Причины возникновения флегмоны: фото, симптомы, методы лечения и профилактические советы. Флегмоны - это что за заболевания? Флегмона шеи. Симптомы и лечение

Быстрый переход по странице

Одной из опасных кожных болезней является флегмона, чаще всего протекающая в острой форме.

Это либо осложнение воспалительных и гнойных болезней, таких как абсцесс, сепсис, пневмония и других, либо самостоятельное заболевание.

При флегмоне воспаление спровоцировано стафилококковыми бактериями и реже другими микроорганизмами.

Флегмона — что это такое?

Что такое флегмона? Это острое воспаление подкожной жировой клетчатки. В отличие от абсцесса или фурункула это разлитой, не ограниченный процесс - у флегмоны нет стержня.

Гной не скапливается в определенном месте, а равномерно проникает в глубокие ткани, что чревато быстрым распространением инфекции.

В развитии флегмоны причины связаны с размножением в тканях бактерий. Патогены могут попасть в подкожные ткани разными путями:

• с током лимфы и крови из других воспаленных органов;
• при прорыве карбункула, абсцесса;
• через повреждения кожи и слизистых.

В большинстве случаев флегмону вызывает стафилококк. Второй по распространенности возбудитель - стрептококк, например, при флегмозной форме рожистого воспаления. Реже это гемофильная палочка и другие виды бактерий.

Заболевание поражает глубокие слои кожи - подкожную клетчатку и дерму. Эпидермальный слой не пропускает инфекцию наружу, поэтому закрытая флегмона незаразна.

Предрасполагающими факторами являются:

• пониженный иммунитет (ВИЧ, прием некоторых препаратов);
• сахарный диабет;
• наличие хронических воспалений;
• кариес;
• травмы мягких тканей.

Где возникает флегмона?

флегмона фото на руке (пальце)

Воспаление может быть локализовано около травмы, язвы или другого повреждения. Оно бывает осложнением после операционного вмешательства и появляется возле хирургического разреза.

Воспалительный процесс глубоких тканей часто начинается и там, где целостность кожного покрова не нарушена. Распространены флегмоны лица и шеи, бедра, стопы, голени, полости рта.

Флегмозное воспаление может затрагивать переднюю брюшную стенку, а также бывает околопочечным, межмышечным, подфасциальным и т. д.

• Флегмона может развиваться в любой части организма, где есть жировая клетчатка.

Формы флегмоны и особенности течения

Болезнь флегмона может протекать в нескольких формах:

• серозной;
• гнойной;
• гнилостной;
• некротической;
• анаэробной.

Серозная флегмона - является начальной формой воспаления, при которой образуется экссудат и повышается активность лейкоцитов.

Граница между пораженными и здоровыми тканями незаметна, а плотный инфильтрат прощупывается при пальпации.

• Без лечения эта форма переходит в гнойную или гнилостную флегмону.

Гнойная флегмона - на этой стадии лейкоцитарные ферменты и патогенные бактерии начинают разъедать ткани. В результате начинается некротизация и образуется гнойный секрет - он состоит из отмерших бактерий и лейкоцитов и окрашен в зеленовато-желтый цвет.

Одновременно могут появляться язвы и полости, покрытые гноем. В тяжелых случаях инфекция переходит на мышечную ткань и кости, разрушая их.

Гнилостная флегмона - пораженные ткани имеют зеленый или коричневый оттенок, напоминают студень и издают зловонный запах. Возбудителями являются анаэробные бактерии.

При гнилостной форме высок риск заражения крови с дальнейшем поражением внутренних органов.

Некротическая флегмона - отдельные участки воспаленной области отмирают, становится заметным их отграничение от здоровых тканей. Формируются абсцессы, которые могут самостоятельно прорываться.

Анаэробная, или газовая флегмона - это быстро прогрессирующий гнойно-некротический процесс, поражающий рыхлую клетчатку между мышцами, под кожей или под фасциями (в отличие от газовой гангрены, которая развивается в мышцах).

Воспаленная область отечна, и некроз начинается в центральной ее части, при этом из раны выделяются пенистое содержимое.

Флегмозное воспаление также может быть:

• глубоким или поверхностным;
• острым или в редких случаях хроническим;
• отграниченным либо прогрессирующим.

Симптомы флегмоны, первые признаки

Флегмозное воспаление подкожной клетчатки имеет разные формы, и первые признаки флегмоны при этом таковы:

• болезненность пораженной области;
• отечность;
• кожа становится теплой на ощупь;
• покраснение появляется, если воспаление достигает поверхностных слоев;
• увеличение ближайших лимфоузлов;
• общая слабость;
• температура может повышаться до 38-40 °C.

Флегмона развивается, проходя две стадии - инфильтративную и гнойную. В первой фазе под кожей формируется плотное образование.

При переходе в гнойную стадию оно размягчается, симптомы при этом таковы:

• озноб, лихорадка (39-40 °C);
• спутанность сознания, подавленное или возбужденное настроение;
• отсутствие аппетита;
• слабость, ощущение разбитости;
• тахикардия;
• головная боль.

В тяжелых случаях печень и селезенка увеличиваются, склеры глаз и слизистые оболочки желтеют. На теле вдоль воспаленных лимфатических сосудов появляются красные полосы. Если инфекция проникает в глубокие и поверхностные вены, развивается тромбофлебит.

Флегмона рта называется также ангиной Людвига и развивается, когда патогены проникают в подчелюстную область. Симптоматика в этом случае такова:

• отек языка, иногда такой сильный, что перекрывает горло, мешая нормальному дыханию;
• неприятный запах изо рта;
• боль в зоне воспаления;
• усиленное слюноотделение, боль при глотании или невозможность сглотнуть;
• общий упадок сил.

Флегмона глазницы развивается стремительно и обычно с одной стороны. Симптомы:

• пульсирующая боль в зоне воспаления;
• отечность и покраснение века;
• недомогание, тошнота;
• невозможность открыть глаз;
• лихорадка.

