Schéma eradikační terapie Helicobacter pylori. Výběr režimu eradikační terapie pro helicobacter pylori v případě potřeby přeléčení. Mylné představy o Helicobacter pylori

Helicobacter pylori je bakterie, která může způsobit onemocnění dvanácterníku a žaludku. Vředy, gastritida, duodenitida a dokonce i rakovinné nádory jsou často důsledkem šíření tohoto mikroorganismu. Díky speciální struktuře bakterie je možné proniknout do sliznice a tiše tam vytvářet kolonie.

Při léčbě onemocnění spojených s Helicobacter pylori je důležité poskytnout soubor opatření k úplnému zničení bakterií. Je považován za účinný pouze tehdy, pokud se pravděpodobnost zotavení blíží 80 %. Průměrná doba trvání takové léčby je asi dva týdny a pravděpodobnost nežádoucích účinků by neměla překročit 15%. Většina z nich není závažná, to znamená, že kvůli nim není třeba přerušovat léčbu léky předepsanými gastroenterologem.

Léčebné režimy

Léčebný režim by měl především zajistit trvale vysokou úroveň eradikace bakterie. Režim eradikace Helicobacter pylori se volí individuálně v závislosti na citlivosti bakterie a reakci těla na lék.

Existuje mnoho eradikačních (likvidačních) schémat a jejich počet se postupem času zvyšuje. Kromě toho jsou všechny zaměřeny na dosažení řady cílů, včetně:

Vývoj obvodů

V současné době je díky spolupráci vědců a farmaceutických společností dosaženo významných výsledků ve všech výše uvedených oblastech. Na konci minulého století byla vytvořena skupina nejvlivnějších průmyslových odborníků, jejichž úsilí směřovalo ke sdílení znalostí o eradikaci.

To umožnilo průlom ve vývoji léčebných postupů a účinnějších zkoušek. Největšího pokroku bylo dosaženo na Maastrichtské konferenci v roce 1996. Na počest této události byly následně pojmenovány komplexy pro léčbu Helicobacter pylori.

amoxicilin (0,5 g 4krát denně nebo 1 g - 2krát);
clarithromycin nebo josamycin nebo nifuratel (standardní dávky);
vizmut tripotasium dicitrát (240 mg dvakrát denně nebo poloviční dávka - čtyřikrát).

Výše uvedené schéma se používá pouze u pacientů s atrofií žaludeční sliznice.

Čtvrtá možnost (pro starší pacienty):

standardní dávkování inhibitorů;
vizmut tripotasium dicitrát;

Čtvrtou možností (alternativou) je užívání dicitrátu bismutnatého ve standardních dávkách po dobu 28 dnů s možným krátkodobým užíváním inhibitorů.

Druhý řádek

Pokud není viditelný účinek, použije se druhá linie eradikace ke zvýšení účinnosti postupu.

Možnost jedna:

Možnost dvě:

inhibitory;
vizmut tripotasium dicitrát;
léky ze skupiny nitrofuranů;

Možnost tři:

inhibitor protonové pumpy;
bismutitý dicitrát draselný (pouze 120 mg čtyřikrát denně);
rifaximin (0,4 g dvakrát denně).

Třetí řádek

Existuje také třetí řada, ale její distribuce je minimální kvůli vysoké účinnosti výše uvedených možností. K použití tohoto režimu dochází pouze v případech, kdy indikace neumožňují použití prvních dvou z důvodu alergických reakcí nebo neuspokojivé odpovědi na léčbu.

Marina Pozdeeva o principech a schématech anti-Helicobacter terapie

Kolonizace Helicobacter pylori na povrchu a záhybech žaludeční sliznice významně komplikuje antibakteriální terapii. Úspěšný léčebný režim je založen na kombinaci léků, které zabraňují vzniku rezistence a překonávají bakterie v různých částech žaludku. Terapie musí zajistit, že ani malá populace mikroorganismů nezůstane životaschopná.

Eradikační terapie Helicobacter pylori zahrnuje komplex několika léků. Častou chybou, která často vede k nepředvídatelným výsledkům, je nahrazení byť jednoho dobře prozkoumaného léku ze standardního režimu jiným lékem ze stejné skupiny.

Inhibitory protonové pumpy (PPI)

Terapie PPI se osvědčila v různých klinických studiích. Přestože PPI mají přímý antibakteriální účinek na H. pylori in vitro, nehrají důležitou roli při eradikaci infekce.

Mechanismus, kterým PPI synergizují v kombinaci s antimikrobiálními látkami ke zvýšení klinické účinnosti eradikační terapie, nebyl plně stanoven. Předpokládá se, že antisekreční léky skupiny PPI mohou pomoci zvýšit koncentraci antimikrobiálních látek, zejména metronidazolu a klarithromycinu, v lumen žaludku. PPI snižují objem žaludeční šťávy, v důsledku čehož se vyplavování antibiotik z povrchu sliznice snižuje a koncentrace se tedy zvyšuje. Snížení objemu kyseliny chlorovodíkové navíc udržuje stabilitu antimikrobiálních látek.

