Гнойный экссудат, находящийся при остром гнойном периодонтите в околоверхушечной области под повышенным давлением, может перемещаться за пределы участка поражения периодонта. В таких случаях экссудат продвигается из околоверхушечного очага по гаверсовым и фолькмановским каналам через костномозговое вещество челюсти, через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы к наружной или внутренней (небной или язычной) стенке челюсти. При обострении хронического периодонтита гнойный экссудат может пробиться через узуру в стенке лунки, возникшую в результате гранулирующего периодонтита (рис. 46). В отдельных случаях возможно распространение микроорганизмов из гнойного очага в периодонте в надкостницу челюсти по лимфатическим путям. Реже встречается возникновение острого периостита челюсти в результате дальнейшего продвижения инфекции через поврежденную круговую связку, чаще всего при абсцедирующей форме пародонтоза (маргинальный периодонтит).
Рис. 46. Схематическое изображение развития острого гнойного периостита челюсти.
Незначительное место в этиологии воспалительных процессов челюстей занимают процессы, возникшие гематогенным путем при гриппе, сыпном и брюшном тифе, скарлатине, кори и других инфекциях, а также контактным путем, например при фурункуле на подбородке. Наконец, воспалительные процессы в челюстных и околочелюстных тканях могут развиться в результате травматического повреждения челюстно-лицевой области.
Из околоверхушечного очага гнойный экссудат в конце концов пробивается через надкостницу и слизистую оболочку и изливается в полость рта.
Несмотря на то обстоятельство, что при микроскопическом исследовании при остром гнойном периостите челюсти имеет место истончение, а на отдельных участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек, а также проникновение гноя в костномозговое вещество, так же как и острый гнойный периодонтит, нельзя охарактеризовать этот процесс как остеомиелит челюсти, так как не наступает характерных для последнего некроза костной ткани и других изменений.
Острый гнойный периостит челюсти характеризуется в начальной стадии наличием воспалительного отека на десне в области больного зуба, а в дальнейшем, в зависимости от места прорыва гноя через кортикальный слой челюсти, наличием плотного инфильтрата, а затем и флюктуации в преддверии полости рта, на небе, на дне полости рта и других участках.
Боли в зубе постепенно, по мере нарастания явлений периостита, стихают, а при прорыве экссудата через кость резко уменьшаются. Это объясняется перемещением гнойного экссудата от околоверхушечной области. Процесс перемещения гноя по гаверсовым и фолькмановским каналам происходит безболезненно. Наибольшую болевую чувствительность больной испытывает в период, когда после прорыва кортикальной пластинки гной отслаивает от кости богатую нервами надкостницу (поднадкостничный абсцесс). Боль уменьшается после расплавления надкостницы и скопления гноя под слизистой оболочкой (подслизистый абсцесс) и совершенно стихает, когда гной через свищевое отверстие изливается в полость рта.
Коллатеральный отек мягких тканей при остром гнойном периостите челюсти выражен более значительно, чем при остром гнойном периодонтите, и имеет типичную локализацию. При остром периостите, возникшем от верхних резцов, характерная припухлость верхней губы, от клыков и верхних премоляров - припухлость мягких тканей лица в подглазничной, щечной и скуловой областях вплоть до распространения иногда на нижнее и даже (редко) на верхнее веко. При остром периостите от верхних моляров припухлость распространяется на околоушно-жевательную область до ушной раковины. В случаях острого периостита нижней челюсти от передних зубов припухают мягкие ткани подбородка и нижней губы, от премоляров и моляров - мягкие ткани лица в области половины нижней челюсти.
Типичной при остром гнойном периостите является также локализация абсцесса. Так, абсцесс на верхней челюсти от вторых резцов и небных корней премоляров и моляров возникает на небе, поскольку верхушки корней этих зубов расположены ближе к небу. В отдельных случаях гнойный экссудат от верхних центральных резцов прорывается под слизистую оболочку переднего отдела дна носовой полости, а от верхних моляров - под слизистую оболочку гайморовой пазухи. На нижней челюсти абсцесс от моляров располагается иногда не с вестибулярной, а с язычной стороны. Иногда гнойный экссудат на нижней челюсти от моляров не ограничивается пределами альвеолярного отростка, а располагается к углу и даже на ветвь нижней челюсти, в результате чего возникает воспалительная контрактура жевательной и медиальной крыловидной мышц, ведущая к ограничению открывания рта.
При остром гнойном периостите челюсти повышается температура тела до 37,5-38°С, отмечается общая слабость, отсутствие аппетита. В большинстве случаев наблюдается лейкоцитоз в пределах 12·10 3 - 15·10 3 в 1 мкл; СОЭ 20-40 мм/ч.
Если при остром серозном периостите можно добиться рассасывания инфильтрата различными лечебными мероприятиями, лечение острого гнойного периостита челюсти требует вскрытия гнойного очага, где бы ни локализовался абсцесс.
Рассасыванию инфильтрата может способствовать сухое тепло или согревающая мазевая повязка по Дубровину. Кожу в области воспалительного очага обильно смазывают 4% желтой ртутной мазью, а поверх нее накладывают несколько слоев марли, предварительно смоченной в 0,5% растворе калия перманганата. Марлю покрывают вощеной бумагой или клеенкой и слоем ваты, после чего повязку забинтовывают. Смену повязки производят через 10-12 ч. Повязка по Дубровину противопоказана при наличии на коже следов йода во избежание дерматита. Требуется хирургическое лечение острого гнойного периостита челюсти. Обычно внутриротовые разрезы поднадкостничных или подслизистых абсцессов до кости быстро ведут к затиханию острых явлений, резкому уменьшению отека, падению температуры тела, улучшению общего состояния больного.
Разрез мягких тканей альвеолярного отростка следует производить в месте наибольшей флюктуации. Длина разреза 1,5-2 см. При наличии поднадкостничного гнойника следует рассечь слизистую оболочку, подслизистую соединительную ткань и надкостницу, а при подслизистом абсцессе - только слизистую оболочку (рис. 47, 48).
Рис. 47. Линия разреза при вскрытии абсцесса в преддверии полости рта.
Рис. 48. Линия разреза при вскрытии абсцесса на небе.
