Нарушаване на нервно-мускулното предаване по време на умора. Мускулни нарушения. Мускули: слабост (миопатия), мускулна загуба, миастения гравис. Как се поставя диагнозата?

Познавайки физиологичния механизъм на възбуждане в нервно-мускулния синапс, е лесно да си представим възможните механизми на смущения в този процес.

− Блокада на възбуждане по протежение на нервните влакна. Ако морфологичната (увреждане) или функционалната цялост на нервното влакно е нарушена, възбуждането не достига до пресинаптичната мембрана и възбуждането не се предава на синапса. Пример за нарушение на функционалната цялост на нервните влакна е ефектът на локални анестетици (новокаин и др.), Когато се използват, чувствителността и двигателната функция в зоната на анестезия намаляват или изчезват.

− Нарушен синтез на ацетилхолин.В нервно-мускулната връзка ботулиновият токсин инхибира синтеза на ацетилхолин в пресинаптичния терминал, инхибирайки обратното поемане на холин от синаптичната цепнатина.

− Нарушения на освобождаването на медиатор. Отдавна е известно, че химичното синоптично предаване се нарушава, когато извънклетъчната концентрация на Ca 2+ е значително намалена. Този ефект е приблизително пропорционален на четвърта степен; следователно, освобождаването на един квант от предавателя изисква реакция на четири Ca йона с активатора от вътрешната страна на пресинаптичната мембрана. Въпреки това, действието на активатора очевидно също зависи от потенциала, т.е. дори при достатъчно висока вътреклетъчна концентрация на Ca 2+, синхронното освобождаване на медиатора изисква деполяризация на мембраната. Може да се предположи, че той въздейства на активатора приблизително по същия начин, както въздейства върху молекулата на йонния канал. Следователно пресинаптичните активни зони с техните места за свързване на везикули и мембранни протеини („частици“) (фиг. 8) трябва да представляват апарат за бързо регулиране на екзоцитозата чрез деполяризация на мембраната и повишаване на концентрацията на Ca 2+. Увеличаването на концентрацията на Ca 2+ може да засегне контрактилните елементи на цитоскелета или да инициира фосфорилиране на функционални протеини.

− При високи честоти на предаване на импулси през синапса (например, за нервно-мускулен синапс повече от 100 Hz), ефективността на синаптичната трансмисия намалява, което се нарича "синаптична депресия" (песимум на N.E. Vvedensky) - блок на възбуждане в резултат на постоянна деполяризация на постсинаптичната мембрана на мускулни влакна, тъй като механизмите за инактивиране на ацетилхолин не успяват да работят ( песимално инхибиране) . Синаптичната депресия може да се развие и при рядко, но продължително активиране на синапса. Неговият механизъм на пресинаптично ниво е свързан с изчерпването на трансмитерния резерв в пресинаптичния терминал, който според изчисленията е достатъчен за 10 000 синаптични предавания и който може да се изчерпи за няколко минути. Други механизми на депресия са свързани с натрупването на висока концентрация на трансмитер в синаптичната цепнатина поради факта, че освобождаването на трансмитера в цепнатината надвишава възможностите на системите за неговото унищожаване и отстраняване. Високото ниво на предавателя има инхибиращ ефект върху секрецията му от пресинаптичния край. Налице е и намаляване на чувствителността (десенсибилизация) на рецепторите на постсинаптичната мембрана към трансмитера. Механизмът на десенсибилизация може да бъде свързан с фосфорилиране на рецепторите на постсинаптичната мембрана, което намалява афинитета им към трансмитера няколко пъти. Друг механизъм на десенсибилизация е ендоцитозата на комплекса медиатор + рецептор в клетката. Абсорбираните рецептори могат да бъдат повторно включени в мембраната (когато стимулът отслабне) или унищожени в лизозомите. Тези процеси усложняват развитието на AP в постсинаптичната клетка и следователно могат да доведат до блокиране на синаптичното предаване.

− Блокада на синаптичното предаване от ацетилхолинови антагонисти . Синаптичните антагонисти са някои молекули, които, когато се свързват със синаптичните рецептори, не причиняват промени в проводимостта, тъй като, като заемат рецептора, те пречат на действието на невротрансмитерите или техните агонисти. (Агонистите са вещества, които могат да се свържат с рецептор и напълно да заменят трансмитера. Ацетилхолиновите агонисти в крайната плоча включват, например, карбамилхолин или суберилдихолин). Свързването на антагонистите може да бъде обратимо: след определен период от време антагонистът ще се отдели от рецептора. Такива вещества се наричат конкурентни антагонисти тъй като те се конкурират с медиатори и техните агонисти за местата на свързване. Тези вещества включват кураре и курареподобни вещества (диплацин, тубокурарин и др.). Тези вещества са конкурентни антагонисти на ацетилхолин: обратими се свързват с Н-холинергичните рецептори на постсинаптичната мембрана и блокират ефекта на ацетилхолина върху нея. Отровата кураре (d-тубокурарин) е известна отдавна в Южна Америка. Индианците го използвали, за да отровят стрелите си. С увеличаването на концентрацията му той блокира повече рецептори и ефектът на ацетилхолина отслабва поради намаляване на наличните места на свързване. Под въздействието на кураре потенциалът на крайната плоча намалява и при достатъчна доза отрова вече не може да достигне праговото ниво, т.е. мускулът е парализиран. Кураре и подобни вещества често се използват като мускулни релаксанти при анестезия. Разбира се, при пълна мускулна релаксация е необходимо изкуствено дишане.

Друга форма на такава релаксация се осигурява от дългодействащ ацетилхолинов антагонист, който причинява продължителна деполяризация на крайната пластина. Това деполяризиращ мускулен релаксант инактивира Na + каналите в мембраната на мускулните влакна и в резултат на това предотвратява естественото му възбуждане (сукцинилхолин, декаметоний).

− Действие на антагонистите на холинергичните рецептори, които необратимо се свързват с холинергичните рецептори.Свързва необратимо холинергичните рецептори и напълно блокира предаването на възбуждане през синапса полипептид от змийска отрова α-бунгаротоксин.

По този начин, действайки върху холинергичния рецептор, веществата могат да блокират рецептора, като се свързват необратимо с него (α-бунгаротоксин) или изместват ацетилхолина за дълго време (кураре и курареподобни вещества); инактивират (постоянно деполяризират) рецептора (сукцинилхолин, декаметоний).