Přípravky vizmutu

Bismut byl jedním z prvních léků na vymýcení H. pylori. Existují důkazy, že bismut má přímý baktericidní účinek, ačkoli jeho minimální inhibiční koncentrace (MIC – nejmenší množství léčiva, které inhibuje růst patogenu) proti H. pylori je příliš vysoká. Stejně jako jiné těžké kovy, jako je zinek a nikl, sloučeniny vizmutu snižují aktivitu enzymu ureázy, který se podílí na životním cyklu H. pylori. Přípravky vizmutu mají navíc lokální antimikrobiální aktivitu, působí přímo na bakteriální buněčnou stěnu a narušují její celistvost.

metronidazol

H. pylori je obecně velmi citlivý na metronidazol, jehož účinnost je nezávislá na pH. Po perorálním nebo infuzním použití se dosahuje vysokých koncentrací léčiva v žaludeční šťávě, což umožňuje dosáhnout maximálního terapeutického účinku. Metronidazol je proléčivo, které během metabolismu podléhá aktivaci bakteriální nitroreduktázou. Metronidazol způsobuje, že H. pylori ztrácí svou spirálovou strukturu DNA, což způsobuje poškození DNA a zabíjení bakterie.

NB! Výsledek léčby je považován za pozitivní, pokud jsou výsledky testu na H. pylori provedeného nejdříve 4 týdny po ukončení léčby negativní. Provedení testu před 4 týdny po eradikační terapii významně zvyšuje riziko falešně negativních výsledků. Je lepší přestat užívat PPI dva týdny před diagnózou.

Eradikační terapie Helicobacter pylori: schéma

Clarithromycin

Clarithromycin, 14členný makrolid, je derivát erythromycinu s podobným spektrem aktivity a indikacemi k použití. Na rozdíl od erythromycinu je však odolnější vůči kyselinám a má delší poločas. Výsledky studií, které ukazují, že režim trojité eradikační terapie pro Helicobacter pylori pomocí klarithromycinu dává pozitivní výsledek v 90 % případů, vedly k širokému použití antibiotika.

V tomto ohledu byl v posledních letech zaznamenán nárůst prevalence kmenů H. pylori rezistentních na claritromycin. Neexistuje žádný důkaz, že zvýšení dávky klarithromycinu překoná problém antibiotické rezistence vůči tomuto léku.

Amoxicilin

Antibiotikum penicilinové řady, amoxicilin je velmi blízké ampicilinu jak strukturou, tak spektrem jeho účinnosti. Amoxicilin je stabilní v kyselém prostředí. Lék inhibuje syntézu bakteriálních buněčných stěn a působí lokálně i systémově po vstřebání do krevního řečiště a následném průniku do lumen žaludku. H. pylori vykazuje dobrou citlivost na amoxicilin in vitro, ale k eradikaci bakterie je nutná komplexní terapie.

tetracykliny

Místem aplikace tetracyklinů je bakteriální ribozom. Antibiotikum přerušuje biosyntézu proteinů a specificky se váže na 30‑S podjednotku ribozomu, čímž eliminuje přidávání aminokyselin do rostoucího peptidového řetězce. Bylo prokázáno, že tetracyklin je účinný in vitro proti H. pylori a zůstává aktivní při nízkém pH.

Indikace eradikační terapie

Podle Maastrichtské zprávy 2-2000 Consensus Report se eradikace H. pylori důrazně doporučuje:

všichni pacienti s peptickým vředovým onemocněním;
pacienti se špatně diferencovaným MALT lymfomem;
osoby s atrofickou gastritidou;
po resekci pro rakovinu žaludku;
příbuzní prvního stupně pacientů s rakovinou žaludku.

Předmětem diskuse zůstává potřeba eradikační terapie u pacientů s funkční dyspepsií, GERD a také u těch, kteří dlouhodobě užívají nesteroidní antirevmatika. Neexistuje žádný důkaz, že by eradikace H. pylori u takových pacientů ovlivnila průběh onemocnění. Je však dobře známo, že jedinci s H. pylori, kteří mají dyspepsii bez vředů a gastritidu s převládajícím korpusem, jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje adenokarcinomu žaludku. Eradikace H. pylori by tedy měla být doporučována také pacientům s dyspepsií bez vředů, zvláště pokud histologie odhalí gastritidu s převládajícím korpusem.

Argumentem proti léčbě anti-Helicobacter u pacientů užívajících NSAID je, že tělo chrání žaludeční sliznici před škodlivými účinky léků zvýšením aktivity cyklooxygenázy a syntézy prostaglandinů, zatímco PPI snižují přirozenou obranyschopnost. Eradikace H. pylori před předepsáním NSA však významně snižuje riziko vředové choroby při následné léčbě (studie amerických vědců pod vedením Francise K. Chana, publikovaná v The Lancet v roce 1997).

Eradikační terapie

I přes použití kombinovaných léčebných režimů se 10–20 % pacientů infikovaných H. pylori nepodaří eliminovat patogen. Nejlepší strategií je vybrat nejúčinnější léčebný režim, ale neměla by být vyloučena možnost použití dvou nebo i více po sobě jdoucích režimů, pokud je zvolená léčba nedostatečně účinná.

Pokud selže první pokus o eradikaci H. pylori, doporučuje se okamžitě přistoupit k terapii druhé linie. Testování citlivosti na antibiotika a přechod na záchranné léčebné režimy jsou indikovány pouze u těch pacientů, u kterých léčba druhé linie také nepovede k eradikaci patogenu.

