Dalinė eritrocitų aplazija (autoimuninė hemolizinė anemija su antikūnais prieš kaulų čiulpų eritrokariocitus). Kaulų čiulpų transplantacija dėl antrinės aplazinės anemijos (apžvalga) Singeninė kaulų čiulpų transplantacija

Ši liga yra rečiau nei aplazinė anemija, tačiau jos lėtinė forma ypač paplitusi vyresnio amžiaus žmonėms. Lėtinės eritrocitų aplazijos formos etiologinė klasifikacija pateikta lentelėje. Jai būdinga refrakterinė normochrominė anemija be tokių aplazinės anemijos požymių kaip padidėjęs kraujavimas. Gali pasireikšti lengva splenomegalija. Sergant antrinėmis eritrocitų aplazijos formomis, gali būti stebimi jungiamojo audinio pažeidimo požymiai, limfomos simptomai ir kt.

P. Ryšys tarp eritrocitų aplazijos ir timomos buvo tvirtai įrodytas, ypač moterims. Kraujo nuotraukai būdinga ryški retikulocitopenija be jokių granulo- ir trombocitopoezės sutrikimų. Kaulų čiulpuose, kurių ląsteliškumas dažnai yra normalus, randamas arba visiškas eritroblastų nebuvimas, arba nedidelis proeritroblastų skaičius.

Kartais stebima kaulų čiulpų limfocitozė. Imunologinis tyrimas gali atskleisti hipo- arba hipergamaglobulinemiją; Kartais aptinkama anti-eritrocitų antikūnų ir paraproteinų. Lėtinės eritrocitų aplazijos klinikinė klasifikacija Idiopatinė, tikėtina, autoimuninė kilmė* neaiški patogenezė Susijusi su: timoma* autoimunine liga* (pvz., sistemine raudonąja vilklige, autoimunine hemolizine anemija, tiroiditu ir kt.

) vėžys*, limfoma*, mieloma vartojant vaistus? preleukeminė displazija, sunkus mitybos trūkumas *Kai kuriems pacientams buvo aptikta humoralinių autoantikūnų prieš eritroidines ląsteles ir eritropoetiną. Kai kuriais atvejais buvo aptikta ir limfocitotoksinių antikūnų. Pažymėtina, kad lėtinis inkstų nepakankamumas, nors ir kartu su kraujodaros slopinimu, retai sukelia morfologiškai ryškią eritroidinę aplaziją.

Patogenezė

Ūminė savaime ribojama raudonųjų kraujo kūnelių aplazija dažniausiai pasireiškia vaikams ir jauniems suaugusiems ir tikriausiai ją sukelia infekcija su parvovirusais. Vyresniems nei 50 metų žmonėms šis sindromas dažnai pasižymi lėtu vystymusi ir polinkiu tapti lėtiniu, nors pasitaiko spontaniškos remisijos atvejų. Kartais šios patologijos pagrindas yra kloninis sutrikimas, kurį sukelia kraujodaros kamieninės ląstelės mutacija, o mieloidinė leukemija šios grupės pacientams gali išsivystyti po kelių mėnesių ar metų. Daugiausia pažeidžiama eritroidinė linija, tačiau tiriant kraują ir kaulų čiulpus dažnai nustatomi granulocitinės ir megakariocitinės displazijos požymiai, vėliau gali atsirasti ir kitų formų citopenijų. Chromosomų anomalijos taip pat rodo preleukemijos buvimą. Ši raudonųjų kraujo kūnelių aplazijos forma nepatiria spontaniškos remisijos. Kita didelė lėtinių atvejų grupė atsiranda dėl autoimuninių eritroidinių ląstelių sutrikimų. Eksperimentiniai duomenys rodo, kad kai kuriais atvejais eritropoezės slopinimą sukelia antikūnai arba imuniniai kompleksai. Į eritroblastus kartais nukreipia IgG antikūnai, kurie prisitvirtina prie ląstelės paviršiaus; Kartais eritropoetinas veikia kaip antigenas. Aprašytas ląstelinių imuninių mechanizmų sukeliamas hematopoezės slopinimas. Šiems pacientams gali pasireikšti kiti klinikiniai ar serologiniai autoimuninių sutrikimų požymiai, pvz., teigiamas odos testas dėl uždelsto tipo padidėjusio jautrumo arba antikūnų prieš lygiuosius raumenis. Šis sindromas taip pat gali būti stebimas limfoproliferacinių ligų, tokių kaip lėtinė limfocitinė leukemija, ne Hodžkino limfoma ir mieloma, kontekste. Prieš daugelį metų aprašytas eritrocitų aplazijos ir timomos ryšio mechanizmas lieka neaiškus; Maždaug 50% eritrocitų aplazijos atvejų taip pat buvo aptikta timoma. Labiausiai tikėtinas paaiškinimas yra tas, kad ir auglys, ir anemija yra antriniai reiškiniai po lėtinių imunologinių sutrikimų; Užkrūčio liaukos auglys dažniausiai būna prieš išsivystant eritrocitų aplazijai, o chirurginiu būdu pašalinus timomą, kai kuriais atvejais įvyksta aplazijos remisija.

Gydymas

Daugiausia pažeidžiama eritroidinė linija, tačiau tiriant kraują ir kaulų čiulpus dažnai nustatomi granulocitinės ir megakariocitinės displazijos požymiai, vėliau gali atsirasti ir kitų formų citopenijų. Chromosomų anomalijos taip pat rodo preleukemijos buvimą.

Ši raudonųjų kraujo kūnelių aplazijos forma nepatiria spontaniškos remisijos. Kita didelė lėtinių atvejų grupė atsiranda dėl autoimuninių eritroidinių ląstelių sutrikimų.

Eksperimentiniai duomenys rodo, kad kai kuriais atvejais eritropoezės slopinimą sukelia antikūnai arba imuniniai kompleksai. Į eritroblastus kartais nukreipia IgG antikūnai, kurie prisitvirtina prie ląstelės paviršiaus; Kartais eritropoetinas veikia kaip antigenas.

Aprašytas ląstelinių imuninių mechanizmų sukeliamas hematopoezės slopinimas. Šiems pacientams gali pasireikšti kiti klinikiniai ar serologiniai autoimuninių sutrikimų požymiai, pvz., teigiamas odos testas dėl uždelsto tipo padidėjusio jautrumo arba antikūnų prieš lygiuosius raumenis.

Šis sindromas taip pat gali būti stebimas limfoproliferacinių ligų, tokių kaip lėtinė limfocitinė leukemija, ne Hodžkino limfoma ir mieloma, kontekste. Prieš daugelį metų aprašytas eritrocitų aplazijos ir timomos ryšio mechanizmas lieka neaiškus; Maždaug 50% eritrocitų aplazijos atvejų taip pat buvo aptikta timoma.

Labiausiai tikėtinas paaiškinimas yra tas, kad ir auglys, ir anemija yra antriniai reiškiniai po lėtinių imunologinių sutrikimų; Užkrūčio liaukos navikas dažniausiai būna prieš eritrocitų aplazijos išsivystymą, o chirurginiu būdu pašalinus timomą, kai kuriais atvejais įvyksta aplazijos remisija.

Dėmesio! Aprašytas gydymas negarantuoja teigiamo rezultato. Norėdami gauti patikimesnės informacijos, VISADA kreipkitės į specialistą.

Išskiriamos šios įgytos aplastinės anemijos priežastys:

jonizuojanti radiacija;
vaistai ( dekaris, analginas, chloramfenikolis, tetraciklinas, butadionas ir kt.);
cheminiai junginiai ( pesticidai, benzenas);
ligos ( virusinis hepatitas A, B ir C, Epstein-Barr virusas, citomegalovirusas, herpes virusas, ŽIV, parvovirusas B19 ir kt.).
kiaušidžių, skydliaukės ir užkrūčio liaukos hormoniniai sutrikimai.

Kai kurios kenksmingos medžiagos tiesiogiai veikia kaulų čiulpus ( jonizuojanti spinduliuotė, cheminės medžiagos ir vaistai). Kiti veikia netiesiogiai per autoimuninius mechanizmus ( virusinis hepatitas B).

Aplazinės anemijos vystymosi mechanizmas

Šiandien mokslo pasaulyje yra keletas teorijų, apibūdinančių aplazinės anemijos vystymosi mechanizmą. Įdomu tai, kad visos teorijos yra visiškai įrodytos ir, nepaisant to, ne visada gali paaiškinti kaulų čiulpų slopinimą konkrečiu atveju.

Išskiriamos šios aplazinės anemijos patogenezės teorijos:

stromos;
autoimuninis;
priešlaikinė apoptozė.

Stromos teorija

Įrodyta, kad kaulų čiulpų ląstelių augimas ir brendimas neįmanomas be stromos gaminamų veiksnių įtakos. Stroma yra jungiamojo audinio ląstelių rinkinys, kuris sudaro tam tikrą "skeletą" arba "lovą", kurioje yra kaulų čiulpų ląstelės. Stroma gamina tokias medžiagas kaip IL ( interleukinų) 1, 3 ir 6 ir kamieninių ląstelių faktorius. Šios medžiagos nukreipia pirmtakų ląstelių vystymąsi viena ar kita kryptimi įvairiuose jų vystymosi etapuose.

