Vznik intravenóznej anestézie bol možný po tom, čo Alexander Wood v roku 1855 vynašiel injekčnú striekačku a ihlu na podkožné injekcie. Skoré pokusy o intravenóznu anestéziu zahŕňali použitie chloralhydrátu (Ore v roku 1872), chloroformu a éteru (Burkhardt v roku 1909) a kombináciu morfínu a skopolamínu (Bredenfeld v roku 1916). Barbituráty syntetizovali v roku 1903 Fischer a von Mering. Prvým barbiturátom používaným na vyvolanie anestézie bola kyselina dietylbarbiturová (barbital), ale až po nástupe hexobarbitalu v roku 1927 sa navodenie anestézie barbiturátmi rozšírilo. Thiopental, syntetizovaný v roku 1932 Volwilerom a Tabernom, bol prvýkrát klinicky použitý Johnom Lundym a Ralphom Watersom v roku 1934 a zostáva najčastejšie používaným liekom na navodenie anestézie. Methohexital bol prvýkrát klinicky použitý V.K. Stoeltingom v roku 1957 a je to ďalší barbiturát, ktorý sa stále používa na vyvolanie anestézie. Po syntéze chlórdiazepoxidu v roku 1957 sa benzodiazepíny - diazepam (1959), lorazepam (1971) a imidazolam (1976) - začali vo veľkej miere používať na premedikáciu, indukciu a potenciáciu anestézie, ako aj na intravenóznu sedáciu. Ketamín bol syntetizovaný v roku 1962 Stevensom, prvýkrát ho klinicky použili v roku 1965 Corssen a Domino a na široké použitie bol schválený v roku 1970. Ketamín sa stal prvým neinhalačným anestetikom, ktorého podávanie bolo sprevádzané len minimálnym potlačením krvného obehu a dýchania. . Etomidát bol syntetizovaný v roku 1964 a schválený na použitie v roku 1972; Nadšenie z relatívneho nedostatku účinkov lieku na kardiovaskulárny a respiračný systém trochu opadlo po správach o potlačení kôry nadobličiek aj po jednej dávke. V roku 1989 bol schválený na použitie propofol (chemicky ide o diizopropylfenol). Vzhľad tohto lieku mal veľký význam pre ambulantnú anestéziológiu pre krátke trvanie jeho účinku (pozri kapitoly 8 a 46).
Svalové relaxanty
Použitie kurare (ktorého aktívnou zložkou je tubokurarín) Haroldom Griffithom a Enid Jonsonovou v roku 1942 bolo míľnikom vo vývoji anestéziológie. Použitie kurare výrazne uľahčilo tracheálnu intubáciu a poskytlo vynikajúcu relaxáciu brušných svalov pri chirurgickom zákroku. Pred príchodom svalových relaxancií sa na uvoľnenie svalov počas operácie podávali pomerne veľké dávky anestetík, čo často spôsobovalo ťažkú respiračnú a obehovú depresiu a tiež výrazne oneskorovalo prebúdzanie. Vážne chorí pacienti často neznášali vysoké dávky anestetík.
Čoskoro boli do klinickej praxe zavedené ďalšie myorelaxanciá – galamín, dekametónium, metokurín, alkurónium a pankurónium. Vzhľadom na to, že tieto lieky boli často sprevádzané výraznými vedľajšími účinkami (pozri kapitolu 9), hľadanie nových ideálnych myorelaxancií pokračovalo. Medzi lieky, ktoré sa v mnohých parametroch blížia k ideálu, patrí vekurónium, atrakúrium, pipekurónium a doxakúrium. Sukcinylcholín syntetizoval Bovet v roku 1949 a schválený na klinické použitie v roku 1951; stal sa liekom voľby na zabezpečenie tracheálnej intubácie. Hoci sukcinylcholín zostáva neporovnateľný s akýmkoľvek iným svalovým relaxantom, pokiaľ ide o rýchlosť účinku, jeho vedľajšie účinky nútia výskumníkov pokračovať v hľadaní náhrady. Mivacurium, nový krátkodobo pôsobiaci nedepolarizujúci svalový relaxant, má málo vedľajších účinkov, ale pôsobí pomalšie a trvá dlhšie ako sukcinylcholín. Rokurónium je nový svalový relaxant so stredným trvaním účinku; pri podaní sa účinok dostaví takmer tak rýchlo ako pri použití sukcinylcholínu.
