Dėl gydytojų atrankos ir pacientų siuntimo sanatoriniam-kurortiniam gydymui tvarkos. Parengta naudojant sistemą Klimato sąlygų gyvenamojoje vietoje sąrašas

Pažyma kuponui gauti (forma Nr. 070/у-04, pildoma pagal instrukcijas žemiau).

Pildymo instrukcijos

Pažyma kuponui gauti yra preliminaraus informacinio pobūdžio, nepakeičia sanatorinio-kurorto kortelės ir nesuteikia teisės patekti į SKO sanatoriniam-kurorto gydymui, kuris gali būti teikiamas ir ambulatoriškai kuponui gauti užpildo ambulatorinę pagalbą teikiančių gydymo įstaigų gydantys gydytojai.

Tamsintas pažymėjimo kuponui gauti laukelis (6 - 13 punktai) organizaciniame ir metodiniame kabinete pildomas ir pažymimas raide „L“ tik piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų komplektą.
Pažymos vaučeriui gauti tituliniame lape nurodytas pilnas gydymo įstaigos pavadinimas pagal registracijos dokumentą.

Sertifikato vaučeriui gauti numeris – gydymo įstaigos nustatytas individualus pažymėjimo kuponui gauti registracijos numeris.

Pavardė, vardas, patronimas, lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomi pagal piliečio asmens dokumentą.

Privalomojo sveikatos draudimo liudijimo pastraipoje „Atpažinimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje“ nurodomas identifikavimo numeris pagal pateikto poliso formą, kur serijai ir poliso numeriui nustatyta dvylika ženklų.

Skiltyje „Gyvenamosios vietos regionas“ nurodomas Rusijos Federacijos subjekto, kuriame gyvena pacientas, kodas pagal Rusijos Federacijos subjektų sąrašą, esantį kitoje pažymėjimo, skirto kuponui gauti, pusėje.

Laukelis „Artimiausias regionas“ pildomas tik tuo atveju, jei pacientas gyvena teritorijoje, esančioje netoli kito Rusijos Federacijos subjekto sienos, nurodant šio Rusijos Federacijos subjekto kodą.

Punktuose „Klimatas gyvenamojoje vietoje“ ir „Klimato veiksniai gyvenamojoje vietoje“ nurodomi skaitmeniniai kodai pagal gyvenamosios vietos klimatų sąrašą, pateiktą kupono gavimo pažymos kitoje pusėje.

Punktas „Išmokų kodas“ pildomas pagal 1999 m. liepos 17 d. Federalinio įstatymo Nr. 178-FZ „Dėl valstybės socialinės paramos“ 2 skyrių. Piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį, kategorijų sąrašas, nurodant kodus, pateikiamas pažymėjimo čekiui gauti kitoje pusėje. Nurodytas punktas pildomas prieš pirmąjį reikšmingą skaitmenį dedant nulius.

Pavyzdys: jei pilietis, turintis teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, priklauso antrajai kategorijai, laukelyje „Išmokos kodas“ įrašoma „002“.

Skiltyje „Teisę gauti socialinių paslaugų komplektą patvirtinantis dokumentas“ daromas įrašas pagal pateikto dokumento rekvizitus (numeris, serija, data).

Skiltyje „Asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris (SNILS)“ dokumente, patvirtinančiame teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, nurodomas asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris.

Skiltyje „Sergėjimo istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr.“ nurodomas šių dokumentų registracijos numeris, nustatytas gydymo įstaigos.

Skiltis „Diagnozė“ pildoma pagal TLK-10 (Tarptautinė ligų klasifikacija) pagal medicininius dokumentus apie ligos formas, stadijas ir pobūdį.

Pastraipoje „Liga, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją“ nurodoma ligos, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, diagnozė.

Skiltyje „Susiję su stuburo ir galvos smegenų traumų ligomis ar pasekmėmis“ gydantis gydytojas pažymi, kad liga, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, yra susijusi su nugaros ir galvos smegenų traumų ligomis ar pasekmėmis.

Pastraipoje „Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliesiems ir neįgaliems vaikams – ligos, sukeliančios negalią, diagnozė.

Skiltyje „Gerutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.

Elementai „Pageidautina gydymo vieta“ ir „Rekomenduojami gydymo sezonai“ yra neprivalomi.

Pažyma patvirtinama gydančio gydytojo, skyriaus vedėjo ar Įstaigos pirmininko parašais ir apvaliu gydymo įstaigos antspaudu.

Pažyma vaučeriui gauti, išduota pagal 070/u-04 formą, yra informacinis medicininis dokumentas, kuriame pateikiamas rekomendacijų, norint gauti siuntimą sanatoriniam-kurortiniam gydymui, sąrašas. Šis dokumentas nepakeičia gydyklos kortelės. Be to, medicininė pažyma 070/u-04 nesuteikia nešiotojui teisės gydytis gydykloje, jei tokia terapija gali būti teikiama ambulatoriškai.