Jedním z nejúčinnějších „záchranných režimů“ je kombinace PPI, rifabutinu a amoxicilinu (nebo levofloxacinu 500 mg) po dobu 7 dnů. Italská studie vedená Fabriziem Perrim a publikovaná v Alimentary Pharmacology & Therapeutics v roce 2000 potvrdila, že režim s rifabutinem byl účinný proti kmenům H. pylori rezistentním na klarithromycin nebo metronidazol. Vysoká cena rifabutinu však omezuje jeho široké použití.

NB! Aby se zabránilo rozvoji rezistence na metronidazol i klarithromycin, tyto léky se nikdy nekombinují ve stejném režimu. Účinnost takové kombinace je velmi vysoká, ale u pacientů, kteří nereagují na terapii, se obvykle vyvine rezistence na oba léky najednou (studie německých vědců pod vedením Ulricha Peitze, publikovaná v Alimentary Pharmacology & Therapeutics v roce 2002). A další výběr terapie způsobuje vážné potíže.

Údaje z výzkumu potvrzují, že 10denní režim záchranné terapie, včetně rabeprazolu, amoxicilinu a levofloxacinu, je mnohem účinnější než standardní eradikační terapie druhé linie (studie italských vědců pod vedením Enrica C Nista, publikovaná v Alimentary Pharmacology & Therapeutics v roce 2003 rok).

E. A. J. Rous a R. W. M. Holst

Současné trendy v eradikaci Helicobacter pylori u vředové choroby žaludku

Academic Medical Center, Oddělení gastroenterologie a hepatologie, Amsterdam, Nizozemsko

Farmakologická suprese sekrece žaludeční kyseliny je tradičně nejracionálnějším přístupem k úspěšné léčbě vředů. Přitom vředy původně vyléčené antisekreční terapií mají tendenci se po ukončení léčby opakovat. Tento trend se po eradikaci Helicobacter pylori zřetelně mění. Antimikrobiální léčba by měla být předepsána všem pacientům s prokázaným onemocněním žaludku a duodena spojeným s infekcí H. pylori.

Optimální terapeutický režim pro eradikaci H. pylori stále není plně definován. Použití monoterapie a duální terapie neumožňuje dosáhnout efektivního výsledku u více než 90 % pacientů. Léčba triplety na bázi bismutu (bismut, tetracyklin a metronidazol) je vysoce účinná, pokud je kmen H. pylori citlivý na metronidazol a pacient dodržuje léčebný režim. Nežádoucí účinky jsou však běžné. tripletová terapie, skládající se z omeprazolu a 2 antimikrobiálních léků (klaritromycin a/nebo amoxicilin a/nebo metronidazol), stejně jako kvadripletová terapie (triplet na bázi bismutu plus omeprazol) jsou vysoce účinné a pacientům je usnadněno dodržování léčebného režimu. na kratší dobu léčby (1 týden). Podle předběžných údajů není účinnost léčebné metody ovlivněna rezistencí na imidazol.

Eradikace H. pylori předchází komplikacím a relapsům vředové choroby a je nákladově efektivní léčbou volby ve srovnání s dlouhodobou terapií suprese kyseliny.

Nyní se obecně uznává, že Helicobacter pylori je primárním patologickým faktorem přispívajícím ke vzniku gastritidy a je vysoce spojen s peptickým vředovým onemocněním. Téměř všichni pacienti s duodenálním vředem mají gastritidu vyvolanou H. pylori. Vztah mezi infekcí H. pylori a žaludečními vředy není o mnoho menší, protože 80 ze 100 % pacientů se žaludečními vředy, které nejsou spojeny s nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), je pozitivních na H. pylori. U menšiny jedinců infikovaných H. pylori se však vyvinou peptické vředy. V tomto ohledu je zřejmé, že v patogenezi vředové choroby musí hrát významnou roli také variabilita kmenů, faktory související s makroorganismem atd.

U významného procenta pacientů s peptickým vředem nejen žaludku, ale i duodena je příčinou ulcerace aspirin nebo jiná NSA. Kauzální vztah mezi NSAID a ulcerací se předpokládá v případech, kdy gastritida není histologicky detekována v okolní sliznici.

Pokud se však objeví gastritida spojená s H. pylori, NSAID mohou být jedním z interagujících faktorů v patogenezi ulcerace. Jasná interakce mezi H. pylori a NSAID, jako nejčastějšími faktory v patogenezi vředové choroby, není známa.

Přestože infekce H. pylori a NSAID jsou "nepohodlnými spolubydlícími" u peptických vředů, předběžné studie naznačují, že eradikace H. pylori neovlivňuje hojení nebo relaps u peptických vředů spojených s NSAID. Zároveň u pacientů, kteří jsou H. pylori pozitivní, zejména u kuřáků, se při léčbě NSAID častěji objeví žaludeční vředy.

Znovuobjevení H. pylori mělo velký dopad na naše chápání patogeneze a léčby peptického vředu. Tento článek představuje hlavní směry pro eradikaci H. pylori u vředové choroby, která není spojena se Zollinger-Ellisonovým syndromem ani s NSAID.

1. Indikace anti-Helicobacter terapie při vředové chorobě žaludku

Mezinárodní pracovní skupina, která se poprvé sešla na Světovém gastroenterologickém kongresu v Sydney v roce 1990 a znovu na Evropském kongresu v Aténách v roce 1992, předběžně vyjádřila přání, aby eradikační léčba H. pylori byla prováděna u pacientů s těžkým nebo oslabené vředy.

