Magsår. Öppna skador - buksår kan vara stickskador (knivskador) eller skottskador

Öppna skador - buksår kan vara stickskador (knivskador) eller skottskador. I fredstid förekommer stickskador i de flesta fall. Deras förlopp är mycket lättare än slutna skador och speciellt skottskador.

Skottskador i buken är den allvarligaste typen av skada på grund av omfattningen av vävnadsförstöring och ett stort antal komplikationer. Splittersår är de allvarligaste.

Bland skottskador är skador orsakade av skott från ett jaktgevär på nära håll farliga. I sådana fall är snabb och högkvalificerad kirurgisk vård nödvändig. Små skottskador från långa avstånd är mycket mindre farliga.

Öppna bukskador delas in i två huvudgrupper - icke-penetrerande och penetrerande. Detta är baserat på bevarandet eller kränkningen av integriteten hos det peritoneala täcket av buken. Penetrerande skador är farligare, men skador av olika svårighetsgrad är möjliga inom båda grupperna. Penetrerande sår inkluderar gynnsamma skador på endast det peritoneala lagret, men om det peritoneala höljet är intakt, är skador på inre organ möjlig. I genomsnitt står penetrerande buksår för 75%, icke-penetrerande sår - 25%.

Icke-penetrerande buksår. Vid icke-penetrerande buksår är i de flesta fall bukväggen skadad. Skador på bukorganen är dock mycket möjlig. Dessa inkluderar extraperitoneala sår i tjocktarmen, njurkärlen, såväl som intraperitoneala blåmärken och bristningar av bukorgan "på avstånd", från den indirekta effekten av ett skott. I praktiken brukar alla dessa skador tolkas som penetrerande sår.

Penetrerande buksår. Penetrerande buksår isoleras sällan. Kombinerade organskador är vanligare. Det är praktiskt taget viktigt att i endast 50 % av skottsåren är ingångssåret lokaliserat på bukväggen i den andra halvan av såren, ingångsöppningen finns på bröstet, i ländryggen, sakralområdet, på skinkan och lår.

Intraperitoneala sår är uppdelade i skador på ihåliga och parenkymala organ.

Diagnos av skador på bukorgan. Med eventuella skador på bukorganen kan dödsrisken inte ignoreras, så diagnosen måste ställas så tidigt som möjligt. Huvuduppgiften är inte att känna igen skador på ett eller annat bukorgan, utan att fastställa indikationer för akuta kirurgiska ingrepp. Under alla förhållanden spelar tidsfaktorn en avgörande roll för att rädda sårade med skador på bukorganen.

Skador på bukorganen varierar i karaktär, plats och omfattning av skadan, vilket avgör deras olika kliniska egenskaper. Tillståndets svårighetsgrad bestäms av chock, blodförlust och peritonit.

Chock är ett karakteristiskt tillstånd hos en patient med skador på bukorganen. Det observeras i 72% av penetrerande buksår. Chock kan dock utebli när det finns uppenbara skador på bukorganen och utvecklas när endast bukväggen är skadad. Frekvensen av chock vid skador på bukorganen varierar inom ett ganska brett intervall. Förutom själva skadans art, transportens längd och tidpunkten för inläggning på en medicinsk institution, neuropsykiska och fysiska. offrets tillstånd vid tidpunkten för skadan är av stor betydelse. Det avgör till stor del kroppens svar på skada, det kliniska förloppet av skadan och effektiviteten av terapeutiska åtgärder.

Blödning är av stor betydelse vid chock. bukhinneinflammation, och följaktligen, i "utfall av sår i buken i en eller annan grad noteras i 80,4% av fallen Mängden blod som spillts in i bukhålan fungerar som en indikator på svårighetsgraden av skada och dess förlopp.

Med omfattande förstörelse av det parenkymala organet och massiv blodförlust utvecklas kollaps omedelbart efter skadan. Om blodförlust är förenligt med livet, sker en tillfällig ersättning efter en tid. Vid undersökning av offret noteras svår blekhet, kallsvettning, konvulsiva muskelryckningar, frekvent liten puls och ett kraftigt blodtrycksfall. Detta är extrem inre blödning. Ersättningen som utvecklas är tillfällig och instabil.

Kompensation för blodförlust utvecklas som ett resultat av ökad andning, takykardi med accelererat blodflöde, sammandragning av perifera artärer och vener med mobilisering av blod från depån och flöde av vävnadsvätska in i blodomloppet. Med små blodförluster återställer kompensatoriska mekanismer snabbt vaskulär tonus, blodvolym och hastigheten på dess cirkulation. I denna restaurering spelar flödet av vätska från vävnaderna en betydande roll. Att bestämma hemoglobinhalten och antalet röda blodkroppar i de tidiga stadierna ger inte en fullständig bild av graden av blodförlust: blodförtunnning inträffar senare.

Hematokrittalet bestäms genom att centrifugera blod i kapillärrör. Normalt, hos en frisk person, utgör röda blodkroppar 42-46% och plasma - 54-58% av blodvolymen. Bestämning av erytrocytvolym och blodets specifik vikt är av stor klinisk betydelse. En minskning av den totala volymen av erytrocyter och en minskning av den specifika blodvolymen under blodförlust inträffar snabbt 4-6 timmar efter skadan, en minskning av volymen av erytrocyter noteras, och intensiteten av minskningen av deras volym indikerar. graden av blodförlust.

Peritonit utvecklas i en eller annan grad med alla skador på bukorganen. Dess utveckling är mest uttalad när ihåliga organ skadas.

Undersökningen av en nyanländ person som är skadad i underlivet ska börja med en bedömning av dennes allmäntillstånd och beteende.

Det finns inga symtom som med absolut säkerhet tyder på att bukorganen är skadade. Diagnosen ställs utifrån en bedömning av allmänna och lokala symtom.

Symtom på skador på bukorganen är många. De kan delas in i två grupper. Den första gruppen inkluderar de initiala symptomen på skador på bukhinnan, manifesterad i form av defensiva reaktioner. Den andra gruppen inkluderar symtom som är karakteristiska för att utveckla peritonit.

Tidiga symtom på peritoneal skada kombineras till syndrom av initiala tecken på peritoneal skada, Detta syndrom inkluderar huvudsakligen tre symtom: spänning i bukväggen, dess icke-deltagande i andningsakten och Shchetkin-Blumberg-symptomet.

Digital undersökning av ändtarmen är nödvändig i alla fall. Närvaron av blod i ampullen är ett otvivelaktigt tecken på skada på ändtarmen. I vissa fall, även med högt belägna sår i tjocktarmen, finns blod på fingret. Närvaron av blod i ändtarmen etableras oftare än såröppningar i den; de senare är i vissa fall otillgängliga för fingret eller är gömda i vecken av slemhinnan och bestäms inte på grund av deras ringa storlek. Skador på ändtarmen kan orsakas av fragment av brutna bäckenben. I sådana fall avslöjar digital undersökning vassa benfragment som ligger i nära anslutning till tarmväggen, eller perforerar den.

Spänning i bukväggen, dess icke-deltagande i andningsakten, ett positivt Shchetkin-Blumberg-tecken och smärta i kombination är det initiala och tillförlitliga syndromet av peritoneal skada vid bukskador. I närvaro av detta syndrom kan indikationerna för akut kirurgisk ingrepp inte ifrågasättas, och det finns ingen anledning att vänta på utvecklingen av andra symtom.

Smärta när buken är skadad observeras vanligtvis, men det tyder inte alltid på skador på bukorganen.

Trauma är en omedelbar handling. Det uppfattas oftare som ett starkt, öronbedövande trubbigt slag. Smärtan utvecklas något senare och kan vara mycket intensiv. I ett tillstånd av chock, såväl som med blodförlust, minskar uppfattningen av smärta, och ju allvarligare chocktillståndet är, desto mindre uttalat smärtsymptom. Gradvis fortskridande smärta indikerar utan tvekan skadans genomträngande natur.