Medicinos pažymos Nr.070/у-04 paskirtis

Šis dokumentas patvirtina, kad pacientui reikalinga sanatorinė-kurortinė terapija, tačiau nesuteikia teisės gauti čekį į gydymo įstaigą. Tai nurodyta str. 256 Federalinis įstatymas „Dėl pacientų atrankos ir siuntimo sanatoriniam-kurortam gydymui tvarkos“, 2004 m. lapkričio 22 d.

Aprašytame dokumente pateikiamos rekomendacijos dėl konkrečiam pacientui reikalingo gydymo. Taigi medicininė pažyma 070/u-04 reikalinga tam, kad pacientas gautų bilietą būtent į tą įstaigą, kurios profilis atitinka jo ligą ir bendrą būklę.

Kad sanatorinė-kurortinė terapija nesukeltų priešingo poveikio (kitaip tariant, nepablogėtų savijauta), reikia tikslios informacijos apie tai, kokios klimato sąlygos yra tinkamos pacientui, o kas jam draudžiama. Ši informacija pateikta sertifikate 070/у-04. Remdamiesi tuo, kompetentingos medicinos tarnybos pateiks siuntimą į jums tinkamą kurortą.

Išdavimo sąlygos, turinys ir galiojimo laikas

Paprastai medicininę pažymą 070/u-04 vietinėje klinikoje išduoda gydymo ir profilaktikos medicinos komisija, kurią sudaro vietinis gydytojas. Jame nurodyti duomenys yra konfidenciali informacija, todėl jie negali būti atskleisti. Dokumentą 070/у-04 turi nemokamai išduoti viešoji klinika, esanti paciento gyvenamojoje vietoje. Tačiau medicininę pažymą galite gauti ir privačiame medicinos centre, tačiau už tam tikrą mokestį.

Šiame dokumente turėtų būti pateikta tiksli informacija apie konkrečiam pacientui tinkamą sanatorijos profilį, taip pat palankų gydymo sezoną. Pagrindinė diagnozė ir gretutinės ligos nurodomos pagal TLK-10 (Tarptautinė ligų klasifikacija), kurių pagrindiniai kodai pateikti žemiau. Laikoma, kad sertifikatas galioja 6 mėnesius nuo išdavimo datos.

Ką daryti su kelionės pažymėjimu

Dokumentas pateikiamas darbo vietoje arba socialinės apsaugos tarnybos atstovams. Jei savarankiškai perkate kuponą į sanatoriją, tokios medicininės pažymos gali nereikėti. Pagal įstatymą tam tikrų kategorijų piliečiai turi teisę gauti lengvatinio gydymo čekius (su daliniu arba visišku išlaidų apmokėjimu) sanatoriniam-kurorto gydymui. Jie apima:

1. neįgalieji, veteranai, Antrojo pasaulinio karo dalyviai;
2. žmonės, Antrojo pasaulinio karo metais dirbę užnugaryje;
3. žmonės, turintys medalį „Apgulto Leningrado gyventojas“;
4. neįgalieji (įskaitant neįgalius vaikus);
5. žuvusių apgulto Leningrado ligoninės darbuotojų šeimos nariai, veteranai, neįgalieji, Antrojo pasaulinio karo dalyviai.

Kaip užpildyti sertifikatą

Dokumentas pildomas pagal patvirtintą šabloną. Pagrindas – informacija iš ambulatorinės kortelės. Kai kurie duomenys įrašomi iš paties paciento žodžių. Gavėjai turės pateikti dokumentą, patvirtinantį jų priklausymą lengvatinei kategorijai. Priekinėje standartinės formos pusėje yra šie elementai:

• OGRN. Įvedamas medicininę pažymą išdavusios klinikos OGRN kodas. Jis turi sutapti su numeriu ant įstaigos apvalaus antspaudo, kuris yra formos apačioje.
• Pagalba norint gauti kuponą. Šiame laukelyje įrašoma išdavimo data ir paties dokumento numeris. Šią informaciją leidžiama sujungti į trupmeninį kodą, kur prieš pasvirąjį brūkšnį nurodomas dokumento numeris, o po jo – išdavimo metai. Toliau pateikiami sunumeruoti laukai.

