Liečba pacientov s by mala začať okamžite na jednotke intenzívnej starostlivosti na pohotovostnom oddelení nemocnice. Na dosiahnutie rýchleho účinku intenzívnej terapie je potrebná súčasná katetrizácia 2-3 centrálnych žíl: podkľúčová (vsubclavia), jugulárna (vjugularis), femorálna (v.femoralis). Počet systémov potrebných na intravenózne podanie tekutín je určený potrebou okamžitej obnovy objemu cirkulujúcej krvi, čo je mimoriadne dôležité núdzové opatrenie pri komplexnej liečbe šoku.
Intravenózne kvapkanie roztokov, ktoré sa líšia chemickým zložením, molekulovou hmotnosťou a smerom pôsobenia na rôzne časti patogenézy šoku, je hlavnou súčasťou intenzívnej komplexnej terapie traumy. Intravenózna infúzia fyziologického roztoku, koloidných krvných náhrad, roztokov glukózy (5-10% a 20%), čerstvej mrazenej plazmy, liekov, zmesí aminokyselín, vykonávaná nepretržite, pomáha obnoviť plnú perfúziu tkanív a orgánov, zvyšuje spotrebu kyslíka v tkanivách, a správne kľúčové ukazovatele homeostázy, uvoľňovania toxických látok a mediátorov zápalu z tela poraneného pacienta.
Na nápravu vzniknutých porúch homeostázy, hypovolémie, hypoproteinémie, anémie, rôznych krvné náhrady. Patria sem tekutiny, ktoré pri intravenóznom podaní môžu čiastočne vykonávať funkciu krvi [Mokeev I.N.,
1998]. Treba poznamenať, že médiá na náhradu krvi nie sú nosičmi kyslíka, a preto nahrádzajú plazmu, nie krv. Na tomto základe niektorí výskumníci navrhujú, aby sa nenazývali náhradami krvi, ale náhradami bahna.
Podľa funkčného účelu sú krvné náhrady rozdelené do nasledujúcich skupín.
- Krvné náhrady s hemodynamickým (protišokovým) účinkom: polyglucín, reopoliglucín, reomakrodex, želatinol, polyfer. Hlavnou indikáciou pre použitie reologicky aktívnych médií je šok (traumatický, hemoragický, septický).
- Riešenia, ktorých hlavným účelom je detoxikácia tela, obzvlášť potrebná pri hnisavej intoxikácii. V súčasnosti sa už nazbierali skúsenosti s používaním hemodez, neohemodez, polydesis, neocompensan atď.
- Lieky používané na parenterálnu výživu. Ide najmä o proteínové hydrolýzy (aminopeptid, aminocrovin, kazeínový hydrolyzát) a zmesi aminokyselín (non-framin, aminon, polyamín, moriamin, azonutril, alvesin a pod.). Lieky obsahujúce dusík sa používajú na hypoalbuminémiu na korekciu porúch metabolizmu bielkovín, ako aj na zlepšenie reparačných procesov v pooperačnom období.
Vo všeobecnej schéme infúznej terapie na parenterálnu výživu a detoxikáciu sa široko používajú sacharidy (glukóza, fruktóza). Roztoky glukózy sú najdostupnejším zdrojom energie pre pacientov s ťažkou sprievodnou traumou a zároveň majú veľmi široké spektrum farmakoterapeutickej aktivity. Roztoky glukózy sú predpísané na účely detoxikácie, hemodilúcie, korekcie hypovolémie a dehydratácie.
Glukóza nemá hemodynamický účinok, pretože rýchlo opúšťa krvný obeh. Preto sa pri traume komplikovanej šokom používajú 5-10% a 20% roztoky glukózy v kombinácii s reologicky aktívnymi médiami.
Kryštaloidné soľné roztoky: disol, trisol, izotonický roztok chloridu sodného, Ringer-Lockeho roztok
Do tejto skupiny patria aj korektory vodno-elektrolytovej rovnováhy, acidobázického stavu: laktosol, trisamín, Ringer laktát, Hartmannov roztok, ako aj osmodiuretiká manitol (15 %) a sorbitol (20 %).
Ak pacient vyvinutý šok V dôsledku straty krvi je najlepšou liečbou transfúzia plnej krvi. Ak sa šok vyvinul v dôsledku zníženia objemu plazmy v tele, napríklad v dôsledku dehydratácie, protišokovým opatrením môže byť zavedenie vhodných soľných roztokov.
Plná krv nie vždy dostupné, najmä vo vojenských poľných podmienkach. V takýchto prípadoch môže byť plná krv nahradená transfúziou plazmy, pretože to vedie k zvýšeniu objemu krvi a obnoveniu hemodynamiky. Plazma nedokáže obnoviť normálny hematokrit, avšak s primeraným srdcovým výdajom dokáže ľudské telo vydržať približne 2-násobný pokles hematokritu, kým sa vyskytnú nežiaduce komplikácie. Preto je v núdzových situáciách vhodné pri liečbe hemoragického šoku, ako aj hypovolemického šoku akéhokoľvek iného pôvodu použiť namiesto plnej krvi plazmu.
Niekedy krvnej plazmy tiež nie je k dispozícii. V týchto prípadoch sa používajú rôzne náhrady plazmy, ktoré vykonávajú rovnaké hemodynamické funkcie ako plazma. Jedným z nich je roztok dextránu.
Roztok dextránu ako náhrada plazmy. Hlavnou požiadavkou na náhradný roztok plazmy je, aby roztok zostal v krvnom obehu a nefiltroval sa cez kapilárne póry do intersticiálneho priestoru. Okrem toho by roztok nemal byť toxický a mal by obsahovať potrebné elektrolyty, aby nenarušil elektrolytové zloženie extracelulárnej tekutiny v tele.
Výmena riešenia plazma, musí obsahovať vysokomolekulárne látky, ktoré vytvárajú koloidno-osmotický (onkotický) tlak. Len tak sa bude dlho zdržiavať v krvnom obehu. Jednou z látok, ktorá spĺňa tieto požiadavky, je dextrán (špeciálne navrhnutý polysacharid pozostávajúci z molekúl glukózy). Dextrán je syntetizovaný určitým typom baktérií. Na jeho priemyselnú výrobu sa používa spôsob pestovania bakteriálnej kultúry a určité podmienky rastu baktérií prispievajú k syntéze dextránu požadovanej molekulovej hmotnosti. Molekuly dextránu určitej veľkosti neprechádzajú cez póry v stene kapilár, preto môžu nahradiť plazmatické proteíny, ktoré vytvárajú koloidno-osmotický tlak.
Purifikovaný dextrán je tak málo toxická látka, že sa považuje za spoľahlivú náhradu plazmy na doplnenie nedostatku tekutín v tele.
Sympatomimetiká na šok
Sympatomimetiká sú lieky, ktoré reprodukujú účinok stimulácie sympatiku. Patrí medzi ne norepinefrín, adrenalín a veľké množstvo liekov s dlhodobým účinkom.
V dvoch prípadoch rozvoja šoku je to obzvlášť potrebné. Po prvé, s neurogénnym šokom, počas ktorého je sympatický systém hlboko deprimovaný. Zavedenie sympatomimetík kompenzuje pokles aktivity sympatických nervových centier a môže úplne obnoviť funkcie obehového systému.
po druhé, sympatomimetiká sú nevyhnutné na liečbu anafylaktického šoku, pri vzniku ktorého hrá vedúcu úlohu nadbytok histamínu. Sympatomimetiká majú vazokonstrikčný účinok na rozdiel od vazodilatačného účinku histamínu. Norepinefrín a iné sympatomimetiká tak často zachraňujú životy pacientov v šoku.
Na druhej strane, užívanie sympatomimetických liekov pri hemoragickom šoku je najčastejšie nevhodný. Hemoragický šok je sprevádzaný maximálnou aktiváciou sympatického nervového systému, ako aj cirkuláciou veľkého množstva adrenalínu a norepinefrínu v krvi. V tomto prípade podávanie sympatomimetických liekov neposkytuje dodatočný pozitívny účinok.
Terapeutický účinok zmeny polohy tela („hlava nižšie ako nohy“). Ak pri šoku prudko poklesne tlak, najmä pri hemoragickom alebo neurogénnom šoku, je potrebné zmeniť polohu tela pacienta tak, aby hlava bola aspoň o 30 cm nižšie ako nohy. Výrazne sa tým zvyšuje venózny návrat krvi do srdca a následne srdcovej ejekcie. Poloha hlavy dole je úplne prvým a nevyhnutným krokom pri liečbe mnohých typov šoku.
