Переломы трубчатых костей. Переломы длинных трубчатых костей

Переломы костей — это частичное или полное нарушение их целостности, происходящее в результате травмы. При этом нагрузка, оказываемая на травмируемый участок, превышает его прочность. Осколки и отломки костей повреждают близлежащие ткани: мышцы, сухожилия, фасции, сосуды и нервы.

Тяжесть состояния пациента обусловлена количеством поврежденных костей и их размерами. Например, в результате множественных переломов крупных трубчатых костей происходит массивная кровопотеря и развивается травматический шок. После таких травм выздоровление занимает несколько месяцев.

Виды переломов костей

Классификация переломов разнообразна. Это связано с тем, что каждый конкретный случай сочетает множество факторов: характер повреждения мягких тканей, локализацию травмы, причины перелома, тип смещения отломков, вид излома и т.д.

По причине возникновения

Травматические переломы. Повреждение структуры кости происходит в результате воздействия внешней силы, которое превышает прочность определенного участка скелета.
Патологические переломы. Нарушение целостности кости возникает при минимальном внешнем воздействии в зоне ее патологической перестройки в результате поражения каким-либо заболеванием (остеомиелитом, опухолью, остеопорозом, туберкулезом и т.д.). Перед такими переломами у пациента часто появляется дискомфорт и боль в области поврежденного участка скелета.

По целостности кожных покровов

Закрытые переломы. При травме не происходит ранения тканей, проникающего к месту перелома.
Открытые (неогнестрельные и огнестрельные) переломы. Сопровождаются ранениями мягких тканей, кожи и сообщаются с внешней средой. При таких повреждениях высока вероятность большой кровопотери, инфицирования и нагноения тканей.

Открытые переломы бывают первичными или вторичными. Если целостность тканей над костью была нарушена при нагрузке или ударе, то перелом считается первично-открытым, при их повреждении отломками костей изнутри — вторично-открытым.

По локализации повреждения

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы. Нарушается структура концевых участков кости и конфигурация сустава с последующим ограничением его подвижности. Часто происходят вывихи и смещение суставных концов костей. У пациентов в возрасте до 23 лет (до времени окончания окостенения эпифизарного хряща) нередко встречается эпифизиолиз – перелом по линии эпифизарного хряща с отрывом эпифиза.
Метафизарные (околосуставные) переломы. Повреждается часть диафиза трубчатой кости, которая прилегает к эпифизарному хрящу. При таких переломах часто происходит фиксированное взаимное сцепление одного отломка кости с другим (вколоченные переломы) с образованием ряда трещин в виде спиральных, продольных и лучистых линий. Надкостница при этом повреждается редко, и, как правило, нет крепитации и смещения.
Диафизарные переломы. Нарушение целостности удлиненной средней части трубчатой кости. Наиболее распространены.

По направлению и форме перелома

Поперечные. Линия перелома расположена перпендикулярно оси диафиза трубчатой кости. При этом поверхность перелома зазубренная и неровная. Чаще всего возникают в результате прямой травмы.
Косые. Линия перелома расположена под острым углом к оси кости. Образуются острые углы, при этом один обломок заходит за другой.
Продольные. Линия перелома проходит параллельно длинной оси трубчатой кости. Встречаются редко и иногда являются частью около или внутрисуставных переломов (Т-образных).
Винтообразные (спиральные). При переломе происходит вращение костных отломков, в результате чего они оказываются «повернутыми» относительно своего нормального положения. Поверхность перелома имеет вид спирали, где на одном отломке образуется заостренный край, а на другом – соответствующая ему впадина.
Оскольчатые. Кость в участке повреждения раздроблена на отдельные куски. Линия перелома отсутствует.
Полифокальные. При переломе образуется несколько крупных костных фрагментов.
Раздробленные. Характеризуются множеством мелких осколков.
Компрессионные. Нет четкой линии перелома. Костные отломки мелкие.
Вколоченные. Отломки при переломе располагаются вне основной плоскости губчатой кости или смещаются проксимальней по оси трубчатой кости.

По механизму происхождения

Отрывные переломы. Возникают в результате сильных внезапных мышечных сокращений. Отрываются участки кости, к которым были прикреплены связки, мышцы, сухожилия (при переломе пяточной кости, лодыжек и т.п.).
Переломы от сжатия и сдавления. Происходят в поперечном и продольном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавливании в поперечном направлении. Если они ломаются вдоль (как при падении), то более длинная часть кости (диафиз) внедряется в околосуставную (метафиз) или суставную (эпифиз) часть, при этом происходит их сплющивание (переломы большеберцовой кости, шейки бедра и т.д.).

Подвержены сдавлению также плоские кости и тела позвонков. Причем, при сильном воздействии может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости.

Переломы от скручивания (винтообразные, торзионные, спиральные). Нарушение целостности кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положении одного ее конца. При этом винтообразная линия перелома может комбинироваться с другими линиями, идущими под углом и образующими ромбовидный отломок кости. Чаще повреждаются большие трубчатые кости (плечо, большеберцовая кость и бедро) при падении во время катания на лыжах, коньках и т.д.

По степени повреждения

Полные переломы. Целостность кости нарушена на всем ее протяжении. Бывают:

Без смещения. Отломки костей не утрачивают своего первоначального положения. Это происходит из-за большой эластичности надокостницы (в основном у детей до 15 лет), которая остается неповрежденной.
Со смещением отломков костей. Смещение происходит под воздействием силы, вызвавшей перелом, рефлекторного сокращения мышц, тяжести тела при падении. Также смещение может быть следствием неправильного подъема и переноса пациента. Отломки смещаются:
- Под углом, который зависит от направления движения отломков.
- По длине. Часто происходит при переломах длинных костей, когда один отломок скользит вдоль другого. Смещение приводит к укорочению конечности или расхождению отломков при вколачивании одного конца кости в другой.
- Относительно друг друга. Боковое смещение образуется при расхождении отломков кости в стороны (при поперечных переломах).
- По периферии. Один отломок кости, чаще периферический, поворачивается вокруг свой оси.

Неполные переломы. Происходит частичное нарушение целостности кости двух видов:

Трещины. Могут быть поверхностными, сквозными, множественными и одиночными. Как правило, трещины не захватывают всей толщины кости, поэтому прилегающие к поверхности кости не расходятся между собой. Чаще всего образуются в плоских костях в виде изолированного повреждения (лопатка, кости основания и свода черепа и т.п.).
Надломы. Частичные переломы костей, возникающие как следствие ее насильственного сгибания. Линия излома располагается на выпуклой стороне изгиба.

По количеству повреждений

Множественные переломы. Характеризуются повреждением одной кости в двух-трех участках или нарушением целостности различных костей.
Изолированные переломы. Нарушение структуры кости в одном участке.

Механизм перелома

При выявлении механизма нарушения целостности кости учитываются ее свойства – хрупкость и упругость. Прочность кости при надрезе 680 кг/кв. см, на растяжение – 150 кг/кв. см, а ее разрывное удлинение – 20-25 %. При этом трубчатые кости более устойчивы к нагрузки вдоль своей оси, а губчатые – более хрупкие, но одинаково устойчивые к нагрузками по всем направлениям.