1. Kam buvo išduota forma 070/u-04 (pilnas paciento vardas ir pavardė).
2. Lytis (pažymėta).
3. Paciento gimimo data.
4. Jo adresas. Šiame laukelyje taip pat įrašomas paciento telefono numeris.
5. Paciento ID, apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu (jei yra).
6. Gyvenamoji vieta. Įvedamas atitinkamo regiono kodas. Bendra informacija pateikiama anketos gale.
7. Netoliese esantis regionas. Šis laukas gali būti paliktas tuščias.
8. Klimatas paciento gyvenamosios vietos regione.
9. Vietovės klimato veiksniai. 8 ir 9 punktų užpildymo kodai nurodyti kitoje formos pusėje.
10. Išmokos kodas. Šis punktas aktualus tik neįgaliesiems. Pirmoji grupė koduojama numeriu 083. Kodai 082 ir 081 naudojami atitinkamai antros ir trečios neįgalumo grupių pacientams.
11. Teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą patvirtinančio dokumento pavadinimas (tik neįgaliesiems). Nurodoma atitinkamo dokumento data, numeris ir serija.
12. SNILS (paciento asmeninė draudimo sąskaita) – jei yra.
13. Palyda (tik neįgaliesiems). Jei pacientą reikia lydėti, langelis pažymimas.
14. Ambulatorinės kortelės arba ligos istorijos keturženklis numeris.
15. Diagnozė (koduojama pagal TLK-10). Būtina užtikrinti, kad visi kodai į sertifikatą būtų įrašyti įskaitomai ir nereikštų dvigubo aiškinimo. 15 laukelyje yra keli papunkčiai, apie kuriuos išsamiau aprašyta toliau.
16. Gydantis gydytojas (pasirašo atitinkamas specialistas).
17. Pacientui rekomenduojamas gydymas (tikrintas).
18. Pageidautina gydymo vieta. Reikalingi daiktai pažymimi varnele, taip pat įvedamas bendras tinkamoje vietovėje esančių įstaigų pavadinimas, pavyzdžiui, „Krasnodaro srities kurortai“ arba „Maskvos srities sanatorijos“.
19. Tinkamas sezonas gydymui. Pažymimas optimalus metų laikas (vienas ar daugiau).

Be to, 20 punkte turi būti dar vienas gydančio specialisto parašas, o 21 punkte - gydytojų komisijos pirmininko ar skyriaus vedėjo parašas. Dokumentas patvirtintas jį išdavusios gydymo įstaigos apvaliu antspaudu.

Medicininės pažymos 070/у-04 pildymo ypatumai

1. Jaunimas, kuris neserga ir važiuoja į sanatoriją atsipalaiduoti. Tokiu atveju 15.1 papunktyje, kur įrašyta pagrindinė liga, galite nurodyti, pavyzdžiui, lėtinį gastritą (kodas TLK-10 – K29.3). Ši liga yra labai dažna. 15.2 ir 15.3 poskyriai lieka tušti. Tokiems pacientams tinka bet kokio profilio gydyklos.
2. Lėtinėmis ligomis sergantys jaunuoliai vyksta į sanatoriją ir atsipalaiduoti, ir gydytis. Tokiais atvejais būtina pasirinkti profilio gydyklą, kuri tiksliai atitinka esamą ligą (pavyzdžiui, dauguma Kaukazo mineralinių vandenų įstaigų specializuojasi virškinimo trakto ligų srityje). 15.1 papunktyje įveskite pagrindinio negalavimo kodą. Jei sergate kitomis lėtinėmis ligomis (pvz., bronchitu, cistitu ir pan.), 15.3 punkte turite įvesti atitinkamus kodus. Šios kategorijos pacientams išduodamų pažymų 15.2 laukas paprastai paliekamas tuščias.
3. Pagyvenę žmonės, sergantys daugybe ligų. Paprastai tokie pacientai siunčiami į bendrąsias įstaigas, kurių dauguma specializuojasi širdies ir kraujagyslių ligų srityje. 15 punkto pastraipos pildomos taip:

• 15.1 – nurodomas pagrindinės ligos kodas.
• 15.2 – įveskite ligos kodą, pagal kurį buvo gauta grupė (aktualu tik neįgaliesiems).
• 15.3 – nurodyti visų lėtinių negalavimų kodai. Svarbu, kad ši pastraipa atspindėtų tikrąją paciento būklę. Galų gale, daugelis lėtinių ligų yra kontraindikacijos tam tikroms terapijos rūšims, atliekamoms kurortuose.

Pagrindiniai TLK-10 kodai

Pildant 070/u-04 formą, dažniausiai naudojami šie kodai:

• I11.9 – hipertenzinė (hipertenzinė) liga, lydima pirminio širdies pažeidimo be širdies nepakankamumo;
• I10 – pirminė (esminė) hipertenzija;
• I20 – krūtinės angina (krūtinės angina);
• I25.1 – aterosklerozinė širdies liga;
• I25.10 – aterosklerozinė širdies liga, kurią lydi hipertenzija;
• I67.1 – smegenų aterosklerozė;
• J45.0 – astma, kai vyrauja alerginis komponentas;
• J45.1 – nealerginė astma;
• J45.8 – mišraus tipo astma;
• J40.0 – lėtinis bronchitas;
• K29.3 – lėtinis paviršinis gastritas;
• K29.4 – lėtinis atrofinis gastritas;
• K81.1 – lėtinis cholecistitas.

Šis pažymėjimas nepakeičia sanatorijos kortelės ir nesuteikia teisės patekti į sanatoriją ar gydytis ambulatoriškai.