Opioidy
Morfín bol izolovaný z ópia v roku 1805 Serturnerom a následne bol použitý ako intravenózne anestetikum. Prvé správy uvádzali, že používanie vysokých dávok opioidov bolo spojené s vysokým rizikom komplikácií a smrti a mnohí anestéziológovia upustili od používania opioidov v prospech inhalačnej anestézie. Záujem o používanie opioidov v celkovej anestézii sa znovu objavil po tom, čo bol v roku 1939 syntetizovaný meperidín. koncepcia vyvážená anestézia navrhol Lundy a ďalší autori; odporúčalo použitie tiopentalu na indukciu, oxidu dusného na amnéziu, meperidínu (alebo iného narkotického analgetika) na analgéziu a kurare na svalovú relaxáciu. V roku 1969 Lowenstein obnovil záujem o opioidnú anestéziu prehodnotením koncepcie monoanestézie s vysokými dávkami narkotických analgetík. Najprv sa ako monoanesteticko-narkotické analgetikum používal morfín, potom sa do klinickej praxe zaviedli fentanyl, sufentanil a alfentanil. Remifentanil je nový ultrakrátko pôsobiaci opioid, ktorý sa rýchlo ničí nešpecifickými plazmatickými a tkanivovými esterázami.
Úvod do anestézie je jednou z najdôležitejších fáz celkovej anestézie. V tomto prípade je dôležité zabezpečiť, aby pacient rýchlo zaspal bez psychomotorického rozrušenia, dostatočnú ventiláciu pľúc (okysličenie, kontrola hladiny oxidu uhličitého – mierna hyperventilácia), zabrániť výraznému zvýšeniu alebo zníženiu krvného tlaku a zabrániť pôsobenie ďalších faktorov, ktoré prispievajú k zvýšeniu ICP (kašeľ, svalová fibrilácia). Takéto opatrenia sú potrebné, aby sa predišlo zvýšeniu ICP, zhoršilo sa vyčnievanie drene do defektu a zabezpečil sa „mäkký“ mozog.
Najčastejšie sa na navodenie anestézie používajú prípravky kyseliny barbiturovej, vzhľadom na ich schopnosť znižovať ICP v dôsledku od dávky závislej redukcie MK a rýchleho nástupu hypnotického účinku. Podobný účinok je charakteristický pre propofol a etomidát. Musíte si len uvedomiť, že všetky tieto lieky môžu viesť k rozvoju arteriálnej hypotenzie, najmä u pacientov s kardiovaskulárnou insuficienciou, u starších ľudí a tiež pri hypovolémii. Rozvoj arteriálnej hypotenzie na pozadí regionálneho edému mozgu a lokálnych porúch cerebrovaskulárnej reaktivity môže viesť k izolovanému poklesu PP, napriek relatívnej bezpečnosti hypotenzie pre intaktné časti mozgu. Okrem toho lieky v tejto skupine úplne neuvoľňujú reflexy z horných dýchacích ciest a ich kombinácia s narkotickými analgetikami môže zhoršiť nestabilitu kardiovaskulárneho systému.
Ďalšia skupina prostriedkov používaných na vyvolanie anestézie zahŕňa inhalačné anestetiká (fluorotán, izoflurán, sevoflurán atď.). V prípade závažnej ICH by sa tieto lieky mali používať opatrne kvôli ich schopnosti zvýšiť prietok krvi mozgom, znížiť krvný tlak a teda aj PP. Zavedenie anestéziologických prístrojov do praxe, ktoré umožňujú prevádzku v uzavretom okruhu s malými prietokmi plynov, relatívne nízka cena anestetík a dobrá kontrolovateľnosť anestézie prispievajú k revízii indikácií použitia inhalačnej anestézie u neurochirurgických pacientov.
Tretiu skupinu liekov predstavuje ketamín a jeho analógy (kalypsol, ketanest). Je charakterizovaný účinkom cerebrálnej vazodilatácie so súčasným systémovým hypertenzným účinkom. Schopnosť zvýšiť ICP v dôsledku disociačnej aktivácie štruktúr centrálneho nervového systému a zvýšeného zásobovania mozgu krvou viedla svojho času ku kategorickému zákazu jeho používania ako prostriedku monoanestézie, najmä u pacientov s ICH. Zároveň, pri absencii úplného porušenia autoregulácie MB a súčasného použitia prostriedkov a metód, ktoré neutralizujú nežiaduci cerebrálny vazodilatačný a systémový hypertenzný účinok lieku (benzodiazepíny, tiopental, narkotické analgetiká, hyperventilácia), je potrebné pamätať na prospešné aspekty jeho pôsobenia ako nepriameho sympatomimetika. V takýchto prípadoch môžete použiť techniku indukcie anestézie navrhnutú profesorom Yu.N. Shanin, zahŕňajúce súčasné podávanie ketamínu (1,0-1,5 mg/kg), fentanylu (4-6 μg/kg) a Arduanu (0,6-0,7 mg/kg). Štúdie preukázali jeho účinnosť a preukázali absenciu nepriaznivých zmien v systémovom a cerebrálnom prietoku krvi, zachovanie autoregulačných mechanizmov, najmä ak sa vykonáva po predbežnom intravenóznom podaní benzodiazepínov (sibazón, seduxén) a na pozadí miernej hyperventilácie .