15–20% aplazinės anemijos atvejų jų išsivystymo priežastis yra nepakankamas stromos augimo faktorių susidarymas ir išsiskyrimas. Dėl šios priežasties kraujo ląstelių diferenciacija tam tikrame vystymosi etape sustoja. Kaulų čiulpuose specialus tyrimas gali aptikti kraujo ląstelių pirmtakų sankaupą. Periferiniame kraujyje padaugėja eritropoetino, kuris paprastai veikia kaulų čiulpų stromą.

Autoimuninė teorija

Kaulų čiulpų biopsijose dažniausiai randami T-žudikų ląstelių, monocitų, naviko nekrozės faktoriaus alfa ir gama interferonų kaupimosi židiniai, rodantys uždegiminį aplazinės anemijos išsivystymo mechanizmą. Išsamesnis kaulų čiulpų daigų ląstelių tyrimas atskleidė, kad jų paviršiuje nėra tam tikro baltymų-angliavandenių komplekso, koduojamo PIG-A geno. Dėl šio geno mutacijos nėra minėto komplekso sintezės. Dėl to komplemento sistema, viena iš organizmo imuninės gynybos grandžių, nesuveikia. Dėl to imuninė sistema savo ląsteles suvokia kaip svetimas ir siekia jas sunaikinti. Kuo didesnė mutavusių ląstelių populiacija, palyginti su sveikomis, tuo ryškesnis kaulų čiulpų ląstelių sintezės sutrikimas.

Priešlaikinės apoptozės teorija

Apoptozė yra fiziologinis procesas, kurio metu įvyksta nepriklausomas ląstelių, turinčių tam tikrų mutacijų anomalijų arba ląstelių, kurios išgyveno numatytą laiką, sunaikinimas. Apoptozės būdu organizmas apsisaugo nuo mutacijų kaupimosi ir dėl to kylančių komplikacijų, daugiausia navikinės kilmės. Tačiau apoptozė taip pat gali tapti patologiniu procesu, kai sukelia priešlaikinį ląstelių sunaikinimą. Priešlaikinės apoptozės priežastis yra P-450 baltymą sintetinančio geno mutacija.

Nepaisant kelių sėkmingų aplastinės anemijos vystymosi teorijų, mokslo pasaulyje vis dar atliekama daugybė šios krypties tyrimų. Tačiau praktikuojančiam gydytojui, o juo labiau pacientui, ieškoti mechanizmo, pagal kurį liga vystosi, beveik nėra prasmės. Taip yra dėl to, kad šiandien, be steroidinių hormonų, nėra daugiau ar mažiau veiksmingų vaistų, galinčių sulėtinti anemijos progresavimą ar bent iš dalies ją kompensuoti. Be to, šiandien efektyviausias gydymo būdas yra kaulų čiulpų transplantacija. Todėl aplazinės anemijos vystymosi mechanizmo tyrimas yra išskirtinai mokslinis interesas.

Aplazinės anemijos simptomai

Klasikiniai aplazinės anemijos simptomai atitinka šiuos sindromus:

anemija;
hemoraginis;
toksiškas-infekcinis.

Aneminis sindromas pasireiškia:

mišrus dusulys, atsirandantis esant vidutinio sunkumo ir nedideliam fiziniam krūviui;
padidėjęs nuovargis;
patamsėjimas ir dėmės prieš akis;
galvos svaigimas;
sistolinio aneminio širdies ūžesio atsiradimas ir kt.

Hemoraginis sindromas pasireiškia:

lėtas kraujavimo sustabdymas;
dažnas kraujavimas iš nosies;
sunkios mėnesinės;
odos mėlynės;
trombocitopeninė purpura;
lengvai formuojasi mėlynės ir kt.

Toksinis-infekcinis sindromas pasireiškia:

silpna organizmo imuninė būklė;
sunkios lengvos virusinės ligos;
lėtas žaizdų gijimas;
įbrėžimų supūliavimas ir kt.

Įgimtos aplazinės anemijos formos nusipelno ypatingo dėmesio, nes turi tam tikrų savybių, leidžiančių ankstyvame amžiuje įtarti šią ligą ir, jei įmanoma, paveikti jos eigą.

Fanconi anemija

Reta įgimta sunkios eigos aplazinė anemija, diagnozuojama 4–10 metų amžiaus. Tai vienodai dažnai paveikia vyrus ir moteris. Jis vystosi dėl didelio kūno ląstelių, ypač kaulų čiulpų, DNR jautrumo įvairių tipų mutacijoms. Kliniškai pasireiškia trimis aukščiau išvardytais sindromais. Ligos simptomų sunkumas yra panašus į bangą su remisijos ir paūmėjimo laikotarpiais. Yra didelė piktybinių navikų procesų atsiradimo rizika.

Iki 80% pacientų gimsta su šiais kūno sutrikimais:

Iš raumenų ir kaulų sistemos - papildomi, trūkstami arba susilieję pirštai, nepakankamai išsivystę mentės arba jų nebuvimas, kietojo gomurio nesusiliejimas ( suskilęs gomurys, plyšta lūpa), ausų nebuvimas, nosies kremzlės deformacija, papildomi slanksteliai, skoliozė ir kt.
Iš nervų sistemos - mikroencefalija arba anencefalija, makrocefalija, spina bifida, aklumas, kurtumas, myasthenia gravis, paraparezė ir tetraparezė, protinis atsilikimas.
Iš Urogenitalinės sistemos - nepakankamas inkstų išsivystymas arba nebuvimas, priediniai inkstai, policistinė inkstų liga, S formos inkstas, pasagos inkstai ( vieno iš polių susiliejimas) šlapimtakių ektopija, eksstrofija ( eversija) šlapimo pūslė, agenezė ( vystymosi trūkumas) gimda, dviragė gimda, pilnas mergystės plėvės susiliejimas, anorchija ( sėklidžių nebuvimas), šlaplės ir varpos agenezė ir kt.
Iš širdies ir kraujagyslių sistemos - ovalios angos ir prieširdžių pertvaros neužsidarymas, atviras batalinis latakas, įvairių lygių aortos stenozė, didžiųjų širdies kraujagyslių inversija ir kt.
Iš virškinimo sistemos -žarnyno stenozė ir aneurizmos, divertikuliozė, žarnyno atrezija ( aklinai baigiantis žarnynas), įvairių lygių bronchų stemplės fistulės.

75% pacientų turi café au lait skiną. Taip pat yra vitiligo – odos sritys su padidėjusia arba sumažėjusia pigmentacija. Vienintelis būdas išlaikyti paciento gyvybę – perpilti trūkstamus kraujo komponentus. Dėl šios priežasties po 4–5 metų ligos pacientų oda įgauna pilkšvą atspalvį dėl geležies pertekliaus naikinant raudonuosius kraujo kūnelius. Tais atvejais, kai įgimtos anomalijos yra suderinamos su gyvybe, kaip gydymas leidžiamas kaulų čiulpų transplantacija. Tačiau ligos prognozė yra nepalanki. Dauguma pacientų miršta vidutiniškai 7 metų amžiaus.

Diamond-Blackfan anemija

Šio tipo anemija laikoma iš dalies plastine, nes ji pasireiškia išskirtinai kaulų čiulpų eritrocitų linijos slopinimu, neįtraukiant leukocitų ir trombocitų linijų. Liga yra šeiminė ir gali pasireikšti, jei ja serga bent vienas iš tėvų. Kadangi liga yra autosominė dominuojanti, pasireiškimo tikimybė svyruoja nuo 50 iki 100%, priklausomai nuo tėvų genų derinio.

Tiesioginė ligos priežastis – mažas kaulų čiulpų ląstelių jautrumas eritropoetinui. Kliniškai stebimas tik aneminis sindromas. Pastebėta didelė ūminės leukemijos išsivystymo tikimybė. Dažniausiai aptinkami antikūnai prieš eritrokariocitus, todėl imunosupresinis gydymas dažnai būna efektyvus. Palaikomasis gydymas atliekamas reguliariai perpilant raudonųjų kraujo kūnelių.

Aplazinės anemijos diagnozė

Klinikinis ligos vaizdas iš esmės gali nukreipti gydytoją anemijos linkme, tačiau diagnozė turi būti patvirtinta arba paneigta naudojant laboratorinius ir paraklinikinius tyrimus.

Vertingiausi papildomi tyrimai yra:

bendra kraujo analizė ( UAC);
kraujo chemija ( TANKAS);
krūtinkaulio punkcija;
trepanobiopsija.

Bendra kraujo analizė

Bendrojo kraujo tyrimo duomenys aplazinei anemijai nustatyti rodo pancitopeniją ( visų trijų tipų kaulų čiulpų ląstelių skaičiaus sumažėjimas). Leukocitų skaičiaus sumažėjimas stebimas daugiausia dėl granulocitų kiekio sumažėjimo. neutrofilai, eozinofilai ir bazofilai). Taigi, limfocitų ir monocitų procentas leukocitų formulėje santykinai didėja. Įvairiose ligos stadijose gali būti aptikti vienokio ar kitokio laipsnio uždegimo požymiai.