При этом высок риск развития слепоты. Если воспаление затрагивает зрительный нерв, формируется гнойная язва роговицы, неврит.

При поздней диагностике из-за атрофии глаза шансы вернуть зрение сводятся к нулю.

Флегмона шеи часто сопутствует гнойному лимфадениту. Провокаторами могут стать ангина, гайморит, отит и другие воспалительные болезни полости рта и дыхательных путей.

Шея увеличивается в диаметре, при попытке повернуть голову возникает резкая боль. Также появляются общие для флегмозного воспаления признаки - высокая температура, головная боль, слабость.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области опасны тем, что инфекция может распространиться на мозговые оболочки и мозг, став причиной менингита, абсцесса мозга. Если воспаление развивается в глубоких тканях под фасциями, то высок риск заражения крови.

Лечение флегмоны — препараты и методы

Схема лечения флегмоны включает:

1. Хирургическое вскрытие для оттока гноя и снижения риска интоксикации;
2. Антимикробную терапию;
3. Дезинтоксикацию - обильное питье, а в тяжелых случаях введение раствора уротропина и хлористого кальция внутривенно;
4. Иммунотерапию.

Оперативное лечение флегмоны

При флегмоне операция - первое и необходимое лечебное мероприятие при флегмоне - это вскрытие и дренирование пораженного очага.

Его проводят под общим обезболиванием, рассекая поверхностные и глубокие ткани. После оттока гнойного содержимого полость промывается и дренируется с помощью трубок.

Затем на рану накладывается повязка с антимикробной мазью (Левомеколь, Левосин) или гипертоническим раствором. На ранних этапах после операции для обработки места вскрытия не используют мази на жировой или вазелиновой основе (тетрациклиновую, Вишневского, синтомициновую и т. д.), поскольку они препятствуют нормальному оттоку жидкости из раны. Для обработки раневой поверхности также применяют Сульйодопирон, Диоксидин, Мирамистин.

При флегмоне восстановление после операции занимает не более месяца.

Если есть проблемы с работой иммунной системы, то кроме антибиотикотерапии на этом этапе показаны препараты иммуноглобулина. Этот белок способствует склеиванию и осаждению патогенов, которые затем выводятся из организма с мочой.

• На начальном этапе флегмоны, когда инфильтрат еще не сформировался, операцию не назначают.

В таких случаях показаны физиопроцедуры - теплые компрессы, соллюкс, УВЧ-терапия, повязки с ртутной мазью по Дубровину (последние два метода совмещать нельзя).

Препараты и антибиотики

В лечении абсцессов и флегмон обязательны антибиотики. Это неотъемлемое дополнение оперативного вмешательства.

В первые дни назначают антимикробные средства широкого спектра действия, а после определения конкретного возбудителя схему корректируют. Например, при пневмококковой природе флегмоны используют макролиды, бета-лактамы или линкозамиды.

Курс антибиотикотерапии продолжается от 5 до 10 дней, точную длительность определяет врач.

Если антибактериальный препарат отменить слишком рано, то появляется риск повторного воспаления, а долгий прием чреват развитием дисбактериоза и негативного воздействия на внутренние органы.

• Анаэробная форма флегмоны после вскрытия лечится с помощью противогангренозных сывороток, вводимых подкожно либо внутримышечно.

Ферментные средства

Для более быстрого отторжения омертвевших тканей флегмоны применяют некролитические препараты:

• ферментные мази (Ируксол);
• протеолитические ферменты (Химопсин, Трипсин).

Они лизируют (растворяют) некротические ткани, повышают эффективность антибиотиков, восстанавливают нормальное кровообращение на пораженном участке, улучшают клеточный метаболизм.

Очищение крови

Если флегмона протекает в тяжелой форме с выраженной интоксикацией всего организма, показано экстракорпоральное очищение крови:

• плазмаферез - забор крови или ее части, очищение и введение обратно в кровеносное русло;
• гемосорбция - вне организма кровь пропускают через очищающие сорбенты и возвращают обратно;
• лимфосорбция - процедура очищения лимфы, аналогичная гемосорбции.

Возможные осложнения

Осложнения флегмоны ноги фото

Распространение гнойного процесса может стать причиной таких осложнений флегмоны:

• лимфаденит, лимфангит;
• рожистое воспаление;
• перикардит;
• сепсис;
• тромбофлебит и, как следствие, тромбоэмболия легочной артерии и летальный исход;
• гнойно-воспалительное поражение суставных тканей;
• плеврит;
• остеомиелит;
• тендовагинит.

Также существует опасность развития сердечной, печеночной, почечной недостаточности. Если гнойное воспаление затрагивает артериальные стенки, появляется риск сильного кровотечения и геморрагического шока.

Прогноз

Если выявление и лечение заболевания проведены своевременно, то прогноз флегмоны благоприятный.

Обратная картина возникает при отсутствии терапии или позднем ее начале, при быстро развивающихся гнойных процессах в тканях между внутренними органами. В этом случае развивается сепсис или другие осложнения.

Благоприятным исходом считается самопроизвольный прорыв гноя, однако происходит это в редких случаях.

К какому врачу обратиться при флегмоне?

К каким докторам следует обращаться, если у вас флегмона? Это заболевание лечит хирург.

При определенной локализации воспаления может потребоваться помощь узкого специалиста в этой области - торакального, челюстно-лицевого хирурга и т. д.

Свищ - патологическое соединение между полостями тела, выстланное эпителием. Свищи встречаются весьма часто как осложнения других болезней. Мочеполовые свищи - патология сложная и многогранная, так как приводит к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, вызывающим тяжелые моральные и физические страдания больных. Основным симптомом данной болезни является истечение мочи через образовавшийся свищ. В урологической практике чаще всего встречаются пузырно - влагалищные свищи (61.5%). Проблема мочеполовых свищей, развившихся в результате перфорации абсцесса в полый орган или переднюю брюшную стенку, до настоящего времени не достаточно изучена. Учитывая данныe факты, вашему вниманию представляем редкий случай свища у мужчины.

