Syndróm krvácania a straty krvi Zásady diagnostiky a liečby. Organizácia ošetrovateľského procesu. Príčiny krvácania, klasifikácia. Metódy dočasného a konečného zastavenia krvácania. Vlastnosti prepravy obetí. Pripravili Študenti 302 SD Birulina Alena a Borodenok Daria
Ľudský život, normálne fungovanie všetkých orgánov, závisí od účinnosti krvného obehu. Ukazovateľmi primeranosti krvného obehu je dobrý zdravotný stav pacienta, normálne sfarbenie kože a slizníc, normálna pulzová frekvencia (60-80 úderov za minútu), dobrá náplň, normálny arteriálny a venózny tlak atď. čo vedie k poruchám krvného obehu, je zníženie objemu cirkulujúcej krvi (CBV). Nevyhnutnou podmienkou primeranosti krvného obehu je dostatočný objem objemu krvi. Významná zmena objemu krvi, ktorá sa najčastejšie pozoruje pri strate krvi, je nebezpečná pre ľudský život.
Krvácanie je výron krvi z krvného obehu do vonkajšieho prostredia alebo telovej dutiny. Strata krvi je strata časti krvi v tele v dôsledku krvácania. V krvnom obehu človeka v závislosti od telesnej hmotnosti a veku cirkuluje v priemere 2,5 až 5 litrov. Približne BCC sa určuje podľa vzorca: BCC = telesná hmotnosť * 50. Približne 60 % krvi cirkuluje cez cievy a zvyšných 40 % sa nachádza v krvnom depe (slezina, kostná dreň atď.)
Klasifikácia krvácania 1. Podľa Arteriálne krvácanie je charakterizované pulzujúcim prúdom šarlátovej krvi; Venózne krvácanie - pomalý tok tmavej alebo tmavej čerešňovej krvi; typy: Kapilárne - mierne krvácanie z celého povrchu rany, samo sa zastaví; Parenchymálny - druh kapilárneho krvácania z parenchýmových orgánov, ale sám sa nezastaví; Zmiešané.
2. Z dôvodu: Posttraumatického – následkom úrazu alebo rany, vrátane operačnej sály; Erozívne - v dôsledku korózie stien ciev patologickým procesom (žalúdočný vred, hnisavé topenie, rozpad nádoru a pod.) Diapedetické - krvácanie bez poškodenia celistvosti cievnych stien - pri ochoreniach krvi (hemofília) a nedostatku vitamínov ( skorbut).
3. Podľa komunikácie s vonkajším prostredím: Vonkajšie - krv prúdi do vonkajšieho prostredia. Vnútorná – prúdiaca krv nemá žiadnu komunikáciu s vonkajším prostredím Skrytá – prúdiaca krv má nepriamu komunikáciu s vonkajším prostredím.
Vnútorné krvácanie zase môže byť: V tkanive: ü Krvácania - difúzne nasýtenie tkaniva krvou ü Hematóm - hromadenie krvi v tkanive s tvorbou dutiny. V telovej dutine: v V brušnej dutine - hemoperitónium - pri poškodení parenchýmových orgánov; v V kĺbovej dutine - hemartóza. v Do pleurálnej dutiny - hemotorax - pri zlomeninách rebier alebo poranení nožom. v Do dutiny srdcového vaku - hemoperikard - nahromadenie značného množstva krvi v perikardiálnej dutine, čo spôsobuje stlačenie srdca.
Skryté krvácanie zahŕňa: Gastrointestinálne krvácanie (peptický vred, kŕčové žily pažeráka, erozívna gastritída) – prejavuje sa zvracaním farby „kávovej usadeniny“ alebo dechtovitou stolicou; Pľúcne krvácanie sa prejavuje hemoptýzou; Krvácanie z močových ciest a hematúria.
4. Podľa času výskytu: Primárne - bezprostredne po poranení alebo spontánnom poškodení stien krvných ciev; Skoré sekundárne - v prvých hodinách po poranení cievy v dôsledku odmietnutia krvnej zrazeniny, s vysokým krvným tlakom, skĺznutím alebo prerezaním ligatúr z ciev; Neskoré sekundárne - niekoľko dní, týždňov po poškodení cievy, v dôsledku hnisavého topenia stien krvných ciev a tkanív.
Klinické prejavy krvácania: Lokálne príznaky: ü Pri vonkajšom krvácaní prúdi krv do vonkajšieho prostredia; ü Pri krvácaní do brušnej dutiny sa vyvinú príznaky podráždenia pobrušnice a tupej bolesti na rôznych miestach brucha; ü Pri krvácaní do pleurálnej dutiny dochádza k stlačeniu pľúc, dýchavičnosti, tuposti poklepového zvuku, oslabeniu dýchania pri auskultácii; ü S gastrointestinálnym krvácaním - nevoľnosť, vracanie „kávovej usadeniny“, stolica farby „milena“. Celkové príznaky: ü Bledá pokožka, studený pot, slabosť, závraty, mdloby, sucho v ústach, blikajúce škvrny pred očami, znížený krvný tlak, tachykardia.
STUPEŇ ZÁVAŽNOSTI: I. stupeň mierny - kompenzovaný šoková strata objemu krvi 10 -15%, srdcová frekvencia 80 -90/min, s. Krvný tlak 100 mm Hg. II stupeň: stredná závažnosť – subkompenzovaná šoková strata bcc 20 -30 %; Srdcová frekvencia 120140/min; s. Krvný tlak 80 - 90 mm Hg. čl. III stupeň: ťažký - dekompenzovaný reverzibilný šok - strata objemu krvi 40 -45%; Srdcová frekvencia viac ako 140/min; s. Krvný tlak 60 - 70 mm Hg. čl. ; silná bledosť kože a slizníc, cyanóza pier, dýchavičnosť. IV stupeň: extrémne ťažký dekompenzovaný šok – strata objemu krvi > 45 %, pulz nie je hmatateľný ani nitkovitý, s. PEKLO
Ďalšie diagnostické metódy Všeobecný krvný test; Fibroduadenoscopy (pri podozrení na krvácanie žalúdka, pažeráka, čreva typu 12); Digitálne vyšetrenie konečníka; Sigmoidoskopia a fibrokolonoskopia - ak je podozrenie na krvácanie z hrubého čreva; Ultrazvuk - na akumuláciu tekutiny v brušnej dutine; Punkcia zadného vaginálneho fornixu u žien - krv počas mimomaternicového tehotenstva, prasknutie ovariálnej cysty; Punkcia pleurálnej dutiny - pre hemotorax; Laparocentéza - laparoskopia pri podozrení na intraperitoneálne krvácanie.
Komplikácie 1. Hemoragický šok; 2. Nekróza orgánov zbavených krvného obehu; 3. Kompresia životne dôležitých orgánov krvou; 4. Infekcia hematómami; 5. Chronická anémia – anémia, s predĺženými malými krvnými stratami (žalúdočný vred, krvácanie z maternice).
Metódy na zastavenie krvácania: Dočasné: ü Priloženie tesného tlakového obväzu; ü Zvýšená poloha končatiny; ü Maximálna flexia končatiny v kĺbe; ü Pritlačenie cievy prstom ku kosti; ü Aplikácia Esmarchovho turniketu; ü Tamponáda tesnej rany; ü Aplikácia hemostatických svoriek; ü Dočasný bypass veľkých ciev rôznymi hadicami na zachovanie krvného zásobenia v čase prevozu do zdravotníckeho zariadenia. Konečná: Mechanická: Podviazanie cievy v rane; Ligácia cievy v celom rozsahu; Tamponáda predĺženej rany; Cievny šev. Fyzikálne - účinky teploty. ü Chemická látka: Ca. Cl; adrenalín; kyselina aminokaprónová. ü Biologické: § Hemostatická špongia; § fibrínový film; § Svalová tamponáda; § Krvná transfúzia, plazma, hmotnosť krvných doštičiek, vit. S a K, Vikasol. ü § § ü
Vlastnosti straty krvi u detí: Strata 500 ml môže byť smrteľná. Znaky: Bledá tvár, modrasté pery, vlhká a chladná pokožka. Ak je dieťa pri vedomí, neustále chce piť. Pulz je častý a slabý. Zimomriavky môžu začať. Ak dieťa vie rozprávať, potom sa sťažuje, že vidí svoje okolie nejasne, má strach, obavy, dieťa môže zívať a lapať po vzduchu. Pri veľkej strate krvi stráca vedomie.
