Инсулин - это препарат, снижающий концентрацию сахара в крови, дозируется в единицах инсулина (ЕИ). Выпускается во флаконах по 5 мл, в 1 мл инсулина содержится 40 ЕИ, 80 ЕИ или 100 ЕИ - смотрите на этикетке флакона внимательно.

Инсулин вводят специальным одноразовым инсулиновым шприцемпо 1 мл.

С одной стороны шкалы на цилиндре – деления для мл, с другой - деления для ЕИ, по ней и осуществлять набор препарата, предварительно оценив шкалу деления. Инсулин вводят п/к, в/в.

Цель: лечебная - снизить уровень глюкозы в крови.

Показания:

сахарный диабет 1-го типа;

гипергликемическая кома.

Противопоказания:

1. гипогликемическая кома;

2. аллергическая реакция.

Оснащение:

Стерильно: лоток с марлевыми туфиками или ватными шариками, шприц инсулиновый с иглой, 2ая игла (если предусмотрена смена иглы на шприце), спирт 70%, инсулиновый препарат, перчатки.

Нестерильно: ножницы, кушетка или стул, ёмкости для дезинфекции игл, шприцев, перевязочного материала.

Подготовка пациента и ЛС:

Объяснить пациенту необходимость соблюдения режима питания при получении инсулина. Инсулин короткого действия вводится за 15-20 минут до еды, его сахароснижающее действие начинается через 20-30 мин., достигает максимального эффекта через 1,5-2,5 часа, общая продолжительность действия 5-6 часов.

Иглу во флакон с инсулином и п/к можно вводить только после того, как просохнет пробка флакона и место инъекции от 70 % спирта, т.к. спирт снижает активность инсулина.

При наборе раствора инсулина в шприц, набрать на 2 ЕИ больше, назначенной дозы врачом, т.к. необходимо компенсировать потери при удалении воздуха и проверке второй иглы (при условии, если игла съёмная).

Флаконы с инсулином хранят в холодильнике, не допуская их замерзания; исключается попадание прямых солнечных лучей; перед введением согревают до комнатной температуры.

После вскрытия флакон можно хранить 1 месяц, металлический колпачок не отрывать, а отогнуть.

Алгоритм выполнения:

Объясните пациенту ход проведения манипуляции, получите от него согласие.

Наденьте чистый халат, маску, обработайте руки на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.

Прочитайте название инсулина, дозировку (40,80,100 ЕИ в 1 мл) – должен соответствовать назначению врача.

Посмотрите дату, срок годности – должен соответствовать.

Проверить целостность упаковки.

Вскройте упаковку с выбранным стерильным инсулиновым шприцом, выложите его в стерильный лоток.

Вскройте алюминиевую крышку, обрабатывая её 70 % спиртом двукратно.

Проколите резиновую крышку флакона после высыхания спирта , наберите инсулин (дозу, назначенную врачом и плюс 2 ЕИ).

Смените иглу. Выпустите воздух из шприца (2 ЕД уйдут в иглу).

Положите шприц на стерильный лоток, приготовьте 3 стерильных, ватных шарика (2 смоченных 70% спиртом, 3-ий - сухой).

Обработайте кожу сначала 1-м, затем 2-м ватным шариком (со спиртом), 3-ий (сухой) зажмите в левой руке.

Соберите кожу в складку треугольной формы.

Введите иглу в основание складки под углом 45° на глубину 1-2 см (на 2/3 иглы), держа шприц в правой руке.

Введите инсулин.

Прижмите место укола сухим ватным шариком.

Извлеките иглу, придерживая ее за канюлю.

Сбросьте одноразовый шприц и иглу в ёмкости c 3% хлорамином на 60 мин.

Снять перчатки, поместить вёмкость с дезинфицирующим раствором.

Вымыть руки, осушить.

Возможные осложнения при введении инсулина:

Липодистрофия (исчезновение жировой ткани в месте многочисленных инъекций, образование рубцов).

Аллергическая реакция (покраснение, крапивница, отёк Квинке).

Гипогликемическое состояние (при передозировке). Наблюдается: раздражительность, потливость, чувство голода. (Помощь при гипогликемии: дать пациенту сахар, мёд, сладкое питьё, печенье).

Осложнения инсулинотерапии

Самым опасным осложнением инсулинотерапии является гипогликемическое состояние вплоть до гипогликемической комы (см. ниже).

Кроме того, могут наблюдаться следующие осложнения: 1) нарушение зрения; 2) инсулиновый отек; 3) липодистрофия, липома; 4) аллергия к инсулину; 5) резистентность к инсулину.

Нарушение зрения.

У больных, которые начинают лечиться инсулином, в первые дни возможны жалобы на расстройство зрения - контуры отдаленных предметов выглядят расплывчатыми. Это связано с нарушением рефракции глаза (характеристика преломляющей силы оптической системы глаза, определяемой по положению заднего главного фокуса относительно сетчатки). Нарушение зрения не должно быть поводом для волнения, т.к. оно проходит без специального лечения через несколько дней или недель.

Инсулиновый отек.

Так называемый инсулиновый отек в области голени и стопы возникает периодически, не требует специального лечения и обычно через несколько дней или недель самостоятельно исчезает.

Липодистрофия подкожной клетчатки.

Речь идет о практически безопасных, но очень тягостных для больных с косметической точки зрения изменениях кожи в местах введения инсулина. В них могут образовываться небольшие углубления (из-за участков рассасывания жировой ткани) или, наоборот (жировые разрастания). Подобные изменения подкожной клетчатки называют липодистрофией. Возможен и местный воспалительный процесс на коже с образованием рубцов. Часто меняя места инъекций, можно предупредить развитие этих осложнений.

Очень важно не забывать о необходимости хорошо вымыть руки перед инъекцией. Надо также помнить, что обработав спиртом участок кожи, надо дождаться его испарения, игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности кожи и войти в ткани не менее чем на?-3/4 толщины подкожного жирового слоя.

Содержимое шприца необходимо подогревать до температуры кожи, вводить лекарство медленно.

Аллергия к инсулину.

Принято различать местные (локальные) и общие аллергические реакции на инсулин, которые могут быть немедленными (через 15-60 мин после инъекций) и замедленными.

Локальная реакция возникает чаще всего через 1-2 недели после начала лечения. Выражается она в покраснении и отечности участка кожи в месте инъекции, сопровождаемым зудом, жжением и болью.

Общая реакция может проявляться зудящей сыпью, бронхоспазмом, расстройством кишечника.

Иногда аллергию к инсулину удается устранить без специального лечения - достаточно сменить препарат на выпускаемый другой фирмой.

При необходимости лечащий врач назначает специальный курс лечения аллергии в условиях стационара.

Резистентность к инсулину.

Резистентность - сопротивление, устойчивость, противостояние организма воздействующему на него фактору.

Инсулинорезистентность ведет к повышенной переносимости инсулина у больного СД, в связи с чем суточная доза для него превышает 100 ЕД.

При инсулинорезистентности организм нейтрализует сахаропонижающий эффект инсулина, у больного значительно снижается чувствительность к приемам инсулина. Инсулинорезистентность обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев инсулинотерапии, но может выявить и сразу, после первых инъекций.

Гипогликемическое состояние, гипогликемический (инсулиновый) шок.

Чаще всего это состояние наступает по вине самого диабетика, который пропустил прием пищи, изменил его время или уменьшил количество содержащей углеводы еды, рекомендованное лечащим врачом с учетом определенной дозировки инсулина.

Итак, наиболее частая причина гипогликемии - недостаточный прием углеводистой пищи или передозировка инсулина. Иными словами, разбалансировка между поступившими в организм углеводами и ориентированной на них дозой инсулина.

Еще одна из причин гипогликемии - непривычная физическая нагрузка слишком усиленная работа на садовом участке, длительные походы и пребывание «целый день на ногах», когда забывают о необходимости соблюдать режим питания.

Иногда причиной гипогликемии становятся не совсем правильные расчеты необходимого количества углеводов и соответствующей дозировки инсулина. Так бывает, когда врач увлекается расчетами по таблицам физиологических норм питания или идеального веса и не учитывает в должной мере индивидуальных особенностей организма, переносимость больным конкретных продуктов питания и конкретных доз инсулина.

Учитывая, что нередко гипогликемический шок возникает вследствие передозировки инсулина, его и называют «инсулиновым шоком».

Следует иметь в виду. что некоторые лекарства, такие, например, как салицилаты (аспирин), антикоагулянты, могут способствовать понижению уровня сахара в крови и прогрессированию гипогликемии.

Ввиду чрезвычайной важности рассматриваемого вопроса еще раз подчеркиваем наиболее частые причины гипогликемии.

Передозировка инсулина.

Нерегулярное или запоздавшее (по отношению к инъекции инсулина) питание.

Ошибки в расчете необходимых доз инсулина по отношению к рекомендованному врачом рациону.

Гипогликемическое состояние (гипогликемия) может возникнуть внезапно или развиваться постепенно через несколько часов после инъекций инсулином.

Ранние симптомы гипогликемии могут быть самыми разными. Чаще всего динамика симптомов такая: ощущение страха, беспокойства, раздражительность, тошнота, учащенное сердцебиение, ощущение голода («волчий аппетит»), расстройства зрения, головная боль. И все это - на фоне внезапной будто бы беспричинной общей слабости.

Если вовремя не принять меры, может наступить спутанность и даже потеря сознания.

Наблюдающие приступ гипогликемии со стороны отмечают у больного бледность лица, влажную кожу, учащенный пульс. Лабораторное исследование мочи на сахар при гипогликемии показывает отсутствие сахара в моче, отсутствие в ней и кетоновых тел.

Опытные и внимательные к себе больные начинают лечение уже при первых признаках гипогликемии. Начальные явления, характеризующие это состояние, очень быстро проходят после приема богатой углеводами пищи - сладостей (даже кусочек сахара), шоколада, сладких фруктов (яблоки, апельсин), куска белого хлеба или нескольких ложек овсяной каши.

Каждый больной диабетом, получающий инъекции инсулина, всегда должен иметь при себе несколько кусочков сахара, маленькую шоколадку или несколько карамелек. чтобы в случае неожиданного появления симптомов гипогликемии сразу же их устранить. При потере сознания помочь может только инъекции глюкозы (20-40 мл 40%-ного раствора).

Необходимо, чтобы каждый диабетом, получающий инсулин, имел при себе специальное свидетельство, в котором были бы указаны время инъекций и дозы.

Конечно, надо стараться не допускать гипогликемии. И здесь чрезвычайно важна роль питания. При этом на первом плане должны быть не теоретические расчеты (они - лишь ориентиры), а личный опыт питания и инсулинотерапии. При наклонности к рецидивам гипогликемии необходимо без промедления обратиться к врачу, чтобы внести коррективы в лечебное питание и инсулинотерапию.

Самовольные пропуски введения инсулина, резкое сокращение дозы, нарушение режима питания могут привести к гипогликемии и гипогликемическому шоку.

Заканчивая разговор о СД, следует отметить, что успех лечения в определенной степени зависит от активного и непрерывного участия в этом процессе самого больного (а лечение иногда проводится всю жизнь), поэтому ему необходимо приобрести навыки самостоятельного лечения заболевания в соответствии с рекомендацией врачей.

сахарный диабет препарат

1. Самое частое, грозное и опасное - это развитие ГИПОГЛИКЕМИИ. Этому способствуют:

a) передозировка;

b) несоответствие введенной дозы и принятой пищи;

d) заболевания печени и почек;

e) прочее (алкоголь).

Первые клинические симптомы гипогликемии (вегетотропные эффекты быстрых" инсулинов): раздражительность, беспокойство, мышечная слабость, депрессия, изменение остроты зрения, тахикардия, потливость, тремор, бледность кожных покровов, "гусиная кожа", чувство страха. Снижение температуры тела при гипогликемической коме имеет диагностическое значение.

Препараты пролонгированного действия обычно вызывают гипогликемию ночью (кошмарные сны, потливость, беспокойство, головная боль при пробуждении - церебральная симптоматика).

Больному при использовании препаратов инсулина всегда необходимо иметь при себе небольшое количество сахара, кусочек хлеба, которые, при наличии симптомов гипогликемии, необходимо быстро съесть. Если больной в коме, то следует вводить в вену глюкозу. Обычно бывает достаточно 20-40 мл 40% раствора. Можно также ввести 0,5 мл адреналина под кожу или 1 мг глюкагона (в растворе) в мышцу.

В последнее время, во избежание этого осложнения, на Западе появились и внедрены в практику новые достижения в области техники и технологии инсулинотерапии. Это связано с созданием и использованием технических устройств, осуществляющих непрерывное введение инсулина с помощью аппарата закрытого типа, который регулирует скорость инфузии инсулина в соответствии с уровнем гликемии, либо способствует введению инсулина по заданной программе с помощью дозаторов или микронасосов. Внедрение этих технологий позволяет проводить интенсивную инсулинотерапию с приближением, в какой-то степени, уровня инсулина в течение суток к физиологическому. Это способствует достижению в короткое время компенсации СД и поддержанию ее на стабильном уровне, нормализации других метаболических показателей.

Наиболее простым, доступным и безопасным способом осуществления интенсивной инсулинотерапии является введение инсулина в виде подкожных инъекций с помощью специальных устройств типа "шприц-ручка" ("Новопен" - Чехословакия, "Ново" - Дания и др.). С помощью этих аппаратов можно легко дозировать и проводить практически безболезненные инъекции. Благодаря автоматической регулировке пользоваться шприцом-ручкой очень просто даже для больных со сниженным зрением.

2. Аллергические реакции в виде зуда, гиперемии, болевых ощущений в месте введения; крапивница, лимфоаденопатия.

Аллергия может быть не только на инсулин, но и на протамин, так как последний также является белком. Поэтому лучше использовать препараты, не содержащие белка, например, инсулин ленте. При аллергии на бычий инсулин его заменяют на свиной, антигенные свойства которого менее выражены (так как этот инсулин отличается от человеческого на одну аминокислоту). В настоящее время в связи с этим осложнением инсулинотерапии созданы высокоочищенные препараты инсулина: монопиковые и монокомпонентные инсулины.

Высокая чистота монокомпонентных препаратов обеспечивает снижение выработки антител к инсулину, и поэтому перевод больного на монокомпонентный инсулин способствует снижению концентрации в крови антител к инсулину, увеличению концентрации свободного инсулина, а значит, способствует снижению дозы инсулина.

Еще большими преимуществами обладает видоспецифический человеческий инсулин, полученный ДНК-рекомбинантным способом, т.е. методом генной инженерии. Этот инсулин обладает еще меньшими антигенными свойствами, хотя полностью от этого не освобожден. Поэтому рекомбинантный монокомпонентный инсулин используется при аллергии на инсулин, при инсулинрезистентности, а также у больных с впервые выявленным СД, особенно у молодежи и детей.

3. Развитие резистентности к инсулину. Данный факт связывают с выработкой антител к инсулину. В этом случае дозу требуется повысить, а также использовать человеческий или свиной монокомпонентный инсулин.

4. Липодистрофия в месте инъекций. В этом случае следует изменить место введения препарата.

5. Снижение концентрации калия в крови, что необходимо регулировать при помощи диеты.

Несмотря на наличие в мире хорошо разработанных технологий получения высокоочищенных инсулинов (монокомпонентных и человеческих, полученных с помощью ДНК-рекомбинантной технологии), в нашей стране сложилась драматическая ситуация с отечественными инсулинами. После серьезного анализа их качества, включая и международную экспертизу, производство остановлено. В настоящее время идет модернизация технологий. Это вынужденная мера и образовавшийся дефицит компенсируется закупками за рубежом, в основном у фирм "Ново", "Плива", "Эли Лилли" и "Хёхст".

ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ (ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ) ПЕРОРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

I. Стимулирующие секрецию эндогенного инсулина (препараты сульфонилмочевины) :

1. Препараты первой генерации:

а) хлорпропамид (син.:диабинез, катанил и др.);

б) букарбан (син.: оранил и др.);

в) бутамид (син.: орабет и др.);

г) толиназе

2. Препараты второй генерации:

а) глибенкламид (син.: манинил, орамид и др.);

б) глипизид (син.: минидиаб, глибинез);

в) гликвидон (син.: глюренорм);

г) гликлазид (син.: предиан, диабетон).

II. Влияющие на метаболизм и всасывание глюкозы (бигуаниды) :

а) буформин (глибутид, адебит, силубин ретард, диметил бигуанид);

б) метформин (глиформин).

III. Замедляющие всасывание глюкозы:

а) глюкобай (акарбоза);

б) гуарем (гуаровая смола).

Идея использования таблетированных сахароснижающих средств зародилась в 1942 году, когда при использовании антимикробных сульфаниламидов было обращено внимание на снижение при этом уровня сахара в крови. Позднее были разработаны сульфаниламидные препараты, обладающие гипогликемической активностью, но без антимикробного эффекта.

БУТАМИД (Butamidum; вып. в таб. по 0,25 и 0,5) - препарат первой генерации, производное сульфонилмочевины. Механизм его действия связывают со стимулирующим действием на b-клетки поджелудочной железы и усиленной секрецией ими инсулина. Начало действия через 30 минут, его продолжительность - 12 часов. Назначают препарат 1-2 раза в сутки. Выделяется бутамид почками. У этого препарата хорошая переносимость.

Побочные эффекты:

1. Диспепсия.

2. Аллергия.

3. Лейкоцитопения, тромбоцитопения.

4. Гепатотоксичность.

5. Возможно развитие толерантности.

ХЛОРПРОПАМИД (Chlorpropamidum; вып. в таб. по 0,25 и 0,1)отличается от бутамида более высокой активностью и более длительным действием. После однократного приема, действие длится около 36 часов. Вместе с тем, этот препарат токсичнее, а Побочные эффекты более выражены и наблюдаются чаще.

Эти два препарата применяются при СД-II легкой и средней тяжести. Препараты производных сульфонилмочевины первой генерации дозируются как правило в десятых долях грамма.

Противодиабетические препараты, производные сульфонилмочевины второго поколения, более активны, менее токсичны, дозируются в миллиграммах.

ГЛИБЕНКЛАМИД (Glibenclamidum; вып. в таб. по 0,005) основной препарат второй генерации. Механизм действия до конца неясен. Препарат стимулирует b-клетки поджелудочной железы, отличается большой активностью, быстрой всасываемостью, хорошей переносимостью, и помимо гипогликемического эффекта, обладает гипохолестеринемическим эффектом, снижает тромбогенные свойства крови. Применяется глибенкламид у больных ИНЗСД легкой и средней степеней тяжести. Назначают препарат 1-2 раза после еды.

ГЛИКЛАЗИД (диабетон, предиан) обладает сахароснижающим, ангиопротекторным эффектом, так как противодействует развитию микротромбозов, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, восстанавливает процесс физиологического пристеночного фибринолиза. Это очень важно, так как у больных с СД очень часты ангиопатии. Эти оригинальные антитромботический и профибринолитический эффекты позволяют снизить риск самого грозного осложнения СД - ретинопатии.

Этот препарат предназначен для лечения больных ИНЗСД с микроангиопатиями.

ГЛИКВИДОН (син.: глюренорм) интересен тем, что обладает не только хорошим сахароснижающим эффектом. Около 95% препарата выводится через печень (ЖКТ), что весьма ценно при почечной недостаточности.

Препарат назначают больным с ИНЗСД с патологией почек.

Возможные осложнения при терапии препаратами первой группы:

1. Гипогликемия (самое частое и грозное) вследствие:

а) взаимодействия производных сульфонилмочевины с другими лекарственными средствами, такими как противомикробные сульфаниламиды, антикоагулянты непрямого действия, ненаркотические анальгетики (бутадион, салицилаты), левомицетин (в результате более сильного аффинитета к белкам плазмы эти средства могут вытеснять антидиабетические препараты, что может вызвать явления гипогликемической комы);

б) передозировки;

в) физической нагрузки;

г) несоответствия пищевого рациона дозе препарата;

д) снижения функциональной активности печени, почек.

2. Аллергические реакции.

3. Лейкопении.

4. Желтуха.

5. Извращение обмена алкоголя (тетурамоподобный эффект).

6. Тератогенность.

БИГУАНИДЫ - производные гуанидина. Наиболее известны два препарата:

Буформин (глибутид, адебит)

Метформин.

ГЛИБУТИД (Glibutidum; вып. в таб. по 0,05) - наиболее известный и широко применяемый препарат этой группы. Механизм действия до конца неясен. Считается, что препарат:

ü способствует поглощению глюкозы мышцами, в которых накапливается молочная кислота;

ü увеличивает липолиз;

ü снижает аппетит и массу тела;

ü нормализует белковый обмен (в этой связи препарат назначают при излишнем весе).

Однако бигуаниды становятся все менее популярными среди больных, страдающих СД, так как вызывают молочнокислый ацидоз. Наиболее часто они применяются у больных СД-II, сопровождающимся ожирением.

ГЛЮКОБАЙ (акарбоза; вып. в таб. по 0,05, 0,1) - гипогликемическое средство, замедляющее всасывание глюкозы в кишечнике. Препарат угнетает интестинальные a-глюкозидазы, замедляет усвоение углеводов и тем самым снижает поглощение глюкозы из сахаридов. Не вызывает изменения массы тела.

Показание к применению:

ИНЗСД (режим дозирования индивидуален: начинают с 50 мг 3 раза в сутки, через неделю дозу повышают до100 мг три раза в сутки. Максимальная суточная доза

200 мг три раза в сутки. Средняя доза - 300 мг в сутки).

Побочные эффекты : тошнота, диарея, метеоризм, боли в эпигастрии.

Противопоказания:

1. Повышенная чувствительность к акарбозе, хронические заболевания ЖКТ, протекающие с нарушением всасывания в кишечнике.

2. Беременность.

3. Лактация.

Ввиду особенностей действия на ЖКТ препарат нельзя применять совместно с антацидами, холестирамином, ферментами ЖКТ.

ГУАРЕМ (Guarem; вып. в гранулах в пакетиках по 5,0).

Фармакологические эффекты:

1. Снижение всасывания углеводов, уменьшение гипергликемии;

2. Гипохолестеринемический эффект (снижение коцентрации холестерина и липопротеидов низкой плотности).

Показания к применению:

1. Сахарный диабет.

2. Гиперхолестеринемия.

3. Ожирение.

Режим назначения: первую неделю - по половине пакетика 3 раза в сутки во время еды, запивая водой. Затем дозу увеличивают до 1 пакетика три раза в сутки.

Побочное действие : тошнота, метеоризм, диарея (в начале курса лечения).

Противопоказание - повышенная чувствительность к препарату.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (КОРТИКОСТЕРОИДЫ)

Это очень важная группа препаратов, которая широко используется в клинической практике.

Выделяют две основные группы гормонов:

1. Минералокортикоидные гормоны (кортикостероиды, вызывающие преимущественно натрий-задерживающий эффект) :

а) альдостерон;

б) 11-дезоксикортикостерон.

2. Глюкокортикоидные гормоны (кортикостероиды, влияющие на отложение гликогена в печени) :

а)кортизолa (гидрокортизон);

б) кортизон;

в) 11-дезоксикортизол;

г) 11-дегидрокортикостерон.

Помимо этих групп выделяют группу половых гормонов:

Андростерон;

Андростендиол;

Эстрон и прогестерон.

Перечисленные гормоны являются натуральными, естественными. В настоящее время синтезированы фармакологические препараты - полные аналоги этих гормонов.

Сахарный диабет - это заболевание обмена веществ, при котором в организме не хватает инсулина, а в крови повышается содержание глюкозы (сахара). Диабет требует лечения в течение всей жизни. Важное значение имеет правильная инсулинотерапия. Что такое инсулин? Какие бывают инсулины? Как они действуют? Как правильно вводить инсулин? - все это Вы узнаете из предлагаемого материала.

Инсулин - это гормон, который продуцируется в специальных клетках поджелудочной железы и выделяется в кровь в ответ на прием пищи. Цель инсулинотерапии - поддержание уровня сахара в крови в пределах компенсации, устранение симптомов диабета, предупреждение осложнений и улучшение качества жизни.

Первая в мире инъекция инсулина была сделана в 1922 году. 14 ноября , в день рождения Фредерика Бантинга - канадского ученого, впервые сделавшего спасительную инъекцию инсулина больному диабетом мальчику, отмечают Всемирный день борьбы с диабетом . Сегодня лечение диабета без инсулина не представляется возможным .

По быстроте снижения сахара и длительности действия выделяют ультракороткие , короткие , продленные и длительные инсулины , а также смешанные (микст-инсулины, профили) - готовые смеси, содержащие короткий и продленный инсулин в соотношении от 10:90 до 50:50. Все современные препараты инсулина содержат чистый и качественный рекомбинантный генноинженерный человеческий инсулин.

Ультракороткие инсулины начинают действовать через 15 минут после инъекции и действуют максимум 4 часа. К ним относятся НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен, Хумалог, Апидра . Они прозрачны. Их вводят непосредственно перед или сразу же после еды.

Короткие инсулины начинают снижать сахар через 30 минут после инъекции и действуют 6 часов. Они также прозрачны. К ним относятся Актрапид НМ, Биоинсулин Р, Хумулин Регуляр и Инсуман Рапид . Вводят их за 30 минут до еды.

Продленные инсулины получают путем добавления веществ, замедляющих всасывание в кровь. В нем образуются кристаллы, поэтому во флаконе такой инсулин мутный . Он начинает действовать через 1,5 часа после введения и действует до 12 часов. Представители: Протафан НМ, Биосулин Н, Хумулин НПХ, Инсуман Базал и Монотард НМ (инсулин-цинк суспензия) . Их вводят 2 раза в день (утром и вечером).

Длительные инсулины начинают действовать через 6 часов, пик их действия наступает в период от 8 до 18 часов, продолжительность действия составляет 20-30 часов. К ним относятся Инсулин гларгин (Лантус) , который вводится однократно, и Инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен) , который вводят в два приема.

Микст-инсулины - это готовые смеси короткого и продленного инсулинов. Они обозначаются дробью, например, 30/70 (где 30% короткий инсулин, а 70% продленный). К ним относятся, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3, НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен . Обычно их вводят 2 раза в день (утром и вечером) за 30 мин до еды.

Концентрацию инсулина измеряют в единицах действия (Ед) препарата. Инсулин в обычных флаконах имеет концентрацию 40 Ед в 1 мл препарата (U40), инсулин в картриджах (Пенфилл) и в шприц-ручках (ФлексПен) - 100 Ед в 1 мл препарата (U100). Точно также же для разных концентраций инсулина выпускаются шприцы, на которых есть соответствующие маркировки.

ВАЖНО! Режим инсулинотерапии, вид препарата, его дозу, кратность и время введения инсулина прописывает врач. Короткий инсулин необходим для утилизации потребляемой пищи и предотвращает повышение сахара крови после еды, а продленный - обеспечивает базальный уровень инсулина между приемами пищи. Строго соблюдайте назначенную врачом схему инсулинотерапии и правила введения инсулина! Вводите инсулин с концентрацией 40 Ед/мл только шприцем, рассчитанным на концентрацию 40 Ед/мл, а инсулин с концентрацией 100 Ед/мл - шприцем, рассчитанным на концентрацию 100 Ед/мл.

Последовательность действий при наборе инсулина с помощью шприца :

Протрите пробку флакона ватным шариком со спиртом. Откройте инсулиновый шприц;
При наборе в шприц инсулина продленного действия, хорошо перемешайте его, покатав флакон между ладонями до тех пор, пока раствор не станет равномерно мутным;
Наберите в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина необходимо будет набрать позже;
Выпустите воздух во флакон, переверните его вверх дном и наберите инсулин в объеме немного большем, чем нужно. Это делают для того, чтобы легче было удалить пузырьки воздуха, неизбежно попадающие в шприц;
Удалите оставшийся в шприце воздух. Для этого слегка постучите по корпусу шприца пальцем и, когда пузырьки поднимутся, слегка нажмите на поршень и выпустите из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон;
Выньте иглу из флакона. Наденьте на иглу ее стерильный футляр и отложите шприц в сторону. Он готов для инъекции.

Правила и места введения инсулина : сахароснижающее действие инсулина, а значит, и степень компенсации диабета, напрямую зависит не только от дозы инсулина, но и от правильной техники его введения. Неправильная техника введения инсулина очень часто приводит к слишком слабому, сильному или непрогнозируемому действию препарата. Соблюдайте правильную технике инъекций инсулина .

Инъекции короткого инсулина делаются глубоко в подкожную клетчатку (но не внутрикожно и не внутримышечно! ) передней поверхности живота , поскольку из этой области инсулин всасывается в кровь наиболее быстро. Продленный инсулин вводится в клетчатку передненаружной поверхности бедер .

Для исключения попадания инсулина в мышцу, рекомендуется использовать шприцы и шприц-ручки с короткими иглами - длинной 8-10 мм (традиционная игла инсулинового шприца имеет длину 12-13 мм). Эти иглы тонкие и практически не вызывают болезненных ощущений при инъекции. Рекомендуемые места введения инсулина выделены на рисунке сиреневым цветом.

Будьте внимательны при инъекциях инсулина в плечо и подлопаточную область, где из-за небольшого развития в этих местах подкожно-жировой клетчатки возможно попадание препарата в мышцу. Поэтому инсулин в эти места делать не рекомендуется.

Чтобы сделать инъекцию инсулина, необходимо :

Освободить место предполагаемого введения инсулина. Протирать спиртом место инъекции не нужно;
Большим, указательным и средним пальцами взять кожу в складку во избежание попадания инсулина в мышцу;
Взять шприц другой рукой как копье и, обязательно придерживая средним пальцем игольную канюлю, быстро сделать укол у основания кожной складки под углом 45° (при длине иглы 12-13 мм) или 90° (при длине иглы 8-10 мм);
Не отпуская складку, нажать до упора на поршень шприца;
Подождать 5-7 секунд после введения инсулина, чтобы предотвратить вытекание препарата из места инъекции, затем вынуть иглу.

Для того, чтобы инсулин всасывался всегда одинаково, необходимо менять места введения и не вводить инсулин в одно и то же место слишком часто. Если Вы решили, что утром делаете инъекцию в живот, а днем в бедро, то необходимо долгое время колоть этот инсулин только в живот и только в бедро.

Места введения инсулина в пределах одной области рекомендуется ежедневно чередовать, а также отступать от места предыдущей инъекции не менее чем на 2 см в целях предупреждения развития липодистрофий. С этой же целью необходимо чаще менять шприцы или иглы для шприц-ручек хотя бы после каждых 5 инъекций.

Что такое «шприц-ручка»?

Это полуавтоматический шприц для самостоятельного введения инсулина. Устройство похоже на шариковую ручку с иглой на конце, внутри корпуса находится специальный флакон (гильза) с инсулином, Пенфилл . Пациент, как правило, пользующийся шприц-ручкой, в стационаре продолжает самостоятельно вводить инсулин. Используют 2 ручки (с коротким и продленным инсулином) или одну со смешанным инсулином. Доза инсулина при необходимости корректируется врачом. Шприц-ручка с уже вставленным Пенфиллом называется ФлексПен .

Создание шприц-ручек для введения инсулина позволило значительно облегчить введение препарата. Благодаря тому, что данные шприц-ручки - это полностью автономные системы, необходимости в наборе инсулина из флакона нет. В шприц-ручке НовоПен трехсменный картридж (Пенфилл), содержит количество инсулина, которого хватает на несколько дней. Сверхтонкие, покрытые силиконом иглы Новофайн делают инъекцию инсулина практически безболезненной.

Хранение инсулина : Как у любого лекарства, длительность хранения инсулина ограничена. На каждом флаконе обязательно имеется указание срока годности препарата.

ВАЖНО! Не допускайте введения инсулина с просроченным сроком годности! Запас инсулина необходимо хранить в холодильнике (на дверце) при температуре от +2 до +8 ° C и ни в коем случае не замораживать! Флаконы с инсулином и шприц-ручки, используемые для ежедневных инъекций, можно хранить при комнатной температуре в темном месте (в тумбочке, в бумажной упаковке) не более месяца.

Если у Вас нет возможности хранить инсулин в холодильнике, пусть он находится в самом холодном месте помещения. Самое главное, чтобы инсулин не подвергался влияниям высоких и низких температур, солнечного света и не встряхивался.

Солнечный свет постепенно разлагает инсулин, который становится желто-коричневого цвета. Никогда не храните инсулин в морозильной камере или в другом очень холодном месте. Размороженным инсулином пользоваться нельзя. Длительная тряска, например, при поездке в автомобиле, может привести к тому, что в инсулине образуются белые хлопья. Такой инсулин использовать нельзя!

Типичные ошибки при введении инсулина :

Плохое перемешивание продленного (или микст-) инсулина перед введением. Перед введением хорошо перемешайте инсулин путем «перекатывания» флакона между ладонями;
Введение холодного инсулина. Препаратам инсулина холодильник требуется лишь для длительного хранения. «Начатый» флакон может храниться до 1 месяца в темном месте при комнатной температуре. В отделениях инсулином обычно хранится в тумбочке у пациента. Если же инсулин хранится в холодильнике, его надо вынимать за 40 минут до введения (согревание флакона руками неэффективно). Поскольку этот режим соблюсти очень трудно, хранение флакона при комнатной температуре безопаснее;
Истекший срок годности инсулина. Обязательно проверяйте срок годности препарата;
Если кожа перед инъекцией протирается спиртом (что в общем-то не нужно), спирт должен полностью испариться. Иначе произойдет разрушение инсулина;
Нарушение чередования мест инъекций инсулина;
Слишком глубокое (в мышцу) или слишком поверхностное (внутрикожно) введение инсулина. Инсулин нужно вводить строго подкожно, для чего взять кожу в складку и не отпускать ее до конца введения препарата;
Вытекание капель инсулина из места инъекции. Чтобы этого не происходило, нужно вынимать иглу не сразу, а подождав 5-7 секунд после введения препарата. Если вытекание все же происходит, помогает следующий прием: при выполнении инъекции игла сначала вводится до половины, затем меняют направление шприца (отклоняют его в сторону на 30º) и вводят иглу до конца. Тогда канал, через который мог бы вытекать инсулин после инъекции, получается не прямым, а ломаным, и вытекание инсулина не происходит;
Нарушение режима и схемы инсулинотерапии. Строго выполняйте назначения врача.

При инсулинотерапии неизбежно снижение сахара в крови с развитием гипогликемии , когда уровень сахара в крови ниже 3,0 ммоль/л. Гипогликемия является наиболее частым осложнением инсулинотерапии у пациентов с диабетом. Легкой считается гипогликемия без потери сознания, купируемая пациентом самостоятельно. Тяжелой называют гипогликемию с нарушениями сознания, требующую помощи окружающих или медперсонала .

Классические симптомы легкой гипогликемии - сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, головокружение, слабость .

При появлении любого из этих симптомов необходимо срочно определить сахар крови (желательно, быстрым методом - с помощью глюкометра или тест-полоски, в течение 1-2 мин). Учитывая относительно медленное выполнение этого анализа экспресс-лабораториями (30-40 мин) при обоснованном подозрении на гипогликемию ее купирование следует начинать сразу же, еще до получения ответа лаборатории.

Относительно нечастые (до 1-2 раз в неделю) легкие гипогликемии допустимы, особенно у молодых людей с диабетом, при условии их быстрого и правильного купирования пациентом. В этом случае они не опасны, и являются свидетельством того, что уровень сахара крови близок к норме.

При первых признаках гипогликемии следует :

Принять быстро всасывающиеся углеводы в количестве, эквивалентном 20 г глюкозы (см. таблицу), лучше - в жидком виде. После купирования целесообразно принять еще примерно 10 г медленно всасывающихся углеводов (1 кусок хлеба, или 2-3 сушки, или 1 яблоко, или 1 стакан молока), чтобы предотвратить рецидив гипогликемии в ближайшие несколько часов.

Средства, подходящие для купирования легких гипогликемий

Лечение гипогликемической комы проводится в отделении неотложной помощи.

ВАЖНО! Соблюдайте назначенную врачом схему инсулинотерапии и правила введения инсулина!

Литература :

Методическое пособие «Сахарный диабет» для пациентов и медперсонала, разработанное сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН (Москва), 2002.
Бергер М. и др. Практика инсулинотерапии. Москва, 1994.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей.- М.: Универсум Паблишинг, 2003.- С. 117-122, С. 174-175.

Жмеренецкий Константин Вячеславович - профессор кафедры общей врачебной практики и профилактический медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, доктор медицинских наук

Они проявляются:

а) в местной форме - эритематозная, слегка зудящая и горячая на ощупь папула или ограниченное умеренно болезненное затвердение на месте введения;
б) в генерализованной форме, характеризующейся в выраженных случаях крапивницей (раньше появляющейся и больше выраженной на коже лица и шеи), зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными болями, а также повышением температуры тела и ознобом. В редких случаях наблюдается развитие анафилактического шока.

Для предупреждения дальнейшего прогрессирования как местных, так и генерализованных аллергических проявлений в подавляющем большинстве случаев достаточно заменить применявшийся инсулин другим видом {монокомпонентный инсулин свиньи заменить на инсулин человека) или заменить препараты инсулина одной фирмы на аналогичные препараты, но производства другой фирмы. Наш опыт показывает, что аллергические реакции у больных часто возникают не на инсулин, а на консервант (фирмы производители применяют для этих целей различные химические соединения), используемый для стабилизации препаратов инсулина.

Если сделать это невозможно, то до получения другого препарата инсулина целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1 мг) гидрокортизона, смешиваемые в шприце. Тяжелые формы аллергии требуют специального терапевтического вмешательства (назначение гидрокортизона, супрастина, димедрола, хлорида кальция).

Следует, однако, иметь в виду, что аллергические реакции, особенно местные, нередко возникают в результате неправильного введения инсулина: чрезмерная травматизация (слишком толстая или затупленная игла), введение сильно охлажденного препарата, неправильный выбор места для инъекции и т.п.

2. Гипогликемические состояния

При неправильном расчете дозы инсулина (ее завышении), недостаточном приеме углеводов вскоре или спустя 2-3 ч после инъекции простого инсулина резко снижается концентрация глюкозы в крови и наступает тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. При использовании препаратов инсулина продленного действия гипогликемия развивается в часы, соответствующие максимальному действию препарата. В некоторых случаях гипогликемические состояния могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или психическом потрясении, волнении.

Определяющее значение для развития гипогликемии имеет не столько уровень глюкозы в крови, сколько быстрота его снижения. Так, первые признаки гипогликемии могут появиться уже при уровне глюкозы 5,55 ммоль/л (100 мг/100 мл), если его снижение было очень быстрым; в других же случаях при медленном снижении гликемии больной может чувствовать себя относительно хорошо при содержании сахара в крови около 2,78 ммоль/л (50 мг/100 мл) или даже ниже.

