Диагностичното изследване включва следните процедури:
- Клиничен и биохимичен кръвен тест.
- Анализ на CSF.
- ЕЕГ (електроенцефалография).
- ЕМГ (електромиография).
Що за течност е това?
Ликворът е течност, която постоянно циркулира в елементите на мозъка и гръбначния мозък. Обикновено изглежда като безцветна прозрачна течна субстанция, която изпълва вентрикулите на мозъка, субарахноидалните и субдуралните пространства.
Цереброспиналната течност се произвежда във вентрикулите на мозъка от хороидеята, покриваща тези кухини. Алкохолът съдържа различни химикали:
- витамини;
- органични и неорганични съединения;
- хормони.
В допълнение, алкохолът съдържа вещества, които обработват входящата кръв и я разлагат на полезни хранителни вещества. В същото време се произвеждат достатъчни нива на хормони, които влияят на ендокринната, репродуктивната и други системи на тялото.
Справка!Основната функция на гръбначно-мозъчната течност се счита за абсорбиране на удари: благодарение на нея се създават условия за смекчаване на физическото въздействие, когато човек извършва основни движения, което предпазва мозъка от критично увреждане по време на силен удар.
Как се провежда изследването?
Процедурата, извършвана за събиране на цереброспинална течност, се нарича лумбална пункция.За да го извърши, пациентът заема легнало или седнало положение. Ако субектът е седнал, той трябва да е изправен, с огънат гръб, така че прешлените да са разположени в една и съща вертикална линия.
Когато пациентът лежи, той се обръща настрани, огъва коленете си и ги придърпва към гърдите си. Мястото на инжектиране се избира на нивото на гръбначния стълб, където няма риск от увреждане на гръбначния мозък.
Лумбалната пункция е процедура, която може да се извършва само от квалифициран лекар!Лекарят третира гърба на изследваното лице с алкохол и йодсъдържащ разтвор, след което опипва мястото на пункцията по протежение на междупрешленните пространства: при възрастни на нивото на II и III лумбални прешлени, а при деца - между гръбначните прешлени. IV и V.
Там специалистът инжектира анестетик, след което изчаква 2-3 минути, за да осигури анестезия на тъканите. След това лекарят извършва пункция с помощта на бирена игла с дорник, движейки се между спинозните процеси и преминавайки през връзките.
Признак за навлизане на игла в субарахноидалното пространство е усещане за провал.Ако извадите мандрена след това, ако процедурата се извърши правилно, ще се освободи течност.
Малко количество се взема за изследване.
Нормални стойности при здрав човек
При липса на патология цереброспиналната течност има следния състав:
- Плътност: 1003-1008.
- Клетъчни елементи (цитоза): до 5 в 1 µl.
- Ниво на глюкоза: 2,8-3,9 mmol/l.
- Съдържание на хлорни соли: 120-130 mmol/l.
- Белтъчини: 0,2-0,45 g/l.
- Налягане: в седнало положение - 150-200 мм. вода Чл., И в легнало положение - 100-150 мм. вода Изкуство.
внимание!Нормалната гръбначно-мозъчна течност трябва да е прозрачна, безцветна и да не съдържа никакви примеси.
Таблица на връзката между формата на заболяването и цвета на течността
| Серозни, вирусни | туберкулозен | Сифилитичен | Гноен | |
| Цвят | Прозрачен | Прозрачен, опалесциращ | Прозрачен, рядко облачен | Мътно |
| Клетки в 1 µl | 20-800 | 200-700 | 100-2000 | 1000-5000 |
| Протеин (g/l) | До 1,5 | 1-5 | Умерено повишена | 0,7-16 |
| Глюкоза (mmol/l) | Не се променя | Рязко намалена | Не се променя | Рязко намалена |
| Хлориди (mmol/l) | Не се променя | Намалена | Не се променя | Намалена или непроменена |
| Налягане (mm воден стълб) | Повишена | Повишена | Леко увеличение | Повишена |
| Фибринов филм | В повечето случаи липсва | Присъства в 40% от случаите | Отсъстващ | Груби или под формата на утайка |
Състав на течното вещество
В зависимост от причинителя на инфекцията цереброспиналната течност може да има различен състав. Нека да разгледаме по-отблизо цереброспиналната течност 2 форми на възпаление.
серозен
Характеристики на цереброспиналната течност:
- Цвят – безцветен, прозрачен.
- Цитоза: открива се лимфоцитна плеоцитоза. Нивото на клетъчните елементи е от 20 до 800 в 1 µl.
- Стойности на протеин: повишени до 1,5 g/l (протеин-клетъчна дисоциация).
- Нивата на глюкозата и хлорида са непроменени.
Гноен
Характеристики на цереброспиналната течност при патология:
- Цветът варира в зависимост от причинителя на менингита. Например при менингокока той ще бъде мътен, жълт, при пневмокок ще бъде белезникав и синкав при синьо-гноен бацил.
- Цитоза: огромен брой клетки (клетъчно-протеинова дисоциация), достигаща 1000-5000 клетъчни елемента на 1 μl. Характерна е неутрофилната плеоцитоза.
- Съдържание на протеин: повишено, в границите 0,7-16,0 g/l.
- Нивата на глюкозата са намалени, около 0,84 mmol/l.
- Количеството на хлоридите е намалено или непроменено.
- Наличие на фибринов филм в цереброспиналната течност или седимент.
Декодиране на индикатори
Въз основа на данните от цереброспиналната течност специалистите изясняват диагнозата и в съответствие с това могат да предпишат адекватна терапия.
Брой клетки и цитоза
Клетките в цереброспиналната течност се преброяват и след това се определя техният преобладаващ тип. Повишеното съдържание (плеоцитоза) показва наличието на възпалителен процес.Плеоцитозата е по-изразена при бактериален менингит, по-специално при туберкулозно възпаление на менингите.
При други заболявания (епилепсия, хидроцефалия, дегенеративни промени, арахноидит) цитозата е нормална. Специалистите преброяват клетъчните елементи, които в повечето случаи са представени от лимфоцити или неутрофили.
След като проучи цитограмата, лекарят може да направи заключение за естеството на патологията.По този начин лимфоцитната плеоцитоза показва серозен менингит или туберкулозен менингит с хроничен курс. Неутрофилна левкоцитоза - наблюдава се при остра инфекция (бактериален менингит).
важно!По време на анализа на цереброспиналната течност е необходимо да се оцени дисоциацията - съотношението на клетъчните елементи към съдържанието на протеини. Клетъчно-протеиновата дисоциация е характерна за менингита, а протеиново-клетъчната дисоциация е характерна за серозно възпаление на менингите, както и стагнация в цереброспиналния тракт (неоплазма, арахноидит).
Протеин
Глюкоза
Стойностите на глюкозата трябва да бъдат 2,8-3,9 mmol/L. Въпреки това дори здрави хора могат да имат леки колебания в съдържанието на веществото. За да оцените правилно глюкозата в цереброспиналната течност, препоръчително е да я определите в кръвта: при липса на патология тя ще надвишава 2 пъти стойностите в цереброспиналната течност.
Повишени нива се наблюдават при захарен диабет, мозъчно-съдови инциденти и остър енцефалит. Намалените нива на глюкоза се появяват при менингит, неоплазми и субарахноидален кръвоизлив.
Ензими
Ликьорът се характеризира с ниска активност на ензимите, които съдържа. Промените в активността на ензимите в цереброспиналната течност при различни заболявания са предимно неспецифични. При туберкулозен и гноен менингит се повишава съдържанието на ALT и AST, LDH се увеличава при бактериално възпаление на менингите, а повишаването на общата холинестераза показва острия ход на менингита.
Хлориди
Нормално съдържанието на хлорни соли в CSF е 120-130 mmol/l.Намаляването на нивото им може да означава менингит с различна етиология и енцефалит. Увеличение се наблюдава при заболявания на сърцето, бъбреците, дегенеративни процеси и образувания в мозъка.
Заключение
Процедурата за събиране на цереброспинална течност трябва да се извършва от квалифициран, опитен специалист и пациентът трябва стриктно да спазва всички негови инструкции. Изследването на цереброспиналната течност позволява на лекаря да изясни диагнозата и въз основа на тези данни да избере правилното лечение.
Ако намерите грешка, моля, маркирайте част от текста и щракнете Ctrl+Enter.
Ако искате да се консултирате със специалистите на сайта или да зададете въпроса си, можете да го направите напълно безплатнов коментарите.
А ако имате въпрос, който излиза извън рамките на тази тема, използвайте бутона Задай въпроспо-висок.
Възпаление на менингите, причинено от Mycobacterium tuberculosis, който е проникнал в тях. Проявява се като рязко влошаване на благосъстоянието на пациента след продромални явления с хипертермия, главоболие, повръщане, нарушения на черепните нерви, нарушение на съзнанието и комплекс от менингеални симптоми. Туберкулозният менингит се диагностицира главно чрез сравняване на клинични данни с резултатите от изследване на цереброспиналната течност. Провежда се продължително и комплексно лечение, състоящо се от противотуберкулозна, дехидратационна, детоксикационна, витаминна и симптоматична терапия.
МКБ-10
A17.0
Главна информация
Морфологично се наблюдава серозно-фибринозно възпаление на мембраните с наличие на туберкули. Промените в съдовете на мембраните (некроза, тромбоза) могат да причинят нарушения на кръвообращението в отделна област на медулата. При пациенти, подложени на лечение, възпалението на мембраните е локално по природа и се отбелязва образуването на сраствания и белези. Хидроцефалията често се среща при деца.
Симптоми на туберкулозен менингит
Периоди на поток
Продромален периодотнема средно 1-2 седмици. Наличието му отличава туберкулозния менингит от другите менингити. Характеризира се с появата на цефалгия (главоболие) вечер, субективно влошаване на благосъстоянието, раздразнителност или апатия. След това се засилва цефалгията, появява се гадене, може да се появи повръщане. Често се отбелязва субфебрилитет. При посещение на лекар през този период не е възможно да се подозира туберкулозен менингит поради неспецифичността на тези симптоми.
Период на раздразнениесе проявява чрез рязко засилване на симптомите с повишаване на телесната температура до 39 °C. Главоболието е интензивно, придружено от повишена чувствителност към светлина (фотофобия), звуци (хиперакузис) и допир (кожна хиперестезия). Летаргията и сънливостта се влошават. Отбелязва се появата и изчезването на червени петна в различни области на кожата, което е свързано с нарушение на вегетативно-съдовата инервация. Появяват се менингеални симптоми: ригидност (напрежение) на мускулите на врата, симптоми на Брудзински и Керниг. Първоначално те са с неясен характер, след което постепенно се засилват. До края на втория период (след 8-14 дни) пациентът е летаргичен, съзнанието е объркано и е характерна типичната поза на менингеалното „сочещо куче“.
Период на пареза и парализа(терминал) е придружено от пълна загуба на съзнание, появата на централна парализа и сензорни нарушения. Дихателният и сърдечният ритъм са нарушени, възможни са конвулсии, хипертермия до 41 ° C или ниска телесна температура. Ако не се лекува през този период, туберкулозният менингит води до смърт в рамките на една седмица, причинена от парализа на съдовия и дихателния център на мозъчния ствол.
Клинични форми
Базиларен туберкулозен менингитв 70% от случаите се развива постепенно с наличие на продромален период, чиято продължителност варира между 1-4 седмици. По време на периода на дразнене се увеличава цефалгията, възниква анорексия, типично е повръщането "фонтан", сънливостта и летаргията се увеличават. Прогресивният менингеален синдром е придружен от добавяне на нарушения на черепните нерви (ЧН): страбизъм, анизокория, замъглено зрение, увисване на горния клепач, загуба на слуха. В 40% от случаите офталмоскопията разкрива конгестия на главата на зрителния нерв. Възможно увреждане на лицевия нерв (асиметрия на лицето). Прогресията на менингита води до появата на булбарни симптоми (дизартрия и дисфония, задушаване), което показва увреждане на IX, X и XII двойки на черепномозъчните нерви. При липса на адекватна терапия базиларният менингит прогресира до терминалния период.
