Сред пациентите с абсцес и гангрена на белия дроб преобладават мъже на средна възраст. Това се дължи на факта, че сред мъжете има значително повече алкохолици, пушачи и болни от хроничен бронхит. Освен това мъжките професии по-често се свързват с излагане на вредни производствени фактори (неблагоприятни температурни условия, замърсяване с прах и газ на работните места и др.).
В клиничната картина на "класическия" остър гноен абсцес обикновено се разграничават два периода:: а) периодът на образуване на абсцес преди пробива на гной през бронхиалното дърво и б) периодът след пробива на абсцеса в бронха.
История на пациенти с гноен абсцесЧесто се идентифицират ситуации, които създават възможност за аспирация, епидемичен грип с характерната клинична картина, както и заболявания и състояния, които допринасят за развитието на абсцес.
Първи периоднай-често има остро начало с повишаване на температурата до високи стойности, втрисане, силно изпотяване, поява на суха кашлица, болка в гърдите от засегнатата страна; Физикално и рентгенологично в този период се установява масивна пневмонична инфилтрация на белодробната тъкан, обикновено локализирана в задните сегменти, най-често на десния бял дроб. Кръвният тест разкрива значителна левкоцитоза с изместване вляво. Първата менструация продължава от няколко дни до 2-3 седмици (средно около 7-10 дни).
Във втория период, след като абсцесът започне да се изпразва през бронхиалното дърво, картината става по-специфична. На първо място, пациентът започва да отделя гнойни, понякога с неприятна миризма на храчки, понякога изключително обилно („пълна уста“), в други случаи отделянето на храчки се увеличава постепенно, достигайки дневно количество от 500 ml или по.
Рентгеновна фона на инфилтрацията се разкрива клиринг с хоризонтално ниво на течност, в повечето случаи придобива кръгла форма. В някои случаи, особено при анаеробна инфекция, може да настъпи изчистване и хоризонтално ниво, преди да се появи комуникация с дихателните пътища поради образуването на газ, свързано с бактериалния метаболизъм.
В бъдеще при пациенти с добър естествен дренаж на абсцесаи благоприятен курс (повечето от тези пациенти не попадат в специализирани хирургични отделения), здравето им се подобрява, температурата им намалява и количеството на храчките има тенденция да намалява. Кръвната картина се нормализира. Рентгеново показва намаляване на зоната на инфилтрация около абсцесната кухина, нивото на течността в кухината изчезва, а самата кухина започва да се деформира и намалява обема си. Пълното премахване на кухината може да настъпи в рамките на 6-8 седмици, но понякога отнема няколко месеца. В други случаи се образува тънкостенна кухина без никакви патологични прояви.
С лош естествен дренаж на кухината, патологична реактивност на пациента или неправилно лечение, състоянието няма тенденция да се подобрява или дори продължава да се влошава. Треската продължава с изтощителни втрисане и изпотяване. Количеството гнойни храчки остава изобилно. Пациентът постепенно се изтощава и отслабва. Кожата придобива земно-жълтеникав оттенък. До няколко седмици пръстите придобиват характерната форма на тъпанчета, а ноктите - на часовникови стъкла. Задухът прогресира. Апетитът изчезва.
В кръвта се откриват анемия, левкоцитоза и хипопротеинемия. Количеството протеин в урината се увеличава и се появяват отливки. Рентгенологично нивото на течността в кухината се поддържа. Инфилтрацията на белодробната тъкан няма тенденция да намалява, но понякога се увеличава. Появяват се усложнения: пиопневмоторакс, хемоптиза, кървене, което в крайна сметка може да доведе до неблагоприятен изход. Ако, благодарение на интензивното лечение, острият процес може да бъде спрян, такъв абсцес често става хроничен с повтарящи се екзацербации.
Гангренозен абсцес и особено гангрена на белия дробклинично се различават от гнойните абсцеси по средно по-тежко протичане и по-неблагоприятни резултати. В същото време гангренозните процеси, причинени от определени видове анаеробна микрофлора, както и гнойни абсцеси, често се отличават с относително торпиден ход и относително леки клинични прояви, в резултат на което първите дни и понякога дори седмици на заболяването протича с картина, напомняща лека респираторна вирусна инфекция. Пациентите губят умерено тегло, появява се анемия и само рентгеновото изследване разкрива поразително несъответствие между относително умерени симптоми и масивна деструкция в белите дробове.
В повечето случаи, скоро след началото на заболяването, температурата придобива забързан характер и интоксикацията бързо се увеличава. Като правило има силна болка в гърдите от засегнатата страна, утежнена от кашлица. Перкусията над засегнатата област е болезнена (симптом на Крюков-Зауербрух - F. Sauerbruch). При натискане със стетоскоп на междуребрието в тази област се стимулира кашличният рефлекс (симптом на Kissling - A. Kissing), което говори за ранно засягане на плеврата. Перкусионната картина често се променя бързо. Тъпата зона се увеличава; на фона й могат да се появят области с по-висок звук поради бързото разпадане на некротичната тъкан.
При аускултация дишането е отслабено или става бронхиално. Левкоцитозата обикновено е висока, но често се наблюдава липса на левкоцитоза или дори левкопения с изместване на формулата към ювенилни форми. Анемията и хипопротеинемията прогресират бързо. Анализът на урината показва появата на токсичен нефрит. Рентгеново се установява масивна инфилтрация без ясни граници, заемаща един или два лоба, а понякога и целия бял дроб.
След като разпадащите се участъци на белия дроб пробият в бронхиалното дърво, се появява обилна (до 1 литър или повече на ден) храчка с мръсносив цвят и обикновено зловонен мирис, която, когато се утаи, се разделя на три типични слоя: горната е течна, пенлива, белезникава на цвят, средната е серозна, а долната се състои от гноен детрит и фрагменти от разрастваща се белодробна тъкан.
Рентгенологично през този период на фона на масивно засенчване се определят множество, често малки просвети с неправилна форма, понякога с нива на течност. При тенденция към отграничаване на процеса и образуване на гангренозен абсцес, постепенно се образува голяма кухина с неправилна форма, съдържаща стени или свободно разположени безформени секвестри, характеризиращи се с висока рентгеноконтрастност. Кухините и секвестрите, разположени в тях, се идентифицират по-добре на томограмите. При благоприятен курс, инфилтрацията в обиколката на гангренозен абсцес може постепенно да намалее и кухините могат да бъдат изчистени от секвестри.
Както широко разпространената гангрена, така и гангренозният абсцес често се усложняват от емпием. Появата на плеврален ексудат с ниво на течност и газ над него не винаги показва връзка между кухината на емпиемата и бронхиалното дърво, тъй като газът може да бъде резултат от жизнената активност на анаеробни микроорганизми.
При пиопневмоторакс, характерно за всяка форма на инфекциозно увреждане, състоянието на пациента рязко се влошава, появява се тежък задух, цианоза и студена пот. Възниква и бързо прогресира подкожен интермускулен емфизем, както и медиастинален емфизем. Физикално и рентгенологично се открива пълен или частичен колапс на белия дроб и изместване на медиастинума в противоположната страна, както и емфизем в меките тъкани на гръдната стена, шията и лицето.
кървенечесто предшествано от хемоптиза. Преди масивно кървене пациентът обикновено усеща усещане за топлина и пълнота от засегнатата страна, след което започва да се изкашля алена пенеста кръв с „пълна уста“, докато симптомите на остра анемия и дихателна недостатъчност се увеличават поради навлизането на кръв в бронхите на незасегнатите части на белите дробове.
Диференциация на инфекциозната деструкция по вид патоген, силно желателно от гледна точка на рационалното предписване на антибактериални средства, е много по-трудна задача, отколкото изглеждаше в миналото. Културата на храчките върху конвенционалните среди обикновено не е много информативна. Натривките, получени чрез бронхоскоп, обикновено са замърсени с микрофлора на горните дихателни пътища и следователно също могат да дадат погрешно впечатление. Материалът за култивиране трябва да се вземе директно от абсцесната кухина или от емпиемната кухина с помощта на трансторакална пункция или да се аспирира директно от трахеята чрез пробиване в шията и въвеждане на тънък катетър през игла.
Тъй като много значителна част от разрушителните процеси се причиняват от неклостридиални анаероби, за култивирането на последните трябва да се използва сложна техника за вземане на материала, доставяне възможно най-скоро в лабораторията в съд, пълен с инертен газ , и го инокулирайте при анаеробни условия върху специална среда. Тази техника все още не е широко разпространена. Анаеробният характер на разрушаването може да бъде косвено оценен от анамнезата за надеждна или подозирана аспирация, от преобладаващо гангренозния характер на лезията, от зловонната миризма и сивкавия цвят на храчките или плевралната гной, от появата на газ в кухината на абсцес или емпием, които не комуникират с бронхиалното дърво, и поради отсъствието на растеж върху конвенционални среди при засяване на методично правилно събран материал. Ценна информация предоставя конвенционалната бактериоскопия на намазки от материала, получен за изследване.
