Нарушения глотания. При глотании мягкое небо закрывает Анатомия и физиология акта глотания

Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок — болюс переводится через глотку и пищевод в желудок .

Фазы глотания

Акт глотания делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

Во время ротовой фазы , выполняемой произвольно, из пережёванной во рту, смоченной слюной и ставшей скользкой пищи формируется болюс — пищевой комок объемом около 5-15 мл. Движениями языка и щёк болюс перемещается на спинку языка. Сокращениями языка пищевой болюс прижимается к твёрдому нёбу и переводится на корень языка за передние нёбно-язычные дужки.

Следующая фаза, глоточная , быстрая, короткая, непроизвольная. Раздражение рецепторов корня языка вызывает сокращение мышц, приподнимающих мягкое нёбо, закрывая, таким образом, сообщение глотки с носовой полостью во избежание попадания в неё пищи. Движениями языка пищевой болюс проталкивается в глотку. При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятие гортани. Чтобы не допустить попадания в дыхательные пути пищи, надгортанник перекрывает вход в гортань. Давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя, таким образом перемещению комка пищи в глотку. Обратному движению пищи в ротовую полость препятствуют поднявшийся корень языка и плотно прилегающие к нему нёбно-язычные дужки. При поступлении болюса в глотку, продольные мышцы-подниматели глотки: шилоглоточная и трубноглоточная поднимают глотку кверху, а констрикторы глотки последовательно, от верхнего констриктора к нижнему , сокращаются, в результате чего болюс проталкивается по направлению к пищеводу.

Третья фаза, пищеводная , непроизвольная и, по сравнению с предыдущими, более длительная. При проглатывании жидкости она продолжается 1-2 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи — 8-9 секунд.

Глотание является естественным процессом организма во время приема пищи. Во время акта глотания мышцы горла совершают больее сотни движений на протяжении дня. Оно принадлежит к числу тех процессов, которые вы едва замечаете до тех пор, пока не происходят нарушения. Во время глотания расслабляется круговая мышца верхнего отдела пищевода, который называется сфинктером. Благодаря этому процессу содержимое полости рта перемещается через горло в пищеварительную систему. Этот процесс протекает гладко при отсутствии напряжения, страха. При указанных эмоциональных состояния возникают спазмы в глотке. Нарушения глотания или дисфагия сопровождается болями и неприятными ощущениями в горле. Это серьезное нарушение природных рефлексов организма необходимо лечить.

Причины нарушения глотания

Причины нарушений акта глотания можно в основном разделить на механические и функциональные . Первые возникают в результате несоответствия размера куска пищи и просвета пищевода. Функциональные возникают при нарушениях перистальтики. Необходимо учитывать, что нарушение глотания в результате приводит к истощению организма, снижению веса, кашлю. Также может развиться пневмония.

Сужение просвета пищевода также может быть проблемой глотания. Он может произойти в следствии:

отека (ангина, стоматит);
стеноза (пищевого и глоточного);
рубцов (ожоги, послеоперационные);
здокачественных опухолей (рак пищевода);
доброкачественных образований (полипы, ангиномы).

Также может быть внешнее давление на пищевод, как следствие:

увеличения щитовидной железы;
шейного спондилита;
дивертикула;
остефита.

Функциональные нарушения глотания связывают с нарушением работы мышц при:

параличе языка;
поражении языко-глоточного нерва;
заболевания мышц глотки и пищевода (инсульт);
поражение гладких мышц пищевода (нейропатия, миопатия, алкоголизм).

Примерно 50% людей, страдающих нарушением глотания, пережили инсульт. Также могут быть довольно редкие причины нарушений акта глотания, а именно:

Болезнь Паркинсона;
рассаянный склероз;
церебральный паралич;
хроническое воспаление легких;
системная склеродермия (заболевания соеденительной ткани);
эзофагит (воспаление слизистой пищевода).

Сопутствующие факторы нарушения глотания

Необходимо понимать, что нарушения глотания связаны также со следующими факторами:

боли и одышка;
кашель во время и после глотания;
чувство нехватки воздуха в процессе глотания.

Синдром «кома в горле»

Ощущение кома в горле является распостраненной жалобой пациентов на приемае у врача-отоларинголога. У этого ощущения существует несколько причин:

В горле есть предмет, который мешает акту глотания;
рефлюксная болезнь;
хронический фарингит;
психологические факторы.

Рефлюкс - это обратный заброс содержимого желудка в пищевод и далее в горло. Спазм мускулатуры в глотке, который и вызывает ощущение «кома», провоцируется желудочным содержимым (кислое содержимое желудка обжигает слизистую оболочку пищевода и горла). Довольно часто появлению синдрома «кома в горле» способствуют стрессовые ситуации, состояние сильного волнения или страха.