Туберкулозен менингоенцефалитобикновено съответства на третия период на менингит. Обикновено преобладаването на симптомите на енцефалит: пареза или парализа от спастичен тип, загуба на чувствителност, дву- или едностранна хиперкинеза. Съзнанието е загубено. Отбелязват се тахикардия, аритмия, дихателни нарушения до дишане на Cheyne-Stokes и се образуват рани от залежаване. По-нататъшното прогресиране на менингоенцефалит завършва със смърт.
Спинален туберкулозен менингитрядко се наблюдава. По правило се проявява с признаци на увреждане на церебралните мембрани. След това в 2-3 периода се появява болка от херпес зостер, причинена от разпространението на туберкулоза в гръбначните корени. Когато пътищата на цереброспиналната течност са блокирани, радикуларната болка е толкова силна, че не може да бъде облекчена дори с помощта на наркотични аналгетици. По-нататъшното прогресиране е придружено от тазови нарушения: първо, задържане, а след това уринарна и фекална инконтиненция. Наблюдават се периферна вяла парализа, моно- и парапареза.
Диагностика
Туберкулозният менингит се диагностицира от фтизиатър съвместно със специалисти в областта на неврологията. От първостепенно значение при диагностицирането е изследването на цереброспиналната течност, взета чрез лумбална пункция. Промените могат да бъдат открити още в продрома. Изтича безцветна, прозрачна цереброспинална течност с повишено налягане 300-500 mmH2O. чл., понякога в поток. Отбелязва се цитоза - увеличение на клетъчните елементи до 600 на 1 mm3 (при норма - 3-5 на 1 mm3). В началото на заболяването има неутрофилно-лимфоцитен характер, след това става лимфоцитен. Концентрацията на хлориди и глюкоза намалява. Особено внимание се обръща на нивото на глюкозата: колкото по-ниско е, толкова по-сериозна е прогнозата.
Типичен признак е загубата на паяжинообразен фибринозен филм, образуван при престояване на цереброспиналната течност в епруветка за 12-24 часа. Реакциите на Pandey и Nonne-Apelt са положителни. Наличието на протеиново-клетъчна дисоциация (сравнително малка цитоза при висока концентрация на протеин) е характерно за блокиране на циркулацията на цереброспиналната течност. Откриването на Mycobacterium tuberculosis в цереброспиналната течност в момента се среща само в 5-10% от случаите, въпреки че преди това варираше от 40% до 60%. Центрофугирането на цереброспиналната течност позволява да се увеличи откриването на микобактерии.
Туберкулозният менингоенцефалит се различава от базиларния менингит с по-изразено повишаване на протеиновите нива (4-5 g/l в сравнение с 1,5-2 g/l при базиларната форма), не много голяма цитоза (до 100 клетки в 1 mm3), a значително намаляване на концентрацията на глюкоза. Спиналният туберкулозен менингит обикновено се придружава от жълт цвят на цереброспиналната течност (ксантохромия), леко повишаване на налягането, цитоза до 80 клетки на 1 mm3 и изразено намаляване на концентрацията на глюкоза.
По време на диагностичното търсене туберкулозният менингит се диференцира от серозен и гноен менингит, енцефалит, пренасян от кърлежи, менингизъм, придружаващ някои остри инфекции (грип, дизентерия, пневмония и др.). За целите на диференциалната диагноза с други церебрални лезии може да се извърши CT или MRI на мозъка.
Лечение на туберкулозен менингит
Специфичното противотуберкулозно лечение започва при най-малкото съмнение за туберкулозна етиология на менингит, тъй като прогнозата зависи пряко от навременността на лечението. Най-оптималният режим на лечение се счита за включващ изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. Първо, лекарствата се прилагат парентерално, след това перорално. Ако състоянието се подобри след 2-3 мес. отменете етамбутол и пиразинамид, намалете дозата на изониазид. Последният се приема в комбинация с рифампицин поне 9 месеца.
Успоредно с това се провежда лечение, предписано от невролог. Състои се от дехидратираща (хидрохлоротиазид, фуроземид, ацетазоламид, манитол) и детоксикационна (инфузия на декстран, физиологични разтвори) терапия, глутаминова киселина, витамини (С, В1 и В6). В тежки случаи е показана терапия с глюкокортикоиди; гръбначният туберкулозен менингит е индикация за прилагане на лекарства директно в субарахноидалното пространство. При наличие на пареза режимът на лечение включва неосмтигмин, АТФ; с развитието на атрофия на зрителния нерв - никотинова киселина, папаверин, хепарин, пирогенал.
В рамките на 1-2 месеца. пациентът трябва да спазва почивка на легло. След това режимът постепенно се разширява и в края на 3-ия месец пациентът се разхожда. Ефективността на лечението се оценява от промените в цереброспиналната течност. В деня на контролната лумбална пункция се изисква постелен режим. Упражняващата терапия и масаж се препоръчват не по-рано от 4-5 месеца. заболявания. В продължение на 2-3 години след края на терапията, пациентите, които са имали туберкулозен менингит, трябва да преминат 2-месечни курсове на противорецидивно лечение два пъти годишно.
Прогноза и профилактика
Без специфична терапия туберкулозният менингит завършва със смърт в рамките на 20-25 дни. При навременно започване и продължителна терапия се наблюдава благоприятен изход при 90-95% от пациентите. Прогнозата е неблагоприятна, ако диагнозата се забави и терапията започне късно. Възможни са усложнения под формата на рецидиви, образуване на епилепсия и развитие на невроендокринни нарушения.
Превантивните мерки включват всички известни методи за предотвратяване на туберкулоза: превантивни ваксинации с BCG ваксина, туберкулинова диагностика, годишна флуорография, специфични кръвни изследвания (quantiferon и Т-тестове), ранно откриване на болни хора, преглед на контактна група хора и др. .
Менингитът е възпаление на лигавицата на главния и гръбначния мозък. Има лептоменингит - възпаление на меката и арахноидната мембрана, арахноидит - възпаление на арахноидната мембрана и пахименингит - възпаление на твърдата мозъчна обвивка. На практика терминът "менингит" се отнася предимно за лептоменингит.
Менингитът е известен още от времето на Хипократ, но това заболяване все още представлява сериозен проблем за фтизиатрия, въпреки наличието на мощен арсенал от противотуберкулозни лекарства. Дори в развитите страни смъртността от туберкулозен менингит остава висока и варира от 15 до 32,3%. Засегнати са хора в трудоспособна възраст, предимно безработни. Незадоволителните резултати от лечението се дължат на трудности при поставяне на диагнозата, късно откриване и тежест на заболяването. Грешките в диагностиката често са следствие от атипичния ход на заболяването. В някои случаи туберкулозният менингит се тълкува като нетуберкулозно заболяване, което в резултат на неправилно лечение води до развитие на тежки усложнени форми на менингит и предопределя неблагоприятна прогноза. Отбелязват се както недостатъчна, така и свръхдиагностика на заболяването. Наблюдавахме 40 пациенти на възраст от 14 до 68 години, които бяха приети по различно време в областния туберкулозен диспансер в Минск. При 15 пациенти тази диагноза се оказва погрешна, при други 15 менингитът не е диагностициран дълго време, а заболяването е интерпретирано като пневмония, грип, синузит, тиф, пиелонефрит и др.
Според нас основните причини за диагностични грешки са непознаване на симптомите на менингеално дразнене, неправилна интерпретация на промените в цереброспиналната течност, "гладкостта" на тези промени, несигурността на менингеалния статус на пациента, особено тези, които получават противовъзпалително лечение.
Етиология и патогенеза.Причинителят на заболяването Mycobacterium tuberculosis (MBT) е изолиран от цереброспиналната течност през 1898 г. Заболяването се регистрира през цялата година, но по-често през зимно-пролетния период. Туберкулозният менингит е патогенетично вторично заболяване, т.е. За възникването му е необходимо в организма да има туберкулозно поражение с по-ранен произход. Според Д.С. Футера, Е.В. Прохорович, само при 3% от пациентите, починали от менингит, клиничните и патологичните изследвания не успяха да установят първичния фокус. Последните могат да бъдат в различни стадии на развитие: прясна казеозна некроза, капсулирано или петрифицирано огнище.
Понякога менингитът е първата клинична проява на туберкулозата, единствената локализация на активния туберкулозен процес. Въпреки това, в 70% от случаите заболяването е придружено от белодробен процес (обикновено дисеминиран), който обикновено се открива едновременно с туберкулоза на менингите. При фиброзно-кавернозна туберкулоза менингитът е относително рядък - в 4,4-5,9% от случаите.
Туберкулозният менингит обикновено е базиларен менингит, т.е. локализиран предимно в пиа матер на мозъчната основа. Развитието му протича на два етапа. Първият етап - хороидните плексуси на вентрикулите на мозъка са засегнати от хематогенни средства с образуването на специфичен гранулом в тях. Хороидният плексус е основният източник на образуване на цереброспинална течност. Заедно с ендотела на капилярите и менингите те служат като анатомичен субстрат на кръвно-мозъчната бариера. Вторият етап е ликворно разпространение на инфекцията, когато МБТ чрез потока на цереброспиналната течност се установява в основата на мозъка, инфектира меките менинги и предизвиква остра алергична реакция в съдовете, която клинично се проявява като остър менингеален синдром.
Патоморфологияостър туберкулозен менингит, нелекуван, се характеризира със следните характеристики. Промените са най-силно изразени в основата на мозъка и имат дифузен характер: лезията се разпространява от пресечната точка на зрителните нерви отпред към областта на фронталните лобове и отзад до продълговатия мозък. Локализацията на процеса в областта на интерстициалния мозък и хипофизната жлеза причинява увреждане на множество важни автономни центрове, разположени тук. Наред със серозно-фибринозно възпаление на пиа матер могат да се открият туберкули, чийто брой и размер варират в широки граници, както и промени в съдовете на пиа матер и мозъчната материя като ендопериваскулит. Тези промени могат да причинят некроза на стените на съдовете, тромбоза и кръвоизлив, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на определена област на мозъка. Специфично възпаление може да се разпространи до мембраните и веществото на гръбначния мозък. Много често, особено при малки деца, се наблюдава тежка хидроцефалия.
Патологичната картина на туберкулозния менингит, лекувана със съвременни лекарства, се различава значително от описаната по-горе. Промените в областта на основата на мозъка са ограничени, ексудативният компонент на възпалението не е ясно изразен. Преобладават пролиферативните изменения с тенденция към образуване на белези и сраствания.
Симптоматика. В симптоматиката на всеки менингит в клиничната картина на заболяването на преден план са следните признаци: 1) менингеален синдром, пряко свързан с патологичния процес в меките менинги; 2) парализа на гръбначните корени и черепните нерви; 3) симптоми на дразнене и загуба от мозъка.
Менингеалният синдром от своя страна се състои от два симптома: главоболие и контрактури. Главоболието обикновено е много интензивно, до точката на усещане за непоносимост; засилва се под влияние на външни въздействия (шум, светлина) или движение и се придружава с повръщане без гадене, без напрежение, на струя. В механизма на възникване на главоболие два фактора играят основна роля: 1) токсично дразнене от възпалителния процес на корените на тригеминалния и вагусовия нерв, преминаващ през пиа матер; 2) обикновено придружаващ менингит, повишаване на вътречерепното налягане поради хиперсекреция на цереброспиналната течност, което води до хидроцефалия. Повръщането се причинява от директно или рефлексно дразнене на блуждаещия нерв и неговите ядра, разположени в долната част на IV вентрикула, или центъра на повръщане в ретикуларното вещество на продълговатия мозък.
Вторият постоянен симптом на менингит - контрактура - също се причинява от дразнене на корените от възпалителния процес и повишено налягане на цереброспиналната течност, преливаща субарахноидалното пространство. Контрактурите са израз на повишена активност на рефлекторния апарат на гръбначния мозък, който предпазва коренчетата от механично дразнене. Дразненето на корените на гръбначния мозък води до повишаване на тонуса на мускулите на шията, тялото и корема, причинявайки скованост на врата, опистотонус и ретракция на корема.