Papildoma informacija apie ligų eigos formas, stadijas, pobūdį, turintį įtakos specializuoto gydymo vietos ir sezono pasirinkimui

atvirkštinė pusė 2

Rusijos Federacijos subjektų kodeksas (Rusijos Federacijos subjektas)

Galioja 6 mėn.

Pildomas, jei pacientas yra neįgalus vaikas, I grupės neįgalus asmuo, taip pat asmenys, turintys teisę į valstybės socialinę paramą, atsižvelgiant į 2009 m. liepos 24 d. federalinio įstatymo Nr. 213-FZ 37 straipsnio 4 dalies nuostatas. „Dėl tam tikrų Rusijos Federacijos teisės aktų pakeitimo ir tam tikrų Rusijos Federacijos teisės aktų (teisės aktų nuostatų) pripažinimo negaliojančiais, atsižvelgiant į federalinio įstatymo „Dėl draudimo įmokų į Rusijos pensijų fondą“ priėmimą. Federacija, Rusijos Federacijos socialinio draudimo fondas, Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas ir teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai.

6. Gyvenamoji vieta__________________________________________________

(žr. kodą gale)

7. Artimiausias regionas_______________________________________________________________________

(Rusijos Federacijos subjekto kodas, tik jei gyvenate netoli subjektų sienos)

8. Klimatas gyvenamojoje vietoje______________________________

(žr. kodą gale)

9. Klimatiniai veiksniai gyvenamojoje vietoje _________________________________________________________________

(žr. kodą gale)

10. Išmokos kodas________________________________________________________

11. Teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą patvirtinantis dokumentas

Numeris _____ Serija _____ Išleidimo data „___“_____________20___

12. SNILS (asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris)____________________________

13. Palyda**____________________

14. Ligos istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr. ________________________________________________

15. Diagnozė:

TLK-10 kodai__________________________________________________

15.1. Liga, dėl kurios gydymas siunčiamas į sanatoriją__________________________

15.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią_______________

______________________________

15.3. Lydinčios ligos____________________________________________________________

Papildoma informacija apie ligų formas, stadijas, eigos pobūdį, turintį įtakos specializuoto gydymo vietos ir sezono pasirinkimui______________________________

Nėra bendrų kontraindikacijų, neleidžiančių kreiptis į sanatorinį-kurortinį gydymą.

16. Gydantis gydytojas_______________

17.1. Sanatorija-kurortas ____17.2. Ambulatorinis-kurortas______

18. Pageidautina gydymo vieta

Vietinė sanatorija___________________________________________________ arba

(jei pageidaujama gydytis vietinėje sanatorijoje, pažymėkite „V“)

arba kurortas (-ai)_________________________________________________________________________________

(nurodyti vieną ar daugiau kurortų, kuriuose pageidaujamas gydymas)

(simboliu „V“ pažymėkite tuos sezonus, kuriais rekomenduojamas gydymas)

(neprivaloma)

20. Gydantis gydytojas ________________

(parašas)

21. Skyriaus vedėjas ___________ arba VK____________ pirmininkas

(parašas) (parašas)

*Galioja 6 mėn.

** Pildyti, jei pacientas yra pilietis, turintis III laipsnio negalią, ir neįgalus vaikas.

Spaustuvėms! A4 formatu.

Išvirkščia pusė

Rusijos Federacijos subjektų kodeksas (Rusijos Federacijos subjektas)

3 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256

_________________________________________________________________________

OGRN_________________________________

MEDICINOS DOKUMENTŲ FORMA Nr.072/U-04

Sanatorijos-kurorto kortelės Nr.____

iš "__" _________ 20__

Išduodamas pateikus sanatorinio (ambulatorinio) ir kurortinio gydymo čekį.

(pilnas vardas)

2. Išdavė _______________________________________________________________________

(pilnas vardas)

3. Lytis 3.1. Vyras____3.2. Moteris___

4. Gimimo data_____________

(diena, mėnuo Metai)

6. Nr ligos istorija arba ambulatorinė kortelė _______________________________

7. Identifikavimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje___________________________

Pildyti tik piliečiams, gaunantiems socialines paslaugas

Numeris _____ Serija _____ Išleidimo data "___"__________20____

10. SNILS (asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris) ____________________________________

11. Palyda*_______________________________

(jei reikia, pažymėkite simboliu „V“)

12. Darbo vieta, studijos _________________________________________________________________

13. Einamos pareigos, profesija _________________________________________________________

* Pildyti, jei pacientas yra trečiojo laipsnio neįgalumo pilietis.