Frekvensen och fyllningen av pulsen är de mest pålitliga tecknen för att bedöma offrets allmänna tillstånd. De första timmarna efter en bukskada kan pulsen sänkas till 60-80 slag per minut. Med försämringen av tillståndet och den fortsatta utvecklingen av peritonit uppträder en ökning av hjärtfrekvensen, som stadigt ökar. Ett ännu viktigare symptom för att bedöma tillståndet hos en skadad person är graden av pulsfyllnad; dess fullständighet ändras före frekvensen. En snabbt fortskridande minskning av pulsfyllningen indikerar svårighetsgraden av den skadades tillstånd. Tillfredsställande pulsfyllning, även vid en hastighet av 120 slag per minut, kan betraktas som ett gynnsamt prognostiskt tecken.

En hög puls är ett tecken på bukhinneinflammation, men ofta diffust, då man inte kan förvänta sig mycket av operationen. En betydande pulsfrekvens med en kort tidsperiod efter skadan är ett dåligt prognostiskt tecken. Det motsatta förhållandet, det vill säga en måttlig ökning av hjärtfrekvensen under en betydande period efter skada, indikerar en liten lesion eller en begränsad inflammatorisk process.

Torr tunga är ofta ett tidigt tecken på bukhinneinflammation. Frånvaron av torr tunga talar dock inte på något sätt mot begynnande bukhinneinflammation. I vissa fall förblir tungan på de skadade i magen våt under lång tid.

Utseendet på munslemhinnan och konjunktiva är av stor diagnostisk betydelse. Slemhinnornas blekhet indikerar graden av inre blödning och chockdjupet. I svårare fall får färgen på slemhinnan en cyanotisk nyans.

Slagbestämning av levermatthet är viktig vid diagnos av buksår. Dess frånvaro kan vara ett tecken på en penetrerande skada Mer exakt är en röntgenundersökning för att fastställa förekomsten av fri gas i bukhålan diafragma är nästan regeln.

Matthet av slagljud i de sluttande delarna av buken indikerar närvaron av fri vätska i bukhålan (blod, mag-tarminnehåll, galla, urin, exsudat). Oftast observeras detta symptom med skador på levern och mjälten med omfattande blödning i bukhålan.

Illamående och kräkningar är vanliga men inte konstanta symtom. De uppstår vanligtvis när skador på bukorganen är utom tvivel. Retention av avföring och gaser under bukhinneinflammation är ett mycket signifikant symptom, men sent och ganska prognostiskt, vilket bestämmer förloppet av diffus bukhinneinflammation och indikerar utvecklingen av förlamning av tarmmusklerna. I diagnostiska termer, under de första 6-18 timmarna efter skadan, är detta tecken inte av avgörande betydelse.

Närvaron av blod i urinen är ett definitivt tecken på skada på urinvägarna. Om urinledaren blockeras av en propp eller om den spricker helt, kan det inte finnas något blod i urinen. Ett tillförlitligt tecken för diagnos, men ett mycket inkonsekvent sådant, är utsläpp av urin från såret. Början av urininfiltration bestäms ovanför pubis och i perinealområdet.

I alla fall där kliniska tecken är otillräckliga för att bekräfta eller utesluta skador på bukorganen kan tvivel lösas på tre sätt: observation, debridering och laparotomi. Övervakning av tillståndet för offret kan lösa diagnostiska problem och bedöma tillståndet. Farorna med att vänta kan dock inte underskattas. Du kan observera, men du kan inte passivt vänta på utvecklingen av symtom, eftersom du kan missa tiden för framgångsrik intervention.

Det andra alternativet för att lösa diagnostiska problem med öppna bukskador är kirurgisk behandling av bukväggssåret. Men praxis visar att sårkanalens förlopp (i musklerna i bukväggen lätt förloras under operationen, vilket kan leda till felaktig diagnos.

Det säkraste sättet att lösa diagnostiska tvivel är en försökslaparotomi. Man måste komma ihåg att ett försök att undersöka bukhålan från ett litet snitt som regel misslyckas. Diagnostisk laparotomi bör göras från ett mittlinjesnitt av tillräcklig längd endast under detta tillstånd blir det den mest tillförlitliga och minst traumatiska.

Funktioner för behandling av patienter med kombinerade bukskador

Skador på bukorganen är en absolut indikation för akut kirurgi, oavsett arten av de andra komponenterna i den tillhörande skadan. Endast pågående riklig intrapleural blödning, massiv ruptur av lungvävnad, bronkial ruptur och växande intrakraniellt hematom är konkurrerande diagnoser som tvingar den initiala operationen att utföras på andra än bukorganen.

Kirurgi för skador på bukorganen (om vi inte talar om pågående intraabdominal blödning) bör utföras efter att ha uppnått effekten av ett komplex av anti-chockåtgärder.

Smärtlindring under moderna förhållanden bör vara generell med obligatorisk användning av muskelavslappnande medel.

Kirurgisk tillgång. Ett oumbärligt villkor för framgångsrikt utförande av operation för skador på bukorganen är en bred öppning av bukhålan. Vid analys av taktiska fel som identifierats under sådana operationer (med användning av stort kliniskt material från N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine), fann man att i 78% av fallen orsakades dessa fel av otillräckligt snitt i bukväggen. Smal åtkomst tillåter inte en fullständig inspektion och den nödvändiga uppsättningen av intraabdominala manipulationer, särskilt i närvaro av uppblåst tarm.

Vid operation för trauma mot bukorganen bör i alla fall ett universellt tillvägagångssätt användas - bred median laparotomi. I avsaknad av tydliga data om den exakta lokaliseringen av intraabdominala skador bör en mid-median laparotomi utföras. Snittet i den främre bukväggen, efter preliminär revision, expanderas uppåt eller nedåt vid behov.

Om det är svårt att manipulera den skadade högra loben av levern, mjälten eller djupt liggande delar av diafragman, ska median laparotomi omvandlas till ett snitt av typen Rio Branca. För att göra detta, från det nedre hörnet av laparotomisåret, fortsätter snittet snett och uppåt, parallellt med loppet av interkostala och lumbala nerver, medan det korsar muskeln rectus abdominis.

Stor uppmärksamhet bör ägnas åt noggrann isolering av laparotomisåret för att förhindra att det kontamineras med infekterat bukinnehåll. Efter att ha dissekerat en väl separerad aponeuros, innan vi öppnade bukhinnan (i de fall operationen inte utförs för pågående inre blödning), suturerade vi en flerlagers gasbinda längs hela längden av aponeurosen till kanten av aponeurosen med separata avbrutna suturer , separerar det subkutana fettlagret och huden. Ovanpå servetten lägger vi ett ark (eller handduk) vikt flera gånger, till vilket vi fixerar det inskurna bukhinnan med Mikulich-klämmor.

Revision av bukhålan. När man öppnar bukhålan hittas ibland en ansamling av gas- eller flytande innehåll i den, vilket indikerar skadans art. Om det finns en betydande ansamling av blod, vilket ofta indikerar en bristning av levern, mjälten eller mesenteriet i tunntarmen, samlas blodet upp med en steril skopa i ett sterilt kärl och tillsätter den erforderliga mängden 4% natriumcitratlösning. I avsaknad av skador på de ihåliga organen och tecken på infektion återinfunderas blodet efter ett hemolystest (centrifugering). Upptäckt effusion, pus, tarminnehåll och urin avlägsnas med hjälp av ett elektriskt sug, och försöker att inte kontaminera omkretsen av operationsfältet med dem.

Frånvaron av tarminnehåll i bukhålan gör det inte alltid möjligt att utesluta tarmskador enbart på denna grund. I vissa fall är en närliggande tarmslinga limmad på området för tunntarmens bristning och på grund av reflexpares kommer tarminnehållet nästan inte in i bukhålan på en tid. Därför bör alla delar av tarmen alltid undersökas noggrant vid varje akut laparotomi.

Vid en sluten bukskada påverkas oftast tunntarmen. Om en defekt i tarmväggen upptäcks, stängs tarmsåret med en lätt fuktad tampong, som assistenten stadigt håller ihop med den skadade tarmöglan, vilket förhindrar läckage av ytterligare delar av tarminnehållet. Alla försiktighetsåtgärder vidtas för att säkerställa att pågående utforskning inte orsakar kontaminering av resten av bukhålan. Vid inspektion av tarmen är det nödvändigt att öppna bukhinnan enligt Kocher med en dissektion av bukhinnan längs tarmens kant och noggrant undersöka den bakre väggen. krullad

Tecken på skador på tolvfingertarmen är gallfärgning som syns genom det peritoneala lagret, svullnad, imbibition med blod, emfysem (gasbubblor) i den retroperitoneala vävnaden som omger tarmen. Intraoperativ injektion av en metylenblått lösning i tolvfingertarmen via en sond underlättar diagnosen. Närvaron av ett hematom i pankreaticoduodenalzonen och i roten av mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen kan också vara ett tecken på skada på bukspottkörteln. I sådana fall, för en fullständig revision, bör man penetrera genom det gastrokoliska ligamentet in i omental bursa, dissekera bukhinnan längs den övre kanten av bukspottkörteln och undersöka den. Närvaron av ett stort hematom i området för en viss njure dikterar behovet av att dissekera bukhinnan för att inspektera njuren och dess vaskulära pedikel.

