Это явление достаточно распространенное как среди мужчин, так и среди женщин. Воспаление промежности чаще всего бывает у тех, кто пренебрегает личной гигиеной. В результате пот и выделения создают идеальную микрофлору для развития различных бактериальных и грибковых инфекций, которые в свою очередь могут стать причиной воспаления.
Причины развития воспаления промежности
Стоит отметить, что наиболее подвержены к воспалениям подобного характера те, кто имеет ослабленный иммунитет, который напрямую влияет на сопротивляемость кожного покрова по отношению к различным инфекционным возбудителям.
Воспаление промежности по причине разрывов или разрезов при родах
Наиболее частой причиной воспалительных заболеваний у женщин считаются вагинальные инфекции. Однако на самом деле очень часто воспаления бывают из-за повреждения промежности во время родов.
Чтобы пропустить головку ребенка мышцы промежности сильно растягиваются и если есть определенные дополнительные факторы (например, роды проходят слишком стремительно, возраст роженицы превышает 28 лет, а ребенок – это ее первенец, ребенок переношен и т.д.), то могут произойти разрывы.
Если есть подобная угроза, врачи могут сделать и разрез промежности. После удачного родоразрешения врачи накладывают на эти раны швы. И если не соблюдать основные правила ухода за ними – может развиваться
- воспаление,
- развитие инфекции,
- расхождение швов
- и образование гнойников.
Синтетическое белье и жесткая туалетная бумага как причина воспалительных заболеваний промежности
И если предыдущий фактор и является типичным лишь для женщин, то жесткая бумага и синтетическое нижнее белье – проблема, актуальная для всех. Так, опасность синтетических тканей заключается в том, что они не дают коже «дышать» из-за чего в промежности начинает скапливаться влага, результатом чего становятся опрелости и воспаления. Не меньшую угрозу таит и модное, но непрактичное белье, которое натирает.
Усугубляет воспаление и низкокачественная туалетная бумага, использование которой может приводить к образованию множества микротрещин. После чего для серьезной формы болезни может быть достаточно лишь немного пота. Поэтому лучше всего не экономить на собственном здоровье и приобретать только мягкую бумагу.
Причины рожистого воспаления промежности
Яркий пример болезни – рожистое воспаление, которое может возникать не только на руках, ногах или лице, но и в области промежности. Основные причины его развития – попадание стрептококка через кожу, поврежденную ссадинами, царапинами и опрелостями.
Возбудитель рожи – это гемолитический стрептококк, немного реже оно вызывается стафилококками. Бактерии проникают в толщу кожу через
- различные ссадины,
- расчесы,
- царапины,
- потертости
- и даже через самые незаметные нарушения целостности кожи.
Возникает воспаление под кожей при снижении иммунитета под влиянием каких-то неблагоприятных факторов, и чаще всего ей подвержены женщины и пожилые люди.
Рецидивы рожистого воспаления промежности возникают, как правило, на одном и том же месте. Обуславливается это наличием хронических проблем с лимфатическим оттоком и развитием на данном участке кожи чрезвычайной чувствительности к возбудителю. Способствуют рецидивам рожистого воспаления промежности неправильное либо недостаточное лечение.
Физиопрофилактика рожистого воспаления направлена на предупреждение рецидивов путем стимуляции иммунитета (иммуностимулирующие методы) и снижение лимфостаза (лимфодренирующие методы).
Разрыв промежности - нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода - наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удается избежать травмы промежности.
Классификация
По степени повреждения тканей:
- разрыв I степени - повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;
- разрыв II степени - помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности [сухожильный центр промежности (centrum perinei), расположенный в центре акушерской промежности - посередине между задней спайкой больших половых губ и наружным отверстием прямой кишки - в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна];
- разрыв III степени - кроме кожи, фасций и упомянутых выше трех мышц надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m.
sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);
- разрыв IV степени - нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).
По клиническому течению:
- угрожающий разрыв промежности (развивается цианоз и отек тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей));
- начавшийся разрыв промежности (появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи);
- совершившийся разрыв промежности (вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III-IV степени - недержание газа и кала).
Этиология
Факторы, способствующие разрыву промежности:
- нарушение микроэкологии женских половых органов, бактериальный вагиноз, кольпит;
- недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей;
- неполноценная физическая подготовка к родам;
- неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода;
- прорезывание головки при неблагоприятном вставлении;
- большая окружность головки, ее повышенная плотность и низкая способность к изменению формы;
- некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга);
- оперативные вмешательства в родах.
