Депутат Госдумы Николай Герасименко внес на рассмотрение парламента законопроект, который разрешит родственникам и законным представителям посещать пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. На сегодняшний день законодательство разрешает людям посещать больных родственников, однако решение об этом принимает руководство медучреждения. В действующих правовых документах нет прямых отсылок на то, что больницы обязаны обеспечивать возможность посещения пациентов в реанимации в любой ситуации, даже если врач не давал такого разрешения.
В мае 2016 года Министерство здравоохранения опубликовало письмо с рекомендациями и условиями, при которых родственники могут попасть в палату к больному. Согласно этим правилам,
при посещении отделений реанимации и интенсивной терапии родственники не должны иметь признаков острых инфекционных заболеваний (повышенной температуры, проявлений респираторной инфекции, диареи). Кроме того, перед посещением медперсонал должен провести с родственниками краткую беседу и психологически подготовить к тому, что они увидят в отделении.
Также перед посещением палаты близкий человек пациента должен снять верхнюю одежду, надеть бахилы, халат, маску, шапочку и тщательно вымыть руки.
Однако этот документ все равно передает окончательное решение о допуске родственника в полномочия руководства медучреждения. Герасименко отмечает, что сегодня доступ к пациентам в большинстве случаев является жестом доброй воли главного врача. Это, по его мнению, вызывает негативную реакцию в обществе и снижает эффективность лечения. В пояснительной записке к законопроекту парламентарий сослался на опыт многих зарубежных стран, где родственники и представители пациента могут свободно находиться с ним в реанимации.
Депутат Госдумы также отметил, что, по данным Минздрава России, доступ родственников к пациентам, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, организован далеко не во всех медицинских организациях. «Так, например, в Приморском крае доступ пациентов обеспечен лишь в 10 из 27 детских отделений реанимации и интенсивной терапии», — утверждает Герасименко. А ведь доступ родителей к маленьким пациентам в реанимацию как раз является одним из приоритетов в отечественных клиниках.
Напомним, в феврале 2014 года россияне стали жаловаться, что в большинстве медучреждений родителей не всегда пускают в реанимацию к детям, объясняя это тем, что они могут нанести вред ребенку. Фонд «Вера» отправил письмо президенту, в котором рассказал о трагедии тех мам, которые вынуждены ждать у дверей реанимации, пока их хотя бы на пять минут пустят к своему ребенку. Позднее в Минздраве сообщили, что российское законодательство не запрещает родителям находиться рядом с ребенком в палате интенсивной терапии. Ведомство потребовало от больниц принять необходимые меры по организации посещений родственниками детей, находящихся в отделениях анестезиологии-реанимации.
Медицинское сообщество разделилось во мнении, стоит ли пускать родных пациента к нему в реанимацию.
Часть врачей полагает, что каждый пациент реанимации хотел бы иметь возможность видеть своих близких, а родственников страшит не столько то, что именно произошло с их близким, сколько неизвестность.
Попав за двери реанимационной палаты, они убедятся, что медики делают все необходимое. Другие медработники говорят, что не все родственники могут воспринять состояние близкого адекватно и запрет на посещение палаты реанимации тем самым уберегает их от шока.
Директор Института здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович уверена, что обязать пускать родственников в реанимацию, несмотря ни на что, невозможно. «Я считаю, что обязательством это никак не может быть, потому что только врачи могут определить реально, насколько безопасным будет посещение родными реанимационного отделения», — заявила она «Газете.Ru».
Попович добавила, что в России более жесткие требования к санитарно-эпидемическому режиму в больницах, нежели во многих других странах. «Если за рубежом используются очень мощные антибиотики, то мы все-таки предпочитаем соблюдать стерильность. Поэтому возможность посещения реабилитационного отделения определяется только исходя из сложившихся условий санитарно-эпидемического обеспечения в больнице и состояния больного», — отметила эксперт.
Лариса Попович подчеркнула, что такого рода вещи очень сильно зависят от национальных особенностей организации системы здравоохранения. «Скажем,
отсутствие в России системы обеззараживания при входе в больницу существенно ограничивает возможность допуска родственников в больницу в принципе. В Израиле, например, даже в операционную можно заходить с улицы в обычной одежде.
Я сама наблюдала, как во время проведения нейрохирургической операции стоял человек в куртке и говорил по телефону. Но у них очень серьезная система антибиотикотерапии. Зачем нам это с вами нужно? У каждого свои технологии борьбы с постоперационными осложнениями», — заявила она.
На вопрос «Газеты.Ru», достаточно ли в российских больницах развита инфраструктура, чтобы родственники долго находились в реанимационной палате, Попович ответила, что никто не собирается устраивать в реанимационном отделении гостиничные палаты. «Речь идет о краткосрочном посещении и о психологической поддержке, для которой не требуется находиться в палате постоянно. В США родственников тоже выгоняют в случае возникновения определенных ситуаций — они далеко не долгий период находятся в палатах», — отметила директор института здравоохранения НИУ ВШЭ.
Адвокат «Общества защиты прав пациентов» Анна Орешкова согласилась с аргументацией автора законопроекта. «Родственников необходимо пускать в реанимацию, потому что это идет на пользу всем. Однако в таком специализированном отделении нет условий для организации потока родственников: там серьезная аппаратура и пациенты в критических состояниях. Под этот закон нужно прорабатывать определенные условия», — рассказала «Газете.Ru» юрист.