В основе механизма перелома лежат законы механики, по которым молекулы кости при травме приближаются друг к другу (компрессионный перелом), передвигаются рядом друг с другом (спиральный или винтообразный перелом) или удаляются (отрывной перелом). Степень разрушения кости зависит от продолжительности и быстроты воздействия внешнего фактора, а также от направления его силы. Выделяют:

Прямое воздействие. Вызывает серьезные переломы и предполагает резкое, энергичное воздействие на кость. Включает:
- Сжатие, при котором кости сдавливаются вместе.
- Раскалывание. Обломок кости вгоняется в сустав или в другой обломок.
- Раздавливание — разлом костей на куски.
Непрямое воздействие предполагает:
- Срезание. Повреждается часть кости, расположенная ниже или выше места воздействия.
- Угловую силу, ломающую кость под определенным углом.
- Скручивание, сильно деформирующее кость.

Симптомы

При неполных переломах появляются:

сильная болезненность по линии излома при пальпации,
нарушение функции участка скелета.

Полные переломы имеют следующие признаки:

Боль. Степень выраженности болевых ощущений зависит от характера повреждения кости и окружающих ее тканей, а также от локализации перелома. Если травма сопровождается шоком или повреждением периферических нервных стволов, которые связывают пораженную область с центральной нервной системой, то боль может быть выражена слабо или полностью отсутствовать. Сильные болевые ощущения сопровождают перелом, при котором отломки кости имеют острые края, травмирующие близлежащие нервы и ткани.

Пальпация, активные и пассивные движения приводят к усилению боли.

Данный симптом не имеет решающего значения при диагностике, так как появляется при трещинах, ушибах, растяжениях и т.д.

Кровотечение. При закрытых переломах образуется гематома, которая часто появляется не сразу. Она может пульсировать, что свидетельствует о продолжающемся внутреннем кровотечении. При открытых переломах кровь вытекает из раны, в которой иногда видны костные отломки.
Дефигурация поврежденного участка. Изменение размеров, положения и контуров анатомического рельефа пораженного участка бывает выражено в разной степени. При сколоченных, поднадкостничных или вколоченных переломах симптом дефигурации выражен слабо. При полных переломах изменения легко обнаруживаются, так как происходит значительное смещение отломков, рефлекторное сокращение мышц и кровоизлияние в ткани с развитием отека (например, перелом бедренной кости сопровождается укорочением и искривлением конечности и увеличением объема бедра).
Нарушение функции. Наличие симптома зависит от локализации и характера повреждения. Полные переломы сопровождаются выпадением функции (при переломе ноги невозможно использовать поврежденную конечность для передвижения). Неполные переломы, а также нарушение целостности наружного бугра подвздошной кости, ребер, фаланговых костей, заключенных в роговую капсулу, характеризуются слабо выраженным нарушением функции.
Костная крепитация (хрустящий звук). Выявляется при определении подвижности кости, когда костные отломки, соприкасающиеся друг с другом, вызывают трение. На первой стадии симптом ярко выражен, но по мере развития костной мозоли исчезает. Если между отломками находятся объемные кровяные сгустки или мягкие ткани, то крепитация отсутствует изначально.
Подвижность кости вне суставов. Симптом появляется только при полных переломах и обнаруживается следующим образом: надо захватить руками оба отломка выше и ниже места повреждения, затем сделать разгибательные, сгибательные и вращательные движения кости. Подвижность ярко выражена при диафизарных переломах трубчатых длинных костей и трудно устанавливается при нарушении целостности ребер, коротких костей, внутрисуставных и околосуставных переломах.

Причины

Высокоэнергетическое внешнее воздействие на участок скелета здорового человека. Возникает при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, сильных ударах и т.д.
Структурные аномалии кости, возникшие в результате заболеваний (остеомаляции, болезни Педжета, паратиреоидной остеодистрофии, костных метастазов и др.).
Внутриутробные патологические изменения костей ребенка, возникающие из-за неправильного питания матери.

Диагностика

Диагноз ставится на основании абсолютных признаков перелома: крепитации, патологической подвижности, неестественного положения конечности и видимых в ране костных отломков. Подтверждает диагноз рентгенография, позволяющая установить вид перелома и положение отломков костей.

Снимок кости делается в двух проекциях – боковой и прямой. На нем должно быть изображено 2 сустава, расположенные проксимальней (ближе к центру) и дистальней (дальше) места поражения.

Лечение

Первая помощь

Направлена на предотвращение смещения отломков костей, повреждения мягких тканей, инфицирования раны, развития травматического шока и массивной кровопотери. Необходимые действия:

Иммобилизовать поврежденный участок скелета, используя шину, захватывающую суставы выше и ниже места повреждения.
Остановить кровотечение с помощью жгута и наложить на рану стерильную повязку.
Дать обезболивающее средство: анальгин или промедол.
Доставить пострадавшего в травмпункт. При множественных переломах и травмах позвоночника передвигать больного до приезда скорой помощи не рекомендуется.

Консервативное лечение

Иммобилизация. Использование гипсовых повязок после закрытой репозиции перелома или без нее (если нет смещения). Гипс должен охватывать 2 сустава: один, расположенный проксимальней места перелома, а другой — дистальней.

Конечность при наложении гипса должна находиться в физиологически правильном положении. Ее дистальные части (например, пальцы при переломе конечности) должны быть открытыми для возможности определения отека и предотвращения нарушения трофики тканей.

Тракция. Использование скелетного, манжеточного, клеевого или липкопластырного вытяжения. Этот метод помогает нейтрализовать действие мышечных пластов, которые крепятся к костным отломкам, предотвратить их смещение и создать условия для регенерации костной ткани.

Наибольший эффект дает скелетное вытяжение. Груз, прикрепленный к спице, которая проведена через кость, обеспечивает поддержание костных отломков в положении, оптимальном для восстановления ткани. Недостаток – вынужденная иммобилизация пациента, приводящая к ухудшению его общего состояния. Остальные методы вытяжения применяются редко из-за низкой эффективности.

Функциональные методы. Предполагают отсутствие иммобилизации или минимальное обездвиживание поврежденного участка и сводятся к обеспечению ему покоя. Применяются при трещинах в трубчатых костях и переломах небольших костей.

Оперативное лечение

Необходимо при переломах челюсти (установка аппарата внешней фиксации), восстановлении губчатых костей (свод черепа), избыточном образовании костной мозоли и т.д. Используются методы:

Открытая репозиция. Костные отломки сопоставляются друг с другом, фиксируются скобами, штифтами или пластинами.
Закрытая репозиция и фиксация отломков кости пластинами или спицами, проводимыми через кожу.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез: фиксация отломков с помощью аппарата Илизарова.
Малоинвазивный металлоостеосинтез. Предполагает закрепление отломков с помощью пластины, установленной под кожей и зафиксированной в костях винтами.

Возможна повторная репозиция при неправильном сращении перелома. Кость повторно разрушается, а отломки сопоставляются и фиксируются в правильном положении.

В послеоперационном периоде место перелома иммобилизуют. Сроки восстановления – от нескольких недель до нескольких месяцев. В случае если восстановления кости не происходит, и формируется ложный сустав (стойкая ненормальная подвижность в месте перелома), применяют методы эндопротезирования (замена элементов опорно-двигательного аппарата имплантатами). После снятия гипса приступают к реабилитационной терапии.