Kyslíková terapia. Keďže hlavným škodlivým faktorom pri šoku je príliš nízky prísun kyslíka do tkanív, v mnohých prípadoch má dýchanie čistého kyslíka na pacientov priaznivý vplyv.
Veľmi často však pozitívne účinok kyslíkovej terapie sa ukáže byť oveľa menej, ako sa očakávalo, pretože Vo väčšine prípadov šoku nie je problémom porušenie okysličovania krvi v pľúcach, ale porušenie transportu kyslíka v krvi po okysličení.
Použitie glukokortikoidov(hormóny kôry nadobličiek, ktoré riadia metabolizmus sacharidov). Glukokortikoidy sa často predpisujú pacientom s ťažkým šokom z nasledujúcich dôvodov: (1) empiricky sa ukázalo, že glukokortikoidy často zvyšujú silu srdcovej kontrakcie v neskoršom štádiu rozvoja šoku; (2) glukokortikoidy stabilizujú stav lyzozómov v tkanivových bunkách a zabraňujú tak uvoľňovaniu lyzozomálnych enzýmov do cytoplazmy a ich následnej deštrukcii bunkových štruktúr; (3) glukokortikoidy podporujú metabolizmus glukózy v ťažko poškodených tkanivových bunkách.
V posledných rokoch stále viac odborníkov, ktorí sa zaoberajú liečbou popálených v období šoku, upozorňuje na skutočnosť, že účinnosť liečby tohto stavu závisí od jej čo najskoršieho začiatku (M.
G. Grigoriev a kol., 1969**; P. A. Matsenko, 1969**; A. A. Shalimov a kol., 1969;
N. I. Atyasov, 1972; MNZSPSK, 1968; M1g y M1g, 1969 atď.). Znamená to nielen zavedenie symptomatickej medikácie, ale aj včasnú realizáciu infúznej terapie. Na tento účel naša klinika spolu s Leningradskou ambulanciou vyvinula a prakticky aplikovala súbor opatrení protišokovej terapie pre popálené v prednemocničnom štádiu - na mieste incidentu a pri prevoze do zdravotníckeho zariadenia. . Takúto liečbu vykonáva špecializovaný tím rýchlej zdravotnej pomoci zložený z resuscitačného lekára a dvoch záchranárov anestéziológov. Tím má k dispozícii sanitárny mikrobus s vybavením, vybavením a liekmi potrebnými na poskytovanie neodkladnej resuscitačnej starostlivosti.
Za hlavnú úlohu poskytovania pomoci popáleným ľuďom v tomto štádiu sa považuje odstránenie bolesti a náhleho vzrušenia; zlepšenie hemodynamiky rýchlym doplnením objemu cirkulujúcej krvi, normalizáciou cievneho tonusu a srdcovej aktivity; prevencia závažnej renálnej dysfunkcie a rozvoja acidózy; odstránenie akútnych porúch dýchania pri ťažkých popáleninách dýchacích ciest, v bezvedomí pri otravách oxidom uhličitým alebo z iných príčin.
Približný liečebný režim pre obete s rozsiahlymi popáleninami v prednemocničnom štádiu je uvedený v tabuľke. 38.
Okrem medikamentóznej liečby a infúznej terapie uvedenej v schéme, pri popálení dýchacích ciest s príznakmi prudko narastajúceho respiračného zlyhania, ako aj pri vykonávaní resuscitačných opatrení u popáleného v terminálnom stave môže vzniknúť potreba intubácie alebo tracheostómie.
Ochrana popáleného povrchu pred ďalšou traumou a kontamináciou sa dosiahne aplikáciou primárneho aseptického obväzu na postihnutú oblasť. V niektorých prípadoch sa na zmiernenie bolesti a ovplyvnenie mikroflóry popálenej rany naimpregnujú obrúsky pokrývajúce postihnuté miesto
Približná schéma prednemocničnej liečby obetí s rozsiahlymi popáleninami
Tabuľka 38
|
sú naplnené kvapalinou pozostávajúcou z furatsilínu (0,4), dikaínu (0,6), mentolu (5,0), novokaínu (0,25 % - 10,0), anestezínu (1,2 % - 20,0), destilovanej vody (1000,0) (P. A. Matsenko, 1969** ). Je potrebné pamätať na dôležitosť zahriatia popálenej osoby alebo v každom prípade zabrániť jej ochladzovaniu počas prepravy.
Liečba podľa navrhovanej schémy bola vykonaná u 88 popálených pacientov. Včasný začiatok korekcie hlavných porúch homeostázy už na mieste incidentu, terapia na ceste do špecializovanej nemocnice a úplná kontinuita liečby na klinike umožnili zabrániť rozvoju šoku alebo znížiť jeho závažnosť v r. niektoré z upálených obetí. Takže u všetkých obetí, ktoré dostali liečbu v prednemocničnom štádiu, zostal krvný tlak v normálnych medziach, neboli žiadne závažné poruchy diurézy a acidobázického stavu (L. F. Volkov a kol., 1972*). V skupine najťažšie popálených, s hlbokými léziami pokrývajúcimi viac ako 30 % povrchu tela, bola úmrtnosť v šoku počas prednemocničnej terapie 28 %, kým u obetí, ktoré takúto terapiu nedostali, dosahovala 56 %.
Prednemocničná terapia je indikovaná u všetkých obetí s hlbokou oblasťou popálenia viac ako 10 % povrchu tela alebo s povrchovým popálením viac ako 30 – 35 %.
Realizácia prednemocničnej terapie podľa vyššie uvedenej schémy umožňuje v prípade potreby rozšíriť indikácie na prevoz popálených v šoku v prvých hodinách po úraze a predĺžiť jej trvanie. Pozornosť si zároveň zaslúžia správy M. N. Anichkova a spol. (1970, 1972*) o možnosti prevozu popálených v období šoku sanitným vrtuľníkom s prednemocničnou terapiou.
Vyšetrenie obete, posúdenie jej celkového stavu (vedomie, pulz, krvný tlak, dýchanie);
V prípade potreby urgentné podanie liekov proti bolesti a kardiakov, pri náhlom rozrušení a motorickom nepokoji analgetická anestézia;
Určenie oblasti, hĺbky a lokalizácie popálenia, vyplnenie schémy popálenia (obr. 33);
Pri popáleninách tváre a krku - vyšetrenie ústnej dutiny na diagnostiku poškodenia dýchacích ciest tepelným činidlom alebo splodinami horenia;
Zavedenie intravenóznej infúzie tekutín katetrizáciou centrálnych žíl alebo použitím punkcie alebo sekcie periférnej žily;
Pri popáleninách dýchacích ciest - vykonajte obojstrannú cervikálnu vago-sympatickú novokainovú blokádu podľa A. V. Višnevského, pri rozsiahlych hlbokých popáleninách trupu a dolných končatín - vykonajte perinefrickú novokainovú blokádu;
Prikladanie obväzov na popálený povrch. V prípade hlbokej popáleniny, kruhovo umiestnenej na končatinách a trupe, pred prekrytím popáleného povrchu obväzom je potrebné vykonať nekrotómiu - pozdĺžne uvoľňovacie rezy cez celú hrúbku mŕtveho tkaniva;
Subkutánne podanie 3000 IU antitetanového séra podľa Bezredku a 1 ml toxoidu;
Zavedenie permanentného katétra do močového mechúra na sledovanie dynamiky diurézy;
Zahrievanie obete udržiavaním dostatočne vysokej teploty vzduchu v šokovej komore a v prípade zimnice dodatočným použitím teplých vyhrievacích podložiek;
Pri absencii zvracania pite veľa tekutín (teplý čaj, alkalický soľný roztok, proteínová šťava). Popáleným ľuďom by sa mala podávať voda v malých porciách (50-100 ml);
Pravidelne, 10-15 minút za hodinu, inhalácia zvlhčeného kyslíka cez nosové katétre. Podľa indikácií - inhalácia sódy, antibiotiká, proteolytické enzýmy, bronchodilatanciá;
Pravidelná (najmenej raz za 3 hodiny) registrácia základných klinických ukazovateľov (krvný tlak, pulz, diuréza, telesná teplota atď.) do šokového listu;
Z laboratórnych testov sa javí ako potrebné vykonať všeobecný klinický krvný test, test moču, stanovenie čísla hematokritu, špecifickej hmotnosti krvi, acidobázickej rovnováhy, zvyškového dusíka (a pri vysokých hladinách stanovenie pomeru močoviny a močoviny ), cukor v krvi, bilirubín, stupeň hemolýzy erytrocytov, stanovenie celkového sérového proteínu a jeho frakcií. Je potrebné vyšetriť obsah sodných a draselných iónov v plazme a erytrocytoch. Ak je to možné, objem cirkulujúcej krvi by sa mal určiť pomocou farebnej alebo rádioizotopovej metódy. Uvedené štúdie u popálených v šoku by sa mali vykonávať aspoň raz denne a po 12 hodinách je vhodné stanoviť acidobázickú rovnováhu, elektrolyty, hematokrit a zvyškový dusík.