Больной Акопян Б., 71 г. поступил в урологическую клинику РМЦ Армения 21.12.2009 г. Жалобы - гиперемия, боли в области нижней части живота и мошонки, общая слабость, повышение температуры до 400C. Из анамнеза - 1993 г. ревизия и дренирование забрюшинного пространства справа по поводу паранефрита. Больной отмечает также операцию по дренированию мошонки. Данные обüективного обследования - состояние больного при поступлении тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Язык сухой, чистый. Нижняя часть живота (на 2 продольных пальца ниже пупка) выраженно гиперемирована, болезнена и напряжена при пальпации. Мошонка визуально увеличена в размерах, справа в нижней части мошонки обнаруживается наружное отверстие свища из которого выделяется гнойная моча.

При поступлении данные лабораторных исследований в пределах нормы, за исключением креатинина - 140.4 мкм/л, мочевины - 13.6 мкм/л. УЗИ - в области передней брюшной стенки, на глубине 0.5 см на уровне пупка обнаруживается образование с нечеткими контурами и содержанием мутной жидкости (абсцесс?), в мошонке обнаруживается содержание мутной жидкости, тестикулы не визуализируются. Диагноз: флегмона передней брюшной стенки, флегмона мошонки, уретрально-перитонеальный свищ.

Больному в неотложном порядке было произведено вскрытие и дренирование флегмоны передней брюшной стенки, флегмоны мошонки, эпицистостомия, дренирование мошонки и околопузырного пространства. В раннем послеоперационном периоде рана обрабатывалась слабоконцентрированным раствором KMnO4, трипсином, порошком борной кислоты. Больной получал сеансы ГБО раз в день. На 8-й послеоперационный день дренаж мошонки был удален. На 15-й день были удалены и дренажи малого таза. В позднем послеоперационном периоде рана обрабатывалась концентрированным раствором KMnO4, бетадином и мазями левомиколя и сильвадефа. В клинике больной получал противомикробную, противовоспалительную и инфузионную терапию, включая профилак-тику анаэробной инфекции. Больной провел в клинике 31 день, после чего выписался с улучшением состояния. Послеоперационный период осложнился вторичным натяжением раны. Планируется операция ликвидирующая образовавшийся свищ через 6 месяцев после выписки. Больному рекомендована пластическая операция с устранением послеопера-ционного дефекта на передней брюшной стенке с использованием расщепленной кожи.

Таким образом, причиной данного заболевания может явиться произведенное в прошлом и единственным радикальным методом лечения больных со свищами остается хирургический, несмотря на то, что операция всегда сопряжена со значительным риском, высокой летальностью, а также последующими пластическими операциями.

Различные образования под кожей являются результатом воспалительного процесса в организме. Для большего удобства природной классификации их разделили на несколько видов. Одно из таких образований рассмотрим в данной статье..

Что это такое – флегмона?

Что это такое – флегмона? Это гнойное воспаление жировой клетчатки, которая зачастую протекает в острой форме и не имеет четко очерченных границ. Если не заниматься лечением, то она будет распространяться на соседние ткани, мышцы, сухожилия. Данный процесс протекает болезненно и с повышением температуры, общего недомогания.

Виды

Следует рассмотреть различную природу флегмоны по ее видам:

По механизму образования:

• Первичная (формируется в результате внедрения микроорганизмов);
• Вторичная (является следствием распространения гнойного воспаления из других органов).

По форме развития:

• Острая;
• Хроническая (деревянистая).

По глубине расположения:

• Поверхностная – поражение мягких тканей;
• Глубокая – поражение мышечного слоя.

По прогрессивности:

• Отграниченная;
• Прогрессирующая.

По характеру воспаления:

• Серозная — формируется на начальном этапе, а потом переходит в гнилостную или гнойную форму;
• Гнойная – расплавление тканей с формированием гноя;
• Некротическая – формирование некроза;
• Гнилостная – разрушение тканей с формированием газа неприятного запаха;
• Анаэробная – формирование некроза с газом.

По локализации:

• Подкожная;
• Межорганная;
• Подфасциальная;
• Забрюшинная;
• Клетчатки средостения;
• Межмышечная;
• Лица;
• Челюсти;
• Кисти;
• Бедра;
• Стопы и т. д.

Стадии развития болезни:

1. Отека;
2. Уплотнения (инфильтрата);
3. Абсцедирования.

Образование флегмоны в клеточном пространстве какого-либо органа носит свое название, к которому приставляется приставка «пара»: – воспаление клетчатки почки, – воспаление клетчатки прямой кишки, параметрит – воспаление клетчатки малого таза рядом с маткой и т. д.

Причины

Главной причиной развития флегмоны является инфекция, которая проникает в жировую клетчатку через рану или порез, через ток крови или лимфу, от соседних органов. Зачастую возбудителями становятся золотистый стафилококк и стрептококк, которые провоцируют гнойный процесс. Протея и кишечная палочка, гнилостный стрептококк провоцируют гнилостную форму флегмоны. Различные виды анаэробов имеют агрессивный характер, при котором заболевание развивается быстро.

Таким образом, зачастую флегмона является результатом травмы, повреждения целостности жировой клетчатки, проникновения в нее инфекции также посредством крови или распространения соседствующих гнойных воспалений. Нередко флегмона может развиться в результате химического воздействия: введения под кожу бензина, скипидара и пр.

В качестве сопутствующих факторов является сниженный иммунитет, который наблюдается при:

1. иммунодефиците, ВИЧ или СПИД,
2. хронических болезнях: туберкулез, болезнь крови, сахарный диабет
3. хронических интоксикациях: наркомания, алкоголизм.