V roce 1994 se na konferenci Národních ústavů věnované vývoji koncepce zdraví dospělo k závěru, že antimikrobiální léčba by měla být předepisována všem pacientům s prokázanými žaludečními a dvanácterníkovými vředy spojenými s infekcí H. pylori, jakož i pacientům s peptickými vředy projevujícími se při užívání NSAID, včetně případů, kdy byl vřed diagnostikován poprvé. Toto doporučení je založeno na zprávách z několika zemí, které prokázaly nezvratné důkazy, že eradikace H. pylori vede k rychlejšímu hojení vředů, nižší míře recidivy a snížení komplikací.

Před zahájením léčby peptického vředu metodami proti Helicobacter musí lékař alespoň jednou doložit přítomnost vředu. V současné době se k hodnocení dyspeptických příznaků používá endoskopie. Při zjištění žaludečního vředu je nutné provést biopsii k dalšímu histologickému vyšetření k vyloučení malignity. Při endoskopii lze provést i biopsii sliznice. To umožňuje detekci infekce H. pylori u 70 z 90 % pacientů se žaludečními vředy a u > 95 % pacientů s duodenálními vředy.

Zejména u žaludečních vředů musí být H. pylori identifikován dříve, než lékař předepíše antibakteriální léčbu.

Pokud jde o duodenální vředy, stejně jako u pacientů, kteří mají v anamnéze duodenální vředy, je diskutována otázka potřeby identifikace H. pylori, protože ve skutečnosti existuje 100% souvislost s mikroorganismem.

Kultivace slizniční biopsie byla tradičně považována za zlatý standard, ale obvykle se používá pouze ve výzkumných podmínkách a je nejméně citlivým diagnostickým testem (85 až 95 % pozitivity testu). Výhodou je zároveň možnost provádět testování antimikrobiální citlivosti. To může být velmi užitečné v případě předchozích neúspěšných eradikací. Pokud nejsou k dispozici kultivační vzorky, lze k detekci H. pylori použít histologii nebo rychlý ureázový test se senzitivitou a specificitou 90 % a 95 %.

Pokud není provedena endoskopie, lze H. pylori detekovat neinvazivně pomocí dechového testu s močovinou značené 13C nebo 14C nebo sérologického testu. Pozitivní test samozřejmě nepotvrzuje diagnózu vředové choroby, ale tyto testy lze použít např. u pacientů, kteří v minulosti měli prokázanou vředovou chorobu a v současné době jsou asymptomatičtí při udržovací léčbě H2-histaminem blokátory receptorů, pokud budou provádět léčbu anti-Helicobacter. Dechový test bohužel zatím není dostatečně dostupný pro diagnostiku infekce H. pylori, ale doufáme, že bude dostupný, zejména pro potvrzení úspěšné anti-H pylori léčby.

K detekci H. pylori lze také použít sérologické testy. Nejpoužívanější metodou je enzymová imunoanalýza (ELISA), která je cenově výhodná a má vysokou senzitivitu a specificitu. Tento neinvazivní test však detekuje pouze infekci H. pylori a nediagnostikuje aktivní peptický vřed. Sérologické testy lze zároveň použít jako kontrolu při léčbě anti-Helicobacter. Kapka obsahující alespoň 50 % titru protilátek IgG po dobu 3 až 6 měsíců může poměrně přesně potvrdit eradikaci H. pylori bez nutnosti invazivních diagnostických testů.

2. Eradikace H. pylori

H. pylori je vysoce citlivý na řadu antibiotik in vitro, i když in vivo účinnost je často méně uklidňující. Bylo použito mnoho léčebných režimů, které kombinují 2 až 4 léky. Velmi často se léčebné metody, které byly podle údajů z jednoho centra vysoce účinné, ukázaly jako neúčinné, když byly replikovány v jiných institucích. Někdy to lze vysvětlit nedostatečně přesnými detekčními metodami, malou velikostí vzorků nebo špatnou compliance pacienta. Navíc rezistence na antibiotika, zejména na metronidazol a možná v budoucnu i na klarithromycin, může vysvětlit rozdíly ve výsledcích několika publikovaných studií.

Ideální antimikrobiální látka by měla mít úzké antimikrobiální spektrum, být stabilní a aktivní při kyselém pH (žaludek), stejně jako při neutrálním pH (v podložních úsecích a ve slizniční vrstvě), a měla by také vstupovat do žaludeční sliznice v aktivním formy, pronikající do vrstvy sliznice buď z lumen nebo přes tunica propria. Kombinace léků by měla být jednoduchá, vysoce účinná, levná a bez vedlejších účinků, přičemž by se neměla zvyšovat antimikrobiální rezistence. Taková kombinace léků se bohužel zatím nenašla, i když se vědci k cíli blíží.

3. Doporučené kombinace léků

Monoterapie

Monoterapie s použitím sloučenin bismutu nebo antimikrobiálních látek není příliš účinná. Při monoterapii amoxicilinem nebo preparáty vizmutu lze dosáhnout eradikace H. pylori maximálně v 15–20 % případů.

Klaritromycin byl nejúčinnější monoterapií s mírou eradikace dosaženou u malého počtu pacientů mezi 15 a 54 %. Antimikrobiální monoterapie s použitím nitroimidazolů nebo makrolidů však zvyšuje riziko vzniku rezistence. V tomto ohledu by monoterapie neměla být používána k eradikaci H. pylori.