Инфекциозното разрушаване на белите дробове (главно абсцеси) понякога трябва да се диференцира от туберкулозни кухини, гнойни кисти, бронхиектазии и кавитарни форми на рак.
Необходимостта от разграничаване на абсцес и туберкулозна кухинаобикновено се появява по време на понякога наблюдавания торпиден начален ход на абсцеса, както и в хроничния стадий на последния. Наличието или отсъствието на други промени, характерни за туберкулоза, данни от изследване на храчки за микробактерии, както и имунологични методи помагат за изясняване на диагнозата. Абсцесът, за разлика от туберкулозата, в повечето случаи се характеризира с висока температура и обилно отделяне на храчки с неприятна миризма в началото на заболяването.
Гнойни кистихарактеризиращ се с незначителна обща реакция, ясни тънки стени и правилна форма на кухините без инфилтрация в обиколката. Храчките не са обилни и почти никога не миришат. Бронхиектазията се характеризира с дълга история, често започваща в детството, типична локализация предимно в долните лобове, липса на големи кухини и инфилтрация на белодробна тъкан, типични находки от обикновена рентгенография и бронхографско изследване.
При пациенти с кавитарен ракОбикновено няма изразена гнойна интоксикация и температура. Храчките са оскъдни и без мирис. Рентгеновото изследване на кухината на тумора разкрива сравнително дебелостенна кръгла кухина без ниво на течност и инфилтрация в кръг с неравни вътрешни контури на стените. Нагнояването в ателектатична белодробна тъкан дистално от бронхиална обструкция от централен тумор често води до висока температура и изразена обща реакция. Въпреки това, количеството на храчките обикновено е малко и диференциалната диагноза се основава на откриването на хиларна сянка, запушваща голям бронх, която се идентифицира по-добре чрез томография, както и според диагностичната бронхоскопия.
Остри абсцеси (прости, гангренозни) и гангрена на белите дробове принадлежат към групата на гнойно-деструктивните лезии на този орган и първоначално се проявява некроза на белодробния паренхим. Впоследствие, в зависимост от резистентността на тялото на пациента, вида на микробната флора и съотношението на алтеративно-пролиферативните процеси, възниква или секвестрация и отграничаване на некротичните зони, или прогресивно гнойно-гнилостно стопяване на околните тъкани и една или друга форма на развива се остро нагнояване на белите дробове.
Патологичният процес в белите дробове се характеризира с динамизъм и една форма на заболяването може да се трансформира в друга.
Под остър (прост) белодробен абсцес се разбира гнойно или гнилостно разтопяване на некротични участъци от белодробна тъкан, най-често в рамките на един сегмент с образуването на една или повече кухини, пълни с гной и заобиколени от перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Гнойната кухина в белия дроб най-често е ограничена от незасегнатите области с пиогенна капсула.
Белодробната гангрена е гнойно-гнилостен разпад на некротичен лоб или целия бял дроб, неотделен от околната тъкан с ограничителна капсула и имащ тенденция към прогресия, което обикновено причинява изключително тежко общо състояние на пациента.
Гангренозен абсцес е гнойно-гнилостно разпадане на област на некроза на белодробна тъкан (лоб, сегмент), но се характеризира с тенденция към секвестрация и разграничаване от незасегнати области, което е доказателство за по-благоприятен ход на заболяването от гангрена . Поради това гангренозният абсцес понякога се нарича ограничена гангрена.
Острата белодробна супурация често се появява в зряла възраст, главно при мъже, които се разболяват 3-4 пъти по-често от жените, което се обяснява със злоупотребата с алкохол, тютюнопушенето, по-голямата чувствителност към хипотермия, както и професионалните рискове.
При 60% е засегнат десният бял дроб, при 34% - левият и при 6% поражението е двустранно. Високата честота на увреждане на десния бял дроб се дължи на особеностите на неговата структура: широкият десен главен бронх е като продължение на трахеята, което позволява на инфектирания материал да навлезе в десния бял дроб.
Етиология.
Острите абсцеси и гангрена на белите дробове най-често се причиняват от стафилококи, грам-отрицателна микробна флора и неклостридиални форми на анаеробна инфекция; Фузо-спириларната флора, считана преди това за водеща в етиологията на гангренозните процеси в белите дробове, играе второстепенна роля. Сред щамовете на стафилококи при остро нагнояване на белите дробове най-често се срещат хемолитични и Staphylococcus aureus, а сред грам-отрицателната флора - Klebsiella, E. Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenoza. Сред анаеробните микроорганизми, Bacteroids melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nuсleatum. Откриването и идентифицирането на анаеробна флора представлява значителни трудности и изисква специално оборудване и висококвалифицирани бактериолози. Материалът за изследване трябва да се вземе в безвъздушна среда. Най-добрият субстрат за тази цел е гной от огнища на нагнояване.
Патогенеза.
В зависимост от пътищата на проникване на микробната флора в белодробния паренхим и причината, с която е свързано началото на възпалителния процес, абсцесите и гангрената на белите дробове се разделят на бронхогенни (аспирационни, постпневмонични и обструктивни), хематогенно-емболични. и травматично. Във всички случаи обаче появата на заболяването се определя от комбинацията и взаимодействието на три фактора:
1. Остър инфекциозен възпалителен процес в белодробния паренхим;
2. Нарушено кръвоснабдяване и некроза на белодробната тъкан;
3. Нарушена бронхиална проходимост в зоната на възпаление и некроза.
Обикновено един от тези фактори е в основата на възникването на патологичния процес, но за по-нататъшното му развитие е необходимо добавянето на другите два. Всички тези фактори непрекъснато си взаимодействат, наслоявайки се един върху друг в различни последователности, така че скоро след началото на заболяването може да бъде трудно да се определи кой от тях е изиграл ролята на отключващ фактор.
Основният механизъм на развитие на патологичния процес в повечето случаи на остри абсцеси и гангрена на белите дробове е аспирацията. Пневмонията, предшестваща остро нагнояване на белите дробове, също най-често има аспирационен характер, т.е. развива се в резултат на аспирация на чужди тела, заразено съдържание на устната кухина, назофаринкса, както и хранопровода и стомаха в трахеобронхиалното дърво . За възникване на заболяването е необходима не само аспирация на инфектирания материал, но и неговата упорита фиксация в бронхите в условия на намалена или липсваща тяхната очистителна функция и кашличен рефлекс, които са най-важният защитен механизъм. Дългосрочната обструкция на бронхиалния лумен води до ателектаза, в зоната на която се създават благоприятни условия за жизнената активност на микроорганизмите, развитието на възпаление, некроза и последващо разтопяване на съответната част на белия дроб.
Това се улеснява от състояния на тялото, които значително намаляват нивото на съзнание и рефлекси: остра и хронична алкохолна интоксикация, анестезия, травма на черепа и мозъка, коматозни състояния, краниоваскуларни нарушения, както и дисфагия при заболявания на хранопровода и стомаха. Потвърждение за водещата роля на аспирацията в механизма на възникване на абсцес или гангрена на белите дробове са общоприетите факти за преобладаващото развитие на заболяването при злоупотребяващите с алкохол, както и честата локализация на патологичния процес в задните сегменти на белия дроб (2, 6, 10), често отдясно.
Обструктивните абсцеси и гангрена на белите дробове се развиват в резултат на запушване на бронха от доброкачествен или злокачествен тумор на бронхиалната стена или тумор, компресиращ бронха, както и бронхиална стеноза, причинена от възпалителни процеси в стената му. Честотата на такива нагноявания е ниска - от 0,5 до 1%. Бронхогенните белодробни абсцеси представляват 60-80% от всички случаи на това заболяване.
Острият абсцес или гангрена, който се развива в резултат на хематогенно въвеждане на микробна флора в белите дробове, се нарича хематогенно-емболичен и се среща в 1,4-9%. Белодробната супурация се развива много по-често, ако инфарктът е причинен от инфекция с ембол.
Затвореното нараняване на гръдния кош рядко е придружено от нагнояване на белодробния паренхим. Гангрена и белодробен абсцес, развили се след огнестрелни рани, са отбелязани при 1,1% от проникващите рани.
Благоприятен фон, на който много по-често се развиват остри абсцеси и гангрена, са хронични респираторни заболявания (бронхит, емфизем, пневмосклероза, бронхиална астма, хронична пневмония), системни заболявания (сърдечни дефекти, кръвни заболявания, захарен диабет), както и напреднала възраст.
Има много класификации на острата белодробна супурация, но най-удобната е класификацията, разработена в болничната хирургична клиника на VmedA. СМ. Киров и отговаря в достатъчна степен на нуждите на практиката.
Клинична и морфологична класификация на остро нагнояване на белите дробове.