Минздрав подготовил проект методических указаний по организации посещений больных в реанимации. За безусловное разрешение находиться рядом с детьми и другими родственниками в больницах уже несколько лет борются известные общественные деятели, к кампании на Change.org присоединилось свыше 330 тыс. граждан. В Минздраве рассчитывают на ослабление запретов после выхода методики.
По закону россияне имеют право бесплатно находиться с ребенком в больнице в течение всего периода лечения, но на деле правила посещений сегодня формирует руководство больниц, а иногда и сами врачи, работающие в том или ином отделении. В реанимацию чаще всего не пускают, даже к маленьким детям, свидетельствуют комментарии сотен граждан, подписавших петицию на Change.org. Посещения взрослых на федеральном уровне, по сути, не регулируются - они не запрещены, но решение о том, разрешать их или нет, чиновники оставляют на усмотрение врачей.
С вопросом об организации доступа родителей к детям, находящимся в реанимации, общественные деятели неоднократно обращались и в Минздрав, и к президенту Владимиру Путину. Последний раз этот вопрос задал на «прямой линии» народный артист России Константин Хабенский, основатель благотворительного фонда. Он попросил Путина поддержать федеральный закон, регулирующий посещения централизованно, «чтобы не было никаких неожиданностей на местах».
Хабенский напомнил, что по действующему закону родители имеют право находиться в больницах с детьми, но это правило не действует. А новый закон, по его мнению, не следует ограничивать больными до 18 лет. «Мне кажется, все люди, попавшие в такую ситуацию, нуждаются в человеческом тепле и помощи», - сказал он.
«Закон не запрещает, действительно, находиться родственникам в реанимации, но руководители лечебных заведений чаще всего не разрешают. Тоже понятно почему, имея в виду, что это же не индивидуальные палаты», - ответил Путин, добавив, что администрация ограничивает посещения, если это мешает другим пациентам. Тем не менее он пообещал поговорить с министром здравоохранения Вероникой Скворцовой о том, как методически повлиять на ситуацию.
В Минздраве на запрос ответили, что еще в 2014 году направляли письмо в регионы с просьбой организовать посещения, но на практике «все еще имеют место определенные трудности». Почему это была именно просьба, а не обязательное к исполнению указание, в министерстве не пояснили. Теперь Минздрав снова подготовил рекомендательный документ - на этот раз по поручению президента. По сути, это «свод наилучших практик по данному вопросу - методические рекомендации, которые могут быть использованы и медицинскими организациями, и пациентами», сообщили в пресс-службе, и к 1 июня уже готов проект, а через месяц, к 1 июля, он будет согласован и «финализирован».
Дополнительная информация разрешит все проблемы, заверяют в пресс-службе министерства: больницам по большей части недоставало именно методики. «Требования по организации посещений уже установлены в законе, и какое-либо их дополнительное закрепление вряд ли необходимо. Вместе с тем нередко посещения не организованы по причине отсутствия адекватной информации о том, каким образом это должно быть сделано», - отмечается в ответе на запрос.
Больницы строгого и облегченного режимаНа практике во всех больницах правила разные, убедилась «Газета.Ru». В московских стационарах посещения, как правило, допускаются в ежедневном режиме в определенные часы. В больнице им. С.П. Боткина с 16.00 до 19.00 по будням, по выходным и праздникам дополнительно с 11.00 до 13.00. Те же часы в ГКБ №7 и №64. В ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Первая градская) - с 17.00 до 20.00 по будням, по выходным дополнительно с 11.00 до 13.00. В ФНКЦ имени Дмитрия Рогачева часы посещений с 10.00 до 18.00, говорится в правилах госпитализации. В детской больнице Святого Владимира - с 16.00 до 18.00 по будням, в выходные с 11.00 до 13.00 - меньше, чем во многих стационарах для взрослых.
Отдельные ограничения в больницах для детей: например, в 64-ю больницу не допускают посетителей младше 12 лет, а в Боткинскую - до 14 лет, следует из информации на сайте, с целью «обеспечения безопасности».
Детям запрещено быть посетителями даже в знаменитой детской Морозовской больнице, следует из информации на сайте. А в больнице Святого Владимира не пускают несовершеннолетних до 18 лет.
В правилах ФНКЦ имени Дмитрия Рогачева о таком запрете не сказано, ограничивается только число посетителей - не более двух.
В Морозовской и больнице Святого Владимира никому нельзя посещать реанимацию. Такой же запрет действует и во многих других стационарах Москвы, например в ГКБ №64. В реанимации Боткинской по общему правилу тоже нельзя, но по договоренности с дежурным реаниматологом - можно, пояснил врач, работающий в больнице. В ГКБ №7 отделение реанимации посещать нельзя. «Реанимационные отделения никогда не посещались, там даже забирают всё - мобильных там нет, имейте в виду. С 13.00 до 14.00 выходит врач, и вы с ним говорите о состоянии больного», - сообщила сотрудница справочного бюро.
В правилах детских клиник есть и дополнительные ограничения: запрет передавать детям мобильные телефоны, требование справок о состоянии здоровья с родителей и даже требование для родителей, госпитализирующихся с детьми, помогать медперсоналу с уходом за другими маленькими пациентами (в НИИ неотложной хирургии и травматологии).