Duální terapie

Na druhou stranu je duální terapie velmi atraktivní a perspektivní. Kombinace sloučenin bismutu s antimikrobiálním léčivem (amoxicilin, klarithromycin) podporuje eradikaci H. pylori ve 40–60 % případů. Kombinace sloučeniny bismutu s imidazolem (metronidazol, tinidazol) je účinná, ale do značné míry závisí na citlivosti na imidazol (tab. 1).

Zkratky: KBC - tripotasium bismut dicitrate (koloidní bismut subcitrát); (Res.) Ќ imidazol-rezistentní, (Sen.) Ќ imidazol-sensitivní.

Ve studii Goodwina a kol. eradikace H. pylori bylo dosaženo u 91 % pacientů citlivých na tinidazol, ale pouze u 20 % pacientů rezistentních na tento lék. Před předepsáním imidazolu je nutné zjistit pacientovu citlivost na něj, zvláště pokud je vysoká prevalence lokální rezistence (obvykle způsobená iracionálním používáním těchto sloučenin k léčbě řady dalších infekcí). Ve Francii odhalily kmeny vyšetřené v různých laboratořích znepokojivě vysoké procento (60 %) rezistence k nitroimidazolům H. pylori. V současné době je rezistence na klarithromycin neobvyklá (méně než 5 %). Přestože ve Francii, kde se tento lék používá častěji, je rezistence pozorována v 9,8 % případů.

Bylo hlášeno, že inhibitory protonové pumpy (PPI), jako je omeprazol, v kombinaci s amoxicilinem nebo klarithromycinem dosahují vysoké míry eradikace H. pylori (tabulka 1). Jednou z výhod použití kombinace omeprazol-amoxicilin je, že potenciální rezistence na imidazol není relevantní, protože H. pylori je vždy citlivý na amoxicilin. Bohužel účinnost antibiotik je u kuřáků oproti nekuřákům snížená. Podle studie Unge et al. bylo eradikace H. pylori během duální léčby omeprazolem + amoxicilinem dosaženo pouze u 33 % kuřáků oproti 88 % u nekuřáků.

Zůstává nejasné, zda PPI mají přímý anti-Helicobacter účinek in vivo, nebo zda vykazují antibakteriální aktivitu nepřímo prostřednictvím silné inhibice produkce kyseliny. Je pravděpodobné, že vyšší účinnost řady antibiotik při neutrálním pH vysvětluje účinnost PPI v kombinaci s těmito antimikrobiálními látkami. Změna charakteru kolonizace H. pylori z antrum do tělesné zóny žaludku a tendence mikroba migrovat z povrchu žaludku do hlubších vrstev žaludečních jamek může vést k analytickým chybám, což vysvětluje některé protichůdné literární údaje o účinnosti kombinace PPI a antimikrobiálních léků na eradikaci H. pylori. Ve většině studií se po léčbě provádějí pouze antrální biopsie, a proto mohou vést k falešně negativním kultivačním a histopatologickým výsledkům. Navíc přemnožení řady dalších bakterií ve stejnou dobu, kdy pacient dostává léčbu PPI, může vést k falešně negativním výsledkům kultivace H. pylori.

Optimálních výsledků se dosáhne, když je omeprazol podáván dvakrát denně a v kombinaci s antibiotikem po dobu alespoň 2 týdnů, což vede k eradikaci H. pylori mezi 24 a 93 %. Pokud se PPI použije během týdne (týdenů) před zahájením amoxicilinu, účinnost se sníží.

Účinná je také kombinace omeprazolu a klarithromycinu. Klarithromycin má teoretické výhody oproti jiným makrolidům díky své stabilitě v kyselém prostředí a rozpustnosti při nízkém pH. Na rozdíl od jiných makrolidů se koncentruje v žaludeční sliznici, což zřejmě vysvětluje jeho účinnost při eradikaci H. pylori, která je asi 50 %, i když je podávána v monoterapii. Kombinace s omeprazolem je dobře tolerována a podporuje eradikaci H. pylori u 61–72 % pacientů.

Pokud se v budoucnu bude klarithromycin více používat k léčbě jiných onemocnění, vyvine se rezistence a účinnost se sníží.

Triplet terapie

Podle zveřejněných údajů byly nejúčinnější kombinace tří různých léků. Jedním z nejúčinnějších režimů eradikace H. pylori byla sůl bismutu s tetracyklinem nebo amoxicilinem v kombinaci s derivátem imidazolu (metronidazol nebo tinidazol), což vede k eradikaci asi 90 %. Tyto režimy vyžadují velký počet tablet, což ztěžuje jejich přesné dodržování a citlivost na imidazol také ovlivňuje výsledky (tabulka 2).

tabulka 2

Míra eradikace Helicobacter pylori (triplet terapie)
Léčebný režim	Míra eradikace
KBC + tetracyklin (nebo amoxicilin) + metronidazol (nebo tinidazol)	96a* 50 (Res.), 85 (Sen.) 0 (Res.), 71 (Sen.) 50 (Res.), 98,4 (Sen.) 68 (Res.), 93 (Sen.)
Ranitidin + amoxicilin + metronidazol	89
Omeprazol + klarithromycin + tinidazol	93,2 95
Omeprazol + klarithromycin + amoxicilin	90

Zkratky: a* - citlivost na imidazol nebyla testována, ale podle literatury byla ve studované populaci velmi nízká; KBC - dicitrát vizmutitý tridraselný (koloidní subcitrát vizmutu); (Res.) Ќ imidazol-rezistentní, (Sen.) Ќ imidazol-sensitivní.