Дополнительные методы лечения

Массаж. Назначается на 10-45 день после перелома. Ускоряет процесс образования костной мозоли, улучшает кровообращение и питание тканей, препятствует атрофии мышц.
СРМ-терапия. Пассивная разработка суставов (без участия мышц) с помощью специально настроенного механического устройства.
Лечебная гимнастика. В первые 10 дней делаются упражнения для неповрежденных суставов и конечностей. Они предотвращают мышечную слабость и возникновение тугоподвижности суставов.

После снятия гипса ЛФК помогает восстановить подвижность поврежденных суставов и силу мышц.

Физиотерапия. Показаны процедуры, которые снимают боль, уменьшают отечность, способствуют рассасыванию гематомы и ускоряют восстановительные процессы в кости: электротерапия, ультрафиолетовое облучение, электрофорез Брома, облучение лампой Минина.

Как срастаются кости

Выделают 4 стадии:

Аутолиз. Развитие отека, активная миграция лейкоцитов (остеокластов) в область повреждения. Максимально выражен на 3-4 день после травмы, затем стихает.
Дифференцировка и полиферация. Размножение клеток костной ткани и выработка минеральной части кости. В некоторых случаях сначала образовывается хрящевая ткань, которая со временем минерализуется и превращается в костную.
Перестройка костной ткани. Кровоснабжение кости восстанавливается и из костных балок образуется компактное вещество.
Полное восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии с линиями нагрузки, образование надкостницы, восстановление функций поврежденной кости.

На месте перелома образуется мозоль, которая со временем уменьшается, изменяя свою форму применительно к функции поврежденного участка скелета. Выделяют следующие виды мозолей:

интермедиальная (располагается между отломками кости и не меняет ее профиль);
периостальная (утолщение вдоль линии перелома);
параоссальная (окружает кость большим выступом, искажая ее структуру и форму);
эндоостальная (мозоль внутри кости, толщина которой иногда может уменьшаться).

Осложнения

Возникают при повреждении окружающих кость органов и тканей (при переломе или мобилизации поврежденной части скелета во время оказания первой помощи, транспортировки больного), неправильном положении отломков (следствие недостаточной фиксации отломков, некорректно сделанной репозиции или ее отсутствия), продолжительной иммобилизации. Последняя причина приводит к нарушению кровообращения, появлению отеков и тромбов, развитию тугоподвижности сустава, атрофии мышц и костей, сращению сухожилий, появлению пролежней, возникновению застойных явлений в легких (пневмония).

Осложнения можно объединить в 3 группы:

Статические нарушения конечности (неправильное сращение или его отсутствие, деформация, укорочение, развитие ложного сустава и т.д.). Приводят к расстройству кровообращения, так как костная мозоль может сдавливать или повреждать крупные сосуды, нервные стволы. В результате нарушается питание тканей, развиваются сильные боли и параличи.
Расстройства со стороны нервов, сосудов, мягких тканей. Так перелом ребер может сопровождаться повреждением плевры, черепа – мозговых оболочек, ключицы – нервно-сосудистого пучка, позвоночника – спинного мозга, костей таза – прямой кишки и мочевого пузыря. При переломе конечности есть риск развития цианоза, аневризмы, тромбов, ведущих к развитию гангрены, паралича и т.д. Такие осложнения часто угрожают жизни пациента.
Общая или местная инфекция, занесенная в плохо обработанную рану, которая образовалась в результате открытого перелома. Инфицирование может произойти и при несоблюдении правил асептики во время хирургического вмешательства. Это осложнение приводит к развитию гнойного процесса в костной ткани и инвалидности пациента.

Признаками перелома являются повреждение структуры и нарушение целостности костных тканей в скелете человека. Перелом – это достаточно серьезная травма, вызванная внешним воздействием, давлением на кость, силой, превышающей пределы ее прочности.

Причины

Причинами переломов могут стать:

транспортные аварии;
попадание в завалы различных пород;
падение с высоты;
прямой удар;
травма, связанная с занятиями спортом;
перелом, вызванный потерей прочности кости, в результате заболеваний.

Различают механизмы получения травмы. Это может быть появление перелома непосредственно в месте воздействия силы (прямой) или разлом в близости от места давления на кость (непрямой). Травма часто способна вывести на длительное время из привычного устоя человека, лишить его трудоспособности.

Признаки

Симптомы перелома не всегда дают возможность точно установить диагноз. В некоторых случаях необходима дополнительная диагностика, помогающая его выявить. Неопределенный характер признаков иногда приводит к ошибочному диагнозу и в связи с этим различают абсолютные признаки перелома (достоверные), которые не вызывают сомнений в деформации целостности кости от давления, и относительные (косвенные) – те, что впоследствии диагностируются как ушиб.

Абсолютный признак перелома костей характеризуется:

ярко выраженным противоестественным положением конечностей;
подвижностью кости в нехарактерном месте, на линии повреждения;
своеобразным хрустящим звуком (крепитацией) при движении;
наличием открытой раны с заметно выделяющимся отломком кости;
изменением длины конечности;
утратой чувствительности в кожных покровах, вызванной разрывом нервных стволов.

Если обнаруживаются все достоверные признаки перелома или один из них, то можно с уверенностью диагностировать у больного перелом.

Относительные симптомы переломов:

болевой синдром на месте воздействия, особенно при движении травмированной кости, а также при осевой нагрузке (при переломе голени надавить область пятки);
возникший в течение короткого времени (от 15 минут до 2 часов) отек места перелома. Данный симптом не является точным, так как и ушиб может сопровождаться отечностью мягких тканей;
появление гематом. Не сразу проявляется на месте травмы, при пульсации места является признаком продолжающегося подкожного кровотечения;
отсутствие или уменьшение подвижности поврежденной конечности, полное или частичное ограничение функционирования травмированной или близко расположенной кости.

Диагностируя один из приведенных симптомов нельзя говорить о наличии перелома, т.к. они также являются и признаком ушиба.

Классификация на абсолютные и относительные признаки перелома помогает, используя знания симптомов, с полной точностью определить, какому повреждению подвержен пациент, установить степень тяжести травмы. При наличии косвенных признаков переломов необходимо дополнительное рентгеновское обследование, чтобы установить точный диагноз.

Виды повреждений

Среди травм кости можно определить закрытый или открытый тип.

К открытому относится наличие разрыва мягких тканей отломком кости, образованным в результате травмы. При данном переломе наблюдается кровоточащая рана, через которую заметен отломок поврежденной кости.
Закрытый перелом характеризуется отсутствием повреждений и ран, целостностью кожных покровов.

Перелом может быть осложнен смещением одного или нескольких отломков. Закрытые переломы бывают единичные, множественные и комбинированные. Открытые – огнестрельными или без использования оружия.

По местоположению травмы различают:

перелом внутри сустава (эпифизарный), приводит к разрушению связок, сустава, капсулы;
околосуставный (метафизарный);
разлом кости на среднем участке (диафизарный).

По степени тяжести бывают:

типичные;
сложные переломы.

Ко второму типу относят повреждение внутренних органов, сильное кровотечение, заражение инфекцией и т.д.

Наружные и внутренние проявления

Признаками переломов является:

боль, зависящая от места повреждения кости и находящегося поблизости количества нервных окончаний;
отечность – проявляется в короткий промежуток времени после травмы и приводит к изменению, сглаженности контуров конечности в области травмы;
кровоизлияния, гематомы – в зависимости от места локализации травмы бывают – подкожные, подногтевые, межмышечные, подфасциальные, поднадкостничные, внутрисуставные;
изменение контура кости верхней или нижней конечности – размер ее зависит от величины поврежденного участка или угла смещения костных отломков;
нарушение кровотока и движения лимфы – происходит при сдавливании или разрыве, находящегося поблизости крупного кровяного сосуда.