Protišokové oddelenie by malo byť navrhnuté tak, aby vyhovovalo dvom alebo trom obetiam súčasne. Je vybavená funkčnými lôžkami alebo ešte lepšie posteľnými váhami, z ktorých každá by mala byť zásobovaná kyslíkom. Oddelenie musí mať anestetický prístroj na umelé dýchanie a v prípade potreby aj analgetickú anestéziu. Stav srdcovej aktivity sa monitoruje pomocou elektro- a mechanokardiografov, a ak je to možné, elektrokardioskopom. Na stanovenie centrálneho venózneho tlaku sa používa Waldmannov prístroj alebo elektromanometer.
Hlavným cieľom šokovej terapie je optimalizácia transportu kyslíka. Tento smer liečby sa realizuje pomocou hemodynamickej a respiračnej podpory . Liečba šoku by mala zahŕňať širokú škálu intenzívnych terapeutických opatrení zameraných na nápravu patofyziologických porúch, ktoré sú základom vzniku šoku: absolútna alebo relatívna hypovolémia, poruchy pumpovacej funkcie srdca, sympatoadrenergná reakcia a tkanivová hypoxia. Opatrenia na prevenciu hypotermie a jej súvisiacich následkov by sa mali zaviesť u všetkých pacientov.
Terapeutické opatrenia proti šoku by mali byť zamerané na:
- odstránenie príčiny šoku;
- obnovenie efektívnej centrálnej cirkulácie;
- zvýšená kontraktilita myokardu a regulácia cievneho tonusu;
- odstránenie hypoxie orgánov a tkanív;
- korekcia narušených metabolických procesov;
- prevencia a liečba rôznych komplikácií.
Pri liečbe šoku je potrebné najskôr vykonať základné techniky kardiopulmonálnej resuscitácie: zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, dostatočnú ventiláciu a krvný obeh. Dôležitú úlohu má aj odstránenie príčiny šoku - zastavenie krvácania, účinná úľava od bolesti, drenáž hnisavého ložiska a pod. Ideálne je, keď k odstráneniu príčiny šoku dochádza súčasne so zásahmi zameranými na optimalizáciu činnosti kardiovaskulárneho systému.
Základom liečby všetkých typov šokov je zvýšenie CO a včasná obnova perfúzie tkanív, najmä v koronárnom, cerebrálnom, renálnom a mezenterickom cievnom riečisku. Je možné rýchlo zlepšiť krvný obeh v mozgu a srdci s prudkým poklesom krvného tlaku redistribúciou krvi z dolných končatín, ktorých cievy obsahujú 15-20% celkového objemu krvi, do centrálneho obehu. Zdvihnutie dolných končatín o 30° by preto malo byť prvým a okamžitým opatrením hneď, ako sa zistí pokles systolického krvného tlaku pod 80 mm Hg. čl. Táto jednoduchá a užitočná technika vám umožňuje rýchlo zvýšiť venózny návrat krvi do srdca. Zároveň by sa pacient nemal ukladať do Trendelenburgovej polohy, pretože to môže spôsobiť regurgitáciu obsahu žalúdka do dýchacích ciest, narušiť výmenu plynov v pľúcach a zhoršiť odtok venóznej krvi z mozgu.
Pri liečbe šoku sa odporúča udržiavať systolický krvný tlak aspoň 100 mmHg. čl. , CVP - 5 - 8 cm vod. čl. , APPA - 12-15 mm Hg. čl. , SI - nad 3,5 l/min/m2, saturácia zmiešanej žilovej krvi kyslíkom - nad 70%, hematokrit na úrovni 0,30-0,35 l/l, hemoglobín - na úrovni 80-100 g/l, diuréza - pri. hladina 40-50 ml/hod, PaO2 - nad 60 mm Hg. čl. , saturácia krvi - nad 90%, hladina glukózy - 4-5 mmol/l, bielkovín - nad 50 g/l, koloidno-osmotický tlak krvnej plazmy - v rozmedzí 20-25 mm Hg. čl. , osmolarita plazmy je na úrovni 280-300 mOsm/l.
Infúzna terapia
Infúzna terapia zaujíma ústredné miesto v liečbe šoku. Ovplyvňuje hlavné väzby v patogenéze šoku a umožňuje:
- udržiavať optimálnu úroveň objemu krvi a stabilizovať hemodynamiku;
- zlepšiť mikrocirkuláciu, dodávku kyslíka do buniek a znížiť reperfúzne poškodenie;
- obnoviť normálnu distribúciu tekutín medzi sektormi vody, zlepšiť metabolizmus v bunkách a zabrániť aktivácii kaskádových systémov.
Zvýšenie objemu krvi je naliehavým, životne dôležitým opatrením pri všetkých formách šoku, okrem kardiogénneho. Len za tohto stavu je zabezpečené optimálne prekrvenie srdcových komôr, adekvátne sa zvyšuje CO, stúpa krvný tlak, zlepšuje sa prísun kyslíka do tkanív, obnovujú sa narušené metabolické procesy a pacient sa môže dostať z kritického stavu.
Doplnenie objemu krvi by sa malo uskutočniť rýchlo pomocou katétrov s veľkým priemerom zavedených do veľkých periférnych alebo centrálnych žíl. Ak nie sú žiadne známky kongestívneho zlyhania srdca, prvých 500 ml roztoku sa podáva ako bolus. Infúzia potom pokračuje, kým sa nedosiahne primeraný krvný tlak, centrálny venózny tlak, komorový plniaci tlak, srdcová frekvencia a výdaj moču.
Infúzne roztoky
Väčšina moderných špecialistov používa pri liečbe šoku kombináciu kryštaloidných a koloidných roztokov. To umožňuje rýchlo a efektívne doplniť objem krvného objemu, odstrániť nedostatok extravaskulárnej tekutiny a pomôcť udržať normálne onkotické gradienty medzi intravaskulárnym a intersticiálnym priestorom. Výber pomeru kryštaloidných a koloidných roztokov pri vykonávaní infúznej terapie u pacienta so šokom závisí od konkrétnej klinickej situácie, posúdenia stupňa poškodenia, jasného pochopenia mechanizmu účinku lieku a účelu liečby.
Kryštaloidné (fyziologické roztoky) (Ringer-Lockeho roztoky, Ringerov laktát, laktasol, fyziologický roztok atď.) dopĺňajú intravaskulárny objem krvi, ako aj objem a zloženie intersticiálnej a intracelulárnej tekutiny. Malo by sa pamätať na to, že tri štvrtiny objemu kryštaloidných roztokov rýchlo opúšťajú cievne riečisko a zväčšujú objem extracelulárnej tekutiny. Tieto potenciálne škodlivé účinky kryštaloidných roztokov nie sú vždy kompenzované zvýšením prietoku lymfy a môžu viesť k preplneniu medzibunkového priestoru. Hemodynamická stabilita dosiahnutá veľkým objemom infúzie kryštaloidných roztokov bude vždy sprevádzaná zvýšením extravazácie tekutín a tvorbou edému tkaniva. Toto je obzvlášť výrazné v podmienkach „kapilárneho úniku“. Generalizovaný edém tkaniva zhoršuje transport kyslíka do buniek a zvyšuje dysfunkciu orgánov. V tomto prípade sú najviac postihnuté pľúca, srdce a črevá. To je dôvod, prečo je potrebná paralelná infúzia koloidných činidiel.
Pri použití kryštaloidov je možné znížiť riziko vzniku hyperhydratácie tkaniva a pri použití hypertonického fyziologického roztoku rýchlo zvýšiť krvný tlak. Existuje však riziko nerovnováhy elektrolytov, hypernatriémie, hyperosmotickej kómy a zhoršenia bunkového metabolizmu.
Použitie koloidných roztokov je spojené s nižším rizikom extravazácie a vzniku edému tkaniva, účinne udržujú koloidno-osmotický tlak plazmy a rýchlejšie stabilizujú hemodynamiku v porovnaní s kryštaloidnými roztokmi. Keďže koloidy cirkulujú v cievnom riečisku dlhší čas, na stabilizáciu hemodynamiky je potrebný menší objem vstrekovanej tekutiny v porovnaní s objemom kryštaloidných roztokov. To výrazne znižuje riziko preťaženia tekutinou.