Но в некоторых больницах свободы больше. Запрет на посещения реанимации отсутствует в ФНКЦ имени Дмитрия Рогачева. Пускают посетителей и в ГКБ №29, рассказал заведующий отделом кардиореанимации этой больницы Алексей Эрлих. «Еще три года назад мы жили в режиме «строгой секретности» - посетителей не пускали, одежду отнимали, телефонами пользоваться не разрешали», - вспоминает он. Но за последний год-два руководство изменило ситуацию по собственной инициативе: теперь посещения и телефоны разрешены. Медперсонал новшествам сопротивлялся, отметил завотделением, «врачи и медсестры иногда тяжело меняют сложившиеся привычки».
В реанимацию ГКБ №1 тоже пускают, сообщил главврач этой больницы Алексей Свет. Часы посещений реанимации - с 13.00 до 16.00. «Если родственники мешают работать, их вежливо просят выйти, кроме врачей с ними в ряде случаев работают наши клинические психологи, режим обусловлен тем, что в это время обходы и основные процедуры закончены», - добавил он. К тяжелым больным по просьбам родственников допускают посетителей с 9.00 до 21.00, заверил Свет.
В Московском центре паллиативной медицины уже ввели круглосуточное посещение «для всех, включая собак и кошек», сообщила на своей странице в Facebook новый руководитель больницы, известный общественный деятель Нюта Федермессер. К больным уже приходили собаки-терапевты, добавила она, также в больницу принят на работу координатор волонтеров, «значит, и волонтеры скоро появятся», рассчитывает она.
Запрет на человеческие отношения
В реанимации города Омска, где живет автор петиции на Change.org предпринимательница Ольга Рыбковская, посетителей в основном не пускают, в том числе к детям. Но есть больницы, в которых допуск разрешен, отмечает она. Петицию Ольга создала потому, что сама столкнулась с запретами и считает, что они создают психологические травмы и для больных, и для их родственников.«У меня был опыт ожидания под дверьми реанимации, это было давно, но до сих пор вспоминать об этом тяжело. В реанимации лежал наш десятилетний сын, он был в сознании и не понимал, почему мы к нему не приходим… с последствиями того психологического стресса он сталкивается до сих пор», - говорит она.
О своих историях рассказывают сотни участников кампании, подписавших петицию. Многие отмечают, что запреты на посещения приносят им дополнительные страдания к тем, которые вызваны тяжелыми болезнями родных.
«Мои родственники сейчас в ситуации, когда их месячный ребенок находится в реанимации. И, я считаю, это катастрофа - видеть друг друга полчаса в день», - пишет Татьяна Зюрява из Балаково. «Мой ребенок два месяца лежал в реанимации, и я не могла с ней видеться. Это жестоко», - вторит Дарья Бесстрашнова из Ртищево.
Аналогичными негативными и шокирующими впечатлениями об ограничениях посещений в больницах делятся граждане из разных регионов России.
«Я видела маленьких детей, привязанных за ручки и ножки и фактически распятых на столах для процедур в реанимации… Мне, взрослому человеку, страшно, а каково маленькому человечку без мамы и папы, одному?» - возмущается Светлана Будушкаева из Улан-Удэ.
«Ровно год назад мой папа умер один в реанимации городской апрелевской больницы… Я просидела на лестнице пять часов. А потом вышла странная женщина и сказала: а что вы здесь сидите, он умер давно...»
- вспоминает Галина Сухова из поселка Апрелевка.
Решить эту проблему через чиновников сложно, убедилась Ольга Рыбковская на собственном опыте. «Я отправляла запросы по e-mail Минздрава - все осталось без ответа. Писала Павлу Астахову (уполномоченный при президенте по правам ребенка), но получила какую-то ничего не значащую отписку. В Facebook мы общаемся с Олегом Салагаем (пресс-секретарь главы Минздрава) - тоже общие фразы и ничего конкретного», - говорит она.
Почему врачи ограничивают посещения
Ответ на вопрос, почему врачи ограничивают посещения больных, в том числе в реанимации, удалось получить только от докторов, пожелавших остаться неназванными. «В палатах не хватает места, посетители мешают делать процедуры», - сказал один из них. Другой сослался на запрет администрации, но не смог пояснить, в каком документе он зафиксирован и чем объясняется.Ограничения посещений в стационарах объясняются в основном тем, что палаты общие, пояснил бывший медицинский работник из Санкт-Петербурга: если посетители будут приходить в разное время, то кто-то не сможет поспать днем, а это очень важно, сказал он. В присутствии посетителя, по его словам, кому-то может быть неловко делать процедуры или попросить у медсестры «утку».
Кроме того, у санитарок нет возможности постоянно убирать за посетителями, а в палатах необходимо поддерживать чистоту, пояснил собеседник.
В одной из групп медицинской тематики на Facebook вопрос о возможных причинах запретов и ограничений вызвал дискуссию, в том числе среди врачей, но ответа они не дали. Для того чтобы понять смысл ограничений, журналисту необходимо прийти в реанимацию, считают врачи. В комментариях к вопросу Алексей Свет также отметил, что, например, в ожоговых отделениях не у всех посетителей могут выдержать нервы, «хотя родители должны быть при детях, особенно в беде, всегда».
Перемена правил в реанимациях только вопрос времени, считает Алексей Эрлих из ГКБ №29. Это, по его мнению, касается и смягчения правил в обычных стационарах, где ограничения по времени посещений тоже можно снять. Правда, отметил доктор, бывают переполненные отделения, где «на 12 койках лежат 20 человек», то есть пациенты размещаются дополнительно на каталках. Тогда посещения технически сложно организовать: посетители мешают.
