Вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть, характеризующаяся полной остановкой всех физиологических функций и процессов в тканях и клетках. С усовершенствованием медицинских технологий кончина человека отодвигается все дальше. Однако на сегодняшний день биологическая смерть — это необратимое состояние.
Признаки умирания человека
Клиническая и биологическая (истинная) смерть являются двумя стадиями одного процесса. Биологическая смерть констатируется, если реанимационные мероприятия во время клинической смерти не смогли "запустить" организм.
Признаки клинической смерти
Основной признак клинической остановки сердца — отсутствие пульсации на сонной артерии, означающее остановку кровообращения.
Отсутствие дыхание проверяется по движению грудной клетки или прикладыванием уха к груди, а также поднесением ко рту умирающего зеркальца или стекла.
Отсутствие реакции на резкий звук и болевые раздражители является признаком потери сознания или состояния клинической смерти.
Если присутствует хотя бы один из перечисленных симптомов, реанимационные мероприятия следует начинать незамедлительно. Вовремя начатая реанимация способна возвратить человека к жизни. Если реанимация не проводилась или не была эффективной, наступает последняя стадия умирания — биологическая смерть.
Определение биологической смерти
Определение гибели организма происходит по совокупности ранних и поздних признаков.
Признаки биологической смерти человека проявляются после наступления клинической, но не сразу, а спустя некоторое время. Принято считать, что биологическое умирание наступает в момент прекращения мозговой активности, ориентировочно спустя 5-15 минут после клинической смерти.
Точными признаками биологической смерти являются показания медицинских приборов, зафиксировавших прекращение подачи электрических сигналов из коры головного мозга.
Стадии умирания человека
Биологической смерти предшествуют следующие стадии:
- Предагональное состояние — характеризуется резко угнетенным или отсутствующим сознанием. Кожные покровы бледные, артериальное давление может опускаться до нуля, пульс прощупывается только на сонной и бедренных артериях. Нарастающее кислородное голодание быстро ухудшает состояние больного.
- Терминальная пауза — является пограничным состоянием между умиранием и жизнью. Без своевременной реанимации биологическая смерть неизбежна, так как самостоятельно организм справиться с таким состоянием не может.
- Агония — последние моменты жизни. Мозг прекращает управление процессами жизнедеятельности.
Все три стадии могут отсутствовать, если на организм воздействовали мощные разрушительные процессы (внезапная смерть). Длительность агонального и предагонального периода может варьироваться от нескольких дней и недель до нескольких минут.
Агония завершается клинической смертью, которая характеризуется полным прекращением всех процессов жизнедеятельности. Именно с этого момента человека можно признать умершим. Но необратимые изменения в организме еще не наступили, поэтому в течение первых 6-8-ми минут после наступления клинической смерти проводятся активные реанимационные мероприятия, помогающие вернуть человека к жизни.
Последним этапом умирания считается необратимая биологическая смерть. Определение факта наступления истинной смерти происходит, если все меры по выводу человека из состояния клинической смерти не привели к результату.
Различия биологической смерти
Различаются биологическая смерть естественная (физиологическая), преждевременная (патологическая) и насильственная.
Естественная биологическая смерть наступает в старости, как итог естественного угасания всех функций организма.
Преждевременная смерть вызывается тяжелой болезнью или поражением жизненно важных органов, иногда может быть мгновенной (скоропостижной).
Насильственная кончина наступает в результате убийства, самоубийства, или является следствием несчастного случая.
Критерии биологической смерти
Основные критерии биологической смерти определяются по следующим признакам:
- Традиционные признаки прекращения жизнедеятельности — остановка сердца и дыхания, отсутствие пульса и реакции на внешние раздражители и резкие запахи (нашатырь).
- На основании умирания головного мозга — необратимого процесса прекращения жизнедеятельности мозга и его стволовых отделов.
Биологическая смерть — это сочетание факта прекращения жизнедеятельности головного мозга с традиционными критериями определения смерти.
Признаки биологической смерти
Биологическая смерть — это заключительный этап умирания человека, сменяющий клиническую стадию. Клетки и ткани после смерти погибают не одновременно, время жизни каждого органа зависит от способности выжить при полном кислородном голодании.