Linija pjaustymas

Išvirkščia pusė

14. Skundai, ligos trukmė, ligos istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant sanatorinį gydymą_____________________________________________________________________________________

15. Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys (datos) _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(moterims ginekologo išvada yra privaloma)

16. Diagnozė:

16.1. Liga, kurios gydyti jis siunčiamas į sanatoriją _____________________________________________________________________________________

16.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią________

________________________________________________________________________________

16.3. Lydinčios ligos_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

IŠVADA

17. Sanatorijos-kurorto organizacijos pavadinimas ________________________________________

18. Gydymas 18.1. sanatorija-kurortas________ 18.2. ambulatorinis kurortas____

(norimą pažymėkite raide V)

19. Trukmė__________dienos

20. Bilieto Nr._________

21. Gydantis gydytojas __________________

(parašas)

22. Skyriaus vedėjas____________ arba VC pirmininkas _____________

(parašas) (parašas)

Pjovimo linija

Grąžinimo kuponas

Grąžinti į gydymo įstaigą, išdavusią gydyklos kortelę

1. Pacientas ____________________________________________________________________________

(pilnas vardas)

2. Buvo sanatorijos-kurorto organizacijoje OGRN SKO____________________________

3. Nuo _____ iki ______ _______________ 20_______.

4. Diagnozė priėmimo metu:___________________________________________________________________

TLK-10 kodai______________________________________________________________________________________

4.1. Liga, kurios gydyti jis siunčiamas į sanatoriją_________________________________________________________________________________

____________________________________________

4.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią____________

4.3. Lydinčios ligos____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Diagnozė išrašant iš sanatorijos:

5.1. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią______________________________________________________________________________________

5.2. Lydinčios ligos_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(gydymo tipai, procedūrų skaičius, jų tolerancija)

____________________________________________________________________________________

Nukrypimų nuo gydyklų priežiūros standarto priežastys.

6.1. Taip____ 6.2. Ne _____

7. Epikrizė ____________________________________________________________________________

(įskaitant apklausos duomenis)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Gydymo rezultatai: reikšmingas pagerėjimas ____; tobulinimas____; jokių pokyčių ____; pablogėjimas ____

(norimą pažymėkite raide V)

9. Paūmėjimų, dėl kurių reikėjo atšaukti procedūras, buvimas:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Gydantis gydytojas _______________

(parašas)

12. Sanatorijos ir kurorto organizacijos vyriausiasis gydytojas _______________

(parašas)

Spaustuvėms! A4 formatu

4 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256

Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija.

________________________________________________________________________

(gydymo įstaigos pavadinimas, adresas)

OGRN kodas ______________________________

MEDICINOS DOKUMENTŲ FORMA Nr.076/U-04

Sanatorijos-kurorto kortelė vaikams Nr.____

iš "__" _________ 20__

Išduodamas pateikus sanatorinio (ambulatorinio) ir kurortinio gydymo čekį.

Be šios kortelės kelionė negalioja.

1. Gydantis gydytojas _______________________________________________________________________

2. Išdavė_______________________________________________________________________

(pavardė, vardas, visas patronimas)

3. Lytis 3.1. Vyras ____ 3.2. Moteris _____

(norimą pažymėkite raide V)

4. Gimimo data ______________________________

(diena, mėnuo Metai)

5. Adresas ____________________________________________________________________________

(nuolatinės gyvenamosios vietos adresas, telefonas)

6. Nr. raidos istorija (liga)_________________________________________________________

7. Identifikavimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje__________________________________________________

Pildyti tik piliečiams, gaunantiems socialines paslaugas

8. Išmokos kodas_________________________

9. Teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą patvirtinantis dokumentas

Numeris _____ Serija _____ Išleidimo data "___"__________20___

10. SNILS_________________________________________

11. Palyda*_______

(jei reikia, pažymėkite simboliu „V“)

12. Švietimo įstaiga ________________________________________________________

13. Tėvų darbo vieta _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

14. Istorija ____________________________________________________________________________

(gimimo svoris, vystymosi ypatumai,

________________________________________________________________________________

buvusios ligos, kokio amžiaus)

_________________________________________________________________________________

* Pildyti, jei pacientas yra neįgalus vaikas.

Išvirkščia pusė

15. Paveldimumas ______________________________________________________________________

16. Profilaktiniai skiepai ________________________________________________________

(nurodykite datas)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Dabartinės ligos istorija __________________________________________________

[nuo kokio amžiaus serga, bruožai ir

__________________________________________________________________________________

eigos pobūdis, paūmėjimų dažnis, paskutinio paūmėjimo data, gydymas

____________________________________________________________________________________

gydymas (įskaitant gydymą nuo atkryčio)]

_____________________________________________________________________________________

18. Ar anksčiau naudojote sanatorinį-kurortinį gydymą?

18.1. Taip ____ 18.2. Ne____18.3. Kiek kartų _____________

(norimą pažymėkite raide V)

19. Anksčiau lankytos sanatorijos-kurorto organizacijos pavadinimas, apsilankymo data _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

20. Aktualūs skundai ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

21. Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys (datos) ___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22. Diagnozė:

TLK-10 kodai

22.1. Liga, kurios gydyti siunčiama į sanatoriją___________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią_____________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22.3. Lydinčios ligos

IŠVADA

23. Sanatorijos-kurorto organizacijos pavadinimas ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

24. Gydymas 24.1. sanatorija-kurortas____; 24.2. ambulatorinis kurortas____

(norimą pažymėkite raide V)

25. Kursų trukmė _____ dienos

26. Bilietas Nr.__________

27. Gydantis gydytojas ________________________________________

(parašas)

28. Skyriaus vedėjas _________________ arba VC pirmininkas _________________

(parašas) (parašas)

Ši kortelė galioja, jei visi laukai yra aiškiai užpildyti, parašai įskaitomi ir antspaudas.