Orientaciniai UAC rodikliai dėl aplastinės anemijos yra šie:

Hemoglobinas ( Hb) – mažiau nei 110 g/l ( norma 120 – 160 g/l). Sumažėjimas dėl raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimo.
raudonieji kraujo kūneliai– 0,7 – 2,5 x 10 12 \l ( norma 3,7 x 10 12 \l). Sumažėjęs subrendusių raudonųjų kraujo kūnelių skaičius.
Retikulocitai- mažiau nei 0,2 % ( norma 0,3 – 2,0 proc.). Jaunų raudonųjų kraujo kūnelių formų skaičiaus sumažėjimas.
Spalvų indeksas – 0,85 – 1,05 (norma 0,85 – 1,05) rodo normochrominį anemijos pobūdį ( hemoglobino kiekis eritrocituose yra normos ribose).
Hematokritas ( Ht) – mažiau nei 30 ( norma yra 35 – 42 moterims ir 40 – 46 vyrams). Kraujo ląstelinės sudėties santykis su jo skysta dalimi. Aiškiai sumažėja ląstelių dalis periferiniame kraujyje.
Trombocitai– mažiau nei 35 ppm arba 100 x 10 9 \l. Sumažėjęs trombocitų skaičius.
Leukocitai– 0,5–2,5 x 10 9 \l ( norma 4 – 9 x 10 9 \l). Sunki leukopenija dėl sumažėjusio granulocitų skaičiaus neutrofilai, eozinofilai ir bazofilai).
Juostos neutrofilai – 0 – 2% (norma mažesnė nei 6 proc.). Sumažėjusi jaunų leukocitų formų gamyba.
Segmentuoti neutrofilai – 0 – 40% (norma 47 – 72 proc.). Sumažėjęs subrendusių neutrofilų formų skaičius.
Mielocitai – 0 – 2% (paprastai nėra). Granulocitopenijos ir bakterinės infekcijos sąlygomis pastebimas ryškesnis nei įprasta leukocitų formulės poslinkis į kairę, kai atsiranda leukopoezės pirmtakų ląstelės.
Eozinofilai – 0 – 1% (norma 1 – 5 proc.). Eozinofilų skaičiaus sumažėjimas.
Bazofilai – 0% (norma 0-1%). Vienkartinis arba visiškas bazofilų nebuvimas.
Limfocitai– daugiau nei 40 proc. norma 19 – 37 proc.). Limfocitų skaičius išlieka normalus. Sumažėjus granulocitų frakcijai, stebima santykinė limfocitozė ( limfocitų kiekio kraujyje padidėjimas). Labai ryški limfocitozė gali būti stebima, kai kaupiasi virusinės infekcijos.
Monocitai– daugiau nei 8 proc. norma 6 – 8 proc.). Monocitų skaičius nesikeičia ir normos ribose. Monocitozė ( padidinti monocitų kiekį kraujyje) paaiškinama granulocitų procentinės dalies sumažėjimu leukocitų formulėje.
Eritrocitų nusėdimo greitis– daugiau nei 15 – 20 mm/val. vyrų norma yra iki 10 mm/val., moterų – iki 15 mm/val). Šis rodiklis atspindi uždegiminio atsako organizme sunkumą.
Anizocitozė- įvairaus dydžio raudonųjų kraujo kūnelių buvimas kraujyje.
Poikilocitozė– įvairių formų raudonųjų kraujo kūnelių buvimas kraujyje.

Kraujo chemija

Kai kurių tipų biocheminiai kraujo tyrimai gali sutelkti gydytojo dėmesį į organizmo sutrikimus, kurie netiesiogiai atitinka tris pirmiau išvardytus aneminius sindromus.

Apytiksliai aplastinės anemijos BAC rodikliai yra šie:

Serumo geležis daugiau nei 30 µmol\l ( norma 9 – 30 µmol/l). Padidėjęs geležies kiekis serume dėl dažno kraujo perpylimo. Didelė rizika susirgti hemochromatoze.
Eritropoetinas daugiau nei 30 TV/l ( norma yra 8 – 30 TV/l moterims ir 9 – 28 IU/l vyrams). Eritropoetino padidėjimas atsiranda dėl dviejų priežasčių. Pirma, jo nevartoja eritrocitų linijos ląstelės. Antra, jo sintezė kompensaciniu būdu padidėja reaguojant į anemiją.
НBs-AG ir anti-HBcor imunoglobulinai G- teigiamas ( normalus - neigiamas). Ši analizė rodo, kad yra virusinis hepatitas B. Kai kuriais atvejais šis virusas provokuoja autoimuninės reakcijos prieš kaulų čiulpų ląsteles vystymąsi.
C reaktyvusis baltymas– daugiau nei 10 – 15 mg\l ( norma 0 – 5 mg/l). Jis aptinkamas uždegiminės reakcijos metu susilpnėjusio imuniteto fone.
Timolio testas– daugiau nei 4 ( norma 0-4). Nustato susilpnėjusios imuninės sistemos uždegimo požymius.

Krūtinkaulio punkcija

Šio tipo tyrimai naudojami kaulų čiulpų ląstelėms ir jų procentinei daliai vizualizuoti. Punkcija atliekama gydymo kambaryje naudojant sterilius instrumentus ir nuskausminamuosius, daugiausia inhaliacinius. Dūrimo vieta pakaitomis apdorojama keliais antiseptiniais tirpalais. Pacientas yra gulimoje padėtyje. Punkcijai naudojamos specialios plačios adatos su įterpimo gylio ribotuvu. Švirkštas ir stūmoklis turi užtikrinti pakankamą suspaudimo lygį, todėl pageidautina naudoti stiklinius švirkštus su geležiniu stūmokliu. Klasikiniu būdu punkcija atliekama krūtinkaulio kūne 2–3 šonkaulių lygyje lėtais sukimosi judesiais, kol pajuntamas gedimo pojūtis. Dėl aštrios perforacijos padidėja rizika, kad adata nuslys nuo krūtinkaulio ir bus sužaloti krūtinės ertmės organai. Pajutus gedimą, adata tvirtinama viena ranka, o kita ranka traukiama švirkšto strypas. Taškas paimamas iki 0,3 - 0,5 mm žymės, po to adata nuimama ir skylė užplombuojama lipniu tinku. Jei punkcijos vietoje nėra, punkcija kartojama keliais centimetrais žemiau. Po punkcijos pacientas turi likti horizontalioje padėtyje, prižiūrimas medicinos personalo dar 30 minučių.

Išėmus švirkštą, jis išpilamas ant kelių stiklelių, iš kurių vėliau bus padaryta 10–15 tepinėlių. Tepinėliai fiksuojami, nudažomi ir tiriami atitinkamais metodais. Tyrimo rezultatas vadinamas mielograma. Mielograma atspindi tikrąją ir santykinę kaulų čiulpų ląstelių sudėtį.

Su aplastine anemija mielograma bus menka, ląstelių elementų skaičius žymiai sumažėja. Eritrocitų ir leukocitų serijos kambinės ląstelės yra pavienės arba jų nėra. Megakarioblastų nėra. Retais atvejais punkcijos metu atsiranda grupinių padidėjusio ląstelių proliferacijos židinių, kaip sveikų kaulų čiulpų kompensacinės reakcijos į anemiją. Tokia mielograma gali būti klaidinanti, nes ji parodys, kad nėra aplazinės anemijos, todėl bus klaidingai neigiama.

Trefino biopsija

Trefino biopsija yra kaulų čiulpų dalies pašalinimas iš paciento klubinio sparno. Šios procedūros pranašumas prieš krūtinkaulio punkciją yra galimybė surinkti didesnį medžiagos kiekį išlaikant jos struktūrą. Didesnis medžiagos kiekis sumažina klaidingai neigiamo aplazinės anemijos rezultato tikimybę, o kaulų čiulpų struktūros tyrimas leidžia, be citologinio tyrimo ( mielogramos) taip pat atlikti histologinį tyrimą.

Trepanobiopsijos metu pacientas yra gulimoje padėtyje. Šios procedūros adatos yra panašios į krūtinkaulio punkcijai skirtas adatas, tačiau yra didesnio dydžio. Anestezija ir medžiagos rinkimo technika yra identiški aukščiau aprašytiems. Trepanobiopsijos rezultatai pakartoja krūtinkaulio punkcijos rezultatus. Be to, nustatomas stromos procentinės dalies padidėjimas, palyginti su kraujodaros ląstelėmis, taip pat geltonųjų neaktyvių kaulų čiulpų dalies padidėjimas raudonųjų aktyvių kaulų čiulpų atžvilgiu.

Naudojant kraujo tyrimą ir trepanobiopsijos rezultatus galima nustatyti aplazinės anemijos sunkumą.

Vidutinio sunkumo aplastinė anemija nustatoma pagal šiuos rodiklius:

granulocitų mažiau nei 2,0 x 109\l;
trombocitų mažiau nei 100 x 109\l;
retikulocitų mažiau nei 2 – 3 %;
kaulų čiulpų hipoplazija trefino biopsijoje.

Sunkią aplazinę anemiją lemia šie rodikliai:

granulocitų mažiau nei 0,5 x 109\l;
trombocitų mažiau nei 20 x 109\l;
retikulocitų mažiau nei 1%;

Itin sunki aplazinė anemija nustatoma pagal šiuos rodiklius:

granulocitų mažiau nei 0,2 x 109\l;
trombocitai yra pavieniai arba jų nėra;
retikulocitų yra pavieniai arba jų nėra;
kaulų čiulpų aplazija trefino biopsijoje.

