RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г
Безвкусен диабет (E23.2)
Ендокринология
Главна информация
Кратко описание
Одобрено
протокол от заседанието на Експертната комисия
по въпросите на развитието на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
Безвкусен диабет(ND) (лат. diabetes insipidus) е заболяване, причинено от нарушение на синтеза, секрецията или действието на вазопресин, проявяващо се с отделяне на големи количества урина с ниска относителна плътност (хипотонична полиурия), дехидратация и жажда.
Епидемиология .
Разпространението на ND в различните популации варира от 0,004% до 0,01%. В световен мащаб има тенденция към увеличаване на разпространението на ND, по-специално поради централната му форма, която е свързана с увеличаване на броя на хирургичните интервенции, извършени на мозъка, както и броя на травматичните мозъчни увреждания, в които случаите на развитие на ND представляват около 30%. Смята се, че НД засяга както жените, така и мъжете еднакво често. Пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 20-30 години.
Име на протокола:Безвкусен диабет
Код(ове) по МКБ-10:
E23.2 - Безвкусен диабет
Дата на разработване на протокола:април 2013 г.
Използвани съкращения в протокола:
ND - безвкусен диабет
PP - първична полидипсия
MRI - ядрено-магнитен резонанс
BP - кръвно налягане
DM - захарен диабет
Ехография - ултразвуково изследване
Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства
CMV - цитомегаловирус
Категория пациенти:мъже и жени на възраст от 20 до 30 години, анамнеза за травми, неврохирургични интервенции, тумори (краниофаринома, герминома, глиома и др.), инфекции (вродена CMV инфекция, токсоплазмоза, енцефалит, менингит).
Потребители на протокола:местен терапевт, ендокринолог в клиника или болница, неврохирург в болница, травматолог в болница, местен педиатър.
Класификация
Клинична класификация:
Най-често срещаните са:
1. Централна (хипоталамус, хипофиза), причинена от нарушение на синтеза и секрецията на вазопресин.
2. Нефрогенен (бъбречен, вазопресин-резистентен), характеризиращ се с бъбречна резистентност към действието на вазопресина.
3. Първична полидипсия: разстройство, при което патологичната жажда (дипсогенна полидипсия) или компулсивното желание за пиене (психогенна полидипсия) и свързаната с това прекомерна консумация на вода потискат физиологичната секреция на вазопресин, което в крайна сметка води до характерните симптоми на безвкусен диабет, докато синтезът на вазопресин се появява, когато тялото е дехидратирано се възстановява.
Има и други редки видове безвкусен диабет:
1. Прогестационен, свързан с повишена активност на плацентарния ензим - аргинин аминопептидаза, който разрушава вазопресина. След раждането ситуацията се нормализира.
2. Функционален: възниква при деца от първата година от живота и се дължи на незрялостта на бъбречния концентрационен механизъм и повишената активност на фосфодиестераза тип 5, което води до бързо дезактивиране на вазопресиновия рецептор и кратка продължителност на действие на вазопресина.
3. Ятрогенни: използване на диуретици.
Класификация на ND по тежест:
1. лека форма - отделяне на урина до 6-8 l/ден без лечение;
2. средно - отделяне на урина до 8-14 l/ден без лечение;
3. тежка - отделяне на урина над 14 l/ден без лечение.
Класификация на ND по степен на компенсация:
1. компенсация - по време на лечението жаждата и полиурията не ви притесняват;
2. субкомпенсация - по време на лечението има епизоди на жажда и полиурия през деня;
3. декомпенсация - жаждата и полиурията персистират.
Диагностика
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:
Диагностични мерки преди планирана хоспитализация:
- общ анализ на урината;
- биохимичен кръвен тест (калий, натрий, общ калций, йонизиран калций, глюкоза, общ протеин, урея, креатинин, осмоларитет на кръвта);
- оценка на диурезата (>40 ml/kg/ден, >2l/m2/ден, осмоларност на урината, относителна плътност).
Основни диагностични мерки:
- Тест със суха храна (дехидратационен тест);
- Тест с дезмопресин;
- ЯМР на хипоталамо-хипофизната зона
Допълнителни диагностични мерки:
- Ехография на бъбреци;
- Динамични изследвания на бъбречната функция
Диагностични критерии:
Оплаквания и анамнеза:
Основните прояви на ND са тежка полиурия (диуреза повече от 2 l/m2 на ден или 40 ml/kg на ден при по-големи деца и възрастни), полидипсия (3-18 l/ден) и свързани нарушения на съня. Типично е предпочитанието към обикновена студена/ледена вода. Може да има суха кожа и лигавици, намалено слюноотделяне и изпотяване. Апетитът обикновено е намален. Тежестта на симптомите зависи от степента на невросекреторна недостатъчност. При частичен дефицит на вазопресин клиничните симптоми може да не са толкова ясни и да се проявят в условия на лишаване от пиене или прекомерна загуба на течности. При събиране на анамнеза е необходимо да се изясни продължителността и персистирането на симптомите при пациенти, наличието на симптоми на полидипсия, полиурия, диабет при роднини, анамнеза за травма, неврохирургични интервенции, тумори (краниофарингиома, герминома, глиома и др.) , инфекции (вродена CMV инфекция, токсоплазмоза, енцефалит, менингит).
При новородени и кърмачета клиничната картина на заболяването се различава значително от тази при възрастни, тъй като те не могат да изразят желанието си за повишен прием на течности, което затруднява навременната диагностика и може да доведе до развитие на необратими мозъчни увреждания. Такива пациенти могат да получат загуба на тегло, суха и бледа кожа, липса на сълзи и изпотяване и повишена телесна температура. Те може да предпочетат водата пред кърмата, а понякога заболяването става симптоматично едва след като бебето бъде отбито. Осмотичността на урината е ниска и рядко надвишава 150-200 mOsmol/kg, но полиурията се появява само ако детето приема повече течности. При деца в такава ранна възраст много често и бързо се развиват хипернатриемия и хиперосмоларност на кръвта с конвулсии и кома.
При по-големи деца жаждата и полиурията могат да излязат на преден план в клиничните симптоми при недостатъчен прием на течности, възникват епизоди на хипернатриемия, които могат да прогресират до кома и конвулсии. Децата растат слабо и наддават на тегло, често повръщат при хранене, липса на апетит, хипотония, запек и забавено умствено развитие. Явната хипертонична дехидратация възниква само при липса на достъп до течности.
Физическо изследване:
При преглед могат да се открият симптоми на дехидратация: суха кожа и лигавици. Систоличното кръвно налягане е нормално или леко понижено, диастолното кръвно налягане е повишено.
Лабораторни изследвания:
Според общия анализ на урината тя е обезцветена, не съдържа патологични елементи и има ниска относителна плътност (1000-1005).
За определяне на концентрационната способност на бъбреците се провежда тест на Зимницки. Ако в някоя порция специфичното тегло на урината е по-високо от 1,010, тогава диагнозата ND може да бъде изключена, но трябва да се помни, че наличието на захар и протеин в урината увеличава специфичното тегло на урината.
Плазменият хиперосмолалитет е повече от 300 mOsmol/kg. Нормалният плазмен осмоларитет е 280-290 mOsmol/kg.
Хипоосмолалитет на урината (по-малко от 300 mOsmol/kg).
Хипернатремия (повече от 155 mEq/L).
При централната форма на ND има понижение на нивото на вазопресин в кръвния серум, а при нефрогенната форма е нормално или леко повишено.
Тест за дехидратация(тест със суха храна). Протокол за тест за дехидратация Робъртсън (2001).
Фаза на дехидратация:
- вземане на кръв за осмотичност и натрий (1)
- събиране на урина за определяне на обема и осмотичността (2)
- измерване на теглото на пациента (3)
- контрол на кръвното налягане и пулса (4)
В бъдеще, на редовни интервали, в зависимост от състоянието на пациента, повторете стъпки 1-4 след 1 или 2 часа.
Пациентът не може да пие, също така е препоръчително да се ограничи храната, поне през първите 8 часа от изследването; При хранене храната не трябва да съдържа много вода и лесно смилаеми въглехидрати; за предпочитане са варените яйца, зърненият хляб, постните меса и риба.
Тестът спира, когато:
- загуба на повече от 5% телесно тегло
- непоносима жажда
- обективно тежко състояние на пациента
- повишаване на осмоларитета на натрий и кръв над нормалните граници.
