E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor lekárskych vied, profesor, A.K. DEMIDOVÁ
Ruská výskumná lekárska univerzita pomenovaná po. N.I. Pirogov, Moskva
Metodika ultrazvukového vyšetrenia venóznej trombózy
Článok prezentuje štvorročné skúsenosti s vykonávaním ultrazvukových štúdií venózneho prietoku krvi (12 394 ambulantných a hospitalizovaných pacientov s akútnou venóznou patológiou Centrálnej klinickej nemocnice Ruskej akadémie vied). Na základe rozsiahleho klinického materiálu je načrtnutá metodika vykonávania primárnych a dynamických ultrazvukových vyšetrení u pacientov pri konzervatívnej liečbe venóznej trombózy a pri vykonávaní rôznych metód chirurgickej prevencie pľúcnej embólie. Osobitná pozornosť sa venuje interpretácii výsledkov ultrazvuku z hľadiska pravdepodobnosti pľúcnej embólie. Analyzujú sa výsledky aplikácie navrhovanej metodológie ultrazvukového výskumu v praxi multidisciplinárnej urgentnej nemocnice a diagnosticko-liečebného centra.
Kľúčové slová: ultrazvukové angioscanning, žila, akútna venózna trombóza, hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia, chirurgická prevencia pľúcnej embólie
O úvode
Epidemiológia akútnej venóznej trombózy (AVT) je charakterizovaná neuspokojivými údajmi: výskyt tejto patológie vo svete dosahuje 160 ľudí na 100 tisíc obyvateľov ročne av Ruskej federácii - nie menej ako 250 tisíc ľudí. Podľa M.T. Severinsen (2010) a L.M. Lapie1 (2012), incidencia flebotrombózy (PT) v Európe je ročne 1:1000 a dosahuje 5:1000 u pacientov s poranením skeletu. Rozsiahla analýza výskytu hlbokej žilovej trombózy (DVT) vykonaná v Spojených štátoch v roku 2012 ukázala, že 300-600 tisíc Američanov je diagnostikovaných s touto patológiou ročne a 60-100 tisíc z nich zomiera na pľúcnu embóliu (PE). . Tieto ukazovatele sú spôsobené skutočnosťou, že OVT sa vyskytuje u pacientov so širokou škálou patológií a sú často sekundárne, čo komplikuje akékoľvek ochorenia alebo chirurgické zákroky.
Napríklad frekvencia venóznych tromboembolických komplikácií (VTEC) u hospitalizovaných (vrátane chirurgických) pacientov dosahuje 10 – 40 %. V.E. Barinov a spol. citovať údaje o výskyte pľúcnej embólie u cestujúcich v leteckej doprave, ktorý sa rovná 0,5 – 4,8 prípadu na 1 milión cestujúcich, pričom smrteľná pľúcna embólia spôsobuje 18 % úmrtí v lietadlách a na letiskách. PE je príčinou smrti u 5 – 10 % pacientov v nemocnici a toto číslo sa neustále zvyšuje. Masívna a v dôsledku toho smrteľná pľúcna embólia u niektorých pacientov je jediným, prvým a posledným prejavom OVT. V štúdii L.A. Laberko et al., venujúci sa štúdiu pľúcnej embólie u chirurgických pacientov, poskytujú údaje o úmrtnosti na VTEC v Európe: ich počet prevyšuje celkovú úmrtnosť na rakovinu prsníka, syndróm získanej imunodeficiencie a autonehody a je viac ako 25-krát vyšší ako úmrtnosť na infekcie spôsobené Staphylococcus aureus .
Zaujímavým faktom je, že 27 až 68 % všetkých úmrtí na pľúcnu embóliu sa dá potenciálne predísť. Vysoká hodnota ultrazvukovej metódy v diagnostike OVT je spôsobená jej neinvazívnosťou a senzitivitou a špecificitou blížiacou sa 100 %. Fyzikálne metódy vyšetrenia pacientov s podozrením na OVT umožňujú stanoviť správnu diagnózu len v typických prípadoch ochorenia a frekvencia diagnostických chýb dosahuje 50 %. Ultrazvukový diagnostik má teda šancu 50/50 na overenie alebo vylúčenie OVT.
Inštrumentálna diagnostika OVT je jednou z naliehavých úloh z hľadiska vizuálneho posúdenia substrátu ochorenia, keďže od získaných údajov závisí určenie angiochirurgickej taktiky, a ak je nevyhnutná chirurgická prevencia pľúcnej embólie, výber jej metódy. závisí. Vykonávanie dynamiky
Ultrazvuk je potrebný ako pri konzervatívnej liečbe OVT na posúdenie vznikajúcich zmien v postihnutom žilovom riečisku, tak aj v pooperačnom období.
Sonografisti sú v popredí vizuálneho hodnotenia OVT. Ultrazvuk je metódou voľby v tejto kategórii pacientov, čo diktuje potrebu nielen odhaliť OVT, ale aj správne opísať a interpretovať všetky možné charakteristiky tohto patologického stavu. Účelom tejto práce bolo štandardizovať metodiku vykonávania ultrazvukového vyšetrenia počas OVT, zameranú na minimalizáciu možných diagnostických chýb a maximálne prispôsobenie sa potrebám klinických lekárov, ktorí určujú taktiku liečby.
O materiáloch
V Ústrednej klinickej nemocnici Ruskej akadémie bolo v období od októbra 2011 do októbra 2015 vykonaných 12 068 primárnych ultrazvukových vyšetrení krvného prietoku systému dolnej dutej žily a 326 hornej dutej žily (spolu 12 394 ultrazvukových vyšetrení). vied (CDB RAS, Moskva). Je dôležité zdôrazniť, že Ústredná klinická nemocnica Ruskej akadémie vied zámerne neakceptuje akútnu venóznu patológiu cez kanál „ambulancie“. Z 12 394 štúdií bolo vykonaných 3 181 na ambulantných pacientoch diagnostického a liečebného centra, 9 213 na lôžkových pacientoch pre podozrenie na akútnu venóznu patológiu alebo na profylaktické účely u pacientov s rizikom venóznych tromboembolických komplikácií, ako aj z indikácií ako predoperačná príprava. OVT boli diagnostikované u 652 hospitalizovaných pacientov (7 %) a 86 ambulantných pacientov (2,7 %)
(spolu 738 ľudí, čiže 6 %). Z toho lokalizácia OVT v lôžku dolnej dutej žily bola zistená u 706 (95 %), v lôžku hornej dutej žily - u 32 pacientov (5 %). Cievny ultrazvuk bol realizovaný na prístrojoch: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) pomocou multifrekvenčných konvexných (2,0-5,5 MHz) a lineárnych (5-13 MHz) senzorov v nasledujúcich režimoch: B-mód, farebné dopplerovské mapovanie , silové dopplerovské mapovanie, režim pulzných vĺn a režim sub-pplerovského zobrazovania prietoku krvi (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) s podobnou sadou senzorov a programov plus vysokokvalitný režim ultrazvukovej elastografie.
O metodológii
Prvou úlohou pri vykonávaní ultrazvuku je zistenie substrátu ochorenia – samotnej žilovej trombózy. OVT sa vyznačujú individuálnou a často mozaikovitou anatomickou lokalizáciou v lôžku vena cava. Preto je potrebné detailne a viacpolohovo vyšetriť nielen povrchové a hlboké lôžka oboch dolných (alebo horných) končatín, ale aj iliokaválny segment vrátane obličkových žíl. Pred vykonaním ultrazvuku je potrebné oboznámiť sa s dostupnými údajmi z anamnézy pacienta, čo v niektorých prípadoch pomôže spresniť vyhľadávanie a navrhnúť atypické zdroje vzniku OVT. Vždy by ste mali pamätať na existujúcu pravdepodobnosť bilaterálneho a/alebo multifokálneho trombotického procesu pozdĺž žilového lôžka. Informatívnosť a hodnota ultrazvuku pre angiochirurgov nie je spojená ani tak so skutočnosťou overenia OVT, ale s interpretáciou získaných výsledkov a ich rozkladom.
Talizácia. Na základe ultrazvukového záveru, prezentovaného ako „neokluzívna trombóza spoločnej stehennej žily“, teda angiochirurg okrem potvrdenia faktu OVT nedostáva žiadne ďalšie informácie, a preto nemôže bližšie určiť ďalšiu taktiku. . Preto v protokole ultrazvuku musí byť identifikovaná OVT nevyhnutne sprevádzaná všetkými jej charakteristikami (hranica, povaha, zdroj, rozsah, dĺžka flotácie, vzťah k anatomickým orientačným bodom atď.). Na záver ultrazvuku by mala nasledovať interpretácia výsledkov zameraná na ďalšie určenie taktiky lekárom. Pojmy „iliokaválny“ a „iliofemorálny“ sú tiež klinické, nie ultrazvukové.
O Primárny ultrazvuk
Hlavnou technikou na overenie OVT počas ultrazvuku je stlačenie oblasti záujmu (fragmentu vizualizovanej cievy) senzorom. Treba si uvedomiť, že kompresná sila musí byť dostatočná najmä pri vyšetrovaní hlbokého lôžka, aby sa predišlo získaniu falošne pozitívnych informácií o prítomnosti trombotických hmôt tam, kde žiadne nie sú. Čistá cieva, ktorá nemá patologické intravenózne inklúzie, obsahujúca iba tekutú krv, sa po stlačení úplne stlačí, jej lúmen „zmizne“. Ak sú v lúmene trombotické hmoty (druhé môžu mať rôznu štruktúru a hustotu), nebude možné úplne stlačiť lúmen, čo možno potvrdiť kompresiou nezmenenej kontralaterálnej žily na podobnej úrovni. Trombovaná cieva má v porovnaní s voľnou kontralaterálnou väčší priemer a jej farbenie vo farebnom režime
komerčné dopplerovské mapovanie (DCM) bude prinajmenšom nerovnomerné alebo bude úplne chýbať.
Štúdium iliokaválneho segmentu sa uskutočňuje pomocou nízkofrekvenčného konvexného senzora, avšak v niektorých prípadoch je možné u pacientov s nízkou telesnou hmotnosťou použiť vysokofrekvenčné lineárne senzory. U obéznych pacientov s ťažkou plynatosťou, ako aj v prítomnosti adhezívneho ochorenia po chirurgických zákrokoch bude vizualizácia iliokaválneho segmentu veľmi ťažká. Užívanie liekov, ktoré potláčajú a redukujú prejavy tvorby plynov, ako aj čistiace klystíry len mierne zlepšujú podmienky vizualizácie a navyše si vyžadujú dodatočný čas alebo môžu byť úplne kontraindikované u pacientov s podozrením na OVT neokluzívneho charakteru. Použitie pomocných režimov, ako je tok farieb, v týchto prípadoch neznižuje riziko diagnostických chýb. Napríklad pri neokluzívnej lokálnej trombóze vonkajšej bedrovej žily u obézneho pacienta môže byť lúmen cievy v režime CD úplne zafarbený a nie je možné stlačiť žilu. Na štúdium žíl panvy a niektorých fragmentov iliakálnych žíl v prípade zlej vizualizácie z transabdominálneho prístupu je možné použiť intrakavitárne senzory (transvaginálny alebo transrektálny ultrazvuk). Pri štúdiu hlbokého žilového riečiska dolných končatín u obéznych pacientov, ako aj pri prítomnosti lymfostázy, kedy je hĺbka prieniku ultrazvukového lúča z lineárneho vysokofrekvenčného snímača nedostatočná, je potrebné použiť nízko- frekvencia konvexná jedna. V tomto prípade je možné určiť
hranice trombózy, ale kvalita zobrazenia skutočného vrcholu trombu v B-režime nebude dôležitá. Ak je horná hranica a charakter trombózy alebo žilového segmentu ako takého zle vizualizovaný, nie je potrebné uvádzať tieto charakteristiky na záver, pričom treba pamätať na hlavné pravidlo ultrazvukového lekára: nepopisujte, čo ste nevideli alebo zle videl. V tomto prípade stojí za to poznamenať, že získanie týchto informácií pomocou ultrazvuku v čase vyšetrenia nie je z technických dôvodov možné. Malo by byť zrejmé, že ultrazvuk ako technika má svoje obmedzenia a nedostatok jasnej vizualizácie hornej hranice a povahy trombózy je dôvodom na použitie iných metód výskumu.
V niektorých prípadoch napomáha vizualizácii hornej hranice a charakteru trombózy Valsalviho test (namáhanie pacienta za účelom vytvorenia retrográdneho prietoku krvi v skúmanej cieve, pri ktorom sa zväčší priemer žily a príp. bude viditeľná flotácia trombu) a distálny kompresný test (stlačenie lúmenu žily nad úroveň trombózy, pri ktorom sa zväčší aj priemer cievy, čo zlepší zrakové hodnotenie). Obrázok 1 ukazuje moment výskytu retrográdneho prietoku krvi v cerebrálnej žile počas Valsalviho manévru, v dôsledku čoho plávajúci trombus, obmývaný zo všetkých strán prietokom krvi, zaujal centrálnu polohu vzhľadom na os cievy . Valsalviho manéver, ako aj test distálnej kompresie sa musia používať opatrne, pretože v prípade embolickej trombózy môžu vyprovokovať PE. Vo vzťahu k OVT má práve B-mód najväčšiu diagnostickú hodnotu. S dobrou vizualizáciou, jeden se-
stupnicový režim pre podrobný popis všetkých charakteristík OHT. Zvyšné režimy (CDC, energetické mapovanie (EC), B-A^, elastografia) sú pomocné. Navyše, ďalšie režimy sú do určitej miery vlastné artefaktom, ktoré môžu lekára zavádzať. Medzi takéto artefakty patrí fenomén „zaplavenia“ lúmenu v režime CD s neokluzívnou trombózou alebo, naopak, úplná absencia zafarbenia lúmenu zjavne patentovanej cievy. Je malá šanca diagnostikovať trombózu, ktorá nie je rozpoznaná v B-režime iba pomocou pomocných. Pri zostavovaní ultrazvukovej správy by ste sa tiež nemali úplne spoliehať na údaje získané iba dodatočnými režimami.
Vyššie bolo spomenuté, že pre kompetentnú konštrukciu ultrazvukového záveru nestačí len samotný fakt detekcie trombotických hmôt v lúmene žily. Záver by mal obsahovať informácie o povahe trombózy, jej zdroji, hranici vo vzťahu k ultrazvuku a anatomickým orientačným bodom a – v prípade plávajúcej trombózy – individuálnu charakteristiku jej potenciálnej embologenity. Detailné zhodnotenie uvedených parametrov nám umožňuje určiť indikácie pre konzervatívnu liečbu alebo chirurgickú prevenciu pľúcnej embólie vrátane voľby jej typu.
Okluzívna OVT a neokluzívna OVT parietálnej povahy, fixované na steny cievy úplne alebo jednostranne, majú nízky stupeň embologenity a spravidla sa liečia konzervatívne. Plávajúci trombus je trombus, ktorý má jediný bod fixácie a je obklopený prietokom krvi zo všetkých strán. Toto
OBRÁZOK 1. Použitie Valsalviho manévru na zlepšenie vizualizácie plávajúcej hlavy trombu v B-režime (spoločná femorálna žila v projekcii safenofemorálneho spojenia)
1 - retrográdny prietok krvi v spoločnej femorálnej žile počas namáhania s účinkom „spontánneho kontrastu“; 2 - lumen spoločnej femorálnej žily; 3 - plávajúci trombus; 4 - safeno-femorálna anastomóza
OBRÁZOK 2. Plávajúce tromby s rôznym stupňom embologenity (hore – trombus s nízkym rizikom PE, dole – trombus s vysokým rizikom PE)
klasická definícia FT. U rôznych pacientov s plávajúcou trombózou však aj pri rovnakej dĺžke flotácie bude stupeň embologenity rôzny, a preto sa musí stanoviť individuálne v reálnom čase. V prípade plávajúceho trombu s krátkou dĺžkou tela a lokalizáciou v povrchovej stehennej žile bude teda embologenita dosť nízka. Dlhší plávajúci trombus, ktorý má vzhľad „červa“ a nachádza sa v lúmene spoločnej femorálnej žily a vyššie, má väčšie riziko embólie (obr. 2). Nižšie sa budeme podrobnejšie zaoberať charakteristikami plávajúcej hlavy trombu z hľadiska určenia jeho embolického nebezpečenstva.
Potreba merania flotačnej dĺžky je spravidla nepochybná, rovnako ako skutočnosť, že čím väčšia je získaná hodnota, tým horšia je prognóza z hľadiska možnej fragmentácie trombu. Hrúbka hrdla trombu a jeho pomer k dĺžke plávajúcej hlavice, ako aj amplitúda a typ oscilačných (plávajúcich) pohybov hlavice v lúmene žily charakterizujú elastické deformačné sily pôsobiace na trombus. , čo vedie k oddeleniu. Echo-
Genetické vlastnosti a štruktúra trombu tiež poskytujú informácie o pravdepodobnosti fragmentácie: čím nižšia je echogenicita a čím je štruktúra trombu menej homogénna, tým vyššia je pravdepodobnosť jeho fragmentácie. Na určenie stupňa potenciálnej embologenity je okrem charakteristík hrotu plávajúceho trombu dôležitá aj horná hranica trombu (zóna, kde cieva začína byť úplne stlačená a už neobsahuje trombotické hmoty) a jej zdroj. Čím vyšší je prah trombózy, tým vyššia je rýchlosť prietoku krvi. Čím viac žilových segmentov je anastomóz, tým viac sú „vyplavujúce“ turbulentné toky. Čím bližšie je umiestnenie hlavy trombu k prirodzeným ohybom končatiny (slabina, koleno), tým vyššia je pravdepodobnosť trvalej kompresie lúmenu obsahujúceho trombus. Pri charakterizovaní zdroja trombózy treba pamätať na to, že typická OVT „vychádza“ z malých svalových vetiev, z ktorých vzniká mediálna skupina surových žíl, a postupuje zdola nahor, šíri sa do podkolennej kosti (PF) a potom do podkolennej kosti. povrchová femorálna (SFE), spoločná femorálna žila (CFV) a vyššie. Typické
tromboflebitída sa tvorí v rozšírených veľkých safénových (GSV) a malých safénových (SSV) žilách.
Definovanie a popis typického OVT pomocou ultrazvuku nespôsobuje žiadne ťažkosti. Trombus s atypickým zdrojom v niektorých prípadoch zostáva nediagnostikovaný a práve atypické trombózy sú najviac embolické. Zdrojmi atypickej DVT môžu byť: hlboké femorálne žily (DFE), panvové žily, miesta vpichu omamných látok (tzv. kožná vaskulárna fistula), miesto žilového katétra a samotného katétra, obličkové žily, nádorová invázia, gonádové žily , pečeňové žily , ako aj prechod trombózy do hlbokých žíl cez anastomózu a komunikanty postihnutých safénových žíl (obr. 3). Najčastejšie sú atypické trombózy plávajúceho charakteru so slabou fixáciou v krku a sú lokalizované vo femorálnom a iliokaválnom segmente. Intervenčné OVT (post-injekčné a post-katéter) sa tvoria v mieste poškodenia (zmeny) cievy, ktorá je zároveň jediným miestom fixácie krvnej zrazeniny. Intervenčná trombóza je často lokálna
nálne, alebo segmentálne, teda sú určené len v jednom venóznom segmente (zvyčajne žilovom segmente), pričom hlboké žily nad a pod trombom sú priechodné. Ďalšou skupinou atypických OVT sú kombinovaná hlboká a povrchová žilová trombóza. Medzi nimi možno podľa ultrazvukového obrazu rozlíšiť 3 možnosti: 1. Ascendentná tromboflebitída v povodí GSV a trombóza mediálnej skupiny (najčastejšie) vén suralis (vzniká prechodom trombu z povrchových žíl cez trombózne perforujúce žily).
2 Ascendentná tromboflebitída v povodí GSV a/alebo SVC s prechodom do systému hlbokých žíl v mieste anastomózy kmeňov (safénovo-femorálna, safeno-popliteálna flebotrombóza).
3 Rôzne kombinácie vyššie uvedených možností až po trombózu OBV s niekoľkými plávajúcimi hlavicami. Napríklad ascendentná tromboflebitída v povodí GSV s prechodom do SVV v mieste safenofemorálnej junkcie (SFJ) plus trombóza SVV s progresiou trombózy z hlbokých žíl nohy cez prechod trombu z povrchových žíl cez trombóznych perforátorov (obr. 4). Pravdepodobnosť vývoja kombinácie
Prítomnosť trombózy povrchového a hlbokého žilového systému a bilaterálnej FT opäť potvrdzuje potrebu vykonať kompletný ultrazvuk venózneho krvného toku systému dolnej dutej žily počas primárnych aj dynamických štúdií.
K atypickej trombóze patrí aj OVT, komplikujúca priebeh onkologických ochorení (nezriedka nie je ani trombóza obličkových žíl s prechodom do dolnej dutej žily). Ďalším atypickým zdrojom sú hlboké stehenné žily, ktoré sú najčastejšie postihnuté pri operáciách bedrového kĺbu, ako aj panvové žily, v ktorých vzniká trombóza pri rade ochorení orgánov tejto oblasti. Najzákernejším variantom atypickej trombózy je trombóza in situ. Ide o variant lokálnej segmentálnej trombózy bez zjavného zdroja. Miestom tvorby trombu sú v týchto prípadoch spravidla chlopňové dutiny s nízkou rýchlosťou prietoku krvi v tejto oblasti. Často sa tromby in situ vyskytujú v iliakálnych alebo venóznych žilách a vo väčšine prípadov sú diagnostikované po pľúcnej embólii pomocou zobrazovacích metód druhého rádu (počítačová tomografia).
fyzická flebografia, angiografia) alebo nie sú vôbec diagnostikované, čím sú zdrojom „PE bez zdroja“, úplne sa oddelia od steny cievy a v lúmene žily nezostanú žiadne substráty.
Opis mozaikovej alebo bilaterálnej OVT by mal obsahovať podrobné informácie o oboch dolných končatinách a o všetkých segmentoch lézie samostatne. Hodnotenie potenciálneho embolického rizika plávajúceho trombu sa vykonáva prostredníctvom kumulatívnej analýzy jeho charakteristík. Na uľahčenie tohto procesu je každému z kritérií pre plávajúcu hlavu trombu priradený 1 alebo 0 podmienených bodov podľa schémy opísanej nižšie (tabuľka 1). Výsledné celkové skóre poskytuje presnejšiu indikáciu potenciálnej PE. Práca podľa tejto schémy vám umožňuje vyhnúť sa opomenutiam pri hodnotení jedného alebo viacerých kritérií, a tým nielen štandardizovať ultrazvukovú techniku, ale aj zlepšiť jej účinnosť. Pri diagnostikovaní pacienta s OVT s vysokým rizikom PE je potrebné pochopiť, že bude pravdepodobne indikovaný na ten či onen typ chirurgickej prevencie tejto komplikácie. Hlavná prevádzka pre OVT na
OBRÁZOK 3. Rôzne zdroje atypickej trombózy (projekcia safenofemorálneho spojenia spoločnej femorálnej žily)
1 - zdroj - femorálny katéter; 2 - zdroj - kožná cievna fistula (narkomani); 3 - zdroj - veľká saféna; 4 - zdroj - hlboká femorálna žila; 5 - zdroj - povrchová stehenná žila
TABUĽKA 1. Stanovenie potenciálneho stupňa embologenity plávajúcej flebotrombózy
Kritériá USA Interpretácia kritérií USA Body
Flebohemodynamika v zóne lokalizácie plávajúcej hlavy Active 1
Zóna „výstupu“ trombu Atypická trombóza 1
Typická trombóza 0
Pomer šírky hrdla k flotačnej dĺžke (v mm, koeficient) Menej ako 1,0 1
Väčšie alebo rovné 1,0 0
Flotácia s tichým dýchaním Áno 1
Pružinový efekt počas Valsalvovho manévru Áno 1
Flotačná dĺžka viac ako 30 mm 1
Menej ako 30 mm0
Štruktúra plávajúcej hlavy Heterogénna, nízka echogenicita, s obrysovými defektmi alebo roztrhnutým vrcholom 1
Homogénna, zvýšená echogenicita 0
Dynamika nárastu trombózy Negatívna 1
Neprítomné alebo minimálne 0
Poznámka. Vyhodnotenie získaných údajov. 0-1 bod - nízky stupeň potenciálnej embologenity. 2 body - priemerný stupeň potenciálnej embologenity. 3-4 body - vysoký stupeň potenciálnej embologenicity. Viac ako 4 body - extrémne vysoký stupeň potenciálnej embologenity.
na úrovni samotných dolných končatín je podviazanie PBB. Nevyhnutnou podmienkou na vykonanie tejto intervencie je zistenie skutočnosti, že hlboká žilová žila, ako aj horná hranica trombózy. Ak sa teda plávajúca hlavica presunie z SPV do SBV, bude potrebná trombektómia z SBV. V tomto prípade budú veľmi dôležité informácie o dĺžke flotácie a anatomickom orientačnom bode umiestnenia vrcholu trombu (napríklad vzhľadom na inguinálny záhyb, SPS, anastomózu SPV s distálnym GV). V prípade prechodu trombózy výrazne nad úroveň inguinálnej ryhy je pravdepodobná realizácia ligácie vonkajšej bedrovej žily (Eiliac véna), pre ktorú je potrebné získať aj informáciu o anatomickom orientačnom bode hornej hranice.
trombóza (napríklad jej vzťah k anastomóze s vnútornou bedrovou žilou (SVC) alebo jej vzdialenosť od inguinálneho záhybu) a priechodnosť SVC. Všetky tieto informácie by mali byť obsiahnuté v popisnej časti protokolu o ultrazvuku.
Pri lokalizácii embolicky nebezpečnej VVT v iliokaválnom segmente sa najčastejšie vykonáva implantácia filtra vona cava alebo plikácia dolnej dutej žily (IVC). Filter dutej žily alebo plikačná zóna by mala byť umiestnená pod otvormi obličiek
OBRÁZOK 5. Horná hranica vzostupnej tromboflebitídy veľkej safény
1 - lumen spoločnej stehennej kosti
2 - trombus v lúmene veľkej safény; šípka - vzdialenosť k safeno-femorálnej anastomóze
žily, aby sa vylúčili poruchy venózneho odtoku cez obličkové žily v prípade uzavretia lúmenu IVC distálne od tejto oblasti. Okrem toho je potrebné posúdiť priechodnosť samotných obličkových žíl, ako aj hlbokého lôžka kontralaterálnej strany a žíl systému hornej dutej žily, pretože cez tieto žily, ak je priechodnosť, bude zabezpečený prístup k intervencii . Je tiež potrebné uviesť vzdialenosť od vrcholu trombu k najbližšej obličkovej žile, pretože filtre dutej žily sú rôznych typov a líšia sa od seba minimálne svojou veľkosťou. Na rovnaké účely je potrebné uviesť priemer IVC počas inhalácie a výdychu. Pri lokalizácii plávajúcej hlavice trombu nad ústím obličkových žíl je potrebné určiť, kde presne vo vzťahu k ústiu obličkových žíl trombóza mení svoj charakter z okluzívneho alebo parietálneho na skutočne plávajúci a zmerať dĺžku flotácie. Ak flotácia začína pod ústiami obličkových žíl, je možné vykonať endovaskulárnu trombektómiu z IVC. Pri ascendentnej tromboflebitíde je potrebné indikovať hornú hranicu trombózy vo vzťahu k anatomickým orientačným bodom (napríklad vzdialenosť k SPS, obr. 5), ako aj prítomnosť a priemer horných prítokov GSV. (v niektorých prípadoch s výraznou varikóznou transformáciou horných prítokov je ich priemer väčší ako priemer kmeňa GSV, čo môže viesť k podviazaniu nesprávnej cievy). Dôležité je tiež uviesť, že lúmen hlbokých ciev (BV, GV, PBB) je intaktný, s vylúčením možnosti kombinovanej trombózy. Indikácie na chirurgickú intervenciu sa spravidla uvádzajú, keď sa trombóza presunie do stehna. Malo by sa pamätať na to, že pri vzostupnej tromboflebitíde je skutočná hranica trombózy prakticky
technicky vždy nad klinickou zónou hyperémie! V prípade tromboflebitídy GSV s prechodom trombu do lumenu SVV (kombinovaná safenofemorálna flebotrombóza) treba pamätať na potrebu vykonať venotómiu a trombektómiu z SVV, čo si bude vyžadovať informácie o dĺžke plávajúca hlavica trombu v lúmene SVV a anatomický medzník lokalizácie jeho vrcholu v hlbokom lôžku . V niektorých prípadoch, pri súčasnej trombóze, bude potrebné vykonať súčasnú ligáciu SSV a ligáciu GSV, prípadne v kombinácii s trombektómiou. V týchto prípadoch je potrebné uviesť podrobné informácie o hlbokom a povrchovom lôžku oddelene: o tromboflebitíde (trombóza povrchových žíl s prechodom alebo bez prechodu do hlbokého lôžka a vo vzťahu k anatomickým znakom) a o flebotrombóze (hlboká žilová trombóza, aj vo vzťahu k anatomickým orientačným bodom) podľa vyššie opísaných algoritmov.
O opakovaných ultrazvukoch
Ultrazvuková dynamika OVT počas konzervatívnej liečby sa interpretuje ako pozitívna, keď sa zníži dĺžka flotácie a/alebo úroveň trombózy, ako aj keď sa objavia známky rekanalizácie. Ďalším pozitívnym aspektom je zvýšená echogenicita a homogenita trombotických hmôt a absencia plávajúcich pohybov. Negatívna dynamika je registrácia reverzných procesov. Ultrazvuková dynamika OVT v pooperačnom období sa interpretuje ako pozitívna pri absencii trombotických hmôt nad úrovňou ligácie hlbokej žily a v prítomnosti známok rekanalizácie trombotických hmôt pod miestom ligácie; s konzervovanou krvou
prúdiť cez žily nad úrovňou ligácie. Dynamika ultrazvuku sa interpretuje ako negatívna pri prítomnosti trombotických hmôt nad miestom podviazania hlbokej žily, pri poškodení hlbokej žily alebo pri výskyte obojstrannej flebotrombózy.
Na základe dynamických ultrazvukových údajov vrátane stupňa rekanalizácie trombotických hmôt v pooperačnom období (ako aj pri konzervatívnej liečbe) sa hodnotí účinnosť antikoagulačnej liečby a upravujú sa dávky liekov. Pri vykonávaní ultrazvuku po operácii by sa malo pamätať na možnosť progresie trombózy. Najväčšie riziko tejto komplikácie nastáva v situácii, keď bola okrem podviazania SPV vykonaná aj trombektómia z SPV. Ako trombóza postupuje, „čerstvé“ trombotické hmoty sa nachádzajú nad miestom podviazania žily. Zdrojom môže byť GBV, samotné miesto podviazania alebo miesto trombektómie. Príčinou progresie trombózy môže byť nedostatočná antikoagulačná liečba a/alebo technické chyby pri chirurgickom zákroku (napríklad pri podviazaní žily nad anastomózou s GBV – táto situácia sa interpretuje nie ako podviazanie SBV, ale ako podviazanie SBV).
V prípade ascendentnej tromboflebitídy GSV možno vykonať podviazanie GSV v anastomóze s GSV alebo ostiálnu resekciu GSV. Možným nálezom pri technických chybách pri vykonávaní operácie môže byť reziduálny pahýľ GSV, často do neho ústiace horné prítoky alebo prítomnosť trombózy pahýľa. Ak je tam zvyškový pahýľ, nachádza sa pahýľ tzv. „Druhé ucho Mickey Mouse“, t.j. pri priečnom skenovaní sa v projekcii slabín určia 3 medzery
TABUĽKA 2. Pokles úmrtnosti na pľúcnu embóliu
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ošetrené 13,153 1,4229 14,728 15,932 14,949 14,749 10,626
Zomrel 119 132 110 128 143 105 61
Zomrel na pľúcnu embóliu b 12 11 0 4 3 3
cieva: spoločná femorálna artéria, do nej ústi GSV a pahýľ GSV. Pahýľ GSV, najmä ak sú do neho pritekajúce horné prítoky zachované, môže slúžiť ako zdroj progresie trombózy s prechodom do SV. Ďalším zistením môže byť konštatovanie skutočného nevykonania operácie. To je možné v prípade ligácie alebo resekcie nie samotného kmeňa GSV, ale jedného z jeho veľkých varikóznych transformovaných prítokov. Tento ultrazvukový obraz by sa mal odlíšiť od samostatného horného prítoku prúdiaceho do GSV alebo od zdvojenia kmeňa GSV. Pri súčasnom vykonávaní ostiálnej resekcie GSV a podviazania SSV (s alebo bez trombektómie z SSV) pre kombinovanú trombózu sa počas pooperačného ultrazvuku nachádza prietok krvi pozdĺž SSV, ktorý vychádza iba z GSV. Prítomnosť ďalších tokov v tomto prípade môže naznačovať technické chyby v prevádzke.
Filter dutej žily sa nachádza vo forme jasných hyperechoických signálov, rôzneho tvaru, v závislosti od typu filtra: dáždnik alebo špirála. Prítomnosť čistého prietoku krvi v projekcii filtra vena cava, ktorý zaberá celý lumen žily počas cirkulácie farieb, naznačuje jeho úplnú priechodnosť. V B-režime je úplná priechodnosť filtra charakterizovaná absenciou trombotických hmôt v ňom, ktoré majú vzhľad echo-pozitívnych fragmentov.
Existujú 3 typy trombotických lézií filtra vena cava. 1. Filtračná embólia v dôsledku odlúčenia plávajúcej hlavice trombu (v závislosti od veľkosti uzatváracej hlavice môže byť úplná alebo neúplná, s úplným uzavretím lúmenu alebo s prítomnosťou parietálneho prietoku krvi).
2. Klíčenie filtra v dôsledku progresie iliofemorálnej trombózy. V tomto prípade je tiež potrebné vyhodnotiť bezpečnosť alebo absenciu prietoku krvi v dolnej dutej žile.
3. Filtrovať trombózu ako nový zdroj tvorby trombu (filter dutej žily je cudzie teleso a sám môže slúžiť ako vnútrožilová matrica na tvorbu trombu).
Mimoriadne zriedkavé, ojedinelé pozorovania sú prípady migrácie filtra dutej žily nad stanovenú polohu a progresie trombózy nad úroveň renálnych žíl cez filter (ten je sťažený prietokom krvi z obličkových žíl). V druhom prípade je potrebné stanoviť anatomické medzníky hornej hranice trombózy už nad úrovňou filtra, zistiť jej povahu, prítomnosť alebo neprítomnosť flotácie a zmerať jej dĺžku, t.j. popísať všetky charakteristiky, ktoré sú opísané počas počiatočná štúdia.
U pacientov s implantovaným vena cava filtrom alebo IVC plikáciou je potrebné venovať pozornosť prítomnosti alebo neprítomnosti retroperitoneálneho hematómu, ako aj voľnej tekutiny v brušnej dutine.
Ak bol pacientovi implantovaný vena cava filter odnímateľného dizajnu, potom nevyhnutnou podmienkou na jeho odstránenie bude kombinácia dvoch faktorov určených ultrazvukom: neprítomnosť fragmentov trombotických hmôt vo filtri a neprítomnosť embolicky nebezpečných látok. tromby v dolnej dutej žile. Môže mať mňa-
sto variantov priebehu plávajúceho PT, keď sa vo filtri nevyskytuje embólia: hlava neodchádza, ale zostáva na svojej úrovni niekoľko dní, pričom sa zachováva hrozba oddelenia; Navyše časom, pod vplyvom antikoagulačnej liečby, dochádza k jej lýze „in situ“. Toto je rovnaký prípad, keď je filter dutej žily odstránený bez toho, aby splnil svoj zamýšľaný účel.
0 Ultrazvuk na OVT systému hornej dutej žily
Vo väčšine prípadov majú OVT horných končatín okluzívny charakter a nie sú embolické. S plávajúcim charakterom FT lôžka hornej dutej žily sa autori nestretli u žiadneho pacienta. Lôžko hornej dutej žily je pre ultrazvuk dobre prístupné ťažkosti môžu vzniknúť len pri vizualizácii niektorých fragmentov podkľúčových žíl. Tu, rovnako ako pri štúdiu iliokaválneho segmentu, je možné použiť konvexný nízkofrekvenčný snímač, ako aj použitie pomocných režimov. Hlavnou informáciou, ktorá sa od lekára ultrazvukovej diagnostiky vyžaduje, je overenie OVT povrchového alebo hlbokého lôžka, prípadne ich kombinovanej lézie, ako aj popis okluzívneho alebo parietálneho charakteru trombózy, keďže trombóza povrchového a hlbokého lôžka má inú konzervatívnu liečbu. Ultrazvuk sa stáva obzvlášť dôležitým
ak existuje podozrenie na OVT lôžka hornej dutej žily u pacientov s prítomnosťou intravenóznych katétrov (kubitálnych, podkľúčových). Pri okluzívnej trombóze venózneho segmentu nesúceho katéter je indikované jeho odstránenie a pri atypickej neokluzívnej trombóze katétra, keď trombotické hmoty lokalizované na katétri plávajú v lúmene, je pravdepodobné, že sa vykoná venotómia. s trombektómiou a odstránením katétra. Už samotná skutočnosť diagnostikovania trombózy katétra ako pravdepodobného zdroja angiosepsy môže poskytnúť ďalšie informácie vo vzťahu k
v závislosti od závažnosti stavu pacienta a ďalšej taktiky jeho zvládania.
O Závere
Ultrazvuk venózneho prietoku krvi je povinnou štúdiou tak na účely primárnej diagnostiky OVT, ako aj počas celého nemocničného štádia liečby pacienta. Širšia implementácia ultrazvuku na preventívne účely, berúc do úvahy riziká venóznych tromboembolických komplikácií u relevantných kategórií pacientov, minimalizuje vznik oboch
moja pľúcna embólia, a teda aj smrť na ňu. Metodika vykonávania ultrazvuku venózneho prietoku krvi uvedená v článku v kombinácii s vysokou frekvenciou samotnej štúdie, ako aj aktívnou implementáciou endovaskulárnych metód chirurgickej prevencie PE (používanej v Ústrednej klinickej nemocnici Ruskej akadémie vedy od roku 2012) viedlo k výraznému poklesu úmrtnosti na PE, čo sa odráža v tabuľke 2 (2015 - údaje v čase odovzdania článku do redakcie k začiatku októbra).
ZDROJE
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akútna trombóza hlavných žíl. Usmernenia. M.: RGMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Telesná výška a rozdiely súvisiace s pohlavím vo výskyte venózneho tromboembolizmu: Dánska následná štúdia. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatická hlboká žilová trombóza v nemocnici a pľúcna embólia po artroplastike bedrového kĺbu a kolena u pacientov, ktorí dostávajú odporúčanú profylaxiu: systematický prehľad. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Hlboká žilová trombóza/pľúcna embólia (DVT/PE). Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. 8. júna 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznecov N.A. Trombóza leteckých cestujúcich: rizikové faktory, charakteristika lézie a prístupy k prevencii. Flebológia, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiológia venózneho tromboembolizmu u vysokorizikových chirurgických pacientov a úloha sínusu sural v iniciácii trombotického procesu. Chirurgia, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika intervenčnej flebotrombózy systému dolnej dutej žily. Ultrazvuk a funkčná diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Vlastnosti ultrazvukovej diagnostiky akútnej žilovej trombózy v multidisciplinárnej nemocnici. Ultrazvuk a funkčná diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinická angiológia. M.: Medicína. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Dodržiavanie smerníc profylaxie venózneho tromboembolizmu: pilotná štúdia tabuliek rozšírenej medikácie. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venózna trombóza ako nezávislý prediktor smrti. Materiály 5. petrohradského venózneho fóra. Petrohrad, 7. decembra 2012: 3.-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderné metódy ultrazvukovej diagnostiky venóznej trombózy systému dolnej dutej žily. Ambulantná chirurgia, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktory rozvoja venóznych tromboembolických komplikácií u operovaných pacientov z vysoko rizikovej skupiny. Flebológia, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskulárna prevencia pľúcnej embólie. Abstrakt dizertačnej práce. Ph.D. med. Sci. Petrohrad, Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cievnych ochorení. M.: Strom, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvuková flebológia. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Klinická diagnostika a manažment pacienta s hlbokou venóznou tromboembóliou a akútnou pľúcnou embóliou. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalizácia diagnostickej stratégie pri podozrení na hlbokú žilovú trombózu v primárnej starostlivosti. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvukové vyšetrenie ako základ pre stanovenie angiochirurgickej taktiky v urgentnej flebológii. Ambulantná chirurgia, materiály IV kongresu ambulantných chirurgov Ruskej federácie (24.-25. novembra 2011, Moskva), 3.-4. (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvukové monitorovanie stavu venózneho prietoku krvi pri chirurgickej prevencii pľúcnej embólie. Všeobecné lekárstvo, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dynamika ultrazvuku počas akútnej venóznej trombózy systému dolnej dutej žily. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Čurikov D.A. Princípy ultrazvukovej diagnostiky hlbokej žilovej trombózy. Flebológia, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika atypickej venóznej trombózy v systéme v. cava inferior ako jedna z metód diferenciálnej diagnostiky pľúcnej embólie z nejasného zdroja. Ruský lekársky časopis, 2013, 3: 33-36.
PARKINA M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKÚTNEJ VENÓZNEJ TROMBÓZY
DOLNÉ KONČATINY Abstrakt. Článok pojednáva o výsledkoch ultrazvukovej diagnostiky akútnej venóznej trombózy dolných končatín u 334 pacientov. U 32 % pacientov boli zistené masívne krvné zrazeniny na filtri dutej žily po jeho implantácii u 17 % pacientov boli zistené plávajúce krvné zrazeniny pod miestom plikácie žily, čo potvrdzuje potrebu urgentnej chirurgickej prevencie pľúcnej embólie a jeho vysoká účinnosť.
Kľúčové slová: sonografia, dopplerografia, venózna trombóza, trombus, vena cava filter, žily dolných končatín.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKÚTNEJ VENÓZNEJ TROMBÓZY DOLNÝCH KONČATÍV
Abstraktné. Článok sa zaoberá výsledkami ultrazvukovej diagnostiky akútnej venóznej trombózy dolných končatín u 334 pacientov. 32 % pacientov vykazovalo po implantácii masívne krvné zrazeniny na cava filtri. 17 % pacientov vykazovalo plávajúce zrazeniny pod plikáciou žily. Ultrazvuková diagnostika potvrdzuje potrebu urgentnej chirurgickej profylaxie pľúcnej embólie a jej vysokú účinnosť.
Kľúčové slová: ultrazvuk, Doppler, krvná zrazenina, venózna trombóza, cava-filter, žily dolných končatín.
Úvod. Akútna venózna trombóza dolných končatín je jedným z najdôležitejších problémov klinickej flebológie z hľadiska praktického a vedeckého významu. Flebotrombóza je v populácii mimoriadne častá, konzervatívna liečba nie je dostatočne účinná a miera dočasnej a trvalej invalidity je vysoká. Často je klinický obraz vymazaný a prvým príznakom venóznej trombózy je pľúcna embólia (PE), ktorá je jednou z hlavných príčin pooperačnej mortality. V tomto smere je veľmi dôležitá včasná diagnostika embologénnych stavov pomocou dostupných a neinvazívnych metód. CDS dolných končatín tieto kritériá spĺňa, aj keď nie je veľa prác venovaných štúdiu echosemiotiky plávajúcich trombov. Stále neexistuje spoločný názor na definovanie ultrazvukových kritérií pre embologénne tromby. Nedostatočná úroveň informácií o embologénnych vlastnostiach plávajúcich trombov vysvetľuje ich absenciu
Účelom štúdie je zlepšiť výsledky diagnostiky a liečby pacientov s akútnou venóznou trombózou dolných končatín.
Materiál a metódy výskumu. Výsledky klinickej a ultrazvukovej diagnostiky akútnej venóznej trombózy dolných končatín u 334 pacientov v rokoch 2011-2012, ktorí boli hospitalizovaní na oddelení cievnej chirurgie štátneho rozpočtového zdravotníckeho ústavu Mordovskej republiky „Republiková klinická nemocnica č. 4“ boli analyzované.
Vek pacientov sa pohyboval od 20 do 81 rokov; 52,4 % boli ženy, 47,6 % muži; 57 % z nich bolo telesne zdatných a 19,5 % bolo mladých. Základné informácie o rozdelení pacientov podľa pohlavia a veku sú uvedené v tabuľke 1.
stôl 1
Rozdelenie pacientov podľa pohlavia a veku_
Do 45 rokov 45-60 rokov 60 rokov a viac
Abs. množstvo % Abs. množstvo % Abs. množstvo % Abs. množstvo %
Muži 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Ženy 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Spolu 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Najväčšiu skupinu pacientov tvorila skupina 60-ročných a starších (143 osôb u mužov, prevažovali osoby vo veku 45 až 60 rokov - 66 osôb (52,3 %), u žien 60-ročných a starších - 89 ,3). % ľudí.
Akútna žilová trombóza sa vyskytuje častejšie u mužov do 45 rokov, čo súvisí s abúzom vnútrožilových látok a vo veku 60 a viac rokov začína prevažovať počet pacientok nad pacientmi. Dá sa to vysvetliť tým, že u žien začínajú prevažovať iné rizikové faktory: gynekologické ochorenia, ischemická choroba srdca, obezita, úrazy, kŕčové žily a pod. poklesom ich podielu v zodpovedajúcich vekových skupinách, krátkou dĺžkou života, vysokou úmrtnosťou na pľúcnu embóliu, rozvojom chronickej venóznej insuficiencie a posttrofboflebitídového syndrómu.
Bola vykonaná ultrasonografická diagnostika a dynamická echoskopia
ultrazvukové zariadenia SonoAce Pico (Kórea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japonsko), pracujúci v reálnom čase pomocou 7 a 3,5 MHz senzorov. Štúdia začala oblasťou slabín v priečnych a pozdĺžnych rezoch vo vzťahu k cievnemu zväzku. Hodnotil sa prietok krvi susednou tepnou. Pri získavaní obrazu žíl sa hodnotili tieto parametre: priemer, stlačiteľnosť (stláčanie senzorom až do zastavenia prietoku krvi v žile pri zachovaní prietoku krvi v tepne), priebeh, stav vnútorného lúmenu, hodnotila sa bezpečnosť chlopňového aparátu, zmeny na stenách, stav okolitých tkanív a prietok krvi priľahlou tepnou. Stav žilovej hemodynamiky bol hodnotený aj pomocou funkčných testov: respiračných a kašľových testov alebo záťažového testu. Zároveň sa hodnotil stav žíl stehna, podkolennej žily, žíl nohy, ako aj veľkej a malej safény. Pri skenovaní IVC, ilickej žily, veľkej safény, femorálnych žíl a žíl nohy na distálnych dolných končatinách bol pacient v polohe na chrbte. Štúdium podkolenných žíl, žíl hornej tretiny nohy a malej safény sa uskutočnilo s pacientom ležiacim na bruchu s vankúšom umiestneným pod členkovými kĺbmi. Na štúdium hlavných žíl a v prípade ťažkostí pri štúdiu boli použité konvexné senzory, inak lineárne senzory.
Skenovanie sa začalo v priečnom reze, aby sa vylúčila prítomnosť plávajúceho hrotu trombu, o čom svedčí úplný kontakt žilových stien počas ľahkej kompresie so senzorom. Počas vyšetrenia sa určil charakter venózneho trombu: parietálny, okluzívny a plávajúci tromb.
Pre účely chirurgickej prevencie pľúcnej embólie pri akútnej flebotrombóze boli použité 3 chirurgické metódy: inštalácia filtra dutej žily, plikácia segmentu žily a krossektómia a/alebo flebektómia. V pooperačnom období bola ultrazvuková diagnostika zameraná na posúdenie stavu venóznej hemodynamiky, stupňa rekanalizácie alebo zintenzívnenia trombotického procesu v žilovom systéme, prítomnosti alebo neprítomnosti fragmentácie trombu, prítomnosti flotácie, trombózy žíl vén. kontralaterálna končatina, trombóza plikačnej zóny alebo filtra vena cava a lineárne a objemové prietoky krvi a kolaterálny prietok krvi. Štatistické spracovanie získaných digitálnych údajov bolo realizované pomocou softvérového balíka Microsoft Office 2007.
Výsledky výskumu. Medzi hlavné príznaky trombózy patrila prítomnosť echo-pozitívnych trombotických hmôt v lúmene cievy, ktorých hustota ozveny sa zvyšovala so zvyšujúcim sa vekom trombu. Súčasne sa chlopňové cípy prestali diferencovať, zmizla prenášajúca arteriálna pulzácia a zväčšil sa priemer
trombózna žila 2-2,5 krát v porovnaní s kontralaterálnou cievou pri stlačení senzorom nie je stlačená. V prvých dňoch ochorenia považujeme za dôležité najmä kompresívnu ultrasonografiu, kedy je trombus vizuálne na nerozoznanie od normálneho lúmenu žily. Na 3-4 deň choroby došlo v dôsledku flebitídy ku kondenzácii a zhrubnutiu žilových stien a perivazálne štruktúry sa „rozmazali“.
Za príznaky nástennej trombózy sa považovala prítomnosť trombu s voľným prietokom krvi pri absencii úplného kolapsu stien počas kompresnej ultrasonografie, prítomnosť defektu výplne pri duplexnom skenovaní a spontánny prietok krvi pri spektrálnom Dopplerovom ultrazvuku.
Kritériá pre plávajúci trombus boli vizualizácia trombu v lumen žily s prítomnosťou voľného priestoru, oscilačné pohyby hlavy trombu, absencia kontaktu žilových stien počas kompresie so senzorom, prítomnosť voľného priestor pri vykonávaní respiračných testov, cirkumflexný typ prietoku krvi a prítomnosť spontánneho prietoku krvi počas spektrálnej dopplerografie. Na konečné určenie povahy trombu sa použil Valsalvov manéver, ktorý predstavuje nebezpečenstvo v dôsledku dodatočnej flotácie trombu.
Plávajúce tromby boli teda podľa ultrazvukových diagnostických údajov zistené u 118 (35,3 %) pacientov (obr. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Obrázok 1. Frekvencia plávajúcich trombov v systéme povrchových a hlbokých žíl končatín
Zistilo sa, že najčastejšie plávajúce tromby sa podľa farebného duplexného skenovania zisťujú v hlbokom žilovom systéme (najmä v ileofemorálnom segmente - 42,0 %), menej často v hlbokom žilovom systéme nohy a veľkých žíl.
ileofemorálny segment
hlboké žily stehna
popliteálna žila a žily nohy
saphenózna žila stehna
saphenózna žila stehna. Medzi mužmi a ženami neboli žiadne rozdiely vo frekvencii plávajúcich trombov v hlbokom systéme.
V roku 2011 bol výskyt plávajúcej trombózy 29,1 % zo všetkých vyšetrených, čo je 1,5-krát menej ako v roku 2012 (tab. 2). Je to spôsobené ultrazvukovou diagnostikou u všetkých pacientov vstupujúcich na kliniku, ako aj v prípadoch podozrenia na akútnu patológiu venózneho systému. Túto skutočnosť potvrdzuje aj fakt, že v roku 2012 výrazne vzrástol podiel pacientov, u ktorých boli plávajúce tromby v povrchovom systéme identifikované len podľa údajov CDS. V tomto ohľade prítomnosť povrchovej varikotromboflebitídy, napriek jasnému klinickému obrazu, diktuje potrebu vykonať CDS na detekciu subklinickej plávajúcej trombózy povrchových aj hlbokých žíl.
Tabuľka 2
Distribúcia plávajúcich trombov v hlbokom žilovom systéme dolných končatín
Lokalizácia 2011 2012 Celkom
Keď- plávam- Keď- plávam- Keď- plávam-
Pocta krvným zrazeninám Pocta krvným zrazeninám Pocta krvným zrazeninám
Ileofemorálny 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Hlboké žily na stehne 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Podkolenná žila a 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
lýtkové žily
Safenózne žily stehna 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Spolu 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Ako je známe, koagulačné procesy sú sprevádzané aktiváciou fibrinolytického systému, tieto procesy prebiehajú paralelne. Pre klinickú prax je veľmi dôležité stanoviť nielen flotáciu trombu, ale aj povahu šírenia trombu v žile, možnosť jeho fragmentácie počas procesu rekanalizácie.
Počas CDS dolných končatín boli neflotujúce tromby zistené u 216 pacientov (64,7 %): okluzívna trombóza bola zistená u 183 pacientov (54,8 %), neokluzívna nástenná trombóza - u 33 (9,9 %).
Parietálne tromby boli najčastejšie fixované k stenám žily pozdĺž ich dĺžky a boli charakterizované udržiavaním lúmenu medzi trombotickými masami a stenou žily. Môžu sa však fragmentovať a migrovať do pľúcneho obehu. Pri zrastení plávajúcich trombov s cievnou stenou len v distálnej časti postihnutej žily vzniká reálne vysoké riziko pľúcnej embólie.
Medzi neokluzívnymi formami trombózy možno rozlíšiť kupolovitú formu
trombus, ktorého morfologické znaky sú široká základňa rovná
priemer žily, absencia oscilačných pohybov v prietoku krvi a dĺžka do 4 cm.
Kontrolné farebné duplexné skenovanie sa uskutočnilo u všetkých pacientov, kým sa plávajúci chvost trombu nezafixoval k stene žily a následne od 4 do 7 dní liečby a pred prepustením pacienta.
U pacientov s plávajúcimi trombami bolo ultrazvukové angioskenovanie žíl dolných končatín povinné pred operáciou, ako aj 48 hodín po implantácii vena cava filtra alebo plikácii žily (obr. 2). Normálne sa pri pozdĺžnom snímaní zobrazuje filter dutej žily v lúmene dolnej dutej žily vo forme hyperechogénnej štruktúry, ktorej tvar závisí od úpravy filtra. Najtypickejšie umiestnenie vena cava filtra je na úrovni alebo len distálne od ústí obličkových žíl alebo na úrovni 1. alebo 2. driekového stavca. Zvyčajne dochádza k rozšíreniu lúmenu žily v oblasti filtra.
Obr. 2. Dolná dutá žila s nainštalovaným senzorom. Je viditeľný farebný prietok krvi (modrá tečie k senzoru, červená tečie zo senzora). Na hranici medzi nimi je normálne fungujúci filter dutej žily.
Podľa údajov z farebného duplexného skenovania malo po inštalácii filtrov dutej žily 8 (32 %) z 25 pacientov masívnu fixáciu trombu na filtri. Segment žily po plikácii bol priechodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientov, u 4 (11,4 %) bola detekovaná ascendentná trombóza pod miestom plikácie, u 2 (5,7 %) nebol možný prietok krvi v oblasti plikácie vôbec vizualizovať.
Je potrebné poznamenať, že rýchlosť progresie trombotického procesu a recidívy trombózy je najvyššia u pacientov, ktorí podstúpili implantáciu dutej chlopne.
filter, čo možno vysvetliť prítomnosťou cudzieho telesa v lúmene IVC, čím sa mení charakter prietoku krvi v segmente. Frekvencia rekurentných trombóz u pacientov, ktorí podstúpili plikáciu alebo boli liečení len konzervatívne, je takmer rovnaká a je výrazne nižšia v porovnaní s rovnakým ukazovateľom po endovaskulárnych intervenciách.
Závery. Medzi hlavné rizikové faktory trombózy u mužov patria úrazy a kombinované chirurgické zákroky, závažné kardiovaskulárne ochorenia; u žien - kardiovaskulárne ochorenia a ochorenia ženských pohlavných orgánov. Farebné duplexné skenovanie umožňuje určiť prítomnosť a úroveň trombotického procesu v žile, flotáciu krvných zrazenín, vyhodnotiť účinnosť liekovej terapie a sledovať priebeh flebotrombózy po chirurgickej prevencii pľúcnej embólie. Po endovaskulárnej implantácii boli zistené masívne tromby na filtri dutej žily u 32 % pacientov po plikácii žily, plávajúce tromby boli nájdené u 17 % pacientov pod operačným miestom, čo potvrdzuje realizovateľnosť a vysokú účinnosť urgentnej chirurgickej prevencie smrteľných následkov; pľúcna embólia.
LITERATÚRA
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvuková diagnostika ochorení žíl dolných končatín. - M: Vidar, 1999. - 256 s.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cievnych ochorení / Ed. V. P. Kulíková. - 1. vyd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 s.
4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. atď. Flebológia. Sprievodca pre lekárov / Ed. V. S. Savelyeva. - M: Medicína, 2001. - 664 s.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencia pooperačných venóznych tromboembolických komplikácií v ruských nemocniciach (predbežné výsledky projektu „Územie bezpečnosti“) // Flebológia. - 2010. - č. 3. - S. 3-8.
6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinická chirurgia: národná príručka: v 3 zväzkoch - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu G. Ultrazvukové kritériá pre embologenicitu venóznej trombózy // Angiol a vaskulárna chirurgia. -2005. - Číslo 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nové antikoagulanciá // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Zv. 6. - str.619-623.
9. Michiels C. a kol. Úloha endotelu a stázy krvi pri výskyte kŕčových žíl // Int. Angiol. - 2006. - Zv. 21. - str. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. a kol. Manažment venózneho tromboembolizmu: usmernenie klinickej praxe od American College of Physicians a American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - s. 74-80.
Ultrazvuková diagnostika akútnej žilovej trombózy
Akútna venózna trombóza systému dolnej dutej žily sa delí na embologénne (plávajúce alebo neokluzívne) a okluzívne. Neokluzívna trombóza je zdrojom pľúcnej embólie. Systém hornej dutej žily predstavuje iba 0,4% pľúcnej embólie, pravá strana srdca - 10,4%, zatiaľ čo dolná dutá žila je hlavným zdrojom tejto hrozivej komplikácie (84,5%).
Celoživotnú diagnózu akútnej venóznej trombózy možno stanoviť len u 19,2 % pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu. Údaje od iných autorov naznačujú, že frekvencia správnej diagnózy venóznej trombózy pred rozvojom fatálnej pľúcnej embólie je nízka a pohybuje sa od 12,2 do 25 %.
Pooperačná venózna trombóza je veľmi vážny problém. Podľa B.C. Savelyev, pooperačná venózna trombóza sa vyvinie po všeobecných chirurgických zákrokoch v priemere u 29 % pacientov, v 19 % prípadov po gynekologických zákrokoch a u 38 % po transvezikálnych adenomektómiách. V traumatológii a ortopédii je toto percento ešte vyššie a dosahuje 53 – 59 %. Osobitná úloha sa venuje včasnej pooperačnej diagnostike akútnej venóznej trombózy. Všetci pacienti s rizikom pooperačnej venóznej trombózy by preto mali absolvovať kompletné vyšetrenie systému dolnej dutej žily najmenej dvakrát: pred a po operácii.
Za zásadne dôležité sa považuje identifikácia porušení priechodnosti hlavných žíl u pacientov s arteriálnou insuficienciou dolných končatín. Je to potrebné najmä pre pacienta, u ktorého sa navrhuje chirurgická intervencia na obnovenie arteriálnej cirkulácie v končatine, účinnosť takejto chirurgickej intervencie je znížená v prítomnosti rôznych foriem obštrukcie hlavných žíl. Preto by všetci pacienti s ischémiou končatín mali mať vyšetrené arteriálne aj venózne cievy.
Napriek výraznému pokroku dosiahnutému v posledných rokoch v diagnostike a liečbe akútnej žilovej trombózy dolnej dutej žily a periférnych žíl dolných končatín záujem o túto problematiku v posledných rokoch nielenže neklesá, ale neustále sa zvyšuje. Osobitná úloha je stále priradená včasnej diagnostike akútnej žilovej trombózy.
Akútna venózna trombóza sa podľa lokalizácie delí na trombózu ilikaválneho segmentu, femorálno-popliteálneho segmentu a trombózu žíl nohy. Okrem toho môžu byť veľké a malé safény náchylné na trombotické poškodenie.
Proximálna hranica akútnej venóznej trombózy môže byť v infrarenálnej časti dolnej dutej žily, suprarenálna, siahajúca do pravej predsiene a umiestnená v jej dutine (je znázornená echokardiografia). Preto sa odporúča vyšetrenie dolnej dutej žily začať oblasťou pravej predsiene a potom postupne prejsť do jej infrarenálnej časti a miesta, kde ilické žily ústia do dolnej dutej žily. Treba si uvedomiť, že najväčšiu pozornosť treba venovať nielen vyšetreniu kmeňa dolnej dutej žily, ale aj do nej ústiacich žíl. V prvom rade ide o obličkové žily. Typicky sú trombotické lézie obličkových žíl spôsobené tvorbou hmoty v obličkách. Netreba zabúdať, že príčinou trombózy dolnej dutej žily môžu byť ovariálne žily alebo testikulárne žily. Teoreticky sa predpokladá, že tieto žily vzhľadom na ich malý priemer nemôžu viesť k pľúcnej embólii, najmä preto, že distribúcia trombu do ľavej obličkovej žily a dolnej dutej žily pozdĺž ľavej ovariálnej alebo testikulárnej žily v dôsledku kľukatosti to posledné vyzerá kazuisticky. Vždy je však potrebné usilovať sa o vyšetrenie týchto žíl, aspoň ich úst. V prítomnosti trombotickej oklúzie sa tieto žily mierne zväčšujú, lúmen sa stáva heterogénnym a sú dobre umiestnené vo svojich anatomických oblastiach.
Pri ultrazvukovom triplexovom skenovaní sa žilová trombóza delí vo vzťahu k lúmenu cievy na parietálne, okluzívne a plávajúce tromby.
Ultrazvukové príznaky parietálnej trombózy zahŕňajú vizualizáciu trombu s prítomnosťou voľného prietoku krvi v tejto oblasti zmeneného lumenu žily, absenciu úplného kolapsu stien, keď je žila stlačená senzorom, prítomnosť defekt plnenia počas cirkulácie farieb a prítomnosť spontánneho prietoku krvi počas spektrálnej dopplerografie.
Trombóza sa považuje za okluzívnu, ktorej príznakmi sú absencia kolapsu stien, keď je žila stlačená senzorom, ako aj vizualizácia inklúzií rôznej echogenicity v lúmen žily, absencia prietoku krvi a sfarbenie. žily v spektrálnom Dopplerovom a Farebnom Dopplerovom móde. Ultrazvukové kritériá pre plávajúce tromby sú: vizualizácia trombu ako echogénnej štruktúry umiestnenej v lúmene žily s prítomnosťou voľného priestoru, oscilačné pohyby hrotu trombu, absencia kontaktu žilových stien počas kompresie so senzorom , prítomnosť voľného priestoru pri vykonávaní respiračných testov, obalový typ prietoku krvi s farebným kódovaním prietoku , prítomnosť spontánneho prietoku krvi pri spektrálnej dopplerovskej sonografii.
Schopnosti ultrazvukových technológií v diagnostike veku trombotických hmôt sú neustále predmetom záujmu. Identifikácia príznakov plávajúcich trombov vo všetkých štádiách organizácie trombózy umožňuje zvýšiť efektivitu diagnostiky. Zvlášť cenná je najskoršia diagnóza čerstvej trombózy, ktorá umožňuje včasné opatrenia na prevenciu pľúcnej embólie.
Po porovnaní ultrazvukových údajov plávajúcich trombov s výsledkami morfologických štúdií sme dospeli k nasledujúcim záverom.
Ultrazvukové známky červeného trombu sú hypoechogénny nevýrazný obrys, anechogénny trombus v apexe a hypoechogénna distálna časť s jednotlivými echogénnymi inklúziami. Známky zmiešaného trombu sú heterogénna štruktúra trombu s hyperechoickým jasným obrysom. V štruktúre trombu v distálnych úsekoch dominujú heteroechogénne inklúzie, v proximálnych úsekoch - prevažne hypoechogénne inklúzie. Známky bieleho trombu sú plávajúci trombus s jasnými kontúrami, zmiešaná štruktúra s prevahou hyperechoických inklúzií a pri CDK sú zaznamenané fragmentárne toky trombotickými masami.
Trombotické poškodenie žilového riečiska dolných končatín, predovšetkým hlbokých žíl, je akútny stav, ktorý vzniká komplexným pôsobením viacerých faktorov. Podľa štatistických správ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie je u nás ročne evidovaných 80 000 nových prípadov tohto ochorenia. V staršom a senilnom veku sa výskyt hlbokej žilovej trombózy niekoľkonásobne zvyšuje. V krajinách západnej Európy sa táto patológia vyskytuje u 3,13% populácie. Venózna trombóza je hlavnou príčinou pľúcnej embólie. Masívna pľúcna embólia sa vyvinie u 32-45% pacientov s akútnou hlbokou žilovou trombózou dolných končatín a je na treťom mieste v celkovej štruktúre náhlej mortality.
Hlboká žilová trombóza je tvorba krvnej zrazeniny vo vnútri cievy. Keď sa tvoria krvné zrazeniny, dochádza k prekážke odtoku krvi. Žilová trombóza sa môže vyskytnúť pri slabom obehu (stagnácia krvi), poškodení vnútornej steny cievy, zvýšenej schopnosti krvi vytvárať zrazeninu alebo pri kombinácii týchto dôvodov. Tvorba krvnej zrazeniny môže začať v ktorejkoľvek časti žilového systému, najčastejšie však v hlbokých žilách nohy.
Ultrazvukový kompresný duplexný angioscanning je hlavnou vyšetrovacou metódou pri podozrení na venóznu trombózu. Hlavnými úlohami je identifikovať krvnú zrazeninu, popísať jej hustotu (tento znak je dôležitý pre diagnostiku dĺžky trvania trombózy), fixáciu k stenám žily, dĺžku, prítomnosť plávajúcich úsekov (schopných odtrhnutia od cievnej steny a pohybujúce sa s prietokom krvi) a stupeň obštrukcie.
Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje aj dynamické sledovanie stavu krvnej zrazeniny počas liečby. Aktívne vyhľadávanie hlbokej žilovej trombózy pomocou duplexného skenovania sa javí ako vhodné v predoperačnom období, ako aj u onkologických pacientov. Význam ultrazvukových metód v diagnostike trombózy sa považuje za pomerne vysoký: citlivosť sa pohybuje od 64-93% a špecifickosť - 83-95%.
Ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín sa vykonáva pomocou lineárnych snímačov 7 a 3,5 MHz. Štúdia začína oblasťou slabín v priečnych a pozdĺžnych rezoch vo vzťahu k cievnemu zväzku. Povinný rozsah štúdia zahŕňa vyšetrenie podkožných a hlbokých žíl oboch dolných končatín. Pri získavaní obrazu žíl sa posudzujú tieto parametre: priemer, stlačiteľnosť (stláčanie senzorom až do zastavenia prietoku krvi v žile pri zachovaní prietoku krvi v tepne), vlastnosti priebehu cievy, stav cievy. vnútorný lúmen, bezpečnosť chlopňového aparátu, zmeny na stenách, stav okolitých tkanív. Musí sa posúdiť prietok krvi v susednej tepne. Stav žilovej hemodynamiky sa hodnotí aj pomocou špeciálnych funkčných testov: respiračných a kašľových testov alebo záťažových testov (Valsalvov manéver). Používajú sa predovšetkým na posúdenie stavu chlopní hlbokých a safénových žíl. Okrem toho použitie funkčných testov uľahčuje vizualizáciu a hodnotenie priechodnosti žíl v oblastiach s nízkym prietokom krvi. Niektoré z funkčných testov môžu byť užitočné na objasnenie proximálnej hranice venóznej trombózy. Medzi hlavné znaky prítomnosti trombózy patrí prítomnosť echopozitívnych trombotických hmôt v lúmene cievy, ktorých hustota ozveny sa zvyšuje so zvyšujúcim sa vekom trombu. V tomto prípade sa chlopňové cípy prestanú diferencovať, vymizne vysielajúca arteriálna pulzácia, priemer trombotizovanej žily sa v porovnaní s kontralaterálnou cievou zväčší 2-2,5-krát a pri stláčaní senzorom nie je stlačený.
Existujú 3 typy venóznej trombózy: plávajúca trombóza, okluzívna trombóza, parietálna (neokluzívna) trombóza.
Okluzívna trombóza je charakterizovaná úplnou fixáciou trombových hmôt na venózny komín, čo zabraňuje premene trombu na embóliu. Známky parietálnej trombózy zahŕňajú prítomnosť trombu s voľným prietokom krvi v neprítomnosti úplného kolapsu žilových stien počas kompresného testu. Kritériá pre plávajúci trombus sú vizualizácia trombu v lumen žily s prítomnosťou voľného priestoru, oscilačné pohyby hlavy trombu, absencia kontaktu žilových stien počas kompresie so senzorom a prítomnosť voľný priestor pri vykonávaní respiračných testov. Na definitívne určenie povahy trombu sa používa špeciálny Valsalvov manéver, ktorý by sa mal vykonávať opatrne kvôli dodatočnej flotácii trombu.
Ultrazvuk je prvolíniovou diagnostickou metódou pri podozrení na hlbokú žilovú trombózu dolných končatín. To je uľahčené relatívne nízkou cenou, dostupnosťou a bezpečnosťou techniky. V Oblastnej klinickej nemocnici Tambov pomenovanej po V.D. Babenko“ ultrazvukové duplexné angioskenovanie periférnych žíl sa vykonáva od roku 2010. Ročne sa vykoná okolo 2000 štúdií. Kvalitná diagnostika umožňuje zachrániť životy veľkého počtu ľudí. Naša inštitúcia ako jediná v kraji disponuje oddelením cievnej chirurgie, čo nám umožňuje určiť taktiku liečby ihneď po stanovení diagnózy. Vysokokvalifikovaní lekári úspešne využívajú moderné metódy liečby žilovej trombózy.