В ГКБ №29 работу удалось организовать так, что приходить можно каждый день, когда удобно. У больницы есть предпочтительные часы для посещений, но если родственники больных просят разрешить им прийти после работы, к семи вечера, и это разрешается, - говорит Эрлих. - Ясно, что все работают». Никаких особых справок с посетителей не спрашивают, особой одежды тоже нет. «Не вижу необходимости. Зачем это? Это когда человек не хочет чего-то делать, тогда он придумывает справки», - считает он.
На вопрос о том, мешают ли посетители медработникам, доктор напомнил старый анекдот: «Больница - это место, где больные мешают врачам работать с документами». «Конечно, легче, если никто не ходит, над душой не стоит. Но иногда очень нужны родственники. Например, если пожилой человек «потерялся» после операции, не понимает, где находится и что происходит, ему очень важно увидеть близкое лицо. Это помогает избежать агрессивных действий: встать, уйти, капельницу из себя выдрать - это очень важно», - рассказал он.
Как поступить: оставить тяжелобольного без современной аппаратуры, способной продлить жизнь, или позволить умереть в больничных стенах, среди чужих людей, без шанса попрощаться? Этот чудовищный вопрос годами решали многие семьи, даже когда речь шла о детях. Не секрет, что умирающих нередко забирали домой из палат интенсивной терапии именно из-за запрета быть рядом. Не из-за эгоизма - таково либо высказанное желание умирающего, либо невысказанное, но в котором родственники были уверены. Лучше умереть быстрее, но держась за руку самых любимых людей.
Что вы знаете о реанимации ? Те, кто оставлял близких в реанимации, навсегда запоминают дни, а иногда недели и месяцы, проведенные в коридоре в напряженном ожидании, в попытках прорваться к родному человеку - упросить, подкупить, проскользнуть. Долгие годы эта тема оставалась табуированной, ведь и смерть близкого, и его выздоровление после тяжелого кризиса затмевали по силе эмоций остальные нюансы. Хотя родные обычно возвращались из закрытых отделений с пролежнями, следами привязывания на руках и ногах. Но члены семьи пациентов годами верили, что иначе - никак.
Около 8 мес назад, когда из-за закрытости реанимаций несколько мам онкобольных детей не смогли в последние дни их жизни быть вместе с ними, представители благотворительного фонда «Таблеточки» и гражданской инициативы «Быть рядом» начали кампанию «Пустите в реанимацию». Над разработкой итогового приказа сотрудничали более 50 общественных организаций, таких как Ассоциация родителей преждевременно рожденных детей, Ассоциация сознательного родительства и многих других.
И вот - запрет остался в прошлом. Казалось бы, все в порядке. И.о. министра здравоохранения Виктор Шафранский, презентуя итоговый приказ, вспоминал, как в детстве тяжело болел и начал выздоравливать, когда к нему пустили маму. Пообещал взять под личный контроль разъяснение и проверку выполнения приказа.
К каждому пациенту пустят не больше двух посетителей
На столичном уровне - ситуация такая же. Проходят совещания, на которых разъясняют главврачам права и обязанности родственников больных. В Киеве около 30 больниц с отделением интенсивной терапии. Ежегодно в стационары «по скорой» (не в плановом порядке) поступают 330 тыс. больных. По крайней мере, 20% из них требуется пребывание в реанимации. Кстати, тут «подзавис» проект разделить больницы на те, где будет проводиться плановое лечение, а 7-9 выделить исключительно для интенсивной терапии. Кроме Больницы скорой медпомощи, речь шла о давно известных среди пациентов больницах с наиболее современной аппаратурой - №1 (на Харьковском шоссе), №8 (в народе - Центр на Кондратюка), больница №12, где уже 5 лет длится реконструкция (именно здесь есть опыт массового поступления больных для интенсивного лечения). Детские больницы интенсивного лечения: №1 (на Богатырской), №2 - на Левом берегу (ул Алишера Навои). Если бы такое разделение уже существовало, централизованно отрегулировать допуск родственников в реанимационные палаты было бы проще. Сейчас же на местах возникают вопросы.
Заведующий отделением интенсивной терапии одной из киевских клиник, попросивший не указывать фамилию, сокрушается:
Мне теперь надо охранника назначать из числа медперсонала, который вовремя выведет мамочку, если она истерику устроит. Или если начнутся срочные реанимационные действия, ведь большинство родителей в такую минуту инстинктивно бросаются к ребенку и мешают нам, а счет идет на секунды.
Собственно, медиков, которые изначально поддержали идею открытости, было не так много. Одни искренне верят, что посетители, даже в халате и бахилах, - это источник инфекций. Хотя во всем цивилизованном мире, кроме постсоветских стран, членов семьи пускают в реанимацию, и никаких особых проблем не наблюдается. Других смущает практическая сторона вопроса: наши реанимации отнюдь не одноместные. Если к 4-6 пациентам придут по два посетителя (именно столько разрешено пускать одновременно по новому положению, а находиться постоянно рядом с больным можно одному человеку), их надо где-то разместить и хорошо бы выделить по табурету (на реанимационные кровати не всегда можно присесть).
