Частична аплазия на червените кръвни клетки (автоимунна хемолитична анемия с антитела срещу еритрокариоцитите на костния мозък). Трансплантация на костен мозък за вторична апластична анемия (преглед) Сингенна трансплантация на костен мозък

Това заболяване е по-рядко срещано от апластична анемия, но хроничната му форма е особено често срещана при възрастните хора. Етиологичната класификация на хроничната форма на аплазия на еритроцитите е представена в таблицата. Характеризира се с рефрактерна нормохромна анемия без такива признаци на апластична анемия като повишено кървене. Може да се появи лека спленомегалия. При вторични форми на еритроцитна аплазия могат да се наблюдават признаци на увреждане на съединителната тъкан, симптоми на лимфом и др.

P. Връзката между еритроцитната аплазия и тимома е твърдо доказана, особено при жените. Кръвната картина се характеризира с изразена ретикулоцитопения без нарушения на грануло- и тромбоцитопоезата. В костния мозък, чиято клетъчност често е нормална, се открива или пълна липса на еритробласти, или малък брой проеритробласти.

Понякога се наблюдава лимфоцитоза на костния мозък. Имунологичното изследване може да разкрие хипо- или хипергамаглобулинемия; Понякога се откриват антиеритроцитни антитела и парапротеини. Клинична класификация на хронична еритроцитна аплазия Идиопатичен вероятно автоимунен произход* патогенезата е неясна Свързана с: тимома* автоимунно заболяване* (например системен лупус еритематозус, автоимунна хемолитична анемия, тиреоидит и др.

) рак*, лимфом*, миелом с лекарства? прелевкемична дисплазия, тежък хранителен дефицит *При някои пациенти са открити хуморални автоантитела срещу еритроидни клетки и еритропоетин. В малък брой случаи са открити и лимфоцитотоксични антитела. Трябва да се отбележи, че хроничната бъбречна недостатъчност, въпреки че е придружена от потискане на хемопоезата, рядко води до морфологично изразена еритроидна аплазия.

Патогенеза

Острата самоограничена аплазия на червените кръвни клетки се среща предимно при деца и млади възрастни и вероятно се причинява от инфекция с парвовируси. При хора над 50-годишна възраст този синдром често се характеризира с бавно развитие и тенденция към хронифициране, въпреки че има случаи на спонтанна ремисия. Понякога основата на тази патология е клоново разстройство, причинено от мутация на хемопоетична стволова клетка, и миелоидната левкемия може да се развие при пациенти от тази група месеци или години по-късно. Основно е засегната еритроидната линия, но изследванията на кръвта и костния мозък често разкриват признаци на гранулоцитна и мегакариоцитна дисплазия, а по-късно могат да се появят и други форми на цитопении. Хромозомните аномалии също показват наличието на прелевкемия. Тази форма на аплазия на червените кръвни клетки не претърпява спонтанна ремисия. Друга голяма група хронични случаи е резултат от автоимунни еритроидни клетъчни нарушения. Експерименталните данни показват, че потискането на еритропоезата в някои случаи се причинява от антитела или имунни комплекси. Еритробластите понякога са насочени от IgG антитела, които се прикрепят към клетъчната повърхност; Понякога еритропоетинът действа като антиген. Описано е инхибиране на хематопоезата, медиирано от клетъчни имунни механизми. Тези пациенти могат да проявят други клинични или серологични признаци на автоимунни заболявания, като положителен кожен тест за свръхчувствителност от забавен тип или антитела срещу гладката мускулатура. Този синдром може да се наблюдава и в контекста на лимфопролиферативни заболявания като хронична лимфоцитна левкемия, неходжкинов лимфом и миелом. Механизмът на свързване на аплазията на червените кръвни клетки с тимома, описан преди много години, остава неясен; В приблизително 50% от случаите на еритроцитна аплазия се открива и тимом. Най-вероятното обяснение е, че както туморът, така и анемията са вторични явления спрямо хроничните имунологични разстройства; Туморът на тимуса обикновено предшества развитието на аплазия на еритроцитите и след хирургично отстраняване на тимома в някои случаи настъпва ремисия на аплазията.

Лечение

Основно е засегната еритроидната линия, но изследванията на кръвта и костния мозък често разкриват признаци на гранулоцитна и мегакариоцитна дисплазия, а по-късно могат да се появят и други форми на цитопении. Хромозомните аномалии също показват наличието на прелевкемия.

Тази форма на аплазия на червените кръвни клетки не претърпява спонтанна ремисия. Друга голяма група хронични случаи е резултат от автоимунни еритроидни клетъчни нарушения.

Експерименталните данни показват, че потискането на еритропоезата в някои случаи се причинява от антитела или имунни комплекси. Еритробластите понякога са насочени от IgG антитела, които се прикрепят към клетъчната повърхност; Понякога еритропоетинът действа като антиген.

Описано е инхибиране на хематопоезата, медиирано от клетъчни имунни механизми. Тези пациенти могат да проявят други клинични или серологични признаци на автоимунни заболявания, като положителен кожен тест за свръхчувствителност от забавен тип или антитела срещу гладката мускулатура.

Този синдром може да се наблюдава и в контекста на лимфопролиферативни заболявания като хронична лимфоцитна левкемия, неходжкинов лимфом и миелом. Механизмът на свързване на аплазията на червените кръвни клетки с тимома, описан преди много години, остава неясен; В приблизително 50% от случаите на еритроцитна аплазия се открива и тимом.

Най-вероятното обяснение е, че както туморът, така и анемията са вторични явления спрямо хроничните имунологични разстройства; Туморът на тимуса обикновено предшества развитието на аплазия на еритроцитите и след хирургично отстраняване на тимома в някои случаи настъпва ремисия на аплазията.

внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-достоверна информация ВИНАГИ се консултирайте със специалист.

Различават се следните причини за придобита апластична анемия:

йонизиращо лъчение;
лекарства ( декарис, аналгин, хлорамфеникол, тетрациклин, бутадион и др.);
химически съединения ( пестициди, бензол);
заболявания ( вирусен хепатит А, В и С, вирус на Епщайн-Бар, цитомегаловирус, херпесен вирус, HIV, парвовирус В19 и др.).
хормонални нарушения на яйчниците, щитовидната и тимусната жлеза.

Някои вредни агенти засягат директно костния мозък ( йонизиращо лъчение, химикали и лекарства). Други действат индиректно чрез автоимунни механизми ( вирусен хепатит В).

Механизъм на развитие на апластична анемия

Днес в научния свят има няколко теории, които описват механизма на развитие на апластична анемия. Интересно е, че всички теории са напълно доказани и въпреки това не винаги могат да обяснят потискането на костния мозък в конкретен случай.

Разграничават се следните теории за патогенезата на апластична анемия:

стромален;
автоимунни;
преждевременна апоптоза.

Стромална теория

Доказано е, че растежът и узряването на клетките на костния мозък са невъзможни без влиянието на факторите, произвеждани от стромата. Стромата е колекция от клетки на съединителната тъкан, които образуват вид „скелет“ или „легло“, в което лежат клетките на костния мозък. Стромата произвежда вещества като IL ( интерлевкини) 1, 3 и 6 и фактор на стволови клетки. Тези вещества насочват развитието на клетките предшественици в една или друга посока на различни етапи от тяхното развитие.

В 15-20% от случаите на апластична анемия причината за тяхното развитие е недостатъчното образуване и освобождаване на стромални растежни фактори. Поради тази причина диференциацията на кръвните клетки спира на определен етап от развитието. В костния мозък специално изследване може да открие натрупване на прекурсори на кръвни клетки. В периферната кръв се наблюдава повишаване на еритропоетина, който обикновено засяга стромата на костния мозък.