При вскрытии поднадкостничного абсцесса применяют инфильтрационную анестезию, причем обезболивающий раствор с помощью тонкой иглы вводят под слизистую оболочку в слой рыхлой соединительной ткани и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Некоторая болезненность остается, когда рассекается надкостница. Абсолютный безболезненный эффект достигается при проводниковом обезболивании. Некоторые особенности имеет обезболивание небного и язычного абсцессов в связи с невозможностью применения инфильтрационной анестезии из-за отсутствия на этих участках подслизистой соединительной ткани. Обезболивание при таких абсцессах требует соответствующей проводниковой анестезии: при небном абсцессе - инъекции раствора в большое небное отверстие справа или слева и в резцовое отверстие, при язычном абсцессе - мандибулярная анестезия.
Для вскрытия подслизистого абсцесса, при котором гной расположен непосредственно под слизистой оболочкой, требуется рассечь только тонкую слизистую оболочку; хорошее обезболивание достигается с помощью замораживания тканей струей хлорэтила.
После вскрытия абсцесса следует предложить больному прополоскать рот 2-3 раза слабым раствором калия перманганата для удаления гноя из полости рта, а для предупреждения склеивания краев разреза и создания лучших условий для оттока гноя ввести в рану на 2-4 ч «выпускник» из полоски йодоформной марли.
При правильно проведенном вскрытии гнойника в редких случаях через сутки после операции приходится вследствие продолжающегося выделения гноя прибегать к повторному введению в рану «выпускника».
Дренаж околоверхушечной области причинного зуба при этой форме одонтогенного воспалительного процесса отступает на второй план, так как основным очагом, уже независимым от первичного очага, становится расположенный на поверхности кости абсцесс. Поэтому удаление причинного зуба при остром гнойном периостите челюсти приобретает второстепенное значение и может быть отложено до ликвидации острых явлений. Отдельные зубы, явившиеся источником этого процесса, можно в дальнейшем лечить и пломбировать, а также резецировать верхушку корня.
Удаление причинного зуба без одновременного вскрытия гнойного очага на кости не приводит к опорожнению последнего и поэтому является нецелесообразным и неправильным.
Для уменьшения болевых ощущений назначают обычные антиневралгические средства, а также сухое тепло на область болезненных регионарных лимфатических узлов. Прием амидопирина, ацетилсалициловой кислоты вызывает уплотнение сосудистых стенок и понижение их проницаемости, благодаря чему уменьшаются явления экссудации и стихает воспалительный процесс. С той же целью показан прием внутрь 10% раствора кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Следует назначить также сульфаниламидные препараты, а при продолжающемся нарастании воспалительного процесса антибиотики широкого спектра действия.
Следует категорически предостеречь рт всякого выскабливания дна лунки при остром одонтогенном воспалительном процессе во избежание нарушения реактивного защитного вала вокруг очага и внедрения микробов в костномозговые пространства. Исключением является выскабливание грануляций в полости небного абсцесса, возникающих при длительном его существовании (подострый небный абсцесс).
Лечение
Лечение острого гнойного периостита проводится по-разному в зависимости от фазы развития болезни и объективного состояния. В начальном периоде, когда еще нет гнойной флюктуации, а имеется лишь небольшой инфильтрат по переходной складке (или на небе), можно (если зуб надо сохранить) попытаться достигнуть обратного развития процесса посредством либо вскрытия пульпарной камеры «виновного» гангренозного зуба, либо применения тепла (УВЧ, грелка, соллюкс, синий свет) в сочетании с антибиотиками (левомицетин, биомицин, стрептомицин) и сульфаниламидами (сульгин, стрептоцид по 0,5—1 г через каждые 3—4 часа).
В ряде случаев полезно применять повязки по Дубровину (2% желтая ртутная мазь; 0,5% раствор марганцевокислого калия). Если накануне или непосредственно перед повязкой кожа была смазана йодной настойкой или больной принимал УВЧ, мазь по Дубровину применять не следует.
В тех случаях, когда зуб сильно разрушен, а остатки его (корень) не представляют ценности, нужно их удалить и назначить общее лечение без тепловых процедур (возможны кровотечения из лунки). К сожалению, раннее обращение больных к врачу (когда лишь начинается процесс воспаления в периосте) имеет место очень редко. Обычно больной является к стоматологу в разгар воспаления, когда имеется разлитой инфильтрат или уже ясно очерченный субпериостальный абсцесс.
В этом периоде показан срочный широкий разрез слизистой и надкостницы (до кости) в месте наибольшего выпячивания абсцесса или инфильтрата. Разрез нужно вести в пределах 2—3 зубов (не меньше) для обеспечения хорошего оттока. Направление разреза в преддверии — по переходной складке, а на небе — параллельно десне.
Лучше на небе делать не простой линейный разрез, а иссекать треугольный участок стенки (слизистой оболочки) абсцесса (по Г. А. Васильеву). Одновременно с разрезом нужно удалить «причинный» зуб, если он разрушен и не подлежит лечению. В том случае, когда такой зуб по косметическим или функциональным показаниям может быть сохранен, его лечат (после острого воспаления).
По данным Я. М. Бибермана, у 168 больных (61%) зубы, послужившие причиной заболевания, после прекращения процесса были подвергнуты лечению и в дальнейшем запломбированы. От удаления зуба мы временно воздерживаемся еще и в тех случаях, когда общее состояние больного тяжелое или же сама операция — удаление зуба — может оказаться продолжительной и травматичной (аномалийное расположение зуба, глубокое залегание его остатков и т. п.). Однако по прошествии остроты воспаления операция эта должна быть произведена.
«Основы хирургической стоматологии»,
Ю.И. Бернадский
гурацию лица. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. В первые дни заболевания отек выражен наиболее резко, затем он уменьшается (рис. 11).
Рис. 11. Периостит верхней челюсти.
Величина отека мягких тканей лица зависит от строения со судистой (венозной) сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов отек тканей мало выражен, при маги стральной - имеет значительную протяженность. При пальпа ции в глубине отечных тканей соответственно расположению поднадкостничного воспалительного очага определяется плотный и болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Наиболее характерны изменения в полости рта. Ввиду нарушения самоочищения поло сти рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.
В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается. При переходе процесса в гнойную форму и скоп-
лении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по пе реходной складке начинает образовываться валикообразное вы пячивание - поднадкостничный абсцесс. Нередко определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и про никает под слизистую оболочку, образуя поддесневой абсцесс.
