Paréza ramenného kĺbu u novorodencov. Celkový typ pôrodníckej parézy ramena. Priebeh pôrodníckej parézy u novorodencov. Liečba pôrodníckej paralýzy

Duchenne-Erbova obrna nastáva, keď sú poškodené nervy vstupujúce do brachiálneho plexu alebo korene cervikálnych nervov CV-CVI, ktoré ho tvoria. Výskyt neurologických symptómov je spôsobený poranením brachiálneho plexu.

Duchenne-Erbova obrna u novorodencov sa vyskytuje v dôsledku traumy počas pôrodu, a preto sa nazýva pôrodná. Vo vyspelých krajinách je výskyt tohto stavu 2 z 1000 novorodencov.

U dospelých je to dôsledok trakčného zranenia pri dopravných nehodách: pády z motocykla a automobilové nehody.

Všetky informácie na stránke slúžia len na informačné účely a NIE sú návodom na akciu!
Môže vám poskytnúť PRESNÚ DIAGNOSTIKU len DOKTOR!
Prosíme vás, aby ste sa NEliečili sami, ale dohodnite si stretnutie s odborníkom!
Zdravie pre vás a vašich blízkych!

Zriedkavejšou príčinou ochrnutia môže byť zlomenina prvého rebra, hematóm lokalizovaný v podkľúčovej oblasti alebo kompresia plexu nádorom.

Príčiny

Za biomechanizmus traumatického poranenia sa považuje nadmerná extenzia ramena s fixovanou hlavou a krčnou chrbticou.

Rizikové faktory pre výskyt patologického procesu u novorodencov sú:

Veľká hmotnosť plodu (viac ako 4 kg)	V tomto prípade sa rozmery pôrodných ciest a plodu nemusia zhodovať, čím vzniká riziko poranenia ramenného kĺbu a nervov brachiálneho plexu.
Prvý pôrod	Psychologická príprava prvorodičky je dôležitým krokom pri zabezpečení pôrodu. Pozostáva z výučby správneho dýchania pri pôrode a správania sa v období tlačenia.
Rýchly alebo dlhotrvajúci pôrod	Neprirodzený vývoj procesu pôrodu.
Prezentácia plodu koncom panvy	K tejto polohe dochádza vtedy, keď sa zadoček plodu nachádza pri vstupe do panvy a pri uvoľnení jeho najväčšej časti, hlavového a ramenného pletenca, môže dôjsť k poškodeniu.
Používanie pôrodníckych pomôcok pri pôrode	Napríklad otočenie plodu na nohu a priloženie pôrodníckych klieští. Často, aby sa pomohlo narodeniu dieťaťa, sú potrebné manipulácie, ako je uvoľnenie jeho ramien prstami pôrodníka alebo použitie špeciálnych klieští.

Povaha poškodenia brachiálneho plexu je určená charakteristikami traumatického faktora, miestom jeho aplikácie, aplikovanou silou a trvaním jeho nárazu. Pri vysokoenergetickom traumatickom poranení, ktoré charakterizuje DMD u dospelých, dochádza k odtrhnutiu miechových koreňov od miechy.

Tento typ poranenia nie je náchylný na spontánne zotavenie a často sa okrem porúch citlivosti a motorickej aktivity prejavuje aj silnou bolesťou. Poranenie s nižšou energiou, ku ktorému dôjde počas pôrodu, môže viesť len k natiahnutiu nervového plexu. To vysvetľuje skutočnosť, že poruchy, ktoré sa vyskytujú počas pôrodnej paralýzy, sú najčastejšie reverzibilné.

Pôrodnícka paralýza sa môže vyvinúť v dôsledku vystavenia nervového plexu infekčného alebo toxického agens. K poškodeniu dochádza v dôsledku otravy soľami olova, zlúčeninami arzénu, oxidom uhoľnatým a môže dôjsť aj pri komplikovanom priebehu chorôb ako tuberkulóza, chrípka, týfus, reumatické ochorenia a malária.

Symptómy

Výsledkom poranenia brachiálneho plexu je ochabnutá paralýza svalov horného ramenného pletenca:

deltový sval;
dvojhlavý;
v tvare diamantu;
brachioradiálne;
supraspinatus, niekedy infraspinatus sval.

Prejavom ochabnutej obrny (parézy) je strata funkcie vyššie uvedených svalov. Stáva sa obtiažnym a niekedy dokonca nemožným odobrať hornú končatinu v ramennom kĺbe a ohnúť ju v lakťovom kĺbe. Hlava dieťaťa je naklonená smerom k boľavému ramenu.

V tomto prípade sa staršie deti a dospelí môžu sťažovať na bolesť a parestéziu vo vonkajšej časti ramena a predlaktia a tiež zaznamenajú zhoršenie citlivosti v týchto oblastiach.

Novorodenci pociťujú úzkosť, ostrý plač, plač pri dotyku postihnutej končatiny a citeľné obmedzenie pohybov v porovnaní so zdravým novorodencom.

Nasledujúce príznaky môžu naznačovať poškodenie:

ruka dieťaťa natiahnutá v lakťovom kĺbe;
pronácia poškodenej ruky;
znížený svalový tonus na postihnutej strane;
palmárna flexia ruky so zovretím 1 prsta ruky;
bledosť a chlad kože postihnutej končatiny;
pokles rukoväte pri zdvíhaní dieťaťa za podpazušie;
oslabenie dýchania.

Napriek poklesu svalového tonusu môže novorodenec mierne ohýbať prsty a robiť slabé pohyby v zápästí. Chýba reakcia postihnutej končatiny počas hodnotiacich testov a podráždenie kožných receptorov.

Aj pri realizácii celého komplexu terapeutických opatrení sa následky ochrnutia môžu objaviť v ďalekej budúcnosti. Patrí medzi ne úbytok svalov a skrátenie postihnutej končatiny. Možno pozorovať asymetriu lopatiek - na postihnutej strane bude stáť vyššie ako na zdravej strane.

V niektorých prípadoch, keď dieťa utrpelo pôrodnú paralýzu, dochádza k skoliotickému držaniu tela, často lokalizovanému v krčnej a hrudnej chrbtici. Ak je zranenie vážne, dochádza k zníženiu svalovej sily v postihnutej končatine v porovnaní so zdravou rukou dieťaťa.

Priebeh ochorenia

Priebeh patologického procesu trvá niekoľko období, ktoré majú na klinike svoje vlastné charakteristiky. Prvé – akútne obdobie – trvá od 2 hodín do niekoľkých dní po úraze. Dochádza k predĺženiu ruky dieťaťa v lakťovom kĺbe, neschopnosti zdvihnúť rameno, znižuje sa aktivita jemnej motoriky.

Ďalším obdobím je rekonvalescencia, kedy sa končatine vracia stratená funkcia. Pri adekvátne predpísanej liečbe a pozitívnej dynamike klinických prejavov môže trvať až tri roky. Opuch po poškodení nervového tkaniva sa znižuje, obnovuje sa trofizmus a inervácia poškodenej oblasti.

Po období zotavenia nasleduje obdobie reziduálnych účinkov. Zaznamenáva sa rozvoj addukčnej kontraktúry ramenného kĺbu, čo obmedzuje rozsah pohybu. Pozorujú sa aj prvé prejavy asymetrického usporiadania lopatiek v dôsledku ochabovania svalov.

V lakťovom kĺbe sa vytvára ohybová kontraktúra, ktorá bráni voľným pohybom predlaktia, tieto zmeny často pretrvávajú dlho;

K reziduálnym prejavom ochorenia patria poruchy extenzie paže v kĺbe ruky a prstov. Väčšina reziduálnych účinkov sa vyskytuje v dôsledku vážneho poranenia brachiálneho plexu sprevádzaného pretrhnutím nervových vlákien alebo v dôsledku infekčných a toxických účinkov.

V tele dospelého človeka dochádza k zníženiu kompenzačných schopností v porovnaní s telom dieťaťa, takže šanca na obnovenie plnej funkcie končatín je oveľa nižšia.

Diagnostika

Výskyt príznakov DMD môže mať podozrenie na detského lekára pri domácom vyšetrení novorodenca. Ak sa zistia príznaky ochorenia, vydá odporúčanie špecializovaným odborníkom - neurológovi a ortopédovi. Vyšetrenie dospelých pacientov vykonáva ambulantný terapeut.