Клинично наличието на контрактури се определя от два симптома, характерни за менингита: скованост на мускулите на врата и симптом на Керниг.
Ригидните мускули на врата са ранен и постоянен симптом на менингит. Движенията на главата не са свободни: пациентът „защитава“ задната част на главата си. Опитът за пасивно огъване на главата към гърдите позволява на изследващия да открие напрежението на мускулите, които разширяват главата. Ригидността на шията се проявява чрез характерно накланяне на главата; всеки опит за промяна на тази фиксирана позиция и навеждане на главата причинява остра болка.
Описан от V.M. Керниг през 1884 г., симптомът, който получава неговото име, е невъзможността да се изправи кракът в колянната става, когато е огънат в тазобедрените и коленните стави. Ако се опитате да огънете крака в тазобедрената става с изпънато коляно, пациентът рефлексивно го огъва в колянната става. Лежейки в леглото по гръб, пациентът с менингит обикновено държи краката си свити в тазобедрените и коленните стави. Симптомът на Керниг е положителен при 80-90% от пациентите с туберкулозен менингит; по-често при деца.
Симптомите на Брудзински са по-малко постоянни. Има горен симптом на Брудзински (когато главата на пациента е пасивно наведена напред, се получава "защитна" флексия на краката в тазобедрените и коленните стави); по-нисък или контралатерален симптом на Brudzinski (с пасивно огъване на единия крак в бедрото и разширение в колянната става, пациентът неволно огъва другия крак). При малки деца се определя симптомът на обесването на Лесаж. Ако повдигнете дете, болно от менингит, под мишниците, то огъва краката си в тазобедрените и коленните стави и ги фиксира в това положение; здраво дете се огъва и изправя свободно краката си.
Менингеалният симптом е придружен от:
- повишена температура;
- дисоциация между пулс и температура (брадикардия при повишена температура и тахикардия при нормална температура), аритмия, колебания в кръвното налягане;
- нарушения на дихателния ритъм (спиране на дишането, несъответствие между гръдно и коремно дишане, дишане на Чейн-Стокс);
- вазомоторни нарушения (остър дерматографизъм - "менингеална черта на Trousseau", чести промени в бледността и зачервяването на лицето - "петна на Trousseau");
— секреторни нарушения (повишено изпотяване и слюноотделяне);
- хиперестезия на сетивните органи - непоносимост към шум, силен разговор, ярка светлина. Пациентите предпочитат да лежат със затворени очи, опитват се да не говорят и отговарят на въпроси едносрично. Общата хиперестезия на кожата обикновено се открива в разгара на менингитния процес. При някои пациенти изчезва доста бързо, при други продължава през цялото заболяване;
- психични разстройства: инхибиране в първите етапи със симптоми на ретроградна амнезия (или, обратно, психомоторна възбуда, главно при алкохолици - симптом на Gaye-Wernicke), последвано (с напредване на заболяването) объркване и преминаване към кома.
Основни синдроми.На първо място по честота на увреждане на черепните нерви при туберкулозен менингит е окуломоторният нерв. Когато този нерв е парализиран, се наблюдават симптоми като птоза, разширени зеници (мидриаза) и дивергентен страбизъм; очната ябълка от здравата страна изглежда права, а от засегнатата страна е обърната навън и леко надолу. Освен това се отбелязват диплопия и парализа на акомодацията, а понякога и екзофталм.
На второ място по честота е парализата на VI двойка - абдуценсния нерв. Когато е повреден, възниква конвергентен страбизъм, невъзможност за завъртане на очната ябълка навън, двойно виждане. очите, особено когато се гледа към засегнатия мускул, понякога замаяност и принудително положение на главата.
Третият най-често срещан тип е периферната парализа на лицевия нерв, която води до тежка лицева асиметрия. Засегнатата страна е маскообразна, гънките на челото и назолабиалните гънки са изгладени, палпебралната фисура е по-широка, ъгълът на устата е спуснат. Когато челото е набръчкано, не се образуват гънки от страната на парализата, когато очите са затворени, очната фисура не се затваря (лагофталм - "заешко око"). Често се наблюдава централна парализа на лицевите мускули, която може да се комбинира с хемиплегия. При централна парализа горните лицеви мускули не са засегнати.
Понякога има парализа на XII двойка на хипоглосния нерв - двигателния нерв на езика. Развива се периферна парализа или пареза на съответната половина на езика с атрофия и изтъняване на мускулите. Когато езикът излиза от устата, той се отклонява по посока на лезията.
Засягането на тези четири черепномозъчни нерва в патологичния процес се диагностицира лесно и представлява картина на т.нар. базов синдром,характерни за неврологичната картина на туберкулозния менингит. В допълнение, често има промени в фундуса (туберкулозни хороидални туберкули, конгестивни зърна, неврит на зрителния нерв или неговата атрофия). Такива лезии се диагностицират от офталмолог; Във всеки случай на туберкулозен менингит е необходимо подходящо специално изследване.
Наред с описаните по-горе симптоми на туберкулозен менингит, има клинични нарушения, свързани с участието на мозъчното вещество в патологичния процес (афазия, хемипарализа или хемипареза от централен произход). Тези лезии се основават на прогресиращ ендартериит на мозъчните съдове с тяхната облитерация, водеща до исхемия с последващо размекване на съответната част на мозъка и увреждане на пирамидния тракт с появата на пирамидни признаци (патологични рефлекси, които липсват при физиологични условия при здрави хора).
Има патологични рефлекси на екстензор и флексия.
Патологични екстензорни рефлекси:
1) Рефлекс на Бабински. При дразнене на кожата на ходилото с тъпа игла или дръжка на ударно чукче при лица със засегнат пирамиден тракт се получава: а) дорзална флексия на палеца, б) ветрилообразно разминаване на останалата част. Наличието само на един от тези компоненти също се счита за положителен симптом, особено дорзалната флексия на палеца;
2) рефлекс на Опенхайм. Чрез натискане на палеца върху вътрешната повърхност на пищяла, когато е засегнат пирамидният тракт, се открива дорзална флексия на палеца. Най-ефективният натиск е в долната трета на пищяла, но е по-добре да натиснете надолу с палец отгоре надолу по целия пищял. Този рефлекс често се среща при менингит;
3) Рефлекс на Гордън. Когато мускулите на прасеца са компресирани, има рефлексно удължаване на палеца или всички пръсти;
4) Рефлекс на Шефер. При притискане на ахилесовото сухожилие се наблюдава екстензия на палеца.
Патологични рефлекси на флексия:
1) Рефлекс на Росолимо. Кратки удари на пръстите на изследващия върху плътта на крайните фаланги на II-V пръстите на краката на пациента предизвикват бързо плантарно огъване на пръстите;
2) рефлекс на Жуковски-Корнилов. Кратък удар с перкусионно чукче в средата на подметката предизвиква плантарна флексия на всички пръсти;
3) рефлекс на Мендел-Бехтерев. Почукването с перкусионно чукче върху страничната повърхност на дорзума на стъпалото в основата на III-IV метатарзални кости причинява необичайна дорзална флексия на II-V, когато е засегнат пирамидалният тракт. пръсти и плантарна.
При менингит са изразени вегетативни нарушения в зависимост от участието в процеса на висшите автономни центрове на ретикуларната формация и диенцефалната област. Тези нарушения се проявяват чрез аритмия на пулса, несъответствие между броя на ударите на пулса и температурата и слабо запълване на пулса, свързано с колебания в налягането. Нарушава се и ритъмът и дълбочината на дишането. В тежки случаи диспноетичните разстройства се простират до дишането на Чейн-Стокс.
Клинична картина.Разнообразието от симптоматика на туберкулозния менингит е свързано с полиморфизма на патоморфологичните промени. В зависимост от преобладаването на определени клинични прояви се разграничават три основни форми на заболяването: базиларен менингит, менингоенцефалит и спинален менингит. По време на туберкулозния менингит могат да се разграничат три периода (етапа): продромален, период на дразнене, период на пареза и парализа (паралитичен стадий). В последния период обикновено се появява менингоенцефалит или спинална форма на заболяването.
Опитът показва, че при повечето пациенти, въз основа само на данни от неврологичния статус, е невъзможно да се установи етиологията на менингеалния синдром. Това се отнася особено за пациентите, родени в безсъзнание, когато е невъзможно да се извърши подробен неврологичен преглед. Ето защо е препоръчително да се изгради диагностична техника за туберкулозен менингит въз основа на идеи за неговата патогенеза. Ако пациент с комплекс от менингеални симптоми има активен туберкулозен процес в тялото, белодробен или извънбелодробен, лекарят има право да диагностицира туберкулозен менингит и е длъжен да започне подходящо лечение. Туберкулозният менингит при възрастни се придружава от активен туберкулозен процес в други органи в 90% от случаите (белодробен в 80%), поради което при приемане на пациента, независимо от тежестта на състоянието, се извършва рентгеново изследване на белите дробове. необходимо е.
Туберкулозният менингит се различава от менингит с друга етиология по постепенното си начало с доста дълъг продром, в който има период на промяна в психичното състояние на пациента, стоящ на границата между нормалното и патологичното. Това се отнася преди всичко до промени в поведението: апатия или, обратно, раздразнителност, гняв; главоболие вечер. Общото състояние на човек почти не се нарушава, той дори не спира професионалната си дейност и се лекува с домашни средства. Но увеличаването на главоболието го принуждава да отиде на лекар на 3-4-ия ден. Общопрактикуващият лекар диагностицира грип или катар на горните дихателни пътища и назначава подходящо лечение в домашни условия. Поради липса на ефект след няколко дни болният отново посещава същия лекар. Несъответствието между интензивността на главоболието и задоволителното общо състояние понякога води до предположение за фронтален синузит или синузит и пациентът се насочва към отоларинголог. Терапията, предписана от отоларинголог, също няма ефект. Главоболието се засилва, общото състояние се влошава, телесната температура се повишава до фебрилна; опитите за продължаване на активен режим (ходене) причиняват припадък. Влошеното състояние на пациента го принуждава да покани лекар в дома си, а наличието на изразен менингеален синдром и, което е особено характерно, свързаната симптоматика на увреждане на черепните нерви води до правилната диагноза.
В редки случаи (особено при малки деца) менингитът се проявява остро; понякога това се случва след тежка травма на черепа.
Базиларна форма. При повечето пациенти (около 70%) заболяването се развива постепенно. В продромалния период се откриват общо неразположение, повишена умора, загуба на апетит, раздразнителност, сънливост, намален интерес към околната среда при деца - сълзливост, апатия, периодично главоболие, което се влошава при ярка светлина и шум; Телесната температура през този период може да бъде субфебрилна, понякога има „безпричинно“ повръщане и склонност към задържане на изпражненията. Пулсът в началото на заболяването може да бъде рядък (брадикардия). Продромалният период продължава от 1 до 4 седмици. През този период рядко е възможно да се постави правилна диагноза.
По време на периода на дразнене (8-14 дни) се наблюдава рязко увеличаване на всички симптоми на продромалния период. Телесната температура се повишава до 38-39 ° C или повече, интензивността на главоболието се увеличава, което става постоянно, често локализирано във фронталната или тилната област. Появява се повръщане. При малките деца се среща при много заболявания, но при менингита е постоянен и много ранен симптом. Повръщането може да бъде причинено от прием на лекарства или храна, но по-често се появява внезапно, без предшестващо гадене, понякога с промяна на позицията на тялото. За туберкулозен менингит е характерно повръщане на фонтан. Намаляването на апетита достига пълна анорексия, сънливост и обща летаргия се увеличават. Съзнанието е потиснато. Брадикардията отстъпва място на тахикардия, кръвното налягане се повишава. Запекът се появява без подуване на корема. Менингитът се характеризира с прибран корем с форма на лодка. Отбелязват се фотофобия, непоносимост към шум, повишена кожна хиперестезия, вегетативно-съдови нарушения под формата на персистиращ червен дермографизъм, спонтанно появяващи се и бързо изчезващи червени петна (петна на Трусо) по лицето и гърдите.
