Хирургично лечение на стомашна и дуоденална язва. Хирургия на пептична язва. Характеристики на надлъжната хирургия

Хирургическата интервенция може да бъде планирана или спешна. Индикацията за планирани хирургични интервенции на стомаха и дванадесетопръстника за пептична язва е неуспехът на продължително консервативно лечение и наличието на усложнения: цикатрично стесняване на изхода на стомаха, ракова дегенерация на язвата, проникване (проникване) на язва в съседен орган, повтарящо се кървене.

Спешна операция при язвена болест е необходима при перфорирани язви, както и при обилно стомашно-чревно кървене, което не може да бъде спряно с консервативни мерки.

Планираните операции за пептична язва се състоят от стомашни язви - вж.

Показания за хирургично лечение на пептична язва, проведено по планиран начин: неуспех на дългосрочно стационарно консервативно лечение, появата на хронично протичащи усложнения на пептична язва (проникване на язвата в съседен орган, стеноза на пилора или дванадесетопръстника, цикатрична деформация на стомаха, повтарящо се кървене), подозрение за злокачествена дегенерация на язвата. Спешната хирургична интервенция е показана при остри усложнения, които застрашават бързата смърт на пациента - перфорация на язвата и обилно кървене от нея.

Планирана операцияза пептична язва се състои, като правило, от резекция на стомаха (виж Стомах, операции), обикновено се извършва съгласно една от модификациите на метода Billroth II, най-често според Finsterer.

Понякога локализацията на язвата и нейните особености позволяват използването на гастроентеростомия тип I, която някога е била основният вид операция при язвена болест, не е достатъчно ефективна, често причинява сериозни дългосрочни усложнения и е напълно изоставена. в случай на стомашна язва.

Дори при дуоденална язва, разположена ниско и недостъпна за отстраняване, те предпочитат така наречената палиативна гастректомия по Billroth тип II, оставяйки язва в затворения дуоденум. Въпреки това, условията на покой, създадени в този случай, често са недостатъчни за заздравяването на голяма калозна язва, особено ако тя проникне в тъканта на панкреаса. В такива случаи язвата се оставя на място, но се изолира от чревния лумен и от свободната коремна кухина. При такива операции затварянето на пънчето на дванадесетопръстника е особено трудно; За да се постигне най-голяма надеждност, са разработени редица специални техники. Метод на Якубовичи (фиг. 6): след пресичане на дванадесетопръстника при пилора, предната му стена се дисектира с надлъжен разрез над 6-7 cm и се отстранява лигавицата на отворената област, възможно по-близо до краищата на язвата. Двата края на демукозната чревна стена отстрани на надлъжния разрез се завиват един към друг на две рула, допиращи се със серозната си обвивка, зашиват се с прекъснати конци по линията на контакта и в свободните краища, така че да образуват запушалка, покриваща както дуоденалното пънче, така и улцеративната ниша.

Ориз. 6. Стомашна резекция според Yakubovichi (етапи 1-4 на затваряне на дуоденалното пънче).
Ориз. 7. Методът "охлюв" от S. S. Yudin (1-6 - етапи на затваряне на дуоденалния пън).
Ориз. 8. Метод на V.I. Kolesov (1-5 - етапи на затваряне на дуоденалното пънче).

Методът на "охлюв" от S. S. Yudin (фиг. 7): дванадесетопръстника се пресича наклонено, като се опитва да остави възможно най-дългата клапа с форма на език на предната стена. Ако е възможно, задната стена около язвата се отстранява, а самата язва се третира с йодна тинктура. Започвайки от върха на капака, страничните стени на червата се зашиват, така че зашитото пънче придобива формата на конусообразен ствол. Този ствол се навива като охлюв, потапя се в нишата на язвата и се фиксира с конци към капсулата на панкреаса.

Методът на V.I. Kolesov (фиг. 8) е подобен на метода на Якубовичи, но се извършва надлъжна дисекция на червата на две места с успоредни разрези. След демукозацията, предната част на получените клапи на чревната стена се навива на руло със серозния капак навън, язвената ниша се покрива с него, а задният капак се налага и зашива отгоре. Тези методи за затваряне на пънчето на дванадесетопръстника, подобно на други, не осигуряват пълна гаранция за успех.

Проникването на язвата в дебелото черво води до резекция на последното, в жлъчния мехур - до холецистектомия, в чернодробния паренхим - до планарна резекция на черния дроб. При цикатрициална стеноза на дванадесетопръстника операцията по избор също е гастректомия по Billroth II тип, а за пилорна стеноза - понякога по Billroth I. Само понякога при пациенти, които са изключително недохранени и дехидратирани, е необходимо да се ограничи до гастроентеростомия . Ако язвата, която е причинила стенозата, е излекувана, тогава задната ретроинтестинална гастроентеростомия с къса бримка е рационална (виж Стомах, операции), тъй като в тези случаи анастомозата може да бъде цялостна интервенция и няма да е необходимо допълнително хирургично лечение. В случай на незаздравяваща язва със стеноза, като предварителна мярка трябва да се има предвид гастроентеростомията, която ще бъде последвана от резекция, след като пациентът възстанови силите си. Това се отнася особено за стенозата на пилора, причинена от големи калозни язви, които застрашават злокачествена дегенерация. В такива случаи е по-изгодно да се извърши гастроентероанастомоза по такъв начин, че да създава най-малко затруднения за предстоящата гастректомия - предна анектоинтестинална, с дълъг контур. Въпреки това, тъй като методите за предоперативна подготовка, анестезия и хирургични техники се подобряват, случаите на стеноза, които не позволяват незабавна резекция на стомаха, стават по-редки.

През последните години, наред с гастректомията, все по-често с голям успех се извършва ваготомия с едновременна пилоропластика или икономична гастректомия. Ваготомията - субдиафрагмална, а понякога и трансплеврална (наддиафрагмална) - цели рязко намаляване на киселинността и смилателната сила на сока. Ваготомията обаче води до спазъм на пилорния пръстен, който трябва да бъде елиминиран чрез пилоротомия, икономична резекция или гастроентероанастомоза.

Клиничните различия в протичането на язвата на стомаха и язвата на дванадесетопръстника (по-ниска киселинност на стомашния сок, по-спокойна клиника на стомашната язва, по-голяма склонност към злокачествено заболяване) налагат различен подход при оперативното им лечение.

Установяването на индикации за сътрудничество и изборът на метод за хирургично лечение на пептична язва са основните въпроси при хирургичното лечение на това заболяване.

Има абсолютни и относителни показания за хирургично лечение.

Абсолютните показатели включват: перфорация, органична стеноза на пилора и цикатрициални деформации с нарушена стомашна евакуация, съмнение за злокачествено заболяване на стомашна язва и неудържимо кървене.

Относителните показания включват: калозни язви с изразен первисцерит, пенетриращи язви, които нямат ясна тенденция към зарастване, повторно кървящи язви, язви на пилора, язви на голямата кривина и задната стена, както и кардията като по-често злокачествена, недостатъчност на консервативно лечение в рамките на 3-5 години, пептична язва, придружена от рязко ограничаване на работоспособността.

Диференцирането на избора на конкретен пациент може да се направи само въз основа на задълбочен анализ на показателите на предоперативните функционални тестове.

При стомашни язви (средна и горна трета на малката кривина, по-голямата кривина, предната и задната стена на стомаха) е показана класическа гастректомия на Billroth-I или Billroth-II, в зависимост от предразположението към развитие на дъмпинг синдром.

Изборът на хирургичен метод за локализиране на пилоро-дуоденална язва се определя в зависимост от промените в различните фази на стомашната секреция, определени с инсулинови и хистаминови тестове.

Ако втората фаза (невро-хуморална) на стомашната секреция е нарушена (увеличена), тогава е показана стомашна резекция с обичайния обем, при която се прилага пилорната област, която произвежда мощен хуморален причинител на секрецията - гастрин.

Ако първата фаза (комплексно рефлексна или вагусна) на секрецията или първата и вторичната заедно са нарушени, тогава стомашната резекция сама по себе си не може да коригира стомашната секреция. В тези случаи антрумектомията трябва да се комбинира с ваготомия. Тази комбинация от интервенции дава възможност да се повлияят и двете фази на стомашната секреция.

Ваготомията е въведена в практиката за лечение на пептични язви през 1943 г. от Dragstedt, който от 1945 г. започва да комбинира трункална ваготомия с гастроентероанастомия.

В Съветския съюз увлечението по ваготомията през 50-те години отстъпи място на негативно отношение към нея. Това се дължи на факта, че в онези години ваготомията на багажника (нална или субдиафрагмална) се извършва без операции за дренаж на стомаха, в резултат на което стомашната подвижност на пациентите е рязко нарушена и изтощителната болка и диарията продължават дълго време.

Идеята за селективна ваготомия е предложена за първи път през 1922 г. от Letarget.

В момента има 5 вида ваготомии:

• 1) двустранно стъбло;
• 2) преден багажник, заден селективен;
• 3) преден селективен, заден багажник;
• 4) двустранен селективен;
• 5) селективна проксимална ваготомия.

През последните 10 години все по-широко се използва селективна проксимална ваготомия, при която се запазва вагусната инервация на антрума и при която не се налагат стомашни дренажни операции.

При стволова или селективна ваготомия в комбинация с дренажни операции се коригира главно първата фаза на стомашната секреция и в по-малка степен втората фаза.

Резултатите от теста за дъмпинг синдром позволяват да се реши кой от методите за резекция да се използва - Billroth-I или Billroth-II. Ако тестът е положителен, тогава трябва да се стремите да извършите стомашна резекция по Billroth-I.

Предоперативната подготовка на пациенти, подложени на операция за стомашни заболявания, трябва да включва мерки, насочени към коригиране на електролитни и протеинови нарушения, борба с анемията, подготовка на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и белите дробове.

Благоприятният изход от резекцията на стомаха също зависи от правилното лечение на пациента в следоперативния период. Комплексът от терапевтични мерки трябва да бъде насочен към коригиране на метаболитни нарушения и жизнени функции на тялото: интравенозно капково кръвопреливане, интравенозно приложение на 5%. разтвор на глюкоза и изотоничен разтвор на готварска сол, полиглюкин, кръвозаместващи и противошокови течности. Важна е съвременната корекция на електролитния баланс, както и компенсирането на протеиновия дефицит. Ежегодно на пациента се предписват кардиотропни и вазотонични лекарства, дава се овлажнен кислород и болкоуспокояващи.

Вземат се всички мерки за предотвратяване на следоперативна пневмония.

Основните усложнения след гастректомия в ранния следоперативен период са:

• 1) недостатъчност на стомашно-чревната анастомоза;
• 2) недостатъчност на дуоденалното пънче и дуоденалните фистули;
• 3) следоперативно кървене;
• 4) нарушения на моторно-евакуационната функция на стомашния пън;
• 5) постоперативен панкреатит;
• 6) перитонит;
• 7) чревна непроходимост;
• 8) инфилтрати и абсцеси на коремната кухина.

Основната превенция на дуоденалните фистули е внимателното зашиване на дуоденалното пънче и неговата декомпресия с помощта на назогастрална сонда. Ако по време на операцията има съмнение относно силата на зашиване на дуоденалното пънче, тогава се препоръчва да се прикрепи тампон и дренажна тръба към него.

При образуване на дуоденална фистула, ако тя не е ограничена от свободната коремна кухина, е показана спешна релапаротомия.