Последствия нарушения глотания

Следует серьезно отнестись к устранению причин заболевания, так как осложнения могут быть серьезными. В тяжелых случаях может возникнуть:

Эзофагит (воспаление пищевода);
развитие рака пищевода;
аспирационная пневмония;
абсцессы легких;
пневмосклероз.

Профилактика нарушения глотания

Чтобы избежать проблем с глотанием, необходимо рационально и сбалансированно питаться, отказаться от курения. Также важно вести наблюдение у врача и вовремя лечить заболевания горла. В некоторых случаях нарушения глотания могут быть вызваны у детей проглатыванием мелких игрушек и деталей. Необходимо следить за ними и не приобретать игрушки со слишком мелкими деталями.

Лечение нарушения глотания

Лечение в первую очередь зависит от причины возникновения проблем с глотанием. Сегодня нарушения глотания не представляют серьезной угрозы для жизни больного, если вовремя обратиться к специалисту. Врач поможет определить причину и устранить ее. Если у больного есть опухоли, которые вызывают нарушения глотания необходима дополнительная консультация онколога. При неврологических причинах нарушений глотания проводится консультация психотерапевта. Лечащий врач назначает пациенту специальную диету, практически все продукты употребляются в виде пюре, чтобы не раздражать пищевод. Если пациент не способен к самостоятельному приему пищи, кормление происходит через зонд или внутривенно. При дисфункции мышц назначаются специальные упражнения, иногда проводят расширение пищевода. Массаж при дисфагии также эффективен. В случае гастроэзофагеального рефлюкса либо эзофагита назначенные препараты уменьшат кислотность желудка.

Глотание - важное звено в приеме пищи. Глотание представляет собой сумму двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным рефлексам. В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой и подъязычной областей и глотки (Doty, Bosma, 1956). Начало глотания находится под контролем центральной нервной системы.

Дальнейшая последовательная, координированная работа мышц осуществляется при участии определенных ганглиозных участков центральной нервной системы, которые в течение всего периода глотания находятся под воздействием импульсов, поступающих от соответствующих периферических рецепторов (К.М. Быков и др., 1955; Г. Я. Прийма, 1958; И. С. Рубинов, 1958; Netter, 1959).

Центр глотания располагается в продолговатом мозге, на дне IV желудочка. Рядом с центром глотания находятся дыхательный центр и центр, регулирующий сердечную деятельность. Функция этих трех центров взаимосвязана, что выражается в незначительном учащении сердцебиения (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Цитю по Binet 1931) и торможении возбуждения дыхательного центра, приводящего к рефлекторной остановке дыхания во время глотания (Binet, 1931). Глотание резко снижает электроактивность желудка, т. е. рефлекторно тормозит моторику и расслабляет тонус его мускулатуры (М.А.Злотников, 1969).

Разрушение центра глотания делает его невозможным. Оно также невозможно, если смазать слизистую оболочку глотки кокаином (Wassilieff, 1888), т. е. выключить из рефлекторной цепи рефлексогенную зону слизистой оболочки мягкого неба, задней стенки глотки или если перерезать нервы, иннервирующие мышцы глотки, пищевода (Nolf, Jurica. Цит. по Binet, 1931).

Механизм глотания после рождения ребенка претерпевает определенные изменения. Как указывает Bosma (1963), ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и бывает, вытянут вперед, что обеспечивает готовность его к работе. Благодаря сокращениям мышц губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе матери и отрицательному давлению в полости рта младенца молоко поступает в рот. Сократившиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка, который, распластываясь между десневыми валиками и отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку. Обычно сокращением собственных мышц языка на его спинке образуется желобок, по которому течет молоко.

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2,5-3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ.

В 5 - 6-месячном возрасте, с появлением первых зубов, постепенно начинается процесс перестройки глотания. С этого периода происходит трансформация инфантильного типа глотания в соматический. Это так называемый период смешанного типа глотания. Кончик языка встречает опору на резцах, хотя боковые его части продолжают занимать пространство между участками десневых валиков, еще не имеющими зубов. С прорезыванием боковых зубов формирование нового способа глотания заканчивается. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода.

При изучении возрастных особенностей глотания с помощью фариографии и электромиографии жевательных мышц и подъязычно-гортанномышечного комплекса Б.К. Костур (1972) установила, что дети в возрасте 1 года, 3, 5 и 9 лет глотают 15 мл воды в несколько приемов и что чем моложе дети, тем больше глотков они делают, т. е. глотание совершенствуется с возрастом.

Вследствие разных причин иногда не происходит изменения способа глотания и ребенок, став взрослым, продолжает упираться языком для отправного толчка в губы или в щеки. Это является основным отличием инфантильного и соматического способов глотания.

Magendie условно акт глотания разделяет на фазы: ротовую, фарингеальную и пищеводную. Kroncher усматривает в акте глотания только две фазы: рото-фарингеальную и пищеводную, а Ranvie выделяет еще фазу, во время которой пищевой комок попадает в желудок. Barclay (1930, 1931), подробно изучивший нормальный механизм глотания, счел возможным выделить восемь фаз. Г.Я. Прийма (1958) рассматривает глотание как цепь рефлексов, состоящую из 7 фаз соответственно рефлексогенным полям, по которым пищевой комок проходит до желудка.

