Malformácie komorového systému sa zvyčajne vyskytujú v oblasti jeho anatomických zúžení: interventrikulárny otvor, akvadukt stredného mozgu, stredné a bočné otvory štvrtej komory. Ide najmä o stenózy a atrézie týchto zúžení, vedúce k rozvoju vnútornej vodnatosti mozgu.
Nachádza sa atrézia mozgového akvaduktu v hrúbke mozgových stopiek, malé, slepo končiace tubulárne pasáže z ependymálnych buniek, umiestnené náhodne v celej hmote stopiek.
Atrézia interventrikulárneho otvoru (syn.: atrézia foramen Monroe) môže byť výsledkom abnormálneho vývoja alebo zápalového procesu a je zriedkavá. Keď sa jeden z Monroeových otvorov zúži, vznikne asymetrický hydrocefalus.
Atrézia foramen Magendie (atresia foraminis Afagandie) je atrézia stredného foramenu štvrtej komory, sprevádzaná poruchou cirkulácie likvoru (vnútorný hydrocefalus), v niektorých prípadoch je asymptomatická.
Atrézia strednej a laterálnej apertúry IV komory je zvyčajne sprevádzaná rozvojom Dandy-Walkerovho syndrómu (defekt). Často sa tento defekt kombinuje s inými anomáliami mozgu (mikrogýria, polygýria alebo pachygýria, agenéza corpus callosum, heterotopia kortikálnych buniek do bielej hmoty) (obr. 9).
Hydranencefália je úplná alebo takmer úplná absencia mozgových hemisfér so zachovaním kostí lebečnej klenby a mäkkých krytov hlavy. Hlava s touto chybou má normálnu veľkosť alebo je mierne zväčšená. Lebečná dutina je vyplnená čírym cerebrospinálnym mokom. Medulla oblongata a cerebellum sú zachované. Mimoriadne zriedkavý defekt.
Hydrocefalus je vrodená vodnateľnosť mozgu, nadmerné hromadenie mozgovomiechového moku v komorovom systéme alebo subarachnoidálnom priestore, sprevádzané atrofiou mozgovej hmoty. Väčšina prípadov vrodeného hydrocefalu je spôsobená poruchami odtoku cerebrospinálnej tekutiny do subarachnoidálneho priestoru. Poruchy odtoku môžu byť spôsobené stenózou alebo atréziou Sylviovho akvaduktu, atréziou foramen Luschka a Magendie a abnormalitami spodnej časti lebečnej. Atrézia foramen Luschka a Magendie je sprevádzaná defektom Dandy-Walker. Oveľa menej často môže byť vrodený hydrocefalus výsledkom zvýšenej produkcie mozgovomiechového moku (hypersekrečný hydrocefalus) alebo zníženej resorpcie (aresorpčný hydrocefalus). Klinicky a morfologicky existujú 2 typy:
a) vnútorný hydrocefalus (syn.: uzavretý hydrocefalus, okluzívny hydrocefalus) - likvor sa hromadí v komorovom systéme;
b) vonkajší hydrocefalus (syn.: otvorený hydrocefalus, komunikujúci hydrocefalus) - likvor sa hromadí v subarachnoidálnom priestore (obr. 10).
Ryža. 9. Schéma patologických zmien pri syndro- Obr. 10. Schéma cirkulácie spinálnej cerebrospinálnej komory Dandy-Walkera (Romero R., Pilu D., Genty F., 1997): v prípade komunikujúceho cerebrovaskulárneho ochorenia vyvíjajúca sa štvrtá komora (IV) komunikuje so zadnou komorou. v dôsledku blokády reabsorpcie miechovej jamky (CV). Blokáda odtoku mozgovomiechového moku na úrovni m. karniolárneho sínusu tekutiny a na úrovni foramen Luschka a Magendie (X) (lt;^7). (Romero R., Pilu D., Genty F., 1997): akumulácia pohonu! k zvýšeniu IV, III a laterálnej (I a P) cerebrospinálnej tekutiny vedie k súčasne sínus satpialis superior k dilatácii komôr a subarachnoideu
priestory I, P - postranné komory, III - 3. komora, IV - 4. komora, zatienená časť - subarahový noidálny priestor
Obe formy majú spoločné črty. Zväčšenie obvodu hlavy na 50-70 cm (s normou 34-35 cm V približne 30° prípadoch sa pri narodení pozoruje zväčšenie objemu hlavy, pri 50° asi - 3 mesiace po narodení). kostí lebky sú zaznamenané, výrazná podkožná žilová sieť, vystupujúce fontanely, nepomer medzi mozgom a tvárovými časťami lebky - malá tvár, prevísajúce čelo. Srsť na hlave je riedka. Zvýšený intrakraniálny tlak je sprevádzaný neurologickými príznakmi: vracanie, strabizmus, spastická paréza so zvýšenými ambulantnými reflexmi, mentálna retardácia je charakteristická prekrvenie a opuch vsuvky zrakového nervu v dôsledku deformácie kostných štruktúr lebečnej bázy, môžu sa vyskytnúť príznaky kompresie mozočka, mozgového kmeňa a hornej časti miechy, patológia hlavových nervov, poruchy hybnosti a koordinácie a nstagmus. Frekvencia populácie je 1:2000.
Divertikul mozgového akvaduktu je slepý vakovitý výbežok steny mozgového akvaduktu sprevádzaný hydrocefalom. Môže byť jednoduchý alebo viacnásobný. Obliterácia subarachnoidálneho priestoru je vrodená - absencia subparachnoidálneho priestoru mozgu v dôsledku fúzie pia a cervikálnych membrán a je extrémne zriedkavá.
Rozdelenie mozgového akvaduktu je rozdelenie na dva výkaly: hlavný dorzálny a menší ventrálny. Niekedy je pred hlavným kalom veľké množstvo malých trojtvarov vytvorených z ependymálneho epitelu. Hlavný a pomocný kanál sú oddelené nezmeneným nervovým tkanivom.
Stenóza cerebrálneho akvaduktu je vrodené zúženie mozgového akvaduktu; príznaky sú zaznamenané. zvýšený objem lebky, divergencia lebečných stehov; oneskorený duševný a fyzický vývoj; príznaky straty funkcie hlavových nervov V niektorých prípadoch je sprevádzaná pyózou periakvaduktálnej zóny. Recesívna dedičnosť viazaná na X (rns. II).
Kombinované vývojové chyby
Arnold - Knarnov syndróm (Arnold-Chiariho syndróm, synonymum: morbus Arnold - Chiari, anomália Arnold - Chiari, dysraphia cerebelli) - je spôsobený malformáciou mozgového kmeňa, pri ktorej dochádza k kaudálnemu posunu predĺženej miechy, pons, cerebelárny vermis a predĺženie dutín IV komora Cerebellar vermis, medulla oblongata a štvrtá komora sú umiestnené v hornej krčnej časti miechového kanála. Pochtn sa vždy kombinuje s myelomenokélou. Defekt je spôsobený asynchrónnym rastom mozgového kmeňa a miechy. Klinicky - cerebelárne poruchy s ataxiou a nstagmou; príznaky kompresie mozgového kmeňa a miechy - paralýza hlavových nervov, záchvaty thetanoidných alebo epileptických záchvatov, diplopia, hemianopsia. Často sa kombinuje so stenózou akvaduktu, myokardu, nedostatočným rozvojom kvadrigeminu, platybázie, spmpodia, anomálií lebky a krčných stavcov. Augozomálne recesívne dedičstvo.