Автоимунна теория

В биопсии на костен мозък в повечето случаи се откриват огнища на натрупване на Т-килъри, моноцити, тумор некрозисфактор алфа и гама интерферони, което показва възпалителен механизъм за развитие на апластична анемия. По-детайлно изследване на клетки от кълнове на костен мозък разкри липсата на определен протеиново-въглехидратен комплекс, кодиран от PIG-A гена на тяхната повърхност. Мутацията на този ген води до липса на синтез на горния комплекс. В резултат на това системата на комплемента, една от връзките в имунната защита на организма, не се деактивира. В резултат на това имунната система възприема собствените си клетки като чужди и се стреми да ги унищожи. Колкото по-голяма е популацията на мутиралите клетки спрямо здравите, толкова по-изразено е нарушението в синтеза на клетки от костен мозък.

Теория за преждевременна апоптоза

Апоптозата е физиологичен процес, при който настъпва самостоятелно унищожаване на клетки с определени мутационни аномалии или клетки, които са изживели определеното им време. Чрез апоптозата организмът се предпазва от натрупването на мутации и произтичащите от тях усложнения, предимно от туморен произход. Но апоптозата може да се превърне и в патологичен процес, когато води до преждевременно самоунищожение на клетките. Причината за преждевременната апоптоза е мутация в гена, който синтезира протеина Р-450.

Въпреки наличието на няколко успешни теории за развитието на апластична анемия, в научния свят все още се провеждат множество изследвания в тази посока. Въпреки това, за практикуващ лекар, а още повече за пациент, търсенето на механизма, по който се развива болестта, почти никога няма смисъл. Това се дължи на факта, че днес няма повече или по-малко ефективни лекарства, в допълнение към стероидните хормони, които могат да забавят прогресията на анемията или поне частично да я компенсират. В допълнение, най-ефективното лечение днес е трансплантацията на костен мозък. Следователно изучаването на механизма на развитие на апластична анемия е от изключително научен интерес.

Симптоми на апластична анемия

Класическите симптоми на апластична анемия се вписват в следните синдроми:

анемичен;
хеморагичен;
токсично-инфекциозен.

Анемичният синдром се проявява:

смесен задух, който се появява при умерена и малка физическа активност;
повишена умора;
потъмняване и петна пред очите;
световъртеж;
появата на систолични анемични сърдечни шумове и др.

Хеморагичният синдром се проявява:

бавно спиране на кървенето;
често кървене от носа;
тежки периоди;
посиняване на кожата;
тромбоцитопенична пурпура;
лесно образуващи се синини и др.

Токсико-инфекциозният синдром се проявява:

слаб имунен статус на тялото;
тежки леки вирусни заболявания;
бавно зарастване на рани;
нагнояване на драскотини и др.

Вродените форми на апластична анемия заслужават специално внимание, тъй като имат някои характеристики, които позволяват да се подозира това заболяване в ранна възраст и, ако е възможно, да повлияе на неговия ход.

Анемия на Фанкони

Рядка вродена апластична анемия с тежко протичане, диагностицирана на възраст между 4 и 10 години. Засяга мъже и жени с еднаква честота. Развива се поради високата чувствителност на ДНК на клетките на тялото, и по-специално на костния мозък, към различни видове мутации. Клинично се проявява с трите изброени по-горе синдрома. Тежестта на симптомите на заболяването има вълнообразен характер с периоди на ремисии и обостряния. Съществува висок риск от развитие на злокачествени туморни процеси.

До 80% от пациентите се раждат със следните телесни аномалии:

От опорно-двигателния апарат -допълнителни, липсващи или слети пръсти, недоразвитие или липса на лопатки, несливане на твърдото небце ( цепка на небцето, цепнатина на устната), липса на уши, деформация на носния хрущял, допълнителни прешлени, сколиоза и др.
От нервната система -микроенцефалия или аненцефалия, макроцефалия, спина бифида, слепота, глухота, миастения гравис, парапареза и тетрапареза, умствена изостаналост.
От пикочно-половата система -недоразвитие или липса на бъбреци, спомагателни бъбреци, поликистоза на бъбреците, S-образен бъбрек, подковообразен бъбрек ( сливане на един от полюсите) ектопия на уретерите, екстрофия ( извиване) пикочен мехур, агенезия ( липса на развитие) матка, двурога матка, пълно сливане на химена, анорхия ( липса на тестиси), агенезия на уретрата и пениса и др.
От сърдечно-съдовата система -незатвореност на овалния отвор и междупредсърдната преграда, отворен баталов канал, аортна стеноза на различни нива, инверсия на големите сърдечни съдове и др.
От храносмилателната система -чревна стеноза и аневризми, дивертикулоза, чревна атрезия ( сляпо завършващо черво), бронхоезофагеални фистули на различни нива.

75% от пациентите имат кожа café au lait. Има и витилиго - участъци от кожата с повишена или намалена пигментация. Единственият начин да се поддържа животът на пациента е чрез преливане на липсващите кръвни съставки. Поради тази причина след 4 до 5 години заболяване кожата на пациентите придобива сивкав оттенък поради излишното желязо по време на разрушаването на червените кръвни клетки. В случаите, когато вродените аномалии са съвместими с живота, като лечение се допуска трансплантация на костен мозък. Прогнозата на заболяването обаче е неблагоприятна. Повечето пациенти умират на средна възраст от 7 години.

Анемия на Diamond-Blackfan

Този тип анемия се счита за частично пластична, тъй като се проявява чрез инхибиране изключително на еритроцитната линия на костния мозък, без да се включват левкоцитните и тромбоцитните линии. Заболяването е фамилно и може да се появи, ако поне единият родител го има. Тъй като заболяването е автозомно доминантно, вероятността за проява варира от 50 до 100% в зависимост от комбинацията от гени на родителите.

Непосредствената причина за заболяването е ниската чувствителност на клетките на костния мозък към еритропоетина. Клинично се наблюдава само анемичен синдром. Отбелязана е висока вероятност от развитие на остра левкемия. В повечето случаи се откриват антитела срещу еритрокариоцити, така че имуносупресивното лечение често е ефективно. Поддържащото лечение се провежда чрез редовно преливане на червени кръвни клетки.

Диагностика на апластична анемия

Клиничната картина на заболяването може до голяма степен да насочи лекаря в посоката на анемията, но диагнозата трябва да бъде потвърдена или опровергана с помощта на лабораторни изследвания и параклинични изследвания.

Най-ценните допълнителни изследвания са:

общ кръвен анализ ( UAC);
биохимия на кръвта ( ТАНК);
стернална пункция;
трепанобиопсия.

Общ кръвен анализ

Данните от общ кръвен тест за апластична анемия показват панцитопения ( намаляване на броя и на трите типа клетки на костния мозък). Намаляването на броя на левкоцитите се наблюдава главно поради намаляване на гранулоцитите ( неутрофили, еозинофили и базофили). По този начин процентът на лимфоцитите и моноцитите в левкоцитната формула се увеличава относително. В различни стадии на заболяването могат да се открият възпалителни признаци в една или друга степен.