−Нарушение на нервно-мускулното предаване под въздействието на инхибитори на холинестеразата. Значението на холинестеразния ензим за синаптичната трансмисия в крайната пластина е ясно видимо, когато той е блокиран от инхибитори. Редица вещества потискат активността на холинестеразата, която разрушава ацетилхолина в синаптичната цепнатина. Инхибиторите на холинестеразата се използват в медицинската практика за премахване на мускулната релаксация по време на анестезия (терапевтични дози прозерин и езерин), както и при заболявания като Миастения гравис(виж отдолу). При лекото му инактивиране се наблюдава умерено натрупване на ацетилхолин и улесняване на синаптичното предаване. От друга страна е известно отравяне на хора с инсектициди на базата на тези инхибитори. Действието на органофосфорните токсични вещества също се основава на инхибиране на ензима холинестераза. При тези отравяния се появяват конвулсии - резултат от продължително активиране на ацетилхолинергичните синапси, особено във вегетативната нервна система. При голямо инактивиране на ацетилхолинестеразата и значително натрупване на ацетилхолин, синаптичната трансмисия се блокира - развива се синаптична депресия и е възможна смърт.

− Химично (фармакологично) инхибиране на механизмите за обратно захващане на медиатори или техните продукти от разпадане . Във всички синапси, изследвани в детайли, предавателят или бързо се разрушава, или се абсорбира от синаптичната цепнатина през клетъчните мембрани. Мембранните транспортни механизми са особено важни в случая на епинефрин, норепинефрин, GABA и глутамат. В ацетилхолинергичните синапси не се транспортира самият ацетилхолин, а неговият разпаден продукт, холин. Отстраненото вещество навлиза в пресинаптичния терминал, което намалява необходимостта от ресинтез на трансмитера. Подобно на холинестеразата, такива транспортни механизми служат като мишени за действието на много важни лекарства, които влияят на синаптичното предаване.

− Намаляване на броя на синаптичните рецептори. Пример за такова разстройство би бил тежък Миастения гравис (миастения гравис) е сравнително добре проучено глобално разстройство на функцията на невромускулните връзки. При това заболяване тонусът и контракциите на скелетните мускули отслабват; например, пациентите не могат да държат очите си отворени или трудно се движат. Причината е намаляването на плътността на субсинаптичните ацетилхолинови рецептори. Самият предавател се освобождава в нормални количества, но се свързва само с малък брой от тях; в резултат потенциалът на крайната плоча може да не достигне праговото ниво, необходимо за възбуждане на мускула. Намаляването на броя на функционалните ацетилхолинови рецептори се дължи на автоимунна реакция: тялото на пациента произвежда антитела, които унищожават или съкращават живота на неговите собствени ацетилхолинови рецептори. При това състояние холинестеразните инхибитори (амбенониум, неостигмин, пиридостигмин) са много полезни, позволявайки на ацетилхолина, освободен в синапсите, да действа по-дълго от нормалното, като по този начин причинява достатъчна деполяризация на мембраната по време на потенциала на крайната пластина.

Страница 84 от 114

Миастения гравис

Миастения гравис е заболяване, което причинява нарушаване на нервно-мускулното предаване и се проявява със слабост и патологична умора на скелетните мускули.

Етиология и патогенеза.

Придобитата миастения гравис е свързана с образуването на антитела срещу ацетилхолиновите рецептори на постсинаптичната мембрана на нервно-мускулната връзка, които блокират предаването на възбуждане от нервите към мускулите. Тимусната жлеза (тимус) изглежда играе активна роля в патогенезата на автоимунната реакция, но причините за нейното развитие остават неясни. Много по-рядката вродена миастения гравис се причинява от генетично обусловен дефект на нервно-мускулните синапси. Неонаталната миастения гравис е преходно състояние, наблюдавано при бебета, родени от майки с миастения гравис, и се причинява от преминаването на майчини антитела към ацетилхолиновите рецептори през плацентата.

Клинична картина.

Миастения гравис може да възникне във всяка възраст, но най-често се наблюдава в две възрастови категории: от 20 до 40 и от 65 до 75 години. В по-голямата част от случаите заболяването засяга предимно очните мускули, така че първоначално пациентите се оплакват от случайно увисване на клепача и двойно виждане. През следващите 1-2 години при повечето пациенти процесът обхваща лицевите и луковични мускули, мускулите на шията, крайниците и торса с развитие на генерализирана форма на заболяването. Но при някои пациенти заболяването не се разпространява извън външните мускули на окото (очна форма). Характеризира се с изразени колебания в симптомите през деня, във връзка с това заболяването често се бърка с истерия. Феноменът на патологичната мускулна умора се проявява чрез увеличаване на симптомите по време на физическа активност (например повишена слабост на дъвкателните мускули по време на хранене, отслабване на гласа по време на разговор). След почивка симптомите намаляват. Характеризира се с липсата на автономни нарушения (нарушена инервация на зеницата или тазови нарушения), мускулна атрофия, намалени сухожилни рефлекси и нарушения на чувствителността.
Неврологичният преглед разкрива намаляване на силата, което се увеличава с повторение на движенията. За да се идентифицира патологичната умора на мускула, който повдига горния клепач, пациентът е помолен да фиксира погледа си, гледайки нагоре, за да идентифицира слабостта на мускулите на раменния пояс - вдигнете ръцете си нагоре за 30-60 s, за да откриете умората на мускулите на ларинкса - броят на глас до 100. Характерно е избирателно засягане на мускулите (например флексорите на врата са по-слаби от екстензорите), което позволява да се разграничи миастения гравис от астения или истерия.
Пациентите с генерализирана миастения понякога изпитват бързо влошаване на състоянието си с развитието на дихателна недостатъчност, свързана със слабост на дихателните мускули или булбарните мускули (миастенна криза). Кризата може да възникне поради неблагоприятен ход на заболяването (понякога това е първата проява на миастения гравис), на фона на инфекция, електролитни нарушения (хипокалиемия, хипермагнезиемия) или приемане на лекарства, които нарушават нервно-мускулното предаване. Тежката дихателна недостатъчност по време на криза може да се развие много бързо, в рамките на няколко минути. Приближаването му се проявява чрез задух, невъзможност за преглъщане на слюнка и поддържане на главата изправена и отслабване на гласа.
По-рядко увеличаването на мускулната слабост и дихателната недостатъчност се причинява от предозиране на антихолинергични лекарства (холинергична криза). Тази версия на кризата се подкрепя главно от автономни нарушения, свързани с активирането на ацетилхолиновите рецептори: тесни зеници и пареза на настаняването, хиперсекреция на слюнка и бронхиална слуз, чревни колики, диария, повръщане, брадикардия, както и генерализирано мускулно потрепване. Но при някои пациенти е почти невъзможно клинично да се разграничи миастеничната криза от холинергичната.

