Ulcerózna vada. Žalúdočný vred. Žalúdočný vred po operácii

je chronická polyetiologická patológia, ktorá sa vyskytuje pri tvorbe ulceróznych lézií v žalúdku, tendencii k progresii a tvorbe komplikácií. Medzi hlavné klinické príznaky vredovej choroby patrí bolesť žalúdka a dyspeptické symptómy. Diagnostickým štandardom je endoskopické vyšetrenie s biopsiou patologických oblastí, rádiografiou žalúdka a detekciou H. pylori. Liečba je komplexná: diéta a fyzioterapia, eradikácia infekcie Helicobacter pylori, chirurgická korekcia komplikácií ochorenia.

ICD-10

K25Žalúdočný vred

Všeobecné informácie

Žalúdočný vred (GUD) je cyklicky recidivujúce chronické ochorenie, ktorého charakteristickým znakom je ulcerácia steny žalúdka. PUD je najbežnejšou patológiou gastrointestinálneho traktu: podľa rôznych zdrojov trpí touto chorobou 5 až 15% svetovej populácie a medzi obyvateľmi miest je patológia päťkrát bežnejšia. Mnoho špecialistov v oblasti gastroenterológie kombinuje pojmy žalúdočný vred a dvanástnikový vred, čo nie je úplne správne - ulcerácie v dvanástniku sú diagnostikované 10-15 krát častejšie ako vredy v žalúdku. PU však vyžaduje starostlivé štúdium a vývoj moderných diagnostických a liečebných metód, pretože toto ochorenie môže viesť k rozvoju smrteľných komplikácií.

Asi 80 % prípadov primárnej detekcie žalúdočných vredov sa vyskytuje v produktívnom veku (do 40 rokov). U detí a dospievajúcich sú žalúdočné vredy diagnostikované extrémne zriedkavo. Medzi dospelou populáciou prevažujú muži (ženy trpia peptickými vredmi 3-10 krát menej často); Ale v starobe sa rozdiely medzi pohlaviami vo výskyte vyrovnávajú. U žien je ochorenie miernejšie, vo väčšine prípadov asymptomatické, zriedkavo je komplikované krvácaním a perforáciou.

Žalúdočný vred je na druhom mieste medzi príčinami invalidity v populácii (po kardiovaskulárnej patológii). Napriek dlhému obdobiu štúdia tejto nosológie (viac ako storočie) sa doteraz nenašli terapeutické metódy vplyvu, ktoré môžu zastaviť progresiu ochorenia a úplne vyliečiť pacienta. Výskyt gastrointestinálnych vredov na celom svete neustále rastie, čo si vyžaduje pozornosť terapeutov, gastroenterológov a chirurgov.

Príčiny

Ochorenie je polyetiologické. Existuje niekoľko skupín dôvodov podľa stupňa významnosti.

  1. Hlavným etiologickým faktorom vzniku žalúdočného vredu je infekcia H. pylori – viac ako 80 % pacientov má pozitívne testy na infekciu Helicobacter pylori. U 40 % pacientov so žalúdočným vredom infikovaným baktériou Helicobacter anamnestické údaje poukazujú na rodinnú predispozíciu k tomuto ochoreniu.
  2. Za druhú najvýznamnejšiu príčinu tvorby žalúdočných vredov sa považuje užívanie nesteroidných protizápalových liekov.
  3. Zriedkavejšie etiologické faktory tejto patológie zahŕňajú Zollingerov-Ellisonov syndróm, infekciu HIV, ochorenia spojivového tkaniva, cirhózu pečene, ochorenia srdca a pľúc, poškodenie obličiek, vystavenie stresovým faktorom, ktoré vedú k tvorbe symptomatických vredov.

Patogenéza

Hlavný význam pre vznik žalúdočného vredu má nerovnováha medzi ochrannými mechanizmami sliznice a vplyvom agresívnych endogénnych faktorov (koncentrovaná kyselina chlorovodíková, pepsín, žlčové kyseliny) na pozadí poruchy evakuačnej funkcie tráviaceho traktu. traktu (hypokinéza žalúdka, duodenogastrický reflux atď.) . Inhibícia ochrany a pomalšie zotavenie sliznice je možné na pozadí atrofickej gastritídy, s chronickou infekciou Helicobacter pylori, ischémiou žalúdočného tkaniva na pozadí kolagenózy, dlhodobým užívaním NSAID (syntéza prostaglandínov sa spomaľuje, čo vedie k zníženiu tvorby hlienu).

Morfologický obraz žalúdočného vredu prechádza množstvom zmien. Primárnym substrátom pre výskyt vredov je erózia - povrchové poškodenie žalúdočného epitelu, ktorý sa tvorí na pozadí nekrózy sliznice. Erózie sa zvyčajne zisťujú na menšom zakrivení a v pyloru žalúdka sú tieto defekty zriedkavo izolované. Veľkosť erózií sa môže pohybovať od 2 milimetrov do niekoľkých centimetrov. Vizuálne je erózia defekt sliznice, ktorý sa vo vzhľade nelíši od okolitých tkanív, ktorých dno je pokryté fibrínom. Kompletná epitelizácia erózie s priaznivým priebehom erozívnej gastritídy nastáva do 3 dní bez tvorby jazvového tkaniva. Ak je výsledok nepriaznivý, erózie sa transformujú na akútne žalúdočné vredy.

Akútny vred vzniká, keď sa patologický proces rozšíri hlboko do sliznice (za jej svalovú platničku). Vredy sú zvyčajne jednotlivé, nadobúdajú zaoblený tvar a na reze vyzerajú ako pyramída. Vo vzhľade sa okraje vredu tiež nelíšia od okolitých tkanív; Čierne sfarbenie dna vredu je možné pri poškodení cievy a tvorbe hematínu (chemická látka vznikajúca pri oxidácii hemoglobínu zo zničených červených krviniek). Priaznivý výsledok akútneho vredu pozostáva zo zjazvenia do dvoch týždňov;

Progresia a zintenzívnenie zápalových procesov v oblasti vredu vedie k zvýšenej tvorbe jazvového tkaniva. Z tohto dôvodu sa dno a okraje chronického vredu stávajú hustými a líšia sa farbou od okolitého zdravého tkaniva. Chronický vred má tendenciu sa zväčšovať a prehlbovať počas exacerbácie počas remisie sa zmenšuje.

Klasifikácia

Vedci a lekári na celom svete sa dodnes nedokázali dohodnúť na klasifikácii žalúdočných vredov. Domáci odborníci systematizujú túto patológiu podľa nasledujúcich kritérií:

  • kauzálny faktor– vredy spojené alebo nesúvisiace s H. pylori, symptomatické vredy;
  • lokalizácia- vred kardia, antra alebo tela žalúdka, pylorus; väčšie alebo menšie zakrivenie, predná, zadná stena žalúdka;
  • počet defektov– jeden vred alebo viaceré ulcerácie;
  • veľkosť defektu- malý vred (do 5 mm), stredný (do 20 mm), veľký (do 30 mm), obrovský (viac ako 30 mm);
  • štádiu ochorenia- exacerbácia, remisia, zjazvenie (červená alebo biela jazva), cikatrická deformácia žalúdka;
  • priebeh choroby- akútna (diagnóza žalúdočného vredu je stanovená prvýkrát), chronická (zaznamenávajú sa periodické exacerbácie a remisie);
  • komplikácie– žalúdočné krvácanie, perforovaný žalúdočný vred, penetrácia, jazvovitá ulcerózna stenóza žalúdka.

Príznaky žalúdočného vredu

Klinický priebeh žalúdočného vredu je charakterizovaný obdobiami remisie a exacerbácií. Exacerbácia peptického vredu je charakterizovaná objavením sa a nárastom bolesti v epigastrickej oblasti a pod xiphoidným procesom hrudnej kosti. S vredom tela žalúdka je bolesť lokalizovaná vľavo od stredovej čiary tela; v prítomnosti ulcerácie pylorickej oblasti - vpravo. Bolesť môže vyžarovať do ľavej polovice hrudníka, lopatky, dolnej časti chrbta a chrbtice.

Žalúdočný vred je charakterizovaný nástupom bolesti ihneď po jedle so zvyšujúcou sa intenzitou do 30-60 minút po jedle; vred vrátnika môže viesť k rozvoju noci, hladu a neskorej bolesti (3-4 hodiny po jedle). Bolestivý syndróm sa zmierňuje aplikáciou vyhrievacej podložky na oblasť žalúdka, užívaním antacíd, antispazmikík, inhibítorov protónovej pumpy a blokátorov H2-histamínových receptorov.

Okrem bolestivého syndrómu je gastrointestinálny trakt charakterizovaný povlakom jazyka, zápachom z úst a dyspeptickými príznakmi - nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy, zvýšená plynatosť a nestabilita stolice. Zvracanie sa vyskytuje hlavne vo výške bolesti žalúdka a prináša úľavu. Niektorí pacienti majú tendenciu vyvolávať zvracanie na zlepšenie svojho stavu, čo vedie k progresii ochorenia a komplikáciám.

Atypické formy žalúdočných vredov sa môžu prejaviť ako bolesť v pravej bedrovej oblasti (apendikulárny typ), v srdci (srdcový typ) a v dolnej časti chrbta (bolesť pri radikulitíde). Vo výnimočných prípadoch môže bolestivý syndróm so žalúdočným vredom úplne chýbať, potom prvým príznakom ochorenia je krvácanie, perforácia alebo cikatrická stenóza žalúdka, z tohto dôvodu pacient vyhľadá lekársku pomoc.

Diagnostika

Ak existuje podozrenie na žalúdočný vred, vykoná sa štandardný súbor diagnostických opatrení (inštrumentálne, laboratórne). Je zameraná na vizualizáciu ulcerózneho defektu, určenie príčiny ochorenia a vylúčenie komplikácií.

  • Ezofagogastroduodenoskopia. Je to zlatý štandard diagnostiky žalúdočných vredov. Endoskopia umožňuje vizualizovať ulcerózny defekt u 95% pacientov a určiť štádium ochorenia (akútny alebo chronický vred). Endoskopické vyšetrenie umožňuje včas identifikovať komplikácie žalúdočného vredu (krvácanie, stenóza jazvičiek), vykonať endoskopickú biopsiu a chirurgickú hemostázu.
  • Gastrografia. Röntgenové vyšetrenie žalúdka má prvoradý význam pri diagnostike komplikácií jazvičiek a prieniku vredov do blízkych orgánov a tkanív. Ak nie je možná endoskopická vizualizácia, rádiografia môže overiť žalúdočný vred v 70 % prípadov. Pre presnejší výsledok sa odporúča použiť dvojité kontrastné - v tomto prípade je defekt viditeľný vo forme výklenku alebo pretrvávajúceho kontrastného miesta na stene žalúdka, ku ktorému sa zbiehajú záhyby sliznice.
  • Diagnóza infekcie Helicobacter pylori. Vzhľadom na obrovskú úlohu infekcie Helicobacter pylori pri vzniku peptického vredu všetci pacienti s touto patológiou podstupujú povinné testy na detekciu H. pylori (ELISA, PCR diagnostika, dychový test, vyšetrenie bioptických vzoriek atď.).

Pomocné hodnoty pre žalúdočné vredy sú:

  • Ultrazvuk pečene (zisťuje sprievodnú patológiu pečene, pankreasu),
  • elektrogastrografia a antroduodenálna manometria (umožňuje posúdiť motorickú aktivitu žalúdka a jeho evakuačnú schopnosť),
  • intragastrická pH-metria (zisťuje agresívne faktory poškodenia),
  • test na skrytú krv v stolici (vykonáva sa pri podozrení na žalúdočné krvácanie).

Ak je pacient prijatý do nemocnice s klinickým obrazom „akútneho brucha“, môže byť potrebná diagnostická laparoskopia na vylúčenie perforácie žalúdka. Žalúdočné vredy treba odlíšiť od symptomatických vredov (najmä medicínskych), Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu, hyperparatyreózy a rakoviny žalúdka.

Liečba žalúdočného vredu

Konzervatívna liečba

Medzi hlavné ciele terapie peptického vredu patrí hojenie vredu, prevencia komplikácií ochorenia a dosiahnutie dlhodobej remisie. Liečba žalúdočných vredov zahŕňa nemedikamentóznu a medikamentóznu liečbu a chirurgické metódy.

  1. Nemedikamentózna liečba JAB zahŕňa dodržiavanie diéty, predpisovanie fyzioterapeutických procedúr (teplo, parafínová terapia, ozokerit, elektroforéza a mikrovlnná expozícia), odporúča sa tiež vyhýbať sa stresu a viesť zdravý životný štýl.
  2. Medikamentózna liečba musí byť komplexný, zasahujúci všetky časti patogenézy ulceróznej choroby. Anti-Helicobacter liečba vyžaduje použitie niekoľkých liekov na eradikáciu H. pylori, pretože použitie monoschém sa ukázalo ako neúčinné. Ošetrujúci lekár individuálne vyberie kombináciu nasledujúcich liekov: inhibítory protónovej pumpy, antibiotiká (klaritromycín, metronidazol, amoxicilín, furazolidón, levofloxacín atď.), bizmutové prípravky.

Chirurgia

Ak včas vyhľadáte lekársku pomoc a vykonáte kompletný liečebný režim proti Helicobacter, riziko komplikácií žalúdočného vredu sa minimalizuje. Núdzová chirurgická liečba žalúdočného vredu (hemostáza prestrihnutím alebo zošitím krvácajúcej cievy, zošitím vredu) je zvyčajne potrebná len u pacientov s komplikovanou patológiou: perforácia alebo penetrácia vredu, krvácanie z vredu, malignita a tvorba jaziev zmeny v žalúdku. U starších pacientov, ak sa v minulosti vyskytli komplikácie ulceróznej gastritídy, odborníci odporúčajú skrátiť dĺžku konzervatívnej liečby na jeden až jeden a pol mesiaca.