Первая помощь

От правильности, умелости и грамотности оказания первой помощи при переломах зависит последующее качество жизни травмированного пациента. Первое что необходимо сделать свидетелю происшествия – вызвать бригаду «Скорой помощи», затем провести обезболивание области травмирования с помощью препаратов местной или общей анестезии.

При открытом переломе кости необходимо остановить кровопотерю и устранить при помощи стерильной салфетки попадание инфекций в рану.

Следующим этапом является обездвиживание (иммобилизация) поврежденной конечности при помощи подручных или специальных средств. Доставка пациента в лечебное учреждение.

Лечение

Лечение переломов осуществляется двумя способами:

с проведением хирургической операции;
или консервативно.

Консервативное лечение включает плотное сопоставление костных отломков (репозицию). При данном методе происходит обезболивание участка травмы, и врач устанавливает на исходное естественное место смещенные поврежденные костные ткани. Затем происходит закрепление и обездвиживание конечности с помощью специальных средств, которые служат надежной фиксацией, не приводящей к различным осложнениям и дискомфорту пациента.

Больной не сразу может включиться в процесс реабилитации и приобщиться к выполнению активных действий. Для этого потребуется некоторое время.

К способам фиксации относятся:

повязки, лангеты из гипса;
удерживающие шины;
скелетное вытяжение и т.д.

При показаниях к оперативному вмешательству необходимо стабилизировать общее состояние больного, нормализовать работу внутренних органов. В процессе операции врач через хирургический надрез восстанавливает целостность кости, очищает мягкие ткани от возможно образовавшихся осколков, фиксирует кость с помощью металлических конструкций – спиц, болтов, пластин.

Доктором назначаются специальные кальцийсодержащие препараты, благоприятно влияющие на образование костной мозоли и способствующие быстрому заживлению тканей. По просьбе пациента, основанной на его ощущениях, врач назначает обезболивающие препараты, а также противовоспалительные мази и кремы.

Реабилитация

Существует масса методов восстановления функций травмированной кости, к ним относятся:

лечебная физкультура;
массаж;
сбалансированное питание;
санаторно-курортное лечение.

Под наблюдением врача-реабилитолога проходят занятия по реабилитации пациента согласно индивидуально разработанному плану и необходимому в конкретном случае комплексу упражнений. Рацион питания больного в этот период должен быть обогащен кальцийсодержащими продуктами – молоко, творог, яйца, сыр и т.д.

Последствия

Диагностируется перелом с помощью рентгенографии, которая помогает определить дефект кости, контур перелома, направление смещения костных отломков, увидеть очаг локализации травмы. При осложненных переломах для определения точного диагноза применяют МРТ или компьютерную диагностику. Это позволяет врачу определить сложность перелома и состояние, находящихся поблизости суставов, определить наличие внутренних разрывов в мягких тканях. Это поможет назначить наиболее эффективное лечение пациенту.

В противном случае, неправильное или неточное диагностирование может привести к осложнениям или неприятным последствиям, влекущим появление неправильного срастания отломков и ведущим к повторному восстановлению поврежденных костей, а также образованию ложных суставов и возникновению инфекций в поврежденных мягких тканях. Данные показатели впоследствии приведут к ограниченному образу жизни травмированного пациента.

Процесс выздоровления пациента с переломом кости скелета во многом зависит от его настроя и точности выполнения назначений врача. Лишь в этом случае возможна полная и скорая реабилитация, нормализация общего состояния, восстановление утраченных функций кости, возобновление трудоспособности.

Тема № 9.1. Переломы костей. Транспортная иммобилизация и гипсовая техника
(теоретическое занятие)

Занятие № 1

1. Виды переломов, их характеристика и распознавание.

2. Опасности и осложнения переломов.

3. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах.

4. Общие принципы лечения переломов и уход за пострадавшими.

5. Особенности переломов костей у детей.

1. ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

И РАСПОЗНАВАНИЕ

Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее под действием какой-либо внешней силы.

Почти каждый перелом сопровождается травмой мышц, нервных стволов и сплетений, кровеносных сосудов, сухожилий. Нередко повреждаются внутренние органы.

В зависимости от происхождения переломы делят на:

Врожденные;

Приобретенные.

Врожденные переломы возникают вследствие неполноценности скелета плода.

Приобретенные переломы делят на:

Травматические, при которых повреждается здоровая кость;

Патологические, когда наступает повреждение болезненно измененной кости (сифилис, туберкулез, остеомиелит).

Среди всех травм на долю переломов в мирное время приходится в среднем 6-8% пострадавших.

Во время войн с применением ядерного оружия количество пострадавших с переломами возрастет до 11% к общему количеству пораженных. В мирное время переломы встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно в среднем возрасте.

У детей переломы встречаются значительно реже, т.к. кости у них отличаются большой эластичностью.

У стариков, наоборот, кости хрупкие, и переломы образуются легко, иногда даже при незначительной травме.

Более часто повреждается верхняя конечность (до 50%), особенно кости предплечья, затем нижние конечности (31%), реже кости туловища (12%) и, наконец, кости черепа (6%).

Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в одном из трех отделов: эпифизе, метафизе и диафизе.

В связи с этим различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы относятся к наиболее тяжелому виду переломов. При эпифизарном переломе с одновременным разрывом связок и суставной сумки смещаются концы костей, образующих сустав. Такое комбинированное повреждение носит название перелома-вывиха. Вследствие повреждения сустава образуется гемартроз.

Метафизарные (околосуставные) переломы возникают в зоне губчатого вещества кости, где кортикальный слой сравнительно тонкий. Эти переломы часто бывают вколоченными (один отломок кости внедряется в другой).

Надкостница при этом может остаться неповрежденной, смещения отломков костей почти никогда не бывает.

Механизм повреждения кости может быть различен.

Переломы от сгибания возникают при чрезмерном сгибании, превышающем пределы эластичности костей. Вначале на выпуклой стороне кости образуется разрыв поверхностных участков, от которого идут трещины в разных направлениях, затем кость ломается, причем иногда образуется характерный для этого вида переломов треугольный отломок, часто полностью отделенный от кости.

Переломы от сдавления или сжатия возникают при воздействии травмирующей силы, как в продольном, так и в поперечном направлении по отношению к оси кости. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении. При воздействии силы в продольном направлении могут возникать вколоченные переломы. В этом случае диафиз кости внедряется в метафиз и эпифиз, которые обычно сплющиваются. При падении с высоты на ноги часто возникают компрессионные переломы позвонков, характеризующиеся их сдавлением. При очень большой силе, сдавливающей кость, наступает ее раздробление.

Отрывные переломы возникают при внезапных сильных мышечных сокращениях. При этом отрываются участки кости на месте прикрепления сухожилий, мышц или фасций.

Огнестрельные переломы в большинстве случаев встречаются в военное время.

Они отличаются большим разнообразием повреждений и окружающих мягких тканей.

Наиболее часто встречаются ранения конечностей.

Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, грудной клетки нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов. Огнестрельные переломы чаще бывают многооскольчатыми, с большим смещением отломков и их внедрением в окружающие ткани.

