Нарушение нервно мышечной передачи при утомлении. Мышечные нарушения. Мышцы: слабость (миопатия), усыхание мышц, миастения. Как ставится диагноз

Зная физиологический механизм проведения возбуждения в нервно-мышечном синапсе легко представить возможные механизмы нарушений этого процесса.

− Блокада проведения возбуждения по нервному волокн. При нарушении морфологической (повреждение) или функциональной целости нервного волокна возбуждение не достигает пресинаптической мембраны и возбуждение синапсом не передается. Примером нарушения функциональной целости нервного волокна является действие местных анестетиков (новокаин и др.), при применении которых снижается или исчезает чувствительность и двигательная функция в зоне анестезии.

− Нарушение синтеза ацетилхолина. В нервно-мышечном синапсе ток­син возбудителя ботулизма подавляет синтез ацетилхолина в пресинаптическом оконча­нии, угнетая обратное поглощение холина из синаптической щели.

− Нарушения высвобождения медиатора. Уже давно было известно, что химическая синоптическая передача нарушается при значительном снижении внеклеточной концентрации Са 2+ . Этот эффект примерно пропорционален четвертой степени, следовательно, для высвобождения одного кванта медиатора требуется реакция четырех ионов Са с активатором на внутренней стороне пресинаптической мембраны. Однако действие активатора зависит, по-видимому, еще и от потенциала, т. е. даже при достаточно высокой внутриклеточной концентрации Са 2+ , синхронное высвобождение медиатора требует деполяризации мембраны. Можно предполагать, что она влияет на активатор примерно таким же образом, как и на молекулу ионного канала. Следовательно, пресинаптические активные зоны с их участками связывания пузырьков и мембранными белками («частицами») (рис. 8) должны представлять собой аппарат для быстрого регулирования экзоцитоза посредством деполяризации мембраны и повышения концентрации Са 2+ . Рост концентрации Са 2+ , возможно, влияет на сократительные элементы цитоскелета или инициирует фосфорилирование функциональных белков.

− При высоких частотах передачи им­пульсов через синапс (например, для нервно-мышечного синапса более 100 Гц) снижается эффективность синаптической передачи, что получило название «синаптическая депрессия» (пессимум Н.Е.Введенского) - блок прове­дения возбуждения в результате стойкой де­поляризации постсинаптической мембраны мышечного волокна, поскольку механизмы инактивации ацетилхолина не успевают сра­батывать (пессимальное торможение) . Си­наптическая депрессия может развиться и при редкой, но длительной активации синап­са. Ее механизм на пресинаптическом уровне связывают с истощением запаса медиатора в пресинаптическом окончании, которого по расчетам хватает на 10 000 синаптических передач и который может иссякнуть в тече­ние нескольких минут. Другие механизмы депрессии связаны с накоплением высокой концентрации медиатора в синаптической щели вследствие того, что выброс медиатора в щель превышает возможности систем его разрушения и удаления. Высокий же уровень медиатора оказывает тормозящее влияние на секрецию его из пресинаптического оконча­ния. Происходит также уменьшение чувстви­тельности (десенситизация) рецепторов пост­синаптической мембраны к медиатору. Меха­низм десенситизации может быть связан с фосфорилированием рецепторов постсинап­тической мембраны, что в несколько раз снижает их сродство к медиатору. Другим ме­ханизмом десенситизации является эндоцитоз комплекса медиатор + рецептор внутрь клетки. Поглощенные рецепторы могут опять встраиваться в мембрану (при ослаблении стимула) или разрушаться в лизосомах. Эти процессы затрудняют развитие ПД в постсинаптической клетке и, следовательно, могут привести к блокаде синаптической передачи.

− Блокада синаптической передачи антагонистами ацетилхолина . Синаптические антагонисты − это некоторые молекулы, которые, связываясь с синаптическими рецепторами, не вызывают изменений проводимости, поскольку, занимая рецептор, они препятствуют действию медиаторов или их агонистов. (Агонисты − это вещества, способные связываться с рецептором и полностью заменять медиатор. К агонистам ацетилхолина в концевой пластинке относятся, например, карбамилхолин или суберилдихолин). Связывание антагонистов может быть обратимым: спустя определенный период времени антагонист отделится от рецептора. Такие вещества называют конкурентными антагонистами, так как они конкурируют с медиаторами и их агонистами за участки связывания. К этим веществам относятся кураре и курареподобные вещества (диплацин, тубокурарин и др.). Эти вещества являются конкурентными антагонистами ацетилхолина: обратимо связываются с Н-холинорецепторами постсинаптической мембраны и блокируют действие на нее ацетилхолина. Яд кураре (d-тубокурарин) давно известен в Южной Америке. Индейцы использовали его для отравления своих стрел. По мере повышения его концентрации он блокирует все больше рецепторов, и эффект ацетилхолина ослабляется из-за уменьшения доступных мест связывания. Под действием кураре потенциал концевой пластинки снижается и при достаточной дозе яда уже не может достичь порогового уровня, т.е. мышца парализуется. Кураре и аналогичные вещества часто используются в качестве мышечных релаксантов при наркозе. Разумеется, во время полного мышечного расслабления требуется искусственное дыхание.

Другую форму такого расслабления обеспечивает антагонист ацетилхолина с пролонгированным действием, вызывающий устойчивую деполяризацию концевой пластинки. Этот деполяризующий мышечный релаксант инактивирует Nа + -каналы в мембране мышечного волокна и в результате предотвращает его естественное возбуждение (сукцинилхолин, декаметоний).

− Действие антагонистов холинорецепторов, необратимо связывающихся с холинорецепторами. Необратимо связывает холинорецепторы и полностью блокирует передачу возбуждения через си­напс полипептид из яда змей α-бунгаротоксин.

Таким образом, действуя на холинорецептор вещества могут блокировать рецептор путем необратимого связывания с ним (α-бунгаротоксин) или длительно вытеснять ацетилхолин (кураре и курареподобные вещества); инактивировать (стойко деполяризовать) рецептор (сукцинилхолин, декаметоний).

