V 90% prípadov nie je možné zistiť príčinu ochorenia, ale nedávne štúdie naznačujú jeho genetickú povahu, podľa najmenej, u niektorých pacientov. V mnohých prípadoch predčasnej puberty sa teda zistí zvýšená expresia génu kódujúceho kisspeptín (Kissl), ktorý následne ovplyvňuje sekréciu GnRH. Je zrejmé, že estrogény a androgény sa podľa pohlavných rozdielov podieľajú na regulácii expresie kisspeptínu. Je tiež známe, že aktivita kisspeptínu je zvýšená leptínom, čo môže vysvetliť tendenciu k skoršej puberte u obéznych detí. Bez ohľadu na molekulárny základ predčasného sexuálneho vývoja prebieha rovnako ako normálne, len začína veľmi skoro.

Predčasná puberta u chlapcov je diagnostikovaná, keď sa známky puberty objavia pred dosiahnutím veku 9 rokov, t.j. v chronologickom veku, v ktorom ich ešte nemá 95 % zdravých chlapcov.

Keď je tento syndróm spôsobený predčasnou stimuláciou sekrécie GnRH hypotalamom, nazýva sa to úplná predčasná puberta; ale ak sa syndróm vyvinie nezávisle od stimulačnej aktivity GnRH v dôsledku extrapituitárnej hypersekrécie gonadotropínov nádorom alebo hypersekrécie androgénov, potom sa to nazýva neúplný predčasný (pseudopredčasný, GnRH-nezávislý) sexuálny vývoj.

Choroby centrálneho nervového systému

Čím skôr to začne puberta, tým vyššia je pravdepodobnosť identifikácie patológie centrálneho nervového systému u dieťaťa: najčastejšie sa vyskytuje u detí mladších ako 4 roky. Príčinou skutočného predčasného sexuálneho vývoja môžu byť následky infekcií, hypoxie, traumy alebo ožiarenia v dojčenskom veku alebo v ranom detstve. Zriedkavejšou, ale dôležitou príčinou sú nádory centrálneho nervového systému. Príčiny skutočného predčasného sexuálneho vývoja sú gliómy zrakových nervov a hypotalamu, astrocytómy, ependymómy a kraniofaryngiómy; pravdepodobne narúšajú mechanizmy zodpovedné za potlačenie impulznej sekrécie GnRH pred nástupom puberta. Liečba v v tomto prípade chirurgické. Hypotalamické hamartómy nie sú neoplastické procesy. Predstavujú histologicky normálne ektopické tkanivo, schopné autonómnej impulznej sekrécie GnRH a na rozdiel od normálneho hypotalamického tkaniva necitlivé na inhibičné vplyvy charakteristické pre prepubertálne obdobie. Tieto malé lézie sa vyskytujú sporadicky, ale niekedy sa vyskytujú pri syndróme Pallister-Hall. Hypotalamické hamartómy sú častejšie zistené u chlapcov; Najjednoduchší spôsob, ako ich zistiť, je na MRI, pretože niekedy nepresahujú veľkosť 2-3 mm. Hypotalamické hamartómy zvyčajne nerastú alebo rastú pomaly. Spravidla nespôsobujú neurologické príznaky a len občas sa prejavia záchvatmi búrlivého smiechu. V prípade hamartómov je predčasná puberta úspešne liečená agonistami GnRH. Uvažuje sa aj o chirurgických prístupoch, vrátane perspektívnej techniky stereotaktickej rádiochirurgie.

Ožarovanie mozgu má v závislosti od dávky účinok na mnohé funkcie hypotalamo-hypofyzárneho systému. Dávky nad 50 Gy môžu u dieťaťa narušiť sekréciu gonadotropných hormónov. Nízkodávkové ožarovanie (18 - 24 Gy), ktoré sa používa na prevenciu neuroleukémie pri akútnej lymfoblastickej leukémii, vedie u dievčat k skoršiemu nástupu puberty a menarché.

Patogenéza predčasného sexuálneho vývoja v léziách centrálneho nervového systému bola doteraz študovaná iba pre hamartómy. V prípade nádorov centrálneho nervového systému môže byť príčinou predčasného sexuálneho vývoja eliminácia inhibičných účinkov na hypotalamo-hypofýzovo-gonadálny systém. Je tiež možné, že fokálne poškodenie v bunkovom prostredí neurónov vylučujúcich GnRH môže vyvolať predčasný nástup jeho sekrécie.

Príčiny skutočnej predčasnej puberty

Idiopatický

Nádory centrálneho nervového systému (priame a nepriame účinky na sekréciu GnRH)

• Kraniofaryngióm
• Ependymoma
• Germinóm (nevylučujúci hCG)
• Glióm zrakového nervu, astrocytóm a iné nádory

Paraneoplastické stavy (účinok hCG na LH receptor)

Nádory zárodočných buniek

• Pohlavné žľazy
• Pečeň
• Mediastinum (môže sa vyskytnúť pri Klinefelterovom syndróme)
• Hepatoblastóm

Vývojové abnormality (priame a nepriame účinky na sekréciu GnRH)

• Arachnoidálne cysty
• Hydrocefalus
• Hypotalamický hamartóm

Stav po ožiarení mozgu (priamy vplyv na GnRH)

• Radiačná liečba rakoviny

Minulé infekcie, zranenia, krvácanie (priame a nepriame účinky na sekréciu GnRH)

• Niekedy spojené s rozvojom arachnoidných cýst

Diagnóza skutočnej predčasnej puberty

• Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
• Ultrazvuk vaječníkov
• CT vyšetrenie nadobličiek (na virilizáciu)
• Hodnotenie funkcie štítnej žľazy
• Stanovenie hladiny estradiolu
• Stanovenie hladín FSH, LH, HCG
• Stanovenie hladín testosterónu, dehydroepiandrosterón sulfátu, 17-hydroxyprogesterónu (počas virilizácie)

Liečba skutočnej predčasnej puberty

• Idiopatické: analógy GnRH alebo gestagény
• Organické mozgové lézie: chirurgická liečba, rádioterapia, analógy GnRH alebo gestagény
• Vrodená hyperplázia kôry nadobličiek (s oneskorenou liečbou): analógy GnRH alebo gestagény

Dlhodobé dôsledky skutočnej predčasnej puberty zahŕňajú nízky vzrast a psychické, sociálne a behaviorálne problémy. Ukázalo sa, že nízkemu vzrastu sa dá predísť, ak sa liečba začne pred uzavretím epifýzových rastových platničiek.

Predtým sa medroxyprogesterón a cyproterón používali na potlačenie osi hypotalamus-hypofýza-gonáda. Ani jeden liek však dostatočne nepotlačil sexuálny vývoj a dozrievanie kostry ani nezabránil nízkemu vzrastu.

Začali sme používať vysoko aktívne analógy GnRH. Toto je prvá skutočne účinná liečba skutočnej predčasnej puberty. Liečba analógmi GnRH sa zvyčajne predpisuje dievčatám mladším ako 6 rokov. V prvom mesiaci po začatí liečby sa bazálna a maximálna (pri stimulácii gonadorelínom) hladina FSH a LH v sére výrazne znižuje. Súčasne klesá hladina estradiolu (u dievčat) a testosterónu (u chlapcov), pričom zostávajú nízke, kým sa liek užíva. Je dôležité, aby bol účinok týchto liekov reverzibilný. Po vysadení analógov GnRH sa koncentrácie gonadotropných a pohlavných hormónov vrátia na východiskové hodnoty.

Rýchlosť rastu počas liečby analógmi GnRH sa spomaľuje, čo umožňuje normálne dozrievanie kostry u dieťaťa. Spravidla sa spomaľuje aj samotné dozrievanie kostry, čo je jeden z hlavných cieľov liečby. Väčšina výskumníkov si všimla, že pri liečbe analógmi GnRH sa konečná výška, vypočítaná pomocou tabuliek Bailey-Pinnot, zvyšuje v priemere o 5 cm. najlepšie výsledky sa dosiahnu, ak je kostný vek na začiatku liečby relatívne nízky, čo zdôrazňuje dôležitosť včasnej diagnostiky a zahájenia liečby. Dĺžka liečby v každom prípade závisí od veku kostí a odhadovanej konečnej výšky. Objavili sa obavy, či potlačenie puberty naruší mineralizáciu kostí (ktorá je dôležitou súčasťou normálneho sexuálneho vývoja), ale súčasné dôkazy nenaznačujú žiadny dôvod na obavy. V jednej štúdii sa hustota kostí dievčat so skutočnou predčasnou pubertou liečených analógmi GnRH po ukončení liečby a kostnom veku viac ako 14 rokov nelíšila od hustoty kostí kontrolnej skupiny dievčat rovnakého kostného veku.

Potlačenie sexuálneho vývoja analógmi GnRH ovplyvňuje nielen dozrievanie kostry. U väčšiny dievčat sa rast mliečnych žliaz v tretine prípadov zastaví, dokonca dochádza k návratu do skoršieho Tannerovho štádia so súčasným poklesom vaječníkov a maternice. V niektorých prípadoch sa 2-4 týždne po začiatku liečby pozoruje určitý čas krvácanie z vagíny v dôsledku zníženia sekrécie estrogénu. S ochlpením na ohanbí je situácia komplikovanejšia, aj keď vo väčšine prípadov sa nezvyšuje alebo dokonca o niečo klesá.

Výskum ukazuje, že nie všetky deti potrebujú liečbu. Samozrejme, ak je kostný vek dievčaťa oveľa vyšší ako vek pasu, odhadovaná konečná výška je malá a reakcia na test s GnRH je typická pre obdobie puberty, potom je potrebné predpísať analógy GnRH, aby sa potlačili. proces sexuálneho vývoja a dosiahnuť zvýšenie konečnej výšky. Ale v pochybnejších prípadoch sa potreba liečby nepreukázala.

Okrem toho sa niekedy rast pri liečbe analógmi GnRH príliš spomalí. Je možné, že v týchto prípadoch hladina estrogénu pod vplyvom analógov GnRH klesne pod normálnu úroveň pre prepubertálne obdobie. Túto hypotézu potvrdzuje štúdia hodnotiaca rýchlosť rastu a dozrievania kostry u 13 dievčat so skutočnou predčasnou pubertou počas 2 rokov liečby analógmi GnRH s dodatočná liečba estrogén a bez neho. Ukázalo sa, že dodatočné podávanie veľmi malých dávok estrogénov je bezpečné a umožňuje udržať normálnu rýchlosť rastu počas predpubertálneho obdobia (minimálne 2 roky), bez urýchlenia dozrievania kostry alebo sexuálneho vývoja. U pacientov s mozgovými nádormi môže operácia s následnou radiačnou terapiou výrazne narušiť proces rastu. V takýchto prípadoch sa odporúča dodatočná liečba liekmi rastového hormónu.

Predčasný sexuálny vývoj

Čo je predčasný sexuálny vývoj -

Predčasný sexuálny vývoj je výskyt niekoľkých alebo všetkých sekundárnych sexuálnych charakteristík (niekedy prvá menštruácia - menarché) u dievčat mladších ako 8 rokov.

Klasifikácia a stručný popis

1. Pravé predčasné (môže byť spôsobené predčasnou aktiváciou hypotalamu alebo adenohypofýzy, preto sa luteotropín a folikuly stimulujúci hormón tvoria v nadmernom množstve)

Dôležité charakteristické rysy tento typ:

• izosexuálne (zodpovedá ženskému pohlaviu)
• úplné, vrátane adrenarche, thelarche a zrýchleného rastu
• dokončená vo všetkých prípadoch (menarché nastane skôr)

2. Falošná predčasná puberta nastáva, ak dôjde k autonómnej nadmernej produkcii estrogénov v nadobličkách alebo vaječníkoch alebo v dôsledku príjmu gonadotropných hormónov alebo estrogénov.

Falošná predčasnosť tiež urýchľuje tempo rastu dieťaťa. Ale tento typ sa vyznačuje takými vlastnosťami, ako je neúplnosť - nedochádza k predčasnej menštruácii. Môže byť heterosexuálny alebo izosexuálny.

3. Nedokončený predčasný sexuálny vývoj u detí

• primárna hypotyreóza
• cysty na vaječníkoch
• Russell-Silverov syndróm
• McCune-Albrightov syndróm

- táto forma uvažovanej odchýlky, pri ktorej sa u dievčat v dôsledku prítomnosti nadmerného množstva androgénov v tele vyvinú sekundárne mužské pohlavné znaky.

Klasifikácia predčasnej puberty podľa ICD-10

• Predčasná puberta
• Porušenie p.s. nešpecifikované
• Iné porušenia p.s.
• Predčasný p.s. s McCune-Albright-Braitsevovým syndrómom
• Predčasná puberta centrálneho pôvodu
• Ženská heterosexuálna predčasná falošná puberta
• Vrodené adrenogenitálne poruchy spojené s deficitom enzýmov, vrátane vrodenej adrenálnej hyperplázie a deficitu 21-hydroxylázy
• Syndrómy vrodených anomálií prejavujúce sa prevažne ako nanizmus

Epidemiológia predčasnej puberty

0,5 % dievčat na svete má taký problém ako predčasná (skorá) puberta. Medzi gynekologickými patológiami tento problém predstavuje asi 2,5-3,0%. U veľkej väčšiny dievčat je plná forma predčasnej puberty výsledkom patológií centrálneho nervového systému.

Predčasný telarche je zaznamenaný u 1% pacientok mladších ako 3 roky, frekvencia skutočných foriem daného stavu je 2-3 krát vyššia. S predčasnou pubertou u dievčat a chlapcov môže dôjsť k smrti v dôsledku zhubného nádoru vaječníkov, mozgu a nadobličiek.