Vlastnosti prepravy: 1. 2. 3. Pacient je doručený čo najskôr do zdravotníckeho zariadenia; Vytvorte absolútny mier; Obete v stave akútnej straty krvi sú transportované v ľahu, s prúdovou intravenóznou infúziou krvných náhrad, nožný koniec nosidiel je zdvihnutý; Pri podozrení na vnútorné krvácanie sa má na miesto podozrenia na krvácanie aplikovať chlad; Podľa predpisu lekára podávať hemostatiká - Ca. Cl, vitamín K a C, Vikasol. Počas prepravy je potrebné sledovať stav obete: vzhľad, vedomie, kontrolu srdcovej frekvencie a krvného tlaku.
Krvácanie a strata krvi. Mechanizmy krvácania. Miestne a celkové príznaky krvácania. Diagnostika. Posúdenie závažnosti straty krvi. Reakcia tela na stratu krvi.
Krvácanie je výtok (odtok) krvi z priesvitu cievy v dôsledku jej poškodenia alebo narušenia priepustnosti jej steny. V tomto prípade sa rozlišujú 3 pojmy - skutočné krvácanie, krvácanie a hematóm.
Hovorí sa, že ku krvácaniu dochádza, keď krv aktívne prúdi z cievy (ciev) do vonkajšieho prostredia, dutého orgánu alebo telových dutín.
V prípadoch, keď krv, opúšťajúca lúmen cievy, impregnuje a nasáva okolité tkanivá, hovoríme o krvácaní, jej objem je zvyčajne malý a rýchlosť prietoku krvi klesá.
V prípadoch, keď vyliata krv spôsobí oddeľovanie tkanív, odtláča orgány od seba a v dôsledku toho sa vytvorí umelá dutina naplnená krvou, hovoríme o hematóme. Následný vývoj hematómu môže viesť k trom výsledkom: resorpcii, hnisaniu a organizácii.
Ak hematóm komunikuje s lúmenom poškodenej tepny, hovoria o pulzujúcom hematóme. Klinicky sa to prejavuje detekciou pulzácie hematómu pri palpácii a prítomnosťou systolického šelestu pri auskultácii.
Klasifikácia krvácania.
Anatomická klasifikácia
Všetky krvácania sa líšia podľa typu poškodenej cievy a delia sa na arteriálne, venózne, kapilárne a parenchymálne. Arteriálne krvácanie. Krv vyteká rýchlo, pod tlakom, často pulzujúcim prúdom. Krv je jasne šarlátová. Miera straty krvi je pomerne vysoká. Objem straty krvi je určený kalibrom cievy a povahou poranenia (bočné, úplné atď.). Venózne krvácanie. Neustály tok krvi čerešňovej farby. Rýchlosť straty krvi je menšia ako pri arteriálnom krvácaní, ale pri veľkom priemere poškodenej žily môže byť veľmi významná. Iba vtedy, keď sa poškodená žila nachádza vedľa veľkej tepny, možno pozorovať pulzujúci prúd v dôsledku prenosovej pulzácie. Pri krvácaní zo žíl na krku si musíte pamätať na nebezpečenstvo vzduchovej embólie. Kapilárne krvácanie. Zmiešané krvácanie je spôsobené poškodením kapilár, malých tepien a žíl. V tomto prípade spravidla prekrví celý povrch rany, ktorý sa po zaschnutí opäť prekrví. Zvyčajne menej masívne ako pri poškodení väčších ciev. Parenchymálne krvácanie. Pozoruje sa pri poškodení parenchýmových orgánov: pečeň, slezina, obličky, pľúca. V podstate ide o kapilárne krvácanie, ktoré je však zvyčajne nebezpečnejšie, čo súvisí s anatomickými a fyziologickými charakteristikami parenchýmových orgánov.
Podľa mechanizmu výskytu
V závislosti od príčiny, ktorá viedla k uvoľneniu krvi z cievneho riečiska, sa rozlišujú tri typy krvácania: Hemoragia per rhexin - krvácanie v dôsledku mechanického poškodenia (pretrhnutia) steny cievy. Vyskytuje sa najčastejšie. Hemoragia per diabrosin - krvácanie v dôsledku arózie (deštrukcia, ulcerácia, nekróza) cievnej steny v dôsledku nejakého patologického procesu. K takémuto krvácaniu dochádza pri zápalovom procese, rozpade nádoru, enzymatickej peritonitíde a pod. Hemoragia per diapedesin - krvácanie, keď je narušená priepustnosť cievnej steny na mikroskopickej úrovni. Zvýšenie priepustnosti cievnej steny sa pozoruje pri ochoreniach, ako je nedostatok vitamínu C, Henoch-Schönleinova choroba (hemoragická vaskulitída), urémia, šarlach, sepsa a iné. Určitú úlohu pri rozvoji krvácania zohráva stav systému zrážania krvi. Porušenie procesu tvorby trombu samo o sebe nevedie ku krvácaniu a nie je jeho príčinou, ale výrazne zhoršuje situáciu. Napríklad poškodenie malej žily zvyčajne nevedie k viditeľnému krvácaniu, pretože sa spustí systém spontánnej hemostázy, ale ak je narušený stav koagulačného systému, každé, aj to najmenšie zranenie môže viesť k smrteľnému krvácaniu. . Najznámejšou poruchou zrážanlivosti krvi je hemofília.
Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu
Na základe tejto funkcie je všetko krvácanie rozdelené do dvoch hlavných typov: vonkajšie a vnútorné.
V prípadoch, keď krv z rany vyteká do vonkajšieho prostredia, hovoríme o vonkajšom krvácaní. Takéto krvácanie je zrejmé a dá sa rýchlo diagnostikovať. Krvácanie cez drenáž z pooperačnej rany sa nazýva aj vonkajšie krvácanie.
Vnútorné krvácanie sa nazýva krvácanie, pri ktorom krv prúdi do lúmenu dutých orgánov, do tkanív alebo do vnútorných dutín tela. Vnútorné krvácanie je rozdelené na zjavné a skryté.
Vnútorné zjavné krvácanie sa nazýva také krvácanie, keď sa krv aj v zmenenej forme po určitom čase objaví vonku a dá sa teda stanoviť diagnóza bez zložitého vyšetrenia a identifikácie špeciálnych príznakov. Takéto krvácanie zahŕňa krvácanie do lumen gastrointestinálneho traktu.
Vnútorné zjavné krvácanie zahŕňa aj krvácanie zo žlčového systému - hemobilia, z obličiek a močových ciest - hematúria.
Pri skrytom vnútornom krvácaní krv prúdi do rôznych dutín, a preto nie je okom viditeľná. V závislosti od miesta krvácania majú takéto situácie špeciálne názvy.
Prúdenie krvi do dutiny brušnej sa nazýva hemoperitoneum, do hrudníka - hemotorax, do dutiny osrdcovníka - hemoperikard, do kĺbovej dutiny - hemartróza.
Znakom krvácania do seróznych dutín je, že plazmatický fibrín sa ukladá na seróznom povrchu. Preto sa rozliata krv defibrinuje a zvyčajne sa nezráža.
Diagnostika skrytého krvácania je najťažšia. Okrem všeobecných symptómov sa určujú aj lokálne, robia sa diagnostické punkcie a používajú sa ďalšie metódy výskumu.
Podľa času výskytu
Podľa času výskytu krvácania sa rozlišujú primárne a sekundárne.
Výskyt primárneho krvácania je spojený s priamym poškodením cievy počas poranenia. Objavuje sa okamžite alebo v prvých hodinách po poškodení.
Sekundárne krvácanie môže byť skoré (zvyčajne od niekoľkých hodín do 4-5 dní po poranení) a neskoré (viac ako 4-5 dní po poranení).
Existujú dva hlavné dôvody rozvoja skorého sekundárneho krvácania:
Vykĺznutie ligatúry aplikovanej počas počiatočnej operácie z cievy.
Vyplavenie krvnej zrazeniny z cievy v dôsledku zvýšenia systémového tlaku a zrýchlenia prietoku krvi alebo v dôsledku zníženia spastickej kontrakcie cievy, ku ktorej zvyčajne dochádza pri akútnej strate krvi.