Grąžinimo kuponas

Grąžinti į gydymo įstaigą, išdavusią sanatorijos-kurorto kortelę.

1. Vaikas ____________________________________________________________________________

(pilna vaiko pavardė, vardas, patronimas)

2. Buvo sanatorijos-kurorto organizacijoje________________________________________________

(organizacijos pavadinimas, adresas)

_________________________________________________________________________________

OGRN SKO____________________

3. Nuo „____“____________ iki „____“ __________

(diena, mėnuo) (diena, mėnuo)

4. Diagnozė išrašant iš sanatorijos:

TLK-10 kodai______________________________________________________________________________________

4.1. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią_______________

_________________________________________________________________________________

4.2. Gretutinės ligos ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(gydymo tipai, procedūrų skaičius, toleravimas)

5.1. Taip____5.2. Ne____

(V simboliu pažymėkite, ko jums reikia)

5.2. Nukrypimo nuo sanatorinės-kurortinės priežiūros standarto priežastys_________________________

______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Pjovimo linija

6. Epicrisis _____________________________________________________________________________

(įskaitant apklausos duomenis)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Gydymo rezultatai: reikšmingas pagerėjimas ____; tobulinimas ____; jokių pokyčių ____; pablogėjimas ____

(norimą pažymėkite raide V)

8. Paūmėjimų, dėl kurių reikėjo atšaukti procedūras, buvimas

8.1. Taip____8.2. Ne____

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Bendravimas su pacientais, sergančiais infekcinėmis ligomis ________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Buvusios gretutinės ligos ir pagrindinių bei gretutinių ligų paūmėjimas ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

12. Gydantis gydytojas __________________

(parašas)

13. Sanatorijos-kurorto organizacijos vyriausiasis gydytojas__________________

(parašas)

* Spausdinimui! A4 formatu.

5 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256

FORMOS Nr. 070/U-04 „PAGALBA GAUTI čekį“ PILDYMO INSTRUKCIJOS

Pažyma kuponui gauti yra preliminaraus informacinio pobūdžio, nepakeičia sanatorijos-kurorto kortelės ir nesuteikia teisės atvykti į Šiaurės Kazachstano regioną sanatoriniam-kurorto gydymui, kuris gali būti teikiamas ir ambulatoriškai.

Pažymą kuponui gauti pildo ambulatorinę pagalbą teikiančių gydymo įstaigų gydantys gydytojai.

Pažymėjimo kuponui gauti tamsintas laukas (6–13 punktai) organizaciniame ir metodiniame kabinete pildomas ir pažymimas „L“ raide tik piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.

Pažymos vaučeriui gauti tituliniame lape nurodytas pilnas gydymo įstaigos pavadinimas pagal registracijos dokumentą.

Sertifikato vaučeriui gauti numeris – gydymo įstaigos nustatytas individualus pažymėjimo kuponui gauti registracijos numeris.

Skiltyje „Gyvenamosios vietos regionas“ nurodomas Rusijos Federacijos subjekto, kuriame pacientas gyvena, kodas pagal Rusijos Federacijos subjektų sąrašą, esantį kitoje pažymos kuponui gauti.

Laukelis „Artimiausias regionas“ pildomas tik tuo atveju, jei pacientas gyvena teritorijoje, esančioje netoli kito Rusijos Federacijos subjekto sienos, nurodant šio Rusijos Federacijos subjekto kodą.

Punktuose „Klimatas gyvenamojoje vietoje“ ir „Klimato veiksniai gyvenamojoje vietoje“ nurodomi skaitmeniniai kodai pagal gyvenamosios vietos klimatų sąrašą, pateiktą kupono gavimo pažymos kitoje pusėje.

Skiltyje „Asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris (SNILS)“ dokumente, patvirtinančiame teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, nurodomas asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris.

Skiltyje „Ligos istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr.“ nurodomas gydymo įstaigos nustatytas šių dokumentų registracijos numeris.

Skiltis „Diagnozė“ pildoma pagal TLK-10 (Tarptautinė ligų klasifikacija) pagal medicininius dokumentus apie ligos formas, stadijas ir pobūdį.

Pastraipoje „Liga, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją“ nurodoma ligos, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, diagnozė.

Pastraipoje „Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliesiems ir neįgaliems vaikams – ligos, sukeliančios negalią, diagnozė.

Skiltyje „Gerutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.

Elementai „Pageidautina gydymo vieta“ ir „Rekomenduojami gydymo sezonai“ yra neprivalomi.

Pažyma patvirtinama gydančio gydytojo, skyriaus vedėjo ar Įstaigos pirmininko parašais ir apvaliu gydymo įstaigos antspaudu.

