Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предметами и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосудов брюшной стенки. Клинически они характеризуются ссадинами и кровоподтеками, локальной болью, нередко выявляются симптомы раздражения брюшины.
При тяжелых травмах наблюдают повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина прежде всего зависит от характера повреждения (разрыв полого или паренхиматозного органа) и времени, прошедшего после травмы.
Повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы, почек и разрывы брыжейки кишки с проходящими в ней сосудами проявляются преобладанием общих симптомов острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы при кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики) могут быть выражены слабо, наиболее частый из них - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Открытые повреждения живота чаще всего встречаются при огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения живота подразделяются на непроникающие и проникающие; касательные, сквозные и слепые; без повреждения и с повреждением внутренних органов. Последние могут наблюдаться и при непроникающих ранениях под воздействием силы бокового удара.
Клиническая картина зависит от характера повреждения. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого удовлетворительное, перитонеальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и пальпаторной болезненностью в области раны. В сомнительных случаях для уточнения диагноза следует рассечь и тщательно ревизовать рану на всю глубину и по ходу раневого канала. При отсутствии повреждения брюшины операцию заканчивают хирургической обработкой раны. В случае нескольких ран живота или при невозможности ревизии раны для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или лапароскопию. Иногда диагноз проникающего ранения живота можно легко установить введением в рану брюшной стенки стерильного инструмента, например зажима Бильрота, который без всякого усилия под воздействием своей массы проваливается в брюшную полость. Если обнаружено повреждение брюшины, то прибегают к лапаротомии и ревизии брюшной полости.
Непроникающие ранения с повреждением забрюшинных органов (поджелудочная железа, почки, мочеточники, забрюшинная часть двенадцатиперстной или толстой кишки) характеризуются преобладанием явлений шока, симптомов кровотечения, быстропрогрессирующей интоксикации. При ранении почек и мочеточников в моче определяется кровь. Во всех этих случаях показана экстренная лапаротомия.
Проникающие ранения, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом один ранящий снаряд (пуля, осколок) может нанести множественные ранения.
Проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства характеризуются тяжелым состоянием раненого, обусловленным шоком (травматическим, геморрагическим, эндотоксическим или смешанного генеза), при этом местные симптомы слабо выражены.
Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.
Распознавание внутрибрюшных повреждений затруднено при сочетанной травме, особенно при сопутствующих черепно-мозговых повреждениях. В этих случаях, а также при малейших сомнениях о наличии травматических разрывов органов брюшной полости и забрюшинного пространства следует прибегать к лапароцентезу, оптимальным вариантом является лапароскопия.
При установлении диагноза закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов необходимо экстренное оперативное вмешательство. При преобладании симптомов общего перитонита показано проведение кратковременной (не более 1,5-2 ч) предоперационной подготовки, при внутрибрюшном кровотечении мероприятия последней выполняются в ходе транспортировки пострадавшего в операционную и введения в наркоз. Отказ от операции допустим только при предагональном и агональном состоянии.
Достоверными признаками проникающего ранения живота являются:
Выпадение органов брюшной полости через рану;
Выделение из раны содержимого полых и паренхиматозных органов (кишечное содержимое, моча, желчь, кровь).
Ранними относительными клиническими признаками проникающего ранения живота являются учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтики.
Спустя 4-6 ч и более после ранения манифестируют симптомы общего перитонита (поздние относительные признаки): выраженная заторможенность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогрессируют местные симптомы (вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).
При обследовании раненых в живот обязательно проводят пальцевое ректальное обследование, позволяющее установить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.
В некоторых случаях при стертой клинической симптоматике диагностика проникающих ранений живота затруднена. Нередко правильно поставить диагноз можно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникающие ранения живота иногда наблюдаются при расположении входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за раненым, в том числе и в сомнительных случаях, допускается только после использования всех возможных для данного этапа оказания медицинской помощи методов диагностики, включая и лапароскопию. Наиболее важные клинические симптомы проникающего ранения живота представлены в табл. 19.
Таблица 19. Клинические симптомы проникающего ранения живота
Открытые или проникающие ранения брюшной полости чаще всего наносятся огнестрельным оружием или режущими и колющими предметами.
В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).
Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.
Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0×1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.
При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0×1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с «тройным» контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0×1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.
Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).
Библиотека Хирургия Основные признаки проникающих ранений животаОсновные признаки проникающих ранений живота
Основные признаки проникающих ранений живота: учащение пульса, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, сухой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с самого начала. В более поздние часы после ранения на первое место выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс, учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, отсутствие перистальтики кишечника, задержка стула и газа, лейкоцитоз.
Наличие или отсутствие каждого из перечисленных симптомов в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Абсолютно достоверный признак проникающего ранения живота - выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение из раны кишечного содержимого или желчи.
Наиболее тяжелым является одновременное повреждение грудной и брюшной полостей (торакоабдоминальное ранение). Чаще всего при таких травмах ранящий предмет, проникая через грудную стенку, диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота.
В.П. Дядичкин
«Основные признаки проникающих ранений живота» статья из раздела
Проникающие ранения живота сопровождаются ранением полых или паренхиматозных органов, эвентрацией органов (выпадение органов наружу) и редко лишь повреждением париетальной брюшины.
Клинически наблюдаются симптомы острой кровопотери, травматического шока, перитонита. Очень тяжело протекают огнестрельные ранения. Наличие раны, боли в животе, резкая болезненность при пальпации и напряжение его мышц, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие брюшного типа дыхания и перистальтики кишечника говорят о проникающем ранении живота.
Быстро развивается перитонит. Язык становится сухим, Повышается температура тела, появляется рвота, в крови резко выраженный лейкоцитоз. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве. Мочеиспускание задержано, диурез снижен.
Первая медицинская помощь заключается в наложении асептической повязки, холода на место травмы, введении противошоковых препаратов и госпитализации в хирургическое отделение для экстренной операции. В случае эвентрации внутренних органов необходимо вокруг выпавших органов уложить бинтовой валик и сверху наложить влажную повязку с физиологическим раствором.
В лечении проводится лапаротомия с ревизией внутренних органов, их ушиванием и дренированием брюшной полости. Послеоперационное лечение проводится в отделении реанимации. Положение пациента должно быть полусидячее. Первые дни в полости желудка находится зонд для постоянного удаления его содержимого. В течение 5-7-ми дней необходим уход за дренажами в брюшной полости.
Уход за пациентом с травмой живота
При повреждении живота больной пребывает на строгом постельном режиме. Перед операцией, во время наблюдения за больным, ему нельзя вводить обезболивающие препараты, пить и есть. Перед операцией проводится активная инфузионная терапия, измерение артериального давления и температуры тела, подсчет пульса, исследование общего анализа крови и мочи.
В послеоперационный период больного помещает в реанимационное отделение. После выхода из наркоза ему придают в кровати положение полусидя. Ведется уход за дренажами, учитывается количество и качество выделяемой воды по дренажам, дневной диурез. Проводится перитониальный диализ, наблюдают за частотой пульса, артериальным давлением и температурой тела, повязкой в области послеоперационной раны.
Проводится профилактика послеоперационной тромбоэмболии и легочных осложнений. Через день больному позволяют поворачиваться в кровати, заниматься дыхательной зарядкой. Первые день у больного введен зонд в желудок. Поначалу ведется парентеральное питание и на 2-ые сутки позволяется пить дробными дозами, есть жидкую пищу возможно лишь с 3-4-го дня при возобновлении моторики кишечного тракта.
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра Общей Хирургии
История болезни
Ф.И.О. больного : Гаппасов Айбек Галымжанулы
Диагноз : Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени
Куратор: студент 333 гр. Маркус А.
Проверил: Коваленко Т.Ф.
г.Астана 2010
Медицинская карта стационарного больного № 4429
Дата и время поступления: 8.11.10 21:00
Дата и время выписки:
Отделение: Хирургия
Вид транспортировки: На каталке
Группа крови: 0(I) первая
1. Ф.И.О. больного: Гаппасов Айбек Галымжанулы
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 10.08.1989 (21) полных лет
4. Постоянное место жительства: г. Астана, Сары-Аркинский р/н, ул. А. Молдагулова 29д ком 141
5. Место работы, профессия должность: РЦ «Дошкольного образования» типограф
6. Кем направлен больной: Скорая помощь
7. Доставлен в стационар по экстренным данным, через 1 час после полученной травмы
8. Диагноз направившей организации: ножевое ранение брюшной полости
9. Диагноз при поступлении: Проникающие ранение брюшной полости
10. Диагноз клинический: Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени
Первичный осмотр больного
Пациент: Гаппасов А.Г., 21 лет
Общее состояние больного: состояние ближе к средней степени тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Астенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение выраженное, по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно-розовые, эластичные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, температура тела 36,7 гр., АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 в мин.
Щитовидная железа. Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Мышечная система. Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставная система. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, болезненности при пальпации нет, активные и пассивные движения в полном объеме. Позвоночник не искривлен, при ощупывании и постукивании отдельных позвонков болезненности нет. Походка нормальная.
Органы дыхания. Нос прямой, слизистая и кожа в норме. Отделяемого нет. Голос обычный. Грудная клетка астеническая, эпигастральный угол 90 градусов, симметричная, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерная. Дыхание ритмичное, ЧД 19-20 в мин., тип дыхания - смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких слышен ясный легочной звук. Притуплений нет.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.
Мочеполовая система. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное.
Нервно-психическая сфера. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект сохранен, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
План обследования и лечения
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3.Микрореакция
4.Группа крови, Rh – фактор
5. Оперативное лечение в экстренном порядке.
Предоперационный эпикриз
Больному показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Планируется лапаротомия, ревизия органов брюшной полости под интубационным наркозом. Дальнейший ход операции зависит от итраоперационной находки.
Согласие больного на оперативное лечение получено, взята расписка. Группа крови 0(I) первая Rh + положительный.
Дежурные врачи: Коваленко Т.Ф.
Каукеев А.С.
Абельдин С.К.
Консультация анестезиолога
Дата обследования: 8.11.10 Время обследования: 21:20
Анестезиолог: Лягинсков В.Б.
Ф.И.О. больного: Гаппасов А.Г.
Номер и/б: 4429
Пол: Мужской
Резус фактор: Rh(+) положительный
Побочное действие лекарств: Не отмечается 8.11.10
Жалобы: на боли в области ранения.
1. Перенесенных заболеваний нет
2. Перенесенных операций, осложнений нет
3. Предыдущие анестезии, осложнения нет
4. Сопутствующие заболевания нет
5. Аллергия нет
6. Постоянный прием лекарств нет
7. Переливания крови, осложнения нет
8. вредные привычки: курение нет
злоупотребление алкоголем, наркотиками да
Объективный статус: Масса тела: 56 кг. Рост: 168 см
Телосложение правильное, патологии вен нижних конечностей нет, шея средняя, полость рта без особенностей, кожные покровы обычной окраски.
Заключение:
Физический статус по ASA: ASA II
Предлагаемый вид оперативного вмешательства: лапаротомия
Анестезиологический риск по Рябову: IIA
Назначения: а) общий анализ крови, общий анализ мочи, биохим.
б) Определение группы крови, Rh – фактора
Премедикация на операционном столе: атропин 0,1%, димедрол 10mg, промидол 2%
Вводный наркоз: Пропофол 100 mg, орентанил 0.005%-2.0
Интубация трахей через рот трубкой с манжеткой
Особенности и осложнения: б/о
Искусственная вентиляция легких, респиратор - P060S
МОД – 8,0 л/мин
Давление на вдохе - 10 см.вод.ст.,
Основной наркоз: Пропофол 500 mg, 0.005% - 8.0
Дыхание выслушивается во всех отделах
Гемодинамика стабильна
Медикаментозная поддержка: Дицинон 500 mg в/в, цефалоспарин III 2гр
Кровопотери нет
Инфузионно – трансфузионная поддержка: NaCl 0.9% - 750,0
Продолжительность:
Анестезии: с 21:35
Операции: с 21:45 до 22:55
Больной переведен в профильное отделение ОАРИТ на ИВЛ
Диагноз после операции: Сквозное ранение печени
Состояние больного на момент перевода в профильное отделение соответствует тяжести перенесенной операции
Показатели на момент перевода: АД - 130/80 мм.рт.ст.
ЧСС – 84 уд/мин
Темп. град. С – 36,6
Дополнительно водилось: Sol NaCl 0.9% - 1000 + квамател 20mg
Операция № 360
Описание операции
Лапаротомия, ушивание ранения печени. Санация, дренирование брюшной полости.
После трехкратной обработки операционного поля гибитаом трижды в условиях интубационного наркоза выполнена верхнее – среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости незначительное количество свежей крови по правому боковому каналу, над печеночном пространстве справа – осушено. При дальнейшей ревизии обнаружено ранение париетальной брюшины размером 0,5х0,5 – ушивание кетгутом + гемостаз с помощью пластины «Сержисила». Произведена ревизия толстой кишки, тонкой кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы и желудка, сальниковая сумка, повреждений не обнаружено. Брюшная полость осушена. Брюшная полость дренирована силиконовой трубкой в подпеченочное пространство через отдельный разрез в правом подреберии. Гомеостаз – сухо. Послеоперационная рана полностью ушита. Швы на кожу. Рана на передней брюшной стенке послойно ушита узловыми лавсановыми швами. Спирт. Ас. Повязка.
Обоснование клинического диагноза.
Жалобы при поступлении: на боли и наличие раны в области живота.
Анамнез больного: Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.
Анамнез жизни: Болезнь Боткина перенес в детстве, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Операции, травмы и гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены.
Общее состояние больного: состояние ближе к средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. . Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, температура тела 36,7 гр., АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 в мин.
Локально: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах. Перистальтика выслушивается. Сидром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы отходят. Стул без особенностей.
Status Localis: При осмотре справа от срединной линии по краю реберной дуги в области эпигастрии имеется рана с ровными краями и острыми углами размерами 2.0 х 1.5 см. обильно кровоточащая, при ревизии раны в травм пункте выявлен проикающий характер ранения в брюшную полость.
Диагноз при поступлении: проникающее ранение брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: проникающее ранение брюшной полости с ранением печени. Гемоперитонеум.
На основании вышеизложенного выставлен клинический диагноз: : Проникающее ранение брюшной полости с ранением печени. Гемоперитонеум.
ЧСС – 80 в мин
ЧДД – 18 в мин
Осмотр дежурного хирурга.
Общее состояние больного средней степени тяжести, соответствует сроку и тяжести после перенесенного оперативного вмешательства. Больной в сознании, адекватный. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. По дренажу отделяемого нет,
ЧСС – 78 в мин
ЧДД – 16 в мин
Осмотр лечащего врача.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Резиновый выпускник удален. Лечение получает.
Осмотр психиатра
DS: Психопатоподобное поведение ситуационно обусловлено у акцентированной личности психастенического круга. Острая реакция на стресс. Суицидальная попытка?
Проведена психотерапевтическая беседа.
Рек-но: - Индивидуальный пост
Реланиум 0,5 % - 10 mg в/м на ночь. N 2
Осмотр в динамике
ЧСС – 76 в мин
ЧДД – 18 в мин
Осмотр лечащего врача.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Поставлен резиновый выпускник. Асептическая повязка. Рекомендовано грелка со льдом на повязку лапаротомной раны
12.11.10 – УЗИ органов брюшной полости
ЧСС – 74 в мин
ЧДД – 16 в мин
Осмотр лечащего врача.
Совместный осмотр вместе с зав. отделением хирургии Вервейк С.К. Общее состояние относительно удовлетворительное, с положительной динамикой. Жалуется на умеренные боли в области лапаротомного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка сухая. Кожа вокруг дренажа не отечна, не значительно гиперемирована, края шва незначительно кровоточат в около пупочной области. Шов обработан спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, наложена асептическая повязка на области шва и дренажа, асептическая повязка, пузырь со льдом. Резиновый выпускник удален. На УЗИ органов брюшной полости от 12.11.10; жидкости в брюшной полости не обнаружено.
На оперативное лечение предлагается больной: Гаппасов А.Г., 21лет, поступивший в экстренном порядке 08.11.10 года в 21 00 с жалобами на боли и наличие раны в области живота. Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.
Можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости . Это является... ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ ) ГРУДИ Ранения груди делятся на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения бывают с повреждением или без повреждения ...
Лечебная физическая культура (2)
Книга >> Медицина, здоровьеГипоксии, перегревания, проникающей радиации, некоторых токсичных... сегмента нижней доли левого легкого осуществляется... брюшной полости значительному токсическому воздействию подвергается печень ... закрытыми. Открытые повреждения - ранения области сустава и...
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение
Реферат >> Медицина, здоровье... левой доли печени участка 1 на 1 на 1 см. Другой патологии в брюшной полости не обнаружено. Дренирование брюшной полости ... с возможностью повреждения элементов гепатодуоденальной... : Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости . Сквозное ранение печени . ...
Организация послеубойной ветсанэкспертизы
Реферат >> Медицина, здоровьеОгнестрельных ран, травматических повреждений , флегмон, гнойников, ... с опозданием, в брюшной полости отмечается запах содержимого желудочно... вся левая доля печени пронизана массой... рыба с ранениями на нижней... темные пятна, глубоко проникающие в толщу мышц...