Na stanovenie správnej diagnózy lekár starostlivo zhromažďuje anamnézu a vykonáva neurologické vyšetrenie pacienta. Počas nej lekár posudzuje mieru postihnutia hybnosti a citlivosti na postihnutej končatine.

V niektorých prípadoch je zistený pozitívny Tinelov príznak: po poklepaní poškodenej oblasti sa objaví bolesť v oblasti inervácie nervu.

Nasledujúce inštrumentálne štúdie pomôžu pri stanovení správnej diagnózy:

elektromyografia;
Ultrazvuk krčnej chrbtice;
dopplerografia miechy;
Röntgenové vyšetrenie;
Ultrazvuk ramenného kĺbu;
kontrastná myelografia.

Diagnóza ochorenia sa zapíše do zdravotnej dokumentácie pacienta s kódom priradeným podľa ICD-10 P14.0 „Erbova obrna v dôsledku poranenia pri pôrode“.

Liečba Duchenne-Erbovej obrny

Taktika liečby sa vyberá s prihliadnutím na povahu zranenia, čas, ktorý uplynul od zranenia a vek pacienta:

V akútnom období ochorenia je poranená končatina znehybnená pomocou sadrovej dlahy. Aplikuje sa priamo na postihnutú končatinu, ako aj na ramenný kĺb.
V prípade ťažkého poranenia je možné imobilizačnú dlahu aplikovať na dlhé obdobie, až niekoľko rokov života dieťaťa. Špeciálne zariadenie môže byť odstránené iba pri hygienických postupoch. To umožní dosiahnuť podmienky, za ktorých je možná maximálna obnova štruktúry poškodených nervových vlákien.
Na obnovenie svalového tonusu sa vykonáva liečebná masáž a terapeutické cvičenia vrátane pasívnych pohybov.
Dobrý terapeutický účinok má fyzioterapia, elektrická stimulácia svalov postihnutej končatiny, akupunktúra.
Ak je konzervatívna terapia neúčinná, vykoná sa chirurgická intervencia. Operáciami voľby sú artrodéza ramenného kĺbu a transplantácia svalu hornej končatiny.
Uskutočňuje sa aj symptomatická terapia: na zlepšenie trofizmu tkaniva sa predpisujú vitamíny B, analgetiká (promedol) a nesteroidné protizápalové lieky (amidopyrín, kyselina acetylsalicylová) na odstránenie bolesti a zmiernenie zápalového procesu.

Pri včasnej liečbe je prognóza priaznivá.

Klinický obraz pôrodníckej obrny ramena v novorodeneckom období aj vo vyššom veku sa považuje za taký charakteristický, že si ho len ťažko možno zameniť s inými ochoreniami. Ale, bohužiaľ, popisy tohto komplexu klinických symptómov dostupné v literatúre patria odborníkom rôznych profilov: niektorí lekári tieto deti vyšetrujú a liečia v pôrodnici, iní ich sledujú v nasledujúcich rokoch. Deti s pôrodníckou obrnou sú hospitalizované veľmi zriedkavo a ak sa liečia, tak najčastejšie v ortopedických ambulanciách. Napodiv, takýchto pacientov najmenej často pozorujú detskí neurológovia. V dôsledku toho neexistuje kontinuita v interpretácii neurologických symptómov, mnohé jemné neurologické príznaky sa strácajú z dohľadu a relatívne ľahké prípady pôrodnej paralýzy sú niekedy úplne prehliadané.

V klasických prípadoch pôrodníckej obrny u novorodenca leží ruka dieťaťa nehybne vedľa tela, rameno je addukované a vnútorne rotované a predlaktie je vystreté. Ruka je zvyčajne v palmárnej flexii. Bolestivé podráždenie kože rukoväte zvyčajne nespôsobuje žiadnu motorickú reakciu. Pasívne pohyby rúk sú voľné. Ak sú pasívne aj aktívne pohyby ruky rovnako ťažké, potom je potrebné v prvom rade podozrievať z takzvanej „pseudoparalýzy ruky novorodencov“, ku ktorej dochádza v dôsledku proximálnej epifyziolýzy ramena a niekedy aj ako v dôsledku zlomeniny ramennej kosti. Pseudoparalýza ramena je však zriedkavá a v typických prípadoch sú pasívne pohyby ramena voľné a nápadné je prudké zníženie svalového tonusu v paretickom ramene.

Tento typický obraz bol zistený u všetkých našich pacientov vo veku do 2-3 mesiacov. Ako už bolo spomenuté, väčšina autorov rozdeľuje všetky prípady pôrodníckej obrny do troch typov. Prvý typ - Erb-Duchennova obrna - je spojený s poškodením horného primárneho zväzku brachiálneho plexu (segmenty C5-C6) a pozostáva prevažne z proximálnej lokalizácie paralýzy svalov ramena. Postihnuté sú predovšetkým deltové a bicepsové svaly. Tento typ lézie je oveľa bežnejší ako iné, čo autori vysvetľujú zvláštnou blízkosťou horného primárneho zväzku brachiálneho plexu k supraklavikulárnej jamke (Erbov bod) – miesto očakávaného tlaku na plexus počas pôrodu. Frekvencia prevládajúceho poškodenia segmentov C5-C6 pri pôrodníckej obrne je ľahko vysvetliteľná z hľadiska možnej úlohy pôrodnej traumy krčnej chrbtice a miechy, keďže je dokázané, že najväčšia záťaž pri pôrode plod padá na segmenty C5-C6 miechy.

Pozorovali sme prevažne proximálne postihnutie ruky u 71 z našich 128 pacientov (55,4 %). Tieto údaje sa v podstate zhodujú s literatúrou. O. L. Bozhko teda pozoroval proximálny typ paralýzy ramena u 48 zo 60 detí s pôrodnou plexitídou, Giroup - u 304 z 314 detí, Kultz a Bly - u 17 z 25 detí. Zároveň sa v pozorovaniach L. M. Smirnu a M. M. Paisa nachádzajú „čisté“ proximálne formy paralýzy ramena vo výrazne menšom percente prípadov v dôsledku prevahy celkovej, difúznej paralýzy ramena.

Príkladom pôrodníckej obrny ramena typu Erb-Duchenne je nasledujúce pozorovanie.

Dieťa P., 1 mesiac, bolo prijaté na kliniku pre nedostatok pohybu v ľavej ruke. Choroba sa pozoruje ihneď po narodení.

Narodený z V gravidity, IV pôrod, v termíne s hmotnosťou 5000 g s použitím vákuového extraktora, v modrej asfyxii.

Pri vyšetrení ľavá ruka leží nehybne blízko tela. Hlava dieťaťa je asymetrická - v ľavej okcipitálnej oblasti je depresia. Prvky Hornerovho syndrómu vľavo. Citlivé poruchy nemožno identifikovať. Proprioceptívne reflexy na ľavej ruke nie sú evokované, kolenný a Achillov reflex sú spastické. Tón v ľavej ruke je výrazne znížený. Hypotrofia svalov ramenného pletenca vľavo je jasne vyjadrená. Symptóm „bábkovej ruky“ vľavo, Volkmannov znak vľavo. Hrudník v tvare zvonu.

Röntgenové snímky krčnej chrbtice odhaľujú hrubé zadné posunutie stavcov C3-C4. Osifikačné jadro v ľavom ramennom kĺbe je menšie. Podľa údajov EMG je vo svaloch ľavej ruky (typ IV) úplné bioelektrické ticho.

Po intenzívnej terapii (vrátane elektroforézy antispazmikík na krku a programovanej elektrickej stimulácie svalov) bol zaznamenaný dobrý účinok.

Ide teda v tomto prípade o typický symptómový komplex Erbovej obrny – pôrodnícka obrna u novorodenca s hrubými zmenami na EMG a cervikálnom spondylograme. Cieľavedomá terapia sa ukázala ako celkom účinná.

Za druhý typ pôrodníckej obrny sa považuje dolný, distálny typ pôrodnej obrny ramena, ktorý opísal Dejerine-Klumpke. Jeho výskyt je spojený s poškodením dolného primárneho zväzku brachiálneho plexu (segmenty C7-C8-D1) alebo s poškodením rovnakých segmentov chrbtice a koreňov, ktoré z nich vychádzajú. V našich pozorovaniach sme boli schopní zaznamenať typ lézie opísaný Dejerine-Klumpke iba v 3 prípadoch. L. T. Zhurba zaznamenal distálny typ paralýzy ramena u 26 zo 185 vyšetrených detí, Kultz a Bly - u dvoch z 25 detí, L. M. Smirnaya a M. M. Pais - u 21 zo 76 detí. O. L. Bozhko v žiadnom z 25 pozorovaní nezistil paralýzu typu Dejerine-Klumpke.