Absolútne indikácie na operáciu:

  • perforácia a malignita vredu,
  • masívne krvácanie,
  • cikatrické zmeny v žalúdku s narušením jeho funkcie,
  • gastrojejunostomický vred.

Podmienečne absolútne indikácie zahŕňajú:

  • prienik vredov,
  • obrovské mozoľné vredy,
  • opakované žalúdočné krvácanie počas konzervatívnej liečby,
  • nedostatok opravy vredov po šití.

Relatívnou indikáciou je absencia jasného účinku medikamentóznej terapie počas 2-3 rokov. Už desaťročia chirurgovia diskutujú o účinnosti a bezpečnosti rôznych typov chirurgických zákrokov pri žalúdočných vredoch. Dnes sa ako najúčinnejšie uznáva gastrektómia, gastroenterostómia a rôzne typy vagotómií. Excízia a šitie žalúdočného vredu sa používa iba v extrémnych prípadoch.

Prognóza a prevencia

Prognóza žalúdočného vredu do značnej miery závisí od včasnosti vyhľadania lekárskej pomoci a účinnosti liečby anti-Helicobacter. Peptický vred je komplikovaný žalúdočným krvácaním u každého piateho pacienta, 5 až 15 % pacientov trpí perforáciou alebo penetráciou vredu a u 2 % sa vyvinie jazvová stenóza žalúdka. U detí je výskyt komplikácií žalúdočného vredu nižší – nie viac ako 4 %. Pravdepodobnosť vzniku rakoviny žalúdka u pacientov s peptickým vredom je 3-6 krát vyššia ako u ľudí, ktorí netrpia touto patológiou.

Primárna prevencia žalúdočného vredu zahŕňa prevenciu infekcie infekciou Helicobacter pylori, elimináciu rizikových faktorov pre rozvoj tejto patológie (fajčenie, stiesnené životné podmienky, nízka životná úroveň). Sekundárna prevencia je zameraná na prevenciu relapsov a zahŕňa dodržiavanie diéty, vyhýbanie sa stresu a predpisovanie anti-Helicobacter liekového režimu, keď sa objavia prvé príznaky peptického vredu. Pacienti so žalúdočným vredom vyžadujú celoživotné sledovanie, endoskopické vyšetrenie s povinným testovaním na H. pylori raz za pol roka.

22839 -1

Peptický vred žalúdka a dvanástnika je chronické a periodicky sa opakujúce ochorenie. Prejavuje sa vytvorením defektu (vredu) na stene žalúdka alebo dvanástnika. Miera detekcie žalúdočných a dvanástnikových vredov u dospelých je v priemere 10-12%. Viac ako 80 % vredov je lokalizovaných v dvanástniku. Ochorenie sa najčastejšie (70-80%) vyskytuje vo veku 30-40 rokov, ale asi 1% dvanástnikových vredov a 0,7% žalúdočných vredov sa vyskytuje v detstve a dospievaní.

V mladšom veku vzniká dvanástnikový vred, u starších a senilných ľudí sa vyskytuje žalúdočný vred. V oboch skupinách pacientov je zreteľná prevaha mužov (4:1), ešte výraznejšia pri vredoch dvanástnika. Dvanástnikové vredy sú 6-krát častejšie u mužov ako u žien a pomer žalúdočných vredov je 27:1. Vred dvanástnika u 94 % pacientov je lokalizovaný v bulbe čreva. Môžu existovať dva vredy súčasne - na prednej a zadnej stene („bozkávacie vredy“). Priemer vredov tu zvyčajne nepresahuje 1,5 cm V hlienu dvanástnika sa nachádzajú rôzne štádiá chronickej duodenitídy. Tento vred často preniká do hlavy pankreasu, do hepatoduodenálneho väziva. Zjazvenie vredu spôsobuje deformáciu bulbu, tvorbu divertikulovitých výbežkov jeho stien a zúženie lúmenu.

Etiológia a patogenéza PUD zostávajú nedostatočne študované. V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná teória jeho etiopatogenézy. Peptický vred je polyetiologické ochorenie, jeho patogenéza je multifaktoriálna.

V modernom pohľade zahŕňa jeho etiológia množstvo základných a predisponujúcich faktorov, ktoré zjavne prispievajú k rozvoju ochorenia a jeho exacerbácii:

1) dlhodobé alebo často opakované neuro-emocionálne prepätie (stres), negatívne emócie, ktoré narúšajú nervové a hormonálne mechanizmy regulácie funkcie žalúdka, jeho trofizmu a dvanástnika. V dôsledku toho je narušený krvný obeh a prísun kyslíka do žalúdka a dvanástnika, čo vedie k vzniku vredu. V dôsledku zhoršeného krvného obehu sa stena žalúdka a dvanástnika stáva citlivou a nestabilnou na mastné kyseliny bohaté na pepsín a kyselinu chlorovodíkovú;
2) genetická predispozícia, vrátane trvalého zvýšenia kyslosti mastných kyselín, ústavnej povahy;
3) lokálne poruchy tráviaceho procesu a zmeny v trofizme gastroduodenálneho systému;
4) prítomnosť chronickej gastritídy, duodenitídy, funkčných porúch žalúdka a dvanástnika (predulcerózny stav);
5) porušenie stravy;
6) fajčenie;
7) dlhodobé užívanie silných alkoholických nápojov, niektorých liekov (aspirín, butadnon, indomstacin, rezerpín, glukokortikoidy atď.).

Tieto lieky majú nepriaznivý vplyv na ochranné bariéry žalúdočného hlienu, potláčajú tvorbu hlienu a menia jeho kvalitatívne zloženie, spôsobujú narušenie kapilárneho obehu atď.

K lokálnym faktorom patrí narušenie ochranných mechanizmov mukóznej bariéry, poruchy krvného obehu a štrukturálne zmeny CO. Vznik žalúdočných vredov je spojený predovšetkým s oslabením odolnosti voči CO, rozvojom tzv. antrálnej stázy a duodenogastrického refluxu. Výskyt dvanástnikových vredov sa realizuje acido-peptickou agresiou. Normálny CO žalúdka a dvanástnika stabilne odoláva a je chránený pred účinkami agresívnych faktorov (kyselina chlorovodíková, pepsín, lyzolecigín a žlčové kyseliny) žalúdka a dvanástnika.

Medzi ochranné faktory patrí prekrvenie hlienu, sekrécia hlienu a pankreatickej šťavy, regenerácia kožného epitelu, lokálna syntéza prostaglandínov atď. Poškodenie hlienu s tvorbou vredov, erózií a zápalov je spojené s prevahou agresívnych faktorov (kyselina chlorovodíková, pepsín, nutričné ​​faktory, dysmotilita, trauma sliznice) nad ochrannými faktormi (odolnosť voči CO, „brzda kyseliny antroduodenálnej“, alkalická sekrécia, potrava).

Vlastnosti reaktivity NS, genetická predispozícia (zvýšená hmotnosť parietálnych buniek), neuroendokrinné zmeny v tele súvisiace s vekom (znaky puberty, menopauza), poruchy regulačných procesov v dôsledku rôznych chorôb, zvýšená acido-peptická sekrécia, črevné metaplázia sliznice žalúdka, antroduodenálna dysmotilita, endokrinný vplyv a pod.

Chronické ochorenie pečene (zhoršená inaktivácia histamínu, gastrínu, prekrvenie v portálnej žile – porucha mikrocirkulácie), ochorenie obličiek, akútne a chronické poruchy prekrvenia, stresové situácie. Vred sa môže vytvoriť u starších pacientov („starecký vred“) s poškodením centrálneho nervového systému, s rozsiahlymi popáleninami a ťažkými hnisavými ochoreniami.

K lokálnym mechanizmom vzniku vredov patrí aj spomalenie a nepravidelnosť vyprázdňovania črevného obsahu, predĺžená antrálna stáza potravinového tráviaceho traktu, dehiscencia pyloru, duodenogastrický reflux s regurgitáciou žlčových kyselín a lyzolecitínov, ktoré ničia mukóznu bariéru a spôsobujú retrodifúziu H-iónov a vznik vredu pod vplyvom pepsínu (P. Y. Grigoriev a E. P. Yakovenko, 1993).

Jednotlivé patogenetické faktory môžu zahŕňať zvýšenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, zníženie aktívnej sekrécie hydrogénuhličitanov a proces tvorby hlienu.

Ulceráciu v pyloroduodenálnom hliene ovplyvňuje aj dlhotrvajúca hyperchlorhydria s peptickou proteolýzou spôsobená hypervagotóniou, hypergastrinémiou a hyperpláziou hlavných žliaz žalúdka, neúčinná neutralizácia mastných kyselín mukoidnými látkami a alkalickou zložkou dvanástnika a dlhodobá lokálna okyslenie pyloroduodenálneho prostredia. Hlavnými agresívnymi a škodlivými faktormi sú SA a pepsín. Staré tvrdenie: „Žiadna kyselina – žiadny vred“ je aj dnes v podstate správne, napriek tomu, že limity tvorby kyseliny u pacientov s vredom sa značne líšia.

V regulácii sekrécie kyseliny zohrávajú okrem iných faktorov významnú úlohu aj prostaglandíny, ktoré sú schopné tento proces inhibovať. Okrem toho majú cytoprotektívny účinok vďaka stimulácii sekrécie hlienu. Najdôležitejšími mechanizmami ochrany žalúdočného hlienu a dvanástnika pred pôsobením škodlivých činidiel je normálna regulácia sekrečnej funkcie, odolnosť hlienu od ochrannej bariéry, jeho mikrocirkulácia a vysoká regeneračná schopnosť povrchového epitelu.

Veľký význam pri zabezpečovaní odolnosti voči CO má mucín, ktorý vylučujú bunky krycieho epitelu, pomocné bunky krčnej časti žalúdočných žliaz, pylorických žliaz a v dvanástniku - Brunnerove žľazy a pohárikové bunky. Mucín, ktorý má veľkú pufrovaciu kapacitu, neutralizuje kyseliny aj zásady, absorbuje pepsín a je odolný voči rôznym fyziologickým a chemickým látkam. Hlien pokrýva povrch gastrointestinálneho traktu vrstvou vo forme filmu s hrúbkou 1-1,5 mm a slúži ako ochranná bariéra.

S poklesom odporu CO v dôsledku poškodenia jeho ochrannej bariéry sa zvyšuje reverzná difúzia H-iónov. Výsledná tkanivová acidóza podporuje uvoľňovanie histamínu z buniek CO a acetylcholínu z intramurálnych nervových plexusov. V dôsledku toho sa stimuluje sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, narúša sa mikrocirkulácia a kapilárna permeabilita, vznikajú stázy a edémy a krvácanie do CO. Takýto CO je ľahko poškodený kyselinou chlorovodíkovou, pepsínom a inými činidlami.
Žalúdočný hlien je poškodený a v dôsledku duodenogastrického refluxu žlč mení vlastnosti hlienu a rozpúšťa povrchovú vrstvu hlienu.

Žlčové kyseliny v prítomnosti kyseliny chlorovodíkovej získavajú schopnosť prenikať cez bunkové membrány a poškodzovať povrchové epitelové bunky. Odolnosť hlienu klesá so zápalovými a degeneratívnymi zmenami mucínu, sprevádzanými poklesom sekrécie mucínu a zmenou jeho vlastností. Odolnosť proti CO závisí od prekrvenia orgánov, hypoxia ako dôsledok zhoršeného prietoku krvi spastickými kontrakciami svalov žalúdka atď.

Jedlo môže v dôsledku mechanických a chemických účinkov na CO spôsobiť zvýšené odmietanie buniek krycieho epitelu. Nedostatočná regeneračná schopnosť CO vytvára podmienky pre zvýšenú reverznú difúziu H-iónov, vyčerpanie vnútrobunkového pufrovacieho systému a vznik krvácaní, erózií a ulcerácií CO (V.T. Perederni et al., 1997).

Okrem schopnosti zhoršovať zmeny v sekrečnej a motorickej aktivite žalúdka a dvanástnika môžu byť nutričné ​​faktory aj ochranným faktorom v dôsledku riedenia a neutralizácie kyseliny chlorovodíkovej a viazania pepsínu bielkovinovými zložkami.

V posledných rokoch sa záujem vedcov o nový faktor pri vzniku Helicobacter pylori. Posledne menovaný je detegovaný pri vredoch s lokalizáciou vredu v antropyloroduodenálnej zóne takmer v 100% prípadov, čo nás núti premýšľať o jeho významnej úlohe v patogenéze tohto ochorenia a považujeme ho za jeden z jeho najdôležitejších faktorov (P.Ya. Grigoriev a kol., 1993; M. G. Gonchar a kol., 1999).

Peptický vred má rôzne patogenetické mechanizmy v rôznych lokalizáciách (žalúdok, dvanástnik, telo žalúdka, predpylorický a pylorický vred, kombinované vredy žalúdka a dvanástnika).

JAB KDP má niektoré funkcie, ktoré sú nasledovné:

1. U pacientov s dvanástnikovým vredom sa často pozoruje hypersekrécia so zvýšenou kyslosťou gastrointestinálneho traktu, čo je spôsobené vysokým tonusom nervu vagus, zvýšením počtu parietálnych buniek, zvýšeným uvoľňovaním gastrínu z G-buniek, a oslabenie antroduodenálneho mechanizmu autoregulácie inhibícia tvorby kyseliny, zníženie kyselinoneutralizačnej schopnosti žalúdka spojené s poklesom pylorickej sekrécie žliaz alkalickej šťavy.

2. Gastroduodenálna dysmotilita je výraznejšia, čo sa prejavuje zrýchlenou evakuáciou zo žalúdka, čo má za následok zníženie tlmivej úlohy potravy a zvýšenie kyslosti v dvanástniku.

3. Pri duodenálnom vrede je účinok fyziologického depresorového mechanizmu na sekréciu kyseliny chlorovodíkovej menej výrazný a sekrécia alkalickej pankreatickej sekrécie je výrazne znížená.

4. V dôsledku zníženia odolnosti CO WPC voči účinkom GL a narušenia jeho ochrannej bariéry sa zvyšuje reverzná difúzia H-iónov.

5. Relatívne dôležitejšie sú psychosomatické faktory vedúce k narušeniu sekrečných a motorických funkcií žalúdka a dvanástnika.

6. Existujúce spojenie medzi dvanástnikovým vredom a CP zvyšuje výskyt duodenálneho vredu u pacientov s CP. Vysvetľuje sa to znížením tlmivej kapacity duodenálneho obsahu v dôsledku zníženia koncentrácie bikarbonátu v pankreatickej šťave.

Ak je teda v patogenéze vzniku dvanástnikových vredov dôležitý peptický faktor, tak v mnohých prípadoch pri žalúdočnom vrede je dôležitý nielen peptický faktor, ale aj oslabenie ochranných schopností žalúdočného hlienu (narušenie hlienu tvorba, zhoršenie krvného obehu a pod.).

Patologická anatómia. Peptický vred je definovaný ako defekt v žalúdočnej sliznici a dvanástniku, ktorý sa šíri cez tunu. musс, sliznice. Vred môže preniknúť do rôznej hĺbky, až po serózny kryt, alebo, keď je serózny kryt zničený, môže komunikovať s voľnou dutinou pobrušnice (perforácia) alebo ako jej dno môže slúžiť povrch niektorého zo susedných orgánov (penetrácia). .

Patologicky rozlišujú:

1) akútne vredy (AU);
2) chronické vredy (CU);
3) penetrujúce vredy;
4) cikatrické zmeny spôsobené vredom (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

OC majú okrúhly alebo oválny tvar s jasne definovanými okrajmi, prenikajú cez submukóznu vrstvu až do seróznej vrstvy. Vývoj rakoviny vaječníkov nie je založený na zápalovom procese, ale na nekróze s výraznými zmenami v cievach a spojivovom tkanive žalúdka. Počas hojenia nádorov vaječníkov sa tvoria lineárne alebo hviezdicovité jazvy.

Charakteristickým znakom CN je progresívne zhutňovanie jej okrajov a dna (mozoľný vred) v dôsledku hojného rozvoja jazvového spojivového tkaniva. Postupom času sa vývin spojivového tkaniva stáva čoraz výraznejší, dochádza k jeho sklerotizácii, okraje vredu sú čoraz hustejšie a menia sa na bezcitný (mozoľný) vred (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988; V.N. Chernov a al, 1993), vďaka čomu sa vred podobá nádoru (ulcus tumor).

Tento vred preniká do rôznej hĺbky steny orgánu a ďalej (prenikajúci vred). Priemer vredu je od 0,3 do 6 cm V SB sú odhalené rôzne štádiá chronickej gastritídy a chronickej duodenitídy. Cikatrické zmeny sťahujú sliznice vo forme záhybov, ktoré sa zbiehajú k okrajom vredu. Okolo vredu majú cievy zhrubnuté steny, ich lúmen je zúžený alebo obliterovaný v dôsledku endovaskulitídy, proliferácie spojivového tkaniva. Nervové vlákna a gangliové bunky podliehajú dystrofickým zmenám a rozpadu.

Mozolný vred nemá tendenciu sa hojiť a je často sprevádzaný deštrukciou steny jednej zo susedných ciev. Po zahojení CN zostávajú jazvy v tvare hviezdy s charakteristickou retrakciou v strede. Jazvy môžu byť sprevádzané výraznou deformáciou žalúdka (žalúdok v tvare slimáka, presýpacích hodín) alebo zúžením jeho vývodu (pylorická stenóza). Hlboko prenikajúce vredy sú spravidla komplikované vývojom peritoneálnych adhézií (perigastritída, periduodenitída), ktoré tiež deformujú žalúdok a dvanástnik.

Penetračný vred označuje formy, pri ktorých ulceratívny proces prechádza všetkými vrstvami steny žalúdka alebo dvanástnika, ale neperforuje do voľnej brušnej dutiny. Pri tomto type vredu postupuje deštruktívny proces pomaly a spodok vredu komunikuje so susednými orgánmi. Preto, keď je serózna membrána žalúdka a dvanástnika zničená, zdá sa, že vred preniká do zodpovedajúceho orgánu, ktorého tkanivá tvoria dno krátera.

Klasifikácia. V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia PU. Klasifikácia navrhovaná SM je najpoužívanejšia. Ryssom (1968).

Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú:

- lokalizácia vredu; telo žalúdka; malé zakrivenie; srdcové oddelenie; väčšie zakrivenie; žiarovka WDP;
— sprievodné zmeny na sliznici žalúdka a dvanástnika: normálna sliznica žalúdka (hyperplázia parietálnych buniek), dvanástnik; HR, povrchová, s poškodením žliaz bez atrofie; atrofické; chronická duodenitída, povrchová, difúzna, atrofická;
- žalúdočná sekrécia: normálna, znížená, zvýšená, skutočná achlórhydria;
— priebeh: periodicky recidivujúci, často recidivujúci, latentný; juvenilný vred, vred v starobe, senilnom veku; benígna, malígna malignita vredu, postupný vývoj rakoviny mimo vredu;
- špeciálne formy: pylorický vred, obrovský vred, postbulbárny vred;
- komplikácie: krvácanie, penetrácia, perforácia, cikatrické zmeny.

V praktickej chirurgii sa používa klasifikácia vredov navrhnutá Johnsonom: typ I - vredy menšieho zakrivenia - mediagastrický vred (nad 3 cm od pyloru); Typ II - prešívané vredy žalúdka a dvanástnika; Typ III - vredy prepylorického žalúdka (do 3 cm od pyloru).

Klinický obraz a diagnóza. Priebeh vredu je dlhý, striedajú sa obdobia exacerbácií a dlhodobých remisií. Exacerbácie sú spojené s chybami v strave, prepracovaním a emočným a nervovým stresom. Pre BU je typická „sezónnosť“. Najčastejšie sa exacerbácie vyskytujú na jar a na jeseň. Najtypickejšia je prítomnosť v anamnéze a pri objektívnom vyšetrení „triády“ symptómov: bolesť, vracanie a krvácanie.

Sezónnosť ochorenia sa vysvetľuje zmenami stavu neuroendokrinného systému v rôznych obdobiach roka, ktorý reguluje sekrečné a motorické funkcie žalúdka a dvanástnika.

Jedným z hlavných subjektívnych prejavov vredovej choroby je bolesť. Ako hlavná sťažnosť pacientov sa zvyčajne zaznamenáva v epigastrickej oblasti. Bolesť môže byť tiež lokalizovaná vpravo od strednej čiary brucha. Bolesť sa zvyčajne vyskytuje po jedle. Čas jeho výskytu (po jedle) môže pomôcť určiť polohu vredu. Existujú ranné, neskoré, nočné a hladové bolesti. Ak je vred lokalizovaný v oblasti vchodu a tela žalúdka, objaví sa skorá bolesť (prvých 30 minút). Vyskytuje sa ihneď po jedle, zastaví sa po vyprázdnení žalúdka.

Keď je vred lokalizovaný v oblasti výstupu žalúdka alebo dvanástnika, je zaznamenaná neskorá bolesť. Ten sa vyskytuje po určitom čase (1,5-2 hodiny po jedle), na lačný žalúdok, bolesť z hladu alebo v noci (nočná bolesť). Bolesť môže vyžarovať do ľavej polovice hrudníka, oblasti xiphoidného výbežku, ľavej lopatky a ťažkej časti chrbtice. Bolesť z hladu je spôsobená tým, že dvanástnikové vredy sú často sprevádzané neustálou sekréciou, ktorá pokračuje aj mimo príjmu potravy a počas spánku. Táto porucha je spôsobená prudkým zvýšením tonusu BN a pri vredoch lokalizovaných v žalúdku zvýšením sekrécie gastrínu.

Genéza hladových bolestí, ktoré sa vyskytujú pri dlhšej prestávke v príjme potravy, je spôsobená hypoglykémiou, ktorá spôsobuje zvýšenie tonusu BN a v súvislosti s tým zvýšenie sekrečnej a motorickej aktivity žalúdka.

Nočná bolesť sa objavuje približne medzi 24. – 3. hodinou ráno, ustupuje po požití jedla (mlieka) alebo po výdatnom zvracaní kyslého obsahu žalúdka. Vzhľad bolesti je spojený so zvýšením tónu BN v noci. Nočná bolesť môže byť do určitej miery aj bolesťou z hladu.

Pri kardiálnom vrede je bolesť lokalizovaná v oblasti xiphoidného procesu a ľavej polovice epigastrickej oblasti, vyžarujúca do ľavého ramena a lopatky s pyloroantrálnymi a dvanástnikovými vredmi, bolesť je najvýraznejšia vpravo mezogastrická oblasť, pravé hypochondrium a vyžaruje do chrbta. Keď je ovplyvnené menšie zakrivenie, bolesť je zaznamenaná pozdĺž bielej čiary v epigastrickej oblasti.

Ožarovanie bolesti môže byť v dolnej časti chrbta vľavo od XII rebra - Boasov bod a chrbtica, podľa lokalizácie vredu - Openkhovského bod. Treba však poznamenať, že bolesť s vredom často nemá jasný rytmus. Intenzita, lokalizácia, ožarovanie a rytmus bolesti závisia od hĺbky ulcerózneho procesu, jeho prevalencie a závažnosti v gastroduodenálnom hliene.

Pri povrchových vredoch môže bolesť chýbať alebo môže byť taká mierna, že prakticky nepriťahuje pozornosť pacienta. Bolesť nastáva alebo sa zintenzívňuje, keď vred alebo periulcerózny zápal prenikne do hlbokých vrstiev (svalovej, subseróznej) steny orgánu. Tieto vrstvy sú inervované senzorickými vláknami sympatických nervov, ktoré reagujú na spazmus.

Bolesť môže byť spôsobená hypersekréciou kyslých mastných kyselín, zvýšenou motorickou funkciou žalúdka, pylorospazmom a zvýšeným intragastrickým tlakom. S penetráciou vredu a periulceróznym zápalovým procesom sa bolesť zintenzívňuje, stáva sa takmer konštantnou, pretrvávajúcou a niekedy veľmi akútnou. Vo vrchole bolesti sa objaví ožiarenie vľavo s vredmi horných častí žalúdka a vpravo hypochondrium s vredmi vývodu žalúdka a bulbu dvanástnika.

Bolesť pri penetrácii vredu je spôsobená zapojením tkanív inervovaných senzorickými vláknami medzirebrových nervov do patologického procesu. Keď je vred perforovaný, objavuje sa ostrá, neustála bolesť „dýkovitého charakteru“. Pri vzniku bolesti je dôležitý aj stav obehu orgánov a venózna stáza v cievach menšieho zakrivenia žalúdka.

Prienik vredu do okolitých orgánov a tkanív je sprevádzaný rozvojom zápalových procesov v postihnutých orgánoch a tvorbou rozsiahlych adhezívnych procesov (perivisceritída). Bolestivý syndróm pri penetrácii sa stáva intenzívnejší, trvalo polymorfný a objavuje sa bolesť charakteristická pre ochorenia susedných orgánov zapojených do patologického procesu. Bolesť v tomto prípade závisí predovšetkým od orgánu, do ktorého vred preniká. Pri preniknutí vredu do dolného omenta bolesť vyžaruje do pravého podrebria, niekedy do pravej lopatky, pri preniknutí do gastrosplenického ligamenta - hore a doľava, pri preniknutí vredov do bránice, typický „frenický syndróm“ sa objaví (vľavo alebo vpravo), keď vred prenikne do mezentéria priečneho OK, nastáva bolesť v oblasti pupka.

Vredy dvanástnika a pyloru často prenikajú do pankreasu. Veľké vredy sú sprevádzané silnejšou bolesťou ako chronické a majú husté okraje.

Peptické vredy sú charakterizované cyklickou bolesťou, pokojom po odpočinku a liečbe. Charakteristickým príznakom vredu je pálenie záhy, pocit pálenia v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou. Po jedle, antacidá, pálenie záhy klesá alebo zmizne. Výskyt pálenia záhy je spojený s poruchou motility, sekrečnej činnosti žalúdka a refluxom jeho obsahu v dôsledku nedostatočnej uzatváracej funkcie pažerákového spojenia, zvýšeného tonusu svalov žalúdka a pylorického spazmu. Nedostatočnosť „fyziologickej kardie“ môže byť spôsobená aj herniou pankreasu, často kombinovanou s vredom.

Niekedy sa pozoruje kyslé grganie spôsobené regurgitáciou obsahu žalúdka do pažeráka v dôsledku kardiálnej insuficiencie a zvýšeného intragastrického tlaku. Pri dvanástnikovom vredu sa často vyskytuje kyslé grganie. So žalúdočným vredom môže byť prázdny alebo obsahovať zvyšky jedla. Nevoľnosť, hnilé grganie a vracanie sú pri nekomplikovanej ulceróznej chorobe zriedkavé. Tieto príznaky naznačujú porušenie evakuácie obsahu žalúdka v dôsledku dlhotrvajúceho spazmu a závažného zápalového edému pyloru alebo duodenálneho bulbu a ich pretrvávanie vo fáze remisie naznačuje jazvovú pylorickú stenózu.

Zvracanie s vredmi je menej konštantným príznakom ako bolesť a vyskytuje sa o niečo častejšie (68 %) ako pri dvanástnikových vredoch (53 %). Zvratky obsahujú kyslý obsah žalúdka, zvyšky nestrávenej potravy a nadbytok hlienu. S komplikáciami vredu (stenóza pyloru, krvácanie) sa zodpovedajúcim spôsobom mení charakter zvracania a zvracania. Zvracanie pri nekomplikovanom vrede sa vyskytuje vo výške bolesti. Môže to byť skoro alebo neskoro. Zvracanie je spôsobené podráždením zapáleného CO a má zrejme reflexný charakter.

U väčšiny pacientov, najmä s dvanástnikovými vredmi, v akútnej fáze existujú zápcha, najčastejšie spôsobené spastickou dyskinézou hrubého čreva. U niektorých pacientov môže byť retencia stolice predzvesťou exacerbácie peptického vredu.

Chuť do jedla pri nekomplikovanej forme vredov zvyčajne neklesá a často sa dokonca zvyšuje, najmä pri dvanástnikových vredoch („bolestivý pocit hladu“).

Chorý postupne stratiť váhu, schudnú, pretože napriek dobrej chuti do jedla sa vedome vyhýbajú jedeniu zo strachu zo zhoršenia bolesti. Fáza exacerbácie zvyčajne trvá 4-5 dní, v niektorých prípadoch až 6-8 týždňov, a potom nasleduje obdobie väčšej či menšej pohody, ktoré môže trvať aj niekoľko rokov. Celkový stav pacientov s ulceróznou chorobou je zvyčajne uspokojivý.

Vo fáze exacerbácie ochorenia sa zhoršuje, objavuje sa zvýšená únava, slabosť, potenie, strata schopnosti pracovať, depresia alebo naopak zvýšená excitabilita. V dôsledku porúch autonómneho nervového systému sa môžu pozorovať rôzne neurologické reakcie. Pacienti často dodržiavajú normálnu alebo aj zvýšenú výživu, ale častejšie nízku. Je to spôsobené niekoľkými dôvodmi: sebaobmedzenie v strave, trvanie, poruchy spánku v dôsledku nočnej bolesti, pretrvávajúca nevoľnosť a vracanie.

Klinické prejavy vredu v zmysle recidívy závisia aj od lokalizácie vredu. Vredy v oblasti pyloru sú charakterizované pretrvávajúcim recidivujúcim priebehom, krátkymi nestabilnými remisiami a častými komplikáciami s krvácaním a stenózou. Bolestivý syndróm môže byť mimoriadne intenzívny, počas dňa sa mnohokrát opakuje, čo je spôsobené zapojením veľmi citlivého nervovosvalového aparátu pyloru do patologického procesu.

Vred horného žalúdka často klinicky nezapadá do opisu klasických foriem ochorenia, maskovaných prejavmi angíny, cholecystitídy, zápal pohrudnice atď. Vzhľadom na ťažkosti klinického, rádiologického a dokonca endoskopického vyšetrenia sa vredy tohto ochorenia lokalizácia často nie sú diagnostikované po dlhú dobu.

Extrabulbové vredy sa vyskytujú s častými exacerbáciami, opakovaným krvácaním, sprevádzaným pretrvávajúcou bolesťou, pálením záhy, horkosťou v ústach a pomerne zriedkavým vracaním. Jedným z príznakov extrabulbových vredov môže byť žltačka spôsobená periulceróznym zápalovým procesom šíriacim sa do zvierača veľkej duodenálnej papily (MDP), prenikaním vredu do pankreasu s rozvojom reaktívneho zápalu v ňom, stláčaním pankreasu. CBD. Reaktívna pankreatitída, ktorá sa vyskytuje u pacientov s postbulbárnymi vredmi, je sprevádzaná intenzívnou konštantnou bolesťou v ľavej polovici brucha, ktorá sa zintenzívňuje počas fyzickej aktivity a palpácie. Po zjedení jedla je v žalúdku pocit plnosti a ťažkosti.

Pri palpácii možno určiť miernu bolesť v epigastrickej oblasti a mierne svalové napätie. Veľký význam má identifikácia zón perkusnej bolesti (K. Mendel): pre vredy dvanástnika - v pravej polovici epigastria s rozšírením do pravého hypochondria; pre žalúdočné vredy - pozdĺž stredovej čiary a mierne vľavo od nej; so srdcovým vredom - pri xiphoidnom procese.

Z LI má diagnostický význam dôkaz okultnej krvi v stolici a retikulocytov v periférnej krvi, potvrdzujúci krvácajúci vred, ale samozrejme nevynímajúc iné gastrointestinálne ochorenia s krvácaním. Diagnóza vredu je založená predovšetkým na údajoch z objektívneho vyšetrenia žalúdka a dvanástnika.

Medzi špeciálnymi diagnostickými metódami je RI stále rozšírená. Táto metóda je bezpečná, objektívna a umožňuje identifikovať nielen morfologické zmeny, ale aj presnú lokalizáciu vredu, jeho veľkosť, zhodnotiť sekundárne zmeny skúmaného orgánu, deformácie, spojenia so susednými orgánmi a pod. Táto metóda sa stáva čoraz informatívnejšou vďaka zdokonaľovaniu röntgenových diagnostických zariadení vybavených elektro-optickými zosilňovačmi jasu obrazu, televíznym systémom, počítačmi a zariadeniami na záznam videa. To všetko umožňuje presnejšie posúdiť morfologické zmeny a dostatočne plne študovať motorickú funkciu žalúdka a dvanástnika.

Spoľahlivosť rádiologickej identifikácie vredov z rádiochirurgických porovnaní je 95-97% (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). RI je prioritou pri podozrení pacienta na stenózu, poruchu vyprázdňovania žalúdka, polohovú anomáliu, herniu tráviaceho traktu, fistulu, divertikulózu, ako aj u pacientov s tzv. zvýšeným endoskopickým rizikom.

Hlavným a priamym rádiologickým znakom, ktorý umožňuje s istotou diagnostikovať vred, je príznak „výklenku“ obklopujúceho zápalový hriadeľ, konvergencia záhybov vredu. Ulcerózny „výklenok“ (Gaudecov symptóm) je bezštruktúrny depot suspenzie bária, pridaný tieň („plus tieň“) vyčnievajúci za obrysy žalúdka a je najspoľahlivejším príznakom vredu, rozhodujúcim pre stanovenie diagnózy. V dôsledku zápalovej infiltrácie tkaniva a funkčných spastických zmien vo svaloch submukóznej vrstvy v okolí vredu vzniká periulcerózny prstencový hrebeň vyčnievajúci nad hladinu CO. Ulcerózna „nika“ má zvyčajne pravidelný tvar s jasnými obrysmi.

Existuje aj cikatrická deformácia bulbu dvanástnika (trojlistové, rúrkovité zúženie). Okolo ulceratívneho „výklenku“ je pri dôkladnom a metodicky správnom vyšetrení viditeľný okraj väčšej alebo menšej šírky - zápalový val, ku ktorému sa zbiehajú záhyby CO. Na základe tohto znaku možno posúdiť periulceróznu zápalovú vlnu. Povrchové akútne vredy bez zápalového hriadeľa nedávajú charakteristický „výklenkový“ symptóm. Krvácajúce vredy sú zriedkavo sprevádzané rádiografickým príznakom „výklenku“, pretože ich kráter je vyplnený trombotickými masami a zápalový hriadeľ sa prudko zmenšuje, defekt CO sa javí ako povrchový.

Hlboké ulcerózne výklenky v tele žalúdka a duodenálneho bulbu sú ľahšie rozpoznateľné. Identifikácia ulceróznych „výklenkov“ v srdcovej a subkardiálnej časti, ako aj v pylorickej časti žalúdka a extrabulbových vredoch si vyžaduje špeciálne metodické techniky. Obtiažnosť identifikácie takýchto vredov je spôsobená anatomickými a funkčnými charakteristikami týchto častí.

Ťažkosti s diagnostikou ulceróznych defektov vznikajú aj vtedy, keď sú lokalizované v oblasti výrazných jazvovitých deformít žalúdka a dvanástnika (M.A. Filipkin, 1977 atď.). Senilné vredy sú pomerne ľahko rozpoznateľné (A.S. Loginov, V.M. Mayorov, 1979). Na zvýšenie informačného obsahu röntgenovej metódy sa vykonáva polohové vyšetrenie reliéfu CO a počas štúdie sa robia prieskumné a cielené fotografie. Priame rádiologické symptómy vredu zahŕňajú jazvovú deformáciu žalúdka alebo dvanástnika (znížený objem bulbu, výbežky podobné divertikulu, žalúdok v tvare presýpacích hodín, kaskádovitý žalúdok v tvare kochle atď.).

Nepriame znaky, ktoré sú indikátormi funkčných porúch, majú v diagnostike vredov malý význam. Medzi pomocné rádiologické príznaky patrí zvýšená pohyblivosť, zvýšený tonus, konvergencia CO záhybov, hypersekrécia a porucha evakuačnej funkcie, lokálny spazmus, deformácia steny orgánu, zrýchlená evakuácia báriovej hmoty zo žalúdka a jej rýchly prechod cez dvanástnik do horných slučiek. TK a pod. Osobitnú pozornosť si zasluhujú prudká dilatácia žalúdka v dôsledku jazvových zmien v pyloroduodenálnej oblasti, kardiálna insuficiencia, gastrointestinálny trakt, deformácia bulbu duodena.

V súčasnosti sa úspešne používa metóda dvojitého kontrastu, ktorá umožňuje identifikovať malé detaily štruktúry CO za normálnych a patologických stavov. Táto metóda umožňuje častejšie diagnostikovať povrchové vredy, ktoré sa bežnou metódou zisťujú extrémne zriedkavo.

Diagnóza starých, mozoľných žalúdočných vredov je založená na nepravidelnom tvare „výklenku“ a predĺžení depa bária za tieň žalúdka v rôznych polohách pacienta. Na rozpoznanie CN s lineárnym alebo štrbinovitým kráterom a inými atypickými vredmi je potrebný dvojitý kontrast a súčasná premedikácia. Použitie anticholinergných a antispazmických liekov počas štúdie umožňuje dosiahnuť lepšie rozlíšenie CO a tým získať lepšie informácie o stave orgánu.

Röntgenové rozpoznanie zjazvujúceho vredu žalúdka a dvanástnika, najmä jazvy po vrede, je často založené na nepriamych znakoch (konvergencia záhybov k obrysu steny žalúdka, hromadenie suspenzie bária s jasnými nerovnými obrysmi a konvergencia záhyby steny žalúdka k nemu).

Okrem identifikácie ulceróznych defektov v žalúdku a dvanástniku je röntgenová metóda cenná pri podozrení na stenózu, herniu pankreasu, divertikulózu, so submukóznymi útvarmi, ako aj u pacientov so zvýšeným endoskopickým rizikom. RI je tiež určená pohyblivosťou žalúdka. Pri ulceratívnych léziách žalúdka sa motilita často nelíši od normálu ani počas exacerbácie a počas bolesti. Niekedy je znížená. Pri duodenálnom vrede dochádza k zvýšenej pohyblivosti žalúdka, najmä jeho antra. U väčšiny pacientov je narušená periodická činnosť žalúdka: kontrakcie orgánu na prázdny žalúdok sú nepretržité alebo dochádza k predĺženiu doby práce a skráteniu doby odpočinku.

Spoľahlivou metódou, ktorá umožňuje až na vzácne výnimky potvrdiť alebo odmietnuť diagnózu vredu, je ezofagogastroduodemoskopia. Umožňuje nielen identifikovať ulcerózny defekt, ale aj zabezpečiť kontrolu nad jeho zjazvením a GI materiálu získaného cielenou biopsiou umožňuje vyhodnotiť zmeny v SM, spoľahlivo zaručuje presnosť diagnózy pri morfologickom a dokonca aj morfofunkčnú úroveň. Endoskopický obraz chronických vredov závisí od lokalizácie procesu, štádia hojenia alebo exacerbácie.

Endoskopický obraz exacerbácie ulcerózneho procesu je charakterizovaný okrúhlym alebo oválnym ulceratívnym defektom a zápalom hlienu. Veľkosti, tvary, hĺbka, dno, okraje, závažnosť periulcerózneho zápalu a infiltrácia CO sú rôzne. Diferenciáciu uľahčujú vzorky GI biopsie získané z okrajov vredu a periulceróznej zóny.

Pomocou duodenoskopie sa výrazne zlepšila diagnostika postbulbárnych vredov, ktoré tvoria minimálne 1 % všetkých vredov dvanástnika. Tieto vredy môžu byť tiež jednoduché alebo viacnásobné. Keď zápalový proces ustúpi, hyperémia okolo vredu sa zníži, okolitý hriadeľ sa vyhladí a sploští. Vred sa stáva menej drsným, ako v dôsledku zníženia výšky zápalového hriadeľa, tak v dôsledku vývoja granulácií na dne. Počas procesu hojenia môžu vredy nadobudnúť rôzne tvary a fragmentovať sa. Po úplnom vyliečení sú v mieste vredu viditeľné jemné ružové lineárne alebo hviezdicovité jazvy. Zjazvenie vredu spravidla vedie k viac alebo menej výraznej deformácii svaloviny orgánu.

Použitie endoskopie na diferenciálnu diagnostiku benígnych a malígnych vredov žalúdka je veľmi dôležité. V nejasných prípadoch je nevyhnutná viacnásobná (šesť kusov z okrajov a spodku vredu) cielená gastrobiopsia z histologicky vyšetrených bioptických vzoriek. Morfologická diagnostika vredu je dôležitá nielen pre diferenciálnu diagnostiku ochorenia, ale aj pre stanovenie adekvátnej terapie.

Endoskopická metóda sa používa aj na stanovenie kyselinotvornej zóny žalúdka (Yu.M. Pantsyrev et al., 1978). Táto metóda sa úspešne používa na označenie intermediálnej zóny v predoperačnom období. Endoskopické vyšetrenie (EI) sa používa aj na štúdium povahy a lokalizácie slizničnej mikroflóry, ako aj na stanovenie jej citlivosti na antibiotiká. Endoskopia umožňuje rozpoznať porušenie motorických a evakuačných funkcií týchto orgánov (kardiálna insuficiencia, gastroezofageálny a duodenogastrický reflux atď.).

Jedným z najdôležitejších pokrokov bolo použitie EI na diagnostiku príčin krvácania z horného gastrointestinálneho traktu.

Štúdium sekrécie žalúdka u pacientov s vredom je dôležité najmä na identifikáciu funkčných porúch žalúdka. Študuje sa objem kvapalnej tekutiny, kyslé zloženie obsahu, prietok NS a pepsínu. Pri hodnotení funkcií žalúdka produkujúcich kyseliny a enzýmy sa berie do úvahy debetná hodina HCl a pepsínu v bazálnej a stimulovanej fáze sekrécie.
Žalúdočná sekrécia pri vrede sa výrazne líši v závislosti od lokalizácie. Pri vredoch a vredoch pyloru sa produkcia kyseliny najčastejšie zvyšuje ako v bazálnej (na lačno), tak aj v stimulovanej fáze.

Väčšina pacientov s pylorobulbárnymi vredmi má nepretržitú tvorbu kyseliny s ostrým a konštantným okyslením žalúdka a duodenálneho bulbu. Vysoká miera sekrécie žalúdka sa pozoruje aj pri kombinovanom poškodení žalúdka a dvanástnika. Pri žalúdočnom vrede je kyselinotvorná funkcia zvyčajne normálna alebo výrazne nižšia, ak sa vred nachádza bližšie k srdcovej časti žalúdka. Len niektorí pacienti vykazujú miernu hypersekréciu.

Odlišná diagnóza. Peptický vred sa odlišuje od gastritídy, rakoviny žalúdka, chorôb žlčových ciest, koronárnych ciev, porúch priechodnosti dvanástnika, pankreatitídy, apendicitídy, patológií pravej obličky a močovodu, hrubého čreva atď. Diagnóza dvanástnikového vredu s typickými klinickými prejavmi je nenáročný. Pre toto ochorenie je charakteristická sezónnosť priebehu ochorenia, denný rytmus bolesti spojený s príjmom potravy atď. V každom konkrétnom prípade môže konečnú diagnózu zaručiť iba RI a EI s cielenou gastrobiopsiou.

Pri lokalizácii môže paroxysmálna bolesť v pravom hypochondriu pripomínať cholelitiázu, XX. Pozorovaná sezónnosť exacerbácií ochorenia trvajúca 3-4 týždne, denný rytmus bolesti, zmiznutie bolesti po zvracaní však hovorí o vredoch, a nie o pečeňovej kolike, ktorá sa občas vyskytuje po konzumácii mastných vyprážaných jedál a pri ktorej bolesť zmizne po zvracaní. Pri hepatálnej kolike sú pacienti nepokojní, hľadajú pohodlnú polohu, záchvaty sú krátkodobé, pri užívaní spazmolytických liekov bolesť ustupuje atď.

Pri ochoreniach žlčníka spôsobuje palpácia brucha bolesť v pravom hypochondriu (zvonka od okraja pravého priameho svalu) a v prípade dvanástnikového vredu - v oblasti pravého priameho svalu (v zóne projekcia dvanástnika na brušnú stenu). Diferenciálnej diagnostike pomáha RI, ktorá identifikuje funkčné zmeny v žlčových cestách, ktoré sprevádzajú vred dvanástnika alebo ich kombináciu s cholelitiázou. CP, pri ktorej je zvýšená bolesť v hornej časti brucha spojená s príjmom potravy, môže byť podobná duodenálnemu vredu. Pri CP však bolesť často nadobúda opaskový charakter, nezmizne po užití antacíd a môže sa zintenzívniť po zvracaní.

Pri diagnostike CP je potrebné brať do úvahy úlohu alkoholizmu v anamnéze. CP môže byť sprevádzané dvanástnikovým vredom, častejšie v prípadoch prenikania vredu do pankreasu. Využitie ultrazvukového skenovania pankreasu a gastrointestinálneho traktu poskytuje informácie slúžiace na diferenciálnu diagnostiku vredu dvanástnika s ochoreniami pankreasu a gastrointestinálneho traktu.

Grigoryan R.A.

Žalúdočný vred je patologický proces, ktorý sa vyznačuje systémovými zmenami v tele v prítomnosti lokálnych prejavov vo forme vredu v stene žalúdka.

Je obvyklé rozlišovať niekoľko typov žalúdočných vredov:

  • Antrálny vred
  • pylorický vred
  • Vred tela žalúdka.

Podľa úrovne kyslosti žalúdočnej šťavy môže byť žalúdočný vred:

  • S vysokou kyslosťou (najbežnejšie)
  • Nízka kyslosť
  • S normálnou úrovňou kyslosti.

Príznaky ochorenia

Klinické prejavy žalúdočného vredu sú dosť nápadné. Závažnosť symptómov závisí od štádia ochorenia - remisie alebo exacerbácie. Najcharakteristickejšie sťažnosti sa objavujú počas exacerbácie peptického vredu.

Hlavné príznaky žalúdočného vredu sú teda nasledovné:

  • Bolesť v epigastrickej oblasti
  • Intenzita bolesti sa môže líšiť
  • Môžu byť buď konštantné alebo periodické
  • Najčastejšie sa vyskytujú bolesti z hladu, ktoré sa po jedle znižujú.
  • Povaha bolesti je tiež odlišná - od bolesti po ostré rezanie
  • Objavuje sa pálenie záhy alebo hnilé grganie, ktoré závisí od úrovne kyslosti žalúdka
  • Stolica je narušená - môže sa vyskytnúť zápcha s vysokou kyslosťou alebo hnačka s nízkou kyslosťou
  • Nevoľnosť a zvracanie
  • Nadúvanie
  • Dunenie v žalúdku, pretože sú ovplyvnené základné časti gastrointestinálneho traktu.

Príčiny ochorenia

V súčasnosti je príčina vzniku žalúdočného vredu spoľahlivo známa. Ide o infekciu baktériou Helicobacter, ktorá dobre rastie a množí sa v kyslom prostredí žalúdka, pričom má určité ochranné faktory. K infekcii zvyčajne dochádza fekálno-orálnym mechanizmom. To znamená, že osoba sa môže nakaziť:

  • Prostredníctvom infikovaného riadu, s ktorým jesť
  • Slabé umývanie rúk
  • Prostredníctvom kontaminovaných potravín atď.

Diagnostika

Diagnostické vyhľadávanie podozrení na žalúdočné vredy má dva hlavné ciele:

  • Potvrďte prítomnosť vredu v stene žalúdka
  • Potvrďte prítomnosť Helicobacter v tele.

Realizácia prvého cieľa je možná pomocou nasledujúcich výskumných metód:

  • Röntgen s použitím suspenzie bária
  • Fibrogastroduodenoscopy, ktorá zahŕňa vizualizáciu žalúdočnej sliznice pomocou špeciálnej zväčšovacej techniky.

Na zistenie, či je telo infikované baktériou Helicobacter, sa používajú tieto diagnostické testy:

  • Ureáza, ktorá je založená na detekcii ureázy vo vydychovanom vzduchu (objaví sa ako výsledok aktivity Helicobacter v žalúdku)
  • PCR diagnostika, ktorá identifikuje jedinečné sekvencie nukleových kyselín charakteristické pre Helicobacter
  • Sérologické diagnostické metódy, ktoré zahŕňajú stanovenie rôznych tried imunoglobulínov na Helicobacter
  • Špeciálne testy, ktoré sa vykonávajú počas fibrogastroduodenoscopy.

Súčasne sa uskutočňujú štúdie na vylúčenie vývoja rôznych komplikácií žalúdočného vredu. Na tento účel je indikované ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, ako aj röntgenová kontrastná štúdia s použitím bária a posúdenie jeho vstupu mimo žalúdka.

Komplikácie

Nedostatok včasnej diagnózy a liečby žalúdočného vredu môže viesť k rozvoju komplikácií. Dôsledky patológie zahŕňajú:

  • Perforácia steny žalúdka, to znamená vytvorenie priechodného defektu, ktorý spája lúmen žalúdka s brušnou dutinou
  • Penetrácia, to znamená vytvorenie defektu v stene žalúdka, ktorý je pokrytý blízkym orgánom. Môže to byť omentum alebo pankreas
  • Gastrointestinálne krvácanie
  • Malignita, to znamená vývoj malígneho onkologického procesu v oblasti vredu.

Liečba choroby

Pri absencii komplikácií sa liečba žalúdočného vredu uskutočňuje konzervatívne. Chirurgická liečba je indikovaná pri určitých komplikáciách, napríklad pri perforácii, gastrointestinálnom krvácaní atď.

Konzervatívna terapia zaujíma popredné miesto. Má dva hlavné ciele:

  • Spôsobiť smrť Helicobacter
  • Znížte kyslosť žalúdočnej šťavy na normálnu úroveň.

Preto sa môžu použiť buď trojzložkové alebo štvorzložkové schémy v závislosti od závažnosti patologického procesu. Paralelne sa môže vykonávať fyzioterapia (elektroforéza liekov v epigastrickej oblasti).

  • Riziková skupina

    Ohrození sú ľudia, ktorí nedodržiavajú základnú kultúru stravovania. Teda tí, ktorí:

    • Pred jedlom si neumývajte ruky
    • Môže jesť zo špinavého alebo zle manipulovaného riadu
    • Nekonzumujú čerstvé produkty.

    Prevencia

    Preventívne opatrenia proti žalúdočným vredom zahŕňajú prevenciu infekcie ľudského tela baktériou Helicobacter. Na tento účel sa odporúča dodržiavať nasledujúce odporúčania:

    • Dodržiavajte hygienu (pred jedlom si umyte ruky)
    • Pred jedlom umyte jedlo
    • Používajte čerstvé produkty
    • Dobre manipulujte s riadom.

    Diéta a životný štýl

    Životný štýl v prítomnosti žalúdočného vredu je do značnej miery určený diétnou výživou. Je založená na týchto ustanoveniach:

    • Treba sa vyhýbať častým a malým jedlám (až 5-6 krát denne), pričom sa treba vyhýbať prejedaniu
    • Odporúča sa jesť obalujúce potraviny, napríklad ovsené vločky
    • Používanie extrakčných látok by sa malo obmedziť
    • Je potrebné vzdať sa živočíšnych tukov
    • Mali by ste jesť určitú porciu potravín s obsahom polynenasýtených mastných kyselín, ktoré urýchľujú hojenie vredov.

    • Ulceratívny defekt sa dá zistiť röntgenovými alebo endoskopickými metódami.

    Röntgenové vyšetrenie

    Charakteristický je priamy príznak („výklenok“) - tieň kontrastnej hmoty, ktorá vypĺňa ulcerózny kráter. Siluetu vredu je možné vidieť z profilu (obrysový „výklenok“) alebo vpredu na pozadí záhybov sliznice („reliéfny výklenok“). Malé „výklenky“ sú rádiologicky nerozoznateľné. Tvar obrysového „výklenku“ môže byť okrúhly, oválny, štrbinovitý, lineárny, špicatý alebo nepravidelný. Obrysy malých vredov sú zvyčajne hladké a jasné. Pri veľkých vredoch sa obrysy stávajú nerovnomernými v dôsledku vývoja granulačného tkaniva, nahromadenia hlienu a krvných zrazenín. Na dne „výklenku“ sú viditeľné malé ryhy, ktoré zodpovedajú opuchu a infiltrácii sliznice na okrajoch vredu. Reliéfny „výklenok“ má vzhľad pretrvávajúceho okrúhleho alebo oválneho nahromadenia kontrastnej hmoty na vnútornom povrchu žalúdka alebo dvanástnika. Pri chronickom vrede môže mať reliéfny „výklenok“ nepravidelný tvar a nerovnomerný obrys. Niekedy dochádza k konvergencii záhybov sliznice k ulceróznemu defektu. Nepriame rádiologické príznaky vredu zahŕňajú prítomnosť tekutiny v žalúdku nalačno, zrýchlený postup kontrastnej hmoty v oblasti vredu a regionálny spazmus. V žalúdku a bulbe sa kŕče zvyčajne vyskytujú na úrovni vredu, ale na opačnej strane. Tam sa vytvorí stiahnutie obrysu steny orgánu s hladkými obrysmi - príznak „ukazujúceho prsta“. Často sa pozoruje duodenogastrický reflux.

    FEGDS

    FEGDS je informatívnejšia metóda (v 98% prípadov sa zistí vred), ktorá umožňuje nielen odhaliť ulcerózny defekt a sledovať jeho hojenie, ale aj vykonať histologické posúdenie zmien na sliznici žalúdka a vylúčiť malignitu. Vred v akútnom štádiu je najčastejšie okrúhly. Spodok vredu je pokrytý fibrinóznym plakom a je často sfarbený do žlta. Sliznica okolo vredu je hyperemická a edematózna. Okraje vredu sú zvyčajne vysoké, hladké a okolo vredu je zápalový val. Hojivý vred je charakterizovaný znížením hyperémie, zápalový val je vyhladený, vred sa stáva menej hlbokým, dno je vyčistené a pokryté granuláciami. Na základe výsledkov biopsie okrajov a dna vredu je potvrdený proces hojenia. Zmeny vo forme infiltrácie leukocytov pretrvávajú dlho po obnovení celistvosti sliznice.

    Verzia: MedElement Disease Directory

    Žalúdočný vred (K25)

    Gastroenterológia

    všeobecné informácie

    Stručný opis


    Žalúdočný vred(GD) je multifaktoriálne chronické ochorenie sprevádzané tvorbou vredov v žalúdku s možnou progresiou a rozvojom komplikácií.


    Prvým morfologickým štádiom peptického vredu je erózia Erózia je povrchový defekt sliznice alebo epidermis
    , čo je plytký defekt (poškodenie) sliznice v hraniciach epitelu a je tvorený nekrózou oblasti sliznice.
    Erózie sú spravidla viacnásobné a sú lokalizované hlavne pozdĺž menšieho zakrivenia tela a pylorickej časti žalúdka, menej často v dvanástniku. Erózia môže mať rôzne tvary a veľkosti - od 1-2 mm až po niekoľko centimetrov. Spodok defektu je pokrytý fibrinóznym plakom, okraje sú mäkké, hladké a vzhľadom sa nelíšia od okolitej sliznice.
    K hojeniu erózie dochádza epitelizáciou (úplná regenerácia) za 3-4 dni bez tvorby jaziev, ak je výsledok nepriaznivý, môže sa vyvinúť do akútneho vredu.

    Akútny vred je hlboký defekt sliznice, ktorý preniká až na svalovú platničku sliznice a hlbšie. Dôvody vzniku akútnych vredov sú podobné ako pri eróziách. Akútne vredy sú často osamelé; majú okrúhly alebo oválny tvar; v priereze vyzerajú ako pyramída. Veľkosť akútnych vredov Vred je defekt kože alebo sliznice a pod nimi ležiacich tkanív, ktorých procesy hojenia (vývoj granulácií, epitelizácia) sú narušené alebo výrazne spomalené.
    - od niekoľkých mm do niekoľkých cm lokalizované na menšom zakrivení. Spodok vredu je pokrytý fibrinóznym plakom, má hladké okraje, nevystupuje nad okolitú sliznicu a nelíši sa od nej farebne. Dno vredu má často špinavú šedú alebo čiernu farbu kvôli prímesi hydrochloridu hematínu.
    Mikroskopicky: mierny alebo stredný zápalový proces na okrajoch vredu; po odmietnutí nekrotických hmôt na dne vredu - trombózne alebo roztvorené cievy. Keď sa akútny vred zahojí do 7-14 dní, vytvorí sa jazva (neúplná regenerácia). V zriedkavých prípadoch môže nepriaznivý výsledok viesť k chronickému vredu.


    Pre chronické vredy charakterizovaný ťažkým zápalom a proliferáciou jazvového (spojivového) tkaniva v oblasti dna, stien a okrajov vredu. Vred má okrúhly alebo oválny (menej často lineárny, štrbinovitý alebo nepravidelný) tvar. Jeho veľkosť a hĺbka sa môžu líšiť. Okraje vredu sú husté (mozoľný vred), hladké; podkopané v jeho proximálnej časti a ploché v jeho distálnej časti.
    Morfológia chronického vredu počas exacerbácie: veľkosť a hĺbka vredu sa zvyšuje.

    Na dne vredu sú tri vrstvy:
    - vrchná vrstva- purulentno-nekrotická zóna;
    - stredná vrstva- granulačné tkanivo;
    - spodná vrstva- tkanivo jazvy prenikajúce do svalovej membrány.

    Počas obdobia remisie klesá purulentno-nekrotická zóna. Granulačné tkanivo rastie, dozrieva a mení sa na hrubé vláknité spojivové (jazvovité) tkanivo. V oblasti dna a okrajov vredu sa procesy sklerózy zintenzívňujú; dno vredu je epitelizované.
    Zjazvenie vredu nevedie k vyliečeniu peptického vredového ochorenia, pretože exacerbácia ochorenia môže nastať kedykoľvek.

    Klasifikácia

    Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia peptického vredového ochorenia.

    Z hľadiska nosologickej nezávislosti sa rozlišujú tieto typy ochorení:
    - peptický vred spojený s H. pylori;
    - peptický vred nesúvisiaci s H. pylori;

    Symptomatické gastroduodenálne vredy.

    V závislosti od lokality existujú:
    - žalúdočné vredy (kardiálne a subkardiálne úseky, telo žalúdka, antra, pylorický kanál);
    - vredy dvanástnika (bulbárne alebo postbulbárne);
    - kombinované vredy žalúdka a dvanástnika.

    Vredy môžu byť lokalizované na menšom alebo väčšom zakrivení, na prednej a zadnej stene žalúdka a dvanástnika (dvanástnika).


    Podľa počtu ulceróznych lézií Je zvykom rozlišovať medzi jednotlivými vredmi a viacerými vredmi.

    V závislosti od veľkosti ulcerózneho defektu existujú:
    - malé vredy (do 0,5 cm v priemere);
    - stredná (0,6-2 cm);
    - veľké (2-3 cm);
    - gigantické (viac ako 3 cm).


    Pri zostavovaní diét je potrebné poznamenať štádium choroby:
    - exacerbácia;
    - zjazvenie (s endoskopicky potvrdenými štádiami „červenej“ a „bielej“ jazvy);
    - remisia.
    Odráža sa aj prítomnosť cikatrickej a ulceróznej deformácie žalúdka a dvanástnika.

    Choroba môže mať akútny priebeh(pre novodiagnostikovanú vredovú chorobu žalúdka) a chronický priebeh s opakovanými exacerbáciami.
    Obdobia exacerbácie u pacientov môžu byť zriedkavé(raz za 2-3 roky) príp časté(2 krát do roka alebo častejšie).

    V závislosti od načasovania zjazvenia je zvykom samostatne identifikovať ťažko zjazviteľné (dlhodobo sa nehojace) vredy, ktorých dĺžka zjazvenia presahuje 12 týždňov.


    Pri formulovaní diagnózy uveďte komplikácie peptického vredu:
    - krvácajúca;
    - perforácia;
    - prienik;
    - perigastritída;
    - periduodenitída;
    - ulcerózna pylorická stenóza jazvy.
    Indikované sú aj anamnestické komplikácie a predchádzajúce operácie peptického vredu.


    Etiológia a patogenéza


    Najčastejšou príčinou peptického vredu je baktéria H. pylori (75 – 80 %).
    Druhou najčastejšou príčinou je užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).
    Zriedkavé príčiny zahŕňajú Zollingerov-Ellisonov syndróm, cirhózu pečene, kolagenózu, infekciu HIV; ochorenia pľúc, srdca, obličiek a stresové vredy, ktoré sa spájajú do skupiny takzvaných symptomatických vredov.

    Dedičná predispozícia sa považuje za dôležitý faktor pri vzniku žalúdočného vredu. Rodinná anamnéza vredovej choroby u detí je asi 15-40%.

    Patogenéza je dôsledkom nerovnováhy medzi faktormi „agresie“ a „obrany“ žalúdočnej sliznice. Faktory „agresie“ zahŕňajú kyselinu chlorovodíkovú, pepsín, zhoršenú evakuáciu obsahu žalúdka, duodenogastrický reflux Duodenogastrický reflux je spätný tok obsahu dvanástnika do žalúdka.
    .

    Pri vzniku chronických vredov žalúdka má hlavný význam zníženie odolnosti sliznice, čím sa oslabí jej odolnosť voči škodlivým účinkom žalúdočnej šťavy. K tomu dochádza pri rozvoji atrofickej (autoimunitnej) gastritídy, s dlhodobým priebehom gastritídy spojenej s H. pylori, pri dlhšom vystavení chemikáliám a niektorým liekom. Napríklad pri užívaní NSAID dochádza k narušeniu tvorby prostaglandínov, čo vedie k zníženiu tvorby hlienu a potlačeniu regenerácie epitelu žalúdočnej sliznice.
    Odolnosť sliznice prudko klesá v mieste lokálnej ischémie Ischémia je zníženie prívodu krvi do oblasti tela, orgánu alebo tkaniva v dôsledku oslabenia alebo zastavenia arteriálneho prietoku krvi.
    , ktorá môže byť výsledkom krvácania, trombózy alebo vaskulitídy na pozadí imunopatologického procesu.
    Pri zníženej odolnosti sliznice postačuje na vznik vredov normálna a aj mierne znížená agresivita žalúdočných sekrétov.

    Väčšina žalúdočných vredov sa objavuje v oblasti umiestnenej na menšom zakrivení žalúdka medzi telom a antra. Nazýva sa to miesto najmenšieho odporu (locus minoris resistentiae).

    Epidemiológia

    Vek: väčšinou zrelý a vysoký vek

    Pomer pohlaví (m/f): 1,5


    Peptický vred postihuje 5 až 14 % populácie v rôznych vekových a sociálnych skupinách.
    Podľa mnohých autorov je infekcia H. pylori (ako hlavná potenciálna príčina ulceróznej choroby) oveľa vyššia a v rôznych krajinách sa pohybuje od 25 do 80 %. Miera infekcie koreluje predovšetkým so sociálno-ekonomickou úrovňou. Medzi obyvateľmi miest je choroba registrovaná 2-3 krát častejšie ako medzi obyvateľmi vidieka. Muži do 50 rokov ochorejú častejšie ako ženy. PUD je zriedkavejšia forma v porovnaní s dvanástnikovým vredom.

    V štruktúre ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu u detí Ipeptický vred predstavuje asi 13 % a vyskytuje sa približne u 2 z 10 000 detí. Peptický vred dvanástnika sa vyskytuje 8-krát častejšie. Na ochorenie sú náchylné deti vo veku 7 rokov a staršie. Chlapci a dievčatá ochorejú rovnako často.

    Rizikové faktory a skupiny


    Hlavné faktory, ktoré prispievajú k vzniku žalúdočného vredu:
    - infekcia H. pylori;
    - dedičnosť;
    - fajčenie;
    - gastrinóm (Zollingerov-Ellisonov syndróm) - nadmerná produkcia gastrínu a histamínu (karcinoidný syndróm);
    - hyperkalcémia;
    - preľudnenie;
    - nízka sociálno-ekonomická úroveň;
    - odborný kontakt s obsahom žalúdka a dvanástnika (zdravotnícky personál).

    Klinický obraz

    Klinické diagnostické kritériá

    Epigastrická bolesť spojená s jedlom, dyspepsia

    Symptómy, priebeh

    Objaví sa klinický obraz syndróm bolesti A dyspeptický syndróm Dyspeptický syndróm je porucha tráviaceho procesu, ktorá sa zvyčajne prejavuje bolesťou alebo nepohodou v dolnej časti hrudníka alebo brucha, ktorá sa môže vyskytnúť po jedle a niekedy je sprevádzaná nevoľnosťou alebo vracaním
    .
    Zvyčajne sa choroba vyskytuje s obdobiami exacerbácie a remisie.


    Hlavným príznakom exacerbácie peptického vredového ochorenia je bolesť v epigastrickej oblasti vľavo od strednej čiary (s vredmi na tele žalúdka) alebo vpravo od nej (s vredmi pylorického kanála a bulbu dvanástnika). Bolesť môže vyžarovať Ožarovanie je šírenie bolesti za postihnutú oblasť alebo orgán.
    do ľavej polovice hrudníka a ľavej lopatky (zvyčajne so subkardiálnymi vredmi), pravého hypochondria (s postbulbárnymi vredmi), hrudnej alebo driekovej chrbtice.


    Bolesť počas exacerbácie peptického vredu je zvyčajne spojená s príjmom potravy. Môžu sa vyskytnúť ihneď po jedle (s vredmi kardiálnej a subkardiálnej časti žalúdka), 0,5-1 hodinu po jedle (s vredmi v tele žalúdka).

    Pre vredy pylorického kanála a bulbu dvanástnika je typická neskorá bolesť (2-3 hodiny po jedle), „hladná“ bolesť (vyskytuje sa nalačno a zmierňuje sa jedlom), ako aj nočná bolesť.
    Bolesť sa znižuje a mizne po užití antacíd, antisekrečných a antispazmických liekov a aplikácii tepla.


    U mnohých pacientov nastáva na vrchole bolesti zvracanie kyslého obsahu žalúdka, ktoré prináša úľavu (vďaka tejto skutočnosti si pacienti môžu vyvolať zvracanie umelo). Časté sťažnosti pacientov s exacerbáciou vredovej choroby sú nevoľnosť, grganie, zápcha.

    Priebeh ochorenia má množstvo charakteristík u žien, v dospievaní a dospievaní, ako aj v starobe.

    Klinika peptického vredu s atypickým priebehom alebo atypickými formami:
    1. Bolesť je často lokalizovaná primárne v pravom hypochondriu alebo v pravej iliačnej oblasti.
    2. Je možná atypická lokalizácia bolesti v oblasti srdca („maska ​​srdca“) alebo v bedrovej oblasti („maska ​​radikulitídy“).
    3. Prítomnosť „tichých“ vredov, ktoré majú pri absencii bolesti len dyspeptické symptómy. „Tiché“ vredy sa môžu prejaviť ako žalúdočné krvácanie alebo perforácia. Často vedú k rozvoju jazvovej pylorickej stenózy a pacienti vyhľadajú lekársku pomoc iba vtedy, ak sa objavia príznaky samotnej stenózy.


    U detí
    Klinický obraz peptického vredu u detí sa v niektorých detailoch líši od dospelého. Najvýraznejšie klinické prejavy sa vyskytujú u detí s vredmi lokalizovanými v kardiálnej alebo subkardiálnej časti žalúdka.

    Medzi znaky prejavov vredov horného žalúdka sa zaznamenáva syndróm miernej bolesti, atypická lokalizácia a ožarovanie bolesti. Deti sa často sťažujú na pocit pálenia a tlaku pod xiphoidným výbežkom, za hrudnou kosťou alebo vľavo od nej. Bolesť môže vyžarovať do oblasti srdca, ľavého ramena, pod ľavou lopatkou; sa objaví 20-30 minút po jedle a klesá pri užívaní antisekrečných liekov.

    Pacienti s mediagastrickým vredom sa vyznačujú syndrómom vágnej bolesti: otravná, praskajúca bolesť, ktorá po jedle nezmizne. Pocity bolesti môžu vyžarovať do ľavej polovice hrudníka, bedrovej oblasti, pravého a ľavého hypochondria. U niektorých pacientov s mediogastrickou formou peptického vredu dochádza k zníženiu chuti do jedla a zníženiu hmotnosti, čo nie je typické pre pyloroduodenálne vredy. Stolica je často nestabilná. Často sa ochorenie vyskytuje latentne alebo atypicky, s prevahou neurovegetatívnych zmien v klinickom obraze.
    Vyšetrenie pacienta môže odhaliť príznaky hypovitaminózy, potiahnutý jazyk; Pri palpácii brucha dochádza k bolesti v epigastriu Epigastrium je oblasť brucha ohraničená zhora bránicou a dole vodorovnou rovinou prechádzajúcou priamkou spájajúcou najnižšie body desiatych rebier.
    a mezogastria Mesogastrium (maternica) je oblasť brucha, ktorá sa nachádza medzi líniou spájajúcou najnižšie body X rebier a líniou spájajúcou anterosuperiorné ilické chrbtice.
    .


    Diagnostika

    Diagnóza vredovej choroby je založená na kombinácii údajov z klinického vyšetrenia, výsledkov inštrumentálnych, morfologických a laboratórnych metód výskumu.

    Inštrumentálna diagnostika. Diagnóza prítomnosti vredu

    Povinné štúdium
    Hlavný význam je endoskopické vyšetrenie, čo umožňuje objasniť umiestnenie vredu a určiť štádium ochorenia. Citlivosť metódy je asi 95%. Vred je defekt sliznice, ktorý zasahuje do svalovej a dokonca seróznej vrstvy. Chronické vredy môžu mať okrúhly, trojuholníkový, lievikovitý alebo nepravidelný tvar. Okraje a spodok vredu môžu byť zhrubnuté spojivovým tkanivom (mozolivý vred). Keď sa chronický vred zahojí, vytvorí sa jazva, často s deformáciou žalúdka.

    Ak nie je možné vykonať endoskopiu, vykoná sa fluoroskopia žalúdka, čo umožňuje odhaliť vred v približne 70% prípadov. Diagnostická presnosť sa zvyšuje metódou dvojitého kontrastu. Vredový kráter (výklenok) vyzerá ako priehlbina na obryse steny žalúdka alebo ako pretrvávajúca kontrastná škvrna. Záhyby žalúdka sa zbiehajú k spodnej časti vredu, obklopeného širokým zápalovým hriadeľom (Hamptonova línia). Vredový kráter má hladký, okrúhly alebo oválny tvar.
    Röntgenové vyšetrenie sa častejšie používa na identifikáciu komplikácií (deformity jazvy, penetrácia).

    Diagnóza H. pylori(Helikobakterióza), ako hlavná príčina ulceróznej choroby, má veľký význam.


    Invazívne metódy:
    - bioptické farbenie podľa Giemsa, Warthin-Starry;
    - CLO-test - stanovenie ureázy v biopsii sliznice;
    - bakteriálna kultivácia vzorky biopsie.

    Neinvazívne metódy:
    - stanovenie antigénu v stolici (chromatografia s monoklonálnymi protilátkami);
    - dychový test s močovinou označenou izotopom uhlíka (C13-14);
    - sérologické metódy (stanovenie protilátok proti H. pylori).

    Prípravky bizmutu, inhibítory protónovej pumpy a iné potláčajú aktivitu H. pylori, čo vedie napríklad k falošne negatívnym výsledkom ureázového testu, histologického vyšetrenia a stanovenia antigénu v stolici. Diagnostické metódy by sa teda mali používať v priemere 4 týždne po ukončení antibiotickej liečby alebo 2 týždne po ukončení inej antiulceróznej terapie (PPI). Spoľahlivosť štúdií je možné zvýšiť aj ich násobením – napríklad viacnásobné biopsie z viac ako 2 oblastí žalúdka zvyšujú špecifickosť tejto diagnostickej metódy.

    Dodatočný výskum
    Vykonáva sa denné meranie pH a štúdia intragastrickej proteolytickej aktivity žalúdka. Na posúdenie motorickej funkcie žalúdka sa používa ultrazvukové, elektrogastrografické, röntgenové vyšetrenie a antroduodenálna manometria.
    Ultrazvuk brušných orgánov sa vykonáva na diagnostiku sprievodných patológií hepatobiliárneho systému a pankreasu.

    Laboratórna diagnostika

    Povinné štúdium: všeobecný rozbor krvi a moču, koprogram Coprogram - zaznamenávanie výsledkov vyšetrenia stolice.
    , test okultnej krvi v stolici, testy na infekciu Helicobacter pylori, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora


    Dodatočný výskum(vykonáva sa na diagnostiku tzv. „endokrinných a symptomatických“ vredov): stanovenie hladiny parathormónu, alkalickej fosfatázy, pečeňových testov, kreatinínu.
    Odporúča sa tiež stanovenie vápnika a fosforu v moči a krvi.

    Hoci endokrinné žalúdočné vredy pri Zollinger-Ellisonovom syndróme Zollingerov-Ellisonov syndróm (syn. gastrinóm) - kombinácia peptických vredov žalúdka a dvanástnika s adenómom pankreatických ostrovčekov, vznikajúcich z acidofilných inulocytov (alfa buniek)
    sú mnohokrát menej časté ako vredy dvanástnika alebo gastrojejunálne vredy, stanovenie hladín gastrínu by sa malo považovať za povinné pri vredoch rezistentných na liečbu. V pochybných prípadoch sa používajú provokatívne testy s intravenóznym podávaním vápnika (5 mg/kg za hodinu počas 3 hodín) alebo sekretínu (3 jednotky/kg za hodinu). Keď sa obsah gastrínu v krvnom sére zvýši 2-3 krát v porovnaní s bazálnou hladinou, test sa považuje za pozitívny.


    Indikácie na stanovenie hladiny gastrínu vo vzťahu k YaBZh:
    - peptické vredy v kombinácii s hnačkou;
    - opakujúce sa pooperačné peptické ulcerácie;
    - mnohopočetná ulcerácia Ulcerácia je proces ulcerácie, to znamená tvorba vredov
    ;
    - peptický vred v rodinnej anamnéze;
    - peptické vredy v kombinácii s hyperkalcémiou alebo inými prejavmi mnohopočetnej endokrinnej neoplázie Mnohopočetná endokrinná neoplázia (MEN) je skupina dedičných autozomálne dominantných syndrómov spôsobených nádormi alebo hyperpláziou niekoľkých endokrinných žliaz
    Typ I (Wermerov syndróm Wermerov syndróm (mnohopočetná endokrinná neoplázia typu I, MEN-I) je dedičná kombinácia endokrinnej adenomatózy a peptických vredov tenkého čreva. Zahŕňa kombináciu hormonálne aktívnych nádorov vznikajúcich z endokrinných buniek a hormonálne neaktívnych nádorov vznikajúcich z iných (neendokrinných) buniek tela
    );

    Röntgenové alebo endoskopické príznaky hypertrofie záhybov žalúdočnej sliznice.


    U pacientov nad 60 rokov sa môžu tvoriť vredy v dôsledku obehovej dekompenzácie na pozadí hypertenzie a aterosklerotických lézií brušnej aorty a jej viscerálnych vetiev; v tejto súvislosti sa pre túto skupinu pacientov odporúča stanoviť laboratórne parametre zodpovedajúce uvedeným zmenám.


    Odlišná diagnóza

    V prvom rade je potrebné odlíšiť peptický vred ako taký od symptomatických vredov žalúdka a dvanástnika, ktorých patogenéza je spojená s niektorými základnými ochoreniami alebo so špecifickými etiologickými faktormi (napríklad s užívaním NSAID).


    Symptomatické gastroduodenálne vredy(najmä liečivé) sa často vyvíjajú akútne, niekedy sa prejavujú ako náhle gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia vredu a môžu sa vyskytnúť s atypickými klinickými prejavmi (vymazaný vzor exacerbácií, nedostatok sezónnosti a frekvencie).


    Gastroduodenálne vredy pri Zollinger-Ellisonovom syndróme, na rozdiel od bežných peptických vredov majú veľmi ťažký priebeh; Vyznačujú sa viacnásobnou lokalizáciou (často aj v jejune) a pretrvávajúcou hnačkou. Pri vyšetrovaní takýchto pacientov sa zaznamenáva prudko zvýšená hladina sekrécie žalúdočnej kyseliny (najmä za bazálnych podmienok) a zvýšený obsah gastrínu v krvnom sére (3-4 krát v porovnaní s normou).
    Na rozpoznanie Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sa používajú provokačné testy (so sekretínom, glukagónom) a ultrazvukové vyšetrenie pankreasu.


    Gastroduodenálne vredy u pacientov s hyperparatyreóza sa od peptických vredov líšia ťažkým priebehom s častými recidívami, sklonom ku krvácaniu a perforácii a prítomnosťou známok zvýšenej funkcie prištítnych teliesok (svalová slabosť, bolesti kostí, smäd, polyúria). Diagnóza je stanovená na základe stanovenia koncentrácie vápnika a fosforu, zvýšených hladín parathormónu v krvnom sére, príznakov hyperparatyroidnej osteodystrofie, charakteristických príznakov poškodenia obličiek a neurologických porúch.


    Pri detekcii ulceróznych lézií v žalúdku je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi benígnymi vredmi, malígnymi vredmi a primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka. Malígny charakter lézie podporuje veľmi veľká veľkosť vredu (najmä u mladých pacientov), ​​lokalizácia vredu na väčšom zakrivení žalúdka, prítomnosť zvýšenia ESR a achlórhydria rezistentná na histamín.


    U detí

    Keďže klinický obraz žalúdočného vredu nemá špecifické príznaky, u detí je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami tráviaceho traktu, ktoré sa prejavujú podobnou bolesťou a dyspeptickými syndrómami.

    Ezofagitída, chronická gastroduodenitída (CGD), duodenálny vred sú vylúčené pomocou endoskopických a morfologických štúdií.
    Na vylúčenie akútnej cholecystitídy a exacerbácie chronickej cholecystitídy sa berie do úvahy klinika, ukazovatele zápalovej aktivity, ultrazvukové údaje a analýza zloženia žlče.
    Akútna pankreatitída a exacerbácia chronickej pankreatitídy spolu s klinickými prejavmi sa rozlišujú na základe výskytu steatorey v koprograme, zvýšenej amylázy v moči a pankreatických enzýmov v krvi a ultrazvukových údajov pankreasu.

    Ak sa zistí ulcerózny defekt žalúdočnej sliznice, vykoná sa diferenciálna diagnostika so symptomatickými vredmi, z ktorých najčastejšie (oveľa častejšie ako žalúdočné vredy) sa vyskytujú u detí akútne vredy:

    Stresové vredy, ktoré vznikajú pri popáleninách, po úrazoch, s omrzlinami;
    - alergické ulcerácie, ktoré vznikajú najmä pri potravinových alergiách;
    - vredy vyvolané liekmi, ktoré vznikajú pri užívaní liekov, ktoré narúšajú bariérové ​​funkcie sliznice (nesteroidné a steroidné protizápalové lieky, cytostatiká a pod.)

    Akútne ulcerácie sliznice tráviaceho traktu nemajú typické klinické prejavy. Rozvíjajú sa veľmi dynamicky a môžu sa buď rýchlo zahojiť, alebo neočakávane viesť k závažným komplikáciám: krvácaniu, perforácii.
    Pri vykonávaní endoskopie sa akútne vredy pohybujú vo veľkosti od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov, okrúhleho alebo oválneho tvaru, okraje vredov sú opuchnuté, hyperemické, dno je lemované fibrínom. Po vyliečení akútneho vredu jazvy často nezostávajú.

    Komplikácie


    Prognóza procesu súvisiaceho s Helicobacter je do značnej miery určená úspešnosťou eradikácie H. pylori Eradikácia H. pylori je názov štandardných liečebných režimov zameraných na úplné zničenie Helicobacter pylori v sliznici žalúdka s cieľom poskytnúť priaznivé podmienky pre hojenie vredov a iných poškodení sliznice.
    , v dôsledku čoho je u väčšiny pacientov možný priebeh ochorenia bez recidívy.

    U dospelých je peptický vred komplikovaný krvácaním v 15-20% prípadov, perforáciou/penetráciou v 5-15% a stenózou pyloru v 2%.
    Výskyt rakoviny žalúdka, ako jednej z komplikácií peptického vredu, je 3-6 krát vyšší u pacientov infikovaných H. pylori.
    Infekcia H. pylori je spojená s výskytom niektorých iných ochorení (tzv. extraintestinálnych lézií), napríklad ischemickej choroby srdca, ktorej riziko sa zvyšuje o 1 – 20 %.
    Infekcia H. pylori sa môže prejaviť idiopatickou chronickou urtikáriou, rosaceou, alopecia areata Alopécia je trvalá alebo dočasná, úplná alebo čiastočná strata (absencia) vlasov.
    .


    Približne 4 % pacientov so žalúdočným vredom detstva Vznikajú komplikácie ako krvácanie, perforácia, penetrácia a príležitostne malignita.

    Krvácajúca prejavuje sa krvavým zvracaním, dechtovitou stolicou a príznakmi akútnej cievnej nedostatočnosti. Často, keď sa vyvinie krvácanie, bolesť zmizne (Bergmannov príznak). Pri silnom krvácaní je typické zvracanie „kávovej usadeniny“. Farba zvratkov sa tvorí v dôsledku premeny hemoglobínu na hematín, ktorý má čiernu farbu, pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej. Vo zvratkoch môže byť prítomná aj šarlátová krv. Čierna dechtovitá stolica sa objavuje na 2. deň silného krvácania. V prípadoch stredného krvácania sa farba stolice nemení, ale pomocou Gregersenovej reakcie možno v stolici zistiť skrytú krv. Pri výraznej strate krvi sa objavuje slabosť, bledosť, závraty, nevoľnosť, studený lepkavý pot a arteriálna hypotenzia. Hypotenzia je znížený hydrostatický tlak v cievach, dutých orgánoch alebo telových dutinách.
    , tachykardia, možné mdloby. Znižuje sa hematokrit v krvi a neskôr aj obsah červených krviniek a hemoglobínu. Zdroj krvácania je určený endoskopiou žalúdka.


    Perforácia Pre žalúdočný vred je charakteristická náhla ostrá bodavá bolesť v epigastriu, zvracanie neprináša úľavu. V svaloch prednej brušnej steny dochádza k napätiu podobnému doske a pribúdajú príznaky peritoneálneho podráždenia. Celkový stav pacienta sa rýchlo zhoršuje, telesná teplota stúpa, vedomie je narušené. Najvýznamnejšou diagnostickou metódou je prieskumné röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny. Pomáha odhaliť prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine.