По механизъм на възникване Морфологични изменения Стадий Клинично протичане 1. Бронхогенен: · Аспирационен · Постпневмоничен · Обструктивен 1. Остър гноен (прост) абсцес 1. Ателектаза-пневмония 2. Некроза и разпад на некротична тъкан 1. Прогресиращ: · Неусложнен · Усложнен: пиопневоторакс или емпием; кървене или хемоптиза, сепсис. 2. Тромбоемоличен: · микробен тромбоемболизъм · асептичен тромбоемболизъм 2. Остър гангренозен абсцес (ограничена гангрена) 3. секвестрация на некротични участъци и образуване на демаркация 2. непрогресиращ: · неусложнен · усложнен с пиопневмоторакс, хемоптиза 3. посттравматичен 3. Широко разпространена гангрена 4. стопяване на некротични участъци и образуване на абсцес 5. образуване на суха статична кухина след изпразване на съдържанието й 3. Регресивна: · Неусложнена · Усложнена с пиопневмоторакс или емпием; хемоптиза.
Клинична картина.
Заболяването започва внезапно: на фона на пълно благополучие се появяват студени тръпки, повишаване на телесната температура до 38-39 ° С, неразположение и тъпа болка в гърдите. Често пациентът точно посочва датата и дори часа, когато са се появили признаци на заболяването.
Състоянието на пациента веднага става тежко. Откриват се тахикардия и тахипнея, хиперемия на кожата на лицето. Скоро може да изглежда суха. По-рядко срещана мокра кашлица.
Други обективни признаци на заболяването обикновено липсват в първите дни. Те се появяват само когато в процеса участват два или повече сегмента на белите дробове: съкращаване на перкуторния звук над засегнатата област на белия дроб, отслабване на дихателните звуци и крепитативни хрипове. Кръвните тестове показват неутрофилна левкоцитоза, изместване на броя на левкоцитите вляво и повишаване на ESR. Рентгенографията в началната фаза на заболяването разкрива възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан без ясни граници, чиято интензивност и разпространение впоследствие може да се увеличи.
Заболяването през този период най-често се тълкува като пневмония или грип, тъй като все още няма специфични характеристики. Често се предполага туберкулоза. Много важен ранен симптом за образуването на белодробен абсцес е появата на лош дъх при дишане. Абсцесът, образуван в белия дроб, но все още не дрениран, се проявява с признаци на тежка гнойна интоксикация: нарастваща слабост, изпотяване, липса на апетит, загуба на телесно тегло, поява и увеличаване на анемия, повишена левкоцитоза и промяна в левкоцитите формула, тахикардия, висока температура с хектични диапазони. Поради включването на плевралните слоеве във възпалителния процес, болката се увеличава значително, особено при дълбоко дишане.
В типичните случаи първата фаза на гнойно-некротичното разтопяване на белия дроб продължава 6-8 дни, след което абсцесът прониква в бронхите. От този момент нататък можем условно да разграничим втората фаза - фазата на открит белодробен абсцес. Водещият клиничен симптом на този период е отделянето на гнойни или гнилостни храчки, които могат да съдържат примеси на кръв. В случаите на образуване на голямо гнойно-деструктивно огнище могат да се отделят едновременно до 400-500 ml храчки и дори повече. Често количеството на храчките постепенно намалява, което е свързано с възпалително подуване на лигавицата на бронхите, дрениращи абсцеса и тяхното запушване с гъст гной и детрит. С възстановяването на бронхиалната проходимост количеството на гнойния секрет се увеличава и може да достигне 1000-1500 ml на ден. При стоене в съд храчките се разделят на три слоя. Детритът се натрупва плътно на дъното, над него има слой мътна течност (гной), а на повърхността се намира пенеста слуз. В храчките се виждат малки белодробни секвестри, а при микроскопско изследване се откриват голямо количество левкоцити, еластични влакна, холестерол, мастни киселини и разнообразна микрофлора.
След като абсцесът започне да се изпразва през дрениращия бронх, състоянието на пациента се подобрява: телесната температура намалява, появява се апетит и левкоцитозата намалява. Промяна на физическите данни: зоната на съкращаване на перкуторния звук намалява, появяват се симптоми на кухина в белия дроб. По време на рентгеново изследване по това време, на фона на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан, обикновено ясно се вижда абсцесна кухина с хоризонтално ниво на течността.
По-нататъшният ход на заболяването се определя от условията на дрениране на белодробния абсцес. При достатъчен дренаж количеството на гнойните храчки постепенно намалява, първо става мукопурулентно, след това лигавично. Ако протичането на заболяването е благоприятно, седмица след отварянето на абсцеса отделянето на храчки може да спре напълно, но този резултат се наблюдава рядко. Намаляването на количеството храчки с едновременно повишаване на температурата и появата на признаци на интоксикация показва влошаване на бронхиалния дренаж, образуване на секвестри и натрупване на гнойно съдържание в разпадната кухина на белия дроб, определено чрез рентгенова снимка . Откриването на хоризонтално ниво на течност в кухината на абсцеса винаги е признак на лошо изпразване през дрениращите бронхи и следователно индикатор за неблагоприятно протичане на процеса, дори с началото на клиничното подобрение. На този симптом се отдава решаваща роля при оценката на хода на заболяването и ефективността на лечението.
Клиничните признаци на белодробна гангрена се отличават с много по-голяма тежест на симптомите на обща интоксикация. Белодробната гангрена, като правило, се характеризира с бързо настъпващо рязко намаляване на телесното тегло, бързо нарастване на анемията, тежки признаци на гнойна интоксикация и белодробна сърдечна недостатъчност, причинявайки изключително тежко състояние на пациента.
Не винаги е възможно да се направи ясна граница между абсцес и гангрена на белите дробове въз основа на клинични и радиологични данни. Първоначално ограничен абсцес, подложен на лош дренаж, висока вирулентност на микрофлората и намалена реактивност на микроорганизмите, може да се разпространи в съседни области на белия дроб и да доведе до гангрена на лоб или целия бял дроб. Възможен е и обратният вариант, когато заболяването от самото начало протича като гангрена, но рационалното интензивно лечение може да предотврати прогресирането на некрозата и да създаде условия за ограничаване на патологичния фокус с последващо образуване на абсцес.
Най-честите усложнения на абсцесите и гангрената на белия дроб са пробив на абсцеса в свободната плеврална кухина - пиопневмоторакс, аспирационни лезии на противоположния бял дроб и белодробни кръвоизливи. Честотата на пиопневмоторакс след белодробни абсцеси според литературата е 80%. Други усложнения (сепсис, пневмония, перикардит, остра бъбречна недостатъчност) се срещат по-рядко.
Увреждането на противоположния бял дроб се наблюдава по-често при дълъг ход на заболяването при лежащи и отслабени пациенти. Белодробни кръвоизливи се срещат при 6-12% от пациентите с белодробни абсцеси и при 11-53% от пациентите с белодробна гангрена.
Диагнозата остър абсцес и гангрена на белия дроб се поставя въз основа на клинични и рентгенологични данни. Рентгенографията на белите дробове в две проекции е задължителна. В типичните случаи рентгенографиите ясно показват една или повече кухини на деструкция, най-често с хоризонтално ниво на течността и перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Суперекспонирани изображения или томограми помагат за откриване на кариесни кухини в белите дробове. Белодробната секвестрация се диагностицира с помощта на томография. Диференциална диагноза на остри абсцеси и гангрена на белите дробове се извършва с рак на белия дроб, туберкулоза, гнойни кисти, ехинокок, ограничен плеврален емпием. централен рак на белия дроб, причиняващ нарушаване на бронхиалната обструкция и ателектаза, често се проявява в ателектазната зона на огнища на гнойно-некротично топене с признаци на белодробен абсцес. В тези случаи бронхоскопията позволява да се открие обструкция на главния бронх от тумор, а биопсията помага да се изясни морфологичният характер на образуването, тъй като в случай на белодробен абсцес гранулациите могат да бъдат сбъркани с туморна тъкан.
Белодробният абсцес трябва да се диференцира от дезинтегриращ периферен раков тумор. „Раковата“ кухина обикновено има дебели стени с неравни, изпъкнали вътрешни контури. Трансторакалната пункционна биопсия позволява верификация на диагнозата в такива случаи.
Туберкулозната кухина и белодробният абсцес рентгенографски имат много общи признаци. Често възникналият остър туберкулозен процес е клинично много подобен на картината на абсцес или гангрена на белия дроб. Диференциалната диагноза се основава на анамнеза и динамично рентгеново изследване, при което в случай на специфична лезия се откриват признаци на разпространение на 2-3-та седмица. Диагнозата туберкулоза става несъмнена, когато Mycobacterium tuberculosis се открие в храчките или бронхиалните промивки. Възможни са комбинирани лезии с туберкулоза и неспецифично нагнояване.
Гнойните белодробни кисти (обикновено вродени) се проявяват с типични клинични и рентгенологични симптоми на остър белодробен абсцес. Характерен радиологичен признак на гнойна киста е откриването на тънкостенна, ясно дефинирана кухина с леко изразена перифокална инфилтрация на белодробната тъкан, след като съдържанието на кистата е пробило в бронха. Окончателната диагноза обаче не винаги може да бъде направена дори след квалифицирано хистологично изследване.
Ехинококова киста в стадия на първично нагнояване е практически неразличима от абсцес. Едва след като кистата е пробила в бронха с храчка, могат да се освободят елементи от хитиновата мембрана. За изясняване на диагнозата е много важна анамнезата на заболяването.