Närvaron av gasbubblor i de laterala sektionerna av det retroperitoneala utrymmet och den smutsiga färgen på hematomet som finns där tyder på en bristning av den bakre väggen av den uppåtgående eller nedåtgående tjocktarmen. I sådana fall är det nödvändigt att dissekera bukhinnan längs den laterala kanalen och mobilisera den mesoperitoneala delen av tarmen.

Ett stort spänt hematom i det retroperitoneala utrymmet kan vara en följd av en bristning, som mycket sällan observeras vid trubbigt trauma.

Efter undersökning av tarmarna, urinblåsan, undersökning och palpation av hela levern, mjälten, obligatorisk palpation av båda kupolerna av diafragman, utförs en noggrann inspektion av det retroperitoneala utrymmet. Mesenteriska hematom, som ligger nära tarmväggen, eftersom dessa hematom kan vara resultatet av en bristning av tarmväggen i området som ligger mellan de två peritoneala lagren. Underlåtenhet att upptäcka en sådan lucka kan leda till att patienten dör.

Efter att ha uteslutit separationen av njuren från den vaskulära pedikeln, bör det första steget vara att inspektera området för övergången av iliacakärlen till det lilla bäckenet (det finns kända fall av bristning av dessa kärl på grund av ett direkt slag, trycka dem mot den relativt skarpa benkanten på den innominata linjen).

I närvaro av bäckenbensfrakturer uppstår ibland ett stort retroperitonealt hematom utan skador på de stora kärlen.

Naturligtvis bör data från den preoperativa undersökningen av patienten till stor del vägleda det intraoperativa sökandet efter patologi. Revisionen måste dock i alla fall vara fullständig, annars kan allvarliga sidoskador förbli oupptäckta.

Skador på ihåliga organ.

Vid både stängt och öppet trauma är den tvärgående tjocktarmen oftast skadad, den andra platsen i skadefrekvensen är sigmoid-tjocktarmen, den tredje är den stigande och nedåtgående tjocktarmen. Rektum skadas relativt sällan.

Om ett intramuralt hematom i tjocktarmen upptäcks, bör hematomområdet nedsänkas i ett veck av tarmväggen med hjälp av gråserösa suturer.

För skador som inte penetrerar tarmens lumen (ruptur av serösa och muskelhinnor) sys såret med avbrutna sidensuturer eller en kontinuerlig catgut serös-muskulär sutur.

Taktik för penetrerande rupturer av tjocktarmen bör vara olika beroende på den period som har gått sedan skadan och den tillhörande svårighetsgraden av den inflammatoriska reaktionen i bukhinnan.

Under en operation utförd under de första 6-7 timmarna efter skadan, i avsaknad av uttalade tecken på purulent bukhinneinflammation, är sår som inte sträcker sig till tarmens mesenteriska kant föremål för suturering (de krossade kanterna på såret ska skäras ut med punktering av kärlen i det submukosala lagret). För sår som sträcker sig till den mesenteriska kanten, såväl som för flera sår på en tarmslinga, eller för ett långvarigt sår, bör den skadade delen av tarmen resekeras med anastomos med hjälp av en handsutur (utan att suturera slemhinnan!) ände mot ände eller mekanisk anastomos ände mot ände eller ände till sida.

Mekanisk anastomos kan utföras med hjälp av KTs-28, SPTU, NZhKA-enheter eller Kanshin-enheten. Vid resektion av en skadad sigmoid colon, förs enheten in genom anus och en end-to-end anastomos utförs enligt den teknik som används för främre resektion av ändtarmen.

Om det är nödvändigt att resekera den uppåtgående eller nedåtgående tjocktarmen, ska bukhinnan skäras längs hela längden av motsvarande laterala kanal längs tarmen och tarmen ska vara trubbigt separerad från den bakre bukväggen, vilket ger tarmen större rörlighet. Blodtillförseln till tarmen är inte försämrad. För att ge liknande fri rörlighet till den tvärgående tjocktarmen är det nödvändigt att korsa (mellan ligaturerna) det gastrokoliska ligamentet eller separera det senare från tarmen tillsammans med det större omentum.

Tarmen resekeras efter att den har klämts fast med Kocher-klämmor. Efter detta, efter att ha tagit bort klämman som sitter vid den addukerande änden av tarmen, appliceras en cirkulär seromuskulär (plånbok) catgut-sutur, och den efferenta änden av tarmen sys med catgut-tråd, som omger klämman med stygn, som den är. görs vid sutur av duodenalstumpen vid gastrisk resektion. Efter att ha tagit bort Kocher-klämman avslappnas trådens lösa stygn ytterligare och mellan dem förs en eller annan häftapparat utan stopphuvud in i tarmens lumen. På ett avstånd av 5-10 cm från änden av tarmen genomborras dess vägg med apparatens stav och ett tryckhuvud är installerat. Ta bort klämman från den addukerande änden av tarmen, för in häftapparatens huvud i denna ände och dra åt handväskans sutur.

Efter att ha klippt av de överflödiga trådarna i handväskans sutur, för samman apparatens huvuden tills ett kontrollhål dyker upp på häftapparatens stång (när du använder Kanshin-apparaten förs huvudena ihop tills de stannar). Syningen utförs och enheten tas bort. Dra åt stygnen på den omslutande suturen på utloppsöglan och stäng på så sätt tarmens lumen. En av ändarna av denna tråd appliceras på den andra (seromuskulära) suturraden. Dessutom appliceras flera avbrutna sidensuturer ovanpå.

När du använder en häftapparat skapas en andra rad av anastomotiska suturer. När du applicerar en anastomos med hjälp av Kanshina-apparaten kan du begränsa dig till 2-4 stödjande seromuskulära suturer placerade utanför platsen för de tryckande elementen.

Under en operation som utförs under tillstånd av bukhinneinflammation leder suturering av tjocktarmssår och applicering av anastomos alltför ofta till utveckling av suturfel, även vid bildande av avlastande tarmstomer. Vid bukhinneinflammation försöker de att inte lämna tarmsuturer i bukhålan. Den ibland använda sutureringen av ett tarmsår med suturering av en tarmslinga i bukväggens sår vid tillstånd av peritonit leder sällan till framgång, eftersom suturerna skärs av efter några dagar, bukväggssåret suppureras och tarmen med en öppen fistel glider in i bukhålan.

Att flytta tarmen med ett sår sytt under tillstånd av bukhinneinflammation in i den retroperitoneala fickan, som regel, räddar inte heller patienten.

I händelse av bukhinneinflammation bör det skadade området av den antimesenteriska väggen i tjocktarmen föras ut till den främre bukväggen (genom ett speciellt snitt) i form av en kolostomi, med hjälp av de tekniker som rekommenderas vid applicering av en onaturlig dubbelfas. anus. Snittet i bukväggen ska vara litet, motsvarande att den vikta tarmöglan tas ut. Ett gummirör med en tät stav införd i den ska placeras under tarmslingan.

Om den inaktiva delen av tarmen är skadad bör den mobiliseras, eftersom tarmen måste tas ut utan några spänningar.

Vid ett sår som involverar den mesenteriska delen av tarmen måste tarmröret korsas och båda ändarna föras till den främre bukväggen genom två smala motöppningar. Men med enkel suturering av tarmväggarna till hudkanterna vid tillstånd av peritonit kan suturerna snabbt skära igenom. Som ett resultat kan den borttagna tarmen sjunka in i bukhålan. För att förhindra en sådan allvarlig komplikation har vi utvecklat en speciell taktik för att ta bort tarmen.