    Penetrácia- rozšírenie vredu za stenu žalúdka do priľahlých tkanív a orgánov, najčastejšie do malého omenta a tela pankreasu. Počas prenikania sa bolesť zintenzívňuje. Bolesť je konštantná (bez ohľadu na príjem potravy) a po užití antacíd sa neznižuje. Možné zvýšenie telesnej teploty. Vo všeobecnom krvnom teste sa zvyšuje leukocytóza a zvýšenie ESR. Pri palpácii v oblasti patologického zamerania sa vyskytuje silná bolesť, niekedy je možné prehmatať zápalový infiltrát Infiltrát je oblasť tkaniva charakterizovaná akumuláciou bunkových prvkov, ktoré sú pre ňu zvyčajne neobvyklé, zvýšený objem a zvýšená hustota.
    . Typickým znakom penetrácie počas röntgenového kontrastného vyšetrenia žalúdka je objavenie sa dodatočného tieňa bária vedľa siluety orgánu.

    Malignita- zriedkavá komplikácia žalúdočných vredov. Malignita sa najčastejšie vyskytuje pri subkardiálnych vredoch. Klinický obraz vredovej choroby v počiatočných štádiách sa výrazne nemení. V prípade pokročilého ochorenia môžu pacienti pociťovať zvýšenú bolesť, stratu hmotnosti a výskyt hematologických zmien (anémia, zvýšená ESR). Diagnóza sa stanovuje morfologickým vyšetrením bioptickej vzorky.

    Liečba v zahraničí

    Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

    Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

    Liečba


    Nemedikamentózna liečba


    Liečba peptického vredu by okrem predpisovania liekov mala zahŕňať aj opatrenia ako diétna výživa, prestať fajčiť a piť alkohol a prestať užívať ulcerogénne lieky (predovšetkým NSAID).


    Diétne jedlo by mala byť častá, zlomková, mechanicky a chemicky šetrná. Vo väčšine prípadov je indikovaná diéta č.1 podľa M.I. Pevzner. Fyziologicky menejcenné diéty č. 1a a 16 by sa mali predpisovať len s výraznými príznakmi exacerbácie a na veľmi krátky čas.

    Fyzioterapeutické postupy(nahrievacie vankúšiky, obklady, parafínové a ozokeritové aplikácie, elektroforéza s 5% roztokom novokaínu, mikrovlnná terapia) sú doplnkové k farmakoterapii a odporúčajú sa pacientom len vo fáze doznievania exacerbácie vredovej choroby pri absencii známok vredového krvácania . Postupy sa nevykonávajú, kým sa úplne nepotvrdí benígna povaha lézií.


    Eradikácia H. pylori s pomocou jedného lieku nie je dostatočne účinný, preto sa musí vykonávať pomocou kombinácie

    Niekoľko antisekrečných činidiel. Konkrétny režim sa považuje za účinný, ak umožňuje dosiahnuť eradikáciu vo viac ako 80 – 90 % prípadov. Väčšina liečebných režimov proti Helicobacter zahŕňa inhibítory protónovej pumpy (PPI, PPI). Tieto lieky zvyšovaním pH obsahu žalúdka vytvárajú nepriaznivé podmienky pre život H. pylori a zvyšujú účinnosť mnohých liekov proti Helicobacter.


    Berúc do úvahy tieto informácie, odporúčania z posledného zmierovacieho stretnutia "Maastricht III"(Florencia, 2005) poskytujú ako terapia prvej línie jeden trojitý eradikačný režim vrátane PPI (v štandardných dávkach 2-krát denne), klaritromycínu (v dávke 500 mg 2-krát denne) a amoxicilínu (v dávke 1 000 mg 2-krát denne). Okrem toho tieto odporúčania obsahujú dôležité objasnenie, že špecifikovaný režim je predpísaný, ak podiel kmeňov H. pylori rezistentných na klaritromycín v danej oblasti nepresahuje 20 %.

    Protokol eradikačnej terapie vyžaduje povinné monitorovanie účinnosti, ktoré sa vykonáva 4-6 týždňov po jeho ukončení (počas tohto obdobia pacient neužíva žiadne antibakteriálne lieky ani PPI).

    Pri zistení H. pylori v sliznici je indikovaný opakovaný priebeh eradikačnej terapie druholíniovou terapiou s následným sledovaním jej účinnosti aj po 4 týždňoch. Len prísne dodržiavanie takéhoto protokolu umožňuje správne dezinfikovať sliznicu žalúdka a predchádzať riziku opakovaných vredov.
    Ako terapie druhej línie používa sa 4-liekový režim vrátane PPI (v štandardnej dávke 2-krát denne), bizmutové prípravky v obvyklom dávkovaní (napríklad koloidný subcitrát bizmutu 0,24 g 2-krát denne), metronidazol (0,5 g 3-krát denne ) deň) a tetracyklín (denná dávka 2 g). Režim štvornásobnej terapie zostáva účinný v prípadoch rezistencie kmeňov H. pylori na metronidazol.


    V prípade neúčinnosti eradikačných režimov prvej a druhej línie ponúka konsenzus Maastricht-III niekoľko možností ďalšej terapie. Keďže pri užívaní kmeňov H. pylori nevzniká rezistencia na amoxicilín, je možné predpisovať jeho vysoké dávky (0,75 g 4-krát denne počas 14 dní) v kombinácii s vysokými (4-násobnými) dávkami PPI.
    Ďalšou možnosťou môže byť nahradenie metronidazolu v režime štvornásobnej terapie furazolidónom (100-200 mg 2-krát denne). Alternatívou je použitie kombinácie PPI s amoxicilínom a rifabutínom (v dávke 300 mg/deň) alebo levofloxacínom (v dávke 500 mg/deň). Optimálnym spôsobom prekonania rezistencie zostáva výber antibiotík s prihliadnutím na stanovenie individuálnej citlivosti daného kmeňa H. pylori.

    Berúc do úvahy rezistenciu na antibiotiká a ďalšie faktory,“ Normy na diagnostiku a liečbu chorôb závislých od kyseliny a chorôb spojených s Helicobacter pylori(4. Moskovská dohoda)“, ktoré zahŕňajú nasledujúce ďalšie spracovanie.


    Prvá línia

    možnosť 1

    Trojzložková terapia vrátane nasledujúcich liekov, ktoré sa užívajú 10-14 dní:

    Jeden z PPI v „štandardnom dávkovaní“ 2-krát denne +

    Amoxicilín (500 mg 4-krát denne alebo 1 000 mg 2-krát denne) +

    Klaritromycín (500 mg 2-krát denne) alebo josamycín (1 000 mg 2-krát denne) alebo nifuratel (400 mg 2-krát denne).

    Možnosť 2

    Štvornásobná terapia, ktorá zahŕňa okrem liekov v 1. možnosti aj liek na báze bizmutu. Trvanie je tiež 10-14 dní:

    Indikácie na chirurgickú liečbu vredovej choroby sú v súčasnosti komplikované formy ochorenia (perforácia a penetrácia vredu, vznik jazvovej ulceróznej stenózy pyloru, malignita vredu). Ak sa dodržia všetky potrebné protokoly pre konzervatívnu liečbu, prípady jej neúčinnosti (ako indikácie pre operáciu) možno znížiť na minimum.

    U detí

    Liečba peptického vredu u detí, ale aj u dospelých by mala byť komplexná, zahŕňajúca režimovú, diétnu výživu, medikamentóznu a nemedikamentóznu terapiu, ako aj prevenciu recidívy a rozvoja komplikácií.


    Nemedikamentózna liečba
    V období intenzívnej bolesti sa odporúča pokoj na lôžku. Diéta by mala byť mechanicky, chemicky a tepelne šetrná k sliznici žalúdka. Zo stravy sú vylúčené pikantné koreniny, obmedzuje sa konzumácia kuchynskej soli a potravín bohatých na cholesterol. Jedlo by sa malo užívať 4-5 krát denne. Pri exacerbácii, ktorá je sprevádzaná silnými bolesťami brucha, je vhodné naordinovať diétu č.1 s následným prechodom na diétu č.5.

    Medikamentózna liečba

    Liečba liekom je predpísaná v závislosti od vedúceho patogenetického faktora.

    Pri formách ochorenia spojených s H. pylori sa liečba začína 10-14-dňovým 3-zložkovým eradikačným kurzom (napríklad omeprazol + klaritromycín + metronidazol), po ktorom nasleduje 3-4-týždňový cyklus antisekrečných liekov, zvyčajne H+, K+ inhibítory -ATPázy (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol).
    4-6 týždňov po ukončení eradikačnej kúry sa sleduje jej účinnosť (dýchací helic test). Ak je liečba neúčinná, po 4 mesiacoch sa uskutoční druhý cyklus - štvornásobná liečba druhej línie (inhibítory H+, K+-ATPázy + De-Nol + 2 antibakteriálne lieky).

    Pre H. pylori-negatívny žalúdočný vred na pozadí atrofickej gastritídy sú predpísané filmotvorné cytoprotektory - sukralfát (Venter, Antepsin, Alsukral), koloidný subcitrát bizmutu (de-Nol).

    Pri duodenogastrickom refluxe sa používajú prokinetiká – domperidón (Motilium).


    Pri liečbe žalúdočného vredu spojeného s dlhodobým užívaním NSA sa odporúčajú syntetické prostaglandíny – misoprostol (arboprostil, enprostil, cytotec, cytotect). Predpisujte tablety 0,2 mg 3-krát denne perorálne s jedlom a pred spaním.

    V prípade krvácajúceho vredu žalúdka sa vykonáva endoskopia a endoskopická kontrola krvácania (diatermo- alebo laserová koagulácia). Nevyhnutné je parenterálne podávanie hemostatických liekov (Vicasol, kalcium, adroxón), ako aj blokátorov H2-histamínových receptorov. Kyselina aminokaprónová s trombínom a adroxónom sa predpisuje perorálne. Pri výraznej strate krvi sa používa transfúzia vysokomolekulárnych krvných náhrad, plazmy a v kritických podmienkach - transfúzia krvi.

    Pri adekvátnej liečbe u detí dochádza k hojeniu žalúdočných vredov do 20-23 dní. Po 2-3 týždňoch terapie sa vykoná kontrolné endoskopické vyšetrenie. Pri absencii pozitívnej dynamiky alebo pomalého hojenia je navyše predpísaný Daralgin. Tento liek stimuluje regeneračné procesy, zlepšuje mikrocirkuláciu v sliznici žalúdka a pôsobí protistresovo.
    Pri endoskopii sa používa aj lokálna laseroterapia, výplach vredov solcoserylom a aplikácia fibrínového lepidla.


    Fyzioterapia má pomocný význam pri liečbe žalúdočných vredov. Predpisuje sa elektrospánok, elektroforéza s brómom v oblasti goliera a novokainom v epigastrickej oblasti a terapia EHF. Na začiatku rekonvalescencie po exacerbácii sa používa DMV-, SMV-terapia, laserová terapia na najbolestivejšom mieste epigastria, o niečo neskôr - ozokerit, parafín na epigastrickú oblasť.


    Chirurgia

    Chirurgická liečba žalúdočného vredu u detí je potrebná v prípade rozvoja takých komplikácií žalúdočného vredu, ako je nepretržité masívne krvácanie, perforácia, penetrácia vredu, malignita.


    Predpoveď


    U dospelýchprognózu do značnej miery určuje úspešnosť eradikácie infekcie H. pylori, ktorá u väčšiny pacientov vedie k bezrelapsovému priebehu ochorenia.

    U detí: P Pri včasnej diagnostike, adekvátnej liečbe a následnom racionálnom manažmente je prognóza priaznivá.

    Hospitalizácia

    Primárnu diagnostiku peptického vredového ochorenia sa odporúča vykonať v nemocnici iba u detí. U dospelých sa takáto diagnostika môže robiť ambulantne.
    Všetci pacienti sú hospitalizovaní v prípade podozrenia na komplikácie.

    Prevencia


    Prevencia žalúdočných vredov zahŕňa obmedzenie expozície spúšťačom Spúšťač – spúšťač, provokujúca látka alebo faktor
     faktorov, vykonávanie epidemiologických opatrení zameraných na prevenciu infekcie H. pylori.

    Základom antirelapsovej prevencie je dodržiavanie racionálnej stravy, obmedzenie stresorov, preventívna terapia „na želanie“: pri prvých klinických príznakoch exacerbácie užívať niektorý z antisekrečných liekov 1-2 týždne celý deň. dávka, a potom ďalšie 1-2 týždne v polovičnej dávke.

    V prípade foriem žalúdočných vredov spojených s H. pylori je povinná kontrola infekcie H. pylori a ak sa zistí reinfekcia, eradikácia je povinná.
    Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva celoživotne. V prvom roku po exacerbácii sa vyšetrenie a endoskopia s ureázovým testom vykonáva 4-krát ročne, od druhého roka - 2-krát ročne.


    Informácie

    Pramene a literatúra

    1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterológia. Národné vedenie. Vedecká a praktická publikácia, 2008
    2. McNally Peter R. Tajomstvá gastroenterológie / preklad z angličtiny. spracoval prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
    3. Všeobecná a urgentná chirurgia. Manuál / vyd. Paterson-Brown S., prekl. z angličtiny upravil Gostishcheva V.K., M: GEOTAR-Media, 2010
    4. Roytberg G.E., Strutýnsky A.V. Vnútorné choroby. Zažívacie ústrojenstvo. Učebnica, 2. vydanie, 2011
    5. "Medzinárodné klinické usmernenia pre manažment pacientov s nevarixovým krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu", časopis "Emergency Medicine", č. 5(18), 2008
    6. "Endoskopická kontrola krvácania pri Dieulafoyovej chorobe" Shavaleev R.R., Kornilaev P.G., Ganiev R.F., časopis "Surgery", č. 2, 2009

    Pozor!

    • Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
    • Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
    • Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Iba lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
    • Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Directory“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
    • Redaktori MedElement nezodpovedajú za žiadne zranenia osôb alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.
    Materiály zo sekcie Pediatria
    Hubový kaviár zo surových medových húb
    Hubový kaviár zo surových medových húb
    Chemické zloženie a nutričná hodnota
    Chemické zloženie a nutričná hodnota