Čo vyvoláva / Príčiny predčasného sexuálneho vývoja:

Táto forma sa vyskytuje v dôsledku včasnej aktivácie hypotalamo-hypofyzárneho systému.

Hlavné faktory:

• Hypertrofia alebo hamartóm hypotalamu
• Spontánne zvýšenie sekrécie GnRH alebo LH a FSH, ktoré nevyplýva z chorôb centrálneho nervového systému alebo vrodených anomálií
• Liečenie ožiarením zhubné novotvary mozog (spolu s nadbytkom gonadotropných hormónov sa niekedy pozoruje nedostatok takého hormónu, ako je rastový hormón)
• Neskorá liečba virilizujúcich foriem vrodenej adrenálnej hyperplázie
• Nádory a iné ochorenia centrálneho nervového systému, ktoré narúšajú rovnováhu medzi stimuláciou a inhibíciou sekrécie gonadotropných hormónov.

Vo veľkej väčšine je predčasný sexuálny vývoj u dievčat pravdivý. Zároveň nie je možné identifikovať príčinu, je to veľmi ťažké, pretože choroba sa v takýchto prípadoch považuje za idiopatickú. Ale inštrumentálne metódy modernej medicíny, ako je počítačová tomografia a počítačová tomografia, umožňujú odhaliť aj menšie anomálie centrálneho nervového systému, napríklad hypotalamický hamartóm. Diagnóza „idiopatický predčasný sexuálny vývoj“ sa preto deťom pripisuje čoraz zriedkavejšie.

Falošná forma skorého vývoja je spôsobená autonómnou hypersekréciou estrogénov vo vaječníkoch a nadobličkách. Dôvodom môže byť príjem gonadotropných hormónov alebo estrogénov. Navyše endogénne estrogény sú najčastejšie produkované nádormi. Okrem iných dôvodov sa rozlišujú vyššie uvedené príznaky.

Heterosexuálna falošná predčasná puberta

Najčastejšou príčinou je mierna virilizujúca forma kongenitálnej adrenálnej hyperplázie, vrátane deficitu 21-hydroxylázy. Iné etiológie sú extrémne zriedkavé, vrátane nádorov vylučujúcich androgény.

Neúplný predčasný sexuálny vývoj

Izolované predčasné thelarche

Táto forma odchýlky sa vyskytuje u dievčat mladších ako 2 roky. Existuje však možnosť neskoršieho výskytu, dokonca aj vo veku 6 rokov. Vyšetrovacie a palpačné metódy odhalia, že prsné žľazy sú zväčšené, môže sa to stať aj u čerstvo narodeného dieťaťa. Hlavným dôvodom tejto formy skorého vývoja detí je neustále zvýšená sekrečná aktivita vaječníkov. Medzi ďalšie príčiny patrí zvýšená citlivosť mliečnych žliaz na estrogén a periodické uvoľňovanie estrogénu.

Veľkosť mliečnych žliaz sa spravidla vráti do normálu do 12 mesiacov. Ale v niektorých prípadoch sa zvyšujú až do puberty. Liečba takýchto stavov sa nevyžaduje, prognóza je priaznivá. Lekári by mali matke a otcovi vysvetliť, že tento stav je dočasný, ide o normálny variant, ktorý si nevyžaduje terapiu.

Ale thelarche môže byť prvým príznakom pravého alebo falošného predčasne vyspelého sexuálneho vývoja. Preto sa dievčatám s predčasným thelarche odporúča vyšetrenie raz za 6 mesiacov.

Izolovaná predčasná adrenarcha

Toto je skorý výskyt ochlpenia na ohanbí a podpazuší u žien. Dôvodom je zvýšená sekrécia adrenálnych androgénov v predpubertálnom období. Nadmerná produkcia v tele je dočasný jav. Prognóza, rovnako ako u izolovaného predčasného thelarchu, je priaznivá. Vo väčšine prípadov neexistuje žiadna liečba.

Príznaky predčasnej puberty:

Skutočná predčasná puberta

Pri tejto forme odchýlky je prvá vec, ktorá sa stane thelarche, potom adrenarche, potom zakrpatenie a nakoniec menarche. Ale v niektorých prípadoch sa najskôr objaví thelarche a menarche a potom dlhé obdobie- adrenarche. Dôvodom je, že produkcia estrogénu vaječníkmi a produkcia androgénov nadobličkami navzájom nekorelujú.

Za normálnych okolností sa menarché vyskytuje najmenej 2 roky po začiatku puberty u dieťaťa. Ak existuje skutočný predčasný sexuálny vývoj, potom sa prvá menštruácia môže objaviť 6 mesiacov až 1 rok po nástupe choroby.

Izosexuálna falošná predčasná puberta

Príznaky podobné skutočnej predčasnej puberte:

• zrýchlenie rastu,
• adrenarche.

Neexistujú žiadne ovulačné cykly, ale u niektorých dievčat sa môže vyskytnúť krvácanie z maternice, vo väčšine takýchto prípadov neexistuje pravidelnosť. Endometrium sa vylučuje v dôsledku prudkého poklesu alebo kolísania hladín estrogénu. V závislosti od príčiny ochorenia môže byť rôzne príznaky a stupeň ich prejavu. Čím väčšie je nadmerné množstvo estrogénu v tele, tým skôr sa príznaky objavia a budú výraznejšie vyjadrené.

Heterosexuálna falošná predčasná puberta

Pozorujú sa tieto príznaky:

• adrenarche
• hypertrofia klitorisu
• zvýšený rast alebo výška
• zmena hlasu
• mužská postava

Pri vyšetrení musí lekár vziať do úvahy, že vonkajšie pohlavné orgány stredného typu u malého dieťaťa a heterosexuálny vývoj v predpubertálnom období možno vysvetliť poruchami sexuálnej diferenciácie. A hypertrofia klitorisu sa môže objaviť nielen z virilizácie, ale môže byť aj dôsledkom novotvarov, napríklad neurofibrómu.

Izosexuálna predčasná puberta

Prvým príznakom môže byť adrenarche, ktorej príčinou bude nadmerné množstvo gonadotropných hormónov alebo estrogénov. Tento príznak môže poukazovať aj na heterosexuálny predčasný sexuálny vývoj, ktorý môže byť spôsobený napríklad vrodenou hyperpláziou kôry nadobličiek.

Rozdiel medzi skutočnou alebo falošnou predčasnou pubertou a izolovanou predčasnou adrenarchou sa robí hodnotením rýchlosti rastu dieťaťa a kostného veku. Počas raného sexuálneho vývoja dochádza k výraznému zrýchleniu rastu a kostný vek je vyšší ako skutočný vek dieťaťa. Pri izolovanej predčasnej adrenarche je kostný vek vo väčšine prípadov podobný tomu, ktorý je uvedený v rodnom liste dieťaťa.

Charakteristické znaky virilizačného ochorenia:

• mastnú pleť
• nadmerný vývoj svalov
• hypertrofia klitorisu

Ak sa liečba neuskutoční, tieto príznaky nezmiznú a počas puberty sa k nim pripojí hirsutizmus a.

Choroby sprevádzané predčasným sexuálnym vývojom

1. Ovariálne cysty

Môžu spôsobiť predčasné thelarche (nástup rastu prsníkov u dievčat) a skutočnú skorú pubertu. Ovariálne cysty sa často vyskytujú u zdravých predpubertálnych dievčat.

Dôvody sú nasledovné. Cysta sa vyvíja z nezrelého folikulu. V normálnom variante sa folikul najskôr zväčší a potom atrofuje. S pokračujúcim rastom folikulu dozrieva cysta. Nadmerný rast folikulu sa vysvetľuje uvoľňovaním gonadotropných hormónov. Takéto emisie môžu byť normálne alebo v prípadoch porúch sexuálneho vývoja. Preto prítomnosť ovariálnej cysty sama o sebe nie je znakom patológie a hovorí o jej príčine.

(+38 044) 206-20-00

Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, Nezabudnite vziať ich výsledky k lekárovi na konzultáciu. Ak štúdie neboli vykonané, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s našimi kolegami na iných klinikách.

ty? K vášmu celkovému zdraviu je potrebné pristupovať veľmi opatrne. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznaky chorôb a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv príznaky ochorenia. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Aby ste to dosiahli, stačí to urobiť niekoľkokrát do roka. nechať sa vyšetriť lekárom, aby sme nielen predišli hroznej chorobe, ale aj zachovali zdravého ducha v tele a celkovo organizmu.

Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium aby ste boli informovaní o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií na stránke, ktoré vám budú automaticky zasielané e-mailom.

Ďalšie choroby zo skupiny Detské choroby (pediatria):

Bacillus cereus u detí

Adenovírusová infekcia u detí

Nutričná dyspepsia

Alergická diatéza u detí

Alergická konjunktivitída u detí

Alergická rinitída u detí

Bolesť hrdla u detí

Aneuryzma interatriálneho septa

Aneuryzma u detí

Anémia u detí

Arytmia u detí

Arteriálna hypertenzia u detí

Ascariáza u detí

Asfyxia novorodencov

Atopická dermatitída u detí

Autizmus u detí

Besnota u detí

Blefaritída u detí

Srdcové bloky u detí

Bočná cysta krku u detí

Marfanova choroba (syndróm)

Hirschsprungova choroba u detí

Lymská borelióza (borelióza prenášaná kliešťami) u detí

Legionárska choroba u detí

Meniérova choroba u detí

Botulizmus u detí

Bronchiálna astma u detí

Bronchopulmonálna dysplázia

Brucelóza u detí

Brušný týfus u detí

Jarný katar u detí

Kuracie kiahne u detí

Vírusová konjunktivitída u detí

Epilepsia temporálneho laloku u detí

Viscerálna leishmanióza u detí

Infekcia HIV u detí

Intrakraniálne pôrodné poranenie

Črevný zápal u dieťaťa

Vrodené srdcové chyby (CHD) u detí

Hemoragická choroba novorodenca

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom (HFRS) u detí

Hemoragická vaskulitída u detí

Hemofília u detí

Infekcia Haemophilus influenzae u detí

Generalizované poruchy učenia u detí

Generalizovaná úzkostná porucha u detí

Geografický jazyk u dieťaťa

Hepatitída G u detí

Hepatitída A u detí

Hepatitída B u detí

Hepatitída D u detí

Hepatitída E u detí

Hepatitída C u detí

Herpes u detí

Herpes u novorodencov

Hydrocefalický syndróm u detí

Hyperaktivita u detí

Hypervitaminóza u detí

Hyperexcitabilita u detí

Hypovitaminóza u detí

Fetálna hypoxia

Hypotenzia u detí

Hypotrofia u dieťaťa

Histiocytóza u detí

Glaukóm u detí

Hluchota (hluchonemý)

Gonoblenorrhea u detí

Chrípka u detí

Dakryoadenitída u detí

Dakryocystitída u detí

Depresia u detí

Dyzentéria (shigelóza) u detí

Dysbakterióza u detí

Dysmetabolická nefropatia u detí

Záškrt u detí

Benígna lymforetikulóza u detí

Anémia s nedostatkom železa u dieťaťa

Žltá zimnica u detí

Occipitálna epilepsia u detí

Pálenie záhy (GERD) u detí

Imunodeficiencia u detí

Impetigo u detí

Intususcepcia

Infekčná mononukleóza u detí

Odchýlená nosová priehradka u detí

Ischemická neuropatia u detí

Kampylobakterióza u detí

Kanalikulitída u detí

Kandidóza (drozd) u detí

Karotidno-kavernózna anastomóza u detí

Keratitída u detí

Klebsiella u detí

Kliešťový týfus u detí

Kliešťová encefalitída u detí

Klostridia u detí

Koarktácia aorty u detí

Kožná leishmanióza u detí

Čierny kašeľ u detí

Infekcia Coxsackie a ECHO u detí

Konjunktivitída u detí

Koronavírusová infekcia u detí

Osýpky u detí

Clubhanded

Kraniosynostóza

Urtikária u detí

Rubeola u detí

Kryptorchizmus u detí

Záď u dieťaťa

Lobárna pneumónia u detí

Krymská hemoragická horúčka (CHF) u detí

Q horúčka u detí

Labyrintitída u detí

Nedostatok laktázy u detí

Laryngitída (akútna)

Pľúcna hypertenzia u novorodencov

Leukémia u detí

Drogové alergie u detí

Leptospiróza u detí

Letargická encefalitída u detí

Lymfogranulomatóza u detí

Lymfóm u detí

Listerióza u detí

Ebola horúčka u detí

Frontálna epilepsia u detí

Malabsorpcia u detí

Malária u detí

MARS u detí

Mastoiditída u detí

Meningitída u detí

Meningokoková infekcia u detí

Meningokoková meningitída u detí

Metabolický syndróm u detí a dospievajúcich

Myasténia u detí

Migréna u detí

Mykoplazmóza u detí

Dystrofia myokardu u detí

Myokarditída u detí

Myoklonická epilepsia v ranom detstve

Mitrálna stenóza

Urolitiáza (UCD) u detí

Cystická fibróza u detí

Otitis externa u detí

Poruchy reči u detí

Neurózy u detí

Insuficiencia mitrálnej chlopne

Neúplná intestinálna rotácia

Senzorická porucha sluchu u detí

Neurofibromatóza u detí

Diabetes insipidus u detí

Nefrotický syndróm u detí

Krvácanie z nosa u detí

Obsedantno-kompulzívna porucha u detí

Obštrukčná bronchitída u detí

Obezita u detí

Omská hemoragická horúčka (OHF) u detí

Opisthorchiáza u detí

Herpes zoster u detí

Nádory mozgu u detí

Nádory miechy a chrbtice u detí

Nádor ucha

Psitakóza u detí

Rickettsióza kiahní u detí

Akútne zlyhanie obličiek u detí

Pinworms u detí

Akútna sinusitída

Akútna herpetická stomatitída u detí

Akútna pankreatitída u detí

Akútna pyelonefritída u detí

Quinckeho edém u detí

Zápal stredného ucha u detí (chronický)

Otomykóza u detí

Otoskleróza u detí

Ohnisková pneumónia u detí

Parainfluenza u detí

Parawhooping kašeľ u detí

Paratrofia u detí

Paroxyzmálna tachykardia u detí

Mumps u detí

Perikarditída u detí

Ochorenie je pomerne zriedkavé, dievčatá sú postihnuté oveľa častejšie (3-4 krát).