Svalovú relaxáciu je vhodné zabezpečiť nedepolarizujúcimi myorelaxanciami. Užívanie liekov sukcinylcholínovej skupiny (ditilín) môže viesť k rozvoju svalových fascikulácií, napätiu pacienta, zvýšeniu vnútrohrudného tlaku s ťažkosťami venózneho odtoku z lebečnej dutiny a ICH, hoci samy o sebe nemajú negatívny vplyv na MV a ICP. Adekvátna prekurarizácia a štandardná hyperventilácia môžu neutralizovať nepriaznivé účinky „krátkych“ relaxancií. V prítomnosti svalovej plégie sa treba vyhnúť použitiu tohto lieku kvôli riziku vzniku hyperkaliémie. Je potrebné pamätať na vhodnosť zvýšenia dávky relaxancia v prípade dlhodobého užívania niektorých antikonvulzív.
Navodenie anestézie je ukončené umiestnením pacienta na operačný stôl. Z praktického hľadiska je táto otázka tiež dosť dôležitá. Napríklad nadmerná addukcia hlavy pacienta môže spôsobiť stlačenie krčných žíl. Podobne ako zníženie hlavy stola to vedie k zhoršenému venóznemu odtoku a ťažko korigovateľnému ICH. Predoperačné poruchy trofizmu kože a podkožného tkaniva pri nesprávnom umiestnení môžu prispieť k zhoršeniu trofických porúch, výskytu polohovej neuritídy a plexitídy.
Anestézia je udržiavaná predovšetkým narkotickými analgetikami, ktoré sa nevyhnutne podávajú pred „najbolestivejšími“ štádiami zákroku – kožný rez, prerezanie trepanačným okienkom, otvorenie a zošitie dura mater. V hlavnej fáze operácie je prípustné zamerať sa na časové intervaly (15-25 minút) alebo príznaky nedostatočnej anestézie (hemodynamické a motorické reakcie), pretože manipulácie priamo na dreni sú bezbolestné. V tejto fáze operácie je dôležité udržiavať hladinu anestetika v krvi a vyhýbať sa nocicepcii z už poškodených tkanív. Posilnenie antinociceptívnej ochrany je zabezpečené aj periodickým podávaním mikrodávok ketamínu (50 mg každých 20-25 minút) na blokovanie NMDA receptorov. Technika navrhnutá profesorom A.N. Kondratiev, ktorý spočíva v blokovaní adrenergných receptorov použitím β2-adrenergného agonistu klonidínu (1,4-2,9 mcg/kg na indukciu a každú ďalšiu hodinu).
V kombinovanej celkovej anestézii sa ako hypnotická zložka zvyčajne používa oxid dusný. Jeho predtým popísaný nepriaznivý účinok na ICP a funkciu moču sa prejavuje len pri použití vo vysokých koncentráciách. Vo väčšej miere sú obmedzenia v používaní oxidu dusného spôsobené jeho kardiodepresívnym účinkom, čo si niekedy vyžaduje upustiť od jeho používania u pacientov vo vyššom veku a v prípade potreby tiež používať vysoké koncentrácie kyslíka v inhalovaná zmes u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním a masívnou stratou krvi. Na tieto účely je možné použiť inhalačné anestetiká s obsahom fluoridu.
Pri totálnej intravenóznej anestézii sa hypnotická zložka často dodáva hypnotikami (dormicum) alebo anestetikami (propofol). Propofol je tiež jedným z najúčinnejších liekov, ktoré znižujú ICP. Na tento účel sa podáva rýchlosťou 4-12 mcg/kg/h.
Zníženie ICP možno dosiahnuť aj odstránením mozgovomiechového moku pomocou jednotlivých vpichov alebo katetrizáciou priestorov mozgovomiechového moku. Najčastejšie sa používajú komorové a lumbálne punkcie. Niekedy (napríklad s okluzívnym hypertenzným hydrocefalom spôsobeným obštrukciou priechodnosti na úrovni tretej a štvrtej komory) sa uchýli k ventrikulostómii. Lumbálna drenáž sa používa pri udržiavaní komunikácie medzi komorovým systémom mozgu a koncovou cisternou. V prípade útvarov zaberajúcich priestor je odstránenie mozgovomiechového moku týmto spôsobom bezpečné až po otvorení dura mater.