Тест за десмопресин. Тестът се провежда веднага след края на дехидратационния тест, когато е достигнат максималния капацитет за секреция/действие на ендогенния вазопресин. На пациента се дават 0,1 mg таблетиран дезмопресин под езика до пълното му абсорбиране или 10 mcg интраназално под формата на спрей. Осмотичността на урината се измерва преди приема на дезмопресин и 2 и 4 часа след това. По време на изследването пациентът има право да пие, но не повече от 1,5 пъти обема на урината, отделена при теста за дехидратация.
Тълкуване на резултатите от теста с дезмопресин: Нормално или с първична полидипсия, концентрацията в урината е над 600-700 mOsmol / kg, осмотичността на кръвта и натрият остават в рамките на нормалните стойности, благосъстоянието не се променя значително. Дезмопресинът практически не повишава осмоларитета на урината, тъй като максималното ниво на неговата концентрация вече е достигнато.
При централна ND осмотичността на урината по време на дехидратация не надвишава осмотичността на кръвта и остава на ниво под 300 mOsmol / kg, се отбелязват осмотичност на кръвта и натрий, силна жажда, сухи лигавици, повишено или понижено кръвно налягане и тахикардия. Когато се прилага дезмопресин, осмоларитетът на урината се повишава с повече от 50%. При нефрогенен ND, осмоларитетът на кръвта и натрият се повишават, осмоларитетът на урината е по-малък от 300 mOsmol / kg, както при централната ND, но след използване на дезмопресин осмоларитетът на урината практически не се повишава (до 50% увеличение).
Интерпретацията на резултатите от пробите е обобщена в табл. .
Инструментални изследвания:
Централната ND се счита за маркер за патология на хипоталамо-хипофизната област. ЯМР на мозъка е метод на избор за диагностициране на заболявания на хипоталамо-хипофизната област. За централната ND този метод има няколко предимства пред CT и други образни методи.
MRI на мозъка се предписва за идентифициране на причините за централната ND (тумори, инфилтративни заболявания, грануломатозни заболявания на хипоталамуса и хипофизната жлеза и др. За нефрогенен безвкусен диабет: динамични тестове на бъбречната функция и бъбречен ултразвук. При липса на патологични промени според MRI това изследване се препоръчва в динамика, тъй като често има случаи, когато централната ND се появява няколко години преди откриването на тумор
Показания за консултация със специалисти:
При съмнение за патологични промени в хипоталамо-хипофизната област са показани консултации с неврохирург и офталмолог. Ако се открие патология на отделителната система, посетете уролог и ако се потвърди психогенният вариант на полидипсия, е необходимо насочване за консултация с психиатър или невропсихиатър.
Диференциална диагноза
Провежда се между три основни състояния, придружени от хипотонична полиурия: централна НД, нефрогенна НД и първична полидипсия. Диференциалната диагноза се основава на 3 основни етапа. 
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението:
Намаляване на тежестта на жаждата и полиурията до такава степен, че да позволи на пациента да води нормален начин на живот.
Тактика на лечение:
Централна НД.
Дезмопресинът остава лекарството на избор. Повечето пациенти могат да бъдат лекувани с таблетки дезмопресин (0,1 и 0,2 mg), въпреки че много пациенти продължават да се лекуват успешно с интраназален спрей дезмопресин. Поради индивидуалните фармакокинетични характеристики е изключително важно да се определи продължителността на действие на единична доза от лекарството индивидуално за всеки пациент.
Терапията с дезмопресин под формата на таблетки се предписва в начална доза от 0,1 mg 2-3 пъти дневно перорално 30-40 минути преди хранене или 2 часа след хранене. Средните дози на лекарството варират от 0,1 mg до 1,6 mg на ден. Едновременният прием на храна може да намали степента на абсорбция от стомашно-чревния тракт с 40%. При интраназално приложение началната доза е 10 mcg. При инжектиране спреят се разпределя по предната повърхност на носната лигавица, което осигурява по-продължителна концентрация на лекарството в кръвта. Нуждата от лекарството варира от 10 до 40 mcg на ден.
Основната цел на лечението с дезмопресин е да се избере минималната ефективна доза от лекарството за облекчаване на жаждата и полиурията. Задължителното повишаване на относителната плътност на урината не трябва да се счита за цел на терапията, особено във всяка от пробите на урината на Зимницки, тъй като не всички пациенти с централна ND на фона на клиничната компенсация на заболяването постигат нормални показатели за концентриран бъбречна функция при тези изследвания (физиологична вариабилност на концентрацията на урината през деня, съпътстваща бъбречна патология и др.).
Безвкусен диабет с недостатъчна жажда.
Когато функционалното състояние на центъра за жажда се промени към намаляване на прага на чувствителност, хипердипсия, пациентите са предразположени към развитието на такова усложнение на терапията с дезмопресин като водна интоксикация, което е потенциално животозастрашаващо състояние. Такива пациенти се съветват периодично да пропускат дози от лекарството, за да освободят задържаните излишни течности или фиксиран прием на течности.
Състоянието на адипсия в централната ND може да се прояви като редуващи се епизоди на хипо- и хипернатриемия. Лечението на такива пациенти се осъществява с фиксиран дневен обем на течности или с препоръки за прием на течности според обема на отделената урина + 200-300 ml допълнителна течност. Пациентите с нарушено усещане за жажда изискват специално динамично наблюдение на състоянието им с месечно, а в някои случаи и по-често, определяне на осмоларитета и натрия в кръвта.
Централна НД след операция на хипоталамуса или хипофизната жлеза и след травма на главата.
Заболяването в 75% от случаите има преходен ход, а в 3-5% - трифазен курс (фаза I (5-7 дни) - централна ND, фаза II (7-10 дни) - синдром на неадекватна секреция на вазопресиин, фаза III - постоянен централен ND ). Desmopresiin се предписва при наличие на симптоми на безвкусен диабет (полидипсия, полиурия, хипернатремия, хиперосмоларност на кръвта) в доза от 0,05-0,1 mg 2-3 пъти на ден. На всеки 1-3 дни се оценява необходимостта от приемане на лекарството: следващата доза се пропуска и се наблюдава възобновяването на симптомите на безвкусен диабет.
Нефрогенен ND.
За намаляване на симптоматичната полиурия се предписват тиазидни диуретици и диета с ниско съдържание на натрий. Антидиуретичният ефект в този случай се дължи на намаляване на обема на извънклетъчната течност, намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, повишена реабсорбция на вода и натрий от първичната урина в проксималните тубули на нефроните и намаляване на количеството течност влизащи в събирателните канали. Проучванията обаче показват, че тиазидните диуретици могат да увеличат броя на молекулите на аквапорин-2 върху мембраните на тубулните епителни клетки на нефрона независимо от вазопресина. При приемане на тиазидни диуретици е препоръчително да се компенсират загубите на калий чрез увеличаване на приема му или предписване на калий-съхраняващи диуретици.
Когато се предписва индометацин, се развиват допълнителни много благоприятни ефекти, но НСПВС могат да провокират развитието на дуоденална язва и стомашно-чревно кървене.
Нелекарствено лечение:
При централна НД с нормална функция на центъра за жажда - свободен питеен режим, нормална диета. При наличие на дисфункция на центъра за жажда: - фиксиран прием на течности. При нефрогенен НД - ограничаване на солта, приемане на храни, богати на калий.
Лечение с лекарства:
Минирин, таблетки 100, 200 мкг
Минирин, перорален лиофилизат 60, 120, 240 mcg
Presaynex, спрей за нос, дозиран 10 mcg/доза
Триампур-композитум, таблетки 25/12,5 мг
Индометацин - ентеросолвентни таблетки 25 мг
Други видове лечение: -
Хирургическа интервенция: за неоплазми на хипоталамо-хипофизната област.
Превантивни действия:неизвестен
Допълнително управление:амбулаторно наблюдение
Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:намаляване на жаждата и полиурията.
- Списък на използваната литература: 1. Методически препоръки, изд. Дедова И.И., Мелниченко Г.А. “Централен безвкусен диабет: диференциална диагноза и лечение”, Москва, 2010 г., 36 стр. 2. Мелниченко Г.А., В.С. Пронин, Романцова Т.И. и други - “Клиника и диагностика на хипоталамо-хипофизните заболявания”, Москва, 2005 г., 104 стр. 3. Ендокринология: национално ръководство, изд. Дедова I.I., Мелниченко G.A., Москва, GEOTAR-Media, 2008, 1072 с. 4. Пигарова E.A. - Безвкусен диабет: епидемиология, клинични симптоми, подходи за лечение, - “Доктор.ру”, № 6, част II, 2009 г. 5. Практическа ендокринология / изд. Melnichenko G.A.-Москва, “Практическа медицина”, 2009, 352 стр. 6. Невроендокринология / Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С. Полонски, П. Рид Ларсен, превод от английски. Изд. Дедова I.I., Мелниченко G.A., Москва, ReadAlsiver, 2010, 472 с.