Показатели на UAC за апластична анемия са:

Хемоглобин ( Hb) – по-малко от 110 g/l ( норма 120 – 160 g/l). Намаляване поради намаляване на броя на червените кръвни клетки.
червени кръвни телца– 0,7 – 2,5 x 10 12 \l ( норма 3,7 х 10 12 \l). Намаляване на броя на зрелите червени кръвни клетки.
Ретикулоцити- по-малко от 0,2% ( норма 0,3 – 2,0%). Намаляване на броя на младите форми на червените кръвни клетки.
Цветен индекс – 0,85 – 1,05 (норма 0,85 – 1,05) показва нормохромния характер на анемията ( съдържанието на хемоглобин в еритроцита е в нормални граници).
Хематокрит ( Ht) – по-малко от 30 ( нормата е 35 – 42 при жените и 40 – 46 при мъжете). Съотношението на клетъчния състав на кръвта към нейната течна част. Има ясно намаление на дела на клетките в периферната кръв.
Тромбоцити– по-малко от 35 ppm или 100 x 10 9 \l. Намален брой на тромбоцитите.
Левкоцити– 0,5 – 2,5 x 10 9 \l ( норма 4 – 9 х 10 9 \л). Тежка левкопения, дължаща се на намаляване на броя на гранулоцитите ( неутрофили, еозинофили и базофили).
Лента неутрофили – 0 – 2% (норма под 6%). Намалено производство на млади форми на левкоцити.
Сегментирани неутрофили – 0 – 40% (норма 47 – 72%). Намаляване на броя на зрелите форми на неутрофилите.
Миелоцити – 0 – 2% (обикновено липсва). При условия на гранулоцитопения и бактериална инфекция се наблюдава по-изразено от обичайното изместване на броя на левкоцитите вляво с появата на клетки-предшественици на левкопоезата.
Еозинофили – 0 – 1% (норма 1 – 5%). Намаляване на броя на еозинофилите.
Базофили – 0% (норма 0 – 1%). Единична или пълна липса на базофили.
Лимфоцити– повече от 40% ( норма 19 – 37%). Броят на лимфоцитите остава нормален. Поради намаляване на гранулоцитната фракция се наблюдава относителна лимфоцитоза ( увеличаване на дела на лимфоцитите в кръвта). Изключително изразена лимфоцитоза може да се наблюдава при натрупване на вирусни инфекции.
Моноцити– повече от 8% ( норма 6 – 8%). Броят на моноцитите е непроменен и в нормални граници. Моноцитоза ( увеличаване на дела на моноцитите в кръвта) се обяснява с намаляване на процента на гранулоцитите в левкоцитната формула.
Скорост на утаяване на еритроцитите– повече от 15 – 20 mm/час ( нормата е до 10 мм/час при мъжете и до 15 мм/час при жените). Този показател отразява тежестта на възпалителния отговор в организма.
Анизоцитоза– наличие на червени кръвни клетки с различни размери в кръвта.
Пойкилоцитоза– наличие на различни по форма червени кръвни клетки в кръвта.

Химия на кръвта

Някои видове биохимични кръвни тестове могат да насочат вниманието на лекаря към аномалии в тялото, които косвено се вписват в трите анемични синдрома, изброени по-горе.

Приблизителните показатели на BAC за апластична анемия са:

Серумно желязоповече от 30 µmol\l ( норма 9 – 30 µmol/l). Повишени нива на серумно желязо поради чести кръвопреливания. Висок риск от развитие на хемохроматоза.
Еритропоетинповече от 30 IU/l ( нормата е 8 – 30 IU/l при жените и 9 – 28 IU/l при мъжете). Увеличаването на еритропоетина се дължи на две причини. Първо, той не се консумира от клетките на еритроцитната линия. Второ, неговият синтез се увеличава компенсаторно в отговор на анемия.
НBs-AG и анти-HBcor имуноглобулини G- положителен ( нормално - отрицателно). Този анализ показва наличието на вирусен хепатит В. В някои случаи този вирус провокира развитието на автоимунна реакция срещу клетките на костния мозък.
С-реактивен протеин– повече от 10 – 15 mg\l ( норма 0 – 5 mg/l). Открива се по време на възпалителна реакция на фона на отслабен имунитет.
Тест с тимол– повече от 4 ( норма 0 - 4). Открива признаци на възпаление при отслабена имунна система.

Стернална пункция

Този вид изследване се използва за визуализиране на клетки от костен мозък и техния процент. Пункцията се извършва в лечебна зала с помощта на стерилни инструменти и болкоуспокояващи, предимно инхалационни. Мястото на пункцията се третира последователно с няколко антисептични разтвора. Пациентът е в легнало положение. За пункция се използват специални широки игли с ограничител на дълбочината на въвеждане. Спринцовката и буталото трябва да осигуряват достатъчно ниво на компресия, така че е за предпочитане да се използват стъклени спринцовки с желязно бутало. Класически, пункцията се извършва в тялото на гръдната кост на нивото на 2-3 ребра с бавни ротационни движения до усещане за пропадане. Рязката перфорация увеличава риска от изплъзване на иглата от гръдната кост и нараняване на органите на гръдната кухина. След усещането за неуспех иглата се фиксира с една ръка, а прътът на спринцовката се изтегля с другата ръка. Пунктатът се взема до 0,3 - 0,5 мм, след което иглата се отстранява и дупката се залепва с лейкопласт. Ако няма пункция на мястото на убождането, убождането се повтаря няколко сантиметра по-надолу. След пункцията пациентът трябва да остане в хоризонтално положение под наблюдението на медицински персонал още 30 минути.

След изваждане на спринцовката, тя се изпразва върху няколко предметни стъкла, от които впоследствие се правят 10 до 15 намазки. Натривките се фиксират, оцветяват и изследват по подходяща техника. Резултатът от изследването се нарича миелограма. Миелограмата отразява действителния и относителния клетъчен състав на костния мозък.

При апластична анемия миелограмата ще бъде оскъдна, броят на клетъчните елементи е значително намален. Камбиалните клетки от серията еритроцити и левкоцити са единични или липсват. Мегакариобластите отсъстват. В редки случаи по време на пункцията се срещат групирани огнища на повишена клетъчна пролиферация като компенсаторна реакция на здравия костен мозък към анемия. Такава миелограма може да бъде подвеждаща, тъй като ще покаже липсата на апластична анемия и следователно ще бъде фалшиво отрицателна.

Trephine биопсия

Трефиновата биопсия е метод за отстраняване на част от костния мозък от крилото на илиума на пациента. Предимството на тази процедура пред стерналната пункция е възможността за събиране на по-голямо количество материал при запазване на структурата му. По-голямото количество материал намалява вероятността от фалшиво отрицателен резултат от апластична анемия, а изследването на структурата на костния мозък позволява в допълнение към цитологичното изследване ( миелограми) също извършват хистологично изследване.

По време на трепанобиопсия пациентът е в легнало положение. Иглите за тази процедура са подобни на иглите за стернална пункция, но по-големи по размер. Анестезията и техниката на събиране на материал са идентични с описаните по-горе. Резултатите от трепанобиопсията повтарят резултатите от стерналната пункция. В допълнение към това се определя увеличение на процента на стромата по отношение на хемопоетичните клетки, както и увеличаване на дела на жълтия неактивен костен мозък по отношение на червения активен костен мозък.

С помощта на кръвен тест и резултатите от трепанобиопсия е възможно да се определи тежестта на апластична анемия.

Апластична анемия с умерена тежест се определя от следните показатели:

гранулоцити под 2,0 х 109\l;
тромбоцити под 100 х 109\l;
ретикулоцити по-малко от 2 – 3%;
хипоплазия на костен мозък при трепанобиопсия.

Тежката апластична анемия се определя от следните показатели:

гранулоцити под 0,5 х 109\l;
тромбоцити под 20 х 109\l;
ретикулоцити по-малко от 1%;

Изключително тежката апластична анемия се определя от следните показатели:

гранулоцити под 0,2 х 109\l;
тромбоцитите са единични или липсват;
ретикулоцитите са единични или липсват;
аплазия на костен мозък при трепанобиопсия.