Po dlhú dobu bola taktika dehydratačnej terapie všeobecne akceptovaná, takmer štandardná. Používal sa počas predoperačnej prípravy, následne sa pokračovalo intraoperačne a v pooperačnom období za účelom zníženia alebo prevencie tvorby mozgového edému. Bolo dokázané, že negatívne dôsledky takejto taktiky (zníženie objemu krvi, nerovnováha kompenzačných hemodynamických reakcií, narušenie viskozitných a agregačných konštánt krvi, narušenie hemodynamiky pri použití liekov na celkovú anestéziu alebo výskyt straty krvi atď.) ) môže výrazne prekročiť očakávané výsledky a dokonca ich vyrovnať, čo v konečnom dôsledku vedie k zhoršeniu cerebrálnej perfúzie. Preto je vhodné použiť dehydratačnú terapiu až v krajnom prípade, keď nie je možné znížiť ICP inými metódami.
Vzhľadom na vysokú hydrofilitu mozgového tkaniva je možné kompetentnou infúzno-transfúznou terapiou (ITT) predísť vyvolaniu alebo zhoršeniu edému a opuchu mozgu. Najmä na tento účel sa odporúča odmietnuť hypoosmolárne roztoky, ako aj roztoky glukózy a udržiavať miernu hyperosmiu (ale nie viac ako 305-310 mOsm / l). Uprednostňujú sa izotonické roztoky, ktorých rýchlosť infúzie pred otvorením dura mater by mala byť malá (4,5 – 5,5 ml/kg/h, ak nedochádza ku krvácaniu). Čas začiatku rehydratácie by sa mal zhodovať s koncom hlavnej fázy intervencie. Do konca operácie by mal byť zabezpečený stav normovolémia – stredne ťažká hypervolémia. Prospešné je užívanie koloidných liečiv, najlepšie onkoticky aktívnych (natívna plazma, albumín). Absolútnymi indikáciami pre transfúziu médií obsahujúcich erytrocyty je zníženie hematokritu (pod 0,30 l/l) a hemoglobínu (pod 100 g/l).
V ďalšom texte sa indukcia celkovej anestézie vzťahuje na farmakologickú intervenciu po premedikácii a vykonávanú priamo na operačnom stole. Indukčná schéma teda zahŕňa lieky, ktoré poskytujú hypnotické a analgetické zložky anestézie, ako aj pri vykonávaní tracheálnej intubácie svalové relaxanciá; Všetky lieky uvedené v režimoch boli podávané intravenózne. Výsledok indukcie bol hodnotený pred chirurgickým zákrokom (kožný rez); Ak bola podaná ďalšia dávka analgetika na anestéziu kožného rezu, údaje sa zaznamenali pred jeho podaním. Zároveň bola do indukčnej schémy zaradená pracovná dávka nedepolarizujúceho myorelaxancia, podaná bezprostredne po auskultačnom a kapnografickom monitorovaní účinnosti mechanickej ventilácie. Okamih zaznamenania výsledkov sa oneskoril v priemere o 2-3 minúty od podania posledného lieku zaradeného do indukčného režimu. . Časť poskytuje údaje od 386 pacientov, ktorí boli operovaní podľa plánu a vybraní podľa piatich kritérií uvedených v tabuľke. 19. Podľa týchto kritérií bolo zo všeobecného archívu „odfiltrovaných“ najmä 8 pacientov s nekompletne kompenzovanou hypertyreózou, ktorých počiatočné hodnoty SI boli v priemere 4,50 ± 0,21; l m -2 min -1 7 pacientov s akútnym alebo chronickým syndrómom malého výdaja (priemerný CI 2,14±0,17 l m -2 min -1), 10 prípadov ťažkej tracheálnej intubácie a 18 pacientov s perioperačnými kardiovaskulárnymi komplikáciami.
Tabuľka 19
KRITÉRIÁ VÝBERU PACIENTOV DO ŠTUDIJNEJ SKUPINY
1. Dobrá kvalita opätovného monitorovania pred a po indukcii.
2. Spočiatku stabilná hemodynamika, absencia syndrómu malého výdaja a závažná hyperdynamia (2.5 l m -2 min -1< SI< 4 l m -2 min -1).
3. Vstupná normovolémia vrátane absencie anamnestických indikácií možnosti de- alebo nadmernej hydratácie, objem celkovej a extracelulárnej tekutiny podľa meraní impedancie je v rozmedzí 90-110 % vypočítanej normy, v prítomnosti katétra v hl. centrálna žila - normálny centrálny venózny tlak.