Aplazinės anemijos gydymas vaistais

Aplazinės anemijos gydymas yra sudėtingas ir sudėtingas procesas. Pradinėse ligos stadijose, siekiant sumažinti organizmo imuninį reaktyvumą, taikomi įvairūs terapijos kursai gliukokortikoidiniais hormonais ir citostatikais. Daugeliu atvejų šis metodas duoda laikinų teigiamų rezultatų, nes aplazinės anemijos vystymosi mechanizmas daugiausia susijęs su autoimuninėmis reakcijomis.

Vaistai yra neatsiejama aplazinės anemijos gydymo dalis. Trys dažniausiai vartojamos vaistų grupės yra imunosupresantai. ), citostatikai ( ciklofosfamidas, 6-merkaptopurilas, ciklosporinas A, metotreksatas, imuranas ir kt.) ir antibiotikai ( cefalosporinai, makrolidai, azalidai, chlorokvinolonai ir kt.). Rečiau vaistais galima koreguoti kraujospūdį, žarnyno mikrofloros motorikos sutrikimus, fermentų preparatus ir kt.

Imunosupresantai gali būti naudojami kaip monoterapija tik pradinėse ligos stadijose ir diagnostikos proceso metu. Citostatikai nuo aplazinės anemijos gali būti naudojami kartu su imunosupresantais. Kitas svarbus tikslas – išvalyti kamieninių ląstelių koncentratą nuo piktybinių ląstelių priemaišų. Antibiotikai yra naudojami visais ligos etapais, siekiant gydyti gretutines infekcines komplikacijas, kurios atsiranda susilpnėjus ar net nesant imunitetui.

Aplastinės anemijos chirurgija

Pancitopenijai progresuojant, iškyla kaulų čiulpų transplantacijos poreikis – vienintelis radikalus būdas išgydyti aplazinę anemiją. Problema ta, kad transplantacijai reikalingas donoras, kuris aprūpins kaulų čiulpus, kurie yra suderinami arba bent iš dalies antigeniškai suderinami su recipiento kaulų čiulpais. Donoro paieška gali užtrukti ilgai, ko pacientas dažniausiai neturi. Tokiais atvejais, siekiant palaikyti kompensuotą jo sveikatos būklę, perpilamas visas donoro kraujas ar jo komponentai.

Šiame skyriuje būtina nurodyti, kad operacija atliekama tik kaulų čiulpų donorui. Recipientas neoperuojamas. Dešimtmečius, nuo pirmosios kaulų čiulpų transplantacijos 1968 m., buvo tiriami įvairūs kamieninių ląstelių įvedimo į paciento organizmą būdai. Iš visų metodų veiksmingiausias pasirodė intraveninis vartojimas. Būtent dėl šios priežasties ateityje aplazinės anemijos operacija bus vadinama kamieninių ląstelių transplantacija.

Yra šie kamieninių ląstelių transplantacijos tipai:

alogeninė kaulų čiulpų transplantacija;
alogeninė periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacija;
autologinė virkštelės kraujo transplantacija;
autologinė kaulų čiulpų transplantacija;
autologinė periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacija;
singeninė kaulų čiulpų transplantacija.

Alogeninė kaulų čiulpų transplantacija

Šio tipo gydymas apima donoro kaulų čiulpų ištraukimą ir persodinimą sergančiam recipientui. Šios procedūros atlikimas yra techniškai sudėtingas procesas ir reikalauja laikytis tam tikrų taisyklių.

Visų pirma, donoras turi būti suderinamas su recipiento kūnu dėl trijų antigenų dviejuose HLA histo suderinamumo kompleksuose. Dėl to tikimasi visiško donoro ir recipiento panašumo 6 antigenuose. Minimalus slenkstis, nuo kurio galima atlikti transplantaciją, yra 4 iš 6 antigenų atitikmuo, tačiau tokiu atveju įvairių komplikacijų rizika padidėja kelis kartus. Apytikriais skaičiavimais, tik 30% atvejų donorai randami tarp artimiausių paciento giminaičių, kurie yra visiškai suderinami su visais 6 antigenais. Nei donoro amžius, nei lytis neturi reikšmės. Jauniausias donoras pasaulyje buvo keturių mėnesių vaikas, sveriantis 3,6 kg.

Kaulų čiulpų ekstrahavimo operacija yra trepanobiopsijos modifikacija su tam tikrais pakeitimais. Visų pirma, ši intervencija yra daug skausmingesnė, todėl privaloma naudoti bendrąją arba epidurinę nejautrą. Naudojamos adatos yra didelio skersmens. Punkcija atliekama nuo 10 iki 20 kartų į kiekvienos klubinės dalies keterą. Paimamos medžiagos kiekis yra daug didesnis ir siekia 10–15 ml vienam donoro kūno svorio kilogramui. Taigi iš 70 kg sveriančio donoro bus paimtas 700–1050 ml kaulų čiulpų kiekis. Komplikacijos po tokios procedūros išsivysto mažiau nei 1% atvejų. Didžioji dauguma komplikacijų yra susijusios su anestezija ir ūminiu širdies nepakankamumu dėl didelio kraujo netekimo.

Tada susidarę kaulų čiulpai lėtai perpilami į recipiento kūną per intraveninę prieigą. Tačiau tokie atvejai gana reti, o dažniau kaulų čiulpai gaunami iš specialių biologinių medžiagų saugyklų. Šiuos bankus papildo donorai visame pasaulyje. Šiandien visame pasaulyje yra daugiau nei 50 nacionalinių biologinių saugojimo bankų ir daugiau nei 4 milijonai donorų. Kai kaulų čiulpai yra izoliuoti, juos reikia laikyti ilgą laiką. Norėdami tai padaryti, jis dedamas į specialų tirpalą, kuris užšalimo ir atšildymo metu nesudaro ledo kristalų. Aušinimo greitis yra 3 laipsniai per minutę. -85 laipsnių temperatūroje kamieninės ląstelės laikomos 6 mėnesius. -196 laipsnių temperatūroje kamieninės ląstelės išsaugomos dešimtmečius. Esant poreikiui, kamieninės ląstelės atšildomos 44 – 45 laipsnių temperatūroje.

Prieš įvedant kamieninių ląstelių suspensiją, jos apdorojamos citostatikais, siekiant sunaikinti piktybinių ląstelių priemaišas. Ilgą laiką po transplantacijos pacientui turi būti taikomas intensyvus imunosupresinis gydymas, kad būtų išvengta transplantato atmetimo ir kitų nepageidaujamų imuninių reakcijų.

Alogeninė periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacija

Nepaisant to, kad labiausiai paplitęs būdas gauti kamienines ląsteles iš donoro kūno yra aukščiau aprašyta operacija, pastaraisiais metais buvo aktyviai tiriamas kamieninių ląstelių gavimo iš periferinio kraujo būdas. Jo esmė yra atskirti tam tikrų tipų ląsteles, naudojant fizikinį reiškinį, vadinamą leukafereze, po kurio kraujas filtruojamas specialiuose ląstelių separatoriuose. Šiuo atveju kamieninių ląstelių šaltinis yra donorų kraujas. Po ekstrahavimo jis praturtinamas rekombinantiniais augimo faktoriais, dėl kurių paspartėja kamieninių ląstelių dalijimosi greitis ir didėja jų skaičius.

Šis metodas turi nemažai privalumų. Pirma, jo šalutinis poveikis yra toks pat kaip ir įprastos kraujo donorystės atveju. Antra, nepažeidžiami donoro kaulų čiulpai, kurie operacijos metu turi atsigauti mažiausiai šešis mėnesius. Trečia, persodinus tokiu būdu gautas kamienines ląsteles, rečiau išsivysto nepageidaujamos imuninės reakcijos.

Autologinė virkštelės kraujo transplantacija

Pastaraisiais metais kai kuriose gimdymo namuose atsirado galimybė išsaugoti iš placentos ištrauktą virkštelės kraują iškart po gimdymo ir surišus kūdikio virkštelę. Tokiame kraujyje itin daug kamieninių ląstelių. Virkštelės kraujas konservuojamas taip pat, kaip aprašyta aukščiau, ir daugelį metų saugomas biologinių saugyklų bankuose. Kraujas saugomas, jei savininkas ateityje susirgtų kraujo ligomis, įskaitant aplazinę anemiją. Iš tokio kraujo gautos kamieninės ląstelės nesukelia transplantato atmetimo ir yra lengvai prieinamos. Vienintelis tokių paslaugų trūkumas – didelė kaina, nes išlaikyti seifą tokiame banke šiandien gali tik žmonės, kurių pajamos gerokai didesnės nei vidutinis.

Autologinė kaulų čiulpų transplantacija

Šis metodas apima kaulų čiulpų pašalinimą iš paciento prieš kraujo ligą arba visiškos klinikinės remisijos metu, kad būtų galima juos toliau naudoti, kai atsiranda poreikis. Kaulų čiulpų saugojimas atliekamas panašiai. Pašalinamas nesuderinamumo konfliktas tarp donoro ir recipiento kamieninių ląstelių, nes donoras ir recipientas yra tas pats asmuo.