Острият белодробен абсцес трябва да се диференцира от интерлобарния ограничен плеврален емпием, особено в случаите на неговия пробив в бронхите. Основният метод за диференциална диагноза е задълбочено рентгеново изследване.
Всички пациенти с остри абсцеси и гангрена на белия дроб трябва да бъдат лекувани в специализирани отделения за гръдна хирургия. Основата на лечението са мерки, които насърчават пълно и, ако е възможно, трайно дрениране на гнойни кухини в белите дробове. След спонтанно отваряне на абсцеса в лумена на бронха, най-простият и ефективен метод за дренаж е постурален дренаж. Подуването на бронхиалната лигавица може да бъде намалено чрез локално приложение на бронходилататори (ефедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотици (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) Под формата на аерозоли.
Много ефективно помага за възстановяване на бронхиалната проходимост е прилагането на лекарства с помощта на тънък гумен катетър, поставен в трахеята през долния носов проход. Антисептичният разтвор, влизайки в трахеобронхиалното дърво, предизвиква мощен кашличен рефлекс и насърчава изпразването на абсцеса. Препоръчително е да се прилагат бронходилататори и ензими в трахеята.
Всички пациенти с остри абсцеси и гангрена на белите дробове са показани за бронхоскопска санация на трахеобронхиалното дърво.
Ако с помощта на изброените методи не е възможно да се възстанови бронхиалната проходимост и да се изпразни абсцесът естествено през бронхите, тактиката на лечение се променя. В такива случаи е необходимо да се стремите да изпразните абсцеса през гръдната стена. За да направите това, при локална анестезия се извършват или многократни пробиви на абсцесната кухина с дебела игла, или се извършва непрекъснат дренаж с помощта на катетър, преминал през троакар (торакоцентеза). Дренажът, монтиран в абсцесната кухина, се зашива към кожата, свързва се с вакуумно устройство и абсцесът периодично се промива с антисептични разтвори и антибиотици. При по-голямата част от пациентите с остри белодробни абсцеси с помощта на тези методи е възможно да се постигне пълно изпразване на абсцеса. Ако това все още не помогне, има нужда от хирургично лечение.
От хирургичните методи най-простият е пневмотомията, която е показана, когато други методи за изпразване на абсцеса от гнойно-некротично съдържание са неуспешни. Пневмотомията може да се извърши под обща анестезия или локална анестезия. Абсцесът в белия дроб се отваря и дренира след торакотомия и субпериостална резекция на фрагменти от едно или две ребра. Плевралната кухина в областта, където се намира абсцесът, като правило е заличена, което улеснява отварянето на нейната капсула.
Рядко се прибягва до резекция на белия дроб или на част от него при остри белодробни абсцеси. Тази операция е основният метод за лечение на прогресивна гангрена на белите дробове и се извършва след курс на интензивна предоперативна терапия, насочена към борба с интоксикацията, газообмена и сърдечните нарушения, коригиране на волемичните промени, протеиновия дефицит и поддържането на енергийния баланс. Използва се интравенозно приложение на кристалоиди (1% разтвор на калциев хлорид, 5-10% разтвори на глюкоза) и детоксикиращи разтвори (хемодеза, полидеза). Необходимо е прилагането на големи дози антибиотици и сулфонамиди, антихистамини, преливане на протеинови хидролизати, както и плазма и кръв. В случай на особено тежко протичане на процеса е препоръчително да се използва методът на непрекъснато приложение на лекарства чрез сърдечен катетър, инсталиран под рентгенов контрол в белодробната артерия или нейните клонове в зависимост от лезията.
Радикалните операции при остро нагнояване на белите дробове (лобектомия, билобектомия, пневмонектомия) се класифицират като сложни и опасни. Те са изпълнени с появата на различни усложнения (емпиема, бронхиална фистула, перикардит и др.).
Резултати от лечението.
Най-честият резултат от консервативното лечение на острите белодробни абсцеси е образуването на така наречената суха остатъчна кухина на мястото на абсцеса (около 70-75%), което е придружено от клинично възстановяване. При повечето пациенти впоследствие протича безсимптомно и само 5-10% могат да развият рецидив на нагнояване или хемоптиза, което изисква хирургично лечение. Пациентите със суха остатъчна кухина трябва да бъдат под медицинско наблюдение.
Пълно възстановяване, характеризиращо се с белези на кухината, се наблюдава при 20-25% от пациентите. Бързото елиминиране на кухината е възможно при малки (по-малко от 6 cm) начални размери на некроза и разрушаване на белодробната тъкан.
Смъртността при пациенти с остри белодробни абсцеси е 5-10%. Чрез подобряване на организацията на хирургическата помощ беше възможно значително да се намали смъртността сред пациентите с белодробна гангрена, но тя все още остава много висока и възлиза на 30-40%.
Предотвратяването на остра белодробна супурация е свързано с обширни мерки за борба с грип, остри респираторни заболявания, алкохолизъм, подобряване на условията на труд и живот, спазване на правилата за лична хигиена, ранна хоспитализация на пациенти с пневмония и интензивно лечение с антибиотици.
Механична обструкция на бронхите(тумор, слуз, аспирационни маси, кръвни съсиреци, чужди тела) не само нарушава неговата дренажна функция, но също така води до образуване на области на ателектаза на белодробната тъкан, в които инфекцията, включително анаеробна инфекция, се развива по-бързо.
В зависимост върху естеството на токагнойно-некротичен процес, остри и хронични белодробни абсцеси се разграничават, като всеки от тях се характеризира със свои собствени характеристики на патоморфологичната и клиничната картина. Обичайно е да се разграничават три фази (етапи) на хода на белодробния абсцес (Esipova I.K.):
1) фазата на гнойна инфилтрация или така нареченият затворен етап;
2) отворен етап, когато абсцесът е напълно оформен и се изпразва през бронхите;
3) лечебната фаза или, ако не настъпи, фазата на преход към хронично протичане.
Определя се микроскопски инфилтрациямеждуалвеоларни прегради с ексудат, съдържащ голямо количество фибрин, левкоцити и микроорганизми, и изпълващ лумена на алвеолите с него. Впоследствие ексудатът става все по-богат на неутрофили и става гноен. Има ясни признаци на некроза на междуалвеоларните прегради и стените на съдовете; те бързо губят структурата си и се хомогенизират.
В центъра на възпалителния инфилтрациявъзниква гнойно разтопяване на тъкани с образуването на кухина с неравни ръбове, изпълнена с гнойно-некротично съдържание. Вътрешната му повърхност първо се покрива със слой фибрин, съдържащ некротични маси. В периода до 6 седмици фиброзните филми лежат директно върху белодробната тъкан, частично мъртви, частично в състояние на колапс, фибринозно възпаление и започваща карнификация. Зоната на импрегниране на фиброзна тъкан без рязка граница преминава в зоната на перифокална пневмонична инфилтрация.
Повърхност капсуливътрешността е покрита с гнойно-некротични налепи, примесени с фибрин, неравномерно. В съседната белодробна тъкан се определят изразени зони на пневмосклероза и карнификация. Кухината съдържа гной, който има протеолитични свойства и се разпада на един или повече бронхи, наречени дрениращи бронхи. По-нататъшният ход на заболяването до голяма степен зависи от спонтанния дренаж на абсцеса през бронха.
Със свободен отливгной през дрениращия бронх, кухината бързо се изчиства, възпалителният инфилтрат около нея се разтваря. Кухината се свива и в повечето случаи се заличава; на нейно място може да остане малка област от фиброза. При голям обем на разрушаване или ранно образуване на плътна съединителнотъканна капсула след освобождаване от некротичния субстрат, кухината не се разпада, вътрешната й повърхност се епителизира с течение на времето. В резултат на това се образува подобна на киста кухина, която се счита за специална форма на възстановяване.
В случай на недостатъчно естественоИзтичането на гнойно съдържание остава в кухината за дълго време, поддържайки възпалителна инфилтрация около лезията, абсцесът придобива субакутен или хроничен ход. Склеротичните промени в стената на абсцеса и около него постепенно прогресират. Стената на хроничния абсцес се състои от белег, вътрешната му повърхност обикновено е гладка и лъскава. Кухината може да е празна или да съдържа течна, а понякога и гъста, подобна на замазка гной, може да бъде частично епителизирана с многослоен плосък епител.
За белодробен абсцес типиченбързо очертаване и стопяване на възпалителния инфилтрат с образуване на кухина, пълна с гной.
В случай на недостатъчно тежестдемаркационни процеси, разрушаването на белодробната тъкан прогресира, разпространявайки се в кортикалния слой на белия дроб и висцералния слой и заплашвайки да пробие в плевралната кухина с образуването на пиопневмоторакс. Този ход на процеса е типичен за гангренозен абсцес, който има по-голям обем на деструкция и лошо очертаване на зоната на деструкция. В допълнение, при гангренозен абсцес некротичната белодробна тъкан има ниска склонност към стопяване и отхвърляне, в резултат на което почистването на кухината се забавя в продължение на много седмици или месеци.