Симптомы и признаки флегмоны жировой клетчатки

Характерными признаками и симптомами жировой клетчатки являются:

• Повышение температуры до 40ºС.
• Головная боль.
• Резкая слабость.
• Жажда.
• Сонливость.
• Озноб.
• Рвота.
• Покраснение и отекание кожи над флегмоной.
• Опухает конечность, если флегмона развилась на ней.
• На ощупь флегмона является болезненной, неподвижной, горячей.
• Лоснение кожи.
• Нарушение аппетита.
• Уменьшение количества мочи.
• Движения провоцируют дополнительную боль, что заставляет больных лежат без движения.
• Экссудат становится гнойным, что делает флегмону более мягкой.
• Прорыв гноя либо наружу с образованием свища, либо внутрь, поражая соседние ткани и органы.

При глубокой флегмоне, помимо вышеописанной симптоматики, наблюдается одышка, снижение кровяного давления, слабый, частый пульс, синюшность или желтушность кожи, малое мочеиспускание, боль в голове.

Флегмона у ребенка

У ребенка вполне возможно развитие флегмоны по причине получения травмы и занесения в нее инфекции. В данном случае необходимо обратиться к педиатру, чтобы он на ранних стадиях болезни устранил ее.

Флегмона у взрослых

У взрослых также случаются травмы и ранения. Нередко они пренебрегают собственным здоровьем, доводя другие болезни до гнойного воспаления. Как у мужчин, так и у женщин может произойти перенос инфекции из другого органа. Здесь также не следует заниматься самолечением, чтобы не довести гнойное воспаление до хронической формы и не вызвать осложнения.

Диагностика

Диагностика флегмоны начинается с общего осмотра, по которому видны все симптомы болезни. Дополнительно проводятся анализы, чтобы уточнить причину ее возникновения:

• Анализ крови.
• Посев экссудата на возбудителя.
• Анализ мочи.
• Рентген пораженной области.
• УЗИ воспаленного участка.
• КТ и МРТ.

Лечение

Лечение флегмоны проводится исключительно в стационарном режиме. Первоначально нужно устранить гной, соответственно, лечение начинается с эвакуации гнойного экссудата – вскрытие и дренаж. Происходит иссечение некротических участков, а также дополнительное вскрытие и иссечение при распространении гноя. Данная процедура не проводится лишь тогда, когда флегмона находится на начальной стадии своего развития, когда еще не образовался гной.

Как лечить флегмону? Здесь эффективными становятся физиопроцедуры:

• УВЧ-теарапия.
• Лампа Соллюкс.
• Согревающие компрессы и грелки.
• Повязка по Дубровину (компресс с желтой ртутной смесью).
• Дермопластика.
• Инфузионная терапия.

Активно используются лекарства, способствующие выздоровлению и отторжению мертвой ткани:

• Протеолитические ферменты.
• Мазь с ферментами – ируксол.
• Масло облепиховое и шиповниковое.
• Троксевазин.
• Обезболивающие медикаменты.
• Антибиотики.
• Противогангренозные сыворотки.
• Раствор уротропина.
• Раствор хлористого кальция.
• Раствор глюкозы.
• Адонилен, кофеин и прочие препараты, улучшающие сердечно-сосудистую работу.
• Общеукрепляющие средства.
• Иммуномодуляторы.

В домашних условиях лечение не проводится, дабы не спровоцировать хронизацию болезни или распространение гноя. В качестве диеты выступает обильное питье и употребление продуктов, богатых витаминов. Больной соблюдает постельный режим с завышением той конечности, которая поражена.

Прогноз жизни

Флегмона является опасной болезнью, поскольку может привести к смертельному исходу. Сколько живут пациенты? Все зависит от области поражения и распространения гноя. Если лечить флегмону, тогда прогноз жизни является благоприятным. Но при отсутствии врачебной помощи возможны осложнения:

1. Тромбофлебит.
2. Рожистое воспаление.
3. Лимфаденит.
4. Лимфангит.
5. Сепсис.
6. Тендовагинит.
7. Гнойный менингит.
8. Вторичная флегмона.
9. Гнойный артрит.
10. Гнойный плеврит.
11. Гнойный артериит.
12. Остеомиелит.

Чтобы не допустить ни болезни, ни ее осложнений, следует соблюдать профилактику болезни:

• Избегать травм.
• Вовремя лечить инфекционные болезни.
• При ранениях обрабатывать раны и ожоги.
• Обращаться за помощью при появлении соответствующих симптомов.

Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей

Проф. Е.И. Брехов,
член-корр. РАМН А.М. Светухин,
кандидаты мед.наук И.С. Багинская и А.В. Хохлов,
доктор мед.наук А.Б. Земляной, А.А. Воробьев

Anaerobic non-clostridial phlegmon
E.I. Brekhov, A.M. SvetukhIn , I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobyev

Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей. Это в свою очередь предопределяет развитие выраженных системных воспалительных реакций, сепсиса и как следствие полиорганной недостаточ- ности, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания. Анаэробные гнойно-воспалительные поражения мягких тканей конечностей часто приводят к глубокой инвалидизации. Летальность при развитии раневой анаэробной инфекции остfется на предельно высоком уровне и составляет 14—80% . В настоящее время большое значение придается неклостридиальным формам анаэробных микроорганизмов, которые в 88—95% наблюдений участвуют в развитии острого инфекционного процесса. Чаще анаэробную неклостридиальную инфекцию вызывают облигатные анаэробы, развивающиеся и оказывающие свое патогенное действие в условиях аноксии или при низких концентрациях кислорода. Однако следует помнить о существовании большой группы факультативных анаэробов, в том числе бактерий семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia, Proteus и др.), которые в условиях внутритканевой гипоксии переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма и способны вызвать развитие гнойно-воспалительного процесса, клинически и патоморфологически идентичного развивающемуся при наличии типичных анаэробов. В большинстве наблюдений (92—98%) при развитии данных инфекционных раневых процессов анаэробы выявляются в ассоциации с аэробными микроорганизмами (Streptococcus, Staphylococus и др.) , проявляющими выраженную патогенность и усугубляющими тяжесть течения заболевания. Одну из наиболее полных на сегодняшний день классификацию анаэробных инфекций в хирургии дают А.П. Колесов и соавт. .