Информация
Списък на разработчиците:
1. Данярова Л.Б. - Кандидат на медицинските науки, ръководител на ендокринологичния отдел на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести, ендокринолог от най-висока категория.
2. Шиман Ж.Ж. - Младши научен сътрудник, Катедра по ендокринология, Научноизследователски институт по кардиология и вътрешни болести, ендокринолог.
Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.
Рецензенти:Ердесова К.Е. - Кандидат на медицинските науки, професор, стажантски отдел на KazNMU.
Посочване на условията за разглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.
Безвкусен диабет, наричан още диабет, е патологичен процес, характеризиращ се с нарушение на реабсорбцията на течности в бъбреците, в резултат на което урината не е достатъчно концентрирана и поради това се отделя в много големи количества в разредена форма. На този фон пациентите развиват постоянно чувство на жажда, което показва значителна загуба на течност в тялото. Ако загубата на течност от тялото не се компенсира достатъчно отвън, тогава се развива дехидратация.
Безвкусен диабет се развива в резултат на дефект в производството на вазопресин, антидиуретичен хормон, произвеждан от хипоталамуса, или намаляване на чувствителността на бъбречната тъкан към неговите ефекти. Безвкусен диабет принадлежи към групата на редките ендокринни патологии, които в 20% от случаите се развиват като усложнение след операция на мозъка. Според медицинската статистика развитието на заболяването не е свързано с пола и възрастта на пациентите, но по-често се регистрира при хора на възраст 20-40 години.
Класификация на безвкусен диабет
В зависимост от нивото, на което възникват нарушенията, се разграничават два вида безвкусен диабет:
1. Централен или хипоталамичен безвкусен диабет– възниква в резултат на нарушение на образуването или освобождаването на антидиуретичен хормон. То от своя страна се разделя на идиопатичен безвкусен диабет, която се основава на наследствена патология, характеризираща се с ниско производство на антидиуретичен хормон, и симптоматичен безвкусен диабет, които могат да възникнат на фона на други заболявания, например с наранявания и туморни процеси на мозъка, инфекциозно възпаление на менингите и др.
2. Нефрогенен или бъбречен безвкусен диабет– възниква поради нарушена чувствителност на бъбречната тъкан към ефектите на вазопресин. Този тип безвкусен диабет е много по-рядко срещан. В този случай се отбелязва или по-ниска структура на нефроните, или вазопресинова резистентност на рецепторите на бъбречната тъкан. Този тип безвкусен диабет може да бъде вроден или може да възникне поради индуцирано от лекарства увреждане на бъбречните клетки.
Редица автори също подчертават гестационен безвкусен диабет по време на бременност, чието развитие е свързано с повишена активност на специален плацентарен ензим, който разрушава вазопресина. Малките деца могат да се развият функционален безвкусен диабет, свързано с незрялостта на механизма на концентрация на урина в бъбреците. В допълнение, на фона на употребата на лекарства от групата на диуретиците, развитието на ятрогенен безвкусен диабет.
Ендокринолозите също разграничават първична полидипсиякато една от формите на безвкусен диабет, който се проявява под формата на патологично чувство на жажда (с увреждане или туморни процеси на центъра на жаждата в хипоталамуса) или натрапчиво желание за пиене (с неврози, психози и шизофрения). В същото време, поради увеличения прием на течности, физиологичното производство на вазопресин се потиска и се развива клиничната картина на безвкусен диабет.
Въз основа на клиничната картина, безвкусен диабет също се класифицира според тежестта без корекция с лекарства:
- лека степензаболяването се характеризира с дневно отделяне на урина в диапазона от 6-8 литра;
При средна степенпатология, количеството отделена урина на ден е 8-14 литра;
За тежкаТипичният дневен обем на отделената урина е повече от 14 литра.
През периода, когато заболяването подлежи на медикаментозна корекция, в хода му се разграничават три етапа:
1. етап на компенсация, което се характеризира с липса на симптоми на жажда и увеличаване на обема на отделената урина;
2. субкомпенсаторен етап– с периодична поява на жажда и наличие на полиурия.
3. етап на декомпенсация, което се характеризира с постоянно чувство на жажда и полиурия дори по време на лечението.
Безвкусен диабет - причини и механизъм на развитие
Централен тип безвкусен диабетможе да се развие в резултат на вродени генетични дефекти и мозъчни патологии. Придобитият безвкусен диабет от централен тип се развива поради туморни процеси в мозъка, както и метастази в резултат на туморно увреждане на други органи, след наранявания и инфекциозни заболявания, засягащи мозъка. В допълнение, заболяването може да се развие по време на исхемия и хипоксия на мозъчната тъкан в резултат на съдови нарушения. Идиопатичен безвкусен диабетвъзниква със спонтанна поява на антитела към клетки, които произвеждат антидиуретичен хормон, докато не се открива органично увреждане на хипоталамуса.
Нефрогенен безвкусен диабетсъщо могат да бъдат вродени и придобити. Вродените форми на този тип безвкусен диабет се развиват със синдром на Wolfram и генетични дефекти в рецепторите, които реагират на вазопресин. Придобити форми на бъбречен безвкусен диабет могат да се развият при хронична бъбречна недостатъчност, бъбречна амилоидоза, нарушения в метаболитните процеси на калций и калий в организма и отравяне с лекарства, съдържащи литий.
Симптоми на безвкусен диабет
Двата най-показателни симптома на безвкусен диабет са: полиурия(отделяне на урина над дневната норма) и полидипсия(приемане на големи количества течност). Обемът на отделената урина на ден при пациенти с безвкусен диабет може да варира в диапазона от 4-30 литра, в зависимост от тежестта на заболяването. В същото време урината е практически безцветна, има ниска плътност и практически не съдържа сол и други компоненти. Поради неустоимото чувство на жажда, пациентите, страдащи от безвкусен диабет, консумират много течности. Количеството течност, консумирано от пациентите, може да варира от 3 до 18 литра на ден. И единият, и вторият признак са свързани с нарушения на съня, неврози, повишена умора и емоционален дисбаланс.
Безвкусен диабет при децаНай-често се проявява с нощно напикаване, което впоследствие е придружено от забавяне на растежа и пубертета. С течение на времето настъпват структурни промени в органите на отделителната система, проявяващи се под формата на разширяване на бъбречното легенче, уретерите и пикочния мехур. Поради консумацията на значителни количества течност стомахът също страда, тъй като стените му, както и околните тъкани, са преразтегнати, което води до пролапс на стомаха, дисфункция на жлъчните пътища и хроничен синдром на раздразнените черва.
При изследване на пациенти с безвкусен диабет се открива прекомерна сухота на кожата и лигавиците. Пациентите се оплакват от лош апетит, рязка загуба на тегло, главоболие, повръщане и хипотония. Един от симптомите на безвкусен диабет при жените е менструалната нередовност. Безвкусен диабет при мъжете се характеризира с намалена сексуална функция.
Опасността от безвкусен диабет се крие във възможността от развитие на дехидратация, което може да доведе до персистиращи неврологични разстройства. Подобно усложнение възниква, ако течността. загубената с урината не се попълва адекватно отвън.
Въз основа на какви критерии се поставя диагнозата безвкусен диабет?
Поставянето на диагноза в типичния ход на безвкусен диабет е доста просто. Базира се на анамнеза за неутолима жажда и увеличен обем на дневната урина, надвишаващ 3 литра на ден. При лабораторните изследвания важни критерии са хиперосмоларността на кръвната плазма и повишените нива на натрий и калций при намалено ниво на калий. При изследване на урината също се разкрива нейната хиперосмоларност и ниска плътност.