Jednou z nevýhod tripletové terapie je vysoká míra nežádoucích účinků (od 20 do 50 %). Obvykle jsou mírné a zahrnují řídkou stolici, nevolnost, bolest hlavy, pocit pálení v ústech, vyrážku, závratě nebo kandidózu. Mezi závažnější nežádoucí účinky patří průjem a pseudomembranózní kolitida.

Zároveň v jedné studii provedené na 100 pacientech léčených tridraselným vizmut dicitrátem (koloidní subcitrát bismutitý) v dávce 480 mg/den, tetracyklinem 1000 mg/den. a metronidazol 750 mg/den. do 15 dnů bylo prokázáno, že eradikace H. pylori bylo dosaženo u 93 % pacientů a pouze 3 % pacientů bylo nuceno léčbu ukončit z důvodu závažných nežádoucích účinků (silný průjem, nauzea se zvracením, těžká vyrážka). Ginstock review odhaduje, že nežádoucí účinky byly důvodem pro přerušení eradikační léčby u 8–12 % pacientů.

Dostatečná informovanost o možných nežádoucích účincích, vyhýbání se souběžné konzumaci alkoholu (etanolu) a omezení průběhu léčby na 2 týdny pravděpodobně zlepší snášenlivost tohoto typu tripletové terapie a také zvýší její účinnost při eradikaci H. pylori. Týdenní kúra je stejně účinná jako 2týdenní, ale pacienti léčbu snášejí mnohem lépe.

Hentschel a kol. uvedli, že po kombinaci ranitidinu 300 mg na noc po dobu 6 až 10 týdnů s amoxicilinem 750 mg třikrát denně a metronidazolem 500 mg třikrát denně podávaným po dobu prvních 10 dnů došlo k eradikaci 89 % H. pylori. V literatuře je však o takové kombinaci málo údajů a rezistence na imidazol může významně ovlivnit výsledky takové metody, pokud je použita v jiných částech světa, kde je taková rezistence běžná.

Novější, slibnější a jednodušší techniky zahrnují použití omeprazolu a 2 antimikrobiálních léků, jako je amoxicilin, metronidazol a/nebo klarithromycin. Tyto kombinace jsou jednodušší a lépe tolerované než původní „triplet“ terapie.

Omeprazol 20 mg jednou nebo dvakrát denně, klarithromycin 250 mg dvakrát denně a metronidazol 400 mg dvakrát denně po dobu 1 týdne vedly k eradikaci H. pylori 77 až 88 %. Je zřejmé, že synergie stojí za těmito vynikajícími výsledky. Amoxicilin 1 g dvakrát denně může nahradit metronidazol v tomto novém režimu tripletů bez ztráty účinnosti. Teoreticky by měl být amoxicilin preferován, pokud je u pacienta přítomna rezistence na metronidazol nebo je v populaci rozšířena.

Vliv rezistence na tinidazol na výsledek léčby kombinací omeprazolu, imidazolu (metronidazol nebo tinidazol) a/nebo amoxicilinu a klarithromycinu však nebyl důkladně prozkoumán.

Nicméně podle Bazzoliho a kol. z Itálie, kde je rozšířená rezistence na imidazol, míra eradikace H. pylori byla stále přes 95 % omeprazolem. Bell a kol. užívali 2týdenní léčebný režim omeprazolu, amoxicilinu a metronidazolu. A uvedli, že míra eradikace H. pylori byla 96,4 % u kmenů citlivých na imidazol.

Quadriplet terapie

Quadripletová terapie, což je kombinace sloučenin bismutu, tetracyklinu (nebo amoxicilinu), metronidazolu a PPI, dále zvyšuje účinnost standardní tripletové terapie (tabulka 3). V průměru je kvadripletová terapie účinná u 95 % pacientů. Ani zkrácení doby léčby ze 2 týdnů na 1 týden neovlivnilo účinnost této léčebné metody. Ve srovnání s tripletovou terapií obsahující vizmut zvyšuje přidání PPI míru eradikace na 97 %. Dřívější zprávy naznačují, že přidání omeprazolu může překonat rezistenci na metronidazol prostřednictvím dosud neznámého mechanismu.

Tabulka 3

Stupeň eradikace Helicobacter pylori (quadriplet terapie)
Léčebný režim	Délka léčby (ve dnech)	Míra eradikace
KBC + tetracyklin + metronidazol + famotidin	12	89a*
	12	97a*
KBC + tetracyklin + metronidazol + omeprazol	7	98
KBC + tetracyklin + metronidazol + cimetidin (nebo ranitidin)	7-14	94-95
Salicylát bismutitý + tetracyklin + metronidazol + ranitidin	14	84,2

Zkratky: a* - p=0,015; NA
BC - tripotasium vizmut dicitrát (koloidní bismut subcitrát).

Praktické přístupy a doporučení pro léčbu infekce H. pylori u vředové choroby žaludku

Eradikace H. pylori je z velké části indikována u všech pacientů s vředovou chorobou, neboť vede k rychlejšímu hojení vředu, snižuje četnost recidiv a snižuje výskyt komplikací.