Vid peritonit, innan vi korsar (eller resektion) tarmen, klämmer vi fast den med Kocher-klämmor och korsar den längs klämmans kant. För att förhindra att tarminnehållet kontaminerar operationsfältet när tarmen tas bort, suturerar vi tillfälligt båda ändarna av den. Det är möjligt att korsa tarmen med en LVCA-anordning med silikonpackningar. Efter detta torkar vi de delar av tarmen som ska utsöndras med jodonatlösning. Tarmen ska tas bort (genom en liten motöppning) minst 5-6 cm över hudnivån.

Vi omger den borttagna änden av tarmen fritt, utan att klämma på dess lumen, med flera omgångar av en gasväv, vars bredd ska motsvara längden på den borttagna delen av tarmen. För att säkerställa att kopplingen som skapas runt tarmen förblir solid fixerar vi gasvävens yta med separata suturer till de underliggande lagren. Sedan tar vi bort den tillfälliga suturen från den borttagna tarmen, öppnar tarmen och syr den cirkulärt i form av en rosett till den övre kanten av gasvävshylsan.

Vi betonar ännu en gång att gasvävshylsan inte bör störa den borttagna tarmens öppenhet.

Således är tarmen inte fixerad till huden, utan högt över den till gasväven. Vi tar inte bort muffen på länge förrän tarmen smälter ihop med den främre bukväggen.

När fisteln som bildas på detta sätt börjar fungera, under de första dagarna sänks den borttagna tarmen i en plastpåse av en kolostomipåse tillsammans med en gasväv.

När du utför operationen är det viktigt att hålet i bukväggen strikt motsvarar diametern på den borttagna tarmen. Om det finns en för stor öppning kommer tarmen inte att smälta ihop med bukväggen och andra tarmslingor kan inträffa bredvid den. Om öppningen är för smal, förutom att komprimera lumen, kommer utflödet av blod från tarmen att försämras; den resulterande uttalade svullnaden av tarmväggen kommer att bidra till den gradvisa dragningen av ytterligare delar av tarmen från bukhålan utåt.

Om ökande ödem i den borttagna tarmen upptäcks under den postoperativa perioden, är det nödvändigt att något expandera hålet i bukväggen under lokalbedövning (detta gäller fullt ut för avlägsnande av tunntarmens snabel).

Om det finns ovanstående indikationer för resektion av tjocktarmen vid tillstånd av peritonit (efter resektion), istället för att utföra en anastomos, är det nödvändigt att ta ut båda ändarna med den metod som beskrivs ovan. Att lämna den tätt sydda änden av tarmen i bukhålan under bukhinneinflammation är farligt.

Om ändtarmen är skadad under tillstånd av bukhinneinflammation, är det nödvändigt att korsa sigmoid tjocktarmen och ta ut båda dess ändar separat, eftersom införandet av en dubbelpipig onaturlig anus inte helt utesluter möjligheten att tarminnehåll kommer in i ändtarmen. Det är tillrådligt att ansluta kanterna på ändtarmens sår som är bortkopplade på detta sätt med flera suturer, fästa till en av dem änden av ett dubbellumen silikonrör avsett för aspiration med sköljning. Vid bukhinneinflammation ska sårområdet och röret inhägnas från bukhålan med tamponger.

I vissa fall kan liknande taktik användas när skadan är lokaliserad till andra stillasittande delar av tjocktarmen, om mobilisering av tjocktarmen visar sig vara svår. I det här fallet måste operationen kombineras med skärningen av den mobila delen av tarmen ovanför skadeområdet för att få ut båda ändarna med metoden som beskrivs ovan.

2. Skador på tunntarmen. Kirurgisk taktik för skador i tunntarmen bör inte skilja sig nämnvärt från den taktik som beskrivs ovan, som vi rekommenderar för skador i tjocktarmen. Således, med ingrepp som utförs före utvecklingen av peritonit (för tunntarmen under de första 18 timmarna, och ibland längre), kan man tillgripa sutureringssår eller resektion av tarmen med anastomos. Till skillnad från skador på tjocktarmen, slits ibland tunntarmen av från mesenteriet i viss utsträckning, vilket tjänar som en indikation för resektion av en del av tarmen som saknar blodtillförsel.

I närvaro av purulent peritonit slutar sutureringssår i tunntarmen, och särskilt anastomos, nästan alltid med ett ogynnsamt resultat. Av 16 offer hos vilka en tunntarmsanastomos utfördes på vårt institut under tillstånd av bukhinneinflammation dog 12 på grund av fel på suturerna. Därför anser vi att det vid svår purulent bukhinneinflammation är nödvändigt att ta bort intestinala stomier om inte bara tjocktarmen, utan även tunntarmen är skadad.

Denna taktik kommer sannolikt inte att göra invändningar från någon om den terminala ileum är skadad, eftersom man kan leva med en permanent terminal ileostomi i många år. Samtidigt skulle en komplett hög tunntarmsfistel tyckas vara oförenlig med livet och bör snabbt leda till utmattning, irreversibla elektrolytförändringar och patientens död. Men som ett antal av våra observationer har visat leder en tekniskt korrekt applicerad konstgjord ändfistel av även den initiala delen av tunntarmen vid utförande av särskilda åtgärder och välorganiserad vård för patienten inte bara till döden, utan i vid allvarlig bukhinneinflammation orsakad av skada på tarmen är det det enda botemedlet som räddar patientens liv. De afferenta och efferenta ändarna av den tvärsnittade tunntarmen ska föras ut i form av två snabel genom motöppningar på kort avstånd från varandra och fixerade till gasvävskopplingar, enligt beskrivningen ovan (se avsnittet "Skador i tjocktarmen" ).

Ett mjukt (företrädesvis tunnväggigt silikon) rör måste föras in i utloppsslingan på den tvärsnittade tarmen, som sedan används för att kassera den chyme som frigörs från den övre stomin. En vanlig medicinsk slang gjord av rött gummi är inte lämplig för detta ändamål, eftersom det med bukhinneinflammation kan orsaka ett genomgående liggsår i tunntarmen, vilket vi observerade i vår praktik.

När, efter en minskning av manifestationerna av peritonit under påverkan av terapi, den övre fisteln börjar fungera, injiceras innehållet som erhålls från den upprepade gånger i den nedre fisteln under hela dagen. Ju längre snabeln på den överlägsna fisteln sträcks ut, desto bekvämare är det att samla upp dess utsläpp i en filmkolostomipåse. För att underlätta kassering av chyme kan ett mjukt rör som förs in i tarmens utloppsögla anslutas till en slang som kommer från en tratt monterad på ett medicinskt stativ (Fig. 40).

Efter eliminering av allvarlig pares i mag-tarmkanalen kan patienten börja matas med flytande föda, och fortsätter att införa allt innehåll som utsöndras av den övre fisteln i den nedre stomin. Om peritonit kan hanteras kan kontinuiteten i matsmältningskanalen efter en tid (3 veckor efter operationen) återställas kirurgiskt.

Duodenalrupturer diskuteras i avsnittet om skador på retroperitoneala organ.

3. Magen brister. Magskador från trubbigt trauma är mycket sällsynta och involverar vanligtvis hjärtmuskeln eller magkroppen. I praktiken har vi oftast att göra med kniv- och skottskador på detta organ. Magruptur kan uppstå när diafragman brister samtidigt. Magsåret ska sys med en dubbelrad handsutur.

4. Min gallblåsa är också skadad. Revor i det serösa membranet i gallblåsan sys med en tunn tråd på en atraumatisk nål. Om det finns en genomgående ruptur bör en typisk kolecystektomi utföras. Okomplicerad kolecystektomi kräver inte tamponger. Ett silikonrör med sidohål bör dock installeras på bädden av den borttagna gallblåsan och föra dess ände till omentalöppningen. Den andra änden av röret förs ut genom en punktering i bukväggen.

Om det inte finns någon flytning tas röret bort 2 dagar efter operationen.

5. Skador på urinblåsan. Sådana skador, ofta i kombination med bäckenbensfrakturer, kan vanligtvis diagnostiseras före operation. Under perioden med antichockåtgärder måste en permanent kateter finnas i den skadade blåsan.