При исследовании зуба, послужившего источником инфек ции, часто удается установить, что его полость и корневые кана лы заполнены гнилостным распадом. Нередко этот зуб бывает за пломбированным, в ряде случаев имеется глубокий патологичес кий зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена не резко, а иногда отсутствует. Пер куссия соседних зубов безболезненна.
Обычно температура тела при периостите в пределах 37,3- 37,8 °С. Иногда в первые дни заболевания она может оставаться нормальной. Общее состояние ослабленных людей с сопутству ющими заболеваниями значительно ухудшается. При исследова нии крови в период развития заболевания отмечается увеличе ние количества лейкоцитов (10-12Х109 /л, иногда больше). У ря да больных число лейкоцитов бывает в пределах нормы или уве личивается до 8-9Х109 /л, преимущественно за счет сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов. Одновременно умень шается процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов, СОЭ повышено до 15-20 мм/ч, в сыворотке крови появляется С-реактивный белок.
Описанные общие клинические симптомы характерны для большинства больных с периоститом челюстей. Местные прояв ления заболевания имеют некоторые особенности в зависимос ти от локализации воспалительного процесса. Поднадкостничный абсцесс чаще всего возникает с вестибулярной стороны альвео лярного отростка, реже - с небной и язычной стороны. Это объясняется особенностью анатомического строения челюстей: более тонкой наружной костной стенкой альвеол, направлением оттока венозной крови и лимфы от зубов.
При вестибулярной локализации поднадкостничного абсцес са верхней челюсти в области центральных и боковых резцов сильно отекают верхняя губа и крылья носа. Если верхушка зу ба близко подходит ко дну носовой полости (при невысоком аль веолярном отростке), то там может образоваться абсцесс. При возникновении периостита в области верхних боковых резцов отек захватывает чаще только одну половину лица.
Если источником инфекции является клык верхней челюсти, то отек распространяется на щечную и подглазничную области, крыло носа, угол рта, нижнее, а иногда и на верхнее веко. Глаз ная щель в этих случаях суживается, глаз бывает полностью за крыт.
При локализации процесса в области малых коренных зубов и первого большого коренного зуба верхней челюсти отек захватывает щечную, подглазничную и скуловую области, рас-
пространяется на нижнее веко и верхнюю губу. Носогубная борозда сглаживается, угол рта опускается. При воспалении над костницы соответственно второму и третьему большим корен ным зубам припухлость занимает скуловую, щечную и верхний отдел околоушной-жевательной области.
Через несколько дней отек мягких тканей верхнего отдела лица начинает опускаться к краю нижней челюсти. Постепенно исчезает отек нижнего века, щечной, подглазничной и скуловой областей. Иногда создается ошибочное впечатление, что патоло гический процесс локализуется у малых или больших коренных зубов нижней челюсти.
Острый гнойный периостит верхней челюсти с локализацией на небной поверхности чаще всего возникает в результате рас пространения инфекции со стороны первого моляра, премоляров и бокового резца.
Локализация поднадкостничного абсцесса с небной стороны характеризуется своеобразным течением, С самого начала появ ляются сильные ноющие, затем пульсирующие боли в области твердого неба. Воспалительный инфильтрат приподнимает сли зистую оболочку, занимая нередко значительную часть соответ ствующей половины твердого неба. Слизистая оболочка над оча гом воспалена и в его окружности краснеет. Ввиду отсутствия подслизистого слоя отек выражен незначительно.
При развитии воспалительного процесса от центрального или бокового резца верхней челюсти инфильтрат располагается на переднем отделе твердого неба по обе стороны от средней ли нии. Если источником заболевания являются моляры, то воспа лительные изменения распространяются на слизистую оболочку мягкого неба, на ткани в области крыловидно-челюстной склад ки и переднюю небную дужку, появляется болезненность при глотании.
В результате прогрессирующего увеличения количества гной ного экссудата под надкостницей твердого неба образуется абс цесс, резко отграниченный от окружающих тканей и имеющий полукруглую или овальную форму.
При периостите нижней челюсти с вестибулярной стороны в области центральных и боковых резцов отекают нижняя губа и подбородок. Иногда отек распространяется и на подбородочную область. Нижняя губа выдается вперед из-за отека красной кай мы и примыкающей к ней слизистой оболочки рта. Подбородоч- но-губная борозда сглаживается. При пальпации центральных от делов подбородочной области определяется болезненный ин фильтрат.
В результате проникновения гноя в мягкие ткани образуется абсцесс.
Если источником инфекции при периостите нижней челюсти являются клыки, премоляры, отек захватывает нижний, а иногда
и средний отдел щечной области, распространяется на нижнюю
губу, угол рта и поднижнечелюстную область. Угол рта опуска ется вниз и несколько выступает наружу.
В тех случаях, когда источником инфекции являются моляры, образующийся при периостите нижней челюсти коллатеральный отек захватывает значительную часть соответствующей полови ны лица. Он занимает нижний и средний отделы щечной облас ти, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. Кон туры нижнего края и угла нижней челюсти сглаживается.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Острый гнойный пе риостит челюсти следует дифференцировать от острого перио донтита, острой стадии остеомиелита, воспалительного инфильт рата, абсцесса и флегмоны, острого сиаладенита, острого лимфаденита и других заболеваний, протекающих с припуханием тканей челюстно-лицевой области (рис. 12).
Различие острого периостита челюсти от острого или обост рившегося периодонтита определяется локализацией очага вос паления. При периодонтите он располагается в области лунки зу ба, при периостите - на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите, как правило, ограничи вается десной, не распространяясь на околочелюстные ткани.
В отличие от острой стадии остеомиелита челюсти очаг вос паления при остром периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка; в патологический процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что приводит, как правило, к кол латеральному отеку и формированию поднадкостничного абсцес са. При своевременном оперативном вмешательстве (вскрытие абсцесса и удаление зуба) и соответствующей медикаментозной
и физической терапии процесс купируется в течение 3-5 дней.
При острой стадии остеомиелита более отчетливо выражены гнойно-резорбтивная лихорадка (интоксикация, высокая темпе ратура тела, высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ). В патоло гический процесс вовлекаются все компоненты кости (утолще ние края нижней челюсти, наличие симптома Венсана).
В отличие от коллатерального отека околочелюстных тканей, при периостите челюсти, для воспалительного инфильтрата ха рактерна плотная инфильтрация тканей с четкими контурами.
Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объяняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периости те, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограни ченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Ес ли флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильт ратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие из менения со стороны органов и систем организма больного, чем при периостите.