Диагностика.

За потвърждаване на диагнозата миастения гравис се прави прозеринов тест с 2 ml 0,5% разтвор на прозерин, който се прилага подкожно и ефектът се наблюдава в продължение на 40 минути. При пациенти с миастения гравис се наблюдава значително намаляване, а понякога и пълно изчезване на симптомите на заболяването. За да коригирате възможните странични ефекти на прозерин: брадикардия, бронхоспазъм, артериална хипотония, трябва също да имате готова спринцовка с 0,5-1 ml 0,1% разтвор на атропин и торба Ambu. При прилагане на прозерин са възможни и други нежелани реакции - хиперсаливация, лакримация, мускулни потрепвания, диария, чревни колики, гадене, инконтиненция на урина и изпражнения. Диагнозата се потвърждава и с помощта на електромиография, определяща съдържанието на антитела срещу ацетилхолиновите рецептори. При възрастни с потвърдена диагноза миастения гравис е показана компютърна томография на гръдния кош, за да се изключат тумори или хиперплазия на тимуса, които се откриват при значителна част от пациентите.

Лечение.

За намаляване на слабостта и патологичната умора на мускулите се използват предимно антихолин естерази, които инхибират разграждането на ацетилхолин в синапса - пиридостигмин (калимин) и неостигмин (прозерин). Ефектът на калимин започва 30-60 минути след приема на лекарството и продължава 3-6 часа. Лечението започва с 30 mg 3 пъти на ден, след което дозата се увеличава до 60-120 mg 4 пъти на ден. Въпреки че пиридостигминът е ефективен при повечето пациенти, само малка част от тях изпитват пълна ремисия на симптомите. Ефектът на лекарството върху различните мускули е различен: за някои дозата му може да е недостатъчна, за други - прекомерна.
По-нататъшното увеличаване на дозата може да увеличи слабостта в последния случай. За да се избегне предозиране, следващата доза трябва да се приеме не по-рано от появата на признаци за края на предишната доза. Чести нежелани реакции са коремна болка, гадене, диария и хиперсаливация. Понякога за намаляването им се предписва атропин (0,5 mg перорално), но не е възможно да се приема редовно поради токсичния му ефект (въпреки това е полезно пациентите да имат атропин със себе си). Нежеланите реакции могат да бъдат намалени чрез намаляване на единичната доза антихолинестеразни лекарства, увеличаване на честотата на приложение или приемане на лекарството с храна. Prozerin има по-кратка продължителност на действие. Често се предписва перорално (15-30 mg) или парентерално (0,5-1,5 mg), за да се получи краткотраен допълнителен ефект, например преди обяд. В същото време на пациентите често се предписват калиеви добавки.
Ако антихолинестеразните лекарства не са достатъчно ефективни, се предписват кортикостероиди. Те причиняват подобрение при 70% от пациентите, но през първите 3 седмици, особено ако лечението започне с висока доза, мускулната слабост (включително булбарна и дихателна) може да се увеличи. Когато се постигне стабилен ефект, започнете бавно да намалявате дозата. В значителна част от случаите пациентите са принудени да приемат поддържаща доза от лекарството в продължение на много години.
В тежки случаи, когато кортикостероидите се понасят лошо, се предписват имуносупресори (азатиоприн, по-рядко циклоспорин и циклофосфамид). Отстраняването на тимусната жлеза (тимектомия) е показано при пациенти на възраст под 60 години с генерализирана форма на заболяването, както и при наличие на тумор на тимусната жлеза (тимома).
Когато се грижи за пациент с миастения гравис, медицинската сестра трябва да им помогне да поддържат хигиенен режим, хранене (необходими са специални грижи, ако преглъщането е нарушено) и да наблюдава състоянието на двигателните и дихателните функции. Лекарствата трябва да се отпускат стриктно според предписанията на лекаря.
Редица лекарства могат да засилят симптомите на миастения гравис, включително някои антибактериални средства (стрептомицин, гентамицин и други аминогликозиди, тетрациклин, ампицилин, еритромицин, ципрофлоксацин, клиндамицин, сулфонамиди), бета-блокери, лидокаин, хинин, прокаинамид, калциеви антагонисти, антиепилептици лекарства (дифенин, карбамазепин, барбитурати), аминазин, амитриптилин, диазепам (реланиум) и други бензодиазепини, мускулни релаксанти, диуретици (с изключение на калий-съхраняващи), магнезиеви соли и др.
Ако се появят признаци на миастенична криза, пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран в интензивното отделение. По-добре е транспортирането да се извършва в полуседнало положение. По време на транспортирането, на първо място, трябва да се внимава да се осигури проходимост на дихателните пътища и да се предотврати аспирация; необходимо е да се отстрани слузта от гърлото и да се даде кислород (чрез маска или назален катетър). Понякога е показана интубация. При липса на признаци на предозиране на антихолинестеразни лекарства (!), 1-2 ml 0,05% разтвор на прозерин могат да се прилагат подкожно. Интравенозното приложение на лекарството дава по-бърз ефект, но е изпълнено с риск от сърдечен арест, така че се използва само в най-тежките случаи. Предварително венозно или подкожно се прилагат 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин. По-нататъшното приложение на прозерин е възможно само ако се получи положителен резултат от първото приложение.
В интензивното отделение се установява редовно наблюдение на състоянието на дихателната функция и проходимостта на дихателните пътища. Ако се развие дихателна недостатъчност, се извършва интубация и започва изкуствена вентилация. Електролитните нарушения се коригират. Ако има признаци на инфекция, се предписват антибиотици (за предпочитане циклоспорин). Пациентите често са възбудени, но по принцип не трябва да се прилагат успокоителни, тъй като много от тях влошават мускулната слабост. Насърчаващите думи и ефективността на персонала често достатъчно успокояват пациента; в тежки случаи се прилага халоперидол (1 ml 0,5% разтвор интравенозно или интрамускулно).
Плазмаферезата дава най-добри резултати по време на криза. Понякога по време на криза се използват и кортикостероиди (например преднизолон до 100 mg / ден перорално), но е възможно първоначално увеличаване на слабостта и дихателната недостатъчност. Ако холинергичният компонент на кризата е надеждно изключен, тогава при липса на необходимост от изкуствена вентилация прилагането на прозерин продължава. С началото на изкуствената белодробна вентилация, която обикновено се провежда за 3-6 дни, прозеринът се отменя или дозата му се намалява наполовина.
В случай на холинергична криза временно се спират антихолинестеразните лекарства, възстановява се проходимостта на дихателните пътища, подкожно се прилага атропин (0,5-1 ml 0,1% разтвор на всеки 2 часа) до появата на сухота в устата, предписват се реактиватори на холинестеразата, ако е необходимо, интубация и изкуствена вентилация на белите дробове.