При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки плода промежность истончается до крайних пределов и разрывается.
Выделяют 3 главные причины возникновения разрывов промежности.
Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма, вследствие ригидности тканей у пожилых первородящих или при рубцовых изменениях после предшествующих разрывов.
Быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к ее разрывам. Акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, ручные пособия при тазовом предлежании плода), предполагающие быстрое извлечение плода, проводят с предварительным рассечением промежности (эпизиотомия). Но, несмотря на рассечение промежности и увеличение пространства, при проведении акушерских операций иногда встречается такое осложнение, как продолжение раны от эпизиотомии в разрыв промежности.
В этих случаях основным патогенетическим фактором считают слишком быстрое выведение головки плода. При операции наложения акушерских щипцов разрыву способствует дополнительное увеличение размеров головки плода.
Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо. Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода - малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при, так называемом, разгибательном типе (переднеголовное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода.
Патогенез
Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода все сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведет вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):
- в результате сжатия венозного сплетения нарушается отток крови;
- появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);
- за счет сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;
- снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;
- происходит разрыв тканей промежности.
Клиническая картина
Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:
- выпячивание промежности;
- цианоз;
- отек;
- побледнение.
Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребенка. При осмотре разорванной промежности, как правило, разрыв проходит не по средней линии. Для центрального разрыва промежности характерно то, что ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не нарушены - рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным - разрывается ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.
Диагностика
Физикальное исследование
Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III-IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.
Показания к консультации других специалистов
При глубоких разрывах промежности с обильным кровотечением, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту - хирургу-гинекологу. При разрывах промежности с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении данного осложнения у ведущего роды врача необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога.
Лечение
Любой разрыв промежности должен быть зашит, необходимо максимально точно восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложения швов. Лечение проводят после рождения последа. При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа. Зашивать разрыв промежности следует сразу после родов, при отсутствии кровотечения можно отсрочить данную манипуляцию, но не более чем на 2 ч после родов.
Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко применять, ограничив показания к нему только угрозой разрыва высокой промежности и, иногда, - преждевременными родами. Стандартная операция при угрозе разрыва промежности или при проведении акушерских операций - срединно-боковая эпизиотомия (левосторонняя).
Условия для проведения операции. Восстановление мягких тканей после разрывов промежности проводят в боксе, где происходили роды, при соблюдении всех правил асептики. Оперировать необходимо на рахмановской кровати при участии операционной сестры, ассистента - врача при разрыве промежности II, III, IV степени, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала:
- кетгута - для наложения несъемных глубоких швов;
- викрила - для восстановления мышц промежности;
- викрила-рапида - для косметического внутрикожного шва;
- стерильного шелка - для поверхностных отдельных швов на кожу.
Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края раны и разобраться в анатомии разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания восстановились нормальные анатомические взаимоотношения.
Подготовка к операции. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика, обрабатывают руки хирурга, ассистента и операционной сестры.
Методы обезболивания:
- местная инфильтрационная анестезия;
- эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах);
- внутривенный наркоз (по показаниям).
При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при разрыве II степени - проводниковую анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в топографических взаимоотношениях разорванных тканей при их сопоставлении. Разрыв III-IV степени следует зашивать под внутривенным наркозом. Если роды проводились под эпидуральной анестезией, то ее продолжают для осмотра и зашивания.
Техника операции.
Зашивание разрывов степени. На верхний угол раны, который находится во влагалище, немного в стороне от средней линии накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым тупфером рану, накладывают несколько (2-4, обычно - 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шелк, капро-аг) или косметическим внутрикожным швом (викрил-рапид).
Зашивание разрывов III-IV степени. При разрыве промежности III степени сначала двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода (кетгут или викрил), а затем действуют, как при разрыве промежности II степени.
Зашивание разрыва IV степени - более ответственная операция. Первое условие успешного зашивания разрывов IV степени - точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного кишечного жома (m. sphincter ani). Вся операция состоит из трех частей.
- Прежде всего, накладывают отдельные швы на слизистый слой прямой кишки, с завязыванием узлов в просвет кишки, второй ряд - мышечно-мышечный, затем восстанавливают сфинктер.
- Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность, как это было описано ранее.
- При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуют, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть вглубь раны.