В края на първата седмица от заболяването се появяват слабо изразени положителни менингеални симптоми - схванат врат, симптоми на Керниг и Брудзински. Интензитетът на менингеалните симптоми постепенно се увеличава и в началото или средата на втората седмица на заболяването, със значително изразена скованост на мускулите на врата, пациентът лежи с отметната назад глава в „извито“ положение. Когато се опитате да наведете главата си към гърдите си, възниква остра болка.
През втория период се появяват симптоми на увреждане на черепните нерви. Най-често се засягат окуломоторния и абдуценсния нерв (III и VI двойка). Промените в очното дъно се появяват първоначално под формата на застойни зърна, по-късно - неврит на зрителния нерв. Пациентите се оплакват от усещане за замъгляване, "мъгла" пред очите при четене или гледане на предмети. С напредването на процеса може да има намаляване на зрителната острота до пълна слепота. Рядко се засяга троичният нерв, по-често се среща увреждане на лицевия нерв (VII двойка). Дисфункцията на кохлеарния клон на VIII двойка нерви се проявява под формата на усещане за шум, по-често в намаляване, рядко в пълна загуба на слуха. Нарушенията на вестибуларните функции се изразяват в световъртеж, усещане за "падане", нестабилна походка. С прогресирането на туберкулозния менингит и разпространението на процеса в областта на малкия мозък и продълговатия мозък (в края на втория или третия период), булбарните нерви (IX, X и XII двойки - глософарингеален, вагусов и hypoglossal) участват. В тези случаи се появяват затруднено преглъщане или задавяне при хранене, афоничен или дизартричен говор, хълцане, нарушения на дихателния и пулсовия ритъм, глосоплегия и редица други симптоми. Съзнанието е объркано, отбелязва се изразена летаргия.
До края на втория период на заболяването, който продължава около седмица, пациентът лежи с отметната назад глава, затворени очи, издърпани крака към стомаха, стомахът се прибира, коремните мускули са напрегнати. За диагностицирането на менингит е много важно изчезването или изкривяването на сухожилните рефлекси: липса на коремни, коленни и т.н. Понякога, напротив, сухожилните рефлекси се повишават.
Менингоенцефалит. Третият терминален период на туберкулозен менингит също продължава около седмица (15-24 дни от заболяването). Този период се характеризира с преобладаване на признаци на енцефалит (менингоенцефалит). Според E.Yu. Stukalina et al., от 34 наблюдавани пациенти с менингит, половината показват клинична картина на менингоенцефалит. В тези случаи възпалителният процес от меките мозъчни обвивки се разпространява в мозъчното вещество (контактно или периваскуларно) и се появяват огнищни симптоми. Съзнанието е напълно изгубено, може да има конвулсии и пулсът се увеличава рязко. Наблюдава се нарушение на ритъма на дишане, отбелязва се дишане на Чейн-Стокс. Често се наблюдава хипертермия (до 41 °C) или, обратно, спад на телесната температура под физиологичната. Появяват се нарушения на чувствителността, парези и парализи. Парализата обикновено се развива от централен тип и има спастичен характер.
При малките деца се срещат и хиперкинези, честотата и характерът на които зависят от разпространението на процеса в средния мозък и диенцефалона и нарушаването на нормалните връзки между засегнатите подкорови образувания и кората на главния мозък. Те могат да бъдат едностранни или двустранни и да имат характер на хореоатетотични или хореомиоклонични движения. Хиперкинезата понякога предшества появата на парализа и тази комбинация в повечето случаи е прогностично неблагоприятна. С напредването на заболяването се развива изтощение и се появяват рани от залежаване поради нарушаване на трофичната функция на нервната система. Смъртта настъпва поради парализа на дихателните и вазомоторните центрове.
Форма на гръбначния стълб менингитът е относително рядък. Обикновено започва със симптоми на увреждане на меките мембрани на мозъка. По-късно, във втория или третия период, се появяват опасващи болки в областта на гръбначния стълб, гръдния кош и корема, причинени от разпространението на процеса в радикуларния сегмент на чувствителните гръбначномозъчни нерви. Тези болки понякога са много интензивни и в някои случаи трудно се облекчават дори с лекарства. Радикуларната болка е най-ранният симптом на развита блокада на пътищата на цереброспиналната течност. Това усложнение е по-често регистрирано при малки деца с тежък туберкулозен менингит и с късно започване на лечението.
С прогресивния ход на заболяването се появяват дисфункции на тазовите органи: първоначално затруднено уриниране и упорит запек, по-късно - инконтиненция на урина и фекалии. Отбелязват се и двигателни нарушения под формата на монопареза, парапареза или вяла парализа.
Изследване на цереброспиналната течност.При диагностицирането на туберкулозен менингит голямо значение имат спиналната пункция и изследването на цереброспиналната течност. Още в първия период на заболяването могат да се открият промени в цереброспиналната течност. При базиларния менингит цереброспиналната течност е бистра, безцветна и изтича под високо налягане - на чести капки или струйки. Налягането на цереброспиналната течност понякога достига 300-500 mm воден стълб. Изкуство. (норма - 50-150 mm); съдържанието на протеин се увеличава (от 0,6 до 1,5-2 g/l, нормално - 0,2-0,5 g/l); цитоза от 100 до 600 клетки на 1 mm 3 (норма - 3-5 лимфоцита на 1 mm3). Плейоцитозата в началото на заболяването е смесена - неутрофилно-лимфоцитна, а по-късно става лимфоцитна. Нивото на глюкоза (норма е 2,50-3,89 mmol/l) и хлорид (норма е 120-150 mmol/l) е намалено. Нивата на глюкозата са от особено значение: колкото по-ниска е стойността, толкова по-сериозна е прогнозата. Когато течността престои в него, изпада характерен деликатен филм, подобен на паяжина; Протеиновите реакции на Pandey и Nonne-Apelt са положителни. Типично за туберкулозния менингит е образуването на фибринозен филм (загуба на грубо диспергиран протеин) под формата на лека паяжина или фуния. След 12-24 часа престой на течността в епруветка се образува филм. Гръбначно-мозъчната течност също се изследва чрез култура за MBT и неспецифична флора. В предишни години Mycobacterium tuberculosis се откриваше в цереброспиналната течност на 40-80% от пациентите; днес те се откриват рядко (в 5-10% от случаите). Наличието на възпалителни промени в цереброспиналната течност е едно от задължителните условия за диагностициране на туберкулозен менингит. Значението на този показател се увеличи особено през последните години, тъй като започнаха да се появяват изтрити форми на заболяването, при които характерните неврологични характеристики на менингита са значително замъглени.
При тълкуване на данните от изследване на цереброспиналната течност голямо място заема синдромът на протеиново-клетъчна дисоциация, характерен за туберкулозния менингит, т.е. такива лезии, при които стагнацията излиза на преден план (в сравнение с възпалителните). Те се характеризират с високо съдържание на протеин в гръбначния мозък течност, достигаща 30%, и относително ниска цитоза, близка до нормалната или леко надвишаваща я. Тези данни винаги показват сериозно нарушение на циркулацията на цереброспиналната течност или дори разделяне на горната и долната част на субарахноидалното пространство - така нареченият блок на цереброспиналния тракт.
Менингоенцефалитът се характеризира с по-значително увеличение на количеството протеин (4-5 g/l) в сравнение с базиларната форма на менингит, лека плеоцитоза (70-100 клетки на 1 mm 3) лимфоцитен характер, по-изразено намаляване на съдържанието на глюкоза и хлориди в цереброспиналната течност.
При спиналната форма на менингит, като правило, се наблюдава ксантохромия (жълт цвят на цереброспиналната течност с различна интензивност), цереброспиналната течност изтича под ниско или дори нормално налягане. Ксантохромията се причинява главно от конгестия поради наличието на сраствания между меките и арахноидните мембрани на гръбначния мозък. Доказателство за ограничена блокада на субарахноидалното пространство е и различният състав на цереброспиналната течност под и над мястото на сливане. По време на пункция в лумбалната област се открива ксантохромна цереброспинална течност с високо съдържание на протеин; по време на субокципитална пункция цереброспиналната течност е безцветна с малко или нормално количество протеин. В цереброспиналната течност няма много клетки (60-80 в 1 mm 3). Съдържанието на глюкоза и хлориди е значително намалено.
Характеристики на протичането на туберкулозен менингит в ранна възраст.При малки деца протичането на туберкулозен менингит има някои особености. Началото на заболяването често е остро, тъй като при малките деца туберкулозният процес винаги е по-интензивен, тъй като устойчивостта на организма е недостатъчна и пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера е повишена. В първите дни на заболяването се появяват конвулсии; по-рано, отколкото при възрастни, се отбелязват безсъзнание и фокални симптоми на увреждане на централната нервна система под формата на пареза или парализа на крайниците и симптоми на загуба на черепни нерви. Менингеалните симптоми могат да бъдат леки, брадикардия липсва. Няма задръжка на изпражнения, напротив, изпражненията се учестяват до 3-5 пъти на ден, което в комбинация с повръщане (2-4 пъти) наподобява диспепсия. Няма ексикоза. Много е важно да се обърне внимание на напрежението и изпъкналостта на фонтанела. В такива случаи те говорят за хемиплегична форма на менингит. Хидроцефалията се развива бързо. Причините за острото начало и развитие на туберкулозен менингит могат да бъдат тежък туберкулозен процес (например милиарна туберкулоза), предишна инфекция (морбили, скарлатина и др.), Травма (контузия на главата). Остър менингит се наблюдава и в по-напреднала възраст и се дължи на същите причини.
Общият кръвен тест показва умерено увеличение на ESR, често нормален брой левкоцити, както и изместване на лентата и лимфопения.
Диагнозата на туберкулозния менингит се определя от четири основни признака: 1) наличието в тялото на активен белодробен или извънбелодробен туберкулозен процес (в допълнение към увреждането на менингите); 2) характерна анамнеза с постепенно развитие на менингеален симптомен комплекс на фона на фебрилна температура; 3) увреждане на черепните нерви; 4) характерни промени в цереброспиналната течност. За съжаление на практика тази комбинация не винаги се спазва.
Диференциална диагноза. Серозен (вирусен) менингит се причиняват от ентеровируси, аденовируси, вирус на паротит, кърлежов енцефалит и др., и се наблюдават при някои инфекциозни заболявания - пневмония, петнист и коремен тиф, скарлатина, морбили, варицела и интоксикации (уремия, рядко - аскариаза).
Когато се прави диференциална диагноза на туберкулозен менингит със серозен менингит, следните характеристики могат да се считат за най-характерни за последния: 1) остро начало и протичане; 2) повишаване на температурата до високи нива в началото на заболяването; 3) тежестта на менингеалния синдром от самото начало на заболяването; 4) нарушено съзнание по време на острия период и бързото му възстановяване; 5) значително повишена лимфоцитна цитоза в цереброспиналната течност с нормално (понякога повишено или леко намалено) количество глюкоза с умерено увеличение на протеина (филмът рядко изпада); 6) фокални симптоми, които са склонни към бързо и пълно обръщане (пареза на черепните нерви и др.); 7) епидемиологична история и други признаци на патология (увеличени паротидни лимфни възли, орхит и др.).
По правило при вирусен серозен менингит не се наблюдават обостряния и рецидиви. Инфекцията с туберкулоза може да бъде важна за установяване на диагнозата, но не и решаваща, тъй като при пациенти с туберкулоза се наблюдават и вирусни и други форми на серозен менингит.
Гноен менингит . Смъртността от гноен менингит, въпреки широкия избор на антибиотици и химиотерапия, остава доста висока, особено сред малките деца. Причините за смъртта са късно диагностициране и неправилно лечение, така че познаването на особеностите на клиничната картина на гнойния менингит, методите за ранна диагностика, както и правилното предписване на антибиотици и техните дози са необходими за успешната борба с тези тежки заболявания. . В повечето случаи гнойното възпаление на менингите се причинява от малка група микроби - менингококи, пневмококи, стафилококи. Възможен е менингит със смесена етиология (смесен менингит). През последното десетилетие се увеличи броят на случаите на гноен менингит с неизвестна етиология (когато патогенът не се открива в културите). Това е свързано с ранната употреба на антибиотици. Патогенът прониква в менингите най-често чрез хематогенен път, възможен е контактен път (с отит, мастоидит, белодробни абсцеси и наранявания на черепа). Морфологични промени се откриват в арахноида и пиа матер, отчасти в веществото на мозъка. Характерът на промените зависи от етапа и тежестта на процеса.