При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек
тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстноязычного желобка. Периостит отличается от этих воспалитель ных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При пе риостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-языч- ного желобка - в соответствующих анатомических областях.
Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъ язычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их прото ков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовле каются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными, не увеличенными в размерах. При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отеч ных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выра женными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.
Рис. 12. Больной лейкозом. Ошибочно установлен диагноз периостита верхней челюсти.
Л е ч е н и е. Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, ког да своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физической терапии.
Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Однако, поскольку больные при пери остите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии выражен ной воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным меро приятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как проти вопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к быстро му купированию воспалительного процесса.
Для успешного проведения оперативного вмешательства не обходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте бу дущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обез боливание - проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1-2% раствор ли докаина или другие анестетики, поскольку новокаин при гной ном воспалении малоэффективен.
В последние годы для обезболивания при вскрытии поднакостничного абсцесса эффективно используются карпульные ане стетики (ультракаин, скандонест, септанест и др.), выпускаемые в цилиндрических ампулах по 1,7 мл. При инфильтрационной анестезии анестетики вводят с помощью специального карпульного шприца в пораженные ткани на границе с инфильтратом.
У больных с неуравновешенной нервной системой, у детей операция может проводиться под наркозом.
Разрез при периостите делают длиной 1,5-2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости и на всем протяжении инфильтрата. Для свободного от тока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев ра ны в нее вводят на 1-2 суток ленточный дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или поли этиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы), что обеспе чивает его дренирование, так как не происходит слипания кра ев раны.
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функцио нальной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному ле чению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные.
В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспа лительного процесса зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию. У ряда больных применяется консервативнохирургическое лечение.
Операцию вскрытия поднакостничного гнойника и удаления зуба не всегда можно выполнить одновременно. При неудовле творительном общем состоянии больного, а также в тех случа ях, когда удаление зуба может представлять из-за сведения челюстей значительные технические трудности, эту операцию можно провести через несколько дней, когда острые воспали тельные явления уменьшатся или ликвидируются и улучшится общее состояние больного.
После хирургического вмешательства для скорейшего расса сывания воспалительного инфильтрата назначают 4-6 раз в день полоскания полости рта теплым (40-42 °С) раствором калия пермангамата (1:3000) или 1-2% раствором бикарбоната натрия. Хо роший лечебный эффект в этот период оказывают э. п. УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового и инфакрасного ла зера. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует повязка по Дубровину, предложенная А. И. Евдокимовым. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi - 4%), поверх нее накладывают в несколько слоев марлю, смоченную 0,5% раствором перманганата калия (Sol hypermanganaci 0,5%). Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и бинтовую повязку.
В начальном периоде острого периостита, а также после хи рургического вмешательства больным можно назначать пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), вита мины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение ан тибиотиков. Целесообразно назначать оксациллин в капсулах (1-2 г 4 раза в сутки внутрь), доксициклин (0,1 г 2 раза в сут ки) или линкомицин в капсулах (0,5 г 2 раза в сутки внутрь).
Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.
Литература Основная: 1: 162-172; 2: 222-225; 3: 155-158; 4: 173-184; 5: 61 - 62.
Дополнительная: 1: 97; 2: 142-154; 5: 51-53.
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить причины ретенции зубов; клинику, ди агностику и лечение болезней прорезывания зубов. Освоить по казания и противопоказания к удалению ретенированных зубов.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1. Анатомия нижней челюсти.
2. Сроки прорезывания постоянных зубов у человека.
3. Клиника, диагностика и лечение хронического периодонтита.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Причины ретенции зубов.
2. Клиника, диагностика и лечение ретенции зубов.
3. Клиника, диагностика и лечение при полуретенции зубов.
4. Показания к удалению ретенированных зубов.
Р е т е н ц и я з у б а. Полностью сформированный постоян ный зуб, находящийся в толще костной ткани челюсти, не про резывающийся в обычные сроки, называют ретенированным. Ча ще не прорезываются верхние клыки и премоляры, нижние тре тьи моляры. Зуб, не полностью прорезывавшийся через костную ткань или слизистую оболочку, получил название полуретенированного.
Ретенированные зубы нередко имеют неправильную форму (атипичную) и положение. Они могут располагаться горизонталь но, в области угла и ветви нижней челюсти, в костной стенке верхнечелюстного синуса.
Ретенированные зубы иногда прорезываются вне зубной дуги - дистопированные зубы. В редких случаях происходит прорезывание ретенированных зубов у пожилых людей под вли янием съемного протеза. Нами наблюдалась женщина в возрасте 72 лет, у которой прорезался ретинированный второй премоляр на верхней челюсти через 5 месяцев после протезирования съем ным протезом.
К л и н и к а. Ретенированные зубы нередко ничем себя не проявляют. Они обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. В случаях расположения в зубном ряду взрослого человека молочного зуба или когда образовавшуюся щель частично или полностью заполняют соседние зубы, может воз никнуть предположение о наличии ретенированного зуба. Кли ническим проявлением ретенции зуба может быть ограниченное выбухание костной ткани в области альвеолярного или небного
отростка, особенно при отсутствии зуба в зубном ряду. Ретенированный зуб может быть обнаружен на рентгенограмме в по лости фолликулярной кисты. Некоторые авторы связывают образование фолликулярной кисты с ретенированными зубами.
Ретенированные зубы могут сдавливать альвеолярные нервы и их разветвления. В этих случаях возникают резкие боли, ино гда иррадирующие в зависимости от локализации в височную, лобную область, ухо.
П о л у р е т е н и р о в а н н ы е з у б ы часто являются причи ной воспалительных процессов. В этих случаях слизистая оболоч ка рта, нависающая над коронкой зуба, легко травмируется и ин фицируется. В результате инфицирования возникают острые вос палительные заболевания - периостит, абсцесс, флегмона.
Л е ч е н и е. Мы не разделяем мнение некоторых авторов об обязательном удалении ретенированых зубов. Подлежат уда лению лишь ретенированные и полуретенированные зубы, вы зывающие патологические процессы - болевые ощущения, вос палительные заболевания, при наличии фолликулярной кисты. Удаление таких зубов нередко является довольно сложной опе рацией. Поэтому необходимо провести соответствующее обсле дование.