4. V prípade tracheálnej intubácie sa vykonáva na prvý pokus bez technických ťažkostí.
5. Absencia perioperačných hemodynamických komplikácií.
Rozsah schém používaných na vyvolanie celkovej anestézie je uvedený v tabuľke. 20; režimy boli klasifikované na základe lieku, ktorý poskytoval hypnotický účinok kombinácie. Tabuľka ukazuje, že početne prevládajúcou možnosťou bola kombinovaná anestézia s mechanickou ventiláciou. Podávanie ketamínu bolo nevyhnutne sprevádzané použitím diazepamu, a keď sa na indukciu použili „čisté“ hypnotiká, postintubačnej reakcii sa často predchádzalo podaním fentanylu. Podávanie m-anticholinergného metacínu (zvyčajne 7.-10 ug/kg IV) nebola zahrnutá do žiadnej schémy, ale bola vykonaná len podľa potreby - v prípadoch, keď bola srdcová frekvencia buď spočiatku pod 70 min -1, alebo sa výrazne (o viac ako 15 - 20 min -1) znížila už počas indukcia .
Tabuľka 20 SCHÉMA NA VYVOLANIE CELKOVEJ ANESTÉZIE (N=386)
Takmer všetci pacienti s akútnou insuficienciou počas úvodu do anestézie majú významné riziko refluxu žalúdočného obsahu (regurgitácia) a aspirácie. Preto sa u takýchto pacientov používa množstvo opatrení na prevenciu regurgitácie a aspirácie.
Pred navodením anestézie sa aktívnym odsatím pomocou elektrického odsávania cez nazogastrickú sondu uvoľní žalúdočný obsah.
Rýchla sekvenčná indukcia anestézie. Nazogastrická sonda (zvyčajne veľkého priemeru) zavedená do pacienta v predoperačnom období zabraňuje tesneniu kyslíkovej masky v štádiu „dýchania“ pacienta. Navyše, počas „dýchania“ môže sonda uľahčiť vstup zmesi kyslíka a vzduchu do žalúdka, čo spôsobí jeho prefúknutie a tým prispieva k refluxu žalúdočného obsahu. V tomto ohľade metóda navodenia rýchlej sekvenčnej anestézie (indukcia rýchlej sekvencie, indukcia nárazu) nezahŕňa „dýchanie“ pomocou tvárovej masky. Namiesto toho, aby sa zabránilo rozvoju hypoxémie, 3-7 minút. Pred úvodom do anestézie sa na tvár pacienta priloží maska, cez ktorú samostatne inhaluje 100% kyslík (preoxygenácia).
Na zabránenie vzniku hyperkapnie sa čas medzi podaním anestetika a tracheálnou intubáciou čo najviac skracuje vďaka rýchlemu podaniu anestetík a myorelaxancií s rýchlym nástupom účinku (thiopental sodný, propofol, ketamín). Tiopental sodný a propofol môžu spôsobiť arteriálnu hypotenziu, preto by sa dávky týchto liekov mali vyberať s prihliadnutím na hemodynamické parametre. U pacientov so stabilnou hemodynamikou sa tiopental používa v dávke 3-5 mg/kg a propofol v dávke 2-3 mg/kg. U nestabilných pacientov sa tiopental používa v dávke do 3 mg/kg a propofol – do 2 mg/kg. V týchto prípadoch je vhodné doplniť podávanie znížených dávok tiopentalu alebo propofolu o podávanie ketamínu v dávke 1-2 mg/kg. Ak sa namiesto tiopentalu alebo propofolu použije ketamín, tak v dávke 2-3 mg/kg. Niekedy sa okrem znížených dávok uvedených anestetík alebo namiesto nich používa hydroxybutyrát sodný v dávke 40-60 mg/kg, sibazón (0,1-0,2 mg/kg) alebo midazolam (0,2-0,3 mg/kg) . Vo vyspelých krajinách sa pri tracheálnej intubácii u pacientov s nestabilnou hemodynamikou uprednostňuje etomidát, ktorý u nás, žiaľ, nie je registrovaný.
U pacientov so zníženými zásobami kardiovaskulárneho systému a ischemickou chorobou srdca sa odporúča okrem anestetík a myorelaxancií použiť aj narkotické analgetiká, aby sa zabránilo zvýšenému krvnému tlaku a ischémii myokardu v reakcii na intubáciu. Najčastejšie sa fentanyl používa v dávke 1,5-4 mcg/kg 2-3 minúty pred tracheálnou intubáciou.
Na uskutočnenie svalovej relaxácie sa používa prekurarizácia nedepolarizujúcim myorelaxanciom v dávke 10-25% relaxačnej dávky a potom po 1-3 minútach. ditilín sa podáva v dávke 1,5-2 mg/kg.
Aby sa zabránilo refluxu, vykoná sa Sellickov manéver (tlak na kricoidnú chrupavku). Tlak na kricoidnú chrupavku sa uvoľní až po nafúknutí ETT manžety.
Príklad rýchleho navodenia anestézie (u pacienta s ACI s relatívne stabilnou hemodynamikou a stredne ťažkou hypovolémiou, telesná hmotnosť 70 kg):
1. Preoxygenácia 100% kyslíkom počas 5 minút (pri zachovaní spontánneho dýchania).
2. Prekurarizácia pipeuróniom v dávke 1 mg a ihneď podanie fentanylu v dávke 200 mcg.
3. Po 1 min. - tiopental sodný v dávke 300 mg a ketamín 150 mg.
4. Ihneď po podaní týchto liekov zatlačte na kricoidnú chrupavku.
5. Po 30 s - ditilín v dávke 140 mg.
5. Po 45 s – bez zastavenia tlaku na kricoidnú chrupavku – tracheálna intubácia.
6. Po nafúknutí manžety ETT a overení jej polohy sa tlak na kricoidnú chrupavku uvoľní.
Ak je prvý pokus o tracheálnu intubáciu neúspešný, potom sa bez prerušenia tlaku na chrupavku štítnej žľazy vykoná mechanická ventilácia pomocou tvárovej masky („vdýchnite“ pacienta). V tomto čase je potrebné privolať na pomoc iného anestéziológa. Po 1-2 minútach. sa znova pokúsi o tracheálnu intubáciu. Ak je ventilácia maskou neúčinná, vykoná sa konikotómia alebo tracheotómia. Ak nie je možné zaviesť do priedušnice hadičku, ktorej priemer umožňuje efektívne vykonávať tradičnú mechanickú ventiláciu, zavedie sa do priedušnice hadička menšieho priemeru alebo sa prepichne hrubou ihlou (alebo katéter s priemerom minimálne 2 mm) a spustí sa vysokofrekvenčná mechanická ventilácia.
Počas indukcie musí byť nazogastrická sonda napojená na vákuovú odsávačku (elektrické odsávacie zariadenie). Okrem toho je žiaduce mať ďalšiu, voľnú vákuovú odsávačku na odsávanie obsahu orofaryngu.
Operácie srdca sa vykonávajú v celkovej anestézii, tracheálnej intubácii a mechanickej ventilácii. Navodenie anestézie počas plánovaných zákrokov sa vykonáva pomaly, vyhýba sa náhlym hemodynamickým zmenám, monitoruje sa situácia a riadi sa v každej fáze. Táto technika sa často nazýva indukcia srdca; jeho princípom sa venuje kapitola 20. Vo všeobecnosti je výber anestetika menej dôležitý ako technika jeho podania. PožiadavkyAnestetická sila sa výrazne líši:Zvyčajne je dávka anestetika inverznev závislosti od funkcie LV. Počas úvodu do anestézieU ťažkých pacientov sa používa pomalé frakčné podávanie anestetika. Aby sa zistilo, či je hĺbka anestézie dostatočná na tracheálnu intubáciu bez výraznej vazopresorickej alebo hypotenznej reakcie, vykonajú sa overovacie testy: vyšetrenie rohovkového reflexu (jeho zmiznutie je kritériom pre vypnutie vedomia), zavedenie oro- alebo nazofaryngeálnych dýchacích ciest , katetrizácia močového mechúra, zavedenie teplotného senzora do konečníka. Až po týchto testoch je prípustná intubácia priedušnice. Prudké zvýšenie srdcovej frekvencie a krvného tlaku počas testu naznačuje nedostatočnú hĺbku anestézie a potrebu ďalšej dávky anestetika pri ďalšom teste. Naopak, pokles krvného tlaku a srdcovej frekvencie naznačuje prípustnosť vykonania nociceptívnejšieho testu. Svalový relaxant sa podáva ihneď po vypnutí vedomia. Pri poklese krvného tlaku o viac ako 20% je indikované predpisovanie vazopresorov.
Po intubácii sa často pozoruje postupný pokles krvného tlaku, čo je spôsobené účinkom anestetík (vazodilatácia, potlačenie sympatikových
Ryža. 21-2. Podpis pozri str. 87
AO = aorta;A.K.= aortálna chlopňa; SVC = horná dutá žila; LVOT = výtokový trakt ľavej komory;
RVOT = výtokový trakt pravej komory; PAV = pľúcna chlopňa; CS = koronárny sínus;
LVPV = ľavá horná pľúcna žila; LV = ľavá komora; LCA= ľavá koronárna artéria; LA = ľavá predsieň;
TP = pľúcny kmeň;MK= mitrálna chlopňa; IVC = dolná dutá žila; RV = pravá komora; RA = pravá predsieň;
TK= trikuspidálna chlopňa; LAA = prívesok ľavej predsiene.