Etiológia a patogenéza. Dôvod prevahy skutočnej PPD u dievčat nie je jasný. Možno je to spôsobené jemnejším mechanizmom hormonálnej regulácie v nich, výraznou závislosťou od hypotalamických vzťahov, komplexnou interakciou pozitívnej a negatívnej spätnej väzby v systéme gonáda-hypofýza-hypotalamus. Najmenšia porucha v centrálnych mechanizmoch vedie k dysfunkcii celého systému a u chlapcov môže takéto poškodenie prejsť bez ujmy a iba hrubé, výrazné zmeny narušia pubertu.

Mechanizmy výskytu pravej PPR nie sú v súčasnosti úplne dešifrované, rovnako ako mechanizmy fyziologickej puberty. Teoreticky si možno predstaviť, že určité poškodenie centrálneho nervového systému, subkortikálnych jadier alebo hypotalamu postihuje centrá, ktoré dočasne inhibujú pubertu, čo má za následok predčasnú dezinhibíciu (aktiváciu) hypotalamo-hypofýzo-gonadálneho systému. Najpravdepodobnejšou lokalizáciou týchto inhibičných centier je oblasť zadného hypotalamu, pretože práve tam sa deteguje väčšina organických mozgových lézií sprevádzajúcich PPR.

Lokalizácia cerebrálneho poškodenia vedúceho k PPR postihuje oblasť za eminenciou mediánu, prsné telieska, dno tretej komory a epifýzu. Poškodenie iných častí centrálneho nervového systému (optická chiazma, infundibulum, predný hypotalamus) zvyčajne vedie k oneskorenej puberte.

Mnohé nádory centrálneho nervového systému (astrocytóm, neurofibróm, ependymómy, cysty tretej komory) vedú k PPR. Najčastejším nádorom je šedý tuberozitný hamartóm, nádor, ktorý nezávisle vylučuje neurohormón luliberín.

Úloha epifýzy v etiológii PPR je veľmi zaujímavá. Klinickí lekári si už dlho všimli súvislosť medzi PPR a neparenchymálnymi nádormi epifýzy: teratómy, gliómy, astrocytómy, ktoré vedú k deštrukcii tkaniva epifýzy. Nádory vychádzajúce z parenchýmového tkaniva epifýzy vedú k oneskorenej puberte (hypogonadizmus). Takéto klinické pozorovania sú v súlade s experimentálnymi údajmi naznačujúcimi fyziologickú úlohu epifýzy ako inhibítora gonadotropnej funkcie v predpubertálnom období. IN posledné roky Boli opísané prípady PPR, najmä u chlapcov, vyvolané atypickými teratómami epifýzy, ktoré vylučovali veľa hCG. Markerom takéhoto nádoru je α-fetoproteín, ktorý teratóm tiež vylučuje v obrovských množstvách.

Okrem poškodenia nádoru je najčastejšou príčinou PPR kompresia hypotalamických a extrahypotalamických štruktúr v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Hydrocefalus môže byť výsledkom prenatálnej patológie, pôrodnej traumy, neuroinfekcií alebo poranení lebky.

Pomerne často je príčinou poškodenia hypotalamickej oblasti pri PPR tonzilogénna infekcia. Medzi zriedkavé príčiny PPR sa rozlišujú najmä vrodené syfilitické a toxoplazmózové lézie mozgu. Rovnako zriedkavou príčinou PPR je tuberózna skleróza. V tomto prípade PPR vždy sprevádza prejavy základnej choroby.

Poruchy mozgu sú hlavnou príčinou PPD. Viacero autorov však identifikuje aj takzvanú idiopatickú (kryptogénnu) formu ochorenia, pri ktorej sa mozgové poruchy nezistia. Táto forma ochorenia je popisovaná hlavne u dievčat. Toto rozdelenie je veľmi svojvoľné, keďže vychádza zo súčasných diagnostických možností vyšetrenia centrálneho nervového systému. Rozšírenie týchto možností a využitie počítačovej tomografie lebky nám umožnilo na základe rozsiahleho klinického materiálu dospieť k záveru o dominantnej úlohe mozgových patológií v genéze PPR. Tento názor v súčasnosti zdieľajú aj iní autori [Zhmakin K.N., 1980; Hung S., 1980].

Správy o rodinných prípadoch PPD sú extrémne zriedkavé. V našich pozorovaniach boli zaznamenané rodinné prípady mimoriadne zrýchleného sexuálneho vývoja (nástup puberty v 7-7 1/2 roku). Všetky prípady boli pozorované len u dievčat, k dedičnosti došlo aj po ženskej línii.

Klinický obraz. Vonkajšie klinické prejavy skutočnej PPD u detí oboch pohlaví sú podobné zmenám charakteristickým pre fyziologickú pubertu. U dievčat sa zväčšujú prsné žľazy, objavuje sa druhotné ochlpenie, postava sa feminizuje a začína menštruácia, ktorá môže byť pravidelná. U chlapcov sa zväčšujú pohlavné orgány, vyvíjajú sa svaly, hlas sa stáva drsnejším, objavujú sa ochlpenia v podpazuší a ohanbí, objavujú sa chĺpky na tvári. Možné sú montáže a emisie. U detí oboch pohlaví je skorý sexuálny vývoj sprevádzaný prudkým nárastom dĺžky tela a rýchlou osifikáciou kostí kostry, čo následne vedie k nízkemu vzrastu.

Napriek podobnosti vonkajších prejavov má fyzický a sexuálny vývoj detí so skutočnou PPD množstvo znakov, ktoré umožňujú odmietnuť pohľad na PPD ako na „normálnu pubertu v abnormálne skorom štádiu“. Po prvé, u väčšiny detí sú narušené štádiá a načasovanie výskytu sekundárnych sexuálnych charakteristík. U dievčat sa pozoruje oneskorený alebo slabo vyjadrený sexuálny rast vlasov v porovnaní s vývojom pohlavných znakov závislých od estrogénu (mliečne žľazy, vonkajšie a vnútorné genitálie). Sexuálne ochlpenie u dievčat s PPD sa vyvíja hlavne po 5 rokoch, bez ohľadu na načasovanie nástupu ochorenia. Toto oddelenie estrogén-dependentných a androgén-dependentných znakov puberty naznačuje autonómiu dozrievania hypotalamus-hypofýza-gonadálneho systému (gonadarché) s nezrelým adrenarchickým systémom, ktorý pravdepodobne začína fungovať v normálnych časoch (obr. 45).

Pri tvorbe mliečnych žliaz u dievčat so skutočnou PPR existujú určité znaky. Na rozdiel od zdravých dievčat počas puberty sa prsné žľazy u dievčat s PPD zväčšujú najmä v dôsledku rastu žľazového tkaniva, bez predchádzajúcich estrogénnych zmien v dvorci. Pri úplne vytvorenej mliečnej žľaze ostávajú dvorec a bradavka „detské“, bledo sfarbené, ploché. Možno je táto vlastnosť spojená s narušením normálneho pôsobenia estrogénov, prolaktínu a gonadotropínov na prsné tkanivo.

Menarché, ako vrcholný moment puberty u detí s PPD, nezávisí od vývoja iných sexuálnych charakteristík. V niektorých prípadoch môže byť menarché prvým príznakom ochorenia, v iných prípadoch sa menštruácia môže vyskytovať celkom pravidelne s predpubertálnym vývojom pohlavných orgánov a maternice. Je možné, že v takýchto prípadoch je zvýšená receptorová citlivosť endometriálneho tkaniva na estrogénový vplyv.

Väčšina dievčat, ktoré sme pozorovali, mala nepravidelnú menštruáciu. Existenciu plnohodnotného dvojfázového cyklu sa nám tiež v žiadnom prípade nepodarilo dokázať. Pri pokuse o štúdium sledovania pacientok, ktoré boli predtým pozorované na skutočnú PPR a ktoré sa stali dospelými, sme nedostali informácie o tehotenstve a pôrode od žiadnej z našich bývalých pacientok. Okrem toho má veľa žien menštruačnú dysfunkciu v dôsledku patológie hypotalamu. To nám umožňuje, na rozdiel od prevládajúceho názoru v literatúre, považovať PPD u dievčat za hypotalamo-hypofyzárnu patológiu s porušením hormonálna regulácia reprodukčný systém.

Chlapci so skutočným PPD majú tiež množstvo funkcií, aj keď nie také početné ako u dievčat. U všetkých chlapcov, ktorých sme pozorovali, sa rýchlo vyvinuli vonkajšie genitálie, najmä semenníky. V mnohých prípadoch ich veľkosti dosiahli veľkosť semenníkov dospelých mužov po 1 1/2 -2 roku (obr. 46). Takáto rýchla tvorba pohlavných žliaz môže predbehnúť fyzický vývoj detí, diferenciáciu kostnej kostry, sekundárny rast vlasov. Veríme, že je to možné vysvetliť hyperpláziou Leydigových buniek v reakcii na abnormálne vysokú gonadotropnú stimuláciu. Následne vo vyššom veku sa takáto hyperplázia môže rozvinúť do adenomatóznej proliferácie intersticiálnych buniek, ktoré autonómne vylučujú testosterón.

PPR u detí oboch pohlaví sprevádza aj zrýchlený fyzický vývoj a diferenciácia kostného skeletu. Ukazovatele fyzického vývoja však majú niektoré znaky v závislosti od pohlavia dieťaťa a veku nástupu ochorenia.

Výrazné zrýchlenie nárastu dĺžky tela u dievčat sa pozoruje až po 5-6 rokoch. Mladšie dievčatá predbiehajú zdravé rovesníčky len v telesnej hmotnosti. Zrýchlená diferenciácia kostného skeletu je prítomná u dievčat v akomkoľvek veku, ale „výraznejšia je aj u dievčat vo veku 5-6 rokov Možno absencia výrazného skoku v náraste dĺžky tela v skoršom veku u dievčat s PPD sa vysvetľuje absenciou fyziologickej adrenarche, ktorá začína v normálnych časoch (5-6 rokov) To môže vysvetliť výrazné zrýchlenie rastu dĺžky tela a diferenciáciu kostného skeletu dievčat s PPD v tomto veku telesná dĺžka dievčat s PPD opäť zodpovedá vekovým percentilom Spomalenie rastu dĺžky tela v tomto veku súvisí s raným vekom.

U chlapcov sa pozorujú pokročilé ukazovatele fyzického vývoja (hmotnosť a dĺžka tela) vo všetkých vekových skupinách. Podobne sa výrazne urýchľuje diferenciácia kostného skeletu, čo súvisí s aktívnym účinkom testikulárnych androgénov na kostné a svalové tkanivo. Zníženie prírastku dĺžky tela sa pozoruje, rovnako ako u dievčat, vo veku 8 rokov, čo sa vysvetľuje úplnou osifikáciou chrupavkového skeletu. Konečná priemerná dĺžka tela postihnutých chlapcov bez liečby bola 155,5 cm.

Neurologický stav väčšiny detí so skutočnou PPD má rôzne reziduálne neurologické symptómy, čo naznačuje anamnézu pôrodnej traumy alebo neuroinfekcie. Najčastejšie poruchy hlavových nervov sú: odchýlka jazyka, asymetria úsmevu, hladkosť nosoústnej ryhy, porucha konvergencie, strabizmus. Menej časté sú patologické reflexy Babinského, Rossolima, Oppenheima, Jacobsona; Všetky deti majú hypertenzno-hydrocefalické poruchy: bolesť hlavy, únava, nevoľnosť, zhoršená emočným stresom.

Výskyt neurologických symptómov, ako je paréza pohľadu nahor, čiastočná alebo úplná pupilárna areflexia, strata sluchu (quadrigeminálny syndróm) je mimoriadne charakteristický pre nádor epifýzy. Na nádorovú genézu ochorenia môžu poukazovať aj iné neurologické príznaky: poruchy mozočka (zhoršená statika a chôdza), poruchy mozgového kmeňa vo forme motorických a zmyslových porúch. Pri nádoroch epifýzy sú možné prechodné prejavy diabetes insipidus (smäd, polyúria), menej často bulímia a obezita.

Znaky organickej cerebrálnej patológie u detí s pravou PPD sa odhaľujú nielen počas neurologického, ale aj psychoneurologického vyšetrenia (E. S. Timakov). Psychický stav chorých detí vykazuje znaky takzvaného organického psychosyndrómu. Môže to byť oligofrénia rôznej závažnosti, u chlapcov - s afektívnym správaním, agresivitou, často so sexuálnym podtextom. Dievčatá sa vo všeobecnosti vyznačujú euforickou náladou s bezúhonnosťou a nedostatočným zmyslom pre odstup.

