Смертность
	Рис. 2.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2012 годах

2.2. Организация помощи

Оказание помощи городским пациентам с ИБС проводится в Иркутске кардиологическими отделениями больниц № 1, 3, 8, 10, МСЧ ИАПО, больницы СО РАН, МСЧ «Аэропорт Иркутск», дорожной клинической больницыиобластнойклиническойбольницы(табл. 2.1). Крометого, около четверти пациентов с ИБС проходит лечение в терапевтических отделениях города. Хирургическая помощь больным ИБС осуществляется в кардиохирургическом отделении и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной больницы.

Таблица 2.1 Стационарная кардиологическая помощь в 2010 году

	Больница		Число пациентов
			Стабильная СК	Нестабильная СК

Показаниями к госпитализации являются нестабильная СК, тяжелая стабильная СК III–IV ФК при неэффективности лечения или выраженных коморбидных заболеваниях.

2.3. Классификация

Выделяют следующие формы ИБС (ESC, 2013):Стенокардия:

o стабильная СК напряжения (I–IV ФК),o нестабильная СК,

o особые формы: вазоспастическая, микроваскулярная.

Инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема ST).

Сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Внезапная коронарная смерть.

В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильная или нестабильная СК, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК – самая распространенная форма, 70–80 % всех случаевхроническойИБС. СтабильнуюСКнапряжениявзависимостиоттяжести делят на четыре функциональных класса (табл. 2.2).

Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (ESC, 2006; АСС/АНА, 2007):

СК в покое и длительная, обычно до 20 мин;

впервые появившаяся тяжелая СК (~III–IV ФК);

быстрое нарастание тяжести и интенсивности СК, ограничение обычной активности (~III–IV ФК).

	Таблица 2.2
	Канадская классификация стабильной СК
	Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (ходьба
	или подъем по лестнице). СК возникает только при нагрузках вы-
	сокой интенсивности
	Небольшие ограничения физической активности; СК возникает
	при ходьбе в обычном темпе по ровному месту более 200 м и при
	подъеме более, чем на 1 пролет лестницы
	Выраженное ограничение обычной физической активности; СК
	возникает при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на рас-
	стояние до 200 м или при подъеме на 1 пролет лестницы
	Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без
	возникновения СК

Таблица 2.3 Классификация хронических форм ИБС по МКБ–10

	Форма ИБС
	Нестабильная стенокардия
	Стенокардия с документированным вазоспазмом (вариантная)
	Другие формы стенокардии (стабильная, напряжения, микро-
	васкулярная)
	Стенокардия неуточненная
	Ишемическая кардиомиопатия
	Бессимптомная ишемия миокарда
	Таблица 2.4
	Примеры оформления диагноза
	Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, ПИКС (1987)
	Сопутствующий Ds. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4
	Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск.
	Сопутствующий Ds. Тревожное расстройство
	Основной Ds: ИБС: вазоспастическая стенокардия
	Основной Ds: ИБС: микроваскулярная стенокардия, частая желу-
	дочковая экстрасистолия
	Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия I ФК. Имплантация
	голометаллических стентов в ПКА и ПНКА, осложненная инфарк-
	том миокарда (12.11.2014).

Нестабильная СК характеризуется высоким риском инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы. Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая(вариантная) СК. УчастибольныхИБСвозникают эпизоды локального спазма коронарных артерий, характеризующегося следующими признаками:

СК возникает в покое, во время сна.

СК сопровождается подъемом SТ.

Хороший профилактический эффект антагонистов кальция.

Вазоспазм с ишемией миокарда может также развиваться у пациентов со СК напряжения и инфарктом миокарда, в том числе и без подъема

Микроваскулярная стенокардия. В случае клиники типичной СК напряжения, положительном стресс-тесте и отсутствии значимой обструкции артерий при коронарографии предполагают микроваскулярную стенокардию. Прогноз заболевания более благоприятный, чем при обычной стенокардии, а для контроля боли можно использовать, наряду с традиционными средствами (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы), аминофиллин или имипрамин.

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ише-

мии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного инфаркта миокарда. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.

Кодировка хронических форм ИБС по МКБ и примеры оформления диагноза у пациентов со стенокардией представлены в табл. 2.3 и 2.4.

2.4. Диагностика

Клиника. Стенокардия - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC, 2006). Боль за грудинойнепродолжительна- от1 до15 мин. НарядустипичнойСКвстречаются и атипичные проявления СК (табл. 2.5).

Таблица 2.5 Клиническая классификация болей в грудной клетке (ACC/AHA, 2002)

Вероятность ИБС существенно зависит как от клиники болей, так и других факторов риска: возраст, пол, дислипидемия, ожирение, диабет, курение, артериальная гипертензия. Оценка претестовой вероятности обструктивной ИБС позволяет оценить нужность дальнейшего обследования,

включая стресс-тест (табл. 2.6). Если вероятность низкая (<5%), тестированиенеоправдано, посколькувысокачастоталожно-положительногорезуль- тата.

Таблица 2.6 Вероятность ИБС у пациентов с болями в зависимости от возраста и пола

(Genders T.S.S. et al., 2011)

			Вероятность ИБС, %
	Неангинозная боль		Атипичная СК		Типичная СК

Лабораторные тесты:

Липидограмма (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды), табл. 2.7.

Гликемия (при необходимости тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин (HbA1c)).

Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты).

Креатинин, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI или MDRD (при наличии факторов риска хронической болезни почек).

Американскими специалистами предложено у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями проводить интенсивную терапию статинами не ориентируясь на традиционные целевые показа-

тели ХС ЛПНП (ACC/AHA, 2013).

Для более точной оценки дислипидемии, с учетом выраженной биологической вариабельности липидов и липопротеинов, большинство экспертов перед назначением статинов рекомендуют повторить липидограмму натощак через неделю.

ПрогностическоезначениеХСЛПНПванализекрови, взятомнатощак, аналогично таковому после приема пищи (NHANES-III).

			Таблица 2.7
Нормальные и целевые показатели липидограммы
	(НОА, 2011; ESC/EAS, 2011)
	Норма, ммоль/л		Целевой уровень, ммоль/л
	≥ 1,0 (м) ≥ 1,2 (ж)		≥ 1,0 (м) ≥ 1,2 (ж)

Примечание . Коэффициенты перевода: холестерин мг/дл в ммоль/л 0,0259, обратно - 38,61; триглицериды мг/дл в ммоль/л 0,0113, обратно - 88,5.

Стресс-тесты. Для выявления ИБС (обструктивного коронарного атеросклероза) чаще всего применяются стресс-тесты. В качестве нагрузки (стресса) для миокарда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики (добутамин) или вазодилататоры (дипиридамол, аденозин). Оценка ишемии миокарда

проводится по ЭКГ (ST) или визуальным тестам - накоплению радиофармпрепарата (Tc99) и нарушению локальной сократимости (эхокардиография).

Важно понимать, что чем выше вероятность ИБС (на основании наличия факторов риска заболевания, клиники, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низким риском ИБС применение ЭКГ и стресс-теста нецелесообразно (ICSI, 2012).

Дифференциальная диагностика ИБС.

Определение индивидуальной толерантности к нагрузке у больных с ИБС.

Оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий.

Экспертиза трудоспособности.

Оценка прогноза.

Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Противопоказания абсолютные:

Острый инфаркт миокарда первые 2 сут.

Продолжающаяся ишемия миокарда.

Неконтролируемая аритмия с нарушениями гемодинамики.

Активный эндокардит.

Симптомный тяжелый аортальный стеноз.

Декомпенсированная сердечная недостаточность.

Острая ТЭЛА, инфаркт легкого или тромбоз глубоких вен.

Острый миокардит или перикардит.

Острое расслоение аорты.

Физические ограничения, препятствующие безопасному и адекватному тестированию.

Противопоказания относительные:

Стеноз ствола левой коронарной артерии.

Умеренный-тяжелый аортальный стеноз с неясной связью с симптомами.

Тахиаритмии с неконтролируемой частотой сокращений желудочков.

Приобретенная выраженная или полная блокада сердца.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом в покое.

Недавний инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Психические расстройства с ограниченной способности к сотрудничеству.

Гипертензия покоя с АДс или АДд >200/110 мм рт. ст.

Неконтролируемые медицинские состояния, например, выраженная анемия, дисбаланс электролитов или гипертиреоз.

Критерии остановки теста абсолютные:

Подъем ST (>1.0 мм) в отведениях без зубца Q вследствие предшествую-

щего ИМ (не aVR, aVL, V1 ).

Снижение АДс >10 мм рт. ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.

Умеренная-тяжелая стенокардия.

Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).

Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).

Устойчивая ЖТ или другая аритмия, включая АВ блокаду 2–3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.

Технические трудности мониторирования ЭКГ или АДс.

Требование пациента остановить тест.

Критерии остановки теста относительные:

Выраженное смещение ST (горизонтальное или косонисходящее >2 мм, измеренное через 60–80 мс после точки J у пациента с подозрением на ишемию.

Снижение АДс >10 мм рт. ст. (персистирующее ниже исходного), несмотря на повышение нагрузки при отсутствии других признаков ишемии.

Нарастающая боль в груди.

Усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги ног или перемежающася хромота.

Аритмии, отличные от устойчивой ЖТ, включая мультифокусную экстрасистолию, желудочковые триплеты, наджуледочковую тахикардию и брадиаритмии, которые могут осложниться или повлиять на стабильность гемодинамики.

Усиленныйгипертензивныйответ(АДс>250 ммрт. ст. илиАДд>115 мм рт. ст.).

Появление БНПГ, которую нельзя быстро отличить от ЖТ.

Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс-тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥ 1 мм (АСС/АНА, 2002; ICSI, 2007). Чем глубже депрессия сегмента ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.

Косовосходящая депрессии сегментаST, особенномедленновосходящая (< 1 mV/с или ≥ 1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повы-

шенном риске ИБС (Rijneke R.D. et al., 1980; Stuart R.J., Ellestad M.H., 1976).

При использовании этого критерия повышается чувствительность теста (79 против 58 %), но снижается специфичность (88 против 92 %) для случаев с коронарным стенозом > 70 % (Rijneke R.D. et al., 1980).

Для оценки теста предпочтительнее использовать термины «нормальный» и «аномальный» (а не «положительный» и «отрицательный») с описанием отклонений - субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т. д. (AHA, 2009).

Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24–72 ч перед тестом.

Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ и при необходимости могут быть выполнены в областной больнице (табл. 2.8):

синдром WPW;

блокада ножки пучка Гиса;

ST в покое ≥ 1 мм;

предшествующая реваскуляризация (локализация ишемии);

желудочковый ритм электрокардиостимулятора;

неясный результат стресс-теста с ЭКГ.

эхокардиография

		Таблица 2.8
Информативность стресс-тестов (ESC, 2013)
	Чувствительность,	Специфичность,
Добутамин + эхокардиография
Вазодилататор + эхокардиография
Вазодилататор + сцинтиграфия

Примечание. Чувствительность – частота положительного теста при ИБС, специфичность – частота отрицательного теста при отсутствии ИБС.

Несмотря на сложности с использованием изотопов (включая массу тела < 95 кг), сцинтиграфия миокарда может быть предпочтительнее, так как у 15 % пациентов сердце плохо визуализируется и результаты стресс– эхокардиографии существенно зависят от опыта и подготовки исследователя.

Холтеровское мониторирование . Выявление преходящей депрессии ST присуточноммониторированииЭКГнепозволяетдиагностироватьИБС у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных изменений у здоровых лиц.

Холтеровское мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК.

Коронарная ангиография. Коронарная ангиография проводится для уточнениядиагнозавслучаяхнедостаточнойинформативностирезультатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда.

Показания для коронарной ангиографии при подозрении на стабильную ИБС (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могутвыполнитьстресс-тест илиимеютсомнительныеилинедиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.

Лучевая диагностика. Методы многосрезовой (64–320) компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием сосудов могут быть использованы для неинвазивной диагностики ИБС.

Многосрезовая компьютерная томография позволяет выявить кальцификацию коронарных артерий, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без почечной недостаточности. Количество кальция коррелирует с объемом атеросклероза, но не отражает степень обструкции. Плотность кальциноза обратно связана с риском ИБС и сердечно-сосуди- стых болезней (MESA). Отсутствие кальциноза не исключает коронарного стеноза у симптомных пациентов, особенно у молодых с острыми симпто-

мами (ESC, 2013).

Оценка риска смерти предложена для оценки пациентов со стабильнойстенокардией сцельюоптимизациивыборатактикилечения(табл. 2.9).

Таблица 2.9

Оценка риска смерти (ESC, 2013)

		Риск годовой смерти
			Умеренный
ЭКГ стресс-тест
(индекс Дьюка*)
Визуальная оценка
площади ишемия
миокарда
				Трехсосудистые
Компьютерная				проксимальные
			Значительный	стенозы, стеноз
томографическая	Нормальные
			стеноз крупной	левой КА, прок-
коронарная	КА или бляшки
				симальный сте-
ангиография				ноз передней
				нисходящей КА

Примечание. КА – коронарная артерия. * индекс Дьюка = время нагрузки в мин – (5 отклонениеST вмм) – (4 индексстенокардии).

Стабильная ИБС

Рис. 2.3. Выбор лечения в зависимости от риска (ESC, 2013)

Оценить прогноз стабильной ИБС можно также с помощью специаль-

ных шкал, например, Euro Heart Angina Score.

Online Тесты

• Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

  Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...

Лечение нестабильной стенокардии

Причины возникновения нестабильной стенокардии

По современным представлениям, нестабильную стенокардию относят к острым коронарным синдромам. имеет особенно важное клиническое значение как обратимое состояние. На этом этапе можно предотвратить дальнейшие нарушением коронарного кровообращения (инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть). Около 10% больных ишемической болезнью сердца имеют признаки нестабильной стенокардии.

Понятие нестабильной стенокардии на сегодняшний день включает такие клинические состояния:

• стенокардия покоя (боль > 20 минут) - диагностирована в течение одной недели после возникновения;
• стенокардия de novo (приступы ангинознй боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения III-IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 месяцев после возникновения;
• прогрессивная стенокардия - увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или снижение или полное отсутствие эффективности нитратов;
• вариантная стенокардия;
• постинфарктная стенокардия (более 72 часов - до 28 суток от развития инфаркта миокарда).

Классификация нестабильной стенокардии по состоянию тяжести:

• I - недавнее начало (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II - стенокардия покоя, подострая (> 48 часов, приступов стенокардии не было);
• III - стенокардия покоя, острая (в течение последних 48 часов являются приступы ангинозной боли).

Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, воспалительная инфильтрация. Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии является следствием уменьшения кровоснабжения, а не увеличение потребности в кислороде. Речь идет о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизисом при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях или с поочередным синдромом тромбоз-тромболиз (ишемия-реперфузия).

Тромбоз вызывают активные, или нестабильные, бляшки, размещенные эксцентрично, которые имеют богатое липидами ядро, занимающее более 50% от общего объема бляшки, или так что имеют тонкую соединительнотканную капсулу, в которой мало гладких мышечных клеток и большое количество макрофагов (клеток воспаления). Разрыв покрышки бляшки способствует колебанию тонуса коронарной артерии, возникающего в ответ на внезапное повышение активности симпатической части вегетативной нервной системы (резкое повышение АД, увеличение ЧСС).

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки возникает обычно утром (особенно в течение первого часа после того, как человек проснулся); по понедельникам, в зимние месяцы, а также в более холодные дни года; при сильном волнении (или сразу после); при сильной физической нагрузки (или непосредственно после). Главными клеточными факторами раннего разрыва атеросклеротической бляшки являются макрофаги и гладкие мышечные клетки.

Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, что проявляется прогрессированием стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя, присоединением новых симптомов, сопровождающих боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокотание в груди, приступы аритмии на пике).

При стенокардии de novo приступы ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.

Подострую стенокардию покоя диагностируют, если приступы ангинознй боли возникли более 48 часов назад.

При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли, наоборот, повторяются в течение последних 48 часов.

Однако наибольшее значение в структуре нестабильной стенокардии имеет прогрессивная стенокардия. Характерным для прогрессивной стенокардии является сжимающая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не исчезает после употребления нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступные периоды укорачиваются. Каждый следующий приступ несколько тяжелее, чем предыдущий.

Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональными и физическими нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее.

Как лечить нестабильная стенокардия?

И стенокардии de novo требует госпитализации больного. Больные с болевым синдромом, отрицательной динамикой сегмента 5Т, гемодинамической нестабильностью, пре- или синкопальным состояниями, высоким риском смерти или развития острого инфаркта миокарда требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Если нет тяжелых и длительных приступов стенокардии покоя в последние 2 недели, ЭКГ без патологических изменений, стабильно удерживается гемодинамика, то больные могут лечиться амбулаторно. Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного диспансерного наблюдения.

Целью лечения больных нестабильной стенокардией является:

• раннее восстановление коронарной проходимости,
• устранение или рестабилизация болевого синдрома,
• предотвращения внезапной коронарной смерти и острого инфаркта миокарда,
• обеспечение удовлетворительного качества жизни после реабилитации.

Современное лечение нестабильной стенокардии включает медикаментозные и хирургические подходы.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии проводят с применением:

• антитромботической терапии (антикоагулянтной и антитромбоцитарной);
• антиангинальных средств (Д-адреноблокаторы; нитраты; антагонисты Са2+);
• метаболической терапии (корватон, предуктал);
• гиполипидемических средств (статины, максепа).

Антитромботическую терапию применяют у всех больных с острым коронарным синдромом. Из антикоагулянтов предпочтение отдают нефракционированному гепарину - это самый распространенный антитромботический препарат для лечения больных с нестабильной стенокардией. Его следует применять в первые 20 мин с момента госпитализации больного. Введение гепарина не дает возможность поддерживать антикоагулянтное состояние на высоком уровне на протяжении длительного времени. Для больных с нестабильной стенокардией это очень актуально, поскольку условия для дестабилизации атеросклеротической бляшки могут сохраняться на протяжении недель или месяцев, а гепарин применяют лишь в течение 1-2 недель.

В основе механизма действия аспирина лежит способность необратимо ингибировать ЦОГ-1, которая содержится в тромбоцитах и способствует превращению арахидоновой кислоты в эндолероксиды простагландинов, а затем - в тромбоксан в стенке. Аспирин быстро всасывается в желудке и верхних отделах кишечника. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 15-20 минут.

Клопидогрель является мощным селективным блокатором агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ. Антитромботический эффект клопидогреля заключается в необратимом связывании с рецепторами АДФ на мембране тромбоцитов, вследствие чего подавляется агрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ. После перорального применения клопидогрель быстро абсорбируется и после прохождения через печень превращается в активный метаболит, который в плазме крови перебивает в связанном с белками состоянии. Выводится препарат из организма через почки, желудок и кишки.

Из нитратов больным с нестабильной стенокардией с болевым синдромом назначают нитроглицерин - по 5 мг каждые 5 мин. Если после употребления 3 таблеток нитроглицерина боль не утихает, то следует вводить нитраты внутривенно круглосуточно в виде раствора. Противопоказания к применению нитратов: непереносимость этих препаратов; артериальная гипотензия; ишемический или геморрагический инсульт (в анамнезе); глаукома; повышенное внутричерепное давление.

Антагонисты кальция эффективны у больных с острыми коронарными синдромами при наличии вариантной стенокардии, дестабилизации стенокардии напряжения тяжелых функциональных классов, а также тогда, когда у больного имеется артериальная гипертензия, брадикардия, синдром бронхиальной обструкции, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная дислипидемия. Терапевтическая значимость антагонистов кальция при нестабильной стенокардии заключается в уменьшении энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде, улучшении транспорта в миокарда кислорода вследствие вазодилатирующего действия, снижении сопротивления артериол, защите миокарда от перегрузки Са2+, устранении диастолической дисфункции миокарда.

Стабилизация состояния больных нестабильной стенокардией означает отсутствие признаков ишемии миокарда и гемодинамических расстройств в течение последних 24 часов. При таких условиях следует перейти к неинтенсивному лечению. При этом отменяют введение нитратов и назначают пероральные пролонгированные их формы. Через 6-8 суток прекращают применение лечебных доз нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, но продолжают лечение антитромбоцитарными средствами, ингибиторами АПФ и гиполипидемическими средствами в течение не менее 9 месяцев.

Для больных, "стабилизированных"" на протяжении 2-3 дней от начала лечения, могут применяться две альтернативные стратегии - ранняя инвазивная и ранняя консервативная. Вопрос решается на основе данных коронароангиографии. Целью неинвазивного тестирования "стабилизированного" больного являются: определение прогноза на следующие 6-9 месяцев и выбор тактики лечения.

Больному с низким риском осложнений через 48 часов после стабилизации выполняют физический или фармакологический электро-, эхокардиографический стресс-тест, 24-часовой мониторинг ЭКГ.

После выписки ""стабилизированному" больному рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, принимать меры по нормализации уровня общего холестерина (не более 2,9-3,0 ммоль/л), проводить регулярные физические тренировки 2 раза в неделю, во время проведения которых необходимо контролировать ЧСС (до 70% ЧСС, достигнутой во время неинвазивного тестирования), принимать аспирин (125 мг в сутки) или лучше клопидогрель (75 мг в сутки), р-адреноблокаторы (в дозе, достаточной для достижения ЧСС 56-60 за 1 мин).

Больного наблюдает кардиолог в течение 4 недель, а затем его передают под наблюдение участковому терапевту или семейному врачу для дальнейшего ведения.

С какими заболеваниями может быть связано

На фоне стенокардии может возникать приступ , сухим кашлем, клокотанием в груди.

Не леченая стенокардия чревата развитием , прогрессированием и .

Лечение нестабильной стенокардии в домашних условиях

Амбулаторному лечению подвергаются пациенты, у которых не наблюдаются тяжелые и длительные приступы стенокардии в течение 2 недели после стабилизации состояния. ЭКГ без патологических изменений и стабильно удерживающаяся гемодинамика являются основанием для амбулаторного наблюдения пациента.

Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного наблюдения, включающего проведение мониторинга ЭКГ, серийной регистрации ЭхоКГ и определения уровней сердечных маркеров повреждения миокарда и физического или психоэмоциональной нагрузки.

У своего лечащего врача необходимо осведомиться о рекомендациях касательно питания и образа жизни в целом. Назначенные лекарственные препараты принимать в строгом соответствии с прописанной схемой.

Какими препаратами лечить нестабильная стенокардия?

• - первая доза составляет 5000 ЕД, ее вводят болюсно, а затем переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ЕД в 1 час под контролем активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ).
• - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6±2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• Ловенокс - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6 ± 2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• - 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• (Атерокард) - в дозе 75-150 мг в сутки в течение 3-7 суток.
• - внутривенно в дозах 1-5 мл раствора с последующим (через 1-2 часа) употреблением внутрь по 40-80 мг в сутки через 6-8 часов в течение первых 8-12 дней.
• - внутривенно в дозе 5 мг (вводят в течение 1-2 минут), введение повторяют по 5 мг каждые 3-5 минут до достижения общей дозы 15 мг, затем (через 1-2 часов) этот препарат назначают внутрь по 25-50 мг каждые 6 часов (до 200 мг в сутки) в течение первых 8-12 дней.
• - по 20 мг 1 раз в сутки.
• - по 2,5-5 мг 1 раз в сутки.
• - по 2,5-5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
• - 80-240 мг в сутки.
• - 6-8 мг в сутки.

Лечение нестабильной стенокардии народными методами

Применение народных средств в лечении нестабильной стенокардии не допускается. Настои лекарственных трав лечащий врач может порекомендовать лишь на этапе восстановления, при стабилизации состояния.

Лечение нестабильной стенокардии во время беременности

Лечение нестабильной стенокардии в период беременности рекомендуется доверить профильному специалисту, который при определении стратегии учтет положение женщины, результаты ее диагностики и причину развития стенокардии. К счастью, нестабильная стенокардия не часто случается у беременных женщин, поскольку считается более возрастным заболеванием.

К каким докторам обращаться, если у Вас нестабильная стенокардия

Главными признаками нестабильной стенокардии на ЭКГ является элевация/депрессия сегмента 5Т, инверсия зубца Т, которые могут содержаться в течение суток и дольше (2-3 суток, до 10-14 суток). На ЭхоКГ находят зоны гипо-, акинезии, дискинезии стенок сердца, которые проходят через несколько дней. Из серологических сердечных маркеров при повреждении кардиомиоцитов в кровь быстрее (через 2 часа) поступает низкомолекулярный протеин миоглобин. Его можно обнаружить и в моче (миоглобинурия). Однако этот тест не специфичен, поскольку миоглобинемия и миоглобинурия возможны в случае повреждения скелетных мышц. В первые 6 часов от начала острого коронарного синдрома в крови повышается уровень общей креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции. Нормализуется такой показатель через 24-36 часов, однако он также недостаточно специфичен и чувствителен.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "нестабильная стенокардия рекомендации" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

2010-09-06 21:15:46

Спрашивает Дмитрий :

Здравствуйте. У меня был в 2009г., инфаркт. Диагноз нестабильная стенокардия. Рекомендации, нужно пройти коронарографию и скорее всего сделать стентирование. Цена на эти процедуры очень приличная. Слышал от знакомых, что где-то (в Амосова или Стражеско) можно стать на бесплатную очередь. Движение приблизительно 1-1,5 г. Правда ли это и куда можно обратиться???
Заранее спасибо за ответ

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Это правда, и обращаться нужно туда, где собираетесь это делать. Или у себя в областном центре, где делают такие процедуры.

2009-11-17 16:02:01

Спрашивает Владимир Борисович :

Военно-морской госпиталь Севастополя установил моей жене следующий диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия от 23.10.09 с исходом в стенокардию напряжения 11ФК. Постынфарктный (неизвестной давности) и атеросклеротичесий кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Хроническая постынфарктная аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность 3ФК.
Вопрос: Какой из центров с/сосудистой хирургии предпочтителен для обследования и лечения по данному диагнозу (больной 65 лет). Какой порядок обращения, нужны ли дополнительные направления (рекомендация обратиться в центр указана в выписке из истории болезни), предварительная запись и последующий вызов? Целесообразно ли сделать предварительно, например в Симферополе, коронографию для представления ее записи на диске?
Буду очень признателен за ответ.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Советую обратиться в Киевский институт сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова. Предварительно делать коронарографию в Симферополе не стал бы. Стоит предварительно созвониться с Киевом и решить вопрос консультации и обследования. Берегите здоровье.

2015-11-06 18:49:51

Спрашивает Юрий :

Здравствуйте.

Маме 81. В марте 2015, после того, как на ЭКГ обнаружилась гипертрофия левого желудочка с нарушением поляризации в передне-боковой стенке, верхушке, на фоне полной блокады передней ветки левого пучка Гиса, госпитализирована в кардиологическое отделение Харьковской ГКБ №8.

Полный диагноз:

Основной:
ИБС: нестабильная(прогрессирующая) стенокардия.Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень. Гипертензивное сердце(ГЛЖ) Риск 3(высокий). Недостаточность митрального клапана умеренная. Недостаточность аортального клапана неревматического генеза умеренная. Стеноз аортального клапана, стеноз незначительный. CH II A ст. с сохраненной систолической функцией левого желудочка ФК III(NYHA).
Сопутствующий:
Дисциркуляторная гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопати. Облитерирующий атеросклероз сосудов нмжних конечностей. Мочекаменная болезнь. Микролиты обеих почек. Хронический пиелонефрит, обострение.
ЭКГ в стационаре: 20/03/2015 - Синусовый ритм. Блокада передней ветки ЛНПГ. Нарушение процессов реполяризации по передней стенке.
УЗИ: 13/03/2015 - Склеротические изменения ароты с расширением корня аорты. Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК. Подклаппанный кальциноз А.К., тяжелый АС. и умеренная НАК. Гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. ФВ--55.1%
УЗИ ОБП: признаки хронического холицистита. Микролиты обеих почек. Признаки пиелонефрита.

Эхокардиоскопия:
Кардиометрия, см.:
ЛП - 4.8 Д аорты - 3.8
КДРлж - 5.2 КСРлж - 3.7
ТЗСЛЖд - 1.0 ТМЖПд - 1.2
ПЖ - 2.6 ПП - 3.6
КДО - 129.5мл КСО - 58.1мл
ФВ(%) - 55.1 Уо - 71.4

Сократимость миокарда:
Передняя стенка ЛЖ, МПЖ, Верхушка, боковая стенка ЛЖ, задняя стенка ЛЖ, свободные стенки ПЖ - всё норма.

Клапанный апарат:
Створки митрального клапана: повышенной эхогенности, утолщены, движутся разнонаправленно. Регургизация в полость левого предсердия 3+.
Створки аортального клапана: повышенной эхогенности, утолщены. Раскрытие ограничено, maxPg - 84 мм.рт.ст.3+, регургирация в полость левого желудочка.
Створки трикуспидального клапана: средней эхогенности, движутся разнонаправленно, регургирации в полость правого предсердия нет.
Створки клапана легочной артерии: средней эхогенности. Признаков значимой легочной гипертензии нет.
Стенки аорты: повышенной эхогенности.
Жидкость в перикарде: нет.
Дополнительные структуры: отсутствуют.

Заключение:
Склеротические изменения аорты с расширением корня аорты.
Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК.
Подклапанный кальциноз АК, с тяжелым АС и умеренной НАК.
Гипертрофия левого желудочка. Дилатация левого предсердия.

Принимала лечение в стационаре (в течении 12 дней):
Кардиомагнил, Актовегин, Изокет(Изосорбида Динитрат), Кориол(Карведиол), Тиоцетам(Тиотриазолин), Вазар(Валсартан), Бритомар(Торасемид), Корвитин(Комплекс кверцетина с новидоном), Арикстра(Фондапаринукс натрия), КАрдикет Ретард, Розукард(Розувастатин)

Через 5 месяцев, 19/08/2015 обследовалась в Институте общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМН Украины, в отделении кардиохирургии с анестезиологической группой и ПИТ.

УЗИ сердца(пишу только написанное от руки)::
Трехстворчатый клапан - норма.
Градиент давления: 2.0mmHg
Обратный ток:+

Клапан легочной артерии - норма.
Градиент давления: 2.0 mmHg
Гипертензия: 39mmHg

Митральный:
Движение створок: параллельное, П-образное
Кальциноз: основания 3С
Градиент давления: 5.0 mmHg
Обратный ток: +

Аортальный клапан:
Кальциноз: до 3.0
Диаметр аорты: 2.1-4.2 см.
Градиент давления: 114/72 mmHg (5 месяцев назад был maxPg-84мм.рт.ст.3+)

Левый желудочек: гипертрофия, выраженная.
КСР - 3.7см.
КДР - 5.2см.
ЗС - 1.7см.
МЖП - 1.7см.
Сократимость:
КДО - 126мл.
КСО - 44 мл.
УО - 81 мл.
ФВ - 64%

Левое предсердие:
V - 62мл.
диам.дл.ось - 4.2
Апикальная - 5.6x5.3, увеличено умеренно
Правое предсердие - норма:
Диаметр - 4.0см.
Правый желудочек - норма:
Систолическое давление - 42mmHg

Консультативное заключение:
Атеросклеротический стеноз аортального клапана 4 ст.
Max 144mmHg, ср.-72mmHg, кальциноз аортального клапана +++,
митральная недостаточность I ст., гипертрофия ЛЖ 1,7 см., ФВ 64%, CH 2a
Рекомендации:
1) Коронаровентрикулография в плановом порядке
2)Решение вопроса об оперативном лечении - протезировании Ао клапана.

Сейчас ежедневно принимает:
Розукард 20(Розувастатин) 20мг - 1р/д, вечером
Вазар(Валсартан), утром и вечером - по 80мг.
Кориол(Карведиол-КВ), утром и вечером - по 6,25мг.
Кардиомагнил - 75мг.вечером
Также Вестибо(результата от приема практически не наблюдается)

По личной субъективным оченке состояния ухудшений после марта 2015 не замечает, ведет довольно активный образ жизни для такого состояния:
домашние хлопоты, медленно гуляет с подругами по парку, при медленном подъеме на второй этаж возникает одышка и НЕ ВСЕГДА головокружение.
Замечаю за ней опное сна, задержка дыхания до 30-40 сек. в положении на спине. Думаю побороться с опное путем пришивания кармашка между лопатками и вкладывания туда мячика от большого тениса, с целью недопущения переворота на спину.
Хронический панкреатит, варикоз вен нижних конечностей(без признаков тромбоза), правобочный коксоартроз.

Обычное давление: 90-110/50-70, ЧСС -55-60
От хирургической операции отказывается в связи с возрастом и возможными осложнениями.

Каков прогноз, в.т.ч. по времени, продолжительности жизни?
Как часто необходимо ложиться в кардиостационар для профилактической "поддерки"?

Прошу Вашей помощи в оценке возможности проведения Баллонной вальвулопластики, Транскатетерной имплантации аортального клапана и оценке рисков и последствий данных видов малоинвазивноий терапии.
Может быть, кто-нибудь подскажет, где в Украине (Беларуси, СНГ) делают данные операции?
Семья малообеспечена - в таком случае: альтернатива вышеперечисленному?
Очень надеюсь на Вашу помощь и благодарю.

С уважением, Юрий.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Вашей маме, конечно, показано именно хирургическое лечение - протезирование аортального клапана (вероятно, +АКШ), насчёт транскатетерной имплантации клапана - это гораздо более рискованная процедура, делается пожилым пациентам с высоким риском операции с искусственным кровообращением. В Украине на сегодня малореальна - очень дорогое удовольствие, хотя считается, что внедрена. Насчёт других стран ответить не готов. Прогноз строить сложно - возраст, совокупность заболеваний, очень выраженный аортальный стеноз. Нужно избегать физических нагрузок, они сильно увеличивают нагрузку на миокард.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Нестабильная стенокардия (I20.0)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года

Нестабильная стенокардия (H. Fovler, 1971 г. и C. Conty 1973 г.) - наиболее тяжелый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15-20% в течение года).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: Нестабильная стенокардия
Код протокола:

Код (ы) MKБ-10:
I 20.0 - Нестабильная стенокардия
I 20.8 - Другие формы стенокардии

Сокращения, используемые в протоколе:
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ВВС - впервые возникшая стенокардия
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
НС - нестабильная стенокардия
ОКС - острый коронарный синдром
ПС - прогрессирующая стенокардия
ФК - функциональный класс

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Классификация ИБС (рекомендации ВОЗ (1979 г.)
1. Нестабильная стенокардия:
2. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).
3. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
4. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

Таблица 1 - Классификация нестабильной стенокардии (C.W. Hamm, E. Braunwald, 2000)

Классы нестабильной стенокардии		Формы нестабильной стенокардии
А - развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда Вторичная НС	В - развивается без экстракардиальных факторов Первичная НС		С - возникает в пределах 2-х недель после ИМ Постинфарктная стенокардия
I - Первое появление тяжелой стенокардии или прогрессирующая стенокардия напряжения (без стенокардии покоя)	ІА	IВ	IC
II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия покоя, подострая)	IIА	IIВ	IIС
III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 ч (стенокардия покоя, острая)	IIIА	IIIB IIIB-тропонин IIIВ-тропонин +	IIIС

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение тропонина
6. Определение АЛТ
7. Определение вч-СРБ
8. Определение ABC (при инвазивном лечении)
9 Определение АЧТВ
10. Определение ПТИ
11. Определение фибриногена
12. Определение общего холестерина
13. Определение ЛПНИ
14. Определение ЛПВП
15. Определение триглицеридов
16. Определение калия/натрия
17. Общий анализ мочи
18. ЭКГ
19. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях
20.ЭХОКГ
21. Рентген органов грудной клетки
22. Коронароангиография

Дополнительные исследования:
1. Гликемический профиль
2. Гликированный гемоглобин
3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
4. NT-ProBNP
5. D-димер
6. Определение MHO
7. Определение общего билирубина
8. Определение ACT
9. Определение альфа-амилазы
10. Определение щелочной фосфатазы
11. Определение магния
12. стрес-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
13. стресс-ЭхоКГ с добутамином
14. перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ
15. КТ, МРТ, ПЭТ
16. Исследование на ВИЧ
17. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С
18. Определение группы крови
19. Исследование кала на яйца глист
20. Микрореакция
21. ЭФГДС

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
1. Впервые возникшая стенокардия - приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились не более 1 месяца назад.
2. Прогрессирующая стенокардия - отмечается учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения:
- болевые приступы провоцируются все меньшей физической/психоэмоциональной нагрузкой (изменение ФК стенокардии - III ФК);
- присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК);
- снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов для купирования стенокардии.
3 Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия - возникает в период от 48 ч. до 2 недель от начала острого ИМ.
4. Возвратная стенокардия после ЧKB (6 мес) и AKШ.
5. Вазоспастическая стенокардия.

Нестабильная стенокардия выставляется пациентам с ОКС бп ST при отрицательном тропониновом тесте, проведенном двукратно (при поступлении и через 6-9 ч.).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Ведение пациентов с нестабильной стенокардией осуществляется в соответствии с протоколом диагностики и лечения Острого инфаркта миокарда без подъёма ST.

Госпитализация

Показания для госпитализации*

При наличии соответствующих клинических проявлений рабочий термин ОКС без подъема ST (ОКС БП ST), установленный на основании отрицательных тропонинов, будет позже определен как нестабильная стенокардия. Клинические проявления нестабильной стенокардии:
1. Состояние после затяжного (более 15 минут) приступа ангинозных болей в покое;
2. Состояние впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардии;
3. Дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии и/или возникновение приступ болей в покое.
* - такие же, как при ОКС без подъема сегмента ST. диагноз нестабильная стенокардия будет выставлен после получения отрицательных тропонинов.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК о г 17 апреля 2012 г. № 8). 2. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST- 2011. 3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г. 4. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, /директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Салихова З.И. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Амантаева А.Н. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
Абсеитова С.Р. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.