Лечение на апластична анемия с лекарства

Лечението на апластична анемия е сложен и комплексен процес. В началните стадии на заболяването се използват различни курсове на терапия с глюкокортикоидни хормони и цитостатици за намаляване на имунната реактивност на организма. В повечето случаи този подход дава временни положителни резултати, тъй като механизмът на развитие на апластична анемия е до голяма степен свързан с автоимунни реакции.

Лекарствата са неразделна част от лечението на апластична анемия. Трите най-често използвани групи лекарства са имуносупресори ( ), цитостатици ( циклофосфамид, 6-меркаптопурил, циклоспорин А, метотрексат, имуран и др.) и антибиотици ( цефалоспорини, макролиди, азалиди, хлорохинолони и др.). По-рядко могат да се използват лекарства за коригиране на кръвното налягане, нарушения на подвижността на чревната микрофлора, ензимни препарати и др.

Имуносупресорите могат да се използват като монотерапия само в началните стадии на заболяването и по време на диагностичния процес. Цитостатиците при апластична анемия могат да се използват в комбинация с имуносупресори. Друга важна цел е пречистване на концентрата на стволови клетки от примеси на злокачествени клетки. Антибиотиците се използват на всички етапи на заболяването за лечение на съпътстващи инфекциозни усложнения, които възникват на фона на отслабен или дори липсващ имунитет.

Хирургия за апластична анемия

С напредването на панцитопенията възниква необходимостта от трансплантация на костен мозък - единственият радикален начин за излекуване на апластична анемия. Проблемът е, че трансплантацията изисква донор, който ще осигури костен мозък, който е съвместим или поне частично антигенно съвместим с костния мозък на реципиента. Намирането на донор може да отнеме много време, с което пациентът в повечето случаи не разполага. В такива случаи на пациента се извършва преливане на цяла донорска кръв или нейни компоненти, за да се поддържа компенсирано здравословно състояние.

В този раздел е необходимо да се посочи, че операцията като такава се извършва само на донор на костен мозък. Реципиентът не се подлага на операция. В продължение на десетилетия, след първата трансплантация на костен мозък през 1968 г., са изследвани различни методи за въвеждане на стволови клетки в тялото на пациента. От всички методи венозното приложение се оказва най-ефективно. Именно поради тази причина в бъдеще операцията при апластична анемия ще се нарича трансплантация на стволови клетки.

Съществуват следните видове трансплантация на стволови клетки:

алогенна трансплантация на костен мозък;
алогенна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв;
автоложна трансплантация на кръв от пъпна връв;
автоложна трансплантация на костен мозък;
автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв;
сингенна трансплантация на костен мозък.

Алогенна трансплантация на костен мозък

Този вид лечение включва извличане на костния мозък на донора и трансплантирането му на болен реципиент. Извършването на тази процедура е технически сложен процес и изисква спазване на определени правила.

На първо място, донорът трябва да е съвместим с тялото на реципиента за три антигена в два HLA комплекса за хистосъвместимост. В резултат на това се очаква пълно сходство на донора и реципиента по 6 антигена. Минималният праг, при който може да се извърши трансплантация, е съвпадението на 4 от 6 антигена, но в този случай рисковете от различни видове усложнения се увеличават няколко пъти. Според груби оценки само в 30% от случаите се намират донори сред най-близките роднини на пациента, които са напълно съвместими за всичките 6 антигена. Нито възрастта, нито полът на донора са от значение. Най-младият донор в света беше четиримесечно дете с тегло 3,6 кг.

Операцията за екстракция на костен мозък е модификация на трепанобиопсия с някои промени. На първо място, тази интервенция е много по-болезнена, така че използването на обща или епидурална анестезия е задължително. Използваните игли са с голям диаметър. Пункцията се извършва 10 до 20 пъти в гребена на всеки илиум. Количеството на взетия материал е много по-голямо и възлиза на 10-15 ml на килограм телесно тегло на донора. Така от донор с тегло 70 kg ще бъде взето количество костен мозък, равно на 700–1050 ml. Усложненията след такава процедура се развиват в по-малко от 1% от случаите. По-голямата част от усложненията са свързани с анестезия и остра сърдечна недостатъчност поради масивна загуба на кръв.

След това полученият костен мозък бавно се трансфузира в тялото на реципиента чрез интравенозен достъп. Такива случаи обаче са доста редки и по-често костният мозък се получава от специални банки за съхранение на биологични материали. Тези банки се попълват от донори по целия свят. Днес има повече от 50 национални банки за биологично съхранение и повече от 4 милиона донори по целия свят. След като костният мозък бъде изолиран, той трябва да се съхранява дълго време. За да направите това, той се поставя в специален разтвор, който не образува ледени кристали по време на замразяване и размразяване. Скоростта на охлаждане е 3 градуса в минута. При температура от -85 градуса стволовите клетки се съхраняват 6 месеца. При температура от -196 градуса стволовите клетки се запазват десетилетия. При необходимост стволовите клетки се размразяват при температура 44 - 45 градуса.

Преди да се въведе суспензия от стволови клетки, те се третират с цитостатици, за да се унищожи сместа от злокачествени клетки. За дълъг период след трансплантацията пациентът трябва да получава интензивна имуносупресивна терапия, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантанта и други нежелани имунни реакции.

Алогенна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв

Въпреки факта, че най-често срещаният метод за получаване на стволови клетки от тялото на донора е описаната по-горе операция, през последните години методът за получаване на стволови клетки от периферна кръв се проучва активно. Същността му се състои в разделяне на определени типове клетки чрез физичен феномен, наречен левкафереза, последвано от филтриране на кръвта в специални клетъчни сепаратори. В този случай източникът на стволови клетки е донорска кръв. След екстракцията се обогатява с рекомбинантни растежни фактори, което води до ускоряване на скоростта на делене на стволовите клетки и увеличаване на техния брой.

Този метод има редица предимства. Първо, неговите странични ефекти са същите като при обикновено кръводаряване. Второ, костният мозък на донора не е засегнат, който трябва да се възстанови по време на операцията поне шест месеца. Трето, след трансплантация на стволови клетки, получени по този начин, е по-малко вероятно да се развият нежелани имунни реакции.

Автоложна трансплантация на кръв от пъпна връв

През последните години в някои родилни домове стана възможно да се запази кръвта от пъпната връв, извлечена от плацентата веднага след раждането и обвързването на пъпната връв на бебето. Такава кръв е изключително богата на стволови клетки. Кръвта от пъпна връв се съхранява по същия начин, както е описано по-горе, и се съхранява в продължение на много години в банки за биологично съхранение. Кръвта се съхранява в случай, че собственикът развие кръвни заболявания в бъдеще, включително апластична анемия. Стволовите клетки, получени от такава кръв, не причиняват отхвърляне на трансплантант и са лесно достъпни. Единственият недостатък на такива услуги е високата цена, тъй като поддържането на сейф в такава банка днес е възможно само за хора с доходи, много по-високи от средното ниво.

Автоложна трансплантация на костен мозък

Този метод включва отстраняване на костен мозък от пациент преди заболяване на кръвта или по време на пълна клинична ремисия с цел по-нататъшното му използване, когато възникне необходимост. Съхранението на костен мозък се извършва по подобен начин. Конфликтът на несъвместимост между стволови клетки донор и реципиент е елиминиран, тъй като донорът и реципиентът са едно и също лице.

Автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв

При този вид трансплантация на пациента се трансплантират стволови клетки, получени от собствената му кръв преди развитието на заболяване на кръвта. Изключва се и конфликт на антигенна несъвместимост.