За да се предотвратят нарушения на моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт, се използва отворена дългосрочна новокаинова блокада на рефлексогенните зони на коремната кухина през мезентериума на напречното дебело черво.

Късните усложнения след резекция на стомашна язва се наричат ​​постгастрорезекционни синдроми или заболявания на оперирания стомах. Те се делят на:

• 1) функционални нарушения;
• 2) органични лезии;
• 3) смесени разстройства.

Дъмпингът е синдром, свързан с функционални нарушения в

преведено означава синдром на отпадане. Честотата му е 10-30 процента. Синдромът на дъмпинг се развива в резултат на бързото евакуиране в червата на храна, която не е била достатъчно обработена от стомашния сок.

Въз основа на тежестта на протичането дъмпинг синдромът условно се разделя на три степени - лека, умерена и тежка.

В леки случаи скоро след хранене се появява чувство на слабост, гадене, световъртеж, изпотяване, бледа кожа и сънливост. Хемодинамичните параметри остават стабилни.

Клиничните симптоми на умерен дъмпинг синдром са много по-изразени, атаките се появяват 2-4 пъти седмично. Пациентите са с поднормено тегло и функцията на екзокринния панкреас е нарушена.

При тежки случаи на дъмпинг синдром се появяват разстройства след всяко хранене; често след хранене има полуприпадък; усложнението е злокачествено.

Лечението на дъмпинг синдрома представлява значителни трудности. При неефективност на консервативното лечение е необходимо хирургично лечение, чиято цел е да се подобри резервоарната функция на стомаха и да се осигури порционен прием на хранителните маси в червата или да се включи дванадесетопръстника в храносмилането.

По-голямата част от хората, които са претърпели и са получили хирургично лечение, се опитват да отложат такова вълнуващо събитие. До края пациентите се опитват да подобрят състоянието си с помощта на консервативна лекарствена терапия и алтернативна медицина. Не е известно обаче дали консервативното лечение ще бъде от полза или е по-добре да не губите време и най-накрая да разрешите проблема.

В някои случаи опитът за забавяне на операцията води до влошаване на състоянието на лигавицата на органа, вече не от болестта, а от безкрайната употреба на лекарства. В резултат на това се налага операция за стомашни язви.

На фона на хронична язва на стомаха и дванадесетопръстника често се развиват съпътстващи заболявания на храносмилателната система. Пациентите често питат колко време е допустимо да се отложи хирургичното лечение. Разбира се, пациентите смятат, че перспективата да минат под ножа на хирурга е неприятна, когато знаят възможността за продължаване на лечението с консервативни средства. Ще прегледаме хирургичните интервенции и възможните усложнения.

Показанията за хирургично лечение на пептична язва са относителни и абсолютни. Усложненията, причинени от пептична язва, стават абсолютни показания за спешна радикална намеса. В такъв случай хирургичното лечение на пептична язва е единственият начин да се спаси животът на пациента.

Абсолютни показания

1. Стеноза на пилора или стеноза на луковицата на дванадесетопръстника.
2. Проникване - покълване на дуоденална язва в съседни органи.
3. Перфорация на стомашната стена.

Относителни показания

Други показания за хирургично лечение на дуоденални язви включват следните обстоятелства:

• Липса на резултати от лечението с лекарства за дълго време. Хирургията идва на помощ.
• Значително влошаване на състоянието на пациента на фона на съществуваща язва.

Почти половината от случаите на пептична язва при пациенти показват индикации за хирургична интервенция. Някои оперативни интервенции се извършват в близките часове по спешност, когато пациентите се приемат в болницата в посока Спешна помощ.

Други интервенции при диагностициране се извършват по план. При постъпване в болницата пациентите са напълно подготвени и прегледани.

Резекция на стомаха

Резекцията на органа при пептична язва има малък набор от показания. Често операцията се извършва, когато язва в храносмилателния орган започне да става злокачествена. Този вид интервенция се счита за най-травматичен, но в някои случаи става единственият възможен. Лекуващият лекар решава дали е възможно по-малко травматично лечение. Резекцията може да има отрицателно въздействие върху здравето на пациента и има редица противопоказания.

Хирургията на язва на стомаха и дванадесетопръстника е началният етап на лечение. За да бъде успешна следоперативната рехабилитация, в края на интервенцията ще трябва да извършите редица възстановителни мерки и да се придържате към строга диета. Ще трябва да се консултирате с диетолози, за да разберете дали е позволено да консумирате определен продукт след операцията.

Резекцията на стомашни язви е известна в няколко вида, като общото е, че по време на операцията се отстранява част от стената на храносмилателния канал и се извършва последващо свързване на останалата част и тънките черва.

Видове и методи на хирургия

Има следните видове хирургическа ексцизия:

1. При надлъжен тип резекция се извършва операция, насочена към отстраняване на страничната стена на стомаха.
2. По време на операция за антрумектомия се изрязва пилорната част на органа.
3. Почти пълното отстраняване на тялото на стомаха се нарича гастректомия.
4. Ако нивото на киселинност в кухината на органа се увеличи, две трети от стомаха се отстраняват хирургично.
5. При резистентни на лекарствена терапия язви се извършва субтотална резекция.

Характеристики на операцията

Ако хирургичното лечение на стомашна язва е било задоволително, след една седмица пациентът ще може да седне в леглото, а след десет дни - бавно да се изправи на крака. Рехабилитационният период след операцията отнема около година. В някои случаи диспансерното наблюдение продължава до три до пет години.

Характеристики на надлъжната хирургия

Споменатата резекция се нарича вертикална или ръкавна. Обемът на стомаха се намалява чрез премахване на страничната стена.

Този вид хирургическа интервенция е сравнително нов. Интервенцията започна бързо да набира популярност по света. Хирургията често се използва като последна мярка за борба със затлъстяването. Ново лечение за наднормено телесно тегло се счита за най-ефективно.

При отстраняване на голяма част от тялото на органа трябва да се оставят клапите и сфинктерите на стомаха. В резултат на това операцията ще трансформира раздутата стомашна торбичка в тръба с тясно напречно сечение. Когато обемът на органа е непълен, настъпва бързо насищане. Оперираният стомах може да поеме много по-малко храна, което бързо води до намаляване на телесното тегло на пациента.

Полезен и важен детайл от резекцията е фактът, че при отстраняване на стената на стомаха едновременно се премахва и зоната, в която се произвежда специално вещество грелин, което контролира усещането за глад. Пациентът спира постоянно да изпитва глад.

Лапароскопска резекция

Този вид хирургична интервенция принадлежи към иновативните методи, наречени хирургия на минимално отстраняване. Интервенцията не изисква обширен разрез. За лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт хирурзите използват специално устройство - лапароскоп. През тесни отвори в коремната кухина се вкарват необходимите инструменти и манипулативно се отстранява част от стомаха.

Недостатъкът на тази интервенция в някои случаи е високата цена.

Зашиване на язвата

Извършва се операция за зашиване. Най-често зашиването на перфорирана стомашна язва се извършва под обща анестезия, по-рядко - при комбинирана анестезия. Хирургичната интервенция се включва в органосъхраняващите операции при язвена болест.

Оперативна техника

Извършва се средно отваряне на коремната кухина. Съдържанието на стомаха, излято в кухината, се отцежда с помощта на аспиратор или превързочен материал. След това се извършва визуална оценка на състоянието на стомаха и дванадесетопръстника. Зоната на перфорацията се отделя с марлени салфетки. Дупката е зашита.

За да се предотврати развитието на стеноза в областта на зашиване на перфорирана язва, конецът е разположен перпендикулярно на надлъжната ос на стомаха. Лист от оментум се зашива към мястото на перфорираната стомашна язва. Ако пилорният отдел на стомаха е силно стеснен, се извършва стомашна анастомоза между тънките черва и тялото на стомаха.

Пластична хирургия при перфорация

При калозната форма зашиването на язвата може да бъде недостъпно или технически трудно; в този случай се извършва пластична хирургия на стомашната стена с помощта на лист оментум. Част от оментума се зашива към стената на стомаха и я покрива, като изолира стомашната кухина и се тампонира. На стената на стомаха се поставят серозни конци. Такова лечение на стомашни язви е трудно с голям брой сраствания.

Отстраняване на стомаха

Когато възникне, се извършва пълно отстраняване на стомаха или гастректомия. За да се отстрани язва, коремната кухина се отваря и се оценява местоположението на тумора.

Ако са засегнати горната част на стомаха и хранопровода, се прави допълнителен разрез на диафрагмата. Заедно със стомаха се отстранява лигаментният апарат, част от оменталния слой и част от ретроперитонеалната мазнина. Стомахът се отрязва на кръстовището на хранопровода и дуоденалната област. След изрязване на тялото на стомаха, луменът на хранопровода и дванадесетопръстника се зашива.

Операцията за пълно отстраняване на стомаха се класифицира като сложна. Това се отнася до здравословното състояние на пациента, техническите способности и познания на хирурга, който ще извърши операцията. Хирургичното лечение често води до много усложнения. Това се дължи на техническите трудности, които възникват при извършването на такова лечение. Окончателното отстраняване е силно травматично за тялото.

Пациентът губи способността да смила храната физиологично. Освен проблеми с храносмилането, опериран по този начин пациент получава усложнение, свързано с хемопоетичната система. Стомахът произвежда специални биологично активни вещества, които обикновено стимулират процесите на еритропоеза. В допълнение, пациентите започват да се притесняват от усложнението на обратния поток на хранителна маса от тънките черва в хранопровода.

Ако сливането на шевовете между останалите части на храносмилателната система се забави и наруши, процесът се счита за изключително сериозно усложнение. При това развитие на събитията пациентът почти няма шанс за възстановяване. Ако изходът от операцията е благоприятен, пациентът се изписва от болницата след две седмици.

Как да се държим след операция

След хирургично лечение на стомашна язва пациентът се нуждае от внимателни грижи, строга диета и дълъг курс на рехабилитация. Пептичните язви ще трябва да се лекуват със специална диета и лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок и насърчават процесите на регенерация. Оперираният стомах изисква пациентът да бъде регистриран в диспансер и дългосрочно наблюдение. Само лекуващият лекар ще определи дали пациентът има право да приема желаната храна или определени лекарства.

Храненето след операция на стомаха трябва да бъде щадящо. В първите дни пациентът не получава вода и храна; След това постепенно се въвеждат храни, които не дразнят стените на храносмилателния тракт. Ще трябва да спазвате строга диета поне една година.

Индикациите за хирургично лечение на язви на стомаха и дванадесетопръстника през цялата история на стомашната хирургия винаги са оставали неотложен проблем. Абсолютните показания обикновено включват усложнения на пептична язва, като перфорация на язва, нейното дегенериране в рак, рязко стесняване на пилора или началната част на дванадесетопръстника, както и кардията. Усложненията на пептичната язва - кървене, пенетрация на язвата и др. - представляват група относителни показания, включващи случаи на силна болка, която не се поддава на консервативно лечение (Mikulich, 1897).

По-късно въпроси относно индикациите за хирургично лечение на пептична язва многократно се обсъждат на конгреси на хирурзи, както и в периодични издания, както в местната, така и в чуждестранната литература. S. I. Spasokukotsky, A. V. Melnikov, S. S. Yudin, E. L. Березов, B. S. Розанов и други обърнаха много внимание на въпросите за разработване на индикации за хирургично лечение на пептични язви, както и на избора на хирургически метод с едно или друго усложнение.