Bickersov-Adamsov syndróm (syn.. stenóza cerebrálneho akvaduktu) - dedičná stenóza cerebrálneho akvaduktu; dochádza k zvýšeniu objemu lebky, divergencii lebečných švov; oneskorený duševný a fyzický vývoj; príznaky straty funkcie hlavových nervov, spastická kvadruplégia; hypoplázia a kontraktúry palcov. V niektorých prípadoch je sprevádzaná gliózou periaqueduktálnej zóny. Recesívna dedičnosť viazaná na X.
Dandy-Walkerov syndróm (Dandy-Walkerov syndróm, syn.: Dandy-Walkerova malformácia, atresia forammis Alagandie) je vrodená anomália mozgu v oblasti IV komory s poruchou cirkulujúceho likvoru, charakterizovaná triádou: vnútorný hydrocefalus, hypoplázia alebo aplázia vermis cerebellum, cystická dilatácia štvrtej komory. Vyskytuje sa s atréziou stredného otvoru štvrtej komory (v niektorých prípadoch je asymptomatická). Augozomálne recesívne dedičstvo
Kundratov syndróm (Kipdratov syndróm, synonymum: atrhinencefázia) - aplázia čuchových bulbov, žliabkov, dráh a platničiek, v niektorých prípadoch s narušením hipokampu. Sprevádzané apláziou perforovanej platničky etmoidnej kosti a kohútieho hrebienka, absenciou alebo hypopláziou priamych zvinutí čelových lalokov, agenézou nosových kostí, hypotelorizmom (niekedy kyklopiou) a inými malformáciami lebky. Augozomálne recesívne dedičstvo.
Miller-Diekerov syndróm (Si.: lissencephaly, agyria) je najdôležitejším diagnostickým znakom mikrocefálie (100° o). Vzhľad pacientov je typický: vysoké čelo, zúžené v časových oblastiach, vyčnievajúci týl, dozadu otočené uši s vyhladeným vzorom, antimongoloidný tvar očí, hypertelorizmus, mikrognatia, „rybie ústa“, zvýšené ochlpenie tváre. Zaznamenáva sa zákal rohovky, polydaktýlia, kamptodaktýlia, neúplná kožná syndaktýlia druhého a tretieho prsta na nohe, priečny palmový záhyb a vráskavá koža. Okrem toho boli opísané vrodené srdcové chyby, agenéza obličiek, atrézia dvanástnika, kryptorchizmus a inguinálna hernia. Charakterizovaná svalovou hypotóniou, ťažkosťami s prehĺtaním, epizódami apnoe s cyanózou, zvýšenými šľachovými reflexami, opistotonusovou a decerebrátnou rigiditou, kŕčovitými záchvatmi od 1. týždňa života, ťažkou retardáciou psychomotorického vývoja. Na pneumoencefalogramoch sú nešpecifické zmeny. Pacienti zomierajú v ranom detstve. Pitva odhaľuje absenciu rýh a záhybov v mozgových hemisférach, nedostatočný rozvoj sivej hmoty a možné rozšírenie štvrtej komory a hypopláziu stredných častí mozočka. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny.
Zvýšenie objemu mozgovomiechového moku v komorovom systéme spôsobené zablokovaním ciest mozgovomiechového moku. Vedie k zvýšeniu tlaku vo vnútri lebky, klinicky sa prejavuje cefalalgiou, vracaním, poruchami videnia, ataxiou, autonómnou dysfunkciou a depresiou vedomia. Diagnóza sa vykonáva na základe výsledkov neurologického, oftalmologického vyšetrenia, neuroimagingových údajov (ultrazvuk cez fontanel, MRI, CT, MSCT). Chirurgická liečba: urgentná - vonkajšia drenáž, plánovaná - eliminácia blokujúceho faktora, korekcia vrodenej anomálie, zavedenie skratu, ventrikulocisternostómia.
Všeobecné informácie
Okluzívny hydrocefalus u malých detí sa prejavuje zväčšením veľkosti lebky, divergenciou lebečných švov, rozšírením a vydutím fontanelov. Vrodený hydrocefalus sa vyznačuje zväčšenou guľovou hlavou, relatívne malým telom, hlbokými očnými jamkami a opuchnutými žilami na hlave. Deti zaostávajú v psychofyzickom vývoji. Závažnosť intelektuálneho poškodenia závisí od veku nástupu ochorenia, trvania a závažnosti intrakraniálnej hypertenzie.
Komplikácie
Okluzívny hydrocefalus môže byť sprevádzaný akútnym, takmer úplným blokom odtoku mozgovomiechového moku - okluzívno-hydrocefalická kríza. Útok sa vyskytuje s ostrou intenzívnou cefalalgiou, opakovaným vracaním, hyperémiou tváre, po ktorej nasleduje bledosť, okulomotorické poruchy, depresia vedomia a vegetatívne symptómy. Najzávažnejšou komplikáciou hydrocefalu je masový efekt. Posun mozgového tkaniva v smere foramen magnum vedie k stlačeniu medulla oblongata, kde sú lokalizované životne dôležité centrá pre reguláciu kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity. Dysfunkcia druhého spôsobuje možnosť smrti.
Diagnostika
Diagnostické opatrenia začínajú zberom anamnézy: zistením času nástupu príznakov zvýšeného vnútrolebkového tlaku, povahou ich vývoja, prítomnosťou stanovenej diagnózy ochorenia mozgu, úrazom hlavy a pod. algoritmus zahŕňa:
- Neurologické vyšetrenie. Umožňuje neurológovi identifikovať objektívne symptómy intrakraniálnej hypertenzie a existujúce ložiskové deficity. Získané údaje nám umožňujú stanoviť aktuálnu diagnózu.
- Konzultácia s oftalmológom. Zahŕňa oftalmoskopiu, perimetriu, visometriu. Vyšetrenie fundusu odhaľuje kongestívne optické disky as dlhodobým hydrocefalom - príznaky atrofie zrakového nervu. Vyšetrením zorných polí sa zistí ich zúženie, strata jednotlivých oblastí, vizometria – pokles zrakovej ostrosti.
- Echoencefalografia. Vďaka svojej jednoduchosti implementácie môže slúžiť ako skríningová metóda. Umožňuje diagnostikovať zvýšený intrakraniálny tlak, dilatáciu komôr a posun mozgového tkaniva.
- Neurozobrazovanie. U dojčiat sa vykonáva neurosonografiou cez fontanelu, u iných - pomocou MRI mozgu. Štúdia umožňuje diagnostikovať vývojovú chybu, určiť lokalizáciu likérového bloku a určiť jeho príčinu. MSCT a CT mozgu sa vykonávajú v zložitých diagnostických prípadoch okrem MRI, ak existujú kontraindikácie pre štúdie MRI.