Разрушение мягких тканей и их загрязнение (земля и т.д.) приводят к развитию раневой инфекции.

Огнестрельные переломы часто сопровождаются угрожающими жизни кровотечениями.

Переломы от скручивания наступают при повороте кости вокруг ее продольной оси и носят название винтообразных или спиральных. Перелом возникает вдали от точки приложения силы при условии фиксации одного из концов кости.

Переломы различают полные и неполные.

К неполным переломам относятся трещины, краевые переломы и надломы костей. Трещины чаще встречаются при повреждении плоских костей (череп, лопатка).

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды полных переломов:

Поперечные переломы, при которых линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости, встречаются преимущественно на трубчатых и коротких костях (голени, предплечье, бедре, костях плюсны и др.) и наступают в результате прямой травмы; могут быть комбинации поперечного перелома с продольно идущей трещиной, такие переломы называют Т-образными;

Продольные переломы – встречаются довольно редко и характеризуются совпадением плоскости перелома с осью кости;

Косые переломы – встречаются часто; при них плоскость перелома по отношению к оси кости располагается косо, отломки имеют острые углы и обычно смещены по длине;

Винтообразные (спиральные) переломы – характеризуются тем, что линия излома кости напоминает спираль или виток нарезки винта; встречаются чаще на бедренной, большеберцовой и плечевой костях.

По количеству переломов кости у одного больного их разделяют на:

Одиночные;

Множественные.

При множественных переломах повреждается одна кость в нескольких местах или несколько костей.

Если определяются три и больше отломков кости, то такие переломы называются оскольчатыми. Эти переломы, особенно при значительном смещении отломков, являются наиболее тяжелыми в смысле лечения и его функциональных результатов.

При тяжелых травмах вместе с переломами могут иметь место повреждения органов; например, перелом костей черепа сочетается с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие переломы называются осложненными.

Смещение отломков является одним из основных признаков перелома. Различают:

Первичное, обычно сравнительно небольшое, смещение;

Вторичное, значительно большее, наступающее вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам кости.

Возможны следующие виды смещения отломков:

Смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месте перелома;

Боковое смещение, наблюдаемое при расхождении отломков в направлении поперечника кости;

Смещение по длине, или продольное, при котором один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости;

Ротационное смещение, которое наступает вследствие поворота одного из отломков (чаще периферического) вокруг длинной оси.

Очень важным является деление переломов на:

Открытые;

Закрытые.

Перелом кости с нарушением целости кожи и мягких тканей называется открытым; перелом без повреждения кожи называется закрытым. Эта особенность переломов определяет тактику оказания медицинской помощи в очаге поражения.

Распознавание переломов основано на:

Данных анамнеза;

Данных объективного и рентгенологического исследований.

Каждый перелом кости при любой его локализации характеризуется наличием местных и общих признаков.

Клинические признаки перелома подразделяют на:

Абсолютные (достоверные);

Относительные (вероятные).

Под абсолютными подразумеваются такие признаки, которые позволяют безошибочно поставить правильный диагноз перелома.

К ним относятся:

Патологическая подвижность;

Деформация кости и ее укорочение, наличие раны и отломков костей в ней;

Крепитация (шум трения отломков кости друг о друга).

Патологическая подвижность в необычном месте наиболее характерна для переломов диафизов костей. При около- и внутрисуставных переломах, а также при вколоченных переломах подвижность может и не быть выражена.

Деформация обычно выражена на месте полных переломов. При неполных и вколоченных переломах деформация может отсутствовать. Деформация конечностей зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением только мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Поэтому всегда следует сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности путем их измерения сантиметровой лентой.

Для определения длины плеча производят измерение от акромиального отростка до внутреннего или наружного мыщелка плечевой кости, для определения длины предплечья – от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости или от головки лучевой кости до шиловидного отростка.

На нижней конечности обычно измеряют расстояние от большого вертела до наружного мыщелка бедра или наружной лодыжки.

Следующий абсолютный признак – наличие раны и отломков костей в ней – не нуждается в характеристике.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости. Крепитация определяется лишь при полных переломах, но ее невозможно определить при наличии большого расстояния между отломками или интерпозиции мягких тканей.

Следует иметь в виду, что выявление крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома с возможным повреждением сосудов и нервов острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувствовать крепитацию.

Относительными признаками перелома считаются:

Локальная болезненность;

Припухлость в результате отека и кровоизлияния в ткани;

Нарушение функции конечности или другого поврежденного органа.

Боль возникает в момент перелома. В покое боль уменьшается, но при малейшей попытке к движению резко усиливается. В целях точной диагностики места перелома одним или несколькими пальцами производят скользящие движения в направлении оси поврежденной кости.

Когда палец достигает места перелома, больной отмечает резкую болезненность.

Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности.

Например, при переломе бедра отмечается боль при поколачивании по пятке. Эта так называемая боль на протяжении характерна для переломов и отличает их от других повреждений.

Отек хотя и не является достоверным признаком перелома, но помогает установить его локализацию.

Кровоизлияние в области перелома, быстро проявляющееся после травмы, свидетельствует о возможности перелома с большой зоной повреждения, а появление позднего кровоизлияния или кровоподтека на коже обычно указывает на нераспознанный ранее перелом.

Переломы также сопровождаются и общими расстройствами:

Сознания;

Дыхания;

Сердечно-сосудистой деятельности;

Повышением температуры тела;

Снижением аппетита;

Анемизацией;

Лейкоцитозом;

Увеличением СОЭ.

При затруднениях диагностики большое значение приобретает рентгенологическое исследование в разных проекциях, оперативное вмешательство в процессе первичной хирургической обработки открытого перелома.

При распознавании переломов большое значение имеет изучение обстоятельств получения повреждения. Оно часто наводит на мысль о механизме и характере перелома.

Например, сильное сдавление грудной клетки заставляет предположить возможность перелома ребер, падение с высоты в вертикальном положении тела – о переломе позвоночника, падение на вытянутую руку – о переломе лучевой кости в типичном месте и т. д.

2. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Наиболее частыми и серьезными опасностями переломов, особенно тяжелых, являются:

Травматический шок;

Сильное кровотечение;

Повреждение жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени, мозга и др.);

Жировая эмболия.

Травматический шок чаще наблюдается при закрытых и открытых, преимущественно огнестрельных, раздробленных и многооскольчатых переломах, а поздно примененная и несовершенная транспортная иммобилизация нередко является способствующим фактором значительного повышения числа пострадавших с шоком.

Обильное наружное или внутреннее кровотечение может привести к острому малокровию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Полный перерыв крупных нервных стволов сопровождается развитием глубоких трофических расстройств в тканях.

Опасность повреждений жизненно важных органов пострадавшего очевидна и в дополнительном пояснении не нуждается.

Жировая эмболия – редкая, но крайне тяжелая опасность переломов, возникает преимущественно при переломах длинных трубчатых костей в течение нескольких часов и суток с момента перелома в результате проникновения жира из костномозгового канала в поврежденные вены. Опасность жировой эмболии особенно возрастает при введении металлического стержня (гвоздя) в костномозговой канал при лечении переломов длинных трубчатых костей.

Легочная форма жировой эмболии сопровождается резким ухудшением общего состояния, сильным беспокойством, чувством страха, одышкой, цианотичностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при закупорке сосудов мозга развивается внезапная потеря сознания, возникают судороги, дыхание приобретает характер Чейн-Стокса.