Autologinė periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacija

Atliekant tokio tipo transplantaciją, pacientui persodinamos kamieninės ląstelės, gautos iš jo paties kraujo dar prieš susirgant kraujo liga. Taip pat neįtraukiamas antigeninio nesuderinamumo konfliktas.

Singeninė kaulų čiulpų transplantacija

Kamieninių ląstelių transplantacija atliekama iš donoro, kuris yra homozigotinis ( identiški) paciento dvynys. Jų organizmų ląstelių paviršiuje esantys antigenai yra identiški, todėl tokia transplantacija nesukels atmetimo reakcijos ir prilygsta autologinei.

Po kamieninių ląstelių transplantacijos pacientas turi būti akylai prižiūrimas medicinos personalo. Aktyvus imunosupresinis gydymas yra privalomas. Sumažėjęs paciento imunitetas reiškia, kad jis yra specializuotose steriliose patalpose su uždara vėdinimo sistema, bakteriniais filtrais ir pan. Prieš įeidami į patalpą, medicinos personalas turi būti apsirengęs steriliais kostiumais ir pereiti sanitarinį patikrinimą.

Kaulų čiulpų transplantacijos komplikacijos

Kaulų čiulpų transplantacijos komplikacijos skirstomos į šias grupes:

infekcinės komplikacijos;
transplantato prieš šeimininką liga;
transplantato atmetimo reakcija;
gyvybiškai svarbių organų nepakankamumas.

Infekcinės komplikacijos

Tokio pobūdžio komplikacijų išsivystymas būdingas tiek kaulų čiulpų donorui, tiek pacientui, kuriam jis persodintas. Pooperacinės žaizdos supūliavimas donorams išsivysto gana retai dėl mažų punkcijos skylių dydžio. Tačiau jei jie yra veikiami anaerobinių bakterijų, kyla pavojus susirgti sunkiu antriniu osteomielitu. Infekcinės komplikacijos kaulų čiulpų recipiente atsiranda dėl intensyvaus imunosupresijos, atliekamos siekiant sėkmingo kamieninių ląstelių įsisavinimo. Sumažėjusio imuniteto fone atsiranda įvairių bakterinių infekcijų, kurias būtina gydyti didelėmis plataus spektro antibiotikų dozėmis.

Transplantato prieš šeimininką liga

Šios komplikacijos esmė slypi konflikte tarp šeimininko organizmo imuninių ląstelių ir naujai susiformavusių donorų kamieninių ląstelių imuninių ląstelių. Šiuo atveju donoro limfocitai rodo ryškią agresiją šeimininko limfocitams. Kliniškai tai pasireiškia gausiu bėrimu, odos pūslėmis, opomis, virškinamojo trakto, širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija ir kt.

Ši komplikacija išsivysto tik persodinant alogeninio donoro kaulų čiulpus arba kamienines ląsteles. Persodinant savas, anksčiau užšaldytas kamienines ląsteles, ši komplikacija neišsivysto. Ši komplikacija atsiranda, kai donoro ir recipiento kaulų čiulpai yra visiškai suderinami su visais 6 antigenais 30% atvejų. Esant daliniam suderinamumui, tokios komplikacijos rizika padidėja iki 80%. Siekiant išvengti šios patologinės reakcijos, naudojami citostatikai. Dažniausiai pasirenkamas vaistas yra ciklosporinas A kartu su vienu iš šių vaistų – metotreksatu, imuranu arba gliukokortikoidais ( deksametazonas, metilprednizolonas ir kt.)

Transplantacijos atmetimo reakcija

Ši komplikacija išsivysto, kai šeimininko imuninė sistema donoro kamienines ląsteles identifikuoja kaip grėsmę ir siekia jas sunaikinti. Tai būdinga persodinant donorų kamienines ląsteles. Persodinant savo ląsteles ši komplikacija pašalinama. Pacientams, sergantiems aplazine anemija, transplantato atmetimas išsivysto 20% atvejų, tai yra kas penktam pacientui. Įtarus šį procesą, be kortikosteroidų, skiriami ir rekombinantiniai augimo faktoriai, siekiant padidinti audinių susiliejimo greitį.

Gyvybiškai svarbių organų nepakankamumas

Kaulų čiulpų transplantacija yra sunkus visų kūno organų ir sistemų išbandymas. Didelės vaistų, ypač citostatikų, dozės destruktyviai veikia kepenų, inkstų, endokrininių liaukų ir kt. audinius. Išsenkus organų apsauginiams rezervams, jų veikla sustoja. Dažniausiai pasireiškia ūminis kepenų ir inkstų nepakankamumas. Šios komplikacijos dramatiškumas slypi tame, kad daugeliu atvejų vienintelis gydymo būdas yra donorų pažeistų organų transplantacija. Tačiau dėl to, kad organų nepakankamumo priežastis nepašalinta, sveiko organo persodinti negalima, nes jis per trumpą laiką suges taip pat.

Aplastinės anemijos prognozė

Aplazinės anemijos prognozė labai priklauso nuo ligos nustatymo laiko. Anksti nustačius, yra galimybė aktyviau įsikišti į ligos eigą. Jei aptinkama vėliau, išgydymo tikimybė sumažėja.

Įgimta Fanconi aplazinė anemija daugeliu atvejų yra labai sunkiai gydoma, nes kaulų čiulpai niekada nebuvo sveiki ir, atitinkamai, labai sunkiai atsigauna. Įgimtų vystymosi anomalijų buvimas labai apriboja kaulų čiulpų transplantacijos indikacijas tokiems pacientams. Daugeliu atvejų pacientai miršta vaikystėje nuo vystymosi anomalijų ar infekcinių komplikacijų.

Įgyta aplazinė anemija turi palankesnę prognozę, nes kai kuriais atvejais ji yra grįžtama, kai nutrūksta žalingo veiksnio veikimas kaulų čiulpuose.

Virkštelės kraujo, kaulų čiulpų kamieninių ląstelių ir periferinio kraujo išsaugojimo metodų naudojimas padidina visiško pasveikimo tikimybę iki 75–80%.

Kaulų čiulpų aplazija (arba hematopoetinė aplazija) yra kaulų čiulpų nepakankamumo sindromai, apimantys grupę sutrikimų, kurių metu kaulų čiulpų kraujodaros funkcija yra labai slopinama. Šio sutrikimo pasekmė – pancitopenijos išsivystymas (trūksta visų kraujo ląstelių: leukocitų, eritrocitų, trombocitų). Gili pancitopenija yra gyvybei pavojinga būklė.

, , , , ,

TLK-10 kodas

D60-D64 Aplastinė ir kitos anemijos

Epidemiologija

Rizikos veiksniai

Kaulų čiulpų aplazijos rizikos veiksniai yra toliau aprašyti.

cheminiai junginiai: citostatikai – padeda stabdyti ląstelių dalijimąsi, dažniausiai jais gydomi navikai. Tam tikra tokių vaistų dozė gali pažeisti kaulų čiulpus, sutrikdyti kraujo kūnelių susidarymą; imunosupresantai – slopina organizmo imuninę sistemą, jie vartojami, kai per daug suaktyvėja imuninė sistema, kuri pažeidžia savo sveikus audinius. Nustojus juos vartoti, kraujodaros dažnai atsistato;
organizmą veikiančios medžiagos, jei pacientas joms turi individualų padidėjusį jautrumą. Tai antibiotikai (antibakteriniai vaistai), benzinas, gyvsidabris, įvairūs dažikliai, chloramfenikolis, aukso preparatai. Tokios medžiagos gali sukelti ir grįžtamą, ir negrįžtamą kaulų čiulpų funkcijos sunaikinimą. Jie gali patekti į organizmą per odą, įkvėpus aerozolių arba per burną – kartu su vandeniu ir maistu;
jonų dalelių (radiacijos) poveikis - pavyzdžiui, pažeidžiamos saugos taisyklės atominėse elektrinėse ar medicinos įstaigose, kuriose navikai gydomi spinduline terapija;
virusinės infekcijos – tokios kaip gripas, hepatito virusas ir kt.

, , , , , , , , ,

Patogenezė

Kaulų čiulpų aplazijos patogenezė dar nėra iki galo ištirta. Šiuo metu svarstomi keli skirtingi jo vystymosi mechanizmai:

Kaulų čiulpai paveikiami per pluripotentinę kamieninę ląstelę;
Hematopoetinis procesas yra slopinamas dėl humoralinių ar ląstelinių imuninių mechanizmų įtakos jam;
Mikroaplinkos komponentai pradeda veikti netinkamai;
Veiksnių, prisidedančių prie hematopoetinio proceso, trūkumo vystymasis.
Genų mutacijos, sukeliančios paveldimus kaulų čiulpų nepakankamumo sindromus.

Sergant šia liga, komponentų (vitamino B12, geležies ir protoporfirino), kurie tiesiogiai dalyvauja kraujodaroje, kiekis nesumažėja, tačiau tuo pačiu metu kraujodaros audinys negali jų panaudoti.

Kaulų čiulpų aplazijos simptomai

Kaulų čiulpų aplazija pasireiškia priklausomai nuo to, kuris ląstelinis kraujo elementas buvo paveiktas:

Sumažėjus raudonųjų kraujo kūnelių kiekiui, atsiranda dusulys ir bendras silpnumas bei kiti anemijos simptomai;
Jei baltųjų kraujo kūnelių kiekis sumažėja, karščiuoja ir padidėja organizmo jautrumas infekcijoms;
Jei trombocitų kiekis sumažėja, atsiranda hemoraginio sindromo, petechijų ir kraujavimo tendencija.