Om det finns ett sår på den intraabdominala delen av urinblåsan, innan du syr den, är det nödvändigt att noggrant undersöka organets inre yta för att utesluta ytterligare skada. Om såret inte sträcker sig till den extraperitoneala delen av urinblåsan, kan det sys med en dubbelradssutur (sutur av det submukosala lagret) utan att applicera en epicystostomi, vilket begränsar användningen av en permanent kateter i den tidiga postoperativa perioden.

Sår i den extraabdominala delen av urinblåsan kräver, förutom suturering, en epicystostomi och obligatorisk dränering av den perivesikala vävnaden. Istället för Buyalsky-McWhorter-dräneringen av den perivesikala vävnaden som användes tidigare med ett gummislang som passerar genom obturatorns foramen, kan du använda en icke-absorberande silikondränering med dubbla lumen, utförd genom en punktering av bukväggen, eller en dränering med en mikrokanal för sköljning. Konstant aspiration under den postoperativa perioden kommer att förhindra utvecklingen av urinläckor.

Skador på parenkymala organ.

1. Skador på mjälten. Om det ibland är möjligt att suturera mjältsåret med knivsår, bör splenektomi som regel utföras för bristningar orsakade av trubbigt trauma. I avsaknad av kontraindikationer utförs reinfusion av blod som spills in i bukhålan.

2. Leverskada. Slutna leverskador delas vanligtvis in i skador utan att kapselns integritet bryts (blåmärke, subkapsulärt hematom, djupt hematom i levern) och med brytning av kapselns integritet (ruptur, separation av en del av organet, krossning), vilket indikerar om skadan åtföljs av parenkymal blödning eller blödning från stora kärl.

De vanligaste bristningarna av levervävnad (vanligtvis den övre ytan) observeras. Hos 20 % finns klämskador, hos 25 % finns subkapsulära och intrahepatiska hematom.

Huvudmålet med operation för leverskada är att stoppa blödning och avlägsna icke-livsduglig levervävnad.

Ytliga (upp till 1-2 cm djupa) sprickor som inte orsakar blödning kräver inga suturer. Djupare skador som inte sticker ut på passagen av de huvudsakliga leverkärlen sys med avbrutna catgut-suturer, efter att de detekterade blödande kärlen tidigare ligerats. Det är tillrådligt att fånga området av det välförsörjda större omentumet placerat på såret in i suturerna (en isolerad flik av omentum bör inte användas, eftersom den, genom att bli nekrotisk, kan bidra till utvecklingen av infektion) .

Vid applicering av suturer används en stor böjd sticknål som gör att hela tjockleken på kanterna och sårets botten kan sys. Att lämna osuturerade hålrum ("döda utrymmen") leder till bildandet av intrahepatiska hematom, som därefter orsakar allvarliga komplikationer. För att förhindra att sömmarna skär igenom, dras de åt och knyts först efter att alla sömmar har applicerats helt. Assistenten för samman sårets kanter med fingrarna, och kirurgen knyter ihop suturerna en efter en, utan att dra åt dem för hårt.

Om det finns krossade kanter på såret, skärs de ut enligt typen av kirurgisk behandling, vilket tar bort all icke-livsduglig vävnad. Blödande kärl och öppna intrahepatiska gallgångar ligeras.

Om det inte är möjligt att snabbt stoppa massiv blödning från leverns kärl, ska hepatoduodenala ligamentet klämmas fast genom att föra in ett finger i omental foramen. Genom att minska graden av fastklämning detekteras blödande leverkärl och ligeras. Perioden för att stänga av levern från blodcirkulationen bör inte överstiga 10 minuter. Om det finns ett sällsynt behov av att förlänga denna period, är det nödvändigt att med jämna mellanrum stoppa klämningen, vilket återställer öppenheten hos portvenen och leverartären under en tid.

Ett brett sår som härrör från excision av krossad vävnad kan ofta inte sys med den ovan beskrivna metoden. Efter grundlig hemostas kan såret täckas med ett stort omentum, fästa det vid sårets kanter med löst åtdragna suturer och placera ett perforerat (helst dubbellumen) silikonrör under omentum för utflöde av blod och galla i postoperativ period.

Användningen av gasvävstamponger för leverrupturer, som var mycket populär förr, har nu förändrats dramatiskt. Det är tamponger som mycket ofta visar sig vara den främsta orsaken till allvarliga postoperativa komplikationer (återkommande blödningar, suppuration) och patientens död. Packning med gasväv kan endast användas som en sista utväg om det är omöjligt att stoppa blödningen med andra metoder. Samtidigt är tillfällig intraoperativ användning av tamponger fuktade med het isotonisk natriumkloridlösning en bekväm och rationell teknik.

Den senaste tidens entusiasm för breda resektioner och lobektomier för levertrauma bör behandlas kritiskt, utan att överdrivet utöka operationens omfattning, särskilt hos patienter med samtidig trauma. Vi måste sträva efter att ta bort icke-livsduglig vävnad och stoppa blödningen. Lobektomi för att uppnå detta mål blir nödvändigt hos ett mycket litet antal offer. Selektiv angiografi ger stor hjälp för att bestämma omfattningen av interventionen.

Operationen slutar med den obligatoriska placeringen av silikondränering till leversaltlösningen, som avlägsnas först efter att flödet av utsläpp genom den har stoppats helt.

Skador på retroperitoneala organ.

1. Skador på tolvfingertarmen. Brusningen av den retroperitoneala delen av tolvfingertarmen har oftast en tvärgående riktning. Ibland finns det en fullständig tvärgående bristning av tarmen.

Efter ekonomisk excision av sårkanterna appliceras en dubbelradssutur. Vid en fullständig cirkulär bristning utförs en ände-till-ände anastomos. Peritoneum ovanför tarmen sys, om möjligt peritonesisera suturlinjen. Ett silikonrör med dubbla lumen installeras i det retroperitoneala utrymmet genom snittet: bukhinnan på sidan av tarmen för kontinuerlig aspiration med sköljning. Den fria änden av röret förs ut genom en punktering av bukväggen till höger om mittlinjesnittet. Det är nödvändigt att se till att dräneringsröret inte kommer i kontakt med suturlinjen på tarmen. En dekompressionssond förs in i tolvfingertarmen transnasalt (eller gastrostomistil).

Om kirurgen är osäker på tillförlitligheten hos suturerna placerade på tolvfingertarmen, förutom att dränera den retroperitoneala vävnaden och applicera en mikrogastrostomi med införande i tolvfingertarmen av ett relativt mjukt dräneringsrör med sidohål, är det nödvändigt att korsa den initiala sektionen av jejunum och, med ett steg tillbaka 50-70 cm från skärningspunkten, applicera en Y-formad anastomos enligt Roux. Den fria änden av den tvärsnittade tarmen ska föras ut i vänster hypokondrium i form av en ändstomi (jejunostomi enligt Meidl). Jejunostomi möjliggör fullständig enteral matning, kringgå tolvfingertarmen och samtidigt utnyttja chymen som aspireras från tolvfingertarmen.

Om det finns en stor defekt i duodenalväggen, som är svår att sy på vanligt sätt, kan denna defekt anastomeras med en ögla av jejunum i tidiga skeden.

Med intervention som utförs vid ett senare tillfälle, när phlegmon av retroperitoneal vävnad detekteras, är det inte lovande att helt enkelt suturera tarmsåret eller anastomosera det med jejunum och prognosen är som regel ogynnsam. Som en operation av desperation kan det rekommenderas att föra in ett icke-absorberande dubbellumenrör i tarmen genom såret för konstant aspiration under den postoperativa perioden. Tarmsåret ska sys med dubbelradssutur upp till röret.

Ett andra dräneringsrör (dubbellumen för långtidsaspiration med sköljning) är installerat i området för det suppurerande retroperitoneala hematomet. Det bakre lagret av bukhinnan sys noggrant (helst med förstärkning av suturlinjen med ett omentum) och en Meidl jejunostomi appliceras.

I avsaknad av en speciell dubbellumenslang kan du använda två enkla gummirör, vars ändar är placerade på två grenar av en glas-tee. I maskinen av röret genom vilken luft kommer att sugas, skärs flera små sidohål. När du tvättar och med jämna mellanrum stänger av det elektriska suget kan du använda ett sugrör för att hälla vätska genom det i olika delar av bukhålan från ett kärl monterat på ett högt stativ.