Понастоящем повечето хирурзи се придържат към следната схема на индикации за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Абсолютни показаниядо стомашна резекция са тежки усложнения на пептична язва:

1. перфорирани язви; състояние, близко до перфорация (състояние преди перфорация); покрити перфорирани язви;
2. дегенерация на стомашна язва в рак;
3. стеноза на пилора и дванадесетопръстника, както и тежка деформация на стомаха със значителна степен на нарушаване на евакуацията.

Условно по абсолютни показанияследните усложнения са:

1. гастродуоденално обилно кървене и
2. калозни и проникващи язви.

Относителни показания- дългосрочен курс на пептична язва (най-малко 2 години), придружен от тежки болезнени атаки, както и язви, които трудно се поддават на консервативна терапия в квалифицирани лечебни заведения и санаторно-курортно лечение.

Изминаха почти сто години от първата гастректомия през 1879 г. от Пеан за стеноза на пилора (пациентът умира след операцията) и първата успешна операция, извършена през 1882 г. от петербургския лекар Ек. През това време стомашната хирургия се разви широко. Успешните операции на пептична язва станаха достояние на широка маса хирурзи, което от своя страна рязко разшири не само абсолютните показания за стомашна хирургия, но в много голям брой случаи и относителните. Дългосрочните резултати обаче не винаги са били такива, каквито биха искали опериращите хирурзи. В тази връзка е полезно да се цитира известното мнение на Duchois и Haberer, че колкото по-изразени са патологичните промени при пептична язва, толкова по-добри са резултатите от операцията и колкото по-лоши са те, толкова по-малко нарушения е имало преди това. операцията. Всъщност всяка операция, извършена без подходящи показания, е неефективна и не може да донесе облекчение на пациента. Някои пациенти след такива операции се връщат в болници и клиники с различни усложнения и така наречените заболявания на оперирания стомах.

Не трябва да забравяме също, че отстраняването на 2/3 от стомаха, както обикновено се случва при резекция, нарушава стомашното храносмилане в една или друга степен и следователно е антифизиологична интервенция. Отстраняването на пилора води до нарушаване на преминаването на хранителните маси през дванадесетопръстника, което също нарушава връзката им с черния дроб и панкреаса. При операции на Billroth II и неговите модификации (Hofmeister - Finsterer, Reichel - Polya и др.) храната от стомаха навлиза директно в йеюнума, което създава неадекватен и ненавременен рефлекс към дванадесетопръстника. Понякога има рефлукс на жлъчката в стомаха, бързо изпразване на стомашния пън от хранителни маси, особено след операцията на Reichel-Polya и др. Следователно трябва да се съгласим с възгледите на терапевтите V. M. Kogan-Yasny, O. L. Gordon, като както и V. Ya. Shlapobersky и други хирурзи, че стомашната резекция сама по себе си не излекува пациента. Операцията трябва да се разглежда само като един от етапите на дългосрочно и системно лечение на пептична язва.

Перфорация на язвата- едно от най-опасните усложнения на язвената болест. Не е възможно да се изчисли процентът на перфорациите спрямо броя на пациентите с язвена болест, но можем да кажем с увереност, че няма нито едно хирургично заведение - клиника или областна болница, където хирурзите да не оперират пациенти с перфорации на гастродуоденални язви. Това усложнение изисква спешна хирургическа намеса. Забавянето на операцията рязко влошава прогнозата след операцията, тъй като дори простото зашиване на перфорацията в условията на перитонит често не може да предотврати смъртта на пациента.

Много хирурзи (Черни, Тейлър, Микулич и др.) Лекуваха перфорирана язва със зашиване и тампонада, но тези опити завършиха с неуспех. През 1892 г. Czeisner в Бремен за първи път постига възстановяване на пациент след зашиване на перфорирана стомашна язва. В Русия първата успешна операция е извършена на 25 февруари 1897 г. от петербургския лекар Р. Ванах.

Клиничната картина на перфорираните язви е описана в много ръководства. Остра болка ("удар с кама"), мускулно напрежение в предната коремна стена ("стомахът е като дъска"), според S.S. Yudin, са задължителни симптоми на това усложнение.

Пациент Д., на 38 години, е доставен с линейка с оплаквания от силна болка в епигастричния регион. В продължение на 6 години страда от болки в епигастралната област, свързани с хранене. Рентгеновото изследване в амбулаторни условия не разкрива язви. Преди два дни отново обостряне на болката, придружено с повръщане, придружено с черни изпражнения. 2 часа преди приемането в клиниката се появи силна болка в епигастричния регион. При преглед се установява рязко напрежение в мускулите на предната коремна стена на корема, липса на чернодробна тъпота и симптом на Шчеткин-Блумберг. При обикновена флуороскопия на коремната кухина не може да се определи свободен газ. Брой левкоцити 10 500. Диагноза: перфорирана стомашна язва. Операция 3 часа 30 минути след началото на заболяването. При отваряне на коремната кухина се открива голямо количество зеленикаво-мътен излив и голям стомах. На предната стена на дванадесетопръстника се установи перфорационен отвор с размери 1Х1 см с калозни ръбове и фибринозни наслоявания. Перфорираният отвор се зашива. Като се има предвид общото задоволително състояние на пациента, неговата млада възраст и липсата на симптоми на дифузен перитонит (серозната мембрана е лъскава), се извършва стомашна резекция по Hoffmeister-Finsterer. Следоперативният ход протича гладко. Изписан 21 дни след операцията.

Напоследък, поради широкото използване на глюкокортикоидна терапия при различни терапевтични заболявания (атеросклероза, хипертония, миокарден инфаркт), както и след тежки хирургични операции на сърцето, кръвоносните съдове и дебелото черво, възникват перфорирани язви, които често нямат класически симптоми и създават значителни трудности при разпознаването на това усложнение. Говорим за перфорация на остри язви, възникнали в резултат на различни причини, които все още не са достатъчно проучени.

Пациент Л, 8 години, е опериран от дефект на камерната преграда при изкуствено кръвообращение. Дефектът на камерната преграда е зашит. На 3-ия ден от гладкия следоперативен период пациентът разви болка в епигастралната област, гадене и еднократно повръщане на утайка от кафе. На 4-ия ден болката се засили и се появиха признаци на дразнене на перитонеума, по-скоро в дясната илиачна област. Имаше съмнения за коремна катастрофа. Предполагаема диагноза: остър апендицит, тромбоза на мезентериалните съдове. Спешна операция под обща анестезия. В коремната кухина има умерено количество стомашно съдържимо, примесено с кръв. На предната стена на хоризонталната част на дванадесетопръстника се открива перфориран отвор с овална форма с меки ръбове с размер на монета от 5 копейки и назъбен съд по ръба на лигавицата. Съдът беше лигиран и перфорираната язва беше зашита. Възстановяването дойде. Пациент П., на 19 години, е преместен от терапевтичния отдел, където е лекуван за системен лупус еритематозус. Лекувана е продължително време с преднизолон, като по време на престоя си в клиниката е получила 1650 mg от лекарството. Дневната доза е от 30 до 90 mg. В деня преди приемането в клиниката се появи болка в епигастричния регион и гадене. Хирургът, който прегледа пациента, диагностицира гастрит. При повторен преглед на следващия ден се отбелязва лека ригидност на ректус абдоминис мускули и силна болка в епигастричния регион. Чернодробната тъпота е запазена. Нямаше симптоми на перитонеално дразнене. Пулс 120 удара в минута, левкоцити 1600. На прегледна рентгенова снимка на коремната кухина се установява свободен газ под куполите на диафрагмата. Поставя се диагноза перфорация на остра “хормонална” язва. По време на спешна операция на задната стена на стомаха беше открита перфорирана язва с размер на монета от две копейки с гладки ръбове и без признаци на инфилтрация. Язвата се зашива с двуредов шев. Възстановяване. Това наблюдение привлича вниманието към оскъдността на симптомите на перфорирана язва в тяхната класическа проява; Само с помощта на рентгенография се разкрива един от симптомите на перфорация на кух орган.

В момента правото на гражданство за перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника има две операции: палиативна - зашиване на перфорацията и радикална - първична резекция на стомаха. След продължителна дискусия хирурзите стигнаха до извода, че и двете интервенции са равностойни, но за извършването им трябва да се ръководят от строги показания. Показания за зашиване са напреднал перитонит, който се е развил в резултат на перфорация на язвата, остри перфорирани язви (перфорационният отвор е сякаш „пробитан с перфоратор“, ръбовете на язвата са меки, без признаци на инфилтрация), напреднала възраст на пациента, липса на необходимата техническа подготовка на хирурга и опитни клиницисти. Във всички останали случаи първичната гастректомия е показана при пациенти с перфорация на хронични язви.

При перфорация на остри язви се препоръчва просто зашиване на язвата с двуслоен шев в напречна посока. Линията на шева може да бъде подсилена с маслено уплътнение. При големи калозни язви, разположени в инфилтрата, когато шевовете се изрязват, можем да препоръчаме техниката на зашиване на перфорирана язва, модифицирана от Polikarpov (фиг. 57).

Стеноза на пилораи началната част на дванадесетопръстника е едно от честите усложнения на язвената болест, когато язвите са локализирани в тези части. Стенозата може да се развие в процеса на заздравяване, белези и набръчкване на язвата, както и когато изходната част на стомаха или началната част на дванадесетопръстника е притисната от възпалителния инфилтрат и оток около язвата. Когато язвата се белези и се превърне в стеноза, евакуацията на храната от стомаха се нарушава, последният застоява и в него започват ферментационни процеси; Пациентът изпитва оригване, гадене и повръщане. Особено характерно е повръщането на храна, изядена преди 2-3 дни. Често, за да се премахнат болезнените усещания в стомаха, причинени от стагнация на храна, пациентите изкуствено предизвикват повръщане. Въпреки това стомахът постепенно се разтяга и губи тонус. В резултат на храносмилателни разстройства пациентите изпитват влошаване на храненето, губят тегло и при продължителна стеноза рязко се изтощават.

При обективен преглед при пациенти, които дълго време страдат от стеноза на пилора, пролапсът на стомаха се очертава ясно през предната коремна стена и ясно се очертава симптомът, наречен „пръскащ шум“. При рентгеново изследване се установява пролабиращ, рязко раздут стомах, с долна граница в таза; след 24 и 48 часа част от бария се открива в стомаха.

По време на операцията се идентифицира плътна белезна тъкан в областта на пилора, кръгово покриваща изхода на стомаха. Пилорният лумен е рязко стеснен, а понякога почти напълно отсъства. След резекция в тези случаи често е невъзможно да се прокара дори тънка сонда през пилора. Операцията често представлява значителни технически трудности, особено при мобилизиране на пилора и началната част на дванадесетопръстника (перигастрит, перидуоденит, сраствания). Стената на вентрикула със стеноза е рязко изтънена.

В началото на 1881 г. Billroth извършва резекция на стомаха за стеноза на пилора с раков произход при 3 пациенти; От тях един пациент оцелява. След 5,5 месеца операцията на Билрот е повторена от петербургския хирург Китаевски. На X-ия конгрес на немските хирурзи в Берлин (1881 г.) Riediger изразява идеята, че резекцията на стомаха може да е необходима при лечението на пептична язва, а през ноември 1881 г. я извършва за първи път при улцеративна стеноза. През същата година асистентът на Billroth Wölfler извършва успешна гастроентеростомия. След 5 години Хайнике успешно извършва пилоропластика. През 1881 г. Рихтер предлага дигитално разтягане на стриктурата на пилора през малък отвор в предната стена на стомаха, а година по-късно френският хирург Лорета успешно извършва тази операция.