В благоприятни случаи прогресиянекрозата спира, процесите на секвестрация и отхвърляне на некротични маси започват да преобладават и се образува голяма кухина с неправилна форма със секвестрация на белодробна тъкан.
Белодробна гангрена се развивас намалена имунологична реактивност на пациента и се характеризира с тежко клинично протичане с прогресивно разрушаване на белия дроб без признаци на разграничаване. Границата между некротичната и жизнеспособната белодробна тъкан е неясна, областите на ексудативно възпаление често се редуват с огнища на некроза, левкоцитната инфилтрация на границата им е слабо изразена и няма разграничаваща гранулационна и фиброзна тъкан.
Белодробната гангрена е гнойно-гнилостен процес в белия дроб, в резултат на който белодробната тъкан се разрушава и некротира. Такова гниене и некроза има тенденция да се разпространява стабилно и няма ясни граници. Гангрената се счита за най-тежкия инфекциозен деструктивен процес в белите дробове, при това заболяване общото състояние на пациента е много тежко. При фулминантната форма на белодробна гангрена смъртта може да настъпи в първия ден от заболяването.
Сред всички пациенти с деструктивни белодробни заболявания всеки десети страда от гангрена на белите дробове.
Съдържание:Причини за белодробна гангрена
Пряката причина за това заболяване е инфекцията. В повечето случаи това не е отделен патоген, а асоциация от различни микроорганизми (включително анаеробни микроорганизми - живеещи без кислород). Най-често белодробната гангрена се провокира от следните патогени:
Благодарение на това комбинирано действие микроорганизмите:
- взаимно засилват своята вирулентност (способност за заразяване на тялото);
- станат резистентни към.
Патогените могат да проникнат в белодробния паренхим по различни начини. Най-често:
- бронхогенен;
- аспирация;
- контакт;
- травматичен;
- лимфогенен;
- хематогенен.
По бронхогенен пътмикроорганизмите навлизат от инфектираните устни кухини и назофаринкса през бронхите в белодробната тъкан. Следните патологични процеси допринасят за това:
Аспирационен път – поглъщане на течност, съдържаща инфекциозни агенти, в белите дробове. Може да е:
- секреция на горните дихателни пътища– най-често това са обикновени студени секрети от назофарингеалната лигавица);
- стомашно съдържимо– в повечето случаи такава аспирация се наблюдава при дисфагия (нарушено преглъщане), алкохолна интоксикация, нарушения на долния езофагеален сфинктер, анестезия, . Понякога съдържанието на стомаха навлиза в белите дробове с тежка или.
Но не всички хора случайно вдишват течност от горните дихателни пътища или стомаха, което води до инфекция в белите дробове. Това често се случва, когато дренажната функция на бронхите е нарушена, когато те не могат да се очистват (например, когато страда ресничестият епител, чиито реснички обикновено изтласкват „боклука“ от бронхите). Често тази инфекция на белите дробове възниква на фона на:
- запушване на бронха от тумор или чуждо тяло;
- (запушване от кръвен съсирек) на белодробната артерия.
Контактен път – това е навлизането на микроорганизми в белодробната тъкан от съседни органи и тъкани, които вече са заразени. Най-висока е статистиката на заразяване чрез контакт при гнойно-възпалителни заболявания. На първо място това:
- (патологична дилатация на бронхите с последващо нагнояване);
- (пневмония);
- белодробен абсцес (локализиран абсцес в белодробната тъкан).
Травматичен път – проникване на инфекция в белодробната тъкан по време на проникващи рани на гръдния кош. В този случай травматичните предмети трябва да бъдат замърсени с микроорганизми, които могат да провокират появата на гангрена на белите дробове.
Лимфогенен пътпатогените проникват в белите дробове с лимфа от инфекциозни огнища, които вече съществуват в тялото, хематогенен- по същия принцип, само с кръвен поток. Лимфогенен и хематогенен път на инфекция на белия дроб, след което се развива неговата гангрена, най-често може да се наблюдава при заболявания и състояния като:
- (гнойна костна лезия);
- остра (увреждане на паротидната слюнчена жлеза - възпалително или гнойно);
- остър (особено често гноен или гноен-некротичен).
Фактори, допринасящи за появата на заболяването
Установени са редица заболявания и състояния, които не причиняват директно белодробна гангрена, но допринасят за нейното възникване:
При такива състояния най-често се наблюдава гангренозно увреждане на белия дроб.
Как се развива болестта
След като проникват в белодробната тъкан и започват да я унищожават, бактериите отделят токсини, които навлизат в кръвта и с потока си в тъканта на незасегнатите органи. Също така продуктите от екстензивно гнилостно разпадане на белодробната тъкан се абсорбират интензивно в кръвта.
Всички тези вещества, които по същество са биологични отрови, провокират:
- освобождаването от тъканите на вещества, чието действие е насочено към спиране на възпалението - това са така наречените противовъзпалителни цитокини;
- образуване на свободни радикали.
Поради повишеното производство на цитокини и свободни радикали, стопяването на белодробната тъкан се засилва още повече, гангренозният процес прогресира и се разпространява в здравата белодробна тъкан, а също така се увеличава отравянето на тялото. Образува се един вид порочен кръг, за излизане от който собствените сили на тялото без лекарства не са достатъчни.
Симптоми на белодробна гангрена
Интензивността на симптомите зависи от степента на процеса– гангрената може да се разпространи в един лоб, няколко лоба на един бял дроб, целия орган от едната страна или и двата бели дроба.
Проявите на заболяването зависят от неговата форма. Има няколко такива форми:
- бронхогенен(поради пневмония, вдишване на течност или някакво бронхиално запушване);
- тромбоемболичен (в резултат на запушване на белодробната артерия);
- пост-травматичен;
- гангрена поради въвеждането на микроорганизми в белите дробовеот съществуващи огнища на инфекция в тялото.
Често се наблюдава гангрена в единия бял дроб заедно с абсцес в другия.
В зависимост от степента на гангренозно разрушаване на белодробната тъкан може да се наблюдава следното:
- спиране на част от белия дроб поради ателектаза (колапс на тъкан);
- некроза на част от белодробната тъкан;
- некроза на малки участъци от белия дроб под формата на огнища в целия орган;
- гнойно разтопяване на мъртви зони на белия дроб .
Всички симптоми, които сигнализират за гангрена на белия дроб, могат да бъдат разделени на няколко групи, симптомите на които се появяват последователно, група по група. Това са знаците:
- възпаление и интоксикация;
- увреждане на белодробната тъкан;
- дихателна недостатъчност;
- бактериален токсичен шок.
Симптоми на възпаление и интоксикация с гангрена на белия дроб:
Признаци на белодробно увреждане започват да се наблюдават след проявата на симптоми на възпаление и интоксикация:
- наблюдаваното;
- храчките започват да излизат почти веднага - зловонни, мръсносиви, с цвят на асфалт. Храчките, които се отделят по време на гангрена на белия дроб, когато се утаят в контейнер, имат три характерни слоя: горният е пенест, със слуз и гной, средният е примесен с кръв, долният е фина утайка в форма на трохи (пясък) с остатъци от разтопена белодробна тъкан и гной. Такива секрети се изкашлят с пълна уста; на ден пациентът може да изкашля от 0,5 до 1 литър;
- ако има болка в гърдите от засегнатата страна, която се засилва при опит за дълбоко вдишване, това показва участието на плеврата в гангренозен процес и развитието на тяхното възпаление.
Към описаните по-горе симптоми се добавят признаци на дихателна недостатъчност, когато гангрената е разтопила белодробната тъкан и белият дроб не може да се справи със задълженията си. Това:
- бледа кожа;
- посиняване на върховете на пръстите, устните и носа (акроцианоза);
- задух с тенденция към увеличаване.
Бактериален токсичен шок настъпва, когато тялото вече не може да се справи с гангрена на белия дроб. Нейните признаци:
- прогресивно понижаване на кръвното налягане;
- увеличаване на сърдечната честота;
- намаляване на количеството отделена урина.
Леки форми на гангрена няма – в 100% от случаите протичането е тежко или изключително тежко.Следователно, ако на фона на кашлица с обилни храчки и треска, пациентът се чувства отвратително, е необходимо да се подозира гангрена на белия дроб.
Усложнения на белодробна гангрена
Гангрената е опасна не само сама по себе си - тя може да причини усложнения, които могат да доведат до смъртта на пациента . Това:
При гангрена на белия дроб такива усложнения причиняват смъртта на пациентите в 45-80%.
Диагностика на белодробна гангрена
Общото тежко състояние на пациента с нарастващи нарушения на дихателната система (особено кашлица с голямо количество миризлива храчка) и тежка хипертермия позволява да се подозира гангрена на белия дроб.
Такива пациенти имат много характерен външен вид:
- неактивен, което е много забележимо;
- кожата има характерен бледо землист оттенък;
- устните, пръстите и понякога върхът на носа са синкави.
Когато пациентите кашлят, се чуват силни бълбукащи звуци.