Príkladom pôrodníckej obrny ramena s prevažujúcim poškodením distálnych svalov ramena je naše nasledujúce pozorovanie.

Pacient K. vo veku 5 mesiacov bol prijatý kvôli sťažnostiam na úplný nedostatok pohybu v ľavej ruke a výraznú slabosť v pravej ruke. Choroba bola zaznamenaná od narodenia. Z pôrodnice dieťa previezli do detskej nemocnice, kde sa liečilo asi mesiac, no bez efektu.

Narodila sa zo 7.tehotenstva, 5.pôrod v hlavovom prevedení s váhou 4100g Rodička mala úzku panvu - pôrod bol veľmi ťažký, boli použité pôrodnícke pomôcky. Podľa matky sa „hlava narodila, ale dlho nemohli dostať ramená von“. Modrá asfyxia bola zaznamenaná po 8 dňoch kvôli stavu dieťaťa.

Pri vyšetrení je krk krátky s množstvom priečnych záhybov. Ťažký Hornerov syndróm vľavo. Mierna hypoestézia v ľavej ruke. V proximálnych častiach ľavej paže je obmedzený pohyb a v distálnych častiach paže je úplná paralýza. Sila v pravej ruke je mierne znížená a je tiež väčšia v distálnych častiach. Dvojstranný príznak „ruky bábiky“ s neustálym plačom v miestach týchto záhybov. Vľavo je Volkmannova kontraktúra pronátora. Ťažká hypotónia a ochabnutie svalstva horných končatín, najmä ľavých, v menšej miere v proximálnych úsekoch a vo väčšej miere v distálnych úsekoch. Proprioceptívne reflexy na ľavej ruke nie sú vyvolané na pravej ruke, reflex z m. biceps je znížený, ale karporadiálny reflex je spastický. Kolenný reflex vľavo je spastický a tonus v adduktoroch ľavej nohy je mierne zvýšený.

Cervikálne spondylogramy ukazujú určitú zadnú dislokáciu krčných stavcov. Osifikačné jadro hlavy ľavého humeru je zmenšené.

Podľa EMG údajov sú odhalené zmeny, ktoré poukazujú na postihnutie segmentálnych štruktúr miechy. Podľa údajov REG je stredná vertebrobasilárna ischémia výraznejšia vľavo.

V dôsledku liečby zameranej na patológiu krčnej miechy sa dosiahlo výrazné zlepšenie.

Pri tomto pozorovaní je pozoruhodné, že najviac sú postihnuté distálne časti ramien (Dejerine-Klumpkeho syndróm), na oboch stranách, ale neurologické vyšetrenie ľahko odhalí jasnú léziu v proximálnych častiach horných končatín. To nám umožnilo predpokladať obojstrannú léziu motorických neurónov cervikálneho rozšírenia po celej jeho dĺžke, ale závažnejšie v segmentoch C7-C8.

Spolu s klasickými typmi pôrodníckej obrny Kehrer navrhol rozlíšiť celkový typ paralýzy ramena, kde sú do procesu dostatočne zapojené proximálne aj distálne časti svalov. Je pozoruhodné, že Kehrer nepovažoval za možné spájať tento typ totálnej paralýzy ramena (ktorá sa navyše spravidla vyskytuje bez akýchkoľvek porúch citlivosti v ramene) s totálnou léziou brachiálneho plexu, ale vysvetlil jeho výskyt oddelením koreňov C5-C6 od spinálnej substancie mozgu alebo dokonca čiastočnou deštrukciou buniek predných rohov na úrovni rovnakých segmentov. Kehrer považoval prípady totálnej pôrodníckej paralýzy za pomerne zriedkavé. Zároveň L. T. Zhurba zistil celkové rozloženie poškodenia svalov paží u 71 zo 185 detí a L. M. Smirnaya - v 23 zo 76 pozorovaní. Obaja autori na rozdiel od Kehrera považujú aj takéto prípady za dôsledok pôrodnej traumy plexu.

V našich pozorovaniach bol typický celkový typ pôrodníckej obrny ramena zaznamenaný u 54 detí. Ale tu je potrebné poznamenať, že identifikáciu typov lézií považujeme za veľmi podmienenú. Dôkladné neurologické vyšetrenie našich pacientov, najmä v kombinácii s podrobnými elektromyografickými štúdiami, umožnilo u 58 zo 71 pacientov s Erb-Duchennovou obrnou odhaliť nepochybné postihnutie distálnych častí ramena pri „čistom“ hornom type obrny, ako aj u detí s nižším typom Dejerinovej obrny -Klumpke spravidla zistil menejcennosť svalov proximálnych častí paže. Ignorovať tieto fakty je neprijateľné, ale vysvetliť ich z hľadiska pôrodného poranenia primárnych zväzkov brachiálneho plexu je ešte ťažšie ako „čisté“ typy pôrodníckej paralýzy.

Spolu s uvedenými tromi klasickými typmi „pôrodnej traumatickej plexitídy“ sme sa stretli s dvoma veľmi ojedinelými prípadmi. Externé vyšetrenie na prvý pohľad neodhalilo zjavné ochrnutie ramena - oba prípady lekári nepoznali niekoľko rokov po narodení - ale pri minimálnom rozšírení rozsahu neurologických štúdií sa zistila takmer úplná absencia veľkého prsného svalu . Toto bolo kombinované so zmenami EMG typickými pre „pôrodnú plexitídu“, s absenciou proprioceptívnych reflexov na tej istej paži a jemnejším štúdiom motorickej funkcie horných končatín, samozrejme, odhalilo na postihnutej strane mierny zníženie sily v proximálnej aj distálnej časti ruky. Nebolo pochýb, že aj toto bol jeden zo zvláštnych variantov pôrodníckej obrny ramena. Komplex neurologických symptómov lézie, na prvý pohľad „skrytý“, viedol k tomu, že sa premeškalo najdôležitejšie skoré obdobie ochorenia na začatie liečby a bolo ťažké počítať s výraznou účinnosťou terapie, ktorá sa začala v r. vek 10-12.

Tu je jeden z týchto postrehov.

Pacient I., 11-ročný, bol prijatý na kliniku so sťažnosťami na slabosť ľavej ruky a stratu svalov na ľavej strane hrudníka. Nikdy predtým sa nikde neliečila. Rodičia si prvýkrát všimli, že ľavá polovica hrudníka „schudla“ a že ľavá lopatka zaostáva, až keď malo dievča 2 roky. Čoskoro si uvedomili, že ľavá ruka je slabšia ako pravá, no upokojil ich miestny detský lekár, ktorý na dievčatku nezistil nič nezvyčajné.

Narodený z prvého normálneho tehotenstva, v termíne, s hmotnosťou 3100 g.

Neurologické vyšetrenie odhalilo kraniálne nervy bez patológie. Neexistujú žiadne senzorické poruchy. Aktívne pohyby na horných a dolných končatinách sú v plnom rozsahu, sila v ľavej ruke je rovnomerne znížená. Proprioceptívne reflexy v ľavej ruke sú o niečo vyššie ako v pravej (počas liečby sa v ľavej ruke znížili). Svalový tonus je znížený na oboch ramenách. Osobitná pozornosť je venovaná hrubej atrofii veľkého a malého prsného svalu vľavo a menej výraznej atrofii svalov ramenného pletenca vľavo.

Röntgenové snímky ukazujú nezvyčajné narovnanie krčnej chrbtice a určité sploštenie hlavy humeru. Podľa údajov z elektromyografie možno predpokladať, že segmentové štruktúry miechy sú na úrovni C5-D1 inferiorné. Reograficky nebola identifikovaná žiadna zjavná patológia.

Dievča absolvovalo liečebnú kúru, ktorá zahŕňala elektroforézu spazmolytík priečne na hornú krčnú chrbticu, programovanú elektrickú stimuláciu svalov ľavej ruky, tonickú masáž, fyzikálnu terapiu, parenterálne spazmolytiká, vitamíny B, ATP, injekcie proserínu atď. Napriek veku ochorenia sa dosiahlo zjavné zvýšenie sily v ľavej ruke a vymiznutie pozorovaných symptómov mierneho vedenia.

V tomto pozorovaní sa vyskytuje aj pôrodnícka obrna, ktorej podstatným znakom je prevládajúce poškodenie prsných svalov. Možno sa len čudovať, že s takou ťažkou porážkou sa dievča za celých 11 rokov ani len ambulantne neliečilo.