All steril vätska som finns tillgänglig i operationssalen (lösningar av furatsilin, novokain eller isotonisk natriumkloridlösning) är lämplig för tvätt, som, för att inte orsaka hypotermi hos patienten, först måste värmas till kroppstemperatur.

Varken vid tvätt eller vid dränering av bukhålan bör man torka av bukhinnan med gasväv. Vid tvättning kan lätt försiktig undervattensavtorkning av det förorenade viscerala och parietala bukhinnan endast göras med fingrarna i en gummihandske, samtidigt som man tar bort löst fixerade förorenade fibrinavlagringar från bukhinnan, lätt "sköljer" tarmöglorna i en stor mängd vätska. Vi uppmärksammar specifikt denna fråga på grund av det faktum att om bukhinnan är skadad, kommer bukhinneinflammation att vara mycket allvarligare.

Bukväggen ska inte stickas vinkelrätt, utan snett, så att röret tränger in i bukhålan i önskad riktning utan att böjas i spetsig vinkel. Huden nära röret sys med en stark tråd och röret fästs med det, på vilket du också kan sätta en gummiklämma.

Det är tillåtet att installera gasvävstamponger i bukhålan endast för att stoppa ihållande kapillärblödning och i extremt sällsynta fall, för speciella indikationer, när de till exempel används för att stängsla av ett opålitligt suturerat sår i den frånkopplade ändtarmen.

Vid bukhinneinflammation är det också nödvändigt att dränera magen och den initiala delen av jejunum. För detta ändamål förs en relativt tunn sond med många sidohål in transnasalt i magen. Efter att ha känt sonden med handen genom magväggen hjälper kirurgen till att styra den in i tolvfingertarmen. B. A. Voikovs (1972) förslag att installera flera tunnväggiga metallringar i sondens lumen, vilket ger dessa områden styvhet, kan hjälpa till att föra sonden in i jejunum. Genom att ta tag i dessa täta områden med fingrarna genom magsäckens vägg och sedan tarmarna, kan sonden enkelt passeras under nivån för Treitz-ligamentet.

Sidohålen i sondens vägg tillåter aspiration både från jejunum och samtidigt från magen och tolvfingertarmen.

Sutur av ett laparotomisår. Det är nödvändigt att suturera ett laparotomisår i närvaro av fullständig muskelavslappning. Först placeras 2-3 avbrutna suturer på aponeurosen i navelområdet och först därefter sys bukhinnan med en kontinuerlig catgut-tråd. För att suturera aponeurosen är det nödvändigt att dess kanter är väl åtskilda från det subkutana fettlagret, eftersom dålig kontakt med den aponeurotiska vävnaden som sys och interposition av fettvävnad skapar risk för att händelser inträffar under den postoperativa perioden.

En av orsakerna till händelser är också suturering av median aponeuros enbart utan att passera nålen lateralt till fusionszonen av de främre och bakre väggarna av rectus abdominis-skidan. Medianaponeurosen, särskilt med sin avsevärda bredd, är relativt lätt stratifierad i tvärriktningen, men i området för dess uppdelning i de främre och bakre väggarna av rectus abdominis-skidan finns en komplex sammanvävning av fibrer som förhindrar skärningen av tråden.

Vid suturering av aponeurosen under naveln, i det område där den bakre väggen av rektusskidan saknas, under operation för trauma, med hänsyn till den oundvikliga uppblåstheten i buken under den postoperativa perioden, är det tillrådligt att applicera 8-formade suturer , som är mindre benägna för utbrott.

Vid underutvecklat subkutant fettlager och måttlig kontaminering av bukhålan, rekommenderas att applicera ögleformade (vertikal madrass) Donati-suturer på huden, med hjälp av vilka det subkutana fettlagret och huden sys samtidigt med avtagbar suturer. För att på ett tillförlitligt sätt eliminera kaviteten i det subkutana fettlagret är det nödvändigt att fånga aponeurosen i suturen. Knuten, till skillnad från en vanlig hudsutur, placeras vid själva suturlinjen, och inte på den plats där nålen sätts in.

Med uttalad, särskilt överdriven utveckling av det subkutana fettlagret hos patienter med skador på de ihåliga organen i buken, finns det alltid en hög risk för suppuration av laparotomisåret. En av de mest effektiva metoderna för att förhindra suppuration i sådana fall är dränering av det subkutana fettlagret enligt Redon med konstant aspiration i den tidiga postoperativa perioden. Samtidigt evakueras sårsekretion (blod, vävnadsvätska) från det suturerade såret, vilket fungerar som en bra grogrund för mikroorganismer och är en av de viktigaste faktorerna som bidrar till utvecklingen av postoperativ suppuration. Inga "utexaminerade" kan någonsin säkerställa fullständigt avlägsnande av innehållet som oundvikligen ackumuleras i såret. Vakuumet som skapas i såret under långvarig aspiration bidrar också till att dess väggar stängs och fungerar som en steril vätska mot såret. När du tar bort ringdräneringen, korsas en av dess ändar i nivå med huden, det vill säga fortsätt som när du tar bort hudsuturer.

Funktioner av behandling i den postoperativa perioden. Offer som opererats i frånvaro av bukhinneinflammation, om andra komponenter i den kombinerade skadan tillåter, bör aktiveras tidigt i sängen, så att de kan sitta upp 1-2 dagar efter operationen.

Tidpunkten för matningen beror på platsen för intraabdominal skada och på hastigheten för omvänd utveckling av postoperativ pares i mage och tarmar. Suturering av tidig skada på ileum och kolon gör det möjligt (i avsaknad av uttalad pares) att ordinera små portioner vätska redan nästa dag efter operationen. Om att dricka under den första dagen inte orsakar trängsel och kräkningar, kan du börja mata flytande mat.

Allmänna terapeutiska åtgärder och infusionsterapi utförs med hänsyn till arten av hela mängden skada enligt allmänt accepterade indikationer inom kirurgi.

Vid användning av en modifierad Redon-dränering (eller ringdränering), genom att punktera ett gummislang, injiceras en steril vätska (furatsilinlösning, etc.) med en spruta 2-3 gånger om dagen, vilket tvättar huvuddräneringskanalen. Om ett sår är kontaminerat kan en antibiotika- eller antiseptisk lösning injiceras tillfälligt för att skapa exponering, samtidigt som man klämmer ihop slangen genom vilken sugning utförs.

Redon dränering bör avlägsnas tidigast 2 dagar efter operationen.

Inom ramen för denna bok är det inte möjligt att i detalj täcka hela skalan av terapeutiska åtgärder. utförs under bukhinneinflammation. För traumatisk bukhinneinflammation är behandlingen inte fundamentalt skild från behandlingen av annan diffus bukhinneinflammation, inklusive bukhinneinflammation av appendikulärt ursprung.

En patient med bukhinneinflammation under den postoperativa perioden bör vara i en position med sängens huvudände förhöjd. Tyvärr är detta välkända krav på kirurgi mycket ofta försummat. Avlägsnande av tunntarmsinnehåll genom en transnasal slang i denna position av patienten bör utföras genom långvarig aspiration med svagt vakuum.

Om det inte finns några villkor i den medicinska institutionen för konstant tydlig övervakning av nivån av elektrolyter i kroppens media och i sköljvätskan, rekommenderar vi inte att använda klassisk peritonealdialys. I sådana fall är det mer tillrådligt att ta bort giftiga produkter från kroppen genom påtvingad diures.

Mikroirrigatorer som införs i bukhålan måste användas för periodisk exponering för antibiotikalösningar.

Nya bredspektrumantibiotika är för närvarande mest populära. Men även om penicillin länge har ansetts vara ett otillräckligt effektivt sätt att påverka mikrofloran som sås under bukhinneinflammation, när det administreras i bukhålan (med intervaller på 3-4 timmar) upp till 24 000 000-30 000 000 enheter per dag med samtidig intramuskulär administrering av 000000000Med 16 000 000 enheter per dag har vi upprepade gånger uppnått botemedel för patienter med svår bukhinneinflammation.

Konventionella metoder för bakteriell diagnostik utan användning av speciella medier och komplexa anaeroba kammare ger tyvärr inte en fullständig bild av föreningen av mikroorganismer som orsakar bukhinneinflammation, som ett resultat av vilket det inte finns någon information om känslighet för antibiotika vid behandling av peritonit. Att bara fokusera på att bestämma känsligheten för den sådda formen av mikroorganismer är därför inte alltid korrekt.