Straub (1951) и Whitman (1951)предложили наиболее удобное деление глотания, на следующие три стадии : первую - произвольную и осознаваемую, во время которой пища подводится к выходу в ротоглотку; вторую - почти непроизвольную, слабо осознаваемую, когда пищевой комок при желании еще можно вернуть из ротоглотки; третью - непроизвольную, в течение которой пища поступает в верхний отдел пищевода и затем продвигается в желудок. Эти три стадии глотания происходят в течение 0,5-0,2с.

По данным Barclay (1934),Frenckner (1948), время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5с, а жидкой- менее 0,25 с.

По наблюдениям Winders (1958, 1962), человек в течение суток осуществляет глотательных движений в среднем 1200-1600, а по данным Kunvara (1959) и Straub (1961),- 2400 раз. Глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту, а во время сна - 2 раза в час.

Процесс глотания осуществляется следующим образом. После того как пища разжевана и смочена слюной, язык, щеки и губы формируют ее в комок, который укладывается в желобок на спинке языка (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan, Kemp, 1955). В это время губы (m. orbicularis oris) сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней до контакта зубов в центральной окклюзии (сокращением mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). В этом положении нижняя челюсть удерживается в течение всего процесса глотания. Таким образом, язык оказывается как бы в жесткой полости, способной служить опорой для толчка при перемещении пищевого комка в ротоглотку.

Сокращением mm. mylohyoidei и m. hyoglossus язык поднимает пищевой комок кверху и плотно, всей спинкой, прижимает его к небу. Кончик языка упирается в rugae palatinae и давит вверх и кзади. Движения языка придают правильное направление комку. Кончик и боковые поверхности языка, опирающиеся на твердое небо и плотно сомкнутые зубы, предотвращают ускользание пищи вперед и к щекам, и комку остается путь только кзади.

Как только пищевой комок коснется передней стенки мягкого неба, раздражение рецепторов этой области вызывает рефлекторное сокращение mm. levator и tensor palatini, hyo и salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, способствующих смыканию задней стенки глотки с краем поднятого и натянутого мягкого неба (Г. Я. Прийма, 1958; Negus, 1948). Благодаря этому закрываются носовые воздухоносные пути - носоглотка и внутренние слуховые отверстия. Тотчас же корнем языка надгортанником и сфинктером гортани (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) закрывается вход в гортань.

Изоляция всех четырех воздухоносных отверстий способствует созданию отрицательного давления, помогающего засасыванию (продвижению) пищевого комка. Оно возникает в задней части ротоглотки, нарастая до 20 см 3 вод. ст., а в пищеводе увеличивается до 35см 3 вод.ст. и более. Одновременно с этим сокращаются mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, в результате чего поднимаются подъязычная кость, гортань и пищевод, вход в который расширяется за счет сокращения mm. pterygoideus interna. Затем происходит резкое, поршневое движение корня языка вперед, а кончик языка броском перемещает пищевой комок в глотку. Это движение корня языка обусловлено сокращением mm. geniohyoideus styloglossus и задних внутренних мышц языка. Описанное сокращение мышц носоглотки и ротоглотки обеспечивает быстрое продвижение пищи вниз. После глотка все приходит в исходное положение.

Вспомогательный механизм при глотании - отрицательное давление - проявляется всего около 1/8 с. во II и III стадиях глотания, но этого бывает достаточно, чтобы пищевой комок продвинулся от спинки языка до уровня ключиц. Создается оно, как уточнил Barclay (1930), благодаря изоляции воздухоносных путей, опусканию глотки и смещению языка кпереди. К заключению о важности отрицательного давления пришел и Thomas (1942), указавший, что перистальтика мышц глотки и пищевода и вес пищевого комка являются незначительными факторами для глотания, так как глотание возможно и в положении вниз головой. В норме отрицательное давление постоянно имеется в передней части полости рта (пока рот закрыт), и этим облегчается удерживание нижней челюсти в приведенном состоянии.

По вопросу этиологии неправильного глотания существуют различные мнения. Многие авторы считают искаженное глотание прямым следствием неправильного способа искусственного вскармливания младенца.

Часто при искусственном вскармливании пользуются длинной соской, которая занимает весь рот младенца, достигая мягкого неба. Это препятствует правильной функции языка, мягкого неба и мышц глотки. Кроме того, в соске делают большое отверстие, через которое молоко легко поступает в рот, поэтому энергичное сосание приводит к чрезмерному поступлению молока, ребенок захлебывается и может проглотить молоко только тогда, когда соску уберут изо рта или если излишки молока выльются через углы рта. Такое положение может наблюдаться и при грудном вскармливании, когда в груди матери развивается слишком большое давление и ребенок не успевает глотать молоко.