Je potrebné odlíšiť okluzívny hydrocefalus od subarachnoidálneho krvácania a iných foriem hydrocefalu. Medzi možnými príčinami oklúzie sa vykonáva aj diferenciálna diagnostika. U detí v prvých mesiacoch života je potrebné odlíšiť hydrocefalus od makrokranie, ktorá má prevažne familiárny charakter a nie je sprevádzaná príznakmi hypertenzie či oneskoreného vývoja.
Liečba okluzívneho hydrocefalu
Jedinou účinnou metódou liečby je neurochirurgická. Existujú dva spôsoby, ako zmierniť hydrocefalus: odstránenie obštrukcie cerebrospinálneho traktu, vytvorenie alternatívnej cesty pre odtok cerebrospinálnej tekutiny. Nasledujúce typy operácií sa vykonávajú podľa plánu:
- Korekcia anomálií systému cerebrospinálnej tekutiny. Nie všetky vývojové chyby sa dajú korigovať kvôli vysokej traumatickej povahe chirurgických zákrokov. Najčastejším zákrokom je plastická operácia Sylviovho akvaduktu v prítomnosti atrézie a zrastov.
- Odstránenie blokujúceho faktora. Radikálnym riešením problému je chirurgické odstránenie hematómu, nádoru alebo cysty, ktoré blokujú cirkuláciu mozgovomiechového moku. Príliš traumatické, ak je formácia veľká.
- Spúšťacie operácie. Implantuje sa skrat, ktorý zabezpečí odtok cerebrospinálnej tekutiny z komorového systému. Možný ventrikuloperitoneálny, ventrikuloatriálny skrat. Nemožnosť vykonania štandardnej operácie je indikáciou pre použitie alternatívnych metód: ventrikulo-pleurálny, ventrikulo-uretrálny skrat.
- Ventrikulocisternostómia. Alternatívny odtok mozgovomiechového moku je vytvorený endoskopickou perforáciou dna tretej komory. V porovnaní s shuntovými intervenciami je metóda menej traumatická, nedochádza ku komplikáciám spojeným so shuntom (syndróm prekrvenia, obštrukcia shuntu, shuntová závislosť pacienta). Komplikáciou je uzáver vzniknutého otvoru, ktorý slúži ako indikácia na operáciu skratu.
V podmienkach rýchlo sa zvyšujúcej intrakraniálnej hypertenzie s hrozbou hromadného účinku neurochirurgovia naliehavo vykonávajú vonkajšiu komorovú drenáž. Drenáž je inštalovaná v jednej z bočných komôr. Následne pacienti podstúpia jednu z plánovaných operácií.
Prognóza a prevencia
V dôsledku akumulácie mozgovomiechového moku v komorách je okluzívny hydrocefalus charakterizovaný stabilnou progresiou intrakraniálnej hypertenzie a bez neurochirurgickej pomoci vedie k závažným komplikáciám a smrti pacienta. Prognóza po chirurgickej liečbe úzko súvisí s povahou základného ochorenia, najzávažnejšia je pri malígnych nádoroch a závažných anomáliách mozgu. Pacienti, ktorí podstúpili bypassovú operáciu, sa stávajú závislými od skratu: poruchy vo fungovaní skratu spôsobujú prudké zhoršenie ich stavu a vyžadujú okamžitú obnovu drenážneho systému. Preventívne opatrenia zahŕňajú opatrenia na prevenciu vrodených anomálií, traumatických poranení mozgu, rakoviny, včasnej liečby patológie mozgových ciev, mozgových nádorov a malígnych nádorov iných lokalizácií.
ENCYKLOPÉDIA MEDICÍNY
ANATOMICKÝ ATLAS
Vo vnútri mozgu
Cerebrospinálny mok je produkovaný cievami
plexusov vo vnútri páru laterálnych, ako aj tretej a štvrtej komory.
Choroidný (alebo vilózny) plexus je vyvinutý systém krvných ciev vychádzajúcich z pia mater, vrstvy mozgových blán priamo susediacich s mozgom. Tieto cievy tvoria obrovské množstvo slučiek smerujúcich do komory (villus plexus), ktoré vylučujú CSF.
Tekutina produkovaná v dvoch bočných a tretích komorách prúdi do štvrtej cez systém otvorov a kanálikov (foramin Monro a akvadukt stredného mozgu).
SUBARAKRONÁLNY PRIESTOR_
Zo štvrtej komory vstupuje CSF do subarachnoidálneho priestoru obklopujúceho mozog cez tri otvory. Sú to mediálny otvor, takzvaný Magendie foramen, a párový laterálny otvor (foramen Luschka). CSF sa nachádza v subarachnoidálnom priestore a cirkuluje okolo centrálneho nervového systému. Keďže sekrécia cerebrospinálnej tekutiny prebieha neustále, aby sa zabránilo zvýšeniu tlaku, je potrebné zabezpečiť jej konštantný odtok. Vyskytuje sa cez venózne dutiny mozgu, kde CSF vstupuje cez depresie známe ako arachnoidné (arachnoidálne) granulácie. Sú obzvlášť viditeľné v oblasti horného sagitálneho sínusu.
Špičkový sagitálny -
(sagitálny) sínus
Zhromažďuje sa tu venózna krv z mozgových hemisfér.
Arachnoidný
Stredná z troch mozgových blán.
Dural Brain-Cascular
škrupina
Vonkajšie z troch mozgových blán.
Bočná komora
Interventrikulárny foramen (foramen of Monroe)
Otvor, ktorým CSF prechádza z laterálnych komôr do tretej komory. Jeho blokáda môže spôsobiť hydrocefalus.
plexus tretina jeho komory
Arachnoidné granulácie
Štruktúry, cez ktoré CSF prechádza do venóznych dutín.
Subarachnoidálny priestor
Priestor medzi arachnoidou a pia mater, v ktorom cirkuluje CSF.
Šípky označujú smer obehu.
Prierez mozgom a mozgovým kmeňom ukazuje vzor cirkulácie CSF. Šípky označujú smer pohybu tekutiny. Modrá farba ukazuje pohyb cez komorový systém mozgu, žltá - cez subarachnoidálny priestor.
Vedie CSF do štvrtej komory.
Reguluje
výroby
hormóny.
Bočný otvor štvrtej komory (foramen Luschka)
Kanál, cez ktorý CSF vstupuje do subarachnoidálneho priestoru.
Centrálny kanál miechy
Pokračovanie štvrtej komory, ktorá prebieha po celej dĺžke miechy.
Mediálny otvor štvrtej komory (foramen Magendie)
Otvor v strope štvrtej komory, cez ktorý CSF vstupuje do cerebellomedulárnej cisterny.
Choroidný plexus štvrtej komory
Zodpovedá za tvorbu cerebrospinálnej tekutiny.
Cerebellomedullar cisterna
Jedna z mnohých cisterien (rozšírenia subarachnoidálneho priestoru), z ktorých je možné odoberať vzorky CSF.
zhoršená koordinácia pohybov a poruchy vedomia. U novorodencov môže hydrocefalus viesť k napätiu a vydutiu prednej fontanely a dokonca k zväčšeniu lebky. V takýchto prípadoch je potrebná okamžitá liečba na zníženie intrakraniálneho tlaku.
Na získanie vzorky CSF od dospelého pacienta sa používa lumbálna punkcia (Quinckeho punkcia). Pri tomto zákroku sa špeciálna ihla zavedie do subarachnoidálneho priestoru medzi 4. a 5. driekový stavec. Nespôsobí to poškodenie nervového tkaniva, pretože miecha zvyčajne končí na vyššej úrovni (medzi 1. a 2. bedrovým stavcom).
Testy cerebrospinálnej tekutiny
Blokovanie interventrikulárneho otvoru, akvaduktu stredného mozgu alebo apertúry štvrtej komory spôsobuje narušenie cirkulácie CSF. To vedie k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku a stavu známemu ako hydrocefalus (voda v mozgu), ktorý spôsobuje bolesti hlavy,
Hydrocefalus je stav, ktorý vzniká v dôsledku porúch odtoku CSF z komorového systému mozgu alebo jeho úniku do subarachnoidálneho priestoru. Komorový blok môže byť výsledkom nádoru. Blokáda subarachnoidálneho priestoru sa môže vyvinúť po poranení hlavy alebo byť spôsobená infekciou pri meningitíde.
A):
1. Základy embryológie. V skorých štádiách embryonálneho vývoja je dutina predného mozgu rozdelená na dve bočné komory, ktoré sa vyvíjajú ako výbežky rostrálnej časti tretej komory a sú s ňou spojené medzikomorovým otvorom (foramen of Monro). V koronálnej rovine tvoria vyššie uvedené štruktúry spoločnú centrálnu „monoventrikulu“ v tvare H. Mozgový akvadukt sa vyvíja z vezikuly stredného mozgu. Štvrtá komora sa vyvíja z dutiny v rombencefale a spája sa kaudálne s centrálnym kanálom miechy.
2. Anatomický prehľad. Priestory cerebrospinálnej tekutiny v mozgu zahŕňajú komorový systém a subarachnoidálne priestory (SAS). Komorový systém pozostáva zo štyroch vzájomne prepojených dutín vystlaných ependýmom a naplnených cerebrospinálnou tekutinou (CSF), ktoré ležia hlboko v mozgu. Spárované bočné komory komunikujú s treťou komorou cez foramen v tvare Y Monroe Tretia komora komunikuje so štvrtou cez akvadukt Sylvius. Na druhej strane je štvrtá komora pripojená k SAP cez výstupné otvory (stredne umiestnený foramen Magendie a dva laterálne otvory Luschka).
Bočné komory. Každá bočná komora má telo, vestibul a tri „vetvy“ (rohy). Strecha predného rohu laterálnej komory je rodom corpus callosum. Laterálne a inferiorne je ohraničená hlavou nucleus caudate. Septum pellucida je tenká, dvojvrstvová membrána, ktorá sa rozprestiera od rodu corpus callosum (vpredu) po foramen Monro (vzadu) a tvorí strednú stenu každého z predných rohov laterálnych komôr.
Zozadu sa nachádza telo laterálnej komory, prechádzajúce pod corpus callosum. Jeho dno tvorí dorzálna časť talamu a jeho stredná stena je ohraničená fornixom. V laterálnom smere sa telo laterálnej komory ohýba okolo tela a chvosta nucleus caudate.
Vestibul laterálnej komory obsahuje cievnu spleť a vzniká splynutím tela s temporálnymi a okcipitálnymi rohmi. Spánkový roh laterálnej komory vybieha z jej vestibulu v predozadnom smere. Jeho spodnú a strednú stenu tvorí hipokampus a strecha je chvostom jadra caudate. Okcipitálny roh je úplne obklopený dráhami bielej hmoty, hlavne optickým žiarením a veľkými kliešťami corpus callosum.
Foramen Monro je štruktúra v tvare Y s dvoma dlhými vetvami vedúcimi do každej bočnej komory a krátkym spoločným kmeňom pod, ktorý sa spája so strechou tretej komory.
Tretia komora je jedna stredná štrbinovitá dutina, orientovaná vertikálne a ležiaca medzi talami. Jeho strechu tvorí cievna báza - dvojvrstvová invaginácia pia mater. Pozdĺž prednej hranice tretej komory leží koncová doska a predná komisúra.
Dno tretej komory je tvorené niekoľkými mimoriadne dôležitými anatomickými štruktúrami vrátane optického chiazmy, hypotalamu so sivým tuberositou a hypofýzového infundibula, prsných teliesok a tegmentálnej strechy stredného mozgu.
V spodnej časti tretej komory sú dve vetvy naplnené cerebrospinálnou tekutinou: mierne zaoblené optické vybranie a špicatejšie lievikovité vybranie. Dve malé priehlbiny, supraepifyzálna a epifyzárna, tvoria zadnú hranicu tretej komory. Intertalamická fúzia (tiež nazývaná mass intermedius) má variabilné rozmery a leží medzi laterálnymi stenami tretej komory. Stredná hmota nie je skutočná adhézia.
Mozgový akvadukt je predĺžený tubulárny kanál ležiaci medzi tegmentom stredného mozgu a kvadrigeminálnou platňou. Spája tretiu komoru so štvrtou komorou.
Štvrtá komora je dutina v tvare kosoštvorca, ktorá sa nachádza medzi mostom v prednej časti a cerebelárnym vermis vzadu. Jeho strechu tvorí horné (predné) medulárne velum hore a dolné medulárne velum dole.
Štvrtá komora má päť jasne vytvorených vakov. Zadné horné vybrania sú spárované tenké sploštené priehlbiny naplnené cerebrospinálnou tekutinou a pokrývajúce cerebelárne mandle. Bočné vybrania majú stočený priebeh v anterolaterálnom smere. Vystupujú do spodných úsekov cisterien cerebellopontínových uhlov pod strednými mozočkovými stopkami. Pozdĺž laterálnych výklenkov prechádza choroidálny plexus cez foramina Luschka do priľahlých subarachnoidálnych priestorov. Trojuholníkový slepý výbežok, ktorý sa nachádza uprostred chrbta, sa nazýva vrchol stanu štvrtej komory. Jeho vrchol smeruje k cerebelárnej vermis. Štvrtá komora sa postupne zužuje v kaudálnom smere a vytvára chlopňu. V blízkosti cervikomedulárneho spojenia prechádza chlopňa do centrálneho kanála miechy.
Schematický trojrozmerný pohľad na komorový systém v sagitálnej rovine zobrazuje normálny vzhľad a komunikačné cesty mozgových komôr.
Obrázok stredného sagitálneho rezu cez interhemisferickú trhlinu ukazuje SAP s mozgovomiechovým mokom (modrá) medzi arachnoidnou (fialová) a pia (oranžová) meningami. Centrálny sulcus oddeľuje predný lalok (vpredu) od parietálneho laloku (zadný). Pia mater tesne prilieha k povrchu mozgu, zatiaľ čo arachnoidálna mater je spojená s dura mater. Komory komunikujú s cisternami a subarachnoidálnym priestorom cez otvory Luschka a Magendie. Tanky medzi sebou bežne voľne komunikujú.