−Нарушение нервно-мышечной передачи под действием ингибиторов холинэстеразы. Значение фермента холинэстеразы для синаптической передачи в концевой пластинке хорошо заметно при его блокаде ингибиторами, Ряд веществ подавляют активность холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин в синапти­ческой щели. Ингибиторы холинэстеразы используются в медицинской практике для устранения мышечного расслабления при наркозе (лечебные дозыпрозерина и эзерина), а также при заболеваниях типа миастении (см. ниже). При небольшой ее инактивации происходят умеренное накопление аце­тилхолина и облегчение синаптической пере­дачи. С другой стороны, известны отравления людей инсектицидами на основе этих ингибиторов. В основе действия фосфорорганических отравляющих веществ также лежит угнетение фермента холинэстеразы. При этих отравлениях возникают судороги - результат пролонгированной активации ацетилхолинергических синапсов, особенно в вегетативной нервной системе. При большой инактивации ацетилхолинэстеразы и значительном накоплении ацетилхолина синаптическая передача бло­кируется - развивается синаптическая деп­рессия и возможна смерть.

− Химическое (фармакологическое) угнетение механизмов обратного захвата медиаторов или продуктов их распада . Во всех подробно изученных синапсах медиатор либо быстро разрушается, либо поглощается из синаптической щели через мембраны клеток. Мембранные транспортные механизмы особенно важны в случае адреналина, норадреналина, ГАМК и глутамата. В ацетилхолинергических синапсах транспортируется не сам ацетилхолин, а продукт его расщепления холин. Удаляемое вещество поступает в пресинаптическое окончание, что снижает потребность в ресинтезе медиатора. Подобно холинэстеразе, такие транспортные механизмы служат мишенями для действия многих важных лекарственных веществ, влияющих на синаптическую передачу.

− Уменьшение количества синаптических рецепторов . Примером подобного нарушения может служить тяжелая миастения (myasthenia gravis) − относительно хорошо изученное глобальное нарушение функции нервно-мышечных синапсов. При этом заболевании тонус и сокращения скелетных мышц ослабевают; например, больные не в состоянии держать открытыми глаза или же с трудом передвигаются. Причина заключается в снижении плотности субсинаптических рецепторов ацетилхолина. Сам медиатор высвобождается в нормальных количествах, однако, связывается лишь с малым их числом; в результате потенциал концевой пластинки может не достигать порогового уровня, необходимого для возбуждения мышцы. Уменьшение количества функциональных ацетилхолиновых рецепторов обусловлено аутоиммунной реакцией: организм больного вырабатывает антитела, разрушающие или сокращающие время жизни собственных ацетилхолиновых рецепторов. При таком состоянии очень хорошо помогают ингибиторы холинэстеразы (амбеноний, неостигмин, пиридостигмин), позволяющие высвобождаемому в синапсах ацетилхолину действовать дольше, чем в норме, вызывая, таким образом, достаточную деполяризацию мембраны во время потенциала концевой пластинки.

Страница 84 из 114

Миастения

Миастения - заболевание, вызывающее нарушение нервномышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных мышц.

Этиология и патогенез.

Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, которые блокируют передачу возбуждения с нервов на мышцы. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа (тимус), однако причины ее развития остаются неясными. Значительно более редкая врожденная миастения обусловлена генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов. Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Клиническая картина.

Миастения может возникнуть в любом возрасте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в двух возрастных категориях: от 20 до 40 и от 65 до 75 лет. В подавляющем большинстве случаев заболевание первично вовлекает глазные мышцы, поэтому вначале больные жалуются на эпизодическое опущение века и двоение в глазах. В последующие 1-2 года у большинства больных в процесс вовлекаются мимические и бульбарные мышцы, мышцы шеи, конечностей и туловища с развитием генерализованной формы заболевания. Но у части больных заболевание не распространяется далее наружных мышц глаза (глазная форма). Характерны выраженные колебания симптоматики в течение суток, в связи с этим болезнь нередко принимают за истерию. Феномен патологической мышечной утомляемости проявляется нарастанием симптоматики на фоне физической нагрузки (например, усиление слабости жевательных мышц во время еды, ослабление голоса во время беседы). После отдыха симптомы уменьшаются. Характерно отсутствие вегетативных нарушений (нарушений иннервации зрачка или тазовых расстройств), мышечных атрофий, снижения сухожильных рефлексов, нарушений чувствительности.
При неврологическом осмотре выявляется снижение силы, нарастающее при повторении движений. Для выявления патологической утомляемости мышцы, поднимающей верхнее веко, больному предлагают фиксировать взор, отведя глаза вверх, для выявления слабости мышц плечевого пояса - поднять руки вверх на 30-60 с, для обнаружения утомляемости мышц гортани - сосчитать вслух до 100. Характерно избирательное вовлечение мышц (например, сгибатели шеи оказываются более слабыми, чем разгибатели), что позволяет отличить миастению от астении или истерии.
У больных с генерализованной миастенией иногда возникает быстрое ухудшение состояния с развитием дыхательной недостаточности, связанной со слабостью дыхательных мышц или бульбарной мускулатуры (миастенический криз). Криз может возникнуть вследствие неблагоприятного течения заболевания (иногда он бывает первым проявлением миастении), на фоне инфекции, электролитных нарушений (гипокалиемия, гипермагнезиемия) или приема препаратов, нарушающих нервно-мышечную передачу. Тяжелая дыхательная недостаточность при кризе может развиться очень быстро, в течение нескольких минут. О ее приближении свидетельствуют одышка, неспособность сглатывать слюну и держать голову прямо, ослабление голоса.
Реже нарастание мышечной слабости и дыхательной недостаточности бывает вызвано передозировкой антихолинергических средств (холинергический криз). В пользу этого варианта криза свидетельствуют в основном вегетативные нарушения, связанные с активацией ацетилхолиновых рецепторов: узкие зрачки и парез аккомодации, гиперсекреция слюны и бронхиальной слизи, кишечные колики, понос, рвота, брадикардия, а также генерализованные мышечные подергивания. Но у части больных клинически отдифференцировать миастенический криз от холинергического бывает практически невозможно.

Диагностика.