Pre deti oboch pohlaví je charakteristické zvláštne „zrelé“ správanie s karikatúrnym vystupovaním a každodenným zafarbením záujmov. Takéto duševné črty detí nie sú spojené s organickou cerebrálnou patológiou, ale so špeciálnym situačným faktorom - nezvyčajným postavením týchto detí medzi ich rovesníkmi. Zvláštny vzhľad týchto pacientov vyvoláva zvláštny postoj k nim nielen u detí, ale aj u dospelých. Deti sa ocitnú izolované a vychovávané len so svojou rodinou. To zhoršuje poruchy ich duševného vývoja a môže spôsobiť patologickú osobnosť. Pri dostatočnej kultúrnej úrovni rodiny, náležitej pozornosti voči dieťaťu, s prihliadnutím na jeho psychické danosti, však môže byť formovanie jeho osobnosti celkom priaznivé.

Naše dlhodobé následné vyšetrenie veľkej skupiny detí s pravou PPR [Semicheva TV, 1983] odhalilo veľmi uspokojivé ďalšie sociálne prispôsobenie v škole, v pracovnej komunite (pri absencii hrubých organických symptómov a mentálnej retardácie).

Diagnostika. Elektroencefalografické a röntgenové vyšetrenie centrálneho nervového systému umožňuje objasniť lokalizáciu lézií centrálneho nervového systému u detí s pravou PPD. U väčšiny pacientov bola zistená difúzna zmena elektrickej aktivity s prevahou pomalých vĺn s veľkou amplitúdou a trvaním. Možné sú aj iné formy patologickej aktivity: častá aktivita, vrcholové kmity, špicaté kmity, zložité pomalé vlny. Röntgenové snímky lebky detí s pravou PPR vykazujú známky intrakraniálnej hypertenzie a následky zápalových procesov v centrálnom nervovom systéme: kalcifikácia dura mater vo frontoparietálnej oblasti, zvýšený vaskulárny vzor, ​​hyperpneumatizácia hlavného sínusu. Najpokročilejšou metódou diagnostiky organických mozgových lézií je počítačová tomografia (obr. 47).

Rôzni autori poskytujú mimoriadne protichodné údaje o hormonálnom stave detí so skutočnou PPD. Pravdepodobným vysvetlením takýchto nezrovnalostí môžu byť rôzne metodologické úrovne, malý počet pozorovaní spôsobených zriedkavosťou ochorenia a možno aj heterogenita patogenézy PPR, o ktorej je stále málo známe. Uvádzame len údaje z vlastných štúdií hormonálnych parametrov u detí s pravou PPR, stanovené u 166 pacientov vo veku 1 až 8 rokov.

Bazálna hladina gonadotropných hormónov (LH, FSH) v krvnom sére u detí s pravou PPR má veľké výkyvy, porovnateľné s predpubertálnymi aj pubertálnymi normami. Z tohto dôvodu diagnostická hodnota z týchto ukazovateľov je veľmi nízka. Pri analýze priemerných ukazovateľov boli zistené vyššie hodnoty LH, porovnateľné s pubertálnymi hodnotami a nízke hodnoty FSH, porovnateľné s predpubertálnymi hodnotami, u detí oboch pohlaví. Takéto hladiny gonadotropných hormónov u detí so skutočnou PPR sa líšia od normálnej puberty, v ktorej je hodnota FSH oveľa vyššia.

Zvlášť jasne naznačený rozdiel odhalil test s luliberínom (100 μg; Hoechst, Relefact, Nemecko; obr. 48). Všetky dievčatá so skutočnou PPR mali extrémne vysokú citlivosť buniek hypofýzy vylučujúcich LH na stimulačné účinky luliberínu. Nárast LH prekročil nielen predpubertálne, ale aj pubertálne hodnoty. Priemerná hladina FSH bola výrazne nižšia a významne sa nelíšila od hodnôt pred pubertou. Chlapci so skutočnou PPR mali tiež vyššie hladiny LH po stimulácii lulibériom. Neboli však také vysoké ako u dievčat a v priemere boli porovnateľné s tými v puberte. Reakcia FSH u všetkých chlapcov bola extrémne nízka a neprekročila predpubertálne hodnoty.

Vysoká citlivosť LH na stimulačné účinky luliberínu je teda charakteristickým znakom skutočnej PPR a test so záťažou luliberínu možno použiť v diferenciálnej diagnostike skutočnej PPR.

Normálne je sekrécia gonadotropínov modulovaná súčasnými účinkami LH a pohlavných steroidov. Je možné, že pri skutočnej PPR dochádza v dôsledku organických zmien v centrálnom nervovom systéme k aktivácii extrahypotalamických impulzov a k dezinhibícii sekrécie luliberínu. Receptory pre pohlavné steroidy zostávajú nezrelé. Takýto neadekvátny a jednostranný účinok luliberínu na hypofýzu vedie k zmenenej sekrécii gonadotropných hormónov.

Hlavnú úlohu v klinických prejavoch ochorenia majú pohlavné steroidy: testosterón u chlapcov a estradiol u dievčat. Úroveň oboch výrazne prevyšuje vekovú normu u detí s pravou PPD a je v priemere porovnateľná s pubertálnymi hodnotami. Hladina pohlavných hormónov, najmä estradiolu, v krvnom sére môže mať extrémne veľké výkyvy, takže jej diagnostická hodnota je nízka.

Liečba skutočná PPR ešte nebola úplne vyvinutá. Potreba prerušenia PPR sa vysvetľuje najmä skorým uzatváraním rastových platničiek, čo v konečnom dôsledku vedie k nízkemu vzrastu, a ťažkou adaptáciou chorých detí v kolektíve, čo môže viesť k patologickému formovaniu osobnosti dieťaťa.

Počas posledné desaťročie V zahraničí aj u nás sa na liečbu pravej PPR pomerne hojne využívajú lieky gestagénového typu (medroxyprogesterónkapronát, chlórmadinónacetát, oxyprogesterónkapronát). Terapeutický účinok gestagénov je spojený s ich antigonadotropným účinkom na úrovni hypotalamu.

V súčasnosti je v literatúre množstvo informácií o terapeutický účinok gestagénové lieky na skutočnú PPR. Všetci autori zhodne uvádzajú dobrý účinok liekov v zmysle potláčania množstva vonkajších prejavov ochorenia: znižuje sa vývoj mliečnych žliaz, zastavuje sa progresia sekundárneho ochlpenia, u chlapcov klesá hypersexualita, miznú erekcie. Žiadne z uvedených liekov však nie je schopné oddialiť zrýchlenú diferenciáciu skeletu a pacienti, ktorí sú liečení, sú stále nedobrí. Okrem toho nedostatočná antigonadotropná aktivita použitých gestagénov a prípadne ich lokálny účinok na endometrium v ​​niektorých prípadoch vedie u dievčat ku krvácaniu z maternice.

V posledných rokoch sa na liečbu skutočnej PPR široko používa liek Androcur (cyproteron acetát), ktorý patrí do skupiny antiandrogénov a má silné gestagénne vlastnosti. Okrem toho existujú dôkazy o blokujúcom účinku cyproterónacetátu na steroidogenézu v gonádach. Takéto vlastnosti lieku umožňujú jeho použitie s rovnakým úspechom u dievčat aj chlapcov so skutočným PPR.

V detskej klinike Ústavu epidemiológie a chémie Akadémie lekárskych vied ZSSR sa Androcur používa od roku 1974. Liek sa predpisuje perorálne, dávka sa vyberá individuálne, pohybuje sa od 25 do 100 mg / deň. Liečbou sa dosiahne stabilizácia alebo regresia sekundárnych sexuálnych charakteristík, u chlapcov vymiznú erekcie, u dievčat sa zastaví menštruácia.

Dokonca aj minimálne dávky (25-50 mg/deň) poskytujú podobný klinický účinok. Na inhibíciu rýchlo progredujúceho dozrievania kostry sa musí dávka liečiva zvýšiť, najmä u chlapcov, na 75-100 mg/deň. Treba poznamenať, že u detí starších ako 6-7 rokov je účinnosť lieku výrazne znížená, a preto nie je vhodné vykonávať takúto liečbu u starších detí. Negatívnym vedľajším účinkom Androcuru je potlačenie funkcie glukokortikoidov nadobličiek, aj keď je to možné len pri použití vysokých dávok (100 mg/deň alebo viac).

V tejto súvislosti sa má liečba Androcurom vykonávať pod starostlivým a neustálym klinickým monitorovaním. Pri vysadzovaní lieku treba byť obzvlášť opatrný: sťahuje sa postupne, rovnako ako kortizolové lieky.

Nedávno sa v literatúre objavili správy o použití syntetického analógu luliberínu na liečbu skutočnej PPR. Účinok lieku je založený na paradoxnej refraktérnosti (deplécii) hypofyzárnych gonadotropných buniek počas dlhodobej expozície GT-RG. Podľa správ je táto terapia účinnejšia a nie je sprevádzaná negatívnymi vedľajšími účinkami, rovnako ako liečba Androcurom, aj liečba luliberínom je symptomatická, neovplyvňuje príčinu ochorenia, ktorá zostáva neznáma.

Dispenzárne pozorovanie Deti so skutočnou PPD by mali byť neustále monitorované. Deti sa vyšetrujú každých 6 mesiacov s povinným hodnotením rýchlosti fyzického a sexuálneho vývoja a röntgenovým monitorovaním rastových zón. Každoročne sa predpisuje konzultácia s neurológom a kraniografia. Počas užívania Androcuru by ste mali venovať pozornosť možný prejav adrenálnej insuficiencie, je žiaduce kontrolovať hladinu gonadotropných a pohlavných hormónov a kortizolu v krvnom sére. Po ukončení antigonadotropnej liečby je potrebné starostlivé sledovanie obnovy sexuálnych funkcií v dospievaní.

Skutočný predčasný sexuálny vývoj ako príznak rôznych endokrinných a neendokrinných endokrinné ochorenia. McCune-Albright-Braitsevov syndróm. Prvýkrát v ruskej literatúre v roku 1922 V. R. Braitsev opísal tento komplex symptómov nazývaný „fibrózne nádory“. V roku 1937 Albright a spol. na základe 21 oznámených pozorovaní systémové ochorenie, ktorý nazvali „syndróm charakterizovaný diseminovanou fibróznou osteitídou, pigmentovými poliami a endokrinnými poruchami s predčasnou pubertou u dievčat“.

Ochorenie sa vyskytuje hlavne u dievčat. Hlavné príznaky: rozšírená dysplázia fibróznych kostí, PPD a rozšírené starecké škvrny. Vláknité cysty sa zvyčajne nachádzajú v dlhých tubulárnych kostiach. Tvorba veľkých vláknitých ložísk vedie k stenčovaniu kôry, deformácii, skracovaniu kosti, sklonu k spontánnym zlomeninám.

Histologicky je oblasť fibróznej dysplázie „nahromadením funkčne podradného osteoblastického tkaniva, ktoré je schopné iba tvoriť kosť, ale neuvádza ju do zrelého stavu čistenie kostného tkaniva rôznych veľkostí a tvarov Patologické tkanivo môže byť lokalizované vo forme jednotlivých ložísk, ale je možné aj difúzne poškodenie.

Patologická pigmentácia kože vyzerá ako škvrny, ktoré nevyčnievajú nad povrch kože Hnedá rôzne odtiene. Najčastejšou lokalizáciou škvŕn je tvár, krk, hrudník, chrbát, zadok a zadná strana stehien. Tvar škvŕn je rôznorodý, obrysy sú bizarné, koža pripomína geografickú mapu (obr. 49, 50).

Dynamika PPR v tomto syndróme má niektoré znaky, pacienti majú tendenciu mať skorú menarché na pozadí slabo vyjadrených sekundárnych sexuálnych charakteristík. Puberta je trochu oneskorená v porovnaní s PPR mozgového pôvodu. Kostrové dozrievanie sa urýchľuje, ale spravidla nedochádza k rýchlemu uzavretiu rastových zón. Hladina gonadotropných hormónov zvyčajne nie je zvýšená.

Diagnóza ochorenia je založená na RTG náleze fibróznych cýst u dievčat s klinickými prejavmi pravej PPR.

Prognóza ochorenia závisí od priebehu fibróznej dysplázie. Progresia kostnej patológie môže viesť k vážnemu postihnutiu. Existujú informácie o stabilizácii procesu po puberte. V tomto smere je použitie špeciálnej antigonadotropnej liečby tohto ochorenia nevhodné.

Russell-Silverov syndróm. Prvýkrát N. Silver a spol. v roku 1953 opísal syndróm zahŕňajúci nízky vzrast, rôzne kostné abnormality a PPD. Bez ohľadu na to A. Russel opísal v roku 1954 5 podobných prípadov, pričom túto patológiu spájal so závažnými poruchami hypotalamu. V súčasnosti sa za príčinu ochorenia považujú genetické poruchy, ktoré vedú k takýmto vývojovým chybám.

Deti s touto patológiou majú nízku dĺžku a pôrodnú hmotnosť. V budúcnosti sa pozoruje výrazné oneskorenie rastu a dozrievania kostí. Vzhľad dieťaťa je zvláštny: trojuholníková tvár, široké čelo, relatívna nedostatočná rozvinutosť kostry tváre, ústne kútiky sú ovisnuté. Existujú viaceré anomálie skeletu: syndaktýlia, klinodaktýlia, gotické podnebie, skrátenie proximálnych končatín. PPD je podobná ako u iných mozgových foriem ochorenia, aj keď začína pomerne neskoro - v 5-6 rokoch. Zvláštnosťou je oneskorenie diferenciácie kostného skeletu napriek progresívnej puberte, ale konečná dĺžka tela týchto pacientov zostáva malá (147-153 cm), pretože nízky vzrast je podmienený geneticky. Vzhľadom na pomerne neskorý nástup puberty sa supresívna antigonadotropná liečba neodporúča.