Първият етап от диагностицирането на безвкусен диабет е насочен към потвърждаване на самия факт на наличието на полиурия (повишено количество урина) с ниска плътност. Обикновено при безвкусен диабет отделянето на урина надвишава 40 ml на килограм телесно тегло с относителна плътност на урината под 1005 g/l. Ако се установи такова отделяне на урина, се извършва вторият етап на диагностика, който се състои в провеждане на тест със сухо хранене. Тестът за сухо хранене в класическата версия според Робъртсън включва отказ от приемане на течности (пълен) и (за предпочитане) отказ от хранене през първите 8 часа от теста. Преди започване на ограничаване на приема на течности и храна се определят осмотичността на кръвта и урината на пациента, нивата на натрий в кръвта, отделянето на урина, телесното тегло и нивата на кръвното налягане. След спиране на подаването на храна и вода на пациента, този набор от тестове трябва да се повтаря на всеки 1-2 часа, в зависимост от това как се чувства пациентът. Изследването е завършено, ако по време на изследването пациентът е загубил повече от 3-5% от теглото си, състоянието му се влоши, нивото на натрий и осмоларитет на кръвта се повиши и се получи урина с осмоларитет над 300 mOsm/L. . При пациенти със стабилно състояние подобно изследване може да се направи амбулаторно, като пациентът не трябва да пие толкова дълго, колкото може да издържи според здравословното му състояние. Ако по време на ограничаване на течностите се получи проба от урина с осмоларитет 650 mOsm/L, диагнозата безвкусен диабет може да бъде изключена.
Провеждането на тест за суха храна при пациенти, страдащи от безвкусен диабет, не води до значително повишаване на осмоларитета на урината и концентрацията на вещества в нея. По време на теста пациентите с безвкусен диабет изпитват гадене и повръщане, конвулсии, възбуда и главоболие поради дехидратация, която се развива поради загуба на течност. Температурата може да се повиши.
При потвърждаване на диагнозата безвкусен диабет се извършва тест за десмопресин - приложението на деспопресин при пациенти с централен безвкусен диабет води до намаляване на количеството на урината, но при пациенти с бъбречен безвкусен диабет обемът на урината не намалява.
За диференциална диагноза със захарен диабет се определя нивото на глюкозата в кръвта, взета на празен стомах. За изясняване на причината за развитие на безвкусен диабет се извършва рентгенова снимка и преглед от офталмолог и невропсихиатър. Ако има съмнение за заемащи пространство лезии в мозъка, се извършва ядрено-магнитен резонанс. Бъбречната форма на безвкусен диабет се диагностицира чрез ултразвук и компютърна томография на бъбреците. Ако имате съмнения, консултирайте се с нефролог и направете бъбречна биопсия.
Как да се лекува безвкусен диабет?
След поставяне на диагнозата и установяване на формата на безвкусен диабет, лечението започва с отстраняване на причината, която го е причинила, т.е. отстраняване на тумори, отстраняване на последствията от травматични мозъчни наранявания, лечение на основни заболявания и др.
За заместване на антидиуретичен хормон за всички форми на безвкусен диабетпредписва се неговият синтетичен аналог дезмопресин, който се прилага през устата чрез вливане в носа. Централен безвкусен диабетвключва използването на хлорпропамид, карбамазепин и други лекарства, които стимулират производството на вазопресин.
Неразделна част от терапията са мерките за нормализиране на водно-солевия баланс, които включват вливане на големи количества физиологични разтвори. За да се намали отделянето на урина, се предписва хипотиазид.
Диета при безвкусен диабетвключва намаляване на натоварването на бъбреците, следователно включва храни, съдържащи минимум протеини и достатъчно количество мазнини и въглехидрати. При пациенти с безвкусен диабет се препоръчва често разделно хранене, включващо много зеленчуци и плодове. За да утолите жаждата си, за предпочитане е да използвате сокове, компоти и плодови напитки вместо вода.
Идиопатична форма на безвкусен диабетне представлява заплаха за живота, но случаите на пълно възстановяване са изключително редки. Гестационен и ятрогенен безвкусен диабетимат по-преходен характер и най-често завършват с пълно възстановяване. Правилното използване на заместителна терапия позволява на пациентите да запазят работоспособността си. Една от най-неблагоприятните прогностични форми на безвкусен диабет е бъбречен безвкусен диабет при деца.
Анализи в Санкт Петербург
Един от най-важните етапи на диагностичния процес е провеждането на лабораторни изследвания. Най-често пациентите се подлагат на кръвни изследвания и урина, но често и други биологични материали са обект на лабораторни изследвания.
Консултация с ендокринолог
Специалисти в Северозападния ендокринологичен център диагностицират и лекуват заболявания на ендокринната система. Ендокринолозите в центъра базират своята работа на препоръките на Европейската асоциация на ендокринолозите и Американската асоциация на клиничните ендокринолози. Съвременните диагностични и лечебни технологии осигуряват оптимални резултати от лечението.
Хипоталамен безвкусен диабет, хипофизен безвкусен диабет, неврохипофизарен безвкусен диабет, безвкусен диабет.
Определение
Безвкусен диабет е заболяване, характеризиращо се с неспособността на бъбреците да реабсорбират вода и да концентрират урината, което се основава на дефект в секрецията или действието на вазопресин и се проявява със силна жажда и отделяне на големи количества разредена урина.
Код съгласно Международната класификация на болестите, 10-та ревизия
- E23.2 Безвкусен диабет.
- N25.1 Нефрогенен безвкусен диабет
Епидемиология
Разпространението на безвкусен диабет сред населението според различни източници е 0,004–0,01%.
Предотвратяване
Превенцията не е разработена.
Прожекция
Скрининг не се извършва.
Класификация
- В клиничната практика има три основни типа безвкусен диабет:
- централен (хипоталамус, хипофиза), причинен от нарушен синтез или секреция на вазопресин;
- нефрогенен (бъбречен, резистентен на вазопресин), който се характеризира с резистентност на бъбреците към действието на вазопресин;
- първична полидипсия: разстройство, при което патологичната жажда (дипсогенна полидипсия) или компулсивното желание за пиене (психогенна полидипсия) и свързаният с това прекомерен прием на вода потискат физиологичната секреция на вазопресин, което в крайна сметка води до характерните симптоми на безвкусен диабет, докато синтезът на вазопресин е се възстановява, когато тялото е дехидратирано.
Идентифицирани са и други, по-редки видове безвкусен диабет:
- гестационен, свързан с повишена активност на плацентарния ензим - аргинин аминопептидаза, която разрушава вазопресина;
- функционален: възниква при деца от първата година от живота и се причинява от незрялостта на концентрационния механизъм на бъбреците и повишената активност на фосфодиестеразите, което води до бързо дезактивиране на вазопресиновия рецептор и кратка продължителност на действие на хормона;
- Ятрогенен: този тип включва употребата на диуретици и препоръки за консумация на големи обеми течност.
Според тежестта:
- лека форма - отделяне до 6–8 l/ден без лечение;
- средно - екскреция 8–14 l/ден без лечение;
- тежка - отделяне на повече от 14 l/ден без лечение.
По степен на компенсация:
- компенсация - по време на лечението жаждата и полиурията обикновено не се притесняват;
- субкомпенсация - по време на лечението има епизоди на жажда и полиурия през деня, засягащи ежедневните дейности;
- декомпенсация - жаждата и полиурията продължават по време на лечението на заболяването и оказват значително влияние върху ежедневните дейности.
Етиология
Централен безвкусен диабет
Вродена.
◊ Семейство:
- автозомно доминантно;
- Синдром DIDMOAD (комбинация от захарен диабет и безвкусен диабет, атрофия на диска на зрителния нерв и сензоневрална загуба на слуха - безвкусен диабет, захарен диабет, оптична атрофия, глухота).
◊ Нарушение на мозъчното развитие - септооптична дисплазия.
Придобити:
- травма (неврохирургия, черепно-мозъчна травма);
- тумори (краниофарингиома, герминома, глиома и др.);
- метастази в хипофизната жлеза на тумори с други локализации;
- хипоксично/исхемично увреждане на мозъка;
- лимфоцитен неврохипофизит;
- гранулом (туберкулоза, саркоидоза, хистиоцитоза);
- инфекции (вродена цитомегаловирусна инфекция, токсоплазмоза, енцефалит, менингит);
- съдова патология (аневризма, съдови малформации);
- идиопатичен.
Нефрогенен безвкусен диабет
Вродена.
◊ Семейство:
- Х-свързано унаследяване (дефект на V2 рецепторен ген);
- автозомно рецесивно унаследяване (генен дефект AQP-2).
Придобити:
- осмотична диуреза (глюкозурия при захарен диабет);
- метаболитни нарушения (хиперкалцемия, хипокалиемия);
- хронична бъбречна недостатъчност;
- пост-обструктивна уропатия;
- лекарства;
- измиване на електролити от интерстициума на бъбрека;
- идиопатичен.
Първична полидипсия
- Психогенен - дебют или проява на неврози, маниакална психоза или шизофрения.
- Дипсогенна - патология на центъра на жаждата на хипоталамуса.