Понастоящем операция на избор при стеноза на пилора и началната част на дванадесетопръстника е резекция на стомаха. Това обаче не винаги е осъществимо и не за всеки пациент. В някои случаи хирурзите все още прибягват до гастроентероанастомоза (по-често е показана за ракови стеснения, когато не е възможно да се извърши резекция на стомаха поради пренебрегването на процеса). При пациенти в напреднала възраст и с тежко недохранване, гастроеюностомията е по-малко травматична, по-проста в техниката и по-бърза за изпълнение.

В клиниката, в случай на гастроентероанастомоза, е обичайно да се прилага анастомоза върху дълга бримка на йеюнума, прекарана пред дебелото черво с добавяне на междуцервикална анастомоза (модификация на Wölfler и Brown) (фиг. 58). В случаите, когато стенозата на пилора се е развила с активна пептична язва (с висока киселинност на стомашния сок) и е невъзможно по някаква причина да се извърши резекция на стомаха, се препоръчва да се приложи задната гастроеюностомия, извършена зад напречното дебело черво на къса линия ( според Питърсън).

Ето история на случай, илюстрираща тази ситуация.

Пациент Л., 57 години, е приет със съмнение за тумор на стомаха. Оплаквания от болка и тежест в епигастралната област, повръщане, след което настъпва облекчение. От 13 години страда от язвена болест, преди около 5 години започна да се оригва с неприятна миризма, а от две години повръща. В рамките на 8 месеца повръщането стана ежедневно. Рентгеновото изследване на празен стомах показва голямо количество течност в стомаха след изпомпване, стомахът има формата на удължена кука с долна граница на нивото на входа на таза; гладка, перисталтиката е оживена, понякога дълбока, стенозираща, антиперисталтиката е видима. Пилорът не се отваря дълго време. 20 минути след лежане на дясната страна, в областта на рязко деформираната луковица на дванадесетопръстника се разкрива ниша, която е силно болезнена при палпация. След 4 часа в стомаха има повече от 2/3 барий, след 24 часа има около 1/3 барий. Обща киселинност 72, свободна 46, свързана 21. След подходяща подготовка (стомашен лаваж, кръвопреливане) пациентът е опериран. По време на операцията се открива раздут стомах, чиято изходна част е рязко стеснена. Има силни белези по предната стена на дванадесетопръстника (след зараснала язва). Втората язва е локализирана в дванадесетопръстника, тя е ниско разположена и пенетрира в главата на панкреаса. Поради невъзможност за извършване на стомашна резекция е извършена задна гастроентеростомия. Следоперативният курс протича без проблеми и той е изписан 24 дни след операцията.

Дегенерация на язва в рак. Смята се, че пептичните язви на стомаха и дванадесетопръстника са характерни за младите хора, поради което хроничната, продължителна стомашна язва при пациенти под 40-годишна възраст винаги предупреждава хирурга за неговото раково израждане. Различни автори, въз основа на голям статистически материал, стигат до извода, че хроничните язви, локализирани по малката кривина, могат да причинят ракова дегенерация от 7 (S.S. Yudin) до 22% (Meingot). В повечето случаи това се отнася за дълготрайни калозни язви. Рентгенологично такава язва има широко дъно във формата на чиния, ръбовете му са кратерни, калозни, заобиколени от плътен възпалителен вал. Тяхната локализация, като правило, е пилорната зона, малката кривина и по-рядко субкардиалните и сърдечните участъци.

Един от първите признаци на дегенерация на язва е промяна в обичайната болка, която се появява след хранене. Обикновено пациентът свиква с появата на болка след определено време след хранене, което се случва във връзка със сезоните. Появата на постоянна тъпа болка, независимо от храненето, усещане за пълнота в стомаха, загуба на апетит е един от първите признаци, който помага да се подозира дегенерацията на язва в рак.

Пациент Г., 29 години, е приет на 6/X 1966 г. с оплаквания от слабост и повръщане на утайка от кафе. Болен е от 1961 г., когато за първи път се появяват стомашни болки и повръщане. През 1962 г. с рентгенова снимка е открита стомашна язва. През следващите 3 години той е лекуван няколко пъти в терапевтични болници, след което отбелязва подобрение. На 20/IX 1966 г. се появи повръщане на кръв и черни изпражнения. Рентгеновото изследване разкрива стесняване на антрума, в центъра на стеснения участък по малката кривина се установява голяма ниша (фиг. 59). 3/XI пациентът е опериран. При отваряне на коремната кухина се установява язва, локализирана по малката кривина в антралната част на стомаха, проникваща в малкия оментум. Извършена е резекция на 2/3 от стомаха по Hofmeister-Finsterer. Следоперативният ход протича гладко. Изписан след 22 дни. Хистологичното изследване разкрива раково израждане на язвата.

Гастродуоденалното кървене е едно от най-сериозните усложнения на язвата на стомаха и дванадесетопръстника. Дълго време, както у нас, така и в чужбина, имаше дискусия относно тактиката на хирурга и терапевта при гастродуоденално кървене. Тази дискусия беше предизвикана от няколко обстоятелства. Първо, появата на кървене може да не е свързана с пептична язва. Такова кървене не е толкова рядко, от 16,6% (O. D. Ochkin) до 24% (B. S. Rozanov). Те включват кървене от разширени вени на хранопровода поради нарушено портално кръвообращение, рак, стомашни полипи, тумори на хранопровода и редица терапевтични заболявания (болест на Банти, левкемия, тромбопения и др.). Второ, при хронични язви на стомаха и дванадесетопръстника често се наблюдава повтарящо се леко кървене, което лесно се поддава на консервативна терапия. Ето защо някои терапевти, въз основа на ефективността на такова лечение за тази група пациенти, се обявиха против радикалната хирургия. Третото обстоятелство, което послужи срещу операцията, бяха неуспешните резултати от хирургичните интервенции при силно отслабени и изключително анемични пациенти, които бяха предадени от терапевтите, когато дългосрочната консервативна терапия, провеждана за продължаващо кървене, беше безнадеждна.

Към днешна дата сред хирурзите и терапевтите се е развило определено мнение, което е следното: пациентите с гастродуоденално кървене като правило се хоспитализират в хирургични болници, където са под наблюдението на хирург и терапевт. При всяко кървене от язвен и неязвен характер първо се провежда консервативно лечение [капково кръвопреливане, прилагане на хемостатични лекарства - викасол (витамин К), калциев хлорид, желатин и др.]. При неефективност на терапията (повтарящи се колапси, спад на хемоглобина) се предприема оперативно лечение. Операцията на избор е стомашна резекция.

С. С. Юдин и Б. С. Розанов, въз основа на анализ на голям брой наблюдения в Института Склифосовски, разделят операциите при пациенти с гастродуоденално кървене на три групи. Първата група включва операции, извършени след отшумяване на кървенето; те са най-безопасни за пациентите. Втората група включва операции, извършени в разгара на кървенето, когато консервативните мерки не са ефективни; В тази група резултатите от интервенцията са малко по-лоши, отколкото в първата група. Третата група включва пациенти, претърпели „отчаяна“ операция, когато дългосрочната и неефективна консервативна терапия не е оправдала надеждите си и пациентите са били отведени на операционната маса без пулс, понякога в безсъзнание, с тежка анемия. Естествено е трудно да се надяваме на добри резултати от операцията в тази група.

Палиативните операции при кървене от хронични язви обикновено са неефективни. Предложени са редица хирургични интервенции, като тампонада на кървяща язва чрез гастростома или дуоденостома с отстраняване на тампони и прилагане на йеюностома за хранене на пациента; изгаряне на язвата, пробиване на съда на дъното на язвата и дори лигиране на главните гастродуоденални стволове навсякъде.

По-често съдовата арозия възниква при дългогодишна язва, която прониква в панкреаса или хепатодуоденалния лигамент, разположен на задната стена на дванадесетопръстника. В тези случаи по време на резекция на стомаха хирурзите срещат значителни технически затруднения. В Института Склифосовски С. С. Юдин и Б. С. Розанов разработиха два метода на хирургическа помощ за такава локализация на язви: методът на "охлюва" и методът на "качулката" (фиг. 60 и 61). В допълнение към тези методи се използва и така наречената отворена техника за лечение на такива язви (фиг. 62).

Кървене може да се наблюдава и при остри язви, както и при ерозии. В тези случаи при тежко болни пациенти (след тежки операции, инфаркт на миокарда, атеросклероза или след продължителна употреба на хормони) понякога могат да се извършват палиативни операции.

Пациент Г., 64 години, е приет в терапевтичното отделение с диагноза белодробен кръвоизлив поради пневмосклероза на 7 декември 1965 г. При приемане състоянието на пациента е задоволително, наличието на влажни хрипове в долните части на белите дробове и известно уголемяване на черния дроб. Диагноза: пневмосклероза, рак на левия бял дроб. Предписана е консервативна терапия (калциев хлорид, викасол). 8/XII в 20 ч. пациентът започна обилно повръщане на кръв и неволни катранени изпражнения. Състоянието се влошава: пулс 100 удара в минута, слабо изпълване, кръвно налягане 100/80 mm Hg. Изкуство. Прелята е 150 мл прясна кръв. На 9/XII отново се наблюдава повръщане на кръв, хемоглобинът намалява до 24 единици, червените кръвни клетки до 1 460 000. Повторно кръвопреливане. На 10 декември сутринта се повтори обилно повръщане на кръв (хемоглобин 18 единици), кръвно налягане 80 mm Hg. Изкуство. Пациентът е преместен в хирургичното отделение. Поради неефективността на консервативната терапия и продължаващото кървене: е извършена лапаротомия за определяне на източника на кървене. При ревизията се установява наличие на кръв в горната част на тънките черва и плътни лимфни възли с размер на лешник в областта на стомашно-чревния лигамент. При изследване на стомаха и дванадесетопръстника не се установи видима патология. Извършена е гастротомия, след което са открити две повърхностни белезникави язви по задната стена на стомаха в субкардиалния му отдел. Единият е с размери 2х2 см и кърви. Язвите се изрязват през всички слоеве. Стомашната рана е зашита с двуредов шев. След операцията повръщането не се повтори. Hb 38 единици, червени кръвни клетки 2 500 000 Кръвно налягане 95/40 mm Hg. Чл., Пулс 100-108 удара в минута, задоволително пълнене. Хистологичното изследване разкрива остра язва в стената на стомаха, в центъра на която има арозивен съд. След операцията състоянието на пациента остава тежко поради дясностранна пневмония. Хемодинамичните показатели продължават да се подобряват: артериално налягане 120/40 mmHg. Art., Hb 44 единици, червени кръвни клетки 2 700 000, поради нарастваща белодробна недостатъчност е направена трахеостомия, през която е евакуирано значително количество гнойни храчки. Ден по-късно пациентът почина. Оперативната интервенция, извършена от пациента, позволи да се открие източникът на кървене и да се спре чрез изрязване на язвата с арозиран съд. Пациентът почина 4 дни по-късно от пневмония, а клиничното протичане (без повръщане с кръв, повишено кръвно налягане и хемоглобин), данните от аутопсията (липса на кръв в стомаха и горните черва) показват, че кървенето е спряно, въпреки палиативния характер на хирургичните интервенции.