Рентгенография в двух проекциях позволяет установить не только наличие ретенированного зуба, но и его взаимоотноше ния с соседними зубами, с полостью носа, верхнечелюстным си нусом и нижнечелюстным каналом. В ряде случаев производят депульпирование соседнего зуба, корень которого может быть обнажен при операции. Оперативный подход со стороны неба не требует такой подготовки (рис. 13). Особые трудности возни кают при удалении не полностью прорезавшегося нижнего треть его моляра. Операция удаления ретенированного и не полностью прорезавшегося зуба мало отличается от техники расширения ложа корней зуба с помощью бормашины.
М е т о д и к а о п е р а ц и и. Производится полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки, обнажается ком пактная пластинка, которая трепанируется с помощью фиссурных боров, долота. Обнаженный зуб удаляется целиком элева торами или по частям после рассечения его фиссурным бором. Если длина бора недостаточна для распиливания всей толщины зуба, Л. А. Григорьянц и соавторы (1997) рекомендуют использо вать высокоинтенсивный лазерный аппарат «Ланцет» в суперим пульсивном режиме работы с наводящим инфракрасным лучом. После удаления мелких осколков, остатков зубного фолликула, послеоперационная полость промывается антисептиками. С це лью создания оптимальных условий для регенерации кости в по лость вводят препараты на основе гидроксиапатита (колапол и др.). После чего слизисто-надкостничный лоскут возвращается на свое место и накладываются кетгутовые швы.
4 А. Г. Шаргородский |
В случаях локализации ретенированного зуба в области угла или ветви нижней челюсти возможен внеротовой подход.
Рис. 13. Удаление ретенированного клыка со стороны неба (схема).
Литература Основная: 1: 133-140; 4: 265-275.
Периостит челюсти
Одним из довольно частых осложнений воспалительных процессов в тканях периодонта является периостит челюсти. Периостит может возникнуть в результате дальнейшего распространения процесса при острых верхушечных, а также при обострении хронических верхушечных периодонтитов. В ряде случаев он может являться следствием краевого периодонтита или инфицирования раны после удаления зуба.
Гнойный экссудат из периодонта попадает под надкостницу челюсти. Чаще всего экссудат, скопившийся в периодонтальной щели, проходит через мелкие отверстия в костной ткани (система так называемых гаверсовых и фолькмановских канальцев) и кортикальную пластинку и достигает надкостницы. Происходит отслоение ее на определенном участке. Воспалительный экссудат поражает также наружный слой костной ткани, но некроз кости, а также других изменений, характерных для остеомиелитического процесса, не наступает (рис. 37).
Заболевание сопровождается сильными (иногда пульсирующими) болями, которые являются следствием отслаивания и растягивания воспалительным экссудатом надкостницы. Боли сильные, могут иррадиировать в висок, глаз, ухо. Как правило, холод смягчает болевые ощущения, а тепло, наоборот, усиливает их.
Периостит сопровождается изменениями в окружающих мягких тканях. Появляется отек мягких тканей щеки, подбородка, подчелюстной области в зависимости от локализации процесса. Как отмечает Г. А. Васильев, при распространении периостита "от верхнего клыка и верхних премоляров коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает большой участок лица. Сильно отекают не только ткани в щечной и скуловой области, но отмечается переход припухлости на нижнее, а нередко и верхнее веко. Для процесса, возникшего от верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины".
Экссудат при периостите может проникнуть не только в вестибулярную сторону, но и в сторону полости рта - вызвать образование гнойника (абсцесса) на небе или в области дна полости рта, а также при воспалительном процессе на верхней челюсти может попасть в гайморову полость и вызвать гайморит.
Слизистая оболочка в области причинного зуба всегда гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена. Пальпация пораженного участка болезненна. Перкуссия зуба вызывает меньшую болезненность, чем при явлениях острого периодонтита. При дальнейшем прогрессировании процесса в области отека отмечается флюктуация, затем образование свищевого хода в преддверие или собственно полость рта. В худшем случае - проникновение гноя в мягкие ткани, окружающие челюсть.
Общее состояние больных при периостите ухудшается. Реакция на воспаление зависит от распространенности и остроты процесса, а также от реактивности организма больного. Температура повышается в среднем до 37,7-38,2°С. Появляется общая слабость, бессонница, отсутствует аппетит.
Опыт показывает, что лечение при острых периоститах должно быть радикальным, хирургическим. Необходимо производить широкое вскрытие воспалительного очага и создавать достаточно хорошие условия для свободного оттока экссудата. Для этого рассекают мягкие ткани и надкостницу со стороны полости рта в том участке, где наблюдается наибольшее скопление гноя. Как правило, вмешательство производят под местным обезболиванием. Для того чтобы края раны не слипались и не мешали оттоку гноя, в рану вводят резиновую полоску или полоску йодоформной марли.
Больным назначают полоскание полости рта слабым раствором калия перманганата или содовым раствором, сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4-6 раз в день, анальгетики при болях, хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день. В некоторых случаях приходится прибегать к внутримышечным инъекциям антибиотиков.
В начальной стадии периостита челюсти при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии флюктуации может произойти рассасывание инфильтрата и без хирургического вмешательства. В этих случаях можно прибегнуть к помощи физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, солюкс, лампа синего света), рекомендовать больным полоскание полости рта теплыми дезинфицирующими растворами и назначать сульфаниламидные препараты. Некоторые отмечают хороший эффект при применении согревающей мазевой повязки по Дубровину (4% желтая ртутная мазь). Если в течение нескольких дней не наступает улучшения, необходимо перейти к радикальному лечению.
Во время лечения необходимо сразу же оценить целесообразность сохранения причинного зуба. Если зуб не представляет ценности для жевательной функции (разрушена коронка, обнажен корень, резко выражена подвижность зуба и т. п.), его необходимо удалить. В ряде случаев своевременное удаление причинного зуба дает хороший отток экссудату и позволяет ликвидировать воспалительный процесс без дополнительных хирургических вмешательств.
Правильно проводимое лечение дает возможность в течение 2-4 дней восстановить трудоспособность больного. При неправильно проводимом лечении процесс может перейти на челюстную кость, вследствие чего возникает одонтогенный (зубного происхождения) остеомиелит.