Koloidné roztoky sú však drahšie, môžu viazať a redukovať ionizovanú frakciu plazmatického vápnika, znižovať hladinu cirkulujúcich imunoglobulínov, znižovať endogénnu produkciu bielkovín a ovplyvňovať hemostatický systém. Infúzia koloidných roztokov zvyšuje onkotický tlak plazmy a môže viesť k pohybu intersticiálnej tekutiny do cievneho riečiska. To predstavuje potenciálne riziko zvýšenia deficitu objemu intersticiálnej tekutiny. Na prevenciu takýchto porúch a udržanie normálneho onkotického gradientu medzi intravaskulárnym a intersticiálnym priestorom je vhodné súčasne podávať koloidné a kryštaloidné roztoky.
Nie všetky koloidné roztoky rovnako spĺňajú moderné požiadavky na liečbu šoku. Ako zdroj koloidov sa tradične stále používa čerstvá zmrazená plazma. Dnes však transfúzia plazmy predstavuje pre príjemcu dosť veľké nebezpečenstvo, pretože môže byť kontaminovaná vírusmi hepatitídy a ľudskej imunodeficiencie. Alergické a anafylaktické reakcie, možné akútne poškodenie pľúc a obličiek, imunodeficiencia a ďalšie stavy dopĺňajú obraz. Preto sa v súčasnosti použitie plazmy ako náhrady koloidnej krvi neodporúča. Tiež by sa malo obmedziť nadmerné používanie albumínových prípravkov pri liečbe šoku. Štúdie ukázali, že použitie albumínu v kritických stavoch zvyšuje úmrtnosť pacientov. Zistilo sa, že zvýšenie plazmatického koloidného osmotického tlaku po podaní albumínu je krátkodobé a následne extravazuje do intersticiálneho priestoru. Preto sa podávanie albumínu na úpravu hypoalbuminémie nazýva „závažné metabolické nedorozumenie“. Rozumnou alternatívou k albumínovým prípravkom sú roztoky hydroxyetylškrobu a dextránov.
Roztoky hydroxyetylškrobu znižujú priepustnosť endoteliálnej steny kapilárnych ciev, zlepšujú reologické vlastnosti krvi, vyznačujú sa pretrvávajúcim volemickým účinkom, rýchlym metabolizmom a majú tiež výrazne menší vplyv na funkciu obličiek. Eliminácia akútnej hypovolémie pomocou roztokov hydroxyetylškrobu vedie k rýchlemu zlepšeniu centrálnej hemodynamiky, mikrocirkulácie a transportu kyslíka, čo v konečnom dôsledku obnovuje bioenergetické procesy na bunkovej úrovni. Na rozdiel od iných koloidných roztokov prípravky hydroxyetylškrobu neblokujú syntézu bielkovín a nemajú vedľajšie účinky na funkcie imunitného a lymfoidného systému. Škrobové častice pomáhajú znižovať aktiváciu endotelových buniek a znižujú kapilárne presakovanie.
Klinické výsledky naznačujú, že škrobové prípravky na šok majú významné výhody v porovnaní s roztokmi albumínu:
- zvýšiť obsah tekutiny v pľúcach v menšej miere;
- narušiť výmenu plynov v pľúcach v menšej miere;
- môžu byť použité bez osobitného rizika u pacientov s dýchaním
- syndróm tiesne;
- nezasahujú do kontraktility myokardu;
- znížiť opuch a poškodenie mozgového tkaniva.
Analýza rozsiahlych dlhodobých klinických skúseností odhalila vlastnosti a výhody koloidných roztokov na báze hydroxyetylškrobu, najmä ich druhej generácie. V prvom rade ide o bezpečnosť používania a výnimočne nízky výskyt nežiaducich reakcií v porovnaní s inými koloidnými infúznymi roztokmi. Je to kvôli štruktúrnej podobnosti hydroxyetylškrobu s glykogénom. Doterajšie skúsenosti s používaním koloidných roztokov nám umožňujú odporučiť použitie roztokov hydroxyetylovaného škrobu druhej generácie ako liekov prvej voľby na náhradu BCC u pacientov v šoku.
Boj s hypoxiou
Hlavnou vecou v prípade šoku je eliminovať hypoxiu tkaniva, pretože toto je centrálny článok v patogenéze tohto patologického stavu. Spotreba kyslíka závisí od metabolických potrieb a je ťažké ju upraviť. Znížiť potrebu kyslíka v organizme je možné len odstránením hypertermie alebo vylúčením činnosti svalov zapojených do dýchania a priradením ich funkcie mechanickému ventilačnému prístroju.
Dodávanie kyslíka do tkanív je určené najmä hodnotou CO a kyslíkovou kapacitou krvi. Optimálnu hladinu saturácie krvi kyslíkom (nad 90 %) a okysličovanie tkanív je možné udržiavať rôznymi metódami oxygenoterapie – inhaláciou kyslíka cez tvárovú masku alebo nosové katétre. Ak dýchacie zlyhanie počas inhalácie kyslíka pretrváva, je potrebné vykonať mechanickú ventiláciu, ktorú možno vykonať pomocou širokej masky alebo endotracheálnej trubice. Endotracheálna intubácia je vhodnejšia v prípadoch obštrukcie a poškodenia dýchacích ciest, ako aj vtedy, keď je potrebná dlhodobá mechanická ventilácia. Indikácie na použitie mechanickej ventilácie: ťažká tachypnoe (rýchlosť dýchania viac ako 35 za minútu), cyanóza kože a slizníc, účasť pomocných svalov na akte dýchania, zmeny v psychickom stave pacienta, zníženie napätia kyslíka v arteriálnej krvi pod 70 mm Hg. čl. a zvýšenie napätia oxidu uhličitého nad 50 mm Hg. čl. pri dýchaní kyslíka.
Zvýšená kontraktilita myokardu a regulácia cievneho tonusu
Základom liečebnej stratégie pri všetkých formách šoku je regulácia objemu krvného objemu, úrovne celkovej cievnej rezistencie a kontraktility myokardu. Na začiatku sa zvyčajne upraví hodnota BCC. Ak nedôjde k pozitívnemu účinku infúznej terapie, je nevyhnutné okamžité použitie adrenergných liekov.
Adrenergné lieky
Lieky ovplyvňujúce cievny tonus a kontraktilitu myokardu sa líšia v rôznych stupňoch vplyvu na alfa- a beta-adrenergné a dopamínergné receptory, majú rôzne chronotropné účinky a účinky na spotrebu kyslíka myokardom. Patria sem dopamín, dobutamín, epinefrín, norepinefrín a iné lieky. Liek prvej voľby na šok je dopamín.
dopamín- endogénny sympatický amín, je biosyntetickým prekurzorom adrenalínu a pôsobí ako centrálny a periférny neurotransmiter. V nízkych dávkach (1-3 mg/kg/min) stimuluje dopaminergné receptory a spôsobuje selektívnu dilatáciu renálnych a mezenterických arteriol. Súčasne sa zvyšuje prietok krvi obličkami, diuréza a vylučovanie sodíka, zlepšuje sa perfúzia čreva, odstraňuje sa jeho ischémia a obnovuje sa bariérová funkcia sliznice čreva. V miernych dávkach (5 mg/kg/min) dochádza k stimulácii srdcových beta receptorov, čo vedie k zvýšenej kontraktilite myokardu a zvýšeniu CO. Zároveň sa srdcová frekvencia a krvný tlak menia len málo. So zvyšujúcimi sa dávkami (od 5 do 10 mg/kg/min) stále prevládajú beta-adrenergné účinky, ale ďalšie zvýšenie CO je sprevádzané zvýšením srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Pri vyšších dávkach (nad 10 mg/kg/min) dochádza k preferenčnej stimulácii alfa-adrenergných receptorov a vzniká výrazná periférna vazokonstrikcia, ktorá vedie k výraznému zvýšeniu vaskulárnej rezistencie a krvného tlaku.
Dobutamin je syntetický katecholamín, ktorý sa používa predovšetkým pre beta-adrenergné účinky. V porovnaní s dopamínom spôsobuje v menšej miere periférnu vazokonstrikciu a slabšiu chronotropnú odpoveď. Dobutamín je preto vhodnejšie použiť v situáciách, keď je cieľom liečby zvýšenie CO bez výrazného zvýšenia krvného tlaku.
noradrenalínu má prevažne alfa-adrenergný účinok, ktorý vedie ku konstrikcii periférnych ciev, a v menšej miere - pozitívny chrono- a inotropný účinok na myokard. Norepinefrín zvyšuje krvný tlak a zlepšuje funkciu obličiek bez použitia nízkych dávok dopamínu a furosemidu.
epinefrín, endogénny katecholamín uvoľňovaný nadobličkami v reakcii na stres, má široké spektrum negatívnych systémových účinkov, vrátane vazokonstrikčných účinkov na obličkové cievy, arytmogénnych účinkov na srdce a zvýšenej spotreby kyslíka v myokarde. Preto je použitie adrenalínu obmedzené na prípady úplnej odolnosti voči iným katecholamínom a anafylaktického šoku.