Трябва да се използват допълнителни диагностични методи:
- да се изясни локализацията и степента на гангренозен процес в белия дроб;
- в изключително редки случаи, когато реактивността на тялото страда и клиничните симптоми изостават в проявата си от гангренозен процес в белодробната тъкан, който е напреднал далеч.
От допълнителните инструментални диагностични методи най-голяма практическа стойност има в две проекции – Рентгенови апарати има дори в малка болница.
Рентгеновата снимка показва обширно потъмняване - признаци на кухина на гниене и течност в плевралната кухина (последното показва прехода на процеса към плеврата и ще предупреди за предстоящо влошаване на общото състояние на пациента). В повечето случаи рентгеновата снимка на гръдния кош е достатъчна, за да потвърди наличието на разпространение на гниене в белите дробове, причинено от гангрена.
Течността в плевралните синуси може да бъде открита и чрез ултразвук на плевралната кухина.
Позволява да се идентифицират първоначалните огнища на некроза, разпръснати по повърхността на белия дроб - това ще помогне да се диагностицира гангрена в ранните етапи, което е важно за лечението.
Също пациентът дава храчка за микроскопско изследване. При него по време на гангрена се откриват голям брой левкоцити, червени кръвни клетки и мъртви фрагменти от белодробна тъкан и се отбелязва липсата на еластични влакна. За да се идентифицира патогенът и да се изясни неговата чувствителност към антибактериални средства, се извършва бактериологична култура:
- храчки;
- промивна течност, която се получава чрез измиване на горните дихателни пътища с цел тяхното саниране.
се извършва с цел да се изясни дали има гноен ендобронхит(възпаление на бронхиалната лигавица), което може да се развие поради навлизането на патогени от гангренозни белодробни огнища както в малки бронхи, така и по-нагоре в големи.
ще потвърди изразен възпалителен процес - ще се наблюдава следното:
- рязко увеличаване на броя на левкоцитите с преобладаване на неутрофили;
- (ROE);
- анемия.
Пълният кръвен тест определя:
- намалено количество протеин, чиито резерви тялото „хвърля“ в опити за възстановяване на засегнатата белодробна тъкан;
- намалено количество кислород;
- увеличаване на количеството въглероден диоксид.
Лечение на белодробна гангрена
Лечението на гангрена на белия дроб е сложна задача, която се решава съвместно от пулмолози и гръдни хирурзи с участието на консултации.
Всички мерки за лечение включват:
- консервативно лечение (лекарствена терапия);
- дезинфекциращи процедури;
- операция.
Консервативното лечение се състои от следните мерки:
За антимикробно действие се използва комбинация от две широкоспектърни антибактериални средства в максимално възможни дози. прилагани по различни начини:
- парентерално (интравенозно и интрамускулно);
- локално (в бронхиалното дърво и в плевралната кухина).
Детоксикацията на организма се осъществява чрез интензивна инфузионна терапия. Следното се прилага интравенозно:
- нискомолекулни разтвори - плазмозаместители;
- солеви разтвори;
- протеинови препарати (албумин);
- цяла кръв и нейните съставки (плазма, а при анемия - червени кръвни клетки).
За коригиране на нарушенията на хомеостазата се използват лекарства:
- витамини;
- антикоагуланти;
- респираторни аналептици;
- десенсибилизиращи агенти;
- сърдечно-съдови лекарства;
Използват се и консервативни нелекарствени методи:
- кислородна терапия, която помага за насищане на тъканите с кислород, докато засегнатият бял дроб не може да се справи с тази функция;
- плазмафереза (вземане на кръв от кръвния поток, пречистване в специални устройства и инжектиране обратно в кръвния поток);
- инхалации с бронходилататори и ензими, които разреждат трудно отделимата храчка.
Тъй като при гангрена на белия дроб тялото е много отслабено, възстановителната терапия е не по-малко важна от другите мерки за консервативно лечение:
- строг режим на легло;
- балансирано, висококачествено хранене с акцент върху храни, съдържащи протеини и витамини (независимо от парентералното приложение на протеинови и витаминни препарати);
- в периода на подобрение - възможна физическа активност;
- подходящо подбран масаж.
За да се въздейства директно върху гангренозния фокус, се използва терапевтична бронхоскопия, по време на която:
- аспирирайте бронхиален секрет и разпадни продукти на белодробната тъкан;
- измийте бронхите с антисептици;
- се прилагат антибиотици.
Ако се развие плеврит, се извършва плеврална пункция, по време на която:
- аспирирайте плеврален ексудат;
- Антибиотиците се инжектират в плевралната кухина.
Ако диагнозата белодробна гангрена е поставена в ранните стадии на заболяването, когато все още не е настъпила изразена тъканна некроза и е предписана интензивна консервативна терапия навреме, по този начин е възможно да се спре разрушаването на белодробната тъкан и да се помогне за ограничаване до формата на гангренозен абсцес.
При по-нататъшно разпространение на гангрена пациентът първо се подготвя с помощта на посочените консервативни методи и след това се извършва хирургично лечение - отстраняване на засегнатата част от белия дроб (до отстраняване на целия орган, ако е напълно засегнат). В някои случаи, поради технически невъзможно отстраняване на мъртва тъкан, се извършва пневмотомия - дренажна операция, чрез която мъртвата тъкан се извежда навън. Едновременно с това продължава интензивното консервативно лечение за пълно спиране на разпространението на процеса.
Предотвратяване
Предотвратяването на белодробна гангрена е много трудна задача.Превенцията на това заболяване е ефективна, когато е насочена не само към предотвратяване на инфекция от потенциални патогени на гангрена . Обхватът на дейностите включва:
- общо здравно образование на населението, особено в регионите;
- подобряване на стандарта на живот;
- кампании за здравословен начин на живот и срещу вредните навици;
- правилно организиране на терапевтичните мерки за бактериални заболявания (по-специално гнойно-септични).
Прогноза
Въпреки факта, че пациентите с гангрена на белия дроб са подложени на своевременно хирургично лечение, подкрепено от консервативни методи, смъртността остава висока - 20-40% от пациентите с гангрена умират, най-често от усложнения като:
- сепсис;
- полиорганна недостатъчност;
- загуба на кръв поради масивен белодробен кръвоизлив.
Възможно е да се излекува пациент от гангрена и да се предотвратят последствията от него с навременна диагноза и адекватно лечение.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински наблюдател, хирург, лекар консултант
Белодробният абсцес е кухина в белия дроб, пълна с гной и ограничена от околната тъкан чрез пиогенна мембрана, образувана от гранулационна тъкан и слой фиброзни влакна.
Белодробната гангрена е много по-тежко патологично състояние с масивна некроза и гнилостен разпад, бързо гнойно разтопяване и отхвърляне на белодробната тъкан без тенденция за ясно отграничаване от жизнеспособната й част.
Има и гангренозен абсцес - по-малко екстензивен и по-склонен към демаркация, отколкото при широко разпространена гангрена, процес на некроза на белодробна тъкан, в процеса на демаркация на който се образува кухина с париетални или свободно разположени секвестри от белодробна тъкан и склонност към постепенно прочистване. Всички тези три състояния се комбинират с термина „деструктивен пневмонит“.
Белодробните абсцеси при мъже на възраст 20-50 години се наблюдават 3-5 пъти по-често, отколкото в общата популация. През последните 40 години честотата на белодробните абсцеси е намаляла 10 пъти, а смъртността сред засегнатите е намаляла само с 5-10% и е 4-7%. Ако аспирационната течност съдържа грам-отрицателна микрофлора, смъртността на пациентите може да достигне 20% или повече, особено ако реакцията на течността е кисела. Най-честите причини за смърт от белодробен абсцес са следните микроорганизми: Pseudomonas Аеругиноза, Стафилококус ауреусИ Клебсиела pneumoniae.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Деструктивният пневмонит се разделя според клинико-морфологичната форма и патогенезата.
Според клиничната и морфологичната същност те се разграничават:
◊ гнойни абсцеси;
◊ гангренозни абсцеси;
◊ гангрена на белия дроб.
Трябва да се отбележи, че в динамика тези процеси могат да се трансформират един в друг.
Според патогенезата деструктивният пневмонит се разделя на четири групи:
◊ бронхогенни (аспирационни, постпневмонични, обструктивни);
◊ хематогенен;
◊ травматични;
◊ други, свързани, например, с прехвърляне на нагнояване от съседни органи и тъкани.
Отделно е необходимо да се разгледа класификацията на белодробните абсцеси. Те се делят на:
Хроничен (продължителност повече от 2-3 месеца).
Повечето абсцеси са първични, т.е. се образуват по време на некроза на белодробна тъкан по време на увреждане на белодробния паренхим (обикновено пневмония). Ако абсцесът се появи в резултат на септична емболия или разкъсване на извънбелодробен абсцес в белия дроб (с емпием), тогава той се нарича вторичен. Освен това е обичайно да се разграничават единични и множествени, едностранни и двустранни белодробни абсцеси. В зависимост от местоположението в лоба или целия бял дроб е обичайно да се разделят периферни (кортикални, субкортикални) и централни (хилусни абсцеси). Трябва да се отбележи, че това разделение не е приложимо за гигантски абсцеси.