Остеомиелит челюсти
Это заболевание костей челюсти, возникающее в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу челюстных костей. Одонтогенный остеомиелит - довольно распространенное заболевание. Примерно 35-55% всех остеомиелитов приходится на остеомиелиты челюстей, среди них одонтогенные остеомиелиты занимают основное место. При этой форме воспалительного процесса проникновение инфекции в костную ткань связано с заболеваниями зубов. Топографически имеется очень тесная связь между периодонтом и костномозговым веществом челюсти. Очень часто инфекция из верхушечного и, реже, из краевого периодонта проникает в костную ткань. Одонтогенный остеомиелит может возникнуть также при инфицировании раны после удаления зуба. Наиболее частой локализацией воспалительного процесса является нижняя челюсть, по данным М. Г. Лукомского - в 89,6 % случаев, причем область нижних моляров поражается в 70%, на верхнюю же челюсть приходится лишь 10,4% однотогенных остеомиелитов.
Как уже говорилось, причиной развития одонтогенного остеомиелита челюсти чаще всего является верхушечный периодонтит зуба. Больные при этом отмечают, что вначале болел один определенный зуб, а затем боли становятся разлитыми, захватывают группу зубов данной челюсти. Появляется отек мягких тканей лица, причем гной, прорываясь по костным канальцам, может вызвать воспаление мягких тканей - абсцесс или флегмону.
При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки с обеих сторон альвеолярного отростка в пораженном участке, захватывающем область нескольких зубов. Зубы подвижны, их перкуссия болезненна. Пальпация пораженного участка также вызывает болезненность, отмечается некоторое утолщение тела челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах, болезненны.
При локализации воспаления в области моляров, особенно нижних, открывание рта ограничено за счет вовлечения в процесс жевательных мышц. Общее состояние больных тяжелое. Температура повышается до 39-39,5°С. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, общую слабость. Отмечаются явления общей интоксикации организма. Кожные и слизистые покровы бледны, пульс учащен. Прием пищи затруднен из-за плохого открывания рта и наличия воспалительного процесса. Слюна вязкая. Гнилостный запах изо рта. Работа желудочнокишечного тракта нарушена.
Эритроциты падают, а число лейкоцитов доходит до 2х10³ при уменьшении числа лимфоцитов. СОЭ достигает высоких цифр. Удельный вес мочи высокий, в ней появляется белок. Общее состояние больных требует их госпитализации и лечения врачом-стоматологом, а при отсутствии его - хирургом.
Рептгенограмма может оказать помощь в постановке диагноза не ранее чем через 2 нед после заболевания.
В этот период можно отметить нарушения костной структуры челюсти и утолщение надкостницы.
Через 2-3 нед после начала заболевания острые явления стихают и процесс может перейти в хроническую форму. При этом общее состояние больных улучшается. Болевые ощущения постепенно уменьшаются или исчезают полностью. Зубы в пораженном участке продолжают оставаться несколько подвижными, но болезненности их при перкуссии может не быть. Гиперемия слизистой оболочки исчезает, отек мягких тканей полости рта уменьшается. Через свищевой ход или линию разреза продолжается выделение гноя в течение длительного времени. Температура у больных понижается до субфебрильной. Явления интоксикации организма уменьшаются, восстанавливается сон, аппетит, работа желудочно-кишечного тракта. Данные лабораторных исследований приближаются к норме.
Наиболее характерно для стадии хронического остеомиелита отделение омертвевших участков костной ткани - секвестрация. В зависимости от объема и степени воспалительного процесса секвестрации могут подвергаться как небольшие участки костной ткани, так и весьма значительные участки кости.
В отдельных случаях остеомиелита может произойти отторжение на верхней челюсти альвеолярного отростка, скуловой кости, а на нижней - даже участка тела челюсти. Процесс секвестрации хорошо выражен на рентгеновском снимке (рис. 38).
Лечение острого остеомиелита должно быть комплексным и включать хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы.
В начальной стадии показано удаление причинного зуба. Это обеспечивает хороший отток гнойного экссудата и в большинстве случаев ликвидирует процесс. При разлитом остеомиелите ограничиваться только удалением зуба нельзя. Необходимо ликвидировать основной гнойный очаг в мягких тканях (абсцесс или флегмону). В зависимости от локализации его проводится внутриротовой или внеротовой разрез. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Для этого рану дренируют резиновой полоской или полоской йодоформной марли. Применение в таких случаях йодоформной марли не всегда бывает эффективным, так как она набухает, пропитываясь экссудатом, и закрывает просвет раны; при этом отток гноя прекращается.
Хорошие результаты дает наложение на рану влажной повязки с гипертоническим раствором сернокислой магнезии или раствором антисептиков. Внутрь больным назначают сульфаниламидные препараты до 1 г каждые 4 ч, внутримышечно - инъекции антибиотиков 4 раза в сутки, аутогемотерапия, десенсибилизирующие средства, витамины. Для уменьшения сильных болей назначают внутрь амидопирин, фенацетин и другие болеутоляющие средства с добавлением аспирина, кофеина или люминала.
Rp.: Phenacetini
Ac. acetylsalicylici aa.......... 0,25
M. f. pulv. D. t. d. № 12
S. По одному порошку 3-4 раза в день
Rp. Phenobarbitali.............. 0,05
Amydopirini.............. 0,3
Phenacetini............... 0,25
Coffeini natrio-benzoici........ 0,05
M. f. pulv D. t. d. № 12
S. По 1 порошку 1-2 раза в день
Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы.
Полноценное питание имеет большое значение. Но большинство больных не может нормально принимать пищу из-за воспалительного процесса в челюстно-лицевой области. Поэтому пища должна быть высококалорийной, витаминизированной и измельченной. При необходимости (например, при сведении челюстей) ее можно вводить с помощью специального поильника.
При хроническом течении остеомиелитического процесса основным моментом лечения является удаление отделившегося костного секвестра. Эта операция получила название секвестрэктомии. Она проводится тогда, когда секвестр полностью отделился от окружающих костных тканей, что обычно бывает через 4-5 нед после начала заболевания. После удаления секвестра рану зашивают, оставляя дренаж, или тампонируют йодоформной марлей, которую меняют через 4-5 дней. Больным рекомендуется давать сульфаниламидные препараты. Чтобы ускорить восстановление костной структуры, назначают препараты кальция, а также витамины С и D. Можно рекомендовать физиотерапевтические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ.
Если причинный зуб (или зубы) не был удален в остром периоде, то целесообразно его сохранить. При хроническом течении остеомиелита, если нет подвижности зубов, следует воздержаться от их удаления. Если же пульпа таких зубов омертвела, то необходимо их трепанировать и запломбировать, что сохраняет зубы на длительное время.