Голям интерес представлява второто наблюдение, което показва трудностите, които понякога могат да се срещнат при установяване на местоположението на остри язви, усложнени от кървене.

Пациент С., 9 години, е опериран от стеснение на десцендентната аорта (коарктация). Изрязване на стеснен участък от аортата с заместване на дефекта с пластмасова протеза. На 5-ия ден след операцията се появи болка в епигастралната област, а на 7-ия ден се откриха катранени изпражнения. Прелята е 250 мл кръв. На следващия ден катранените изпражнения се повториха два пъти и хемоглобинът падна до 42 единици. Болка в епигастричния регион със същата интензивност. Появи се тахикардия (пулс до 120-130 удара в минута), кръвно налягане 110/60 mm Hg. Изкуство. Прелята е 1750 мл кръв. На 9-ия ден поради продължаващо кървене и безрезултатност на консервативното лечение е извършена лапаротомия. При проверка на коремните органи се установява, че започвайки от средата на тънките черва, луменът на последното е пълен с течна кръв; горните участъци на йеюнума не съдържат кръв. Тъй като не можеше да се изключи възможността за кървене от тънките черва, то беше отворено на две места, където имаше най-голямо натрупване на кръв. Източникът на кървенето не е открит. Чревните рани се зашиват. Впоследствие пациентът продължил да кърви. Ежедневно се извършваха кръвопреливания. До 15-ия ден след първата операция на пациента са прелети общо 16 000 ml кръв. Поради продължаващото кървене беше решено да се оперира отново. Направена е лапаротомия, широка гастротомия, след което се установява, че кръвта тече от дванадесетопръстника в стомаха. Извършена е дуоденотомия, след което на задната стена на дванадесетопръстника, в началния му участък, се открива остра язва с размери 0,5 X 0,7 см. с аррозиран съд, от който тече фонтан на кръв. Извършена е резекция на стомаха в модификация на Finsterer. Впоследствие кървенето не се повтори и пациентът е изписан в задоволително състояние (хемоглобин 78 единици).

Неусложнени язви. Съществува категорично мнение, основано на хиляди наблюдения на пациенти с язва, че при стомашни язви продължителността на терапевтичното лечение трябва да се намали по-уверено, колкото по-голяма е язвата, толкова по-дълбока е нишата, толкова по-възрастен е пациентът и толкова по-ниска е киселинността. на стомашния сок. При стомашни язви трябва да се търсят противопоказания за операция.

При язви на дванадесетопръстника, колкото по-млад е пациентът и колкото по-кратка е язвената история, толкова по-изразени са противопоказанията за операция. Но дори и при тези язви неуспехът на консервативното лечение трябва да се установи през първите 2-3 години, особено ако киселинността на стомашния сок няма тенденция да намалява след лечение в болница и курорт. Продължителността на консервативното лечение трябва да се намали, ако има индикации, че язвата прониква дълбоко в съседните органи и има калозен характер. Неефективността на консервативното лечение увеличава риска от обилно кървене. И накрая, абсолютно безспорни показания за операция са груби деформации на дванадесетопръстника или неговата луковица, наличието на дивертикули и развитието на цикатрициални стеснения.

Хирургичното лечение на хроничните язви на стомаха и дванадесетопръстника трябва да се разглежда отделно. Една от много убедителните причини за извършване на стомашна резекция при хронични язви е възможността от раково израждане на язвата. Докато дуоденалните язви обикновено не стават злокачествени, при хроничните стомашни язви рискът от раково израждане при хора над 40-50 години е реална възможност.

При хронични язви на дванадесетопръстника рискът от ракова дегенерация на язвата не застрашава пациента, но се появяват други усложнения на пептична язва, които включват предимно цикатрициални деформации, прегъвания и стесняване на началната част на дванадесетопръстника, което рязко нарушава евакуацията през него. Естеството на дуоденалните язви и тяхното местоположение могат до голяма степен да определят тактиката и прогнозата на консервативното лечение. Язвите са плоски и зарастват по-лесно в подвижните области, отколкото язви с голям диаметър, които проникват дълбоко в панкреаса или хепатодуоденалния лигамент. При продължителни хронични язви на пилора и дванадесетопръстника се появяват цикатрициални промени в съседните органи и околните тъкани. Най-често панкреасът претърпява тези промени. Калозната язва първо прониква в капсулата на жлезата и след това, с по-нататъшно прогресиране на процеса, тя прониква дълбоко в тъканта на жлезата. Панкреасът се превръща в плътна белезна тъкан, която образува дъното на язвата. Възпалителният инфилтрат може да обхване както жлъчния мехур, така и долната повърхност на черния дроб. Впоследствие на мястото на инфилтрацията се образуват плътни белези, които стягат и свиват жлъчния мехур, долната повърхност на черния дроб заедно с хепатодуоденалния лигамент.

В тези случаи хирургът може да срещне значителни технически затруднения по време на операцията. Страстта към техницизма - да се премахне язвата на всяка цена - може да доведе до сериозни последствия: нараняване на общия жлъчен канал, вена кава, чернодробна артерия. Следователно, ако е невъзможно да се отстрани язва, разположена ниско в дванадесетопръстника, заобиколена от значителна инфилтрация, се извършва операция за изключване на язвата, което включва оставяне на язвата на място. При изследване на дългосрочните резултати от тази интервенция пептичните язви са идентифицирани в 10-15% от случаите.

Изследвайки причините за неуспешните резултати след операция за изключване на язва, различни автори стигнаха до извода, че те зависят от напускането на пилорната зона. Изследванията на Е. Я. Певзнер и Л. Я. Гордън показват, че производството на стомашен секрет не е изключително свойство на пилорната част на стомаха, но може да се появи в неговия антрум и в жлезите, разположени на малката кривина. Следователно, предпоставка за гастректомия е отстраняването на секреторната зона на малката кривина, а по време на операция за спиране е необходимо задължително отстраняване на лигавицата в останалия пилорен пън. Сред многобройните методи за лечение на пилорния пън най-надеждната е модификацията, предложена от френски автори (Vernezhul, Henri, Dewan, Courbier) (фиг. 63).

В заключение трябва да се каже, че операцията Billroth II, както е модифицирана от автора, в момента почти не се използва. В клиниката се използва неговата модификация по Hofmeister-Finsterer. Когато язвата е локализирана по малката кривина и подвижността на дванадесетопръстника, се използва операцията Billroth I.

Литература [покажи]

1. Бусалов А. А. Резекция на стомаха при пептична язва. М., 1951.
2. Многотомно ръководство по хирургия. 1 Т. 7, М., 1960.
3. Neimark I. I. Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Л., 1960.
4. Розанов Б. С. Стомашно кървене и тяхното хирургично лечение. М., 1960.
5. Русанов А. А. Резекция и трансперитонеална стомашна екстирпация. L, 1961.
6. Юдин С. С. Скици на стомашната хирургия. М., 1955.

Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебна литература за студентски медицински институти)

Санкт Петербургска държавна медицинска академия на името на I.I. Мечников.

Катедра по факултетна хирургия на името на V.A. Опел.

по темата: Пептична язва

АНАТОМИЯ НА ОРГАНА

Вентрикулус , стомах, представлява торбовидно разширение на храносмилателния тракт. Натрупването на храна става в стомаха, след като тя премине през хранопровода и настъпват първите етапи на храносмилането, когато твърдите компоненти на храната се превръщат в течна или кашава смес. Стомахът има предна и задна стена. Вдлъбнатият ръб на стомаха, обърнат нагоре и надясно, се нарича малка кривина, curvatura ventriculi minor; изпъкналият ръб, обърнат надолу и наляво, е по-голямата кривина, curvatura ventriculi major. На малката кривина, по-близо до изходния край на стомаха, отколкото до входа, се забелязва прорез, където две секции на малката кривина се събират под остър ъгъл, angulus ventriculi.

В стомаха се различават следните части: мястото, където хранопроводът навлиза в стомаха, се нарича ostium cardiacum; съседна част на стомаха - pars cardiaca; изходно място - pylorus, съседна част на стомаха - pars pylorica; Тялото се простира от форникса на стомаха до paras pyriosa. Pars pylorica от своя страна се разделя на antrum pyloricum - частта, която е най-близо до тялото на стомаха, и canalis pyloricus - по-тясна част с форма на тръба, непосредствено до пилора.

Топография на стомаха.Стомахът се намира в епигастриума; по-голямата част от стомаха (около 5/6) е отляво на средната равнина; по-голямата кривина на стомаха, когато се напълни, се проектира в областта на пъпа. С дългата си ос стомахът е насочен отгоре надолу, отляво надясно и отзад напред; в този случай входът се намира отляво на гръбначния стълб зад хрущяла на VII ляво ребро, на разстояние 2,5-3 cm от ръба на гръдната кост; задната му проекция съответства на XI гръден прешлен; той е значително отстранен от предната стена на корема. Стомашният свод достига долния ръб на 5-то ребро по lin. Mamillaris грях. Когато стомахът е празен, пилорът лежи по протежение на средната линия или леко вдясно от него срещу десния VIII ребрен хрущял, което съответства на нивото на XII гръден или I лумбален прешлен. Когато стомахът е пълен, отгоре той влиза в контакт с долната повърхност на левия лоб на черния дроб и левия купол на диафрагмата, отзад - с горния полюс на левия бъбрек и надбъбречната жлеза, с далака, с предната повърхност на панкреаса, по-надолу - с mesocolon и colon transversum, отпред - с коремната стена между черния дроб вдясно и ребрата вляво. Когато стомахът е празен, поради свиването на стените му, той навлиза в дълбочина и свободното пространство се заема от напречното дебело черво, за да може да лежи пред стомаха точно под диафрагмата. Размерът на стомаха варира значително както индивидуално, така и в зависимост от неговото пълнене. При средна степен на разтягане дължината му е около 21-25 cm.

Структура.Стената на стомаха се състои от три мембрани: 1) лигавица със силно развита субмукоза; 2) мускулен слой; 3) серозна мембрана.

Артериите на стомахаидват от truncus coeliacus и a. лиеналис. По малката кривина има анастомоза между a. gastrica sinistra (от truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (от a. hepatica communis), голяма - aa. gastroepiploica sinistra (от a. lienalis) et gastroepiploica dextra (от a. gastroduodenalis). Аа е подходящ за свода на стомаха. gastricae breves от a. лиеналис. Артериалните дъги около стомаха са функционална адаптация, необходима на стомаха като орган, който променя формата и размера си: когато стомахът се свива, артериите се усукват, когато се разтяга, артериите се изправят.

Виенастомаха, съответстващи по хода на артериите, се вливат във v. порти.

нервистомах - това са разклонения на n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus засилва стомашната перисталтика и секрецията на жлезите му, отпуска пилорния сфинктер. Симпатиковите нерви намаляват перисталтиката, предизвикват свиване на пилорния сфинктер, свиват кръвоносните съдове и предават усещането за болка.