3. Choroidný plexus a tvorba cerebrospinálnej tekutiny. Choroidný plexus pozostáva z vysoko vaskularizovaných papilárnych výrastkov, ktoré pozostávajú zo spojivového tkaniva v centrálnych častiach pokrytých sekrečným epitelom pochádzajúcim z ependýmu. Počas embryonálneho vývoja sa v mieste kontaktu medzi invagináciou cievnej bázy a ependymálnou výstelkou komôr vytvára plexus choroideus. Tak sa tvorí pozdĺž celej cievnej štrbiny.
Najväčší zhluk choroidálneho plexu, spleť, sa nachádza vo vestibule každej z bočných komôr. Choroidný plexus sa rozprestiera vpredu pozdĺž dna laterálnej komory, ktorá sa nachádza medzi fornixom a talamom. Potom sa ponorí do interventrikulárneho foramenu (Monroe) a otočí sa späť, prechádza pozdĺž strechy tretej komory. Choroidný plexus v tele laterálnej komory sa ohýba okolo talamu, vstupuje do temporálneho rohu, kde vypĺňa vaskulárnu trhlinu a leží nad a mediálne od hipokampu.
CSF je prevažne, ale nie výlučne, vylučovaný choroidálnymi plexusmi. Úloha, ktorú môže zohrávať mozgová intersticiálna tekutina, ependým a kapiláry pri sekrécii CSF, je nedostatočne pochopená. Epitel choroidálneho plexu vylučuje cerebrospinálny mok rýchlosťou asi 0,2-0,7 ml/min alebo 600-700 ml/deň. Priemerný objem CSF je 150 ml, z toho 25 ml v komorách a 125 ml v subarachnoidálnych priestoroch. Cerebrospinálny mok preteká komorovým systémom a cez výstup zo štvrtej komory sa dostáva do SAP. Väčšina CSF sa absorbuje cez arachnoidálne granulácie umiestnené pozdĺž horného sagitálneho sínusu. CSF tiež odvádza do lymfatických ciev lebečnej dutiny a miechového kanála.
Nie všetok cerebrospinálny mok je produkovaný choroidálnym plexom. Intersticiálna tekutina v mozgu predstavuje významný dodatočný zdroj CSF.
CSF hrá zásadnú úlohu pri udržiavaní homeostázy medzibunkovej tekutiny mozgu a regulácii fungovania neurónov.
Odporúčame aj video z anatómie likvorového systému a mozgových komôr
b) Cisterny a subarachnoidálne priestory:
1. Preskúmanie. SAP sa nachádzajú medzi pia mater a arachnoidnou mater. Drážky sú priestory vyplnené cerebrospinálnou tekutinou medzi gyri. Lokálne expanzie SAP tvoria likérové cisterny mozgu. Tieto cisterny sa nachádzajú v spodnej časti mozgu okolo mozgového kmeňa, tentorium cerebellum a foramen magnum. Početné septa, pokryté pia mater, prechádzajú cez SAP v smere od mozgu k pavúkovitej membráne. Všetky cisterny SAP komunikujú medzi sebou a komorovým systémom, čím poskytujú prirodzenú cestu šírenia patologických procesov (napríklad meningitída, novotvary).
Cisterny mozgu sa tradične delia na supra-, peri- a infratentoriálne. Všetky obsahujú početné kritické štruktúry, ako sú krvné cievy a hlavové nervy.
Supratentoriálne/peritentoriálne cisterny. Supraselárna cisterna sa nachádza medzi selárnou membránou a hypotalamom. Z kritických štruktúr obsahuje infundibulum hypofýzy, optickú chiasmu a Willisov kruh.
Interpedunkulárna cisterna je zadným pokračovaním supraselárnej cisterny. Cisterna sa nachádza medzi mozgovými stopkami a obsahuje okulomotorické nervy, ako aj distálne časti bazilárnej artérie a proximálne segmenty zadných mozgových artérií. Z vrcholu bazilárnej tepny odchádzajú dôležité perforujúce tepny: talamoperforujúce a talamogénne, ktoré prechádzajú cez interpedunkulárnu cisternu a vstupujú do tkaniva stredného mozgu.
Perimesencephalic (bypass cisterny) sú tenké krídlovité vrecká subarachnoidálneho priestoru, ktoré sa rozprestierajú dozadu a nahor od supraselárnej cisterny smerom ku quadrigeminálnej cisterne. Obklopujú stredný mozog a obsahujú trochleárne nervy, segmenty P2 zadných cerebrálnych artérií, horné cerebelárne artérie a bazálne žily Rosenthala.
Kvadrigeminálna cisterna sa nachádza pod slezinou corpus callosum, medzi epifýzou a kvadrigeminálnou platničkou. S obtokovou nádržou komunikuje laterálne a nadradenou cerebelárnou nádržkou inferiorne. Kvadrigeminálna cisterna obsahuje epifýzu, trochleárne nervy, RZ segmenty zadných cerebrálnych artérií, proximálne časti vilóznych artérií a Galenovu žilu. Predné rozšírenie cisterny, cistern velum intermedius, sa nachádza pod fornixom mozgu a nad treťou komorou. Velárna cisterna obsahuje vnútorné mozgové žily a stredné zadné vilózne artérie.
Infratentoriálne tanky. Nepárové cisterny zadnej lebečnej jamy, ktoré majú strednú lokalizáciu, zahŕňajú prepontínnu, premedulárnu a hornú cerebelárnu cisternu, ako aj cisternu magna. Bočné cisterny sú spárované a zahŕňajú cerebellopontínnu a cerebellomedullar cisternu.
Cisterna mosta sa nachádza medzi spodnou časťou klivusu a prednou časťou mosta. Obsahuje mnoho dôležitých štruktúr, vrátane bazilárnej artérie, predných dolných cerebelárnych artérií (AICA) a trojklaného nervu a nervu abducens (CN V a VI).
Premedulárna cisterna je spodným pokračovaním prepontínskej cisterny. Nachádza sa medzi spodnou časťou klivusu vpredu a predĺženou miechou vzadu. Pokračuje smerom nadol k foramen magnum a obsahuje vertebrálne tepny a ich vetvy (napríklad ZIMA) a hypoglossálne nervy (CN XII).
Nadradená cerebelárna nádrž sa nachádza medzi rovným sínusom hore a cerebelárnym vermis pod ním. Obsahuje nadradené cerebelárne tepny a žily. Hore komunikuje cez zárez tentorium cerebellum s quadrigeminálnou cisternou a dole s cisternou magna. Cisterna magna sa nachádza pod spodnými časťami cerebelárnej vermis medzi medulla oblongata a tylovou kosťou. Obsahuje cerebelárne mandle a tonsilohemisférické vetvy zadných dolných cerebelárnych artérií (PICA). Cisterna magna plynule prechádza do SAP cervikálneho miechového kanála.
Cisterny cerebellopontine angle (CPA) sú umiestnené medzi mostom/mozočkom a skalnou časťou spánkovej kosti. Medzi najdôležitejšie štruktúry, ktoré obsahujú, patria trigeminálny, tvárový a vestibulokochleárny nerv (CN V, VII a VIII). Medzi ďalšie štruktúry, ktoré sa tu nachádzajú, patria petrosálne žily a PICA. Cisterny MMU komunikujú zdola s cerebellomedullar cisternami, niekedy nazývanými aj „nižšie“ cisterny cerebellopontínových uhlov.