V ruskej literatúre sme nenašli popis tohto typu lézie pri pôrodníckej obrne, ale ukázalo sa, že Langbein ako prvý opísal podobný obraz u osemročného chlapca a McFadden už pozoroval niekoľko podobných prípady. Sám Kehrer sa s takýmito pacientkami nestretol, ale vo svojej monografii o pôrodníckej paralýze paže navrhuje nazvať takýto klinický obraz „nový typ pôrodníckej obrny s prevažujúcim poškodením svalov hrudníka“.

Napriek tomu, že klinický obraz pôrodníckej obrny ramena v typických prípadoch je celkom charakteristický, existuje oveľa viac „atypických“ variantov, ktoré nie sú diagnostikované alebo sú diagnostikované veľmi neskoro len preto, že iné veľmi jasné neurologické symptómy opísaného ochorenia nie sú diagnostikované. vziať do úvahy.

Jedným z týchto užitočných symptómov v novorodeneckom období je technika, ktorej Yu pripisuje Yu. Ak položíte novorodenca do dlane lekára lícom nadol, jeho paretická ruka visí nadol a okamžite upúta pozornosť lekára. Tento príznak sme zistili u všetkých našich pacientov vyšetrených v prvých troch mesiacoch života. Postupne sa závažnosť symptómu zavesenia pera znižuje.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje symptóm „bábikovej ruky“, ktorý je veľmi užitočný na diagnostiku, prvýkrát opísaný M. S. Novikom a neskôr spomenutý v literatúre iba Yu. Výhoda tohto veľmi užitočného symptómu spočíva aj v tom, že sa celkom jasne prejavuje nielen v ťažkých, ale aj v pokročilých prípadoch pôrodníckej obrny a takmer nikdy sa nevyskytuje pri iných ochoreniach u detí. Podstata symptómu spočíva v tom, že paretická ruka sa zdá byť pripojená k telu a je od neho oddelená pomerne hlbokou medzerou, záhybom (v dôsledku addukcie a polohy pronátora proximálneho humeru), ktorý pripomína rúčku bábiky. k nej, ale oddelené medzerou. Symptóm Novikovej "ruky bábiky" je jasne vyjadrený tak v novorodeneckom období, ako aj počas prvého roka života, postupne sa stáva menej a menej výrazným. Príznak „ruka bábiky“ sme pozorovali u všetkých 57 detí s pôrodníckou obrnou vyšetrených na našej klinike počas prvého roku života a u 18 z 20 detí vo veku 1 až 3 roky. U starších detí sa tento príznak vyrovnáva. Podľa našich pozorovaní je teda hodnota symptómu „ruka bábiky“ obzvlášť veľká na včasné odhalenie tohto typu pôrodníckej patológie nervového systému u detí.

V menšej miere v prvých týždňoch života dieťaťa a vo väčšej miere v nasledujúcich mesiacoch s pôrodnou obrnou ramena sa zisťuje progresívna tendencia k pronátorovej polohe predlaktia, v ťažkých prípadoch dáva paži úplne ne fyziologická poloha. V budúcnosti môže toto držanie ruky slúžiť ako veľká prekážka pri používaní končatiny, a to aj v prípadoch, keď bola sila v samotnej ruke dostatočne obnovená. Symptóm pronátorovej kontraktúry sa v literatúre nazýva Volkmannov symptóm. Tento príznak sme našli u 80 zo 128 pacientov a môžeme potvrdiť jeho nepochybnú diagnostickú hodnotu. Okrem toho je veľmi dôležité vziať do úvahy pronátorovú kontraktúru čo najskôr v pláne liečby, aby sa predišlo nenapraviteľným následkom v budúcnosti. Kehrer v tejto súvislosti píše: „Nútená poloha rúk sa neobjavuje hneď po pôrode, ale vzniká postupne v dôsledku antagonistických kontraktúr svalových skupín, ktoré nie sú postihnuté ochrnutím.“ J. Kholevich dokonca vyvinul špeciálny typ chirurgickej liečby pronátorovej kontraktúry predlaktia pri pôrodníckej obrne pomocou svalových plastov.

Už sme spomenuli, že v drvivej väčšine publikácií venovaných pôrodníckej obrne u detí chýba podrobný rozbor samotných neurologických symptómov. Platí to najmä pre neurologické vyšetrenie v novorodeneckom období, keďže ani v mnohých veľkých príručkách o detskej neuropatológii sa prakticky nenachádza časť o neurologickom vyšetrení novorodencov. V dôsledku toho sme sa nestretli s neurologickým rozborom pôrodnej obrny v novorodeneckom období ani v tých najuznávanejších štúdiách o tomto probléme. P. S. Babkin zároveň publikoval špeciálnu prácu o diagnostickom a prognostickom význame reflexu ruka-ústa v prípadoch poškodenia brachiálneho plexu u detí v prvom mesiaci života. V tejto práci autor na základe veľkého množstva pozorovaní dokazuje, že na strane paretickej ruky mizne alebo prudko klesá reflex ruka-ústa (známy aj ako Babkinov reflex ruky-ústa), čo umožňuje použiť ho na včasnú diagnostiku. Pokles alebo absenciu Babkinovho ruka-orálneho reflexu sme pozorovali u 24 z 32 detí s pôrodníckou obrnou vyšetrených v prvých mesiacoch života. Jeho diagnostická hodnota je nepochybná.

Moro reflex je jedným z hlavných reflexov študovaných u novorodencov a je viac-menej skreslený u detí s léziami centrálneho nervového systému. Pokiaľ ide o pôrodnícku paralýzu ramena u novorodencov a detí v prvých dvoch mesiacoch života, Moro reflex podľa našich pozorovaní trpí obzvlášť vážne a zreteľne: na postihnutej strane je výrazne znížený alebo chýba (v 24 prípadoch naše pozorovania). V ešte väčšej miere pri pôrodníckej obrne paže trpí Robinsonov úchopový reflex, ktorý je veľmi dôležitý pre diagnostiku. Normálne novorodenec automaticky silou uchopí prst lekára umiestnený v jeho dlani a môže byť dokonca zdvihnutý smerom nahor – toto uchopenie je také intenzívne. Pri pôrodníckej paralýze, dokonca aj mierne vyjadrenej, je uchopovací reflex prudko znížený a najčastejšie nie je vyvolaný. Vo všetkých našich pozorovaniach vykonaných na novorodencoch s pôrodníckou paralýzou ramena sa to potvrdilo. Zvyšné reflexy novorodencov môžu byť do určitej miery narušené, ale v prípade pôrodníckej obrny novorodencov sa nám v týchto zmenách nepodarilo stanoviť žiadny systém alebo vzorec.

V žiadnej z publikácií sme nenašli náznak dosť zvláštneho symptómu, ktorý sme zaznamenali u 52 z 57 detí s pôrodníckou obrnou v prvom roku života. Ide o to, že krk týchto detí sa zdá byť veľmi krátky, hlava sa zdá byť vložená do ramien. Čím závažnejšia je pôrodnícka paralýza ramena, tým výraznejší je príznak „krátkeho krku“. Je ťažké vysvetliť mechanizmus výskytu tohto príznaku, ale jeho závažnosť je pozoruhodná, najmä v tých prípadoch, keď počas pôrodu bolo naťahovanie krku obzvlášť intenzívne - ťah na hlavu s pevným ramenným pletencom, ostrý ťah na plod telo pri pôrode v prezentácii panvou a „zaseknutá hlava“ . V nasledujúcom roku alebo dvoch života dieťaťa tento príznak postupne zmizne, krk sa stáva normálnym s asymetrickým postavením ramenného pletenca, o čom sa bude diskutovať nižšie.

Skrátenie krku vedie k výskytu pomerne veľkého počtu priečnych záhybov na krku, niekedy takých významných, že tieto záhyby slúžia ako miesto pre neustály plač, čo si vyžaduje časté ošetrenie. Samotný príznak skrátenia krčka u detí prvého roku života s pôrodníckou obrnou ramena je jedným z mnohých dôvodov, ktoré vyvolávajú podozrenie na léziu v krčnej chrbtici dieťaťa a podstupujú príslušné röntgenové vyšetrenie.