At dalinė kaulų čiulpų eritrocitų aplazija pastebimas staigus raudonųjų kraujo kūnelių gamybos sumažėjimas, gili retikulocitopenija, taip pat izoliuota normochrominė anemija.

Yra įgimtos ir įgytos šios ligos formos. Antrasis pasireiškia įgyta pirmine eritroblastoftize, taip pat sindromu, kuris pasireiškia su kitomis ligomis (tai gali būti plaučių vėžys, hepatitas, leukemija, infekcinė mononukleozė ar pneumonija, taip pat pjautuvinė anemija, kiaulytė ar opinis kolitas ir kt.) .

Komplikacijos ir pasekmės

Kaulų čiulpų aplazijos komplikacijos yra šios:

Aneminė koma, kurios metu prarandama sąmonė ir išsivysto koma. Nereaguojama į jokius išorinius dirgiklius, nes deguonis nepatenka į smegenis reikiamu kiekiu - taip yra dėl to, kad raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje greitai ir žymiai sumažėja;
Prasideda įvairus kraujavimas (hemoraginės komplikacijos). Blogiausias variantas šiuo atveju – hemoraginis insultas (kai kuri smegenų dalis prisisotina krauju ir dėl to miršta);
Infekcijos – mikroorganizmai (įvairūs grybai, bakterijos ar virusai) sukelia infekcines ligas;
Kai kurių vidaus organų (pvz., inkstų ar širdies) funkcinės būklės sutrikimas, ypač esant gretutinei lėtinei patologijai.

Kaulų čiulpų aplazijos diagnozė

Diagnozuojant kaulų čiulpų aplaziją, tiriama ligos istorija, paciento nusiskundimai: prieš kiek laiko atsirado ligos simptomai, ką pacientas sieja su jų išvaizda.

Pacientas serga gretutinėmis lėtinėmis ligomis.
Paveldimų ligų buvimas.
Ar pacientas turi žalingų įpročių?
Aiškinamasi, ar neseniai vartojote kokių nors vaistų ilgą laiką.
Pacientas turi navikų.
Ar buvo kontakto su įvairiais toksiškais elementais?
Nesvarbu, ar pacientas buvo veikiamas spinduliuotės ar kitų radiacijos veiksnių.

Po to atliekama fizinė apžiūra. Nustatoma odos spalva (su kaulų čiulpų aplazija, blyškumas), pulso dažnis (dažniausiai padažnėjęs) ir kraujospūdžio rodmenys (žemas). Gleivinės ir oda tiriama, ar nėra kraujavimų, pūlingų pūslių ir kt.

Analizės

Ligos diagnozavimo procese taip pat atliekami kai kurie laboratoriniai tyrimai.

Atliekamas kraujo tyrimas – jei pacientui yra kaulų čiulpų aplazija, bus nustatytas hemoglobino kiekio sumažėjimas, taip pat raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas. Kraujo spalvos indeksas išlieka normalus. Sumažėja trombocitų su leukocitais skaičius, be to, sutrinka teisingas leukocitų santykis, nes sumažėja granulocitų kiekis.

Taip pat atliekamas šlapimo tyrimas, siekiant nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių buvimą šlapime – tai hemoraginio sindromo požymis arba leukocitų ir mikroorganizmų buvimas, kuris yra infekcinių komplikacijų organizme vystymosi simptomas.

Taip pat atliekamas biocheminis kraujo tyrimas. Jo dėka nustatomi gliukozės, cholesterolio, šlapimo rūgšties (nustatant gretutinį bet kokių organų pažeidimą), kreatinino, elektrolitų (natrio, kalio ir kalcio) rodikliai.

, , , , , , , ,

Instrumentinė diagnostika

Instrumentinės diagnostikos metu atliekamos šios procedūros.

Norint ištirti kaulų čiulpus, atliekama kaulo, dažniausiai krūtinkaulio arba klubo kaulo, punkcija (punkcija, kurios metu pašalinamas vidinis turinys). Naudojant mikroskopinį tyrimą, nustatomas hematopoetinio audinio pakeitimas randu ar riebalais.

Trefino biopsija, kurios metu tiriami kaulų čiulpai, taip pat jo ryšys su netoliese esančiais audiniais. Šios procedūros metu naudojamas specialus aparatas, vadinamas trefinu – jo pagalba iš klubo sąnario kartu su perioste paimamas kaulų čiulpų stulpelis, taip pat kaulas.

Elektrokardiografija, leidžianti nustatyti širdies raumens mitybos ir širdies ritmo problemas.

Kaulų čiulpų aplazijos gydymas

Ligos pašalinti taikant etiotropinį gydymą (įtakojant jos priežastį) beveik neįmanoma. Gali padėti pašalinti provokuojantį veiksnį (pavyzdžiui, vaisto vartojimo nutraukimas, išėjimas iš radiacijos zonos ir pan.), tačiau tokiu atveju kaulų čiulpų žūties greitis tik mažėja, tačiau stabilios kraujodaros tokiu būdu atkurti nepavyksta.

Imunosupresinis gydymas atliekamas, jei transplantacijos atlikti negalima (ligoniui nėra tinkamo donoro). Šiuo atveju naudojami vaistai iš ciklosporino A arba antilimfocitų globulino grupių. Kartais jie naudojami kartu.

GM-CSF (vaistų, skatinančių baltųjų kraujo kūnelių gamybą) vartojimas. Šis gydymas taikomas, jei baltųjų kraujo kūnelių skaičius sumažėja iki mažiau nei 2x109 g/l. Šiuo atveju taip pat gali būti naudojami kortikosteroidiniai vaistai.

Anaboliniai steroidai naudojami baltymų susidarymui skatinti.

Kaulų čiulpų aplazijai gydyti naudojami šie metodai:

Kraujo elementų perpylimas.

Perpylimas atliekamas su nuplautais raudonaisiais kraujo kūneliais (tai donoro raudonieji kraujo kūneliai, kurie yra atlaisvinti nuo baltymų) – šis metodas sumažina neigiamų reakcijų į perpylimo procedūrą sunkumą ir skaičių. Toks perpylimas atliekamas tik esant grėsmei paciento gyvybei. Tai yra šios būsenos:

pacientas patenka į aneminę komą;
sunki anemija (tokiu atveju hemoglobino kiekis nukrenta žemiau 70 g/l).

Donoro trombocitų perpylimas atliekamas, jei pacientui pasireiškia kraujavimas ir ryškus trombocitų skaičiaus sumažėjimas.

Hemostazinis gydymas atliekamas priklausomai nuo vietos, kurioje prasidėjo kraujavimas.

Jei atsiranda infekcinių komplikacijų, atliekami šie gydymo metodai:

antibakterinis gydymas. Atliekama po to, kai iš nosiaryklės paimami tepinėliai, taip pat šlapimas ir kraujas pasėliui, siekiant nustatyti, kuris mikroorganizmas sukėlė infekciją, taip pat nustatyti jo jautrumą antibiotikams;
Sisteminis priešgrybelinis gydymas yra privalomas;
vietinis gydymas antiseptiku vietų, kurios gali tapti infekcijos patekimo taškais (tai vietos, per kurias į organizmą patenka bakterijos, grybeliai ar virusai). Tokios procedūros dažniausiai reiškia burnos skalavimą paeiliui naudojant skirtingus vaistus.

Vaistai

Dėl kaulų čiulpų aplazijos gydymas vaistais yra privalomas. Dažniausiai vartojami vaistai priklauso 3 vaistų grupėms: tai citostatikai (6-merkaptopurilis, ciklofosfamidas, metotreksatas, ciklosporinas A, taip pat imuranas), imunosupresantai (deksametazonas, taip pat metilprednizolonas) ir antibiotikai (makrolidai, cefalosporinai, cefalosporinai ir chlorochinolonai). azalidai). Kartais vaistais galima koreguoti žarnyno mikrofloros sutrikimus ir kraujospūdžio problemas, fermentinius vaistus ir kt.

Metilprednizolonas skiriamas per burną. Organų transplantacijai - ne daugiau kaip 0,007 g per parą.

Šalutinis vaisto poveikis: vanduo, kaip ir natris, gali susilaikyti organizme, didėja kraujospūdis, netenka kalio, gali atsirasti osteoporozė, raumenų silpnumas, vaistų sukeltas gastritas; gali sumažėti atsparumas įvairioms infekcijoms; antinksčių slopinimas, kai kurie psichikos sutrikimai, menstruacinio ciklo problemos.

Vaistas yra kontraindikuotinas esant sunkioms hipertenzijos stadijoms; esant 3 kraujotakos nepakankamumo stadijai, be to, nėštumo metu ir ūminiu endokarditu, taip pat nefritu, įvairiomis psichozėmis, osteoporoze, dvylikapirštės žarnos ar skrandžio opalige; po neseniai atliktos operacijos; aktyvioje tuberkuliozės, sifilio stadijoje; senyvo amžiaus žmonės, taip pat vaikai iki 12 metų.