Cerebellomedullar cisterny obklopujú medulla oblongata bilaterálne, prechádzajú zdola do cister magna a zhora do cisterien MMU. Obsahujú vagus, glosofaryngeálny a pomocný nerv (CN IX, X a XI). Z každého foramenu Luschky vystupuje do cerebellomedulárnych cisterien zväzok choroidálneho plexu. Je možné pozorovať veľmi výrazný výstupok kúska mozočku do tejto nádrže. Mozočková náplasť a cievnatka sú normálnym obsahom cerebellomedulárnych cisterien a nemali by sa mylne považovať za patologické zmeny.
V) Pokyny pre zobrazovanie. MRI: 3D T2-vážené snímky tenkého rezu alebo FIESTA/CISS poskytujú lepšie detaily CSF v komorovom systéme, SAP a bazálnych cisternách a poskytujú aj informatívnu vizualizáciu ich obsahu. Vyšetrenie celého mozgu pomocou sekvencie FLAIR je obzvlášť užitočné na posúdenie potenciálnych abnormalít v SAP. Spin dephasing v podmienkach pulzačného prietoku CSF môže napodobňovať intraventrikulárne patologické zmeny, najmä v bazálnych cisternách a okolo interventrikulárneho foramenu. Nedostatočné potlačenie signálu z mozgovomiechového moku „svetlým“ CSF môže napodobňovať patologické zmeny v SAP.
(vľavo) MRI, T2-vážený obraz, axiálny rez, zobrazujúci normálnu anatómiu na úrovni laterálnych komôr. Čelné rohy bočných komôr sú oddelené tenkou priehľadnou priehradkou. Všimnite si Monroeov otvor spájajúci bočné komory s treťou komorou. (Vpravo) MRI, T2-VI, axiálny rez na úrovni cerebrálneho akvaduktu: identifikuje sa lievikovité vybranie tretej komory, mastoidné telieska, interpedunkulárna cisterna a kvadrigeminálne cisterny.
(vľavo) MRI, T2-vážený obraz, axiálny rez na úrovni výstupu štvrtej komory: identifikujú sa foramen Magendie a foramen Luschka. (Vpravo) MRI, T2 SPACE, sagitálny rez, zobrazujúci oblasť normálnej straty signálu v dôsledku účinku toku CSF v mozgovom akvadukte a foramen Magendie. Všimnite si optické a lievikovité vybrania tretej komory a vrchol stanu štvrtej komory.
(vľavo) MRI, T2-VI, axiálny rez: normálna asymetria laterálnych komôr s prevahou veľkosti pravej nad ľavou. Priehľadná priehradka je mierne zakrivená a posunutá vzhľadom na strednú čiaru. Keď sa zistí asymetria laterálnej komory, je dôležité starostlivo preskúmať oblasť foramen Monro, aby sa vylúčila akákoľvek patologická obštrukcia. (Vpravo) FLAIR, axiálny pohľad: U pacienta s hydrocefalom je v tretej komore zobrazená nápadná masová pseudomasa v dôsledku pulzujúceho prietoku CSF.
G) Prístup k diferenciálnej diagnostike:
1. Komory a choroidný plexus:
- Preskúmanie. Približne v 10% prípadov intrakraniálnych novotvarov sú komory mozgu zapojené do patologického procesu: na začiatku aj pri šírení formácie. Prístup založený na anatómii je najúčinnejší, pretože existuje zreteľná tendencia k výskytu určitých lézií v určitých komorách alebo cisternách. Môže byť tiež užitočné zvážiť vek pacienta. Špecifické zobrazovacie vlastnosti, ako je intenzita signálu, absorpcia kontrastu a prítomnosť alebo neprítomnosť kalcifikácie, sú relatívne menej dôležité ako poloha a vek pacienta.
- Štandardné možnosti. Asymetria laterálnych komôr je bežným normálnym variantom, rovnako ako artefakt z pulzatility prietoku CSF. Dutina septum pellucida (CS) je bežným variantom normy, ktorá predstavuje rozštiepenie listov septum pellucida naplnených mozgovomiechovým mokom. Predĺžené, prstovité zadné pokračovanie PPP medzi štruktúrami klenby, Vergeho dutina (VV), môže byť kombinované s P P P.
- Hromadná tvorba laterálnej komory. Cysty choroidálneho plexu (xantogranulómy) sú bežné, zvyčajne vekom podmienené, degeneratívne nálezy bez klinického významu. Sú to nenádorové a nezápalové cysty, zvyčajne bilaterálne s kalcifikovanými okrajmi. Môžu byť hyperintenzívne na FLAIR a v 60-80% prípadov majú dosť vysokú intenzitu signálu na DWI. Hromadná tvorba choroidálneho plexu s vysokou intenzitou akumulácie kontrastu u dieťaťa je s najväčšou pravdepodobnosťou choroidálny papilóm. Hmota choroidného plexu (pokiaľ sa nenachádza vo štvrtej komore) u dospelého človeka je zvyčajne skôr meningióm alebo metastáza než choriodipapilóm.
Niektoré formácie bočných komôr sa vyznačujú špecifickou lokalizáciou v rámci ich hraníc. Neškodne vyzerajúci útvar v prednom rohu laterálnej komory u dospelého v strednom alebo staršom veku je najčastejšie subependymóm. „Spenená“ hmota v tele laterálnej komory zvyčajne predstavuje centrálny neurocytóm. Cysty pri neurocysticerkóze sa môžu vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách a takmer v každom kompartmente obsahujúcom CSF.
- Masívna formácia vo foramen Monroe. Najčastejšou „anomáliou“ v tejto oblasti je pseudolézia, ktorá je artefaktom z pulzácie likvoru. Jedinou pomerne častou patológiou v tejto oblasti je koloidná cysta. U detí je zriedkavé a zvyčajne sa vyskytuje u dospelých. Artefakt odtoku cerebrospinálnej tekutiny môže napodobňovať koloidnú cystu, ale v tomto prípade nedochádza k masovému efektu. U dieťaťa s útvarom zvyšujúcim kontrast v interventrikulárnych otvoroch by diferenciálna diagnóza mala zahŕňať tuberóznu sklerózu so subependymálnym uzlom a/alebo obrovský bunkový astrocytóm. Priestor zaberajúce lézie ako ependymóm, papilóm a metastázy sú zriedkavé.
- Hromadná tvorba tretej komory. Opäť najbežnejšou „léziou“ v tejto oblasti je buď artefakt z prietoku CSF alebo normálna štruktúra (medzihmotnosť). Koloidná cysta je jedinou patológiou, ktorá sa často vyskytuje v tretej komore; 99% času sa vklinia do Monroeovej diery. Extrémna vertebrobasilárna dolichoektázia môže zasahovať do tretej komory, niekedy dosahuje úroveň interventrikulárneho foramenu. Netreba si ju mýliť s koloidnou cystou.