Для подтверждения диагноза миастении проводят прозериновую пробу с 2 мл 0,5 % раствора прозерина, который вводят подкожно, и наблюдают за эффектом в течение 40 мин. У больных с миастенией при этом наблюдается значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение симптомов болезни. Для коррекции возможного побочного действия прозерина: брадикардии, бронхоспазма, артериальной гипотензии - следует также иметь наготове шприц с 0,5- 1 мл 0.1 % раствора атропина и мешок Амбу. При введении прозерина возможны и другие нежелательные эффекты - гиперсаливация, слезотечение, мышечные подергивания, диарея, кишечная колика, тошнота, недержание мочи и кала. Диагноз подтверждают также с помощью электромиографии, определения содержания антител к ацетилхолиновым рецепторам. У взрослых с подтвержденным диагнозом миастении показана компьютерная томография грудной клетки для исключения опухоли или гиперплазии вилочковой железы, выявляющихся у значительной части больных.

Лечение.

Для уменьшения слабости и патологической утомляемости мышц прежде всего применяют анти холин эстеразные средства, тормозящие распад ацетилхолина в синапсе,- пиридостигмин (калимин) и неостигмин (прозерин). Действие калимина начинается через 30-60 мин после приема препарата и продолжается 3-6 ч. Лечение начинают с 30 мг 3 раза в день, затем дозу повышают до 60-120 мг 4 раз в день. Хотя пиридостигмин эффективен у большинства больных, но лишь у небольшой части из них симптомы регрессируют полностью. Действие препарата на различные мышцы бывает неодинаковым: в отношении одних его доза может быть недостаточной, в отношении других - избыточной.
Дальнейшее наращивание дозы может усиливать слабость в последнем случае. Чтобы избежать передозировки, очередную дозу следует принимать не ранее, чем появятся признаки окончания действия предыдущей дозы. Частыми побочными эффектами являются боли в животе, тошнота, диарея, гиперсаливация. Иногда для их уменьшения назначают атропин (0,5 мг внутрь), однако регулярный его прием невозможен из- за его токсического действия (тем не менее больным полезно иметь атропин при себе). Побочные реакции можно уменьшить, если снизить разовую дозу антихолинэстеразных средств, увеличив частоту его приема, или принимать препарат во время еды. Прозерин обладает более короткой продолжительностью действия. Часто его назначают внутрь (15-30 мг) или парентерально (0,5-1,5 мг) для получения кратковременного дополнительного эффекта, например, перед обедом. Одновременно больным часто назначают препараты калия.
При недостаточной эффективности антихолинэстеразных средств назначают кортикостероиды. Они вызывают улучшение у 70 % больных, но в первые 3 нед, особенно если лечение начато с высокой дозы, слабость мышц (в том числе бульбарных и дыхательных) может нарастать. При достижении стойкого эффекта приступают к медленному снижению дозы. В значительной части случаев больные вынуждены принимать поддерживающую дозу препарата на протяжении многих лет.
В тяжелых случаях при плохой переносимости кортикостероидов назначают иммуносупрессоры (азатиоприн, реже циклоспорин и циклофосфамид). Удаление вилочковой железы (тимэктомия) показано больным до 60 лет с генерализованной формой заболевания, а также при наличии опухоли вилочковой железы (тимомы).
Осуществляя уход за больным миастенией, медицинская сестра должна оказывать им помощь в соблюдении гигиенического режима, в питании (особая осторожность необходима при нарушении глотания), наблюдать за состоянием двигательных и дыхательных функций. Выдавать лекарственные средства следует строго по назначению врача.
Целый ряд лекарственных препаратов способен усилить симптомы миастении, в том числе некоторые антибактериальные средства (стрептомицин, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин, ампициллин, эритромицин, ципрофлоксацин, клиндамицин, сульфаниламиды), бета-блокаторы, лидокаин, хинин, новокаинамид, антагонисты кальция, антиэпилептические средства (дифенин, карбамазепин, барбитураты), аминазин, амитриптилин, диазепам (реланиум) и другие бензодиазепины, миорелаксанты, диуретики (за исключением калий сберегающих), соли магния и др.
При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Транспортировку лучше производить в положении полусидя. Во время транспортировки прежде всего следует позаботиться о проходимости дыхательных путей и предупреждении аспирации; необходимо удалить слизь из глотки, дать кислород (через маску или назальный катетер). Иногда показана интубация. В отсутствие признаков передозировки антихолинэстеразных средств (!) можно ввести подкожно 1 - 2 мл 0,05 % раствора прозерина. Внутривенное введение препарата дает более быстрый эффект, но чревато опасностью остановки сердца, поэтому к нему прибегают лишь в наиболее тяжелых случаях. Предварительно вводят внутривенно или подкожно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Дальнейшее введение прозерина возможно только при получении положительного результата от первого введения.
В условиях отделения интенсивной терапии налаживают регулярный контроль за состоянием дыхательной функции и проходимостью дыхательных путей. При развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию и приступают к искусственной вентиляции легких. Проводят коррекцию электролитных нарушений. При признаках инфекции назначают антибиотики (предпочтительнее циклоспорины). Больные часто бывают возбуждены, но вводить седативные препараты, как правило, не следует, так как многие из них усугубляют мышечную слабость. Ободряющие слова и деловитость персонала часто в достаточной степени успокаивают больного, в тяжелых же случаях вводят галоперидол (1 мл 0,5 % раствора внутривенно или внутримышечно).
Наилучшие результаты при кризе дает плазмаферез. Иногда при кризе используют также кортикостероиды (например, преднизолон, до 100 мг/сут внутрь), но при этом возможно первоначальное нарастание слабости и дыхательной недостаточности. Если же холинергический компонент криза надежно исключен, то в отсутствие потребности в искусственной вентиляции легких продолжают введение прозерина. С началом искусственной вентиляции легких, которую обычно проводят 3-6 дней, прозерин отменяют либо его дозу снижают вдвое.
При холинергическом кризе антихолинэстеразные препараты временно отменяют, восстанавливают проходимость дыхательных путей, подкожно вводят атропин (по 0,5-1 мл 0,1 % раствора каждые 2 ч) до появления сухости во рту, назначают реактиваторы холинэстеразы, при необходимости прибегают к интубации и искусственной вентиляции легких.