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение развития спонтанной внебольничной эндогенной смешанной анаэробной флегмоны забрюшинного пространства и мягких тканей правого бедра, которая вызвана факультативно- анаэробной грамотрицательной ферментирующей палочкой рода Klebsiella, ассоциированной с аэробной бактериальной патогенной микрофлорой, и протекает с выраженной общей воспали- тельной интоксикацией и развитием сепсиса.

Больной Ц., 26 лет, на фоне соматического благополучия отметил острое начало заболевания с появления болей в нижних отделах живота, сопровождающихся тошнотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38,6°С. Проводил самостоя- тельное лечение — принимал нестероидные противовоспалительные средства. На 3-и сутки от начала заболевания в связи с неэффективностью самолечения и ухудшением общего состояния был госпитализирован в хирургическое отделение одной из городских клинических больниц Москвы, где заподозрен перитонит. В экстренном порядке больного оперировали — выполнена диагностическая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости острых хирургических заболеваний не выявлено. Отмечались выбухание и отечность париетальной брюшины в проекции правого бокового отдела забрюшинного пространства. Интраоперационно клиническую ситуацию расценили как забрюшинную (анаэробную?) флегмону. Лапаротомная рана была послойно ушита наглухо. Произведена правосторонняя люмботомия: вскрыто забрюшинное пространство, выполнено рыхлое тампонирование и дренирование забрюшинной клетчатки. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, однако состояние больного ухудшалось. На 2-е сутки послеоперационного периода отмече- но нарастание отека правой нижней конечности на уровне бедра, сопровождающееся болевыми ощущениями при отсутствии других местных признаков воспаления. В связи с этим по медиальной поверхности в средней трети правого бедра разрезом длиной до 20 см было произведено вскрытие и дренирование флегмоны правого бедра. Несмотря на предпринятые меры, состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, в связи с чем для дальнейшего лечения он был переведен в отделение гнойной хирургии клинической больницы №1.

В отделение гнойной хирургии больной поступил в тяжелом состоянии на 6-е сутки от начала заболевания. Отмечались спутанное сознание, выраженная бледность кожных покровов, учащенное до 30 в минуту жесткое дыхание, тахикардия до 120 ударов в минуту при нормальном артериальном давлении, сухой язык. Живот увеличен в объеме, симметричен, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряженный и болезненный во всех отделах. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон без дизурических расстройств. На передней брюшной стенке: послеоперационная рана со швами — срединная лапаротомия; справа — открытая послеоперационная люмботомическая рана, через которую было выведено два полихлорвиниловых дренажа. При осмотре отмечались выраженный отек, гиперемия и местная гипертермия правой боковой и подвздошно-паховой областей, области правого бедра. Размер правой нижней конечности был увеличен в объеме до 5,0 см на уровне бедра и до 1,0 см на уровне верхней трети голени относительно левой, неизмененной нижней конечности.

В день поступления в экстренном порядке под эндотрахе- альным наркозом была выполнена хирургическая обработка обширной анаэробной флегмоны правой боковой поверхности пе- редней брюшной стенки и правого бедра. При ревизии послеоперационных ран правой боковой поверхности передней брюшной стенки (правосторонняя люмботомия) и медиальной поверхности правого бедра обращало внимание наличие на коже краевых областей багрово-цианотичных сливных пятен без четкой диф- ференциации границ с тенденцией формирования влажных некротических изменений. Дно послеоперационной люмботомической раны было представлено нижним краем правой доли печени и участком восходящего отдела толстой кишки, покрытых фи- бринозными наложениями. Мягкие ткани переднебоковой стенки брюшной полости были пропитаны мутным серозным экссудатом с резким гнилостным запахом. Подкожная жировая клетчатка и фасциальные образования в области послеоперационной раны правого бедра имели тусклый грязно-серый вид с признака- ми сосудистого тромбоза, были пропитаны мутным серозно- гнойным экссудатом желтого цвета, который в незначительном количестве поступал в рану и также имел резкий гнилостный запах (рис. 1).

В ходе хирургической обработки и некрэктомии с последующей санацией и тампонированием послеоперационных ран было выполнено расширение послеоперационного люмботомического доступа вниз и медиально параллельно правой паховой складки (доступ Пирогова) с последующим медиальным смещением париетальной брюшины. При ревизии забрюшинной тазовой клет- чатки было отмечено поступление мутного серозно-гнойного экссудата с резким гнилостным запахом, распространяющегося забрюшинно по правому боковому каналу. Послеоперационная рана медиальной поверхности правого бедра также расширена на всю длину до уровня коленного сустава. Отмечено поступление обильного мутного серозно-гнойного отделяемого со сходными вышеуказанными признаками. Выраженные явления целлюлита, фасцита, миозита, обширного отека приводящих мыщц бедра и множество тромбированных мелких венозных сосудов, отмеченные при ревизии, расценивались как патогномоничные клини- ческие интраоперационные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции. Дополнительно в области правого бедра было выполнено два лампасных контрапертурных разреза по передне- латеральной и задней поверхности.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого выявило рост факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella.

Таким образом, тяжесть состояния пациента обусловливалась наличием обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны, развитием выраженных явлений интоксикации на фоне системной воспалительной реакции (стойкая гипертермия на уровне 38,5—39,5 °С; ЧСС до 120—140 в минуту; лейкоцитоз потребления с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до появления миело- и промиелоцитов, резко выраженная токсо- генная зернистость нейтрофилов). При нарастании дыхательной недостаточности больной был интубирован и переведен на респираторную поддержку (ИВЛ).

Дальнейшее лечение осуществлялось в условиях отделения реанимации, где при сохраняющихся метаболических, циркуляторных и дыхательных нарушениях с целью проведения длительной ИВЛ и адекватной санации трахеобронхиального дерева была выполнена трахеостомия.