Atsargiai metilprednizolonas skiriamas sergant cukriniu diabetu, tik esant absoliučioms indikacijoms arba gydant pacientus, kuriems yra atsparumas insulinui, kurių antikūnų prieš insuliną titrai yra dideli. Sergant tuberkulioze ar infekcinėmis ligomis, vaistas gali būti vartojamas tik kartu su antibiotikais arba vaistais nuo tuberkuliozės.

Imuran - pirmąją dieną leidžiama vartoti ne didesnę kaip 5 mg dozę 1 kg žmogaus svorio per dieną (turi būti vartojama 2-3 dozėmis), tačiau dozė paprastai priklauso nuo imunosupresijos režimo. Palaikomoji dozė yra 1-4 mg/kg kūno svorio per parą. Jis nustatomas atsižvelgiant į paciento kūno toleranciją ir jo klinikinę būklę. Tyrimai rodo, kad gydymas Imuran turi būti atliekamas ilgą kursą, net ir naudojant mažas dozes.

Perdozavimas gali sukelti gerklės opas, kraujavimą ir mėlynes bei infekcijas. Tokie požymiai labiau būdingi lėtiniam perdozavimui.

Šalutinis poveikis – po kaulų čiulpų transplantacijos pacientai, gydomi azatioprinu kartu su kitais imunosupresiniais vaistais, dažnai patiria bakterinių, grybelinių ar virusinių infekcijų. Kitos nepageidaujamos reakcijos yra aritmija, meningizmo požymiai, galvos skausmai, lūpų ir burnos ertmės pažeidimai, parestezija ir kt.

Ciklosporinas A vartojamas į veną – paros dozė padalijama į 2 dozes ir suleidžiama per 2-6 valandas Pradinei paros dozei pakanka 3-5 mg/kg. Intraveninis vartojimas yra optimalus gydant pacientus, kuriems buvo atlikta kaulų čiulpų transplantacija. Prieš transplantaciją (kartą prieš operaciją 4-12 valandų) pacientui skiriama 10-15 mg/kg per burną, o vėliau tokia pati paros dozė vartojama kitas 1-2 savaites. Vėliau dozė sumažinama iki įprastos palaikomosios dozės (maždaug 2-6 mg/kg).

Perdozavimo simptomai yra mieguistumas, stiprus vėmimas, tachikardija, galvos skausmai ir sunkus inkstų nepakankamumas.

Vartodami Cyclosporine, turite laikytis šių atsargumo priemonių. Gydymą ligoninėje turėtų atlikti gydytojai, turintys didelę pacientų gydymo imunosupresiniais vaistais patirties. Reikia atsiminti, kad vartojant ciklosporiną, padidėja polinkis į piktybinių limfoproliferacinių navikų atsiradimą. Štai kodėl prieš pradėdami gydymą turite nuspręsti, ar teigiamas gydymo poveikis pateisina visą su juo susijusią riziką. Nėštumo metu vaistą leidžiama vartoti tik laikantis griežtų nurodymų. Kadangi dėl intraveninio vartojimo kyla anafilaktoidinių reakcijų rizika, profilaktikos tikslais būtina vartoti antihistamininius vaistus, taip pat kuo greičiau perkelti pacientą į peroralinį vaisto vartojimo būdą.

Vitaminai

Jei pacientui pasireiškia kraujavimas, be hemoterapijos, reikia gerti 10% kalcio chlorido tirpalą (per burną), taip pat vitaminą K (15-20 mg per dieną). Be to, askorbo rūgštis skiriama dideliais kiekiais (0,5–1 g per dieną) ir vitamino P (0,15–0,3 g per dieną). Folio rūgštį rekomenduojama vartoti didelėmis dozėmis (ne daugiau kaip 200 mg per parą), taip pat vitaminą B6, geriausia injekcijų pavidalu (50 mg piridoksino per parą).

Fizioterapinis gydymas

Kaulų čiulpų darbui suaktyvinti taikomas fizioterapinis gydymas – vamzdinių kaulų diatermija kojų arba krūtinkaulio srityje. Procedūra turi būti atliekama kiekvieną dieną 20 minučių. Reikėtų pažymėti, kad ši parinktis įmanoma tik tuo atveju, jei nėra didelio kraujavimo.

Chirurginis gydymas

Kaulų čiulpų transplantacija atliekama esant sunkiai aplazijos stadijai. Tokios operacijos efektyvumas padidėja, jei pacientas yra jaunas ir jam buvo perpiltas nedidelis donoro kraujo kiekis (ne daugiau kaip 10).

Taikant šį gydymą, kaulų čiulpai išskiriami iš donoro ir persodinami į recipientą. Prieš įvedant kamieninių ląstelių suspensiją, jos apdorojamos citostatikais.

Artemjeva Veronika iš Nižnij Tagilo klausia:

Kas yra kaulų čiulpų hipoplazija ir kokie simptomai lydi šią ligą?

Eksperto atsakymas:

Kaulų čiulpų hipoplazija yra būklė, kai mieloidinis audinys pakeičiamas riebaliniu audiniu. Pati „hipoplazijos“ sąvoka vertime reiškia formavimo trūkumą. Nepakankamai susiformavus mieloidiniam audiniui, sutrinka raudonųjų kaulų čiulpų funkcija, dėl to žymiai sumažėja kraujo ląstelių – leukocitų, eritrocitų, trombocitų – gamyba. Kaulų čiulpų nepakankamumas yra pancitopenijos rūšis.

Plėtros priežastys

Yra dvi ligos formos:

paveldimas;
įgytas.

Paveldimų formų vystymosi priežastys yra šios patologijos:

Fanconi anemija;
įgimta diskeratozė;
Diamond-Blackfan anemija;
kitos genetinės ligos.

Nepakankama kraujo ląstelių gamyba gali veikti kaip savarankiška aplazinės anemijos liga arba išsivystyti dėl šių ligų:

kepenų cirozė;
lėtinis hepatitas;
piktybiniai navikai;
įvairūs autoimuniniai sutrikimai.

Ligos apraiškos

Sergančių žmonių organizme kraujo tūris yra daug mažesnis nei sveikų žmonių. Dėl sumažėjusio trombocitų skaičiaus pacientams pasireiškia spontaniškas kraujavimas. Bet kokie įpjovimai ar sužalojimai, dėl kurių netenkama daug kraujo, gali būti pavojingi. Gleivinės ir vidaus organai yra jautrūs kraujavimui.

Dėl nepakankamos leukocitų gamybos sumažėja imunitetas, o tai prisideda prie dažnų infekcinių ligų atsiradimo.

Gydymo principai

Šią patologiją gydo hematologas. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo ligos priežasties. Aplastinė anemija gali būti pašalinta tik persodinus kaulų čiulpus. Jei tinkamo donoro rasti nepavyksta, pacientui patariama vartoti vaistus, slopinančius imuninę sistemą (ciklosporiną A). Imunosupresinis gydymas yra sėkmingas tik esant lengvoms ligos formoms.

Visiems be išimties pacientams į veną skiriama trombocitų ir raudonųjų kraujo kūnelių. Siekiant užkirsti kelią infekcinių ir grybelinių infekcijų vystymuisi, pacientams skiriami antibakteriniai ir priešgrybeliniai vaistai.

Viena iš nepakankamo kraujo ląstelių kiekio priežasčių yra padidėjęs blužnies aktyvumas – hipersplenizmas. Todėl pacientams gali būti atlikta splenektomija – operacija, kurios metu pašalinama blužnis.