Predčasný sexuálny vývoj pri primárnej hypotyreóze. V extrémne zriedkavých prípadoch sa PPR pozoruje na pozadí dlhodobej neliečenej primárnej hypotyreózy. Znakom sexuálneho vývoja je v tomto prípade úplná absencia sexuálnych charakteristík závislých od androgénov (sekundárny rast vlasov) u dievčat. Často sa pozoruje galaktorea. Diferenciácia kostí je napriek progresívnemu sexuálnemu vývoju oneskorená. Často sa pozorujú zmeny polycystických vaječníkov. PPR pri primárnej hypotyreóze sa považuje za dôsledok hypofyzárneho hormonálneho kríženia („overlap“), pri ktorom výsledná kompenzačná hyperplázia hypofýzy vedie k zvýšeniu hladiny nielen TSH, ale aj gonadotropínov. Existuje predpoklad o dekusácii hypotalamu: na pozadí zvýšenej produkcie hormónu uvoľňujúceho tyrotropín sa tiež zvyšuje produkcia luliberínu. Takýto názor však nie je dostatočne konzistentný s klinickým priebehom PPR, ktorý je zvyčajne „jednostranný“. V tomto smere je najprijateľnejší iný názor, ktorý vyjadril Z. Laron (1970). Podľa autora kompenzačná hyperprodukcia hormónu uvoľňujúceho tyreotropín vedie k hypersekrécii nielen TSH, ale aj prolaktínu a FSH, čo následne vedie k zväčšeniu mliečnych žliaz a galaktoree. Túto hypotézu potvrdzuje prípad primárnej hypotyreózy, ktorý opísal Z. Laron u chlapca so zväčšenými semenníkmi, pričom zväčšenie semenníkov bolo spojené s tubulárnou hyperpláziou (proces závislý od FSH) a Leydigove bunky zostali nedostatočne vyvinuté.

Pri tejto forme ochorenia nie je potrebná špecifická antigonadotropná liečba. Pri adekvátnej liečbe hormónmi štítnej žľazy dochádza k regresii sexuálnych charakteristík.

Predčasný sexuálny vývoj s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek. Pravá PPR je možná u detí s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek, keď sa substitučná liečba kortizolom začne neskoro. Predpokladá sa, že vysoká hladina pohlavných steroidov, dlhodobo senzibilizujúcich jadrá hypotalamu podľa princípu pozitívnej spätnej väzby, posúva gonadostat na inú, pubertálnu úroveň fungovania. Vysoké hladiny androgénov však pôsobia aj inhibične na hypotalamo-hypofyzárny systém podľa princípu negatívnej spätnej väzby, zabraňujúce produkcii gonadotropných hormónov hypofýzou. Po predpísaní adekvátnej terapie glukokortikoidmi sa táto brzda odstráni a voľne sa realizuje aktivačný vplyv hypotalamu na gonadotropnú funkciu hypofýzy, čo vedie ku klinickému obrazu skutočnej PPR.

Častejšie sa tento stav dá zistiť len u dievčat, hoci jeho možnosť je rovnaká u detí oboch pohlaví.

Skutočná skorá puberta u detí s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek naznačuje primeranosť liečby glukokortikoidmi, ale je vysoko nežiaduca, pretože slúži ako ďalší faktor pri urýchľovaní kostného dozrievania. V tomto ohľade rad výskumníkov v takýchto prípadoch odporúča spolu s glukokortikoidnými liekmi lieky s antigonadotropným účinkom (androcur).

Neúplné formy predčasného sexuálneho vývoja. V posledných rokoch množstvo výskumníkov [Zhmakin K.N., 1980; Blunk V., 1980; Skorodok L. M., Savčenko O. N., 1984; Sizonenko P., 1975; Escobar M., 1976] identifikujú takzvané neúplné formy PPR, pri ktorých sa predčasne objavuje len jeden znak puberty (rast vlasov, mliečne žľazy, menštruácia). Tieto stavy by sa mali považovať za podmienene patologické. Sú založené najmä na citlivosti cieľových orgánov na normálne hladiny hormónov. Je však potrebné neustále klinické pozorovanie a vyšetrenie detí s takýmito odchýlkami, pretože v niektorých prípadoch môže byť skorý výskyt izolovaných sekundárnych sexuálnych charakteristík jedným z prvých príznakov závažnej endokrinnej patológie.

Izolované zväčšenie prsníkov(predčasný thelarche) je pomerne častý u dievčat do 6 rokov. Patogenéza tohto stavu je často spojená so zvýšenou citlivosťou prsného tkaniva na normálne množstvá estrogénu. Štúdie v posledných rokoch odhalili prechodné zvýšenie estradiolu v krvnom sére u týchto detí a naše pozorovania na detskej klinike Ústavu večnej etnológie a chémie Akadémie lekárskych vied ZSSR tieto údaje potvrdili. Podarilo sa nám tiež zistiť vyšší vzostup FSH u dievčat s thelarche pri testovaní s luliberínom v porovnaní so zdravými dievčatami rovnakého veku. To nám umožnilo predpokladať, že dievčatá s predčasným zápalom krvi majú nestabilitu gonadostatu, čo vedie k prechodnému zvýšeniu estrogénu v krvnom sére (obr. 51).

Jediným klinickým prejavom thelarche je zväčšenie prsných žliaz. Spravidla sú žľazy zväčšené do štádia II-III podľa Tannera, nikdy nedochádza k estrogénnej zmene dvorca. Zväčšenie žliaz nepostupuje často; často sa pozoruje vlnová dynamika a niekedy sa pozoruje spontánne vymiznutie tkaniva žľazy.

Na rozdiel od skutočnej PPR sa nikdy nevyskytujú žiadne známky puberty závislé od androgénov. Absolútne nedochádza k sexuálnemu rastu vlasov, nedochádza k posunu v rýchlosti fyzického vývoja, diferenciácia kostí kostry zodpovedá chronologickému veku dieťaťa. Prechodné zvýšenie hladiny estrogénu však môže viesť k zmenám na genitáliách. U niektorých dievčat, ktoré sme pozorovali, vývoj vonkajších genitálií zodpovedal nástupu puberty a vo vaginálnom nátere bola výrazná estrogénna reakcia. Dynamické pozorovanie týchto dievčat neodhalilo žiadne ďalšie zvýšenie estrogenizácie, čo nám dalo dôvod odmietnuť diagnózu skutočnej PPR u nich. Je však potrebné starostlivé sledovanie dievčat s predčasným zápalom kože, pretože prechodné zvýšenie estrogénu môže následne spôsobiť prejav skutočnej PPR. Vyšetrenie sa vykonáva 2-krát ročne. Je dôležité pozorne sledovať dynamiku rastu, stav vonkajších a vnútorných genitálií a vykonávať každoročné röntgenové vyšetrenie rastových zón.

Izolovaný vývoj sexuálnych vlasov(predčasná adrenarche). Tento termín označuje izolovaný rast vlasov v axilárnej a pubickej oblasti bez akýchkoľvek iných prejavov puberty. Vyskytuje sa oveľa menej často ako predčasná lalok a je častejšia u dievčat. Mnohí autori spájajú patogenézu tohto stavu s predčasnou zvýšenou aktiváciou a sekréciou adrenálnych androgénov (dehydroepiandosterón, Δ 4 -androstendión). Ako je známe, sekrécia adrenálnych androgénov sa bežne zvyšuje u detí vo veku 6-7 rokov (fyziologická adrenarche), ktorá predchádza pubertálnej reštrukturalizácii gonadostatu, ale zdravé dievčatá v tomto veku ešte nemajú žiadne známky pubertálneho rastu vlasov. Čo sa stane s predčasnou adrenarchou, ktorá by sa správnejšie nazvala „intenzívnou adrenarchou“? Existuje extrémne vysoká produkcia androgénov nadobličiek alebo zvýšená citlivosť koncových orgánov na mierne zvýšené hladiny hormónov? Na tieto otázky neexistuje definitívna odpoveď. Zdá sa, že je najsprávnejšie predpokladať porušenie citlivosti lokálnych receptorov, pretože hyperprodukcia androgénov, hoci slabá, by viedla nielen k skorému sekundárnemu rastu vlasov, ale aj k hypertrichóze, virilizácii a narušeniu priebehu pubertálneho obdobia. budúcnosť. Podľa väčšiny výskumníkov sa puberta u týchto dievčat vyskytuje v obvyklom čase a prebieha bez komplikácií. U chlapcov môže byť predčasná adrenarche sprevádzaná oneskorením skutočnej puberty [Skorodok L., 1984].

Hladiny gonadotropných hormónov (LH, FSH) u týchto detí zodpovedajú predpubertálnemu obdobiu. Hladiny testosterónu a estradiolu tiež neprekračujú vekovú normu. Existujú informácie, potvrdené našimi štúdiami, o zvýšení hladín prolaktínu u detí s predčasnou adrenarchou. Je možné, že tento hormón hrá stimulačnú úlohu v procese fyziologickej a predčasnej adrenarchie, ale je stále ťažké poskytnúť konečné hodnotenie tohto predpokladu.

Dievčatá s podozrením na predčasnú adrenarchu musia byť vyšetrené v nemocnici, pretože je potrebné odlíšiť tento stav od množstva závažných androgén-dependentných endokrinných ochorení, predovšetkým s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek a androsterómom, nádorom nadobličiek produkujúcim androgény. žľazy. Hlavné diferenciálne diagnostické znaky: hladina 17-KS v dennom moči, diferenciácia skeletu a stav pohlavných orgánov.

Denná exkrécia 17-CS u dievčat s predčasnou adrenarchou vždy zodpovedá veku, zatiaľ čo pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek a androsteromu je toto číslo výrazne vyššie ako normálne. Diferenciácia kostného skeletu (kostný vek) s predčasnou adrenarchou zodpovedá chronologickému veku alebo môže byť o niečo väčšia (v priebehu 1-2 rokov) v porovnaní s chronologickým vekom. Naproti tomu diferenciácia skeletu pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek a androsteróme je výrazne zrýchlená.

Vývoj vonkajších genitálií počas adrenarché je harmonický, primeraný veku a nie sú žiadne známky virilizácie. Naproti tomu pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek, keď v prenatálnom období začína androgenizácia pohlavného ústrojenstva, vzniká urogenitálny sínus a dochádza k hypertrofii klitorisu. Pri androsteróme androgenizácia postihuje pohlavné orgány menej, ale zvyčajne je prítomná mierna hypertrofia klitorisu. Klinické sledovanie detí s predčasnou adrenarchou sa odporúča počas celého obdobia puberty. Deti sa každoročne vyšetrujú s povinným stanovením tempa a stupňa fyzického a sexuálneho vývoja a monitorovaním kostného veku.

Viacerí autori uvádzajú extrémne zriedkavú patológiu – predčasnú menarché – izolovaný nástup menštruácie u predpubertálnych dievčat bez akýchkoľvek ďalších sekundárnych sexuálnych charakteristík. Genéza tohto stavu zostáva nejasná. Nebolo zaznamenané žiadne zvýšenie hladiny gonadotropných hormónov alebo estrogénov v krvnom sére. Citlivosť endometria na estrogén môže byť narušená. Puberta u týchto dievčat začína v obvyklom čase. Predčasnú menarché je potrebné odlíšiť od vaginálnych cudzích teliesok, vulvovaginitídy, ulcerácií, cystitídy, renálnych krvácaní. Podľa našich pozorovaní je možná diferenciálna diagnostika s krvácajúcimi uretrálnymi polypmi simulujúcimi periodické krvácanie.

Osobitné miesto zaujíma prechodná forma PPR: periodický výskyt a spontánne vymiznutie sekundárnych sexuálnych charakteristík (zväčšené mliečne žľazy, výtok podobný menštruácii). Prechodná forma PPR sa vyskytuje výlučne u dievčat. Stále zostáva nevyriešená otázka, do akej miery je prechodný charakter puberty spojený s poškodením centrálnych regulačných mechanizmov. Časté nálezy veľkých folikulárnych cýst vo vaječníkoch týchto detí umožňujú mnohým autorom považovať tieto cysty za nezávislý zdroj estrogénov, ktoré tieto symptómy spôsobujú. Všetky deti s prechodnými formami PPR sú podľa autorov indikované na diagnostickú laparotómiu a odstránenie folikulárnych cýst. Iní autori však považujú folikulárne cysty za sekundárnu reakciu ovária na predčasnú aktiváciu hypotalamo-hypofyzárneho systému. Prechodný charakter klinických prejavov môže byť spojený s opakovanou intoxikáciou a zápalovými zmenami v centrálnom nervovom systéme. Najmä možná úloha tonzilogénnej intoxikácie a iné chronické choroby nosohltanu.

Obsah: Gynekomastia. Syndróm hypogonadizmu A. N. Okorokova. E. A. Kholodova Hypogonadizmus u žien Hypogonadizmus u mužov Virilný syndróm. A. N. Okorokov

SYNDRÓM PREDČASNÉHO SEXUÁLNEHO VÝVOJA. Za predčasnú pubertu sa vo všeobecnosti považuje objavenie sa sekundárnych sexuálnych charakteristík vo veku, ktorý je o dve smerodajné odchýlky nižší ako normálny priemerný vek puberty (8 rokov pre dievčatá, 9 rokov pre chlapcov).