При повторной хирургической обработке послеоперационных ран в области правого бедра на фоне сохраняющихся явлений фасцита, миозита и обширного отека выполнялись иссечения некротически измененных участков приводящих мышц бедра и фасциальных образований. В результате срочных патомор- фологических исследований были дифференцированы очаги некрозов мышечных волокон с очаговыми скоплениями нейтрофильных лейкоцитов вокруг последних и диффузной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами по эпи- и перимизию.

Однако, несмотря на проводимое лечение, при выполнении последующих этапных хирургических обработок вновь выявлены и подтверждены срочными гистологическими исследованиями признаки дистрофии, некробиоза и некроза мышечных волокон поверхностных мышц передней области бедра (m. sartorius, m. rectus femoris, m. adductor longus), в связи с чем последние были иссечены.

При проведении этапных некрэктомий в области послеоперационной раны боковой и подвздошно-паховой области справа выполнялось дренирование и тампонирование забрюшинного пространства, тазовой клетчатки и брюшной полости. Ведение послеоперационной раны правой боковой и подвздошно-паховой области осложнялось неоднократными эпизодами эвентрации петли тонкой кишки через дефект в париетальной брюшине, который в дальнейшем по мере купирования воспаления и очищения раны, был закрыт путем наложения поздних вторичных швов (рис. 2).

При сохраняющемся тяжелом состоянии больного, обусловленном сепсисом, в связи с прогрессированием гнойно- некротического фасцита и миозита с межмышечным пропитыванием, распространяющимся до надкостницы бедренной кости, и вовлечением в процесс паравазальной клетчатки вдоль a. et v. femoris, а также появлением осумкованных гнойных очагов в межмышечных пространствах правого бедра консилиумом обсуждался вопрос о возможной радикальной операции — экзартикуляции правого бедра. Однако последняя признана нецелесообразной и опасной в связи с распространением гнойно- некротического процесса на правую подвздошно-поясничную мышцу. Приоритетной была выбрана активная хирургическая тактика с выполнением этапных некрэктомий и санаций гнойно- некротических очагов, на фоне массивной антибактериальной и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с применением экстракорпоральной детоксикации методом продленной гемофильтрации.

В качестве дренирующих и выполняющих полостных компонентов при проведении этапных хирургических обработок и ежедневных перевязок послеоперационных ран правого бедра, правой боковой и подвздошно-паховой области использовались как традиционные тампонирующие материалы с полиэтиленгликолевыми мазями «Левомеколь», «Диоксиколь»), так и современные окклюзивные интерактивные дренирующие средства на основе абсорбирующих полимеров и активных кальций- альгинатных текстильных волокон .

Для оценки состояния мягких тканей и анатомических образований правого бедра и правой подвздошно-паховой области, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, выполнялись динамическое ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография, которые позволяли выявить как признаки вос- палительных и постоперационных изменений, так и наличие межмиофибриллярных и межфасциальных затеков в заинтересованной области.

Выбранная тактика лечения позволила постепенно остановить прогрессирование распространенного гнойно-некроти- ческого процесса, купировать воспаление и достичь очищения обширных раневых поверхностей. В связи с этим на 40-е сутки стационарного лечения было начато этапное закрытие послеопе- рационных ран правого бедра и правой подвздошно-паховой области с применением дистанционных амортизирующих швов. На 47-е сутки была произведена аутодермопластика обширного (площадью до 350,0 см2) раневого дефекта передневнутренней поверхности правого бедра свободным перфорированным кожным лоскутом (рис. 3 и 4).

В ходе этапных хирургических мероприятий постоянно проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого, которое выявило ассоциацию факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella с аэробными неферментирующими грамотрицательными палочками рода Pseudomonas (P. aeruginosa), а также с грамположительными кокками рода Staphylococcus (S. aureus), проявляющими выраженную полирезистентность к большинству групп антибактериальных препаратов. Данная ассоциация патогенных бактерий, на наш взгляд, усугубляла тяжесть и упорство течения патологи- ческого раневого процесса.

Тяжелое состояние пациента и неблагоприяный прогноз исхода заболевания во многом обусловливались развитием сепсиса, метаболических, иммунных, циркуляторных нарушений, проявлений электролитного дисбаланса, гипо- и диспротеинемии, дыхательной и почечной субкомпенсированной недостаточности, а также наличием распространенного гнойно-некротического процесса и длительно сохраняющихся обширных раневых дефектов мягких тканей.

Для достижения стабилизации общего состояния больного, разрешения смешанной факультативной анаэробной инфекции, купирования распространенного и продолжительного гнойно-некротического процесса на фоне комплексной терапии с применением 7 сеансов экстракорпоральной детоксика- ции и длительной респираторной поддержкой в течение 29 сут потребовалось проведение 26 этапных хирургических обработок и некрэктомий, выполненных под общим обезболиванием в те- чение 47 дней, 19 л свежезамороженной плазмы, 2 л 20% раствора плазбумина и 2 л эритроцитной массы для плазмозамещающей и компонентной гемотрансфузии. Активное комплексное лечение и уход в течение 68 дней (из них 47 дней в условиях реа- нимационного отделения) позволили благодаря упорству и вере врачей и среднего медицинского персонала больницы достичь выздоровления больного и перевода его в реабилитационный центр.

Таким образом, лечение больных с тяжелыми формами анаэробной неклостридиальной инфекции требует индивидуально- го, этиологически и патогенетически обоснованного подхода с использованием активной хирургической тактики. При этом требуется постоянный бактериологический контроль раневого от- деляемого для своевременного выявления микробных ассоциаций, усугубляющих тяжесть и упорство течения патологического раневого процесса, и адекватной коррекции проводимой анти- бактериальной терапии.

Выполнение срочных гистологических исследований в интраоперационном периоде, а также своевременное проведение динамического ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволили достоверно оценить жизнеспособность тканей, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, и определить распространение поражения по межфасциальным и меж- фибриллярным пространствам заинтересованной области.

