leukémia- Ide o nádorové ochorenia krvotvorného systému. Termín "leukémia" je kolektívny. Zjednocuje početné novotvary vznikajúce z hematopoetických buniek. V tomto prípade je primárne ovplyvnená kostná dreň.
Pôvod
Neexistuje jediná spoločná príčina leukémie. Bolo objavených mnoho rôznych príčin, ktoré spôsobujú rôzne formy leukémie. V niektorých prípadoch ide o vystavenie vírusu, inokedy ionizujúcemu žiareniu, inokedy chemikáliám. Všetky vyššie uvedené a mnohé ďalšie faktory spôsobujú poškodenie a zmeny vlastností genetického aparátu krvotvorných buniek (mutáciu). Nádor vzniká z poškodenej bunky. Nádor je klon, teda potomok jednej modifikovanej bunky. Rast nádoru začína hematopoetickými prekurzorovými bunkami.
Hematopoetické tkanivo je mobilné. Jeho bunky majú schopnosť, opúšťajúc kostnú dreň, vstúpiť do krvného obehu, takže krvné nádory veľmi rýchlo metastázujú. Leukemické bunky sa zvyčajne tvoria v kostnej dreni. Patologické (anaplastické) bunky rýchlo rastú a vytláčajú prvky normálnej hematopoézy. Metastázy sa vyskytujú predovšetkým v hematopoetických orgánoch - slezine a lymfatických uzlinách, takže ochorenie má systémový charakter. Okrem toho sa nádorové bunky zavádzajú do iných orgánov a tkanív, kde sa vytvárajú metastatické ložiská patologickej krvotvorby.
§ 2. Klasifikácia
Klasifikácia leukémie je založená na vlastnostiach buniek, ktoré tvoria nádor (nádorový substrát).
Na základe bunkového zloženia nádorov sú všetky leukémie rozdelené do 2 skupín: akútne a chronické. Toto delenie nie je klinické, t.j. neodráža priebeh ochorenia, ale morfologické – založené na štrukturálnych znakoch nádorových buniek.
Skupinu akútnych leukémií spája spoločný znak – nádorový substrát tvoria najmladšie bunky. Sú to buď prekurzorové bunky krvotvorby, alebo blastové formy – predchodcovia jednotlivých sérií krvotvorby. Podľa hematopoetickej schémy ide o bunky tried 2, 3, 4.
Pri chronickej leukémii pozostáva nádorový substrát zo zrejúcich alebo zrelých buniek, t. j. triedy V a VI hematopoetickej schémy.
V rámci skupín akútnej a chronickej leukémie sa klasifikácia uskutočňuje podľa názvov buniek, z ktorých nádor vznikol. Akútna leukémia teda môže byť myeloblastická, promyelocytická, monoblastická, lymfoblastická, plazmablastická, erytroblastická alebo megakaryoblastická – ak sú nádorovým substrátom bunky IV. triedy, a nediferencovaná, ak sú nádorovým substrátom bunky II. a III. triedy, morfologicky od seba nerozoznateľné. Do skupiny chronických leukémií patrí chronická myeloidná leukémia, chronická lymfocytová leukémia, erytrémia, chronická monocytárna leukémia, myelofibróza, mnohopočetný myelóm.
§ 3. Morfologické a cytochemické charakteristiky leukemických buniek
Rozhodujúca úloha pri stanovení diagnózy má laboratórne vyšetrenie morfologického zloženia krvi, kostnej drene, lymfatických uzlín a sleziny.
V laboratóriu sa počíta počet vytvorených prvkov kostnej drene a študuje sa jej bunkové zloženie v nátere pripravenom a zafarbenom rovnako ako krvný náter. Dôležitý je počet leukocytov na jednotku objemu krvi. Leukémia sa môže vyskytnúť buď s normálnym počtom leukocytov, alebo s leukocytózou a leukopéniou. Počet leukocytov je premenlivým znakom pre akýkoľvek typ leukémie. Okrem toho počet leukocytov na jednotku objemu krvi závisí od štádia ochorenia.
Leukemické bunky majú množstvo morfologických a chemických vlastností, ktoré ich odlišujú od normálnych buniek. Anaplastické bunky sa vyznačujú zväčšeným jadrom a prítomnosťou veľkých, hrubých jadier. Zaznamenáva sa vakuolizácia jadra. Cytoplazma je ostro bazofilná, často vakuolizovaná. Zrnitosť sa nachádza v cytoplazme niektorých mladých nádorových buniek. Stupeň anaplázie buniek je oveľa výraznejší pri akútnych leukémiách ako pri chronických.
Pri určovaní formy leukémie majú rozhodujúci význam cytochemické štúdie spolu s morfologickými. Vďaka cytochemickým metódam je možné identifikovať množstvo rozdielov medzi leukemickými bunkami.
Cytochemické štúdie umožňujú vykonávať mikrochemickú analýzu bunkových štruktúr a biochemické štúdie na bunkovej úrovni. V bunkách sa zisťuje prítomnosť lipidov, glykogénu, mukopolysacharidov a aktivita množstva enzýmov: peroxidáza, kyslé a alkalické fosfatázy, nešpecifické esterázy.
Peroxidáza sa deteguje pomocou benzidínu vo všetkých prvkoch série neutrofilov od myelocytov až po segmentované neutrofily. Cytoplazma buniek v prítomnosti peroxidázy zožltne. V lymfoidných bunkách nie je peroxidáza. Táto vlastnosť sa používa na odlíšenie myeloblastickej a lymfoblastickej leukémie.
Glykogén sa nachádza vo všetkých bunkách vo väčšom alebo menšom množstve. Nachádza sa prevažne v zrelých granulocytoch. Myeloblasty buď vôbec neobsahujú glykogén, alebo sú prezentované ako homogénna hmota ružovej farby, keď sú zafarbené fuchsínom, ktorý je súčasťou Schiffovho činidla. V lymfocytoch sa glykogén zisťuje vo forme červených granúl. Jeho obsah sa zvyšuje pri chronickej lymfatickej a akútnej lymfoblastickej leukémii.
Lipidy sa detegujú farbením sudánskou čerňou v bunkách myeloidnej série vo forme čiernych zŕn obsiahnutých v cytoplazme a jadre. V lymfoidných bunkách je málo lipidov, a preto nie sú detekované.
Kyslá fosfatáza je aktívna v mladých predstupňoch neutrofilov a monoblastov. V miestach enzýmovej aktivity sa v závislosti od spôsobu farbenia objaví červené alebo hnedé sfarbenie cytoplazmy. V zrelých neutrofiloch kyslá fosfatáza stráca aktivitu. Má diagnostickú hodnotu pre akútnu myeloblastickú a monoblastickú leukémiu.
Alkalická fosfatáza sa nachádza v zrelých neutrofiloch vo forme čiernych alebo hnedých granúl, detegovaných špecifickou reakciou. Pri chronickej myeloidnej leukémii sa znižuje jeho aktivita v leukemických neutrofiloch, čo má veľký význam pre diagnostiku tohto ochorenia.
Nešpecifická esteráza sa nachádza takmer vo všetkých bunkách krvi a kostnej drene, ale v bunkách neutrofilnej série je jej obsah vyšší ako v lymfoidných elementoch. Nešpecifická esteráza je najaktívnejšia v monocytových bunkách. Pomocou špeciálnej metódy farbenia je cytoplazma monoblastov vyplnená jemnou tmavohnedou zrnitosťou. Reakcia sa používa na diagnostiku akútnej monoblastickej leukémie.
Kyslé mukopolysacharidy sú obsiahnuté najmä v zrnitosti nezrelých granulocytov. Ich detekcia je najšpecifickejšia pri akútnej promyelocytovej leukémii. Špeciálne metódy farbenia umožňujú detekovať veľké ružovo-čerešňové granuly v cytoplazme promyelocytov.
§ 4. Krvný obraz pri akútnej leukémii
Všetky formy leukémie sú charakterizované prudkou zmenou krvotvorby, teda úplnou alebo takmer úplnou náhradou normálneho krvotvorného tkaniva patologickým nádorovým tkanivom. Nádorový substrát tvoria blastické bunky. Tieto patologické bunky strácajú schopnosť dozrieť. V periférnej krvi sa objavujú blastické formy: myeloblasty, lymfoblasty, erytroblasty atď. Morfologicky sa blastové bunky od seba málo líšia, preto sa na ich diferenciáciu používajú cytochemické metódy.
V nátere periférnej krvi a kostnej drene prevládajú „blasty“ (až 99 %), ale nachádzajú sa aj jednotlivé zrelé bunky (1 – 5 %). Medzi nimi nie sú žiadne dozrievajúce bunky. Tento jav sa nazýva „leukemické zívanie“ a je charakteristický len pre akútnu leukémiu.
V bodkovaných zväčšených lymfatických uzlinách, pečeni a slezine sa nachádzajú rovnaké blastické formy (metaplázia).
Akútna leukémia sa často vyskytuje s leukocytózou v periférnej krvi (až 100-10 9 -300-10 9 v 1 l). Toto ochorenie však môže sprevádzať závažná leukopénia (až 0,2-10 9 -0,3-10 9 v 1 litri krvi). Niekedy môže počet bielych krviniek zostať normálny.
V dôsledku rýchleho rastu nádorového tkaniva dochádza k inhibícii zárodkov erytrocytov a krvných doštičiek krvotvorby. To sa prejavuje ťažkou anémiou: poklesom hemoglobínu (do 0,3-1 g/l) a červených krviniek (do 1-10 12 -1,5-10 12 v 1 litri krvi). Paralelne sa vyvíja trombocytopénia. ESR sa výrazne zvyšuje.
Druh rakoviny, pri ktorej sa tvoria patologické bunky v kostnej dreni a obehovom systéme – leukémia. Tvorba malígnych buniek začína v kostnej dreni, po ktorej prenikajú do krvi, potom sa šíria do všetkých orgánov a systémov tela.
Je takmer nemožné zabrániť krvnej leukémii, ale je celkom možné ju odhaliť v počiatočnom štádiu a poskytnúť adekvátnu liečbu, ktorá predĺži život človeka alebo ho dokonca zachráni.
Choroba má dve formy - akútnu a chronickú. Diagnóza leukémie v akútnej forme je obzvlášť dôležitá. Ak sa choroba nezistí v počiatočnom štádiu, potom v priebehu niekoľkých týždňov, ak sa nelieči, je možná smrť. Pred začatím liečby odborník starostlivo preštuduje anamnézu, vykoná diagnostiku, ktorá vám umožní rozlíšiť formu a typ ochorenia, ako aj správne diagnostikovať a predpísať liečbu.
Leukémia: typy:
- Lymfoblastická akútna leukémia sa najčastejšie vyskytuje u detí a dospievajúcich, choroba sa rýchlo rozvíja, preto je potrebná okamžitá terapia.
- Akútna myeloidná leukémia – nárast patologických nezrelých buniek. Diagnostikované u dospelých, v 15% prípadov - u detí. Ochorenie sa vyznačuje vysokou citlivosťou tela na infekcie, pretože imunita človeka klesá.
- Lymfoblastická chronická leukémia je nadbytok zrelých leukocytov v krvi. Tento typ ochorenia sa často vyskytuje u starších ľudí, zvyčajne u mužov.
- Chronická myeloidná leukémia je najbežnejšou formou rakoviny krvi, vyvíja sa pomaly a príznaky prakticky chýbajú po dlhú dobu.
Toto sú najbežnejšie typy leukémie, ale existujú aj iné, ktoré sú diagnostikované oveľa menej často. Pri akomkoľvek type ochorenia je predpísané klinické vyšetrenie pacienta, laboratórne testy a inštrumentálne vyšetrenie.
Chronická leukémia sa z roka na rok vyvíja pomaly, produkujú sa patologické bunky, ktoré postupne narúšajú prácu zdravých krviniek a znižujú ich počet.
K dnešnému dňu neexistujú žiadne metódy, ktoré by identifikovali chronickú leukémiu v počiatočnom štádiu, často sa zistí náhodne, keď sa človek obráti na špecialistu, keď sa objavia nezvyčajné príznaky alebo počas preventívneho krvného testu;
Tu sa skúmajú sťažnosti pacienta, symptómy a vykoná sa počiatočné vyšetrenie. Odborníci rozlišujú niekoľko štádií ochorenia pre pohodlie predpisovania adekvátnej liečby.
1. Počiatočné štádium je skrytý priebeh alebo minimálne prejavy, ktorým človek nevenuje príliš veľkú pozornosť. Existuje len slabosť a ospalosť, zvýšené potenie v noci, mierne zvýšenie ESR v krvnom teste a mierny stupeň anémie.
2. Štádium rozvinutých symptómov. V tejto dobe už nie je problém diagnostikovať akútnu leukémiu.
- Krvácanie ďasien, menšie podkožné modriny, modriny, krvácanie z nosa a pod., niekedy aj zastavenie toku krvi z malého škrabanca je dosť náročné. Táto situácia vzniká v dôsledku poklesu krvných doštičiek v krvi, pretože rakovinové bunky blokujú ich rast a vývoj.
- Neustále infekcie a vysoká horúčka, často sa u pacienta vyvinie ulcerózna nekrotizujúca tonzilitída. Symptómy sa objavujú v dôsledku skutočnosti, že sa infikujú krvinky - leukocyty, ktoré sú zodpovedné za imunitu tela. V dôsledku toho je pacient bezbranný voči akejkoľvek infekcii.
- Ťažká anémia sa prejavuje závratmi, suchou a bledou pokožkou, lámavosťou nechtov a vlasov, nevoľnosťou, zmenami vo vnímaní pachov, častými mdlobami a mdlobami.
- Praskajúca bolesť v kostiach a boľavé kĺby, ku ktorej dochádza v dôsledku rýchleho rozmnožovania a rastu patologických buniek kostnej drene a vypĺňania nimi celého priestoru v tubulárnych kostiach.
- Zväčšenie veľkosti doteraz zdravých orgánov a narušenie ich funkčnosti, ktoré je spôsobené šírením metastáz po tele. Na začiatok sú poškodené krvotvorné orgány – pečeň, slezina, lymfatické uzliny a potom celé telo.
3.Remisia – ak bola liečba úspešná alebo pacient zomrel.
1. Podrobný krvný test
Jednou z hlavných diagnostických metód, ktorá vám umožňuje odhaliť rakovinu krvi, je krvný test. Tu sa vypočíta vzorec leukocytov. Ak odborník zistí vysoký obsah leukocytov, ale hladina červených krviniek a krvných doštičiek je znížená a v kapilárnej krvi je značný počet blastových buniek, potom tento výsledok analýzy naznačuje prítomnosť rakoviny.
2. Cytogenetické štúdium krvi, kostnej drene, buniek lymfatických uzlín. Tu sa zisťuje prítomnosť atypických chromozómov v tkanivách a telesných tekutinách, čo pomôže určiť typ leukémie. Najmä v prítomnosti chromozómov „Philadelphia“ môžeme hovoriť o chronickej myeloidnej leukémii.
3. Punkcia kostnej drene. Zvyčajne sa odoberá z kostí hrudnej kosti pomocou ihly. Vyšetrenie pomáha potvrdiť diagnózu, určiť formu a typ ochorenia a citlivosť patologických buniek na určité chemoterapeutické lieky.
4. Cytochemická diagnostika – identifikuje špecifické enzýmy, čo pomáha určiť typ akútnej leukémie.
5. Imunofenotypizácia – štúdium reakcie antigénov s protilátkami. Antigén je umiestnený v bunkovej hmote a ak sa nájdu abnormálne bunky, sú určitým spôsobom označené. Táto technika určuje typ rakoviny krvi.
6. Myelogram - štúdia ukazuje percento patologických a zdravých buniek, čo lekár používa na určenie štádia ochorenia.
Inštrumentálna diagnostika leukémie:
- CT vyšetrenie – odhaľuje prítomnosť a lokalizáciu metastáz v tele.
- RTG hrudníka – zmeny na pľúcach sa vyšetrujú, ak pacienta trápi neustály kašeľ, prípadne až krv.
- MRI – predpisuje sa pri znecitlivení určitých častí tela, zníženom alebo strate zraku, častých predsynkopách a mdlobách, zmätenosti a závratoch. Takéto príznaky naznačujú poškodenie mozgu.
Odlišná diagnóza
Toto je najdôležitejšie vyšetrenie tela pacienta, pretože je to diferenciálna diagnostika, ktorá vám umožní rozlíšiť jednu chorobu od druhej v prítomnosti podobných symptómov. Leukémia má podobné príznaky ako infekcia HIV, mononukleóza a iné ochorenia. Výskum vykonávajú iba špičkoví odborníci, pretože od diagnózy závisí predpis liečby a budúce zdravie a život človeka.
Všetky diagnostické metódy sú dôležité pre stanovenie diagnózy a predpisovanie liečby, žiadnu z nich nemožno vylúčiť ani nahradiť.
Otázky zdravia a životného prostredia
MDT 616.155.392-036.11-074
MODERNÉ ASPEKTY
LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA AKÚTNEJ LEUKÉMIE (PREHĽAD, ČASŤ 1)
S. A. Khoduleva, Štátna lekárska univerzita D. V. Kravčenka Gomel
Prehľad poskytuje stručné historické pozadie vývoja leukémie, predstavuje epidemiológiu, etiopatogenézu a hlavné klinické prejavy akútnej leukémie. Diagnostické kritériá na overenie diagnózy akútnej leukémie a jej variantu sú podrobne opísané na základe údajov z morfologických, cytochemických, imunologických a cytogenetických výskumných metód. Sú uvedené moderné trendy v klasifikácii akútnej leukémie s prihliadnutím na molekulárno-biologickú analýzu. Prezentované sú molekulárne genetické prognostické faktory pre lymfoblastické a nelymfoblastické varianty akútnej leukémie.
Kľúčové slová: akútna leukémia, blastové bunky, cytochémia, imunológia, cytogenetika.
ASPEKTY SÚČASNOSTI
LABORATÓRNEJ DIAGNOSTIKY AKÚTNYCH LEUKÉMIÍ (PREHĽAD, 1. ČASŤ)
S. A. Hoduleva, Štátna lekárska univerzita D. V. Kravčenka Gomel
V prehľade sú niektoré historické informácie o vývoji leukozológie. Uvedená je aj epidemiológia, etiopatogenéza a hlavné klinické prejavy diagnostiky akútnej leukémie. Vysvetlené sú diagnostické kritériá overovania diagnózy akútnej leukémie a jej variantov na základe údajov morfologických, cytochemických, imunologických a cytogenetických vyšetrovacích metód. Súčasné spôsoby klasifikácie akútnych leukémií sú predmetom molekulárno-biologickej analýzy. Boli prezentované molekulárne genetické prediktory v lymfoblastických a nelymfoblastických variantoch akútnej leukémie.
Kľúčové slová: akútna leukémia, blastové bunky, cytochémia, imunológia, cytogenetika.
Akútna leukémia (AL) je zhubný nádor hematopoetického tkaniva, charakterizovaný nahradením normálnej kostnej drene nezrelými blastovými bunkami bez ich ďalšej diferenciácie na normálne zrelé krvinky. Termín „leukémia“ (leukémia) zaviedol v roku 1856 nemecký patológ R. Virchow, ktorý pomocou svetelnej mikroskopie opísal nadmerný počet bielych krviniek u pacientov s hepatosplenomegáliou a zmeny farby a konzistencie krvi. Diagnózu akútnej leukémie prvýkrát stanovili ruskí a nemeckí lekári E. Freidreich (1857), K. Slavjanskij (1867), B. Kussner (1876), ktorí uviedli rýchlo progresívny priebeh leukemického procesu s charakteristickými klinickými prejavmi. V roku 1877 vyvinul P. Ehrlich metódu farbenia krvných náterov, ktorá mu umožnila podrobne popísať patologické bunky v AL. Ale až v roku 1889, keď W. Ebstein analyzoval 17 pozorovaní akútneho priebehu leukémie, bola OA uznaná ako nezávislá nozologická forma. Terapia akútneho ochorenia spočiatku pozostávala zo symptomatických opatrení, ktoré len zmierňovali stav pacientov. Boli urobené pokusy liečiť arzénom, ktorý
Niektoré nepriniesli výsledky. Až do 40-tych rokov. XX storočia miera prežitia pacientov s AL zostala extrémne nízka. Od roku 1948 došlo v liečbe OA k výraznému pokroku, ktorý je spojený s plošným zavedením cytostatík do lekárskej praxe.
Akútne leukémie predstavujú asi 3 % všetkých ľudských malígnych nádorov a 1/3 hemoblastóz. Výskyt OA je 3-5 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne. V detskom veku je lymfoblastický variant ALL (ALL) diagnostikovaný v 80-90% prípadov, kým u dospelých pacientov je pomer nelymfoblastickej (myeloidnej) a lymfoblastickej leukémie v priemere 6/1. Pokrok v liečbe ALL vďaka použitiu programovej polychemoterapie a transplantácie krvotvorných buniek umožňuje dosiahnuť uzdravenie (remisia bez relapsu viac ako 5 rokov) u 30-40 % dospelých pacientov s ALL a v 15. -20 % s akútnou myeloblastickou leukémiou (AML) a až 90 % u detí s ALL.
V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klonálna teória patogenézy OL, podľa ktorej sú leukemické bunky potomkami jednej zmutovanej krvotvornej bunky.
Otázky zdravia a životného prostredia
progenitorové bunky. Mutácia rodičovskej bunky sa vyskytuje pod vplyvom rôznych etiologických faktorov (žiarenie, chemikálie, vírusy, ionizujúce žiarenie atď.) a spočíva v rozsiahlom poškodení DNA a genetického aparátu bunky. V dôsledku toho sú v leukemických bunkách narušené procesy proliferácie a diferenciácie. Jedna zmutovaná bunka po delení produkuje obrovské množstvo blastových buniek a keď je ich celkový počet 1012 a viac, začínajú klinické prejavy ochorenia. Hlavné klinické syndrómy OB sú: hyperplastický, hemoragický, anemický, infekčno-toxický.
S cieľom spojiť morfologické a cytochemické základy diferenciácie OB v roku 1976 francúzsko-americko-britská skupina hematológov vyvinula FAB klasifikáciu OB, revidovanú a doplnenú v roku 1991, podľa ktorej sú OB rozdelené do dvoch veľkých skupín: non -lymfoblastická (myeloidná) a lymfoblastická leukémia. Táto klasifikácia stále zostáva najbežnejšou a najpoužívanejšou v klinickej praxi, s výnimkou klasifikácie ALL, založenej výlučne na morfologických rozdieloch blastových buniek, kvôli nedostatku jej prognostického významu. ALL so zrelým B fenotypom (L3) patrí do skupiny non-Hodgkinových lymfómov.
FAB klasifikácia OL (1976, 1991)
Nelymfoblastické (myeloidné) leukémie:
M0 - akútna myeloblastická leukémia s minimálnou myeloidnou diferenciáciou (3-5%);
M1 - akútna myeloblastická leukémia bez známok dozrievania blastov (15-25%);
M2 - akútna myeloblastická leukémia so známkami dozrievania buniek (25-35%);
M3 - akútna promyelocytická leukémia (6-10%);
M3m (podtyp) - mikrogranulárna pro-myelocytárna leukémia;
M4 - akútna myelomonoblastická (myelomonocytická) leukémia (15-17%);
M5 - akútna monoblastická (monocytická) leukémia (3-8%);
M5a (podtyp) - bez dozrievania buniek;
M5b (podtyp) - s čiastočným dozrievaním buniek;
M6 - akútna erytromyelóza (erytroleukémia) (4-6%);
M7-akútna megakaryoblastická leukémia (2-5%);
Lymfoblastické leukémie:
L1 - akútna mikrolymfoblastická leukémia;
L2 - akútna lymfoblastická leukémia;
L3 - akútna makrolymfoblastická leukémia (typ Burkittovho lymfómu).
V roku 1999 vytvorila medzinárodná skupina odborníkov novú klasifikáciu hematologických nádorov - klasifikáciu WHO, podľa ktorej sa rozlišujú varianty OL s prihliadnutím na ich genotyp, imunofenotyp a výskyt po predchádzajúcej chemorádioterapii. AML v tejto klasifikácii je teda rozdelená do štyroch kategórií: 1) AML spojená s konzistentne detekovanými translokáciami; 2) AML s viaclínovou dyspláziou; 3) AML po predchádzajúcej chemoterapii; 4) iné formy AML.
Do prvej kategórie patria nasledujúce leukémie: AML s translokáciou (8;21) (q22; q22) a chimérickým transkriptom AML1-ETO; AML s inverziou 16 (p13;q22) alebo translokáciou (16;16) (p13;q22) a chimérickým CBFbeta-MYH1 transkriptom a zvýšením počtu abnormálnych eozinofilov; akútna promyelocytická leukémia s translokáciou (15;17) (q22;q12) a chimérickým transkriptom PML-RARa a inými translokáciami; AML s abnormalitami 23. segmentu dlhého ramena chromozómu 11 (11q23) alebo tandemové repetície génu MLL.
Do druhej kategórie patrí AML, ktorá je morfologicky charakterizovaná viaclínovou dyspláziou kostnej drene, ktorá sa vyvíja buď na pozadí predchádzajúceho myelodysplastického syndrómu, myeloproliferatívneho ochorenia alebo ako primárna leukémia.
sarkóm
Vzhľadom na obmedzenú dostupnosť molekulárno-genetického výskumu sa táto klasifikácia OA zatiaľ v klinickej praxi veľmi nepoužíva.
V súlade s najnovšími odporúčaniami WHO (1999) je hlavným diagnostickým kritériom pre AL detekcia blastových buniek v kostnej dreni (BM) viac ako 25 %. Vo svetelnom mikroskope sa pri farbení náteru BM alebo periférnej krvi (PB) podľa Romanovského-Giemsa blastové bunky vyznačujú jemnou sieťovou štruktúrou jadrového chromatínu, bazofíliou cytoplazmy a prítomnosťou jasne definovaných modrastých jadierok v jadro. Morfologická metóda diagnostiky OB je vedúca, ale umožňuje určiť, či nádorové bunky patria do myeloidnej alebo lymfoidnej hematopoetických línií, len v 70% prípadov, keď je zistená azurofilná hematopoéza.
Otázky zdravia a životného prostredia
zrnitosť a Auerove tyčinky v myeloblastoch. Pre presnejšiu diferenciáciu sú potrebné ďalšie diagnostické prístupy: imunofenotypizácia, cytochemické, cytogenetické a molekulárne biologické štúdie.
Obraz PC v OL je variabilný. Vo väčšine prípadov sa zistí anémia, trombocytopénia a neutropénia. Anémia je zvyčajne normochromická, normocytická, hyporegeneratívna a je výraznejšia pri AML (najmä M6) ako pri ALL. Hlboká počiatočná trombocytopénia je charakteristická najmä pre akútnu promyelocytovú leukémiu (M3). Trombocytóza sa pozoruje v 1-2% prípadov s AML. Počet leukocytov môže kolísať v pomerne širokom rozmedzí - od 1,0*109/l do 100,0x109/l a viac. Pri PC sa často určuje fenomén „zlyhania“: absencia intermediárnych foriem medzi blastickými bunkami a zrelými neutrofilnými granulocytmi. Chcel by som upozorniť na skutočnosť, že v 6% prípadov sú počiatočné prejavy ALL v detstve podľa analýzy PC charakterizované výlučne lymfocytózou.
V 60. rokoch minulého storočia sa popri morfologickej metóde diagnostiky OB rozvíja aj cytochemická metóda výskumu. A to už v 70. rokoch. morfologické a cytochemické charakteristiky blastových buniek sa stávajú hlavným kritériom laboratórnej diagnostiky AL variantu. Vďaka cytochémii je možné charakterizovať lineárny smer diferenciácie leukemických buniek AML (granulocytárne, monocytové, erytroidné línie) a určiť jej stupeň.
Cytochemické reakcie používané na diferenciálnu diagnostiku variantu OL zahŕňajú: 1) detekciu myeloperoxidázy (MPO) a (alebo) lipidov (LP) v reakcii so sudánskou čerňou; 2) štúdium aktivity nešpecifických esteráz (alfa-naftylacetátesterázy (ANAE) a (alebo) alfa-naftylbutyrátesterázy (ANBE)) s hodnotením citlivosti na inhibíciu fluoridom sodným; 3) CHIC reakcie s glykogénom; 4) kyslá fosfatáza (AP).
Reakcia CHIC umožňuje odlíšiť ALL od AML: pri ALL sa deteguje granulovaný reakčný produkt, pri AML sa deteguje difúzna reakcia. MPO a LP sú vysoko špecifické markery myeloidnej diferenciácie, ktorých identifikácia je nevyhnutná na potvrdenie AML. Detekcia NE (citlivá na fluorid sodný) indikuje monocytárnu povahu leukemických buniek. Definícia CF môže naznačovať ALL T-buniek (90 % prípadov) alebo variant M3 AML. Pri ALL majú všetky typy lymfoblastov negatívne reakcie na LP, MPO a NE.
Otvorené koncom 70-tych rokov. XX storočia na povrchu krvotvorných buniek špecifických antigénov bola nová etapa v diagnostike AL metódou imunofenotypizácie blastových buniek. Doposiaľ bolo na membráne a cytoplazme krvotvorných buniek identifikovaných viac ako 150 špecifických antigénnych proteínov, zoskupených do takzvaných zhlukov diferenciácie (CD). Každý z CD antigénov je detegovaný pomocou monoklonálnych protilátok na normálnych hematopoetických bunkách zodpovedajúcej lineárnej príslušnosti a v určitých štádiách diferenciácie. Detekcia simultánnej expresie antigénov, ktoré sa normálne nevyskytujú na bunke, naznačuje aberantný (leukemický) imunofenotyp.
Úlohy imunofenotypizácie ako modernej diagnostickej metódy zahŕňajú: 1) potvrdenie diagnózy; 2) stanovenie variantu OL v prípade, keď cytomorfologická metóda nie je dostatočne informatívna (napr. pri stanovení diagnózy AML s minimálnou diferenciáciou - variant M0); 3) stanovenie bifenotypových a bilineárnych variantov akútnej leukémie; 4) charakterizácia aberantného imunofenotypu na začiatku ochorenia za účelom ďalšieho sledovania minimálnej reziduálnej bunkovej populácie počas obdobia remisie akútnej leukémie; 5) identifikácia prognostických skupín.
Blast bunky sa považujú za pozitívne na expresiu konkrétneho antigénu, ak ho exprimuje 20 % alebo viac. Antigény detegované na lymfoidných bunkách zahŕňajú CD 1, CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8, CD 9, CD 10, CD 19, CD 20, CD 22, CD 23, CD 56, CD 57 ; CD79a, myeloidné - CD 11, CD 13, CD 14, CD 15, CD 33, CD 36, CD 41, CD 42, CD 65. Určitá kombinácia týchto antigénov na blastových bunkách umožňuje separáciu OB v rámci lymfoidnej línie diferenciácia na niekoľko čiastkových možností. V súčasnosti je široko používaná klasifikácia ALL vyvinutá v roku 1995 Európskou skupinou pre imunologickú charakterizáciu leukémií (EGIL) (tabuľka 1).
V prípade ALL sa imunofenotypizácia stala obzvlášť dôležitou diagnostickou metódou, pretože liečebné programy pre rôzne podtypy ALL sa výrazne líšia. V prípade ALL v B-línii sú faktormi určujúcimi taktiku liečby vek, počiatočná leukocytóza a cytogenetické abnormality. Pre T-bunkovú ALL nie sú žiadne príznaky, ktoré by ovplyvnili výber terapie, samotná je prognosticky nepriaznivá a
Otázky zdravia a životného prostredia
Bude intenzívnejšia liečba. Diferencovaný prístup k liečbe rôznych imunofenotypových variantov ALL to umožnil
dosiahnuť významné úspechy tak pri dosahovaní kompletných remisií, ako aj pri dosahovaní dlhodobého prežívania pacientov.
Tabuľka 1 - Imunologická klasifikácia ALL (EGIL, 1995)
T-línia ALL: CD3+ cytoplazmatická alebo membránová; väčšina prípadov: TdT+, HLA-DR-, CD34-, ale tieto markery nehrajú úlohu pri diagnostike a klasifikácii
pro-T-ALL (TI) CD7
pre-T-ALL (T II) CD2 a/alebo CD5 a/alebo CD8
kortikálnej T-ALL (T III) CD1a+
zrelá T-ALL (T IV) CD3+ membrána CD1a-
B-línia ALL: CD19+ a (alebo) CD79a+ a (alebo) CD22+ cytoplazmatická;
expresia aspoň dvoch z troch pan-B bunkových markerov;
vo väčšine prípadov TdT+ a HLA-DR+, zrelé B-ALL často TdT-
pro-B-ALL (B I) Žiadna expresia iných markerov
Common-ALL (B II) CD10+
pre-B-ALL (B III) cytoplazmatický IgM+
zrelé B-ALL (B IV) cytoplazmatické alebo povrchové kappa+ alebo lambda+ Ig reťazce
Na potvrdenie myeloidnej (granulocytárnej a monocytárnej) povahy leukémie sú najbežnejšími a najpoužívanejšími antigénmi zhluky CD13 a CD33. Vyhodnotenie týchto markerov nám umožňuje potvrdiť myeloidnú povahu blastových buniek v 98 % prípadov AML.
Pri použití štandardného panelu monoklonálnych protilátok 1-2 % nemá známky lineárnej diferenciácie a spadá do skupiny akútnej nediferencovanej leukémie.
Prognostický význam aberantnej expresie markerov pri akútnej leukémii nie je zatiaľ dostatočne jasný. Existujú napríklad dôkazy, že detekcia myeloidných markerov pri ALL B-buniek aj T-buniek neovplyvňuje výsledky liečby. Naopak, nepriaznivým faktorom z hľadiska terapie je prítomnosť lymfoidných markerov pri AML. Na druhej strane existujú publikácie dokazujúce, že detekcia antigénov CD2, CD7 na myeloidných bunkách naznačuje priaznivý priebeh AML. Výsledky liečby bifenotypovej ALL sú výrazne horšie ako pri ALL alebo AML.
koza (ONdL), čo predstavuje v súčasnom štádiu diagnostiky a liečby AL dosť vážny problém.
V 20-35% prípadov AML alebo ALL sa vyskytuje bifenotypová ALL, ktorej diagnóza je stanovená v situáciách, keď sa počas imunofenotypizácie na membráne týchto buniek exprimujú zásadne významné markery (lymfoidné aj myeloidné) v množstve 2 alebo viac bodov pre každú z prítomných čiar (tabuľka 2).
Konečná fáza OB diagnostiky zahŕňa cytogenetické a molekulárne biologické štúdie blastových buniek, ktoré umožňujú posúdiť stav chromozomálneho aparátu. Praktický význam cytogenetickej analýzy pri akútnej leukémii sa v poslednom desaťročí stal všeobecne akceptovaným, pretože jej údaje umožňujú objasniť variant ochorenia, vykonávať dynamické monitorovanie pacienta počas remisie a (alebo) relapsu a hodnotiť prognóza. Posledne menovaný je obzvlášť dôležitý pre plánovanie adekvátnej liečby, vrátane liečby vysokými dávkami.
Tabuľka 2 - Diagnóza bifenotypovej akútnej leukémie (podľa A. I. Vorobyova, 2002)
Smer bunkovej diferenciácie 0,5 bodu 1 bod 2 body
Myeloidné CD11b, CD11, CD15 CD33, CD13, CD14 MPO
B-lymfoidný TDT, preskupenie génov ťažkého reťazca Ig CD10, CD19, CD24 ^D22^-m
T-lymfoidný TDT, CD7 CD2, CD5, preskupenie génu receptora T-buniek ^D3
Poznámka. C - cytoplazmatický antigén; MPO - myeloperoxidáza; TDT - terminálnaáza.
Otázky zdravia a životného prostredia
Abnormality karyotypu (numerické a štrukturálne) sa zisťujú približne u 60 – 80 % pacientov s AL. V súčasnosti je zistený vplyv určitých cytogenetických aberácií na priebeh a prognózu rôznych variantov OL (hlavné sú uvedené v tabuľke 3). Napríklad inverzia 16. chromozómu sa často zisťuje u pacientov s myelomonoblastickou leukémiou a vysokou eozinofíliou v kostnej dreni (viac ako 3 %), translokácia (15, 17) je typickým markerom akútnej promyelocytovej leukémie, translokácia (8; 21) sa zistí u 40 % pacientov s M2 variantom akútnej myeloidnej leukémie. Tieto translokácie charakterizujú skupinu priaznivej prognózy pre AML. Pre AML s t (8; 21) a t (15; 17) boli vytvorené diferencované liečebné programy, ktoré umožňujú takmer 70 % pacientov dosiahnuť dlhodobú remisiu bez ochorenia.
Sekundárne leukémie indukované chemoterapiou a (alebo) rádioterapiou sú najčastejšie charakterizované zmenami v pároch chromozómov 5 a 7, abnormalitami segmentu q23 chromozómu 11 a naznačujú mimoriadne nepriaznivú prognózu v zmysle prechodu do remisie.
Pri ALL je dôležité odhaliť translokáciu (9;22) BCR/ABL a anomálie oblasti 11q23 alebo (4;11) ako faktory výrazne nepriaznivej prognózy. Do skupiny s dobrou prognózou patrí t (12; 21) TET/AMTL translokácia a hyperdiploidia. Leukémie s t (9; 22) (q34; ql1) (Ph-pozitívne) tvoria až 5 % ALL u detí a 15 – 30 % u dospelých. Táto translokácia, ako pri chronickej myeloidnej leukémii, vedie k výmene medzi oblasťami q34
chromozómy 9 a q11 chromozómu 22. Úsek génu ABL (abekop protoonkogén, 9q34) sa translokuje do génu BCR (gen pre oblasť zlomu klastra, 22ql1), čím sa vytvorí chimérický gén BCR/ABL. Jeho derivátom je proteín s tyrozínkinázovou aktivitou, ktorý výrazne prevyšuje aktivitu normálneho proteínu ABL a je kľúčovým článkom v patogenéze akútnej leukémie s t (9; 22) (q34; ql1). V závislosti od bodu zlomu génu BCR sa môže syntetizovať chimérický proteín s molekulovou hmotnosťou 210 kD (charakteristický pre chronickú myeloidnú leukémiu) alebo 190 kD (charakteristický pre ALL). Oba proteíny možno detegovať pomocou polymerázovej reťazovej reakcie. Ph-pozitívna ALL je priamou indikáciou pre alogénnu transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek, keďže miera kompletných remisií pri použití štandardných režimov polychemoterapie pre tento variant ALL sa pohybuje od 50 do 75 % s trvaním menej ako 10 mesiacov a 3-ročná miera prežitia je 5-20% pre deti aj dospelých.
Identifikácia klonálnych anomálií charakteristických pre nádorové bunky konkrétneho pacienta umožňuje sledovať tieto bunky v dynamike ochorenia na molekulárnej genetickej úrovni a určiť minimálnu reziduálnu bunkovú populáciu. Identifikácia a molekulárna charakterizácia génov poškodených v dôsledku chromozomálnych zmien vedie k pochopeniu molekulárnej podstaty malígnej transformácie a k ďalšiemu rozvoju cielenej terapie.
Tabuľka 3 - Cytogenetické abnormality pri AL
Cytogenetický marker Vzťah k prognóze typu FAB
t M2 Priaznivé
t (z génu PML-RARa) M3 Priaznivé
inv(16) (p13;q22) a jeho variant t M4 Priaznivý
Normálny karyotyp Rôzne Priemer
inv (3) (q21;q26) / t (q21; q26) M1, M4 Nepriaznivé
11q23 M4, M5 Nepriaznivé
t (p23; q34) Rôzne Nepriaznivé
t (str. 11; str. 13) Rôzne nepriaznivé
Monozómia (-7) a delécia 7q- Rôzne Nepriaznivé
Trizómia (+8) a (+13) Rôzne Nepriaznivé
Monozómia (-5) a delécia 5q- Rôzne Nepriaznivé
Hyperploidia Rôzne Priaznivé
t z obrázkov. Gén TEL/AML1 Rôzne Priaznivé
t (9; 22) Common-ALL Nepriaznivé
t u detí starších ako 10 rokov Rôzne Nepriaznivé
t; t; t; t V-Všetko Nepriaznivé
Otázky zdravia a životného prostredia
BIBLIOGRAFICKÝ ZOZNAM
1. Klinická onkohematológia. Akútna leukémia / M. A. Volková. - M.: Medicína, 2001. - Ch. 6. - S. 96-161.
2. Sprievodca hematológiou: v 3 zväzkoch / A. I. Vorobyov [et al.]; pod všeobecným vyd. A. I. Vorobyová. - M.: Newdiamed, 2002. - T. 1. - 530 s.
3. Základy klinickej hematológie. Akútna leukémia /
V. G. Radčenko. - Petrohrad: Dialekt, 2003. - Ch. 5. - S. 92-107.
4. Hematológia. Akútna leukémia: najnovšia referenčná kniha / K. M. Abdulkadyrov. - M.: Eksmo; Petrohrad: Sova, 2004. - Ch. 16. -
5. Kľúče k diagnostike akútnej leukémie / V. M. Pogorelov, G. I. Kozinets // Hematológia a transfuziológia. - 2008. - Číslo 5. - S. 27-31.
6. Princípy a možnosti štandardizácie morfocytochemickej diagnostiky akútnej leukémie / V. M. Pogorelov [et al.] // Klinická laboratórna diagnostika. - 2006. - Číslo 7. - S. 20-22.
7. Betz, B. L. Diagnóza akútnej myeloidnej leukémie v 21. storočí / B. L. Betz // Arch Pathol Lab Med. - 2010. - Zv. 34, č. 10. - R. 1427-1433.
8. Kolenkova, G.V. Markery akútnej leukémie v diagnostike a prognóze ochorenia u detí / G.V Kolenkova // Hematológia a transfuziológia. - 2002. - T. 47, č. 2. - S. 28-35.
9. Moderná diagnostika pri akútnych leukémiách / T. Haferlach // Crit Rev Oncol Hematol. - 2005. - Zv. 56, č. 2. - R. 223-234.
10. Frenkel, M. A. Moderná diagnostika akútnej leukémie / M. A. Frenkel // Klinická laboratórna diagnostika. - 1999. - č. 1. - S. 25-32.
11. Návrhy na imunologickú klasifikáciu akútnej leukémie / M. K. Bene [et al.] // Hematológia a transfuziológia. - 1997. - T. 42, č. 6. - S. 43-45.
12. Zlepšenie komplexnej diagnostiky akútnej leukémie u detí v Bieloruskej republike / O. V. Aleynikova [et al.] // Hematológia a transfuziológia. - 2002. - T. 47, č. 2. - S. 42-44.
13. Molekulárne markery v hematológii a onkológii / A Schmidt // Praxis (Bern 1994). - 2010. - Zv. 99, č. 19. - R. 1143-1452.
14. Molekulárne metódy diagnostiky a hodnotenia účinnosti liečby v modernej detskej hematoonkológii / M. Dawidowska // Postepy Biochem. - 2006. - Zv. 52, č. 4. - R. 408-416.
15. Molekulárna genetika pri akútnej myeloidnej leukémii / U. Bacher // Curr Opin Oncol. - 2010. - Zv. 22, č. 6. - R. 646-655.
16. Karyotypizácia, FISH a PCR pri akútnej lymfoblastickej leukémii: konkurenčná alebo komplementárna diagnostika? / L. Olde Nordkamp // J Pediatr Hematol Oncol. - 2009. - Vol 31, č. 12. - R. 930-935.
17. Molekulárna diagnostika malígnych porúch / M. G. Rose // Clin Adv Hematol Oncol. - 2004. - zväzok 10, č. 2. - R. 650-660.
18. Kritická štúdia prognostických faktorov pri akútnej lymfoblastickej leukémii u detí: rozdiely vo výsledkoch sú slabo vysvetlené najvýznamnejšími prognostickými premennými / J. Donadieu // British Journal of Hematology. - 1998. - Zv. 102. - S. 729-739.
Prijaté 15.12.2010
MDT 612 796 071: 577
VARIABILITA SRDCE U ŠPORTOVCOV
Yu E. Pitkevič
Republikánske centrum športovej medicíny, Minsk Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk
Ukázané sú hlavné moderné smery vývoja a aplikácie variability srdcovej frekvencie vo vrcholovom športe. Prezentujú sa výsledky štúdií získaných v Republikovom centre športovej medicíny. Zdôrazňuje sa potreba štandardizácie postupu vyšetrenia.
Kľúčové slová: variabilita srdcovej frekvencie, športovci, Omega-S.
VARIABILITA SRDCE U ŠPORTOVCA Yu. Ae. Pitkevič
Republikánske centrum športovej medicíny, Minsk Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk
Ukázali sa základné moderné smery vývoja a aplikácie variability srdcovej frekvencie vo vrcholovom športe. Boli prezentované výsledky výskumu realizovaného v Republikovom centre športovej medicíny. Zdôraznila sa potreba štandardizácie postupu preskúmania.
Kľúčové slová: variabilita blízkej rýchlosti, športovci, „Omega-S“.
Za posledných päť desaťročí, ktoré uplynuli od návrhu na využitie analýzy variability srdcovej frekvencie (HRV) v klinickej, vesmírnej a experimentálnej medicíne, záujem o túto metódu neklesol a hodnotenie HRV sa čoraz viac rozvíja. v Bieloruskej republike, v Rusku a v zahraničí. Metóda HRV je založená na detekcii QRS komplexov, meraní časových intervalov medzi R-vlnami elektrokardiogramu, konštrukcii dynamických sérií srdcových intervalov s následnou matematickou analýzou.
V súlade s vývojom, závermi a ustanoveniami domácich výskumníkov (Sovietsky zväz) sa analýza variability srdcovej frekvencie považuje za
metóda na hodnotenie stavu regulačných mechanizmov, najmä všeobecnej aktivity regulačných mechanizmov, neurohumorálnej regulácie srdcovej činnosti, pomeru aktivity sympatického a parasympatického oddelenia autonómneho nervového systému.
Metodologický základ HRV je založený na troch konceptoch:
1. Kolísanie srdcovej frekvencie možno považovať z hľadiska všeobecného adaptačného syndrómu a obehový systém možno považovať za indikátor adaptačných reakcií celého organizmu.
HRV by sa mala hodnotiť ako výsledok interakcie viacokruhového, hierarchicky organizovaného viacúrovňového systému na kontrolu fyziologických funkcií, dominantného
Klinický krvný test na. Väčšina pacientov s akútnou leukémiou (AL) v čase diagnózy ochorenia má normochromickú normocytárnu anémiu, ktorá je výraznejšia pri akútnej myeloblastickej leukémii. S rozvojom hemoragických komplikácií môže dôjsť k hypochrómii v dôsledku nedostatku železa. Počet leukocytov v periférnej krvi sa pohybuje vo veľmi širokom rozmedzí (od 1 10 9 / l do 200 10 9 / l), ale častejšie zostáva na subleukemickej úrovni a nepresahuje 20-30 10 9 / l.
Najvýraznejšie leukocytóza pozorované u pacientov s T-ALL a akútnou monoblastickou leukémiou. Pri výpočte leukocytového vzorca u 90% pacientov s akútnou leukémiou sa zistia blastové bunky, ktorých počet sa môže pohybovať od 1-2 do 100%. V typických prípadoch medzi blastmi a zrelými granulocytmi nie sú žiadne stredné formy buniek série neutrofilov („leukemické zlyhanie“ alebo hiatus leukaemicus).
U 20 % pacientov počet blastové bunky presahuje 50 109/l a 10 % nemá žiadne blasty v periférnej krvi (obvykle sa pozoruje pancytopénia a relatívna lymfocytóza). Pri hladine leukocytov nad 100 10 9 /l sa prudko zvyšuje riziko vzniku leukostatických komplikácií (neurologické poruchy, syndróm akútnej respiračnej tiesne a u mužov navyše priapizmus).
Trombocytopénia sa zisťuje u drvivej väčšiny pacientov s akútnou leukémiou a je výraznejší pri akútnej myeloidnej leukémii (AML) (u polovice pacientov je počet trombocytov nižší ako 50 10 9 /l). Súčasne sa u 1-2% pacientov vyskytuje trombocytóza (viac ako 400 10 9 / l).
Niektorí pacienti môžu zaznamenať zvýšenie protrombínu a čiastočné tromboplastínový čas; Pri akútnej promyelocytovej leukémii sa často pozoruje zníženie hladín fibrinogénu a iné príznaky syndrómu DIC. Treba poznamenať, že vývoj syndrómu DIC je možný pri akomkoľvek type akútnej leukémie.
Myelogram pre akútnu leukémiu. Na diagnostiku a stanovenie variantu akútnej leukémie je potrebné vyšetrenie aspirátu kostnej drene. Počet myelokaryocytov je zvyčajne zvýšený, megakaryocyty chýbajú alebo je ich počet znížený. Pri výpočte myelogramu sa zistí najmenej 20% blastov, čo je zúženie normálnych hematopoetických klíčkov. Na overenie variantu akútnej leukémie je potrebné vykonať cytochemické, imunologické a cytogenetické štúdie, ktorých výsledky majú prognostický význam a umožňujú plánovanie taktiky liečby.
Trefinová biopsia nie je povinná štúdia pre akútnu leukémiu, ale je potrebné ju vykonať v prípade nízkej celularity kostnej drene alebo „suchej“ bodkovanej, aby sa vylúčila aplastická anémia a subleukemická myelóza.
Cytologické Vyšetrenie likvoru pri akútnej leukémii sa vykonáva u všetkých pacientov s akútnou leukémiou pred začatím liečby. Pri absencii patológie pri akútnej lymfoblastickej leukémii, myelomonoblastickej a monoblastickej akútnej leukémii sa následne zabráni neuroleukémii. Keď sa neuroleukémia vyvinie, lieči sa, výsledky ktorej sa hodnotia na základe analýzy bunkového zloženia cerebrospinálnej tekutiny.
Biochemické štúdie pri akútnej leukémii. Vo väčšine prípadov sú biochemické parametre v rámci normálnych hodnôt, avšak pri určitých typoch akútnej leukémie (ALL, monoblastická leukémia) môže byť pozorovaná renálna dysfunkcia (zvýšená hladina kreatinínu) v dôsledku ich infiltrácie nádorovými bunkami. Špecifická renálna infiltrácia a/alebo zväčšenie môže byť dokumentované ultrazvukom alebo počítačovou tomografiou. V niektorých prípadoch (akútna leukémia s hyperleukocytózou, akútna lymfoblastická leukémia s organomegáliou) sa syndróm rozpadu nádoru zistí už na začiatku ochorenia.
Častejšie však toto syndróm pozorovaný pri rýchlej lýze buniek počas chemoterapie a je charakterizovaný hypokalciémiou, hyperkaliémiou, zvýšenými hladinami LDH a hyperurikémiou s rozvojom zlyhania obličiek.
Inštrumentálne štúdie akútnej leukémie nie sú pri akútnej leukémii rozhodujúce, ale ich výsledky môžu ovplyvniť charakter liečby a prognózu ochorenia. Röntgen hrudníka teda odhalí zväčšené mediastinálne lymfatické uzliny a zápal pľúc; elektrokardiografia - poruchy rytmu a/alebo vedenia spôsobené špecifickou infiltráciou myokardu, antracyklínovou kardiomyopatiou atď.
Takže pokračujeme v rozhovore o takej hroznej a závažnej komplikácii, ako je akútna alebo chronická leukémia u detí. Na stanovenie diagnózy bude potrebné vykonať mnoho testov a štúdií, aby sa zistila skutočnosť leukémie a hlavné znaky potrebné na začatie liečby a jej vykonanie čo najefektívnejšie as minimálnymi komplikáciami. Preto s vami podrobne prediskutujeme, čo je potrebné na diagnostiku leukémie.
Laboratórne testy na leukémiu
Na vykonanie podrobnej diagnózy a klasifikácie leukémie je potrebné najskôr zhromaždiť materiály na výskum. To bude zahŕňať náter z kostnej drene získaný z punkcie, ako aj biopsiu (vzorku tkaniva) získanú z biopsie kostnej drene, ako aj náter z lymfatických uzlín a biopsiu lymfatických uzlín, vzorky periférnej krvi a cerebrospinálnej tekutiny. Tieto prípravky sú špeciálne spracované a následne študované v klasickom svetelnom alebo elektrónovom mikroskope špeciálnymi špecialistami – laboratórnymi lekármi (histológmi, imunológmi). Najprv sa vykoná cytochemická štúdia - pomocou špeciálneho farbenia sa v nátere zistia nádorové bunky a z nich sa určí typ leukémie.
Používa sa aj prietoková cytometria, špeciálna technika používaná na štúdium všetkých buniek v kostnej dreni, ako aj buniek lymfatických uzlín a buniek z periférneho krvného náteru (test prickov prstom). Pred testovaním sa bunky ošetria špeciálnymi protilátkami, aby s nimi reagovali, a následne prejdú laserovým lúčom. Každá z protilátok pridaných počas spracovania sa môže viazať len na určité typy leukemických buniek v materiáli a takto sa identifikujú typy buniek. Potom sa všetky údaje získané štúdiom týchto laserom ošetrených buniek analyzujú pomocou počítača. Prietoková cytometria sa tiež používa na odhad množstva DNA vo vnútri leukemických buniek. Je dôležité to identifikovať, aby ste vedeli, ako sa k dieťaťu správať. Pri akútnej lymfoblastickej leukémii budú bunky s vysokým obsahom DNA citlivejšie na chemoterapiu.
Imunocytochemická metóda je použiteľná v diagnostike leukémie u všetkých pacientov. Pri tejto metóde sa bunky ošetria špeciálnymi protilátkami, ale neštudujú sa pomocou počítača a lasera, ale pomocou mikroskopu. V týchto štúdiách sa analyzuje zmena farby v leukemických bunkách a na základe týchto údajov sa určí typ leukémie. Využíva sa aj metóda cytogenetického výskumu – ide o metódu založenú na detekcii a identifikácii chromozómov. Normálna ľudská bunka obsahuje 46 chromozómov, ale pri určitých typoch leukémie sa niektoré časti chromozómov môžu presunúť do iného páru chromozómov. Takéto zmeny sa nazývajú translokácia, ktorá sa dá zistiť pri skúmaní pod elektrónovým mikroskopom. Identifikáciou takýchto translokácií je možné objasniť niektoré typy akútnej lymfoblastickej leukémie alebo niektoré typy akútnej myeloidnej leukémie, čo bude obzvlášť dôležité pre stanovenie prognózy liečby. Pri niektorých typoch leukémie sa môžu vyskytnúť abnormality v počte chromozómov. Takže napríklad bunky s akútnou lymfoblastickou leukémiou môžu mať 50 alebo viac chromozómov a budú citlivejšie na chemoterapiu, ale bunky s menej ako 46 chromozómami budú ťažko liečiteľné chemoterapiou.
Vykonávanie molekulárno-genetického výskumu
Pri identifikácii leukémie sa používajú metódy imunológie a identifikácia buniek antigénmi. Niektoré z látok, nazývané antigénové receptory, sa objavujú na povrchu lymfocytových buniek. Tieto receptory sa spúšťajú ako prvé v imunitných odpovediach organizmu. Za normálnych podmienok produkujú rôzne typy lymfocytov na svojom povrchu rôzne typy receptorov. To pomáha telu bojovať proti rôznym druhom infekcií – vírusovým, mikrobiálnym či plesňovým. A leukemické bunky, lymfoblasty, sa vyvinú z jedného pôvodne zmeneného lymfocytu, a preto budú mať všetky leukemické bunky rovnaké receptory a antigény. Keď sa študuje v laboratóriu, DNA, ktorá bude obsahovať informácie o tom, ktoré antigénové receptory sú vlastné každému typu bunky, bude veľmi presnou a citlivou metódou na diagnostiku akútnej lymfoblastickej leukémie. Štúdium štruktúry DNA v leukemických bunkách môže lekárom pomôcť identifikovať väčšinu mutácií v chromozómoch, ktoré budú viditeľné iba pod mikroskopom pri vykonávaní špeciálnych cytogenetických štúdií. Všetky tieto objemy informácií sú potrebné na presnú prognózu ochorenia a výber metód liečby.
Zobrazovacie techniky (zobrazovanie nádorov)
Na identifikáciu leukémie a rozsahu poškodenia vnútorných orgánov je potrebné vykonať množstvo štúdií na objektívne posúdenie stavu tela. Tieto metódy zahŕňajú rádiografiu hrudníka, ktorá pomáha identifikovať zväčšený týmus (týmus) a zväčšené lymfatické uzliny, najmä v oblasti hrudníka dieťaťa. Tieto lymfatické uzliny je ťažké identifikovať bez zobrazovania, ale poskytujú dôležité informácie pre lekárov. Okrem toho môže rádiografia pomôcť pri identifikácii pneumónie u detí s prejavmi sekundárnych infekcií na pozadí leukémie.
Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk vnútorných orgánov) je bezpečné a poskytuje veľa informácií o zdravotnom stave dieťaťa. Táto metóda využíva zvukové vlny, ktoré sa odrážajú od vnútorných orgánov na rôznych frekvenciách a dávajú im plochý alebo trojrozmerný obraz. Umožňujú tiež identifikovať novotvary v oblasti vnútorných orgánov a tkanív. Vykonáva sa aj počítačová tomografia, ktorá vytvára viacero röntgenových snímok vo forme prierezov tela. Pri takomto podrobnom skenovaní je možné odhaliť lézie vo vnútorných orgánoch v prítomnosti leukemického procesu. Použitím röntgenovej kontrastnej látky vstreknutej do krvi alebo iného prostredia tela je možné ešte lepšie vizuálne zhodnotiť štrukturálne znaky orgánov postihnutých leukémiou. Dnes sa čoraz viac využívajú metódy najnovších počítačových tomografov - špirálová počítačová tomografia, ktorá umožňuje veľmi rýchlym skenovaním získať snímky za krátky čas a zároveň budú snímky oveľa detailnejšie a prehľadnejšie.
Magnetická rezonancia je moderná, najnovšia metóda výskumu u detí s prejavmi leukemických lézií vnútorných orgánov. Táto zobrazovacia metóda využíva špeciálne rádiové vlny a využíva veľmi silné a silné magnety. V tomto prípade je možné získať ako pozdĺžne rezy tela, tak aj priečne a dokonca aj šikmé projekcie, čo umožňuje presne pozorovať nuansy aj relatívne malých lézií. Na zlepšenie zrakových defektov v tkanivách možno dodatočne použiť kontrastné látky, ktoré poskytujú jasnejší obraz v pozdĺžnych rezoch. Kontrastné látky sa používajú podobne ako pri počítačovej tomografii, pomáhajú pri hodnotení prietoku krvi v postihnutých častiach tela a raste nádorových ložísk. Táto metóda bude obzvlášť užitočná pri výskume v oblasti mozgu a miechy a ich lézií, ktoré nie sú viditeľné inými metódami výskumu.
Vykonávanie skenovania kostí kostry, ktoré pomáha pri identifikácii leukemických lézií a ložísk zápalových procesov. Počas štúdie sa do tela dieťaťa intravenózne dostane slabá rádioaktívna látka, ktorá má tendenciu sa hromadiť v oblasti nádorového tkaniva a v oblastiach rozvíjajúceho sa zápalu. Metóda sa nepoužíva vždy, ale iba vtedy, ak existujú sťažnosti na bolesť v kostiach a na odlíšenie infekčných procesov v kostnom tkanive, napríklad osteomyelitída alebo nádorové bujnenie, ktoré môže tiež aktívne postihovať kosti. Ak je diagnóza leukémie už stanovená, skenovanie kostí nebude mať žiadny zmysel, pretože bolesť v kostiach a leukemické lézie budú zjavne jasné. Predpíše sa podľa indikácií iba v pochybných alebo kontroverzných prípadoch.
Ak je to potrebné na potvrdenie diagnózy, môžu sa predpísať ďalšie objemy výskumu. Typicky sa štúdie vykonávajú opakovane a opakovane na posúdenie dynamiky lézie a jej odpovede na liečbu.
Zajtra budeme pokračovať v rozhovore.