Ацетилхолин секретируется двигательными нервными окончаниями не только при возбуждении, но и в покое. Различие состоит лишь в том, что в покое выделяются малые порции - «кванты» - ацетилхолина, а под влиянием нервного импульса в синаптическую щель одновременно выбрасывается значительное количество таких «квантов». «Квант» представляет собой «пакет» молекул медиатора в единичном пузырьке нервного окончания, изливающем свое содержимое в синаптическую щель. В концевой пластинке различных животных в каждом «кванте» содержится до 2000 молекул ацетилхолина. Выделение отдельных квантов в синаптическую щель в состоянии покоя вызывает крат­ковременную слабую деполяризацию постсинаптической мембраны мышечного волокна. Такая деполяризация получила название миниатюрного потенциала, поскольку она по своей амплитуде (0,5 мВ) в 50-80 раз меньше ПКП, вызываемого одиночным нерв­ным импульсом. Миниатюрные потенциалы возникают обычно с частотой примерно один в секунду, они зарегистрированы не только в нервно-мышечных соединениях, но и в синапсах нервных клеток ЦНС.

Влияние кураре на нервно-мышечное соединение

Существует ряд веществ, также обладающих сродством к холинорецептору, но образующих с ним более прочную связь, чем ацетилхолин. К числу таких веществ отно­сятся кураре и некоторые другие соединения (д-тубокурарин, диплацин, флакседил). После их воздействия на мышцу холинорецептор оказывается заблокированным и ни нервный импульс, ни искусственно введенный ацетилхолин не способны вызвать возбуж­дение мышечного волокна.

Многие годы изучение действия кураре на нервно-мышечную передачу представляло только теоретический интерес, и физиологи были очень далеки от мысли, что этот препарат может когда-либо найти применение в медицинской практике. Однако в связи с развитием хирургии возникла необходимость изыскания средств, которые позволили бы проводить оперативные вмешательства в условиях выключения естественного дыхания. И здесь кураре и его производные оказали большую помощь. В настоящее время многие полостные операции проводят в условиях искусственного дыхания на фоне нервно-мышечной блокады препаратами, действующими подобно кураре.

Исключительно прочную связь с холинорецептором образует токсин из яда змеи - (a-бунгаротоксин. Этот токсин, снабженный радиоактивной меткой, позволил выделить холинорецептор из мембраны. Химический анализ холинорецептора показал, что холинорецептор является липопротеидом с молекулярной массой около 300 000.

Холинэстераза и ее роль в процессах нервно-мышечной передачи

Установлено, что в области нервно-мышечного соединения в больших концентра­циях присутствует фермент холинэстераза, способная быстро расщеплять ацетилхолин, выделяющийся в нервном окончании. Значение этого процесса становится ясным, если учесть, что в естественных условиях к мышце поступают быстро следующие друг за дру­гом нервные импульсы и постсинаптическая мембрана, деполяризованная предшествую­щей порцией ацетилхолина, становится малочувствительной к действию следующей порции. Чтобы идущие друг за другом нервные импульсы могли осуществлять нормаль­ное возбуждающее действие, необходимо к моменту прихода каждого из них «убрать» предшествующую порцию медиатора. Эту функцию и выполняет холинэстераза. Холин, освобождающийся при расщеплении молекул ацетилхолина, переносится обратно в нервное окончание специальной транспортной системой, существующей в пресинаптической мембране.

Существует ряд фармакологических агентов, обладающих способностью резко угне­тать активность холинэстеразы. Их называют ингибиторами. К числу таких веществ

относятся эзерин, простигмин. галантамин. Если на нервно-мышечное соединение действует какое-либо из этих веществ, постсинаптический потенциал увеличивается по своей амплитуде и резко растягивается по времени.

Иллюстрацией этого является приведенная на рис. 54 запись ПКП, зарегистриро­ванного в нервно-мышечном соединении лягушки до (а) и после (б) воздействия на мышцу вещества, угнетающего активность холинэстеразы.

При действии ингибитора холинэстеразы ритмическое раздражение нерва вызывает выраженную суммацию ПКП, что ведет к стойкой деполяризации постсинаптической мембраны и блоку проведения импульсов с нервного волокна на мышечное. При этом стойкая деполяризация постсинаптической мембраны приводит соседние участки мышечного волокна в состояние угнетения, обусловленное инактивацией натриевой и стойким повышением калиевой проводимости мембраны (состояние «католической депрессии»).

Следует отметить, что и в отсутствие ингибиторов холинэстеразы при условии очень частого раздражения нерва постсинаптические потенциалы (ПКП), вызываемые каждым нервным импульсом, суммируются, поскольку в межимпульсный интервал холинэстераза не успевает полностью расщепить выделяющийся в нервном окончании ацетилхолин. В результате суммации потенциалов постсинаптическая мембрана все более и более деполяризуется.

) проявляется симметричной слабостью прок­симальных отделов, не сопровождающейся потерей чувствительности. Следова­тельно, пациенту нужно задать следующие вопросы.

1. Слабость проксимальных отделов ног: может ли пациент выйти из маши­ны, подняться с унитаза в туалетной комнате или встать со стула без помощи рук?
2. Слабость проксимальных отделов рук: может ли пациент поднять и нести маленьких детей, сумки с продуктами, пакеты с мусором, портфель и т. д.?
3. Симметричная слабость: захватывает ли слабость обе руки или ноги? (Хотя миопатии, как правило, представляющие собой генерализованный процесс, нередко проявляются несколько асимметрично, слабость, ограниченная одной конечностью или одной стороной тела, редко бывает связана с миопатией).
4. Сохранность чувствительности: Отмечается ли онемение или потеря чув­ствительности? (Хотя боль и крампи возникают при некоторых миопатиях, при любом заболевании, ограниченном мышцами, нарушения чувствительности долж­ны отсутствовать.)
5. Если данные анамнеза свидетельствуют о мышечном заболевании, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При осмотре должна быть выявлена симметричная слабость проксимальных отделов конечностей, не сопровождающаяся потерей чувствительности. Мышцы обычно без атрофии и фасцикуляций, а мышечный нормальный или немного снижен. Сухожильные рефлексы остаются в пределах нормы или немного сни­жены.

7. Какие симптомы нарушения нервно-мышечной передачи можно выявить при сборе анамнеза?