Наличие капель жира в моче и мокроте является характерным дифференциальным признаком жировой эмболии.

К осложнениям, возникающим при переломах костей, относятся:

Острый и хронический остеомиелит;

Сращение перелома с нарушением функции (сращение под углом, сращение с укорочением и деформацией кости);

Образование ложного сустава.

В основном все возникающие осложнения переломов зависят от сопутствующего перелому повреждения окружающих тканей и органов, неправильной репозиции отломков и недостаточной их фиксации, продолжительного бездействия поврежденного органа.

Остеомиелит возникает при проникновении микробов в область перелома. Нагноительный процесс может протекать остро, подостро и хронически, сопровождаясь разрушением и рассасыванием омертвевшей костной ткани, образованием гнойных полостей и костных секвестров.

Ложный сустав – стойкая подвижность в месте несросшегося перелома в результате дефекта кости, нарушения регенеративных способностей кости, неправильной методики лечения, хронического остеомиелита, интерпозиции мягких тканей.

Клинически ложный сустав (псевдоартроз) характеризуется болезненной подвижностью на месте перелома, углообразным искривлением конечностей, отсутствием костной мозоли между отломками и заращением костномозгового канала. Сращение переломов с неудовлетворительной функцией обычно наступает в результате неправильного лечения без рентгеновского контроля и своевременной коррекции положения концов костных отломков.

Наиболее часто такие осложнения наблюдаются при смещении отломков по длине (вторичное смещение, недостаточная или неправильная репозиция). Лечение чаще всего оперативное.

Восстановление поврежденной кости (регенерация) зависит от ряда общих и местных условий, важнейшими из которых являются сосудистые и трофические реакции организма. Они определяют величину притока крови к месту перелома и использование находящихся в крови веществ для процесса сращения кости.

В области перелома наступает расширение сосудов, усиливается обмен веществ, изменяется физико-химический состав тканей. Все причины, ухудшающие кровообращение (анемия, холод, боли и др.), замедляют и регенерацию.

Большое значение имеют боли, зависящие чаще всего от плохой репозиции отломков, от сдавления или раздражения нерва. Боли вызывают спазм сосудов, что ухудшает питание тканей и, следовательно, замедляет регенерацию кости.

В области перелома протекают одновременно два процесса:

Рассасывание погибших тканей;

Восстановление кости.

В течение первых 5-7 дней в области перелома развивается асептическое (безмикробное) воспаление, обусловленное наличием в месте перелома продуктов распада поврежденных тканей и крови. В тканях развивается отек, иногда вплоть до образования пузырей на коже, повышается температура, усиливается болезненность.

В процессе регенерации кости принимает участие главным образом надкостница. Поэтому переломы, сопровождающиеся повреждением надкостницы на большом протяжении, срастаются плохо. Через 20 дней после перелома на рентгенограмме уже можно видеть признаки срастания костных отломков в виде так называемой первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кости, но подвижность костных отломков еще сохраняется.

Постепенно, по мере накопления солей кальция, первичная мозоль окостеневает. Параллельно с процессом окостенения мозоли уменьшается, а затем исчезает подвижность отломков.

Истинная (вторичная) костная мозоль образуется через 7-10 недель. В этом периоде избыток костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливаются костномозговой канал и структурные элементы кости.

В настоящее время принято различать первичное и вторичное заживление переломов костей. Под первичным заживлением понимают срастание хорошо вправленных костных отломков с образованием небольшой костной мозоли.

Вторичное заживление характеризуется избыточным разрастанием костной мозоли, которое обычно наблюдается при плохом сопоставлении костных отломков, недостаточной иммобилизации, открытых переломах, особенно огнестрельного происхождения, с присоединением инфекции. Срастание переломов путем вторичного заживления протекает медленно.

3. ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Правильно и своевременно оказанная помощь очень часто определяет дальнейшее течение переломов и может предупредить тяжелые осложнения (шок, кровотечение, развитие инфекции).

При закрытых переломах оказание первой медицинской помощи в очаге поражения сводится к наложению иммобилизующей повязки. Для удержания концов сломанной кости в определенном неподвижном положении на поврежденную конечность накладывают шину. Шины могут быть:

Стандартные, т.е. специально изготовленные;

Импровизированные, т.е. изготовленные из любого подручного материала (доска, палка, прутья и т.д.).

Если закрытый перелом осложнился травматическим шоком, то в очаге поражения одновременно с наложением шин проводятся простейшие противошоковые мероприятия.

Правила наложения шин.

1. Шина должна соответствовать поврежденному участку с обязательной фиксацией не менее 2-х суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра – не менее 3-х суставов.

2. Шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при их накладывании.

3. Подгонка шин производится по конечности оказывающего помощь или по здоровой конечности пострадавшего.

4. Шина накладывается поверх одежды и обуви, на места ее соприкосновения с костными выступами помещается ватная прокладка для предупреждения сдавления кожи.

Если шину накладывают на обнаженную конечность, то ее обязательно обертывают ватой. Если нет ваты, можно для подкладки употребить материю, паклю, мох и др. Лучше обертывать ватой не конечность, а шину.

5. Прибинтовывание шины производится мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей и не вызвать шок.

6. Концы пальцев кисти или стопы оставляют открытыми для контроля над состоянием кровообращения в конечности.

7. После наложения шины и ее фиксации необходимо пострадавшего укрыть, чтобы устранить возможность переохлаждения.

8. Шины накладываются в функционально выгодном положении (для верхней конечности – отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом под углом в 90˚, для нижней – отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном, стопа перпендикулярно голени).

Следует подчеркнуть, что иммобилизацию целесообразно начинать только после инъекции наркотических средств, чтобы уменьшить боль и предупредить травматический шок.

При переломах длинных трубчатых костей, особенно со смещением отломков, всегда имеется опасность разрыва кожи, т.е. превращения закрытого перелома в открытый. В этих случаях путем осторожного потягивания за конечность следует предать ей правильное положение, затем произвести иммобилизацию.

При открытых переломах кожу вокруг раны смазывают раствором йода и накладывают асептическую повязку, а при сильном кровотечении раны накладывают жгут или останавливают другим способом в зависимости от вида кровотечения.

Если отломки поврежденной кости торчат из раны, то вправлять их при оказании первой медицинской помощи не следует. При фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута, чтобы было возможно ослабить его или переналожить на другое место.

4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
И УХОД ЗА ПОСТРАДАВШИМИ

Неотложная помощь в ОПМ при переломах состоит в проведении мероприятий по предупреждению и лечению травматического шока, в устранении недостатков ранее проделанной работы в очаге поражения и подготовке пострадавших к эвакуации.

Профилактика и лечение травматического шока осуществляется путем:

Согревания пострадавшего (горячий чай, алкоголь);

Обезболивания (инъекции наркотических средств, новокаиновые блокады, нервных стволов, места перелома и др.);

Переливания крови, кровезамещающих и противошоковых растворов;

Проведения оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

Значительная часть пострадавших с переломами не будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. Им производится подбинтовывание шины или замена ее, инъекции противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина с антибиотиками, подготовка к эвакуации.

Эвакуировать целесообразно в сопровождении медицинской сестры, способной оказать в пути следования необходимую помощь при возникновении осложнений.