Патогенеза
Патогенеза на централен безвкусен диабет: нарушена секреция или действие на вазопресин върху V2 рецептора (рецептор за вазопресин тип 2) на главните клетки на събирателните канали води до неуспех на „включването“ на вазопресин-чувствителни водни канали (аквапорини 2) в апикалната клетъчна мембрана и следователно няма реабсорбция на вода. В този случай големи количества вода се губят с урината, което води до дехидратация и в резултат на това жажда.
Клинична картина
Основните прояви на безвкусен диабет са тежка полиурия (диуреза над 2 l/m2 на ден или 40 ml/kg на ден при по-големи деца и възрастни), полидипсия (около 3–18 l/ден) и свързаните с това нарушения на съня. Типично е предпочитанието към обикновена студена/ледена вода. Може да има суха кожа и лигавици, намалено слюноотделяне и изпотяване. Апетитът обикновено е намален. Систоличното кръвно налягане (АН) може да бъде нормално или леко понижено, с характерно повишаване на диастолното кръвно налягане. Тежестта на заболяването, т.е. тежестта на симптомите, зависи от степента на невросекреторна недостатъчност. При частичен дефицит на вазопресин клиничните симптоми може да не са толкова ясни и да се появят само при условия на лишаване от пиене или прекомерна загуба на течности (туризъм, екскурзии, горещо време). Тъй като глюкокортикоидите са необходими на бъбреците за отделяне на вода без електролити, симптомите на централен безвкусен диабет могат да бъдат маскирани от съпътстваща надбъбречна недостатъчност, в който случай прилагането на глюкокортикоидна терапия води до проява/увеличаване на полиурия.
Диагностика
анамнеза
При събиране на анамнеза е необходимо да се изясни продължителността и персистирането на симптомите при пациентите, наличието на полидипсия, полиурия, предварително идентифицирани нарушения на въглехидратния метаболизъм и наличието на захарен диабет при роднини.
Физическо изследване
При преглед могат да се открият симптоми на дехидратация: суха кожа и лигавици. Систоличното кръвно налягане е нормално или леко понижено, диастолното кръвно налягане е повишено.
Лабораторни изследвания
Безвкусен диабет се характеризира с повишаване на осмоларитета на кръвта, хипернатриемия и постоянно нисък осмолалитет (<300 мосм/кг) или относительная плотность мочи (<1005). Для первичной полидипсии - снижение осмоляльности крови и гипонатриемия на фоне такой же низкой осмоляльности и относительной плотности мочи. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также определение концентрации калия, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови для исключения воспалительных заболеваний почек и наиболее частых электролитно-метаболических причин возникновения нефрогенного несахарного диабета.
При съмнение за наследствен характер на заболяването е показано генетично изследване.
Инструментални изследвания
Магнитен резонанс (MRI) на мозъка за диагностициране на причините за централен безвкусен диабет (тумори, инфилтративни заболявания, грануломатозни заболявания на хипоталамуса и хипофизната жлеза и др.).
За нефрогенен безвкусен диабет:
- динамични изследвания на бъбречната функция (гломерулна филтрация, бъбречна сцинтиграфия и др.);
- Ултразвуково изследване (ултразвук) на бъбреците.
Диференциална диагноза
Точната диференциална диагноза на основните три форми на безвкусен диабет е важна за избора на лечение, както и по-нататъшното търсене на възможната причина за заболяването и патогенетичното лечение. Базира се на три етапа.
- На първия етап се потвърждава наличието на хипотонична полиурия - отделяне на урина над 2 l/m2 на ден или 40 ml/kg на ден при по-големи деца и възрастни с относителна плътност под 1000 или осмоларитет под 300 mOsm/kg.
- На втория етап се провежда тест за сухо хранене (за изключване на първична полидипсия) и тест за десмопресин (за разделяне на централния и нефрогенния тип безвкусен диабет).
- Третата стъпка е търсенето на причините за заболяването.
Първоначални действия:
- вземете кръв за осмотичност и натрий;
- събиране на урина за определяне на обема и осмоларитета;
- претеглете пациента;
- измервайте кръвното налягане и пулса.
Тестът се спира, когато:
- загуба на повече от 3-5% от телесното тегло;
- непоносима жажда;
- при обективно тежко състояние на пациента;
- повишаване на осмоларитета на натрий и кръв над нормалните граници;
- повишаване на осмоларитета на урината с повече от 300 mOsm/kg.
Провеждане на тест със сухо хранене на амбулаторна база.
само! за пациенти в стабилно състояние, със съмнение за полидипсия и отделяне до 6–8 l/ден. Целта е да се получи максимално концентрирана (последна) порция урина.
Методика.
- Помолете пациента напълно да ограничи приема на течности, докато може да го понася. Най-удобно е ограничението да започне няколко часа преди лягане и по време на нощен сън.
- Пациентът взема проби от урина, когато има естествена нужда от уриниране през нощта и при събуждане, като само последната част се носи за анализ, тъй като тя ще бъде най-концентрирана при условия на пълно ограничаване на течностите.
- Преди анализ урината се съхранява покрита в хладилник.
- Самият пациент може да спре теста, ръководен от собственото си здравословно състояние, след което носи последната порция урина за анализ, преди да възобнови пиенето.
- В последната порция урина се определя осмоларност/осмоларност: стойност над 650 mOsm/kg ни позволява да изключим генезис на безвкусен диабет.
Провеждане на тест за десмопресин (за диференциална диагноза на централни и нефрогенни форми на безвкусен диабет) според G.L. Робъртсън.
Извършва се при пациенти след изключване на полидипсия, оптимално след тест със сухо хранене.
Методология:
- помолете пациента да изпразни напълно пикочния мехур;
- приложете 2 mcg дезмопресин интравенозно, интрамускулно или подкожно, или 10 mcg интраназално, или 0,1 mg таблетиран дезмопресин под езика, докато се абсорбира напълно;
- пациентът има право да яде и пие (обемът на консумираната течност не трябва да надвишава обема на урината, отделена по време на фазата на дехидратация);
- след 2 и 4 часа, събирайте урина, за да определите обема и осмоларитета;
- на следващата сутрин вземете кръв, за да определите натрия и осмоларитета, вземете урина, за да определите обема и осмоларитета.
При повечето пациенти функционалното състояние на центъра за жажда е напълно запазено и следователно нормонатриемията и нормалният осмолалитет на кръвта се поддържат чрез консумация на течности, адекватни на загубите. Биохимичните промени стават очевидни само когато достъпът на пациентите до вода е ограничен и когато центърът на жаждата е патологичен. При такива пациенти, за да се потвърди диагнозата "безвкусен диабет" (т.е. да се изключи психогенна и дипсогенна полидипсия), е необходим тест със сухо хранене. По време на дехидратация, въпреки намаляването на обема на циркулиращата кръв, намаляването на гломерулната филтрация и повишаването на осмоларитета и натрия в кръвта, полиурията продължава, концентрацията на урината и нейният осмоларитет почти не се увеличават (относителна плътност на урината 1000–1005, осмоларитет на урината е по-ниска от плазмената осмотичност, т.е. което задълбочава дефицита на течности и електролити, повишена температура, сгъстяване на кръвта с повишаване на концентрацията на натрий, остатъчен азот, конвулсии и психомоторна възбуда.
Показания за консултации със специалисти
При съмнение за патологични промени в хипоталамо-хипофизната област са показани консултации с неврохирург и офталмолог; ако се открие патология на отделителната система, посетете уролог и ако се потвърди психогенният вариант на полидипсия, е необходимо насочване към психиатър / психоневролог. Ако се подозира развитие на централен безвкусен диабет като част от синдрома на DIDMOAD, се извършва допълнителен преглед за наличие на захарен диабет, преглед от офталмолог за изключване на атрофия на зрителните нерви и оториноларинголог за изключване на сензоневрална загуба на слуха .
Пример за формулиране на диагноза
Централен безвкусен диабет с умерена тежест, компенсация.
Лечение
Ако се потвърди безвкусен диабет, е необходимо да се установи свободен (според нуждите/жаждата) режим на пиене.
При централен безвкусен диабет се предписва синтетичен аналог на вазопресин, дезмопресин. Дезмопресинът активира само V2 вазопресиновите рецептори на основните клетки на бъбречните събирателни канали. В сравнение с вазопресина, дезмопресинът има по-слабо изразен ефект върху гладките мускули на кръвоносните съдове и вътрешните органи, като има по-голяма антидиуретична активност и също така е по-устойчив на ензимно разрушаване (включително плацентарна аргинин аминопептидаза, т.е. може да се използва за гестагенни тип безвкусен диабет), което се дължи на промени в структурата на молекулата.