Hur som helst ger stora doser penicillin vid behandling av bukhinneinflammation ofta en tydlig positiv effekt, vilket inte alltid förklaras av erhållna känslighetsdata.

Bensylpenicillin kan kombineras med semisyntetiska penicilliner.

Oavsett vilka antibiotika som används bör de föras in i bukhålan i betydande utspädning, i en stor mängd lösningsmedel, dels så att lösningen tränger in i alla delar av bukhålan, och dels så att en alltför hög koncentration av antibiotikum orsakar inte irritation av bukhinnan. I Fowler-position strömmar exsudat och vätska som injiceras i bukhålan gradvis ner till bäckenet. För att aktivt avlägsna exsudat med den genomgående dräneringen som beskrivs ovan, är konstant aspiration ansluten till ena änden av den, utförd med hjälp av en elektrisk vibrationssug. I detta fall kommer luft in genom den andra änden av dräneringsröret, vilket förhindrar att intilliggande formationer sugs in i sidodräneringshålen. Utan att stänga av suget spolas dräneringsröret regelbundet med steril vätska.

Vid behandling av svår peritonit bör hela utbudet av moderna medel användas. Vid N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine använder vi forcerad diures, dränering av bröstkorgslymfkanalen i nacken med återföring av renad lymf till blodomloppet. Vi ordinerar individuellt infusionsterapi, immunterapi, parenteral näring, inklusive ett komplett komplex av aminosyror och fettemulsioner. Vi utför elektrisk stimulering av tarmperistaltiken, och när den uttalade paresen minskar, ordinerar vi tidig, långsam injektion av korrigerande koksaltlösningar, liknande i koncentration som tarmkyme, genom en sond in i jejunum och introducerar näringsblandningar. Patienterna behandlas med hyperbar syrgasbehandling, sjukgymnastik m.m.

Behandling av lokala komplikationer. När ett laparotomisår suppurates (som med nästan alla andra sår suppurates), övergav vi den traditionella separationen av sårkanterna med packning. Istället installerar vi en silikondränering med dubbla lumen längs hela längden av det varande såret, vars breda kanal har små sidohål. Vi för in en injektionsnål ansluten till ett medicinskt droppsystem i den smala kanalen i röret. Med hjälp av en glasadapter ansluter vi den breda kanalen på röret med en slang som går till en behållare med undertryck.

I avsaknad av ett speciellt dräneringsrör med dubbla lumen kan du använda ett vanligt silikonrör genom att föra in en ganska tät tunn mikroirrigator i dess lumen. I det här fallet uppnås täthet genom att föra mikroirrigatorn in i röret genom ett glas-T-stycke med en gummikoppling, som visas.

Om hålrummet i det varande såret är relativt litet, utförs konstant aspiration (med hjälp av ett elektriskt vibrationssug) genom en bred kanal av ett dubbellumenrör, medan en konstant droppinfusion av steril vätska utförs genom en tunn kanal. Kontinuerlig tvättning av dräneringsröret förhindrar att det täpps igen: exsudatet, när det ackumuleras, avlägsnas omedelbart tillsammans med tvättvätskan genom ett system av rör till ett hermetiskt tillslutet glaskärl.

Med stora purulenta håligheter och vävnadsavlossning kanske evakuering av exsudat från de resulterande sidosporrarna inte är tillräcklig. I dessa fall använder vi fraktionerad sköljning inte bara av dräneringsröret, utan också av själva den purulenta håligheten, och fyller den med jämna mellanrum med en sköljlösning.

Metoden blir särskilt viktig hos patienter med samtidig trauma, när patientens orörlighet på grund av närvaron av frakturer i ryggraden, armar och ben och långvarig koma i hög grad komplicerar användningen av tampongbehandlingsmetoden, vilket kräver täta byten av förband.

Vid aspirationsbehandling av buksår är det lämpligt att använda en icke-konventionell elektrisk vibratorpump, som producerar ett vakuum på cirka 120-140 cm vatten. Art., och en aspirator skapad på grundval av L.L. Lavrinovich, vilket gör att man kan reglera vakuumparametrarna mycket noggrant. Vid ett vakuum överstigande 50 cm vatten. Art., sug av tarmväggen till hålen i dräneringsröret kan leda till perforering och utveckling av en tarmfistel.

I avsaknad av en aspirator med justerbar vakuumnivå, är det lämpligt att föra in ett icke-sugande dräneringsrör i håligheten i den intraabdominala abscessen, vars utformning beskrivs ovan.

Vi har upprepade gånger framgångsrikt använt aspiration med sköljning vid en tarmfistel som öppnar sig i bukhålans abscess. Dräneringsröret med dubbla lumen bör ha en något större diameter än vanligt.

Om svikt i suturerna av ett suturerat tarmsår eller anastomotiska suturer inträffar under den postoperativa perioden, är akut relaparotomi indicerat. Symtom på denna komplikation raderas ofta och visar sig oftast som ökande berusning, takykardi, diffus buksmärta, tarmpares i frånvaro av muskelspänning och med ett vagt uttryckt Shchetkin-Blumberg-symptom.

Taktiken för misslyckande av suturer bör vara densamma som för den primära operationen som utförs för tarmskador i de sena stadierna, med bukhinneinflammation redan utvecklad. Vi betonar än en gång att man vid purulent bukhinneinflammation inte bör tillgripa suturering av tarmdefekter. Vid bukhinneinflammation ska endast intakta tarmslingor finnas kvar i bukhålan.

Sammanfattningsvis betonar vi att behandlingen av suppurativa processer med metoden för hermetisk dränering med tvättning och aspiration kräver känd erfarenhet och en extremt samvetsgrann inställning till sina uppgifter av all medicinsk personal som är involverad i behandlingen av patienten.

- en bred grupp av allvarliga skador som i de flesta fall utgör ett hot mot patientens liv. De kan vara antingen stängda eller öppna. Öppna sår uppstår oftast som ett resultat av knivsår, även om andra orsaker också är möjliga (fall på ett vasst föremål, skottskada). Stängda skador orsakas vanligtvis av fall från höjder, bilolyckor, arbetsrelaterade olyckor etc. Skadornas svårighetsgrad för öppna och stängda bukskador kan variera, men slutna skador är ett särskilt problem. I det här fallet, på grund av frånvaron av ett sår och extern blödning, såväl som på grund av den traumatiska chock som följer med sådana skador eller patientens allvarliga tillstånd, uppstår ofta svårigheter i stadium av primär diagnos. Om man misstänker en bukskada, är det nödvändigt att akut leverans av patienten till en specialiserad medicinsk anläggning. Behandlingen är vanligtvis kirurgisk.

ICD-10

S36 S30 S31 S37

Allmän information

Buktrauma är en stängd eller öppen skada på bukområdet, antingen med eller utan att kränka de inre organens integritet. Varje bukskada ska betraktas som en allvarlig skada som kräver omedelbar undersökning och behandling på sjukhus, eftersom det i sådana fall finns en hög risk för blödning och/eller bukhinneinflammation, som utgör en omedelbar fara för patientens liv.

Klassificering av bukskador

Kolonruptur Symtomen påminner om bristningar i tunntarmen, dock upptäcks ofta spänningar i bukväggen och tecken på intraabdominal blödning. Chock utvecklas oftare än vid bristningar i tunntarmen.

Leverskada förekommer med buktrauma ganska ofta. Både subkapsulära sprickor eller bristningar och fullständig separation av enskilda delar av levern är möjliga. I de allra flesta fall åtföljs sådan leverskada av kraftig inre blödning. Patientens tillstånd är allvarligt, medvetslöshet är möjlig. Med bevarat medvetande klagar patienten över smärta i höger hypokondrium, som kan utstråla till höger supraklavikulär region. Huden är blek, pulsen och andningen är snabb, blodtrycket sänks. Tecken på traumatisk chock.

Skador på mjälten– den vanligaste skadan vid trubbigt buktrauma, som står för 30 % av det totala antalet skador som involverar kränkning av bukorganens integritet. Det kan vara primärt (symtom uppträder omedelbart efter skadan) eller sekundärt (symptom uppträder dagar eller till och med veckor senare). Sekundära mjältrupturer observeras vanligtvis hos barn.