Патологичните промени са локализирани в основата на мозъка, изпъкналите повърхности на полукълбата и мембраните на гръбначния мозък. Меките менинги са мътни, подути, съдовете им са пълни с кръв. В цистерните на основата, по жлебовете и съдовете, има натрупване на гноен ексудат. Понякога гной се натрупва върху изпъкналите повърхности на мозъка. По периваскуларен път инфекцията може да навлезе в мозъчното вещество, което се наблюдава по-често при малки деца.
Гнойният менингит включва:
1. Епидемичен цереброспинален (менингококов) менингит. Боледуват предимно деца. Входната "порта" на менингококовата инфекция е лигавицата на назофаринкса и бронхите; Пътят на разпространение е предимно хематогенен, понякога лимфогенен.
2. Пневмококов менингит. Среща се във всяка възраст, но по-често при деца (12-16%). Най-честите „врати” на инфекцията са параназалните синуси, гноен среден отит и др. Пътят на разпространение е лимфохематогенен. При извършване на диференциална диагноза с туберкулозен менингит се препоръчва да се вземат предвид следните основни признаци:
а) остро, понякога фулминантно начало, за разлика от постепенното развитие на менингеалния синдром при туберкулозен менингит;
б) локализация на процеса предимно върху меките менинги на мозъчните полукълба (конвекситален менингит);
в) гноен характер на цереброспиналната течност, висока неутрофилна плеоцитоза ((4-8).10 6 / l или повече), повишаване на съдържанието на протеин от 0,6 до 4-6 g / l или повече, количеството захар е в нормални граници. Съответният патоген се открива в цереброспиналната течност (менингококи, пневмококи);
г) висока левкоцитоза и СУЕ;
д) като правило няма лезии на черепните нерви;
е) при менингококов менингит много деца имат херпесни обриви по лигавиците на устата и устните. Херпес обикновено не се открива при туберкулозен менингит.
Към горното можем да добавим, че при навременна и рационална терапия гнойният менингит може да завърши с възстановяване до 8-12 дни или малко по-късно.
При наличие на типична картина диагнозата гноен менингит не създава затруднения. В педиатричната практика обаче колкото по-малко е детето, толкова по-нетипично е заболяването. Признаци, които позволяват да се подозира гноен менингит при малки деца без класически менингеални симптоми: 1) повръщане без видима причина, особено в комбинация с треска; 2) необичайно безпокойство и липса на апетит; 3) пронизителен вик, промяна от апатия към тревожност; 4) треска с неясен произход; 5) необяснима тежест на състоянието; 6) първата поява на повтарящи се продължителни конвулсии, особено на фона на висока температура; 7) възпаление на средното ухо с треска, която не може да се лекува.
При наличие на тези симптоми е необходима диагностична лумбална пункция.
При разпознаване на туберкулозен менингит трябва да се помни и за възможността от менингит със смесена етиология (например туберкулозен и менингококов и др.).
Често лекарят трябва да се справи със състояние, което много наподобява менингит; получи името менингизъм.
Менингизмът е симптомен комплекс от дразнене на мембраните, който не е свързан с морфологични възпалителни промени в тях; наблюдава се при различни остри заболявания (грип, пневмония, дизентерия и др.) при деца. В такива случаи те се притесняват от повръщане, главоболие и се появяват положителни менингеални симптоми. Ликьорът изтича под повишено налягане, но съставът му не се променя. С подобряването на състоянието всички тези прояви изчезват. Скорошното увеличение на честотата на изтрити форми на туберкулозен менингит ни кара да бъдем предпазливи при диагностицирането на „менингизъм“ или „реактивно състояние“ и да прибягваме до контролна спинална пункция.
Диференциално-диагностичните трудности възникват при разпознаването на мозъчни туберкуломи (по-типични в детската възраст), често на фона на дисеминирана белодробна туберкулоза. Диференциалната диагноза изисква диференциална диагностика на мозъчни лезии като абсцес, тумор, субарахноидален кръвоизлив. Неврологичните прояви на всички тези лезии не са много характерни: менингеалният синдром може да бъде леко изразен и причинен от контактно дразнене на меките менинги, но може да липсва напълно. Решаващо за диагнозата е компютърно-томографското изследване на мозъка, допълнено със спинална пункция при показания.
Лечение и прогноза.Антибактериалната терапия трябва да започне, ако има подозрение за специфична етиология на менингит, тъй като резултатът от заболяването зависи пряко от навременността на лечението. Оптималната схема на лечение днес: изониазид (10 mg/kg) + рифампицин (10 mg/kg) + пиразинамид (35 mg/kg) + етамбутол (25 mg/kg) или стрептомицин (1 g). Когато пациентът е в безсъзнание, лекарствата се прилагат интравенозно, интрамускулно или в супозитории. Ако състоянието се подобри бързо, етамбутол (стрептомицин) и пиразинамид могат да бъдат прекратени след 2-3 месеца. През същия период можете да намалите дозата на изониазид до 5 mg / kg. Приемът на рифампицин и изониазид трябва да продължи поне 9 месеца.
За да се намали тежестта на менингеалния синдром и да се предотврати развитието на хидроцефалия, всички пациенти трябва да преминат дехидратираща терапия. За целта се извършват разтоварващи спинални пункции. През първите 2-3 седмици. лечение, диагностичните пункции се препоръчват да се извършват 2 пъти седмично, след това, по преценка на лекуващия лекар, 1 път седмично, 1 път на 2 седмици, 1 път месечно. Необходими са и диуретици: лазикс, диакарб, хипотиазид. В тежки случаи се предписва манитол (интравенозно 15 % разтвор в размер на 1 g сухо вещество на 1 kg телесно тегло); 25% разтвор на магнезиев сулфат интрамускулно за 5-10 дни (10 ml), а след това в клизма за 10 дни; 40% разтвор на глюкоза венозно 20 ml, след 1-2 дни, общо 6-8 инжекции. Показана е и детоксикационна терапия: реополиглюкин, хемодез и др. Ако има бързо повишаване на вътречерепното налягане (хидроцефалия) със заплаха от загуба на зрението, е необходима спешна консултация с неврохирург за хирургично лечение в специализиран център.
Експертите са различни относно значението на глюкокортикоидите. Едно нещо е сигурно: колкото по-тежко е състоянието, толкова повече тези хормони са показани. Започнете с 60-80 mg на ден (за деца 1-3 mg/kg), продължете лечението около 6 седмици. с постепенно намаляване на дозата. При спинална форма глюкокортикоидите се прилагат субарахноидално (хидрокортизон 75-100 mg на инжекция).
При комплексното лечение на менингит трябва да се обърне голямо внимание на витаминната терапия, особено С, В 1 и В6 (в обичайни дози, продължително). Препоръчва се и прием на глутаминова киселина (4-6 месеца). При силно отслабени пациенти, с продължителен ход на менингит, бавно саниране на цереброспиналната течност, е необходимо да се използва стимулираща терапия от 3-4-ия месец на лечението - кръвопреливане на 100-150 ml кръвна плазма веднъж седмично до 5- 6 инжекции; инсулин 12-16 единици 1-2 пъти на ден; алое интрамускулно (30 инжекции). При двигателни нарушения (пареза, парализа) се предписва прозерин (1 ml 0,05% разтвор интрамускулно дневно в продължение на 12-30 дни, но не по-рано от 3-4 месеца антибактериално лечение).
Можете да започнете масаж след 4-5 месеца лечение и лечебна гимнастика след саниране на цереброспиналната течност (обикновено след 6-7 месеца).
За постинфламаторна атрофия на зрителния нерв, заедно с вазодилататори (папаверин, но-шпа, никотинова киселина), са показани витамини от група В, хепарин, ензими, пирогенал, АТФ, ултразвук и др.
Рационално подбраният медицински и хигиенен режим играе жизненоважна роля за благоприятния изход на заболяването. През първите 1-2 месеца пациентът трябва да спазва строг режим на легло. След ясна тенденция към нормализиране на състава на цереброспиналната течност, можете да му позволите да седне в леглото, докато се храни, след това да стои близо до леглото и едва след 3-4 месеца му е позволено да се разхожда из отделението, да посещава тоалетната , и трапезарията. Практиката показва, че бързането и прекомерната активност на пациентите в някои случаи провокират обостряне на заболяването.
В бъдеще, на фона на повишено физическо натоварване, се препоръчва строг режим на легло в дните на контролни спинални пункции. Разбира се, на пациентите трябва да се осигури индивидуално, достатъчно висококалорично и обогатено хранене.
След хоспитализация лечението продължава в санаториум, където пациентът трябва да създаде оптимални условия за рехабилитация. На фона на закалителни процедури и физически упражнения той трябва постепенно да се приучава към физическа активност. През първите 2-3 години на реконвалесцентите се провеждат противорецидивни курсове с изониазид и етамбутол за по 2 месеца през пролетта и есента. Ако пациентът има активна белодробна туберкулоза, тогава за тези 2-3 години той е в група IA на диспансерна регистрация в противотуберкулозния диспансер, при липса на белодробен процес - в група VA. Продължителността на наблюдението в тази група е най-малко 2-3 години. По това време фтизиатрите провеждат терапевтични и социално-превантивни мерки. Ако има усложнения, пациентът трябва незабавно да бъде прегледан от комисията MREC за определяне на групата за увреждане.
Лицата, преболедували от туберкулозен менингит, са противопоказани за селскостопанска работа - физически труд в условия на свръхинсолация и ниски температури.
Литература
1. Коровкин V.S., Дубинина G.N.и други // Клин. лекарство. - 1979. - № 12. - С. 34 - 37.
2. Лазарева О.Л., Ловачева О.В., Литвинов В.И.// 12-ти Национален конгрес по респираторни заболявания. - М., 2002. - С. 293.
3.Полушкина Е.Е.// Проблем туберкулоза. - 1998. - № 1. - С.56-57.
4.Стукалина Е.Ю., Федорова М.В., Дунтау А.П. и други // 11-ти Национален конгрес по респираторни заболявания. — М., 2001. — С. 267.
5.Футер Д.С., Прохорович Е.В. Туберкулозен менингит при деца. - М., 1963. - 213 с.
Медицински новини. - 2004. - № 5. — С. 3-10.
внимание! Статията е адресирана до медицински специалисти. Препечатването на тази статия или нейни фрагменти в Интернет без хипервръзка към източника се счита за нарушение на авторските права.
Минерали и електролити в цереброспиналната течност
Други елементи на цереброспиналната течност
Ликьор за менингит
Получаване без усложнения (лумбална пункция)
кърмачета – 2-3 мл
деца – 5-7 мл
възрастни -8-10 ml CSF
Референтни граници
-лумбална цереброспинална течност – 1.005-1.009 g/ml
- субокципитална цереброспинална течност – 1.003-1.007 g/ml
-вентрикуларен ликвор – 1.002-1.004 g/ml
Увеличаване на относителната плътност
-менингит
-уремия
-диабет
Намалена относителна плътност
-хидроцефалия
Глоба CSF е безцветен и прозрачен
98,9-99,0% - вода, 1,0-1,1% - сух остатък
Степени на мътност
- напълно прозрачен
-опалесцентен
-леко облачно
- облачно
- рязко облачно
! Мътността на цереброспиналната течност зависи от значително увеличаване на броя на клетъчните елементи, бактерии, гъбички и увеличаване на съдържанието на протеини.