В момента дезмопресинът се предлага в различни фармацевтични форми. Лекарството се използва 2-3 пъти дневно при начална доза от 0,1 mg за таблетки, 60 mcg за сублингвални таблетки или 1-2 пъти дневно при начална доза от 10 mcg (1 доза) за интраназален дозиран спрей и 5–10 mcg (1–2 капки) за интраназални капки. След това дозата на лекарството се променя, докато се постигне оптималната доза - минималната доза за контролиране на прекомерната жажда и полиурията.
Лечението на вроден нефрогенен безвкусен диабет се извършва с помощта на тиазидни диуретици (хипотиазид 50-100 mg / ден) и нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин 25-75 mg / ден, ибупрофен 600-800 mg / ден) или комбинация. от тези лекарства. При придобит нефрогенен безвкусен диабет първата стъпка е да се лекува съпътстващото заболяване.
По-нататъшно управление
Поради факта, че терапията с десмопресин се избира главно в зависимост от благосъстоянието на пациента, компенсацията на заболяването зависи от функционалното запазване на центъра за жажда. В този случай се препоръчва периодично да се определя осмоларността на кръвната плазма и / или концентрацията на натрий в кръвта, да се измерва кръвното налягане и да се определи наличието на оток, за да се изключи предозиране / недостатъчна доза на лекарството. Най-тежки са пациентите с нарушения на жаждата. Режимът на пиене при адипсичен вариант на такива заболявания се препоръчва да бъде фиксиран или зависим от обема на отделената урина. При изразен дипсогенен компонент на безвкусен диабет (НЕ с първична полидипсия!) Възможно е и интермитентно приложение на дезмопресин, т.е. с периодично пропускане на дози от лекарството, за да се предотврати развитието на водна интоксикация. В случаите, когато ЯМР не разкрива патология на хипоталамо-хипофизната област в централната форма на безвкусен диабет, се препоръчва повторно ЯМР след 1, 3 и 5 години, при условие че няма отрицателна динамика в неврологичните симптоми и зрителните полета, тъй като централният диабет insipidus може да предшества откриването на тумори на хипоталамо-хипофизната област в продължение на няколко години.
Контролни задачи
Проблем 1
Пациент на 46 години е с полидипсия и полиурия от 3 месеца. Тези оплаквания се появяват внезапно, режимът на пиене не се променя и пациентът не получава лекарства. При теста на Зимницки, намаляване на специфичното тегло на урината; при провеждане на тест със сухо хранене не е получено увеличение на специфичното тегло и осмоларност на урината. Какви форми на безвкусен диабет могат да се подозират при този пациент?
А. Гестационен.
Б. Централна.
Б. Функционален.
G. Ятрогенен.
Г. Всичко по-горе.
Верният отговор е Б.
Пациентът може да има централен безвкусен диабет, който се причинява от нарушен синтез или секреция на вазопресин. Гестационният безвкусен диабет се развива при жени и е свързан с повишена активност на плацентарния ензим аргинин аминопептидаза, който разрушава вазопресина. Функционалният безвкусен диабет се среща при деца през първата година от живота и се причинява от незрялостта на бъбречния концентрационен механизъм и повишената активност на фосфодиестеразите, което води до бързо дезактивиране на вазопресиновия рецептор и кратка продължителност на действие на хормона. Ятрогенният безвкусен диабет се характеризира с наличието на инструкции за употреба на диуретици и изпълнението на препоръките за консумация на големи количества течност.
Проблем 2
Пациентът, на 30 години, пие до 7 литра течност на ден, предписва му дезмопресин, епизодите на полидипсия периодично се повтарят по време на лечението, което значително влошава състоянието на пациента и намалява неговата работоспособност. Каква е диагнозата на този пациент?
А. Лек безвкусен диабет, компенсация.
Б. Лек безвкусен диабет, субкомпенсация.
Б. Умерен безвкусен диабет, декомпенсация.
Г. Умерен безвкусен диабет, компенсация.
Г. Тежък безвкусен диабет, компенсация.
Верният отговор е Б.
Тъй като леката форма на безвкусен диабет без лечение се характеризира с отделяне на до 6-8 литра урина на ден; средно - полиурия до 8–14 l; за тежки - отделяне на повече от 14 литра, пациентът има лека форма на заболяването. В етапа на компенсация на лечението, жаждата и полиурията обикновено не са проблем; при субкомпенсация по време на лечението има епизоди на жажда и полиурия през деня, засягащи ежедневните дейности; в стадия на декомпенсация при пациенти жаждата и полиурията продължават по време на приема на лекарства и оказват значително влияние върху ежедневните дейности.
Проблем 3
Дете на 2 години е с диагноза частична атрофия на дисковете на зрителния нерв, година по-късно е с диагноза загуба на слуха, а още 3 години по-късно е с диагноза диабет тип 1. В момента пациентът е на 8 години и има оплаквания от жажда и полиурия. Кръвната захар през деня е от 5 до 9 mmol/l, гликозилиран хемоглобин - 7%. При анализ на урина, аглюкозурия, специфично тегло - 1004, не се открива протеин. Тестът на урината за микроалбуминурия е отрицателен. Осмотичността на урината е 290 mOsm/kg. Каква диагноза може да се постави на този пациент?
А. Диабетна нефропатия.
B. DIDMOAD синдром.
Б. Психогенна полидипсия.
D. Декомпенсация на захарен диабет (осмотична диуреза).
Синдром на D. Fanconi.
Верният отговор е Б.
Пациентът има характерна комбинация от синдроми - безвкусен диабет (Diabetes Insipidus), захарен диабет (Diabetes Mellius), оптична атрофия, сензоневрална загуба на слуха (глухота) - DIDMOAD синдром. Диабетната нефропатия се развива по-късно при диабет тип 1 и се характеризира с наличие на микроалбуминурия. Психогенната полидипсия не се характеризира с комбинация от захарен диабет и безвкусен диабет с глухота и атрофия на оптичните дискове. Пациентът има добра диабетна компенсация, която изключва осмотична диуреза. Синдромът на Fanconi (болест на De Toni-Debreu-Fanconi) се характеризира с нарушена тубулна реабсорбция на фосфати, глюкоза, аминокиселини и бикарбонати, клинични прояви под формата на мускулна слабост, костна деформация поради остеомалация и остеопения.
Проблем 4
Пациент на 21 години се оплаква от гадене, повръщане, главоболие, повишена жажда и полиурия. Той е прегледан в гастроентерологичния център - не е открита патология на стомашно-чревния тракт. Състоянието се влошава - жаждата и полиурията се увеличават, количеството изпити течности на ден се увеличава до 8 литра, почти постоянно главоболие, придружено от повръщане, загуба на странични зрителни полета и конгестивни дискове на зрителния нерв. При изследването се установява намаляване на специфичното тегло на сутрешната урина до 1002, осмотичност на кръвта - 315 mOsm/kg, осмотичност на урината - 270 mOsm/kg. Кръвна захар на гладно - 3,2 mmol/l. Ултразвукът на бъбреците не разкрива промени в размера на бъбреците или структурата на пиелокалцеалната система. Какви изследвания трябва първо да направи пациентът?
А. Определяне на кръвната захар през деня.
Б. Тест със сухоядене.
Б. Генетичен кръвен тест за откриване на дефект в гена AQP-2.
D. MRI на мозъка.
Г. Екскреторна урография.
Верният отговор е G.
Пациентът има клинична картина на безвкусен диабет и неврологични прояви (главоболие, гадене, застойни промени в фундуса и загуба на зрителни полета), което позволява да се подозира централна форма на безвкусен диабет поради туморен растеж. За да се потвърди диагнозата, е необходим ЯМР на мозъка. Ниското специфично тегло на урината и липсата на глюкозурия, както и нормогликемията на празен стомах изключват захарен диабет и не се изисква гликемичен тест през деня. Извършва се генетичен кръвен тест, за да се изключат наследствени форми на безвкусен диабет, свързани с патология на гена AQP-2, което води до нарушаване на синтеза на цикличен аденозин монофосфат и аденилатциклаза в клетките на бъбречните тубули и в тази клинична ситуация няма да бъде проучване, което е необходимо на първо място. Според ултразвука на бъбреците техният размер и структура не са нарушени, което елиминира свиването на бъбреците и не изисква спешна екскреторна урография.