Upozornili sme ešte na dva zvláštne symptómy, ktoré síce nemajú taký diagnostický význam ako predchádzajúce, ale sú zaujímavé. V literatúre sme o nich nenašli zmienku. Ide o to, že pravdepodobne v dôsledku určitej polohy ruky v podpazuší na strane paralýzy sa u malých detí objavuje množstvo záhybov, niekedy vo forme akéhosi „ostrova“ - tu, ako v oblasti priečnych záhybov na krku sa veľmi často vyvíja plač. Tento „ostrov“ v axilárnej jamke sme mohli zaznamenať u 4 z 57 detí prvého roku života s pôrodníckou paralýzou. U zdravých novorodencov, ako aj na zdravej strane u detí s jednostrannou pôrodníckou obrnou sme tento príznak nikdy nepozorovali.

Druhým príznakom je malé „stiahnutie“ kože v proximálnych častiach ramena na strane ochrnutia. Túto „konstrikciu“ sme pozorovali u 26 z 57 pacientov. Spočiatku, kvôli prirodzenému podozreniu v takýchto prípadoch na poranenie samotnej kosti na rovnakej úrovni („falošná pôrodnícka paralýza“, epifyziolýza ramena), sme podstúpili röntgenové vyšetrenie ramennej kosti, ale v žiadnom z týchto prípadov neboli príznaky zistených deformácií kostí. To nám umožnilo pripísať symptóm „zovretia“ kože na ramene u detí s pôrodníckou paralýzou zvláštnym trofickým znakom a čiastočne zvláštnostiam polohy proximálnej časti paretickej končatiny.

Nižšie sa budeme podrobnejšie zaoberať niektorými ortopedickými príznakmi „pôrodnej plexitídy“, čo naznačuje určité zmeny v samotnom ramennom kĺbe. U detí v prvých mesiacoch života možno jeden z týchto príznakov nájsť pri pôrodníckej obrne pomerne často. Hovoríme o príznaku „kliknutia v ramennom kĺbe“, ktorý opísali Finn a Yu. Na vyvolanie symptómu kliknutia vyšetrujúci robí opatrné pasívne pohyby v ramennom kĺbe paretickej paže a zároveň prsty lekára nachádzajúce sa v oblasti ramena dieťaťa cítia „cvaknutie“ v ramennom kĺbe. Tento príznak sme mohli zaznamenať v 23 z našich 57 pozorovaní u detí prvého roku života.

Vo všeobecnosti je mimoriadne ťažké posúdiť poruchy citlivosti u detí prvého roku života - je ľahké urobiť chybu. Napriek tomu veľká väčšina autorov, ktorí študujú pôrodnícku paralýzu u detí, poznamenáva, že až na zriedkavé výnimky u týchto detí nie sú žiadne senzorické poruchy. V žiadnom z pozorovaní u detí prvého roku života sme tiež nedokázali identifikovať žiadne jasné poruchy citlivosti v ruke. Táto skutočnosť, napriek všetkým pokusom o jej interpretáciu, nemôže vzbudzovať pochybnosti o lokalizácii pôrodnej traumy u takýchto detí v oblasti brachiálneho plexu. Je ťažké si predstaviť, že závažná lézia plexu, najmä v prípadoch takzvanej totálnej paralýzy ramena, by nebola sprevádzaná výraznou léziou senzorických vlákien prechádzajúcich rovnakým plexom. Každodenné poranenia brachiálneho plexu (v dôsledku rôznych nehôd a zranení) sú v každom prípade spravidla sprevádzané hrubými poruchami citlivosti v oblasti inervácie poškodeného plexu.

Napriek všetkým ťažkostiam s jemným hodnotením proprioceptívnych reflexov u dojčiat sme u všetkých 57 našich pacientov v tomto veku zaznamenali pokles alebo absenciu reflexov na postihnutej strane, čo je pri periférnych parézach úplne prirodzené. Táto hyporeflexia už v prvých týždňoch a mesiacoch života dieťaťa spolu s výraznou hypotóniou paretického ramena (vo všetkých našich pozorovaniach) umožňuje jasne odlíšiť pôrodnícku obrnu ramena - periférnu, ochabnutú - od často sa vyskytujúcej kortikálna, cerebrálna, spastická paréza paže ako jeden z príznakov detskej mozgovej obrny.

V literatúre venovanej „pôrodníckej paralýze“ a „pôrodnej plexitíde“ sa zvyčajne nevenuje pozornosť údajom neurologického vyšetrenia dolných končatín, hoci bez nich nie je možné seriózne posúdiť lokalizáciu pôrodného poranenia. Okrem toho L. T. Zhurba objavil parézu nohy na strane pôrodníckej obrny ramena u 69 zo 185 detí s poranením brachiálneho plexu v ranom veku. Už skôr sme spomenuli Fordovu naliehavú požiadavku: najmä všetkých novorodencov s pôrodnou plexitídou
starostlivo vyšetriť na spasticitu dolných končatín. Naše pozorovania potvrdzujú opodstatnenosť tejto Fordovej požiadavky, keďže pri úplne klasickom obraze pôrodníckej obrny ramena sme u 84 zo 128 dokázali odhaliť zreteľne spastickú povahu kolena a Achillove reflexy na strane postihnutého ramena. pozorovaní, vrátane 49 z 57 pozorovaní u dojčiat.

Pravdepodobne iba vegetatívno-vaskulárne poruchy môžu vysvetliť výskyt symptómu „ischemickej rukavice“ na ruke paralyzovaných novorodencov, ktorý pozostáva z výraznej bledosti pokožky ruky. Táto bledosť zmizne počas prvých dvoch až troch týždňov. V literatúre iba Kehrer, ako aj G. T. Sachenko a P. P. Serdyuk venujú pozornosť symptómu „ischemickej rukavice“. V našich pozorovaniach sa symptóm ischemickej rukavice nezaznamenal ani raz.

Niektorí autori klasifikujú ako „zvláštnosti“ alebo „vlastnosti prípadu“ pomerne častý výskyt symptómu C. Bernard-Horner u detí s pôrodníckou obrnou ramena. Mnohí výskumníci však na túto skutočnosť poukazujú. Zaujímavé je vyjadrenie Dejerine-Klumpkeho k tejto veci: „Výskyt Hornerovho symptómu nemôže byť spojený s poškodením brachiálneho plexu alebo jeho koreňov, ale súvisí s poškodením motorických nervových elementov vychádzajúcich z prvého hrudného segmentu miechy. “ Kehrer s tým súhlasí. S Hornerovým príznakom sa stretával najmä pri celkovom type pôrodníckej obrny ramena a domnieval sa, že v týchto prípadoch takmer vždy hovoríme buď o poškodení substancie miechy, alebo o oddelení koreňov priamo v mieste vzniku. z miechy.

S triádou K. Bernard-Horner sme sa u detí s pôrodníckou obrnou ramena stretli pomerne často a výraznejšia bola táto triáda u dojčiat, kedy bola intenzita lézie ešte obzvlášť výrazná. Závažnosť triády K. Bernard-Horner kolísala od objavenia sa jej jednotlivých prvkov (len mióza-enoftalmus alebo len ptóza) až po typický komplex symptómov. Celkovo sme sa s triádou C. Bernard-Horner stretli u 69 z našich 128 pacientov, a aj keď vyššie uvedené názory na vznik tejto triády nemožno bezvýhradne akceptovať, potom neberieme do úvahy tento dôležitý fakt pre vysvetlenie Patogenéza „pôrodnej plexitídy“ Neexistujú ani dostatočné dôvody.

V procese pozorovania detí s paralýzou rúk, najmä v novorodeneckom období, sme nadobudli dojem, že takéto prípady nemožno považovať za atypické. Dôkladné preštudovanie anamnestických údajov umožnilo zistiť, že u tejto skupiny pacientov, oveľa častejšie ako u zdravých detí, sa už v prvých dňoch života vyskytujú záchvaty „sekundárnej asfyxie“, poruchy prehĺtania, dusenie, tekutiny. vniknutie do nosa (u 20 našich pacientov), známky lézie lícneho nervu na strane paže paréza (u 17 pacientov), niekedy slabosť motorickej časti trojklaného nervu na tej istej strane (u 2 pacientov ). Adams a Cameron pozorovali podobný obraz. Všetky tieto príznaky naznačujú zapojenie formácií mozgového kmeňa do procesu.

Pozornosť si zaslúžia prípady, ktoré opísali Adams a Cameron, keď spolu s pôrodnou paralýzou ramena mali deti ovisnuté hlavy, „ako pri kliešťovej encefalitíde“. Tento príznak je celkom jasný – pozorovali sme ho aj u 11 pacientov – a nepochybne svedčí o postihnutí segmentálnych štruktúr horných častí miechy. Táto skutočnosť má určitý význam pri posudzovaní lokalizácie lézie pri pôrodníckej obrne ramena.