Lékař má k dispozici velké množství terapeutických režimů (tab. 4), ale ideální kombinace léků závisí na více faktorech. Výsledek anti-Helicobacter terapie do značné míry závisí na povaze citlivosti na imidazol/makrolidy a také na tom, jak pacient léčebný režim dodržuje. Amoxicilin nelze použít u 5–10 % populace z důvodu alergie na peniciliny. Někdy se nepodaří eradikace H. pylori dosáhnout, i přes správné dodržování léčebného režimu pacienta a citlivost kmene H. pylori na užívaná léčiva, to naznačuje, že mohou existovat další, dosud neznámé kmeny, které vedou k neúspěšná likvidace.

Zkratky: nabídka - 2x denně; tid -3krát denně; libra - 4x denně.

Doporučujeme tripletovou terapii na bázi bismutu, i když účinnost léčby může být významně ovlivněna nežádoucími účinky a také přítomností kmenů H. pylori rezistentních na metronidazol. Léčba tripletů a kvadripletů PPI může být ještě účinnější, ale vliv vedlejších účinků a přítomnosti kmenů H. pylori rezistentních na metronidazol na míru vyléčení nebyl dosud stanoven.

Materiál poskytnutý zastoupením Sanofi na Ukrajině

Helicobacter pylori– patogenní bakterie zodpovědná až za 90 % všech registrovaných gastritid a vředů. Imunitní vůči kyselině chlorovodíkové ovlivňuje sliznice žaludku a střev a způsobuje záněty různého stupně závažnosti. K boji proti nemocem způsobeným tímto mikroorganismem lékaři používají eradikaci - speciální terapeutický komplex různých opatření zaměřených na zničení bakterií a obnovení normálního fungování gastrointestinálního traktu. Jaké metody lze použít k identifikaci bakterie, jak probíhá eradikace Helicobacter pylori a jaké existují léčebné režimy?

Stížnosti pacientů a klinické projevy často nestačí ke stanovení správné diagnózy, protože symptomy charakteristické pro infekci Helicobacter pylori mohou doprovázet další gastrointestinální onemocnění. K potvrzení nebo vyvrácení účasti Helicobacter pylori provádějí odborníci řadu vyšetření, která mohou zahrnovat:

gastroskopie s odběrem obsahu žaludku pro další analýzu;
dechové zkoušky;
imunologické testy;
klinické a biochemické krevní testy;
biopsie;
PCR technika;
bakteriální plodiny.

Všechny tyto studie pomáhají lékaři určit „viníka“ onemocnění, identifikovat doprovodná onemocnění a vybrat nejúčinnější a nejbezpečnější léčbu. léčebný plán.

Eradikace bakterie Helicobacter pylori

Poprvé bylo zničení Helicobacter pylori podle určitého schématu testováno australským lékařem Berry Marshallem, který prováděl testy na sobě. K tomu vypil speciální kompozici s předem izolovanou kulturou této bakterie, počkal na zánět a zlikvidoval ho kombinací bismutu a metronidazolu.

Nyní bylo vyvinuto několik standardních možností eliminace infekce Helicobacter pylori, z nichž každá je optimalizována ošetřujícím lékařem v souladu s charakteristikou onemocnění u konkrétního pacienta. V globální praxi v gastroenterologii WHO naléhá na dodržování doporučení přijatých v Maastrichtu 2005 – globálního konsenzu v Nizozemsku o diagnostice, managementu a léčbě onemocnění spojených s bakterií Helicobacter pylori. Kritéria účinnosti zvoleného léčebného režimu podle odborníků, kteří se kongresu zúčastnili, jsou:

pozitivní výsledek dosažený alespoň u 80 % pacientů;
trvání aktivní léčby nepřesahující 14 dní;
užívání netoxických léků;
závažnost nežádoucích účinků nepřesahuje přínosy léčby;
výskyt různých nežádoucích účinků u ne více než 15 % pacientů;
nedostatek rezistence Helicobacter pylori k vybraným lékům;
extrémně jednoduché podmínky pro příjem a dávkování léků;
prodloužené působení léků, které umožňuje snížit dávku účinné látky a počet dávek za den;
v případě potřeby zaměnitelnost léků.

Léčba první linie pro Helicobacter pylori

První linii terapie tvoří tři léky, proto se jí také říká třísložková. Bylo vyvinuto několik režimů, z nichž každý vybírá pouze specialista na plný úvazek v souladu s anamnézou, povahou onemocnění a možnými kontraindikacemi užívání těchto léků.

Schéma č. 1 zahrnuje použití:

antibiotikum klarithromycin.

antibiotikum amoxicilin nebo jiné antibakteriální látky (metronidazol, tripochol, nifuratel).

inhibitor protonové pumpy (omeprazol, pantoprozol a další).

Optimální průběh užívání léků z tohoto režimu je 7 dní, tato doba je dostatečná k účinnému zničení patogenní mikroflóry. Pokud je však účinnost nedostatečná, lze průběh terapie prodloužit na 10–14 dní, ale ne více.