Použitie adrenergných liekov na zvýšenie krvného tlaku je indikované pri skutočnom kardiogénnom a anafylaktickom šoku, ako aj pri šoku, ktorý je refraktérny na intenzívnu infúznu liečbu.
Vazodilatátory
Odstránenie kŕčov periférnych ciev výrazne znižuje záťaž srdca, zvyšuje CO a zlepšuje perfúziu tkanív. Vazodilatanciá (nitroprusid sodný, nitroglycerín atď.) sa však môžu podávať až po úprave krvného objemu a liečbe srdcovej depresie, keď systolický krvný tlak prekročí 90 mm Hg. čl. Hlavnou indikáciou je dlhodobá vazokonstrikcia s oligúriou, vysokým centrálnym venóznym tlakom alebo pľúcnou hypertenziou a pľúcnym edémom. Je potrebné zdôrazniť, že vazodilatanciá v šoku možno použiť len podľa prísnych indikácií a pri plnej hemodynamickej kontrole, pretože náhla vazodilatácia u pacientov s hypovolémiou alebo dehydratáciou môže byť sprevádzaná katastrofálnym poklesom krvného tlaku. Tieto lieky by sa mali podávať len v malých dávkach intravenózne alebo v infúziách a len dovtedy, kým sa močenie normalizuje, končatiny sa zahrejú a zružovejú a žily sú rozšírené a dobre naplnené.
Nitroprusid sodný- vyvážený vazodilatátor, ktorý pôsobí priamo na hladké svalstvo stien tepien a žíl. Zníženie odolnosti proti vypudeniu krvi vedie k zvýšeniu CO a zníženie venózneho návratu krvi do srdca znižuje venózny tlak v pľúcnom obehu a centrálny venózny tlak. Nitroprusid pôsobí rýchlo, ale krátkodobo. Trvanie jeho účinku je od 1 do 3 minút, preto je potrebná kontinuálna dávkovaná infúzia lieku. Keďže nitroprusid sodný obsahuje kyanid, jeho nepretržité používanie dlhšie ako 72 hodín pri rýchlostiach podávania vyšších ako 3 mg/kg/min môže viesť k intoxikácii.
Nitroglycerín a viazané organické dusičnany na rozdiel od nitroprusidu sodného pôsobia prevažne na venóznu časť krvného obehu, čím znižujú návrat krvi do srdca, a tým znižujú záťaž myokardu pri srdcovom zlyhaní.
Korekcia metabolických porúch
V prípade potreby sa vykoná núdzová korekcia porúch elektrolytov, najmä hladín draslíka a vápnika, ako aj hyperglykémie. Po počiatočnej stabilizácii pacientov sa hladiny glukózy udržiavajú pod 8,3 mmol/l. Používa sa kontinuálna infúzia inzulínu a glukózy. Kým sa hladiny glukózy nestabilizujú, je potrebné monitorovanie každých 30-60 minút, potom by sa monitorovanie malo vykonávať každé 4 hodiny;
Hoci metabolická acidóza znižuje účinnosť vazopresorických liekov, jej korekcia roztokom hydrogénuhličitanu sodného by sa mala vykonávať až pri pH krvi pod 7,2. Neodôvodnené podávanie hydrogénuhličitanu sodného vedie k zníženiu prísunu kyslíka do tkanív a zvyšuje acidózu centrálny nervový systém.
Takmer pri všetkých typoch šoku sa používajú malé dávky glukokortikoidov a pri príznakoch nedostatočnosti nadobličiek a nízkej hladine kortizolu je ich použitie povinné. Širokospektrálne antibiotiká na šok sa predpisujú empiricky na otvorené alebo potenciálne infikované rany, mnohopočetné poranenia brucha a v prípadoch podozrenia na sepsu. Na prevenciu hlbokej žilovej trombózy sa používajú nízke dávky nefrakcionovaných alebo nízkomolekulárnych heparínov, elastická kompresia a intermitentná pneumatická kompresia dolných končatín.
So šokom je často potrebné liečiť iné patologické syndrómy. Najčastejšími následkami šoku sú akútne zlyhanie srdca, obličiek a pečene, syndróm respiračnej tiesne, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a sekundárne gastrointestinálne krvácanie z akútnych erózií.
Orgánové dysfunkcie pri šoku a princípy ich liečby
Orgány, ktoré najviac trpia šokom z narušenej perfúzie, sa zvyčajne nazývajú „šokové orgány“ alebo cieľové orgány. V prvom rade sú to pľúca a obličky, ktorých poškodenie je najcharakteristickejším znakom každého šoku. Slabým článkom je aj orgán, ktorý je poškodený pred rozvojom šoku. Hlavné diagnostické kritériá pre dysfunkciu orgánov a systémov sú uvedené v tabuľky 15.3.
Obličky
Obličky sú jednými z prvých, ktorí trpia šokom. Vazokonstrikcia obličkových ciev sa vyvíja v počiatočných štádiách tohto patologického stavu, čo vedie k prudkému zníženiu renálnej filtrácie a močenia až po anúriu. Rozvíja sa prerenálne akútne zlyhanie obličiek. Autoregulačné mechanizmy sú schopné udržiavať konštantný prietok krvi obličkami len vtedy, keď je systémový krvný tlak nad 80 mmHg. čl. Dlhodobý pokles renálnej perfúzie vedie k poškodeniu tubulárneho epitelu, odumretiu niektorých nefrónov a poruche vylučovacej funkcie obličiek. Pri dlhotrvajúcom kompresnom syndróme a šoku z krvnej transfúzie dochádza aj k obštrukcii renálnych tubulov padajúcimi proteínovými precipitátmi. Výsledkom je akútne zlyhanie obličiek.
Možnosť reverzného vývoja porúch obličiek pri eliminácii šoku zostáva iba v prvých hodinách. Ak pokles krvného tlaku nie je krátkodobou epizódou, ale pokračuje pomerne dlho, potom ani normalizácia hemodynamiky nie je schopná zastaviť reťazec patologických zmien a zabrániť nekróze tubulárneho epitelu. Degeneratívne zmeny v obličkových tubuloch majú najčastejšie za následok smrť pacienta.
Zhoršená funkcia obličiek pri šoku sa prejavuje prudkým znížením objemu vylúčeného moču až anúriou, zvýšením koncentrácie kreatinínu, močoviny, draslíka v krvi, metabolickou acidózou. Pri liečbe šoku by ste sa mali snažiť zabezpečiť, aby hodinová diuréza bola aspoň 40 ml/hod. Na pozadí prebiehajúcej infúznej terapie a obnoveného bcc možno použiť furosemid a malé dávky dopamínu na stimuláciu diurézy, zlepšenie renálneho obehu, a tým zníženie rizika vzniku akútneho zlyhania obličiek. Ak nedôjde k účinku diuretík a dopamínu, použije sa hemodialýza.
Pľúca
Pri šoku sú vždy poškodené pľúca. Dýchací systém reaguje štandardne ako na priame poškodenie pľúc (aspirácia obsahu žalúdka, pomliaždenie pľúc, pneumotorax, hydrotorax), tak aj na šok a iné patologické faktory. Endotoxíny a liposacharidy majú priamy škodlivý účinok na pľúcne endotelové bunky, čím zvyšujú ich permeabilitu. Patologické účinky na pľúca majú aj iné aktívne mediátory, ako je faktor aktivujúci krvné doštičky, faktor nekrózy nádorov, leukotriény, tromboxán A2, aktivované neutrofily.