Проблем 5
Съмнение за безвкусен диабет при 38-годишен пациент с оплаквания от полиурия и полидипсия в продължение на 6 месеца. Какъв диагностичен план трябва да се изготви на първия етап от изследването?
А. Общ кръвен тест, общ анализ на урината, ултразвук на бъбреците.
Б. Пълна кръвна картина, пълен анализ на урината, ЯМР на мозъка.
Б. тест на Зимницки, тест на урината според Нечипоренко, тест за кръвна захар.
Тест на Д. Зимницки, определяне на осмоларитета на кръвта и урината.
Тест на D. Zimnitsky с определяне на протеин и захар, осмоларитет на кръвта.
Верният отговор е Б.
При съмнение за безвкусен диабет на първия етап от диагностичното търсене се потвърждава наличието на хипотонична полиурия - отделяне на урина над 2 l/m2 дневно или 40 ml/kg дневно при по-големи деца и възрастни с относителна плътност на по-малко от 1000 (при извършване на теста на Зимницки) или осмоларитет под 300 mOsm/kg (тест за осмоларитет на урината или изчисляване на осмоларитета).
Проблем 6
На 23-годишен пациент със съмнение за безвкусен диабет се назначава тест за сухо хранене. Лекарят предупреждава пациентката, че в деня на изследването тя ще бъде претеглена сутринта, последвана от кръвен тест за определяне на нивата на натрий и осмоларитет и проба от урина за определяне на обема и осмоларитета. На пациента е забранено да пие, разрешена е лека закуска без течност (варено яйце, ронлива каша) и, ако е възможно, се препоръчва да се въздържате от ядене. По време на теста кръвното налягане и пулсът ще се проследяват всеки час; след 6 часа от началото на теста ще се изследват кръвта и урината, за да се определи осмотичността. Какви неточности има в предоставената информация?
A. Няма нужда от претегляне преди тестване.
B. В началото на пробата кръвта и урината не се изследват за определяне на осмоларитета.
Б. По време на изследването пациентът не е ограничен в храната.
D. Кръвното налягане и пулсът се проследяват на всеки 15 минути в продължение на 6 часа.
D. Пробите от урина и кръв се изследват на интервали от 1–2 часа.
Верният отговор е D.
Протокол за класически тест със сухо хранене (дехидратационен тест) по G.L. Robertson (за потвърждаване на безвкусен диабет).
Първоначални действия:
▪ вземете кръв за осмотичност и натрий;
▪ събиране на урина за определяне на обема и осмоларитета;
▪ претеглете пациента;
▪ измервайте кръвното налягане и пулса.
В бъдеще, на равни интервали, в зависимост от състоянието на пациента, повтаряйте тези стъпки след 1 или 2 часа.
По време на теста: пациентът не може да пие, препоръчително е също да се ограничи храната (поне през първите 8 часа от теста); При хранене храната не трябва да съдържа много вода и лесно смилаеми въглехидрати, варени яйца, зърнен хляб, постно месо и риба са допустими.
Проблем 7
Пациент на 5 години е подложен на тест за сухо хранене. Момчето не понася добре прегледа, постоянно иска вода, плаче, не може да се успокои, има летаргия, повишаване на телесната температура до 38,6 ° C, гадене. При претегляне на детето преди началото на теста телесното тегло е 18 kg, след 3 часа от началото на теста телесното тегло намалява до 17,4 kg. Осмотичността на урината е 270 mOsm/kg в началото на теста и 272 mOsm/kg след 3 часа. Лекарят спира теста. Кои промени НЕ биха били индикация за спиране на теста при пациент?
А. Тежко състояние на детето.
Б. Загуба на телесно тегло.
B. Няма повишаване на осмоларитета на урината.
D. Изразена жажда.
Г. Всичко по-горе.
Верният отговор е Б.
Класическият тест със сухо хранене се спира, когато се появят следните промени:
▪ със загуба на повече от 3–5% от телесното тегло;
▪ непоносима жажда;
▪ ако състоянието на пациента е обективно тежко;
▪ повишаване на осмоларитета на натрий и кръв над нормалните граници;
▪ повишаване на осмоларитета на урината с повече от 300 mOsm/kg.
По този начин липсата на повишаване на осмоларитета на урината няма да бъде индикация за спиране на теста за сухо хранене.
Проблем 8
Пациент на 47 години със съмнение за безвкусен диабет е подложен на тест със сухо хранене, в резултат на което не се наблюдава повишаване на специфичното тегло и осмоларитета на урината и намаляване на осмоларитета на кръвта. Предвиден е тест с дезмопресин. Предлага се таблетна форма на лекарството. Каква доза трябва да се избере за теста за този пациент?
Верният отговор е G.
При провеждане на теста за десмопресин (за диференциална диагноза на централни и нефрогенни форми на безвкусен диабет) според G.L. Robertson се прилага 2 mcg дезмопресин интравенозно, интрамускулно или подкожно, или 10 mcg интраназално, или 0,1 mg таблетиран дезмопресин сублингвално до пълното му усвояване.
Проблем 9
На 28-годишен пациент с гестагенен безвкусен диабет е предписан синтетичен аналог на вазопресин, дезмопресин. Какви разлики между дезмопресин и вазопресин правят възможно използването му при гестагенен безвкусен диабет?
A. Малък ефект върху гладката мускулатура на съдовете.
B. По-голяма устойчивост на ензимно разграждане.
Б. Наличие на депо форми, позволяващи приложение веднъж дневно.
D. По-слаба антидиуретична активност.
Г. Липса на тератогенен ефект върху плода.
Верният отговор е Б.
Дезмопресинът активира само V2 вазопресиновите рецептори на основните клетки на бъбречните събирателни канали. В сравнение с вазопресина, дезмопресинът има по-слабо изразен ефект върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове и вътрешните органи, има по-голяма антидиуретична активност и също така е по-устойчив на ензимно разрушаване (включително плацентарна аргинин аминопептидаза, т.е. може да се използва за гестагенен тип диабет insipidus), което се дължи на промени в структурата на молекулата. Няма депо форми на лекарството. Няма данни за тератогенния ефект на вазопресин и дезмопресин върху плода.
Проблем 10
Момиченце на 4 години е диагностицирано с вроден нефрогенен безвкусен диабет. Кой от следните режими на лечение трябва да се препоръча на този пациент?
А. Дезмопресин 100 mcg/ден перорално и индометацин 25 mg/ден.
B. Хидрохлоротиазид 100 mg/ден и дезмопресин 100 mcg/ден.
B. Индометацин и ибупрофен в дозировки, специфични за възрастта.
D. Хидрохлоротиазид и ибупрофен.
D. Хидрохлоротиазид перорално и фуроземид интрамускулно.
Верният отговор е G.
Лечението на вроден нефрогенен безвкусен диабет се извършва с помощта на тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид 50-100 mg / ден) и нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин 25-75 mg / ден, ибупрофен 600-800 mg / ден) или комбинация от тези лекарства. При придобит нефрогенен безвкусен диабет първата стъпка е да се лекува съпътстващото заболяване.
Проблем 11
Пациент на 38 години след оперативно лечение на краниофарингеома е диагностициран с безвкусен диабет и се предписва дезмопресин под формата на сублингвални таблетки. Каква начална доза трябва да се избере в тази ситуация?
Верният отговор е Б.
Дезмопресин при безвкусен диабет се използва 2-3 пъти дневно при начална доза от 0,1 mg за таблетки, 60 mcg за сублингвални таблетки или 1-2 пъти дневно при начална доза от 10 mcg (1 доза) за интраназално дозиране. спрей и 5-10 mcg (1-2 капки) за интраназални капки. След това дозата на лекарството се променя, докато се постигне оптималната доза - минималната доза за контролиране на прекомерната жажда и полиурията.
Библиография
1. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Централен безвкусен диабет: съвременни аспекти на диагностика и лечение // Лекуващ лекар. - 2006. - № 10. - С. 44–51.
3. Робъртсън Г.Л. Безвкусен диабет // Ендокринология Metab. Clin. N. Am. - 1995. - кн. 24. - С. 549–572.
4. Робинсън А.Г., Вербалис Дж.Г. Задната хипофиза // Учебник на Уилямс по ендокринология; изд. от П.Р. Ларсен, Х.М. Кроненберг, С. Мелмед, К.С. Полонски. - 10-то изд. - Филаделфия, 2003. - С. 281–330.
5. Пигарова Е.А. Глава 13. Заболявания на неврохипофизата. Клинична невроендокринология, изд. Дедова И. И. - UP Print, М.: 2011. - стр. 239–256.