Патологическая утомляемость -основной клинический признак заболева­ния, нарушающего нервно-мышечную передачу. Подобно миопатиям нарушения нервно-мышечной передачи вызывают симметричную слабость в проксимальных отделах без потери чувствительности, однако слабость в этом случае усиливается при движениях и уменьшается в покое. Поскольку сила мышц увеличивается после отдыха, утомляемость не проявляется как неуклонно прогрессирующее снижение функции; скорее она вызывает флуктуирующую слабость, которая то уменьшается, то нарастает. Когда мышцы утомляются, пациент должен отдохнуть, что приводит к восстановлению силы и делает возможной дальнейшую работу, которая со вре­менем вновь вызывает Утомление, -я; ср. Физиол. Состояние органа или всего организма, характеризующееся определенным снижением его работоспособности в результате длит., или чрезмерной нагрузки.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" title="Утомление">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц осо­бенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.

8. Если данные анамнеза свидетельствуют о нарушении нервно-мышечной передачи, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

Обследование должно выявить симметричную слабость проксимальных от­делов, нарастающую при нагрузке и на сопровождающаяся снижением чувстви­тельности. При повторяющемся исследовании функции мыши их сила снижается, а после короткого периода отдыха восстанавливается. Длительная активность мышц также может вызывать утомляемость, например ври длительном взгляде вверх мо­жет нарастать птоз. Слабость ограничена лишь самым и проксимальными отделами, вовлекая глазодвигательные мышцы, жевательную и мимическую мус­кулатуру. Трофика, -и; ж. 1. Биол. Совокупность обменных процессов, лежащих в основе питания клеток, тканей и органов, обеспечивающая сохранение их структуры и функции. От греч. trophe — питание.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title="Трофика">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухо­жильные рефлексы и чувстпительность сохранены.

9. Какие симптомы поражения периферических нервов можно выявить при сборе анамнеза?

В отличие от миопатий и нарушений нервно-мышечной передачи при пораже­нии периферических нервов (периферических невропатиях) слабость чаше всего преимущественно вовлекает дистальные. а не проксимальные отделы. Часто она асимметрична и сопровождается атрофиями и фасцикуяциями мышц. Практичес­ки всегда при поражении нервов выявляются изменения чувствительности. Анам­нестически можно выявить следующие симптомы.

1. Слабость в дистальных отделах ноп подтаскивает или волочит пациент стопы при ходьбе, снашивает ЛИ он носки обуви?
2. Слабость в дистальных отделах рук: часто ли пациент роняет предметы, может ли он крепко пожать руку?
3. слабости: ограничены ли симптомы каким-либо одним учас­тком (Некоторые , особенно при метаболических Нарушениях, таких как сахарный диабет , вызывают симметричные слабость и онемение в дистальных отделах по типу перчаток и носков, но большинство периферических невропатий асимметричны).
4. Денервациониые изменения: имеются ли уменьшение объема мышц (атро­фия) или подергивания в мышцах (фасцикуляции)?
5. Нарушения чувствительности: ощущает ли пациент онемение, покалыва­ние или парестезии?

10. Если данные анамнеза свидетельствуют о поражении периферических нер­вов, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При обследовании можно выявить слабость в дистальных отделах, часто асимметричную и сопровождающуюся атрофией и фасцикуляциями мышц, а также нарушением чувствительности. Мышечный тонус может быть нор­мальным, но чаще снижен. Сухожильные рефлексы обычно снижены или не вызываются. При вовлечении вегетативных волокон, часто имеющем место при периферических невропатиях, развиваются трофические изменения, в том числе истонченная гладкая блестящая кожа, вазомоторные нарушения (например, отечность и изменение кожной температуры), выпадение ногтей и волос.

11. Какие симптомы поражении спинномозговых корешков (радикулопатии) можно выипитъ при сборе анамнеза?

Характерным при таком поражения корешка служит боль. В остальном клинические проявления радикулопагня: асимметричная едабость с прививками денсрвации (атрофия и фагцнкулянни мышц), вар) (пения чувствительности -напоминают поражения периферических нерпой. Слабость, неизменно асимметричная. Вовлечение нижних конечностей чаще всего связано с поражением яорешяов L5 и Si, яяиерпирующих дистальнмс отделы, тогда как вовлечения верхних конечностей чаще всего связано с пораже­нием корешков С5 и С6 иннервирующих проксимальные отделы. Таким образом, анамнестически ори поражениях корешков выявляются симптомы, сходные с про­явлениями поражения периферических нервов, с дополнительным компонентом В виде боли. Боль пациенты обычно описывают как острую, пронизывающую, жгучую, похожую на

1. Первым шагом к лечению пациента с неврологическим заболеванием должно стать определение локализации поражения
2. Миопатии вызывают проксимальную симметричную слабость мышц без потери чувствительности
3. Нарушение нервно-мышечной передачи вызывает патологическую утомляемость
4. Поражение периферических нервов вызывает асимметричные преимуществен­но дистальные парезы с атрофией, фасцикуляциями, утратой чувствительности и болью
5. Радикулопатии вызывают иррадиирующую боль

Миастения и другие нарушения нервно-мышечной передачи импульса. Часть 2

Л . Г . Энгел (A. G. Engel)

Нарушения нервно-мышечной трансмиссии могут быть генетически унаследованными или приобретенными. Они, как правило, сопровождаются выраженной мышечной слабостью и быстрой утомляемостью при выполнении того или иного мышечного действия. При таких заболеваниях генерация в нервных окончаниях нервных импульсов достаточной амплитуды все же происходит, однако распространяться далее потенциал действия мышечного волокна не может в силу влияния одного или нескольких специфических механизмов.

Миастения

Определение . Миастения (myasthenia gravis ) - это приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся недостаточностью ацетилхолиновых рецепторов (АХР) на моторной концевой пластинке нерва. Число ацетилхолиновых (АХ) квантов, высвобождаемых из нервного терминала при возникновении в нем нервного импульса, и вероятность высвобождения АХ по квантам, по-видимому, не изменены, однако число рецепторов, способных захватить этот АХ, уменьшено, в результате чего снижается амплитуда потенциала на конечной нервной пластинке. Ответная реакция на одиночную кванту АХ, высвобождаемого нервным окончанием в покое, что является как бы миниатюрным потенциалом нервного окончания, также снижена. В одних случаях поражаются только глазодвигательные мышцы, в других - заболевание приобретает генерализованный характер. Выраженность симптомов заболевания уменьшается после отдыха или приема антихолинэстеразных препаратов. Циркулирующие в крови антитела к АХР обнаруживаются у 80-90% больных, а иммунные комплексы (IgG и компоненты комплимента), как правило, откладываются на постсинаптической мембране моторной концевой пластинки.

