palpation av musklerna. Utbredd ömhet i mjukvävnad, även med mild, ytlig palpationåterspeglar oftast förekomsten av psykogena störningar (olämpligt smärtbeteende). Det är också nödvändigt att utvärdera aktiva och passiva rörelser i hals-, bröst- och lumbosakrala ryggraden.

Normal i halsryggraden Ryggradens rotation är 80°, lateral böjning är 45°, förlängning är 75°, böjning är 60° (Fig. 5). I axelleden är rörelseomfånget i sagittalplanet 180° (total flexion och extension). 90° vardera motsvarar extern och intern rotation. Den totala volymen av adduktion och abduktion i frontalplanet är 180°. För att snabbt bedöma axelfunktionen undersöks kombinerade rörelser. Patienten uppmanas att placera händerna bakom huvudet, försöka röra vid loben på det motsatta örat (extern rotation, abduktion och flexion, samt funktionen av supraspinatus, infraspinatus och teres minor muskler bedöms), och sätta sin händer bakom ryggen, försöker röra vid vinklarna på skulderbladen (inre rotation, abduktion och förlängning av axelleden, funktion av subscapularis-muskeln). Om patienten kan utföra båda rörelserna fritt är det osannolikt att det finns patologi i axelleden och rotatorkuffen.

ris. 5. Normalt rörelseomfång i halsryggen

Vid undersökning av en patient med smärta i nacke och arm kan radikulära kompressionstester vara användbara: lutning av huvudet till den smärtsamma sidan med efterföljande axiellt tryck på det leder till uppkomsten eller intensifieringen av utstrålande smärta och parestesi i armen.

Adson-testet låter dig identifiera tecken på kompression av den neurovaskulära bunten under den främre fjällmuskeln. Patienten uppmanas att ta ett djupt andetag, lyfta och vända hakan till den drabbade sidan. I det här fallet sker en maximal höjning av det första revbenet, vilket pressar det neurovaskulära knippet till den spända muskeln. Testet anses positivt om det leder till en försvagning eller försvinnande av pulsen i den radiella artären på samma sida.

Utbudet av metoder för neuroortopedisk undersökning av bröstryggen är begränsat. Revbensburen skapar en relativt "styv" ram, vilket begränsar omfånget av rörelser i ett visst ryggradssegment. Vid undersökning kan skolios påvisas i bröstkorgsregionen ryggrad. Dess lokalisering kan bestämmas mer exakt av bågens spets (thorax, thoracolumbar) och dess riktning - längs sidan av konvexiteten. Skolios kan kompenseras (lodet som är fixerat ovanför den ryggradsliga processen på den första bröstkotan projiceras ovanför korsbenet) eller dekompenseras (ryggradsprocessen är placerad lateralt om korsbenet). För differentialdiagnos strukturell (ofta ärftlig) och funktionell skolios, som uppträder i synnerhet mot bakgrund av ett "snett bäcken", används Adams-testet. Patienten, som sitter eller står, uppmanas att luta sig framåt. Om skolios förblir på samma ställe där den upptäcktes i stående eller sittande med rak rygg när man utför flexion, så har patienten allvarliga förändringar som är karakteristiska för strukturell skolios. Vid thorax skolios kan rotation av kotorna leda till bildandet av en "thorax puckel" på sidan av skoliosens konvexitet.

Den mest populära metoden för att bestämma rörligheten i bröstryggen är bedömningen av dess rörelser under förlängning. Patienten, som sitter på en soffa eller pall, knäpper händerna bakom huvudet och för armbågarna mot varandra. Läkaren fixerar patientens underarmar framför med ena handen, och med den andra palperar man växelvis de enskilda segmenten mellan ryggradsprocesserna och bestämmer deras rörlighet under flexion och förlängning av ryggraden. Detta test hjälper till att utvärdera rörligheten hos enskilda segment av bröstkorgsregionen och under lateral böjning. Funktionell begränsning av rörligheten (blockering) i bröstryggen kan identifieras hos en patient i bukläge genom att bedöma exkursionen bröst vid långsam djupt andetag och andas ut. När du andas in ökar avståndet mellan ryggradsprocesserna. I området där det saknas finns det med största sannolikhet en funktionell blockad av kotsegmenten eller costotransversella lederna.

Kompression av artären subclavia

Moderna specialister har ett brett utbud av metoder för att diagnostisera muskuloskeletala systemet: radiografi, ultraljud, datortomografi och magnetisk resonanstomografi - detta är inte en komplett lista över tillgängliga tekniker. En neurolog eller traumatolog står inte inför problemet med brist på tekniker, men uppgiften att bilda en optimal undersökningsalgoritm kvarstår. Diagnostik- och behandlingsalgoritmen för varje patient sammanställs individuellt, baserat på insamlad historia och symtom.

Beroende på ursprunget kan ryggsmärta karakteriseras som vertebrogen eller icke-vertebrogen dorsalgi. Med andra ord kan orsaken till smärtan ligga i ryggraden eller inte. Praxis visar att läkare måste hantera vertebrogen dorsalgi i 9 fall av 10, när patienter kommer med klagomål om ryggsmärtor, så diagnos bör syfta till att studera ryggradens tillstånd. I det här fallet kan smärtan vara specifik eller ospecifik. Ospecifik smärta är oftast förknippad med rotkompression spinal nerver. Det finns flera grundläggande rekommendationer för den diagnostiska algoritmen:

Under den första intervjun och undersökningen av patienten bör läkaren vara uppmärksam på "hotsymtom", som indikerar sannolikheten för en allvarlig, livshotande patologi. Sådana "hotsymtom" inkluderar ihållande ryggsmärta från barndomen, en kraftig minskning av kroppsvikten, smärta i samband med feber, symtom på ryggmärgsskada och icke-mekanisk smärta när den inte minskar i vila. Specialisten bör också vara uppmärksam på klagomål om stelhet på morgonen och förändringar i urin och blodprov.
Om "symtom på ett hot" identifieras är en klinisk och instrumentell undersökning obligatorisk. Om diagnosen inte bekräftar förekomsten av patologi, anses smärtan vara ospecifik.
Om det inte finns några "symtom på hot" och radikulär smärta, är ytterligare diagnostiska procedurer inte obligatoriska - terapi kan förskrivas utan dem.
Det är viktigt att komma ihåg att avbildningstekniker ofta avslöjar degenerativa förändringar i ryggraden även hos patienter som inte klagar över ryggsmärtor alls. Upptäckta förändringar i ryggraden kommer inte nödvändigtvis att vara orsakerna till smärta.
Avbildningsmetoder rekommenderas vid oklart ursprung till smärta, särskilt om det finns misstanke om en tumör eller infektiös process.