IN klinickej praxi akceptovaná klasifikácia:

1. Skutočná predčasná puberta:
   • ústavná alebo idiopatická forma;
   • predčasný sexuálny vývoj mozgového pôvodu.
2. Falošná predčasná puberta:
   • predčasný sexuálny vývoj nadobličiek pôvodu;
   • predčasný sexuálny vývoj mozgového pôvodu;
   • predčasný sexuálny vývoj exogénnej drogovej povahy.
3. Neúplná forma: izolované zväčšenie mliečnych žliaz (thelarche) a izolovaný vývoj pohlavného ochlpenia (adrenarche).

SKUTOČNÁ PREDČASNÁ PUBERTA. Skutočný predčasný sexuálny vývoj zahŕňa všetky formy, ktoré sú založené na zvýšenej produkcii gonadotropných hormónov.

• Ústavná alebo idiopatická forma [šou]

  Etiológia a patogenéza. Etiologicky tento formulár spojené s rodinným faktorom (skorá puberta u rodičov). U dievčat sa vyskytuje 7,5-krát častejšie ako u chlapcov. Patogenéza je založená na predčasnej sekrécii gonadotropných hormónov.

  Klinický obraz. Skorým príznakom je výrazné zvýšenie rastu. Spravidla sa urýchľuje nielen rast, ale aj diferenciácia kostry. Spočiatku dochádza k výraznému zvýšeniu prírastku v porovnaní s jednoročnými deťmi. V dôsledku uzatvorenia rastových platničiek vplyvom estrogénov a androgénov však rast končí skôr. Počas akcelerácie rastu sú tieto deti pred svojimi rovesníkmi, ale v dospelosti sú od nich o 14-20 cm nižšie.

  Pre deti je charakteristický aj zrýchlený fyzický vývoj, výrazná svalová sila a výraznejší svalový rozvoj v porovnaní s ich rovesníkmi.

  Pri idiopatickej predčasnej puberte u dievčat je postupnosť výskytu sekundárnych sexuálnych charakteristík podobná normálne sa vyskytujúcemu obdobiu. Najprv dochádza k zväčšeniu mliečnych žliaz, potom sa objaví ochlpenie. Menarche sa zhoduje s výskytom axilárnych vlasov. Menštruácia môže byť pravidelná a rýchlo nastúpiť. Je dokázaná existencia anovulačných cyklov. Fyzický vývoj dievčat sa zrýchľuje. Postava nadobúda ženskú štruktúru. Hladina gonadotropných hormónov a estrogénov u detí zodpovedá stupňu ich sexuálneho vývoja. Duševný vývoj zodpovedá chronologickému veku. U väčšiny chlapcov je prvým príznakom ochorenia zrýchlený rast a diferenciácia skeletu, čo je zvyčajne charakteristické pre zdravých chlapcov v skorých štádiách puberty. Chlapci s predčasnou pubertou spočiatku rýchlo predbehnú svojich rovesníkov vo výške a iných ukazovateľoch telesného vývoja, no v dôsledku skorej diferenciácie kostry a uzavretia rastových zón zostáva ich konečná dĺžka tela podpriemerná. Zmeny na vonkajších genitáliách sa podobajú zmenám počas normálnej puberty, ale vyskytujú sa skôr a rýchlejšie.

• Predčasný sexuálny vývoj mozgového pôvodu [šou]

  Etiológia a patogenéza

  Etiologické faktory zahŕňajú:

  1. prekonané zápalové ochorenia centrálneho nervového systému - mozgové abscesy, meningitída, encefalitída, arachnoiditída;
  2. traumatické poranenia mozgu;
  3. nádory centrálneho nervového systému: ependómy, astrocytómy, gliómy zrakovej dráhy, horminómy, hypotalamické teratómy, hamartómy v oblasti šedej tuberosity. Takéto nádory sa zvyčajne vklínia do hypotalamu a prerušia jeho normálne neurochemické spojenie s hypofýzou. Tieto nádory sú častejšie u mužov;
  4. nádory epifýzy;
  5. kraniofaryngiómy;
  6. granulomatózne mozgové lézie pri tuberkulóze a sarkoidóze. Granulómy môžu spôsobiť stlačenie hypotalamu a predčasnú pubertu;
  7. neurofibromatóza (Recklinghausenova choroba) - pri tejto chorobe môžu neurofibrómy vyvíjajúce sa v centrálnom nervovom systéme narušiť funkciu hypotalamu;
  8. hydrocefalus rôzneho pôvodu.

  Patogenéza predčasnej puberty mozgového pôvodu je spojená buď s priamym zvýšením sekrécie gonadoliberínu (nádory hypotalamu, nádory šedej tuberosity - hamartóm) a gonadotropínov (nádory hypofýzy), alebo s poklesom vplyv inhibičných centier na hypotalamo-hypofyzárnu aktivitu (nádor epifýzy, kraniofaryngiómy, zápalové, granulomatózne a traumatické poranenia mozgu). Nádory epifýzy môžu spôsobiť predčasnú pubertu nielen v dôsledku hypoprodukcie antigonadotropných látok, ale aj v dôsledku zvýšenej sekrécie polypeptidu podobného gonadotropínu.

  Klinický obraz. Najcharakteristickejším skorým klinickým príznakom predčasnej puberty mozgového pôvodu je objavenie sa sekundárnych pohlavných znakov už od narodenia dieťaťa (s vnútromaternicovým poškodením centrálneho nervového systému) alebo neskôr (postnatálne poškodenie centrálneho nervového systému) . Puberta prebieha po izosexuálnom type, klinický obraz zodpovedá idiopatickej forme (pozri vyššie), ale na rozdiel od nej sa pri mozgovej forme určujú jasne definované znaky poškodenia centrálneho nervového systému v závislosti od etiológie. U pacientov zmeny hlavových nervov, motorických a senzorických sfér, reflexov, ako aj hypotalamo-hypofyzárnej zóny (polydipsia, polyúria, bulímia, obezita, porucha termoregulácie), znížená zraková ostrosť, obmedzené zorné polia, kongestívne papily zrakového nervu nervy (ak sú prítomné) nádory mozgu a intrakraniálna hypertenzia). Môže sa odhaliť intelektuálna menejcennosť detí.

  Kostný vek je zvyčajne pred pasovým vekom a jeho ročný nárast môže zodpovedať 2-4 rokom. Bez liečby sa rastové platničky zatvárajú vo veku 9-14 rokov, výška dievčat dosahuje 133-150 cm, chlapci - 147-150 cm.

  • McCune-Albrightov syndróm [šou]

    Vyskytuje sa takmer výlučne u dievčat.

    Etiológia a patogenéza. Mechanizmus predčasnej puberty nie je známy. Dlho bola spojená s dysfunkciou hypotalamu a hyperprodukciou gonadotropínov, v posledných rokoch sa predpokladá autonómna hyperfunkcia pohlavných žliaz.

    Klinický obraz. Hlavnými príznakmi sú rozšírená dysplázia vláknitých kostí, predčasná puberta a starecké škvrny. V dlhých tubulárnych kostiach (zvyčajne stehennej kosti, najmä hlavice) dochádza k progresívnej tvorbe cýst a stenčovaniu kôry s tendenciou k spontánnym zlomeninám. Môžu sa tiež pozorovať zmeny v telách stavcov a ťažká skolióza. Základňa lebky je často zhrubnutá v dôsledku fibrózy. Predčasný sexuálny vývoj začína vo veku 3-5 rokov. Pozoruhodný je skorý výskyt menštruácie na pozadí stále slabo vyjadrených iných príznakov puberty. Charakteristické je, že na koži sú pigmentové škvrny farby kávy s mliekom, v tvare girlandy; S progresiou ochorenia sa ich prevalencia zvyšuje.

  • Neurofibromatóza [šou]

    Ochorenie je charakterizované svetlohnedými škvrnami na koži trupu a končatín, neurofibrómami pozdĺž periférnych nervov, na spojovkách a dúhovke očí, žľazách s vnútornou sekréciou a kostiach lebky.

  • Russell-Silverov syndróm [šou]

    Pôvod choroby nie je známy. Hlavné príznaky sú nasledovné: nízka telesná hmotnosť novorodenca (2500 g) počas donoseného tehotenstva. Následne porast zostáva trpasličí, malá tvárová lebka, relatívne veľká mozgová lebka, ktorá dáva tvári trojuholníkový tvar. Kútiky úst sú znížené („ústa kapra“). U väčšiny pacientov sa inteligencia vyvíja normálne. Na pozadí týchto znakov sa objavuje predčasný sexuálny vývoj. Hladina gonadotropných hormónov v krvi je zvýšená. Opísaný syndróm patrí do skupiny primordiálneho trpaslíka.

FALOŠNÁ PREDČASNÁ PUBERTA. Falošná predčasná puberta zahŕňa typy ochorení, pri ktorých zvýšená produkcia androgénov nezávisí od gonadotropnej stimulácie.

Etiológia a patogenéza. Príčinou môžu byť hormonálne aktívne nádory semenníkov, vaječníkov, nadobličiek, adrenogenitálny syndróm na pozadí vrodenej hyperplázie kôry nadobličiek, malígnych ochorení pečene, užívania liekov, ktoré urýchľujú pubertu (androgény, anabolické steroidy, gonadotropné hormóny). Falošná predčasná puberta je zvyčajne založená na autonómnej produkcii pohlavných hormónov.

Klinický obraz. Falošná predčasná puberta sa vyznačuje tým skorý vzhľad sexuálne charakteristiky (skoršie v porovnaní s idiopatickou formou), zrýchlený rast a fyzický vývoj.

U chlapcov sa falošná predčasná puberta zvyčajne vyskytuje izosexuálnym spôsobom a extrémne zriedkavo heterosexuálnym spôsobom. U dievčat je možný izosexuálny a heterosexuálny vývoj.

• Virilizujúce nádory nadobličiek - kortikoandrosterómy

  Vyznačujú sa vývojom falošného predčasného sexuálneho vývoja heterosexuálneho typu, podobne ako opísaná virilizujúca hyperplázia kôry nadobličiek: rast ochlpenia, často aj tváre, trupu, končatín, zrýchlenie telesného vývoja, prehĺbenie hlasu, hypertrofia klitorisu, kostný vek predbieha skutočný, predčasné uzavretie rastových zón. Zároveň vaječníky a maternica zvyčajne zodpovedajú veku dieťaťa.

  Pre odlišná diagnóza medzi virilizačným nádorom kôry nadobličiek a ich hyperpláziou sa vykonáva záťažový test dexametazónom a test sérového kortizolu. Pri vrodenej virilizačnej hyperplázii kôry nadobličiek sa po blokáde adrenokortikotropnej funkcie hypofýzy dexametazónom pozoruje významný pokles sérového kortizolu. V prípade kortikoandrosterémie sa pri užívaní dexametazónu nepozoruje zníženie hladiny kortizolu v krvnom sére.

  • Vrodená virilizujúca hyperplázia kôry nadobličiek. Predčasný sexuálny vývoj heterosexuálneho typu [šou]

    Etiológia a patogenéza. Ide o geneticky podmienené ochorenie spojené s nedostatkom 21-hydroxylázy. Tento defekt vedie k nedostatku kortizolu a zvýšenej sekrécii ACTH, čo spôsobuje bilaterálnu hyperpláziu kôry nadobličiek a zvýšenú syntézu steroidné hormóny. Nadmerné uvoľňovanie androgénov spôsobuje virilizačný syndróm.

    Klinický obraz. Bezprostredne po pôrode možno upozorniť na poruchy stavby vonkajších pohlavných orgánov – zväčšenie podnebia, prítomnosť urogenitálneho sínusu, prehĺbenie predsiene pošvy, vysoké hrádze, nevyvinutie malých a veľkých pyskov ohanbia. Pri výraznej virilizácii môže byť ťažké vybrať si pohlavie. Fyzický vývoj dievčat sa vyznačuje výrazným zrýchlením tempa rastu v prvej dekáde života. Vo veku 12 rokov sa tempo rastu spomaľuje. Rýchla rýchlosť rastu je spojená s výrazným zrýchlením procesov rastu a osifikácie. Kostný vek dievčat vo veku 3-6 rokov presahuje kalendárny vek o 5 rokov a vo veku 12 rokov sú procesy osifikácie takmer ukončené, rast sa zastaví, nedosahuje priemer.

    Postava dievčat je veľmi charakteristická: široké ramená, úzka panva, krátke končatiny, pomerne masívne rúrkovité kosti.

    Obdobie puberty začína skoro (vo veku 6-7 rokov) a prebieha podľa heterosexuálneho typu: u mužov sa vyvíjajú sekundárne pohlavné znaky (rast ochlpenia u mužov, zväčšuje sa klitoris, znižuje sa farba hlasu a zvyšuje sa svalová sila). Prsné žľazy sa nevyvíjajú, nie sú žiadne menštruácie. Veľkosť maternice vo veku 16-18 rokov výrazne zaostáva za normou.

    U chlapcov sa táto forma prejavuje ako obraz predčasnej puberty izosexuálneho typu.

    Známky predčasného sexuálneho a somatického vývinu sa môžu objaviť už v prvom polroku života alebo sa vyvíjať pomalšie a prejaviť sa vo veku 4-5 rokov a neskôr. Charakteristické je zrýchlenie rastu začínajúce od 2-3 rokov s postupnou zmenou telesných proporcií od 7-8 rokov smerom k maskulinizácii. Spolu s tým sa zrýchľuje dozrievanie kostry vo veku 5-7 rokov, kostný vek je niekedy o 100% vyšší ako pasový vek.