Ацетилхолинът се секретира от двигателните нервни окончания не само по време на възбуда, но и в покой. Единствената разлика е, че в покой се освобождават малки порции - "кванти" - ацетилхолин и под въздействието на нервен импулс значителен брой такива "кванти" се освобождават едновременно в синаптичната цепнатина. „Квант“ е „пакет“ от предавателни молекули в единична везикула на нервно окончание, изливаща съдържанието си в синаптичната цепнатина. В крайната плоча на различни животни всеки „квант“ съдържа до 2000 молекули ацетилхолин. Освобождаването на отделни кванти в синаптичната цепнатина в покой предизвиква краткотрайна слаба деполяризация на постсинаптичната мембрана на мускулното влакно. Тази деполяризация се нарича миниатюрен потенциал, тъй като нейната амплитуда (0,5 mV) е 50-80 пъти по-малка от EPP, причинена от единичен нервен импулс. Миниатюрни потенциали обикновено се появяват с честота приблизително един в секунда; те се записват не само в нервно-мускулните връзки, но и в синапсите на нервните клетки в централната нервна система.

Ефект на кураре върху нервно-мускулната връзка

Има редица вещества, които също имат афинитет към холинергичния рецептор, но образуват по-силна връзка с него от ацетилхолина. Тези вещества включват кураре и някои други съединения (d-тубокурарин, диплацин, ленедил). След въздействието им върху мускула, холинергичният рецептор се блокира и нито нервният импулс, нито изкуствено въведеният ацетилхолин могат да предизвикат възбуждане на мускулните влакна.

В продължение на много години изследването на ефекта на кураре върху нервно-мускулната трансмисия представляваше само теоретичен интерес и физиолозите бяха много далеч от идеята, че това лекарство може някога да намери приложение в медицинската практика. Но във връзка с развитието на хирургията възникна необходимостта да се намерят средства, които да позволят извършването на хирургични интервенции в условия на изключване на естественото дишане. Тук кураре и неговите производни са от голяма полза. В момента много коремни операции се извършват при изкуствено дишане на фона на нервно-мускулна блокада с лекарства, които действат като кураре.

Изключително силна връзка с холинергичния рецептор се образува от токсин от змийска отрова - (а-бунгаротоксин. Този токсин, снабден с радиоактивен етикет, направи възможно изолирането на холинергичния рецептор от мембраната. Химичният анализ на холинергичния рецептор показа че холинергичният рецептор е липопротеин с молекулно тегло около 300 000.

Холинестераза и нейната роля в процесите на нервно-мускулно предаване

Установено е, че ензимът присъства във високи концентрации в областта на нервно-мускулната връзка холинестераза,способни бързо да разграждат ацетилхолина, освободен в нервните окончания. Значението на този процес става ясно, ако вземем предвид, че при естествени условия нервните импулси, които се следват бързо, достигат до мускула и постсинаптичната мембрана, деполяризирана от предишната порция ацетилхолин, става нечувствителна към действието на следващата порция. За да могат нервните импулси, идващи един след друг, да осъществят нормален възбуждащ ефект, е необходимо да се „отстрани“ предишната част от медиатора, докато пристигне всеки от тях. Тази функция се изпълнява от холинестеразата. Холинът, освободен при разграждането на молекулите на ацетилхолин, се транспортира обратно до нервните окончания чрез специална транспортна система, която съществува в пресинаптичната мембрана.

Съществуват редица фармакологични средства, които имат способността рязко да инхибират активността на холинестеразата. Те се наричат ​​инхибитори. Сред такива вещества

отнасят се езерин, простигмин. галантамин.Ако някое от тези вещества действа върху нервно-мускулната връзка, постсинаптичният потенциал се увеличава по амплитуда и рязко се разширява във времето.

Това е илюстрирано на фиг. 54 запис на EPP, записан в невромускулната връзка на жаба преди (a) и след (b) излагане на мускула на вещество, което инхибира активността на холинестеразата.

Под действието на холинестеразния инхибитор, ритмичното стимулиране на нерва предизвиква изразено сумиране на PPP, което води до персистираща деполяризация на постсинаптичната мембрана и блокиране на провеждането на импулси от нервните влакна към мускулните влакна. В този случай постоянната деполяризация на постсинаптичната мембрана води съседни участъци на мускулните влакна до състояние на депресия, причинено от инактивиране на натрий и постоянно повишаване на калиевата проводимост на мембраната (състояние на „католическа депресия“).

Трябва да се отбележи, че дори при липса на инхибитори на холинестеразата и при условия на много често дразнене на нервите, постсинаптичните потенциали (PPP), причинени от всеки нервен импулс, се сумират, тъй като в междуимпулсния интервал холинестеразата няма време да се разпадне напълно надолу по ацетилхолина, освободен в нервните окончания. В резултат на сумирането на потенциалите постсинаптичната мембрана става все по-деполяризирана.

) се проявява като симетрична слабост на проксималните части, която не е придружена от загуба на чувствителност. Следователно на пациента трябва да бъдат зададени следните въпроси.

1. Слабост на проксималните крака: Може ли пациентът да излезе от кола, да слезе от тоалетната в тоалетната или да се изправи от стол, без да използва ръцете си?
2. Слабост на проксималната ръка: Може ли пациентът да вдига и носи малки деца, торби с хранителни стоки, торби за боклук, куфарчета и т.н.?
3. Симетрична слабост: Слабостта засяга ли двете ръце или крака? (Въпреки че миопатиите, обикновено генерализиран процес, често се проявяват донякъде асиметрично, слабостта, ограничена до един крайник или една страна на тялото, рядко се свързва с миопатия.)
4. Усещане: Има ли изтръпване или загуба на усещане? (Въпреки че при някои миопатии се появяват болка и спазми, всяко заболяване, ограничено до мускулите, не трябва да има сензорни нарушения.)
5. Ако анамнезата предполага мускулно заболяване, какви признаци могат да бъдат открити при неврологичен преглед?