Внутрибольничные правила придется переписать
Больше всего беспокоит медиков присутствие посторонних для них людей там, где раньше не было прозрачности. И это не обязательно желание скрыть нарушения. Просто раньше в реанимации можно было действовать, не думая о деликатности, бережности по отношению к пациентам. Как написал от имени врача ровно 80 лет назад Зощенко в «Истории болезни»: «Я больше люблю, когда к нам больные поступают в бессознательном состоянии. По крайней мере тогда им всё по вкусу, всем они довольны и не вступают с нами в научные пререкания».
Сейчас в идеале медперсоналу придется учиться терпению, чтобы отвечать на вопросы родственников не только раз в день, объяснять производящиеся манипуляции, определять, кого из посетителей пропускать, а кого попросить из палаты. Научиться сотрудничать, как на Западе. Зато в награду медики получат людей, обеспечивающих своевременный уход больному, в то время как санитарок откровенно не хватает. Ведь, как указано в приказе, посетители, находящиеся с пациентом большую часть времени, могут быть с их согласия привлечены к уходу за пациентом.
Те же пролежни - не просто дискомфорт для больного, эта проблема сказывается на скорости его выздоровления. А если у человека будет больше шансов, выиграют в конечном счете и близкие, и медики.
Уже пишут в соцсетях расстроенные посетители, что в некоторые реанимации по-прежнему не пускают, ссылаясь на внутрибольничные правила. Аргумент этот не имеет силы. Ведь эти документы рано или поздно придется переписать, согласовав с приказом вышестоящей инстанции - Минздрава.
В каких случаях посетителя не пустят на законном основании:
- У него признаки инфекционного заболевания или он недавно контактировал с таким больным.
- Он находится в состоянии опьянения.
- Он упорно вмешивается в работу медперсонала
- Нарушает спокойствие и приватность других пациентов (заговаривает против их желания, рассматривает итд)
- Он нарушает процесс терапии (например, медицинской аппаратуры)
- Не пустят к ребенку, если его родители не дали на это разрешения (устного).
- Попросят временно выйти во время оказания срочных реанимационных действий
- Не пустят, если в палате около этого пациента уже находятся двое - за исключением особых случаев (например, при проведении обряда крещения или маслособорования).
Руководитель благотворительного фонда «Таблеточки»
Мы дали людям инструмент - приказ, который защищает их права. Дальше уже все зависит от позиции самого человека. Можно пассивно жаловаться в соцсетях, что не пустили, и сидеть в коридоре. А можно распечатать приказ и зайти с ним к главврачу, обратиться в Минздрав, позвонить на «горячую линию» МОЗ, пообещать защищать свои права в суде. Пока что даже в клиниках, с которыми мы давно работаем, пытаются не пускать родителей после 18.00, хотя в приказе четко указано - круглосуточно. Следующий шаг - создаем сайт, на котором будет подробно расписано, куда обращаться, если не пускают, образцы заявления, правила посещения - чтобы посетители реанимационных отделений знали не только свои права, но и обязанности. Есть нюансы, касающиеся детских отделениях, интенсивной терапии новорожденных. Мы не оставим эту тему, а планируем перенять лучший европейский опыт в этом вопросе. Так что приказ №592 - это не финал, а начало процесса преображания реанимаций в более дружественные для пациентов и их близких отделения.
Еще 14 апреля 2016 года актер Константин Хабенский, как основатель благотворительного фонда, обратился к президенту во время «прямой линии» с просьбой снять все запреты на посещение пациентов в реанимации. После этого президент поручил Минздраву до 1 июля организовать посещение отделений реанимации. Минздрав разработал рекомендации по посещению отделений реанимации, но конкретного нормативного документа,закона о том, можно ли находиться в реанимации и как долго, регламентирующего этот процесс, пока нет. Согласно этим рекомендациям, посещение реанимации разрешено при отсутствии признаков инфекционных заболеваний, алкогольного и наркотического опьянения. Посетители должны снять верхнюю одежду, отключить мобильные устройства, надеть халаты, маски и шапочки. Детей младше 14 лет к посещению реанимации не допускают. В палате не должно находиться более двух посетителей (не указано, у одного пациента или вообще). Находиться в палате во время некоторых манипуляций, в том числе реанимационных мероприятий, посетителям запрещено.
Целесообразность новых правил Минздрава вызывает серьезные сомнения. Складывается ощущение, что их создатели исходят из распространенного мифа, будто бы врачи не пускают всех желающих в реанимацию просто потому, что не хотят. Рассмотрим этот миф.
Инфекция
Санитарные требования к отделению реанимации не ниже, чем к перевязочной хирургического отделения. В палате производят инвазивные манипуляции, перевязки, малые операции, такие как трахеостомия, ревизия послеоперационной раны, установка и смена дренажей. При проведении манипуляций с интубированными пациентами окружающий воздух попадает напрямую в легкие, не проходя защитных барьеров носоглотки. Персонал реанимации проходит регулярные профилактические осмотры для исключения носительства инфекций, работает в перчатках и масках, должным образом обрабатывает руки.
Допуская же в реанимацию всех желающих, мы получаем разнообразнейшие инфекции, которые для тяжелых пациентов могут быть смертельными.