Первой погибает центральная нервная система — спинной и головной мозг, это происходит примерно через 5-6 минут после наступления истинной смерти. Гибель остальных органов может растянуться на несколько часов и даже суток, в зависимости от обстоятельств гибели и условий пребывания умершего тела. Некоторые ткани, такие как волосы и ногти, сохраняют способность к росту долгое время.
Диагностика смерти складывается из ориентирующих и достоверных признаков.
К ориентирующим признакам относятся неподвижное положение тела с отсутствием дыхания, пульса и сердцебиения.
Достоверный признак биологической смерти включает в себя наличие трупных пятен и трупное окоченение.
Также различаются ранние симптомы биологической смерти и поздние.
Ранние признаки
Ранние симптомы биологической смерти проявляются в течение часа с момента умирания и включают в себя следующие признаки:
- Отсутствие реакции зрачков на световое раздражение или надавливание.
- Возникновение пятен Лярше — треугольников высохшей кожи.
- Возникновение симптома "кошачьего глаза" — при сдавливании глаза с двух сторон зрачок принимает вытянутую форму и становится похож на зрачок кошки. Симптом "кошачьего глаза" означает отсутствие внутриглазного давления, напрямую связанного с артериальным.
- Высыхание глазной роговицы — радужная оболочка теряет свой первоначальный цвет, как бы покрываясь белой пленкой, а зрачок при этом мутнеет.
- Высыхание губ — губы становятся плотными и морщинистыми, приобретают бурый цвет.
Ранние признаки биологической смерти свидетельствуют о том, что проводить реанимационные мероприятия уже бессмысленно.
Поздние признаки
Поздние признаки биологической смерти человека проявляются в течение 24-х часов с момента умирания.
- Возникновение трупных пятен — ориентировочно через 1,5-3 часа после диагностирования истинной смерти. Пятна располагаются в нижележащих отделах тела и имеют мраморный окрас.
- Трупное окоченение — достоверный признак биологической смерти, наступающий вследствие биохимических процессов, происходящих в организме. Полное развитие трупное окоченение получает примерно через сутки, затем оно ослабевает и спустя примерно три дня исчезает вовсе.
- Трупное охлаждение — констатировать полное наступление биологической смерти возможно, если температура тела упала до температуры воздуха. Быстрота остывания тела зависит от температуры окружающей среды, но в среднем понижение составляет примерно 1°С в час.
Мозговая смерть
Диагноз "смерть мозга" выносится при полном некрозе клеток головного мозга.
Диагноз о прекращении жизнедеятельности мозга выносится на основании полученной электроэнцефалографии, показывающей полное электрическое молчание в коре головного мозга. Проведенная ангиография выявит прекращение мозгового кровоснабжения. Искусственная вентиляция легких и медикаментозная поддержка могут заставить сердце работать еще некоторое время — от нескольких минут до нескольких дней и даже недель.
Понятие "мозговая смерть" не идентично понятию биологической смерти, хотя фактически означает одно и то же, так как биологическое умирание организма в данном случае неизбежно.
Время наступления биологической смерти
Определение времени наступления биологической смерти имеет большое значение для констатации обстоятельств кончины человека, умершего в не очевидных условиях.
Чем меньше времени прошло с момента наступления смерти, тем легче определить время ее наступления.
Давность кончины определяется по разным показаниям при исследовании тканей и органов трупа. Определение момента смерти в раннем периоде осуществляется путем изучения степени развития трупных процессов.
Констатация смерти
Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков — достоверных и ориентирующих.
При гибели от несчастного случая или насильственной гибели констатация смерти мозга принципиально невозможна. Дыхание и биение сердца могут не прослушиваться, однако это тоже не означает наступление биологической смерти.
Поэтому при отсутствии ранних и поздних признаков умирания диагноз "смерть мозга", а значит, биологическая смерть, устанавливается в медицинском учреждении врачом.
Трансплантология
Биологическая смерть — это состояние необратимой гибели организма. После умирания человека его органы могут быть использованы в качестве трансплантантов. Развитие современной трансплантологии позволяет ежегодно спасать тысячи человеческих жизней.
Возникающие морально-правовые вопросы представляются довольно сложными и решаются в каждом случае индивидуально. Согласие родственников умершего на извлечение органов требуется в обязательном порядке.
Органы и ткани для трансплантации должны быть изъяты до того, как проявились ранние признаки биологической смерти, то есть в самое короткое время. Поздняя констатация смерти — это примерно полчаса после кончины, делает органы и ткани непригодными для трансплантации.