    Vo veku 9-13 rokov pacienti prestávajú rásť v dôsledku skorého uzavretia rastových platničiek a zostávajú zakrpatení v budúcnosti. Anabolický efekt androgény na svalovom tkanive spôsobujú jeho zvýšený rozvoj, čo zdôrazňuje atletickú postavu: široké ramená, úzke boky, svalnatý zadok, rozvoj prsných svalov a svalov končatín.

    Charakteristický je skorý pohlavný rast vlasov - od 2-5 rokov na ohanbí, po 1-3 rokoch v podpazuší. Od 4 do 6 rokov je v dôsledku hypertrofie zaznamenaný hrubý hlas hlasivky. Bližšie k puberte sa na končatinách a tvári pozoruje nadmerný rast vlasov vo forme fúzov, brady a bokombrád. Charakterizované predčasným zvýšením veľkosti penisu a miešku. Semenníky sú primerané veku, ale v porovnaní so zväčšeným penisom sa zdajú byť malé.

    Zriedkavo u pacientov s adrenálnou hyperpláziou semenníky obsahujú ektopické adrenálne bunky, ktoré hyperplázia spolu s normálne umiestnenými žľazami, čo vedie k zväčšeniu semenníkov. Neexistuje žiadna spermatogenéza. Vzhľadom na vlastnosti fyzického vývoja sú možné anomálie správania.

  • Kortikoandrosteróm. Virilizujúci nádor kôry nadobličiek [šou]

    Nádor u chlapcov vedie k izosexuálnej predčasnej puberte.

    Klinický obraz falošná predčasná puberta je rovnaká ako pri vrodenej virilizačnej hyperplázii kôry nadobličiek.

    Feminizujúce nádory nadobličiek vylučujú veľké množstvo estrogénov, čo vedie k heterosexuálnej predčasnej puberte u chlapcov.

    najprv klinický príznak je gynekomastia, ktorá sa vyvíja vo veku od 6 mesiacov do 7 rokov. V budúcnosti sa môžu objaviť ženské vlastnosti.

• Nádory vaječníkov

  Najčastejšie sa nachádzajú nádory buniek granulózy a theca, ale sú možné aj iné endokrinné nádory v čistej forme alebo v zmiešanej forme. Spomedzi nich sa v detstve najčastejšie nachádza benígny cystický teratóm, po ktorom nasleduje malígny teratóm, zmiešaný nádor zo zárodočných buniek, nádor intradermálneho sínusu a nádor zo Sertoliho buniek. Väčšina z týchto nádorov produkuje estrogény, ale niektoré môžu produkovať androgény.

  • Nádor zo Sertoliho buniek [šou]

    Nádor zo Sertoliho buniek sa tiež nazýva androblastóm. Je extrémne zriedkavý a predstavuje 0,5 % všetkých nádorov vaječníkov. Nádor často vylučuje androgény. U dospelých žien sú tieto nádory sprevádzané progresívnou maskulinizáciou (hirzutizmus, plešatosť, zmeny hlasu, zväčšenie klitorisu). Nádory sa môžu vyskytnúť aj u detí. Približne 10 % pacientok s nádormi vyvíjajúcimi sa z ovariálnych zárodočných buniek má známky neúplného izosexuálneho predčasného dozrievania vo forme menštruácie, vývoja prsníkov a pigmentácie dvorcov.

  • Choriový karcinóm [šou]

    Choriový karcinóm je veľmi zriedkavý a extrémne malígny nádor. Môže byť sprevádzané predčasným dozrievaním a sekréciou choriogonického gonadotropínu. Nádor sa vyskytuje v detstve alebo počas puberty.

  • Vaječníková cysta [šou]

    Folikulárne cysty sú častou príčinou predčasnej puberty u dievčat a vylučujú dostatok steroidov, aby spôsobili opakované krvácanie z maternice a predčasnú pubertu. Predpokladá sa, že prvým príznakom predčasnej puberty u dievčat s folikulárnymi cystami je krvavý výtok z genitálneho traktu s miernym zväčšením mliečnych žliaz. Zrýchlenie somatického vývoja nie je pozorované. Pri gynekologickom vyšetrení väčšina dievčat vykazuje veku neprimeranú „šťavnatosť“ vulvy, výrazné prehýbanie vagíny, pozitívny príznak„zrenica“ sa však nepozoruje zväčšenie maternice a prítomnosť uhla medzi telom a krčkom maternice, spredu otvoreným (charakteristické pre obdobie puberty).

    Pri gynekologickom vyšetrení a na röntgenových snímkach, ako aj pri ultrazvukovej sonografii je zaznamenané zväčšenie jedného vaječníka. Kolpocytológia je charakterizovaná prítomnosťou intermediárnych buniek a buniek s pyknotickým jadrom. Zvyšuje sa sekrécia estrogénu. Pacienti s folikulárnymi cystami sú charakterizovaní prechodnou predčasnou pubertou, keď sa príznaky predčasnej puberty zvrátia v priebehu 2-3 mesiacov od pozorovania.

  • Nádor z Leydigových buniek [šou]

    Najčastejším hormonálne aktívnym nádorom semenníkov je adenóm intersticiálnych buniek, ktorý produkuje nadmerné množstvo testosterónu. Nádor je benígny a po jeho odstránení sa zastaví nadmerná progresia sexuálneho vývoja. Nádor sa najčastejšie vyskytuje u detí do 6 rokov. Takíto pacienti majú zvyčajne dobre vyvinuté sekundárne pohlavné znaky a iné príznaky predčasného sexuálneho vývoja. Semenník postihnutý nádorom je zväčšený, hustý, niekedy hrudkovitý, druhý semenník je atrofický. Možná gynekomastia.

    Hladina testosterónu v krvi, sekrécia gonadoliberínov a gonadotropínov je nízka, čo vylučuje skutočný predčasný sexuálny vývoj.

  • Androblastóm [šou]

    Androblastóm je hormonálne aktívny testikulárny nádor, je to tubulárny adenóm, difúzny androblastóm alebo intermediárna forma. Difúzny typ nádoru má najväčšiu androgénnu aktivitu. Difúzna forma androblastómu sa vyznačuje endokrinnými prejavmi: predčasným sexuálnym vývojom, výraznou maskulinizáciou a niekedy aj vznikom skutočnej gynekomastie. Môže byť benígna.

  • Primárna hyperplázia intersticiálnych buniek (Leydigove bunky) [šou]

    Ochorenie je geneticky podmienené a prenáša sa od chorých mužov a zdravých prenášačiek autozomálne dominantným spôsobom s prejavmi iba u mužov. Klinický obraz je identický s idiopatickou formou predčasnej puberty, na rozdiel od nej je však charakteristický skorší nástup ochorenia. Pacienti si zachovávajú pubertálne bazálne hladiny luteinizačného hormónu, nedochádza k cyklickosti jeho sekrécie a k pubertálnemu typu odpovede na podanie luteín uvoľňujúceho hormónu.

    Hladina testosterónu v krvi je výrazne zvýšená. Testikulárna biopsia odhaľuje diferenciáciu Leydigových buniek zodpovedajúcu puberte alebo veku.

• Predčasná puberta vyvolaná liekmi

  Výskyt sekundárnych sexuálnych charakteristík, ako je predčasná puberta, môže byť spôsobený rôznymi liekmi. Predčasná pseudopuberta bola popísaná u chlapcov a dievčat v dôsledku užívania estrogénov a anabolických steroidov a je spôsobená aj prímesou pohlavných hormónov v produktoch používaných na intenzifikáciu živočíšnej výroby.

  Množstvo krémov, mastí, pleťových vôd a tonikov obsahuje pohlavné hormóny (najčastejšie estrogény) a ich použitie u dieťaťa môže viesť k príznakom predčasnej puberty.

  Pri diagnostike predčasnej puberty spôsobenej liekmi sa berú do úvahy vhodné indikácie v anamnéze, absencia iných príčin predčasnej puberty, ako aj to, že s prerušením podávania exogénnych hormónov vymiznú sekundárne pohlavné znaky.

  • Predčasná puberta spôsobená nádormi vylučujúcimi gonadotropíny [šou]

    Nádory pečene spôsobujú predčasnú pubertu, ak sú hormonálne aktívne. Zvyčajne hovoríme o hepatoblastóme. Nádor je bežnejší u chlapcov. Nádorové bunky produkujú ľudský choriový gonadotropín, ktorý stimuluje sexuálny vývoj. O histologické vyšetrenie deteguje sa testikulárna hyperplázia intersticiálnych buniek a chýbajúca spermatogenéza.

    Ochorenie sa prejavuje bolesťou v pravom hypochondriu, zníženou chuťou do jedla, chudnutím, zväčšením pečene, nerovným povrchom. Známky predčasnej puberty sa objavujú v priemere 2 roky po vzniku nádoru pečene. V krvnom sére je zvýšený obsah α-fetoproteínu, klesá hladina folitropínu a stúpajú hladiny testosterónu a lutropínu.

  • Iné nádory [šou]

    Choriokarcinóm a teratokarcinóm alebo teratóm môžu vylučovať ľudský chorionický gonadotropín a spôsobiť predčasnú pubertu. Nádory môžu byť lokalizované v mediastíne alebo pohlavných žľazách. Najčastejšie sa vyskytujú u chlapcov. Nádory sú sprevádzané vysoký obsah v krvi ľudského chorionického gonadotropínu, α-fetoproteínu, je hladina folitropínu znížená a lutropín je zvýšený v dôsledku skríženej reakcie s ľudským chorionickým gonadotropínom.

NEÚPLNÁ FORMA PREDČASNÉHO SEXUÁLNEHO VÝVOJA -
PREDČASNÉ OBJAVENIE URČITÝCH SEKUNDÁRNYCH SEXUÁLNYCH CHARAKTERISTÍK. Najčastejšie hovoríme o predčasnom vývoji mliečnych žliaz, raste ochlpenia na ohanbí a v dutinách a o predčasnom nástupe menštruácie.

• Anticipačný izolovaný vývoj mliečnych žliaz [šou]

  Môže nastať anticipačný izolovaný vývoj mliečnych žliaz - tvorba mliečnych žliaz u dievčat mladších ako 8 rokov bez iných príznakov predčasnej puberty. Najčastejšie sa vývoj začína v prvých 2 rokoch života, v 1/3 prípadov - od narodenia. Niekedy sa zväčší iba jedna žľaza alebo sa jedna zväčší viac ako druhá. U 50 % detí dochádza k regresii žliaz do 2 rokov, u ostatných pretrvávajú do veku 5 rokov a viac. Zvyčajne je predčasný izolovaný vývoj mliečnych žliaz benígny proces, v niektorých prípadoch ide o rodinný znak. Rast a osifikácia skeletu nie sú narušené, menštruácia sa objavuje v obvyklom čase, hladiny folitropínu a lutropínu v krvnej plazme sú normálne, reakcia na podanie luliberínu je zvýšená, obsah estrogénu v krvi normálny .

• Predčasný nástup menštruácie bez iných známok puberty [šou]

  Väčšina dievčat má jednu alebo dve epizódy krvácania počas prepuberty, dospievanie začína v normálnych časoch a menštruačné cykly sa tvoria normálne. Plazmatické gonadotropíny sú v normálnych hladinách, ale u niektorých dievčat sa môže zvýšiť koncentrácia estradiolu, ultrazvukové vyšetrenie odhalí folikulárne ovariálne cysty.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika. Diagnostické kritériá. Anamnéza: matka má príznaky sepsy pri pôrode, dieťa má perinatálnu alebo novorodeneckú infekciu, pôrodnú traumu, užívanie liekov a mastí s obsahom pohlavných hormónov pri liečbe dieťaťa. Dieťa má inkontinenciu moču alebo svrbenie perinea v dôsledku helmintickej invázie. U dieťaťa so skutočnou predčasnou pubertou je hladina gonadotropínov znížená. Ak existuje podozrenie na patológiu nadobličiek, je potrebné určiť obsah kortizolu, kortikotropínu a dehydroepiandrosterónu v krvi. Pozri ALGORITHM.

Na objasnenie povahy predčasnej puberty je vhodné urobiť počítačovú tomografiu lebky, nadobličiek a ultrazvukové vyšetrenie vaječníkov maternice.

Liečba. Pre ústavný (idiopatický) predčasný sexuálny vývoj sa používajú lieky na inhibíciu sexuálneho vývoja.

Počas 1. týždňa liečby klesá bazálna hladina gonadotropínov a ich odpoveď na podanie luliberínu po 2 týždňoch, hladiny estradiolu u dievčat a testosterónu u chlapcov. V nasledujúcich mesiacoch sa veľkosť mliečnych žliaz a maternice zmenšuje, ochlpenie vypadáva a menštruácia sa zastaví. U chlapcov sa zmenšuje objem semenníkov a ochlpenia, spomaľuje sa rýchlosť rastu a dozrievanie kostného tkaniva. Metóda sa považuje za účinnú a bezpečnú. Účinok však pretrváva len počas trvania liečby. V súčasnosti sa získali dlhodobo pôsobiace lieky, ktoré sa podávajú raz za mesiac.

Analóg luliberínu sa podáva subkutánne denne, liek potláča impulznú sekréciu gonadotropínov.