ГлобаЦереброспиналната течност практически не съдържа фибриноген
Кога
-туберкулоза
- гноен и серозен менингит
-тумори на централната нервна система
-компресия на мозъка
-мозъчен кръвоизлив
-Синдром на Nonne-Froyn (пълно запушване на пространството на цереброспиналната течност поради тумори на гръбначния мозък, абсцеси, туберкули, арахноидит и костна компресия)
Глоба CSF е безцветен
! Може да се наблюдава сивкав или сиво-розов цвят на гръбначно-мозъчната течност в резултат на неуспешна пункция („пътуване“ на кръвта)
Градации на съдържанието
0,1 – 0,15 x10 9 /l – течността остава безцветна
0,6 – 1,0 x10 9 /l – течност със сивкаво-розов цвят
2 - 50 x10 9 /l - розово-червена течност
51 – 150 x10 9 /l – ликьор с цвят на прясно месо
повече от 150 x10 9 /l - цереброспинална течност с цвета на кръвта
Патологии. придружен от еритроцитархия
-интракраниален кръвоизлив в резултат на руптура на церебрална аневризма
-хеморагичен инсулт
- кръвоизливи в мозъчната тъкан
-хеморагичен енцефалит
- черепно-мозъчна травма
Динамика
В случай на TBI червените кръвни клетки изчезват от цереброспиналната течност на 5-10-ия ден
При хеморагичен инсулт и тежка травма на главата - на 10-20-ия ден
Когато церебрална аневризма се разкъса, червените кръвни клетки изчезват от CSF на 40-80 дни
Независимо от нараняване:
На ден 2 25-50% от червените кръвни клетки се отстраняват от CSF в сравнение с количеството на ден 1
На 3-4 ден – 52-97% от червените кръвни клетки
Останалата част от червените кръвни клетки се отстранява по различно време
Оцветяване на CSFс ксантохромия, розово, оранжево, жълто, жълтеникаво, кафе-жълто, кафяво, кафяво, зелено (изразена билирубинархия по време на окисляването на билирубина в биливердин), мътно зелено (в резултат на смесване на гной по време на гноен менингит, разкъсване на мозъчен абсцес).
Хеморагична билирубинархия (ксантохромия)
-TBI
- кръвоизлив в главния и/или гръбначния мозък
Застойна билирубинархия
-васкуларизирани тумори на централната нервна система
- блокада на субарахноидалното пространство, компресия
-менингит (предимно туберкулозен)
-арахноидит
Физиологична билирубинархия (ксантохромия)
! Среща се при новородени и почти всички недоносени деца в резултат на повишена пропускливост на BBB към плазмения билирубин
Фалшива билирубинархия
-проникване на липохроми в цереброспиналната течност
- приемане на лекарства (напр. бензилпеницилин)
Референтни граници
pH на лумбалната течност – 7,28-7,32
рН на цистернален ликвор – 7.32-7.34
С метаболитна ацидоза(уремия, диабетна кетоацидоза, алкохолна интоксикация, отравяне с метилов алкохол)
-намаляване на киселинността на цереброспиналната течност в нормални граници
С метаболитна алкалоза(чернодробно заболяване, продължително повръщане, прием на алкали)
- pH на CSF е нормално или парадоксално намалено до 7,27
За респираторна ацидоза(белодробна недостатъчност)
-възможно леко понижение на киселинността на цереброспиналната течност в сравнение с рН на кръвната плазма
За респираторна алкалоза(мозъчни травми, отравяния, по-специално със салицилати, чернодробно заболяване)
- pH на кръвната плазма се повишава до 7,65, докато pH на цереброспиналната течност е нормално
Първична ацидоза на цереброспиналната течностнаблюдава се, когато:
-тежки субарахноидни и мозъчни кръвоизливи
- травматични мозъчни наранявания
- мозъчен инфаркт
-гноен менингит
-епилептичен статус
- метастатични мозъчни лезии
Референтни граници
Съдържание на протеин в лумбалната цереброспинална течност – 0,22-0,33 g/l
Съдържание на протеини в вентрикуларна ликвора – 0,12-0,20 g/l
Съдържание на протеини в цистернален ликвор – 0,10-0,22 g/l
Концентрацията на протеин в цереброспиналната течност в зависимост от възрастта
Възраст Концентрация, g/l
1 - 30 дни 0,2 - 1,5
1 - 3 месеца 0,2 - 1,0
3 - 6 месеца 0,15 - 0,5
0,5 - 10 години 0,1 - 0,3
10 - 40 години 0,15 - 0,45
40 - 50 години 0,2 - 0,5
50 - 60 години 0,25 - 0,55
60 и повече години 0,3 - 0,6
Хипопротеинархия(съдържание на протеин в лумбалната цереброспинална течност по-малко от 0,20 g/l)
-хидроцефалия
- повишено вътречерепно налягане
-извършване на пневмоенцефалография
- доброкачествена интракраниална хипертония, хипертиреоидизъм, някои левкемии (описани епизоди)
Хиперпротеинархия
-исхемичен (от 0,33 до 1,0 g/l) и хеморагичен (до 8,4 g/l) инсулт
- субарахноидни кръвоизливи с различна етиология
- мозъчни тумори
- хронични възпалителни процеси с различна етиология (арахноидит, арахноенцефалит, перивентрален енцефалит) - често придружени от повишаване на протеина до 0,39-0,50 g / l, увеличение до 1,5-2,0 g / l показва фаза на обостряне на възпалителния процес
-мозъчен абсцес (при ангажиране на менингите в процеса хиперпротеинархията достига 1,0 g/l)
- травматични мозъчни наранявания
-цистицеркоза на мозъка (хиперпротеинархия 0,5-2,0 g/l)
Референтни граници
| Протеин | Съдържание на протеин в CSF | Съдържание на протеин в кръвната плазма | Съотношение плазма/ликвор |
| Общ протеин | 0,15-0,45 g/l | 68 g/l | |
| Преалбумин | 6-22 mg/l (2-11%) | 238 mg/l | 14 |
| албумин | 70-350 mg/l (40-70%) | 59-69% | 236 |
| Алфа1 глобулини | 7-40 mg/l (4-10%) | 6-7% | |
| Алфа2 глобулини | 9-42 mg/l (5-12%) | 7-12% | |
| Бета1 глобулини | 13-54 mg/l (7-13%) | 3-6% | |
| Гама глобулини | 6-26 mg/l (3-7%) | 4-8% | |
| Трансферин | 9,61±2,57 mg/l | 2040 mg/l | 130-160 |
| Церулоплазмин | 1,15±0,53 mg/l | 366 mg/l | 305-375 |
| Имуноглобулин G | 30,62 ±12,6 mg/l | 9870 mg/l | 802 |
| Имуноглобулин А | 1,03±2,41 mg/l | 1750 mg/l | 1346 |
| Алфа2-макроглобулин | 2,46±0,73 mg/l | 2200 mg/l | 1111 |
| Фибриноген | 0,6 mg/l | 2964 mg/l | 4940 |
| Имуноглобулин М | 0,6 mg/l | 700 mg/l | 1167 |
| Бета липопротеин | 0,6 mg/l | 3728 mg/l | 6213 |
Протеини на цереброспиналната течност, синтезирани интратекално от тъканите на мозъка и менингите.
| Протеин | Съдържание в алкохол | Съдържание в кръвната плазма | Съотношение CSF/кръвна плазма | Интратекален синтез, % |
| Транстиретин (преалбумин) | 17 mg/l | 250 mg/l | 0,068 | 93 |
| Простагландин D синтетаза | 10 mg/l | 0,3 mg/l | 33 | Над 99 |
| Цистатин С | 6 mg/l | 1,0 mg/l | Повече от 5 | Над 99 |
| Апопротеин Е | 6 mg/l | 93,5 mg/l | 0,063 | 90 |
| Бета2-микроглобулин | 1 mg/l | 5,8 mg/l | 0,59 | 99 |
| Неврон-специфична енолаза | 5 µg/l | 5,8 µg/l | 0,8733 | Над 99 |
| Феритин | 6 µg/l | 120 µg/l | 0,05 | 97 |
| S100 протеин | 2 µg/l | Повече от 0,3 µg/l | | |
| Миелинов основен протеин | 0,5 µg/l | Повече от 0,5 µg/l | | |
| Интерлевкин 6 | 10,5 ng/l | 12 ng/l | 0,88 | 99 |
| Фактор на туморна некроза - алфа | 5,5 ng/l | 20 ng/l | 0,28 | 94 |
| Невронна ацетилхолинестераза | 13 U/l | 3 U/l | 4,3 | Над 99 |
Степен на дисфункция на кръвно-мозъчната бариераза мозъчна патология
Съотношението албумин в CSF/албумин в кръвната плазма е до 10x10 -3 (слаба степен на дисфункция)
-множествена склероза
-хроничен HIV-асоцииран енцефалит
-алкохолна полиневропатия
- амиотрофична латерална склероза (ALS)
Съотношението албумин в CSF/албумин в кръвната плазма е до 20x10 -3 (умерена степен на дисфункция)
- вирусен менингит
- опортюнистичен менингоенцефалит
-диабетна полиневропатия
- мозъчен инфаркт
- кортикална атрофия
Съотношението албумин в CSF/албумин в кръвната плазма е повече от 20x10 -3 (тежка степен на дисфункция)
-туберкулозен менингит
- Полиневрит на Gillian-Barr
- менингополиневрит
Референтни граници
3,33 ±0,42
Определянето на границите на съдържанието на глюкоза в цереброспиналната течност се извършва в зависимост от съдържанието на глюкоза в кръвната плазма; обикновено лумбалната течност съдържа глюкоза с концентрация около 60% от плазменото ниво.
По правило съдържанието на глюкоза в цереброспиналната течност остава в нормални граници при арахноидит, хиперкинетичен прогресиращ паненцефалит, херния на междупрешленния диск, мозъчни кръвоизливи, полиневрит и др. и т.н.
Хипогликоархия(понижаване на концентрацията на глюкоза под 2,2 mmol/l или намаляване на съотношението – плазмена глюкоза/глюкоза в цереброспиналната течност под 0,3)
-бактериален, туберкулозен, гъбичен менингит
-цистицеркоза и трихинелоза
- първични и метастатични тумори на менингите (глюкозата може почти напълно да изчезне от CSF)
-субарахноидни кръвоизливи (лека хипогликоархия на 1-ия ден)
Хипергликоархия
-първична или вторична хипергликемия
- състояние на сън (бавно кръвообращение и намален общ метаболизъм на мозъчната тъкан)
- мозъчни травми
- менингоенцефалит (рядко)
-исхемични мозъчно-съдови инциденти (хеморагичен, исхемичен инсулт, преходни мозъчно-съдови инциденти)
Съдържание на глюкоза в цереброспиналната течност в нормални условия и при заболявания на централната нервна система
| болест | Глюкоза, mmol/l | болест | Глюкоза, mmol/l |
| контрол | 3,33 ±0,42 | Исхемичен инсулт | 4,47±1,12 |
| серозен менингит | 2,94±0,44 | Хеморагичен инсулт | 4,66±1,62 |
| Гноен менингит | 1,38±0,58 | Интрацеребрален хематом | 3,33±0,42 |
| Туберкулозен менингит | 2,51±0,36 | Мозъчни кръвоизливи с пробив в пространството на цереброспиналната течност | 3,71±1,2 |
| Множествена склероза | 3,43±0,39 | | 3,11±0,66 |
| Хиперкинетичен прогресиращ паненцефалит | 3,23±0,42 | Дискова херния | 3,38±0,41 |
| Арахноидит | 3,19±0,48 | Tabes dorsalis | 3,18±0,42 |
| Доброкачествени неоплазми | 3,08±0,46 | Прогресивна парализа | 3,36±0,34 |
| Злокачествени новообразувания | 1,91±0,66 | Цереброспинален сифилис | 3,58±0,61 |
| Преходен мозъчно-съдов инцидент | 4,05±0,81 | епилепсия | 3,16±0,47 |
Състоянието се развива след операция на менингите, с травма на главата, субарахноидни кръвоизливи, енцефалография, силно дразнене и възбуждане на централната нервна система.