Vaizdo įrašas: kas yra kaulų čiulpų transplantacija

Dalinė eritrocitų aplazija (PRCA) yra sindromas, pasireiškiantis stipriu raudonųjų kraujo kūnelių gamybos slopinimu, izoliuota normochromine anemija ir gilia retikulocitopenija.
Pirmą kartą PKKA 1922 metais aprašė Kaznelsonas. Vėliau buvo aprašyta nemažai šios ligos atvejų, nemažai daliai pacientų buvo nustatytas užkrūčio liaukos auglys (timoma).
Vėliau pasirodė įgimtos PCCA formos aprašymai, kurie pasireiškė per pirmuosius 2 gyvenimo metus. Šiuo metu aprašyta ne daugiau kaip 300 PCCA sergančių pacientų ir įrodyta, kad tai ne viena, o kelios skirtingos ligos. Kai kuriais atvejais, net ir ilgai stebint pacientą, neįmanoma nustatyti ryšio tarp PRCA ir kitų ligų (idiopatinė PRCA forma). Kitais atvejais PRCA yra susijusi su užkrūčio liaukos augliu; Dažnai šis sindromas tampa pirmuoju bet kokios hemoblastozės pasireiškimu. Kai kurie autoriai įvardija specialią (paauglių) PCCA formą, kurios eiga yra palanki.
Klinikiniai požymiai
Liga prasideda palaipsniui. Pacientų skundai: negalavimas, stiprus silpnumas, nuovargis, skausmas širdies srityje.
Objektyviai ištyrus tokius pacientus, pastebimas odos blyškumas, taip pat matomos gleivinės, o gelta nėra. Paprastai kūno temperatūra yra normos ribose. Dėl hemosiderozės kepenys dažnai padidėja. Blužnis retai padidėja.
Kraujo nuotrauka
Dauguma pacientų, sergančių PCCA, turi sunkią normochrominę anemiją su nedideliu retikulocitų skaičiumi; leukocitų skaičius dažnai būna normalus ar net padidėjęs, tačiau daliai pacientų nustatoma vidutinė leukopenija, kartais – neutrofilų poslinkis į kairę. Trombocitų skaičius dažnai būna normalus, daug rečiau šiek tiek sumažėjęs. ESR žymiai padidėja.
Kaulų čiulpuose dažniau nustatomas eritroidinio gemalo slopinimas su normaliu megakariocitų ir granulocitų kiekiu, o kartais ir eritrokariocitų fagocitozė makrofagais. Kaulų čiulpuose santykis tarp hematopoetinės dalies ir riebalų yra normalus; būdingi struktūriniai pokyčiai.
Eiga yra lėtinė, kai kuriais atvejais galima pasiekti remisiją, tačiau daugeliu atvejų terapinės priemonės nesukelia visiško hematologinių parametrų normalizavimo. Daugeliui pacientų, sergančių PCCA, palaipsniui pradeda ryškėti hemoblastozės požymiai. Aptinkamas juostos poslinkis arba panašus į Pelgerio anomaliją, atsiranda bazofilija, eozinofilija, kartais monocitozė. Citogenetiniai tyrimai pradinėse ligos stadijose pokyčių neatskleidžia. Retais atvejais, procesui progresuojant, gali būti nustatytas naviko (leukemijos) ląstelių klonas. Kartais pamažu atsiranda savitos mieloproliferacinės ligos be Ph chromosomos Kai kuriais atvejais išsivysto eritromielozė ir ūmi nediferencijuota leukemija, kai blastų paviršiuje gali būti aptinkamas eritroblastų antigenas , kuris dažniausiai apima IgG.
Paauglių PCCA forma. Yra speciali ligos forma, kuri nustatoma nuo 12 iki 22 metų amžiaus. Ši forma taip pat prasideda palaipsniui, tačiau vystosi greičiau nei suaugusiems. Kai kuriems pacientams galima palpuoti blužnį. Morfologiniai pokyčiai yra tokie patys kaip ir PCCA suaugusiesiems: sunki anemija, kai nėra retikulocitų ir normalaus neutrofilų bei trombocitų skaičiaus, eritrokariocitų nebuvimas arba staigus sumažėjimas kaulų čiulpuose.
Skirtingai nuo antikūnų, būdingų autoimuninei hemolizinei anemijai su nepilnais terminiais agliutininais, PCCA sergančių pacientų eritrocitų paviršiuje pašalinti antikūnai fiksuojami prie visų donoro eritrocitų, išskyrus gydomus papainu. Pacientų, sergančių autoimunine hemolizine anemija su nepilnais terminiais agliutininais, eritrocitų antikūnai fiksuojami tiek ant nepakitusių donoro eritrocitų, tiek ant gydytų papainu. Šių antikūnų reikšmė PRCA vystymosi mechanizme neaiški, tačiau jie aptinkami tiek suaugusiems, sergantiems PRCA, tiek paaugliams ir įgimtoms PRCA formoms.
Didelės dalies pacientų, sergančių PRCA, serume aptinkamas M gradientas, t.y., yra monokloninių antikūnų.
Paauglių formos vystymosi mechanizmas nėra visiškai aiškus. Daugelis darbų yra skirti įgimtos Diamond-Blackfan formos tyrimui. Yra žinoma, kad ši liga yra paveldima. Kai kuriems vaikams, kuriems sumažėjo raudonųjų gemalų, buvo rastas IgG klasei priklausantis inhibitorius, tačiau jie sirgo kitokia ligos forma – vadinamąja laikinąja eritroblastopenija, kuri sukelia spontaniškas remisijas. Yra įrodymų, kad sergant Diamond-Blackfan sindromu yra imuninių limfocitų, kurie sutrikdo eritroidinę kraujodarą, tačiau griežtų įrodymų negauta.
Diamond-Blackfan sindromas. Liga dažniausiai prasideda vaikams iki 4 mėnesių amžiaus; atkreipkite dėmesį į aštrų vaiko blyškumą. Kartais atsitiktinis kraujo tyrimas atskleidžia sunkią anemiją. Šia liga vienodai dažnai serga abiejų lyčių vaikai.
Kaip ir Fanconi anemijos atveju, Diamond-Blackfan sindromas kartais sukelia nykščių pokyčius. Be to, kai kurie pacientai turi trumpą kaklą, kaip ir Shereshevsky-Turner sindromo atveju. Kepenų ir blužnies padidėjimas nebūdingas, išskyrus pacientus, kuriems buvo perpilta daug kraujo. Tokiais atvejais hepatomegalija ir blužnies padidėjimas yra susiję su organų hemosideroze. Dažnas simptomas yra augimo sulėtėjimas.
Kraujo tyrimai atskleidė sunkią anemiją, retikulocitopeniją, raudonosios kaulų čiulpų linijos slopinimą su normaliu neutrofilų ir trombocitų skaičiumi.
Padidėja vaisiaus hemoglobino kiekis. Diamond ir kt. nustatė, kad 9 iš 12 šešių mėnesių vaikų vaisiaus hemoglobino kiekis svyravo nuo 5 iki 25%, o kontrolinės grupės vaikams jo kiekis neviršijo 5%.
Vaikų serume neįmanoma aptikti antikūnų prieš eritroblastų antigeną. Eritrocitų paviršiuje, taikant suminį hemagliutinacijos testą, aptinkami antikūnai, dažniausiai IgA klasės, rečiau – IgG.
Diagnostika
Reikėtų pagalvoti apie PRCA suaugusiesiems, kai sergant sunkia anemija retikulocitų nėra arba jie smarkiai sumažėja, o trombocitų ir neutrofilų kiekis yra normalus arba beveik normalus. Kaulų čiulpuose eritrokariocitų dažnai nėra arba jų beveik nėra, yra normalus neutrofilų ir megakariocitų skaičius, o blastų skaičius nepadidėja. Reikėtų pažymėti, kad raudonųjų daigų sumažėjimas vystosi ne tik naudojant PCCA. Gana dažnas reiškinys yra jo išsivystymas įprastoje autoimuninės hemolizinės anemijos formoje su nepilnais terminiais agliutininais sunkaus paūmėjimo laikotarpiu. Kadangi antikūnų yra daug, jie naikina ne tik periferinius eritrocitus, prieš kurių antigeną yra nukreipti, bet ir eritrokariocitus, kurių paviršiuje šio antigeno taip pat yra, bet daug mažesniu kiekiu. Naudojant šias formas, skirtingai nei PCCA, temperatūra padidėja. Antikūnų specifiškumo tyrimas padeda.
Nustačius PCA, dėl to turi būti pašalintas užkrūčio liaukos auglys, radiologiškai kruopščiai ištiriamas priekinis tarpuplaučio sluoksnis, o įtarus timomą, atliekama pneumomediastinograma.
Vaikai, sergantys Diamond-Blackfan sindromu, patiria tuos pačius kraujo pokyčius. Vaikai lengvai reaguoja į gydymą gliukokortikosteroidais, todėl pirmą kartą ištyrus retikulocitų kiekį ir paskyrus prednizoloną atliekama krūtinkaulio punkcija, galimos diagnostinės klaidos.
Tokiais atvejais nustatomas raudonojo kaulų čiulpų daigelio dirginimas, o ne jo slopinimas, ir padidėjęs retikulocitų kiekis, o ne sumažėjęs. Prieš skiriant prednizoloną arba praėjus tam tikram laikui po jo vartojimo nutraukimo, būtina ištirti kaulų čiulpų ir retikulocitų kiekį.
PRCA gydymas trunka ilgai ir ne visada yra veiksmingas, tačiau pagerėja daugiau nei pusei pacientų. Jei PRCA yra užkrūčio liaukos naviko pasekmė, būtina pašalinti užkrūčio liauką, nors operacija be papildomo gydymo ne visada pagerina būklę. Didelės prednizolono dozės yra veiksmingos sergant paauglių PRCA forma ir Diamond-Blackfan sindromu ir retai pagerina suaugusiųjų būklę. Dažniausiai prednizolonas yra veiksmingas, bet tik laikinai. Paaugliams blužnies pašalinimas duoda gerų rezultatų, o tai jau savaime gali pagerėti suaugusiems, tai būna itin retai. Pašalinus blužnį, gydytojas skiria prednizolono, kad nesumažėtų kortikosteroidų kiekis kraujyje, nes pacientai jį vartoja ilgą laiką prieš operaciją. Trombozės profilaktikai naudojamas heparinas, švirkščiamas į pilvo odą po 5000 vienetų 2-3 kartus per dieną. Ateityje tuo pačiu tikslu heparinas bus pakeistas varpeliais.
Tais atvejais, kai blužnies pašalinimas neduoda rezultatų, naudojami citostatikai. Iš pradžių jie gydomi vienu vaistu; Neįmanoma iš anksto nurodyti veiksmingiausio vaisto. Desferal vartojamas hemosiderozės profilaktikai. Kai kuriais atvejais naudinga pakartotinė plazmaferezė.
Sergantiems užkrūčio liaukos naviku, pašalinus auglį, skiriamas vienas iš citostatinių vaistų.