Переднее положение языка беззубого младенца может закрепиться и стать причиной неправильного глотания, и после прорезывания зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю челюсть до контакта с верхней, и кончик языка при глотании упирается в губы и щеки. Со временем повышенное напряжение может возникнуть в группе мимических и других мышц для компенсации слабого сокращения mm. masseter и temporalis, а также отсутствующего при этом вспомогательного отрицательного давления.

При прохождении струи воздуха через щель между губами в носоглотку и евстахиевы трубы в полости рта вместо вакуума создается положительное давление. При неправильном глотании волны сокращения начинаются с лицевых мышц, переднее положение языка вызывает дополнительное сокращение mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, а иногда и мышц шеи, что приводит к антефлексии мышц шеи и головы (Bosma, 1963), т. е. вытягиванию шеи вперед, облегчающему укладывание пищевого комка на язык и продвижению его в глотку. Интенсивное сокращение лицевых мышц, наблюдающееся при неправильном глотании (у некоторых больных сокращаются даже мышцы век) отражается на выражении лица (рис.6).При нормальном глотании эти мышцы, а также мышцы шеи не сокращаются, выражение лица при этом не изменяется.

Следовательно, при неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы и щеки контактируют с языком, в полости рта вместо отрицательного возникает положительное давление. Происходит компенсаторное, дополнительное сокращение мышц, участвующих в глотании, и вовлечение в этот процесс других групп мышц. Естественно, что все это отражается на формировании челюстей и других костей лицевого скелета.

Неправильное глотание - это нервно-мышечный синдром, возникший в результате:

· Гиперактивности мышц языка, мягкого неба, губ, щек, мышц подъязычной области и др.;

· искусственного вскармливания, неправильного вскармливания через соску (широкое отверстие и т.д.);

· длительного кормления ребенка жидкой и полужидкой пищей, не требующей усилий, необходимых для правильного развития мышц;

· привычки запивать твердую пищу для облегчения ее проглатывания;

· связи неправильного глотания с патологией верхних дыхательных путей;

· привычки сосания пальца как на одну из возможных причин неправильного глотания;

· нарушения нервной регуляции мышц челюстно-лицевой области генетического порядка, а по мнению Haskins, это есть результат церебральной недостаточности;

· короткой уздечки языка;

большого количества молока у матери.

Рис. 6. Лицо Пациентка Г., 16 лет, в момент глотания: сокращение мимических мышц, движение век и бровей, резкое сокращение круговой мышцы рта и подбородочной мышцы («вид наперстка»); особенно регидны волокна круговой мышцы нижней губы, служащей опорой кончику языка при глотании.

При глотании у людей с нормальным прикусом распределение давления языка на различные отделы твердого неба следующее. При округлой форме неба давление распределяется на передний и боковые его отделы в равной степени и в меньшей степени - на область свода (сагиттального шва). При У-образном небе давление в основном приходится на его боковые отделы, затем на передний участок и в незначительной степени на свод неба. При плоской форме неба большая часть давления приходится на его свод. Авторы заметили, что при обычном глотании давление оказывается вдвое меньшим, чем при глотании по команде. Следует учитывать это при лечении больных с нарушенным глотанием.

Существует разница между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы, клинически проявляющейся так же, но протекающей с большей интенсивностью и таящей в себе больше возможности для рецидива. Последнюю привычку можно рассматривать как результат повышенного тонуса мышц языка и ослабленного тонуса губ и щек. Клиническим признаком давления языком на зубы считается наличие диастемы (без других причин) и трем. Дифференциальная диагностика между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы важна для определения сроков пользования ретенционными аппаратами.

Постоянное расположение языка между зубными рядами при этих привычках не дает им возможности сомкнуться. Это является причиной:

· открытого прикуса (по вертикали), особенно в переднем участке зубных рядов;

· отклонение верхних зубов вестибулярно, а нижних - орально, если кончик языка при глотании опирается на верхние резцы и нижнюю губу;

· нарушение процесса формирования альвеолярных отростков;

· сужения верхней зубной дуги (50% всех аномалий);

· нарушение артикуляции языка при звукообразовании;

· нарушения формирования морфо-функционального равновесия в тканях пародонта (структура кости, связочного аппарата, гингивиты).

Francis (1958) установил связь привычки давления языком и неправильного глотания с дефектами речи. Давление языка на зубы в 2 раза чаще встречается у людей с нарушениями речи, чем у нормально говорящих.

При неправильном глотании в связи с повышенной активностью кончика языка часто наблюдается при разговоре разбрызгивание слюны, а также имеются нарушения самоочищения полости рта, несмотря на хороший уход за зубами, это способствует заболеванию пародонта.