Сингенна трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на стволови клетки се извършва от донор, който е хомозиготен ( идентичен) близнак на пациента. Антигените на повърхността на клетките на техните организми са идентични, така че такава трансплантация няма да предизвика реакция на отхвърляне и е еквивалентна на автоложна.

След трансплантация на стволови клетки пациентът трябва да бъде под зоркото наблюдение на медицински персонал. Задължителна е активната имуносупресивна терапия. Ниският имунитет на пациента предполага, че той се намира в специализирани стерилни помещения със затворена вентилационна система, бактериални филтри и др. Преди да влезе в стаята, медицинският персонал трябва да бъде облечен в стерилни костюми и да премине през санитарен пункт.

Усложнения при трансплантация на костен мозък

Усложненията при трансплантация на костен мозък се разделят на следните групи:

инфекциозни усложнения;
болест на присадката срещу приемника;
реакция на отхвърляне на трансплантант;
недостатъчност на жизненоважни органи.

Инфекциозни усложнения

Развитието на усложнения от този вид е характерно както за донора на костен мозък, така и за пациента, на когото е трансплантиран. Нагнояването на следоперативна рана при донори се развива доста рядко поради малкия размер на дупките за пробиване. Въпреки това, ако са изложени на анаеробни бактерии, съществува риск от развитие на тежък вторичен остеомиелит. Инфекциозните усложнения в реципиента на костния мозък възникват поради интензивна имуносупресия, проведена с цел успешно присаждане на стволови клетки. На фона на понижен имунитет възникват различни бактериални инфекции, които трябва да се лекуват с високи дози широкоспектърни антибиотици.

Болест на присадката срещу приемника

Същността на това усложнение се крие в конфликта между имунните клетки на тялото гостоприемник и новообразуваните имунни клетки на донорните стволови клетки. В този случай донорните лимфоцити проявяват изразена агресия към лимфоцитите на гостоприемника. Клинично това се проявява с обилен обрив, кожни були, язви, дисфункция на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и др.

Това усложнение се развива изключително при трансплантация на костен мозък или стволови клетки от алогенен донор. При трансплантация на собствени, предварително замразени стволови клетки, това усложнение не се развива. Това усложнение възниква, когато костният мозък на донора и реципиента е напълно съвместим за всичките 6 антигена в 30% от случаите. При частична съвместимост рискът от такова усложнение се увеличава до 80%. За да се предотврати тази патологична реакция, се използват цитостатици. Най-често срещаното лекарство на избор е циклоспорин А в комбинация с едно от следните лекарства - метотрексат, имуран или глюкокортикоиди ( дексаметазон, метилпреднизолон и др.)

Реакция на отхвърляне на трансплантант

Това усложнение се развива, когато имунната система на гостоприемника идентифицира донорните стволови клетки като заплаха и се стреми да ги унищожи. Това е типично при трансплантация на донорски стволови клетки. При трансплантация на собствени клетки това усложнение се елиминира. При пациенти с апластична анемия отхвърлянето на присадката се развива в 20% от случаите, тоест при всеки пети пациент. Ако се подозира този процес, в допълнение към кортикостероидите се предписват рекомбинантни растежни фактори, за да се увеличи скоростта на сливане на тъканите.

Неизправност на жизненоважни органи

Трансплантацията на костен мозък е трудно изпитание за всички органи и системи на тялото. Високите дози лекарства, по-специално цитостатиците, имат разрушителен ефект върху тъканите на черния дроб, бъбреците, ендокринните жлези и др. Когато защитните резерви на органите са изчерпани, тяхното функциониране спира. Най-честото развитие е остра чернодробна и бъбречна недостатъчност. Драмата на това усложнение се крие във факта, че в повечето случаи единственият метод на лечение е трансплантацията на засегнатите органи от донори. Но поради факта, че причината за органна недостатъчност не е елиминирана, здрав орган не може да бъде трансплантиран, тъй като той ще се провали по същия начин за кратко време.

Прогноза за апластична анемия

Прогнозата за апластична анемия до голяма степен зависи от времето на откриване на заболяването. При ранно откриване има възможност за по-активна намеса в хода на заболяването. Ако се открие по-късно, шансовете за излекуване намаляват.

Вродената апластична анемия на Fanconi в повечето случаи е изключително трудна за лечение, тъй като костният мозък никога не е бил здрав и съответно много трудно се възстановява. Наличието на вродени аномалии в развитието значително ограничава показанията за трансплантация на костен мозък при такива пациенти. В повечето случаи пациентите умират в детска възраст от аномалии в развитието или инфекциозни усложнения.

Придобитата апластична анемия има по-благоприятна прогноза, тъй като в някои случаи тя е обратима след прекратяване на действието на увреждащия фактор върху костния мозък.

Използването на методи за запазване на кръв от пъпна връв, стволови клетки от костен мозък и периферна кръв увеличава шансовете за пълно възстановяване до 75 - 80%.

Аплазия на костен мозък (или хематопоетична аплазия) са синдроми на костно-мозъчна недостатъчност, които включват група от нарушения, при които хемопоетичната функция на костния мозък е силно потисната. Последствието от това заболяване е развитието на панцитопения (има дефицит на всички кръвни клетки: левкоцити, еритроцити и тромбоцити). Дълбоката панцитопения е животозастрашаващо състояние.

, , , , ,

Код по МКБ-10

D60-D64 Апластична и други анемии

Епидемиология

Рискови фактори

Рисковите фактори за аплазия на костен мозък включват описаните по-долу.

химични съединения: цитостатици - спомагат за спиране на деленето на клетките, обикновено се използват за лечение на тумори. Определена доза от такива лекарства може да увреди костния мозък, пречейки на образуването на кръвни клетки; имуносупресори - потискат имунната система на организма; те се използват, когато има прекомерно активиране на имунната система, което уврежда собствените здрави тъкани. Ако спрете да ги приемате, хематопоезата често се възстановява;
вещества, които засягат тялото, ако пациентът има индивидуална свръхчувствителност към тях. Това са антибиотици (антибактериални лекарства), бензин, живак, различни багрила, хлорамфеникол и златни препарати. Такива вещества могат да причинят както обратимо, така и необратимо разрушаване на функцията на костния мозък. Те могат да попаднат в тялото през кожата, чрез вдишване чрез аерозол или през устата - заедно с вода и храна;
излагане на йонни частици (радиация) - например, ако се нарушават правилата за безопасност в атомни електроцентрали или в медицински институции, където се лекуват тумори с помощта на лъчева терапия;
вирусни инфекции – като грип, вирусен хепатит и др.

, , , , , , , , ,

Патогенеза

Патогенезата на аплазията на костния мозък все още не е напълно проучена. Днес се разглеждат няколко различни механизма на неговото развитие:

Костният мозък се засяга чрез плурипотентна стволова клетка;
Хематопоетичният процес се потиска поради влиянието върху него на хуморални или клетъчни имунни механизми;
Компонентите на микросредата започват да функционират неправилно;
Развитие на дефицит на фактори, които допринасят за хемопоетичния процес.
Мутации в гени, които причиняват наследствени синдроми на костномозъчна недостатъчност.

При това заболяване съдържанието на компоненти (витамин В12, желязо и протопорфирин), които участват пряко в хемопоезата, не намалява, но в същото време хемопоетичната тъкан не може да ги използва.

Симптоми на аплазия на костен мозък

Аплазията на костния мозък се проявява в зависимост от това кой клетъчен елемент на кръвта е засегнат:

Ако има намаляване на нивото на червените кръвни клетки, се появяват задух и обща слабост и други симптоми на анемия;
Ако нивото на белите кръвни клетки се понижи, се появява треска и се повишава чувствителността на организма към инфекции;
Ако нивото на тромбоцитите е намалено, има тенденция към развитие на хеморагичен синдром, поява на петехии и кървене.