Клинические проявления . Заболевание встречается с частотой от 2 до 5 случаев в год на 1 млн населения, а распространенность его - 13-64 случая на 1 млн. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 6:4). Заболевание может начинаться в любом возрасте, однако женщины, как правило, заболевают в 3-м десятилетии жизни, а мужчины - в 6-7-м десятилетиях. Выраженность симптомов может колебаться ежечасно, ежедневно, еженедельно и т. д. Симптоматика ухудшается при физическом усилии, при экстремальных температурах, под влиянием вирусной или иной инфекции, при менструациях, при эмоциональном возбуждении. Поражение глазодвигательных мышц обычно двустороннее, асимметричное и, как правило, сочетается с птозом или диплопией. Вовлеченность в патологический процесс других мышц, иннервируемых черепными нервами, приводит к потере лицевой мимики, выворачиванию губ, превращению улыбки в подобие гримасы, отвисанию нижней челюсти, носовой регургитации жидкостей, возникновению удушья при приеме пищи и жидкостей, к появлению смазанной, скудной и гнусавой речи. Сверхбыстрая утомляемость мышц конечностей приводит к затруднениям при расчесывании волос, повторном подъеме тех или иных предметов, при подъеме по лестнице, ходьбе или беге. В зависимости от выраженности заболевания может присоединяться одышка при умеренной или легчайшей нагрузке или даже в покое. Эту патологическую мышечную утомляемость можно выявить при простых пробах со счетом: просят больного смотреть вверх, не закрывая глаз в течение 1 мин, при этом громко считают от одного до ста; также в течение 1 мин просят поднять руки до уровня плеч и держать их горизонтально или повторно глубоко сгибать ногу в коленном суставе. Глубокие сухожильные рефлексы нормальные даже в ослабленных мышцах. Примерно у 15% больных отмечают атрофию жевательных, височных, лицевых мышц, мышц языка и реже - других мышц.

Естественное течение болезни. В течение первого месяца после начала заболевания нарушения лишь со стороны глазодвигательных мышц появляются у 40% заболевших, генерализованные нарушения - у 40%, поражение только конечностей - у 10%, в патологический процесс оказывается вовлеченной только бульбарная мускулатура или бульбарная и глазодвигательная - у 10%. По мере прогрессирования заболевания от более легкого к более тяжелому слабость мышц распространяется от глазодвигательных к лицевым мышцам, к нижним бульбарным мышцам, к мышцам туловища и конечностей (последовательность поражения мышц может быть любой). Проксимальные мышцы конечностей поражаются в большей степени, чем дистальные, а в более далеко зашедших стадиях заболевания мышечная слабость приобретает универсальный характер. К концу первого года глазодвигательная мускулатура поражается практически у всех больных. Симптоматика остается только окулярной не более чем у 16% больных. Почти у 90% больных, у которых заболевание приобретает генерализованный характер, это происходит в течение первого года заболевания. Особенно быстро прогрессирует заболевание в течение первых трех лет, и более половины смертей, связанных с заболеванием, приходится именно на этот период. Могут наблюдаться, конечно, и спонтанные ремиссии, но они длятся от нескольких недель до года; более длительные ремиссии очень редки.

У 60% больных с миастенией отмечают гиперплазию тимуса, а у 10-15% больных развивается тимома. У небольшого числа больных с тимомой возникают также миокардит и/или гигантоклеточный миозит. Примерно у 10% больных миастения сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими, как гипертиреоз, полимиозит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, пузырчатка, саркоидоз, пернициозная анемия и миастенический синдром Ламберта - Итона.

Клинические типы миастении. Классификация миастений, предложенная Osserman , основана на характере распространения заболевания по телу человека и на степени выраженности симптоматики.

Группа 1 - окулярные симптомы.

Группа 2А - нерезко выраженные генерализованные симптомы.

Группа 2Б - умеренно выраженные генерализованные симптомы.

Группа 3 - острая фульминантная симптоматика.

Группа 4 - поздние резко выраженные симптомы.

Следующая альтернативная классификация соотнесена с тимомой и возрастом, когда началось заболевание:

Тип 1, с тимомой: заболевание обычно резко выражено, титр антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) в крови высок. Связи с полом или с антигенами системы HLA нет.

Тип 2, без тимомы, начало заболевания в возрасте до 40 лет: титр антител к АХР в крови носит промежуточный характер. Среди больных преобладают женщины, отмечена связь с определенными группами системы HLA - HLA - Al ; HLA - B 8 и HLA - DRw 3 (HLA - B 12 - в Японии).

Тип 3, без тимомы, начало заболевания после 40 лет: титр антител к АХР в крови невысок. Среди заболевших преобладают мужчины, повышена связь с группами системы антигенов HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 и HLA - DRw 2 (HLA -АЮ - в Японии).

Антитела к поперечно-полосатой мускулатуре обнаруживают в 90,5 и 45% соответственно в типах 1, 2, 3. Связь с другими аутоиммунными заболеваниями наибольшая в типе 3, наименьшая - в типе 1.

Преходящая неонатальная миастения. Циркулирующие антитела к АХР обнаруживают у большинства новорожденных от матерей, страдающих миастенией, но только у 12% из них развивается болезнь. Признаки болезни проявляются уже в первые несколько часов после рождения. Это затруднения с кормлением ребенка, генерализованная мышечная слабость, расстройства дыхания, слабый крик ребенка, слабость лицевой мускулатуры, птоз. Связи между выраженностью заболевания у матери и у ребенка нет. Заболевание вызвано пассивной передачей АХР-антител или адоптивной (путем пассивного восприятия) передачей иммуноцитов от матери к младенцу или, может быть, в результате повреждения АХР у плода материнскими антителами, вызывающими временную ответную реакцию у новорожденного.