Необходимо эффективное взаимодействие и взаимопонимание врачей и медицинского персонала в осуществлении как лечебных мероприятий, так и ухода за данной категорией больных.

Лечение больных с анаэробной инфекцией мягких тканей (в том числе вызванной факультативными анаэробами) должно осуществляться в специализированных отделениях больниц и стационаров, врачи которых имеют достаточный опыт, а также располагают необходимыми диагностическими и материально- техническими возможностями, позволяющими беспрепятственно, в нужные сроки и в полном объеме проводить лечебно- диагностические мероприятия.

Литература

1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. Атлас. М: Бином 2004;133.
2. Избранный курс лекции по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Фе- дорова, А.М. Светухина. М: Миклош 2007;204—217.
3. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфек- ции в хирургии. Л: Медицина 1989.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Рана и раневая инфекция. М: Ме- дицина 1990;397.
5. Lickhaupt H., Ahrens A. Anaerobic infectionen im Kopf. Halsberech. HNO 1993;4:41.
6. Paul Hartmann A.G. Методическое руководство по лечению ран. М: Пауль Хартманн 2000;106.

Флегмона – недуг, для которого характерно образование разлитого воспаления гнойного характера. Поражает он преимущественно клетчатку. Патология имеет одну, характерную только для неё, особенность – процесс воспаления не имеет чётко очерченных границ. Он может беспрепятственно и быстро распространяться по мягким тканям, представляя угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента.

В группе риска развития флегмоны лица или другой области тела, находятся новорождённые дети, люди в возрасте от 17 до 35 лет, а также пожилые.

Возбудители

Флегмона кисти, бедра или другой части тела развивается из-за внедрения в ткани патогенных микроорганизмов. Именно поэтому клиницисты разделяют флегмоны на два основных вида:

• развитие которых провоцируют абсолютно патогенные микроорганизмы;
• вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме всегда присутствуют на слизистых и кожном покрове человека.

Основными возбудителями данного недуга являются:

• анаэробы неспорообразующие;
• протей.

Причины

Основная причина прогрессирования этого воспалительного недуга – патогенная деятельность микроорганизмов, которые поражают мягкие ткани. Но стоит отметить, что далеко не у всех людей, у которых были выявлены данные микробы, развивалась флегмона. Это говорит о том, что для появления данной патологии требуется сочетание таких факторов:

• наличие или отсутствие аллергизации в организме;
• состояние иммунной системы;
• общее количество микроорганизмов, которые попали в очаг (мягкие ткани);
• вирулентность патогенных микробов;
• состояние кровообращения;
• наличие лекарственной устойчивости у микроорганизмов, которые проникли в первичный очаг.

Виды

В медицинской литературе флегмону классифицируют по многим признакам. Неспецифическая флегмона бывает трех видов – анаэробная, гнойная и гнилостная.

Классификация по типу возбудителя:

• гонококковая;
• грибковая;
• стафилококковая;
• стрептококковая;
• пневмококковая;
• клостридиальная;
• колибациллярная;
• микст-инфекция.

Классификация в зависимости от механизма возникновения:

• самостоятельная форма. В этом случае флегмона бедра, кисти, стопы и прочих частей тела развивается самостоятельно, а не на фоне других патологий;
• развивается в виде осложнения хирургических недугов;
• развивается после проведения операционного вмешательства (флегмона грыжевого мешка);
• флегмона может возникнуть из-за повреждения определённой части тела.

В зависимости от локализации воспалительного процесса:

• флегмона кисти;
• флегмона шеи;
• флегмона века;
• флегмона стопы;
• флегмона слезного мешка;
• флегмона Фурнье;
• флегмона глазницы и прочее.

Формы

В зависимости от патогенеза данное патологическое образование разделяют на следующие формы:

• серозная. Её также называют начальной стадией развития недуга. Для неё характерно формирование инфильтрата, образование воспалительного экссудата, а также усиленное привлечение белых кровяных телец крови в очаг воспаления. На данном этапе чёткой границы между здоровыми и поражёнными мягкими тканями нет. Если не начать проводить лечение флегмоны, то она быстро перейдёт в гнойную или гнилостную форму;
• гнойная. На данном этапе из-за патологической жизнедеятельности микроорганизмов, начинается некроз тканей, что приводит к образованию гнойного секрета. Его цвет – желтовато-зелёный. На поверхности кожного покрова начинают формироваться эрозии и язвы, которые сверху покрыты гнойным налётом. Если иммунная система организма ослабнет и не выдержит такой нагрузки, то воспаление из тканей перейдёт на кости и мышечные структуры – начнётся их деструкция;
• гнилостная. Развитие этой формы провоцируют анаэробные микроорганизмы. Её отличительная черта в том, что в процессе своей жизнедеятельности бактерии выделяют неприятные запахи. Поэтому раны также их источают. Поражённые ткани имеют зелёный или коричневый цвет. Если их попытаться удалить, то они начнут распадаться и выделять неприятный запах;
• некротическая. Отличительная особенность такой формы – формирование некротических участков тканей, которые ограничены от здоровых тканей лейкоцитарным валом. Такое ограничение становится причиной того, что в местах локализации патологических очагов формируются абсцессы, которые могут сами вскрываться. Часто наблюдается некротическая флегмона новорождённых;
• анаэробная. Процесс носит серозный характер. Из мест, где происходит некроз, выделяются специфические газовые пузырьки.

Симптоматика

Флегмона имеет как местные, так и общие симптомы. Местные – это классические признаки, которые соответствуют любому воспалительному процессу:

• отёчность тканей;
• боль;
• покраснение кожного покрова;
• локальное повышение температуры;
• поражённый орган слабо выполняет свои функции.