Микроскопско изследване на цереброспинална течност
Референтни граници
вентрикуларен CSF – 0-1 клетки на 1 µl
субокципитален ликвор – 2-3 клетки на 1 µl
лумбален ликвор – 3-5 клетки в 1 µl
Нормоцитоза в зависимост от възрастта
Критерии за плеоцитоза
-слаб или лек (6-70 x10 6 / l)
-умерен (70-250 x10 6 /l)
-изразен (250-1000 x10 6 /l)
-рязко изразени (повече от 1000 x10 6 /l)
-масивна (повече от 10 x10 9 /l)
Плейоцитоза при заболявания на централната нервна система
| Заболявания | Брой клетки в 1 литър ликьор |
| Остър бактериален менингит | Повече от 3 x10 9 /l |
| Актиномикоза на централната нервна система | Около 3 x10 9 /l |
| Вирусен менингоенцефалит (вирус Coxsackie, аденовирус и др.) | 1-3 x10 9 /l |
| Туберкулозен менингит (остър стадий) | 0,3-3,0 х10 9 /л |
| Херпетично увреждане на централната нервна система | По-малко от 1 x10 9 /l |
| Миелит | По-малко от 0,15 x10 9 /l |
| серозен менингит | 0,1-0,3 x10 9 /l или повече |
| Мозъчен абсцес | 1-2 x10 9 /l |
| Енцефалит | 0,03-0,3 х10 9 /л |
| Множествена склероза | 3-50 х10 6 /л |
| Невросифилис | 0,05-0,5 х10 9 /л |
| Невролевкемия | От 0,1-0,3 x10 6 /l до 2-5 x10 9 /l |
| Тумори преди операция | 10-60 x10 6 /l |
| Тумори след операция | Изразена плеоцитоза с бърз спад |
| Епилепсия, хидроцефалия, арахноидит, спондилоза, дистрофични процеси, хиперкинетичен прогресиращ паненцефалит | По-често нормоцитоза |
| Медиална дискова херния | Лека плеоцитоза |
Промени в броя на клетъчните елементи в лумбалната цереброспинална течност при остри мозъчно-съдови инциденти
| Заболявания | Брой клетъчни елементи |
| Преходен мозъчно-съдов инцидент | Нормоцитоза |
| Исхемичен инсулт | През първите 24 часа има изразена плеоцитоза с максимум на 2-7 дни. Броят на левкоцитите варира от 0 до 14 x10 9 /l |
| Хеморагичен инсулт | Тежка плеоцитоза, средно 30,1-127,3 x10 9 /l, максимум за 8-21 дни |
| Интрацеребрален хематом | В началото - значителна плеоцитоза 21.4-40.6 x10 6 /l |
| Кръвоизлив в мозъка с пробив в пространството на цереброспиналната течност | През първите 24 часа -196,1 - 281,1 x10 6 / l, след това количеството бързо намалява |
| Субарахноидален кръвоизлив | През първите 24 часа - умерена плеоцитоза, изразена на 2-7 дни (133,2-292,3 x10 6 / l), след 3-4 седмици броят на клетките се нормализира |
Клетъчни елементи на цереброспиналната течност
Референтни граници
2-4 клетки на 1 µl
Референтни граници
1-3 клетки на 1 µl
! Големите моноцити с диаметър 16-30 микрона се наричат активирани моноцити или незрели макрофаги. Те се откриват по време на възпалителния процес, след енцефалография или интратекално приложение на лекарства.
Повишен брой моноцити
-туберкулозен менингит
-цистицеркоза
-невросифилис
- вирусен менингит
-множествена склероза
-исхемични заболявания и мозъчни тумори
Наличието на 1-2 макрофага в 1 μl цереброспинална течност с нормоцитоза е признак на кръвоизлив или възпаление на централната нервна система
Липофаги(макрофаги с капки мазнина) присъстват в присъствието на патологична течност от мозъчни кисти, с разпадане на мозъчната тъкан и неоплазми, прорастващи в лумена на мозъчните вентрикули, с травматична и исхемична некроза на мозъчната тъкан
Глобанито един
! Броят на неутрофилите над 2000 клетки на 1 μl е признак на бактериален менингит.
Неутрофилна плеоцитоза
- остро възпаление (непроменени неутрофили)
- отслабване на възпалителния процес (променени неутрофили)
-остра ексудативна фаза на бактериален менингит
-ранен краткосрочен стадий на вирусен менингит
-остра фаза на туберкулозен менингит
-начален стадий на микотичен менингит
- амебичен менингоенцефалит
-мозъчен абсцес
-невросифилис
-субдурален емпием
-ранен период след операции на менингите
-хеморагичен и исхемичен инсулт
-субарахноидни кръвоизливи (1-3 дни)
- интрацеребрални кръвоизливи
-реакции на първи и повторни пункции
- метастази на злокачествени новообразувания в централната нервна система
Глобане се откриват в цереброспиналната течност
Глобане се среща в алкохол
! Появата на базофили в цереброспиналната течност показва тежки невроинфекции
Глобалипсват в цереброспиналната течност
Появата на плазмени клетки в цереброспиналната течност
- дълготрайни бавни процеси в мозъка и менингите (хроничен енцефалит, менингит, арахноидит)
-множествена склероза
-хиперкинетичен прогресиращ паненцефалит
-невросифилис
-остри възпалителни процеси на централната нервна система и мозъчни тумори
-туберкулозен менингит
-саркоидоза
-колагенози, засягащи централната нервна система
-зоонози
-състояния след кръвоизлив в мозъчната тъкан
При левкемия може да възникне левкемичен менингит (невролевкемия). При остра левкемия бластите се откриват с нормоцитоза (5-42%), възлизаща на 100-300 x10 6 /l, понякога 2-5 x10 9 /l
В случай на злокачествени лимфоми на фона на химиотерапия и имуносупресивна терапия може да се развие криптококов, кокцидиоиден, кандидозен, бластомикозен менингит, енцефалит или менингоенцефалит.
Глобаотсъства от CSF
! Появяват се с травматични мозъчни наранявания, с мозъчни тумори, след операции на менингите.
! Туморните клетки се намират в цереброспиналната течност на първични и метастатични тумори на централната нервна система
Скорост на откриване
-при левкемия – 70%
- за метастатични лезии на централната нервна система - 20-60%
-при първични мозъчни тумори – 30%
Ензими на цереброспиналната течност
Референтни граници
0,0-10,0 IU/l
Значително увеличение на активността
- при кръвоизлив, черепно-мозъчна травма,
- при остри възпалителни заболявания,
- при туберкулозен и гноен менингит.
Референтни граници
0,0-3,0 IU/l
Активността се повишава при паркинсонизъм, хорея, хидроцефалия, атрофия, епилепсия, шизофрения, прогресивна мускулна дистрофия при остри възпалителни заболявания, туберкулоза и гноен менингит.
Референтни граници
1,8-3,2 IU/l
Активността се повишава при исхемични и хеморагични инсулти, при пациенти с тумори на централната нервна система.
Референтни граници
0,0-5,0 IU/l
! Има голяма диагностична стойност при състояния на плеоцитоза.
Активността се увеличава при мозъчно-съдови заболявания, тумори, епилепсия и активността също корелира с тежестта на травматичното мозъчно увреждане.
Референтни граници
5,0-40,0 IU/l
Най-чувствителният индикатор за исхемично увреждане (активността директно зависи от размера на инсулта). Активността на LDH също се повишава при съдови заболявания, тумори (особено с метастази), бактериален менингит и мозъчни травми.
Референтни граници
13,4-21 IU/l
Повишена активност на общата холинестераза се наблюдава при менингит, хидроцефалия и мозъчни тумори.
хлор– основният анион на CSF (120-130 mmol/l). Намаляване на нивата на хлор се наблюдава при пациенти с различни видове менингит (особено туберкулозна етиология), с компресионни синдроми с висока хиперпротеинемия и с мозъчни тумори, засягащи менингите. Увеличаването на концентрацията на хлор е доста рядко и главно при бъбречна недостатъчност (особено при уремия), сърдечна декомпенсация, епилепсия, енцефалит, мозъчен тумор, абсцес, ехинококоза, множествена склероза, прогресивна парализа.
Натрийповишение при тежки бъбречни и ендокринни заболявания, системни грешки в диетата, при пациенти с епилепсия непосредствено преди и след припадък, при субарахноиден кръвоизлив. При менингит (особено туберкулоза) концентрацията на натрий в цереброспиналната течност намалява.
калийувеличава се при атеросклероза, кръвоизлив, уремичен енцефалит, след епилептични припадъци. Леко понижение на калия се наблюдава при тумори, засягащи менингите.
Неорганичен фосфорнараства при остри възпалителни процеси, туберкулозен менингит.
Магнезийнамалява при менингит, особено гноен, при някои тумори, енцефалит, невросифилис, алкохолизъм, цироза, енцефалопатия.
Желязонамалява при тежка желязодефицитна анемия и туберкулозен менингит и се повишава при някои съдови заболявания на централната нервна система.
Други елементи на цереброспиналната течност
Референтни граници
0,01-0,02 g/l
Промоциянаблюдава се при множествена склероза, мозъчни кръвоизливи, менингит (бактериален, особено туберкулозен), тумори, полиневропатия, хиперлипидемия, инфантилна амавротична идиотия, липидоза.
Откажиможе да се наблюдава при хидроцефалия при деца.
Референтни граници
12,0-14,0 µmol/l или 0,24-0,50 mg/dl
при новородени до 5,69 mmol/l
Повишаване на концентрацията на общия холестерол се наблюдава при гноен и туберкулозен менингит, невросифилис, невроми, менингиоми, субарахноиден кръвоизлив и мозъчен инсулт.
Повишаване на холестерола с нормална концентрация на протеин в CSF се наблюдава при мозъчни травми, със симптоматична епилепсия, някои тумори, tabes dorsalis и amaurotic idiocy.
Референтни граници
1,1-2,8 mmol/l, по други данни 0,33-0,77 mmol/l
Установена е пряка връзка между концентрацията на лактат и броя на левкоцитите в цереброспиналната течност. Лактатът, като биохимичен маркер, има несъмнено предимство пред определянето на глюкоза и протеин. Източникът на лактат в цереброспиналната течност е мозъчната тъкан, левкоцитите и бактериите.
Увеличаване на концентрацията на лактат се наблюдава при бактериален менингит, менингеална карциноматоза, след епилептични припадъци, тежки травми, някои тумори на централната нервна система и тежки форми на сенилна деменция.
Референтни граници
1,0-5,5 mmol/l
при новородени 2,8-6,3 mmol/l
Флуктуира с уремия и остър азотемичен менингоенцефалит.
Референтни граници
5,95-17,54 µmol/l
Увеличава се при повишен метаболизъм на нуклеинови киселини и мозъчна атрофия, както и при тежки форми на бактериален менингит, уремия, чернодробно заболяване, подагра.
Референтни граници
44,2-94,5 µmol/l
Увеличава се леко при невромускулни заболявания, значително увеличение се наблюдава при бъбречна недостатъчност и амиотрофична латерална склероза.
Референтни граници
11,86-19,9 µmol/l
Това е доста токсично вещество за централната нервна система, така че увеличаването му се счита за неблагоприятен прогностичен знак. Увеличаване на концентрацията на амоняк се наблюдава при чернодробна кома, епилепсия и чернодробна енцефалопатия.