Primárne novotvary tejto lokalizácie u detí sú zriedkavé, zahŕňajú choroidpapilóm, germinóm, kraniofaryngióm a „sediaci“ typ hamartómu šedej tuberosity. Primárne neoplazmy tretej komory sú u dospelých tiež menej časté, príklady zahŕňajú intraventrikulárny makroadenóm a chordoidný glióm. V tejto lokalizácii sa vyskytuje neurocysticerkóza, ale nie často.
- Inštalatérstvo mozgu. Okrem stenózy sú patologické zmeny v samotnom cerebrálnom akvadukte zriedkavé. Väčšina z nich je spojená s léziami zaberajúcimi priestor v susedných štruktúrach (napr. lamina quadrigeminal glioma).
- Hromadná tvorba štvrtej komory. Najčastejšie patologické zmeny v samotnej štvrtej komore sú formácie zaberajúce priestor u detí. Vo väčšine prípadov sa vyskytuje meduloblastóm, ependymóm a astrocytóm. Menej častý je tu atypický teratoidný rhabdoidný tumor (AT/RO). Zvyčajne sa vyskytuje u detí mladších ako tri roky a môže napodobňovať meduloblastóm.
Metastázy do choroidálneho plexu alebo ependýmu sú pravdepodobne najčastejšími novotvarmi štvrtej komory u dospelých. Primárne novotvary sú zriedkavé. V tejto lokalizácii sa vyskytuje choroidný papilóm, ako aj v cisternách MMU. Subependymóm sa vyskytuje u dospelých v strednom veku a nachádza sa v dolnej časti štvrtej komory za pontomedulárnym spojením. Nedávno opísaný vzácny novotvar, glioneuronálny tumor tvoriaci rozetu, je strednou líniou štvrtej komory. Na diagnostickom zobrazovaní nemá žiadne charakteristické črty a hoci sa môže zdať agresívny, ide o benígny novotvar (stupeň I podľa WHO). Hemangioblastómy sú intracerebrálne masové lézie, ktoré sa môžu rozšíriť do štvrtej komory. Epidermoidné cysty a cysty pri neurocysticerkóze možno nájsť vo všetkých vekových skupinách.
(vľavo) MPT, T2-vážený axiálny pohľad: veľká masa je identifikovaná v prednom rohu a prednej časti tela pravej laterálnej komory. Určuje sa rozšírenie zadnej časti tela pravej bočnej komory, ako aj posunutie priehľadnej priehradky doľava. Podľa histopatologického vyšetrenia bol diagnostikovaný centrálny neurocytóm. (Vpravo) MPT, FLAIR, axiálny pohľad: intraventrikulárna neurocysticerkóza je vizualizovaná v zadnej tretej komore. Dochádza k rozšíreniu prednej tretiny tretej komory a bočných komôr. Všimnite si mierny periventrikulárny intersticiálny edém.
(vľavo) DWI, axiálny rez: charakteristické veľké cysty choroidálneho plexu vo vestibuloch oboch laterálnych komôr, v spleti choroidálneho plexu. Cysty choroidálneho plexu, často nazývané xantogranulómy, sú nenádorové a nezápalové formácie. V 60-80% prípadov, ako v tomto prípade, majú na DWI dosť vysokú intenzitu signálu. (vpravo) MRI, postkontrastná T1-WI, sagitálny rez: v IV komore je veľký priestor zaberajúci útvar homogénne akumulujúci kontrastnú látku (meningióm). Časti komorového systému proximálne k lézii zaberajúcej priestor sú rozšírené.
(vľavo) MPT, FLAIR, axiálny pohľad: u pacienta s akútnym subarachnoidálnym krvácaním (prasknutá aneuryzma) je zistená zvýšená intenzita signálu z ľavej Sylviovej štrbiny a štrbiny zadnej mozgovej hemisféry. (vpravo) MPT, FLAIR, axiálny pohľad: pacient s chronickým ochorením obličiek, ktorý 48 hodín pred štúdiou dostal intravenóznu kontrastnú látku gadolínium, vykazuje zvýšenú intenzitu signálu na FLAIR zo sulci mozgových hemisfér, čo môže byť spôsobené metastatickými léziami pia mater membránovo-subarachnoidný priestor, prítomnosť krvi, bielkovín (meningitída), vysoký obsah kyslíka alebo zadržiavanie kontrastnej látky v organizme (napríklad pri zlyhaní obličiek).
2. Subarachnoidálne priestory a cisterny:
- Preskúmanie. Subarachnoidálne priestory sú častým miestom patologických zmien, ktoré siahajú od benígnych vrodených (ako je arachnoidná cysta) až po infekciu (meningitída) a šíriace sa novotvary ("karcinomatózna meningitída"). Anatomická poloha je kľúčom k diferenciálnej diagnóze, pretože zobrazovacie funkcie, ako je akumulácia kontrastného materiálu a hyperintenzívny signál na FLAIR, sú často nešpecifické. Dôležitý je aj vek pacienta, aj keď zvyčajne druhoradý.
- Štandardné možnosti. Artefakty prietoku CSF sú bežné, najmä v bazálnych cisternách na snímkach FLAIR. Mega cisterna magna môže byť považovaná za variant normy, ako aj cysta intermediárneho velum (Svc). CPrP je tenký trojuholníkový priestor cerebrospinálnej tekutiny medzi laterálnymi komorami, ktorý leží pod štruktúrami fornixu a nad treťou komorou. Niekedy môže mať CPrP pomerne veľkú veľkosť.
- Priestor zaberajúca formácia supraselárnej cisterny. Bežne sa vyskytujúce hromadné lézie u dospelých sú vzostupné rozšírenia makroadenómu, meningiómu a aneuryzmy. Dve najbežnejšie supraselárne hmoty u detí sú optické chiazma/hypotalamický astrocytóm a kraniofaryngióm.
- Priestor zaberajúca lézia cerebellopontínového uhla. U dospelých predstavuje schwannóm sluchového nervu takmer 90 % všetkých priestor zaberajúcich lézií MMU-VSP. Meningióm, epidermoidná cysta, aneuryzma a arachnoidálna cysta predstavujú spolu asi 8 % patologických zmien v tejto lokalizácii. Všetky ostatné menej časté nosológie, ako je lipóm, schwannóm iných hlavových nervov, metastázy, neuroenterické cysty atď. sú asi 2 %. U detí bez neurofibromatózy sú schwannómy sluchového nervu 2. typu veľmi zriedkavé. U detí sa môžu vyskytnúť epidermoidné a arachnoidné cysty MMU. Laterálne rozšírenie ependymómu cez foramen Luschka môže viesť k zapojeniu MMU do procesu.
Cystické formácie MMU zaberajúce priestor majú svoju špeciálnu diferenciálnu diagnostiku. Schwannóm sluchového nervu s intramurálnou cystickou zložkou je menej častý ako epidermoidné a arachnoidné cysty. Pri neurocysticerkóze môže byť niekedy do procesu zapojená MMU Pri anomálii s veľkým endolymfatickým vakom (neúplné rozdelenie slimáka typu 2) sa v zadnej stene spánkovej kosti pozoruje objemová tvorba intenzity signálu mozgovomiechového moku. Ďalšie menej časté cystické útvary nachádzajúce sa v cerebellopontínovom uhle zahŕňajú hemangioblastóm a neuroenterické cysty.