Med små bristningar upphör blödningen på grund av bildandet av en blodpropp. Vid större skador uppstår riklig inre blödning med ansamling av blod i bukhålan (hemoperitoneum). Tillståndet är allvarligt, chock, tryckfall, ökad hjärtfrekvens och andning. Patienten upplever smärta i vänster hypokondrium, eventuellt utstrålning till vänster axel. Smärtan lindras genom att man ligger på vänster sida med benen böjda och dragna mot magen.

Skador på bukspottkörteln. De uppstår vanligtvis med svåra bukskador och kombineras ofta med skador på andra organ (tarm, lever, njure och mjälte). Eventuell hjärnskakning av bukspottkörteln, dess blåmärke eller bristning. Patienten klagar över skarp smärta i den epigastriska regionen. Tillståndet är allvarligt, magen är svullen, musklerna i den främre bukväggen är spända, pulsen ökas, blodtrycket sänks.

Njurskador med trubbigt buktrauma är det ganska sällsynt. Detta beror på platsen för organet, som ligger i det retroperitoneala utrymmet och är omgivet på alla sidor av andra organ och vävnader. När ett blåmärke eller hjärnskakning uppstår, uppstår smärta i ländryggen, grov hematuri (utsöndring av blodig urin) och feber. Allvarligare njurskador (krossade eller spruckna) uppstår vanligtvis med allvarliga buktrauma och kombineras med skador på andra organ. Kännetecknas av chock, smärta, muskelspänningar i ländryggen och hypokondrium på sidan av den skadade njuren, blodtrycksfall, takykardi.

Blåsruptur kan vara extraperitoneal eller intraperitoneal. Orsaken är trubbigt trauma mot buken med full blåsa. En extraperitoneal ruptur kännetecknas av ett falskt urineringsbehov, smärta och svullnad av perineum. Det är möjligt att passera en liten mängd blodig urin.

Intraperitoneal ruptur av urinblåsan åtföljs av smärta i nedre delen av buken och frekvent falsk urinering. På grund av urin som spills in i bukhålan utvecklas bukhinneinflammation. Buken är mjuk, måttligt smärtsam vid palpation, uppblåsthet och försvagning av tarmperistaltiken noteras.

Diagnos av buktrauma

Misstanke om bukskada är en indikation för omedelbar leverans av patienten till sjukhus för diagnos och vidare behandling. I en sådan situation är det oerhört viktigt att bedöma skadans art så snabbt som möjligt och först och främst identifiera blödningar som kan hota patientens liv.

Vid intagning krävs i samtliga fall blod- och urinprov, och blodgrupp och Rh-faktor bestäms. Andra forskningsmetoder väljs individuellt, med hänsyn till de kliniska manifestationerna och svårighetsgraden av patientens tillstånd.

Med tillkomsten av moderna, mer exakta forskningsmetoder har radiografi av bukhålan i buktrauma delvis förlorat sitt diagnostiska värde. Det kan dock användas för att upptäcka bristningar av ihåliga organ. Röntgenundersökning är också indicerad för skottskador (för att fastställa främmande kroppars lokalisering - kulor eller skott) och om det finns misstanke om samtidig bäckenfraktur eller bröstskada.

En tillgänglig och informativ forskningsmetod är ultraljud, som gör att du kan diagnostisera intraabdominal blödning och upptäcka subkapsulära skador på organ som kan bli en källa till blödning i framtiden.

Om lämplig utrustning finns tillgänglig används datortomografi för att undersöka en patient med buktrauma, vilket möjliggör en detaljerad studie av de inre organens struktur och tillstånd, vilket avslöjar även mindre skador och mindre blödningar.

Om en blåsruptur misstänks, indikeras kateterisering - diagnosen bekräftas av en liten mängd blodig urin som släpps ut genom katetern. I tveksamma fall är det nödvändigt att utföra stigande cystografi, vilket avslöjar närvaron av en radiopak lösning i den perivesikala vävnaden.

En av de mest effektiva diagnostiska metoderna för buktrauma är laparoskopi. Ett endoskop sätts in i bukhålan genom ett litet snitt, genom vilket du direkt kan se de inre organen, bedöma graden av deras bekräftelse och tydligt bestämma indikationerna för operation. I vissa fall är laparoskopi inte bara en diagnostisk, utan också en terapeutisk teknik, med vilken du kan stoppa blödning och ta bort blod från bukhålan.

Behandling av bukskador

Öppna sår är en indikation för akut operation. För ytliga sår som inte penetrerar bukhålan utförs den vanliga primära kirurgiska behandlingen med tvätt av sårhålan, excision av icke-viabel och kraftigt förorenad vävnad och suturering. För penetrerande sår beror arten av det kirurgiska ingreppet på närvaron av skador på alla organ.

Blåmärken i bukväggen, liksom bristningar av muskler och fascia behandlas konservativt. Sängvila, förkylning och sjukgymnastik ordineras. För stora hematom kan punktering eller öppning och dränering av hematomet vara nödvändigt.

Rupturer av parenkymala och ihåliga organ, samt intraabdominal blödning är indikationer för akut kirurgi. En mittlinjelaparotomi utförs under allmän anestesi. Genom ett brett snitt undersöker kirurgen noggrant bukorganen, identifierar och reparerar skador. I den postoperativa perioden, vid buktrauma, ordineras smärtstillande medel och antibiotikabehandling utförs. Vid behov transfunderas blod och blodersättning under operationen och i den postoperativa perioden.

Har du någonsin undrat hur det är att känna en skottskada? Vad händer med kroppen när en kula tränger igenom huden, sliter sönder muskler, krossar ben? En skottskada skiljer sig markant från alla andra typer av sår. Ingångshålet omges omedelbart av en nekroszon, och vävnadsrestaurering är inte längre möjlig. Och, tyvärr, från år till år ökar chansen att bli skjuten av en kula även för en vanlig människa...

I de flesta fall går inte kulan hela vägen genom offrets kropp. När den stöter på ett ben på vägen börjar det rikoschettera, vilket orsakar ännu mer skada.

Kvinnors andel

Kvinnor som är allvarligt skadade överlever 14 % oftare än män. Forskare tror att detta kan bero på den negativa effekten av manliga könshormoner på ett skadat immunsystem.

Liv eller död

Sannolikheten att överleva en skottskada beror på flera faktorer. Sårets placering, nivån av blodförlust och hur snabbt offret förs till sjukhuset spelar roll. Totalt sett har 40 % fler människor under det senaste kvartsseklet överlevt skottskador än tidigare.

Huvudskott

När den skjuts i huvudet flyger kulan genom hjärnan så snabbt att vävnaderna inte går sönder, utan verkar tryckas åt sidorna. Resultatet är dock fortfarande detsamma.

Kroppssidan

Även sidan av kroppen vid skada har stor betydelse. Ett skott till vänster sida orsakar betydande blödning, medan ett skott till höger blöder mindre. Det är bara lägre tryck här.

Blödning

Oftast inträffar en skadad persons död som ett resultat av blödning, och inte som ett resultat av själva såret. Det vill säga, om läkarna var i tid på olycksplatsen i 100 % av fallen, skulle de flesta dödsfall kunna förhindras.

Infektioner

Det värsta skulle vara ett sår i magen. Läkare kommer att behöva anstränga sig mycket för att rädda offret och sedan på ett tillförlitligt sätt stoppa konsekvenserna. En skadad mage eller tarm börjar sprida infektion direkt.

Bana

Ett skott bakifrån i bakhuvudet ger verkligen en person en chans att överleva. Samtidigt är ett skott i huvudet från sidan garanterat dödligt. Detta beror på att en kula som färdas i en rak bana vanligtvis bara förstör en hjärnhalva, men ett skott från sidan kommer att förstöra båda.

Stötvåg

I kontakt med kroppen genererar kulan en stötvåg som fortplantar sig med en hastighet av 1565 m/s. Projektilens kinetiska energi överförs sedan till vävnaderna, vilket orsakar långvariga vibrationer som förstör vävnaden.

Kaliber och sår

Ett sår från en 7,62x39 mm kaliber kula från en AKM kommer att vara mindre farligt än ett sår från en 5,45x39 kaliber - en kula från en AK74 kommer att börja tumla när den kommer in i vävnaden och kommer att orsaka mycket större skada.