Už v novorodeneckom období a v nasledujúcich mesiacoch života dieťaťa teda existujú reálne príležitosti na včasné odhalenie nielen ťažkých, ale aj relatívne ľahkých prípadov pôrodníckej obrny ramena. Ak vezmeme do úvahy, že úspešnosť liečby tohto pomerne bežného ochorenia závisí od toho, kedy sa s touto liečbou začalo, potom je jasný význam skorých neurologických príznakov pôrodníckej obrny ramena.

Popôrodná paréza alebo pôrodná paralýza- Ide o úrazy spojené s pôrodom. Ich príčina nie je vždy spôsobená nesprávnym poskytovaním lekárskej starostlivosti, niektoré faktory sa nedajú vopred napraviť. Na 1000 novorodencov pripadajú približne 2 prípady parézy. Doteraz sa tento problém nedá vyriešiť medicínsky.

Na rozdiel od paralýzy je pôrodnícka paréza sprevádzaná oslabením svalovej funkcie. Pri paralýze, či už dočasnej alebo trvalej, pacient trpí úplnou stratou kontroly nad rukou alebo nohou alebo niekedy nad celým telom. Telo novorodenca je veľmi krehké, akýkoľvek nesprávny pohyb môže spôsobiť zranenie.

Pôrodné poranenia sú jedným z najnepríjemnejších zdrojov zdravotných problémov detí. Aj u úplne zdravého plodu, ak nie je proces prevedený správne, sa môžu vyvinúť komplikácie, na ktoré sa bude musieť liečiť do konca života. Pôrodnícka paréza a paralýza sú neurologické poruchy, ktoré vo väčšine prípadov postihujú oblasť ramena a vedú k nehybnosti jednej alebo oboch rúk. Menej častá je pôrodnícka obrna dolných končatín.

Ani veľmi starostlivá príprava na pôrod a výber dobrej ambulancie nezaručí, že nedôjde k pôrodnej traume, ktorá povedie k pôrodníckej paréze. K takémuto zraneniu môžete prísť nielen pri prirodzenom pôrode, ale aj pri cisárskom reze. Niektoré faktory spôsobujúce paralýzu závisia od veľkosti plodu a charakteristík jeho polohy vo vnútri maternice.

Riziko je ovplyvnené individuálnymi vlastnosťami dieťaťa: sila svalového rámca a kostí, dátum narodenia. Existujú faktory, ktoré môžu vyvolať pôrodnú parézu alebo paralýzu:

úzka panva alebo nesúlad medzi jej veľkosťou a parametrami plodu;
hmotnosť dieťaťa presahujúca 4 kg;
nesprávna poloha (nohy dopredu, uhol);
zdĺhavý proces pôrodu - ťažký pôrod, vyžadujúci špeciálne nástroje a použitie nebezpečných metód (otáčanie plodu v maternici, použitie vákuového extraktora).

Z jedného alebo viacerých dôvodov sa dieťa pri pôrode otáča tak, že mu hlava alebo horné končatiny (menej často dolné) uviaznu v pôrodných cestách. Krehké kosti a svaly sú silne stláčané kosťami matky, čo spôsobuje zvieranie nervov. To všetko vedie k zlej cirkulácii a jedným z dôsledkov je pôrodná paréza.

Niekedy je stupeň poškodenia nervových koreňov taký vysoký, že úplne prestanú fungovať a vzniká paralýza. Najčastejšie sa u novorodenca vyskytuje paréza ramena, ktorá zahŕňa svaly: deltový sval, brachioradialis, triceps, teres minor a serratus anterior.

Formy neurologického poškodenia

Lekári rozlišujú 3 formy pôrodníckej obrny a parézy. Na určenie závažnosti patológie je potrebná klasifikácia:

Top typ. Najčastejšia forma neurologickej poruchy, ktorá spôsobuje paralýzu svalov ramenného pletenca a kĺbov. Je to viditeľné tým, že rameno visí bez tónu, pohybuje sa iba ruka.
Spodný typ. Vyskytuje sa približne v 1 z 10 prípadov. Paralýza poškodzuje ruky a predlaktia.
Zmiešaný typ. Vyskytuje sa v 30% prípadov s pôrodnou paralýzou, dochádza k úplnej absencii pohybu pozdĺž celej končatiny - od ruky po rameno.

Posledný typ ochorenia je jednou z najťažších foriem. Rozlišujú sa aj štádiá vývoja pôrodníckej parézy: akútne obdobie, trvajúce do 1 mesiaca, skoré obdobie, vyvíjajúce sa do 1 roka, neskoré obdobie zotavenia do 3 rokov a reziduálne účinky.

Príznaky neurologickej poruchy

Príznaky pôrodníckej parézy závisia od formy ochorenia. Horná alebo proximálna paralýza, ktorá patrí do najbežnejšej skupiny, sa nazýva aj Duchenne-Erb. Príznaky tejto poruchy:

práca ramenného pletenca a predlaktia je narušená;
v lakte je úplná absencia pohybu;
zranená ruka jednoducho leží pozdĺž tela, všetky kĺby sú narovnané;
pohyb je čiastočne alebo úplne zadržaný v prstoch;
pri vyšetrení sa zistí svalová hypotonicita a výrazné oslabenie šľachových reflexov;
pri paralýze chýbajú nepodmienené reflexy a pri pôrodníckej paréze sú výrazne potlačené.

V prvých dňoch života je takmer nemožné rozpoznať paralýzu, aj keď lekár vykoná dôkladné vyšetrenie.

Dôležité! Na stanovenie diagnózy je potrebné odlíšiť parézu od takých závažných porúch, ako sú: osteomyelitída, zlomenina kľúčnej kosti, hemihypoplázia, poliomyelitída, syndróm papagája.

Nebezpečenstvo hornej parézy môže byť spojené s poškodením nervu umiestneného v oblasti bránice. Z tohto dôvodu dochádza k paralýze bránice sprevádzanej nemožnosťou normálneho dýchania: rytmus a frekvencia sú narušené, kapacita pľúc klesá a hrudník sa pohybuje asymetricky.

Duchovia nižšej paralýzy

Distálna pôrodnícka paralýza alebo paréza postihuje svaly ruky a prstov. Patológia môže byť rozpoznaná špeciálnou polohou ruky, ktorá sa stáva ako pazúrová labka. Keď sú svalové vlákna úplne imobilizované, zistí sa pokles dlane.

Pohyby charakteristické pre zdravé deti úplne chýbajú: aktívny pohyb zápästného kĺbu, falangy a lakťov. Zároveň je úplne zachovaná činnosť ramenných kĺbov. Tiež paralýza, ktorá sa nazýva Dejerine-Klumpke, môže zahŕňať poškodenie cervikálnych sympatických svalov. V tomto prípade má dieťa odchýlky:

enoftalmus– očná guľa sa líši od normálu, nachádza sa hlbšie v obežnej dráhe;
ptóza– horné viečko dieťaťa „klesá“ a klesá na jednej alebo oboch stranách. Patológia môže byť úplná alebo čiastočná;
mióza– zrenica sa zväčšuje a má priemer viac ako 3 mm.

Celková paralýza

Táto forma kombinuje parézu horných končatín pozdĺž celého priebehu vrátane ramenného pletenca. Reflexy šľachy úplne chýbajú, nedochádza k aktívnemu pohybu a svalový tonus pri palpácii je určený ako znížený. Postupne sa rozvíja svalová atrofia.

Liečba pôrodných abnormalít

Taktika liečby pôrodníckej parézy je v každom jednotlivom prípade individuálna. Liečba patológie začína prvým akútnym obdobím a pokračuje, kým následky úplne neprejdú.

Dôležité! V zriedkavých prípadoch spôsobuje akútny priebeh pôrodníckej patológie nezvratné následky, ktoré nemožno úplne odstrániť.

Je potrebné rozlíšiť štádiá reziduálnych účinkov po pôrodníckej paréze, ktoré pretrvávajú až do konca života:

mierny stupeň – pohyby sú mierne obmedzené, človek si plne zachováva schopnosť sebaobsluhy;
stredný stupeň - výrazné obmedzenie pohyblivosti kĺbov pravej alebo ľavej ruky dieťaťa, v dôsledku čoho je v dospelosti trochu obmedzený v starostlivosti o seba;
závažný stupeň - aktívny pohyb kĺbov sa stáva nemožným, najčastejšie pretrváva v jednej ruke.