дванадесетопръстника, дванадесетопръстника,извива около главата на панкреаса във формата на подкова. В него има четири основни части: 1) pars superior е насочен към нивото на първия лумбален прешлен надясно и назад и, образувайки извивка надолу, flexura duodeni superior, преминава в 2) pars descendens, който се спуска, разположен до отдясно на гръбначния стълб, до третия лумбален прешлен; тук се появява вторият завой и червата отива наляво и образува 3) pars horisontalis, преминаващ напречно пред долната празна вена и аортата, и 4) pars ascendens, издигайки се до нивото на I-II лумбален прешлен на отляво и отпред.

Топография на дванадесетопръстника.По пътя си дванадесетопръстника се слива с главата на панкреаса по вътрешната страна на завоя му; в допълнение, pars superior е в контакт с квадратния дял на черния дроб, pars descendens е в контакт с десния бъбрек, pars horisontalis преминава между горната мезентериална артерия и вена отпред и аортата и долната празна вена в обратно. Дуоденумът няма мезентериум и е само частично покрит с перитонеум, главно отпред. Предната повърхност на pars descendens остава непокрита от перитонеума в средната си част, където pars descendens се пресича отпред от корена на мезентериума. на напречното дебело черво; Pars horisontalis е покрит с перитонеум отпред, с изключение на малка област, където дванадесетопръстника се пресича от корена на мезентериума на тънките черва, който съдържа vasa mesenterica superiores. По този начин дванадесетопръстника може да се класифицира като екстраперитонеални органи.

Когато pars ascendens преминава в йеюнума от лявата страна на I или по-често II лумбален прешлен, се получава остър завой на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, като началната част на йеюнума е насочена надолу, напред и наляво. Flexura duodenojejunalis, поради фиксацията си от лявата страна на II лумбален прешлен, служи като идентификационна точка по време на операции за локализиране на началото на йеюнума.

Кръвоснабдяванедванадесетопръстника. Дванадесетопръстника се храни от aa. pancreaticoduodenales inferiores (от A. mesenterica superior). Венозната кръв тече през едноименните вени в порталната вена.

Фиг. 1 Анатомия на стомаха и дванадесетопръстника.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8- pars cardiaca, 9- incisura angularis, 10- пилор, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18-а. hepatica communis, 19-а. pancreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-а. gastrica sinistra, 22-а. gastro-epiploica sinistra, 23-а. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25-а. duodenalis inferior, 26- аорта, 27- a. gastrica dextra.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИТЕ КРЪВЕНИЯ

Остри стомашно-чревни кръвоизливи се срещат при редица заболявания, които се различават едно от друго по своя произход и механизъм на развитие. В тази връзка стомашно-чревното кървене се разделя на улцеративно и неязвено.

Язвените кръвоизливи представляват около 60% от всички остри стомашно-чревни кръвоизливи. Те са масивни по природа и са положени големи грижи. Въпреки това, етиологията и патогенезата на улцеративното кървене все още не са достатъчно проучени. Механизъм на развитие гастродуоденаленкървенето е тясно свързано с патогенезастомашна и дуоденална язва и следователно трябва да се разглеждат заедно.

Множество клинични и експериментални изследванияпоказват, че обясняват патогенезата на пептичната язва унитеорията на контейнера е невъзможна, тъй като значително количество o често срещании местни фактори, които имат тясна връзка между

Към общи факториПоявата и развитието на пептична язва трябва да включва:

1) нарушение на нервната регулация

2) нарушения на хормоналните механизми.

Значението на изброените фактори за възникване на язвен б заболяваниястомаха и дванадесетопръстника, усложнени от кървене, и тяхната патогенетична роля не са еднакви.

Острото кървене от дванадесетопръстника е 24,5%. Те са в случаите на хронична язва (23,2%), остра язва (0,45%), дивертикул (0,25%), рак на дванадесетопръстника (0,25%), рак на панкреаса (0,2%), руптура на аортна аневризма (0,05%), хемобилия (0,05). %), истерия (0,05%). Публикувано е кървене за: аденом на панкреаса, оментален волвулус, сепсис, апендицит, сирингомиелия, холелитиаза, витаминен дефицит, хранителна интоксикация, уремия, лъчева болест, алергии, лекарствени язви и хирургични интервенции.

Остър кръвоизлив от тънките черва се среща в 1,1%. За рак (0,3%), тромбоза на мезентериалните съдове (0,2%), остра язва (0,2%), улцерозен ентероколит (0,2%), диабет (0,1%), ретроперитонеалналимфосарком (0,05%), болест на Rendu-Osler (0,05%). Описано е кървене при дивертикул на Мекел, полипоза, тиф и коремен тиф, холера, инвагинация, доброкачествени новообразувания, хелминтни инвазии, заболявания на кръвта и други заболявания.

Острото кървене от дебелото черво е 2,55%: с рак (1%), колит (0,85%), полипоза (0,35%), дизентерия (0,15%), дивертикул (0,1%), остра язва (0,1%). Публикувани са остри кръвоизливи при холера, туберкулоза, инвагинация, тромбоза на мезентериални съдове и други патологии.

Остро кървене от ректума и аналния канал се наблюдава при 4,03%: с хемороиди (2,93%), рак (0,4%), анални фисури (0,25%), наранявания на ректума (0,2%), полип (0,2%), биопсия (0,05%). Кървене може да възникне при ректален пролапс, специфични и неспецифични язви, проктит, остър и хроничен парапроктит и други заболявания.

При разработването на класификация на остри стомашно-чревни кръвоизливи се отдава много важно значение на степента на загуба на кръв. Степента на загуба на кръв често определя състоянието на пациента и го принуждава да потърси медицинска помощ). В литературата има разнообразна терминология, използвайки която авторите се опитват да подчертаят тежестта на кървенето и неговата интензивност.

Всички тези имена обаче (тежки, средни, леки, големи, умерени, малки, профузни, масивни, опасни, неконтролируеми, животозастрашаващи и т.н.) отразяват само субективна оценка на състоянието на пациента и не могат да характеризират степента на загуба на кръв. .

При определяне на степента на кръвозагуба повечето автори използват: 1) доклади от пациента, роднини, други лица и медицински работници за количеството загубена кръв, изчислено в различни обемни единици (литри, чаши, легени и др.); 2) цвят на кожата и лигавиците, честота на дишане, пулс и ниво на артериално и венозно налягане; 3) относителни показатели на клиничен кръвен тест (брой червени кръвни клетки, хемоглобин, стойност на цветен индекс); 4) ниво на хематокритно число, специфично тегло на кръвта и плазмата.

Използването на тези показатели за определяне на степента на кръвозагуба не може да бъде спорно. Трябва обаче да се помни, че субективната информация, обективните външни признаци и лабораторните относителни показатели (изчислени в% или мг%)може да предостави само приблизителни данни за количеството загуба на кръв. Дори хематокритът, специфичното тегло на кръвта и плазмата, изследван в първите часове след началото на кървенето, не отразява истинската степен на загуба на кръв, тъй като кръвта, останала в тялото, не се разрежда веднага, а само след няколко часа и дори дни.

Един от обективните и най-точни методи за определяне на кръвозагубата е изследването на кръвния обем и неговите компоненти и изчисляването на дефицита на хематологичните параметри. Само определянето на bcc и неговите компоненти позволява да се определи каква част от кръвта остава в тялото след кръвоизлив и участва в кръвообращението.

Въз основа на многобройни клинични наблюдения, изследвания на кръвния обем и неговите компоненти и сравнение на получените данни, ние стигнахме до извода, че е възможно да се определи с най-голяма вероятност степента на кръвозагуба и правилно да се оцени състоянието на пациента само след цялостно проучване на клинични данни, показатели на лабораторни и инструментални диагностични методи.

В зависимост от интензивността на кървенето трябва да се раздели на очевидно кървене, проявяващо се с кърваво повръщане или катранени изпражнения, и скрито-окултно кървене, което може да се определи само с помощта на p. Грегерсен. Очевидните кръвоизливи могат да бъдат остри или хронични, появяващи се за първи път или многократно. Острото стомашно-чревно кървене може да бъде единично или многократно, т.е. повтарящо се през даден постхеморагичен период, когато последствията от анемията все още не са елиминирани. Тези кръвоизливи представляват най-голяма опасност за пациента.

Повтарящото се остро стомашно-чревно кървене, което възниква на фона на нормоволемия след значителен период от време след първия епизод на кръвоизлив, обикновено не се различава от първото кървене. Друго е положението при кръвоизливи, които се повтарят за кратко време, измервано в часове и дори минути. Тези кръвоизливи причиняват сериозни промени в системата за хомеостаза и са изключително животозастрашаващи.

Класификациите на тежестта на острото стомашно-чревно кървене, разработени от местни хирурзи (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов, 1960; В. И. Стручков и Е. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братус, 1972 и др.), Са важни за подобряване на качеството на ранната диагностика , избор на метод на лечение и подобряване на незабавните резултати.

При постъпване на пациента в болница след 24 чи по-късно от началото на кървенето, когато поради хидремичната реакция вече е настъпило значително възстановяване на масата на циркулиращата кръв и следователно нейното разреждане, броят на червените кръвни клетки, нивото на хемоглобина, хематокритното число, специфичното тегло на кръвта и плазмата отразяват степента на анемия и могат да се използват за определяне на степента на кръвозагуба. Данните от тези изследвания дават приблизителна представа за тежестта на кървенето. Използвайки показателите на тези изследвания и клиничните данни, е обичайно да се разграничават три степени на загуба на кръв: лека, умерена и тежка.

Лека кръвозагуба: броят на червените кръвни клетки е над 3 500 000, нивото на хемоглобина е над 60 единици, хематокритът е над 30%, пулсът е до 80 в минута , кръвно налягане над 110 mm Hg. Изкуство.

Средна степен на кръвозагуба: брой червени кръвни клетки от 250 000 до 3 500 000, ниво на хемоглобин от 50 до 60 единици, хематокрит от 25 до 30%, пулс от 80 до 100 в минута , систолично кръвно налягане от 100 до 110 mm Hg. ул .

Тежка загуба на кръв: броят на червените кръвни клетки е под 2 500 000, нивото на хемоглобина е под 50 единици, хематокритът е под 25%, пулсът е над 100 в минута , систолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Изкуство.

Тази класификация на степента на загуба на кръв дава само приблизителна представа за тежестта на анемията и състоянието на пациента и не отразява количеството загуба на кръв и степента на хиповолемия. При пациенти с тежка и бърза загуба на кръв смъртта може да настъпи преди развитието на хидремичната реакция, т.е. преди появата на анемия (S. S. Yudin, 1955). Следователно само определянето на обема на кръвта и нейните компоненти може да покаже степента на загуба на кръв и степента на хиповолемия. Това позволява по-обективна оценка на състоянието на пациента, което е важно за избора на тактика на хирурга.

Въз основа на нашите многобройни проучвания на BCC и неговите компоненти и сравнение на установения дефицит на тези показатели с клинични и лабораторни изследвания, се препоръчва следната класификация на тежестта на острото стомашно-чревно кървене: лека степен на загуба на кръв (дефицит на GO до 20 %), умерена степен на загуба на кръв (дефицит на GO от 20 до 30%) и тежка загуба на кръв (дефицит на HO 30% или повече). Несъмнено дефицитът на обема на кръвта и нейните компоненти и следователно степента на кръвозагуба може да варира. Количеството загуба на кръв може да се увеличи и след това леката степен става умерена или тежка.

Изследването на обема на кръвта и нейните компоненти позволява да се определи продължаващо или да се идентифицира повторно кървене. Въпреки динамизма на процеса на кръвоизлив, определянето на BCC и неговите компоненти позволява да се идентифицира количеството на останалата циркулираща кръв, което не може да се направи с помощта на други изследвания.