Осложнения
Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение. Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, могут служить входными воротами для проникновения инфекции. Несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц. Даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. При разрыве III степени может возникнуть недержание газов и кала. Через 2-3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.
Особенности ведения послеоперационного периода
Необходимо обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2-3 суток, проводить сухую обработку швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зеленым) 3 раза в день до 5 суток.
Ведение послеродового периода должно быть активным, что позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и формированию рубца. При разрыве промежности I-II степени ходить разрешают через 8-10 часов, сидеть - через 7-10 суток. На 4-е сутки показана очистительная клизма, на 5-е сутки снимают швы. При разрыве промежности III-IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6-7 дней, вазелиновое масло внутрь с первых суток после родов (по 1 чайной ложке 3 раза в день), постельный режим в течение 3 суток. Сидеть разрешают не ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки назначают слабительное, на 7-е - снимают швы.
Информация для пациентки
Необходимо проводить гигиенические мероприятия, соблюдать половой покой в течение 6-8 нед.
Профилактика
Правильное ведение родов.
Бережное выполнение акушерских операций.
Своевременное рассечение промежности при угрозе ее разрыва.
Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Прогноз
При своевременном и адекватном хирургическом восстановлении поврежденных тканей родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.
ЛЕКЦИЯ №18. ЧАСТЬ 2.
промежности . Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:кровотечения
воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
опущение и выпадение шейки матки и влагалища
недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)
нарушение половой функции
Этиология
и патогенез . Причинами разрывов промежности являются:Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода. Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.анатомо-функциональное состояние промежности
высокая с хорошей мускулатурой промежность
неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций
отечная промежность
особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);
неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).
Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);
снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.
Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):
задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.
Классификация
.Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:
степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности. степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы). степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки. Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал. и диагностика . Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки. При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.Лечение. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.
Последовательность
неотложных мероприятий .Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.Обработка наружных гениталий, рук акушера.
Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.
Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.
При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.
Последовательность
мероприятий при разрыве промежности 3 степени .Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
Общее обезболивание.
Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
Смена перчаток и инструментов.
Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
Профилактика.
Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.
матки . Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность выворта матки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в свою полость все больше и больше, показ не произойдет полный выворот матки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.Классификация
. Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходит в последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. По этиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственный и сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологией матки. Под насильственным понимают выворот, который возникает при потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде - при расслабленной матке.Этиопатогенез
. Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичности ее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании. Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты, а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.Клиника. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно может начаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжается после ее возникновения.
Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища или быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываются за пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.
При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование, при котором определяется необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки и наличие на месте дна матки воронкообразного углубления.
Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис). Сампроизвольного исправления выворта не происходит. Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалением плаценты.Последовательность
неотложных мероприятий при репозиции матки ручными приемами :При запоздалой медицинской помощи, когда давность выворта составляет сутки и более, приходится прибегать к удалению матки. Это зависит от участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицирования органа после выворота.провести общий наркоз и противошоковую терапию
дезинфицированть гениталии и руки хирурга
ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазма шейки.
Опорожнить мочевой пузырь
захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечно-маточную кольцевую складку.
Вправить матку; надавливая на матку всей рукой сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавно возникшем выворте матки ее вправление производится без особых затруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, так как на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и продолжению маточного кровотечения;
ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продолжая их вводить в течение нескольких дней.
Профилактика.
Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.
Гематомы
вульвы и влагалища .Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна
(mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом - изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.
Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.
Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах
w ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.
Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.
Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.
Акушерские
свищи .Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной «функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.
Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.
Этиология и патогенез. Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.
и диагностика .При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.
Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.Профилактика.
Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.
Рациональное ведение родов
своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов,
наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника
грамотное выполнение родоразрешающих операций
Акушерство
Беременность является сложным периодом для любой женщины. Родовые пути (промежность) будущей мамочки во время родов из-за сильного давления на мышцы тазового дна подвергаются сильному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Поэтому эластичность мышц играет важную роль в этом сложном процессе.
Разрывы промежности – самое частное осложнение родов, которое случается у 7-15% рожениц, при этом разрывы у первородящих встречаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин, которые стали мамами во второй раз. Именно от эластичности мышц промежности зависит исход родов.
Эластичность мышц промежности может снижаться под влиянием нескольких факторов, приводящих к разрывам:
- возраст роженицы старше 35 лет, особенно если женщина первородящая;
- не эластичные ткани у первородящих женщин старше 30 лет;
- недостаточная защита промежности при выведении головки и плечиков ребенка;
- крупный плод;
- развитая мускулатура промежности (например, у спортсменок);
- рубцы на промежности, причиной которых послужили травмы во время предыдущих родов или полученные в результате пластических операций;
- высокая промежность (расстояние между задним проходом и входом во влагалище более 7-8 см);
- быстрые и стремительные роды;
- несвоевременно оказанная или неправильно оказанная акушерская помощь, а также невыполнение роженицей указаний врача и акушера;
- воспалительный процесс во влагалище (кандидоз (молочница));
- отек промежности, возникающий при слабости родовой деятельности и длительных потугах;
- родоразрешение с помощью оперативного вмешательства (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец);
- различные нарушения костного строения таза, при которых сужен выход из малого таза.
В зависимости от анатомического строения различают три степени разрывов:
- разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности;
- разрыв мышц тазового дна;
- разрыв круговых мышц заднего прохода, в редких случаях и части передней стенки прямой кишки.
В процессе родов происходит «выпячивание» промежности вперед из-за давления головки плода, естественно, при этом промежность активно «сопротивляется» этому. В результате шейный отдел позвоночника ребенка начинает испытывать сильную нагрузку, в результате чего может произойти его травмирование, что приведет к негативным последствиям (нарушения работы мышц рук и ног, головным болям). В данном случае именно разрез помогает сократить сопротивление промежности, тем самым избавить позвоночник малыша от травмы. Не редко возникают ситуации, когда разрез промежности является единственным выходом, позволяющим ускорить довольно продолжительные роды, тем самым предотвратить возможное кислородное голодание малыша.
В случае явной угрозы разрыва промежности врач для предотвращения травмы принимает решение по рассечению промежности по направлению к заднему проходу (перинеотомия) или посредством бокового разреза (эпизиотомия). Как правило, перинеотомию делают в случае высокой промежности. Наиболее эффективным считается первый вид разреза, однако в данном случае высока вероятность некоторых осложнений. Это могут быть болезненные ощущения в области шва в течение полугода и более, трудности с мочеиспусканием, а также жжение в области раны, дискомфорт после посещения туалета. Второй вариант разреза не так опасен, чаще всего на практике применяется именно он, однако в данном случае могут возникать трудности с заживанием раны.
Профилактика разрывов промежности.
О повышении эластичности мышц необходимо позаботиться заблаговременно, во время беременности. Для этого следует обязательно посещать специальные курсы и занятия для беременных женщин, где в комплекс упражнений входит непосредственно тренировка мышц тазового дна. Но все же основная профилактика разрывов ложится на врача и акушера, и заключается в правильном ведении родов, своевременном обнаружении признаков угрозы разрыва промежности, а также своевременном ее рассечении, если это необходимо.
Защита промежности со стороны врача и акушера начинается с момента появления из половых путей на высоте потуги нижнего полюса головки. В этот момент начинает осуществляться разгибание головки, при котором увеличивается давление на мышцы тазового дна. Задачей акушерки является препятствование преждевременного и быстрого разгибания головки во время потуги. Естественно приемами защиты промежности во время родов владеет специалист, принимающий роды. Поэтому описывать их подробно, думаю, не стоит.
Если в процессе родов врач, несмотря на все принимаемые профилактические меры, видит угрозы разрыва, он принимает решение о рассечении промежности.
Отличия разрывов от рассечения промежности.
Разрывы более глубокие, имеют неровные края и охватывают большую площадь, из-за чего плохо и долго заживают, в отличие от ровного разреза, выполненного с помощью хирургического инструмента. Кроме того, разрывы промежности приводят к неприятным последствиям: кровотечение, нарушение целостности тканей делает их уязвимыми для инфекции, результатом которой может стать инфекционное воспаление влагалища, шейки матки и т.д. Возникновение данных неприятностей разрезы промежности помогают избежать.
Если разрыв все же случился…
При разрыве промежности наблюдается кровотечение. Важное значение при разрыве имеет определение его степени. Сразу после извлечения плода и выхода последа (оболочки плода и плацента) производится ушивание разрыва. В случае сильного кровотечения в результате разрыва до выхода последа осуществляется наложение зажима на промежность. Наложение швов на промежность осуществляется под местной анестезией, исключение составляется разрыв промежности третьей степени, в данном случае швы накладываются под общим наркозом. Необходимо отметить, что только специалист сможет оказать своевременную квалифицированную помощь при разрывах промежности и только в условиях акушерского стационара. Поэтому очень важно подходить к выбору родильного дома со всей серьезностью.
Как правило, наложение швов на промежность осуществляют рассасывающимися (на 90-96 день) викриловыми нитями.
Уход за швами.
Швы следует периодически подсушивать. В послеродовой период швы на промежности и половых губах необходимо обрабатывать раз в день перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки». Как правило, в период нахождения в роддоме этим занимается акушерка, а в домашних условиях женщина делает данную процедуру самостоятельно. В случае глубоких разрывов промежности могут назначаться антибактериальные препараты, поскольку прямая кишка находится слишком близко и возможно инфицирование. При сильных болях назначают обезболивающие средства, которые следует пить в течение трех суток после родов, при отеке применяют пузырь со льдом.
Возможные осложнения.
В районе наложения швов могут возникать отек, абсцессы, раневая инфекция, боль, гематомы. В случае осложнений врач назначает в зависимости от вида осложнения соответствующую терапию. При глубоких разрывах шейки матки, особенно сопровождаемых воспалительным процессом во влагалище, после наложения швов может возникнуть состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки. Избавиться от сформировавшегося дефекта можно будет только с помощью применения лазера, а в случаях более глубокого поражения – с помощью пластики шейки матки.
Заживление разрывов влагалища и малых половых губ проходит без последствий и без видимых рубцов. Однако разрывы в области клитора могут привести к нарушению чувствительности данной области, которая восстановиться в течение последующих нескольких месяцев.
Заживление промежности протекает без осложнений, остается лишь кожный рубец. В случаях воспаления влагалища швы на промежности могут расходиться.
Промежность – это совокупность мышц тазового дна, закрывающая выход из малого таза. Область промежности находится между анальным отверстием и задним краем входа во влагалище у женщин, краем мошонки у мужчин. Участок промежности у женщины захватывает мочевыводящие пути, анальное отверстие и влагалище.
Женщина может встречаться с такими неприятными ощущениями в промежности, как зуд, жжение промежности, трещина, чувством распирания, давления, острая или ноющая боль. Существует множество патологических изменений в организме, являющихся причиной этих симптомов. Также дискомфорт области промежности в определенных случаях может являться нормой.
Беременность
Во время беременности сроком до 20 недель дискомфорт промежности женщины должен быть настораживающим фактором, так как может сигнализировать о возможности выкидыша. Особенно, если неприятные ощущения сопровождаются кровянистыми выделениями. В этот период плод еще совсем маленький и его движения никак неощутимы женщиной. Поэтому какое-либо механическое воздействие плодом на область промежности исключено.
После 20 недели ребенок в утробе матери интенсивно растет и развивается. Подвижность ручек, ножек становятся активнее и сильнее. Движения малыша чаще всего является причиной кратковременной, острой, но не сильной боли, ощущения давления в промежности.
По мере приближения счастливого момента родов неприятные ощущения в зоне промежности могут значительно усиливаться. Причиной становится достаточно большой объем и вес плода, который давит на внутренние органы, мышцы и кости женщины. Тяжесть в зоне промежности особенно обостряется в последние дни перед родами, что обусловлено расширением костей таза. Этот процесс предусмотрен природой для облегчения родов, как для малыша, так и для матери.
Из-за роста плода может произойти ущемление седалищного нерва, что часто является причиной сильных болевых мучений. Этот дискомфорт врачи рекомендуют перетерпеть без применения лечения. После родов все нормализуется.
Родовые травмы различной степени
Самой распространенной причиной неприятных ощущений в промежности у женщин являются послеродовые травмы:
- наружные разрывы тканей промежности в процессе прохождения по родовым путям головки ребенка. Причиной этому могут послужить недостаточная эластичность мышц промежности или очень быстро проходящие роды. Гигиенические процедуры, мочеиспускание сопровождается жжением промежности.
- вынужденные надрезы мышц промежности при родоразрешении проводит врач для предупреждения разрыва и облегчения заживления раны в дальнейшем.
- внутренние разрывы шейки матки или мышц влагалища. Эта проблема возникает чаще у первородящих женщин. Раскрытие шейки матки у них проходит дольше, мышцы влагалища неэластичны. Потуги могут начаться при неполном раскрытии, что становится в результате причиной разрывов и трещин в тканях, вызывающих боль и жжение всей области промежности.
Половую жизнь врачи рекомендуют начинать спустя 2 месяца после осложненных родов. Возобновление интимных отношений с партнером раньше может вызвать попадание инфекции в незажившие раны. Это приводит к рецидиву воспаления тканей промежности.
Родившая женщина может испытывать неприятные ощущения, чувство жжения и дискомфорт некоторое время, пока полностью не заживут раны и не восстановятся растянутые мышцы и связки. При нормальном течении этого процесса воспаление промежности уходит.
Инфекционные и воспалительные заболевания
Зуд, жжение, дискомфорт промежности женщин могут быть вызваны такими воспалительными заболеваниями:
- кольпит (вагинит) – воспаление стенок влагалища сопровождается патологически сильными выделениями и колющими болями, жжением как в промежности, так и в самом влагалище.
- бартолинит – воспаление желез, находящихся при входе во влагалище и обеспечивающих его смазку. Воспаленные и отекшие ткани отдельных участков промежности перекрывают выход секрета желез, что вызывает застой и образование гноя. Инфекция переходит на саму железу, образуется абсцесс. Жжение в промежности при воспалении бартолиновых желез возникает при ходьбе, при выходе каловых масс, во время полового акта и стихает спустя несколько часов после сношения. Все эти симптомы сопровождаются повышением температуры. Интересно то, что абсцесс способен вскрыться без лечения самостоятельно. Это часто влечет за собой выздоровление.
- воспаление и трещины прямой кишки сопровождаются в большинстве случаев заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Следствием этого становится, нерегулярный стул (диарея или запоры), из-за которого происходит травмирование выводящего прохода, присутствуют острые боли и жжение в промежности. Лечение трещин прямой кишки прежде всего заключается в диагностике и лечении основного заболевания. Для облегчения симптомов, снятия воспаления, устранения дискомфорта назначаются свечи и слабительные средства, разжижающие каловые массы.
- генитальный герпес вызывает характерные высыпания на половых органах. Сыпь представляет собой пузырьки, наполненные жидкостью, которые через время лопаются. Образовавшиеся в промежности после этого язвочки, заживают, покрываясь корочками. При прогрессировании заболевания наблюдается жжение промежности и области высыпания, сильнейший зуд.
Хроническая тазовая боль
Важно обратить особое внимание на то, что такой синдром является симптомом ряда заболеваний и сопровождается не только дискомфортом промежности женщин, но становится причиной боли в области ягодиц, поясницы, низа живота. Наличие синдрома является веским поводом обращения к врачу для выяснения истинных причин, которыми могут быть:
- заболевания желудочно-кишечного тракта;
- заболевания мочеполовой системы;
- нарушения и патологии строения и сочленения тазовых костей;
- опухоли;
- депрессивное состояние после перенесенного насилия, сильнейшего стресса.
Ущемление срамного нерва (нейропатия)
Половой (срамной) нерв находится в зоне промежности и обеспечивает связь органов и тканей малого таза с центральной нервной системой. Его ущемление вызывает неожиданный резкий болевой приступ в промежности при ходьбе, сидении или в положении лежа. В состоянии покоя она исчезает. При ущемлении полового нерва боль может переходить на внутреннюю поверхность бедер и сопровождаться их онемением, иногда присутствует онемение половых органов, обманчивое ощущение дискомфорта и присутствия инородного тела в прямой кишке или во влагалище. Может наблюдаться недержание мочи.
Диагностика заболевания проводится методом блокады полового нерва. Окончательный диагноз выносится, если после процедуры болевые симптомы в промежности уменьшаются, а общее состояние пациентки улучшается. Лечение применяется медикаментозное. При его неэффективности приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Кожные заболевания
К кожным заболеваниям промежности относится грибок. Болезнь становится причиной сильного зуда и жжения в области поражения. Проявляется на начальных стадиях в виде красных пятен с четкой границей. Заболевание чаще развивается из-за несоблюдения правил личной гигиены. Элементарно, человек, страдающий микозом стоп, может перенести инфекцию своими руками или полотенцем в область паха.
Интересное видео:
Грибок промежности может развиваться у очень полных людей. Имеющиеся расстройства в функционировании поджелудочной и щитовидной желез также являются причиной грибкового поражения.
Интересно, что грибковая инфекция промежности способна без специального лечения самостоятельно пройти.
КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?
- Вы давно хотите зачать ребенка?
- Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
- Диагностировали тонкий эндометрий...
- К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
- И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!