Изследването трябва да разкрие симетрична слабост на проксималните крайници, която не е придружена от загуба на чувствителност. Мускулите обикновено са без атрофия и фасцикулации, а мускулната маса е нормална или леко намалена. Сухожилните рефлекси остават в нормални граници или са леко намалени.

7. Какви симптоми на нарушения на нервно-мускулното предаване могат да бъдат идентифицирани при снемане на анамнеза?

Патологични Умора, -и; и. Бърза поява на умора от някого. дейност, която не го е причинявала преди, често свързана с болест, бременност; може да бъде придружено от главоболие, изпотяване, сърцебиене, чувство на слабост, намалена работоспособност, раздразнителност. Превенция: рационална промяна на режима на работа и почивка, пълноценен сън и хранене с храни, съдържащи голям брой витамини, намаляване на стреса.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqeasytooltip27" title=" Умора">утомляемость!}- основният клиничен признак на заболяване, което нарушава нервно-мускулното предаване. Подобно на миопатиите, нарушенията на нервно-мускулното предаване причиняват симетрична проксимална слабост без сензорна загуба, но слабостта в този случай се увеличава с движение и намалява в покой. Тъй като мускулната сила се увеличава след почивка, умората не се проявява като постоянно прогресиращо намаляване на функцията; по-скоро причинява променлива слабост, която нараства и намалява. Когато мускулите се уморят, пациентът трябва да почива, което води до възстановяване на силата и прави възможна по-нататъшна работа, която след време отново причинява умора, -I; ср Physiol. Състояние на орган или на целия организъм, характеризиращо се с известно намаляване на неговата работоспособност в резултат на продължително или прекомерно натоварване.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" title=" Умора">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц осо­бенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}

8. Ако историята показва нарушение на нервно-мускулното предаване, какви признаци могат да бъдат открити по време на неврологичен преглед?

Изследването трябва да разкрие симетрична слабост на проксималните части, нарастваща с натоварване и придружена от намаляване на чувствителността. При многократно тестване на функцията на мишката силата им намалява и след кратък период на почивка се възстановява. Продължителната мускулна активност също може да причини умора, например птозата може да се увеличи, когато гледате нагоре за дълго време. Слабостта е ограничена до най-проксималните части, включващи екстраокуларните мускули, дъвкателните и лицевите мускули. Трофика, -и; и. 1. Biol. Съвкупността от метаболитни процеси, лежащи в основата на храненето на клетките, тъканите и органите, осигуряващи запазването на тяхната структура и функция. От гръцки trophe - храна.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title=" Трофика">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухо­жильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}

9. Какви симптоми на увреждане на периферните нерви могат да бъдат идентифицирани при снемане на анамнеза?

За разлика от миопатиите и нарушенията на нервно-мускулното предаване, когато са засегнати периферните нерви (периферни невропатии), слабостта най-често включва предимно дисталните нерви. а не проксималните части. Често е асиметрична и придружена от мускулна атрофия и фасцикулация. Почти винаги, когато нервите са увредени, се откриват промени в чувствителността. Следните симптоми могат да бъдат идентифицирани от анамнестичната история.

1. Слабост в дисталните части на краката, пациентът влачи или влачи краката си при ходене, износва ли чорапите на обувките си?
2. Слабост в дисталните части на ръцете: пациентът често ли изпуска предмети, може ли да се ръкува здраво?
3. слабости: симптомите са ограничени до една област (Някои, особено при метаболитни нарушения като сахарный диабет!}причиняват симетрична слабост и дистално изтръпване в модела на ръкавица и чорап, но повечето периферни невропатии са асиметрични).
4. Денервационни промени: има ли намаление на мускулния обем (атрофия) или мускулни потрепвания (фасцикулации)?
5. Сензорни нарушения: пациентът изпитва ли изтръпване, изтръпване или парестезия?

10. Ако анамнезата показва увреждане на периферните нерви, какви признаци могат да бъдат открити при неврологичен преглед?

Изследването може да разкрие дистална слабост, често асиметрична и придружена от мускулна атрофия и фасцикулации, както и сензорни нарушения. Мускулният тонус може да е нормален, но често е намален. Сухожилните рефлекси обикновено са намалени или не се предизвикват. Когато са включени автономни влакна, което често се случва при периферни невропатии, се развиват трофични промени, включително изтънена, гладка, лъскава кожа, вазомоторни нарушения (например подуване и промени в температурата на кожата) и загуба на нокти и коса.

11. Какви симптоми на увреждане на гръбначните корени (радикулопатия) могат да бъдат идентифицирани при събиране на анамнеза?

Болката е характерна за такива коренови лезии. В противен случай клиничните прояви на радикулопагнея: асиметрична слабост с инокулации на денсрация (атрофия и мускулна контракция), варус (чувствителност пеене - напомня лезии на периферни уплътнения. Слабост, неизменно асиметрична. Засягането на долните крайници най-често се свързва с увреждане на ядрата L5 и Si, които проникват в дисталните части, докато засягането на горните крайници най-често се свързва с увреждане на корените C5 и C6, инервиращи проксималните части. По този начин анамнестичната история на лезиите на корените разкрива симптоми, подобни на прояви на увреждане на периферните нерви, с допълнителен компонент под формата на болка, пациентите обикновено описват болката като остра, пронизваща, пареща, подобна на

1. Първата стъпка в лечението на пациент с неврологично заболяване трябва да бъде определянето на местоположението на лезията.
2. Миопатиите причиняват проксимална симетрична мускулна слабост без загуба на сетивност
3. Нарушаването на нервно-мускулното предаване причинява патологична умора
4. Увреждането на периферните нерви причинява асиметрична, предимно дистална пареза с атрофия, фасцикулации, загуба на чувствителност и болка
5. Радикулопатиите причиняват излъчваща болка

Миастения гравис и други нарушения на нервно-мускулното предаване на импулси. Част 2

Л. G . Енгел (A. G. Engel)

Нарушенията на невромускулното предаване могат да бъдат генетично наследени или придобити. Обикновено са придружени от силна мускулна слабост и бърза умора при извършване на определено мускулно действие. При такива заболявания все още се получава генериране на нервни импулси с достатъчна амплитуда в нервните окончания, но потенциалът на действие на мускулните влакна не може да се разпространи по-нататък поради влиянието на един или повече специфични механизми.