Безвкусен диабет е заболяване, характеризиращо се със синдром, причинен от намаляване на способността на бъбреците да концентрират урината поради абсолютен или относителен дефицит на антидиуретичния хормон - вазопресин.
Етиология и патогенеза
Абсолютният дефицит на вазопресин води до развитие на централен (хипоталамо-хипофизарен) безвкусен диабет.
Причините за абсолютния дефицит на вазопресин могат да бъдат:
- невроинфекции,
- инфекциозни заболявания (ангина, скарлатина, сифилис, магарешка кашлица, ревматизъм),
- травматични мозъчни наранявания (включително неврохирургични интервенции в областта на хипоталамуса и хипофизата),
- мозъчни тумори (краниофарингиоми, менингиоми, пинеаломи, тератоми, аденоми на хипофизата и др.),
- автоимунни процеси,
- метастази на карцином на щитовидната жлеза и гърдата или бронхогенен рак на белия дроб.
Безвкусен диабет може да бъде причинен от левкемия, еритромиелоза и лимфогрануломатоза. Доста често (до 1/3) причината за това заболяване остава неизвестна (идиопатичен безвкусен диабет). Идиопатичният безвкусен диабет може да бъде генетично обусловен (нарушение на хромозома 20) и свързан с други патологични състояния (оптична атрофия, загуба на слуха, атония на пикочния мехур - DIDMOAD синдром). Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин.
Патогенезата на централната форма на безвкусен диабет се определя от последователни нарушения в производството на вазопресин в невросекреторните ядра на предния хипоталамус, навлизането му през супраоптично-хипофизния тракт в задния дял на хипофизната жлеза и освобождаването му в кръвта. Вазопресинът принадлежи към групата на пептидните хормони. Рецепторите за него се намират в клетките на дисталните участъци на бъбречните тубули. Механизмът на действие на вазопресина е да регулира плазменото осмотично налягане.
При липса на вазопресин се нарушава реабсорбцията на осмотично свободна вода, което води до отстраняване на течността от тялото (полиурия), повишаване на плазменото осмотично налягане, дразнене на центъра на жаждата на хипоталамуса и вторично развитие на полидипсия.
В допълнение към централната форма на заболяването е описан бъбречен безвкусен диабет, причинен от патология на нефрона или ензимни дефекти, които нарушават ефекторното действие на вазопресина и се реализират чрез нарушена реабсорбция на първичната урина в дисталните части на бъбречните тубули. Бъбречният безвкусен диабет може да бъде следствие от първична бъбречна патология или наследственост (унаследява се рецесивно на Х-хромозомата).
Симптоми
Ранните признаци са полиурия (диуреза над 3-6 l/ден), полидипсия, умора.
В стадия на напреднала клинична симптоматика се наблюдава загуба на тегло, сухота на кожата и лигавиците, раздуване и пролапс на стомаха поради прекомерна консумация на течности, увеличаване на обема на пикочния мехур и събирателната система на бъбреците, намалено слюноотделяне; при деца - в комбинация с диария, забавен растеж и развитие на вторични полови белези. При тежък дефицит на вазопресин диурезата може да достигне 20 литра или повече.
Състоянието се влошава при ограничен прием на течности. Развива се синдром на дехидратация - главоболие, сухи лигавици, тахикардия, понижено кръвно налягане, гадене, повръщане, треска, психомоторна възбуда, придружени от характерни лабораторни промени (удебеляване на кръвта, хипернатремия).
Други симптоми са причинени от причината за дефицит на вазопресин и могат да бъдат много променливи (хипоталамични кризи, зрителни нарушения, главоболие и др.).
Диагностика
Диагностични критерии:
- диуреза от 5 до 20 l/ден или повече;
- специфично тегло на урината
- признаци на сгъстяване на кръвта (еритроцитоза, висок хематокрит);
- повишен плазмен осмоларитет > 290 mOsm/l (нормален - 285 mOsm/l);
- хипоосмоларност на урината
Намаляването на плазмените нива на вазопресин (нормален диапазон 0,6-4,0 ng/l) не се счита за надежден критерий за потвърждаване на диагнозата в клиничната практика.
В съмнителни случаи се провежда тест с въздържание от пиене на течности под наблюдението на лекар. Критерии за оценка на пробата: количеството отделена урина и нейното специфично тегло, кръвно налягане, пулс, телесно тегло, общо здравословно състояние. Намаляването на диурезата, увеличаването на специфичното тегло на урината до 1011 или повече, стабилността на пулса, кръвното налягане и телесното тегло при добро здраве показват срещу безвкусен диабет.
Безвкусен диабет се характеризира с персистиране на хипоосмоларност на урината и полиурия по време на теста, понижено кръвно налягане, повишен сърдечен ритъм и лошо здраве (нарастваща слабост, замаяност).
Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания:
- Психогенна полидипсия
- Чести признаци: жажда и полиурия.
- Разлики: психогенната полидипсия се проявява предимно при жените, заболяването се развива постепенно, без да се променя общото състояние. При ограничаване на течностите диурезата намалява и плътността на урината се увеличава. Няма признаци на сгъстяване на кръвта, тестът за ограничаване на течностите не предизвиква признаци на дехидратация.
- Полиурия при хронична бъбречна недостатъчност ()
- Общи признаци: обилна диуреза, жажда.
- Разлики: при хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава високо диастолно налягане, повишени нива на урея в кръвта и анемия, но при безвкусен диабет тези признаци липсват.
- Декомпенсиран захарен диабет
- Общи признаци: полиурия, полидипсия.
- Разлики: при захарен диабет се наблюдава висока плътност на урината, глюкозурия, хипергликемия.
- Нефрогенен безвкусен диабет
- Общи признаци: полиурия, полидипсия, ниска плътност на урината, сгъстяване на кръвта, дехидратация.
- Разликата между нефрогенния безвкусен диабет е липсата на ефект от адиуретин, тъй като това заболяване се причинява от генетично определена нечувствителност на рецепторите на клетките на бъбречния нефрон към вазопресин.
Лечение
Заместваща терапия.Понастоящем адиуретинът (десмопресин), синтетичен аналог на вазопресина, успешно се използва за лечение на заболяването като заместителна терапия. Когато се прилага интраназално, началото на действието се проявява в рамките на 30 минути след накапване в носните проходи, продължителността - от 8 до 18 часа, дневната доза варира от 10 до 20 mcg 1 или 2 пъти на ден. Дозата за деца е 2 пъти по-малка.
1 капка съдържа 3,5 mcg от лекарството. За постигане на терапевтичен ефект е необходимо носната лигавица да не е увредена или подута. В допълнение, формата на дезмопресин под формата на назален спрей се предпочита, ако пациентът има заболявания на стомашно-чревния тракт с нарушена абсорбция или придружени от дразнещ ефект на перорални лекарства, полиурия и полидипсия след операции на хипофизната жлеза, продължителна ликворея след неврохирургично лечение.
Алтернативна форма на дезмопресин е дезмопресин в таблетки за перорално приложение от 0,1-0,2 mg. Тази форма е за предпочитане при хроничен ринит, синузит, остри респираторни вирусни заболявания, алергичен ринит, оток на носната лигавица и непоносимост към дезмопресин под формата на спрей.
Desmopressin се предлага и в ампули от 1 ml (4 mcg от лекарството) и може да се прилага интрамускулно или интравенозно. В случай на предозиране на лекарството се наблюдава задържане на течности, коремна болка, спазми, повишено кръвно налягане и бронхоспазъм.
Нехормонална терапия.Хлорпропамидът повишава секрецията на вазопресин и повишава чувствителността на тубулните клетки на бъбреците към него, поради което може да се използва при лечението на бъбречна форма на безвкусен диабет. Дневната доза е от 0,1 до 0,25 g. Възможни са странични ефекти под формата на хипогликемични реакции. За да ги предотвратите, се препоръчва да увеличите въглехидратите в диетата и да се храните често.
Секрецията на вазопресин може също да бъде стимулирана от клофибрат, нестероидни противовъзпалителни средства, литиеви препарати и Tegretol. При нефрогенен безвкусен диабет тиазидните диуретици могат да имат ефект, повишавайки реабсорбцията на течности в дисталните тубули.
Ако има мозъчен тумор с компресия на хипоталамуса, въпросът за тактиката на лечение се решава съвместно с неврохирург. Идентифицирането на неврологична или друга причина за заболяването изисква адекватно лечение на идентифицираната патология.
Прогноза
Прогнозата зависи от причината за заболяването. Болестта е хронична.