При частична аплазия на червените кръвни клетки на костния мозъксе наблюдава рязко намаляване на производството на червени кръвни клетки, дълбока ретикулоцитопения, както и изолирана нормохромна анемия.

Има вродени и придобити форми на това заболяване. Вторият се проявява като придобита първична еритробластофтиза, както и синдром, който възниква при други заболявания (това може да бъде рак на белия дроб, хепатит, левкемия, инфекциозна мононуклеоза или пневмония, както и сърповидно-клетъчна анемия, паротит или улцерозен колит и др.) .

Усложнения и последствия

Усложненията на аплазията на костния мозък включват:

Анемична кома, при която настъпва загуба на съзнание и развитие на кома. Няма реакция към никакви външни стимули, тъй като кислородът не навлиза в мозъка в необходимите количества - това се дължи на факта, че нивото на червените кръвни клетки в кръвта бързо и значително намалява;
Започват различни кръвоизливи (хеморагични усложнения). Най-лошият вариант в този случай е хеморагичен инсулт (някаква част от мозъка се насища с кръв и в резултат на това умира);
Инфекции – микроорганизми (различни гъбички, бактерии или вируси) причиняват инфекциозни заболявания;
Нарушаване на функционалното състояние на някои вътрешни органи (като бъбреци или сърце), особено при съпътстваща хронична патология.

Диагностика на аплазия на костен мозък

При диагностициране на аплазия на костен мозък се извършва изследване на историята на заболяването, както и оплакванията на пациента: преди колко време са се появили симптомите на заболяването и какво свързва пациентът с външния им вид.

Пациентът има придружаващи хронични заболявания.
Наличие на наследствени заболявания.
Има ли пациентът лоши навици?
Изяснява се дали наскоро сте приемали лекарства за продължителен период от време.
Пациентът има тумори.
Имало ли е контакт с различни токсични елементи?
Дали пациентът е бил изложен на радиация или други радиационни фактори.

Това е последвано от физически преглед. Определя се цветът на кожата (наблюдава се бледност при аплазия на костния мозък), определя се пулсът (най-често се увеличава) и кръвното налягане (ниско). Изследват се лигавиците и кожата за наличие на кръвоизливи и гнойни мехури и др.

Анализи

В процеса на диагностициране на заболяването се извършват и някои лабораторни изследвания.

Извършва се кръвен тест - ако пациентът има аплазия на костния мозък, ще се установи намаляване на нивото на хемоглобина, както и намаляване на броя на червените кръвни клетки. Цветният индекс на кръвта остава нормален. Броят на тромбоцитите с левкоцитите намалява и освен това се нарушава правилното съотношение на левкоцитите, тъй като съдържанието на гранулоцити намалява.

Извършва се и изследване на урината, за да се определи наличието на червени кръвни клетки в урината - това е признак на хеморагичен синдром или наличие на левкоцити и микроорганизми, което е симптом на развитие на инфекциозни усложнения в организма.

Извършва се и биохимичен кръвен тест. Благодарение на него се определят показателите за глюкоза, холестерол, пикочна киселина (за идентифициране на съпътстващо увреждане на органите), креатинин и електролити (натрий, калий и калций).

, , , , , , , ,

Инструментална диагностика

По време на инструменталната диагностика се извършват следните процедури.

За изследване на костния мозък се извършва пункция (пункция, при която се отстранява вътрешното съдържимо) на кост, обикновено на гръдната или тазобедрената кост. С помощта на микроскопско изследване се определя заместването на хематопоетичната тъкан с белег или мазнина.

Trephine биопсия, при която се изследва костния мозък, както и връзката му с близките тъкани. По време на тази процедура се използва специално устройство, наречено трепан - с негова помощ се взема колона от костен мозък от илиума заедно с периоста, както и кост.

Електрокардиография, която ви позволява да идентифицирате проблеми с храненето на сърдечния мускул и сърдечния ритъм.

Лечение на аплазия на костен мозък

Почти невъзможно е да се елиминира болестта с помощта на етиотропно лечение (чрез повлияване на причината). Елиминирането на провокиращия фактор може да помогне (например спиране на приема на лекарство, напускане на радиационната зона и т.н.), но в този случай скоростта на смърт на костния мозък само намалява, но стабилната хемопоеза не може да бъде възстановена по този начин.

При невъзможност за трансплантация (няма подходящ донор за пациента) се провежда имуносупресивно лечение. В този случай се използват лекарства от групата на циклоспорин А или антилимфоцитен глобулин. Понякога се използват заедно.

Използване на GM-CSF (лекарства, които стимулират производството на бели кръвни клетки). Това лечение се използва, ако броят на белите кръвни клетки падне под 2x109 g/L. В този случай могат да се използват и кортикостероидни лекарства.

Анаболните стероиди се използват за стимулиране на образуването на протеини.

При лечението на аплазия на костния мозък се използват следните методи:

Преливане на кръвни елементи.

Трансфузията се извършва с измити червени кръвни клетки (това са донорни червени кръвни клетки, които са освободени от протеини) - този метод намалява тежестта и броя на отрицателните реакции към процедурата за трансфузия. Такова кръвопреливане се извършва само ако има заплаха за живота на пациента. Това са следните състояния:

пациентът изпада в анемична кома;
тежка анемия (в този случай нивото на хемоглобина пада под 70 g/l).

Трансфузия на донорни тромбоцити се извършва, ако пациентът има кървене и изразено намаляване на броя на тромбоцитите.

Хемостатичната терапия се провежда в зависимост от мястото, където е започнало кървенето.

Ако възникнат инфекциозни усложнения, се прилагат следните методи на лечение:

антибактериално лечение. Извършва се след вземане на тампони от назофаринкса, както и урина и кръв за култура, за да се определи кой микроорганизъм е причинил инфекцията, както и да се установи неговата чувствителност към антибиотици;
Системното противогъбично лечение е задължително;
локално третиране с антисептик на зони, които могат да станат входни точки за инфекция (това са местата, през които бактерии, гъбички или вируси навлизат в тялото). Такива процедури обикновено означават изплакване на устата с последователно използване на различни лекарства.

Лекарства

При аплазия на костен мозък е задължително медикаментозното лечение. Най-често използваните лекарства принадлежат към 3 лекарствени групи: това са цитостатици (6-меркаптопурил, циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин А, както и имуран), имуносупресори (дексаметазон, както и метилпреднизолон) и антибиотици (макролиди, цефалоспорини, хлорохинолони и др.). азалиди). Понякога могат да се използват лекарства за коригиране на нарушения на чревната микрофлора и проблеми с кръвното налягане, ензимни лекарства и др.

Метилпреднизолон се предписва перорално. При трансплантация на органи - в доза не повече от 0,007 g/ден.

Странични ефекти на лекарството: вода, както и натрий, могат да се задържат в тялото, повишава се кръвното налягане, загуба на калий, остеопороза, мускулна слабост, може да се появи лекарствен гастрит; устойчивостта към различни инфекции може да намалее; потискане на надбъбречните жлези, някои психични разстройства, проблеми с менструалния цикъл.

Лекарството е противопоказано при тежки стадии на хипертония; в стадий 3 на циркулаторна недостатъчност и в допълнение по време на бременност и остър ендокардит, както и нефрит, различни психози, остеопороза, язви на дванадесетопръстника или стомаха; след скорошна операция; в активния стадий на туберкулоза, сифилис; възрастни хора, както и деца под 12 години.