Миастения гравис

Определение. Миастения гравис ) е придобито автоимунно заболяване, характеризиращо се с дефицит на ацетилхолинови рецептори (AChR) в двигателната крайна плоча на нерва. Броят на квантите на ацетилхолин (ACh), освободени от нервния терминал, когато в него се появи нервен импулс, и вероятността за освобождаване на ACh от кванти, очевидно не се променя, но броят на рецепторите, способни да уловят този ACh, намалява, което води до в намаляване на амплитудата на потенциала на крайната нервна пластина. Отговорът на единично количество ACh, освободен от нервното окончание в покой, което е като миниатюрен потенциал на нервното окончание, също е намален. В някои случаи се засягат само екстраокуларните мускули, в други заболяването става генерализирано. Тежестта на симптомите на заболяването намалява след почивка или прием на антихолинестеразни лекарства. Антитела срещу AChR, циркулиращи в кръвта, се откриват при 80-90% от пациентите и имунни комплекси ( IgG и компоненти на комплемента) обикновено се отлагат върху постсинаптичната мембрана на двигателната крайна плоча.

Клинични проявления . Заболяването се среща с честота от 2 до 5 случая годишно на 1 милион население, а разпространението му е 13-64 случая на 1 милион. Жените боледуват по-често от мъжете (съотношение 6:4). Заболяването може да започне във всяка възраст, но жените обикновено се разболяват през 3-то десетилетие от живота, а мъжете - през 6-7-то десетилетие. Тежестта на симптомите може да варира всеки час, ден, седмица и т.н. Симптомите се влошават при физическо усилие, екстремни температури, вирусна или друга инфекция, менструация или емоционална възбуда. Увреждането на екстраокуларните мускули обикновено е двустранно, асиметрично и като правило комбинирано с птоза или диплопия. Включването в патологичния процес на други мускули, инервирани от черепните нерви, води до загуба на изражението на лицето, изкривяване на устните, превръщане на усмивката в своеобразна гримаса, увисване на долната челюст, назална регургитация на течности, задавяне при хранене и течности и появата на неясна, оскъдна и назална реч. Изключително бързата умора на мускулите на крайниците води до затруднения при разресване на косата, многократно повдигане на определени предмети, при изкачване на стълби, ходене или бягане. В зависимост от тежестта на заболяването, задухът може да се появи при умерено или леко натоварване или дори в покой. Тази патологична мускулна умора може да бъде открита чрез прости тестове за броене: пациентът е помолен да погледне нагоре, без да затваря очи за 1 минута, докато брои силно от едно до сто; също така в рамките на 1 минута те са помолени да вдигнат ръцете си до нивото на раменете и да ги държат хоризонтално или многократно да огънат крака дълбоко в колянната става. Дълбоките сухожилни рефлекси са нормални дори при отслабени мускули. Приблизително 15% от пациентите изпитват атрофия на дъвкателните, темпоралните, лицевите мускули, мускулите на езика и по-рядко други мускули.

Естествен ход на заболяването. През първия месец от началото на заболяването се наблюдават нарушения само на екстраокуларните мускули при 40% от пациентите, генерализирани нарушения - при 40%, увреждане само на крайниците - при 10%, само на булбарните мускули или на булбарните и окуломоторните мускули. участват в патологичния процес - в 10% . Тъй като заболяването прогресира от по-леко към по-тежко, мускулната слабост се разпространява от окуломоторните мускули към мускулите на лицето, към долните мускули на луковицата, към мускулите на тялото и крайниците (последователността на мускулното увреждане може да бъде всякаква). Проксималните мускули на крайниците са засегнати в по-голяма степен от дисталните, а в по-напреднал стадий на заболяването мускулната слабост става всеобща. До края на първата година окуломоторните мускули са засегнати при почти всички пациенти. Симптомите остават само очни при не повече от 16% от пациентите. При почти 90% от пациентите, при които заболяването се генерализира, това се случва през първата година от заболяването. Заболяването прогресира особено бързо през първите три години и повече от половината от смъртните случаи, свързани с болестта, настъпват през този период. Разбира се, могат да се наблюдават и спонтанни ремисии, но те продължават от няколко седмици до една година; по-дългите ремисии са много редки.

60% от пациентите с миастения гравис имат хиперплазия на тимуса, а 10-15% от пациентите развиват тимома. Малък брой пациенти с тимом също развиват миокардит и/или гигантоклетъчен миозит. При приблизително 10% от пациентите миастения гравис се комбинира с други автоимунни заболявания, като хипертиреоидизъм, полимиозит, системен лупус еритематозус, синдром на Sjogren, ревматоиден артрит, улцерозен колит, пемфигус, саркоидоза, пернициозна анемия и миастеничен синдром на Lambert-Eaton.

Клинични видове миастения. Предложена класификация на миастения грависОсерман , се основава на естеството на разпространението на болестта в човешкото тяло и тежестта на симптомите.

Група 1 - очни симптоми.

Група 2А - слабо изразени генерализирани симптоми.

Група 2В - умерено тежки генерализирани симптоми.

Група 3 - остри фулминантни симптоми.

Група 4 - късни, изразени симптоми.

Следната алтернативна класификация се отнася до тимома и възрастта на началото:

Тип 1, с тимома: заболяването обикновено е тежко, титърът на антителата срещу ацетилхолиновите рецептори (AChR) в кръвта е висок. Връзки с полови или системни антигениБез HLA.

Тип 2, без тимом, начало на заболяването преди 40-годишна възраст: титърът на антителата срещу AChR в кръвта е междинен. Сред пациентите преобладават жените, отбелязва се връзка с определени групи от системата HLA - HLA - Al; HLA - B 8 и HLA - DRw 3 (HLA - B 12 - в Япония).

Тип 3, без тимома, начало на заболяването след 40 години: титърът на антителата срещу AChR в кръвта е нисък. Сред пациентите преобладават мъжете, връзката с групи от антигенната система е повишена HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 и HLA - DRw 2 (HLA -AU - в Япония).

Антитела срещу набраздения мускул се откриват съответно в 90,5 и 45% при типове 1, 2, 3. Асоциацията с други автоимунни заболявания е най-голяма при тип 3, най-малко при тип 1.

Преходна неонатална миастения. Циркулиращите антитела срещу AChR се откриват при повечето новородени на майки с миастения гравис, но само 12% от тях развиват заболяването. Признаците на заболяването се появяват през първите няколко часа след раждането. Това са трудности при хранене на детето, генерализирана мускулна слабост, нарушения на дишането, слаб плач на детето, слабост на лицевите мускули, птоза. Няма връзка между тежестта на заболяването при майката и детето. Заболяването се причинява от пасивен трансфер на AChR антитела или адоптивен трансфер на имуноцити от майка на бебе или може би в резултат на увреждане на AChR в плода от майчини антитела, причинявайки временен отговор при новороденото.