6 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256

FORMOS Nr. 072/U-04 „SANATORIJOS IR KURORTO KORTELĖ“ PILDYMO INSTRUKCIJOS

Sanatorijos-kurorto kortelę išduoda gydantis gydytojas, pacientui pateikęs sanatorinio-kurorto gydymo taloną, kuris gali būti teikiamas ir ambulatoriškai (toliau – sanatorinis-kurortinis gydymas).

 gydyklos kortelė;

 grąžinimo kuponas.

Sanatorijos-kurorto kortelę pildo ambulatorinę pagalbą teikiančių gydymo įstaigų gydantys gydytojai.

Tamsintas sanatorijos-kurorto kortelės laukas (8–11 punktai) organizaciniame ir metodiniame kabinete pildomas ir pažymimas raide „L“ tik piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.

Pavardė, vardas, patronimas, lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomi pagal piliečio asmens dokumentą.

Skiltyje „Sergėjimo istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr.“ nurodomas šių dokumentų registracijos numeris, nustatytas gydymo įstaigos.

Privalomojo sveikatos draudimo liudijimo pastraipoje „Atpažinimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje“ nurodomas identifikavimo numeris pagal pateikto poliso formą, kur serijai ir poliso numeriui nustatyta dvylika ženklų.

Punktas „Išmokų kodas“ pildomas pagal 1999 m. liepos 17 d. Federalinio įstatymo Nr. 178-FZ „Dėl valstybės socialinės paramos“ 2 skyrių. Piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį, kategorijų sąrašas, nurodant kodus, pateikiamas pažymėjimo čekiui gauti kitoje pusėje. Nurodytas punktas pildomas prieš pirmąjį reikšmingą skaitmenį dedant nulius.

Pavyzdys: jei pilietis, turintis teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, priklauso antrajai kategorijai, laukelyje „Išmokos kodas“ įrašoma „002“.

Skiltyje „Teisę gauti socialinių paslaugų komplektą patvirtinantis dokumentas“ daromas įrašas pagal pateikto dokumento rekvizitus (numeris, serija, data).

Laukelis „Palydėjimas“ pildomas, jei pacientas yra pilietis, turintis trečiojo laipsnio darbingumo negalią.

Punktai „Darbo vieta, studijos“ ir „Pareigos, profesija“ pildomi iš paciento žodžių.

Punktas „Skundai, ligos trukmė, ligos istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant sanatorinį-kurortinį gydymą“ pildomas remiantis medicinine dokumentacija ir paciento žodžiais.

Laukelis „Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys“ pildomas remiantis medicininiais dokumentais, nurodant privalomą tyrimo datą.

Skiltis „Diagnozė“ pildoma pagal TLK-10 pagal medicininę dokumentaciją apie ligos formas, stadijas ir pobūdį.

Grąžinimo kuponą užpildo gydantis sanatorijos-kurorto organizacijos gydytojas, kad jis pateiktų pacientams sanatorijos-kurorto kortelę išdavusioje gydymo įstaigoje (baigus tolesnio gydymo kursą - į polikliniką toje vietoje. gyvenamoji vieta).

Pavardė, vardas, patronimas pildomi pagal Rusijos Federacijos teritorijoje pripažintą piliečio asmens dokumentą.

Punktas „Diagnozė priėmimo metu“ pildomas pagal TLK-10 pagal sanatorijos kortelėje nurodytą informaciją.

Papunktyje „Liga, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją“ nurodoma ligos, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, diagnozė.

Poskyryje „Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliesiems – ligos, sukeliančios negalią, diagnozė.

Poskyryje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.

Poskyryje „Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliesiems – ligos, sukeliančios negalią, diagnozė.

Poskyryje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.

7 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256

FORMOS Nr.076/U-04 „VAIKŲ SANATORIJAI IR KURORTO KORTELĖ“ PILDYMO INSTRUKCIJOS

Sanatorijos-kurorto kortelę vaikams išduoda gydantis gydytojas, pacientui pateikęs sanatorinio-kurorto gydymo taloną, kuris gali būti teikiamas ir ambulatoriškai (toliau – sanatorinis-kurortinis gydymas).

Kurorto kortelės formą sudaro:

 gydyklos kortelė;

 grąžinimo kuponas.

Sanatorijos-kurorto kortelę pildo gydymo įstaigų, teikiančių ambulatorinę pagalbą vaikams, gydantys gydytojai.

Tamsintas sanatorijos-kurorto kortelės laukas (8–11 punktai) organizaciniame ir metodiniame kabinete pildomas ir pažymimas raide „L“ tik vaikams iš piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.

Sanatorijos-kurorto kortelės tituliniame puslapyje nurodytas pilnas gydymo įstaigos pavadinimas pagal registracijos dokumentą.

Gydyklos kortelės numeris – sveikatos priežiūros įstaigos nustatytas asmens gydyklos kortelės registracijos numeris.