ЕТИОЛОГИЯ
Причината за развитието на инфекциозно разрушаване на белите дробове може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации.
Сред анаеробната микрофлора са характерни следните видове: Пептострептокок(анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium ядро, Fusobacterium некрофорум, видове PorphyromonasИ Превотела melaninogenica(официално свързани с рода Бактериоди).
Сред аеробите белодробният абсцес най-често се причинява от Стафилоко° Сcus ауреус, Ешерихия коли, Клебсиела pneumoniae, Pseudomonas Аеругиноза, Стафилококи pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Хемофилус инфлуенца(особено тип b), Легионела пневмофила, нокардия астероиди, видове Актиномицетии рядко пневмококи.
Разрушаването и образуването на абсцес може да бъде причинено от протозои Парагонимус westermaniИ Entamoeba histolytica, както и микобактерии.
РИСКОВИ ФАКТОРИ
За развитието на деструктивен пневмонит са необходими фактори, които намаляват защитните сили на човешкото тяло и създават условия за навлизане на патогенна микрофлора в дихателните пътища или аспирация. Такива фактори включват алкохолизъм, предозиране на лекарства, хирургични интервенции с обща анестезия, продължително повръщане, неврологични нарушения (мозъчно-съдови нарушения, миастения гравис, амиотрофична латерална склероза и др.), епилепсия, новообразувания в белите дробове, чужди тела в дихателните пътища, стомашно-чревния тракт . езофагеален рефлукс, операции на хранопровода и стомаха, захарен диабет, имунодефицитни състояния.
ПАТОГЕНЕЗА
Водещият механизъм за развитие на белодробен абсцес е аспирацията. Освен това е възможно бронхогенен произход, който не е свързан с аспирация, както и развитие на абсцес като усложнение на пневмония от всякаква етиология, обикновено стафилококова и стрептококова. Когато възникне връзка между абсцесната кухина и бронха, разтопената гнойно-некротична маса излиза през дихателните пътища (дренажни бронхи) - абсцесът се изпразва. Бронхогенният белодробен абсцес се развива, когато стената на бронхиектазите е разрушена. В този случай възпалението преминава от бронхоетазата към съседната белодробна тъкан с образуването на абсцес. Инфекцията може да се разпространи и чрез контакт с плеврален емпием и субфреничен абсцес.
Белодробната гангрена се характеризира със слаба експресия на процесите на разграничаване на некротичната белодробна тъкан от здравата и голям прием на токсични продукти в съдовото легло. Също така, патогенетична роля в образуването на инфекциозна деструкция може да играе белодробен инфаркт, септикопиемия (септична емболия, която навлиза хематогенно от огнища на остеомиелит, отит, простатит), лимфогенна инфекция с циреи на горната устна, флегмон на пода на устата и разпадането на раков тумор в белия дроб. При хора над 45 години развитието на абсцес в почти всеки трети случай е свързано с наличието на тумор.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В началния стадий на развитие на белодробен абсцес морфологичните промени се характеризират с уплътняване на белодробната тъкан поради възпалителна инфилтрация. По-късно в центъра на инфилтрата се появява гнойно разтопяване с образуване на кухина, ограничена от околната тъкан. Стената на абсцеса съдържа възпалителни клетъчни елементи, фиброзна и гранулационна тъкан с добра васкуларизация. Остър абсцес с перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан може да стане хроничен с образуване на плътна пиогенна мембрана (образуване на абсцесна капсула). Абсцесната кухина съдържа течна или пастообразна гной. Стената на хроничния абсцес се състои от белег, вътрешната му повърхност е гладка. След 2 месеца или повече е възможна частична епителизация на вътрешната стена с образуването на така наречената цистоподобна кухина, която рядко се разпада.
Гангрената се характеризира с масивна некроза, без ясни граници, преминаваща в околната едематозна и уплътнена белодробна тъкан. На фона на масивна некроза се образуват множество кухини с неправилна форма, които постепенно се увеличават и сливат; в същото време се образува секвестрация на белодробната тъкан. Ако на този етап пациентът не умре, тогава некрозата може да се отдели от останалата белодробна тъкан и процесът придобива характеристиките на гноен абсцес.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ОПЛАКВАНИЯ И АНАМНЕЗА
Процесът на образуване на абсцес продължава 10-12 дни, през които клиничната картина на заболяването често се причинява от пневмония. В началния стадий на заболяването пациентите отбелязват общо неразположение, слабост, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, а понякога и хемоптиза и болка в гърдите. Телесната температура обикновено е висока. Дори при малки абсцеси се наблюдава задух поради интоксикация. При гангрена на белите дробове тези признаци са по-изразени. Внезапното отделяне на голямо количество (залък) храчки с неприятна миризма е признак на проникване на абсцес в бронха, след което състоянието на пациента се подобрява и телесната температура намалява. При гангрена на белите дробове храчките са гнилостни. Средното дневно количество храчки с абсцес е 200-500 ml, но може да се увеличи до 1 литър или повече с гангрена. При събиране на анамнеза е важно да се идентифицират рисковите фактори.
ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Следните промени се определят с помощта на обективни методи.
При външен преглед, преди абсцесът да се разкъса, може да се открие лека цианоза на лицето и крайниците. При обширни увреждания и участие на плеврата в процеса визуално се определя изоставането на засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. Пациентът заема принудително положение на болната страна. При хроничен абсцес пръстите придобиват формата на тъпанчета и се образуват признаци на деснокамерна недостатъчност. Характерни са тахипнея и тахикардия. Продължителността на първия период е от 4 до 12 дни. Преходът към втория период - началото на изпразване на кухините на унищожаване - в типични случаи е придружен от подобрение на състоянието на пациента.
Палпацията разкрива чувствителност в междуребрените пространства от засегнатата страна, което показва засягане на плеврата и интеркосталния нервно-съдов сноп. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава вокалното треперене. Когато голям абсцес се изпразни, той може да отслабне.
При перкусия в началната фаза на засегнатата страна звукът може да бъде малко съкратен. При дълбоко местоположение на абсцеса перкусионният звук не се променя. В първия стадий на хода на деструктивния пневмонит физикалната картина е подобна на тази при конфлуентна пневмония. На втория етап интензивността и зоната на съкращаване на перкусионния звук намаляват. Повърхностно разположените големи изпразнени абсцеси са придружени от тимпаничен перкусионен звук.
Аускултацията в първия период на абсцеса разкрива затруднено дишане, понякога бронхиално и отслабено дишане, на фона на което са възможни сухи или влажни хрипове. В някои случаи може да няма хрипове. Когато преобладава картината на пневмония, се чува крепитус. След отваряне на абсцеса можете да чуете влажни хрипове от различен калибър, бронхиално и много рядко амфорично дишане.
ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
За диагностика се използват следните инструментални методи.
Рентгеновото изследване на гръдните органи в директна и странична проекция е задължителен компонент в диагностиката на белодробен абсцес, който най-често се локализира в задния сегмент на горния лоб (II) и горния сегмент на долния лоб (VI ), както и в сегменти VIII, IX и X. В първата фаза на заболяването при рентгеново изследване се открива интензивно инфилтративно засенчване в различна степен (от няколко сегмента до лоб или повече). Интерлобарните граници на засенчване често имат изпъкнала форма. Във втората фаза, на фона на намаляващата инфилтрация, може да се идентифицира кухина с кръгла форма с доста равен вътрешен контур и хоризонтално ниво на течността. Понякога има няколко от тези кухини (виж Фиг. 24-1, 24-2). При добър дренаж нивото се наблюдава само на дъното на кухината и след това изчезва напълно. Наличието на излив в плевралната кухина показва ангажиране на плеврата в процеса. При хроничен абсцес кухината има плътни стени и е заобиколена от зона на инфилтрация; в кухината се виждат секвестри.
В случай на гангрена на белия дроб след пробив на некротични маси в бронхите, на фона на масивно потъмняване се определят множество просвети с неправилна форма (понякога с нива на течност).
Ориз. 24-1. Директна обикновена рентгенова снимка на пациент с множество белодробни абсцеси: голям абсцес в левия бял дроб и два абсцеса в десния (от: http://www.scar.rad.washington.edu/radcourse/).
КТ ви позволява точно да определите местоположението на кухината, наличието дори на малко количество течност в нея, секвестри и да оцените участието на плеврата. На фиг. 24-3 можете да видите голяма кухина, разположена близо до стената в левия бял дроб. За гангрена на белия дроб КТ предоставя по-надеждна информация за секвестрацията.
Изследването на FVD се счита за задължителен компонент на изследването само при подготовката на пациента за операция и други инвазивни интервенции, както и когато е необходимо да се проведе медицински и социален преглед след възстановяване. При пациенти с белодробен абсцес се откриват смесени или рестриктивни нарушения на вентилацията. Съпътстващи заболявания, особено хроничен обструктивен бронхит и емфизем, значително променят състоянието на дихателната система. Изследването на дихателната функция при гангрена може да бъде трудно поради тежестта на състоянието на пациента. Хемоптизата е противопоказание за FVD изследване.