Agresívne metabolity, mediátory zápalu a agregáty krvných buniek vznikajúce pri šoku sa dostávajú do systémového obehu, poškodzujú alveolo-kapilárnu membránu a vedú k patologickému zvýšeniu permeability pľúcnych kapilár. Navyše, aj pri absencii zvýšeného kapilárneho hydrostatického alebo zníženého onkotického tlaku nielen voda, ale aj plazmatické bielkoviny intenzívne prenikajú cez stenu pľúcnych kapilár. To vedie k pretečeniu intersticiálneho priestoru tekutinou, sedimentácii proteínu v epiteli alveol a endoteli pľúcnych kapilár. Zmeny v pľúcach postupujú obzvlášť rýchlo počas neadekvátnej infúzno-transfúznej liečby. Tieto poruchy vedú k nekardiogénnemu pľúcnemu edému, strate surfaktantu a alveolárnemu kolapsu, rozvoju intrapulmonálneho skratu a perfúzii zle ventilovaných a neventilovaných alveol s následnou hypoxiou. Pľúca sa stávajú „tvrdými“ a zle roztiahnuteľnými. Tieto patologické zmeny nie sú okamžite a nie vždy stanovené rádiograficky. Röntgenové snímky hrudníka môžu byť spočiatku relatívne normálne a röntgenové nálezy často zaostávajú za skutočnými zmenami v pľúcach o 24 hodín alebo viac.
Takéto zmeny v pľúcach sa pôvodne označovali ako „šokové pľúca“ a teraz sa označujú ako „syndróm akútneho poškodenia pľúc“ (ALI) a „syndróm akútnej respiračnej tiesne“ (ARDS). Tieto syndrómy sa navzájom líšia iba stupňom závažnosti respiračného zlyhania. V chirurgickej praxi sa najčastejšie rozvíjajú u pacientov so septickým, traumatickým a pankreatogénnym šokom, ako aj s tukovou embóliou, ťažkým zápalom pľúc, po rozsiahlych operáciách a masívnych krvných transfúziách, pri aspirácii žalúdočného obsahu a pri použití koncentrovaných inhalácií kyslíka. Syndróm akútnej respiračnej tiesne je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:
- ťažké respiračné zlyhanie s ťažkou hypoxémiou aj pri vdýchnutí zmesi s vysokou koncentráciou kyslíka (paO2 pod 50 mm Hg);
- difúzne alebo fokálne infiltráty bez kardiomegálie a zvýšeného vaskulárneho vzoru na RTG hrudníka;
- znížená poddajnosť pľúc;
- extrakardiálny pľúcny edém.
Pri akútnych respiračných syndrómoch je potrebné identifikovať a liečiť základné ochorenie a poskytnúť podporu dýchania zameranú na efektívne okysličenie krvi a zásobovanie tkanív kyslíkom.
Diuretiká a obmedzenie tekutín u pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne nemajú žiadny vplyv na stupeň pľúcneho edému a neposkytujú pozitívny účinok. V podmienkach patologickej permeability pľúcnych kapilár zavedenie koloidných roztokov, ako je albumín, tiež účinne neznižuje extravaskulárnu vodu v pľúcach. Výskyt akútneho poškodenia pľúc sa pri užívaní protizápalových liekov (ibuprofén) a anticytokínovej terapie (antagonisty receptora IL-1 a monoklonálne protilátky proti faktoru nekrózy nádorov) nezmenil.
Patologické zmeny v pľúcach je možné znížiť, ak sa udržiava minimálna hladina pľúcneho kapilárneho tlaku, dostatočná len na udržanie adekvátneho CO, a BCC sa doplní škrobovými prípravkami, ktoré znižujú „kapilárny únik“. Hladina hemoglobínu v krvi musí zároveň zostať minimálne 100 g/l, aby sa zabezpečil požadovaný prísun kyslíka do tkanív.
Umelá pľúcna ventilácia (ALV) s miernym pozitívnym end-exspiračným tlakom umožňuje udržiavať hladinu PaO 2 nad 65 mm Hg. čl. keď je koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi nižšia ako 50 %. Inhalácia vyšších koncentrácií kyslíka cez endotracheálnu trubicu môže vytesniť dusík z alveol a spôsobiť ich kolaps a atelektázu. Môže spôsobiť kyslíkovú toxicitu pre pľúca, zhoršiť okysličovanie a viesť k tvorbe difúznych pľúcnych infiltrátov. Pozitívny exspiračný tlak zabraňuje kolapsu bronchiolov a alveol a zvyšuje alveolárnu ventiláciu.
Úmrtnosť pri syndróme akútnej respiračnej tiesne je extrémne vysoká a presahuje v priemere 60% a pri septickom šoku - 90%. Pri priaznivom výsledku je možné úplné uzdravenie aj tvorba pľúcnej fibrózy s rozvojom progresívneho chronického pľúcneho zlyhania. Ak sa pacientom podarí prežiť akútne obdobie poškodenia pľúc, sekundárna pľúcna infekcia sa pre nich stáva vážnou hrozbou. U pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne je ťažké diagnostikovať súvisiacu pneumóniu. Preto, ak klinické a rádiologické nálezy naznačujú zápal pľúc, je indikovaná aktívna antimikrobiálna liečba.
Gastrointestinálny trakt
Redistribúcia prietoku krvi spôsobená šokom vedie k ischémii žalúdočnej sliznice a deštrukcii ochrannej bariéry, ktorá ju chráni pred pôsobením kyseliny chlorovodíkovej. Reverzná difúzia vodíkových iónov do žalúdočnej sliznice vedie k ulcerácii a je často sprevádzaná sekundárnym žalúdočným krvácaním. Aby sa zabránilo krvácaniu, je potrebné zastaviť deštrukciu ochrannej bariéry sliznice liečbou šoku a zlepšením dodávky kyslíka do tkanív. Okrem toho by sa malo zvýšiť pH obsahu žalúdka. Úroveň tohto indikátora nad 4 účinne zabraňuje krvácaniu žalúdka a pri pH nad 5 sa takmer nikdy nevyskytuje. Na tento účel sú predpísané blokátory histamínových H2 receptorov a inhibítory protónovej pumpy.
Celistvosť sliznice bez zmeny kyslosti obsahu žalúdka je udržiavaná cytoprotektormi. Do žalúdka sa podáva suspenzia sukralfátu (1 g liečiva sa rozpustí v 10-20 ml sterilnej vody) nazogastrickou sondou každých 6-8 hodín. Sukralfát je porovnateľný v účinnosti s H2-blokátormi a antacidami, pričom liek neovplyvňuje baktericídnu aktivitu žalúdočnej šťavy, ktorá závisí od hodnoty pH. Tubová enterálna výživa hrá hlavnú úlohu v prevencii vzniku stresových vredov v žalúdku, najmä pri podávaní liekov priamo do čreva.
Ischémia tráviaceho traktu vedie k poškodeniu enterocytov a funkčnému zlyhaniu čreva. Dôsledkom potlačenej motility je zhoršená evakuácia a akumulácia veľkého množstva tekutín a plynov v črevnom lúmene. Spomalenie prechodu tráveniny je sprevádzané prudkou zmenou zloženia črevnej mikroflóry a intenzívnou tvorbou toxických produktov. Pretiahnutie črevnej steny zhoršuje poruchy spôsobené ischémiou enterocytov a je sprevádzané zvýšenou permeabilitou čreva, translokáciou baktérií a toxínov cez membránu glykokalyxu do krvi a lymfy. Okrem toho ukladanie tekutiny v lúmene čreva vedie k zníženiu objemu krvi, čo zhoršuje hemodynamické poruchy charakteristické pre šok. Črevo teda hrá obzvlášť dôležitú úlohu v patogenéze rozvoja dysfunkcie a zlyhania viacerých orgánov u pacientov so šokom.
Hlavná funkcia čreva - vstrebávanie živín - je v ťažkých prípadoch narušená až po úplnú absenciu. Za týchto podmienok enterálna výživa nielenže nevedie k vstupu potrebných látok do krvi, ale zhoršuje pretiahnutie črevnej steny a jej hypoxiu.
Základné princípy liečby funkčného črevného zlyhania:
- normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov;
- drogová stimulácia intestinálnej motility;
- enterosorpcia;
- parenterálna výživa;
- ak hrozí generalizácia črevnej flóry – selektívna dekontaminácia čreva.
Pečeň
Ischemické poškodenie hepatocytov pri šoku vedie k cytolýze, ktorej znakom je zvýšenie aktivity indikátorových enzýmov - laktátdehydrogenázy, alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy. Septický šok je tiež charakterizovaný toxickým poškodením pečeňových buniek. Metabolizmus bilirubínu je narušený, detoxikačná funkcia sa zhoršuje, syntéza albumínu, ceruloplazmínu, cholínesterázy a faktorov zrážania krvi klesá. To vedie k žltačke, zvýšenej intoxikácii, hypoproteinémii a koagulopatii. V dôsledku pôsobenia toxínov, ktoré nie sú neutralizované pečeňou, sa encefalopatia rozvinie až do kómy. Akútne zlyhanie pečene počas šoku sa najčastejšie vyvíja v prítomnosti predchádzajúcich ochorení pečene, na pozadí ktorých ischémia rýchlo vedie k smrti hepatocytov a tvorbe ložísk nekrózy v pečeňovom parenchýme.