Формально доступ лиц с признаками инфекционных заболеваний в реанимацию запрещен, но можно с уверенностью сказать, что пришедшая к больному ребенку мать не признается, что утром у нее немного болело горло, и стрептококков таким образом будет полная палата. Кроме того, даже простая ходьба по палате или разговор поднимают микрочастицы инфицированной пыли и в целом увеличивают микробную обсемененность воздуха. Именно поэтому в хорошей реанимации в палате зря не топчется никто, кроме тех, кто выполняет должностные обязанности, а разговоры и обсуждения происходят в ординаторской.
Геометрия
Несмотря на все санитарные правила по площади, места в реанимации, как правило, все равно мало. Дыхательная аппаратура, стойки с капельницами и перфузорами, энтеральное питание, мониторы и другое оборудование окружают кровать. Персонал реанимации со временем приобретает навык просачиваться между проводами и шлангами, но ждать этого от неподготовленного человека нельзя. Подходящего места, чтобы, например, поставить стул для посетителя, - просто нет. Доступ персонала должен быть обеспечен постоянно, с любой стороны. При этом врачу или медсестре должны быть видны мониторы всех аппаратов, уровни в капельницах и перфузорах, дренажи, мочеприемник… То есть ничего из этого нельзя загораживать.
Психология
По рекомендациям, реаниматолог должен психологически подготовить посетителя к тому, что он может увидеть в отделении реанимации. Должна признаться, что после медицинского института и нескольких лет практики я сама не в полной мере была готова к тому, что увидела в реанимации. Придумать такой эффективный экспресс-курс для человека, который не обладает специальными знаниями и находится в состоянии колоссального стресса, реаниматологам только предстоит.
Многие необходимые манипуляции в реанимации со стороны выглядят как пытки. А врач достаточно сильно загружен, чтобы объяснять посетителям, какая польза и необходимость в неприглядных манипуляциях. Не все пациенты в реанимации психически адекватны. Трудно подготовить человека без медицинского образования к тому, что его близкий привязан к кровати, зовет на помощь и уверяет, что помещен в «смертоубойницу» и о нем снимают телешоу.
И не все посетители адекватны изначально, и совершенно нормально то, что они не совсем адекватны в состоянии стресса. Бессмысленно надеяться, что инструктаж будет ими воспринят и усвоен полностью. Соответственно, с посетителями реанимационных отделений должны работать специальные психологи, а не реаниматологи в ущерб своим основным обязанностям. Опять же совершенно неизвестно, сколько раз врачам придется сталкиваться с ситуациями, когда, например, мать, вопреки всем инструкциям, схватит ребенка на руки и выдернет дренаж, или жена отвяжет пациента в печеночной энцефалопатии, потому что «его надо лечить, а не издеваться».
Безопасность
О безопасности в отделении реанимации можно говорить практически бесконечно. Многие пациенты в реанимации беспомощны, и их безопасность - первая и главная обязанность врача. Технически достаточно трудно определить, что человек, желающий войти в реанимацию и посетить пациента, его родственник. Да и между родственниками отношения бывают разные. Существуют наркоманы, друзья которых приносят им в больницу «дозу». Кроме того, даже при отсутствии злого умысла есть риск, что, руководствуясь благими намерениями («ну немножко‑то можно»; «обычную воду нельзя, а святую можно»), посетитель причинит реальный вред пациенту. Также известны страшные истории, как матери вырывали, например, интубационные трубки, полагая, что они мешают их детям дышать.
В своей практике я встречалась со случаем, когда оказалось, что мама, допущенная к ребенку после операции, падает в обморок от вида крови. Один раз успели поймать, второй раз - ударилась головой, и только после этого созналась в своей особенности. То есть фактически перед персоналом реанимации стоит задача постоянно присутствовать при посетителе и смотреть, чтобы ничего не натворил и сам не убился. Столько врачей и даже медсестер на смене нет.
Этика
К сожалению, большинство палат в реанимациях до сих пор общие. Обычно в палате минимум 5–6 пациентов. Попытки разделить палаты на мужские и женские предпринимаются там, где это возможно, но не всегда успешны. Пациент в реанимации должен быть раздет. Это правило на случай выполнения экстренных манипуляций. Я не думаю, что женщине будет комфортно, если врач будет осматривать ей живот после операции или медсестра проверять мочевой катетер в присутствии мужа ее соседки. Подобные проблемы возникают в связи с использованием судна. А когда происходит задержка мочи просто от того, что человек стесняется, эти проблемы становятся и медицинскими. Присутствие посторонних их, мягко говоря, не решит. Кроме того, нарушается соблюдение медицинской тайны, так как факт нахождения в больнице соседей по палате и некоторые подробности становятся очевидны. В интернет-полемике предлагают навешать занавесок. Но мы помним, что медсестра постоянно должна видеть пациента. Не хотелось бы за занавеской пропустить кровотечение по дренажу. Кроме того, занавески - отличная база для бактерий. Ну и стоит ли говорить, что их просто на данный момент нет в оснащении.
Комфорт
Как правило, в палате достаточно шумно, особенно из‑за аппаратов. Состояние пациентов тяжелое, они утомлены манипуляциями, вынужденным положением, ограничением движения из‑за дренажей и катетеров, болевыми ощущениями. Говоря по‑человечески, в таком состоянии их всё бесит. И нуждается при этом человек не в беседах, а в отдыхе. Повторюсь, в палате обычно 6 человек. Кроме того что пациента разбудят собственные родственники, его еще 5 раз разбудят чужие. Назначать для профилактики этого вреда седативные - не полезно.