В период гипогликемии появляются выраженное чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожание рук и всего тела. В дальнейшем наблюдается неадекватность поведения, судороги, спутанность или полная потерн сознания. При начальных признаках гипогликемии больной должен съесть 100 г булки, 3-4 кусочка сахара или выпить стакан сладкого чая. Если состояние не улучшается или даже ухудшается, то через 4-5 мин следует съесть столько же сахара. В случае гипогликемической комы больному необходимо немедленно ввести в вену 60 мл 40% раствора глюкозы. Как правило, уже после первого введения глюкозы сознание восстанавливается, но в исключительных случаях при отсутствии эффекта через 5-Ю мин вводят в вену другой руки такое же количество глюкозы. Быстрый эффект наступает после подкожного введения больному 1 мг глюкагона.

Гипогликемические состояния опасны из-за возможности наступления внезапной смерти (особенно у больных пожилого возраста с той или иной степенью поражения сосудов сердца или мозга). При часто повторяющихся гипогликемиях развиваются необратимые нарушения психики и памяти, снижается интеллект, появляется или усугубляется уже имеющаяся ретинопатия , особенно у лиц пожилого возраста. Исходя из этих соображений, в случаях лабильно протекающего диабета приходится допустить минимальную глкжозурию и незначительную гипергликемию.

3. Инсулинрезистентность

В некоторых случаях диабет сопровождается состояниями, при которых отмечается снижение тканевой чувствительности к инсулину, и для компенсации углеводного обмена требуется 100-200 ЕД инсулина и более. Инсулинрезистентность развивается не только в результате снижения количества или аффинности рецепторов к инсулину, но и с появлением антител к рецепторам или инсулину (иммунный тип резистентности), а также вследствие разрушения инсулина протсолитическими ферментами или связывания иммунными комплексами. В некоторых случаях инсулинрезистентность развивается вследствие повышения секреции контринсулиновых гормонов, что наблюдается при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии и гиперкортинизме.

Врачебная тактика состоит прежде всего в определении природы инсулинрезистснтности. Санация очагов хронической инфекции (отит, гайморит, холецистит и др.), замена одного вида инсулина другим или совместное с инсулином применение одного из пероральных сахароснижаюших препаратов, активное лечение имеющихся заболеваний желез внутренней секреции дают хорошие результаты. Иногда прибегают к применению глю-кокортикоидов: несколько увеличивая суточную дозу инсулина, сочетают его введение с приемом преднизолона в дозе около 1 мг на 1 кг массы тела больного в день в течение не меньше 10 дней. В дальнейшем в соответствии с имеющимися гликемией и глюкозурией постепенно снижают дозы преднизолона и инсулина. В некоторых случаях возникает необходимость более длительного (до месяца и более) применения малых (10-15 мг в день) доз преднизолона.

В последнее время при инсулинрезистентности применяется сульфатированный инсулин, который менее аллергогенен, не реагирует с антителами к инсулину, но обладает в 4 раза более высокой биологической активностью, чем простой инсулин. При переводе больного на лечение сульфатиронанным инсулином необходимо иметь в виду, что такого инсулина требуется лишь 1/4 от дозы вводимого простого инсулина.

4. Пастипсулиповые липодистрофии

С клинической точки зрения различают липодистрофии гипертрофические и атрофические. В некоторых случаях атрофические липодистрофии развиваются после более или менее длительного существования гипертрофических липодистрофии. Механизм возникновения этих постинъекционных дефектов, захватывающих подкожную клетчатку и имеющих несколько сантиметров в диаметре, до настоящего времени полностью еще не выяснен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недостаточно очищенного инсулина. При применении монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека частота липодистрофии резко снизилась. Несомненно, определенное значение имеет при этом неправильное введение инсулина (частые инъекции в одни и те же области, введение холодного инсулина и последующее охлаждение области его введения, недостаточное массирование после инъекции и т.п.). Иногда липодистрофии сопровождаются более или менее выраженной инсулинрезистентностью.

При склонности к образованию липодистрофии следует с особой педантичностью соблюдать правила введения инсулина, правильно чередуя места его ежедневных инъекций. Предотвращению возникновения липодистрофии может способствовать также введение смешанного в одном шприце инсулина с равным количеством 0,5 % раствора новокаина. Применение новокаина рекомендуют также для лечения уже возникших липодистрофии. Сообщалось об успешной терапии липоатрофий обкалыванием инсулином человека.

Как отмечалось выше, в настоящее время установлен и подтвержден аутоиммунный механизм ИЗД. Рассмотренная нами инсулинотерапия является лишь заместительной. Поэтому идет постоянный поиск средств и методов лечения и излечения ИЗД. В этом направлении предложены несколько групп лекарств и различных воздействий, которые направлены на восстановление нормального иммунного ответа. Поэтому это направление получило название иммуннотерапия ИЗД.

Общая иммуносупрессия направлена на подавление гуморального иммунитета, т.е. образования аутоантител, к которым относятся цитоплазматические, клеточно-поверхностные антитела, антитела к глютаматдекар-боксилазе, к инсулину, к проинсулину и др. С этой целью применяются глюкокортикоиды, антилимфоцитарный глобулин, азатиоприн, циклоспорин А, современный цитостатик-РК-506 и облучение поджелудочной железы. По мнению большинства исследователей, это направление влечении сахарного диабета не имеет перспективы, т.к. перечисленные препараты воздействуют лишь на конечную фазу иммунного ответа, а не на первичные патогенетические механизмы, приводящие к деструкции b-клеток поджелудочной железы.