Ryža. 21-2. Informatívne rezy počas transezofageálnej echokardiografie v hornej časti pažeráka (A), dolnej časti pažeráka (B) a transgastrickej polohe (C) senzora. Všimnite si, že na každej z týchto pozícií je možné získať rôzne rezy. Na získanie prierezov sa snímač nakloní dopredu (anteflexia) alebo dozadu (retroflexia), aby sa získali sagitálne rezy, snímač sa otáča zľava doprava. Prierezy v každej z troch polôh snímača sú zobrazené v poradí, v ktorom snímač postupne mení svoj sklon spredu dozadu; sagitálne rezy sú zobrazené v poradí otáčania sondy zľava doprava. (S dovolením. Od: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography using transverse and sagittal imageroves. Echocardiography, 1991; 8: 293.)
ktorého tón) a nedostatok chirurgickej stimulácie. Hypovolémia spôsobená hladovaním pred operáciou alebo diuretickou liečbou je často pridruženým stavom; v tomto prípade má dobrý účinok rýchla infúzia tekutiny. Koloidné roztoky zvyšujú BCC rýchlejšie ako kryštaloidné roztoky (kapitola 29). Masívna infúzia, ktorá sa vykonáva bez krvácania pred pripojením bypassu, zvyšuje hemodilúciu spojenú s bypassom. Aby sa predišlo nadmernej arteriálnej hypotenzii, predpisujú sa malé dávky fenylefrínu (25-50 mcg) alebo efedrínu (5-10 mg). Po intubácii a spustení mechanickej ventilácie sa znovu zmerajú hemodynamické parametre a určia sa počiatočné hodnoty ABC (normálne< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.
Výber anestetík
Hoci celková intravenózna anestézia je často v kontraste s inhalačnou anestéziou, vo väčšine prípadov sa používa kombinácia oboch techník.
Uprednostňuje sa celková intravenózna anestéziavýraznejšie pri ťažkej dysfunkcii ĽK, zatiaľ čoodporúča sa halationálna anestézias relatívne zachovanou funkciou ĽK (frakciaemisie 40-50% alebo vyššie). Bez ohľadu na techniku anestézie sa svalové relaxanciá používajú na uľahčenie tracheálnej intubácie a stiahnutia hrudníka, ako aj na zabránenie výskytu pohybov pacienta a svalového chvenia.
A. Inhalačná anestézia. Inhalačnej anestézii takmer vždy predchádza intravenózna indukcia. Na indukciu sa používajú barbituráty (tiopental, tiamylal, metohexital), benzodiazepíny (diazepam, midazolam), opioidy, etomidát, propofol alebo ketamín, samotné alebo v kombinácii. Po strate vedomia sa podáva myorelaxancium a pridáva sa inhalačné anestetikum, ktorého koncentrácia sa pomaly zvyšuje a opatrne titruje so zameraním na hodnotu krvného tlaku. Po dosiahnutí primeranej hĺbky anestézie sa trachea intubuje. Hlavnou výhodou inhalačných anestetík je schopnosť
schopnosť rýchlo meniť hĺbku anestézie, hlavnou nevýhodou je priama na dávke závislá inhibícia kontraktility myokardu. Izofluran zostáva najbežnejším inhalačným anestetikom napriek niekoľkým správam o fenoméne koronárneho prietoku (kapitola 20). Oxid dusnýzvyčajne sa nepoužíva kvôli svojej vlastnej schopnostizvýšiť objem intravaskulárneho močového mechúravzduchové kapsy, ktoré sa môžu vytvoriť počasH.K. Ak sa stále používa oxid dusný, jeho prívod sa zastaví 15-20 minút pred začiatkom IR.
B. Celková intravenózna anestézia. Anestézia s vysokými dávkami opioidov bola vyvinutá špeciálne pre chirurgiu srdca a je široko používaná. Z opioidov v srdcovej anestéziológii sa najviac používajú dve liečivá: fentanyl a sufentanil. Použitie týchto opioidov bez iných anestetík spôsobuje len minimálnu depresiu kontraktility myokardu a hemodynamika zostáva stabilná. proti,v kombinácii s malými dávkami iných neinhalačných liekovKeď sa opioidy používajú ako anestetiká (benzodiazepíny alebo barbituráty), môžu spôsobiť arteriálnu artériuhypotenzia v dôsledku vazodilatácie a hypertenziestrata kontraktility myokardu. Sufentanil s väčšou pravdepodobnosťou potláča kontraktilitu myokardu ako fentanyl, najmä u ťažkej dysfunkcie ĽK a u starších pacientov. Al-fentanyl vo vysokých dávkach sa spravidla nepoužíva kvôli vysokej cene lieku a nižšej hemodynamickej stabilite ako pri podávaní fentalínu a sufentanilu. Rýchla i.v.Niekedy užívate niektorý z uvedených opioidovvedie k bradykardii a svalovej rigidite(kapitola 8). Aby sa zabránilo rozvoju svalovej rigidity, odporúča sa ihneď po strate vedomia podať myorelaxancium. Nedepolarizujúce myorelaxancium (napr. pankurónium, 1 mg) podané v malej dávke pred úvodom do anestézie môže výrazne znížiť svalovú stuhnutosť.