По този начин класификацията на острото стомашно-чревно кървене трябва да отразява причината и патогенезата на кръвоизлива, местоположението на източника на кървене, степента на загуба на кръв и факта на продължаващо, спряно или повтарящо се кървене.

Използвайки горната класификация, е възможно да се формулира напълно клинична диагноза, като се вземат предвид причината и местоположението на източника на кръвоизлив, честотата на кървенето и степента на загуба на кръв. Това привлича вниманието на лекаря към патогенетичната, патоморфологичната и патофизиологичната същност на хода на заболяването. Подробната клинична диагноза е резултат от цялостна диференциална диагноза и трябва да бъде изградена приблизително както следва: пептична язва, стомашна язва, усложнена от остро повтарящо се кървене с тежка загуба на кръв. Правилната подробна диагноза ви позволява своевременно да очертаете и проведете най-подходящото лечение, да определите тактиката на хирурга и да предвидите обема и характера на хирургическата интервенция.

Класификациите на остри стомашно-чревни кръвоизливи, базирани на клинични признаци на кръвозагуба и относителни хематологични параметри, не винаги обективно отразяват тежестта на кръвоизлива и не позволяват да се идентифицират идентични групи пациенти, които се нуждаят от специфичен набор от терапевтични мерки.

Допълването на общоприетите класификации на остри стомашно-чревни кръвоизливи с информация за състоянието на кръвния обем и неговите компоненти, степента на дефицит на тези показатели и степента на хиповолемия позволява най-надеждно и обективно определяне на тежестта на кръвозагубата и правилна оценка на състоянието на пациентите.

Разработването и усъвършенстването на прости, но доста точни методи за изследване на обема на кръвта и нейните компоненти и тяхното прилагане в ежедневната практика ще спомогне за подобряване на диагностиката на степента и скоростта на загуба на кръв. Те ще улеснят избора на най-ефективния метод на лечение и ще дадат възможност за по-обективно сравняване на резултатите от лечението на еднакви групи пациенти с остър стомашно-чревен кръвоизлив. Понастоящем методите за определяне на обема на кръвта и нейните компоненти са толкова подобрени, че могат да се извършват във всяка медицинска институция и трябва да станат задължителни при определяне на индикации за планирани и спешни хирургични интервенции.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

ОСТРИ ЯЗВИ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ ТРАКТ, УСЛОЖНЕНИ С КРЪВЕНИЕ

Стомашно-чревното кървене от повърхностни и малки стомашни язви е описано за първи път от Dieulafoy (1897). През последните години, поради използването на по-активни тактики и спешна гастрофиброскопия, малките язви на стомашната лигавица започнаха да се откриват по-често и язвата на Delafoy престана да бъде рядкост. Честотата на остри кървящи язви варира от изолирани наблюдения до 41,44% (Bulmer, 1927).

Остри язви на храносмилателния тракт, усложнени от кървене, са открити при 6,42% от пациентите, лекувани за остри стомашно-чревни кръвоизливи. Сред пациентите с кървене от язва те възлизат на 12,19%.

Остри язви на храносмилателните органи се наблюдават във всяка възраст, както при новородени (Lloid, 1969), така и при възрастни хора (N.K. Matveev, N.O. Nikolaev, 1970). По този начин, остри язви в 74,56% са наблюдавани при възрастни и сенилни хора. Същото съотношение е установено от V.P Melnikova et al. (1970 г.).

Етиологията и патогенезата на острите язви на храносмилателните органи, усложнени от кървене, досега не са достатъчно проучени. Има голям брой заболявания или техните усложнения, които причиняват остри язви (Таблица 1). Един от водещите фактори, участващи в образуването на остра язва, е повишаването на активността на киселинно-пептичния фактор. Това се потвърждава от най-честата локализация на острите язви в стомаха, която се среща при 84,21% от пациентите. Остра язва на хранопровода е установена при 5,27% от пациентите, остра язва на дванадесетопръстника - при 5,27%, на тънките черва - при 3,5%, и на дебелото черво - при 1,76%.

Друг също толкова важен патогенетичен фактор е намаляването на устойчивостта на лигавицата на храносмилателния тракт към ефектите на солна киселина, ензими, храни, лекарства и други агенти. Многобройни заболявания и усложнения в резултат на нарушения на кръвообращението водят до развитие на хипоксия на стомашно-чревната лигавица.

Острите язви при 63,15% от пациентите са множествени, размерите им варират от 0,1-0,2 mm до 3 cm в диаметър. Ръбовете на язвите са меки, дъното им прониква в субмукозния слой, по-рядко в мускулния слой. Макроскопски открити на дъното на остри язви в 75,44% възмутенсъд.

При диагностицирането на причината и локализацията на източника на остро кървене е важно спешното рентгеново изследване на храносмилателния тракт.

ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ И ПОЛИПИ НА ОРГАНИ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ ТРАКТ

Остри кръвоизливи от доброкачествени тумори и полипи на храносмилателния тракт не са често срещани. Съобщенията обикновено се отнасят до няколко наблюдения (V. Д. Брат, 1972). Най-честата причина за остро кървене при доброкачествени лезии са полипите. Тяхната клинична диагноза представлява определени трудности, а причината за кръвоизлив може да се определи само с помощта на флуороскопия, гастрофиброскопияИ сигмоидоскопия.Доброкачествените тумори и полипи, подложени на възпаление, некроза и гниене, водят до кървене, което при някои пациенти може да отнеме обилнохарактер.

Когато се появи кървене, клиничните прояви ще зависят от местоположението на източника. 1,93% от пациентите с доброкачествени тумори на хранопровода и стомаха са имали кърваво повръщане и общи признаци на кръвоизлив. При 2,9% от пациентите доброкачествените тумори и полипи са локализирани в тънките и дебелите черва. При 0,65% кървенето се проявява с мелена и при 2,26% от пациентите с отделяне на алена кръв по време на изхождане. Болката в корема беше неясна. В тази връзка установяването на причината и местоположението на източника на кървене, особено при спешни случаи, може да бъде много трудно.

ЕРОЗИВЕН ХЕМОРАГИЧЕН ГАСТРИТ

Остър и хроничен гастрит в обострения стадий стават по-сложниостро кървене и варира от 5 (C. М. Бова, 1967) до 17,4% (S.I. Корховс съавтор, 1957) сред стомашно-чревни кръвоизливи с различна етиология.

Разпознаването на причината за остро стомашно-чревно кървене при ерозивен гастрит представлява значителни трудности, тъй като няма абсолютни признаци на това заболяване. Въпреки това, при такива пациенти е необходимо внимателно да се проучи анамнезата и оплакванията. При постъпване в клиниката основното оплакване при 61% от пациентите е повръщане на кръв или кафеено-смляни маси: при 43% е еднократно, а при 18% - многократно. Тари 49% от пациентите са имали изпражнения. 52,6% са имали оплаквания от болки в епигастралнаобласти. При палпация при 66,5% от пациентите коремът е болезнен в епигастралната област.

Несъмнено по-ценно изследване е гастрофиброскопия,което позволява да се открият директни обективни признаци на ерозия.

Диагностичната стойност на изследването на секреторните и ензимните функции на стомаха при ерозивен гастрит е малка, тъй като увеличенията и пониженията на тези показатели се срещат еднакво често.

КРЪВОТЕЧЕНИЕ ОТ ХРАНОВОДА РАЗШИРЕНИ ВЕНИ И КАРДИА

Една от проявите на портална хипертония е остро кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. В резултат на това възниква портална хипертония интрахепаталнаи екстрахепатални венозни лезии. Причината за интрахепаталния блок е цироза на черния дроб и рядко рак на черния дроб. Увреждането на екстрахепаталните съдове води до развитие прехепаталнаблок, в резултат на облитерация на порталната вена и нейните големи клонове. По-рядко срещани постхепаталенувреждане на чернодробните вени - постхепатален блок. Според М. Д. ПачораИ Л. М. Карпман (1967), интрахепаталнаформа на портална хипертония се наблюдава при 51%, екстрахепаталнаформа - в 49%.

Развитие на разширение на вените на хранопровода и кардиядва основни фактора обикновено допринасят - повишаване на порталното налягане и наличието на атомни обезпечениямежду портала и кавалериясистеми. Порталната хипертония насърчава обратния поток на кръвта от порталната вена veчревната вена на стомаха във вените на хранопровода и горната празна вена в кладенеца. Увеличаването на порталното налягане с недостатъчно развити анастомози между вените на хранопровода и вените на системата на горната празна вена причинява разширяване, удължаване, изкривяване и образуване на възли.

Ако няма анатомични връзки между вените на стомаха и хранопровода, тогава се разширяват само стомашните вени. Първият вариант е, когато в резултат на увреждане на далачната вена изтичането става през стомашните вени в порталната вена или нейните анастомози. Вторият вариант, когато развитието на анастомози става през вените на стомаха, надбъбречна жлеза,отвори налИ ретроперитонеалнавени със съдове кавалериясистеми.

Разширяването и нарушаването на целостта на вените се наблюдава по-често в долната част, по-рядко в средната част и много рядко по цялата дължина на хранопровода. В стомаха коронарната вена се разширява на мястото, където преминава във вените на хранопровода и много рядко вените се разширяват проксималенчасти на стомаха.

Остър кръвоизлив от разширени вени на хранопровода и кардияустановено от 8,9 (Б. С. Розанов, 1960) до 10,43% (Б. А. Петров, И. И. Кучеренко, 1961). Този вид кървене е на четвърто място сред всички кръвоизливи и на трето място сред неязвените кръвоизливи. Острото кървене от разширени вени на хранопровода и кардията започва внезапно с кърваво повръщане (76,91%), слабост, световъртеж и катраняизпражнения (21,38%) и припадък (1,71%). Кървавото повръщане, като правило, е обилно, характеризиращо се с отделяне на алена кръв и при 64,95% от пациентите се повтаря от 2 до 14 пъти. При обилнокървене, кръвта се отделя във „фонтан“ или „пълна уста“ и веднага бързо се коагулира, превръщайки се в желеобразна маса. Болка в епигастралнаобласт или десен хипохондриум е отбелязано от 34,19% от пациентите, 65,81 не са имали коремна болка. Повече за тази тема и значението на книгата за Руската федерация - kèshe÷îîão tòðàktà. За другите страни по света ип.

ТОПЛИНА ХЕРНИЯ

Едно от усложненията на хиаталната херния е кървенето и анемията, описани за първи път от Carman, Fineman (1924) и Hedbloom (1925). Честотата на тези усложнения сред хиаталните хернии варира от 11 до 53,2%. Хиатална херния стиакаква е причината за стомашно кървене? нито часЧе.

Острият кръвоизлив се проявява с повръщане на кръв, повръщане на маси с цвят на "утайка от кафе", черни улулица

Стомашно кървене обикновено се наблюдава при големи смесени хернии, по-рядко при параезофагеални и плъзгащи се хернии (M.P. Гвоздев, 1972). Причина за стомашно кървене ниае нарушение на съотношението на резистентност на лигавицата към нараства интрагастраленналягане, венозна хипертония, механична травма, причинена от груба храна и др дразненеагенти. Най-малкото увреждане на лигавицата с венозна хипертония и гастрит в херниалния сак може дапричиняват стомашно кървене. В случай на разкъсване на лигавицата, развитието на остра erro Зии язви, кървенето може да бъде масивно.