Процесс прогрессирования флегмоны можно разделить на два этапа – инфильтрация и гнойное поражение. На первой стадии наблюдается появление плотного образования под кожей, которое не составит труда выявить при пальпации. При гнойном поражении появляется размягчение. Если внимательно осмотреть поражённый участок, то можно заметить, что вокруг него проходят красные полосы – это воспалённые лимфатические сосуды (характерный симптом).

Общие симптомы, которые указывают на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса:

• головная боль;
• озноб;
• гепатомегалия;
• спленомегалия;
• лихорадка до 40 градусов;
• нарушение сознания;
• снижение аппетита;
• желтушность слизистых оболочек;
• общая слабость.

В случае тяжёлого протекания патологии наблюдаются нарушения со стороны важных органов:

• сбой в работе толстого и тонкого кишечника.

Также симптомы патологии зависят от места локализации воспалительного процесса.

Образование на шее

В этом случае в подбородочной или подчелюстной области (в районе нижней челюсти) возникают воспалительные образования. Этот процесс сопровождается общей слабостью, повышением температуры, недомоганием, головной болью. Поражённая область отекает. Флегмона шеи опасна тем, что она стремительно прогрессирует, охватывая все новые ткани. В результате поражается нижняя челюсть, лицевые ткани, и даже головной мозг (). Флегмону шеи следует начинать лечить как можно скорее, чтобы избежать опасных осложнений. Лечением флегмоны шеи занимается врач-хирург.

Флегмона века

Флегмона века проявляется следующими симптомами:

• в области века формируется разлитое уплотнение;
• веко отекает;
• локальное повышение температуры (на веке);
• болезненность поражённого участка;
• отёк стремительно распространяется на весь глаз, а также на второе веко;
• увеличение регионарных лимфоузлов;
• головная боль;

Болезнь Фурнье

Патология Фурнье является одной из самых опасных и стремительно развивающихся. Возбудитель – анаэробная инфекция. Флегмона Фурнье начинается остро, ткани мошонки быстро отмирают. При этом состояние больного очень тяжёлое.

Симптомы болезни Фурнье:

• озноб;
• недомогание;
• повышение температуры;
• головная боль;
• сильные боли в области мошонки;
• размеры органа увеличиваются;
• гиперемия и отёк кожи;
• при болезни Фурнье в яичках скапливается выпот;
• мошонка приобретает «деревянистую» консистенцию;
• регионарный лимфаденит;
• если болезнь Фурнье своевременно не начать лечить, то на коже мошонки сформируются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым и пятна бурого цвета. Это уже говорит о том, что развивается ;
• без лечения флегмона Фурнье становится причиной полного расплавления мошонки.

Образование очага на кисти

Флегмона кисти развивается из-за проникновения в ткани гнойной инфекции. Обычно образование формируется в центре ладони, на запястье или на кончике большого пальца. При этом пациент будет ощущать неприятное подёргивание и пульсацию в конечности. Также поражённая область болит.

Флегмона глазницы или слезного мешка

Флегмона слезного мешка встречается очень редко. В результате её появления поражённая область опухает и становится резко болезненной. Пациент практически не открывает глаз, рядом с которым образовалась флегмона слезного мешка.

Флегмона глазницы – чрезвычайно опасная патология. Её необходимо как можно раньше диагностировать и начать лечить, так как промедление может нанести непоправимый вред здоровью. Если флегмона глазницы перейдёт на зрительный нерв, то человек ослепнет. И восстановить нервные окончания потом будет невозможно.

Флегмона глазницы проявляется возникновением сильных головных болей, болей в области глазницы, повышением температуры, иногда тошнотой. Эти тревожные симптомы игнорировать нельзя, так как воспаление может распространяться очень быстро и поражать близлежащие ткани. Флегмона глазницы также может распространиться на головной мозг.

Образование на нижней челюсти

Флегмона на нижней челюсти – это опасное заболевание, которое может поразить глубокие слои челюсти и ветвь нерва. Основная причина прогрессирования недуга – травмы ротовой полости или нижней челюсти, через которые инфекция могла бы проникнуть в ткани (удаление зуба, удары, терапевтическое лечение каналов зубов и прочее).

Флегмона нижней челюсти проявляется такими симптомами:

• гнилостный запах изо рта;
• опухание языка;
• сильный отёк на нижней челюсти;
• боль в области шеи и нижней челюсти. Пациенту может сначала казаться, что у него болят зубы, пока не появиться отёк;
• высокая температура;
• асимметричность лица;
• нарушение речевой и глотательной функции;
• пациент не может полноценно открыть рот.

Флегмону челюсти следует лечить как можно скорее, и не только потому что она может стать причиной потери зубов. Если отёк распространиться на всю челюсть, шею и дыхательные пути, то есть высокий риск развития , асфиксии, вен на лице, .

Флегмона новорождённых

Отдельно стоит выделить флегмону новорождённых. Это гнойно-инфекционный недуг, который провоцируют стафилококки. У малышей он протекает особенно тяжело, так как реактивность организма ещё не сформирована. Развитию флегмоны у новорождённых может предшествовать мастит или опрелости.

Симптоматика:

• повышение температуры тела;
• ребёнок беспокойный;
• плохо сосёт грудь;
• отёк и покраснение кожного покрова преимущественно на спине. Пятно растёт и приобретает синий оттенок. Если его прощупать, то можно отметить его плотность, а в центре – флюктуацию.

Диагностика

• осмотр;
• лабораторные анализы;
• в случае необходимости – диагностическая пункция.

Лечение

Лечение флегмоны (на кисти, Фурнье, на лице) основывается на таких принципах:

• вскрытие флегмоны, чтобы обеспечить нормальный отток гноя и уменьшить симптомы интоксикации;
• антибиотикотерапия для уничтожения патогенных микроорганизмов;
• дезинтоксикационная терапия;
• иммунотерапия.

Особенно важно как можно скорее провести лечение болезни Фурнье, так как промедление или неправильно подобранная тактика лечения может стать причиной прогрессирования гангрены. Лечение любого вида флегмоны проводится только в условиях стационара и под контролем квалифицированных хирургов.