Имунопатогенеза. Автоимунната природа на миастения гравис и патогенетичната роля на антителата срещу AChR са установени чрез редица точни изследвания: 1) при животни, имунизирани с AChR, се развива синдром, наподобяващ миастения гравис; 2) циркулиращи AChR антитела са открити при повечето пациенти; 3) е установено пасивно предаване от човек на мишка IgG няколко характерни признака на заболяването; 4) определя се локализацията на имунните комплекси върху постсинаптичната мембрана; 5) открит е благоприятен терапевтичен ефект от плазмаферезата. Фактът, че при миастения гравис има дефицит на AChR в крайните пластини на нервите, е установен чрез авторадиографски, ултраструктурни и радиохимични изследвания, използващиа-бунгаротоксин, чиято молекула се свързва с AChR с висока степен на афинитет. Тези проучвания са предприети за количествено определяне на AChR в нервните крайни пластини. Освен това, намаляването на броя на AChR в мускулите при миастения гравис корелира с намаляване на амплитудата на „миниатюрните потенциали“ от крайните пластини на нервите.

Антителата, свързани с крайните пластини на AChR, причиняват недостатъчност на AChR чрез два основни механизма - разрушаване на комплемента и модулация. Фиксирането на комплемента и активирането на литичната фаза на реакцията на комплемента води до фокално разрушаване на синаптичните гънки и загуба на AChR в синаптичното пространство. Модулацията се състои от ускорена интернализация и разрушаване на AChRs, омрежени с антитела. Броят на AChRs намалява, когато синтезът и проникването (потапянето) на нови AChRs в мембраната не е в крак със загубата на AChRs. И освен това, лизисът на синаптичните гънки от комплемента намалява повърхността на мембраната, в която могат да се потопят нови AChR, което допълнително увеличава дефицита на AChR както чрез модулация, така и чрез комплемент. Някои антитела срещу AChRs могат да повлияят на тяхната функция, като блокират свързването на ацетилхолин с AChRs. Блокиращите антитела представляват само малка част от всички AChR антитела.

Фактът, че миастения гравис често е придружена от патология на тимуса, както и благоприятният ефект от отстраняването на последния, показва участието му в патогенезата на миастения гравис. Предполага се, че сенсибилизацията на лимфоцитите към AChR възниква специфично в тимуса и че антиген-специфичните Т хелперни клетки съответно се произвеждат и изнасят от тимуса към други области на тялото, произвеждащи антитела.

Диагностика.Диагнозата се основава на характерна анамнеза, физикален преглед, антихолинестеразни тестове и лабораторни резултати (електромиография, серологични тестове и в някои случаи микроелектродни изследвания на нервно-мускулно предаванеинвитро , както и ултраструктурни и цитохимични изследвания на крайни пластини).

Антихолинестеразни тестове. Когато се прилага интравенозно, едрофониум (Едрофониум ) действа след няколко секунди и ефектът му продължава няколко минути. Неговото количество, равно на 0,1-0,2 ml (10 mg/ml разтвор) се прилага интравенозно за 15 s. Ако отговорът не настъпи в рамките на 30 s, тогава отново се прилагат 0,8-0,9 ml от лекарството. За да се оцени отговорът, е необходимо да се определи степента на птозата, обемът на движение на очната ябълка и силата на хващащото движение на ръката. Възможни са и нежелани реакции: фасцикулация, тежка хиперемия на лицето, лакримация, спазми в корема, гадене, повръщане, диария. При пациенти със сърдечно-съдови заболявания едрофониумът трябва да се прилага с повишено внимание, тъй като може да причини синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок и понякога сърдечен арест. Тези прояви на токсичния ефект на едрофония обикновено се облекчават с атропин; ефект на интрамускулно приложен неостигмин (Неостигмин ) в доза от 0,5-1 mg започва след 30 минути и продължава почти 2 часа, което ви позволява бавно да оцените промените, настъпващи в тялото.

Електромиография (ЕМГ). При ЕМГ супрамаксималната стимулация на двигателния нерв с честота от 2 до 3 Hz причинява при 10% или повече от изследваните намаляване на амплитудата на предизвикания съставен потенциал на мускулно действие в посока от първата към петата стимулация. Тестът е положителен при почти всички пациенти с миастения гравис, при условие че се изследват два или повече дистални и два или повече проксимални мускула. Намаляването на показателите се дължи на естественото намаляване на броя на квантите на нервната енергия, освободени от нервните окончания, и намалената амплитуда на потенциалите на крайната пластина, особено в началото на нискочестотната стимулация. При миастения гравис амплитудата на потенциалите на крайната плоча вече е намалена, което е свързано с дефицит на AChR, но допълнителното й намаляване по време на стимулация причинява блокада на нервно-мускулното предаване във все по-голям брой крайни плочи. Дефектът на предаване обаче намалява за няколко секунди след период от 15-30 секунди на максимално волево свиване, но отново става значителен няколко минути по-късно. Това явление също така отразява нормално функциониращи пресинаптични механизми, които увеличават или намаляват квантовото съдържание на потенциалите на крайната плоча и следователно осигуряват безопасен праг за нервно-мускулно предаване. Електромиографията на единични мускулни влакна позволява сравнение на времето на потенциалите на действие между чифт близки мускулни влакна в една и съща двигателна единица. При миастения гравис ниската амплитуда и бавното време на нарастване на кривата на потенциала на крайната плоча причиняват патологично удължени междупотенциални интервали и преходно блокиране на генерирането на потенциали за действие в някои мускулни влакна.

Серологични тестове. Тестът за AChR антитела е положителен при почти всички пациенти с умерена и остра миастения, при 80% от пациентите с лека генерализирана форма, при 50% от пациентите с очна форма на миастения и само при 25% от пациентите в ремисия. Титърът на тези антитела корелира доста свободно с тежестта на заболяването, но ако при конкретен пациент намаление на този титър с повече от 50% се поддържа в продължение на 14 месеца или повече, тогава това винаги показва стабилно подобрение на неговото състояние. При пациенти с миастения гравис периодично се откриват и антитела срещу набраздения мускул. Ролята на последните е неизвестна, но връзката им с тимома е клинично потвърдена.