- Objemová tvorba veľkej nádrže. Herniácia cerebelárnych mandlí, či už vrodená (Chiariho I malformácia) alebo sekundárna (v dôsledku hromadného účinku v zadnej jamke alebo intrakraniálnej hypertenzie), je najbežnejším „procesom zaberajúcim priestor“ v tejto oblasti. Túto lokalizáciu môžu mať aj nenádorové cysty (arachnoidné, epidermoidné, dermoidné, neuroenterické).
Novotvary v cisterne magna a okolo nej, ako je meningióm a metastázy, sa zvyčajne nachádzajú pred predĺženou miechou. Subepidemióm štvrtej komory vzniká vo chlopni a nachádza sa za predĺženou miechou.
- Hyperintenzívny signál na obrázkoch FLAIR. Hyperintenzívny signál zo sulci a subarachnoidálnych priestorov je spôsobený buď MR artefaktmi alebo rôznymi patologickými zmenami. Abnormálne zvýšenia intenzity signálu FLAIR sú zvyčajne spojené s prítomnosťou krvi (napr. subarachnoidálne krvácanie), proteínu (meningitída) alebo buniek (metastázy v pia-subarachnoidálnom priestore). Menej často sa hyperintenzívny signál FLAIR môže vyskytnúť u pacientov s narušenou permeabilitou hematoencefalickej bariéry alebo renálnou insuficienciou, keď sa študuje s kontrastnými látkami na báze gadolínia.
Medzi zriedkavé príčiny zvýšenej intenzity signálu na FLAIR patrí prasknutie dermoidnej cysty, moyamoya choroba (príznak brečtanu) a akútna cerebrálna ischémia. Akumulácia kontrastu pomáha rozlíšiť meningitídu a metastázy od subarachnoidálneho krvácania a artefaktov spôsobených prietokom cerebrospinálnej tekutiny.
d) Bibliografia:
1. Sakka L et al: Anatómia a fyziológia cerebrospinálnej tekutiny. Eur Ann Otorhinolaryngol Hlava Krk Dis. 128 (6): 309-16, 2011
Pacient X, 18-ročný, bol prijatý na onkologické oddelenie so sťažnosťami na silné bolesti hlavy.
História ochorenia: Tieto sťažnosti ma trápia od decembra 2015 a sú spojené s úderom do hlavy (na hodinách telesnej výchovy – úder loptou). Kontaktovala neurológa a bola odoslaná na magnetickú rezonanciu mozgu s kontrastom (1.5.2016), ktorá odhalila útvar hmoty v ľavej bočnej komore, rozmery 55 x 45 x 50 mm, okluzívny hydrocefalus. Bola hospitalizovaná na oddelení neuro-onkológie Federálneho centra neurológie v Novosibirsku na chirurgickú intervenciu.
Neurologický stav: Vedomie je jasné. GCS skóre 15. Hlavové nervy sú neporušené. Očné gule pravidelného tvaru; plný pohyb. Inštalácia nystagmus pri pohľade do extrémnych vedie. Tvár je symetrická. Jazyk v strednej čiare. Neexistujú žiadne poruchy reči. Neexistujú žiadne bulbárne poruchy. Šľachové reflexy z rúk sú živé S=D. Kolenné reflexy S=D. Spustí sa Achillov reflex. Neexistujú žiadne parézy. Rombergova pozícia je nestabilná. PNP vystupuje so zámerom. Neexistujú žiadne patologické reflexy. V čase vyšetrenia neboli žiadne meningeálne príznaky. Neexistuje žiadna dysfunkcia panvových orgánov.
MRI mozgu s kontrastom(23.01.2016): priestor zaberajúca tvorba ľavej laterálnej komory (rozmery 40x39x40 mm), stláčanie ľavého foramenu Monroe, tretia komora, ľavý talamus, posunutie septa priehľadného doprava o 17 mm a spôsobenie okluzívnej asymetrickosti hydrocefalus.
Diagnóza: Obrovský masívny útvar ľavej bočnej komory s kompresiou tretej komory a zhoršenou cirkuláciou mozgovomiechového moku na úrovni Monroeových otvorov. Okluzívny asymetrický hydrocefalus, subkompenzácia.
Operácia 25.01.2016: Kraniotómia vo frontálnej oblasti vľavo. Mikrochirurgické odstránenie nádoru ľavej bočnej komory pomocou intraoperačnej navigácie.
Prístup sa uskutočnil transkortikálne cez 2,0 cm dlhú encefalotómiu smerom k rozšírenému prednému rohu ľavej laterálnej komory. V dutine komory, zaberajúcej takmer celý jej lúmen, bol objavený nádor šedo-čerešňovej farby, mäkkej konzistencie, hojne krvácajúci s výraznou patologickou cievnou sieťou. Pomocou bipolárnej elektrokoagulácie a vákuovej odsávačky bol nádor fragmentovaný, potom postupne oddelený od stien ľavej laterálnej komory, medzikomorového septa, horných častí tretej komory, ľavého Monrovho foramenu a úplne odstránený. Nádor má glandulárnu konzistenciu a s najväčšou pravdepodobnosťou pochádza z choroidálneho plexu ľavej laterálnej komory. Početné vyživovacie tepny a venózne zberače nádorov sa postupne koagulujú a odrežú. Anatómia hlbokých žíl mozgu je zachovaná. Celková veľkosť odstráneného nádoru bola 6,0 x 6,0 x 7,0 cm. Hemostáza bola uskutočnená podľa všeobecných pravidiel s minimálnym ponechaním hemostatického materiálu v dutinách komory. Po odstránení sa vizualizoval celý komorový systém vrátane ľavého Monro foramenu a časti tretej komory. Dynamika likéru bola vizuálne úplne obnovená. Intraoperačne bola do komorovej dutiny inštalovaná silikónová komorová drenáž Bactiseal, privedená na povrch cez protiotvor a napojená na hemakon.
Prevádzkový čas bol 4 hodiny 50 minút; strata krvi 300 ml.
MRI so zvýšeným kontrastom(26.1.2016) – pooperačná kontrola: stav po mikrochirurgickom odstránení intraventrikulárneho tumoru. Nezistili sa žiadne známky patologickej akumulácie kontrastu.
Histologická diagnóza (č. 809-10/16): Imunofenotyp nádoru, berúc do úvahy morfologickú štruktúru, zodpovedá meningiómu (meningoteliomatózny variant štruktúry), Stupeň 1. Kód ICD-O 9531/0
Pooperačné obdobie prebiehalo hladko. Neurologický stav na predoperačnej úrovni. Externá komorová drenáž bola odstránená na 3. deň. Pacient bol reaktivovaný a prepustený na 9. deň po operácii v uspokojivom stave.
Tento klinický príklad ilustruje úspešný výsledok chirurgickej liečby rozsiahleho nádoru komplexnej lokalizácie (ventrikulárny systém, na pozadí okluzívneho hydrocefalu). Radikálne odstránenie nádoru pomocou mikroneurochirurgie zároveň zabraňuje vzniku alebo nárastu neurologických deficitov a eliminuje potrebu implantácie likvorových systémov.