Перикоронарит
К воспалительным процессам челюстей относятся также случаи затрудненного прорезывания зуба мудрости, сопровождающиеся поражением окружающих тканей.
Прорезывание как молочных, так и постоянных зубов в норме протекает без каких-либо осложнений. Исключение составляет прорезывание зубов мудрости, которое в ряде случаев может быть затрудненным. Чаще это наблюдается при прорезывании зубов мудрости нижней челюсти и очень редко - верхней.
Затрудненное прорезывание третьих моляров обычно связано с недостатком места в альвеолярном отростке, неправильным положением зуба или наличием плотной слизистой оболочки, закрывающей полностью или частично коронку зуба. В этих случаях чаще всего происходит прорезывание одного или двух бугров зуба мудрости, после чего положение зуба больше не меняется (рис. 39). Часть жевательной поверхности остается покрытой слизистой оболочкой - так называемым капюшоном. Под последним скапливается слизь, попадают пищевые остатки, внедряются микробы полости рта. Кроме того, слизистая оболочка, покрывающая часть жевательной поверхности, при жевании подвергается травме зубами-антагонистами. Все эти моменты ведут к возникновению воспалительного процесса, который постепенно прогрессирует. Края капюшона слизистой оболочки могут изъязвляться. Хронический, вяло протекающий воспалительный процесс постепенно вызывает изменения в окружающих тканях. В первую очередь происходят рубцовые изменения капюшона, расширение периодонтальной щели и т. п. Это ведет к распространению воспалительного процесса - перикоронарита, который сопровождается резко выраженными клиническими симптомами. Больные жалуются на боли в области причинного зуба, часто отдающие в ухо, боли при глотании. Вследствие воспалительного отека, охватывающего участки прикрепления жевательных мышц, открывание рта ограничивается. Прием пищи затруднен. Появляется отек мягких тканей в области угла челюсти соответствующей стороны. Температура повышается до 37,3-38°С.
Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна. Могут возникнуть абсцессы с язычной или щечной стороны. Из-под капюшона выделяется гной. Малейшее падавливание на него вызывает резкую болезнежность и усиливает выделение экссудата. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
При дальнейшем нарастании процесса открывание рта еще более ограничивается вплоть до полной невозможности приема твердой пищи. Боль при глотании усиливается. Лимфаденит нарастает. Процесс может осложняться флегмоной или переходить на костную ткань - возникает остеомиелит. При явлениях перекоронарита лечение должно быть радикальным, хотя и не всегда требует хирургического вмешательства.
В зависимости от тяжести процесса и общего состояния больного рекомендованы различные методы лечения. При сведении челюстей и воспалительном отеке в настоящее время мы широко применяем тригеминосимпатическую блокаду, предложенную М. П. Жаковым, которая оказалась весьма эффективной.
После снятия острых воспалительных явлений целесообразно определить положение зуба с помощью рентгенографии. Если зуб мудрости находится в положении, исключающем его прорезывание, его следует удалить (рис. 40). В остальных случаях необходимо промыть карман под капюшоном слабым раствором хлорамина, этакридина лактата (риванола) или калия перманганата. Затем под капюшон осторожно вводят полоску йодоформной марли, чтобы несколько отжать его и освободить жевательную поверхность коронки. Йодоформную марлю меняют через день. На дом больному назначают теплые дезинфицирующие полоскания, сульфаниламидные препараты по 1 г 4-6 раз в день.
Если это лечение не помогает, необходимо произвести иссечение капюшона, закрывающего жевательную поверхность зуба мудрости. Оно проводится под местной инфильтрационной анестезией. Края раны после иссечения капюшона можно коагулировать. Удаление зуба мудрости, который не может прорезаться или является причиной рецидивов перикоронарита, проводится после стихания острых воспалительных явлений. Оно осуществляется при помощи элеватора или же приходится прибегать к операции выдалбливания с помощью долота и молотка, после чего рану тщательно обрабатывают. Целесообразно наложить швы.
Абсцессы и флегмоны
Эти воспалительные процессы в челюстно-лицевой области наиболее часто сопутствуют остеомиелиту челюстей и других костей лицевого скелета, а также могут являться осложнением при гнойно-дистрофической форме пародонтоза, гингивостоматитах, переломах челюстей и некоторых других заболеваниях. Это тяжелые и крайне опасные заболевания.
Среди микробных возбудителей выявлены различные кокковые группы (стафилококк, стрептококк, пневмококк, диплококк), веретенообразная и кишечная палочки, а также анаэробные формы.
Абсцессы и флегмоны отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что зависит как от общего состояния организма, вирулентности инфекции, так и от локализации воспалительного процесса. Последний обычно развивается в подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой клетчатке, может поражать и лимфатические узлы.
Вследствие возникающего воспалительного инфильтрата и сопутствующего коллатерального отека окружающих тканей обычно наступает асимметрия лица. Естественные складки лица сглаживаются. Кожа напряжена. При поверхностно расположенных флегмонах выражена гиперемия кожи. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, бледные, язык обложен. В зависимости от характера и клинического течения воспалительного процесса, а также наступающей интоксикации организма обычно в той или иной степени развиваются общие расстройства. Они выражаются в недомогании, бессоннице, потере аппетита. Больные жалуются на головную боль, частые ознобы. Температура может колебаться от субфебрильной до 39-40°С. Пульс и дыхание учащены. Внешне лицо больного становится бледным, осунувшимся.
Среди местных расстройств наиболее частыми являются нарушение жевания, связанное с воспалительной контрактурой, боли при глотании, в ряде случаев расстройства речи и дыхания, обильное выделение тягучей слюны.
Наиболее тяжело протекают флегмоны, вызываемые анаэробными формами микробов. При слабо выраженной местной реакции тканей и пониженной сопротивляемости организма прогноз может быть сомнительным.
Картина крови характерна для воспалительных процессов: количество эритроцитов и гемоглобина падает, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена, в отдельных случаях доходит до 40 мм в час.
Как подчеркивает А. И. Евдокимов, "на высоте воспалительного процесса в моче обнаруживается белок (признак токсического нефрита), поэтому систематическое исследование мочи является обязательным".
Лечение . Раннее вскрытие очага воспалительного процесса (флегмоны или абсцесса) является основным лечебным хирургическим мероприятием. Оно показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры. Даже в тех случаях, когда гной не выделяется, напряжение тканей уменьшается и создаются условия для оттока экссудата. Оперативное вмешательство должно производиться врачом-стоматологом или общим хирургом, исходя из анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Широкое распространение получило введение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, а также сульфаниламидов. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату.
Для уменьшения болевых ощущений необходимо назначить болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления, а также в начале заболевания рекомендуется принять УВЧ-терапию, сухое тепло, а также мазевую повязку по Дубровину.
Необходимо уделять большое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы, С этой целью рекомендуются настойки валерианы, кордиамин, камфара и некоторые другие средства. Постельный режим обязателен в остром периоде болезни, причем больные должны находиться в полусидячем положении в целях предупреждения аспирационной пневмонии. Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, а также витамины, в первую очередь аскорбиновая кислота и витамин В 1
Оперативное вмешательство чаще всего проводится под местным обезболиванием, хотя не исключено и применение наркоза. Разрезы делаются широкими, длиной до 8-10 см в зависимости от локализации процесса, на всю глубину тканей. При этом обязательно должно учитываться расположение крупных сосудов и нервных ветвей, чтобы не повредить их. Для этого необходимо придерживаться анатомо-топографических требований, предъявляемых к разрезам в челюстно-лицевой области.
Если при вскрытии выделяется гной, такую рану обычно дренируют резиновой полоской или резиновой трубкой.
При гнилостно-некротическом распаде тканей обильно орошают рану 3% раствором перекиси водорода, слабым раствором калия перманганата и пр.
При сухих тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на раневую поверхность накладываются влажные марлевые повязки, смоченные гипертопическим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии.
В случаях, когда причиной воспалительного процесса в челюстно-лицевой области является тот или иной зуб, при затрудненном доступе к нему (вследствие отека, контрактуры и т. п.) удаление можно отложить до ликвидации острых явлений. Во всех остальных случаях удаление причинного зуба должно быть произведено одновременно со вскрытием флегмоны.
Специфические воспалительные процессы требуют патогенетической терапии.
Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексное. Принцип немедленной эвакуации гноя является основополагающим при лечении больных с флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области. Чем раньше будет произведена эвакуация гноя, тем лучше прогноз заболевания, так как приданных заболеваниях может развиться тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, сепсис.
Вскрытие очага поражения проводится врачом-стоматологом или общим хирургом с учетом анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Одновременно с дренированием инфекционного очага в мягких тканях осуществляется дренироврние первичного инфекционного очага в челюсти путем удаления причинного зуба.
Рассечение мягких тканей проводят после соответствующего обезболивания, применяя обычный скальпель, длина разреза определяется протяженностью инфильтрата. Слизистая оболочка, кожа, подкожная мышца и фасция рассекаются, а глубоколежащие ткани расслаиваются по ходу клетчаточных пространств. Большие участки некроза иссекаются. При гнилостно-некротическом распаде рану обильно орошают 3 % -ным раствором перекиси водорода, слабым раствором перманганата калия и др.
В качестве дренажа лучше использовать резиновые и полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток.
Сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с 25%-ным раствором сульфата магния или 10%¬ным раствором хлорида натрия. Смена повязок проводится ежедневно до очищения раны. Повязки с гипертоническим раствором с появлением в ране грануляционной ткани заменяют мазевыми повязками.
В настоящее время в стоматологии применяют промывание раны с целью удаления микробов, то есть диализ. Для этого используют растворы антибиотиков, антисептиков, (димексида, этония, эктерицида), поверхностно-активных веществ (катамина АВ, сульфанола, 6иглюконата хлоргексидина, роккала, nротеалитических ферментов).
Также используется прерывистое или постоянное отсасывание экссудата с помощью катетера, который вводится в инфекционный очаг через операционную рану или дополнительный разрез - прокол. Вакуумное дренирование больных можно осуществлять при помощи приспособления, состоящего из резервуара от разовой системы для переливания крови с клапанной накладкой из полиэтиленовой пленки.
Хирургическое лечение дополняется внутримышечным, иногда внутривенным введением антибиотиков. Лечение антибиотиками проводится по строгим показаниям. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату. Хороший эффект дают комбинации: пенициллин + стрептомицин, пенициллин + оксациллин + стрептомицин, пенициллин + гентамицин, ампициллин + канамицин, тетрациклин + олеандомицин и т.д. Лечение антибиотиками следует проводить не менее 6-8 дней, продолжая еще 4-6 суток после стихания острых явлений воспаления, стойкой нормализации температуры и показателей периферической крови. При применении антибиотиков, особенно широкого спектра действия, необходимо назначать противогрибковые препараты (нистатин по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин по 500 000 ЕД 2-4 раза в сутки).
Назначают также сульфаниламиды, особенно пролонгированного действия (сульфадиметоксин, ортосульфин, сульфапиридозин).
Также можно использовать препараты нитрофуранового ряда. Фурацилин в виде 0,02 % водного раствора, фуразолидон внутрь после еды по 0,1 г 4 раза в сутки 7-8 дней.
Для уменьшения боли необходимо назначить болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления в начале заболевания рекомендуется применять УВЧ-терапию, УФО, сухое тепло, мазевую повязку по Дубровину.
Для быстрого очищения раны от остатков некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты. Для ускорения процесса очищения раны применяют электрическое поле УВЧ и СВЧ, излучение гелий-неонового лазера, УФ-облучение и т.д.
В остром периоде заболевания рекомендуется постельный режим. Для предупреждения аспирационной пневмонии больные должны находиться в полусидячем положении.
Необходимо назначать сердечно-сосудистые лекарственные средства (валериану, кордиамин). Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, витамины (аскорбиновая кислота, витамин В1).
Назначаются также антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин или пипольфен по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Пациентам с гнилостно-некротическими флегмонами лица показано ультрафиолетовое облучение раны. Большое значение имеет соблюдение гигиены полости рта.
В подострой стадии по мере стабилизации воспалительного процесса вокруг инфекционного очага формируется соединительнотканная капсула. Для лучшей проницаемости в инфекционный очаг лекарственных препаратов применяется ультразвук, электрофорез йодида калия, лидазы.
После стихания острых воспалительных явлений и рассасывания инфильтратов назначают лечебную физкультуру. Эти мероприятия способствуют быстрому восстановлению функции жевания у больных с воспалительной контрактурой жевательных мышц.