Часть пострадавших после доставки в профилированные больницы будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. На этом этапе противошоковые мероприятия проводятся в полном объеме, начиная от согревания пострадавших, внутриартериального нагнетания крови под давлением, вплоть до производства оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

Лечение закрытых переломов начинается с репозиции (вправления и сопоставления костных отломков). Перед репозицией производится анестезия места перелома (10-20 мл 2% раствора новокаина). Осуществляется репозиция ручным, аппаратным способами или методом вытяжения.

При открытых переломах перед репозицией отломков производится первичная хирургическая обработка области перелома по общим правилам. Хирургическая обработка заканчивается фиксацией отломков общепринятыми способами и наложением на рану в большинстве случаев глухого шва.

С целью фиксации костных отломков в правильном положении наиболее часто и с большой эффективностью применяют гипсовую повязку, особенно при массовом поступлении пострадавших.

Гипсовая повязка может быть применена как при открытых переломах, если нет опасности развития анаэробной инфекции, так и при закрытых. В случаях незначительных смещений отломков вместо глухой гипсовой повязки целесообразно наложение гипсовой лонгеты.

Чаще всего применяют лонгетно-циркулярную повязку, реже – другие виды повязок.

Во время наложения повязки помощники должны удерживать конечность в неподвижном положении, производя в необходимых случаях одновременно ее вытяжение до затвердевания гипса. При наложении повязки конечности придают функционально выгодное положение.

После наложения повязки необходимо тотчас сделать контрольный рентгеновский снимок. При плохом стоянии отломков повязку снимают, снова производят вправление отломков и накладывают новую повязку.

На повязку наносят основные сведения, касающиеся данного перелома:

Схематическое изображение рентгеновского снимка;

Дату перелома;

Дату наложения повязки.

В палате, чтобы уменьшить отек, конечности придают возвышенное положение. При больших гипсовых повязках, захватывающих всю нижнюю конечность, а иногда область таза и живота (кокситная повязка), больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом.

Для ускорения высушивания гипсовой повязки ее обогревают электролампами (соллюкс). В течение первых суток после наложения повязки возможны различные осложнения, поэтому больные должны неотступно находиться под наблюдением медицинского персонала.

Чаще всего возможно сдавление конечности повязкой. При этом возникает и нарастает боль. Вследствие нарушения кровообращения развивается отек, пальцы приобретают синеватую окраску, развивается потеря чувствительности.

При наличии указанных симптомов необходимо рассечь повязку на всю длину и, не снимая ее, расширить, растягивая края разреза.

С целью фиксации отломков может применяться метод постоянного вытяжения – накожное и скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение применяют в тех случаях, когда смещенные отломки трудно удержать в правильном положении при помощи гипсовой повязки. Для некоторых переломов, например позвоночника, вытяжение является часто единственным методом лечения. Основной целью вытяжения является устранение мышечного напряжения при переломе, благодаря чему в большинстве случаев наступает правильное расположение отломков сломанной кости.

Скелетное вытяжение осуществляется тягой непосредственно за кость при помощи проведенной через нее стальной спицы или специальной скобы. Скобами иногда пользуются при переломах костей голени, производя вытяжение за пяточную кость. При переломах длинных трубчатых костей чаще пользуются спицами, проводимыми через различные отделы кости в зависимости от расположения перелома.

Кожное вытяжение характеризуется тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Кожное натяжение выдерживает лишь небольшие грузы – до 3-5 кг. Поэтому этот вид вытяжения применяют при лечении переломов, не требующих сильной тяги. Для кожного вытяжения пользуются липким пластырем, клеоловой или цинк-желатиновой повязкой.

В условиях массового поступления пострадавших этот метод будет применяться редко.

Достижения современной хирургии привели к значительному распространению оперативного метода лечения переломов, дающему зачастую лучшие результаты.

Показанием к оперативному лечению являются:

Ущемление мягких тканей между отломками костей (интерпозиция);

Отрывные переломы с расхождением отломков (переломы надколенника, отрыв локтевого отростка и др.);

Переломы шейки бедра;

Отсутствие эффекта от других методов лечения;

Открытые переломы и др.

Хотя во многих случаях оперативный метод лечения оказался незаменимым, на основании этого не следует отрицать целесообразность применения гипсовых повязок и вытяжения. Оперативный и консервативный методы дополняют друг друга. В качестве фиксирующих средств служат:

Биологические (ауто- и гомотрансплантаты кости, кетгутовые нити, полоски фасций);

Аллопластические материалы (металлические гвозди, пластинки, шурупы и т.д.).

Большое значение в лечении переломов имеет функциональное лечение. При этом огромная роль принадлежит:

Физиотерапии (УВЧ, ванны, парафиновые и грязевые аппликации и др.);

Массажу;

Лечебной гимнастике и др.

Эти методы обычно используются в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, улучшения движений в суставах.

Полученная травма нарушает привычный образ жизни больного. Физические страдания, длительные сроки лечения, сомнение в исходе болезни – все это отрицательно сказывается на психике больных, поэтому они нуждаются в моральной поддержке, чутком и внимательном отношении со стороны персонала.

Значительная часть больных с переломами вынуждены в течение длительного времени находиться в постели. Это способствует возникновению ряда осложнений, особенно у пожилых людей, у которых часто развиваются пневмонии, нередко приводящие к смертельному исходу.

Поэтому с первых же дней для улучшения вентиляции легких необходимо производить дыхательную гимнастику.

Следует также следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Плохая работа сердца способствует развитию отеков, образованию тромбозов и тромбофлебитов.

При недостаточном уходе за больными развиваются пролежни, лежачие больные довольно часто страдают запором, а пожилые мужчины – задержкой мочеиспускания.

5. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обуславливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.

Редкие случаи переломов у маленьких детей объясняются меньшей массой их тела, хорошо развитым покровом мягких тканей и большей эластичностью костей, чем у взрослого человека.

Эластичность и гибкость костей у ребенка зависят от меньшего количества минеральных солей в них, а также от строения надкостницы, которая у детей значительно толще, чем у взрослых, и обильно снабжается кровью.

Надкостница образует вокруг кости мощный футляр, который защищает ее при травмах и придает большую гибкость.

Сохранению целости кости при травмах способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Обычно у детей наблюдаются следующие типичные повреждения скелета:

Надломы;

Поднадкостничные переломы;

Эпифизеолизы;

Остеоэпифизеолизы;

Апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу "зеленой ветки" наблюдаются чаще диафиза несколько искривленной кости (лучевая, локтевая) и сопровождаются повреждением выпуклой стороны кости, а по вогнутой ее стороне кость сохраняет нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы (трещины) характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы – травматические отрывы и смещения эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща – встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

Ведущий метод лечения переломов у детей – консервативный. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, которую закрепляют марлевыми бинтами.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, т.к. существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека.

В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют метод вытяжения:

Скелетное вытяжение (у детей старше 5-7 лет);

Лейкопластырное вытяжение (у детей до 5 лет).

Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда 2-х или 3-х кратная попытка закрытой репозиции не имела успеха.

Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых.