K tomu jsou zapotřebí antibakteriální léky zabít Helicobacter pylori a inhibitory protonové pumpy působí na kyselost žaludku, regulují sekreční aktivitu orgánu a odstraňují nežádoucí příznaky. Ve vzácných případech, pokud je to nutné, se podle uvážení ošetřujícího lékaře přidává čtvrtá složka. Doporučuje se však používat stejné schéma pro všechny země.

Pokud první schéma nefungovalo nebo mělo nedostatečný účinek, stejně jako v případě atrofie sliznic žaludku, uchýlit se ke schématu č. 2. Léčba Helicobacter pylori tento plán zahrnuje:

antibiotikum amoxicilin.

antibiotikum klarithromycin nebo nifuratel (nebo jiná antibakteriální léčiva s podobným spektrem účinku).

příprava vizmutu.

Doba trvání léčby je od 10 do 14 dnů v závislosti na závažnosti účinku léků. Kontrola eradikace provádí se prostřednictvím osobního pozorování a provádění testů, které pomáhají určit přítomnost a koncentraci bakterií v těle a také vyhodnotit účinnost léčby.

Existuje ještě další léčebný režim, který je vybírán především pro starší pacienty a osoby, jejichž léčba prvními dvěma režimy nepřinesla požadovaný efekt. Zahrnuje amoxicilin, klarithromycin a přípravky vizmutu.

Kurz trvá až 14 dní, ale v některých případech je možné prodloužit dobu až na 4 týdny, ale pouze pod lékařským dohledem. Aby se eliminoval účinek „zvykání“ těla na léky, odborníci doporučují provádět takzvanou sekvenční terapii, která distribuuje vybrané léky „po čase“. Jde o to, aby se spořádaně vzala nejprve kombinace prvního antibiotika a inhibitorů protonové pumpy a poté druhé antibiotikum se stejnými léky, které regulují kyselost žaludku.

Druhá linie eradikace Helicobacter pylori

Eradikační terapie druhý řádek je nezbytný, pokud schémata první možnosti neměla požadovaný účinek nebo byla nedostatečná. Bylo také vyvinuto několik plánů na zničení Helicobacter pylori, z nichž každý již obsahuje čtyři složky.

Schéma č. 1 zahrnuje příjem:

inhibitory protonové pumpy nebo blokátory dopaminových receptorů, které je nahrazují;
širokospektrální antibakteriální léky (metronidazol nebo trichopolum);
tetracyklin;
příprava vizmutu.

Schéma č. 2 zahrnuje:

amoxicilin;
inhibitor protonové pumpy;
příprava vizmutu;
jeden z nitrofuranů.

Terapie Helicobacter pylori podle schématu č. 3 zahrnuje stejné léky jako v druhém plánu, ale s nahrazením nitrofuranů antibiotikem rifaximinem.

Všechny léčebné režimy druhé linie proti infekci Helicobacter pylori jsou navrženy pro dlouhý průběh podávání od 10 do 14 dnů. Prodloužení tohoto období se velmi nedoporučuje kvůli možným vedlejším účinkům a rozvoji rezistence.

V situaci, kdy druhá linie boje proti této bakterii nepřinesla výsledky, odborníci vypracovávají třetí plán. V tomto případě jsou léky vybírány pečlivěji s testem na citlivost Helicobacter pylori na určitá antibakteriální činidla. Léčebný režim bude nutně zahrnovat přípravek vizmutu.

Lidové léky v eradikační terapii

Metody a přípravky na bázi rostlinných složek se již dlouho úspěšně používají k obnově žaludečních sliznic během eradikace infekce Helicobacter pylori. Pacient, který se rozhodne pro bylinnou medicínu a další podobné druhy alternativní medicíny, musí především pochopit, že účinek a bezpečnost užívání závisí na správné volbě a kompatibilitě rostlinných léčiv se základními léky. Proto je nutné vybírat konkrétní přípravky pouze v tandemu s ošetřujícím lékařem.

Preventivní opatření a dieta po úspěšné terapii

Zbavte se Helicobacter pylori neznamená jednou provždy zapomenout na gastrointestinální onemocnění. Aby se předešlo možnému opětovnému nakažení touto bakterií nebo jinými stejně „škodlivými“ mikroorganismy, je vhodné pečlivě dodržovat osobní hygienu a pravidelně podstupovat preventivní prohlídky.

Co můžete sami udělat pro snížení rizika onemocnění a ne zacházet pak zánět žaludku:

vzdát se nikotinu a všemi možnými způsoby se vyhýbat pasivnímu kouření;
co nejvíce omezit příjem alkoholu;
umyjte si ruce před jídlem, po odchodu ven a návštěvě veřejných míst;
zpracovávat produkty tepelně;
nepoužívejte prostředky osobní hygieny jiných lidí a nedávejte své věci jiným lidem (toto ustanovení platí nejen pro zubní kartáčky a ručníky, ale také pro dekorativní kosmetiku);
nepokoušejte se léčit sami, pokud máte podezření na jakékoli infekční onemocnění.

Po eradikaci, aby se rychle obnovilo normální fungování gastrointestinálního traktu a dále se zabránilo zánětu žaludečních sliznic, se doporučuje omezit použití:

tučná, smažená, kořeněná a slaná jídla;
uzené maso;
tučné omáčky a máslové sladké krémy;
koření a horké koření;
houby;
sladké pečivo;
silná káva a čaj.

Během období exacerbace gastrointestinálních onemocnění je nežádoucí jíst čerstvou zeleninu a ovoce.