Метилпреднизолон се предписва с повишено внимание при наличие на захарен диабет, само ако има абсолютни показания или за лечение на пациенти с инсулинова резистентност, с високи титри на антиинсулинови антитела. При туберкулоза или инфекциозни заболявания лекарството може да се използва само в комбинация с антибиотици или лекарства за лечение на туберкулоза.

Imuran - през първия ден е разрешено да се използва доза не повече от 5 mg на 1 kg тегло на човек на ден (трябва да се приема в 2-3 дози), но дозата обикновено зависи от режима на имуносупресия. Поддържащата доза е 1-4 mg/kg телесно тегло дневно. Задава се в зависимост от поносимостта на организма на пациента и неговото клинично състояние. Проучванията показват, че лечението с Imuran трябва да се провежда продължително, дори и с малки дози.

Предозирането може да причини язви в гърлото, кървене и синини и инфекции. Такива признаци са по-типични при хронично предозиране.

Странични ефекти - След трансплантация на костен мозък пациентите често получават бактериални, гъбични или вирусни инфекции, когато се лекуват с азатиоприн в комбинация с други имуносупресивни лекарства. Други нежелани реакции включват аритмия, признаци на менингизъм, главоболие, увреждане на устните и устната кухина, парестезия и др.

Циклоспорин А се прилага интравенозно - дневната доза се разделя на 2 приема и се прилага за 2-6 часа. За начална дневна доза е достатъчна 3-5 mg/kg. Интравенозното приложение е оптимално при лечението на пациенти, претърпели трансплантация на костен мозък. Преди трансплантацията (4-12 часа веднъж преди операцията) на пациента се дава перорална доза от 10-15 mg/kg, след което същата дневна доза се използва през следващите 1-2 седмици. По-късно дозата се намалява до обичайната поддържаща доза (приблизително 2-6 mg/kg).

Симптомите на предозиране са сънливост, тежко повръщане, тахикардия, главоболие и развитие на тежка бъбречна недостатъчност.

Когато приемате Циклоспорин, трябва да спазвате следните предпазни мерки. Терапията трябва да се провежда в болница от лекари, които имат богат опит в лечението на пациенти с имуносупресивни лекарства. Трябва да се помни, че в резултат на приема на циклоспорин се увеличава предразположението към развитието на злокачествени лимфопролиферативни тумори. Ето защо трябва да решите преди да започнете лечението дали положителният ефект от лечението оправдава всички свързани рискове. По време на бременност лекарството е разрешено да се използва само поради строги показания. Тъй като съществува риск от анафилактоидни реакции в резултат на интравенозно приложение, е необходимо да се вземат антихистамини за целите на превенцията и също така да се прехвърли пациентът на пероралния път на приложение на лекарството възможно най-бързо.

витамини

Ако пациентът има кървене, в допълнение към хемотерапията трябва да приемате 10% разтвор на калциев хлорид (перорално), както и витамин К (15-20 mg на ден). В допълнение, аскорбинова киселина се предписва в големи количества (0,5-1 g / ден) и витамин Р (в доза от 0,15-0,3 g / ден). Препоръчва се прием на фолиева киселина в големи дози (максимум 200 mg/ден), както и витамин B6, за предпочитане под формата на инжекции (50 mg пиридоксин дневно).

Физиотерапевтично лечение

За активиране на работата на костния мозък се използва физиотерапевтично лечение - диатермия на тръбните кости в областта на краката или гръдната кост. Процедурата трябва да се извършва всеки ден в продължение на 20 минути. Трябва да се отбележи, че тази опция е възможна само ако няма значително кървене.

Хирургично лечение

Трансплантация на костен мозък се извършва в случай на тежък стадий на аплазия. Ефективността на такава операция се увеличава, ако пациентът е млад и е претърпял малък брой донорски кръвопреливания (не повече от 10).

При това лечение костният мозък се извлича от донора и след това се трансплантира в реципиента. Преди да се въведе суспензията от стволови клетки, те се третират с цитостатици.

Артемиева Вероника от Нижни Тагил пита:

Какво представлява хипоплазията на костния мозък и какви симптоми придружават това заболяване?

Експертен отговор:

Хипоплазията на костния мозък е състояние, при което миелоидната тъкан се заменя с мастна тъкан. Самото понятие „хипоплазия“ в превод означава липса на формация. При недостатъчно образуване на миелоидна тъкан функцията на червения костен мозък е нарушена, в резултат на което значително намалява производството на кръвни клетки - левкоцити, еритроцити, тромбоцити. Костно-мозъчната недостатъчност е вид панцитопения.

Причини за развитие

Има две форми на заболяването:

наследствена;
придобити.

Причините за развитието на наследствени форми са следните патологии:

анемия на Фанкони;
вродена дискератоза;
Diamond-Blackfan анемия;
други генетични заболявания.

Недостатъчното производство на кръвни клетки може да действа като самостоятелно заболяване при апластична анемия или да се развие на фона на следните заболявания:

цироза на черния дроб;
хроничен хепатит;
злокачествени новообразувания;
различни автоимунни заболявания.

Прояви на заболяването

В тялото на болните хора обемът на кръвта е много по-малък, отколкото при здрави хора. В резултат на намаляване на броя на тромбоцитите пациентите получават спонтанно кървене. Всички порязвания или наранявания, които водят до значителна загуба на кръв, могат да бъдат опасни. Лигавиците и вътрешните органи са податливи на кървене.

Недостатъчното производство на левкоцити води до намаляване на имунитета, което допринася за появата на чести инфекциозни заболявания.

Принципи на лечение

Тази патология се лекува от хематолог. Изборът на метод на лечение зависи от причината за заболяването. Апластичната анемия може да бъде елиминирана само чрез трансплантация на костен мозък. Ако не може да се намери подходящ донор, пациентът се съветва да приема лекарства, които потискат имунната система (циклоспорин А). Имуносупресивната терапия е успешна само при леки форми на заболяването.

Всички пациенти без изключение получават интравенозно приложение на тромбоцити и червени кръвни клетки. За да се предотврати развитието на инфекциозни и гъбични инфекции, на пациентите се предписват антибактериални и противогъбични лекарства.

Една от причините за недостатъчното съдържание на кръвни клетки е повишената активност на далака - хиперспленизъм. Следователно, пациентите могат да бъдат подложени на спленектомия, операция, по време на която се отстранява далакът.