Други диагностични тестове.Използвайки криостатни срезове, имунните комплекси се откриват в крайните пластини на нервите, дори ако не се откриват циркулиращи AChR антитела. Най-удобният и технически осъществим метод за потвърждаване на предполагаема диагноза е методът за определяне на локализацията на C3. Към днешна дата светлинната микроскопия не е успяла да открие имунни комплекси върху крайните нервни пластини при което и да е нервно-мускулно заболяване, различно от миастения гравис. По време на електрофизиологични изследванияинвитро невромускулното предаване може да разграничи атипичните случаи на миастения гравис, миастеничния синдром на Lambert-Eaton и някои вродени миастенични синдроми.

Диференциална диагноза . Диференциалната диагноза за миастения гравис обикновено включва неврастения, окулофарингеална дистрофия, прогресивна външна офталмоплегия с липса или наличие на слабост в други мускули, инервирани от черепните нерви или в мускулите на крайниците; процеси, заемащи вътречерепно пространство, компресиращи черепните нерви; предизвикани от лекарства миастенични синдроми и други заболявания, свързани с нарушено нервно-мускулно предаване. Неврастенията се диагностицира с помощта на мускулни тестове и липсата на клинични аномалии и промени в лабораторните параметри, характерни за миастения. При миопатии, включващи екстраокуларните мускули, мускулната слабост обикновено е по-скоро стабилна, отколкото флуктуираща: диплопията е рядък симптом и мускулната биопсия може да разкрие ясна морфологична патология; Въпреки това фармакологичните и лабораторните тестове, потвърждаващи миастения гравис, са отрицателни. Причинените от лекарства и други миастенични синдроми се обсъждат в съответните раздели.

Лечение. Понастоящем за лечение на пациенти с миастения гравис се използват инхибитори на холинестеразата, преднизон (през ден), азатиоприн, тимектомия и плазмафереза.

Инхибиторите на холинестеразата са ефективни при всички клинични форми на миастения гравис.

Пиридостигмин бромид (60 mg в една таблетка) действа в рамките на 3-4 часа, а неостигмин бромид (15 mg таблетки) - в рамките на 2-3 часа, тъй като пиридостигмин бромидът действа по-нататък и има по-малко мускариноподобни странични ефекти от неостигмин бромида. се използва по-широко. През деня на пациентите се дават 1/2-4 таблетки пиридостигмин бромид на всеки 4 часа. Пиридостигмин бромид се предлага и под формата на таблетки от 180 mg за продължителна употреба през нощта, както и под формата на сироп за деца. и пациенти, чието хранене се осигурява чрез назогастрална сонда. Ако мускариновите странични ефекти са достатъчно тежки, атропинът се предписва перорално 0,4-0,6 mg 2-3 пъти на ден. В следоперативния период или при много тежко болни пациенти могат да се препоръчат препарати от пиридостигмин бромид (доза 1/30 от пероралната доза) или неостигмин метил сулфат (доза 1/25 от пероралната доза) за интрамускулни инжекции.

Прогресивната мускулна слабост, въпреки употребата на непрекъснато нарастващи дози инхибитори на холинестеразата, служи като сигнал за началото на миастенична или холинергична криза. Холинергичната криза се проявява чрез мускаринови ефекти като спазми в корема, гадене, повръщане, диария, миоза, повишена лакримация, повишена бронхиална секреция, диафореза и брадикардия. Кризата е по-скоро миастенична, отколкото холинергична, ако мускариновите ефекти не са толкова очевидни и ако след интравенозно приложение на 2 mg едрофониум мускулната слабост започне да намалява, а не да се увеличава. На практика обаче е доста трудно да се разграничат тези два вида кризи и прекомерната лекарствена терапия, насочена към елиминиране на миастенична криза, я превръща в холинергична. Така че пациенти с нарастващи респираторни, хранителни и тазови нарушения, които не отговарят на достатъчно високи дози антихолинестеразни лекарства, трябва да преминат към режим на лечение без лекарства. Те трябва да бъдат подложени на трахеална интубация или трахеостомия, поддържане на дишането с респиратор и хранене с интравенозно приложение на хранителни смеси. След няколко дни лекарствената рефрактерност обикновено изчезва.

Пациентите с генерализирана форма на заболяването, които не реагират адекватно на умерени дози антихолинестеразни лекарства, трябва да бъдат лекувани по различен начин. По този начин тимектомията увеличава честотата на ремисиите и облекчава симптомите на миастения гравис. И въпреки че не са провеждани корелационни клинични проучвания за ефекта на тимектомията върху хода на миастения гравис в зависимост от възрастта, пола и тежестта на заболяването, общоприето е, че отстраняването на тимусната жлеза е най-ефективно при млади жени с хиперпластия. жлеза и високи титри на антитела в кръвта. Тимомът е абсолютна индикация за тимектомия, тъй като този тумор е локално доста инвазивен. Рентгенографията на гръдния кош, комбинирана с томография срез по срез, може да открие повечето случаи на тимома. Медиастиналната КТ се счита за изключително чувствителен скринингов тест в това отношение, но понякога може да доведе до фалшиво положителни резултати.

Приемът на преднизон през ден често постига ремисия или значително подобрява състоянието при повече от 50% от пациентите. Това лечение може да се счита за доста безопасно, при условие че се спазват предпазните мерки, предписани за всички пациенти, получаващи кортикостероиди. При средна доза преднизон от 70 mg през ден, състоянието на пациента започва да се подобрява приблизително пет месеца след началото на лечението. След като състоянието на пациента достигне определено плато, дозата на преднизон трябва да се намалява за няколко месеца, за да се определи минималната поддържаща доза. Азатиопринът в дози от 150-200 mg на ден също предизвиква ремисии и значително подобрява състоянието при повече от 50% от пациентите, но някои от тях са били лекувани едновременно с преднизон или са били подложени на тимектомия. При лечение с азатиоприн състоянието на пациентите се подобрява след около 3 месеца. За да се определи честотата на страничните ефекти от такова лечение (панцитопения, левкопения, тежки инфекции, хепатоцелуларно чернодробно увреждане), трябва да се продължат съответните наблюдения.

Плазмаферезата е показана при тежки генерализирани или фулминантни форми на миастения гравис, рефрактерни на други видове лечение. Обменът на два литра плазма през деня води до обективно подобрение на състоянието на пациента в рамките на няколко дни и намалява титъра на AChR антителата в кръвта. Въпреки това, плазменият обмен сам по себе си не осигурява дългосрочна защита в сравнение с лечението само с имуносупресивни лекарства.

Т.П. Харисън.Принципи на вътрешната медицина.Превод от доктор на медицинските науки А. В. Сучкова, д-р. Н. Н. Заваденко, д-р. Д. Г. Катковски