Možnosti liečby sa v rôznych štádiách po neurologickom poranení mierne líšia.

Terapia v akútnom a počiatočnom období zotavenia

Akútne a zotavovacie štádiá podliehajú konzervatívnej liečbe, ktorá je zameraná na:

na odstránenie bolestivých pocitov;
prevencia zápalu v dôsledku paralýzy.

Na to použite kartónovú dlahu, ktorá sa používa na upevnenie ramena pod uhlom 60 stupňov, jeho posunutie do strany a ohýbanie lakťa na 100 stupňov.

Od 4. týždňa života sa inštalovaná dlaha sťahuje na umývanie bábätka a ošetrenie pokožky na preležaniny. Počas tejto doby úplne zmiznú traumatické následky a zabráni sa deformácii svalov.

Od 3 mesiacov sa používa snímateľná sadrová dlaha na korekciu pôrodnej parézy. Zvýšte hranicu abdukovanej končatiny na 90 stupňov. Postupne by sa mal ohyb lakťa znížiť na 130-150 stupňov, pričom končatina by mala byť 140 stupňov nad hlavou.

Dôležité! Nezabudnite vykonať cvičebnú terapiu, masáž, použiť tepelnú fyzioterapiu s bahnom, parafínom alebo ozokeritom a elektroforézu.

Okrem toho je fonoforéza predpísaná látkami, ktoré riešia preťaženie: difenhydramín, novokaín. Dieťa by malo vnútorne užívať vitamíny a tiež špeciálne lieky na obnovu svalových vlákien a nervových spojení.

Konzervatívna liečba pôrodnej parézy by sa mala vykonávať v priebehu 10-30 dní v závislosti od použitých liekov a závažnosti symptómov. Prestávky medzi kurzami sú 1-3 mesiace. Podobný plán sa používa pre akúkoľvek fázu obnovy do 3 rokov. Pri správnej liečbe sa fungovanie vyskytuje v 55% prípadov, ale ťažké štádiá primárnej poruchy obmedzujú toto percento na 7%.

Keď dieťa vyrastie, ale funkcie jeho končatín nie sú obnovené, je predpísaný chirurgický zákrok.

Chirurgická intervencia

Chirurgicky sa pôrodnícka paréza lieči 3 smermi: operácia ramenného pletenca, nervov a kostí. Používajú sa aj kombinované metódy, ktoré zahŕňajú zásah do mäkkých tkanív a kostí.

Dôležité! Uprednostňujú sa typy operácií ovplyvňujúcich šľachovo-svalový systém, ale zásahy na obnovu kostí sa predpisujú oveľa menej často.

Najbežnejším typom intervencie je svalový transfer, ktorý bol prvýkrát vykonaný v roku 1905. Na transplantáciu bol použitý veľký prsný sval. Na prevenciu rotácie kĺbov sa dnes používajú kombinované operácie s transplantáciou svalového tkaniva.

Po operácii na pôrodnú parézu je predpísaná dlhodobá rehabilitácia. Po operácii sa aplikuje torakobrachiálny sadrový obväz, ktorý pacient nosí minimálne 4 týždne. Potom sa postupy začnú znova Cvičebná terapia A fyzioterapia, počítajúc do toho elektroforéza, masáž a myostimulácia. Najčastejšie sa operácie na odstránenie následkov neurologickej poruchy vykonávajú vo veku 3-7 rokov.

Vo väčšine prípadov je možné eliminovať pôrodnícku parézu chirurgickým zákrokom a výsledok operácií je priaznivý. Následná sociálna adaptácia a rehabilitácia však silne súvisia so stupňom poškodenia ramenného kĺbu. Počas celého života sa pacientom neodporúča vykonávať vysoké športové aktivity a ťažkú fyzickú prácu, najmä pri používaní ramenného pletenca.

Pôrodnícka paréza alebo paralýza je vážne pôrodné poranenie, ktoré nemožno ignorovať. Pri adekvátnej liečbe a dobrej rehabilitácii patológia nebráni pacientom žiť plnohodnotný život, ale v niektorých prípadoch vznikajú obmedzenia, ktoré bránia ľuďom robiť určité veci.

Epidemiológia. Vyskytuje sa u 0,5-2,6 na 1000 donosených živonarodených detí.

Etiológia a patogenéza. Poškodenie brachiálneho plexu u novorodencov je zvyčajne spojené s traumou počas patologického pôrodu. V niektorých prípadoch ide o nadmerný ťah na hlavičku plodu, stláčanie krčka alebo nesprávne priloženie klieští. V iných prípadoch môže byť príčinou poškodenia nesprávna poloha plodu v maternici a s tým spojené pôrodnícke manipulácie (extrakcia plodu s úzkou panvou, s prezentáciou v panve a pod.). Ak bolo násilie menšie, potom sa všetko obmedzuje na menšie krvácania a opuchy okolo nervového kmeňa a vo vnútri nervového puzdra.

Pri závažnejších dopadoch na plod môže dôjsť k prasknutiu nervu, natrhnutiu až úplnému oddeleniu koreňov miechy. Najčastejšie je poškodenie brachiálneho plexu jednostranné a menej často postihuje obe končatiny. Klinický obraz ochorenia závisí od miesta poškodenia. Existujú tri typy obrny brachiálneho plexu.

POLIKLINIKA

1. Obrna horného brachiálneho plexu (Erb-Duchenneova obrna) - najbežnejší typ paralýzy. Keď k nemu dôjde, nervové vlákna pochádzajúce z cervikálneho segmentu V-VI sú poškodené. Na patologickom procese sa zvyčajne podieľajú tieto nervy a svaly: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). To vedie k atrofii svalov ramena a predlaktia, k neschopnosti zdvihnúť rameno do vodorovnej línie, flexia predlaktia, supinácia predlaktia a ruky. Postihnutá končatina novorodenca visí pomaly pozdĺž tela a je trochu otočená dovnútra, rameno je spustené nadol. Reflexy z bicepsového svalu nie sú vyvolané, ochrnutá končatina sa nezúčastňuje Moro reflexu, ale úchopový reflex je čiastočne zachovaný. Niekedy sa do patologického procesu, ktorý je sprevádzaný poškodením bránicového nervu (n. phrenicus), zapájajú cervikálne korene IV-III. V takýchto prípadoch sa okrem paralýzy končatín pozorujú poruchy dýchania (zrýchlené dýchanie, cyanóza, škytavka, dýchavičnosť), najmä s úzkosťou a krikom.

2. Obrna dolného brachiálneho plexu (Dejerine-Klumpkeho obrna) Je to dosť zriedkavé a je spôsobené zapojením cervikálnych koreňov VII-VIII a I-II hrudných koreňov do patologického procesu. Dochádza k poškodeniu lakťového nervu, vnútorných kostných nervov ramena a predlaktia, ako aj stredného nervu. Ruka novorodenca visí dole, nedochádza k pohybu svalov ruky a predlaktia, nevyvolávajú sa šľachové reflexy a úchopový reflex, ale je vyvolaný Moro reflex. Väčšina detí má Hornerov príznak (pokles očného viečka, zúženie zrenice a stiahnutie očnej gule na postihnutej strane). K tomu dochádza pri poranení cervikálneho sympatického nervu, ktorý pochádza z laterálnych rohov miechy na úrovni segmentov C8-D12.

3. Vyvíja sa všeobecná obrna brachiálneho plexu v dôsledku kombinovaného poškodenia všetkých častí brachiálneho plexu a je zriedkavé. Miecha sa podieľa na patologickom procese. Existuje úplná nehybnosť postihnutého ramena, strata citlivosti na bolesť v strednej a dolnej časti. Na ochrnutej strane nie je možné vyvolať šľachové reflexy, Moro a Robinsonov reflex.

Diagnóza má klinickú a inštrumentálnu povahu.

Elektroneuromyografia– nedochádza k spontánnej bioelektrickej aktivite v kľudovom režime s aktívnym svalovým úsilím, zaznamenáva sa interferenčný typ krivky so zníženou amplitúdou kmitov v paretických svaloch.

Odlišná diagnóza paralýza horných končatín sa vykonáva s: zlomeninou kľúčnej kosti, epifyziolýzou, osteomyelitídou ramena, vrodenými myopatiami.