Pavardė, vardas, patronimas, lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomi pagal piliečio asmens dokumentą.

Skiltyje „Išsivystymo (ligos) istorijos Nr.“ nurodomas gydymo įstaigos nustatytas šio dokumento registracijos numeris.

Privalomojo sveikatos draudimo liudijimo pastraipoje „Atpažinimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje“ nurodomas identifikavimo numeris pagal pateikto poliso formą, kur serijai ir poliso numeriui nustatyta dvylika ženklų.

Punktas „Išmokų kodas“ pildomas pagal 1999 m. liepos 17 d. Federalinio įstatymo Nr. 178-FZ „Dėl valstybės socialinės paramos“ 2 skyrių. Piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį, kategorijų sąrašas, nurodant kodus, pateikiamas pažymėjimo čekiui gauti kitoje pusėje. Nurodytas punktas pildomas prieš pirmąjį reikšmingą skaitmenį dedant nulius.

Pavyzdys: jei pilietis, turintis teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, priklauso antrajai kategorijai, laukelyje „Išmokos kodas“ įrašoma „002“.

Skiltyje „Teisę gauti socialinių paslaugų komplektą patvirtinantis dokumentas“ daromas įrašas pagal pateikto dokumento rekvizitus (numeris, serija, data).

Skiltyje „Asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris (SNILS)“ dokumente, patvirtinančiame teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, nurodomas asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris.

Laukelis „Palydėjimas“ pildomas, jei pacientas yra neįgalus vaikas.

Punktai „Ugdymo įstaiga“ ir „Tėvų darbo vieta“ pildomi iš vaiką lydinčio asmens žodžių.

Punktai „Anamnezė“, „Paveldimumas“, „Prevenciniai skiepai“, „Esamos ligos anamnezė“, „Ar anksčiau gydėsi sanatorijoje-kurorte“, „Anksčiau lankytos sanatorijos-kurorto organizacijos pavadinimas, apsilankymo data“, „ Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys (datos)“ pildomi pagal vaiko raidos istoriją (ligą) ir kitą medicininę dokumentaciją.

Skiltis „Diagnozė“ pildoma pagal TLK-10 pagal medicininę dokumentaciją apie ligos formas, stadijas ir pobūdį.

Papunktyje „Liga, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją“ nurodoma ligos, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, diagnozė.

Poskyryje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.

Sanatorijos-kurorto kortelė patvirtinama gydančio gydytojo, skyriaus vedėjo ar Įstaigos pirmininko parašais ir apvaliu gydymo įstaigos antspaudu.

Grąžinimo taloną užpildo sanatorijos-kurorto organizacijos gydantis gydytojas, kad pateiktų sanatorijos-kurorto kortelę išdavusiai gydymo įstaigai.

Visas sanatorijos ir kurorto organizacijos pavadinimas nurodytas grąžinimo kupono tituliniame puslapyje pagal registracijos dokumentą.

Vaiko pavardė, vardas ir patronimas pildomi pagal Rusijos Federacijos teritorijoje pripažintą piliečio asmens dokumentą.

Punktas „Diagnozė išrašant iš sanatorijos“ pildomas pagal TLK-10 pagal sanatorijos organizacijos medicininę dokumentaciją apie ligos formas, stadijas ir pobūdį.

Poskyryje „Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliems vaikams – negalią sukeliančios ligos diagnozė.

Poskyryje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.

Skiltyje „Atliktas gydymas“ nurodoma informacija iš sanatorijos knygos. Jeigu gydymo tipai ar procedūrų skaičius neatitiko atitinkamo rekomenduojamo sanatorinės-kurortinės priežiūros standarto, gydantis gydytojas pastraipoje „Nukrypimo nuo sanatorinės priežiūros standarto priežastys“ padaro pastabą, nurodydamas priežastis.

Skiltyje „Epikrizė“ nurodoma informacija apie paciento sanatorinėje-kurorto organizacijoje gautą gydymą ir jo būklę išrašymo metu, remiantis sanatorijos knygelės duomenimis, medicinine dokumentacija ir objektyvia paciento būkle.

Punktai „Gydymo rezultatai“, „Paūmėjimų, dėl kurių reikėjo atšaukti procedūras, buvimas“ ir „Rekomendacijos tolesniam gydymui“ pildomi pagal „Epikrizės“ punkte nurodytus duomenis.

Jei būnant sanatorijos-kurorto organizacijoje yra kontakto su infekciniais ligoniais, pastraipoje „Susisiekimai su infekcinėmis ligomis sergančiais pacientais“ daroma pastaba, nurodant ligos datą ir diagnozę.

Punktas „Perkeltos tarpinės ligos ir pagrindinių bei gretutinių ligų paūmėjimas“ pildomas remiantis medicininės dokumentacijos duomenimis.

Grąžinimo talonas patvirtintas gydančio gydytojo, vyriausiojo gydytojo parašais ir apvaliu sanatorijos-kurorto organizacijos antspaudu.