Základné princípy liečby zlyhania pečene:
- predpisovanie hepatoprotektorov a antioxidantov;
- znížená absorpcia toxických produktov z čreva - eubiotiká, laktulóza, selektívna dekontaminácia; pri gastrointestinálnom krvácaní je potrebné oslobodiť črevá od rozliatej krvi pomocou čistiaceho klystíru;
- použitie filtračných metód detoxikácie.
Krv
Krv ako tkanivo je tiež poškodená šokom. Jeho transportné, pufrovacie a imunitné funkcie sú narušené a je ovplyvnený koagulačný a fibrinolýzny systém. Pri šoku vždy vzniká hyperkoagulácia a dochádza k intenzívnej tvorbe intravaskulárnych krvných zrazenín, ktoré sa tvoria najmä v mikrovaskulatúre. V tomto prípade dochádza k spotrebe množstva faktorov zrážanlivosti krvi (krvné doštičky, fibrinogén, faktor V, faktor VIII, protrombín) a ich obsah v krvi klesá, čo vedie k výraznému spomaleniu zrážania krvi. Súčasne s týmto procesom začína v už vytvorených zrazeninách enzymatický proces rozkladu fibrinogénu s tvorbou produktov degradácie fibrinogénu (FDP), ktoré majú silný fibrinolytický účinok. Krv úplne zastaví zrážanie, čo môže spôsobiť výrazné krvácanie z miest vpichu, okrajov rany a sliznice tráviaceho traktu.
Významnú úlohu pri poruchách hemokoagulácie zohráva zníženie koncentrácie antitrombínu III a proteínu C, preto je vhodná úprava ich nedostatku. Koagulopatia sa upravuje podávaním čerstvej zmrazenej plazmy alebo jednotlivých koagulačných faktorov. Trombocytopénia (menej ako 50 x 109/l) vyžaduje transfúziu krvných doštičiek.
Progresívny pokles obsahu fibrinogénu a krvných doštičiek v kombinácii so zvýšením hladiny produktov degradácie fibrinogénu a rozpustných monomérov fibrínu, ako aj zodpovedajúce klinické symptómy by mali byť základom pre diagnózu syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) a začatie špeciálnej terapie. Syndróm DIC sa veľmi ťažko odstraňuje a viac ako 50 % pacientov zomiera na prebiehajúce krvácanie. Vysoká úmrtnosť na tento jav si vyžaduje preventívnu antikoagulačnú liečbu u pacientov v šoku. Princípy liečby syndrómu DIC sú načrtnuté v samostatnej kapitole.
centrálny nervový systém.
U všetkých pacientov s ťažkým šokom je zaznamenané poškodenie funkcií centrálneho nervového systému - poruchy vedomia rôzneho stupňa, poškodenie centra termoregulácie, dýchania, vazomotorických a iných autonómnych centier. Hlavným kritériom mozgovej dysfunkcie je úroveň vedomia na glasgowskej škále menej ako 14 bodov. Liečba využíva lieky, ktoré zvyšujú odolnosť mozgových buniek voči hypoxii.
Srdce
V šoku je srdce jedným z orgánov, ktoré nesie zvýšenú záťaž na kompenzáciu vznikajúcich porúch. Zvýšenie intenzity srdcovej činnosti si vyžaduje zvýšenie koronárneho prietoku krvi a prísun kyslíka do samotného myokardu. Medzitým dlhotrvajúca hypotenzia a ťažká tachykardia vždy vedú k zhoršeniu perfúzie koronárnych artérií, čo v kombinácii s metabolickou acidózou a uvoľňovaním špecifických srdcových tlmiacich látok zhoršuje kontraktilitu myokardu a spôsobuje ďalšie zníženie pumpovacej funkcie srdca; a rozvoj nezvratného šoku. To sa vyvíja rýchlejšie u pacientov so sprievodným koronárnym ochorením srdca. Rozvoj srdcového zlyhania si vyžaduje použitie inotropnej podpory.
Syndróm zlyhania viacerých orgánov
Najčastejšie pri šoku dochádza k vážnej dysfunkcii nie jedného „cieľového orgánu“, ale niekoľkých naraz. Syndróm, ktorý vzniká pri poškodení dvoch alebo viacerých životne dôležitých orgánov, sa nazýva syndróm zlyhania viacerých orgánov. Tento termín sa vzťahuje na dysfunkciu životne dôležitých orgánov, pri ktorej nie je možné nezávisle udržiavať homeostázu bez korekcie liekov. Jeho klinické a laboratórne prejavy sú reprezentované kombináciou príznakov poškodenia jednotlivých orgánov popísaných vyššie. Viacorgánové zlyhanie však nie je jednoduchým súčtom zlyhaní rôznych orgánov. Poruchy v činnosti jednotlivých orgánov a systémov sa navzájom prehlbujú, vytvárajú sa nové „začarované kruhy“ a urýchľuje sa dekompenzácia. Poruchy homeostázy pri viacorgánovom zlyhaní sa veľmi rýchlo stávajú nezvratnými, takže rozvoj tohto syndrómu je vždy znakom terminálneho štádia akéhokoľvek typu šoku.
Kritické rezervy jednotlivých orgánov sú rôzne. Pacient prežije s 15 % normálnou funkciou pečene, 25 % funkciou obličiek, 35 % počtom červených krviniek a iba 45 % pľúcneho tkaniva. Osoba je veľmi citlivá na stratu plazmy: strata viac ako 30% jej pôvodného objemu vedie k smrti. Preto je infúzia tekutín obzvlášť dôležitá na začiatku liečby šoku.
Komplex protišokových opatrení by mala byť zameraná na normalizáciu dysfunkcie nervového, kardiovaskulárneho a endokrinného systému, dýchacích orgánov, metabolických a vylučovacích procesov, prevenciu intoxikácie, elimináciu krvácania a ich následkov. Na protišokovú terapiu a resuscitáciu sú kladené určité požiadavky, ktoré sa scvrkávajú na: jednoduchosť a všeobecná dostupnosť použitia, okamžitý prejav terapeutického účinku, čo najväčší rozsah terapeutického pôsobenia.
Pacientov v šokovom stave odporúčame umiestniť do suchej a teplej miestnosti - 22, 24°C. Pri absencii kontraindikácií sa odporúčajú horúce sladké nápoje. Je chybou prikrývať obete vyhrievacími vankúšikmi. V šoku a terminálnom stave v dôsledku porúch krvného obehu v tele trpí termoregulácia, a preto môže prehriatie pacientov negatívne ovplyvniť ich celkový stav. Navyše to odvádza krv na perifériu, pričom biologická reakcia tela má tendenciu centralizovať krvný obeh. Kontaktné zahrievanie (vyhrievacie podložky) je indikované iba pri dlhšom chladení (mrazení). V komplexe patogenetickej liečby traumatického šoku majú prvoradý význam opatrenia zamerané na elimináciu alebo oslabenie impulzov bolesti. Odpočinok a podávanie narkotických analgetík - promedol, pantopón a morfín (intravenózne) - zmierňujú bolesť. Keď však systolický tlak klesne pod 70 mm Hg. čl. a respiračných porúch je podávanie lieku kontraindikované. Ich podanie je kontraindikované v prípadoch traumatického poranenia mozgu. Na zmiernenie bolesti by sa mali široko používať rôzne typy novokainových blokád: v mieste zlomeniny, prípadová anestézia, vagosympatikum, interkostálne, paravertebrálne, intrapelvické podľa Shkolnikova atď. Kontraindikácie novokainových blokád sú terminálne stavy - preagónia, agónia a klinická smrť. Medzi účinné protišokové opatrenia, ktoré znižujú prúdenie podráždenia do nervových centier, patrí imobilizácia.
Krvná transfúzia - jedna z najbežnejších a viacsmerných metód liečby šoku. Osobitná hodnota tejto metódy spočíva v tom, že transfúzovaná krv dopĺňa jej nedostatok a zároveň má mnohostranný stimulačný biologický účinok.
V prípade šoku, v závislosti od stupňa jeho závažnosti, sa transfúzia krvi uskutočňuje rôznymi spôsobmi: intravenózne, intraarteriálne. Tieto metódy by nemali byť protikladné, ale mali by sa používať podľa indikácií a pri ťažkom šoku a terminálnych stavoch je vhodné použiť intraarteriálnu aj intravenóznu metódu. Krv sa môže podávať prúdom alebo kvapkaním.