Видео: Какво е трансплантация на костен мозък

Частичната аплазия на червените кръвни клетки (PRCA) е синдром с тежко потискане на производството на червени кръвни клетки, изолирана нормохромна анемия и дълбока ретикулоцитопения.
PCCA е описан за първи път през 1922 г. от Kaznelson. Впоследствие са описани редица случаи на това заболяване и при значителна част от пациентите е открит тумор на тимусната жлеза (тимома).
Впоследствие се появяват описания на вродената форма на PCCA, която се проявява през първите 2 години от живота. В момента са описани не повече от 300 пациенти с PCCA и е доказано, че това не е едно, а няколко различни заболявания. В някои случаи, дори при дългосрочно наблюдение на пациента, не е възможно да се установи връзка между PRCA и други заболявания (идиопатична форма на PRCA). В други случаи PRCA се свързва с тумор на тимуса; Често този синдром става първата проява на всяка хемобластоза. Някои автори идентифицират специална (юношеска) форма на PCCA с благоприятен курс.
Клинични признаци
Заболяването започва постепенно. Оплаквания на пациентите: неразположение, силна слабост, умора, болка в областта на сърцето.
При обективен преглед на такива пациенти се наблюдава бледност на кожата, както и на видимите лигавици, докато жълтеницата им липсва. По правило телесната температура е в нормални граници. Поради хемосидероза, черният дроб често се увеличава. Слезката рядко се увеличава.
Кръвна картина
Повечето пациенти с PCCA имат тежка нормохромна анемия с малък брой ретикулоцити; броят на левкоцитите често е нормален или дори повишен, но при редица пациенти се открива умерена левкопения, понякога - изместване на неутрофилите вляво. Броят на тромбоцитите често е нормален, много по-рядко леко намален. ESR е значително повишена.
В костния мозък по-често се открива потискане на еритроидния зародиш с нормално съдържание на мегакариоцити и гранулоцити, а понякога и фагоцитоза на еритрокариоцити от макрофаги. В костния мозък съотношението между хемопоетичната част и мазнините е нормално; се характеризира със структурни промени.
Курсът е хроничен, в някои случаи е възможно да се постигне ремисия, но в повечето случаи терапевтичните мерки не водят до пълно нормализиране на хематологичните показатели. При редица пациенти с PCCA постепенно започват да се появяват признаци на хемобластоза. Открива се изместване на лентата или наподобяване на аномалия на Pelger, появяват се базофилия, еозинофилия и понякога моноцитоза. Цитогенетичните изследвания в началните етапи на заболяването не разкриват промени. В редки случаи, с напредване на процеса, може да се идентифицира клонинг на туморни (левкемични) клетки. Понякога се появяват признаци на специфично миелопролиферативно заболяване без Ph хромозома. В някои случаи се развиват еритромиелоза и остра недиференцирана левкемия, при които на повърхността на бластите се открива еритробластен антиген , което най-често включва IgG.
Юношеска форма на PCCA. Има специална форма на заболяването, открита на възраст между 12 и 22 години. Тази форма също започва постепенно, но се развива по-бързо, отколкото при възрастните. При някои пациенти е възможно палпиране на далака. Морфологичните промени са същите като при PRCA при възрастни: тежка анемия при липса на ретикулоцити и нормален брой неутрофили и тромбоцити, липса или рязко намаляване на съдържанието на еритрокариоцити в костния мозък.
За разлика от антителата, характерни за автоимунна хемолитична анемия с непълни термични аглутинини, антителата, отстранени от повърхността на еритроцитите на пациенти с PCCA, се фиксират към всички донорни еритроцити, с изключение на тези, третирани с папаин. Антитела от еритроцити на пациенти с автоимунна хемолитична анемия с непълни термични аглутинини се фиксират както върху непроменени донорни еритроцити, така и върху тези, лекувани с папаин. Значението на тези антитела в механизма на развитие на PRCA е неясно, но те се откриват както при възрастни, страдащи от PRCA, така и при юношески и вродени форми на PRCA.
При значителна част от пациентите с PRCA се открива М-градиент в серума, т.е. има моноклонални антитела.
Механизмът на развитие на тийнейджърската форма не е напълно ясен. Много произведения са посветени на изследването на вродената форма на Diamond-Blackfan. Известно е, че това заболяване е наследствено. При някои деца с редукция на червения зародиш се открива инхибитор от клас IgG, но те са с различна форма на заболяването - т. нар. преходна еритробластопения, която дава спонтанни ремисии. Има доказателства, че при синдрома на Diamond-Blackfan има имунни лимфоцити, които нарушават еритроидната хематопоеза, но не са получени категорични доказателства.
Синдром на Diamond-Blackfan. Заболяването обикновено започва при деца под 4-месечна възраст; обърнете внимание на рязката бледност на детето. Понякога случаен кръвен тест разкрива тежка анемия. Заболяването засяга еднакво често деца от двата пола.
Както при анемията на Fanconi, синдромът на Diamond-Blackfan понякога причинява промени в палците. В допълнение, някои пациенти имат къс врат, както при синдрома на Шерешевски-Търнър. Увеличаването на черния дроб и далака е нехарактерно, освен при пациенти, които са получили многобройни кръвопреливания. В тези случаи хепатомегалията и увеличеният далак са свързани с органна хемосидероза. Често срещан симптом е забавянето на растежа.
Кръвните изследвания показват тежка анемия, ретикулоцитопения, потискане на червената линия на костния мозък с нормален брой неутрофили и тромбоцити.
Съдържанието на фетален хемоглобин се повишава. Diamond et al установяват, че нивото на фетален хемоглобин при 9 от 12 шестмесечни деца варира от 5 до 25%, докато при децата от контролната група съдържанието му не надвишава 5%.
Не е възможно да се открият антитела срещу еритробластен антиген в серума на деца. На повърхността на еритроцитите, използвайки тест за агрегатна хемаглутинация, се откриват антитела, най-често от клас IgA, по-рядко - IgG.
Диагностика
Човек трябва да мисли за PRCA при възрастни, когато при тежка анемия ретикулоцитите отсъстват или са рязко намалени, а нивото на тромбоцитите и неутрофилите е нормално или почти нормално. В костния мозък еритрокариоцитите често отсъстват или почти липсват, с нормален брой неутрофили и мегакариоцити и няма увеличение на броя на бластите. Трябва да се отбележи, че намаляването на червените кълнове се развива не само при PCCA. Доста често срещано явление е неговото развитие в обичайната форма на автоимунна хемолитична анемия с непълни термични аглутинини по време на период на тежко обостряне. Тъй като има много антитела, те унищожават не само периферните еритроцити, срещу антигена на които са насочени, но и еритрокариоцитите, на повърхността на които този антиген също присъства, но в много по-малко количество. При тези форми, за разлика от PCCA, температурата е повишена. Тестването на специфичността на антителата помага.
След идентифициране на PCA трябва да се изключи тумор на тимуса; за това предният медиастинум се изследва внимателно радиологично и при съмнение за тимом се извършва пневмомедиастинограма.
Децата със синдрома на Diamond-Blackfan изпитват същите промени в кръвта. Децата лесно реагират на лечение с глюкокортикостероиди, така че са възможни диагностични грешки, ако съдържанието на ретикулоцитите се изследва за първи път и се извърши стернална пункция след предписване на преднизолон.
В тези случаи се открива дразнене на червения кълн на костния мозък, а не неговото инхибиране и повишено съдържание на ретикулоцити, а не намалено. Необходимо е да се изследва съдържанието на костен мозък и ретикулоцити преди предписване на преднизолон или известно време след спирането му.
Лечението на PRCA изисква продължително време и не винаги е ефективно, но осигурява подобрение при повече от половината пациенти. Ако PRCA е следствие от тумор на тимуса, тогава е необходимо отстраняване на тимусната жлеза, въпреки че операцията без допълнително лечение не винаги води до подобрение на състоянието. Големите дози преднизолон са ефективни при юношеската форма на PRCA и синдрома на Diamond-Blackfan и рядко подобряват състоянието при възрастни. По-често преднизолонът е ефективен, но само временно. При юноши отстраняването на далака дава добри резултати, което само по себе си може да доведе до подобрение при възрастни, това е изключително рядко. По време на отстраняването на далака лекарят предписва преднизолон, за да предотврати намаляването на кортикостероидите в кръвта, тъй като пациентите го приемат дълго време преди операцията. За предотвратяване на тромбоза се използва хепарин, инжектиран в кожата на корема в доза от 5000 единици 2-3 пъти на ден. В бъдеще, за същата цел, хепаринът се заменя с камбани.
В случаите, когато отстраняването на далака не дава резултат, се използват цитостатици. Първоначално те се лекуват с едно лекарство; Невъзможно е предварително да се посочи най-ефективното лекарство. Десферал се използва за предотвратяване на хемосидерозата. В някои случаи е полезна повторната плазмафереза.
При пациенти с тумор на тимуса, след отстраняване на тумора, се предписва един от цитостатиците.