Изъятые органы могут храниться в специальном растворе от 12-ти до 48-ми часов.
Для того чтобы изъять органы умершего человека, биологическая смерть должна быть установлена группой врачей с составлением протокола. Условия и порядок изъятия органов и тканей у умершего человека регулируется законом РФ.
Смерть человека — явление социально значимое, включающее в себя сложный контекст личных, религиозных и общественных отношений. Тем не менее умирание — это неотъемлемая часть существования любого живого организма.
Живой организм не погибает одновременно с остановкой дыхания и прекращения сердечной деятельности, поэтому даже после их остановки организм продолжает некоторое время жить. Это время определяется способностью мозга выжить без поступления к нему кислорода, оно длится 4–6 минут, в среднем – 5 минут.
Этот период, когда все угасшие жизненно важные процессы организма еще обратимы, называется клинической смертью . Клиническая смерть может быть вызвана обильным кровотечением , электротравмой, утоплением, рефлекторной остановкой сердца, острым отравлением и т. д.
Клиническая смерть
Признаки клинической смерти:
- 1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии;
- 2) отсутствие дыхания;
- 3) потеря сознания;
- 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.
Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания.
Определение признаков клинической смерти:
1. Отсутствие пульса на сонной артерии – основной признак остановки кровообращения;
2. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствуется щекой), а также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени;
3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители;
4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует.
Если из 4-х признаков клинической смерти определяется один из первых двух, то нужно немедленно приступить к реанимации. Так как только своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки сердца) может вернуть пострадавшего к жизни. Не делают реанимацию только в случае биологической (необратимой) смерти, когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения.
Биологическая смерть
Признаки биологической смерти:
- 1) высыхание роговицы;
- 2) феномен «кошачьего зрачка»;
- 3) снижение температуры;.
- 4) тела трупные пятна ;
- 5) трупное окоченение
Определение признаков биологической смерти:
1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет.
2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад.
3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже.
4. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах.
5. Трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху - вниз», т. е. лицо – шея – верхние конечности – туловище - нижние конечности.
Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти.
Многочисленными исследованиями установлено, что необратимым изменениям в организме, наступающим при биологической смерти, предшествует клиническая смерть продолжительностью 3-5 мин после остановки сердца и дыхания. Начатые в это время мероприятия по оживлению могут привести к полному восстановлению функций организма. Методами реанимации можно пользоваться в любой обстановке, без специальной аппаратуры. Успех оживления зависит, прежде всего, от времени начала оживления, а также от строгого выполнения действий в определенном порядке.
Признаками биологической смерти являются: 1) трупные пятна (иссиня-красная окраска частей тела в отлогих местах; участки тела, находящиеся сверху, остаются светлыми). Они появляются через 30-60 мин после смерти; 2) трупное окоченение. Начинается с лица и рук и переходит на туловище и нижние конечности,
Отчетливо выражено через 6 ч после смерти. Расслабление этого состояния наблюдается через 24 ч в той же последовательности; 3) разложение - специфический запах, зеленая окраска кожи, вспучивание и распад.
Диагностическими признаками наступления клинической смерти являются : отсутствие дыхания, пульса на сонных и бедренных артериях и сознания; расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет; цианотичный или серый цвет кожных покровов.
Отсутствие дыхания. Чтобы выяснить, есть дыхание у больного или пострадавшего, необходимо посмотреть на движение грудной клетки или, положив руку на грудную клетку, проверить, ощущаются ли дыхательные движения. В случае сомнения следует считать, что дыхание отсутствует. Поверхностное и редкое дыхание (5-8 дыхательных движений в минуту) также может привести к остановке сердца. При таком дыхании необходимо начать мероприятия по обеспечению нормального дыхания.
Отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях. При остановке дыхания и сердца пульс на артериях исчезает. Легче определять пульс на сонной артерии. При этом надо учитывать, что оказывающий первую медицинскую помощь иногда (особенно при волнении) может ощущать собственный пульс.
Отсутствие реакции зрачков на свет. Это наиболее достоверный признак клинической смерти. При прекращении кровообращения и остановке дыхания зрачок расширяется, занимает почти всю радужную оболочку и не реагирует на свет, в то время как у живого человека при открывании глаз и хорошем освещении зрачки должны суживаться. При бессознательном состоянии неестественная ширина зрачка является сигналом катастрофы.