Antiandrogény sú látky, ktoré môžu potláčať pôsobenie mužských pohlavných hormónov kompetitívnou väzbou na receptorové proteíny v bunkách androgén-dependentných tkanív (cieľových orgánov). Podľa štruktúry môžu byť antiandrogény buď steroidné alebo nesteroidné zlúčeniny. Hlavným predstaviteľom steroidných antiandrogénov je cyproterónacetát, nesteroidný - flutamid (niftolid).

Cyproterónacetát (komerčný názov - androkur) v relatívne malé dávky(20-30 mg denne) oslabuje erekciu a emisie u chlapcov, zastavuje ďalší vývoj pohlavného ochlpenia a rastu pohlavných orgánov, inhibuje predčasnú osifikáciu epifýzovej chrupavky (uzavretie rastových zón). Pozitívny účinok sa dosahuje u chlapcov aj dievčat s predčasným sexuálnym vývojom. Tento terapeutický účinok cyproterónacetátu sa vysvetľuje kombináciou periférnej antiandrogénnej a centrálnej antigonadotropnej aktivity. Okrem toho Androcur inhibuje biosyntézu ovariálnych steroidov.

Syntetické progesteríny znižujú sekréciu gonadotropínov a znižujú rast maternice a vaječníkov. U dievčat sa používa 12,5% oxyprogesterónkapronát, 1 ml raz za 7-10 dní, dlhodobo intramuskulárne po dobu 1-2 rokov.

Predčasný sexuálny vývoj mozgového pôvodu. Liečba závisí od povahy a lokalizácie patologického procesu. Nádory mozgu sa odstraňujú chirurgicky. Niektoré nádory, ako sú germinómy, sú vysoko citlivé na radiačnú terapiu. Ak nie je možné vykonať operáciu alebo ak neexistuje nádor, liečba sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri idiopatickej forme.

Falošný predčasný sexuálny vývoj. Liečba tejto formy predčasnej puberty je chirurgické odstránenie nádory nadobličiek alebo vaječníkov. Virilizujúca adrenálna hyperplázia sa lieči prednizolónom. Primárna hyperplázia Leydigových buniek sa lieči antiandrogénmi. Ak je falošná forma predčasnej puberty spôsobená užívaním liekov, liečba spočíva v ich vysadení.

Obsah: Poruchy pohlavných žliaz pri endokrinopatiách rôzneho pôvodu Syndróm predčasného sexuálneho vývoja. A. N. Okorokov Pravá predčasná puberta Nepravá predčasná puberta Neúplná forma predčasnej puberty Gynekomastia. Syndróm hypogonadizmu A. N. Okorokova. E. A. Kholodova Hypogonadizmus u žien Hypogonadizmus u mužov Virilný syndróm. A. N. Okorokov

Predčasná puberta (PPP) je vývojová porucha dievčaťa, ktorá sa prejavuje jedným alebo všetkými znakmi puberty vo veku 2,5 a viac rokov. smerodajná odchýlka(2,5 SD alebo σ) pod priemerným vekom ich nástupu v populácii zdravých detí. V súčasnosti sa vo väčšine krajín sveta puberta považuje za predčasnú, ak sa niektorý z jej znakov vyskytuje u dievčat bielej rasy do 7 rokov a u dievčat negroidnej rasy do 6 rokov.

Kód ICD-10

E30.1 Predčasná puberta

E30.8 Iné poruchy puberty

E22.8 Iné stavy hyperfunkcie hypofýzy

Epidemiológia

Predčasná puberta sa vyskytuje u 0,5 % dievčat v populácii. Medzi všetkými gynekologickými patológiami detstva Predčasná puberta je 2,5–3,0 %. U 90% dievčat je úplná forma predčasnej puberty spôsobená patológiou centrálneho nervového systému (CNS), a to aj na pozadí lézií mozgu zaberajúcich priestor (45%). McCune-Albright-Braitsevov syndróm sa deteguje u 5% nádorov vaječníkov produkujúcich estrogén - u 2,6% dievčat s predčasnou pubertou. Predčasné otepľovanie sa vyskytuje u 1 % dievčat vo veku do 3 rokov a je 2–3-krát vyššie ako frekvencia skutočných foriem predčasnej puberty. Výskyt vrodenej adrenálnej hyperplázie v dôsledku deficitu 21-hydroxylázy je 0,3 % v populácii detí do 8 rokov.

Príčiny predčasnej puberty

HT-dependentná predčasná puberta môže byť spôsobená rodinnou predispozíciou (idiopatický variant), nádormi alebo inými patologickými procesmi v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (mozgový variant). Zriedkavou príčinou predčasnej puberty závislej od HT je dedičný Russell-Silverov syndróm sprevádzaný stredne nadmernou produkciou gonadotropínov od raného detstva.

Predčasná pubarcha môže byť spôsobená nadmernou sekréciou nadobličkových androgénov pri neklasickej forme vrodenej dysfunkcie nadobličiek, androgén-produkujúcich nádorov vaječníkov (arrhenoblastóm, tumor lipidových buniek, gonadoblastóm, dysgerminóm, teratóm, choriokarcinóm) alebo nadobličiek (adenom androblastóm). Nádory nadobličiek a vaječníkov produkujúce androgény postihujú dievčatá len zriedka.

Predčasná thelarche a menarche (veľmi zriedkavé) sa môžu vyskytnúť na pozadí pretrvávajúcich folikulárnych cýst, nádorov z granulóznych buniek vaječníkov, vrodenej a/alebo neliečenej hypotyreózy (Van Wyck-Grombachov syndróm), nádorov produkujúcich estrogény, ľudský choriový gonadotropín a gonadotropíny, napr. ako aj exogénne podávanie estrogénov a estrogénom podobných zlúčenín vo forme dávkových foriem alebo s jedlom. Izosexuálna predčasná puberta nezávislá od GT sa vyskytuje pri McCune-Albright-Braitsevovom syndróme, keď sa v dôsledku vrodenej mutácie génu pre receptorový proteín (proteín GSα), ktorý spôsobuje nekontrolovanú aktiváciu syntézy estrogénu, vyvinie predčasná thelarche a menarche.

U dievčat s čiastočnou predčasnou pubertou je možná spontánna regresia sekundárnych sexuálnych charakteristík a ďalší vývoj dieťaťa nastáva v súlade s vekovými normami. Na druhej strane, stav pozadia, ktorý spôsobuje objavenie sa sekundárnej sexuálnej charakteristiky, môže na základe princípu spätnej väzby aktivovať hypotalamické štruktúry a viesť k úplnej predčasnej puberte.

Formuláre

Neexistuje žiadna oficiálne akceptovaná klasifikácia predčasnej puberty. V súčasnosti sa rozlišuje predčasná puberta závislá od gonadotropínu (centrálna alebo pravá) a nezávislá od gonadotropínu (periférna alebo falošná). Podľa ICD-10 sa predčasná puberta závislá od gonadotropínu (závislá od GT) označuje ako predčasná puberta centrálneho pôvodu. Predčasná puberta závislá od GT je vždy úplná, pretože sa prejavuje všetkými znakmi puberty a zrýchleným uzatváraním rastových zón u dievčat do 8 rokov pri zachovaní fyziologickej rýchlosti dozrievania iných orgánov a systémov.

Pacienti s HT-nezávislou predčasnou pubertou, v závislosti od príčiny ochorenia, majú izosexuálne alebo heterosexuálne prejavy. Čiastočná predčasná puberta nezávislá od GT je charakterizovaná predčasným vývojom jedného zo znakov puberty - mliečnych žliaz (predčasná ohanbia), ochlpenia (predčasná ohanbia), menštruácie (predčasná menarché) a menej často - 2 príznakov (predčasná menarché a menarché). ).

Predčasná thelarche- jednostranné alebo obojstranné zväčšenie mliečnych žliaz až na Ma2 podľa Tannera, najčastejšie ľavej mliečnej žľazy. V tomto prípade spravidla nedochádza k pigmentácii dvorca bradaviek, neobjavuje sa sexuálny rast ochlpenia a známky estrogenizácie vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov.

Predčasná pubarcha- rast ochlpenia u dievčat vo veku 6–8 rokov, ktorý nie je kombinovaný s rozvojom iných príznakov puberty. Ak sa predčasná pubarcha objaví u dievčat s virilizáciou vonkajších genitálií, klasifikuje sa ako heterosexuálna predčasná puberta nezávislá od hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (nezávislá od GnRH).

Predčasná menarché- prítomnosť cyklického krvácania z maternice u dievčat mladších ako 10 rokov pri absencii iných sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Diagnóza predčasnej puberty

Hlavným účelom diagnostiky predčasnej puberty je:

• určenie formy ochorenia (úplné, čiastočné);
• identifikácia povahy aktivácie predčasnej puberty (závislá od HT a nezávislá od HT);
• určenie zdroja nadmernej sekrécie gonadotropných a steroidných hormónov.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Metódy požadované pre všetky dievčatá s akýmikoľvek príznakmi predčasnej puberty:

• odber anamnézy;
• fyzické vyšetrenie a porovnanie stupňa fyzického a sexuálneho dozrievania podľa Tannera s vekovými štandardmi;
• meranie krvný tlak u dievčat s heterosexuálnou predčasnou pubertou;
• objasnenie psychologických charakteristík pacienta.

Laboratórne metódy

Stanovenie hladiny FSH, LH, prolaktínu, TSH, estradiolu, testosterónu, 17-hydroxyprogesterónu (17-OP), dehydroepiandrosterón sulfátu (DHEAS), kortizolu, voľného T4 a voľného T3. Jednorazové stanovenie hladín LH a FSH nie je veľmi informatívne pri diagnostike predčasnej puberty.

Vykonávanie testov, ktoré stimulujú a potláčajú produkciu steroidných hormónov

Test so syntetickým analógom GnRH sa vykonáva v ranné hodiny po celom nočnom spánku. Keďže sekrécia gonadotropínov je pulzná, počiatočné hodnoty LH a FSH by sa mali stanoviť dvakrát - 15 minút a bezprostredne pred podaním GnRH. Bazálna koncentrácia sa vypočíta ako aritmetický priemer z 2 meraní. Liek obsahujúci analóg GnRH na denné použitie (triptorelín) sa podáva rýchlo ako jednorazová dávka IV v dávke 25–50 mcg/m2 (zvyčajne 100 mcg), po ktorej nasleduje vysadenie žilovej krvi spočiatku po 15, 30, 45, 60 a 90 minútach. Porovnajte počiatočnú úroveň s akýmikoľvek 3 najvyššími stimulovanými hodnotami. Maximálne zvýšenie hladín LH sa stanoví spravidla 30 minút po podaní lieku, FSH - po 60–90 minútach. Zvýšenie hladiny LH a FSH o viac ako 10-násobok od počiatočnej hladiny alebo na hodnoty charakteristické pre obdobie puberty, t.j. presahujúce 5–10 IU/l, naznačuje vývoj úplnej predčasnej puberty závislej od HT. Zvýšenie hladín FSH pri zachovaní minimálnych koncentrácií LH v reakcii na test s triptorelínom u pacientov s predčasným thelarche naznačuje nízku pravdepodobnosť rozvoja predčasnej puberty závislej od HT. U detí s inými parciálnymi formami predčasnej puberty sú hladiny LH a FSH po teste rovnaké ako u detí mladších ako 8 rokov.

Malý test s glukokortikoidmi by sa mal vykonať u dievčat s predčasnou pubarchou, keď sa zistí vysoký obsah 17-OP a/alebo DHEAS a testosterón vo venóznej krvi. Prípravky obsahujúce glukokortikoidné hormóny (dexametazón, prednizolón) sa majú užívať perorálne počas 2 dní. Denná dávka dexametazónu by mala byť 40 mcg / kg a prednizolón u dievčat mladších ako 5 rokov - 10 mg / kg, 5-8 rokov - 15 mg / kg. Pri vykonávaní testu je potrebné odobrať venóznu krv ráno pred užitím lieku a ráno na 3. deň (po 2. dni užívania). Normálne, v reakcii na užívanie lieku, hladina 17-OP, DHEAS a testosterónu klesá o 50% alebo viac. Nedostatok dynamiky v koncentráciách hormónov naznačuje prítomnosť nádoru produkujúceho androgény.

Test so syntetickým krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacim ACTH (tetrakosaktid) sa vykonáva, keď sa v krvnej plazme zistia zvýšené hladiny 17-OP, DHEAS a nízke alebo normálne hladiny kortizolu, aby sa vylúčila neklasická forma CAH. Test sa musí podľa možnosti vykonať v nemocničnom prostredí prudký nárast krvný tlak a rozvoj alergických reakcií po podaní lieku. Tetrakosaktid [α-(1-24)-kortikotropín] sa podáva v dávke 0,25–1 mg subkutánne alebo intravenózne bezprostredne po odbere venóznej krvi o 8–9 hodine ráno. Pri podávaní lieku s krátkym účinkom sa vzorka hodnotí po 30 a 60 minútach. Po podaní dlhodobo pôsobiaceho tetrakosaktidu sa vykoná opakovaný odber žilovej krvi najmenej o 9 hodín neskôr. Pri hodnotení výsledkov testu je potrebné porovnať počiatočnú a stimulovanú hladinu 17-OP a kortizolu. U pacientov s predčasnou pubarchou možno predpokladať neklasickú formu CAH, ak sa počiatočná hladina 17-OP zvýši o 20–30 % alebo viac ako 6 SD od počiatočnej hladiny. Hladina stimulovaného 17-OP nad 51 nmol/l je najvýznamnejším markerom neklasickej formy CAH. Pri vykonávaní testu s dlhodobo pôsobiacim tetrakosaktidom sa môžete zamerať na index diskriminácie:

D = + - )