Иммунопатогенез. Аутоиммунный характер миастении и патогенетическая роль антител к АХР была установлена целым рядом точных исследований: 1) у животных, иммунизированных АХР, развивался синдром, напоминающий миастению; 2) у большинства больных выявлены циркулирующие АХР-антитела; 3) установлена пассивная передача от человека к мыши с IgG нескольких характерных признаков заболевания; 4) определена локализация иммунных комплексов на постсинаптической мембране; 5) обнаружен благоприятный лечебный эффект плазмафереза. То, что при миастении имеет место недостаточность АХР на концевых пластинках нервов, было установлено ауторадиографическими, ультраструктурными и радиохимическими исследованиями с применением а- бунгаротоксина, молекула которого соединяется с АХР с большой степенью сродства. Эти исследования были предприняты с целью количественной оценки АХР на концевых пластинках нервов. Более того, уменьшение числа АХР в мышцах при миастении коррелирует со снижением амплитуды «миниатюрных потенциалов» с концевых пластинок нервов.

Антитела, связанные с концевыми пластинками АХР, вызывают АХР-недостаточность двумя основными механизмами - разрушением комплемента и путем модуляции. Фиксация комплемента и активация литической фазы комплементарной реакции приводит к фокальной деструкции складок синапса и к потере АХР в синаптическое пространство. Модуляция состоит из ускоренной интернали-зации и деструкции АХР, перекрестно соединенных с антителами. Число АХР уменьшается тогда, когда синтез и проникновение (погружение) в мембрану новых АХР не успевает за потерей АХР. И далее - лизис синаптических складок с помощью комплемента уменьшает поверхность мембраны, в которую могут погрузиться новые АХР, что еще более в последующем увеличивает дефицит АХР как с помощью модуляции, так и посредством комплемента. Некоторые антитела к АХР могут влиять на их функцию за счет блокады связывания ацетилхолина с АХР. Блокирующие антитела составляют лишь небольшую фракцию ото всех АХР-антител.

Тот факт, что миастении часто сопутствует патология тимуса, а также благоприятный эффект удаления последнего, свидетельствует о его участии в патогенезе миастении. Было высказано предположение, что сенсибилизация лимфоцитов к АХР происходит именно в тимусе и что антигенспецифические Т-хелперные клетки соответственно продуцируются и экспортируются из тимуса в другие антителопродуцирующие зоны организма.

Диагностика. Диагностика основывается на характерном анамнезе, данных физикального обследования, антихолинэстеразных тестах и результатах лабораторных исследований (электромиография, серологические тесты и в отдельных случаях микроэлектродные исследования нервно-мышечной передачи in vitro , а также ультраструктурные и цитохимические исследования концевых пластинок).

Антихолинэстеразные тесты. При внутривенном введении эдрофониум (Edrophonium ) действует через несколько секунд, а его эффект продолжается в течение нескольких минут. Его количество, равное 0,1-0,2 мл (раствора 10 мг/мл), вводят внутривенно в течение 15 с. Если ответной реакции не наступает в течение 30 с, то снова вводят 0,8-0,9 мл лекарственного препарата. Чтобы оценить ответную реакцию, необходимо определить степень птоза, величину движений глазным яблоком, силу хватательного движения кистью. Возможны и побочные эффекты: фасцикуляция, резкая гиперемия лица, слезотечение, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Больным с сердечно-сосудистой патологией эдрофониум нужно вводить с осторожностью, так как он может вызвать синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, а иногда и остановку сердца. Купируют эти проявления токсического действия эдрофониума обычно атропином; действие внутримышечно введенного неостигмина (Neostigmine ) в дозе 0,5-1 мг начинается через 30 мин и продолжается почти в течение 2 ч, что позволяет неторопливо оценивать изменения, происходящие в организме.

Электромиография (ЭМГ). При ЭМГ супрамаксимальная стимуляция моторного нерва с частотой от 2 до 3 Гц вызывает у 10% или более обследованных снижение амплитуды вызванного составного потенциала мышечного действия в направлении от первого к пятому раздражению. Тест бывает положительным практически у всех больных с миастенией при условии, что обследованию подвергаются две или более дистальных и две или более проксимальных мышц. Убывание показателей вызывается естественным уменьшением числа квантов нервной энергии, высвобождаемой из нервных окончаний, и сниженной амплитудой потенциалов концевых пластинок, особенно в начале низкочастотной стимуляции. При миастении амплитуда потенциалов концевых пластинок и без того уже уменьшена, что связано с АХР-недостаточностыо, добавочное же ее снижение во время стимуляции вызывает блокаду нервно-мышечной передачи во все возрастающее число концевых пластинок. Трансмиссионный дефект, правда, уменьшается на несколько секунд после 15-30-секундного периода максимального произвольного сокращения, но снова становится существенным несколькими минутами позже. Этот феномен также отражает нормально функционирующие пресинаптические механизмы, которые увеличивают или уменьшают квантовое содержание потенциалов концевых пластинок и, следовательно, обеспечивают безопасный порог нервно-мышечной трансмиссии. Электромиография одиночного мышечного волокна позволяет сравнивать временные параметры потенциалов действия между парой близлежащих мышечных волокон в одной и той же моторной единице. При миастении низкая амплитуда и замедленное время подъема кривой потенциалов концевых пластинок вызывает патологически затяжные интерпотенциальные интервалы и преходящую блокаду генерации потенциалов действия в некоторых мышечных волокнах.

Серологические тесты. Тест на АХР-антитела положительный почти у всех больных с умеренно выраженной и остро протекающей миастенией, у 80% больных с мягкой генерализованной формой, у 50% больных при глазной форме миастении и только у 25% больных в стадии ремиссии. Величина титра этих антител довольно свободно коррелирует с тяжестью заболевания, но если у конкретного больного снижение этого титра более чем на 50% удерживается в течение 14 мес и дольше, то это всегда свидетельствует об устойчивом улучшении его состояния. У больных с миастенией периодически выявляют также и антитела к поперечно-полосатой мускулатуре. Роль последних неизвестна, но их связь с тимомой клинически подтверждается.