Neskoré sekundárne alebo arozívne krvácanie je spojené s deštrukciou cievnej steny v dôsledku vývoja infekčného procesu v rane. Takéto prípady patria k najťažším, keďže v tejto oblasti je zmenená celá cievna stena a kedykoľvek je možné opakované krvácanie.
S prúdom
Každé krvácanie môže byť akútne alebo chronické. Pri akútnom krvácaní sa odtok krvi pozoruje v krátkom čase a pri chronickom krvácaní sa vyskytuje postupne, v malých častiach. Niekedy po mnoho dní dochádza k miernemu, niekedy periodickému krvácaniu. Chronické krvácanie sa môže vyskytnúť pri vredoch žalúdka a dvanástnika, zhubných nádoroch, hemoroidoch, myómoch maternice atď.
Podľa závažnosti straty krvi
Posúdenie závažnosti straty krvi je mimoriadne dôležité, pretože určuje povahu porúch krvného obehu v tele pacienta a v konečnom dôsledku nebezpečenstvo krvácania pre život pacienta.
Smrť pri krvácaní nastáva v dôsledku porúch krvného obehu (akútne kardiovaskulárne zlyhanie) a tiež oveľa menej často v dôsledku straty funkčných vlastností krvi (prenos kyslíka, oxidu uhličitého, živín a metabolických produktov). Pri vývoji výsledku krvácania sú rozhodujúce dva faktory: objem a rýchlosť straty krvi. Náhla strata asi 40 % objemu cirkulujúcej krvi (CBV) sa považuje za nezlučiteľnú so životom. Zároveň dochádza k situáciám, keď na pozadí chronického alebo periodického krvácania pacienti strácajú oveľa väčší objem krvi, výrazne sa znižuje počet červených krviniek, pacient vstáva, chodí a niekedy aj pracuje. Určitý význam má aj všeobecný stav pacienta - pozadie, na ktorom sa krvácanie vyvíja: prítomnosť šoku (traumatického), počiatočná anémia, vyčerpanie, zlyhanie kardiovaskulárneho systému, ako aj pohlavie a vek.
Existujú rôzne klasifikácie závažnosti straty krvi.
Najvhodnejšie je rozlíšiť 4 stupne závažnosti straty krvi: miernu, strednú, ťažkú a masívnu.
Mierny stupeň - strata až 10-12% bcc (500-700 ml).
Priemerný stupeň - strata až 15-20% bcc (1000-1400 ml).
Ťažký stupeň - strata 20-30% bcc (1500-2000 ml).
Masívna strata krvi - strata viac ako 30% objemu krvi (viac ako 2000 ml).
Určenie závažnosti straty krvi je mimoriadne dôležité pre rozhodnutie o taktike liečby a tiež určuje charakter transfúznej terapie.
Lokálne príznaky krvácania.
Pri vonkajšom krvácaní je diagnostika veľmi jednoduchá. Takmer vždy sa dá zistiť jej charakter (arteriálna, venózna, kapilárna) a adekvátne na základe množstva uniknutej krvi určiť objem straty krvi.
O niečo ťažšie je diagnostikovať vnútorné zjavné krvácanie, keď krv v tej či onej forme vstupuje do vonkajšieho prostredia nie okamžite, ale po určitom čase. Pľúcne krvácanie zahŕňa vykašliavanie krvi alebo penenie krvi vychádzajúce z úst a nosa. Pri krvácaní do pažeráka a žalúdka dochádza k zvracaniu krvi alebo typu „kávovej usadeniny“. Krvácanie zo žalúdka, žlčových ciest a dvanástnika sa zvyčajne prejavuje ako dechtovitá stolica. Malinová, čerešňová alebo šarlátová krv sa môže objaviť v stolici z rôznych zdrojov krvácania v hrubom čreve alebo konečníku. Krvácanie z obličiek sa prejavuje šarlátovo sfarbeným močom – hematúria. Treba poznamenať, že pri zjavnom vnútornom krvácaní sa krvácanie neprejaví okamžite, ale o niečo neskôr, čo si vyžaduje použitie všeobecných symptómov a použitie špeciálnych diagnostických metód.
Najťažšou diagnózou je skryté vnútorné krvácanie. Miestne príznaky pre nich možno rozdeliť do 2 skupín:
detekcia krvácania,
zmena funkcie poškodených orgánov.
Príznaky krvácania možno zistiť rôznymi spôsobmi v závislosti od miesta zdroja krvácania. Pri krvácaní do pleurálnej dutiny (hemotorax) dochádza k otupeniu poklepového zvuku nad príslušným povrchom hrudníka, oslabeniu dýchania, posunutiu mediastína, ako aj k príznakom respiračného zlyhania. Pri krvácaní do brušnej dutiny - nadúvanie, oslabená peristaltika, tuposť poklepového zvuku v šikmých oblastiach brucha, niekedy aj príznaky podráždenia pobrušnice. Krvácanie do kĺbovej dutiny sa prejavuje zväčšením objemu kĺbu, silnou bolesťou a poruchou funkcie. Krvácanie a hematómy sa zvyčajne prejavujú opuchom a silnou bolesťou.
V niektorých prípadoch sú príčinou zhoršenia až smrti pacientov zmeny vo funkcii orgánov v dôsledku krvácania, a nie samotná strata krvi. Týka sa to napríklad krvácania do perikardiálnej dutiny. Rozvíja sa takzvaná perikardiálna tamponáda, ktorá vedie k prudkému poklesu srdcového výdaja a zástave srdca, hoci množstvo straty krvi je malé. Krvácanie do mozgu, subdurálne a intracerebrálne hematómy sú pre telo mimoriadne náročné. Strata krvi je tu nevýznamná a všetky príznaky sú spojené s neurologickými poruchami. Krvácanie v strednej mozgovej tepne teda zvyčajne vedie ku kontralaterálnej hemiparéze, poruche reči, známkam poškodenia hlavových nervov na postihnutej strane atď.
Na diagnostiku krvácania, najmä vnútorného, majú veľkú hodnotu špeciálne diagnostické metódy.
Všeobecné príznaky krvácania.
Klasické príznaky krvácania:
Bledá vlhká pokožka.
Tachykardia.
Znížený krvný tlak (BP).
Závažnosť symptómov závisí od množstva straty krvi. Pri bližšom vyšetrení možno klinický obraz krvácania prezentovať nasledovne.
slabosť,
závraty, najmä pri zdvíhaní hlavy,
„tma v očiach“, „škvrny“ pred očami,
pocit nedostatku vzduchu,
úzkosť,
Pri objektívnom vyšetrení:
znížená diuréza.
bledá pokožka, studený pot, akrocyanóza,
fyzická nečinnosť,
letargia a iné poruchy vedomia,
tachykardia, vláknitý pulz,
zníženie krvného tlaku,
Klinické príznaky s rôznym stupňom straty krvi.
Mierne – bez klinických príznakov.
Stredná - minimálna tachykardia, znížený krvný tlak, príznaky periférnej vazokonstrikcie (bledé, studené končatiny).
Ťažké - tachykardia do 120 bpm, krvný tlak pod 100 mm Hg, úzkosť, studený pot, bledosť, cyanóza, dýchavičnosť, oligúria.
Masívne - tachykardia viac ako 120 bpm, krvný tlak - 60 mm Hg. čl. a nižšie, často nie je určené, stupor, silná bledosť, anúria.
| " |
Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa vyvíja pri strate krvi, šoku a môže byť spôsobený aj toxickými účinkami (hadie jedy).