Tabuľka 2.15. Diferenciálna diagnostika Duchenne-Erbovej obrny s osteomyelitídou ramena

Podpísať	Duchenne-Erbova obrna	Osteomyelitída ramena
Opuch, hyperémia kĺbu	Nie	Charakteristický
Horúčka	Neprítomný	Charakteristický
Bolesť s pasívnymi pohybmi	Nie typické	Charakteristický
Príznaky torticollis	Charakteristický	Nie typické
Poloha končatín	Pridané k telu, predĺžené v lakťovom kĺbe, otočené dovnútra	Nedochádza k žiadnej charakteristickej zmene polohy
Zápalové zmeny v krvi	žiadne	Charakteristický
Röntgen ramenného kĺbu	V kĺbe nie sú žiadne zmeny. Možné poranenia chrbtice	Rozšírenie kĺbového priestoru. Následná deštrukcia kostí

Liečba. Pri traumatických poraneniach brachiálneho plexu je liečba predpísaná včas. Je potrebné imobilizovať končatinu na 7-10 dní, čím sa získa fyziologická poloha. Po 2 týždňoch je predpísaná ľahká masáž a sú povolené opatrné pasívne pohyby.

Často sa predpisuje elektroforéza podľa Ratnera s aminofylínom-papaverínom. V závažných prípadoch možno použiť vazotropnú terapiu (Trental, Cavinton, Oxibral). Po mesiaci sa uchýli k elektroforéze s jódom a chloridom vápenatým. V rehabilitácii sa používa aj vitamín B1, dibazol, aktovegin.

Kombinovaná liečba (lieky, fyzioterapia, ortopedické) sa považuje za najúčinnejšiu. Chirurgická liečba je indikovaná pri ťažkej dysfunkcii končatín. Výsledok ochorenia je najpriaznivejší s obrnou horného brachiálneho plexu. U väčšiny detí sa obnova funkcie začne v priebehu niekoľkých dní a paralýza rýchlo zmizne. Pri paralýze Dejerine-Klumpke sa zotavenie nevyskytuje alebo je čiastočné. Svaly rúk podliehajú atrofii, dochádza k trofickým zmenám atď.

Otázky na skúšku. Pôrodná trauma periférneho nervového systému. Klinický obraz. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Liečba.

Paréza končatín je ochorenie nervového systému, pri ktorom sú obmedzené motorické schopnosti. Na rozdiel od paralýzy, pri paréze nie sú končatiny úplne imobilizované. Motorická dysfunkcia nastáva, keď je poškodená motorická nervová dráha v mozgu alebo mieche. Motorická dráha pozostáva z dvoch neurónov: centrálneho a periférneho. Pri poškodení centrálneho neurónu dochádza k spastickej paréze, ktorá sa vyznačuje zvýšeným svalovým tonusom. Ak sa porucha vyskytne v periférnom nerve, vzniká ochabnutá paréza. Prejavuje sa v podobe zníženého svalového tonusu.

Príčiny

U novorodenca môže byť vývoj parézy spôsobený niekoľkými dôvodmi.

Najčastejšou príčinou vývoja patológie je proces narodenia. Počas pôrodu môže dôjsť k poškodeniu neurónov. Chyba lekára, ktorý porodil dieťa, veľká veľkosť plodu a úzky pôrodný kanál, dlhý pôrod, rôzne metódy zásahu pôrodníkov - všetky tieto faktory môžu spôsobiť poškodenie motorických a periférnych neurónov. Komplikované tehotenstvo, ktoré môže spôsobiť hypoxiu, asfyxiu plodu a ďalšie negatívne dôsledky pre plod. U predčasne narodených detí sa diagnóza parézy končatín vyskytuje častejšie ako u donosených detí. Vírusové ochorenia, ktorými trpí matka počas tehotenstva, môžu ovplyvniť stav neurónov. Stresové situácie a užívanie niektorých liekov tiež negatívne ovplyvňujú nervový systém nenarodeného dieťaťa. Po narodení sa dieťa môže zraniť, podchladiť alebo sa nakaziť infekčnou chorobou. Tieto dôvody môžu vyvolať vývoj parézy končatín u novorodenca.

Symptómy

Rodičia nemusia okamžite odhaliť ochorenie u novorodenca kvôli nízkej úrovni aktivity dieťaťa. Ale paréza končatín sa vyznačuje niektorými znakmi.

Dieťa má cerebrálne poruchy, ktoré zahŕňajú tras, zvýšený alebo znížený svalový tonus a zvýšenú excitabilitu. Nepodmienené reflexy u dieťaťa s parézou končatín sú slabo vyvinuté alebo úplne chýbajú. Paréza sa môže vyskytnúť na rôznych stranách končatín, ale zvyčajne sú príznaky patológie výraznejšie na jednej strane nohy alebo ruky. Pri periférnej paréze hornej končatiny leží ruka vedľa tela v ochabnutom stave a dlaň je zvyčajne narovnaná. Ak má dieťa spastickú parézu, jeho ruky budú zovreté v päsť. Pri ochabnutej paréze dolných končatín môžu byť nohy dieťaťa roztiahnuté v rôznych smeroch o viac ako 90 stupňov. V prípade spastickej parézy bude uhol oddelenia nôh novorodenca menší. Výraznejšie príznaky patológie budú viditeľné, keď sa dieťa začne naťahovať po hračkách, pokúsi sa prevrátiť na brucho, sedieť, vstať a chodiť.

Diagnóza parézy končatín u novorodenca

Neurológ môže diagnostikovať patológiu. Ak má dieťa vrodenú parézu končatín, diagnóza sa zvyčajne vyskytuje hneď po narodení. Vyšetrenie u odborníka a testovanie nepodmienených reflexov u novorodenca pomáha diagnostikovať parézu končatín. Ale v prípade slabého stupňa poškodenia motorickej nervovej dráhy sú príznaky ochorenia navonok zle viditeľné. Na zistenie miesta a rozsahu poškodenia neurónov sa vykonávajú elektromyografické štúdie.

Komplikácie

Aká nebezpečná je patológia pre novorodenca? V niektorých prípadoch môžu nastať komplikácie.

Ak sa liečba parézy končatín začne včas, úplné vyliečenie je možné v priebehu 3-6 mesiacov. Pri priemernom stupni parézy končatín u novorodenca môže liečba trvať asi tri roky. Ak je liečba neúčinná alebo je ochorenie ťažké, môže sa vyvinúť svalová atrofia a paralýza.

Liečba

Čo môžeš urobiť

Nemôžete liečiť chorobu sami. Ak sa po prepustení z nemocnice začnú objavovať príznaky parézy končatín, mali by ste sa poradiť s lekárom sami. Čím skôr je predpísaná kvalifikovaná liečba, tým vyššia je pravdepodobnosť úplného zotavenia parézy končatín u novorodenca. Ak sú predpísané terapeutické cvičenia, rodičia môžu vykonávať cvičenia s dieťaťom doma. Váš lekár vám bude môcť povedať, ako správne robiť gymnastiku.

Čo robí lekár

Po určení príčiny a miesta poškodenia neurónov bude lekár schopný určiť, ako liečiť patológiu u dieťaťa. Ale zvyčajne je liečba parézy končatín u novorodenca zložitá. Pre choré dieťa sú zvyčajne predpísané masáže a terapeutické cvičenia. Ortopedické umiestnenie sa môže použiť na prevenciu svalovej atrofie a rozvoja paralýzy. Predpísané sú fyzioterapeutické postupy, ako je elektroforéza a elektrická stimulácia. Môže byť predpísaná lieková terapia. Chirurgická intervencia na parézu končatín u novorodenca je predpísaná v prípade prasknutia alebo kompresie nervu. Chirurgický zákrok možno vykonať aj vtedy, ak je konzervatívna liečba neúčinná.

Prevencia

Aby sa zabránilo výskytu patológie u dieťaťa, matka sa o to musí počas tehotenstva postarať.

Pri vírusových ochoreniach je potrebné ich vyliečiť včas. Nevystavujte svoje telo stresu, neužívajte lieky bez konzultácie s lekárom. Počas tehotenstva jedzte správne, jedzte čerstvú zeleninu a ovocie. V prípade potreby užívajte vitamínové komplexy, ale až po konzultácii s lekárom. Počas pôrodu musia byť lekári pozorní a pôrodnícke potreby používať opatrne. Po narodení dieťaťa by rodičia mali zabrániť infikovaniu dieťaťa vírusovými infekciami, neprechladzovať dieťa a sledovať jeho celkový stav.