Переломы представляют собой нарушение анатомической целостности костей. Они возникают при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность костной ткани. Признаки перелома помогают провести диагностику заболевания и назначить своевременное лечение. В некоторых случаях симптомы травмы носят смазанный характер и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими видами травм (растяжения, ушибы, разрыв связок). После травмы необходимо провести рентгенологическое обследование для выявления перелома или опровержения повреждения костей в участке воздействия травмирующей силы. Далее в статье мы расскажем, как определить перелом, и перечислим основные клинические признаки нарушения целостности костей.

Абсолютные и относительные симптомы перелома

Все клинические признаки переломов делят на 2 группы: абсолютные и относительные. Абсолютные или достоверные признаки свидетельствуют в пользу повреждения костей и позволяют поставить диагноз на основании симптомов. В этом случае рентгенологическое обследование назначают не для подтверждения или опровержения травмы, а для выявления характера повреждения костной ткани и возможных осложнений. Относительные или вероятные признаки позволяют заподозрить перелом, но также встречаются при повреждении мягких тканей без дефекта костей. Для подтверждения диагноза обязательно проводят рентгенографию в участке травмы.

Неестественное положение конечности при переломе

Абсолютные признаки перелома:

укорочение или удлинение поврежденной конечности по сравнению со здоровой конечностью (возникает при значительном смещении костных отломков);
при открытых травмах образуется дефект кожных покровов, на дне раны можно обнаружить отломки кости;
патологическая (нехарактерная) подвижность в участке повреждения;
при попытках движения поврежденной конечностью или ощупывании места травмы появляется крепитация, представляющая собой хруст костных отломков.

Абсолютные симптомы перелома возникают при открытых травмах и повреждении костей, которое сопровождается смещением отломков или образованием костных осколков.

Относительные признаки перелома:

болезненность во время воздействия травмирующего фактора и после травмы, которая усиливается при движении поврежденной конечностью;
болевой синдром нарастает при ощупывании места перелома или при воздействии осевой нагрузки (по длине кости);
деформация в области травмы, которая образуется за счет смещения костных отломков или вследствие образования отека и гематомы;
нефизиологическое положение конечности, невозможность самостоятельно восстановить нормальное положение руки или ноги;
нарушение двигательной функции поврежденной конечности или части тела;
образование отека в участке травмы, что приводит к сглаженности контуров сустава и утолщению конечности;
формирование гематомы при закрытом переломе, которая приводит к деформации конечности и посинению кожных покровов;
повреждение нервов в области травмы вызывает нарушение чувствительности.

Отек и кровоизлияние в участке перелома

Выявление достоверных и вероятных симптомов перелома помогает выявить характер травмы или назначить дополнительные инструментальные обследования для постановки верного диагноза.

Местные клинические признаки

Клинические проявления в участке травмы возникают в результате действия травмирующего фактора и последующего повреждения костными отломками мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). К ним относится боль, отек, образование гематомы или гемартроз, деформация конечности, нарушение иннервации, ухудшение оттока крови и лимфы.

Болевой синдром

Боль различной степени выраженности – первый и постоянный признак перелома костей. При тяжелых повреждениях крупных трубчатых костей, позвоночника, суставов болевой синдром отличается высокой интенсивностью, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью сразу после травмы. В случае неполных переломов по типу трещины боли слабые и ноющие, усиливаются при движении. Такие больные не сразу обращаются к врачу, продолжают вести обычный образ жизни. Это приводит к развитию осложнений и ухудшает заживление перелома.

На дне раны видна кость – открытый перелом

Интенсивность болей зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Люди с лабильной психикой плохо переносят болевые ощущения, что повышает риск развития травматического шока. Пострадавшие в алкогольном или наркотическом опьянении в момент травмы слабо ощущают болевые раздражители. В таких случаях интенсивность болей не всегда отражает тяжесть повреждения костной ткани.

Болевой синдром высокой интенсивности возникает при нарушении целостности нервов и впоследствии может привести к нарушению различных видов чувствительности. Дети обычно остро ощущают боль и реагируют на ее возникновение. У пожилых людей болевые ощущения выражены слабее даже при формировании тяжелых травм.

Отек, кровоизлияние, гемартроз

После травмы в течение нескольких часов возникает сглаженность контуров и утолщение конечности. Это происходит за счет нарушения кровообращения и оттока лимфы, что вызывает отечность в области перелома. Отек наиболее выражен в участках тела, не прикрытых мышцами, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В результате травмы костей часто возникают кровоизлияния:

подкожные,
поднадкостничные,
межмышечные,
подфасциальные,
внутрисуставные (гемартроз).

Гемартроз при внутрисуставном переломе

Подкожные гематомы образуются в течение часа после травмы и легко определяются при осмотре области повреждения. Межмышечные и подфасциальные кровоизлияния могут формироваться на некотором расстоянии от травы вследствие перемещения излившейся крови между фасциями или мышечными волокнами. Гемартроз вызывает растяжение капсулы сустава, увеличивает его объем и нарушает двигательную функцию руки или ноги. Гематомы могут нагнаиваться с образованием флегмоны, что усложняет течение патологического процесса и ухудшает общее состояние больных.

Деформация конечности

Деформация поврежденной руки или ноги возникает при открытых переломах и закрытых травмах, которые сопровождаются смещением костных отломков. Нарушение анатомической целостности кости возникает при раздробленных или оскольчатых повреждениях, а также при значительном смещении отломков под действием тяги крупных мышц. Изменению формы и объема конечностей способствует формирование гематом и кровоизлияния в суставы.

Нарушение иннервации, оттока крови и лимфы

Сдавливание отломками кости или гематомой периферических нервов приводит к нарушению чувствительности и двигательной активности конечностей. По характеру неврологической симптоматики можно определить, какие нервные стволы повреждены патологическим процессом. Компрессия кровеносных сосудов и лимфатических путей вызывает застойные явления и нарушение кровотока (ишемию).

Клинические симптомы нарушения оттока крови и лимфы:

побледнение кожных покровов, мраморный рисунок кожи;
снижение местной температуры, похолодание конечностей;
отечность;
снижение болевой чувствительности;
трофические нарушения (сухость кожи, разрушение ногтей);
слабая пульсация или отсутствие пульса на периферических сосудах рук или ног.

Повреждение кости подтверждают при проведении рентгенографии

Нарушение со стороны кровотока и микроциркуляции вызывает ухудшение двигательной активности конечности, в тяжелых случаях приводит к формированию гангрены.

Общие клинические признаки

Общие признаки являются проявлением интоксикации организма при разрушении костей и мягких тканей. Интенсивность симптомов интоксикации зависит от тяжести травмы, возраста пациента, сопутствующего поражения внутренних органов и мягких тканей, времени оказания первой медицинской помощи и лечения. У больных повышается температура тела, появляются слабость и быстрая утомляемость, снижается аппетит, беспокоят ознобы, боли в мышцах, головная боль, тошнота.

Рентгенологические признаки

Диагностику переломов проводят при помощи рентгенологического обследования в прямой и боковой проекции костей. На рентгенограмме можно распознать дефект кости, направление линии излома, смещение костных отломков, образование костных осколков, локализацию патологического процесса. В сложных диагностических случаях назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти методики обследования позволяют более точно визуализировать нарушение целостности костей, в том числе образующих суставы, и определить повреждение мягких тканей. Диагностика переломов на основании клинических данных и инструментальных методов обследования способствует выбору эффективной тактики лечения.

Клинические и рентгенологические признаки повреждения костей помогают своевременно выявить переломы и провести терапию, согласно тяжести патологического процесса.