Opioidy sa podávajú buď ako bolus podľa potreby, alebo sa na začiatku podá nasycovacia dávka a potom sa pokračuje do udržiavacej infúzie. Fentanyl sa podáva intravenózne ako pomalý bolus v dávke 20-40 mcg/kg na indukciu a intubáciu a udržiavanie anestézie sa vykonáva buď bolusovou injekciou v dávke 5 mcg/kg podľa potreby, alebo kontinuálnou infúziou pri dávka 0,3-1 mcg/kg/min. Celková dávka fentanylu je zvyčajne 50-100 mcg/kg. Sufentanil sa používa podobnou technikou: indukčná dávka 5-10 mcg/kg, udržiavacia dávka – buď
1 mcg/kg IV bolus podľa potreby alebo 0,075 mcg/kg/min ako kontinuálna infúzia. Celková dávka sufentanilu spravidla nepresahuje 15-30 mcg/kg.
Anestézia s vysokými dávkami opioidov má dve závažné nevýhody: je spojená s významnýmivýznamné riziko intraoperačného zotaveniastrata vedomia a nie vo všetkých epizódach chirurgického zákrokustimulácia pomáha predchádzať zvýšeniu krvného tlaku. Riziko zvýšeného krvného tlaku je obzvlášť vysoké pri dobrej funkcii ĽK; pri liečbe 3-blokátormi a závažnej dysfunkcii ĽK je to oveľa menej, aby sa zabránilo zvýšeniu krvného tlaku v čase závažnej chirurgickej stimulácie, môže byť potrebné podať vazodilatátor (nitroglycerín alebo nitroprusid), 3-blokátor (esmolol). ) alebo inhalačné anestetikum Kombinácia opioidu s benzodiazepínom alebo inhalačným anestetikom v malých dávkach znižuje riziko intraoperačnej obnovy vedomia Útlm dýchania zvyčajne nespôsobuje problémy, keďže po kardiochirurgických výkonoch takmer všetci pacienti po vyš dávkami sufentanilu (technika dlhodobej infúzie), vedomie sa obnoví rýchlejšie a extubácia sa vykoná skôr ako po vysokých dávkach fentanylu.
Pri kombinácii ketamínu s midazolamom počas navodenia a udržiavania anestézie je zabezpečená stabilná hemodynamika, dobrá amnézia a analgézia, ako aj minimálny útlm dýchania po operácii. Ketamín a midazolam majú podobné farmakokinetické profily, sú kompatibilné v roztoku a môžu sa miešať v jednej injekčnej striekačke alebo liekovke v pomere 20:1. Na indukciu sa používa pomalá intravenózna injekcia ketamínu (1-2 mg/kg) s midazolamom (0,05-0,1 mg/kg). Na udržanie anestézie sa používa dlhodobá infúzia ketamínu (20-60 mcg/kg/min) v kombinácii s midazolamom (1-3 mcg/kg/min). Výrazné zvýšenie krvného tlaku pred zavedením anestézie alebo počas chirurgickej stimulácie vyžaduje použitie vazodilatancií alebo dokonca malých dávok inhalačných anestetík. Midazolam v kombinácii s ketamínom je najvhodnejší pre pacientov s ťažkou dysfunkciou ĽK. Ketamín s diazepamom tiež poskytuje stabilnú hemodynamiku a minimálne vedľajšie účinky.
B. Svalové relaxanciá. Ak sa pri intubácii neočakávajú žiadne ťažkosti, potom sa na jej zabezpečenie používajú nedepolarizujúce myorelaxanciá. Výber svalového relaxancia je určený požadovaným hemodynamickým účinkom. V ideálnom prípade by myorelaxancium nemalo ovplyvňovať krvný obeh. V súlade s
Rokurónium, vekurónium, doxakúrium a pipekurónium sa preto považujú za lieky voľby. Avšak vekurónium môže výraznezosilňujú bradykardiu spôsobenú opioidmiDámske. Pankurónium je liekom voľby pri anestézii vysokými dávkami opioidov, pretože má vagolytický účinok, ktorý antagonizuje bradykardiu vyvolanú opioidmi. Kombinácia pankurónia a metokurínu (pomer 1:3) tiež poskytuje stabilnú hemodynamiku bez spôsobenia tachykardie alebo hypotenzie sprostredkovanej uvoľňovaním histamínu (kapitola 9). Ak hrozí sťažená intubácia (kapitola 5), používa sa sukcinylcholín.