Изменение цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В состоянии клинической смерти кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный или серый оттенок. Наиболее выражены изменения цвета губ и ногтевого ложа.
Рассматривается как последний этап терминального состояния, который начинается с момента прекращения основных функций жизнедеятельности организма (кровообращение, дыхание) и продолжается до наступления необратимых изменений в коре головного мозга. В состоянии клинической смерти возможно полноценное восстановление жизни человека. Её продолжительность в обычных условиях составляет около 3-4 минут, поэтому для спасения пострадавшего необходимо как можно раньше начать реанимационные мероприятия.
Длительность клинической смерти зависит от многих факторов, но определяющим является запас гликогена в нейронах, потому что именно гликогенолиз является единственным источником энергии при отсутствии кровообращения. Поскольку нейроны являются одними из тех клеток, которые быстро функционируют, они не могут содержать большой запас гликогена. В обычных условиях его хватает именно на 3-4 мин анаэробного метаболизма. При отсутствии реанимационной помощи или при её неправильном проведении, через указанное время выработка энергии в клетках полностью прекращается. Это приводит к расстройству всех энергозависимых процессов и, прежде всего, поддержки целостности внутриклеточных и внеклеточных мембран.
Признаки клинической смерти
Все симптомы, с помощью которых можно установить диагноз клиноческой смерти, разделяются на основные и дополнительные. Основными являются признаки, которые определяются при непосредственном контакте с потерпевшим и позволяют достоверно диагностировать клиническую смерть, дополнительными - те признаки, что свидетельствуют о критическом состоянии и позволяют ещё до контакта с больным заподозрить наличие клинической смерти. Во многих случаях это позволяет ускорить начало реанимационных мероприятий и может спасти жизнь больного.
Основные признаки клинической смерти:
- отсутствие пульса на сонных артериях;
- отсутствие самостоятельного дыхания;
- расширение зрачков - они расширяются через 40-60 секунд после остановки кровообращения.
Дополнительные признаки клинической смерти:
- отсутствие сознания;
- бледность или цианоз кожных покровов;
- отсутствие самостоятельных движений (однако возможны редкие судорожные сокращения мышц при острой остановке кровообращения);
- неестественное положение больного.
Диагноз клинической смерти должен быть установлен в течение 7-10 секунд. Для успеха реанимационных мероприятий решающее значение имеют фактор времени и технически правильное их выполнение. Для ускорения диагностики клинической смерти проверка наличия пульса и состояния зрачков проводится одновременно: одной рукой определяется пульс, а другой - поднимаются веки.
Сердечно-лёгочная и церебральная реанимация
Комплекс сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР), по П. Сафару, состоит из 3 стадий:
I стадия - элементарная поддержка жизни
Цель: экстренная оксигенация.
Этапы: 1) восстановление проходимости дыхательных путей; 2) искусственная вентиляция лёгких ; 3) непрямой массаж сердца . II стадия - дальнейшая поддержка жизни
Цель: восстановление самостоятельного кровообращения.
Этапы: 1) медикаментозная терапия; 2) диагностика типа остановки кровообращения; 3) дефибрилляция. III стадия - длительная поддержка жизни
Цель: мозговая реанимация.
Этапы: 1) оценка состояния больного и прогноз ближайшего периода; 2) восстановление высших мозговых функций; 3) лечение осложнений, восстановительная терапия.
Первая стадия реанимационных мероприятий должна быть начата непосредственно на месте происшествия без промедления любым человеком, знакомым с элементами сердечно-лёгочной реанимации. Её цель - поддержка искусственного кровообращения и ИВЛ с помощью элементарных методов, обеспечивающих продление периода обратимых изменений в жизненно важных органах до момента восстановления адекватного самостоятельного кровообращения.
Показанием к проведення СЛЦР является наличие даже двух основных признаков клинической смерти. Начинать реанимационные мероприятия без проверки пульса на сонной артерии недопустимо, поскольку проведение непрямого массажа сердца при нормальной его роботе может вызвать остановку кровообращения.
Интенсивная терапия терминальных состояний
При развитии клинической смерти единственное правильное решение - начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с последующим подключением всех методов интенсивной терапии.
Принцип лечения преагонального и агонального состояний заключается в проведении посиндромной терапии, то есть коррекции патологических синдромов: синдром нарушения дыхания, синдром нарушения кровообращения и т. д. Примерная схема интенсивной терапии терминальных состояний представлена в табл. 15.
ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
КЛИНИЧЕСКАЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Под острой остановкой кровообращения понимают не только механическую остановку сердечной деятельности, но и сердечную деятельность, не обеспечивающую необходимого для жизни уровня кровообращения,- синдром «малого выброса».
Любая причина, которая приводит к внезапной остановке кровообращения, в течение мгновений ведет к развитию клинической смерти.
Внезапная остановка кровообращения является абсолютным показанием к проведению сердечно-легочной реанимации, в отличие от смерти, наступившей в результате финальной стадии хронического неизлечимого заболевания.
Клиническая смерть может наступить от любой причины: травмы, поражения током, кровопотери, острого инфаркта миокарда и т. д. В первый момент оказания помощи причина не важна, потому что действия по спасению человека всегда одинаковы.
Биологическая смерть - необратимое явление - наступает через 5-6 минут после клинической смерти, и терять это драгоценное время на раздумывания и углубленный осмотр умирающего будет смертельной ошибкой.
Прежде всего надо четко знать признаки клинической и биологической смерти.
Признаки клинической смерти
Изменение цвета кожных покровов. При отсутствии или крайней недостаточности кровообращения бросается в глаза цианоз или землистый, сероватый цвет кожных покровов. При острой кровопотере кожа может быть резко бледной. Цвет кожи изменен всегда, и чтобы определить этот признак, достаточно одного взгляда. Исключение составляют пострадавшие с отравлением цианидами или угарным газом, у них кожные покровы остаются розовыми. Но если имеются и другие признаки клинической смерти, диагностика остановки кровообращения в этих случаях не представляет труда.
Отсутствие дыхательных движений грудной клетки. Этот признак определяется именно внешним осмотром, без выслушивания дыхательных шумов ухом или стетоскопом. На него тоже достаточно потратить несколько секунд, причем одновременно осматривают кожные покровы и определяют по пульсации на сонных артериях наличие сердечной деятельности.
Отсутствие пульсации на сонных артериях. Бесполезно тратить время на прощупывание пульса на лучевых (у запястья) артериях в критических состояниях. Уж если его нет на крупных сонных артериях, то нечего искать его в других местах. Нет также смысла выслушивать тоны сердца - у посиневшего, бездыханного и без пульса человека вы их никогда не прослушаете.
Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Приподняв веки пострадавшего, осмотрите его зрачки. Если зрачки широкие и не реагируют на свет - не сужаются, сколько бы раз вы ни прикрывали веки умирающему, это признак клинической смерти.
Безусловно, в таком состоянии человек находится без сознания, и в этом вы убедитесь по отсутствию реакции с его стороны на ваши действия. При таком подходе к определению клинической смерти затрачивается минимум времени. У человека за 30 секунд происходит около 8 вдохов и 30 сердечных сокращений. Если вы за это время не уловили ни одного дыхательного движения и не ощутили ни одного удара пульса на сонной артерии и при этом отмечаете изменение цвета кожи и расширение зрачков, не тратьте времени и приступайте к акции спасения!
Клиническую смерть следует отличать от биологической смерти, когда уже наступили необратимые изменения. Если несчастье произошло на ваших глазах, то сомнений в том, что произошла именно клиническая смерть, быть не может. Если же вы прибыли на место происшествия спустя какое-то время, необходимо убедиться, что ваша акция спасения может иметь успех.
Явные признаки биологической смерти проявляются достаточно поздно, спустя 1-2 часа после того, как она наступит: трупное окоченение, трупные пятна, снижение температуры тела до температуры окружающей среды и т. д. Самым ранним признаком биологической смерти является симптом «кошачьего зрачка». При легком сдавлении глазного яблока между большим и указательным пальцами расширенный зрачок деформируется, принимает узкую шелевидную форму, как у кошки (рис. 23).
Если после прекращения сдавления зрачок вновь становится круглым, то это еще клиническая смерть и реанимация может быть успешной. Если зрачок остается щелевидно деформированным, то это указывает на биологическую смерть организма и успех реанимации сомнителен.