Приинфантильном типе глотания в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправильной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутриротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности обследуемого проглатывать пищевой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2- 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой - 0,5с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Имеет место характерное напряжение мимических мышц - точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка ), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений положения спинки языка и изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определения положения спинки языка в переднем участке неба изготовляют петлю меньшего размера, в заднем участке - большего.

Проволочные петли изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый участок располагают по средней линии неба на уровне первых премоляров, большего размера - на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, повторяя контур ската альвеолярного отростка.

Затем выводят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспособление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны. По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия - определение внутриротового мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы - 41-709 г/см 2 , на твердое небо - 37-240 г/см 2 , на первые моляры - 264 г/см 2 . Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном. От распределения давления языка на свод неба зависит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круговой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц - значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотонометрию и другие методы.

Список литературы.

1. Головко Н.В. Профілактика зубо – щелепних аномалій. – Вінниця: Нова Книга, 2005. – 272 с.

2. Руководство по ортодонтии / под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. – 2 е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.

3. Фліс П.С. Ортодонтія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 312 с.

4. Хорошилкина Ф. Я. и др. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М., Фальк Ф., Малыгин Ю. М., Френкель К. (Совместное издание СССР - ГДР). - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

5. Хорошилкина Ф.Я. / Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 554 с.

6. Окушко В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение: М., «Медицина». - 1969. – 152 с.

Дисфагия представляет собой трудности глотания, выступает проявлением патологий нервной системы, а также верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. При наличии любой дисфагии, даже эпизодической, а особенно постоянно повторяющейся, необходимо обращение за медицинской помощью, ведь она может свидетельствовать о весьма серьезных заболеваниях.

Краткая анатомия

В процессе нормального глотания принимают участие 26 мышц, все они иннервируются 5 черепно-мозговыми нервами. Глотание разделяется на три фазы:

Ротовая фаза. Данная стадия начинается по завершению пережевывания пищи, когда пищевой комой смещается до уровня глотки. По времени занимает меньше 1 секунды. Является единственным компонентом глотания, который сознательно контролируется корой головного мозга.
Глоточная фаза. На этом этапе происходит мягконебное глоточное закрывание, поднимается гортань, защита дыхательных путей и перистальтического движения грудки вниз по глотке, обходя уровень открытой перстневидноклеточной глоточной мышцы. Фаза контролируется рефлекторно центром глотания, расположенным в продолговатом мозгу. Ее длительность меньше 1 секунды.
Пищеводная фаза. Заключается в действии силы тяжести совместно с координированным и прогрессирующим сокращением мускулатуры пищевода, происходит перемещение грудки вниз к желудочно-пищеводному сфинктеру. Как правило, длится 8-20 секунд.

Симптомы

Проявления дисфагии свидетельствуют о нарушении прохождения пищи по пищеводу. Глотание при этом не доставляет человеку дискомфортных ощущений. Но после него отмечается «остановка и застревание» комка в горле, присутствует ощущение распирания в заднем отделе грудины. В большинстве случаев затрудненное глотание не сопровождается болевыми ощущениями, они возможны при наличии диффузного спазма пищевода.

Выделяют такие главные признаки дисфагии:

нарушается продвижение пищи в пищевод в районе глотки, происходит заброс комка в полость носа либо рта;
характерно ощущение удушения;
присутствует кашель;
обильно отделяется слюна;
возможно появление аспирационной пневмонии (воспаления легочной ткани, возникающее из-за проникновения в нее инородного тела);
невозможно полностью проглотить пищу или приходится прикладывать для этого большие усилия.

Как правило, симптоматику дисфагии вызывает употребление твердой пищи, особенно на начальных стадиях. Проглатывание улучшается при запивании пищи водой. Жидкую пищу принимать обычно намного легче, хотя случается, что дисфагия присутствует даже при простом глотании воды.

Классификация и степени

Относительно локализации патологического процесса выделяют:

Орофарингеальную (ротоглоточную) дисфагию – при этом наблюдаются трудности в переходе пищи из глотки в пищевод. Развивается из-за патологий мышц глотки, окологлоточных мышц или нервных заболеваний.
Эзофагеальную (пищеводную) дисфагию – возникает по причине перекрытия просвета пищевода либо нарушенного движения его мышц. Условно разделяется на нижнюю, верхнюю и среднюю.
Крикофарингеальную дискоординацию – является несогласованным сокращением круговых волокон верхнего пищеводного сфинктера.
Дисфагию, возникающую из-за передавливания пищевода крупными сосудами, проходящими рядом (аорта и ее ветви). Развивается в случае патологий этих сосудов.

Существуют также 4 степени заболевания:

Трудно проглатывать только твердую пищу.
Невозможно употреблять твердую пищу; с мягкой и полужидкой при этом трудностей не возникает.
Человек способен есть исключительно жидкую пищу.
Полная невозможность совершать акт глотания.

Причины

Дисфагия может возникать вследствие целого ряда заболеваний:

Рака глотки или доброкачественных опухолей. При этом кроме трудностей с глотанием появляются дискомфортные ощущения в горле, глотание сопровождается болью, которая отдается в область уха.
Глоточного «кармана» — обычно данная патология имеет врожденный характер, слизистая оболочка при этом выпячивается и образует карман. Сопровождается трудностями с глотанием, неприятным запахом изо рта, на шее видно выпячивающийся мешок.
Инсульта – в этом случае дисфагии сопутствуют прочие признаки: асимметрия мышц лица, паралич конечностей, затрудненное понимание или воспроизведение речи, спутанность сознания.
Энцефалита – дисфагия развивается вследствие нарушенного сознания (неадекватности, возбуждения или стопора), повышенной температуры и прочих признаков поражения мозга: пониженного давления, нарушенного дыхания.
Ботулизма – при этом в глазах у пациента двоится, человек не в состоянии прочесть текст, характерны широкие зрачки, которые не реагируют на свет. Как правило, сопровождается утрудненным дыханием. В случае ботулизма показатели давления и температуры не меняются.
Миастении – присутствует слабость мышц лица, человеку сложно жевать, слабость мышц рук и ног.
Болезни Паркинсона – здесь на первом плане находятся двигательные и психические нарушения, характерно наличие тремора.
Рассеянного склероза – кроме дисфагии может возникать: нечеткость зрения, парестезии, нарушения речи, слабость верхних и нижних конечностей, когнитивные нарушения.
Синдрома Гийена-Барре – в начале заболевания повышается температура, после – появляются болевые ощущения в руках и ногах. Затем сокращается объем движений в конечностях, возможно развитие паралича, который поднимается от ног вверх и захватывает мышцы груди и живота.

Синдром «комка в горле»

Жалобы на наличие «кома» в горле (или по-научному «globus pharyngeus») являются самыми распространенными при посещении отоларинголога. По данным статистике около 45% всех людей испытывали подобные ощущения. Данный синдром сначала изучался как проявление истерии, но в дальнейшем было установлено, что психиатрические причины встречаются только у части всех пациентов с «комом в горле».

Данная патология развивается вследствие нескольких причин:

В горле действительно присутствует инородное тело, мешающее глотанию. Ощущения комка в горле может спровоцировать появление отека язычка мягкого неба, образований или кист, увеличение небной или язычковой миндалины. Данный случай встречается нечасто и очень легко определяется на врачебном осмотре.
Присутствует ощущение инородного предмета, но в горле в действительности ничего нет. Самый распространенный случай. Обычно подобные ощущения вызывает рефлюксная болезнь. Рефлюкс представляет собой обратный заброс содержимого желудка в пищевод и в горло. «Комок» в действительности является спазмом мышц глотки, провоцируемым содержимым желудка (последнее из-за повышенной кислотности обжигает слизистые горла и пищевода). Кроме «кома в горле» может присутствовать хронический фарингит.
Психологические причины. Зачастую трудности с глотанием наблюдаются после сильных стрессовых ситуаций, в состоянии сильного страха либо волнения.

На данный момент времени синдром «комка в горле» является недостаточно изученным, но, как правило, он не несет угрозы жизни пациента. Также обычно легко устранимы причины, вызвавшие развитие патологии. Безусловно, чтобы выявить точные причины и назначить соответствующую терапию следует обратиться к врачу.

Нервная дисфагия

Другое ее название – функциональная. Возникает вследствие неврозов различной этиологии – то есть неорганических заболеваний нервной системы. Может развиться в детском и подростковом возрасте, а также у взрослых людей до 40 лет, у мужчин старшего возраста болезнь практически не встречается.

У детей неврозы возникают даже в очень раннем возрасте. Сперва они проявляются пониженным аппетитом, частыми срыгиваниями, рвотой и нарушенным сном. В школьном возрасте у таких детей наблюдается повышенная болезненность, худоба, непереносимость транспорта, плохой аппетит.

У взрослых людей нервная дисфагия возникает впервые из-за сильной психотравмирующей ситуации, отличается поперхиванием с последующим затруднением вдоха. При этом у человека начинается паническая атака.

Затруднение глотания у детей

Главными причинами дисфагии у детей являются различные патологии нервной системы, к примеру, такие как детский церебральный паралич (особенно высоки риски появления данного состояния в случае паралича одновременно обеих рук и ног).

Очень высокие риски и у детей, страдающих от атетоза (постоянных непроизвольных движений), которые зачастую отличаются врожденным характером. Возможно развитие трудностей с глотанием и при болезнях мышц, в случае расщелины позвоночника, аномалии Арнольда-Киари. К дисфагии могут приводить врожденные аномалии в развитии пищевода и глотки, синдром Россолимо-Бехтерева.

Клинически дисфагия у детей проявляется следующими симптомами:

малыш потребляет очень малый объем пищи;
длительное время берет грудь или потребляет смеси;
после питья и приема пищи возникает кашель и краснеет лицо;
во время кормления шея и голова пребывают в необычном положении;
возможно появление одышки, хотя она может быть не сильно выраженной при небольшом объеме пищи, попадающей в трахею;
появляются смесь или молоко на носу.

Стоит насторожиться в случае частых пневмоний и бронхитов, появления астмы, если близкие родственники не страдают от нее. Все это также может свидетельствовать о проблемах с иннервацией пищевода.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании пробы с глотанием твердой либо жидкой пищи. Дальше необходимо провести ряд исследований, с помощью которых выявляется первопричина развития дисфагии, а именно:

рентгенологического исследование пищевода с использованием контрастного вещества (бария);
ультразвуковая диагностика щитовидной железы;
фиброгастродуоденоскопия;
магнитно-резонансная томография головного мозга.

В обязательном порядке необходимо пройти осмотр у отоларинголога.

Лечение

Прежде всего, в процессе лечения важно установить причины, спровоцировавшие появление патологии. Исходя из них, уже и будет назначаться тот или иной вид терапии. Чтобы облегчить проявления болезни используются различные медикаменты.

Также выполняют ряд мероприятий:

Пациенту проводят чистку дыхательных путей от остатков пищи.
Назначается легкая диета, из рациона исключается жирная, тяжелая пища, газированные напитки, чай и кофе. Рекомендуется употреблять молочные продукты, каши и супы. Следует принимать пищу только в определенное время. Можно есть легкие сорта мяса и рыбы в виде пюре.
Назначают средства, которые понижают кислотность желудочно-кишечного тракта и медикаменты, относящиеся к группе антацидных препаратов.

В тех случаях, когда дисфагия возникла вследствие ослабленных мышц или их дисфункции, пациенту прописывают специальные упражнения по восстановлению мышечного тонуса.

При тяжелых формах болезни прибегают к хирургическому вмешательству, проводится лучевая терапия, расширяется проходимость пищевода, используют эндоскопические методы биологического и химического воздействий на пораженных участках пищеварительного тракта.

Осложнения

Последствия дисфагии можно разделить на социальные и психологические. Прием пищи – это социальное действие, и в результате физических изменений, которые его затрудняют, могут сильно снизиться вкусовые ощущения от употребления пищи. Также возникаю психологические проблемы, среди которых: тяга к уединению, чувство угнетенности и тревоги. Все это непосредственно влияет на качество жизни больного.

Расстройства глотания способны спровоцировать различные серьезные осложнения, к которым относятся недостаточность питания, уменьшение массы тела, обезвоживание, так как человек не может принимать жидкость и пищу в тех количествах, которые необходимы доя поддержания нормального уровня гидратации и статуса питания.

Жидкость из полости рта, если она не удерживается волевым усилием, немедленно проходит в желудок. Твердая пища измельчается. Измельчение пищи, акт жевания и смешивание пищи с секретом слюнных желез происходят как рефлектор но, так и произвольно, что особенно влияет на продолжительность жевания, хотя произвольным усилием оно может быть отменено. Произвольные процессы возможны благодаря участию в их регуляции так называемого центра жевания головного мозга; имеется билатеральное представительство жевательных движений на уровне коры большого мозга.

В активности жевательных мышц выделяют изометрическую и изотоническую фазы. Циклы повторяющихся движений объединяют в жевательный период. Временные и количественные показатели составляющих его фаз зависят от свойств пищи: консистенции, состава, вкусовых качеств. Привычка жевать долго или, напротив, проглатывать куски пищи практически без жевания возникает в процессе научения в детстве и на протяжении сознательной жизни. Так, при нарушениях жевания, при отсутствии зубов, неудачно сделанных зубных протезах нередко предпочитают проглатывать пищу без основательного ее раздробления. Физиологически жевание не является абсолютно необходимым для нормального пищеварения. Куски пищи, если есть возможность их проглотить, в ходе пищеварения успешно подвергаются процессам пищеварения в желудке и тонкой кишке, а трансмембранный перенос нутриентов осуществляется по собственным закономерностям. Ставшее достоянием учебников и популярной литературы положение о том, что перемалывание, измельчение пищи в ротовой полости отнюдь не служит залогом последующего успешного переваривания и всасывания (это.особенно демонстративно происходит у хищных животных), вероятно, является еще не окончательным заключением для физиологии человека. Измельчение пищи, а может быть, и само пребывание ее в полости рта обусловливают выделение слюны, если не полное перемешивание пищи со слюной, то обволакивание ее секретом слюнных желез способствует попаданию секрета слюнных желез в желудок. Это небезразлично для последующего желудочного и кишечного переваривания, так как установлено, что в секрете слюнных желез, богатом калликреином, находятся, вероятно, и другие вещества, вызывающие задержку эвакуации пищи из желудка и одновременно облегчающие последующую ассимиляцию углеводов. Пища в ротовой полости служит источником возбуждения многочисленных рецепторов (хеморецепторов, терморецепторов, барорецепторов). Затем поток афферентного возбуждения идет по тройничному и языкоглоточному нервам, ветвям блуждающих нервов, ветвям верхнего шейного симпатического узла и другим нервным путям. Помимо возбуждения «центра глотания» продолговатого мозга, были установлены электрические ответы нейронов различных участков коры большого мозга (нижняя лобная извилина, пред-центральная извилина) и подкорковых образований (миндалевидный комплекс и другие образования).

Однако ко всем популярным доводам о полезности основательного пережевывания пищи следует добавить, что в составе секрета слюнных желез есть гамма биологически активных веществ, выполняющих регуляторную роль и в органах пищеварительного аппарата, и информационных сигналов для нервного аппарата как вегетативной, так и центральной нервной системы. Функциональное состояние центральной нервной системы отражается в свою очередь на секреции слюнных и желудочных желез вплоть до изменения количественных показателей веществ, входящих в состав секрета, или на появлении в нем дополнительных продуктов.

Акт глотания, начавшись однажды произвольно (ротовая фаза), далее протекает как непроизвольный сложный рефлекторный процесс (глоточная, непроизвольная, быстрая и пищеводная, медленная фазы). Конец одного рефлекса служит началом следующего: огромное количество рецепторных образований, располагающихся в слизистой оболочке по ходу пищеварительной трубки, контролирует цепь рефлекторных актов, пока пища не покинет полости пищевода. Здесь, в этом отделе пищеварительного аппарата, неразделимо соединены механизмы управления функциями, выполняемые как корой большого мозга, так и автоматически,

путем осуществления сложных рефлекторных актов при участии центральной и вегетативной нервной системы. В акте глотания участвует около 13 групп мышц.

При глотании происходит движение языка, небно-глоточных мышц гортани, голосовых связок, надгортанника, пищевода, что обеспечивает перекрытие сообщения между носовой и ротовой полостями, гортанью. Изменяется давление в полости рта, глотки, пищевода, прекращается дыхание. Акт глотания, если описать его кратко, состоит из нескольких этапов. В ротовой полости пищевой комок объемом 5-15 см 3 отделяется от остальной массы и движением языка к твердому небу продвигается к глотке. Затем следует изменение полости двух участков глотки; задняя стенка глотки: верхняя и нижняя части приближаются к передней стенке, дистальная половина языка заполняет пространство ротовой полости, движение мягкого неба дополняет это действие языка, вытесняя пищевой комок в глотку. Внутриротовое давление повышается. В следующий момент надгортанник перекрывает вход в гортань. Пищевой комок проходит через верхний пищеводный сфинктер, что сопровождается завершением закрытия средней и нижней части глотки, ее задней стенки.

Голосовые связки закрывают голосовую щель и изолируют трахею. Достижение пищевым комком глотки сопровождается сокращением передних дужек мягкого неба, что вместе с корнем языка перекрывает проксимальную часть полости. Сокращение мышц глотки повышает давление. Последнее является движущей силой для прохождения пищевого комка к пищеводу. Мышцы верхнего пищеводного сфинктера расслабляются, пропуская пищевой комок, и вновь сокращаются. После этих сложных движений пищевой комок петальтическими движениями пищевода устремляется к желудку. Скорость распространения петальтических волн составляет у человека около 2-4 см/с.

Для изучения акта глотания и двигательной функции пищевода использовались рентгенокинематография, баллонография, тензометрия, метод открытого катетера (при определении внутри-полостного давления), электромиография, эндоскопия и др. На рентгенокинокадрах прослеживались отдельные этапы движения языка, небных складок, сужения глотки и пищевода и др. Здесь нет необходимости приводить массу деталей включения в акт глотания различных структур полости рта, носоглотки, пищевода, гортани, мягкого неба, надгортанника и других образований, согласованная работа которых обеспечивает движение пищевого комка до желудка. В «Руководстве по физиологии пищеварения» (1974) в главе «Пищеварение в полости рта» достаточно подробно представлены сведения о физиологии слюнных желез и механических процессах в ротовой полости, функции пищевода и кар-диальной части желудка.

Координация последовательности и завершенности отдельных элементов в сложной комбинации движений мышц, участвующих в акте глотания, осуществляется нервными клетками головного мозга, расположенными в ретикулярной формации ствола мозга, которое получило название центра глотания. Афферентные пути от глотки до центра глотания составляют рефлекторную дугу, по ней следуют сигналы, вызывающие активность центра, но его активация одновременно вызывает активность других центров (дыхания, речи). Эфферентные потоки по тем или другим нервам в проксимально-дистальном направлении возбуждают продольные и циркулярные слои поперечнополосатых и гладких мышц. Этой последовательностью сигналов в определенной степени объясняется природа координации сокращений многочисленных групп мышц рта, глотки и пищевода. Выключение (в том числе хирургическое) центра глотания неизбежно влечет нарушение фарин-геальных компонентов глотания.