Čo sa týka dávkovania krvnej transfúzie, v závislosti od závažnosti šoku sa odporúča približne: pre stupeň 1 do 500 ml, pre stupeň II-III 1000 ml, pre stupeň IV 1500-2000 ml. Dávkovanie závisí od množstva stratenej krvi, preto je potrebné poznať množstvo straty krvi. Krvná transfúzia musí byť primeraná, t.j. doplnenie straty krvi. Rýchlosť podávania sa má určiť tak, aby nedošlo k preťaženiu pravej komory a aby sa predišlo možnému vzniku akútnej dilatácie pravej komory.
V prípade ťažkého šoku, ktorý sa vyvinul na pozadí výraznej straty krvi (poškodenie brucha, panvy), sa odporúča podať krv súčasne do dvoch žíl a 100 ml krvi sa má podať transfúziou za 1 minútu. Po zlepšení hemodynamických parametrov sa rýchlosť podávania zníži na kvapkanie - 30-60 kvapiek za 1 minútu. Ak sa vykonáva masívna transfúzia krvi s konzervovaným citrátom, potom na každých 200-400 ml transfúzovanej krvi sa má podať 5 ml 10% roztoku chloridu vápenatého. Odporúča sa použiť konzervovanú krv s trvanlivosťou nepresahujúcou 5 dní. V krvi s dlhšou trvanlivosťou sa mnohé biologické vlastnosti strácajú. Spolu s transfúziou plnej krvi sa v prípadoch šoku podáva transfúzia plazmy, séra a roztokov nahrádzajúcich krv, ktoré sa podávajú metódou jet-drop. Je vhodné použiť kombináciu náhrad plazmy: reopolyglucín, polyglucín, soľné roztoky s konzervovanou krvou. Krv tvorí od 30 do 80 % v pomere k celkovému množstvu iných tekutín. Je indikovaná mierna hemodilúcia s nadbytkom tekutín a krvi v pomere k celkovej strate krvi. Pri veľkých objemoch infúznych tekutín je potrebné ich zahriať na telesnú teplotu, inak je možná zástava srdca pri chlade.
Na normalizáciu narušenej hemodynamiky s ťažkou hypotenziou sa odporúča podávať intravenózne tlakové látky: norepinefrín alebo mesatón. Ich použitie bez dostatočnej náhrady straty krvi je však kontraindikované. Z kardiologických a tonických liekov sa okrem norepinefrínu a mesatónu odporúča podávať efedrín, kofeín, cordiamín, strofantín a korglykon. Komplex antišokovej terapie zahŕňa podávanie vo vode rozpustných vitamínov C, B^B6, PP a glukózy intravenózne. Do antišokovej terapie sa odporúča zaradiť antihistaminiká - pipolfen, difenhydramín, seduxén, ktoré okrem antihistamínového účinku majú výrazný upokojujúci účinok a majú vysoké sympatické, desenzibilizačné vlastnosti. Podávanie chloridu vápenatého stimuluje kontrakciu myokardu, reguluje priepustnosť kapilár, tonizuje vazomotoriku, čo vedie k mobilizácii krvi z depa a zvýšeniu krvného tlaku.
Metabolická porucha v šoku a terminálnych stavoch vedie k progresívnej acidóze krvi, vyžadujúcej zaradenie alkalizácie organizmu do komplexu protišokových opatrení. Na tento účel sa podáva intravenóznou infúziou až 200-300 ml 3-5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného, najmä v prípadoch rozsiahleho drvenia tkaniva, a predpisuje sa aj polyglucín, ktorý má mierne zásaditú reakciu. Pri ťažkom šoku a terminálnych stavoch je indikovaná hormonálna liečba kortikoidmi. (hydrokortizón, prednizolón). Pri šoku dochádza k poruchám mikrocirkulácie, ktoré sa prejavujú znížením gradientu mikrocirkulácie medzi arteriolami a venulami, poklesom rýchlosti prietoku krvi v kapilárach a pokapilárnych venulách až po úplnú stázu, zmenšením povrchu funkčných kapilár a obmedzením transkapilárnej transport, zvýšenie viskozity krvi, agregácia červených krviniek a migrácia tekutín v tkanive, tvorba edému tkaniva, prudký pokles absorpcie. Keď sa celkový stav pacienta zhoršuje, tieto javy postupujú. Preto sa liečivá podávané extravaskulárne počas šoku a v terminálnom stave ukladajú v mieste vpichu bez prejavenia terapeutického účinku. V terminálnom stave je nevyhnutná okamžitá resuscitácia: umelá ventilácia, defibrilácia, uzavretá srdcová masáž a intraarteriálna transfúzia krvi. Ak je dýchanie narušené, vykonáva sa riadená ventilácia pľúc kyslíkom. Pri zástave dýchania sa používa umelé dýchanie: vháňanie vzduchu priamo do dýchacieho traktu (z úst do úst, z úst do nosa) cez dve vrstvy gázy alebo vzduchovú hadičku. Najlepšou metódou je intubácia pomocou myorelaxancií a riadené dýchanie pomocou anestézie a dýchacieho prístroja s kyslíkom. Ak sa spontánne dýchanie neobnoví po 8-12 hodinách, má sa použiť tracheostómia. Pri niektorých poraneniach (obojstranné zlomeniny rebier, vysoké poranenie miechy, tracheálne poranenie) sa musí vykonávať kontrolované dýchanie, kým sa neobjavia známky vonkajšieho dýchania.
Pri poskytovaní predlekárskej a prvej lekárskej pomoci masáž srdca vyrobené uzavretou (nepriamou) metódou. Pri poskytovaní kvalifikovanej a špecializovanej pomoci je v prípade zlyhania 3-5 minút nepriamej masáže indikovaná otvorená (priama) masáž srdca.
Pri obnovení srdcovej činnosti po dočasnom zastavení, ako aj pri dlhotrvajúcej hypotenzii sa odporúča ochladzovanie (lokálna hypotermia) hlavy, aby sa zachovala vitálna aktivita mozgových centier v hypoxických podmienkach.
Zhrnutím toho, čo bolo povedané o liečbe traumatického šoku, je potrebné zdôrazniť nasledujúce body, ktoré do značnej miery určujú účinnosť terapie – včasnosť opatrení, zložitosť dopadu, dôslednosť a diferenciácia protišokovej terapie.
Protišokové opatrenia sa považujú za včasné, keď sa pri miernom stupni šoku začnú do 15-30 minút, pri silnom šoku - do 5-10 minút, pri terminálnom stave - okamžite. Odchýlenie sa od týchto termínov zhoršuje výsledok. Je dôležité dodržiavať interval medzi podávaním liekov. Je nesprávne použiť iba jednu krvnú transfúziu bez kombinácie s inými patogeneticky založenými terapeutickými zložkami, ako aj izolované použitie akéhokoľvek jedného protišokového opatrenia (tlmenie bolesti a pod.).
Obete v šoku nie je možné prepravovať.
Chirurgický zákrok je vhodné vykonať po prebratí pacienta zo šoku a stabilizácii hemodynamických parametrov. Ak však vnútorné krvácanie pokračuje, alebo sa na končatinu priloží turniket alebo dôjde k asfyxii, operácia sa začne okamžite, kým sa šok nezotaví, a počas operácie sa pokračujú protišokové opatrenia.
Chirurgické zákroky vykonané na obetiach v šokovom stave majú za následok smrť vo významnom percente. Preto je veľmi dôležité, po prvé, objasniť indikácie, kontraindikácie a načasovanie chirurgických zákrokov, najmä v prípadoch poškodenia končatín; po druhé, zaistenie bezpečnosti chirurgických zákrokov v ohrozujúcich stavoch. Oneskorené operácie (neskôr ako 2-4 hodiny) je možné vykonávať u obetí, keď anatomické poruchy nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života, napríklad pri otvorených a uzavretých zlomeninách kostí, bez rozsiahlych defektov mäkkých tkanív a krvácania. V týchto prípadoch prvá vec, ktorú musíte urobiť, je dostať obeť zo šoku. Ak to však nie je možné vykonať v priebehu nasledujúcich 3-4 hodín a vyhliadky v tomto ohľade sú pochybné, operácia by sa mala vykonať bez ďalšieho odkladu. V tomto prípade by chirurgická intervencia mala byť prísne obmedzeným súborom životne dôležitých opatrení s minimálnou investíciou času. Protišoková terapia vykonávaná pred operáciou by sa však nemala prerušiť ani počas operácie, ani po nej. Len so stabilným zotavením zo šoku ho možno zrušiť.
Traumatológia a ortopédia. Yumashev G.S., 1983