V patogenéze syndrómu DIC existujú aj štádiá:
1. Štádium hyperkoagulácie- v tomto štádiu dochádza k prudkému zvýšeniu priľnavosti krvných doštičiek a v súvislosti s tým k aktivácii prvej fázy koagulácie a zvýšeniu koncentrácie fibrinogénu. Tieto indikátory je možné určiť pomocou koagulogramu, ktorý umožňuje určiť stav koagulačného a antikoagulačného systému v periférnych cievach, tvoria sa krvné zrazeniny: krvné doštičky sa zlepujú, začína sa tvorba fibrínových guľôčok, tvoria sa krvné zrazeniny v malých cievach. Táto trombóza malých ciev spravidla nevedie k nekróze, ale spôsobuje výraznú ischémiu tkanív rôznych orgánov, trombóza sa vyskytuje v celom tele, preto sa syndróm nazýva diseminovaný (rozptýlený). Štádium hyperkoagulácie trvá často krátku dobu - niekoľko minút, a aby sme ho nepremeškali, je potrebné pre všetkých pacientov, ktorí sú v štádiu ťažkého šoku, ktorí dostávajú masívnu infúznu liečbu a majú príznaky sepsy , vykonať koagulogram čo najskôr, inak sa proces presunie do ďalšej fázy
2.Konzumná koagulopatia. V dôsledku diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa hlavné zdroje krvných koagulačných faktorov (fibrinogén, protrombín) strácajú a stávajú sa vzácnymi. Toto vyčerpanie faktorov zrážanlivosti krvi vedie k rozvoju krvácania, ak sa nezastaví, tak z hlavného zdroja a je možné aj krvácanie z iných ciev - do slizníc, do tukového tkaniva. Na prasknutie cievy stačí malé poškodenie. Ale koagulogram vykazuje známky hypo- alebo afibrinogenémie, ale ešte viac sa zvyšuje koncentrácia fibrinogénu S, ktorý sa už premieňa na fibrín a podporuje sa tvorba peptidáz, v dôsledku čoho dochádza k vazospazmu, ktorý ďalej zvyšuje ischémiu rôznych orgánov. Môže sa tiež zistiť hypoprotrombinémia a počet krvných doštičiek sa zníži. V dôsledku toho krv stráca schopnosť zrážať sa. A v tom istom štádiu sa aktivuje fibrinolytický systém. To vedie k tomu, že vytvorené krvné zrazeniny sa začnú rozpúšťať a topiť, vrátane tavenia zrazenín, ktoré upchali krvácajúce cievy.
3. Tretím štádiom je fibrinolýza. Začína ako obranná reakcia, ale v dôsledku topenia zrazenín v krvácajúcich cievach dochádza k zvýšenému krvácaniu, ktoré sa stáva hojným. Indikátory koagulogramu v štádiu fibrinolýzy sa príliš nelíšia od indikátorov v štádiu konzumnej koagulopatie, preto je toto štádium rozpoznané klinickými prejavmi: všetky tkanivá, ako špongia, začnú krvácať. Ak sú terapeutické opatrenia účinné, potom je možné tento proces zastaviť v ktorejkoľvek fáze, niekedy aj v štádiu fibrinolýzy. Potom sa vyvíja - fáza 4
4. Fáza obnovy. Tu začínajú vystupovať do popredia známky zlyhania viacerých orgánov. V dôsledku dlhotrvajúcej ischémie dochádza k kardiovaskulárnemu zlyhaniu. Možná cerebrovaskulárna príhoda. A preto je začiatok tohto štádia zaznamenaný na koagulograme: ukazovatele sa môžu zlepšiť alebo normalizovať.
V závislosti od fázy syndrómu DIC, v ktorej sa liečba začína, je mortalita asi 5 % v štádiu hyperkoagulácie, 10–20 % v štádiu konzumnej koagulopatie, 20–50 % v štádiu fibrinolýzy a až 90 % v štádiu zotavenia. etapa.
Základ prevencie je včasné stanovenie indikátorov koagulogramu a eliminácia etiologického faktora: kontrola infekcie, protišoková terapia. Pri syndróme DIC má reopolyglucín mimoriadne priaznivý účinok nielen ako látka nahrádzajúca plazmu, ktorá dokáže doplniť objem cirkulujúcej krvi, ale aj ako liek, ktorý znižuje adhéziu krvných doštičiek a znižuje viskozitu krvi.
LIEČBA:účinok na koagulačný a antikoagulačný systém krvi začína použitím heparínu. Heparín sa predpisuje v dávke 20 – 30 jednotiek na kg telesnej hmotnosti pacienta a odporúča sa podávať ho ako kvapkovú infúziu. Použitie heparínu je opodstatnené nielen v štádiu hyperkoagulácie, ale aj vo všetkých štádiách DIC. V poslednej dobe sa používajú inhibítory proteáz. Vyrábajú sa z pankreasu zvierat a majú inhibičný účinok na proteolytické enzýmy. Používa sa aj kyselina epsilon-kaprónová. Predpisuje sa intravenózne aj lokálne. Tento liek inhibuje fibrinolýzu, takže podávanie kyseliny aminokaprónovej je opodstatnené už v druhej fáze. Veľmi účinným opatrením je transfúzia čerstvej krvi (citrát). Musíte si len uvedomiť, že tento liek neposkytuje záruku proti vírusovej infekcii, takže ho možno použiť len so súhlasom pacienta. Krvná transfúzia sa musí rovnať objemu stratenému počas krvácania, inak zvýšenie krvného tlaku povedie k zvýšenému krvácaniu. Ak sa pozoruje zlyhanie viacerých orgánov, potom je potrebné obnoviť všetky funkcie: pri zlyhaní dýchania - mechanická ventilácia sa používajú lieky, ktoré znižujú adhéziu alveol - surfaktanty, ak je zlyhanie obličiek - diuretiká, plazmaferéza atď.
STANOVENIE KRVI STRATY.
V závislosti od objemu straty krvi sa vyvíjajú terapeutické opatrenia. Ak je krvácanie menšie, objem stratenej krvi nepresahuje 10 % z celkového množstva, človek náhradu škody vôbec nevyžaduje. Len u dojčiat (ich telo je najcitlivejšie na stratu krvi) vedie strata 5 % krvi k nebezpečným komplikáciám. Ak je strata krvi mierna – do 25 %, je potrebné objem stratenej tekutiny doplniť. Po prvé, pri krvácaní telo trpí hypovolémiou, to znamená znížením celkového objemu tekutín v tele. Pri strate krvi 25% až 50% sa krvácanie nazýva ťažké a v tomto prípade človek potrebuje nahradiť nielen stratenú tekutinu, ale aj stratené červené krvinky. Ak strata krvi presiahne 35-40%, potom sa to nazýva profúzne krvácanie alebo nadmerná strata krvi. v takomto stave môžu byť aj tie najnaliehavejšie opatrenia pomoci neúčinné. Žiadna metóda na určenie stratenej krvi nie je presná. Túto stratenú krv nie je možné odobrať na určenie jej hmotnosti alebo objemu, pretože plazma vyteká a zanecháva zrazeniny. V chirurgickej praxi sa robili pokusy určiť objem straty krvi rôznymi metódami – najjednoduchším z nich je váženie. Odvážte chirurgický materiál – obrúsky, gázu, tampóny a pod. pred a po operácii a podľa rozdielu hmotnosti sa dá zistiť, koľko tekutiny sa vylialo do tampónov a gázy. Táto metóda je nesprávna, pretože loptičky a tampóny sú nasýtené nielen krvou, ale aj inými tekutinami, ktoré sa uvoľňujú z rôznych orgánov a dutín. Váženie pacienta. Pri tejto metóde je ukazovateľ straty krvi prudko nadhodnotený, pretože človek stráca až 0,5 kg hmotnosti za hodinu v dôsledku tekutiny uvoľnenej potom a vydychovaného vzduchu. Laboratórna diagnostika. Evans navrhol metódu na určenie množstva krvi u človeka. Do žily sa vstrekne 1% roztok metylénovej modrej a po 10 minútach sa odoberie krv z inej žily, odstredí sa a potom sa zistí, koľko tohto farbiva v krvi zostalo. Potom sa však ukázalo, že táto technika je veľmi nepresná. Modrá je pre telo cudzorodá látka, preto ju fagocyty, makrofágy a granulocyty intenzívne pohlcujú a to zahmlieva výsledok. Stanoví sa takzvané hematokritové číslo. Na tento účel vezmite tenkú sklenenú kapiláru, do ktorej sa umiestni 0,1 ml krvi, potom sa kapilára umiestni do malej odstredivky a odstreďuje sa 3 minúty. Potom červené krvinky zaberú určitú časť tohto objemu a pomocou pravítka určíme, koľko percent z celkového objemu krvi tvoria červené krvinky. Celkový cirkulujúci objem je súčtom dvoch objemov – globulárneho a plazmového. U zdravého človeka závisí objem cirkulujúcej krvi od pohlavia a telesnej hmotnosti a číslo hematokritu sa musí určiť individuálne. U mužov je normálne hematogénne číslo 49-54, u žien 39-49%. V priemere je hmotnosť krvi 1/12 hmotnosti celého tela. Keď poznáte svoju telesnú hmotnosť, môžete určiť správny objem cirkulujúcej krvi. Odčítaním skutočného a najmä oddelene potrebného globulárneho objemu od správneho objemu cirkulujúcej krvi môžeme určiť, o aký krvný deficit ide. Treba povedať, že nepresná je aj laboratórna diagnostika. Indikátory hemoglobínu a červených krviniek závisia od času straty krvi. Faktom je, že do pol hodiny od začiatku krvácania sa kompenzačné mechanizmy ešte nestihli zapnúť, dochádza k postupnému zahusťovaniu krvi, pretože tkanivá odoberajú rovnaké množstvo tekutiny z krvného obehu, nevediac, že je potrebné šetriť tekutinou. A potom sa zriedi v objeme plazmy. To znamená, že tieto ukazovatele sú cenné iba vtedy, ak vieme, koľko času uplynulo od začiatku krvácania. Preto diagnostika stupňa straty krvi musí vychádzať z kliniky: používajú Algoverov šokový index, čo je tepová frekvencia delená hodnotou systolického tlaku. Ak je index Algover od 0,5 do 1, ide o miernu stratu krvi. Od 1 do 1,5 - mierna strata krvi, od 1,5 do 2 - ťažká. Dôležitý je taký diagnostický indikátor ako farba spojovky. Na jej určenie je dolné viečko zatiahnuté pri miernej strate krvi, pri miernej strate krvi je svetlooranžové, ak je strata krvi ťažká, spojovka sa stáva sivou;
ZASTAVTE KRVÁCANIE (HEMOSTÁZU).
Hemostáza je rozdelená na spontánnu (za účasti iba systému zrážania krvi a kompenzačných mechanizmov samotného tela). Vasospazmus je spôsobený aktiváciou sympaticko-nadobličkového systému. Krvácanie sa však môže obnoviť po určitom čase po zastavení krvácania. Turniket môže byť použitý na arteriálne krvácanie a len na to. V prípade venózneho krvácania stačí tlakový obväz, aby ste sa vyhli miestu krvácania. Ak sú poškodené cievy v ulnárnej alebo podkolennej jamke, môžete použiť maximálnu flexiu končatiny umiestnením gázového tampónu do jamky. Ak je poškodená podkľúčová tepna, maximálne natiahnutie je účinné, keď sú lakťové kĺby na chrbte bližšie k sebe Priloženie svorky na ranu. Oveľa bezpečnejšia metóda ako aplikácia turniketu. Aby ste to urobili, vezmite hemostatickú svorku, vložte ju do rany so zatvorenými čeľusťami, dostaňte sa do krvácajúcej cievy, roztiahnite čeľuste a pomaly ich spojte, aby ste nestlačili nervové kmene. Počas druhej svetovej vojny bol každému tretiemu zranenému bez dostatočného odôvodnenia aplikovaný hemostatický turniket, pričom u každého desiateho zraneného, ktorému bol turniket aplikovaný, sa vyvinul devaskularizačný syndróm (turniketový syndróm), podobný syndrómu predĺženej kompresie alebo traumatickej toxikóze. Tento stav bol v tých časoch nevyliečiteľný; ranení zomreli na akútne zlyhanie obličiek.
Škrtidlo je potrebné priložiť po vyprázdnení žíl, aby krvácanie nepokračovalo, najskôr treba použiť tlak prstov. Pri správne aplikovanom turniketu nebude koža na končatine fialovo-modrastá, ale biela. K turniketu by mala byť priložená poznámka s uvedením času aplikácie turniketu. Ak čas škrtidla uplynul, treba ho odstrániť tlakom prsta (prekrvenie končatiny bude istý čas spôsobené kolaterálnym obehom) a potom sa škrtidlo opäť utiahne.
Za prítomnosti záchranára FAP muž pri odstraňovaní rámu okna rozbil sklo. Veľký fragment prerazil tkanivo dolnej tretiny ľavého ramena. Muž sa veľmi zľakol, vytiahol pohár a okamžite začalo silné krvácanie.
objektívne: v oblasti predného vnútorného povrchu dolnej tretiny ľavého ramena je rana 5 cm x 0,5 cm s hladkými okrajmi, šarlátová krv vyteká z rany pulzujúcim prúdom.
Úlohy
1. Stanovte a zdôvodnite predpokladanú diagnózu.
2. Vypracujte algoritmus núdzovej pomoci obeti a uveďte dôvody pre každú fázu.
3. Predveďte techniku použitia turniketu, ako je použitá v tejto situácii.
1. Predpokladaná diagnóza:
Rezná rana dolnej tretiny ľavého ramena, komplikovaná arteriálnym krvácaním. Rana je prerezaná, pretože okraje sú hladké. Krvný obeh je šarlátový a pulzuje, čo znamená, že tepna je poškodená.
^ 2. Algoritmus činností na poskytovanie núdzovej starostlivosti:
a) zastavenie krvácania;
b) podávanie analgetík (napríklad analgínového roztoku);
c) toaleta na rany;
d) priloženie sterilného obväzu na ranu;
^ Všetky vyššie uvedené manipulácie sa vykonávajú v rukaviciach;
e) znehybnenie končatiny dlahou alebo obväzom;
f) urgentný prevoz postihnutého sanitkou na oddelenie urgentnej chirurgie.
Poskytovanie núdzovej starostlivosti by sa malo začať zastavením krvácania, pretože významná strata krvi je nebezpečná pre rozvoj hemoragického šoku. V tomto prípade by ste mali najprv pritlačiť arteriálnu cievu (brachiálnu artériu) k ramennej kosti a potom priložiť škrtidlo (ak je škrtidlo po ruke, ihneď aplikujte škrtidlo).
Potom sa okraje rany ošetria antiseptickým roztokom a na ranu sa aplikuje sterilný obväzový materiál s prísnym dodržiavaním asepsie, aby sa zabránilo sekundárnej infekcii.
Imobilizácia končatiny a podanie analgetika sú povinné, pretože vedú k zníženiu bolesti. Imobilizácia tiež odstráni ďalšiu traumu tkaniva.
Turniket sa neaplikuje na nahé telo - je potrebná podložka. Turniket sa aplikuje proximálne k rane a čo najbližšie k nej. Tomuto pacientovi by samozrejme bolo vhodné priložiť škrtidlo do strednej tretiny ramena, čo sa však nedá, pretože dôjde k poraneniu radiálneho nervu, ktorý v tomto mieste leží priamo na kosti. V tejto situácii by mal byť turniket aplikovaný na hornú tretinu ramena. Rozhodujúce je prvé kolo, pri aplikácii ďalších je dôležité ho neoslabiť. Konce postroja musia byť bezpečne pripevnené. Sprievodná poznámka by mala uvádzať čas aplikácie turniketu, pretože načasovanie je obmedzené kvôli riziku vzniku nekrózy. O potrebe imobilizácie končatiny sa hovorí vyššie.
Ak je potrebné predĺžiť dobu aplikácie škrtidla, potom treba použiť tlak prsta, škrtidlo povoliť na niekoľko minút (10-15) a znova priložiť na priľahlú oblasť. Táto manipulácia sa v prípade potreby opakuje každých 30 minút.
^
Na ulici zastavili posádku rýchlej zdravotnej pomoci, ktorá náhodou prechádzala okolo.Pri potýčke bol muž bodnutý do ľavej polovice krku pozdĺž vnútorného okraja m. sternocleidomastoideus, približne na rozhraní strednej a hornej tretiny.
objektívne: Stav obete je vážny, bledý, letargický, na krku je hlboká rana dlhá asi 2 cm, z ktorej rytmicky vyteká šarlátová krv. Ťažká tachykardia. Pulz je slabý. Dýchanie je plytké a časté.
Úlohy
3. Predveďte techniku tlaku prsta na tepnu a priloženie škrtidla na zastavenie krvácania, ako je aplikovaná v tejto situácii (na fantóme).
1. Diagnóza: Rana nožom ľavej krčnej tepny. Arteriálne krvácanie.
Umiestnené na základe:
a) anamnéza: zo slov iných sa dostali informácie o skutočnosti poranenia nožom;
b) objektívne vyšetrenie: v projekcii krčnej tepny je hlboká rana, z ktorej rytmicky vyteká šarlátová krv, stav obete je vážny.
^ 2. Algoritmus poskytovania neodkladnej starostlivosti
Musí byť vykonaná jasne a vysoko profesionálne, pretože... Poranenie krčnej tepny patrí medzi život ohrozujúce.
a) Rýchlo zastavte krvácanie digitálnym pritlačením tepny k priečnemu výbežku šiesteho krčného stavca pod ranou. Projekčne sa tento bod nachádza na vnútornom okraji sternocleidomastoideus svalu, v strede jeho dĺžky.
Ak je najbližšie urgentné traumatologické alebo chirurgické oddelenie vzdialené viac ako 10-15 minút, aplikujte hemostatický turniket cez dlahu alebo rameno s pravou pažou ohnutou v lakťovom kĺbe (aby sa zabránilo stlačeniu priedušnice), pretože Metóda stláčania prstom je jednoduchá, rýchla, no nie dlhotrvajúca.
^
Je prísne zakázané prekrývať škrtidlo obväzom alebo oblečením.
Turniket by mal byť nápadný!
b) Uložiť postihnutého na nosidlá na chrbte do polohy so zdvihnutými dolnými končatinami (zlepšenie prekrvenia mozgu).
c) Urgentne transportovať pacienta na urgentné traumatologické alebo chirurgické oddelenie (so zvukovou a svetelnou signalizáciou).
d) Posúdiť stav obete v ambulancii s cieľom diagnostikovať traumatický šok.
e) Začnite oxygenoterapiu, v prípade potreby IVL, mechanickú ventiláciu za účelom zvýšenia okysličovania krvi.
f) Aplikujte chlad na hlavu, aby ste znížili citlivosť neurónov na hypoxiu.
g) Začnite dopĺňať objem krvi protišokovými krvnými náhradami.
h) V prípade potreby stabilizovať krvný tlak (glukokortikoidné hormóny, dopaminergné lieky).
^
3. Manipulácie sa vykonávajú v súlade s algoritmom.
Záchranára kontaktovala žena, ktorá trpela kŕčovými žilami dolných končatín, pri zbere cukrovej repy si poranila nohu motykou;Sťažnosti na silnú bolesť v rane, krvácanie.
objektívne: vyhovujúci stav. Pulz 86 úderov za minútu, krvný tlak 115/70 mm Hg. čl. Na vnútornej ploche pravej holene v strednej tretine je sekaná rana s nerovnými okrajmi 4,5 x 3 cm, znečistená zeminou, krvácajúca v súvislom prúde tmavej farby.
Úlohy
1. Formulujte a zdôvodnite predpokladanú diagnózu.
2. Vytvorte a zdôvodnite algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti.
3. Na fantóme ukážte techniku kontroly krvácania aplikovanú v tejto situácii.
1. Diagnóza: Naseknutá rana v strednej tretine vnútornej plochy pravej nohy, venózne krvácanie.
Diagnóza bola stanovená na základe:
a) anamnéza a sťažnosti: úder ťažkým rezným predmetom, bolesť;
b) objektívne údaje vyšetrenia: prítomnosť rany s tmavým prietokom krvi.
^ 2. Algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti:
a) dočasne zastaviť krvácanie priložením tlakového obväzu s predbežným vyčistením rany, aby sa zabránilo infekcii;
b) podať 1-2 ml 50% roztoku analgínu na zmiernenie bolesti;
c) vykonať transportnú imobilizáciu poranenej končatiny pomocou Kramerových dlah;
d) privolať záchranný tím, aby dopravil postihnutého na pohotovosť alebo chirurgické oddelenie centrálnej okresnej nemocnice, aby vykonal pooperačné ošetrenie rany a zabránil tetanu;
e) transport v ľahu na nosidlách, na chrbte so zdvihnutou poranenou končatinou.
^ Všetky manipulácie sa vykonávajú v rukaviciach.
3. Ukážka techniky aplikácie tlakového obväzu podľa vykonávacieho algoritmu(na fantóme).
Pacient trpí žalúdočným vredom už mnoho rokov, je pravidelne liečený, liečba má účinok niekoľko mesiacov. V súčasnosti v období exacerbácie som musel o pár dní ísť na kliniku. Pri chystaní sa do práce som si všimol pocit slabosti, závraty, hučanie v ušiach, nevoľnosť a stolicu, ktorá bola čierna ako smola – taký stav som ešte nezažil. Pacienta vždy trápili bolesti, no tentoraz ho prestali trápiť.^ Po vyšetrení: mierna bledosť kože, pulz 96 úderov za minútu, znížená náplň, krvný tlak 100/60 mmHg. (zvyčajný krvný tlak pacienta je 140/80 mmHg), určité zrýchlené dýchanie. Jazyk je suchý, pokrytý bielym povlakom, brucho nie je opuchnuté, mäkké, mierne bolestivé pri palpácii v epigastriu, symptóm Shchetkin-Blumberg je negatívny.
Úlohy
1. Formulujte a zdôvodnite predpokladanú diagnózu.
2. Aký dodatočný výskum by sa mal vykonať.
3. Povedzte nám o rozsahu prednemocničnej neodkladnej starostlivosti.
4. Vypracujte diagnostický a liečebný program pre tohto pacienta v nemocničnom prostredí.
5. Vykonajte praktickú manipuláciu: určte krvnú skupinu pomocou hemaglutinujúcich štandardných sér.
1. Diagnóza: krvácanie do žalúdka, hemoragický šok 1. stupňa.
O takejto diagnóze možno uvažovať predovšetkým na základe anamnézy - pacient trpí žalúdočným vredom, bez zvláštneho dôvodu pociťoval slabosť, závraty, začal pociťovať nevoľnosť, bolesti v oblasti žalúdka prakticky zmizli (neutralizácia kyslý obsah žalúdka) a čo je veľmi dôležité, bol čierny ako dechtové kreslo. K tomuto názoru sa prikláňajú aj údaje z vyšetrenia: pacient je bledý, pulz 96 úderov za minútu, krvný tlak znížený na 100/60 mm Hg. čl. zatiaľ čo zvyčajný krvný tlak pacienta je 140/80 mmHg. čl. Brucho je mäkké a mierne bolestivé v epigastriu.
^ 2. Pacient by mal podstúpiť digitálne vyšetrenie konečníka
Na prste sa nájde dechtovo čierna stolica. Melena je charakteristická pre žalúdočné krvácanie.
3. Algoritmus poskytovania neodkladnej starostlivosti.
1. Prísny odpočinok na lôžku.
2. Upokojte pacienta.
3. Aplikujte chlad na brucho a začnite podávať hemostatické látky.
4. Transport v ľahu na nosidlách na oddelenie urgentnej chirurgie sanitkou.
5. Ak je to možné, začnite injekčne podávať napríklad polyglucín do žily, aby ste zvýšili objem krvi a normalizovali hemodynamiku.
4. V klinickom prostredí je na objasnenie diagnózy indikované nasledovné:
FGDS. Ak je obsah žalúdka krv, krv sa odoberie, žalúdok sa opatrne premyje chladným soľným roztokom, dá sa zistiť zdroj krvácania.
Na posúdenie stavu a na porovnanie s následnými ukazovateľmi je dôležitý krvný test. Ak nedôjde k hroziacemu krvácaniu, potom je indikovaná konzervatívna liečba: prísny pokoj na lôžku, intravenózne podanie krvi, plazmy, polyglucínu, reopolyglucínu a iných krvných náhrad. Zavedenie epsilon - kyselina aminokaprónová, roztok dicinónu, chlorid vápenatý, želatína, fibrinogén atď. Na oblasť žalúdka sa periodicky aplikuje chlad. Nedávajú nič ústami.
Vykonáva sa pravidelné laboratórne monitorovanie zloženia krvi (HB, červené krvinky, hematokrit), sledovanie celkového stavu a opakované FGDS. Niekedy sa na zastavenie krvácania používa lokálna hypotermia a diatermolaserová koagulácia.
Keď sa stav stabilizuje a ešte viac zlepší, pokračuje konzervatívna terapia s korekciou podávaných liekov a rozšírením diéty.
Táto operácia vo výške krvácania je nevyhnutným opatrením.
^ 5. Praktická manipulácia - vykonávaná podľa algoritmu.
Po dopravnej nehode bola 42-ročná obeť privezená do miestnej nemocnice o 20 minút neskôr so sťažnosťami na ostrú bolesť v celom bruchu, viac v ľavom hypochondriu, celkovú slabosť, závraty, búšenie srdca, nevoľnosť, vracanie a pocit smädu.objektívne: vedomie je zachované, pacient je letargický, koža a sliznice sú bledé, akrocyanóza. Dýchanie je časté, hlboké, podľa pacientky „nemá dostatok vzduchu“. Krvný tlak – 60/40 mmHg, pulz častý, slabá náplň a napätie, 140 úderov min. Pri vyšetrovaní brucha: podieľa sa na dýchaní, strednej bolesti v ľavom hypochondriu a svalovom napätí, symptóm Shchetkin-Blumberg je slabo pozitívny. Ženu podľa jej sprevádzajúcich zrazilo auto ľavou stranou tela a odhodilo ju na chodník.
Palpácia a perkusie brucha naznačujú prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, rýchly krvný test ukázal nízku hladinu Hb v krvi 54 g/l. Pacienta vyšetril záchranár ZZS.
Úlohy:
Formulujte a zdôvodnite predpokladanú diagnózu.
Urobiť algoritmus na poskytnutie prvej pomoci v núdzi a rozhodnúť sa, ak v miestnej nemocnici nebol žiadny chirurg a vzdialenosť od centrálnej okresnej nemocnice je 35 km?
Vytvorte sadu nástrojov na laparocentézu.
1. Na základe anamnézy a údajov z objektívneho vyšetrenia má obeť predpokladanú diagnózu: traumatické prasknutie sleziny s rozvojom profúzneho vnútorného krvácania, komplikované hemoragickým šokom III. stupňa. Údaje z hemodynamických parametrov (krvný tlak – 60/40 mm Hg, tepová frekvencia – 140 tepov/min), hladina Hb 54 g/l udávajú objem straty krvi od 1500 do 2000 ml.
^ 2. Algoritmus poskytovania prvej pomoci:
Pacient potrebuje urgentnú chirurgickú starostlivosť, nie je transportovateľný, je potrebné privolať chirurgický tím.
Pred príchodom brigády je potrebné zabezpečiť:
a) úplný odpočinok;
b) chlad na žalúdku;
c) infúzia krvných náhrad (polyglucín, želatinol, hydroxyetylškrob, albumín);
d) cievne toniká (norepinefrín, mezatón, dopamín) intravenózne;
d) určiť krvnú skupinu, Rh faktor a urgentne objednať darcovskú krv.
^ 5. Zostavte množinu podľa algoritmu.
Pohotovostný lekár vyšetruje 40-ročnú ženu so sťažnosťami na krvácanie z nádoru v pravom prsníku. Rakovina prsníka IV štádium T4 N 2 M1, mnohopočetné metastázy do pľúc. Inštalované pred dvoma rokmi.Pacientka podstúpila ooforektómiu, potom hormonálnu liečbu tamoxifénom a 5 cyklov polychemoterapie.
Pri vyšetrení: pravá prsná žľaza je objemovo zväčšená, obsadená nádorom s ulceráciou a dochádza k hojnému arteriálnemu krvácaniu s prúdom šarlátovej krvi. Ľavá prsná žľaza je bez nádorovej patológie. V pravej axilárnej oblasti je zistený konglomerát fixovaných lymfatických uzlín s priemerom 5 cm, bez edému pravej hornej končatiny.
Úlohy
1. Formulujte a zdôvodnite predpokladanú diagnózu.
2. Zostavte algoritmus poskytovania neodkladnej starostlivosti s odôvodnením pre každú fázu.
3. Praktická manipulácia. Predveďte techniky palpácie prsníka na fantóme.
Štandard odozvy
1. Diagnóza
Rakovina pravého prsníka štádium IV T 4 N 2 M 1, mnohopočetné metastázy do pľúc. Arteriálne krvácanie z nádoru. Diagnóza bola stanovená na základe anamnézy, vyšetrenia, prepustenia z onkologickej ambulancie.
Z doplnkových diagnostických metód, ktoré sa vykonávajú po dočasnom zastavení krvácania, je potrebná palpácia všetkých skupín periférnych lymfatických uzlín. Perkusia pľúc odhalí špecifickú pleurézu a palpácia brušných orgánov odhalí metastázy do pečene, vaječníkov (ak sú metastázy veľké) a špecifický ascites.
Meria sa pulz a krvný tlak.
2. Dočasné zastavenie krvácania je v tomto prípade možné nasledujúcimi spôsobmi:
1. Prstami stlačte krvácajúcu cievu v rane.
2. Potom sa vykoná tesná tamponáda rany.
3. Niekedy je možné použiť hemostatickú svorku, ale častejšie dochádza k prerezaniu nádorového tkaniva, a preto je postup neúčinný.
10% roztok glukonátu vápenatého 10 ml intravenózne, 0,3% roztok vikasolu 2 ml intravenózne, horúci čaj, káva, alkalicko-soľný nápoj 500-1000 ml.
Pri masívnej strate krvi je potrebné začať infúznu terapiu hemodynamickými liekmi (reopolyglucín, polyglucín, želatinol).
Prevoz je realizovaný v polohe na bruchu sanitkou na chirurgické oddelenie onkologickej kliniky.
^ 3. Praktická manipulácia sa vykonáva podľa všeobecne uznávaného algoritmu.
- Ide o výron krvi do vonkajšieho prostredia, prirodzených telesných dutín, orgánov a tkanív. Klinický význam patológie závisí od veľkosti a rýchlosti straty krvi. Symptómy: slabosť, závraty, bledosť, tachykardia, znížený krvný tlak, mdloby. Detekcia vonkajšieho krvácania nie je náročná, pretože zdroj je viditeľný voľným okom. Na diagnostiku vnútorného krvácania sa v závislosti od miesta môžu použiť rôzne inštrumentálne techniky: punkcia, laparoskopia, röntgenová kontrastná štúdia, endoskopia atď. Liečba je zvyčajne chirurgická.
ICD-10
R58 Krvácanie nezaradené inde
Všeobecné informácie
Krvácanie je patologický stav, pri ktorom krv prúdi z ciev do vonkajšieho prostredia alebo do vnútorných orgánov, tkanív a prirodzených dutín tela. Ide o stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku starostlivosť. Strata značného objemu krvi, najmä v krátkom čase, predstavuje bezprostrednú hrozbu pre život pacienta a môže spôsobiť smrť. Liečbu krvácania, v závislosti od príčiny jeho výskytu, môžu vykonávať ortopedickí traumatológovia, brušní chirurgovia, hrudní chirurgovia, neurochirurgovia, urológovia, hematológovia a niektorí ďalší odborníci.
Klasifikácia
Vzhľadom na miesto, do ktorého krv prúdi, sa rozlišujú tieto typy krvácania:
- Vonkajšie krvácanie – do vonkajšieho prostredia. Existuje viditeľný zdroj v podobe rany, otvorenej zlomeniny alebo rozdrveného mäkkého tkaniva.
- Vnútorné krvácanie – do jednej z prirodzených dutín tela, ktorá komunikuje s vonkajším prostredím: močový mechúr, pľúca, žalúdok, črevá.
- Skryté krvácanie– v tkanivách alebo telových dutinách, ktoré nekomunikujú s vonkajším prostredím: v medzifasciálnom priestore, komorách mozgu, kĺbovej dutine, brušnej, perikardiálnej alebo pleurálnej dutine.
Spravidla sa v klinickej praxi skryté krvácanie nazýva aj vnútorné, avšak berúc do úvahy charakteristiky patogenézy, symptómov, diagnózy a liečby, sú rozdelené do samostatnej podskupiny.
V závislosti od typu poškodenej cievy sa rozlišujú tieto typy krvácania:
- Arteriálne krvácanie. Vyskytuje sa pri poškodení steny tepny. Má vysokú mieru straty krvi a je život ohrozujúca. Krv je jasne šarlátová a vyteká v napätom, pulzujúcom prúde.
- Venózne krvácanie. Vyvíja sa, keď je poškodená žilová stena. Rýchlosť straty krvi je nižšia ako pri poškodení tepny podobného priemeru. Krv je tmavá, s čerešňovým odtieňom, tečie rovnomerným prúdom a zvyčajne nedochádza k žiadnej pulzácii. Ak sú poškodené veľké žilové kmene, možno pozorovať pulzáciu v rytme dýchania.
- Kapilárne krvácanie. Vyskytuje sa pri poškodení kapilár. Krv sa uvoľňuje v samostatných kvapkách pripomínajúcich rosu alebo kondenzáciu (príznak „krvnej rosy“).
- Parenchymálne krvácanie. Vyvíja sa pri poškodení parenchýmových orgánov (slezina, pečeň, obličky, pľúca, pankreas), kavernózneho tkaniva a hubovitej kosti. Vzhľadom na štrukturálne znaky týchto orgánov a tkanív nie sú poškodené cievy stláčané okolitým tkanivom a nesťahujú sa, čo spôsobuje značné ťažkosti pri zastavení krvácania.
- Zmiešané krvácanie. Vyskytuje sa, keď sú súčasne poškodené žily a tepny. Príčinou je spravidla poranenie parenchýmových orgánov, ktoré majú rozvinutú artériovo-venóznu sieť.
V závislosti od závažnosti môže byť krvácanie:
- Pľúca (strata nie viac ako 500 ml krvi alebo 10-15% objemu krvi).
- Priemerná (strata 500-1000 ml alebo 16-20% bcc).
- Ťažká (strata 1 – 1,5 litra alebo 21 – 30 % bcc).
- Masívne (strata viac ako 1,5 litra alebo viac ako 30 % bcc).
- Smrteľné (strata 2,5-3 litrov alebo 50-60% objemu krvi).
- Absolútne smrteľné (strata 3-3,5 litra alebo viac ako 60% objemu krvi).
S prihliadnutím na pôvod sa rozlišuje traumatické krvácanie, ktoré sa vyvíja v dôsledku poranenia nezmenených orgánov a tkanív, a patologické krvácanie, ku ktorému dochádza v dôsledku patologického procesu v akomkoľvek orgáne alebo je dôsledkom zvýšenej permeability ciev stena.
Špecialisti v odbore traumatológia a ortopédia rozlišujú podľa času výskytu primárne, včasné sekundárne a neskoré sekundárne krvácanie. Primárne krvácanie sa rozvinie bezprostredne po poranení, včasné sekundárne krvácanie sa objaví počas alebo po operácii (napríklad v dôsledku zošmyknutia ligatúry zo steny cievy) a neskoré sekundárne krvácanie sa objaví po niekoľkých dňoch alebo týždňoch. Príčinou neskorého sekundárneho krvácania je hnisanie s následným roztavením steny cievy.
Príznaky krvácania
Bežné príznaky patológie zahŕňajú závraty, slabosť, dýchavičnosť, extrémny smäd, bledosť kože a slizníc, znížený krvný tlak, zrýchlený tep (tachykardia), presynkopa a mdloby. Závažnosť a rýchlosť vývoja týchto symptómov je určená rýchlosťou krvácania. Akútna strata krvi je ťažšie tolerovaná ako chronická, pretože v druhom prípade má telo čas čiastočne sa „prispôsobiť“ prebiehajúcim zmenám.
Lokálne zmeny závisia od charakteristík poranenia alebo patologického procesu a typu krvácania. Pri vonkajšom krvácaní dochádza k narušeniu integrity kože. Pri krvácaní zo žalúdka sa objavuje meléna (dechtová čierna riedka stolica) a zvracanie zmenenej tmavej krvi. Pri krvácaní z pažeráka je možné aj krvavé zvracanie, ale krv je skôr svetlejšia, červená ako tmavá. Krvácanie z čriev sprevádza meléna, ale charakteristické tmavé zvracanie chýba. Ak sú pľúca poškodené, vykašliava sa svetlo šarlátová, svetlo spenená krv. Krvácanie z obličkovej panvičky alebo močového mechúra je charakterizované hematúriou.
Skryté krvácanie je najnebezpečnejšie a najťažšie diagnostikovať ich možno identifikovať len podľa nepriamych znakov. Krv, ktorá sa hromadí v dutinách, súčasne stláča vnútorné orgány, narúša ich fungovanie, čo môže v niektorých prípadoch spôsobiť rozvoj nebezpečných komplikácií a smrť pacienta. Hemotorax je sprevádzaný ťažkosťami s dýchaním, dýchavičnosťou a oslabením bicích zvukov v dolných častiach hrudníka (pri adhéziách v pleurálnej dutine je možná tuposť v hornej alebo strednej časti). Pri hemoperikarde je v dôsledku kompresie myokardu narušená srdcová aktivita a je možná zástava srdca. Krvácanie do brušnej dutiny sa prejavuje nadúvaním brucha a tuposťou bicích zvukov v jeho šikmých častiach. Pri krvácaní do lebečnej dutiny dochádza k neurologickým poruchám.
Prúdenie krvi mimo cievneho riečiska má výrazný negatívny vplyv na celé telo. V dôsledku krvácania sa objem krvi znižuje. V dôsledku toho sa srdcová činnosť zhoršuje, orgány a tkanivá dostávajú menej kyslíka. Pri dlhšej alebo rozsiahlej strate krvi vzniká anémia. Strata významného objemu bcc počas krátkeho časového obdobia spôsobuje traumatický a hypovolemický šok. Rozvíja sa šokové pľúca, znižuje sa objem renálnej filtrácie a objavuje sa oligúria alebo anúria. V pečeni sa tvoria ložiská nekrózy, je možná parenchymálna žltačka.
Druhy krvácania
Krvácanie z rán
Prvá pomoc pozostáva z anestézie a znehybnenia dlahou. Pri otvorených zlomeninách priložte na ranu sterilný obväz. Pacient je odvezený na pohotovosť alebo traumatologické oddelenie. Na objasnenie diagnózy je predpísaná rádiografia poškodeného segmentu. Pri otvorených zlomeninách sa PSO vykonáva inak, taktika liečby závisí od typu a miesta poranenia. Pri intraartikulárnych zlomeninách sprevádzaných hemartrózou sa vykonáva kĺbová punkcia. V prípade traumatického šoku sa prijímajú vhodné protišokové opatrenia.
Krvácanie z iných zranení
TBI môže byť komplikované skrytým krvácaním a tvorbou hematómov v lebečnej dutine. Súčasne nie je vždy pozorovaná zlomenina kostí lebky a pacienti v prvých hodinách po poranení sa môžu cítiť uspokojivo, čo komplikuje diagnostiku. Pri uzavretých zlomeninách rebier sa niekedy pozoruje poškodenie pleury, sprevádzané vnútorným krvácaním a tvorbou hemotoraxu. Pri tupej traume brušnej dutiny je možné krvácanie z poškodenej pečene, sleziny alebo dutých orgánov (žalúdok, črevá). Krvácanie z parenchýmových orgánov je obzvlášť nebezpečné kvôli masívnej strate krvi. Takéto zranenia sú charakterizované rýchlym rozvojom šoku bez okamžitej kvalifikovanej pomoci, zvyčajne dochádza k smrti;
Pri poraneniach bedrovej oblasti je možná modrina alebo prasknutie obličky. V prvom prípade je strata krvi nevýznamná, krvácanie dokazuje výskyt krvi v moči, v druhom prípade sa objavuje obraz rýchlo sa zvyšujúcej straty krvi, sprevádzaný bolesťou v bedrovej oblasti. Pri modrinách v podbrušku môže dôjsť k prasknutiu močovej trubice a močového mechúra.
Prvá pomoc pri všetkých vnútorných krvácaniach traumatického charakteru spočíva v úľave od bolesti, zabezpečení pokoja a okamžitom doručení pacienta do špecializovaného zdravotníckeho zariadenia. inštitúcie. Pacient je uložený vo vodorovnej polohe so zdvihnutými nohami. Na miesto podozrenia na krvácanie naneste chlad (bublinkový alebo nahrievací vankúšik s ľadom alebo studenou vodou). Pri podozrení na krvácanie do pažeráka alebo žalúdka pacient nesmie jesť ani piť.
V prednemocničnom štádiu, ak je to možné, sa vykonávajú protišokové opatrenia a dopĺňa sa objem krvi. Po prijatí na lekársku fakultu. ústav pokračuje v infúznej liečbe. Zoznam diagnostických opatrení závisí od povahy poranenia. Pri TBI je ordinovaná konzultácia s neurochirurgom, RTG lebky a EchoEG, pri hemotoraxe - RTG hrudníka, pri tzv.