Ликьор за менингит
| Индикатори | Нормална цереброспинална течност | серозен менингит | Гноен менингит | Туберкулозен менингит |
| Налягане (mm Hg) | Седнал 150-200; легнало 100-150 | Повишена | Повишена | Повишена |
| Цвят | Прозрачен, безцветен | Прозрачен, безцветен | Мътно, жълто-зелено, белезникаво, синкав | Хеморагичен или ксантохромен |
| Клетки в 1 µl | 0-5 (не повече от 1 неутрофил, останалите лимфоцити) | 2-12 (лимфоцитите преобладават) | 1000-5000 (90-100% неутрофили) | 200-700 (лимфоцити 40-60%) |
| Протеин, g/l | 0,2-0,45 | 0,2-0,45 | 0,7-16,0 | 1-5 |
| Фибринов филм | Не | Не | Често груби или под формата на утайка | В 30-40% от случаите |
| Глюкоза mmol/l | 2,8-3,9 (0,5-0,8 g/l) 50-60% от кръвната захар | Понякога намалява 0 | Рязко намалена |
|
| Хлорид mmol/l | 120-130 (7,0-7,5 g/l) | 120-130 (7,0-7,5 g/l) | Намалена или непроменена | Намалена |
| Бележки | - | - | Микроскопия, култура на гръбначно-мозъчна течност - определяне специфичен патоген | Микроскопия, след култура на цереброспиналната течност на Mycobacterium tuberculosis |
| Седиментни реакции (Панди, Нонна-Апелт) | +/+++ | - | - | - |
| Нарушаване на съотношението на съдържанието на номера клетки/протеин | - | Рядко клетъчно-протеинова дисоциация | Изявен клетъчен протеин дисоциация | Изявен клетъчен протеин дисоциация |
При съмнение за определени заболявания се взема изследване на цереброспиналната течност. Например, той се изследва за менингит, енцефаломиелит и други инфекциозни патологии. Тази процедура е безопасна за пациента, въпреки че е придружена от някои странични ефекти. За да избегнете ненужни страхове, трябва да разберете физиологичните характеристики на тази течност и процедурата за нейното събиране.
Гръбначно-мозъчната течност (CSF) има няколко други имена: цереброспинална течност (CSF) или цереброспинална течност.
Това е биологична течност, която постоянно циркулира в съответните физиологични пътища:
- субарахноидална мембрана на гръбначния и главния мозък;
- вентрикули на мозъка.
Неговите функции са жизненоважни за човешкото тяло, тъй като осигурява баланса на вътрешната среда на два важни центъра - мозъка и гръбначния мозък:
- защитна функция срещу удари и други механични въздействия чрез абсорбиране на удари;
- осигуряване на насищане на мозъчните клетки (неврони) с кислород и хранителни вещества поради обмена между тях и кръвта;
- отстраняване на въглероден диоксид, разпадни продукти и токсични вещества от невроните;
- поддържане на постоянни химически показатели на вътрешната среда (концентрации на всички жизненоважни вещества);
- поддържане на постоянно вътречерепно налягане;
- осигурява защита на мозъчната среда от различни инфекциозни процеси.
Изпълнението на тези задачи е възможно благодарение на постоянния поток на течност в пътищата, както и нейното постоянно обновяване.
ЗАБЕЛЕЖКА
Препоръките на лекарите за осигуряване на дневна консумация на вода (от 1,5 до 2,5 литра в зависимост от телесното тегло) са до голяма степен свързани с гръбначно-мозъчната течност, която осигурява правилното отчитане на налягането. Липсата на вода почти винаги води до общо неразположение.
Изследването на цереброспиналната течност е насочено към точно определяне на неговия състав. Въз основа на показателите се преценява наличието на специфична патология, тъй като съставът на цереброспиналната течност в нормални условия и при заболявания е значително различен.
При нормални условия обемът на течността варира от 130 до 160 ml в зависимост от физиологията на даден организъм. Това е единствената биологична течност, която не съдържа клетки (като кръв или лимфа). Почти изцяло (90%) се състои от вода.
Всички останали компоненти са в хидратирано (разтворено) състояние:
- аминокиселини и протеини;
- липиди;
- глюкоза (общо около 50 mg);
- амоняк;
- урея;
- следи от концентрации на азотни съединения;
- млечна киселина;
- остатъци от клетъчни елементи.
По същество цереброспиналната течност измива мозъка и гръбначния мозък, като премахва всички ненужни вещества от него и постоянно го допълва. Следователно основната физиологична задача се изпълнява от водата, а наличието на протеинови и азотни вещества се обяснява с факта, че те просто се измиват от невроните като ненужни компоненти.
Цереброспиналната течност постоянно се обновява поради пристигането на нови компоненти:
- от специални образувания във вентрикулите на мозъка (съдов плексус);
- проникване на течната фаза на кръвта през съответните физиологични стени (кръвоносни съдове и вентрикули на мозъка).
Съставът на цереброспиналната течност обикновено се актуализира главно поради мозъка (до 80% от обема). Останалата течност в преработен вид се елиминира през кръвоносната и лимфната система.
| индекс | единици | норма |
| цвят и прозрачност | определя се визуално | напълно прозрачен и безцветен, като чиста вода |
| плътност | грамове в литър (g/l) | 1003-1008 |
| налягане | милиметри воден стълб (mm воден стълб) | легнало 155-205 |
| седнал 310-405 | ||
| pH реакция | pH единици | 7,38-7,87 |
| цитоза | единици в микролитри (µl) | 1-10 |
| протеинова концентрация | грамове в литър (g/l) | 0,12-0,34 |
| концентрация на глюкоза | милимола на литър (mmol/l) | 2,77-3,85 |
| концентрация на хлоридни йони Cl – | милимола на литър (mmol/l) | 118-133 |
Коментари на масата:
- Разликите в стойностите на налягането при лежане и седене са нормално физиологично явление, причинено от преразпределението на натоварването на физическата маса върху потока на цереброспиналната течност при различни позиции на тялото.
- Реакцията на средата е индикатор за съдържанието на водородни йони в нея, от което зависи преобладаването на киселина (рН по-малко от 7) или основа (рН над 7) в течността.
- Цитозата е концентрацията на клетки в течност. Нормален физиологичен феномен за всички телесни течности, тъй като клетъчният материал непрекъснато се взема от кръвта и различни тъкани.
- Концентрацията на глюкоза по време на анализа на CSF може да варира, тъй като зависи от хранителните характеристики и физиологичното състояние на тялото. Като правило, за да го определите правилно, се извършва сравнителен кръвен тест: там трябва да има 2 пъти повече глюкоза, отколкото в CSF.
МОЛЯ, ОБЪРНЕТЕ ВНИМАНИЕ – Компетентното тълкуване на резултатите е възможно само при оценка от професионален лекар. Анализът на CSF е сложен набор от показатели, така че независимата диагноза е почти невъзможна.
Протеинът в цереброспиналната течност е един от най-важните показатели, който винаги се увеличава по време на развитието на патологични процеси от различно естество. По принцип протеинът се появява в цереброспиналната течност поради проникване от кръвната плазма.
Концентрацията му в CSF е важен показател, тъй като прекомерните му стойности директно показват, че пропускливостта на кръвно-мозъчния бартер, през който е проникнал, е нарушена. Следователно в тялото очевидно протича патогенен процес.
За да се получи обективна картина, протеинът в цереброспиналната течност и кръвния серум се анализират едновременно. Въз основа на разделянето на първата стойност на втората се изчислява така нареченият албуминов индекс. Степента на увреждане на кръвно-мозъчната бариера и съответно степента на развитие на заболяването се определя от този показател (виж таблицата).
- тумори с различни форми и локализации;
- травматични мозъчни наранявания от всякакъв характер;
- мозъчен инфаркт и инсулт, както и състоянието на тялото, предхождащо тези заболявания;
- възпалителни процеси в лигавицата на мозъка на фона на инфекциозни заболявания (инфекция с вирусен менингоенцефалит, менингит и много други);
- херния на междупрешленните дискове;
- мозъчни хематоми;
- епилепсия и др.
CSF почти винаги се изследва по време на менингит, тъй като процедурата позволява надеждно да се установи диагноза и да се предпише правилният курс на лечение.
Вземането на цереброспинална течност от пациента се извършва с помощта на така наречената лумбална пункция, т.е. пункция на тъкан чрез въвеждането на специална игла. Тази процедура се извършва в лумбалната област - там, където може да се направи пункция без риск за човешкото здраве. Пункцията се извършва не само за диагностични, но и за терапевтични цели, когато например антибиотици се въвеждат в субарахноидалното пространство.
Страничните ефекти включват:
- чужди усещания в лумбалната област;
- главоболие.
Всички те преминават за 1-2 дни и като правило не се усложняват от нищо.
ЗАБЕЛЕЖКА
Няма нужда да се страхувате, че проникването под мембраната на гръбначния мозък може по някакъв начин да го увреди, още по-малко да доведе до пълна или частична парализа. Работата е. че пункцията се извършва на безопасно разстояние, където нервните влакна се движат свободно в течността. Шансът да ги пробиете е равен на шанса да пробиете сноп конци, които се мотаят свободно в чаша вода с игла.
Дешифрирането на изследването на цереброспиналната течност в случай на съмнение за различни заболявания се извършва изчерпателно, като се вземат предвид други фактори: резултатите от кръвни изследвания, изследвания на урина, инструментални процедури, оплаквания на пациента и неговата медицинска история. Много внимание се обръща на такъв показател като протеин в алкохола.
Надценяването или подценяването на други стойности също се използва за поставяне на диагноза. Обикновено се провеждат други изследвания, за да се потвърди.
Освен това се изследва цветът и вискозитетът на течността. Алкохолът обикновено е напълно подобен на водата, тъй като по принцип е вода. Ако се наблюдава цвят или забележим вискозитет, това са ясни признаци на патогенни процеси.
Цветът на CSF може да се използва, за да се прецени директно наличието на конкретно заболяване или косвени признаци на неговото развитие:
- Червено - явен кръвоизлив в субарахноидалното пространство - наблюдава се повишено кръвно налягане, което може да показва прединсултно състояние.
- Светлозелено с нюанси на жълто - менингит с отделяне на гной или мозъчен абсцес (с усложнения на инфекциозни заболявания).
- Опалесцентни (разпръскващи) - онкологични процеси в мембраните на мозъка или менингит от бактериална природа.
- Жълтият (така нареченият ксантохром) цвят показва възможното развитие на онкологични патологии или мозъчен хематом.
Прозрачност, плътност и медиен отговор
CSF почти винаги е чист. Ако се появи забележима мътност, това винаги показва увеличаване на съдържанието на клетки в течността, включително бактерии. В резултат на това възникват инфекциозни процеси.
Плътността на течността се интерпретира от 2 гледни точки:
- с увеличение можем да говорим за травматични мозъчни наранявания или възпалителни процеси;
- ако е под нормата, се развива хидроцефалия.
Що се отнася до реакцията на pH, тя практически не се променя в резултат на заболявания, така че този показател рядко се използва за установяване на диагноза.
Клетъчната концентрация винаги се разглежда от гледна точка на увеличаване на нормата. Увеличаването на концентрацията може да показва следните патологии:
- алергични реакции;
- усложнения, дължащи се на мозъчен инфаркт или инсулт;
- развитие на алергични реакции;
- развитие на онкологични тумори с метастази в мембраната на мозъка;
- менингит.
Концентрация на протеини
Протеинът в цереброспиналната течност се разглежда и от гледна точка на неговото увеличение. Надценяването на съдържанието може да показва следните патологии:
- различни форми на менингит;
- образуване на тумори (доброкачествени и злокачествени);
- дискова протрузия (херния);
- енцефалит;
- различни форми на механична компресия на неврони в гръбначния стълб.
Ако протеинът в цереброспиналната течност намалее, това не означава никакво заболяване, тъй като определени колебания в концентрацията са физиологична норма.
Концентрацията на захар се анализира по отношение както на високи, така и на ниски нива.
В първия случай могат да бъдат диагностицирани следните заболявания:
- мозъчни сътресения;
- епилептични припадъци;
- онкологични процеси;
- диабет от двата вида.
В случай на ниско ниво:
- възпалителни процеси;
- менингит с туберкулозна природа.
Хлориди
Концентрацията на Cl йони е важна от 2 гледни точки.
Ако е повишен, може да се диагностицира следното:
- бъбречна недостатъчност;
- сърдечна недостатъчност;
- развитие на доброкачествени и злокачествени тумори.
Ако намалее, може да се открие и тумор или менингит.
Анализът на цереброспиналната течност ви позволява да получите много ценна информация, тъй като се проверява комплекс от показатели наведнъж. Изпълнението му е абсолютно необходимо, ако подозирате заболявания, свързани не само с главния или гръбначния мозък, но и с много други. В този случай само лекар може да постави точна диагноза.