Бронхоскопията има диагностичен и терапевтичен характер. Аспирацията на гной облекчава състоянието на пациента и позволява да се получи материал за определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици.
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА
Общият кръвен тест разкрива неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво и повишаване на ESR. В тежки случаи биохимичните кръвни изследвания разкриват желязодефицитна анемия, хипоалбуминемия и умерена албуминурия.
В урината могат да се появят левкоцити.
Микроскопията на храчките разкрива неутрофили и различни видове бактерии. Когато стои, храчките са стратифицирани: горният слой е пенеста серозна течност, средният слой е течен, съдържа много левкоцити, еритроцити, бактерии (най-значимите по обем), долният слой е гноен.
УСЛОЖНЕНИЯ
Най-характерното усложнение на деструктивния пневмонит е разпространението на гнойно-деструктивен процес в плевралната кухина с образуването на плеврален емпием или пиопневмоторакс. Pyopneumotrax усложнява хода на заболяването в 9,1-38,5% от случаите. Следващото по честота усложнение е хемоптиза и дори белодробен кръвоизлив, който от своя страна може да доведе до остра анемия и хиповолемичен шок.
Бактериемията доста често придружава инфекциозни деструктивни процеси в белите дробове и сама по себе си не може да се счита за усложнение. Независимо от това, патологичният процес с деструктивен пневмонит може да се разпространи, което води до мозъчен абсцес и менингит. Масовото едновременно навлизане на микроорганизми и техните токсини в кръвта може да причини бактериемичен шок, който въпреки лечението често завършва със смърт.
Усложненията на тежките форми на деструктивен пневмонит включват тежък респираторен дистрес синдром при възрастни (вижте Глава 28 „Остра дихателна недостатъчност”).
При диференциална диагностика на белодробен абсцес с туберкулозни кухини (виж Фиг. 24-4) се взема предвид наличието на контакт с бацилоотделители. Туберкулозните кухини най-често се намират в I, II и VI сегменти, в тях рядко се наблюдава хоризонтално ниво на течност. Появата на скринингови лезии в белите дробове се счита за типична за туберкулозата. Деструктивните форми на туберкулоза обикновено са придружени от освобождаване на бактерии, открити чрез микроскопия на цитонамазка, оцветена по Ziehl-Neelsen, бактериологично изследване и във високоспециализирани институции - чрез PCR. В съмнителни случаи трябва да се направи бронхоскопия и бактериологично изследване на съдържанието на бронхите.
Париеталният абсцес се диференцира от плевралния емпием. Провеждането на CT ви позволява точно да определите топографията на образуването на кухина, принадлежността му към паренхима на белите дробове или плевралната кухина.
Диференциалната диагноза на абсцес с кавитарна форма на периферен рак на белия дроб е от практическо значение. Туморът се подкрепя от възрастта на пациента (над 50 години), липсата на остър период на заболяването, недостигът на храчки и, ако има, липсата на миризма. При лъчево изследване туморът се характеризира с наличието на ясен външен контур с неравен контур. Вътрешният контур на кухината, за разлика от абсцеса, е неясен; Вътре в кухината има малко течност и по-често тя отсъства. Цитологичното изследване на храчки или бронхиално съдържимо или в биопсичен материал разкрива туморни клетки.
Гнойни вродени белодробни кисти се наблюдават доста рядко. Нагнояването в кистата обикновено се случва без висока телесна температура и интоксикация, има малко храчки, има мукопурулен характер. На рентгенова снимка гнойната киста изглежда като кръгла, тънкостенна или овална формация с хоризонтално ниво на течността без перифокална инфилтрация.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациентите с белодробен абсцес изискват интензивно лечение в болнични условия. На пациентите се осигурява диета с енергийна стойност до 3000 kcal/ден, високо съдържание на протеини (110-120 g/ден) и умерено ограничаване на мазнините (80-90 g/ден). Увеличете количеството храни, богати на витамини А, С, група В (отвари от пшенични трици, шипки, черен дроб, мая, пресни плодове и зеленчуци, сокове), калциеви соли, фосфор, мед, цинк. Ограничете консумацията на готварска сол до 6-8 g/ден, течност.
ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ
Консервативната терапия на белодробен абсцес се основава на употребата на антибактериални средства до клинично и радиологично възстановяване (често 6-8 седмици). Изборът на лекарството се определя от резултатите от бактериологичното изследване на храчки, кръв и определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици. Антибактериалните лекарства се прилагат интравенозно, а ако състоянието се подобри, те се прилагат през устата. Към днешна дата високите дози IV пеницилин са ефективни в 95% от случаите. Приложете бензатин бензилпеницилин 1-2 милиона единици интравенозно на всеки 4 часа, докато състоянието на пациента се подобри, след това феноксиметилпеницилин 500-750 mg 4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици. Поради увеличаването на резистентните към пеницилин щамове на патогени, се препоръчва да се предписва клиндамицин 600 mg IV на всеки 6-8 часа, след това 300 mg перорално на всеки 6 часа в продължение на 4 седмици. Хлорамфеникол, карбапенеми, нови макролиди (азитромицин и кларитромицин), β-лактамни антибиотици с β-лактамазни инхибитори и респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) също са ефективни при белодробен абсцес.
Емпиричният избор на антибиотик за белодробен абсцес се основава на познаването на най-честите патогени (анаероби Бактероиди, Пептострептококи др., често в комбинация с ентеробактерии или Стафилококи ауреус).
Лекарствата на избор са: амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам, тикарцилин + клавуланова киселина, цефоперазон + сулбактам.
Алтернативните лекарства включват линкозамиди в комбинация с аминогликозиди или цефалоспорини от III-IV поколения, флуорохинолони в комбинация с метронидазол и монотерапия с карбапенеми.
При микробиологична идентификация на патогена е необходима корекция на етиотропната терапия в съответствие с идентифицирания патоген и неговата чувствителност (Таблица 24-1).
Таблица 24-1. Назначаване на антибиотик след микробиологично идентифициране на патогена
Патоген | Антибактериално съоръжения |
Стафилококи | Аминогликозиди Флуорохинолони Ванкомицин |
Хемофилус инфлуенца | Аминопеницилини с β-лактамазни инхибитори Нови макролиди (кларитромицин, азитромицин) |
Клебсиела pneumoniae | Цефалоспорини от първо и второ поколение Аминогликозиди Флуорохинолони |
Pseudomonas Аеругиноза | Трето поколение цефалоспорини Аминогликозиди Флуорохинолони |
Протей вулгарис Ешерихия коли | Второ и трето поколение цефалоспорини Аминогликозиди Флуорохинолони карбапенеми |
Легионела пневмофила | Макролиди Флуорохинолони |
Микоплазма pneumoniae Хламидия пневмонияд | Макролиди Доксициклин |
Заедно с етиотропната терапия се извършва детоксикация и симптоматична терапия (виж Глава 22 "Пневмония"), трансбронхиален дренаж по време на бронхоскопия и, ако е необходимо, перкутанна пункция и дренаж на абсцесната кухина под ултразвуков или флуороскопски контрол.
Физическите методи за лечение на деструктивен пневмонит включват мерки, насочени към подобряване на дренажната функция на бронхите (вибрационен масаж, постурален дренаж).
ХИРУРГИЯ
Хирургичното лечение е показано в приблизително 10% от случаите, когато антибиотичната терапия е неефективна, белодробни кръвоизливи, невъзможно е да се изключи рак на белия дроб, когато размерът на абсцеса е повече от 6 cm, когато абсцесът проникне в плевралната кухина с развитието на емпием , както и при хронични абсцеси. Обхватът на операцията се избира индивидуално. Това могат да бъдат различни варианти за белодробна резекция, лобектомия, пневмонектомия и плевропулмонектомия. В постоперативния период е показана антибактериална терапия въз основа на данни от бактериологично изследване на съдържанието на гнойната кухина. С развитието на усложнение като пиопневмоторакс е необходимо да се дренира плевралната кухина, редовно да се измива дълго време, последвано от прилагане на антибактериални лекарства. При тежки хронични случаи може да бъде показана плевректомия.
ПРОСЛЕДВАНЕ СЛЕД ИЗПИСАНЕ ОТ БОЛНИЦАТА
Наблюдението след изписване от болницата се извършва от пулмолог по местоживеене. 3 месеца след клинично възстановяване е необходимо контролно рентгеново изследване.
Прогноза
Прогнозата за остър белодробен абсцес обикновено е благоприятна: в повечето случаи настъпва заличаване на абсцесната кухина и възстановяване. Въпреки това големият размер на кухината и нейната локализация в долния лоб на десния бял дроб са придружени от по-висока смъртност. При деструктивен пневмонит пълно възстановяване се отбелязва при 25-40% от пациентите (почти изключително с гнойни абсцеси), клинично възстановяване - при 35-50% (главно с гангренозни абсцеси), преход към хронична форма - 15-20% и смърт - в 5 -10% от случаите. При широко разпространена гангрена на белите дробове смъртността е 40% или повече.