Остра левкемия възниква внезапно и се проявява със слабост, световъртеж, висока температура, втрисане, бледност на кожата и лигавиците, кръвоизливи по кожата, кървене от венците, носа, матката и лигавиците на стомашно-чревния тракт. Понякога се появяват плътни и неболезнени лимфни възли, в 25-40% се увеличават черният дроб и далакът, в 30% има некротични изменения във фаринкса и в лигавицата на храносмилателния тракт. Постоянен симптом е анемията, която може да бъде нормохромен, хиперхроменИ по-рядко хипохроменхарактер. Броят на белите кръвни клетки може постигам 100000-200000 в 1 мл , и когато левкопениченформа, срещаЮ текущпри 40-50% броят на левкоцитите спада значително. Най-точният диагностичен признак е морфологичната картина на бялата кръв, характеризираща се с външния вид хемоцитобласти, миелобласти, лимфобластии ретикуларен левкемичен x клетки. Понякога промените в периферната кръв могат зает съмнезначителен и диагнозата представлява значителни затруднения. В такива случаи много ценна диагностика значениепридобива стерналнапункция и проучване миелограми.

Само въз основа на данните от миелограмата успяхме актуализацияпричина за анемия. При развитието на анемия при остра левкемия намаляването е важно еритропоезавъв връзка с най-острия хемоцитобластиченметаплазия, повишен растеж хемолизаИ обилнокървене (I.A. Касирски,Г. А. Алексеев, 1970).

Обилното кървене при левкемия възниква не само в резултат на внезапно кървене на кръвоносните съдове, както е schИталия V. Д. Брат(1971), но и като резултат язвено-некротиченлезии на лигавиците на стомашно-чревния тракт с ваниямостри язви

Хронична левкемия са по-чести от острите и могат да засегнат всяка възраст. Хронична миелоидна левкемиянаблюдавани при възрастни и деца. Продължителността на живота варира от 1 до 10 години или повече. Хронична лимфоцитна левкемия- заболяване на средна и напреднала възраст. Лимфните възли лежат отделно един от друг, плътни и безболезнени. Черният дроб и далакът са увеличени, но не достигат същия размер като при хроничната миелоза. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на периферна кръв и костен мозък. Продължителност на живота с хронични лимфоцитна левкемияповече отколкото при хронични миелоидна левкемия.Болните живеят 20-30 години. Форми на заболяването с тежка анемия, хеморагична диатеза (с тромбоцитопения)и общите дистрофични разстройства са по-злокачествени (I.A. Касирски,Г. А. Алексеев, 1970).

Хирургът обикновено трябва да се справи с остри ядес тънкочревно кървене поради абдомиостна спешност гастрофиброскопия,ви позволява да откриете кръвоизливи и ерозивни промени в стомашната лигавица. Спешната флуороскопия може да бъде полезна по отношение на диференциалдиагностика, тъй като позволява да се изключат груби морфологични промени в храносмилателните органи.

Хемофилия.Наследствено заболяване, проявяващо се с нарушения на кръвосъсирването и повишено кървене. Хемофилията засяга мъжете. Заболяването може да се предаде от баща хемофиликздрава дъщеря на внук, въпреки че самите жени, „проводници” на хемофилия, рядко имат симптоми на кървене. Основната причина за хемофилия е недостатъчното производство на плазма тромбопластин,което е необходимо за бързо съсирване на кръвта по време на нараняване и кървене. Ако има недостиг тромбопластиногенплазма или антихемофиленглобулин

(VIII фактор) се наблюдава хемофилия А, която представлява 85-90 от всички пациенти; ако има дефицит на плазмения компонент тромбопластин(фактор IX), тогава се развива хемофилия В, която представлява 10-15% от всички случаи на заболяването.

Кървенето при хемофилия обикновено се открива в ранна детска възраст. Кървене възниква при механична травма и дори при стрес, когато се появят стомашно-чревни кръвоизливи, подкожни, интрамускулни и вътреставни кръвоизливи.

Острото стомашно-чревно кървене поради хемофилия е рядко, честотата му е около 1:50 000.

Наблюдавахме 1 пациент с хемофилия А, който постъпи на 3-ия ден от началото на чревния кръвоизлив с оплаквания от черни изпражнения. Пациентът веднага съобщил, че страда от хемофилия и е на диспансерно наблюдение. За първи път се появи чревно кървене. При огледа е открита жила д Кончаловски. синдромът се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12, водещ до разстройствомитотиченпроцеси в хемопоетичните клетки - еритробластикостен мозък. Процесите на хемопоеза не компенсират процесите на разрушаване на кръвта, което води до развитие на анемия (I.A. Касирски,Г. А. Алексеев, 1970).

Поради анемия се развива хипоксиченсъстоянието на тялото, включително органите на храносмилателната система. Хипоксията има неблагоприятен ефект върху атрофиченстомашната лигавица, която става много нестабилна към въздействието на пикантни храни, лекарства и други дразнещи фактори. По време на период на рецидивиращо обостряне и повишен разпад на червените кръвни клетки е възможно образуването на ерозии на стомашната лигавица и развитието на хеморагична диатеза, проявяваща се с остро стомашно-чревно кървене.

Пациентите изпитват слабост, замаяност, шум в ушите, загуба на апетит, диария, глосит, бледа кожа с лимоненожълт оттенък, подпухналост на лицето и подуване на долните крайници. При гастрофиброскопия e илиНа аутопсия. Очевидно спазмът и тромбозата на малките съдове на стомаха, наблюдавани при атеросклероза и хипертония, причиняват хипоксия на стомашната лигавица и намаляват нейната устойчивост към въздействието на стомашния сок, храната и лекарствените вещества. Дейност киселинно-пептиченфактор играе важна роля в развитието на остри язви, тъй като те най-често се локализират в стомаха.

Наблюдавахме 74 (4,17%) пациенти с остро стомашно-чревно кървене, причинено от атеросклероза и хипертония. 51 от тях са с остра язва, усложнена с кървене. Тези кръвоизливи често са масивни. Високото кръвно налягане насърчава прекомерно кървене дори от малки съдове, което може да бъде фатално. Повече от половината от нашите пациенти (38 от 74) са имали кръвоизливи с тежка кръвозагуба.

Курсът на пептична язва в тази възраст се среща при 26,9% (A. I. Gorbashko, 1967). Следователно историята и оплакванията на пациента не винаги могат да помогнат при диагностицирането на причината за кървенето. В тази връзка флуороскопията става важна и гастрофиброскопия.Ако първият метод на изследване позволява да се изключат или идентифицират значителни органични промени, тогава гастрофиброскопията позволява да се открият структурни промени в лигавицата, ерозия и плоски остри язви.

Дивертикули на храносмилателния тракт.Дивертикулите на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, йеюнума, илеума и дебелото черво могат да бъдат усложнени от кървене. Причината за кървенето е възпаление, разязвяване и арозия на артериалните или венозните съдове на стената на дивертикула. Тези кръвоизливи, според С. М. Бова(1967) и V.D Bratus (1972), се срещат рядко и авторите дават само отделни наблюдения. В своята монография A.G. Zemlya oi (1970) описва голям брой дивертикули с различна локализация, усложнени от остро кървене.

Клиничната картина на дивертикулите на хранопровода зависи от явленията дивертикулити степента на загуба на кръв. Пациентите се оплакват от болка зад гръдната кост или в епигастралнаобласти, повръщане на кръв, слабост и световъртеж. Клиничната картина на стомашни дивертикули, усложнена от остро кървене, най-често прилича на кръвоизлив с улцеративна етиология. Не е лесно да се открие стомашен дивертикул дори по време на операция. В тази връзка A.G. Zemlyanoy (1970) предлага по време на операция да се прибегне до надуване на стомаха с въздух и само след получаване на отрицателни резултати да се извърши гастротомия и да се изследва стомашната лигавица

Синдром Малори -Вайс. Разкъсванията на лигавицата на кардиоезофагеалната зона са описани за първи път от Mallory и Weiss през 1929 г. Понастоящем това кървене не е необичайно. Причината за кървене обикновено е многократно повръщане, водещо до засилено интрагастраленнатиск и разкъсване на лигавицата.

Под наше наблюдение в клиниката постъпиха 3 пациенти с остър стомашен кръвоизлив с тежка кръвозагуба, при които беше установена руптура на лигавицата. сърдеченчаст от стомаха. Това бяха млади, силни мъже, които редовно пиеха водка. Заболяването се появи на следващия ден след тежка интоксикация и започна с многократно болезнено повръщане. Първото желание е придружено от освобождаване на стомашно съдържимо или погълната течност. След 2-5 позиви се появи обилно изтичане на непроменена кръв и съсиреци. Това начало на кървене е характерно за синдромМалори-Вайс. Въпреки това, синдромът на Mallory-Weiss може да се комбинира с други заболявания, придружени от многократно повръщане, и следователно не е привилегия за алкохолиците. За хиатална херния (М. П. Гвоздев, Горбашко, д. Н. Левковец, 1971), прониквайки в дебелината на мускулния слой.

КРЪВОТЕЧЕНИЕ ОТ ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА И БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ, СИМУЛИРАЩО ОСТРО СТОМАШНО-ЧРЕВНО КРЪВОТЕЧЕНИЕ

Острото кървене при заболявания на дихателните пътища и белите дробове може да симулира стомашно-чревни кръвоизливи и да представлява значителни затруднения при диагностицирането, тъй като клиничното им протичане не винаги е типично.

Ако кръвта се отделя при кашляне и има червен пенест характер и има анамнеза за белодробно заболяване, тогава установяването на диагноза не представлява никакви затруднения, идентифицирането на характерни признаци по време на перкусия и аускултация и рентгенова снимка ни позволяват най-накрая определяне на причината за белодробен кръвоизлив: белодробна туберкулоза, хроничен абсцес, киста, рак на белия дроб и бронхиектазии.

Изборът на лечение при белодробен кръвоизлив е много труден. Досега се смята, че кървенето от белите дробове подлежи на консервативно лечение, при което смъртността варира от 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky et al., 1969) до 26,5% (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs et al., 1965 и др.). Консервативното лечение е неефективно, тъй като белодробните кръвоизливи са масивни и склонни към рецидив. В тази връзка редица хирурзи (Ю. А. Когосов, 1960; М. З. Соркин, 1965; В. А. Попиашвили, 1972 и др.) Прибягват до белодробна резекция по спешен и планиран начин. Белодробните резекции за кървене, извършени спешно в специализирана институция, дават смъртност от 7,52% (V. A. Popiashvili, 1972).

Следователно тактиката на хирурга при остър белодробен кръвоизлив трябва да се определя индивидуално. Обилно кървене с тежка кръвозагуба, особено повтарящо се кървене, е индикация за спешна операция - резекция на белите дробове.

БИБЛИОГРАФИЯ.

1. Печалба на M.G. „Анатомия на човека“, М. „Медицина“, 1985 г

2. Горбашко А.И. „Остро стомашно-чревно кървене“, М. "Медицина", 1987 г

3. “Хирургия”, 1976, № 6.

4. „Здравеопазване на Таджикистан“, 1988 г., № 3.

5. „Здравеопазване на Казахстан“, 1978 г., № 9ю

6. “Хирургия”, 1974, № 4.

7. “Клинична хирургия”, 1983, № 4.