Другие диагностические исследования. Методом криостатных срезов на концевых пластинках нервов обнаруживают иммунные комплексы даже в том случае, если циркулирующих АХР-антитела не выявляют. Наиболее удобный и технически легко осуществимый метод подтверждения подозреваемого диагноза - это метод определения локализации С3. До настоящего времени с помощью световой микроскопии не удавалось обнаружить иммунные комплексы на концевых пластинках нервов ни при каких нервно-мышечных заболеваниях, кроме миастении. При электрофизиологических исследованиях in vitro нервно-мышечной трансмиссии можно дифференцировать атипичные случаи миастении, миастенический синдром Ламберта-Итона и некоторые врожденные миастенические синдромы.

Дифференциальный диагноз . В круг дифференциальной диагностики при миастении обычно включают неврастению, окулофарингеальную дистрофию, прогрессирующую экстернальную офтальмоплегию с отсутствием или наличием слабости в других мышцах, иннервируемых черепными нервами или в мышцах конечностей; внутричерепные объемные процессы, сдавливающие краниальные нервы; вызванные лекарственными препаратами миастенические синдромы и другие заболевания, связанные с нарушением нервно-мышечной передачи. Неврастению диагностируют с помощью мышечных тестов и по отсутствию свойственных миастении клинических нарушений и изменений лабораторных показателей. При миопатиях с вовлечением глазодвигательных мышц мышечная слабость обычно стабильная, а не флюктуирующая: диплопия является редким симптомом, а в биоптате мышцы можно выявить четкую морфологическую патологию; при этом фармакологические и лабораторные тесты, подтверждающие миастению, бывают отрицательные. Лекарственные и другие миастенические синдромы рассмотрены в соответствующих разделах.

Лечение . В настоящее время для лечения больных с миастенией применяют ингибиторы холинэстеразы, преднизон (прием через день), азатиоприн, тимэктомию и плазмаферез.

Ингибиторы холинэстеразы эффективны при всех клинических формах миастении.

Пиридостигмина бромид (в одной таблетке 60 мг) действует в течение 3-4 ч, а неостигмина бромид (таблетки по 15 мг) - в течение 2-3 ч. Поскольку пиридостигмина бромид действует дальше и у него меньше побочных мускариноподобных побочных эффектов, чем у неостигмина бромида, то именно его и используют более широко. В течение дня больным дают 1/2-4 таблетки пиридостигмина бромида каждые 4 ч. Пиридостигмина бромид выпускают также и в «долговременных» таблетках по 180 мг для использования в ночное время, а также в виде сиропа для детей и больных, питание которых осуществляют через назогастральный зонд. Если мускариновые побочные эффекты выражены достаточно сильно, назначают атропин по 0,4-0,6 мг перорально 2-3 раза в день. В послеоперационном периоде или очень тяжело больным можно рекомендовать препараты пиридостигмина бромида (доза 1/30 от пероральной дозы) или неостигмина метилсульфата (доза 1/25 от пероральной дозы) для внутримышечных инъекций.

Прогрессирующая слабость мышц, несмотря на использование все возрастающих доз ингибиторов холинэстераз, служит сигналом начала миастенического или холинергического криза. Холинергический криз проявляется такими мускариновыми эффектами, как схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, миоз, повышенное слезоотделение, повышенная бронхиальная секреция, диафорез и брадикардия. Криз является в большей степени миастеническим, чем холинергическим, если мускариновые эффекты не столь очевидны и если после внутривенного введения 2 мг эдрофониума мышечная слабость начинает уменьшаться, а не нарастать. На практике, однако, различить эти два типа кризов довольно трудно и чрезмерная лекарственная терапия, направленная на устранение миастенического криза, превращает его в холинергический. Так что больных с нарастающими расстройствами дыхания, кормления, тазовыми расстройствами и не отвечающих на достаточно высокие дозы антихолинэстеразных препаратов необходимо перевести на режим безлекарственного лечения. Им следует произвести трахеальную интубацию или трахеостомию, дыхание поддерживать с помощью респиратора, а питание - внутривенным введением питательных смесей. Через несколько дней рефрактерность к лекарственным препаратам обычно исчезает.

Больных с генерализованной формой заболевания, не отвечающих адекватно на умеренные дозы антихолинэстеразных препаратов, лечить необходимо иначе. Так, тимэктомия увеличивает частоту наступления ремиссий и облегчает симптомы миастении. И хотя не проведено корреляционных клинических исследований влияния тимэктомии на течение миастении в зависимости от возраста, пола и тяжести заболевания, принято считать, что наиболее эффективно удаление вилочковой железы у молодых женщин с гиперплазированной железой и высокими титрами антител в крови. Тимома является абсолютным показанием для тимэктомии, так как эта опухоль локально довольно инвазивна. При рентгенографии грудной клетки в сочетании с послойной томографией можно выявить большинство случаев тимомы. КТ средостения считается высокочувствительным скринирующим тестом в этом отношении, но иногда могут быть получены ложноположительные результаты.

Прием преднизона через день часто позволяет добиться ремиссии или существенно улучшает состояние более чем у 50% больных. Лечение это можно считать довольно безопасным при условии соблюдения предосторожностей, предписываемых всем больным, получающим кортикостероиды. При средней дозе преднизона 70 мг через день состояние больного начинает улучшаться примерно через пять месяцев после начала лечения. После того как состояние больного достигает определенного плато, дозу преднизона нужно снижать в течение нескольких месяцев, чтобы определить величину минимальной поддерживающей дозы. Азатиоприн в дозах 150-200 мг в день также вызывает ремиссии и значительно улучшает состояние более чем у 50% больных, однако некоторые из них одновременно получали преднизон или перенесли тимэктомию. При лечении азатиоприном состояние больных улучшается примерно через 3 мес. Для выявления частоты побочных эффектов такого лечения (панцитопения, лейкопения, тяжелые инфекции, гепатоцеллюлярное повреждение печени) соответствующие наблюдения должны быть продолжены.

Плазмаферез показан при резко выраженных генерализованных или фульминантных формах миастении, рефрактерных к другим видам лечения. Обмен в течение дня двух литров плазмы уже через несколько дней приводит к объективному улучшению состояния больного и снижает в крови титр АХР-антител. Однако плазмаферез сам по себе не вызывает долговременной защиты организма по сравнению с лечением только иммунодепрессантами.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского