Gerb simptomai ir gydymas. Protonų siurblio inhibitoriai gydant gastroezofaginio refliukso ligos ekstraezofaginius pasireiškimus: nuo teorijos iki praktikos Ekstraezofaginės gerbų apraiškos

Fadeenko G.D.
pavadintas Ukrainos medicinos mokslų akademijos terapijos institutu. L.T. Maloy, Charkovas.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra viena iš labiausiai paplitusių patologijų tarp įvairių krūtinės organų ligų.

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, pagrindinį GERL simptomą – rėmenį – kasdien patiria 7–11% suaugusių JAV ir Kanados gyventojų, bent kartą per savaitę – 12%, kartą per mėnesį – 40–50%. Pastarųjų metų publikacijos rodo nuolatinę GERL plitimo tendenciją. GERL paplitimas Rusijoje tarp suaugusių gyventojų yra 40-60%, o ezofagitas nustatomas 45-80% žmonių. GERL dažnis ir paplitimas Ukrainoje netirtas, nėra oficialios statistikos. Kartu galima daryti prielaidą, kad šios ligos paplitimas mūsų šalyje yra didelis, nes rėmeniu skundžiamasi gana dažnai. Kiti GERL simptomai yra raugėjimas, regurgitacija, disfagija, odinofagija, gumbelio pojūtis gerklėje, liežuvio deginimas, skausmas epigastriniame regione pavalgius, pasunkėjimas pasilenkus.

Taip pat įprasta skirti klinikines ir endoskopines GERL formas: erozinę-opinę (lydi uždegiminius-destrukcinius stemplės gleivinės pažeidimus), neerozinius (be endoskopijos metu matomų stemplės gleivinės pakitimų) ir Bareto stemplė (sluoksniuoto plokščiojo stemplės epitelio distalinėje dalyje metaplazija į cilindrinę formą). Erozinė-opinė forma sudaro 34% visų GERL atvejų, Bareto stemplė - 6%. Dažniausia GERL forma yra neerozinė. Tai apima apie 60% GERL atvejų be ezofagito požymių.

Neerozinės GERL formos diagnozė daugeliu atvejų nėra sunki.

Netiesioginiai patologinio refliukso požymiai yra: skrandžio gleivinės iškritimas į stemplę, ypač vėmimas; tikras stemplės sutrumpėjimas, kai stemplės ir skrandžio jungtis yra žymiai aukščiau diafragmos; skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę. Jie nustatomi ezofagogastroskopijos būdu. Pagrindinis GERL diagnozavimo metodas yra pH-metrija. Rezultatai vertinami: pagal bendrą laiką, per kurį pH stemplėje neviršija 4,0; refliuksų skaičius per dieną; refliukso, trunkančio ilgiau nei 5 minutes, skaičius; ilgiausia refliukso trukmė. Metodo jautrumas yra 88-95%. Rentgeno tyrimas taip pat padeda nustatyti hiatalines išvaržas, stemplės susiaurėjimą, difuzinį stemplės spazmą ir patį refliuksą.

Kartu tai neerozinė GERL forma, kurią dažniausiai lydi ekstrastemplinės ligos apraiškos.

Tarp ekstrastemplinių GERL pasireiškimų išskiriami burnos ir ryklės, kvėpavimo, pseudokardiniai ir širdies simptomai bei sindromai. Orofaringiniai GERL simptomai

Orofaringiniai GERL simptomai yra tie, kurie atsiranda, kai burnos ertmės ir ryklės organai yra pažeisti refliuksate esančios skrandžio sulčių druskos rūgšties. Tai apima: nosiaryklės ir poliežuvinės tonzilės uždegimą, danties emalio erozijos išsivystymą, kariesą, periodontitą, faringitą, gumbelio pojūtį gerklėje. Jie atsiranda dėl druskos rūgšties refliuksato poveikio, kai jis patenka į burnos ertmę.

Otolaringologiniai simptomai yra laringitas, užkimimas, opos, granulomos ir balso klosčių polipai, vidurinės ausies uždegimas, otalgija ir rinitas.

Šių simptomų ypatumas yra jų neatsparumas tradiciniam gydymui.

Kai refliuksas pašalinamas, daugelis šių reiškinių praeina savaime ir gali būti lengvai ištaisyti vaistais. Kvėpavimo sistemos GERL simptomai

Bronchopulmoniniams simptomams būdingas lėtinis pasikartojantis bronchitas, bronchektazės išsivystymas, aspiracinė pneumonija, plaučių abscesai, paroksizminė naktinė apnėja, paroksizminio kosulio priepuoliai ir bronchinė astma. Daugelis mokslininkų įrodė, kad pacientams, sergantiems GERL, padidėja bronchinės astmos rizika ir jos eigos sunkumas. Atskleistas ryšys tarp šių, atrodytų, visiškai skirtingų ligų. Taigi patologinis gastroezofaginis refliuksas, įvairių šaltinių duomenimis, nustatomas 30-90% sergančiųjų bronchine astma.

Bronchų obstrukcijos priežastys sergant GERL yra refliukso mikroaspiracija refliukso metu ir vago-vagalinis refleksas. Reikėtų prisiminti, kad kvėpavimo sistemos ligos kai kuriais atvejais gali būti vienintelė klinikinė gastroezofaginio refliukso pasireiškimas ir sukelti neveiksmingą jų gydymą.

Specialiai sukurtas algoritmas netipinio GERL su kvėpavimo apraiškomis diagnostikai (1 pav.). Jis pagrįstas bandomuoju ligos gydymu, naudojant antisekrecinius vaistus iš protonų siurblio inhibitorių (PSI) grupės. Pasiekus teigiamą rezultatą (sumažėjus ar išnykus ligos simptomams), ryšys tarp lėtinės kvėpavimo takų ligos ir GERL laikomas įrodytu. Tolesnis gydymas skirtas pašalinti patologinį refliuksą ir refliukso patekimą į kvėpavimo sistemą. Jei gaunami abejotini rezultatai, diferencinė diagnozė atliekama remiantis išsamiu klinikiniu ir instrumentiniu įvertinimu. Pirmiausia kruopščiai išanalizuojama ligos istorija: klinikinių simptomų atsiradimo laikas ir priežastys.

Sergant GERL, jie atsiranda pasilenkus, horizontalioje padėtyje, gali lydėti rėmuo, raugėjimas, nutrūksta vartojant antacidinius vaistus ar gurkšnojus vandens.

Ryžiai. 1. GERL kvėpavimo apraiškų diagnozavimo algoritmas (pagal A. V. Kalininą su priedais)

Ryšį tarp ekstrasofaginių simptomų ir patologinio refliukso epizodų galima tiksliausiai patikrinti kelių valandų trukmės intrasofaginio pH-metrija. Šis metodas leidžia nustatyti ryšį tarp ekstrastemplinių GERL pasireiškimų (skausmo ar kosulio) ir refliukso epizodų (simptomų indeksas >50%).

Pseudokardiniai GERL simptomai

Krūtinės skausmas, nesusijęs su širdies liga, yra dažnas neerozinio GERL pasireiškimas.

Retrosterninis skausmas yra sindromas, dėl kurio padidėja tiek gydytojo, tiek paciento dėmesys. Pacientų skundai dėl krūtinės skausmo tradiciškai laikomi vainikiniais, tai yra susiję su širdies vainikinių arterijų patologija, dažniausiai krūtinės angina. Tuo pačiu metu nemaža dalis retrosterninio skausmo atvejų yra ekstrakardinės kilmės (pastebėta sergant tarpuplaučio, kvėpavimo organų, šonkaulių, krūtinkaulio ligomis), kurių nemažą dalį sukelia stemplės patologija, ypač GERL. Taigi 76% iš 600 pacientų, kurie skundėsi krūtinės skausmu, širdies ir vainikinių arterijų patologija po tyrimo buvo atmesta. Jungtinėse Amerikos Valstijose iš 600 000 vainikinių arterijų angiografijų 180 000 (30 %) atskleidė nepažeistas vainikines arterijas, o nemaža dalis pacientų buvo diagnozuota stemplės patologija. Rusijoje atlikti tyrimai parodė, kad daugiau nei 70% atvejų ne širdies kilmės krūtinės skausmas (kaip įrodo koronarinė angiografija) buvo stemplės patologijos pasekmė.

Šiuo atveju dažniausiai pastebimas GERL.

Tuo pačiu metu gydytojai dažniausiai mano, kad krūtinės skausmas yra koronarogeninis (dažniausiai krūtinės angina). Tuo pačiu metu stemplės ligos šiuo metu yra labai dažnos ir 20–60% jų lydi krūtinės skausmas. Todėl praktikuojančiam gydytojui svarbu išmanyti GERL sukeliamo stemplės skausmo mechanizmą, jo ypatumus, taip pat mokėti jį atskirti nuo kitos kilmės skausmo.

Sergant GERL, skausmo mechanizmas dažniausiai atsiranda dėl stemplės gleivinės receptorių dirginimo dėl agresyvaus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliukso metu. Savo ruožtu refliuksas, patekęs į stemplę, gali sukelti refleksinius spazminius stemplės susitraukimus, kurie sukelia skausmą už krūtinkaulio.

Stemplės skausmo pobūdis su GERL turi savo ypatybes. Dažniausiai tai yra nepakeliamo pobūdžio deginantis po krūtinkaulio skausmas, kuris sustiprėja esant horizontalioje padėtyje arba lenkiant liemenį į priekį ir pašalinamas arba susilpnėja pakeitus kūno padėtį ar vartojant antacidinius vaistus. Nuolatinį nuobodų ar deginantį skausmą už krūtinkaulio gali sukelti ezofagitas, stemplės opos ir jos sunaikinimas esant erozinėms GERL formoms. Po krūtinkaulio skausmas, atsirandantis tik ryjant (odinofagija) ir priklausantis nuo maisto pobūdžio (intensyviausias valgant aštrų, karštą, rūgštų maistą), taip pat yra stemplės gleivinės uždegimo (ezofagito, opų) su eroziniu požymis. GERL.

Pacientams, kenčiantiems nuo skausmo išilgai stemplės, reikalingas išsamus tyrimas, siekiant nustatyti patologijos pobūdį, įskaitant apklausą, apžiūrą, ezofagogastroskopiją, stemplės rentgenogramą, kasdienį (arba daug valandų) stemplės pH stebėjimą, tyrimus su antisekreciniais vaistais ir bandomąjį gydymą.

Apklausiant svarbu išsiaiškinti skausmo ypatybes: pobūdį, trukmę, priežastį (ryšį su maistu ir kitus veiksnius) bei priemones, galinčias jį numalšinti ar panaikinti. Paciento apžiūra padės nustatyti „pavojaus“ simptomus, kad būtų išvengta stemplės ir gretimų organų neoplazmų.

Kasdienis ar kelias valandas trunkantis stemplės pH stebėjimas leidžia nustatyti refliukso buvimą ir kiekį, jų aukštį ir stiprumą. Refliukso sutapimas su skausmo atsiradimu gali rodyti jo stemplinę kilmę.

GERL sukeltą skausmą galima išaiškinti atliekant farmakologinį tyrimą su PSI. Dėl PPI sumažėja agresyvių medžiagų (druskos rūgšties ir pepsino) kiekis skrandžio sekrete. Taip pat sumažėja jų dirginantis poveikis stemplės gleivinei, o tai padeda skausmui nurimti arba išnykti. Toks tyrimas apima tariamos diagnozės patikrinimą, skiriant vaistą iš PSI grupės. Su trumpais PPI kursais (nuo 1 iki 14 dienų) daugeliu atvejų galima nustatyti skausmo priežastį. Taigi, jei standartinė PPI dozė 2 kartus per dieną 7 dienas pašalina skausmą, greičiausiai tai yra susijusi su GERL. Šio GERL nustatymo testo jautrumas ir specifiškumas yra palyginami su panašiais stemplės pH dinaminio stebėjimo rodikliais (kelių valandų pH matavimai).

Kai kuriems pacientams, sergantiems GERL po farmakologinio tyrimo, tolesnio ilgalaikio gydymo apskritai nereikia arba bent jau kelis mėnesius. Daugumai pacientų, kuriems yra GERL sukeltas krūtinės skausmas, būtinas ilgalaikis PSI gydymas. Širdies simptomai GERD

Daugeliui žmonių, ypač vyresnio amžiaus, GERL dažnai būna kartu su koronarine širdies liga (IŠL).

Taigi, tiriant stemplės funkciją pacientams, kurių vainikinių arterijų angiogramos normalios ir kuriems buvo patvirtinta vainikinių arterijų liga, su GERL susijęs retrosterninis skausmas buvo pastebėtas taip pat dažnai. Su širdies ligomis susijęs krūtinės skausmas pasireiškia refleksinės krūtinės anginos išsivystymu, kai skrandžio turinys grįžta į stemplę.

Sergant GERL, retrosterninis skausmas gali būti dvejopo pobūdžio, tai yra pseudokoronarinis ir tikrai vainikinis, todėl labai svarbu mokėti juos atskirti. Toks skausmas turi panašų pobūdį, lokalizaciją ir švitinimą. Tai galima paaiškinti ta pačia stemplės ir širdies inervacija. Taigi skausmas, susijęs su stemplės spazmu sergant GERL, gali turėti retrosterninę lokalizaciją, apšvitinant kaklą, nugarą, apatinį žandikaulį ir kairę ranką. Panašus skausmo mechanizmas būdingas ir išeminei širdies ligai (krūtinės anginai). Abiejų ligų atveju skausmas gali būti deginantis, gniuždantis ar ašarojantis. Jo trukmė sergant GERL gali būti labai įvairi: nuo kelių minučių (kaip sergant krūtinės angina) iki kelių valandų. Todėl pagrindinio neatitikimo reikėtų ieškoti skausmą sukeliančiuose veiksniuose, priemonėse jį malšinti ir šį skausmą lydinčius simptomus. Esant stemplės skausmui didžiausią reikšmę turi maisto pobūdis, jo tūris, kūno padėtis. Taigi skausmą gali sukelti aštrus, labai karštas ar labai šaltas maistas ir/ar didelis jo kiekis. Ją išprovokuoja horizontali kūno padėtis arba pasilenkimas į priekį. Tačiau, kaip ir sergant krūtinės angina, stemplės skausmas kartais gali pasireikšti fizinio ar emocinio streso ar nerimo metu. Skirtingai nuo krūtinės anginos, stemplės skausmas, išskyrus nitrogliceriną, dažniausiai pašalinamas pakeitus kūno padėtį ir išnyksta gurkšnojus vandens, išgėrus sodos ar antacidinių vaistų. Kita vertus, krūtinės anginos priepuolio metu dėl viscero-visceralinių refleksų gali atsirasti raugėjimas ir pykinimas, kaip ir krūtinės skausmas, susijęs su GERL. Krūtinės anginos priepuolius dažniausiai lydi mirties baimės jausmas, dusulys, silpnumas, o tai jokiu būdu nebūdinga stemplės skausmui sergant GERL.

IŠL patvirtinimui buvo sukurti diagnostikos algoritmai. Jie apima širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo požymių nustatymą: nustatant rizikos veiksnius (amžių, paveldimumą, arterinę hipertenziją, hiperlipidemiją ir kt.), objektyvius duomenis (kairiojo skilvelio hipertrofiją, širdies garsų pokyčius), instrumentinio tyrimo metodų duomenis (24 m. val. EKG stebėjimas, dviračių ergometrija , Širdies ir kraujagyslių ultragarsas, miokardo scintigrafija, vainikinių arterijų angiografija), būdinga IŠL.

Ryžiai. 2. Algoritmas diagnozuojant skausmą po krūtinkauliu sergant GERL

GERL ir išeminės širdies ligos diagnozei patvirtinti galima atlikti kombinuotą pH ir EKG stebėjimą. Padidėjęs skausmas fizinio krūvio metu ir jo derinys su refliukso epizodais rodo kombinuotą patologiją.

Stemplės disfunkcija sergant koronariniu sindromu X kelia ypatingų diagnozavimo sunkumų Stemplės tyrimai (pH stebėjimas, balioninė manometrija) pacientams, sergantiems X sindromu ir krūtinės skausmu, parodė, kad daug dažniau skausmas yra susijęs su sutrikusia stemplės motorika. Stemplės patologijos (GERL) „indėlis“ prie krūtinės skausmo išsivystymo buvo 60 proc., o pacientams, sergantiems X sindromu be stemplės patologijos, toks skausmas buvo pastebėtas tik 25 proc. Po antisekrecinio gydymo skausmas nutrūko 90% pacientų, sergančių stemplės patologija. Autoriai padarė išvadą, kad EKG ir miokardo scintigrafijos duomenys gali duoti didelę dalį klaidingai teigiamų rezultatų. Kitaip tariant, ne visi pacientai, kuriems diagnozuotas koronarinis sindromas X, turi tikrąją miokardo išemiją, ir tai nėra vienintelė ar pagrindinė krūtinės angininio skausmo priežastis sergant X vainikiniu sindromu.

GERL sukelta stemplės disfunkcija vaidina svarbų vaidmenį krūtinės skausmo vystymuisi pacientams, sergantiems koronariniu sindromu X. Pseudoangininis skausmas dėl stemplės disfunkcijos gali sukelti vainikinių kraujagyslių kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją dėl viscerokardinio reflekso. Pacientams, sergantiems X sindromu, patvirtintas padidėjęs visceralinis jautrumas, sukeliantis ne vainikinės kilmės krūtinės skausmą.

Pagrindiniai koronarinio sindromo X kriterijai yra šie: krūtinės angininis skausmas, miokardo išemijos požymiai streso testų metu, nepažeistos vainikinės arterijos koronarinės angiografijos metu. Ligos priežastis nežinoma.

Nepaisant X vainikinio sindromo skausmo epizodų panašumo su klasikine krūtinės angina, kai kurios koronarinio sindromo X klinikinių apraiškų ypatybės yra vertos dėmesio, būtent:

Netipinė skausmo lokalizacija;

Skausmingo priepuolio provokavimas dėl šalčio ar emocinės perkrovos;

Ne visi pacientai turi aiškią teigiamą reakciją į nitroglicerino vartojimą;

Koronarinis sindromas X dažniau stebimas jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims.

Diagnozuojant koronarinį sindromą X, svarbu atsižvelgti į aukščiau išvardintus požymius ir laikytis šios paciento tyrimo schemos:

1) kruopščiai surinkta ligos istorija (ypač ginekologinė);

2) fiziniai ir elektrokardiografiniai tyrimai;

3) lipidų apykaitos ir gliukozės kiekio nustatymas kraujo serume nevalgius;

4) fizinio aktyvumo testų (dviračio ergometrijos ar bėgimo takelio) atlikimas;

5) atlikti hiperventiliacijos testą arba tyrimą su ergonovinu, siekiant pašalinti vazospazinę krūtinės anginą;

6) Holterio EKG stebėjimas;

7) echokardiografinis tyrimas, siekiant pašalinti kairiojo skilvelio hipertrofiją, vožtuvų širdies pažeidimus ir įvertinti kairiojo skilvelio funkciją;

8) ginekologo ir psichoterapeuto konsultacija;

9) vainikinių arterijų angiografija;

10) endoskopinis tyrimas siekiant pašalinti arba nustatyti stemplės ligas (GERL).

Diagnostinis farmakologinis krūtinės anginos skausmo tyrimas yra nitroglicerino tyrimas. Sunkumų renkantis vaistą gydytojams kyla, jei pacientas serga X vainikiniu sindromu. Yra žinoma, kad ne visiems pacientams, sergantiems mikrocirkuliacine krūtinės angina ir koronariniu sindromu X, pasireiškia aiški teigiama reakcija į nitrogliceriną. O ilgai veikiančių nitratų vartojimas sergant koronariniu sindromu X krūtinės anginos priepuolių malšinimo ir profilaktikos tikslais yra ribotas dėl nitratų gebėjimo išprovokuoti skausmą ir išeminius EKG pokyčius. Poliežuviniai nitratai yra veiksmingi šiek tiek daugiau nei 50% pacientų, sergančių koronariniu sindromu X. Todėl, norint patvirtinti vazospastinį komponentą dėl viscerokardinio reflekso tokiems pacientams, bus naudingas ir farmakologinis tyrimas su PPI.

Veiksmingiausi šios klasės vaistai, ypač Pariet (rabeprazolas), rekomenduojami kaip PSI vaistas farmakologiniam GERL tyrimui. Pariet pasirinkta ne tik dėl didelio GERL efektyvumo, bet ir dėl veikimo greičio. Dėl unikalių vaisto savybių poveikis pasireiškia labai greitai – praėjus kelioms valandoms po vienkartinės standartinės Pariet dozės – 20 mg dozės (pirmosios dozės poveikis). Ši vaisto savybė leidžia GERL simptomus palengvinti per 24 valandas nuo jo vartojimo pradžios, skirtingai nuo kitų PSI klasės vaistų.

Didelė Pariet vartojimo kaip farmakologinio tyrimo ir pasirinkto vaisto GERL bandomajam ir kursiniam gydymui patirtis pristatoma Rusijoje ir Ukrainoje. Atlikti tyrimai palankiai išskyrė Pariet iš kitų PSI vaistų tiek poveikio pradžios greičiu, tiek šalutinių poveikių skaičiumi.

Įtariamo GERL bandomoji terapija susideda iš pariet 40 mg per parą skyrimo 10–14 dienų. Efektui sustiprinti Pariet galima derinti su selektyviu prokinetiniu agentu – motilium, kuris, padidindamas apatinio stemplės sfinkterio tonusą, sumažina refliukso dažnį ir stiprumą.

Taigi, GERL dažnai turi netipinių ekstrastemplinių apraiškų, kurių dauguma gali apsimesti kitomis ligomis, o kai kuriais atvejais jas išprovokuoti. Dažniausios ligos, kurių išsivystymas gali būti susijusios su GERL, yra kvėpavimo takų (laringitas, bronchitas, pneumonija, bronchinė astma) ir širdies (vainikinių arterijų liga, širdies sindromas X). Šiuo atžvilgiu stemplės tyrimo svarba ir būtinybė pacientams, sergantiems kvėpavimo takų simptomais ir krūtinės skausmu, nekelia abejonių. Gydytojas visada turėtų atsižvelgti į didelę tokių apraiškų ezofagogeninio pobūdžio galimybę ir atlikti tinkamą diagnozę. Kartu su instrumentinių metodų naudojimu, kaip paprastą diagnostinį tyrimą, galima atlikti farmakologinį tyrimą ir bandomąjį gydymą, paskiriant parietą. BIBLIOGRAFIJA

1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Koronarinis sindromas X – viena iš gastroezofaginio refliukso ligos ekstrastemplinių kaukių? // Pleištas. gastroenterol., hepatol perspektyvos.- 2003.- Nr.6.- P. 33-36.

2. Babak O.Ya., Fadeenko G.D. Gastroezofaginio refliukso liga - K.: JV ZAO "Interpharma-Kyiv", 2000. - P. 175.

3. Barna O.M., Rudik B.I. X sindromas: patofiziologija, diagnostika, gydymas // Ukr. kardio. žurnalas - 1997. - Nr.2. - P. 72-75.

4. Bektaeva R.R. Širdies nepakankamumas vidaus ligų klinikoje (patogenezė, klinikiniai požymiai, diferencijuota terapija): Dis.

Dr med. nauk.- M., 1991.- 274 p.

5. Bilharts L.I. Gastroezofaginio refliukso ligos komplikacijos // Ros. žurnalas gastroenterol., hepatolis, koloproktolis - 1998. - T. 8, Nr. 5. - P. 69-76.

6. Goločevskaja V.S. Stemplės skausmas: ar žinome, kaip juos atpažinti? // Rosas. žurnalas gastroenterol., hepatolis, koloproktolis - 2001. - T. 16, Nr. 3. - P. 43-46.

7. Grebenevas A.L., Nečajevas V.M. Bendrieji stemplės ligų simptomai // Gastroenterologijos vadovas: 3 tomai / Red. F.I. Komarova, L.I. Grebeneva.- M.: Medicina, 1995.- T. 1.- P. 15-29.

8. Gastroezofaginio refliukso ligos diagnostika ir gydymas: vadovas gydytojams, sveikatos priežiūros institucijų ir gydymo įstaigų vadovams / Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S. ir kiti - M., 2003. - 30 p.

9. Žarinov O.Y. Medicina remiasi įrodymais. Širdies sindromas X: gydymo metodų pasirinkimas // Pasaulio medicina - 2001. - T. XI, Nr. 6. - P.327-335.

10. Ivaškinas V.T. Pirminių stemplės motorinės funkcijos sutrikimų patofiziologija // V.T. Ivaškinas, A.S. Truchmanovas. Stemplės ligos.- M.: Triada-X, 2000.- P. 8-17.

11. Ivaškinas V.T., Kuznecovas N.E., Šatalova A.M., Drapkina O.M. Koronarinės širdies ligos ir gastroezofaginio refliukso ligos diferencinė diagnozė // Ros. žurnalas gastroenterol., hepatol., koloproktolis - 2000. - T. 10, Nr. 5. - P. 7-11.

12. Ivaškinas V.T., Trukhmanovas A.S. Gastroezofaginės ligos gydymo programa kasdienėje gydytojo praktikoje // Ros. žurnalas gastroenterol., hepatol., koloproktolis - 2003. - Nr. 6. - P. 18-26.

13. Ivaškinas V.T., Trukhmanovas A.S. Šiuolaikinis požiūris į gastroezofaginės ligos gydymą medicinos praktikoje // Rus. Medus. žurnalas - 2003. - Nr.2, - P. 43-48.

14. Ioseliani D.G., Kliučnikovas I.V., Smirnovas M.D. Sindromas X (apibrėžimo, klinikinio vaizdo, diagnozės, prognozės ir gydymo klausimai // Kardiologija. - 1993. - T. 33, Nr. 2. - P. 80-85.

15. Kalininas A.V. Gastroezofaginio refliukso liga: diagnostika, terapija ir profilaktika // Farmateka - 2003. - Nr. 7. - P. 1-9.

16. Karpovas R.S., Pavliukova N.B. Mordovas V.F. Sindromas X: literatūros apžvalga // Kardiologijos aktualijos - 1994. - Laida. 8.- 53-66 p.

17. Maychuk E.Yu., Martynovas A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Sindromas X // Klin. Med.- 1997.- Nr.3.- P. 4-7.

18. Minushkin O.N., Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Pariet Rusijoje: daugiacentrio klinikinio tyrimo rezultatai // Ros. žurnalas gastroenterol., hepatol., koloproktolis.- 2000.- Nr.6.- P. 43-46.

19. Starostin B.D. Protonų siurblio inhibitoriaus pasirinkimas // Military Med. žurnalas - 2001. - Nr.12. - P. 30-36.

20. Starostin B.D. Protonų siurblio inhibitorių veiksmingumo įvertinimas // Ros. žurnalas gastroenterol., hepatol., koloproktolis - 2003. - Nr. 4. - P. 21-27.

21. Trukhmanovas A.S., Kardaševa S.S., Ivaškinas V.T. Pariet vartojimo patirtis gastroezofaginio refliukso ligos atkryčių gydymui ir prevencijai // Ros. žurnalas gastroenterol., hepatol., koloproktolis - 2002. - Nr. 4. - P. 73-79.

22. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. ir kt. Stemplės disfunkcija sergant X sindromu // Amer. J. Cardiol.- 1998.- T. 82.- R. 1187-1191.

23. Castell D.O., Katz P.O. Rūgščių slopinimo testas dėl nepaaiškinamo krūtinės skausmo // Gastroenterol.- 1998.- Vol. 115, N 1.- R. 222-224.

24. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. ir kt. Perspektyvus stemplės funkcijos tyrimas pacientams, kuriems atlikta normali vainikinių arterijų angiograma ir kontroliuojama krūtinės angina // Gut.- 1998.- Vol. 42.- R. 323-329.

25. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. ir kt. Dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas rabeprazolo 20 mg ir palyginimas. 20 mg omeprazolo, gydant erozinę ar opinę gastroezofaginio refliukso ligą // Aliment. Pharmacol. Ten.- 1999.- T. 13.- R. 49-57.

26. Dent J., Bnih J., Fendrick A. ir kt. Įrodymais pagrįstas refliukso ligos valdymo įvertinimas – Genval seminaro ataskaita // Gut.- 1999.- Vol. 44. (2 priedas).- R. 1-16.

27. Prancūzijos ir Belgijos konsensuso konferencija dėl suaugusiųjų gastroezofaginio refliukso ligos. 1999 m. sausio 21-22 d. Paryžiuje, Prancūzijoje, vykusio posėdžio diagnozės ir gydymo ataskaita. Konsensuso konferencijos žiuri // Eur. J. Gastroenterolis. Hepatol.- 2000.- T. 12.- R. 129-137.

28. Gardner J.D., Sloan S., Barth J.A. ir kt. Rabeprazolo pradžios, veikimo trukmės ir didžiausio poveikio skrandžio ir stemplės rūgštingumui, sergant GERL, nustatymas // Gastroenterologija.- 2000.- T. 118.- R. A1236

29. Kaski J.C., Rosano G., Gavrielides S., Chen L. Angiotenzino – konvertuojančio fermento slopinimo poveikis fiziniam krūviui – sukelta krūtinės angina ir ST segmento depresija pacientams, sergantiems mikrovaskuline krūtinės angina // J. Am. Coll. Kardiol.- 1994.- T. 23, N 3.- P. 652-657.

30. Rose S., Achkar E., Easley K. Gastroezofaginio refliukso liga // Dig. Dis. Sci.- 1994.- T. 39.- R. 2063-2068.

31. Williams C.N. Gastroezofaginio refliukso liga // Kanada. J. Gastroenterol.- 1998.- T. 40.- P. 132-138.

GERL taip pat gali pasireikšti ekstrastempliniais (netipiniais) simptomais, kurie apima:

· kvėpavimo takų simptomai: bronchų obstrukcija, lėtinis kosulys, ypač naktį, paroksizminė miego apnėja, pasikartojanti pneumonija, idiopatinė plaučių fibrozė, klinikinės lėtinio pasikartojančio bronchito apraiškos, bronchektazės išsivystymas, aspiracinė pneumonija, plaučių abscesai, klinikinės bronchinės astmos apraiškos, staigi naujagimių mirtis). ;

· simptomai, susiję su širdies ir tarpuplaučio ligomis(kardialgija, širdies plakimas, aritmija, hipertenzijos išsivystymas, dusulys). Ne koronarinės kilmės krūtinės skausmas (į krūtinės anginą panašus skausmas) daugeliu atvejų yra susijęs su stemplės patologija. Tokiu atveju retrosterninis skausmas gali plisti į tarpkapulinę sritį, kaklą, apatinį žandikaulį ir kairę krūtinės pusę. Diferencijuojant skausmo genezę, reikia atsižvelgti į tai, kad stemplės skausmui būdingas ryšys su maisto suvartojimu ir fizinėmis savybėmis, kūno padėtimi ir jo palengvinimu vartojant šarminius mineralinius vandenis ir antacidinius vaistus;

· simptomai iš ENT organų(laringitas, netikras krupas, gerklų spindžio susiaurėjimas, faringitas, disfonija, gerklų navikai, pasikartojantis otitas, lėtinis rinitas, otalgija, opos, granulomos ir balso klosčių polipai);

· burnos ir ryklės simptomai(nosiaryklės ir poliežuvinės tonzilės uždegimas, danties emalio erozija, kariesas, periodontitas, gumbelio pojūtis gerklėje).

Konsensuso grupė (Monrealis, 2006) siūlo ekstrastemplinius GERL simptomus suskirstyti į:

Patikimai susijęs su GERL (refliuksinis kosulys, refliuksinis laringitas, refliuksinė astma ir refliuksinis kariesas);

Tikriausiai susijęs su GERL (faringitas, sinusitas, idiopatinė plaučių fibrozė, pasikartojantis vidurinės ausies uždegimas).

Komplikacijos.

GERL komplikacijos yra stemplės susiaurėjimas ir kraujavimas iš stemplės opų. Reikšmingiausia GERL komplikacija yra Bareto stemplė, dėl kurios stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinis epitelis. Bareto stemplė yra ikivėžinė liga.

Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos vystymąsi, tačiau šie simptomai pasireiškia tik vėlyvose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja. Todėl pagrindinis būdas išvengti ir anksti diagnozuoti stemplės vėžį yra Bareto stemplės diagnostika ir gydymas.

GERL stemplės komplikacijos yra pepsinės opos, kraujuojančios opos, susiaurėjimai, Bareto stemplė ir stemplės adenokarcinoma.

Erozinis ezofagitas stebimas 50 % pacientų, o stemplės susiaurėjimas – 10 % sergančiųjų GERL. Ezofagito išsivystymo rizikos veiksniai yra: GERL simptomų trukmė ilgiau nei 1 metus, hiatos išvarža, vyriška lytis, amžius virš 60 metų, piktnaudžiavimas alkoholiu.

Bareto stemplė išsivysto 8–20% pacientų, sergančių GERL. Manoma, kad tulžies ir kasos proteazių, daugiausia tripsino, duodenogastrinis refliuksas taip pat vaidina svarbų vaidmenį jo vystymuisi. Dažnai pacientams, sergantiems GERL su Bareto stemple, pasireiškia epitelio displazija (stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinio epitelio), todėl Bareto stemplę galima priskirti ikivėžinių stemplės ligų grupei. Tokių pacientų stemplės adenokarcinomos dažnis gali siekti 16–23 proc. Adenokarcinomos išsivystymą gali rodyti greitai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas, tačiau šie simptomai pasireiškia tik vėlyvose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja. Todėl pagrindinis būdas išvengti ir anksti diagnozuoti stemplės vėžį yra Bareto stemplės diagnostika ir gydymas. Bareto stemplės susidarymo rizikos veiksniai yra: amžius 50 ir daugiau metų, vyriška lytis, baltoji rasė, GERL simptomų atsiradimas jauname amžiuje ir ilgalaikis jų išlikimas.

Diagnostika.

GERL diagnozavimo problemos kyla dėl toliau nurodytų aplinkybių. Pirma, tipinių simptomų buvimas ne visada sutampa su endoskopinėmis apraiškomis, dėl kurių buvo nustatyta endoskopiškai neigiama GERL forma, kuriai patvirtinti reikia nustatyti stemplės pH per dieną. Antra, esamos netipinės klinikinės apraiškos, besislepiančios po širdies, bronchopulmoninės patologijos, ENT ligomis, taip pat dažnai derinamos su endoskopiškai teigiamu ar neigiamu vaizdu. Kai kurių mokslininkų pastebėjimais, 17% pacientų, sergančių eroziniu ezofagitu, turi ekstrastemplinių GERL apraiškų. Trečia, GERL, prasidėjus viscero-visceralinei sąveikai, gali sukelti jau esamas ligas: bronchinę astmą, lėtinį bronchitą, koronarinę širdies ligą, arterinę hipertenziją.

GERL diagnozė visų pirma grindžiama paciento nusiskundimais ir instrumentiniai diagnostikos metodai(ezofagoskopija, rentgenologinis stemplės tyrimas su bariu, 24 valandų stemplės pH-metrija) yra papildomi arba patvirtinantys diagnozę. Diagnozuojant netipines GERL formas ir patvirtinant NERL diagnozę, didelę reikšmę turi bandomasis gydymas protonų siurblio inhibitoriais (PSI) arba protonų siurblio inhibitorių (iPSI) izomerais.

Bernsteino testas susideda iš 60-80 ml 0,1 N HCl tirpalo pakaitinio infuzijos į distalinę stemplę 6-8 ml/min greičiu, tada tokio pat tūrio fiziologinio tirpalo. Testas laikomas teigiamu, jei 1) rūgšties įvedimas išprovokuoja simptomų atsiradimą, 2) simptomai išnyksta arba nepasikartoja, kai į stemplę įleidžiamas druskos tirpalas.

Endoskopinė diagnostika refliuksinis ezofagitas su stemplės gleivinės vientisumo pažeidimu atliekamas pagal 1994 m. Los Andželo klasifikaciją, kai naudojamas, atsižvelgiant į gleivinės pažeidimo mastą, išskiriami 4 refliuksinio ezofagito laipsniai (žr. 1 lentelė).

1 lentelė

Pagrindiniai 1994 m. Los Andželo refliuksinio ezofagito klasifikacijos kriterijai.

Endoskopinis tyrimas taip pat gali atskleisti skrandžio gleivinės prolapsą į stemplę, tikrąjį stemplės sutrumpėjimą, kai stemplės jungtis yra gerokai aukščiau diafragmos, ir skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksą į stemplę.

Tarp kitų endoskopinių refliuksinio ezofagito klasifikacijų patartina pažymėti Savary–Miller klasifikaciją (1987), kurioje buvo bandoma detaliai diferencijuoti stemplės gleivinės būklę sergant GERL, išryškinant difuzinius patologinius stemplės gleivinės pokyčius ir įvairaus intensyvumo ir masto eroziniai ir opiniai pažeidimai. Pagal Savary–Miller klasifikaciją yra 4 refliuksinio ezofagito (RE) sunkumo laipsniai (2 pav.).

Norm	RE I str.	RE II str.	RE III str.	RE IV str.	Bareto sindromas

Ryžiai. 2. Savary–Miller klasifikacija.

RE I sunkumo laipsnis. Endoskopiškai atskleidžiamas daugiausia katarinio ezofagito vaizdas, o pavienės erozijos dengia mažiau nei 10% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE II sunkumo laipsnis. Erozija susilieja ir jau apima iki 50% stemplės distalinės dalies gleivinės paviršiaus.

RE III sunkumo laipsnis. Yra žiedinės susiliejančios erozijos, užimančios beveik visą stemplės gleivinės paviršių.

RE IV sunkumas. EC būdingas pepsinių opų ir stemplės susiaurėjimų susidarymas, taip pat plonosios žarnos stemplės gleivinės metaplazija (Bareto sindromas).

Ezofagoskopijos metu galima paimti mėginį histologiniam stemplės gleivinės tyrimui, siekiant įvertinti mikroskopinius ezofagito požymius ir, svarbiausia, plonosios žarnos metaplazijos, epitelio displazijos ir stemplės adenokarcinomos buvimą.

GERL diagnozavimo ambulatoriškai algoritmas

Rentgeno diagnostika GERL apriboja tik hiatalinės išvaržos ir gastroezofaginio refliukso vizualizavimu, kai tiriama naudojant bario kontrastinę medžiagą kuo artimesnėmis fiziologinėms sąlygomis. Atsižvelgiant į tai, kad nesant GERL egzistuoja ir hiatal išvarža, ir gastroezofaginis refliuksas, jų nustatymas negali būti ligos diagnozavimo kriterijus. Tačiau, jei yra tam tikras vaizdas, jie gali būti laikomi papildomais faktais, patvirtinančiais GERL diagnozę.

24 valandų stemplės pH-metrija naudojamas patologiniam gastroezofaginiam refliuksui nustatyti sergant neerozine refliukso liga (auksinis diagnozės standartas) ir esant netipinei GERL eigai, kuri gali būti pagrindas diagnozuoti arba skirti bandomąjį gydymą.

Omeprazolas tyrimas gali būti atliekamas ambulatoriškai. Jo esmė ta, kad per pirmąsias 3–5 dienas kasdien vartojant 40 mg omeprazolo, gastroezofaginio refliukso ligos klinikiniai simptomai žymiai sumažėja. Manoma, kad jei taip neatsitiks, simptomai greičiausiai atsiranda dėl kitos ligos. Šio testo reikšmė yra gana didelė, tačiau nereikėtų jo pervertinti.

Apskritai įtariamo GERL diagnostinės paieškos procesas ambulatoriškai gali būti pateiktas 1 schemoje.

Konsensuso grupė (Monrealis, 2006) mano, kad vienas iš pagrindinių veiksnių diagnozuojant GERL yra diskomforto, kurį GERL simptomai sukelia pacientui, laipsnis. Taikant į pacientą orientuotą metodą, GERL galima diagnozuoti ambulatoriškai, remiantis vien klinikiniu vaizdu, be papildomų tyrimų.

Gydymas

Sergančiųjų GERL gydymas schematiškai apima tam tikrą pagrindinių priemonių kompleksą: dietos ir mitybos pobūdžio keitimą; gyvenimo būdo reguliavimas; moderni farmakoterapija (įvairūs režimai); chirurgija.

· siekiant sumažinti kūno svorį, maistas neturėtų būti per daug kaloringas;

· būtina atmesti sistemingą persivalgymą ir „užkandžiavimą“ naktį;

· Patartina valgyti mažomis porcijomis;

· pateisinamas 15-20 minučių intervalas tarp patiekalų;

· pavalgius nereikėtų gulėti, geriausia vaikščioti 20–30 min.;

· paskutinis valgis turi būti bent 3-4 valandos prieš miegą;

· po valgio, esant galimybei, patartina pasivaikščioti 30 minučių;

· maistas, kuriame gausu riebalų (nenugriebtas pienas, grietinėlė, riebi žuvis, žąsiena, antis, kiauliena, riebi jautiena ir ėriena, pyragaičiai, pyragaičiai), gėrimai, kuriuose yra kofeino (kava, stipri arbata, kokakola), šokoladas neturėtų būti įtrauktas į dieta , produktai, kurių sudėtyje yra pipirmėčių ir pipirų (visi jie mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas (šie produktai turi tiesioginį dirginantį poveikį stemplės gleivinei);

· negerti alaus, jokių gazuotų gėrimų, šampano (jie didina skrandžio spaudimą ir skatina rūgščių susidarymą skrandyje);

· reikėtų riboti sviesto ir margarino vartojimą;

PASKAITOS ríT

Gastroezofaginio refliukso liga: ekstrasofaginės apraiškos, diagnostikos ir korekcijos metodai

Žukova T.V.,

medicinos mokslų kandidatas, Baltarusijos medicinos magistrantūros akademijos Medicinos ekspertizės ir reabilitacijos katedros docentas

Baltarusijos medicinos antrosios pakopos studijų akademija, Minskas

Gastroezofaginio refliukso liga: ekstrasofaginės apraiškos, diagnostika ir korekcija

Santrauka. Pastarųjų metų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad pagal paplitimą gastroezofaginio refliukso liga (GERL) užima pirmaujančią vietą tarp kitų gastroenterologinių ligų. Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas ekstrastempliniams GERL simptomams, kuriuos reikia laiku diagnozuoti ir koreguoti. Raktažodžiai: gastroezofaginio refliukso liga, gastroenterologinės ligos, ekstrastempliniai GERL simptomai.

Medicinos naujienos. - 2013. - Nr. 11. - P.4-8. Santrauka. Pastarųjų metų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad gastroezofaginio refliukso ligos dažnis ir paplitimas užima lyderio pozicijas daugelyje kitų gastroenterologinių ligų. Pastaraisiais metais pastebima gastroezofaginio refliukso ligos paplitimo didėjimo tendencija. Šiuo metu didžiausio dėmesio skiriami ekstrastempliniai GERL simptomai, kuriems reikia skubios diagnozės ir korekcijos. Raktažodžiai: gastroezofaginio refliukso liga, gastroezofaginio refliukso liga, ekstrasofaginio GERL simptomai. Medicinskie naujienos. - 2013. - N 11. - P.4-8.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukelia gastroezofaginės zonos motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimas ir kuriai būdingas spontaniškas arba reguliariai pasikartojantis skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, pasireiškiantis būdingais simptomais. , neatsižvelgiant į tai, ar jie atsiranda šiuo atveju morfologiniai stemplės gleivinės pokyčiai.

Įprasta skirti endoskopiškai neigiamą refliukso ligą (NERD), erozinę GERL ir Bareto stemplę (Bareto metaplaziją). GERL skirstymą į endoskopiškai neigiamus ir teigiamus variantus daugiausia lemia reikšmingi šių ligos variantų eigos ir prognozės skirtumai. Nors 5-12% atvejų nepakankamai efektyviai koreguotas NERD gali pereiti į refliuksinį ezofagitą, daugeliu atvejų šiai ligos formai būdinga gana stabili neprogresuojanti eiga, gera prognozė, komplikacijų nebuvimas ir reikalingos kitos. požiūriai į gydymą.

gydymo ir diagnostikos taktikos boro nei erozinis GERL.

GERL problemos aktualumą lemia daugybė aplinkybių. Taigi pastarųjų metų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad pagal paplitimą GERL užima lyderio poziciją tarp kitų gastroenterologinių ligų. Kasdien pagrindinį GERL simptomą – rėmenį – patiria 7-11% suaugusių JAV ir Kanados gyventojų, bent kartą per savaitę – 12%, kartą per mėnesį – 40-50%. GERL paplitimas Rusijoje tarp suaugusių gyventojų yra 40-60%, o ezofagitas nustatomas 45-80% žmonių. Tačiau galima daryti prielaidą, kad GERL paplitimas populiacijoje yra žymiai didesnis nei statistiniai duomenys. Taip gali būti dėl esamų taikomų diagnostinių tyrimų metodų naudojimo apribojimų ir sunkumų bei dėl to, kad ne visi pacientai kreipiasi į medikus.

Reikėtų pabrėžti didelę šios ligos klinikinę reikšmę. Tyrimai rodo, kad GERL pacientai patys vertina kokybę

yra mažesnis nei pacientų, sergančių koronarine širdies liga.

Kliniškai išskiriami stempliniai ir ekstrastempliniai GERL simptomai. Būdingi simptomai, tokie kaip rėmuo, raugėjimas, regurgitacija, disfagija (rijimo pasunkėjimas), odinofagija (skausmas ryjant), kartumo jausmas burnoje, skausmas epigastriniame regione ir stemplėje, žagsulys, vėmimas, gumbelio pojūtis krūtinės ląstos, žymiai pablogina pacientų gyvenimo kokybę.

Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas „ekstraezofaginiams“ GERL simptomams, ypač jo kardialiniam variantui. 50% atvejų kairiosios krūtinės dalies skausmo, nesusijusio su širdies pažeidimu (ne širdies skausmu krūtinėje), priežastis yra GERL.

Retrosterninis skausmas yra sindromas, dėl kurio padidėja tiek gydytojo, tiek paciento dėmesys. Pacientų skundai dėl krūtinės skausmo tradiciškai laikomi koronarogeniniais, tai yra susiję su širdies vainikinių arterijų patologija, dažniausiai krūtinės angina. Tuo pačiu metu nemaža dalis krūtinės skausmo atvejų yra buvę

MEDICINOS NAUJIENOS

pl| Paskaitos

trakardinės kilmės (pastebėta sergant tarpuplaučio, kvėpavimo organų, šonkaulių, krūtinkaulio ligomis), kurių nemažą dalį sukelia stemplės patologija, ypač GERL. Taigi 76% iš 600 pacientų, kurie skundėsi krūtinės skausmu, širdies ir vainikinių arterijų patologija po tyrimo buvo atmesta. JAV iš daugiau nei tūkstančio koronarinių angiografijų atliktų 180 tūkstančių (30 proc.) buvo nustatytos nepažeistos vainikinės arterijos, nemaža dalis pacientų buvo diagnozuota stemplės patologija. Sergant GERL, skausmo mechanizmą dažniausiai sukelia stemplės gleivinės receptorių dirginimas dėl agresyvaus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliukso metu. Refliuksas, patekęs į stemplę, gali sukelti refleksinius spazminius stemplės susitraukimus, dėl kurių atsiranda skausmas už krūtinkaulio.

Stemplės skausmo pobūdis su GERL turi savo ypatybes. Dažniausiai tai yra nepakeliamo pobūdžio deginantis po krūtinkaulio skausmas, kuris stiprėja horizontalioje padėtyje arba lenkiant liemenį į priekį ir pašalinamas arba susilpnėja keičiant kūno padėtį ar vartojant antacidinius vaistus. Nuolatinį nuobodų ar deginantį skausmą už krūtinkaulio gali sukelti ezofagitas, stemplės opos ir jos sunaikinimas esant erozinėms GERL formoms.

Kalbėdami su pacientu išsiaiškina skausmo ypatybes (pobūdį, trukmę, priežastis, ryšį su maistu ir kitus veiksnius), taip pat kokiomis priemonėmis šis skausmas malšinamas ar pašalinamas. Paciento apžiūra padės nustatyti „pavojaus“ simptomus, kad būtų išvengta stemplės ir gretimų organų neoplazmų.

Po krūtinkaulio skausmas sergant GERL gali būti dvejopo pobūdžio, tai yra pseudokoronarinis ir tikrai vainikinis, todėl labai svarbu mokėti juos atskirti. Pseudokoronarinio ir tikrai koronarogeninio retrosterninio skausmo pobūdžio, lokalizacijos ir švitinimo panašumą galima paaiškinti ta pačia stemplės ir širdies inervacija.

Taigi skausmas, susijęs su stemplės spazmu sergant GERL, gali būti lokalizuotas po krūtine, spinduliuojantis į kaklą, nugarą, apatinį žandikaulį ar kairę ranką. Panašus skausmo mechanizmas būdingas ir išeminei širdies ligai (krūtinės anginai). Abiejų ligų atveju skausmas gali būti deginantis ir gniuždantis. Esant stemplės skausmui didžiausią reikšmę turi maisto pobūdis, jo tūris, kūno padėtis. Taip, skausmas

gali atsirasti dėl aštraus, labai karšto ar labai šalto maisto ir (arba) didelio jo kiekio. Ją išprovokuoja horizontali kūno padėtis arba pasilenkimas į priekį. Tačiau, kaip ir sergant krūtinės angina, stemplės skausmas kartais gali pasireikšti fizinio ar emocinio streso ar nerimo metu. Skirtingai nuo krūtinės anginos, stemplės skausmas, išskyrus nitrogliceriną, dažniausiai pašalinamas pakeitus kūno padėtį ir išnyksta gurkšnojus vandens, išgėrus sodos ar antacidinių vaistų.

Krūtinės anginos priepuolio metu dėl viscero-visceralinių refleksų gali atsirasti raugėjimas ir pykinimas, kaip ir krūtinės skausmas, susijęs su GERL. Krūtinės anginos priepuolius dažniausiai lydi mirties baimės jausmas, dusulys, silpnumas, kuris jokiu būdu nebūdingas stemplės skausmui sergant GERL.

Kasdienis ar kelias valandas trunkantis stemplės pH stebėjimas leidžia nustatyti refliukso buvimą ir kiekį, jų aukštį ir stiprumą. Refliukso sutapimas su skausmo atsiradimu gali rodyti jo stemplinę kilmę. Pacientams, kuriems yra skausmas išilgai stemplės, reikia nuodugniai ištirti patologijos pobūdį. Tyrimas turėtų apimti apklausą, apžiūrą, ezofagogastroskopiją, stemplės rentgenogramą, kasdienį (arba kelias valandas) stemplės pH stebėjimą, tyrimus su sekreciją mažinančiais vaistais ir bandomąjį gydymą. Skausmą, kurį sukelia GERL, galima išsiaiškinti atliekant farmakologinį tyrimą su protonų siurblio inhibitoriais (PSI). Dėl PPI sumažėja agresyvių medžiagų (druskos rūgšties ir pepsino) kiekis skrandžio sekrete. Sumažėja jų dirginantis poveikis stemplės gleivinei, o tai padeda skausmui nurimti arba išnykti. Toks tyrimas apima tariamos diagnozės patikrinimą, skiriant vaistą iš PSI grupės. Naudojant trumpus (nuo 1 iki 14 dienų) IPP kursus, daugeliu atvejų galima nustatyti skausmo priežastį. Taigi, jei standartinė PPI dozė 2 kartus per dieną 7 dienas pašalina skausmą, greičiausiai tai yra susijusi su GERL. Šio GERL nustatymo testo jautrumas ir specifiškumas yra palyginami su panašiais stemplės pH dinaminio stebėjimo rodikliais (kelių valandų pH matavimai).

IŠL patvirtinimui buvo sukurti diagnostikos algoritmai. Jie

apima širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo požymių nustatymą: nustatant rizikos veiksnius (amžių, paveldimumą, arterinę hipertenziją, hiperlipidemiją ir kt.), objektyvius duomenis (kairiojo skilvelio hipertrofija, širdies garsų pokyčius), instrumentinio tyrimo metodų duomenis (24 val. EKG stebėjimas, dviračių ergometrija, širdies ir kraujagyslių ultragarsas, miokardo scintigrafija, koronarinė angiografija), būdingi IŠL.

Bronchopulmoninės GERL apraiškos yra užsitęsęs kosulys, ypač naktį, bronchinė astma, fibrozinis alveolitas, aspiracinė pneumonija, paroksizminė miego apnėja ir hemoptizė. Refliukso patekimas į bronchų spindį gali išprovokuoti bronchų spazmo atsiradimą. Nepaisant to, kad yra duomenų apie BA ir GERL abipusę įtaką, klinikinis šios rūšies gretutinės patologijos nustatymas yra sudėtingas, nes 25-30% pacientų, sergančių BA, patologinis gastroezofaginis refliuksas yra besimptomis.

Tiriant pacientus, sergančius bronchopulmoninėmis GERL apraiškomis, reikia naudoti tiek standartinius morfologinių ir motorinių toninių pokyčių stemplės-gastroduodenalinėje zonoje vertinimo metodus, tiek papildomus kvėpavimo sistemos tyrimus. Jau paciento apklausos ir anamnezės rinkimo stadijoje galima nustatyti veiksnius, rodančius tikėtiną GERL vaidmenį astmos simptomų išsivystymui ar pablogėjimui: vėlyva astmos pradžia; sustiprėję astmos simptomai pavalgius, gulint, naktį, po fizinio krūvio; laikinas kosulio, švokštimo, dusulio sutapimas su refliukso simptomais.

Daugeliui pacientų laringofaginius simptomus sukelia laikina arba chroniškai pasireiškianti disfonija, pasireiškianti šiurkščiu lojančiu kosuliu, gausiu gleivių susidarymu, gumbelio jausmu gerklėje ir (arba) skausmu, granulomos atsiradimu ir (arba) balso opomis. virkštelės, gerklų stenozė, taip pat sinusito, laringito ir tracheito išsivystymas. 50% pacientų šie simptomai yra susiję su GERL (ypač 20–30% atvejų su GERL susijusiu laringotracheitu). Dažniausiai uždegiminiai gleivinės pakitimai stebimi ant užpakalinės gerklų sienelės, aryepiglottinės raukšlės srityje, pasireiškianti edema ir hiperkeratoze, kai kuriais atvejais.

Paskaitos.

Dantų simptomai. Skrandžio turiniui patekus į stemplę ir toliau į burnos ertmę, sutrinka rūgščių-šarmų pusiausvyra, išsivysto acidozė (normalus seilių pH yra 6,5-7,5). Esant pH 6,2-6,0, seilės įgauna demineralizuojančių savybių: dalinė židininė danties emalio demineralizacija vyksta jose formuojantis ertmėms (ėduoniui), taip pat formuojantis kietų dantų audinių – emalio ir dentino – erozijai. 32,5% atvejų pažeidžiami viršutiniai ir apatiniai smilkiniai.

Dantų erozija – tai patologinis pakitimas, pasireiškiantis emalio ardymu ir dentino ekspozicija, kurio atsiradime (skirtingai nuo ėduonies) bakterijos nevaidina reikšmingo vaidmens. Šios erozijos yra negrįžtamos ir gali sukelti dantų praradimą. Tokie patologiniai pokyčiai gali būti stebimi žmonėms, dirbantiems su rūgščių garais (pavyzdžiui, montuojant automobilių akumuliatorius), taip pat esant bulimijai, dažnai vartojant citrusinius vaisius ir rūgštus gėrimus. Remiantis 24 valandų pH matavimais, dantų erozijos gastroenterologui gali rodyti šių pacientų GERL buvimą [2, 6-8].

Taigi pirminė GERL diagnozė dėl klinikinių apraiškų įvairovės gali sukelti sunkumų bendrosios praktikos gydytojams. Situacija tokia

Taip pat klaidinga, nes daugelis pacientų nesugeba adekvačiai išsakyti savo nusiskundimų gydytojui (pavyzdžiui, kai kurie rėmenį supranta kaip visiškai kitokį pojūtį). Siekiant pagerinti pirminę GERL diagnostiką užsienyje, neseniai buvo sukurta ir įdiegta nauja pacientų, kuriems įtariama GERL, simptomų vertinimo skalė – refliukso klausimynas (ReQuest™), šios skalės naudojimas davė gerų klinikinių tyrimų rezultatų.

Endoskopinio tyrimo metu pacientams, sergantiems GERL, gali būti pastebėti įvairaus sunkumo refliuksinio ezofagito požymiai: stemplės gleivinės hiperemija ir laisvumas (katarinis ezofagitas, susijęs su NERD), erozija ir opos (erozinis ezofagitas, kurio laipsnis priklauso nuo pažeidimo srityje), eksudato buvimas, kontaktinis kraujavimas, fibrino nuosėdos ar kraujavimo požymiai. Taip pat atsiranda skrandžio gleivinės prolapsas į stemplę, tikras stemplės sutrumpėjimas, skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę. Daugeliu atvejų klinikiniai simptomai nesusiję su endoskopiniais ir morfologiniais pokyčiais.

Didelės raiškos endoskopija leidžia patikimai nustatyti ir klasifikuoti pradinius endoskopinius GERL pokyčius, diagnozuoti ankstyvąsias refliuksinio ezofagito stadijas – stemplės gleivinės kapiliarinio tinklo pakitimus, dantytą Z liniją, trikampius gleivinės įdubimus. Šie duomenys kartu su fluorescencinės endoskopijos ir chromoendoskopijos duomenimis reikšmingai padidina endoskopinės GERL diagnostikos galimybes.

Svarbiausias instrumentinės GERL patikros metodas yra kompiuterinė 24 valandų pH-metrija, pripažinta „auksiniu diagnostikos standartu“. Jo pagalba galima ne tik nustatyti patologinio refliukso buvimą, bet ir įvertinti jo pobūdį (rūgštinį, šarminį), trukmę, ryšį su klinikiniais simptomais, maisto suvartojimą, kūno padėtį, rūkymą, vaistų vartojimą. Kompiuterinė 24 valandų pH-metrija leidžia individualiai parinkti terapiją ir stebėti gydymo efektyvumą.

Esophagomanometrija turi tam tikrą reikšmę diagnozuojant GERL. Technika gali suteikti vertingos informacijos

slėgio sumažėjimo apatinio stemplės sfinkterio srityje, peristaltikos ir stemplės tonuso sutrikimų tyrimai. Tačiau šis metodas retai naudojamas klinikinėje praktikoje.

Norint diagnozuoti GERL, protonų siurblio inhibitorių (PSI) tyrimo naudojimas yra pagrįstas. PSI (pavyzdžiui, pantoprazolas) skiriama 40 mg vieną kartą per parą keletą dienų. GERL simptomų išnykimas per 1-3 dienas rodo ligos buvimą, tačiau šio tyrimo trukmė nėra galutinai nustatyta. Pagal diagnostinę vertę šis tyrimas nenusileidžia kasdieniniam pH stebėjimui ir endoskopiniam stemplės tyrimui.

GERL gydymo tikslas – pašalinti nusiskundimus, pagerinti paciento gyvenimo kokybę, užkirsti kelią ar gydyti komplikacijas, paveikti kitų organų simptomus. Konservatyvus gydymas apima tam tikro gyvenimo būdo ir dietos laikymąsi bei farmakologinių priemonių naudojimą. Chirurginio gydymo indikacijos: pasikartojantis kraujavimas, pepsinės stemplės susiaurėjimas, Bareto stemplė, vaistų terapijos neveiksmingumas.

Miegokite pakėlus lovos galvūgalį bent 15 cm;

Kūno svorio mažėjimas, kai jis turi antsvorio;

Dažnas valgymas dalimis (bent 5-6 kartus per dieną);

1-1,5 valandos po valgio nesigulkite ir nevalgykite prieš miegą (paskutinis valgymas - 3 valandos prieš miegą);

Tyla valgant (siekiant sumažinti aerofagiją);

Riboti riebalų suvartojimą, didinti baltymų kiekį maiste;

Apriboti (išskyrus) kofeino turinčių (kavos, stiprios arbatos, kolos) ir gazuotų gėrimų, citrusinių vaisių sulčių, kečupo, pomidorų vartojimą;

Apriboti karšto, aštraus maisto vartojimą;

Mesti rūkyti;

Vengti aptemptų drabužių, tvirtų diržų;

Į savo racioną įtraukite maistą, kuriame gausu maistinių skaidulų.

PSI užima pirmaujančią vietą gydant GERL. Vaistų, kurie užkerta kelią pačiam refliuksui, naudojimas kaip monoterapija

MEDICINOS NAUJIENOS

^ÏJ Paskaitos

veiksmingas ribotam skaičiui pacientų, sergančių lengvomis GERL formomis. Daugeliu atvejų būtina sumažinti paties refliukso (skrandžio ir/ar dvylikapirštės žarnos) įtakos stemplės gleivinei agresyvumą. Tai pasiekiama naudojant antisekreciją skatinančius vaistus, kurie veikia patį sekrecijos mechanizmą (PSI) arba jo reguliavimą (histamino H2 receptorių blokatoriai).

Plačiai paplitę PSI buvo pradėti naudoti po to, kai buvo įrodytas jų klinikinis pranašumas prieš H2 blokatorius. Taigi, 33 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizės duomenimis, PSI prisidėjo prie klinikinės remisijos pasiekimo ir gyvenimo kokybės gerinimo 83 % pacientų, sergančių GERL, H2 adrenoblokatoriais ir placebu – atitinkamai 60 ir 27 %. Vartojant PSI, stemplės gleivinės erozijų gijimo greitis per 12 savaičių yra didesnis nei 80 %, o vartojant histamino H2 receptorių blokatorius – mažiau nei 50 %. Šie duomenys visiškai patvirtina Bello taisyklę (1992), pagal kurią stemplės erozijos užgyja 80-90% atvejų, su sąlyga, kad pH>4 stemplėje palaikomas bent 16-22 valandas per dieną, o tai pasiekiama tik su PSI naudojimas.

Visi PSI turi bendrą veikimo mechanizmą. Susikaupę parietalinės ląstelės sekreciniuose kanalėliuose, jie paverčiami sulfenamido dariniais, negrįžtamai blokuojančiais fermentą, 813-oje padėtyje kovalentiniu ryšiu jungiasi su K+/H+ ATPazės cisteino molekulėmis (protonų siurbliu). Siurblio blokada veda į druskos rūgšties sintezės sustabdymą, neatsižvelgiant į parietalinę ląstelę stimuliuojančių veiksnių pobūdį ir stiprumą. Pantoprazolas taip pat jungiasi su giluminiu cisteinu 822 padėtyje. Dėl stipresnio ryšio su K+/H+ATPaze skrandžio sekrecijos slopinimo trukmė vartojant pantoprazolą siekia 46 valandas (lansoprazolas – 15 valandų, omeprazolas – 30 valandų), todėl jis yra labai patikimas PSI gydant GERL. Daugelio lyginamųjų tyrimų metu tikėtina, kad šios pantoprazolo savybės lėmė didesnį klinikinį vaisto veiksmingumą, palyginti su kitais PSI, vertinant pagal pacientų, kuriems sumažėjo rėmuo, procentą ir bendrą sėkmingų pacientų procentą.

GERL gydymas. PSI metabolizmo skirtumai, taigi ir rūgštingumas, gali turėti reikšmingą vaidmenį gydant GERL.

Pirmasis PSI buvo omeprazolas. Po to susintetinti IPP skiriasi piridino ir imidazolo žiedų radikalų struktūra. Omeprazolas yra visiškai metabolizuojamas, todėl beveik niekada nepasišalina iš organizmo nepakitęs. Didžioji omeprazolo dalis metabolizuojama per fermentą CYP2C19, o mažesnė dalis (apie 10 %) – per CYP3A4. Vėlesnėse PSI kartose ši priklausomybė taip pat išlieka, bet ne tokia ryški. Pavyzdžiui, rabeprazolas turi nefermentinį kelią. Kadangi visi PSI tam tikru mastu metabolizuojami kepenyse per citochromo P450 fermentų sistemą, negalima atmesti jų sąveikos su vaistais, kuriuos metabolizuoja ta pati sistema. Be to, klinikinių tyrimų metu pantoprazolas (Nolpaza) praktiškai neturi įtakos kitų vaistų, kuriuos kepenyse metabolizuoja citochromo P450 sistema, farmakokinetikai. Iki šiol reikšmingos sąveikos su digoksinu, diazepamu, diklofenaku, etanoliu, fenitoinu, glibenklamidu, karbamazepinu, kofeinu, metoprololiu, naproksenu, nifedipinu, piroksikamu, teofilinu ir geriamaisiais kontraceptikais nenustatyta. Tačiau pacientams, vartojantiems kumarino antikoaguliantus kartu su pantoprazolu, rekomenduojama reguliariai stebėti protrombino laiką arba tarptautinį normalizavimo santykį (INR). Be to, PSI aktyvacijos greičiui ir efektyvumui svarbi terpės pH priklausomybė nuo disociacijos konstantos (pK) reikšmės, lemiančios ląstelių membranų pralaidumą ir PSI aktyvavimą. Pantoprazolo (Nolpaza) piridino žiedo azoto pK vertė yra minimali ir lygi 3,0.

Pantoprazolo (Nolpaza) dozavimo režimas

Esant erozinei GERL A ir B stadijoms pagal Los Andželo klasifikaciją arba sergant NERD, rekomenduojama dozė yra 20 mg per parą; sergant GERL C arba D stadija, zero-gap skiriama 40-80 mg per parą 1 arba 2 dozėms. Simptomai paprastai palengvėja per pirmąsias dvi savaites. Gydymo kursas yra 4-8 savaitės.

Kaip ilgalaikė palaikomoji terapija, jei reikia, skiriama 20 mg per parą (pvz

pacientams, sergantiems Bareto stemple), dozė padidinama iki 40-80 mg per parą. Vaistas gali būti vartojamas „pagal poreikį“, jei atsiranda simptomų.

Manoma, kad įrodyta, kad visiems pacientams, kuriems yra ekstrastemplinių GERL pasireiškimų, reikia skirti didelę PSI dozę, o gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip trys mėnesiai. Jei toks gydymas neveiksmingas, atsakui į PSI įvertinti nurodomi EGDS ir 24 valandų pH matavimai. Pasitvirtinus GERL diagnozei, gydymas vaistais turi būti tęsiamas ar net intensyvinamas, jei jis neveiksmingas, nurodomas chirurginis ligos gydymas. Jei tyrimo rezultatai neigiami, reikia grįžti prie diferencinės diagnostikos klausimo, nes labai tikėtina kita patologija. Kai simptomai palengvėja, jie pereina prie palaikomojo gydymo, kuris atliekamas pagal tuos pačius režimus, kaip ir klasikinio GERL atveju.

Nesant tinkamo gydymo, 7-23% atvejų GERL gali komplikuotis stemplės pepsinių susiaurėjimų susidarymu, kurį palengvina nepagrįstai sutrumpinti gydymo kursai (mažiau nei 4 savaitės), nepakankamas skrandžio sekrecijos slopinimas. dėl netinkamų vaistų ir vaistų dozių vartojimo bei paciento medicininių rekomendacijų nesilaikymo.

L I T E R A T U R A

1. Babak, O.Ya. Gastroezofaginio refliukso liga / O.Ya.Babak, G.D.Fadeenko. - Kijevas, 2000. -175 p..

2. Vasiljevas, Yu.V. Nuo rūgšties priklausomos virškinimo trakto ligos ir koronarinė širdies liga / Yu.V. gydytojas. - Nr. 1. - 2006. - P.50-55.

3. Žukova, T.V. Gastroezofaginio refliukso liga ir jos gydymas / T.V. Žukova // Med. žinios. – Nr.4. - 2010. - P.45-48.

4. Ivaškinas, V.T. Šiuolaikinis požiūris į gastroezofaginio refliukso ligos gydymą medicinos praktikoje / V.T.Ivaškinas, A.S.Krūties vėžys. - 2003. - Nr. 2. - P.43-48.

5. Isakovas, V.A. GERD epidemiologija: Rytai ir Vakarai / V.A. Isakovas // Eksperimentas. pleištas. gastroenterolio. - 2004. - Nr.5 (Specialusis numeris). - P.2-6

6. Lazebnikas, L.B. Pantoprazolo veiksmingumas gydant gastroezofaginio refliukso ligą / L.B.Lazebnik, Yu.V. ir pleištas. gastroenterolio. - 2008. - Nr. 2. - P.102-104.

7. Majevas, I.V. Palyginamasis trigubo gydymo nuo helikobakterijų, naudojant pantoprazolą ir omeprazolą, efektyvumas / I.V., Oganesyan, Yu.A. gydytojas. - 2010. - Nr. 2. - P.2-7.

8. Bardhanas, K.D. GERL simptomų įvertinimas gydymo metu. I dalis. Naujojo GERL kūrimas

Paskaitos Im!

klausimynas ReQuest™ / K.D.Bardhan // Virškinimas. - 2004. - N69 (4). - P.229-237.

9. Bell, N.J. Tinkamas rūgšties slopinimas gastroezofaginio refliukso ligai gydyti / N.J. Bell // Virškinimas. - 1993. - N51, 1 priedas. - P.59-67.

10. Bhattacharjya, A. Erozinio ezopbagito poveikis HRQL / A. Bhattacharjya // Gut. - 2000. -47 t. (3 priedas). - P.53.

11. Blume H, Protonų siurblio inhibitorių farmakokinetiniai vaistų sąveikos profiliai / H. Blume, F.A. Donath Warnke, B.S.Schug // Narkotikų sauga. - 2006. -N29(9). - P.769-784.

12. Dekanas, B.B. Protonų siurblio inhibitorių ekonominis efektyvumas palaikomajam erozinio refliuksinio ezofagito gydymui / B.B. Dean // Amer. J. Sveikata. Syst. Pharm. - 2001. - T.58, N14. - P.1338-1346.

13. DeVault, K.R. Atnaujintos gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos ir gydymo gairės / K.R.DeVault, D.O.Castell // Am. J. Gastroenterolis. -2005 m. - N100. - P.190-200.

14. Prancūzijos ir Belgijos konsensuso konferencija dėl suaugusiųjų gastroezofaginio refliukso ligos. 1999 m. sausio 21–22 d. Paryžiuje, Prancūzijoje, vykusio susitikimo diagnozės ir gydymo ataskaita. Konsensuso žiuri

konferencija//Eur. J. Gastroenterolis. Hepatol. - 2000. -12 t. - P.129-137.

15. Gardner, J.D. Integruotas rūgštingumas ir gastroezofaginio refliukso ligos patofiziologija / J.D. Gardner // Am. J. Gastroenterolis. - 2001. -N96. - P.1363-1370.

16. Horn, J. Protonų siurblio inhibitoriai: panašumai ir skirtumai / J. Horn // Clin. Ten. - 2000. - T.3. -P.266-280.

17. Inamori, M. Vienos omeprazolio ar rabeprazolo dozės poveikio intragastriniam pH palyginimas: kas tinka gydymui pagal poreikį? / M. Inamori // J. Gastroenterolis. Hepatol. - 2003. - T.18, N9. - P.1034-1038.

18. Juurlink, D.N. Populiacinis protonų siurblio inhibitorių ir klopidogrelio vaistų sąveikos tyrimas / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo ir kt. // CMAJ. - 2009. - N 180. - P.713-718.

19. Naumburger, A. Dviejų gydymo režimų palyginimas simptomiškai homogeniškose GERL pacientų populiacijose: pantoprazolas žymiai geriau mažina virškinimo trakto simptomus nei omeprazolas / A.Naumburger, L.Schoffel, A.Gillessen // Gut. - 2004. - N53. (VI priedas). - P.A108.

20. Pantoflickova, D. Rūgšties slopinimas pirmąją dozavimo dieną: keturių protonų siurblio inhibitorių palyginimas / D. Pantoflickova // Aliment. Pharmacol. Ten. -2003 m. - N17. - R.1507-1514.

21. Shirai, N. CYP2C19 genotipinių skirtumų įtaka omeprazolo metabolizmui intra-gastraliniam pH / N. Shirai // Aliment. Pharmacol. Ten. - 2001. -15 t. - P.1929-1937.

22. Van Pinxteren, B. Trumpalaikis gydymas protonų siurblio inhibitoriais, H2 receptorių antagonistais ir prokinetikais, skirtais į gastroezofaginio refliukso ligą panašiems simptomams ir endoskopiškai neigiamai refliukso ligai gydyti / B. Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N4. CD002095.

23. Vigeri, S. Efektyvaus gastroezofaginio refliukso ligos gydymo galimybių tobulinimas / S. Vigeri // Dig. Liv. Dis. - 2001. - T.33. -P.719-729.

Gauta 2013-10-21

Straipsnis patalpintas svetainėje www.mednovosti.by (MN archyvas) ir gali būti nukopijuotas Word formatu.

MĖTA PADĖS ATSIkratyti

SUDĖTANT DIRGŠLIOS ŽARNOS SINDROMĄ

Adelaidės universiteto mokslininkai aiškina, kad mėtos suaktyvina „prieš skausmą“ esantį kanalą gaubtinėje žarnoje, malšindamos uždegiminį virškinamojo trakto skausmą.

Daktaras Stuartas Brearley pažymi, kad mėtos jau seniai plačiai naudojamos natūropatijoje, tačiau iki šiol nebuvo jokių klinikinių įrodymų, leidžiančių suprasti, kodėl ji taip veiksmingai malšina skausmą.

„Mūsų tyrimai rodo, – sako jis, – kad mėtos veikia tam tikru kanalu, vadinamu TNPM8, sumažindamos jutimo skaidulų skausmą, ypač tų, kuriuos aktyvina garstyčios ir pipirai. Tai gali būti pirmasis žingsnis apibrėžiant naują dirgliosios žarnos sindromo bendrojo klinikinio gydymo tipą.

Dirgliosios žarnos sindromas (IBS) yra virškinimo trakto sutrikimas, sukeliantis pilvo skausmą, pilvo pūtimą, viduriavimą ar vidurių užkietėjimą. Šia liga serga maždaug 15-20% suaugusių Žemės gyventojų (apie 22 mln.), du trečdaliai sergančių yra moterys. Šiuo metu nėra specifinio IBS gydymo. Sindromas gali atsirasti ir išnykti visą žmogaus gyvenimą.

Kai kuriems žmonėms DŽS simptomai pasireiškia pavartoję riebaus ir aštraus maisto, kavos ir alkoholio, tačiau gydytojai teigia, kad ligos priežastys gali būti sudėtingesnės. Yra nuomonė, kad IBS yra susijęs su gastroenteritu (skrandžio ir žarnyno uždegimu). Kai kuriais atvejais sindromą gali sukelti apsinuodijimas maistu, stresas, reakcija į antibiotikus, kartais ir paveldimumas.

Remiantis medžiaga iš newsru.com

TAI NAUDINGA ŽINOTI

mn Dviejų VIRŠKINAMOJI TAKTŲ APSAUGOS STRATEGIJŲ PALYGINIMAS TERAPIJAI NESTEROIDINIAIS PRIEŠUŽDEGIMO VAISTAIS. KONDORO TYRIMO REZULTATAI Šiuo metu, siekiant sumažinti nepageidaujamų reiškinių (AE) iš virškinimo trakto (GIT) riziką ilgalaikio gydymo nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) metu, rekomenduojama vartoti neselektyvius NVNU. kartu su protonų siurblio inhibitoriumi (PPI) arba selektyviais ciklooksigenazės inhibitoriais 2 (iCOX-2). Ši situacija yra susijusi su panašiu šių metodų veiksmingumu užkertant kelią AE iš viršutinio virškinimo trakto. Tačiau gydymas NVNU taip pat gali būti susijęs su plonosios ir storosios žarnos pažeidimu. Kadangi apatinės virškinimo trakto nepageidaujamos reakcijos nėra susijusios su rūgštimi, teoriškai selektyvių COX-2 inhibitorių toleravimas turėtų būti geresnis nei neselektyvių NVNU ir PSI derinio. Norėdami patikrinti šią hipotezę, F K. L. Chan ir kt. atliko didelį atsitiktinių imčių klinikinį tyrimą CONDOR.

Šis atsitiktinių imčių, dvigubai aklas klinikinis tyrimas pirmą kartą parodė, kad pacientams, sergantiems OA ir RA be padidėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos ir kurie nevartojo antitrombocitinių vaistų ir antikoaguliantų, ilgalaikio gydymo metu kliniškai reikšmingų virškinimo trakto AE dažnis buvo 4 kartus didesnis. vartojant neselektyvų NVNU diklofenaką kartu su PSI omeprazolu nei gydant COX-2 celekoksibu. Šis faktas turėtų atsispindėti rekomendacijose, kaip gydyti pacientus, sergančius artritu, daro išvadą publikacijos autoriai.

Chan FK, Lanas A, Scheiman J ir kt. // Lancetas. - 2010. - T. 376, N 9736. - P. 173-179.

Dažnai galima išgirsti nusiskundimų medikams, kodėl laiku nediagnozuojama kokia nors liga. Tenka ilgai pereiti begalę tyrimų, konsultuotis su visais įmanomais specialistais. Ekstremaliais atvejais žmonės siunčiami specialiam apžiūros kursui į ligoninę vien tam, kad būtų galima nustatyti žmogų varginančią patologiją. Tokiu atveju diagnozė nustatoma pašalinus, o paskirtas gydymas neduoda laukiamo poveikio.

Tokios ligos apima GERL. Jos simptomai dažnai primena kitų procesų, visiškai nesusijusių su virškinimo sistemos problemomis, apraiškas. Kaip nustatyti teisingą diagnozę ir kokios yra gastroezofaginio refliukso ligos ekstraezofaginės apraiškos?

Kosulys ir dusulys – tai gali būti GERL

Plaučių refliukso ligos apraiškos sukelia problemų visiems pacientams. Jas dažniau serga vyresni nei 40 metų žmonės, tačiau galimos išimtys. Simptomai panašūs į bronchinę astmą, aspiracinę pneumoniją arba obstrukcinį bronchitą:

• užsitęsęs kosulys, kuris nepraeina per kelias dienas ir negali būti gydomas antibakterinėmis medžiagomis;
• oro trūkumo jausmas, žmogus pradeda dusti be aiškios priežasties;
• Retai būna dusulys.

Kankinimas trunka be galo, įprasti vaistai, skirti šioms patologijoms, nėra veiksmingi. Su tokiais ligoniais užsiima pulmonologai ir nieko, kas patvirtintų vieną iš kvėpavimo sistemos ligų, neranda.

Kaip šiuo atveju atskirti gastroezofaginio refliukso ligą?

1. Kosulys beveik visada atsiranda gulint, iškart po valgio arba prieš valgį. Šiuo metu skrandžio turinys grįžta į stemplę (refliuksas), kurio dalis patenka į bronchus – prasideda jų spazmas.
2. Kosulys dažnai pasireiškia naktį ir yra dusinančio pobūdžio, jis gali sustoti stovint ar sėdint.

Skirtingam dozavimui pakanka atlikti keletą svarbių tyrimų.

1. Bendroji klinikinė: kraujo tyrimas, kuris išsiaiškina, ar organizme nėra infekcijos, kuri atmeta arba patvirtina plaučių uždegimo diagnozę. Jei kraujyje yra daug eozinofilų, galima manyti, kad yra tokia liga kaip bronchinė astma.
2. Radiografija parodys, ar nėra plaučių uždegimo.
3. Spirografinis tyrimas padės nustatyti bronchų obstrukcijos buvimą.
4. Informatyviausias ir daug atskleidžiantis tyrimas yra FGDS (fibrogastroduodenoskopija), kuriuo galima nustatyti stemplės gleivinės pokyčius ir tai, kaip gerai funkcionuoja jos apvalusis raumuo – sfinkteris.

Nepamirškite, kad kartu su GERL gali išsivystyti bet kuri plaučių liga.

ENT organų ligos

Ši grupė pacientų, kuriems refliukso liga „užkopė“ aukščiau. Labai retai pasitaiko atvejų, kai skrandžio turinys patenka virš bronchų – į gerklas. Asmuo kreipiasi į terapeutą ar ENT gydytoją su šiais skundais:

• užkimimas ryte ir dažnai visą dieną;
• kartais pacientą vargina tik nelygumas (draskymo pojūtis) gerklėje, o žmogus nuolat kosėja, tarsi kažkas trukdytų;
• ryte yra šiurkštus lojantis kosulys;
• simptomai žymiai sumažėja arba išnyksta per dieną;
• pažengusiose ligos stadijose apraiškos didėja ir trikdo ne tik rytais, bet ir vakarais.

Netgi specifiniai tyrimo metodai otorinolaringologijoje nepadeda tiksliai nustatyti diagnozės. Laringoskopija yra gerklų tyrimo metodas, kuris parodys gleivinės pokyčius. Apžiūrėdamas gerklę, gydytojas pastebės ryklės paraudimą, kuris taip pat gali būti klaidinantis.

Kuo skiriasi tipiškos šių ligų apraiškos?

1. Maksimalus pasireiškimas ryte nėra būdingas GERL.
2. Vaistai, skirti nuo laringito, nepadeda, tačiau retkarčiais vartojant Omeprazolį ar Famotidiną būklė gerokai palengvės.

Reikalai nėra vien tik iš širdies

Tipiški ekstrastempliniai GERL pasireiškimai yra širdies skausmas. Dažnai refliukso pasireiškimai yra painiojami su krūtinės angina (ji taip pat vadinama krūtinės angina). Ši liga išsivysto dėl nepakankamo širdies raumens aprūpinimo krauju. Skausmas širdies srityje atsiranda, kai „nepakanka deguonies“.

Kodėl šios dvi ligos painiojamos?

1. Rėmuo nuo refliukso ligos dažnai imituoja širdies skausmą. Žmogus ne visada gali aiškiai atskirti, ar tai deginimo pojūtis stemplėje, ar širdies problemos.
2. Stemplė yra šalia širdies, o vyresnio amžiaus žmonėms šios dvi patologijos pasireiškia kartu – tai yra pagrindinė diagnostikos sunkumų priežastis.

Atidžiai stebint šias ligas galima atskirti:

• krūtinės anginos vystymosi metu skausmas prasideda po fizinio krūvio ir stipraus emocinio šoko;
• rėmuo ir diskomfortas dėl GERL atsiranda valgant arba po jo, ypač pasilenkus ar gulint;
• skausmas širdyje malšinamas nitroglicerinu, o esant virškinimo sistemos ligoms - antacidiniais vaistais ir protonų siurblio inhibitoriais;
• refliukso liga nerodys specifinių pokyčių kardiogramoje.

Krūtinės ląstos stuburo osteochondrozė

Tai su amžiumi susiję stuburo pakitimai, atsirandantys dėl tarpslankstelinių diskų irimo, atsiranda skausmas vienoje iš stuburo dalių. Žmogus jaučia krūtinės ląstos srities problemas kaip skausmą tarp menčių arba deginimo pojūtį.

Tie patys simptomai pastebimi sergant GERL. Bet tik iš pirmo žvilgsnio jie yra panašūs, nes:

• sergant osteochondroze palengvėjimą atneša nesteroidinės priešuždegiminės medžiagos, kurios sergant refliukso liga tik pablogina būklę;
• stuburo problemos paūmėja fizinio krūvio metu (jei nešiojate sunkius krepšius, ilgai sėdite prie stalo), jos nesusijusios su maisto vartojimu.

Bet kokie ekstrastempliniai GERL pasireiškimai gydomi taip pat, kaip ir pati liga, tik gali keistis gydymo trukmė.

Bet jei konkretus gydymo kursas nepaskirtas ir gydytojai klaidingai bando atsikratyti kitų ligų, galimos šios komplikacijos:

• gali išsivystyti stemplės opa;
• esant nuolatiniam druskos rūgšties refliuksui į gerklas, atsiras užkimimas, o pažengusiais atvejais gali išsivystyti šios srities onkologija;
• „Osteochondrozės“ gydymas priešuždegiminėmis medžiagomis sukels skrandžio opų susidarymą ir kraujavimą.

Kaip sužinoti, ar žmogus tikrai serga GERL? Ne visi pagalvotų, kad užsitęsus kosuliui reikia atlikti FGDS arba pabandyti vartoti antacidinį vaistą. Net gydytojai ne visada gali atpažinti refliukso ligą, kuri meistriškai slepiasi už kitų apraiškų. Tačiau atidžiai stebint visus simptomus galite įtarti šią deginančią ligą – GERL ir bandyti ją išgydyti.

27.03.2015

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra labai dažna liga, kuria serga maždaug 40 % suaugusiųjų išsivysčiusiose šalyse. Rytų Europos šalyse šis skaičius siekia 40-60 proc., o GERL sergančių pacientų ezofagitu serga 45-80 proc.
GERL ir jo apraiškas sukelia druskos rūgšties ir pepsino įtaka stemplės gleivinei, į kurią patenka iš skrandžio dėl patologinio gastroezofaginio refliukso. Šių žalingų veiksnių poveikis priklauso nuo stemplės pH (daugiau paros laiko, kai stemplės pH yra mažesnis nei 4,0).

Tipiškas ir labiausiai paplitęs GERL simptomas yra rėmuo. Jis gali atsirasti pavalgius arba valgant tam tikrus maisto produktus, lenkiant kūną, fizinį krūvį ar gulint. Rėmuo dažnai lydi rūgštus raugėjimas ir regurgitacija. Simptomai, būdingi stemplės ligoms, tokioms kaip odinofagija (skausmas ryjant ir einant maistą per stemplę), disfagija (sunku perduoti maistą per stemplę) pasireiškia daug rečiau – esant komplikuotoms ligos formoms (stemplės opoms ir susiaurėjimui). ). Išvardytos apraiškos laikomos „stemplės“ simptomais, leidžiančiais įtarti ir patvirtinti GERL su didele tikimybe. Pagal dabartinę situaciją (Genval Conference, 1998), jei rėmuo yra pagrindinis arba vienintelis simptomas, tai 75% žmonių jo priežastis yra GERL. Galite įtarti, kad sergate GERL, jei rėmuo 2 ar daugiau dienų per savaitę.
Tuo pačiu metu gana didelei daliai pacientų GERL pasireiškimai yra „ekstraezofaginio“ pobūdžio ir apima gana platų spektrą. Paprastai jie yra neįvertinami, ypač jei nėra būdingo rėmens simptomo. Dėl to tokiems pacientams atsiranda diagnostinių ir terapinių klaidų bei netinkama valdymo taktika.
Klinikiniai ekstrastempliniai GERL pasireiškimai yra įvairūs. Jie gali būti:
pilvo;
kvėpavimo takų;
širdies (pseudokardinis);
otorinolaringologinis;
dantų.
Dauguma tyrimų, nagrinėjančių GERL ryšį su viršutinio virškinimo trakto, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemų, ENT organų ir burnos ertmės patologija, buvo atliekami tik pastaraisiais metais, plečiantis techninėms galimybėms, ypač stebint stemplės pH. Šis metodas leidžia patikimai fiksuoti ir kiekybiškai įvertinti refliuksus (rūgštinius ar šarminius, jų aukštį, epizodų dažnumą per dieną, refliukso ekspozicijos laiką ir kitus parametrus).

GERL apraiškos pilvo srityje
GERL pilvo apraiškos gali būti derinamos su tipiniais „stemplės“ simptomais arba būti nepriklausomos. Pilvo simptomai pacientams, sergantiems GERL, iš esmės yra dispepsijos sindromas, apimantis skausmą ir diskomfortą epigastriniame regione.
GERD pilvo simptomai:
pykinimas Vėmimas;
greito sotumo, pilnumo jausmas;
sunkumas, epigastrinis skausmas, susijęs su valgymu;
vidurių pūtimas.
GERL pilvo apraiškų mechanizmas yra susijęs su tuo pačiu skrandžio ir žarnyno motorinės funkcijos sutrikimu, taip pat su padidėjusiu šių organų visceraliniu jautrumu tempimui.
Siekiant atmesti funkcinę dispepsiją, tokie pacientai turi stebėti skrandžio ir stemplės pH, tirti skrandžio motorinę funkciją (ultragarsu, scintigrafija), ištirti, ar nėra H. pylori infekcijos.

Kvėpavimo takų GERL apraiškos
Kvėpavimo sistemos GERL apraiškos apima:
bronchų astma;
pasikartojanti pneumonija;
lėtinis kosulys.
Bronchinės astmos ir GERL ryšį įrodo daugybės tyrimų rezultatai. Taigi, buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems bronchine astma, rėmuo pasireiškia 70% atvejų, įskaitant dieną - 20%, dieną ir naktį - 50%. 60% pacientų, sergančių bronchine astma, nustatoma hiatalinė išvarža, kuri yra morfologinis substratas GERL atsiradimui. Daugelio valandų stemplės pH-metrijos duomenimis, nustatyta, kad dauguma uždusimo priepuolių sergant bronchine astma sutampa su gastroezofaginiu refliuksu. 33–90% pacientų, sergančių bronchine astma, pastebimas GERL, o 25–30% patologinis gastroezofaginis refliuksas neturi „stemplės“ apraiškų.
Šiuo metu svarstomi du pagrindiniai patogenetiniai bronchinės astmos išsivystymo mechanizmai GERL fone. Pirmasis yra refleksas. Jo esmė yra tokia. Agresyvūs refliukso komponentai, patekę į stemplę refliukso metu, stimuliuoja distalinės stemplės chemoreceptorius, į kuriuos reaguojant išsivysto vago-vagalinis refleksas, sukeliantis bronchų spazmą. Antrasis mechanizmas yra susijęs su tiesioginiu refliuksato patekimu į kvėpavimo takus (mikroaspiracija), kuris sukelia lėtinį uždegimą pastarųjų gleivinėse.
Patologinis gastroezofaginis refliuksas gali pasunkinti bronchinės astmos eigą, kuri atsirado dėl kitų endogeninių ir egzogeninių veiksnių. Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, sukėlė terminą „refliukso sukelta bronchinė astma“.
Kai kuriais atvejais „nemotyvuotą“ lėtinį kosulį sukelia GERL. Vienas tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems lėtiniu kosuliu, 78% atvejų buvo susiję su GERL. Tačiau sergant lėtiniu kosuliu dažnai neteisingai diagnozuojama viena ar kita kvėpavimo takų liga ir skiriamas neadekvatus gydymas.
Lėtinio kosulio su GERL atsiradimo mechanizmas yra gerklų ir tracheobronchinių takų, stemplės receptorių sudirginimas išilgai aferentinių takų (vagalinis, glossopharyngeal, phrenicus), kurie pasiekia kosulio centrą, kur sužadinimas susijungia su centru, kuris kontroliuoja kvėpavimą. . Eferentiniais takais (frenikos, stuburo nervais ir bronchų medžio nervais) sužadinimas pasiekia raumenis: skeleto kvėpavimo taką, diafragmą, bronchus, ryklę.
Norint diagnozuoti GERL bronchopulmonines apraiškas, reikalingas toks algoritmas. Išsamiai ištyrus nusiskundimus ir ligos istoriją (išskyrus rūkymą, AKF inhibitorių vartojimą), patartina atlikti kvėpavimo organų rentgeno tyrimą, kad būtų išvengta galimos jų patologijos. Tada atliekamas išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas. Jei yra pakitimų, ištirkite bronchų praeinamumą (vaistų tyrimus su b2-adrenerginiais agonistais ir kt.). Paskutinis etapas – stemplės tyrimas: ezofagogastroskopija ir pH stebėjimas.

Širdies GERL pasireiškimai
Širdies simptomai su GERL taip pat yra gana dažni. Vainikinių arterijų angiografijos duomenimis, beveik trečdaliui pacientų širdies kraujagyslių patologija nenustatoma, tačiau nemažai daliai tokių pacientų nustatoma stemplės patologija. Širdies simptomai sergant GERL, kaip taisyklė, yra tokie: krūtinės skausmas ir trumpalaikiai širdies ritmo ir laidumo sutrikimai.
Retrosterninis skausmas visada padidina budrumą ir pagal nusistovėjusį stereotipą yra laikomas krūtinės angina. Kaip rodo daugybė tyrimų, beveik trečdaliui pacientų šie skausmai yra ne kardialinės kilmės, o susiję su stemplės patologija, didžioji dauguma – su GERL. Daugiau nei 50% atvejų pacientams, sergantiems ne koronariniu skausmu, pasireiškia būdingi GERL požymiai (pagal pH stebėjimą ir stemplės endoskopiją).
Atskirti tikrąjį kardialinį ir pseudokardinį (sukeltas GERL) krūtinės skausmą visų pirma galima pagal klinikinius kriterijus (lentelė).
Atlikus instrumentinį tyrimą, galima galutinai įrodyti arba paneigti prielaidą apie krūtinės skausmo stemplinį pobūdį. Endoskopinis tyrimas gali atskleisti uždegiminius ir destrukcinius stemplės gleivinės sutrikimus, kurie gali būti krūtinės skausmo priežastimi. Tačiau reikia atminti, kad 60 % sergančiųjų GERL pakitimų stemplėje nenustatoma. Todėl vieną iš gastroezofaginio refliukso priežasčių – hiatalinę išvaržą – galima nustatyti atlikus krūtinės ląstos organų rentgeninį tyrimą kontrastuojant stemplę. Stebint stemplės pH, galima fiksuoti refliukso epizodų sutapimą su skausmo atsiradimu, kas parodys GERL naudai. Patikimiausiu metodu laikomas vienu metu stebimas stemplės pH ir EKG stebėjimas. Refliukso epizodų sutapimas su EKG anomalijų epizodais taip pat rodo GERL.
Išskiriami šie retrosterninio skausmo, susijusio su refliuksu, atsiradimo mechanizmai: stemplės gleivinės receptorių sudirginimas skrandžio turiniu, kai jis patenka į stemplę, sutrikdo jos motorinę funkciją, sukelia chaotiškus nevaromuosius stemplės susitraukimus. apatinis stemplės trečdalis, jos raumenų spazmas, apatinio stemplės sfinkterio raumenų hipertenzija, dėl kurios gali skaudėti krūtinę.
Reikėtų prisiminti, kad esant refliukso kilmės skausmo sindromui, padidėja visceralinis jautrumas. Šiuo atžvilgiu padidėjęs neuronų nugaros stulpelių jaudrumas arba centrinių nervų procesų pasikeitimas aferentinės stimuliacijos metu gali savarankiškai sukelti skausmą krūtinėje. Pseudokardo skausmas dėl stemplės disfunkcijos kai kuriais atvejais gali sukelti vainikinės kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją dėl viscero-visceralinio reflekso.
Be pseudokoronarinio skausmo, GERL širdies apraiškos taip pat apima laikinus širdies ritmo ir laidumo sutrikimus. Dažniausias ritmo sutrikimas sergant GERL yra ekstrasistolinė aritmija. Pažymėtina, kad GERL sukelti ritmo sutrikimai visada derinami su vegetatyvinės funkcijos sutrikimo požymiais: baimės jausmu, nerimu, karščiavimu ar šaltkrėtis, galvos svaigimu, prakaitavimu, dusuliu, emociniu labilumu.
GERL disritminių apraiškų atsiradimo mechanizmą taip pat lemia stemplės distalinės dalies refleksogeninės zonos sužadinimas rūgšties refliuksatu, vystantis viscero-visceraliniams refleksams, modeliuojamiems per n. vagus ir sukelia vainikinių arterijų spazmą bei aritmijas.
Širdies sindromas su GERL gali pasireikšti ne tik vadinamąja „gryna“ forma, kai nėra tikrosios koronarinės patologijos, o krūtinės skausmas su EKG anomalijų požymiais yra išskirtinai refleksinio pobūdžio. Gana dažnai sergantis GERL serga ir vainikinių arterijų liga, kurios eiga dėl papildomo vainikinių arterijų spazmo sukėlimo ir ritmo sutrikimų refliuksu gali gerokai pasunkėti. Tokiais atvejais labai sunku išskirti pagrindinius širdies veiklos sutrikimų genezės mechanizmus, ir tik specialus farmakologinis tyrimas GERL diagnozei gali suteikti galutinį aiškumą.

Otorinolaringologinės GERL apraiškos
Svarbus ekstrastemplinis GERL pasireiškimas yra refliukso sukelta ENT organų – nosies ertmės, gerklų ir ryklės – patologija. Įvairių autorių teigimu, jų dažnis yra gana didelis.
Otorinolaringologinės GERL apraiškos yra šios:
disfonija;
otalgija;
skausmas ryjant;
balso užkimimas (71 proc. atvejų);
globus pharyngeus (47-78 proc. atvejų);
lėtinis kosulys (51 proc. atvejų);
gerklės skausmas;
padidėjęs gleivių susidarymas (42 proc. atvejų);
šoninis kaklo skausmas;
laringospazmas;
afonija.
Gerklų ir ryklės pažeidimas dėl GERL apima:
lėtinis laringitas;
balso klosčių kontaktinės opos ir granulomos;
lėtinis faringitas;
gerklų stenozė;
„gimdos kaklelio simptomai“ – neaiškios lokalizacijos nemalonūs pojūčiai kakle ir ryklėje;
gerklų papilomatozė (1 pav.);
gerklų vėžys (2 pav.);
stridoras, subglotinis laringitas arba pasikartojanti naujagimių pneumonija (dėl skrandžio turinio patekimo į nosį, trachėją ir plaučius).
Esant dideliam dvylikapirštės žarnos stemplės refliuksui, buvo nustatytas tiesioginis ryšys tarp ENT organų audinių pažeidimo laipsnio ir refliukso (pepsino, skrandžio rūgšties, tulžies, tripsino) poveikio trukmės, dėl kurio gali atsirasti erozinių ir opinių gleivinės pažeidimų. membranos ir patinimas.
LOR organų pažeidimo paplitimas ir sunkumas sergant GERL nekelia abejonių dėl būtinybės į GERL gydymo diagnostikos algoritmą įtraukti gydytojo otolaringologo konsultaciją. Ir jei minėtą ENT organų patologiją sunku koreguoti vaistais, otolaringologai neturėtų pamiršti tokių pacientų konsultacijos ir apžiūros pas gastroenterologus.
Dantų GERL apraiškos yra labai dažnos. Dažniausi burnos pažeidimai, susiję su GERL, yra šie:
minkštųjų audinių pažeidimas (burnos gleivinės aftos, liežuvio papilių pakitimai, liežuvio deginimas) (3 pav.);
periodonto audinių uždegiminės ligos (gingivitas, periodontitas);
kietųjų dantų audinių nekarioziniai pažeidimai (emalio erozija);
halitozė
Dantų pažeidimo mechanizmą sergant GERL lemia seilių skysčio rūgštėjimo laipsnis (pH žemiau 7,0) bei fizikinių ir cheminių seilių savybių pokyčiai (mineralinė sudėtis, klampumas).
Šie pokyčiai glaudžiai susiję su kurso trukme ir kompensacijos laipsniu gydant GERL. Veiksmingas GERL gydymas padeda sumažinti šiuos sutrikimus.
Aukščiau aptarti įvairių ekstrastemplinių GERL apraiškų mechanizmai turi panašius įgyvendinimo būdus. Jie apima: tiesioginį žalingą cheminį refliukso poveikį audiniams, refleksinį mechanizmą, kurį sukelia vagos poveikis, ir sutrikusią stemplės klirensą dėl motorikos sutrikimų. Atsižvelgiant į rimtus patogenetinius pakitimus už stemplės, kurie atsiranda esant įvairiems ne stemplės GERL pasireiškimams, ypač svarbu teisingai ir laiku diagnozuoti pastarąją. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sukurtam šios patologijos diagnozavimo algoritmui.
Taigi, ekstrastemplinių GERD apraiškų diagnozavimo metodai yra šie:
klinikinė apžiūra (skundai, anamnezė, objektyvūs tyrimo duomenys);
pH stebėjimas;
ezofagogastroduodenoskopija;
Stemplės ir skrandžio rentgenas;
Pilvo organų ultragarsas;
išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas;
plaučių scintigrafija;
EKG, vainikinių arterijų angiografija;
laringoskopija;
otorinolaringologo konsultacija;
odontologo konsultacija.
Kaip rodo praktika, teisinga ir greita ekstrastemplinių GERL apraiškų diagnozė yra sudėtinga tiek dėl grynai techninių, tiek dėl klinikinių priežasčių, ypač dėl kombinuotos patologijos, kuri kai kuriais atvejais neleidžia išskirti kiekvieno indėlio. ekstraezofaginių apraiškų vystymuisi. Būtent šiuo tikslu buvo sukurtas ir naudojamas lengvai prieinamas ir paprastas farmakologinis tyrimas su protonų siurblio inhibitoriumi (PSI). Tyrimo esmė ta, kad PSI yra galingi skrandžio rūgšties – pagrindinio agresyvaus refliuksato komponento – inhibitoriai, dirginantys receptorius, esančius stemplės, kvėpavimo takų ir burnos ertmės gleivinėse. Vandenilio chlorido rūgšties gamybos slopinimas padeda padidinti skrandžio pH, mažina receptorių dirginimą ir pašalina bet kokius gastroduodeninio refliukso apraiškas, įskaitant ekstrastemplinį. Šis testas pagrįstas galimybe ištaisyti paciento simptomus skiriant PSI trumpos terapijos ex juvantibus forma.
Iš pradžių omeprazolas buvo pasiūlytas kaip bandomasis vaistas, o testas buvo vadinamas "omeprazolo testu". Tyrimo metodas susideda iš standartinės omeprazolo dozės (40 mg) skyrimo vieną kartą per parą 2 savaites. Testas laikomas teigiamu (patvirtina GERL buvimą), jei dėl jo priėmimo refliukso apraiškos sumažėja arba išnyksta. Pirmasis omeprazolo testo įvertinimas gali būti atliktas 4–5 vartojimo dieną.
Pastaraisiais metais vietoj omeprazolo dažniau vartojamas kitas PSI grupės vaistas – rabeprazolis (Pariet), kurio dozė yra 20 mg per parą. Rabeprazolo testo naudojimas leidžia sutrumpinti tyrimo laiką nuo 2 savaičių iki 7 dienų, o pirmąjį įvertinimą – iki 1-3 dienų, nes greičiau pasireiškia maksimalus antisekrecinis vaisto poveikis. Rabeprazolo tyrimo specifiškumas ir jautrumas yra atitinkamai 86 % ir 78 %. Įrodyta, kad pagal diagnostinę vertę šis PSI tyrimas nenusileidžia 24 valandų pH stebėjimui ir endoskopiniam stemplės tyrimui. Šis tyrimas yra ypač naudingas pacientams, kuriems yra ekstrastemplės GERL pasireiškimų ir gretutinių patologijų. Teigiamas testas yra visų GERL apraiškų gydymo pagrindas, naudojant PSI kaip pagrindinius vaistus. Esant kombinuotai patologijai, PSI įtraukiami į kompleksinę terapiją (pavyzdžiui, sergant bronchine astma, koronarine širdies liga, nutukimu), o tai žymiai palengvina ligos eigą.
Taigi GERL yra plačiai paplitusi liga, dėl kurios labai pablogėja tokių pacientų gyvenimo kokybė. Dėl didelio sergamumo, taip pat dėl ​​patologinio refliukso sukeltų ekstrastemplinių apraiškų GERL tapo aktualus ne tik gastroenterologams, bet ir kitų specialybių gydytojams. GERL galima laikyti ne „gastroenterologine“, o „vidine“ patologija.

Literatūra
1. Alekseenko S.A. Gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos ir gydymo algoritmai // Farmateka. 2006. Nr.1 ​​(116). 48-49 p.
2. Bareris G.M. Gastroezofaginio refliukso ligos pasireiškimai burnos ertmėje // G.M. Bareris, I.V. Majevas, G.A. Busarova ir kiti // Katedra. 2004. Nr.9. 58-61 p.
3. Ivanova O.V. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos / O.V. Ivanova, S.V. Morozovas ir kt. // Virškinimo organų ligos. 2004. Nr.2. P. 15-21.
4. Lapina T.L. Galimybės naudoti omeprazolą tipinėms ir netipinėms gastroezofaginio refliukso ligos apraiškoms kontroliuoti // Gastroenterologijos ir hepatologijos klinikinės perspektyvos. 2005. Nr.6. 7-10 psl.
5. Maev I.V. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos. 2005. Nr.5. 56-67 p.
6. Maev I.V. Klinikinis ir funkcinis rabeprazolo, omeprazolo ir ezomeprazolo veiksmingumo vertinimas pacientams, sergantiems neerozine refliukso liga, susijusia su bronchine astma / I.V. Mayev. A.S. Truchmanovas. - RZHGGK. 2004. Nr.5. P. 22-30.
7. Trukhmanov A.S. Neerozinė refliukso liga šiuolaikinės gastroenterologijos požiūriu: klinikiniai požymiai ir įtaka pacientų gyvenimo kokybei / A.S. Trukhmanovas, I.V. Majevas // RMJ. 2004. Nr.23. P. 1344-1348.
8. Bachas J. Refliuksinis ezofagitas – lėtinė infekcija. Pasauliniai gastroenterologijos tikslai. WCOG 2005. Monrealis, Kanada, 2005: LB. 002.
9. Dent J., Armstrong D., Delaney B. ir kt. Simptomų įvertinimas sergant refliukso liga: seminaro fonas, procesai, terminija, rekomendacijos ir diskusijų rezultatai. Gut 2004; 53 (4 priedas): 1-24.
10. Howden C. Sunkiai gydomi gastroezofaginio refliukso liga sergantys pacientai: kas jie yra ir kaip gydyti? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (1 priedas): 11-14.
11. Jones R., Galmiche J. Ką reiškia GERL? – apibrėžimas ir diagnozė. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (1 priedas): 2-10.
12. Moayyadi P., Axon A. Gastroezofaginio refliukso liga – problemos mastas. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (1 priedas): 11-19.
13. Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų rizikos veiksniai: bendruomenės tyrimas. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (1 priedas): 821-27.
14. Quigley E., Hungin A. Gyvenimo kokybės problemos sergant gastroezofaginio refliukso liga. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(1 priedas): 41-47.
15. Thjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. ir kt. Atsitiktinių imčių, dvigubai aklas 10 arba 20 mg rabeprazolo veiksmingumo ir saugumo, palyginti su 20 mg omeprazolo doze, palaikant gastroezofaginio refliukso ligą 5 metus, atliktas atsitiktinių imčių tyrimas. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
16. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Protonų siurblio inhibitorių diagnostinis ir terapinis naudojimas esant ne širdies skausmui krūtinėje: metaanalizė // Amer. J. Gastroenterolis. – 2005. – T. 100. – P. 1226-1232.
17. Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Simptomų indekso įvertinimas nustatant su gastroezofaginio refliukso liga susijusį nekardialinį krūtinės skausmą // J. Clin. Gastroenterolis. – 2004. – T. 38. – P. 24-29.
18. Malagelada J.R. Apžvalgos straipsnis: gastroezofaginio refliukso ligos supraoezofaginiai pasireiškimai // Aliment. Pharmacol. Ten. – 2004. – T. 19, pried. 1 – P. 43-48.
19. Prakash C., Clouse R.E. Pailginto įrašymo laiko reikšmė naudojant belaidį pH stebėjimą vertinant gastroezofaginio refliukso ligą // klin. Gastroenterolis. Hepatol. – 2005. – T. 3. – P. 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – iššūkis kiekybiškai įvertinti GERL pasireiškimus stemplėje ir už stemplės // Geriausia praktika. Res. Clin. Gastroenterolis. – 2004. – T. 18, pried. – P. 27-30.

Suglobo raiščių pašalinimas yra aktuali ir plačiai paplitusi visų amžiaus grupių žmonių problema. Skausmo sindromo išsivystymas, kurį lydi sąnarių raiščių tempimas, mažina produktyvumą, trukdo fiziniam aktyvumui ir sukelia sunkų reabilitacijos laikotarpį po traumos. Šiandien, gydant sąnarių raiščius, svarbu užtikrinti tinkamą nuskausminimą, kad būtų išsaugoti vietiniai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU).

10.01.2020 Chirurgija, ortopedija ir anesteziologija Infekcija chirurginėje vietoje: prevencijos ir gydymo galimybės pagal galiojančias gaires

Gegužės 10-11 dienomis Lvove vyko 10-asis visos Ukrainos slaugytojų kongresas „Slauga ateityje: saugus medicinos centras“. Vizito organizatoriai – Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos Vaikų kardiologijos ir kardiochirurgijos mokslinis ir praktinis medicinos centras, Kijevo savivaldybės sveikatos priežiūros specialistų profesinė mokykla, visos Rusijos ENT sveikatos mokslinių tyrimų centras, Lvovo slaugos institutas. ir laboratorinės medicinos im. A. Krupinskis“, Tarptautinis geradarių fondas „Vaikų širdis“, Vaikų kardiologijos ir kardiochirurgijos skyrius NMAPO im. P.L. Shupika....