К каким докторам следует обращаться если у Вас Частичная адентия (частичное отсутствие зубов)

Что такое Частичная адентия (частичное отсутствие зубов)

Адентия - отсутствие нескольких или всех зубов. Различают приобретенную (в результате заболевания или травмы), врожденную наследственную адентию.

В специальной литературе применяют ряд других терминов: дефект зубного ряда, отсутствие зубов, потеря зубов.

Частичной вторичной адентией как самостоятельной нозологической формы поражения зубочелюстной системы называют заболевание зубного ряда или обоих зубных рядов, характеризующееся нарушением целостности зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в остальных звеньях этой системы.

При потере части зубов все органы и ткани зубочелюстной системы могут адаптироваться к данной анатомической ситуации благодаря компенсаторным возможностям каждого органа системы. Однако после потери зубов в системе могут наступить значительные изменения, которые относят к осложнениям. Эти осложнения рассмотрены в других разделах учебника.

В определении данной нозологической формы рядом с классическим термином «адентия» стоит определение «вторичная». Это значит, что зуб (зубы) потерян после окончательного формирования зубочелюстной системы в результате заболевания или травмы, т. е. в понятии «вторичная адентия» заложен дифференциальный диагностический признак того, что зуб (зубы) сформировался нормально, прорезался и какойто период функционировал. Выделить эту форму поражений системы необходимо, так как дефект в зубном ряде может наблюдаться при гибели зачатков зубов и при задержке прорезывания (ретенция).

Частичная адентия, по данным ВОЗ, наряду с кариесом и болезнями пародонта относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы. Ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара.

Анализ изучения стоматологической ортопедической заболеваемости челюстнолицевой области по данным обращаемости и плановопрофилактической санации полости рта показывает, что вторичная частичная адентия составляет от 40 до 75%.

Распространенность заболевания и число отсутствующих зубов коррелируются с возрастом. По частоте удаления первое место занимают первые постоянные моляры. Реже удаляют зубы передней группы.

Что провоцирует Частичная адентия (частичное отсутствие зубов)

Среди этиологических факторов , вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).

Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. К этой группе причин следует отнести и нарушение процесса прорезывания, что приводит к образованию ретенированных зубов и как следствие к первичной частичной адентии. И те и другие факторы могут наследоваться.

Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентии являются кариес и его осложнения - пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта - пародонтиты.

В одних случаях удаление зубов обусловлено несвоевременным обращением за лечением, в результате чего развиваются стойкие воспалительные процессы в околоверхушечных тканях. В других случаях - это следствие неправильно проведенного терапевтического лечения.

Вяло текущие, бессимптомно протекающие некробиотические процессы в пульпе зуба с развитием в околоверхушечных тканях гранулематозного и кистогранулематозного процессов, образование кисты в случаях сложного хирургического подхода для резекции верхушки корня, цистотомии или эктомии являются показаниями к удалению зуба. Удаление зубов, леченных по поводу кариеса и его осложнений, нередко обусловлено и отколами или расколами коронки и корня зуба, ослабленного большой массой пломбы вследствие значительной степени разрушения твердых тканей коронки.

К возникновению вторичной адентии приводят также травмы зубов и челюстей, химические (кислотные) некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований в челюстных костях. В соответствии с основополагающими моментами диагностического процесса в этих ситуациях частичная вторичная адентия отступает на второй план в клинической картине заболевания.

Патогенез (что происходит?) во время Частичной адентии (частичного отсутствия зубов)

Патогенетические основы частичной вторичной адентии как самостоятельной формы поражения зубочелюстной системы обусловлены большими адаптационными и компенсаторными механизмами зубочелюстной системы. Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего - изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадает. ся при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов, функциональная деятельность которых повышена. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.

Увеличивающаяся со временем количественная потеря зубов ведет к изменению функции жевания. Эти изменения зависят от топографии дефектов и количественной потери зубов: на участках зубного ряда, где нет антагонистов, человек разжевывать или откусывать пищу не может, эти функции выполняют сохраненные группы антагонистов. Перенос функции откусывания на группу клыков или премоляров вследствие потери передних зубов, а при потере жевательных - функции разжевывания на группу премоляров или даже переднюю группу зубов нарушает функции тканей пародонта, мышечной системы, элементов височнонижнечелюстных суставов.

Откусывание пищи возможно в области клыка и премоляров справа и слева, а разжевывание в области премоляров справа и второго и третьего моляров слева.

Если отсутствует одна из групп жевательных зубов, то исчезает балансирующая сторона; имеется лишь фиксированный функциональный центр жевания в области антагонирующей группы, т. е. потеря зубов ведет к нарушению биомеханики нижней челюсти и пародонта, нарушению закономерностей перемежающейся активности функциональных центров жевания.

При интактных зубных рядах после откусывания пищи разжевывание происходит ритмично, с четким чередованием рабочей стороны в правой и левой группах жевательных зубов. Чередование фазы нагрузки с фазой покоя (балансирующая сторона) обусловливает ритмичное подключение к функциональной нагрузке тканей пародонта, характерную сократительную мышечную деятельность и ритмичные функциональные нагрузки на сустав.

При потере одной из групп жевательных зубов акт жевания принимает характер рефлекторно заданного в определенной группе. С момента потери части зубов изменение функции жевания будет определять состояние всей зубочелюстной системы и ее отдельных звеньев.

И. Ф. Богоявленский указывает, что изменения, развивающиеся под влиянием функции в тканях и органах, в том числе в костях, есть не что иное, как «функциональная перестройка». Она может протекать в пределах физиологических реакций. Физиологическая функциональная перестройка характеризуется такими реакциями, как адаптация, полная компенсация и компенсация на пределе.

Работами И. С. Рубиновадоказано, что эффективность жевания при различных вариантах адентии практически составляет 80- 100%. Адаптационно-компенсаторная перестройка зубочелюстной системы, по данным анализа мастикациограмм, характеризуется некоторыми изменениями второй фазы жевания, поиска правильного расположения пищевого комка, общим удлинением одного полного жевательного цикла. Если в норме, при интактных зубных рядах, для разжевывания ядра ореха миндаля (фундук) массой 800 мг требуется 13 - 14с, то при нарушении целостности зубного ряда время удлиняется до 30-40с в зависимости от числа утраченных зубов и сохранившихся пар антагонистов. Основываясь на фундаментальных положениях Павловской школы физиологии, И. С. Рубинов, Б. Н. Бынин,А. И. Бетельман и другие отечественные стоматологи доказали, что в ответ на изменения в характере пережевывания пищи при частичной адентии изменяется секреторная функция слюнных желез, желудка, замедляются эвакуация пищи и перистальтика кишечника. Все это есть не что иное, как общебиологическая приспособительная реакция в пределах физиологической функциональной перестройки всей пищеварительной системы.

Патогенетические механизмы внутрисистемной перестройки при вторичной частичной адентии по состоянию обменных процессов в челюстных костях были изучены в эксперименте на собаках. Оказалось, что в ранние сроки после частичного удаления зубов (3-6 мес) при отсутствии клинических и рентгенологических изменений происходят сдвиги в метаболизме костной ткани челюстей. Эти изменения характеризуются повышенной по сравнению с нормой интенсивностью обмена кальция. При этом в челюстных костях в области зубов без антагонистов степень выраженности этих изменений выше, чем на уровне зубов с сохранившимися антагонистами. Увеличение включения радиоактивного кальция в челюстную кость в области функционирующих зубов происходит на уровне практически неизмененного содержания общего кальция. В области зубов, выключенных из функции, определяется достоверное снижение содержания зольного остатка и общего кальция, отражающее развитие начальных признаков остеопороза. В эти же сроки изменяется и содержание суммарных белков. Характерно значительное колебание их уровня в челюстной кости как на уровне функционирующих, так и нефункционирующих зубов. Эти изменения характеризуются достоверным снижением содержания суммарных белков в 1 й месяц создания экспериментальной модели вторичной частичной адентии, затем резким подъемом его (2й месяц) и вновь снижением (3й месяц).

Следовательно, ответная реакция костной ткани челюстей на изменившиеся условия функциональной нагрузки на пародонт проявляется в изменении интенсивности минерализации и белкового обмена. В этом отражается общебиологическая закономерность жизнедеятельности костной ткани при воздействии неблагоприятных факторов, когда происходит исчезновение минеральных солей, а лишенная минерального компонента органическая основа некоторое время сохраняется в виде остеоидной ткани.

Минеральные вещества кости достаточно лабильны и при определенных условиях могут «извлекаться» и вновь «откладываться» при благоприятных, компенсированных состояниях или условиях. Белковая основа ответственна за протекающие процессы обмена веществ в костной ткани и является показателем происходящих изменений, регулирует процессы отложения минеральных веществ.

Установленная закономерность изменений в обмене кальция и суммарных белков в ранние сроки наблюдений отражает реакцию костной ткани челюстей на новые условия функционирования. Здесь проявляются компенсаторные возможности и приспособительные реакции с включением всех защитных механизмов костной ткани. В этот начальный период при устранении функциональной диссоциации в зубочелюстной системе, вызванной вторичной частичной адентией, развиваются обратные процессы, отражающие нормализацию обмена веществ в костной ткани челюстей.

Длительность действия неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти, таких как повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из функции, приводит зубочелюстную систему в состояние «компенсации на пределе», суб и декомпенсации. Зубочелюстную систему с нарушенной целостностью зубных рядов следует рассматривать как систему с фактором риска.

Симптомы Частичной адентии (частичного отсутствия зубов)

Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациентов.

Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. В молодом и нередко в зрелом возрасте отсутствие 1- 2 зубов не вызывает какихлибо жалоб со стороны пациентов. Патология выявляется в основном во время диспансерных осмотров, при плановой санации полости рта.

При отсутствии резцов, клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (эта жалоба становится доминирующей лишь при значительном отсутствии зубов). Чаще больные отмечают неудобство при жевании, невозможность разжевывать пищу. Нередки жалобы на эстетический недостаток при отсутствии премоляров на верхней челюсти. Необходимо установить причину удаления зубов, так как последняя имеет важное значение для общей оценки состояния зубочелюстной системы и прогноза. Обязательно выясняют, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и какими конструкциями зубных протезов. Бесспорным является необходимость выяснения общего состояния здоровья в данный момент, что может несомненно повлиять на тактику врачебных манипуляций.

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резцов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов нередко сопровождается развитием ангулярных хейлитов (заеды); при глотательном движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду вертикального перемещения.

При осмотре тканей и органов рта необходимо тщательно изучить тип дефекта, его протяженность (величину), состояние слизистой оболочки, наличие антагонирующих пар зубов и их состояние (твердых тканей и пародонта), а также состояние зубов без антагонистов, положение нижней челюсти в центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя. Осмотр необходимо дополнять пальпацией, зондированием, определением устойчивости зубов и др. Обязательным является рентгенологическое исследование пародонта зубов, которые будут опорными для различных конструкций зубных протезов.

Многообразие вариантов вторичной частичной адентии, оказывающих существенное влияние на выбор того или иного метода лечения, систематизировано многочисленными авторами. Наибольшее распространение получила классификация дефектов зубных рядов, разработанная Кенеди, хотя и она не охватывает возможные в клинике сочетания.

Автор выделяет четыре основных класса. Класс I характеризуется двусторонним дистально не ограниченным зубами дефектом, II - односторонним дистально не ограниченным зубами дефектом; III - односторонним дистально ограниченным зубами дефектом; IV класс - отсутствием передних зубов. Все виды дефектов зубного ряда без дистального ограничения еще называют концевыми, с дистальным ограничением - включенными. Каждый класс дефекта имеет ряд подклассов. Общий принцип

выделения подклассов - появление дополнительного дефекта внутри сохранившегося зубного ряда. Это существенно влияет на ход клинического обоснования тактики и выбора того или иного метода ортопедического лечения (вид зубного протеза).

Диагностика Частичной адентии (частичного отсутствия зубов)

Диагностика вторичной частичной адентии не представляет сложности. Сам дефект, его класс и подкласс, а также характер жалоб больного свидетельствуют о нозологической форме. Предполагается, что всеми дополнительными лабораторными методами исследований не установлены никакие другие изменения в органах и тканях зубочелюстной системы.

Исходя из этого, диагноз можно сформулировать следующим образом:

вторичная частичная адентия на верхней челюсти, IVкласс, первый подкласс по Кенеди. Эстетический и фонетический недостаток;
вторичная частичная адентия на нижней челюсти, I класс, второй подкласс по Кенеди. Нарушение функции жевания.

В клиниках, где имеются кабинеты функциональной диагностики, целесообразно установить процент потери эффективности жевания по Рубинову.

В ходе диагностического процесса необходимо дифференцировать первичную адентию от вторичной.

Для первичной адентии вследствие отсутствия зачатков зубов характерны недоразвитие в данном участке альвеолярного отростка, его уплощение. Нередко первичная адентия сочетается с диастемами и тремами, аномалией формы зубов. Первичная адентия при ретенции, как правило, диагностируется после рентгенологического обследования. Возможна постановка диагноза после пальпации, но с последующей рентгенографией.

Вторичная частичная адентия как неосложненная форма должна быть дифференцирована от сопутствующих заболеваний, например пародонтоза (без видимой патологической подвижности зубов и отсутствии субъективных неприятных ощущений), осложненного вторичной адентией.

Если вторичная частичная адентия сочетается с патологической стертостью твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, есть ли снижение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Это существенно влияет на план лечения.

Заболевания с болевым синдромом в сочетании со вторичной частичной адентией, как правило, становятся ведущими и разбираются в соответствующих главах.

Обоснованием диагноза «вторичная частичная адентия» является скомпенсированное состояние зубных рядов после частичной потери зубов, которое определяют по отсутствию воспаления и дистрофических процессов в пародонте каждого зуба, отсутствию патологической стираемости твердых тканей, деформаций зубных рядов (феномен Попова-Год она, смещение зубов вследствие пародонтита). Если установлены симптомы этих патологических процессов, то диагноз меняется. Так, при наличии деформаций зубных рядов ставят диагноз: частичная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова-Годона; естественно, план лечения и врачебная тактика ведения больных уже иная.

Лечение Частичной адентии (частичного отсутствия зубов)

Лечение вторичной частичной адентии проводят мостовидными, съемными пластиночными и бюгельными зубными протезами.

Мостовидным несъемным протезом называется лечебный аппарат, служащий для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Он укрепляется на естественных зубах и передает на пародонт жевательное давление, которое регулируется пародонтомускулярным рефлексом.

Принято считать, что лечение мостовидными несъемными протезами позволяет восстановить до 85 - 100 % эффективность жевания. С помощью этих протезов возможно полноценно устранить фонетические, эстетические и морфологические нарушения зубочелюстной системе. Почти полное соответствие конструкции протеза естественному зубному ряду создает предпосылки к быстрой адаптации пациентов к ним (от 2 - 3 до 7 - 1 0 дней).

Съемным пластиночным протезом называется лечебный аппарат, служащий для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Он крепится за естественные зубы и передает на слизистую оболочку и костную ткань челюстей жевательное давление, регулируемое гингивомускулярным рефлексом.

Учитывая тот факт, что базис съемного пластиночного протеза полностью опирается на слизистую оболочку, которая по своему гистологическому строению не приспособлена к восприятию жевательного давления, эффективность жевания восстанавливается на 60-80%. Эти протезы позволяют устранить эстетические и фонетические нарушения в зубочелюстной системе. Однако способы фиксации и значительная площадь базиса усложняют механизм адаптации, удлиняют его период (до 1- 2 мес).

Бюгельным протезом называется съемный лечебный аппарат для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Укрепляется за естественные зубы и опирается как на естественные зубы, так и на слизистую оболочку, жевательное давление регулируется сочетанно через периодонто и гингивомускулярные рефлексы.

Возможность распределения и перераспределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа в сочетании с возможностью отказа от препаровки зубов, высокими гигиеничностью и функциональной эффективностью выдвинули эти зубные протезы в число наиболее распространенных современных видов ортопедического лечения. Практически почти любой дефект зубного ряда может быть замещен бюгельным протезом, с той лишь оговоркой, что при определенных видах дефектов изменяют форму дуги.

В процессе откусывания и разжевывания пищи на зубы действуют различные по продолжительности, величине и направлению силы жевательного давления. Под влиянием этих сил в тканях пародонта и челюстных костях возникают ответные реакции. Знание этих реакций, влияние на них различных видов зубных протезов лежит в основе выбора и обоснованного применения того или иного ортопедического аппарата (зубного протеза) для лечения конкретного больного.

Исходя из этого основного положения, на выбор конструкции зубного протеза и опорных зубов при лечении частичной вторичной адентии оказывают существенное влияние следующие клинические данные: класс дефекта зубного ряда; протяженность дефекта; состояние (тонус) жевательной мускулатуры.

На окончательный выбор метода лечения могут повлиять вид прикуса и некоторые особенности, связанные с профессией пациентов.

Поражения зубочелюстной системы очень разнообразны, и нет двух больных с совершенно одинаковыми дефектами. Главными отличиями состояния зубочелюстных систем двух больных являются форма и величина зубов, вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, характер функциональных соотношений зубных рядов в функционально ориентированных группах зубов, степень податливости и порог болевой чувствительности слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков и твердого неба, форма и размеры беззубых участков альвеолярных отростков.

Общее состояние организма должно обязательно учитываться при выборе вида лечебного аппарата. Каждый больной имеет индивидуальные особенности, и в этой связи два внешне идентичных по величине и расположению дефекта зубных рядов требуют различного клинического подхода.

Теоретические и клинические основы выбора метода лечения несъемными мостовидными протезами

Термин «мостовидный» пришел в ортопедическую стоматологию из техники в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию - мост. В технике известно, что конструкция моста определяется исходя из предполагаемой теоретической нагрузки, т. е. своего назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т. д.

Практически те же проблемы стоят перед врачомортопедом с существенной поправкой на биологический объект воздействия мостовидной конструкции. Любая конструкция зубного мостовидного протеза включает две и более опоры (медиальную и дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов.

Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие:

опоры моста имеют жесткое, неподвижное основание, тогда как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели;
опоры и пролет моста испытывают только вертикальные осевые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытывает как вертикальные осевые (аксиальные) нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям опор в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти;
в опорах моста и мостовидного протеза и пролете после снятия нагрузки возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают); сама конструкция приходит в «спокойное» состояние;
опоры несъемного мостовидного протеза после снятия на грузки возвращаются в исходное положение, а так как нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассматривать как циклические, прерывистопостоянные, вызывающие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта.

Клинические этапы лечения несъемными мостовидными протезами

Закончив диагностический процесс и определив, что лечение частичной адентии возможно, применив мостовидный протез, необходимо выбрать число и конструкцию опорных элементов: от вида конструкции зависит характер препарирования опорных зубов.

В качестве опор в клинике чаще применяют искусственные коронки. К более сложным видам опорных элементов относятся вкладки, полукоронки, штифтовые зубы или «культевые конструкции». Общее требование, предъявляемое к опорным зубам под мостовидные протезы - параллельность вертикальных поверхностей опор между собой. Если в отношении двух опор в виде штампованных или литых коронок можно «на глаз» определить их параллельность между собой после препарирования, то при увеличении числа опор оценить параллельность стенок коронок отпрепарированных зубов трудно. Уже на этом этапе лечения несъемными мостовидными протезами возникает необходимость изучить диагностические модели до препарировки или после нее, чтобы создать параллельные между собой поверхности всех опорных зубов. Исходным моментом при этом является ориентация при нахождении параллельности на 1- 2 зуба, как правило, расположенных ближе к передним. Однако нередки случаи, когда поиск параллельности, особенно на верхней челюсти, заставляет больше ориентироваться на моляры. Наклоняя столик параллелометра, а следовательно, и диагностическую модель, проводят анализ расположения клинического экватора, определяя тем самым объем снимаемых тканей при препаровке. Выбрав положение модели, при котором экватор на всех опорных зубах ближе подходит к дешевому краю, принимают его за оптимальный вариант. На зубах карандашом проводят линию экватора, т. е. отмечают зоны наибольшего стачивания твердых тканей. Положение (наклон) модели записывают, так как это определяет путь введения протеза для его фиксации на отпрепарированных зубах.

Желательно проверить в параллелометре качество препаровки. Если достигнута параллельность всех стенок на культях препарированных опорных зубов, не будет обозначаться линия клинического экватора - штифт анализатора у всех зубов будет проходить по уровню десневого края.

После препарирования зубов необходимо снять слепки с обеих челюстей. Слепок может быть обычным (гипсовый, из эластических масс), если в качестве опор используются металлические штампованные коронки. Во всех остальных случаях практически всегда необходимо получать двойной, уточненный слепок.

При значительном снятии твердых тканей коронок с целью предохранения пульпы необходимо покрыть зубы временными колпачками (металлическими) или временными пластмассовыми коронками. Как меру профилактики следует считать и покрытие препарированной поверхности фторлаком.

Следующий клинический этап - определение центральной окклюзии. Задача состоит в том, чтобы при введении в рот восковых базисов с прикусными валиками путем их коррекции (срезают или наращивают валик) достичь плотного контакта между собой естественных антагонистов и окклюзионных плоскостей валиков. Затем на одном из валиков делают диагональную нарезку (одну, две или три), на другой накладывают восковой валик диаметром 2-3 мм, разогревают его, вводят восковые базисы с прикусными валиками в рот и просят пациента сомкнуть зубы. Разогретый восковой валик целесообразно размещать напротив максимального количества естественных зубов. Если отсутствуют передние зубы, необходимо нанести на вестибулярной поверхности валика срединносагиттальную линию (положение центральных резцов).

Если на сохранившихся антагонирующих зубах наблюдается стертость эмали и дентина, в результате чего снижена высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии, а также если сохранившиеся зубы не имеют антагонистов, необходимо на окклюзионных валиках вначале установить нормальную высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, а после этого ее зафиксировать.

Исходным моментом является определение высоты нижнего отдела лица при относительном физиологическом покое нижней челюсти. Закономерность состоит в том, что высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии на 2 - 4 мм меньше этого расстояния. Исходя из этого, путем уменьшения высоты окклюзионного валика или его наращивания добиваются этой разницы, т. е. нужной высоты. При этом принимают во внимание положение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной складок. Заключительный этап- фиксация - не отличается от описанного выше. Нередки случаи, когда после установления высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии при наличии зубов, не имеющих антагонистов, окклюзионная плоскость имеет нетипичное искривление. Развившаяся деформация должна быть устранена.

Топографоанатомические особенности беззубых челюстей

Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50—59 лет — в 5,5% и у людей старше 60 лет — в 25% случаев.

При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения (рис. 188).

Рис. 188. Вид человека при полном отсутствии зубов,
а — до протезирования; б — после протезирования.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение биоэлектрической активности их, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности.

Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии.

При протезировании больных с беззубыми челюстями решают три основных вопроса:

1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?
2. Как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица?
3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи и дыхания?

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки.

На верхней челюсти при обследовании прежде всего обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм.

На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки щеки — одна или несколько.

За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта. Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках буду т пролежни или протез будет сбрасываться.

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Конфигурация линии А также бывает различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может располагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром протяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отверстия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1— 2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба — поперечные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке, в противном случае они буду т ущемляться под жестким базисом протеза и причинять боль.

Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его обычно изолируют.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках отмечается различная податливость. Имеются аппараты различных авторов (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик, Е. О. Копыт), при помощи которых определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190). Наименьшей податливостью обладает слизистая в области небного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление, приводить к возникновению пролежней или повышенной атрофии костной основы в этих областях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами, можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.

На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атрофии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части.

При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепке.

Большое внимание при обследовании больных с полной вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти.

Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком движении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте изготавливают эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую подкладку в этих участках; кроме того, края протезов должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае будет нарушаться функциональная присасываемость.

Классификация беззубых челюстей

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти (рис. 191).

Рис. 191. Типы атрофии верхней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом).

Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом.

Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей.

A. И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа челюстей.

Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 192).

Рис. 192. Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня.

Второй тип — равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня.

Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.

Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных.

В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей.

B. Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при крепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Тем не менее практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:

1. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
2. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.
3. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону. При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков (см. далее).

При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление.

Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 193).

Рис. 193. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).
1 — активно-подвижная слизистая оболочка; 2 — пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 — неподвижная слизистая оболочка.

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Обследование больного

Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съемными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка — узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза — обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов и т. д.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Термин «адентия» - не самый распространенный в стоматологии, поэтому не каждый пациент с первой попытки понимает, о чем идет речь. Явление адентии – врожденного или приобретенного отсутствия зубов – не такое уж и редкое. Полная адентия (отсутствие всех зубов) – редкость, а частичная (при потере нескольких) – обычное явление. Надо ли лечить адентию или можно рассматривать ее как косметический дефект?

Что такое адентия

Адентия – полное или частичное отсутствие постоянных или молочных зубов. Различают несколько типов адентии:

полная;
частичная;
первичная;
вторичная.

Если проанализировать этот список, то можно увидеть закономерность классификации по принципу появления – первичная (второе название - врожденная) и вторичная (по-другому - приобретенная) и по типу распространенности (полная или частичная). Причины возникновения адентии полностью не изучены. Есть мнение, что она возникает после рассасывания фолликула, возникающего под влиянием общих заболеваний или воспалений.

Адентия зубов постоянных может появиться как осложнение для зубов молочных, особенно, если последние не вовремя и некачественно лечили. Не исключают медики и наследственный фактор, проблемы в эндокринной системе, вследствие которых возникают отклонения при формировании зубных зачатков. В большинстве случаев при наличии адентии у пациентов могут наблюдаться неправильное формирование ногтей, волос и других органов актодермального происхождения.

Есть закономерность в отсутствии некоторых постоянных зубов – боковых резцов, нижних премоляров, зубов мудрости. По статистике, вторых резцов стоматологи не наблюдают у 0,9%. Зачатки второго нижнего премоляра отсутствуют у 0,5 % детей. Причины этого явления объясняют тем фактом, что жевательный аппарат в современных условиях не имеет такой серьезной нагрузки, как у далеких предков. Эволюция изменила размеры челюсти, количество зачатков постоянных зубов, так как места для них в изменившейся челюсти нет – редукция челюсти приводит к редукции зубов.

При симметричном неполном числе зубов велика роль наследственных факторов. Встречаются случаи, когда зубные зачатки есть все, но часть из них не прорезывается, оставаясь ретенированной в альвеолярной кости. Этот факт подтверждается и рентгенографией. В молочном прикусе такое явление встречается редко. Ретенированный зуб может создавать для челюсти множество проблем: смещения соседних зубов, деформации прилегающих корней. Нередко такой зуб вызывает боль невралгического характера, может служить источником очаговой инфекции.

В детском возрасте надо учитывать и вероятность прорезывания зубов с опозданием, иногда за пределами физиологического срока. Может зуб задерживаться из-за отсутствия места в зубном ряду. Здесь важно своевременное ортодонтическое вмешательство.

Подлинную адентию надо отличать от ретенции – задержке роста зуба после положенного по . Ретенцию могут вызвать витаминные, гормональные нарушения, наследственный фактор. Как правило, ретенированные зубы смещены. Иногда и через десятилетия они все же прорезываются. Этот процесс можно стимулировать ортопедическим вмешательством. Ретенция вызывает деформацию челюсти, изменения положения соседних зубов, давление смещенным зубом на соседий корень вызывает атрофию пульпы, нагноения, резорбцию корня (разрушение его тканей), поэтому важно контролировать этот процесс.

Первичная полная

Полная первичная адентия – это очень серьезная аномалия, встречающаяся, к счастью, очень редко. Возникает она в прикусе молочных или постоянных зубов. Пациент полностью лишен зачатков всех постоянных зубов. Такое состояние неизбежно провоцирует нарушения симметрии лица. Одновременно неправильно развиваются альвеолярные отростки обеих челюстей. Слизистая оболочка ротовой полости бледная и сухая.

При адентии молочных зубов их зачатков нет совсем, при ощупывании челюсти это легко диагностировать. На рентгенограмме полностью отсутствуют зачатки молочных зубов, а челюсти недоразвиты, что вызывает сильное уменьшение нижней части лица.

Адентию постоянных зубов обычно выявляют при смене молочных на постоянные. На рентгенограмме доктор наблюдает отсутствие зачатков постоянных зубов, подтягивание нижней челюсти к верхней с последующей асимметрией лица.

Первичная частичная

Первичная частичная адентия встречается намного чаще, чем полная. В зубном ряду при этой форме отсутствует несколько или один молочных или постоянных зубов. На рентгенограмме нет зачатков отсутствующих зубов, а между прорезавшимися зубами появляются промежутки – тремы. Если в зубном ряду отсутствует значительная часть зубов, то челюсть формируется недоразвитой.

Частичная адентия бывает симметричной и асимметричной. При симметричной адентии в зубном ряду отсутствуют одноименные зубы справа и слева – например, правый и левый резцы. При асимметричной – нет разноименных зубов с разных сторон.

Что такое и когда без него невозможна имплантация зубов.
Киста челюсти: что это за заболевание и насколько оно опасно, читайте в .

Вторичная полная

Вторичная адентия имеет другое название - приобретенная. Зубы в зубном ряду отсутствуют полностью при вторичной форме,причем и на верхней, и на нижней челюсти. Вторичная адентия бывает как у постоянных, так и у молочных зубов. Наблюдается это явление после выпадения или удаления зубов.

При полной вторичной адентии во рту пациента совсем нет зубов, поэтому нижняя челюсть приближается к носу, а мягкие ткани области рта заметно западают. При полной вторичной адентии атрофируются альвеолярные отростки и тело челюсти. Больному не удается откусывать или пережевывать пищу, он не способен четко проговаривать звуки.

Вторичная частичная

Частичная вторичная адентия более распространенная форма. При этом заболевании в зубном ряду нет нескольких (или одного) молочных или постоянных зубов. При недостаточности зубной эмали стираются твердые ткани зуба, вызывая гиперестезию. Болезнь затрудняет прием горячей или холодной пищи, формируя привычку к жидкой еде, которую не надо пережевывать. На фото – адентия полная и частичная, адентия у детей.

Симптомы адентии

Симптомы адентии простые – полное или частичное отсутствие зубов. Кроме прямого симптома встречаются и косвенные:

редукция одной или обеих челюстей;
западание мягких тканей приротовой части лица;
атрофирование альвеолярных отростков;
формирование сетки морщин у рта;
атрофированные мышцы в зоне рта;
отупление угла челюсти.

При частичной адентии формируется глубокий (искаженный) прикус. Зубы постепенно смещаются в сторону отсутствующих. В зоне, где нет зубов-антагонистов, зубоальвеолярные отростки здоровых зубов удлиняются.

Диагностика адентии

Диагностировать адентию не сложно. При осмотре полости рта пациента стоматолог отмечает полное или частичное отсутствие зубов в ряду. Обязательно рентгенологическое исследование обеих челюстей, особенно при первичной адентии, так как только на снимке можно увидеть отсутствие зачатков постоянных или молочных зубов.

При диагностике адентии у детей делают панорамную рентгенографию челюсти – именно она позволяет определить отсутствие зачатков зубов, строение корней зубов и костной ткани альвеолярного отростка.

При диагностике надо исключить факторы, не позволяющие проводить срочное . Стоматолог выделяет следующие моменты:

наличие неудаленных корней, прикрытых слизистой;
наличие экзостозов;
наличие опухолей и воспалений;
наличие заболеваний слизистой оболочки ротовой полости.

После окончательного устранения всех провоцирующих факторов можно начинать протезирование.

Лечение адентии

Наиболее эффективный метод лечения адентии - ортопедический. Схему лечения доктор составляет на основании степени атрофии альвеолярных отростков и бугров. При лечении первичной адентии в зависимости от возраста пациента оформляют на диспансерный учет, и ему устанавливают преортодонтический трейнер.

При частичной первичной адентии у детей надо стимулировать правильное прорезывание зубов для предотвращения деформации челюсти. Когда прорежутся седьмые постоянные зубы, стоматолог изучает варианты протезирования отсутствующих зубов:

протезирование металлокерамическими коронками и вкладками;
изготовление адгезивного моста;
имплантация отсутствующих зубов.

Лечение первичной адентии у детей при помощи протезирования проводится протезироанием с 3-летнего возраста ребенка. Такие дети должны быть под постоянным контролем специалиста – из-за давления протеза есть опасность нарушения роста челюсти у малыша.

При лечении вторичной полной адентии стоматолог восстанавливает функциональность зубочелюстной системы, не допуская развитие осложнений и патологий и после восстановления занимается протезированием с применением съемных пластинчатых протезов. При лечении вторичной адентии важно устранить причину, обуславливающую патологический процесс, провоцирующий адентию.

При полной адентии проводят предварительную имплантацию зубов.

При лечении адентии протезированием возможны осложнения

нарушение нормальной фиксации протеза из-за атрофии челюсти;
аллергичесая реакция на зубопротезный материал;
воспалительный процесс;
образование пролежней.

Важный момент - психологическая помощь пациентам, испытывающим психологический дискомфорт от потери зубов.

Последствия адентии

Адентия - сложное стоматологическое заболевание, и без грамотного лечения качество жизни пациента может заметно пострадать. При полной адентии происходит нарушение речи, она становится нечленораздельной. Пациент не способен пережевывать и откусывать твердую еду. Неполноценное питание приводит к проблемам ЖКТ, авитаминозу.
При полном отсутствии зубов неправильно функционирует височно-нижнечелюстной сустав, что нередко приводит к развитию воспалительных процессов.
Нельзя не учитывать и психологический дискомфорт, понижение социального статуса пациента, самооценки. Все это провоцирует регулярные стрессы и возникновение нервных расстройств.

Адентию надо лечить обязательно, и без долгих размышлений.

Адентией в стоматологической практике называют отсутствие зубов. Патология крайне нелицеприятная: искажает черты лица, негативно сказывается на дикции, вызывает проблемы с питанием, приносит психологический дискомфорт.

Отсутствие передних зубов, к тому же, ставит крест на карьере актера, политика, лектора - о публичных выступлениях с такой болезнью и речи быть не может. О причинах адентии и как с ней бороться – читайте далее.

Виды и причины адентии

Разновидности адентии по причинам и времени появления:

первичная (врожденная);
вторичная (приобретенная);
ложная;
истинная.

Типы адентии по признакам заболевания:

полная;
частичная;
множественная.

Первичная адентия

Еще одно название патологии – гиподентия. Причина такой адентии - отсутствие или разрушение зубных зачатков. Происходить это может по разным причинам. Иногда всему виной наследственность, иногда – нарушение протекания беременности на 7-10-й или 17-й неделях, когда у плода формируются зачатки молочных и коренных зубов соответственно. Зубные зачатки могут погибнуть и из-за гормональных сбоев, инфекционных заболеваний, травм.

Вторичная адентия

Эта адентия, так сказать, приобретенная, ее вызывают болезни зубов и десен, травмы, некачественное или несвоевременное стоматологическое лечение (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое).

Истинная адентия

Зубные зачатки в этом случае полностью отсутствуют.

Ложная адентия

Может проявляться как следствие слияния соседних коронок. Нередко вызвана нарушением сроков прорезывания зубов (в таком случае ложная адентия носит временный характер).

Полная адентия

Полное отсутствие зубов чаще всего наблюдается у людей в возрасте. Первичная полная адентия встречается очень редко (как правило, она передается по наследству).

Частичная и множественная адентия

Оба эти вида можно объединить одним термином – олигодентия (неполный набор зубов). При частичной адентии речь идет об отсутствии зубов в количестве до десяти. Как правило, это боковые резцы, вторые премоляры и третьи моляры на верхней челюсти.

При множественной наблюдается отсутствие более 15 зубов в пределах одной челюсти или же двух. Зубные дефекты могут быть симметричными (когда с обеих сторон челюсти нет зубов одного и того же вида) или же ассиметричными.

Адентия и отсутствие зубов у детей

Подобная патология встречается часто. Если исключить врожденную адентию, то причины потери молочных зубов в детском возрасте связаны с заболеваниями зубочелюстной системы, травмами. Плохо, если молочного зуба уже нет, а коренной еще не начал прорезываться. В таких ситуациях постоянный может вырасти криво, заняв неправильное место в зубной дуге.

Нередко отмечаются случаи отсутствия коренных зубов, связанные с повреждением или отсутствием их зачатков. В подобных случаях молочные зубы не выпадают и могут прослужить достаточно долго (в зависимости от их состояния), однако впоследствии все равно нуждаются в замене искусственными.

Последствия и осложнения адентии

Проблемы с приемом пищи: невозможно нормально пережевывать пищу, а от проглатывания еды слишком большими кусками будет страдать пищеварительная система;
нарушение дикции: зубы играют большую роль в звукопроизношении, без них речь станет неразборчивой;
изменение формы лица: костная ткань без зубов со временем атрофируется, и от ее уменьшения в размерах искажается овал лица, щеки становятся впалыми.

Протезирование зубов при адентии

Для того, чтобы получить функциональный и эстетичный зубной ряд, пациентам с адентией требуется ортопедическое лечение – то есть протезирование.

Протезы при полном отсутствии зубов

Самый распространенный способ протезирования при полной адентии – протезирование на основе пластинчатых протезов. Эти конструкции состоят из базиса (искусственное нёбо) и зубного ряда. Для их изготовления используют следующие материалы:

акрил;
нейлон;
силикон.

Для лучшей фиксации пластинчатые протезы при адентии крепятся к тканям десны с помощью специальных клеящих гелей и цементов – Protefix, Lacalut Dent, R.O.C.S., Corega, Dentipur, Уницем.

Пластинчатый протез при отсутствии зубов

Протезы при частичном отсутствии зубов

В ортопедической практике для лечения адентии используются частичные протезы:

бюгельные (съемные конструкции с металлической дугой и крючками для крепления к соседним зубам);
пластинчатые (съемные акриловые или нейлоновые базисы с искусственными зубными рядами и креплениями к опорным зубам);
мосты (несъемные коронки, использующиеся для протезирования одного или двух рядом стоящих зубов при условии, что соседние зубы с обоих сторон дефекта будут выполнять роль опорных).

Протезирование на имплантах

Самый эффективный и результативный способ протезирования при любых видах адентии – имплантация .

В зубную лунку вживляется искусственный корень (имплант), на который потом надевается коронка (керамическая, металлокерамическая, металлическая). Сам имплант служит на протяжении всей жизни человека, коронки же меняются по окончании их срока эксплуатации.

В отличие от других видов протезирования, при имплантации удается сохранить костную ткань и не допустить ее атрофию (рассасывание), которая неизбежна при других видах протезирования.

Такой эффект достигается за счет оптимального распределения жевательного давления на имплантированный зуб, служащий полноценной заменой настоящему.

Помните, что результат лечения адентии во многом зависит от квалификации и опыта стоматолога, который будет выполнять протезирование. На нашем сайте доступны каталоги всех клиник, успешно практикующих лечение адентии при патологиях любой сложности.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СЪЁМНЫМИ ПЛАСТИНОЧНЫМИ И БЮГЕЛЬНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности «Стоматология»

учреждений, обеспечивающих получение высшего образования

2-е издание

Под редакцией С. А. Наумовича

Минск БГМУ 2009

УДК 616.314–089.29–633 (075.8) ББК 56.6 я 73

А в т о р ы: С. А. Наумович (гл. 1); С. В. Ивашенко (гл. 2); В. Н. Рало (гл. 1); В. И. Синицын (гл. 1); В. Г. Шишов (гл. 2); Ю. И. Коцюра (гл. 3); П. Н. Мойсейчик (гл. 3); Г. В. Воложин (гл. 3); А. М. Матвеев (гл. 3); О. И. Цвирко (гл. 3); С. Н. Пархамович (гл. 2); А. П. Дмитроченко (гл. 3)

Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии Гродненского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, проф. О. Г. Хоров; декан стомфака, зав. каф. терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук, проф. И. К. Луцкая

Ортопедическая стоматология. Протезирование съёмными пластиночными и бю- О-70 гельными протезами: учеб. пособие / С. А. Наумович [и др.] ; под ред. С. А. Наумови-

ча. – 2-е изд. – Минск: БГМУ, 2009. – 212 с. ISBN 978–985–528–002–7.

В издании приводятся классификации, показания и противопоказания к изготовлению частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов. Даны сведения о новых технологиях и конструкционных материалах, новых современных методиках изготовления бюгельных протезов. Первое издание вышло в 2007 году.

Предназначается студентам 3–5 курсов стоматологического факультета.

Глава 1 Протезирование частичной вторичной адентии съемными

пластиночными протезами

Частичная вторичная адентия. классификация

Частичная потеря зубов - не болезнь, а одна из форм поражения зубочелюстной системы, т. е. патологическое состояние, наступающее вследствие болезни - кариеса, заболеваний периодонта и др. Поэтому она может быть диагнозом.

Патологическое состояние, обусловленное нарушением непрерывности зубного ряда, т. е. отсутствием зубов в зубочелюстной системе, называется частичной вторичной адентией или дефектом зубного ряда. Причинами его могут быть:

1. Нарушения, возникающие при формировании зубочелюстной системы:

– первичная частичная адентия, вызванная отсутствием зубов;

– неправильное развитие зачатков зубов (ретенированные зубы).

2. Нарушения, обусловленные потерей зубов в сформированной зубочелюстной системе, возникающие вследствие:

– развития осложненного кариеса;

– развития заболеваний периодонта;

– оперативных вмешательств на челюстях по поводу остеомелитов, новообразований;

– травм зубов и челюстей различной этиологии.

Согласно данным Н. В. Сиргичева (1983), Н. М. Рожно (1989), М. Д. Короля (1991), количество людей, нуждающихся в восстановлении функционального единства зубных рядов в возрасте после 56 лет, достигает 96 %, причем, 48,34 % (±2,5 %) из них - в частичном съёмном пластиночном протезировании (ЧСПП).

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг обусловило необходимость их систематизации, которая в большинстве случаев была осуществлена по ана- томо-топографическим признакам.

Так, E. Kennedi (1942) делит дефекты зубных рядов на четыре класса:

I класс - двусторонний концевой дефект; II класс - односторонний концевой дефект;

III класс - включенный дефект в области жевательных зубов; IV класс - дефект в области фронтального участка зубного ряда.

При наличии нескольких дефектов зубного ряда, относящихся к различным классам, зубную дугу относят к меньшему по порядку классу (О. Applegate, 1954).

В. Ю. Курляндский (1965) дефекты зубных рядов делит на 3 группы:

– 1-я - одиночные или множественные дефекты зубного ряда (зубных рядов) при сохранении дистальных опор;

– 2-я - одиночные или множественные дефекты зубного ряда (зубных рядов) при утрате одной либо обеих дистальных опор;

– 3-я - интактные зубные ряды, одиночные или множественные дефекты в них на фоне поражения тканей периодонта.

Е. И. Гаврилов (1966) предложил различать следующие типы дефектов зубных рядов:

– концевые (одно- и двусторонние);

– включённые (боковые - одно-, двусторонние, передние);

– комбинированные;

– челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Несколько по иному принципу дефекты зубных рядов классифицирует К. Eichner (1962). Он исходит из положения, выдвинутого G. Steinhardt (1951),

где утверждается существование при нормальном прикусе четырех защитных зон, удерживающих его высоту. Указанные зоны образуются премолярами и молярами. При наличии всех зубов зубные дуги имеют четыре защитные зоны - по две с каждой стороны челюсти. В зависимости от числа сохранившихся зон все зубные ряды разделены на три группы. В первую (А) включены зубные ряды, имеющие антагонистов во всех четырех защитных зонах; во вторую (Б) - зубные ряды, частично утратившие защитные зоны; в третью (В) - зубные ряды без антагонистов.

Следует отметить, что любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, ведение документации способствует взаимопониманию между врачами и в то же время не позволяет точно определить план протезирования, так как выбор конструкции протеза зависит не только от расположения дефекта, но и от состояния коронок, а также опорного аппарата сохранившихся зубов, от их положения по отношению к окклюзионной плоскости, вида прикуса, особенностей строения беззубого альвеолярного отростка, от возраста пациента и т. д.

НАРУШЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ

После потери зубов в зубных рядах изменяется характер взаимообусловленности формы и функции. Клиническая картина при этом зависит:

– от времени, прошедшего с момента потери зубов;

– количества потерянных зубов;

– расположения зубов в зубном ряду;

– выполняемой зубами роли в жевании;

– вида соотношения зубных рядов;

– состояния периодонта и твердых тканей сохранившихся зубов;

– от возраста и общего состояния организма больного.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:

1) нарушения непрерывности зубного ряда;

2) функциональная диссоциация - распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим трех звеньев:

– функционирующего центра;

– травматического узла;

– нефункционирующего звена, или атрофического блока;

3) функциональная перегрузка периодонта оставшихся зубов;

4) вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов;

5) нарушения:

– функции жевания и речи;

– функции жевательных и мимических мышц;

– деятельности височно-нижнечелюстных суставов;

– эстетических норм.

В зависимости от вида изменений, происходящих в зубных рядах после потери зубов, различают следующие три степени тяжести поражений:

Компенсированное состояние - обусловливается дефектом зубного ряда, не влияющим на форму и структуру зубных рядов и периодонта.

Субкомпенсированное состояние - наступает вследствие внутрисистемной перестройки в зубных рядах и периодонте: коронки зубов наклоняются в сторону дефекта, между зубами появляются тремы, зубы напротив дефекта смещаются в вертикальном направлении, перестраивается и периодонт.

Декомпенсированное состояние - имеет место в тех случаях, когда внутрисистемная перестройка дополняется воспалительными явлениями в периодонте, его деструкцией, когда появляются десневые и костные карманы.

Суб- и декомпенсированное состояния возникают при реактивной недостаточности организма, когда жевательный аппарат перестает формировать систему и начинает ее разрушать, в результате чего наступает состояние функциональной патологии и, как следствие, нарушаются адаптивные механизмы, что клинически проявляется внутрисистемной перестройкой в зубочелюстной системе.

В. Ю. Милекевич (1964) в опытах с использованием радиоактивного Са45 доказал, что нарушение обмена Са в диссоциированной зубочелюстной системе носит генерализованный характер и не зависит от того, на какой челюсти удалены зубы, что это нарушение предшествует клиническим и рентгенологическим изменениям и нарастает по мере развития деструктивных проявлений и что перестройка костной ткани при этом происходит по типу остеопороза (атрофический процесс сопровождается заменой участков ткани клеточно-волок- нистой соединительной тканью). Причем, с наступлением периода склероза костных тканей патологический процесс начинает прогрессировать и в результате возникает «борьба» между процессом приспособления тканей к возникшим новым условиям и функцией. Зубочелюстную систему, в которой нарушена целостность зубных рядов, следует рассматривать как систему с фактором риска. Всё это вызывает необходимость применения ортопедического лечения при потере даже одного зуба.

Резорбция остаточного альвеолярного гребня у беззубых пациентов - хронический, прогрессирующий, необратимый процесс, усугубляющий общее состояние. Скорость резорбции альвеолярного отростка зависит от типа строе-

ния костной ткани. Согласно результатам рентгенологического исследования, костная ткань может быть:

– плотной (характерны мелкоячеистая структура кости, толстые трабекулы, плотная кортикальная пластинка; ткань такого типа медленно атрофируется);

– губчатой (структура костной ткани крупноклеточная, кортикальная пластинка выделяется менее четко);

– без кортикального слоя (костные балочки тонкие, по краю альвеолярного отростка располагаются тонкие игольчатые трабекулы; ткань такого типа быстро атрофируется).

Наиболее интенсивно резорбция протекает в первые 6 месяцев после удаления зубов; степень ее выраженности в области альвеолярного гребня практически не ограничивается в объеме и времени.

Альвеолярные отростки бывают очень высокие (более 1,5 см), высокие (до 1,5 см), средней высоты (до 1 см), низкие (до 0,5 см), очень низкие (менее 0,5 см). Чем меньше высота альвеолярного отростка, тем более неблагоприятные условия возникают во время выполнения протезом функции передачи вертикальной нагрузки и стабилизации его из-за недостаточных размеров альвеолярного гребня, поскольку в этих случаях малы площади опоры и сопротивление горизонтальному смещению.

По форме альвеолярные гребни бывают: полуовальные, трапециевидные, куполообразные, клиновидные, гребневидные, плоские. Характер поверхности

и форма альвеолярного гребня должны обеспечивать равномерное распределение жевательного давления по покрывающей его слизистой и в то же время позволять легко накладывать и снимать протез.

ТКАНИ ПРОТЕЗНОГО ПОЛЯ

При исследовании слизистой оболочки беззубых участков альвеолярного отростка получают сведения о ее толщине, степени податливости, болевой чувствительности, необходимые для определения площади протезного ложа.

По данным М. Spreng (цит. по А. И. Евдокимову, 1974), на верхней челюсти податливость слизистой оболочки при погружении в нее шарика под давлением 200 г варьирует в пределах от 0,6 до 1,5 мм. На нижней челюсти амплитуда податливости составляет 0,2–0,6 мм. Соответственно этому, М. Spreng классифицирует податливость слизистой оболочки следующим образом: до 0,4 мм - малая; до 0,9 мм - средняя; выше 0,9 мм - большая.

Lynd (цит. по Е. И. Гаврилову, 1984) с учётом степени податливости слизистой на твердом небе выделяет следующие четыре зоны:

1. Область сагиттального шва - медиальная (срединная) фиброзная зона, не имеющая подслизистого слоя; ее податливость ничтожна.

2. Альвеолярный отросток - периферическая фиброзная зона, почти без подслизистого слоя.

3. Область поперечных нёбных складок - покрыта слизистой оболочкой, обладающей средней степенью податливости.

4. Задняя треть твердого нёба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани: обладает наибольшей степенью податливости.

Как показали результаты гистологических и топографических исследований (наливка сосудов), проведенных В. С. Золотко (1963, 1965), степень податливости слизистой оболочки, покрывающей различные участки альвеолярных отростков и часть твёрдого нёба, прямо пропорционально зависит от густоты сосудистых полей, плотность которых возрастает (по направлению к линии А). Именно сосуды, благодаря способности быстро опорожняться (за счет образования анастомозов с гайморовой полостью, с полостью носа, с глубокими слоями костной ткани) и вновь заполняться кровью, могут создать условия для уменьшения объёма ткани. Участки слизистой оболочки твёрдого нёба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными, амортизационными свойствами, названы буферными зонами.

C. Suplee (цит. по А. И. Евдокимову, 1974) главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и в зависимости от этого подразделяет её на четыре класса:

1. Слегка податливая, плотная слизистая с достаточно удалёнными от вершины альвеолярного отростка естественными складками (уздечки губ, языка, щёчные тяжи). Такая слизистая покрывает хорошо выраженные альвеолярные отростки и представляет собой удобную опору для протеза. Она бывает у здоровых людей нормостенической конституции.

2. Плотная, истонченная, атрофированная слизистая, покрывающая тонким слоем альвеолярные отростки и нёбо. Места прикрепления ее естественных складок находятся ближе к вершине альвеолярного отростка. Такая слизистая менее удобна для опоры съёмного протеза. Она бывает у людей астенической конституции, чаще преклонного или пожилого возраста.

3. Разрыхлённая слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и заднюю треть твёрдого нёба, часто - низкий альвеолярный отросток. Такая слизистая бывает при заболеваниях тканей периодонта. Пациенты в этих случаях нуждаются в предварительном лечении - в дегидротационной терапии.

4. Слизистая оболочка, подвижные тяжи которой располагаются продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Таковой является слизистая атрофированного альвеолярного отростка с более выпирающим мягким гребнем. Протезирование в подобных случаях возможно лишь после специальной подготовки. Данный вид слизистой оболочки бывают при различных общих заболеваниях со стороны сердечно-сосудистой системы, при эндокринных и других заболеваниях.

Состояние альвеолярных отростков, нёба и покрывающей их слизистой оболочки необходимо учитывать при протезировании, так как базис протеза следует располагать на тканях, одинаково податливых при воздействии на них давления. Принятие решения о протезировании ЧСПП при частичной вторичной адентии основывается на теории, согласно которой оставшиеся зубы, используемые под кламмеры, сохраняют альвеолярную кость. При этом окклюзи-

онные силы и активность мышц на рабочей стороне возрастают, увеличивается нейромышечный контроль за движениями нижней челюсти. Это объясняется проприоцептивными свойствами периодонтальной связки оставшихся опорных зубов. Кроме того, ЧСПП хорошо фиксируются и стабилизируются, а также способны фиксировать первоначальную высоту прикуса.

В процессе диагностики заболевания и планирования лечения, а также при дальнейшем наблюдении за пациентом необходимо учитывать следующие параметры периодонта опорных зубов:

– количество костной ткани;

– подвижность зубов;

– глубину карманов;

– ширину прикрепленной десны;

– степень воспаления окружающих тканей.

Прогноз функционирования ЧСПП зависит от состояния периодонта опорных зубов.

Обследование больных.

Задачи протезирования частичной вторичной адентии

Изготовлению ЧСПП должно предшествовать тщательное обследование пациентов, направленное на выявление этиологии, патогенеза, клиники данного заболевания. Это позволяет правильно поставить диагноз, наметить комплекс лечебных мероприятий по восстановлению целостности и функций зубочелюстной системы.

На приём к стоматологу больной должен явиться с амбулаторной картой, где указаны его паспортные данные. Врач, основываясь на результатах обследования состоянии твердых и мягких тканей полости рта, а также топографии дефекта зубного ряда, может рекомендовать больному протезирование ЧСПП

		Таблица 1
Определение показаний к применению ортопедических конструкций
	при частичной вторичной адентии
	Обследование
		Критерии оценки результатов
1. Субъективные:	Собеседование	Жалобы, беспокоящие пациента в связи с заболе-
а) жалобы;		ванием. Степень эффективности ранее проведен-
б) анамнез		ного терапевтического, ортопедического лечения;
		перенесенные заболевания (болезнь Боткина,
		ТБЦ и др.), аллергологический статус
2. Объективные:	Визуальное	Проявление признаков заболевания на лице, обу-
а) физический осмотр;	изучение	словленное отсутствием зубов, характер и сте-
		пень открывания рта, состояние ВНЧС.
		Изменения слизистой полости рта.
		Топография дефекта.
		Изменения в зубных рядах.
		Высота клинических коронок опорных зубов.