Надуманность проблемы
Можно ли посещать больных в реанимации? Как правило, краткие посещения в свободное от основной лечебно-диагностической активности время, разрешены и происходят во всех реанимациях. Шум вокруг вопроса исходит от тех, кого не допускают из‑за неадекватного поведения, и от тех, кто желает находиться в палате реанимации с родственниками круглосуточно.
Что же мы получим, если прямо сейчас снимем все запреты на посещение реанимации?
- Бактериальное обсеменение реанимаций. По результатам посевов, которые периодически берут эпидемиологи, реанимации придется закрывать и отмывать гораздо чаще, чем это делается сейчас. Как следствие - увеличение количества инфекционно-септических осложнений.
- Совершенно неоправданное увеличение нагрузки на персонал реанимации за счет действий, которые сейчас не входят в их обязанности. Это инструктаж, психологическая адаптация и контроль действий посетителей, затраты времени в экстренной ситуации просьбами посетителей покинуть палату.
- Ухудшение качества помощи в реанимационных отделениях за счет снижения и так невеликого комфорта пребывания и перегрузки персонала дополнительными обязанностями.
- Вал необоснованных жалоб оттого, что не все окажутся готовы к тому, что могут увидеть в реанимации. И обоснованные жалобы, потому что качество помощи действительно ухудшится. И жалобы тех, кого врачи по объективным причинам (тяжесть состояния пациентов, проведение манипуляций в палате) не допустили в палату реанимации в удобный для посетителей момент.
- Некоторое количество форс-мажорных ситуаций, связанных с неадекватным поведением посетителей.
Как организовать посещение родственников в реанимации правильно?
Для комфортного и безопасного пребывания родственников в реанимации необходима, прежде всего, правовая база. Я убеждена, что допуск посетителей к взрослому пациенту в реанимацию должен проводиться только с его согласия или по заранее оговоренному списку, если создание такового было в принципе возможно. Необходим также пересмотр санитарных нормативов и лицензионных требований к отделению реанимации. Если все палаты реанимации будут одноместными с индивидуальным сестринским постом, специальными системами вентиляции, всем необходимым оборудованием и достаточным штатом санитарок для поддержания чистоты - проблем с посещением не будет вовсе. Для адекватного лечения пациентов в одноместных палатах необходимо будет пересмотреть нормативы работы реаниматолога. Мне кажется реальным 4–5 пациентов на врача на смене, то есть врачей понадобится в два раза больше. А медсестер в 3–5 раз. Представить себе стоимость и трудозатраты реконструкции и переоборудования всех реанимаций в стране лично мне не удается, как и представить себе, что на это выделено финансирование.
Что можно сделать прямо сейчас?
Во-первых, разгрузить реанимацию. На данный момент реанимацией затыкают все дыры в работе здравоохранения. Ведение многих послеоперационных больных под силу хирургу, но они находятся в реанимации, потому что во второй половине дня их в хирургическом отделении не примут по причинам «у нас ординатор дежурит», «у нас одна медсестра на всё отделение», «у нас нечем обезболивать» и «кто к нему ночью будет подходить». Таким образом, полностью проснувшийся пациент в сознании находится в реанимации, и автоматически испытывает все неудобства оттого, что в палате шумно, не всегда можно выключить свет и нельзя увидеться с родственниками, хотя к этому нет никаких противопоказаний. В хорошо организованные хирургические отделения таких пациентов переводят после пробуждения, и никаких проблем с посещением у них нет. Есть контингент инкурабельных пациентов, которые должны находиться в хосписе или дома с семьей. Они действительно нуждаются в общении с родственниками и не нуждаются в особо интенсивной терапии. Но паллиативная помощь у нас развита не так, как хотелось бы, и этот недостаток тоже закрывает реанимация. И опять же дискомфорт от режима реанимационного отделения эти пациенты испытывают «ни за что».
Существуют пациенты, нуждающиеся в индивидуальном наблюдении, при отсутствии показаний к интенсивной терапии. Это возрастные пациенты с атеросклерозом сосудов головного мозга, сумеречным помрачением сознания, когнитивными нарушениями. Проще говоря, бабушка «чудит», забывает дорогу в туалет и так далее. С этим справилась бы сиделка, но ее в больнице нет, и бабушку сдают в реанимацию, где за ней точно круглые сутки присмотрят. Такие пациенты тоже не имеют противопоказаний встречаться с родственниками.
Во-вторых, в плановых ситуациях нужно заранее обговаривать запрет на посещение не пускать родственников в реанимацию, и предлагать разумную альтернативу. Вполне рабочий вариант - поручить родственнику через 3–4 часа после операции принести пару бутылочек негазированной воды, и если пациент к тому моменту нормально проснулся, разрешить заглянуть в палату, чтобы они друг другу помахали, и дальше всё, не разрешать родственникам находиться в реанимации до перевода. Общая тревожность, таким образом, снижается, пациент чувствует заботу, а лишней ходьбы по палате нет. Когда в больнице действует такое правило для всех - оно передается среди пациентов «по цепочке» и обеспечивает отсутствие проблем.
В-третьих, в случае реанимации хорошие посещения - это короткие посещения. На мой взгляд, все позитивные эмоциональные моменты посещения реализуются примерно в течение 5 минут, после чего только прогрессивно возрастает риск вышеуказанных негативных последствий. И если уж поддаваться давлению общественного мнения и разрешать посещения, то нужно приложить все усилия, чтобы сделать их максимально короткими.