Grundläggande diagnostiska metoder

Radiografi.
Datortomografi (CT).
Magnetisk resonanstomografi (MRT).
Elektroneuromyografi (EMG).
Ultraljudsundersökning (ultraljud).
Ultraljudsskanning(sonografi)
Artroskopi.

Grundläggande bedömning av skelett- och ledskador börjar med röntgen- denna metod kan inte visualisera förändringar i mjukvävnader, men den gör det möjligt att studera tillståndet i ryggraden och diskarna. Röntgenundersökning är mycket billigare än CT och MRI och låter dig i det första skedet avgöra hur allvarlig skadan på rörelseapparaten är. Den främsta orsaken till ryggsmärta, känselförlust och minskat rörelseomfång beaktas radikulärt syndrom. Bråck, utsprång, osteofyter och andra patologiska förändringar påverkar nervändarnas rötter, vilket orsakar smärta varierande grad intensitet. Dessutom kan smärta vara förknippad med skador, krökningar, inflammation, kotförskjutning eller instabilitet. Alla dessa patologier kan diagnostiseras med hjälp av radiografi, och om denna metod inte räcker, för att fastställa orsaken till smärtan, ordineras patienten en datortomografi eller magnetisk resonanstomografi.

Om röntgenbilder visualiserar förändringar i benen enbart, gör den lager-för-lager-bild som erhålls med CT eller MRI det möjligt att undersöka förändringar i brosk och mjukvävnader. Dessa två tekniker har praktiskt taget ersatt myelografi - radiopak undersökning av cerebrospinalvätskekanalen. När du väljer mellan myelografi och tomografi bör du alltid ge företräde åt det senare, eftersom CT och MRI är mer informativa och korrekta.

Multispektral datortomografi(MSCT) visualiserar en tvärsnittsbild av ben och leder. Denna metod hjälper till att skilja ben och mjuka vävnader och identifiera subtila skillnader i tätheten hos normala och patologiskt förändrade områden. Och ändå är MSCT underlägsen magnetisk resonanstomografi, som kan kallas den enda metoden Omfattande bedömning muskuloskeletala systemet. Den grundläggande skillnaden mellan CT och MRI är att den senare metoden visualiserar mjukvävnad med större noggrannhet den kan användas för att undersöka nervfibrer, därför föreskrivs MRT när informativ diagnos av skada på muskel- och nervvävnad krävs. Till skillnad från CT-skanning kan denna teknik upptäcka frakturer utan benförskjutning. Den största fördelen vid undersökning av ryggraden är förmågan att upptäcka en kränkning av artikulärens integritet broskvävnad. MRT är oumbärligt när vi pratar om om skador på fibrobroskstrukturer.

En av anledningarna till att CT kan föredras är dess mer överkomliga kostnad. Du måste dock komma ihåg: vissa typer av skador och patologier är svåra att identifiera genom strålningsmetoder. Till exempel är det extremt sällsynt att diagnostisera en benkontusion med röntgen eller CT.

Om ryggsmärta åtföljs av kramper, domningar, förlust av känslighet och minskade reflexer, kan ytterligare behandling förskrivas. Elektroneuromyografi (EMG)- Denna diagnostiska metod låter dig bestämma graden av nervskada och exakt bestämma vilka fibrer som är inblandade i patologisk process. Som en hjälpdiagnostisk metod kan EMG berätta hur snabbt sjukdomen utvecklas och göra en prognos.

Ultraljudsdiagnostik (ultraljud) gör det möjligt att fastställa skador på den sena-ligamentösa apparaten, identifiera och utvärdera lösa intraartikulära kroppar, bristningar av muskler, senor och ligament. Tack vare direktkontakt med patienten under ultraljud är det möjligt att fokusera på de områden som har störst smärta. Ultraljudsskanning eller sonografi utformad för att undersöka tillståndet i ryggraden och lederna och upptäcka senpatologier. Denna metod är jämförbar i effektivitet med CT och MRI, men den diagnostiska kostnaden är mycket lägre. Det bör förskrivas om det finns tecken på vävnadsinflammation eller klämda nervändar.

Mer sällan än andra metoder tar specialister till artroskopi- minimal kirurgisk manipulation, som utförs för att diagnostisera ledernas tillstånd. Ett artroskop förs in genom ett mikrosnitt i ledvävnaden. Artroskopi används också som behandlingsmetod för intervertebralt bråck eller kraftig krökning.


Möjliga orsaker till smärta	Visualisering	Ytterligare diagnostik
	Röntgen eller MRI
Diskbråck
Spinal stenos
Kotkompressionsfraktur	Radiografi
Cauda equina syndrom
Spinal infektion
Svårt neurologiskt underskott

Antal diagnoser och behandlingsmisslyckanden

Det är viktigt för både patienten och läkaren att i tid förstå att de valda åtgärderna inte gav önskad effekt. Flera tecken kan tyda på detta. Den första är om en person fortsätter att klaga på obehag i åsområdet i frånvaro av osteokondros, bråck och utsprång. Det andra tecknet som indikerar att diagnosen och behandlingen av ryggsmärta utfördes dåligt är den ständiga användningen av smärtstillande medel i frånvaro av allvarliga patologier.

När ska man genomgå en ryggradsdiagnos?

Om ryggsmärta uppstår efter en skada (röntgen, CT).
Om smärta uppstår utan synliga skäl Och yttre påverkan(CT).
Om akut smärta varar längre än 3 dagar (röntgen, MRT).
Om mild smärta börjar gradvis intensifieras (radiografi, MRI).
Om smärta i ryggen åtföljs av ökad kroppstemperatur, allmän svaghet och sjukdomskänsla (MRT).
Om det, tillsammans med smärta, sker en minskning eller ökning av blodtrycket (CT, MRT).
Om smärtan strålar ut till vänster sida av bröstet, vänster hand eller vänster sida av käken (MRT).
Om smärta uppstår efter fysisk aktivitet och vissa rörelser (röntgen).
Om det förutom ryggsmärtor finns betydande orsakslös viktminskning (MRT).

Voznesenskaya T.G.

Framgången för diagnosen beror främst på en grundlig och kompetent klinisk analys av smärtmanifestationer. En detaljerad anamnes, med hänsyn till alla befintliga klagomål, en detaljerad undersökning av patienten med hjälp av speciella diagnostiska tekniker och metoder hjälper till att identifiera grundorsaken till ryggsmärta och ordinera lämplig, patogenetiskt baserad terapi.

När du samlar in anamnes bör du fokusera på ett antal viktiga fakta som är särskilt betydelsefulla för ryggsmärtor. Det viktigaste anamnestiska faktum är patientens ålder. Således kräver det första uppkomsten av ryggsmärta i ålderdom, särskilt hos män, uteslutning av cancer, och hos kvinnor - osteoporos och coxarthrosis. Det är ganska viktigt att ta reda på varaktigheten av det nuvarande smärtsyndromet och förekomsten av även kortvariga och mindre episoder av smärta under hela livet. Faktumet med lokalisering av smärta är också viktigt - om de alltid observerades i samma område eller "migrerade" från nacken till nedre delen av ryggen, och deras karaktär förändrades från ett tydligt definierat smärtsyndrom till vaga, oklara, svårbeskrivna förnimmelser: tyngd, värk etc. .d.

Den mest betydelsefulla analysen är de förhållanden under vilka smärta uppträder. Patienten associerar inte alltid vissa tillstånd med uppkomsten av smärta, så en riktad undersökning är nödvändig. Uppkomsten av smärta kan följa tunga lyft; efter långvarig ovanlig fysisk aktivitet; när du vistas i en antifysiologisk position under lång tid, oftast förknippad med yrkesverksamhet (gruvarbetare, chaufförer, tandläkare, maskinskrivare, etc.); efter en misslyckad sväng, kast eller efter sömn. Smärta kan börja efter allmän eller lokal hypotermi, mot bakgrunden eller omedelbart efter en infektionssjukdom: influensa, ont i halsen, akut luftvägsinfektion - och slutligen som svar på väderförändringar.

Det är obligatoriskt att fråga om kroniska somatiska sjukdomar av det kardiovaskulära systemet, lungor, mag-tarmkanalen, genitourinary kanalen, endokrina sjukdomar. Det är viktigt att identifiera sambandet mellan ryggsmärta och exacerbationer av sjukdomar i de viscerala organen. Information om mentala faktorers roll är mycket viktig, vilket som regel tyvärr varken läkaren eller patienten uppmärksammar. Smärta kan uppstå efter känslomässig ångest, mot bakgrund av ångest, rädsla, panik eller nedstämdhet. Den mentala faktorns roll är mycket stor i uppkomsten av smärtsyndrom av vilken lokalisering och vilken nosologi som helst, men även ett tydligt samband mellan smärta och psykets tillstånd tillåter oss inte att omedelbart betrakta det som enbart psykogent. Så, mental faktor kan ligga bakom debuten eller exacerbationen av rent organisk vertebrogen smärta vid spinal osteokondros. Det förekommer hos 10% av männen och 25% av kvinnorna och är på andra plats bland "provokatörerna" för exacerbation av kliniska manifestationer av spinal osteokondros, efter mikrotraumafaktorn. Mycket ofta ligger en mental faktor bakom muskelspasmer som en del av myofascialt smärtsyndrom eller andra muskuloskeletala syndrom. Det bör särskilt betonas att ryggsmärta mycket sällan kan vara "rent" av psykogen natur.

En grundlig undersökning bör göras för att identifiera tidigare skador. I detta sammanhang är alla skador, även de som drabbats i barndomen, viktiga för läkaren. För ryggsmärtor är betydelsen av långtidskonsekvenser av skada, den så kallade fördröjda skadan. Patienten minns vanligtvis bara skador som fått allvarliga konsekvenser. Alla skador är viktiga för läkaren, oavsett hur små de kan vara ur patientens synvinkel. Dislokationer och frakturer i extremiteterna leder alltid till en förändring i den motoriska stereotypen, som förblir hos patienten under lång tid, om inte för alltid. Det är viktigt att indikera blåmärken inte bara i ryggen och svanskotan, utan också i skinkorna, benen, armarna och huvudet. Skador och deras konsekvenser är de viktigaste etiologiska faktorerna vid bildandet av ryggsmärta. Ibland kunskap om yrkesverksamhet patienten och hans favoritsporter. En rad yrken och sporter är förknippade med ökad skaderisk (lastare och gruvarbetare, hockeyspelare och boxare etc.).

Specificiteten för undersökningen av kvinnor är den möjliga identifieringen av sambandet mellan ryggsmärta och egenskaperna hos hormonell status: om smärta i nedre delen av ryggen observerades under bildandet av menstruationscykeln, om smärta uppstår premenstruellt syndrom om ägglossningsperioden åtföljs av smärta, om ryggsmärta observerades under graviditeten, förlossningen och postpartumperioden. Om smärtan intensifieras eller debuterar under klimakteriet eller klimakteriet är det nödvändigt att utesluta åldersrelaterad, hormonellt orsakad osteoporos.

Kunskap om förutsättningarna för uppkomst och förvärring av sjukdomen, liksom levnadsförhållanden och professionell verksamhet, är det första och obligatoriska steget i analysen av ryggsmärtor. Lika viktig är bedömningen av det huvudsakliga smärtsyndromet, ryggsmärtan i sig. Ryggsmärta kategoriseras vanligtvis med hänsyn till lokaliseringen av huvudsmärtsyndromet och arten av smärtbestrålning. Smärta i nacken kallas cervicalgia i närvaro av bestrålning till armen eller huvudet, termerna används respektive - cervicobrachialgia och cervicocranialgia. Smärta i bröstryggen brukar kallas thoracalgia eller dorsalgi. Smärta i nedre delen av ryggen - lumbodynia, med strålning till benet - ländischias. Termen lumbago används för att beteckna akut, kraftigt insättande smärta i nedre delen av ryggen, eller den så kallade "lumbago". Nyligen in klinisk praxis För att beteckna eventuell ryggsmärta som inte strålar ut till extremiteten används termen dorsalgi flitigt.

Det bör betonas att dessa termer endast betecknar smärtsyndrom och inte är en självständig diagnos, eftersom de kan förekomma i mycket olika nosologiska former.

Inte bara platsen för smärtan är viktig, utan också dess tydliga avgränsning eller "suddighet"; ihållande smärtlokalisering eller migration av smärtförnimmelser. Det som spelar roll är smärtbestrålningens karaktär, sambandet mellan ökad smärta eller uppkomsten av bestrålning vid rörelser i ryggraden eller extremiteterna, förekomsten under sömn eller när man är vaken, sambandet med långvarig gång, stående eller sittande. Det är mycket viktigt att analysera kroppsställningar där smärtan minskar eller omvänt intensifieras.

Smärtans natur är föremål för separat analys: skarp, rivande, skjutande, det vill säga den så kallade radikulära, eller tvärtom djup, värkande, matt, diffus, vilket är mer typiskt för muskelsmärta.

Asymmetri av smärta räcker viktig faktor. Vertebrogen smärta, särskilt förknippad med skador på rötterna, är övervägande asymmetrisk. Typiska myofasciala smärtsyndrom är också oftare asymmetriska. Vid bilateral smärta ska den dominerande sidan av smärtsyndromet identifieras. Som studier gjorda i vårt laboratorium har visat finns det ett närmare samband mellan smärta och känslomässiga affektiva störningar med vänstersidiga radikulopatier och muskeltoniska smärtsyndrom än med högersidiga. Rollen av stressfaktorer som ligger bakom uppkomsten eller återkommande ryggsmärtor är också mer signifikant vid vänstersidiga smärtmanifestationer, särskilt hos kvinnor (Chubar A.V., 1983; Romanenko I.V., 1996).

Det är tillrådligt att börja undersöka en patient med ryggsmärta genom att identifiera möjliga utvecklingsavvikelser, kroppsasymmetrier, posturala egenskaper, gångmönster, svårighetsgraden av ryggradens fysiologiska kurvor - cervikal och ländryggslordos, bröstklyfos och förekomsten av skolios.

Av de utvecklingsmässiga anomalierna är de mest betydelsefulla för uppkomsten av smärtsyndrom ett förkortat ben, platta fötter, en grekisk fot (den andra tån är längre än den första), en kort nacke, korta axlar (armbågen på armen böjd och tryckt så nära kroppen som möjligt når inte höftbenskammen). Du bör också vara uppmärksam på nivåerna av placeringen av skuldergördlarna, symmetrin hos skulderbladen, linjerna i popliteal fossae, sätesvecken, överensstämmelsen mellan placeringen av de bakre och främre ryggraden och höftbenskammen. ben, formen av Michaelis-romben. Detta gör det möjligt att identifiera även mindre asymmetrier i kroppen, som ändå i regel spelar viktig roll i ursprunget till ryggsmärtor. När du undersöker bör du också vara uppmärksam på positionen för de spinösa processerna. Utskjutande eller tillbakadragande av ryggradsprocesserna utan att ändra storleken på gapet mellan dem indikerar förskjutning av kotorna i anteroposterior riktning (IvanichevEya., 1997).

Det kan vara ganska svårt att identifiera benförkortning, vilket kan vara grundorsaken till skolios. Vid undersökning är skoliosen konvex mot det korta benet. Vaddering under hälen på ett förkortat ben minskar tydligt mängden skolios tills den försvinner helt. Att mäta längden på benen är möjligt både stående och liggande de mäts från trochanter till hälen eller från den främre övre ryggraden av bäckenet till den mediala malleolen.

Efter en sådan undersökning kontrolleras möjligheten och omfattningen av aktiva och passiva rörelser i ryggraden: flexion, extension, lateral böjning, rotation i hals- och ländryggen samt rörelser i alla stora leder, speciellt axel, höft, knä och fotled. Samtidigt ägnas uppmärksamhet inte bara åt utbudet av rörelser, utan också till utseendet av smärta, dess lokalisering, bestrålning och karaktär. Linjen för de ryggradsprocesser, projektionsställena för de costovertebrala lederna och tillståndet hos de sacroiliakala lederna undersöks genom palpation. En viktig plats i screeningdiagnosen av blockader i lederna av de vertebrala rörelsesegmenten ges till push palpation, föreslagen av J. Cyriax, vilket gör att man kan bedöma graden av spänst i lederna (ledspel). Studien utförs med patienten liggande på magen, med den andra och tredje fingret på höger hand placerad på båda sidor av de spinösa processerna, medan kanten på vänster handflata ökar trycket på fingrarna. Rytmiska stötar i ventral riktning gör det möjligt att bedöma graden av funktionell reserv hos kotlederna.

Sedan, genom palpation, undersöks musklerna inte bara i området för smärta, utan också alla muskler i ryggen och extremiteterna. Smärtsamma muskelspänningar, muskelsträngar och närvaron av områden med ännu mer smärtsam muskelförtjockning i spasmerade muskler uppstår nästan alltid med ryggsmärtor, av nästan vilken nosologi som helst. Vid undersökning av muskler används nyppalpering, när muskelkanten greppas och rullas mellan fingrarna, eller glidande palpation, där läkarens fingrar glider längs muskelfibern och pressar den mot benet.

Smärtsam muskelförtjockning eller lokal muskelhypertonicitet kan vara av olika storlekar och konsistens (Ivanichev G.A., 1990, 1997). Deras storlekar sträcker sig från volymen av en körsbärsgrop till två sammankopplade tändsticksaskar, den senare är typisk för stora muskler. Smärtsamma muskelklumpar finns i den krampade och spända muskeln och kan nå bendensiteten. När du identifierar smärtsamma muskelklumpar är det viktigt att inte bara ange storlek, täthet, rörlighet, lokalisering, utan också graden av smärta vid palpation. Triggerpunkter (TPs) bildas ofta i området med smärtsam muskeltäthet. När en utlösare identifieras indikeras dess lokalisering, närvaron eller frånvaron av "hopp"-symptomet, och zonen för reflekterad smärta beskrivs i detalj, det vill säga områden på avstånd från TT-platsen, där smärta framkallas av trycka på avtryckaren. Till exempel har aktiva TP som visas i musklerna i axelgördeln mycket specifika zoner av reflekterad smärta. Således, om trapeziusmusklerna är skadade, inte bara övre del ryggen, men även hälften av huvudet på sidan av den drabbade muskeln. Med triggers i sternocleidomastoidmusklerna kan smärta återspeglas i ögonområdet, innerörat och kännas i djupet av halsen. När scalene-musklerna påverkas strålar smärtan ut till den främre kvadranten av bröstet, axelleden, axelgördel, axel, i det supra- och interskapulära området. Aktiv TP lokaliserad i sternocleidomastoid- och trapeziusmusklerna, särskilt i dess överlägsna buntar, kan inducera uppkomsten av sekundär TP i kroppsmusklerna och temporala musklerna, vilket bidrar till bildandet av huvudvärk och smärta i ansiktsområdet.

Detta följs av den vanliga obligatoriska neurologiska undersökningen. Ryggsmärta kan vara det första tecknet på allvarlig neurologiska sjukdomar: extramedullära tumörer, epidurit, syringomyeli, etc., som har motsvarande neurologiska symtom. Vi kommer endast att fokusera på symptomen som är karakteristiska för radikulära lesioner.

Radikulopati kännetecknas av specifik, skottande, ganska intensiv smärta med distal spridning längs den drabbade roten (fingrar eller tår). Smärtan intensifieras när man hostar, nyser, anstränger sig, när man flyttar ryggraden, under sömnen och åtföljs vanligtvis av spontant uppträdande känslor av domningar, stickningar och sveda. Parestesi är vanligtvis mer uttalad i de distala delarna av extremiteterna och smärta i de proximala delarna. Parestesi kombineras med en minskning av hudens känslighet i området för dess innervation av den drabbade roten. Hypoestesi klassificeras som ett symptom på framfall, tillsammans med förlust av reflexer, muskelsvaghet och hypo- eller atrofi. Symptomen på framfall motsvarar strikt innervationszonen för den drabbade roten. Det bör betonas att närvaron av isolerad smärta, även strikt i området för en enda rot, inte räcker för att ställa en diagnos av radikulopati. En läkare har rätt att diagnostisera radikulopati endast om det finns symtom på framfall. Ibland, i det initiala, akuta stadiet av radikulopati, kan symtom på framfall fortfarande vara frånvarande. Endast i dessa fall tillåter den karakteristiska spridningen av smärta i fingrar och tår, tillsammans med verkliga symtom på spänning, en att misstänka radikulopati, även i frånvaro av tydliga symtom på framfall.

Kärnan i spänningssymtom har genomgått en betydande omvärdering under de senaste åren (Levit K. et al., 1993; Popelyansky Ya.Yu., 1989; Ivanichev G.A., 1990, 1997). Korrekt tolkning symtom på spänning är mycket betydande, eftersom de kan delas in i sanna och pseudosymptom. Vi kan bara prata om symtomen på spänning på livmoderhalsnivån villkorligt. Till exempel, med radikulopati på cervikal nivå, vändning och lutning av huvudet mot den drabbade roten åtföljs av svår smärta på grund av förträngning av de intervertebrala foramina och ökad mikrotraumatisering av rötterna. I det här fallet är smärtan intensivt skjutande i naturen och sprider sig från nacken längs armen till fingrarna. Om smärtan intensifieras på den drabbade sidan när huvudet lutas i motsatt riktning mot smärtan, tyder detta inte på radikulär skada, utan muskellidande. I detta fall reagerar de spastiska musklerna (scalene, sternocleidomastoid, trapezius) på stretching med ganska intensiv smärta.

Det viktigaste symtomet på spänningar i de nedre extremiteterna vid bestämning av radikulära lesioner är Lasegues symptom. Lasègues pseudosymptom bör dock först uteslutas. Om, med patienten liggande på rygg samtidigt som han höjer benet uträtat knäled, smärta uppträder endast lokalt i nedre delen av ryggen, eller låret, eller under knät eller i underbenet - detta indikerar närvaron av ett pseudo-symtom på Lasegue och är associerat med sträckning av spastiska muskler: paravertebral eller ischiocrural (hamstrings, triceps surae). Ett sant Lasègue-symptom kännetecknas av uppkomsten av intensiv smärta i nedre delen av ryggen med bestrålning av smärta längs den drabbade roten, upp till foten. Smärta när sant symptom Lasegue är inte förknippat med spänningen i själva roten, utan orsakas av en ökning av dess mikrotraumatisering vid förändring ländryggslordos till kyfos, som uppstår när du lyfter benet. När du beskriver Lasegues symtom är det viktigt att notera höjdvinkeln på benet vid vilken smärtan uppstår, noggrant beskriva smärtans natur och se till att ange dess plats.

Data från ytterligare forskningsmetoder hjälper till att verifiera skadans natur. Kliniska tester blod och urin är nödvändiga, särskilt om man misstänker smittsamma eller neoplastiska processer. En ultraljudsundersökning av inre organ eller röntgen kan också vara nödvändig.

Röntgenstudier av motsvarande del av ryggraden i direkta och laterala projektioner bör kompletteras med funktionella röntgenbilder; fotografier i tillstånd av extrem böjning eller extrem extension. Röntgen kan avslöja jämnheten hos fysiologiska kurvor, graden av skolios, en minskning av skivornas höjd, närvaron av spondylolistes, osteofyter, förändringar i de intervertebrala lederna och uncovertebrala lederna, bredden på ryggradskanalen, kotfrakturer , artros, osteoporos, utvecklingsavvikelser (ytterligare revben, sakralisering och lumbarisering , nonfusion av kotbågar, etc.), förekomsten av Schmorls bråck - intraspongiosala bråck i kropparna hos intilliggande kotor, oftast de övre. Schmorls bråck indikerar svårighetsgraden av degenerativa-dystrofiska förändringar i ryggraden, men uppvisar som regel inga kliniska symtom. På en vanlig röntgen syns inte bakre och posterolaterala diskbråck, som kan komprimera roten eller sticka ut i ryggradens lumen och komprimera ryggmärgen. Deras verifiering kräver andra diagnostiska metoder.

Datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRT) är de mest värdefulla moderna icke-invasiva forskningsmetoderna som ger fullständig information om tillståndet i ryggradskanalen, ryggmärgen och alla strukturer i ryggradsrörelsesegmentet. De verifierar diskbråck, deras storlek och riktning. MRT visualiserar bättre ryggmärgen, mellankotskivan och ligamentapparaten, och CT är mer informativt för att visualisera benstrukturer. Med hjälp av dessa metoder är således en detaljerad bedömning av den relevanta delen av ryggraden och ryggmärgen möjlig.

Vid behov görs myelografi, speciellt vid misstanke om tumörprocess eller bråck intervertebral disk när frågan om kirurgiskt ingrepp uppstår.

I vissa fall är det möjligt för differentialdiagnos nödvändig forskning cerebrospinalvätska. En elektromyografisk studie som bekräftar skador på roten, proximala eller distala delen av motsvarande nerv hjälper också till att ställa en diagnos. En elektromyografisk studie med bestämning av nervledningshastighet är särskilt viktig för att utesluta kompressionsischemiska neuropatier eller med andra ord tunnelsyndrom.

Data från ytterligare forskningsmetoder spelar en viktig roll för att ställa en diagnos. Men den första platsen i diagnosen tillhör med rätta kliniska symtom. Underskattning av kliniska manifestationer och överskattning av radiologiska forskningsmetoder - vanligt skälöverdiagnostik av spinal osteokondros. Närvaron av tecken på spinal osteokondros på röntgenbilder efter 25-30 års ålder är nästan obligatorisk, men detta betyder inte att patientens smärta i alla fall är förknippad med radiologiska fynd. Detta bekräftas av det faktum att radiologiska förändringar är stabila, och kliniska symtom kännetecknas oftast av ett remitterande förlopp. En genomgång av litteraturdata och resultaten av deras egen forskning gjorde det möjligt för O.A. Chernenko et al. (1995, 1996) kom till slutsatsen att diskogena bråck som upptäcks med MRT i många fall förblir kliniskt obetydliga och har faktisk klinisk betydelse först när radikulär kompression detekteras.

Således bidrar endast en jämförelse av kliniska manifestationer med resultaten av speciella diagnostiska metoder och deras logiska överensstämmelse med varandra till att göra den korrekta diagnosen.

Enligt statistiken klagar mer än 70% av alla människor på jorden över. Orsaken till smärta kan vara allvarliga patologier i ryggraden, vilket avsevärt försämrar livskvaliteten för den person som lider av dem. För att bli av med smärta är det viktigt att boka tid hos en läkare för en undersökning, som kommer att genomföra en rad diagnostiska åtgärder.

Ryggdiagnostik – viktigt förfarande, vilket gör att du kan se hela bilden av tillståndet och orsaken till ryggsmärta.

När ska ryggraden undersökas?

Ryggsmärtor kan orsakas av ett antal orsaker, som inte alltid är möjliga att ta reda på utan diagnostiska åtgärder. I fall om smärtsamma förnimmelser i ryggraden försvinner inte under en lång period, måste du boka tid hos en specialist för en noggrann diagnos. Ju tidigare orsaken till smärta upptäcks, desto lättare blir det att eliminera detta problem. En undersökning av ryggraden rekommenderas för eventuella degenerativa processer eller skador.

Det är viktigt att boka tid när ryggsmärtor åtföljs av andra symtom, såsom urininkontinens eller insemination av extremiteter. Läkaren kommer att berätta mer detaljerat om hur du kontrollerar din rygg och kommer, baserat på alla symtom, att välja den lämpligaste undersökningsmetoden. Om läkaren misstänker medfödda anomalier och ryggradens patologi kommer han att ordinera instrumentella diagnostiska metoder.

Du bör inte skjuta upp ett läkarbesök om smärtan i ryggen kvarstår i mer än 2-3 veckor, i det här fallet är det stor sannolikhet att sjukdomen kommer att utvecklas till kronisk form, vilket kommer att bli mycket svårare att hantera.

Förberedelse för undersökningen: är det nödvändigt?

Den mest lämpliga undersökningen av ryggraden ordineras av den behandlande läkaren efter en fullständig medicinsk historia. Förberedelse för det beror på valet av diagnostiskt förfarande och den del av ryggraden som studeras (cervikal, thorax eller ländrygg).

Till exempel, när man förbereder sig för en undersökning av ländryggen, rekommenderas det att inte konsumera livsmedel som orsakar ökad bildning av gaser i tarmen under 3-4 dagar. Dessa inkluderar: mejeriprodukter(mjölk), svartbröd, grönsaker (potatis och kål). Om patienten klagar över uppblåsthet, ordineras han aktivt kol. Dessutom, om patienten är mycket orolig innan proceduren, måste han ta lugnande medicin så att bilden inte blir suddig.

Det rekommenderas att avstå från rökning på undersökningsdagen. De flesta studier utförs på fastande mage det finns fall när läkaren ordinerar till patienten dagen innan renande lavemang. Tack vare undersökningar är det möjligt att identifiera eventuella sjukdomar i ryggraden i de tidiga stadierna. Till exempel kan undersökning av ryggraden känna igen början av intervertebralt bråck eftersom den tydligt visar förskjutningen av en del av den deformerade mellankotskivan.

Diagnostiska metoder

Tyvärr, olika problem Många upplever detta med ryggen. Diagnos av ryggen är nödvändig för att känna igen orsaken till utseendet. obehag. Oftast uppstår de som ett resultat av degenerativa-dystrofiska sjukdomar i ryggen (till exempel skador på de intervertebrala skivorna eller cervikal osteokondros). De är karakteriserade följande symtom:

domningar i nedre och övre extremiteterna (försämrad känslighet);
sprickbildning av fogar;
smärtsamma förnimmelser, både under rörelser och i vila;
yrsel och utseendet av "floaters" framför ögonen;
"ringningar" i öronen, betydande försämring av synen.

Magnetisk resonanstomografi föreskrivs när röntgenundersökning inte räcker för att fastställa den korrekta diagnosen och helt bedöma ryggradens tillstånd. Med hjälp av MR av ryggen kan du känna igen förekomsten av vaskulära missbildningar, Schmorls bråck, inflammation i muskler och ligament, ryggdeformiteter och ryggmärgsskador. Tomografin tar bilder från flera vinklar som direkt visas på monitorn.

Låt oss ta en närmare titt på hur ryggraden undersöks med hjälp av magnetisk resonanstomografi. Under proceduren bör patienten inte ha några element med metall. Dess varaktighet är cirka 25 minuter (beroende på området som undersöks), under vilken tid patienten ska ligga tyst på soffan utan att göra några rörelser. Alla aktiviteter kan förvränga resultatet.

Kontraindikationer för MRT inkluderar: närvaron i kroppen av elektroniska enheter (pacemakers), metallelement (klämmor, proteser), behovet av kontinuerliga återupplivningsåtgärder.

Datortomografi (CT)

Diagnos av ryggradssjukdomar utförs också med hjälp av datortomografi, den är baserad på effekten röntgenstrålar. I jämförelse med röntgenundersökning är den mer informativ, eftersom den kan användas för att ta bilder av vävnader i lager, identifiera graden av skada på strukturer (både brosk och ben), kompression av s1-roten och se i detalj förändringar i ryggraden.

Proceduren utförs på samma sätt som magnetisk resonanstomografi: patienten ligger orörlig på soffan i 20 minuter. Absoluta kontraindikationer till förfarandet finns inte, men det finns relativa kontraindikationer, Dessa inkluderar barndom och graviditet (på grund av påverkan av strålar).

Vilken typ att välja - skillnader

Alla moderna diagnostiska metoder är ganska informativa och tillåter en specialist att diagnostisera exakt diagnos. Magnetisk resonans och datortomografi är mer tillförlitlig diagnostik av ryggradssjukdomar jämfört med radiografi och är därför föreskrivna för allvarliga patologier i ryggraden. Om vi överväger metoder för deras effekt på kroppen, är den mest ofarliga och säkra MRI, eftersom det inte finns någon penetrerande strålning.

När ländryggen gör ont kan undersökningen inte skjutas upp.

Sjukdomar i lumbosacral regionen är mycket vanliga. Detta beror på det faktum att nedre delen av ryggen tenderar att bli deformerad när en person sitter länge. Musklerna slutar stödja belastningen, och ländkotor intervertebrala skivor börjar komprimeras.

Video

Diagnostik av ryggraden

Var kan jag få tag på procedurerna?

När det gör ont i ryggen kan du bli undersökt av en läkare på specialiserade vårdcentraler. På offentliga kliniker finns neurologer och ortopeder som kan göra en första undersökning och föreskriva vidare undersökning. Men i det här fallet finns det svårigheter: inte alla kliniker har utrustning för diagnostik.

Hur förstår man alla orsaker till ryggsmärta och ger patienten informerade rekommendationer? Följande hjälp vid diagnostisering av ryggsmärta: medicinsk historia; identifiera allvarliga orsaker, orsakar smärta i ryggen; identifiering av radikulopati; bestämma risken för långvarig smärta och funktionsnedsättning.

För att göra detta bör patienter med ryggproblem ställa följande frågor:

Berätta om dina problem i nedre delen av ryggen (ländryggen).
Vad är dina symptom?
Har du upplevt svaghet, domningar eller plötslig skarpa smärtor?
Strålar smärtan/domningen ut någonstans?
Har du upplevt förändringar i dina tarm- och urineringsmönster?
Hur påverkar ryggproblem ditt arbete/skola/hushåll?
Hur påverkar dina ryggproblem dina fritids-/nöjesaktiviteter?
Hur är ditt liv i allmänhet?
Har du några problem på jobbet eller hemma?
Berätta för oss vad du vet om ryggproblem; Har du haft ont i ryggen tidigare, har du en släkting eller vän med ryggproblem?
Vilka bekymmer har du om det här problemet?
Vilka tester förväntar du dig att göras?
Vilken behandling förväntar du dig?
Vilka förändringar kan du göra på jobbet/hemmet/skolan för att minimera ditt tillfälliga obehag?

Dessutom måste du vara uppmärksam på följande tecken:

Ålder. Ju äldre patienten är, desto mer sannolikt är det att han utvecklas mest frekventa sjukdomar ryggrad: osteokondros och artros. Vi bör dock inte glömma att tillsammans med dessa "åldersrelaterade" sjukdomar ökar risken för maligna neoplasmer hos äldre. För unga patienter är den vanligaste orsaken till ryggsmärta mindre skador under idrott. Den vanligaste orsaken till ryggradssjukdomar är spondyloartropati. Förutom ryggsmärta har dessa patienter nödvändigtvis andra manifestationer av sjukdomen (psoriasis, uveit, uretrit, diarré, etc.). Hos barn under 10 år, när smärta i ländryggen uppstår, njursjukdom och organiska sjukdomar ryggrad (tumör, osteomyelit, tuberkulos).
Samband mellan smärta och tidigare skada och fysisk aktivitet. Ett sådant samband är närvarande med utvecklingen av skador eller manifestationer av osteokondros.
Smärtsidan. Ensidig smärta är karakteristisk för osteokondros, bilateral smärta är karakteristisk för osteokondropati.
Smärtans natur. Plötsligt uppträdande svår smärta, som inte minskar när man tar traditionella smärtstillande medel och åtföljs av kollaps, pares med minskad känslighet, indikerar närvaron av en brusten abdominal aortaaneurysm eller blödning i den retroperitoneala vävnaden - situationer som kräver akut medicinsk vård.
Förändringar i smärta med rörelse, i vila, i olika positioner. Med osteokondros intensifieras smärtan med rörelser och i sittande läge och försvinner i liggande ställning. Spondyloartropatier kännetecknas av det raka motsatta förhållandet till motorisk aktivitet: smärta intensifieras i vila och försvinner med rörelse.
Smärts dygnsrytm. De flesta ryggradssjukdomar har en daglig rytm av smärta. Undantagen är maligna neoplasmer, osteomyelit och spinal tuberkulos, då smärtan är konstant under hela dagen.

Testa för klämda nervändar i ländryggen

1. Be patienten ligga på rygg och sitta så rak som möjligt på soffan.	4. Övervaka eventuella bäckenrörelser tills besvär uppstår. En äkta ischiaspåfrestning bör orsaka besvär innan hamstringen sträcker sig tillräckligt för att röra bäckenet
2. Placera en hand över knäet på benet som testas och tryck tillräckligt mycket på knät för att räta ut knät så mycket som möjligt. Be patienten slappna av	5. Bestäm nivån på benhöjden vid vilken patientens besvär börjar. Bestäm sedan den mest avlägsna platsen för upplevt obehag: rygg, höft, knä, under knäet.
3. Ta tag i hälen med ena handflatan och lyft långsamt den uträtade lemmen. Säg till patienten: "Om det här stör dig, låt mig veta så slutar jag."	6. Håll benet helt utsträckt och upphöjt, dra fotleden framåt. Bestäm om det orsakar smärta Intern rotation av extremiteten kan också öka trycket på ischiasnervändarna

Fysisk undersökning- allmän undersökning, undersökning av ryggen: testning för att identifiera en klämd nervända; sensoriska tester (smärta, domningar) och motoriska tester.

Jag vill betona att orsakerna till ryggsmärtor kan vara väldigt olika ryggsmärtor fungerar ofta som en signal allvarlig sjukdom inre organ, därför när akut smärta i ryggen bör självmedicinering undvikas och ett antal studier måste göras för att fastställa rätt diagnos.

Sätta korrekt diagnos hjälp ytterligare tester och differentialdiagnos.

Test för kompression av ländnerven

Tester för att diagnostisera ryggsmärtor

Orsak till smärtsyndrom	Forskning
Icke-radikulär smärta: Ingen historia av trauma eller riskfaktorer Misstanke om en latent infektion eller neoplastisk process Spondylolistes, ej mottaglig konservativ behandling eller åtföljd av uttalad neurologiska symtom	Röntgen i anteroposteriora och laterala projektioner. Osteoscintigrafi, MRI Röntgen i flexion-extension positioner, CT, MRI, osteoscintigrafi
Radikulär smärta: Ihållande symtom ischias med uppenbar nervrotsskada Ischias med vag nivå av nervskada ryggrad	EMG, CT, MRI
Skada på den motoriska nervstammen med minimalt trauma hos en patient med ev strukturella förändringar benvävnad	Röntgen efter fastställande av mekanismen för skada
Misstanke om osteomyelit - en punkt identifieras ovanför kotan som är smärtsam vid palpation
Historia om neoplastiska processer kliniska manifestationeröverensstämmer med metastaserande lesioner	Osteoscintigrafi, MRI

Funktioner för att intervjua patienten

Det är känt att den vanligaste anledningen till att besöka en ortopedläkare är ryggsmärtor. Vid insamling av anamnes bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att klargöra smärtans struktur: dess natur, vad som intensifierar den och vad som lindrar den och varför den uppstod. Det är också viktigt att klargöra om det finns några problem med tarmarna eller urinblåsan. Med smärta i nedre delen av ryggen strålar smärtan ganska ofta ner i benet (ischias): sådan smärta kan åtföljas av radikulära symtom (se nedan).

Undersökning av en patient med ryggbesvär

Patienten kan sitta kvar i byxor med hängslen - detta stör inte undersökning och palpation av ryggen, bestämning av hudtemperatur och identifiering av lokal ömhet. Läkaren utvärderar följande rörelser: böjning(patienten böjer sig framåt och når med fingrarna till tåspetsarna med uträtade knäleder; i det här fallet bör du vara uppmärksam på vilken del av denna rörelse som uppstår på grund av ryggen, och vilken del - på grund av böjning vid höfter: när ryggen är böjd har den en mjukt rundad kontur) , förlängning(bågformad avvikelse av ryggraden bakåt), lateral böjning(patienten lutar sig åt sidan, och handen rör sig ner längs motsvarande lår) och rotation(fötterna är fixerade, och axlarna gör cirkulära rörelser i tur och ordning i varje riktning). Rörelser i de costovertebrala lederna bedöms av skillnaden i bröstvolym vid ögonblicket för maximal inandning och maximal utandning (normalt 5 cm). För att bedöma tillståndet hos de sacroiliaca lederna placerar läkaren sina händer på höftbenens toppar (patienten ligger på rygg) och trycker på dem för att flytta benen i dessa leder. Om något är fel, uppstår smärta i dem. Kom ihåg: när bålen är helt framåtböjd, bör linjen som förbinder punkterna 10 cm ovanför och 5 cm under L1 förlängas med minst 5 cm. Om förlängningen är mindre, indikerar detta på ett tillförlitligt sätt en begränsning av böjningen. Muskulaturen i båda benen jämförs sedan (höftomkretsen måste mätas), muskelstyrka, känselförlust och reflexernas svårighetsgrad bedöms (knäreflexen beror främst på L4, och akillesreflexen på S1; vid undersökning av plantarreflexen, foten ska falla).

Rak benhöjning

Om du klagar på ischias ska läkaren be patienten lägga sig på soffan och höja det uträtade benet (maximalt utsträckt i knäleden). Vart i ischiasnervenär sträckt och i området för den mekaniska störningen uppstår en radikulär smärta av karakteristisk skottkaraktär, som strålar ut i enlighet med dermatomet och intensifieras med hosta och nysningar. Det är nödvändigt att notera vinkeln vid vilken det raka benet kan höjas innan smärta uppstår. Om det är mindre än 45 °, då talar de om positivt symptom Lasega.

Andra kroppsdelar som kan undersökas

Dessa är iliac fossa (vilket var särskilt viktigt i en tid då tuberkulös psoas abscess var vanlig), buken, bäckenet, ändtarmen och stora artärer. Man bör komma ihåg att tumörer från bröstkörteln, bronkerna, njurarna, sköldkörteln och prostatakörtlar. Därför är det dessa organ som bör undersökas.

Laboratorie- och instrumentdiagnostik av ryggsmärta

Först och främst bestämmer de nivån av hemoglobin, ESR (om den är signifikant förhöjd, bör du tänka på möjligheten av myepom), aktiviteten av alkaliskt fosfatas i blodserumet (som regel ökar det kraftigt i bentumörer och Pagets sjukdom) och kalciumnivåer i blodet. Producera röntgenstrålar tillbaka i anteroposteriora, laterala och sneda projektioner (bäcken, ländryggen ryggrad). Myelografi och kärnmagnetisk tomografi, som kan visualisera cauda equina, utförs sedan. I detta fall bör utskjutande av mellankotskivan, tumör och stenos i ryggradskanalen uteslutas. I cerebrospinalvätskan som erhålls genom myelografi är det nödvändigt att bestämma proteininnehållet (det är ökat i CSF taget under nivån av ryggmärgstumören). Spinalkanalen är väl visualiserad med ultraljud och CT (datortomografi). En radioisotopskanning kan identifiera "hot spots" av tumör eller pyogen infektion. Elektromyografi (EMG) används för att bekräfta störningar av innervationen längs länd- eller sakralnerverna.

Nästa diagnostiska steg syftar till att identifiera tecken på nervrotskompression (intervertebral diskbråck, spinalkanalstenos). Det är av grundläggande vikt att noggrant neurologisk undersökning(detektering av symtom på känslighetsstörningar i motsvarande dermatom, reflexer etc.). Ytterligare forskningsmetoder för ryggsmärta inkluderar radiografi, CT och MRI.

Röntgenmanifestationer av degenerativa-dystrofiska förändringar i lumbosakralområdet:
- minska höjden på skivan;
- subkondral skleros;
- bildning av osteofyter;
- förkalkning av nucleus pulposus eller annulus fibrosus;
- artros i facettlederna;
- skevhet i kotkropparna;
- kotförskjutningar.
Tecken på degenerativa-dystrofiska förändringar i lumbosakrala ryggraden enligt CT-data:
- utsprång, diskförkalkning;
- vakuumfenomen;
- främre, bakre, laterala osteofyter;
- central och lateral stenos av ryggradskanalen.
Tecken på degenerativa-dystrofiska förändringar i lumbosakrala ryggraden enligt MRT:
- utbuktande intervertebral disk;
- minskad signalintensitet från den intervertebrala skivan;
- vikning av annulus fibrosus, förändring i signalen från ändplattorna;
- vakuumfenomen;
- förkalkning, spinalkanalstenos.

Det bör återigen betonas att det inte finns något direkt samband mellan svårighetsgraden av degenerativa förändringar och svårighetsgraden av smärtsyndromet. Vissa tecken på degenerativa-dystrofiska förändringar i lumbosakrala ryggraden (inklusive intervertebral diskbråck) upptäcks hos nästan alla mogna, och särskilt äldre, individer, inklusive de som aldrig har lidit av ryggsmärtor. Följaktligen kan upptäckten av röntgen-, CT- eller MRI-förändringar i sig inte ligga till grund för några slutsatser om smärtsyndromets etiologi.