В некоторые жизненные ситуации лучше никогда не попадать, на некоторые вопросы лучше никогда не пытаться найти ответ. Но если так уж вышло, что приходится интересоваться, имеет ли право жена пройти в реанимацию, необходимо получить предельно объективную информацию. Это поможет быть во всеоружии, в случае возникновения конфликтной ситуации.
Как попадают в реанимацию?
В реанимационное отделение:
- Больных переводят в случае резкого ухудшения их общего состояния, возникновения реальной угрозы жизни.
- Можно попасть сразу из приемного покоя, при неудовлетворительном состоянии и потребности в квалифицированной неотложной помощи.
- Поступают представители всех рас и национальностей, независимо от пола, возраста и вероисповедания. Объединяет их одно - тяжесть состояния.
- Стараются не пускать любого постороннего человека.
Посторонним, в данном случае, считаются все кроме пациентов и медицинского персонала. Ведь для эффективной работы и оказания помощи никто посторонний и не нужен, или нет? Происходят ли какие-то изменения к лучшему после посещения родными? Динамика, как правило, только ухудшается и этому есть свое объяснение.
Чем может закончиться посещение интенсивной терапии?
Пациент, оказавшийся в реанимации:
- Лежит в общей палате, со многими другими.
- «Нашпигован» трубками, которые помогают ему дышать или отводят жидкость из брюшины и легких.
- Зачастую живет только за счет подключенных к нему аппаратов.
- Представляет собой печальное зрелище.
- Обладает сниженным иммунитетом.
А теперь представьте, пришли «сердобольные родственники»:
- Принесли инфекцию снаружи.
- Задели какое-то оборудование.
- В порыве истерики вырвали зонд или катетер.
- Ужаснулись внешнему виду больного и решили, что конец уже близок.
- Помешали работе реанимационной бригады, которая из-за столпотворения не успела оказать помощь пациенту на соседней койке.
Конечно же, это лишь страхи врачей и местами они серьезно преувеличены. Вот только фобии на пустом месте не формируются, все перечисленное где-то и когда-то уже происходило, повторения не хочет никто.
Почему могут не пускать в реанимацию?
Руководствоваться лишь буквой закона, в таком вопросе, не совсем разумно. Чисто с точки зрения закона, жена имеет право посетить мужа в реанимации . Но если медики препятствуют этому, по каким-то причинам, вызывать наряд полиции - не вариант. Стражи правопорядка не будут раскидывать врачей-реаниматологов и сопровождать жену в отделение интенсивной терапии, это и так понятно.
Вопросами допуска, как правило, заведует главврач. Именно к этой персоне необходимо обращаться за получением разрешения на посещение мужа.
Врачи могут вполне резонно запретить визит, причиной тому может быть :
- Крайне тяжелое состояние больного.
- Превышение эпидемиологического порога в регионе по какой-либо инфекции.
- Изменение санитарных условий в отделении.
Как правило, медики руководствуются собственными соображениями, касательно состояния пациента и дальнейших прогнозов. Все аргументы, в таком случае, не более чем формальность. Поэтому порой полезен «разговор по душам», а не очередные препирательства.
Скандалы не помогут, если медицинские работники пойдут на принцип и решат не пускать в реанимацию, прорваться своими силами через такой «заслон» не получится. Но да, с точки зрения закона, у жены есть право на посещение своего законного мужа. Если к этому нет медицинских противопоказаний.
Права гражданской жены
Институт гражданского брака в нашей стране практически не развит. Чисто теоретически, гражданским должен называться именно тот брак, что регистрируется после похода в ЗАГС, в противовес церковному бракосочетанию. У нас же подобным понятием называют банальное сожительство .
Если молодые люди на протяжении длительного времени живут вместе, никаких дополнительных прав гражданской жене это не дает. Конечно же, в случае раздела имущества или любого другого конфликта, если получится доказать факт совместного ведения хозяйства, можно претендовать на свою долю. Но это только через суд, на основании его решений, а не по какому-то другому праву.
Гражданскую жену могут не пустить в реанимацию или даже обычное отделение больницы, ей не будут предоставлять личную информацию гражданского супруга. Но в любой сфере можно оформить доверенность , включить человека в список доверенных лиц или выполнить другую манипуляцию, которая серьезно расширит возможности близкого человека, отношения с которым не узаконены.
Может ли законная жена навестить мужа в реанимации?
Наличие в паспорте штампа дает супруге законное право посетить мужа в реанимации . Но решение о допуске все равно будет принимать главврач, имеющий право отказать:
- Из-за тяжести состояния больного.
- Чтобы защитить пациента от воздействия инфекции.
- В связи с возможным нарушением санитарных условий в отделении.
- Из соображений безопасности пациента.
- Для сохранения положительной динамики.
Визитеры может немного и успокоятся, увидев, что близкий человек еще живой и борется за жизнь. А вот для пациента это гарантированно будет стресс, который усложнит и так совсем непростую борьбу.
Информация о том, имеет ли право жена пройти в реанимацию, не всегда применима. Речь, как правило, идет на дни или даже часы, а добиваться судебного постановления или пугать заведующего полицией - совершенно бессмысленно. Лучше выслушать рекомендации и пойти на мировую.
Видео о работе реанимационного отделения
В этом видеорепортаже Александр Никонов расскажет, как работает реанимация в Воронеже и имеют ли они право пускать жен пациентов:
