Pernicious anemija (nepilnamečių žalinga anemija; įgimta žalinga anemija)

apibūdinimas

Žalinga anemija atsiranda, kai organizmas negali pasisavinti vitamino B12 iš maisto, nes trūksta baltymo, vadinamo vidiniu faktoriumi, kuris gaminamas skrandyje. Vidinis faktorius yra būtinas vitamino B12 pasisavinimui. Žalinga anemija dažnai siejama su autoimuniniu sukeltu skrandžio parietalinių ląstelių ir (arba) vidinio faktoriaus priepuoliu. Anemija – tai nepakankamas raudonųjų kraujo kūnelių aprūpinimas deguonimi į organizmo ląsteles. Kuo anksčiau pradedamas žalingos anemijos gydymas, tuo geresnis rezultatas.

Žalingos anemijos priežastys

Yra daug galimų žalingos anemijos priežasčių. Kai kurie iš jų išvardyti žemiau.

• Atrofinis gastritas (skrandžio uždegimas);
• Viso arba dalies skrandžio pašalinimas;
• Imuninė sistema reaguoja (atakos forma) į:
  • Vidinis faktorius yra baltymas, būtinas vitamino B12 pasisavinimui
  • Ląstelės, gaminančios vidinį faktorių ir druskos rūgštį skrandyje;
• Genetiniai sutrikimai.

Rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys pavojingos anemijos išsivystymo tikimybę:

• Autoimuniniai sutrikimai ir kitos ligos, tokios kaip:
  • 1 tipo cukrinis diabetas;
  • Adisono liga;
  • Greivso liga;
  • Myasthenia gravis;
  • antrinė amenorėja;
  • Hipoparatiroidizmas;
  • Hipopituitarizmas;
  • Sėklidžių disfunkcija;
  • Lėtinis tiroiditas;
  • Vitiligo;
  • Idiopatinis antinksčių nepakankamumas;
• Kilmė: Šiaurės Europa ir Skandinavija;
• Amžius: vyresni nei 50 metų.

Žalingos anemijos simptomai

Žalingos anemijos simptomai gali būti įvairūs. Simptomai laikui bėgant gali keistis arba pablogėti. Šiuos simptomus gali sukelti kitos ligos. Jei atsiranda bet kuris iš jų, turite pranešti gydytojui.

Simptomai gali būti:

• dilgčiojimo pojūtis kojose ar rankose;
• Kintamasis vidurių užkietėjimas ir viduriavimas;
• deginimo pojūtis liežuvyje arba jautrus raudonas liežuvis;
• Reikšmingas svorio kritimas;
• Nesugebėjimas atskirti geltonos ir mėlynos spalvos;
• Nuovargis;
• Blyškumas;
• Pasikeitę skonio pojūčiai;
• Depresija;
• Sutrikęs pusiausvyros jausmas, ypač tamsoje;
• Spengimas ausyse;
• Suskilinėjusios lūpos;
• Geltona oda;
• Karščiavimas;
• Nesugebėjimas jausti vibracijos kojose;
• Galvos svaigimas pereinant iš sėdimos padėties į stovimą;
• Kardiopalmusas.

Žalingos anemijos diagnozė

Tyrimai, skirti diagnozuoti pavojingą anemiją, yra šie:

• Pilnas kraujo tyrimas – raudonųjų ir baltųjų kraujo kūnelių kiekio kraujyje skaičiavimas;
• Vitamino B12 lygio tyrimas, kurio metu nustatomas vitamino B12 kiekis kraujyje;
• Matuoti metilmalono rūgšties kiekį kraujyje – šis tyrimas parodo, ar nėra vitamino B12 trūkumo;
• Homocisteino lygis yra testas, kuriuo matuojamas homocisteino kiekis kraujyje (homocisteinas yra komponentas, dalyvaujantis baltymų susidaryme). Homocisteino kiekis padidės, jei trūksta vitamino B12, folio rūgšties ar vitamino B6;
• Schilling testas – tai testas, kurio metu naudojamas nekenksmingas spinduliuotės kiekis vitamino B12 trūkumui įvertinti (naudojamas retai);
• Folio rūgšties kiekio matavimas;
• Baltymų, vadinamų vidiniu faktoriumi (Castle faktoriumi), kiekio matavimas – dažniausiai atliekamas skrandyje;
• Kaulų čiulpų dažymas Prūsijos mėlyna spalva yra testas, parodantis, ar nėra geležies trūkumo.

Žalingos anemijos gydymas

Gydymas gali apimti:

Vitamino B12 injekcijos

Gydymas susideda iš vitamino B12 injekcijos į raumenis. Šios injekcijos būtinos, nes žarnynas negali pasisavinti reikiamo vitamino B12 kiekio be vidinio faktoriaus skrandyje.

Geriamasis vitaminas B12

Procedūra susideda iš didelių vitamino B12 dozių vartojimo per burną.

Intranazinis vitaminas B12

Gydytojas pacientui skiria vitamino B12 papildų, kurie suleidžiami per nosį.

Geležies papildų vartojimas per burną

Žalingos anemijos prevencija

Norėdami sumažinti pavojingos anemijos išsivystymo tikimybę, turėtumėte imtis šių veiksmų:

• Reikėtų vengti ilgalaikio nesaikingo alkoholio vartojimo;
• Paprašykite savo gydytojo ištirti, ar nėra geležies trūkumo;
• Ištirkite, jei gydytojas įtaria, kad esate užsikrėtę Helicobacter Pylori bakterija.

- raudonojo hematopoezės gemalo pažeidimas, kurį sukelia cianokobalamino (vitamino B12) trūkumas organizme. Sergant B12 stokos anemija, išsivysto kraujotakos-hipoksiniai (blyškumas, tachikardija, dusulys), gastroenterologiniai (glositas, stomatitas, hepatomegalija, gastroenterokolitas) ir neurologiniai sindromai (sutrikusi jautrumas, polineuritas, ataksija). Žalingos anemijos patvirtinimas atliekamas remiantis laboratorinių tyrimų (klinikinių ir biocheminių kraujo tyrimų, kaulų čiulpų aspirato) rezultatais. Žalingos anemijos gydymas apima subalansuotą mitybą ir cianokobalamino įvedimą į raumenis.

TLK-10

D51.0 Vitamino B12 stokos anemija dėl vidinio faktoriaus trūkumo

Bendra informacija

Žalinga anemija yra megaloblastinės stokos anemijos rūšis, kuri išsivysto, kai organizme nepakankamai suvartojama vitamino B12 arba jo absorbuojamas nepakankamai. „Pražūtingas“ išvertus iš lotynų kalbos reiškia „pavojingas, pražūtingas“; buitinėje tradicijoje tokia anemija anksčiau buvo vadinama „piktybine anemija“. Šiuolaikinėje hematologijoje žalinga anemija taip pat yra B12 trūkumo anemijos ir Addisono-Birmerio ligos sinonimas. Dažniausiai šia liga serga vyresni nei 40-50 metų žmonės, kiek dažniau moterys. Žalingos anemijos paplitimas yra 1%; Tačiau apie 10% vyresnių nei 70 metų žmonių kenčia nuo vitamino B12 trūkumo.

Žalingos anemijos priežastys

Žmogaus paros vitamino B12 poreikis yra 1-5 mcg. Jis patenkinamas dėl vitamino suvartojimo iš maisto (mėsos, pieno produktų). Skrandyje, veikiant fermentams, vitaminas B12 yra atskiriamas nuo maisto baltymų, tačiau, kad jis pasisavintų ir įsisavintų į kraują, jis turi susijungti su glikoproteinu (Castle faktorius) ar kitais rišančiais faktoriais. Cianokobalamino absorbcija į kraują vyksta vidurinėje ir apatinėje klubinės žarnos dalyje. Vėlesnį vitamino B12 transportavimą į audinius ir kraujodaros ląsteles atlieka kraujo plazmos baltymai - transkobalaminai 1, 2, 3.

B12 stokos anemijos išsivystymas gali būti siejamas su dviem veiksnių grupėmis: mitybos ir endogeniniais. Mitybos priežastys yra dėl nepakankamo vitamino B12 suvartojimo su maistu. Tai gali atsirasti dėl badavimo, vegetarizmo ir dietų, kuriose nėra gyvūninių baltymų.

Endogeninės priežastys reiškia cianokobalamino absorbcijos pažeidimą dėl vidinio pilies faktoriaus trūkumo, kai jis pakankamai tiekiamas iš išorės. Šis žalingos anemijos išsivystymo mechanizmas atsiranda esant atrofiniam gastritui, būklei po gastrektomijos, kai susidaro antikūnai prieš vidinį Castle faktorių arba skrandžio parietalines ląsteles ir įgimtas šio faktoriaus nebuvimas.

Sutrikusi cianokobalamino absorbcija žarnyne gali pasireikšti sergant enteritu, lėtiniu pankreatitu, celiakija, Krono liga, plonosios žarnos divertikulais, tuščiosios žarnos navikais (karcinoma, limfoma). Padidėjęs cianokobalamino vartojimas gali būti susijęs su helmintozėmis, ypač difilobotrioze. Yra genetinės žalingos anemijos formos.

Pacientams, kuriems buvo atlikta plonosios žarnos rezekcija su virškinimo trakto anastomoze, sutrinka vitamino B12 absorbcija. Pernicious anemija gali būti susijusi su lėtiniu alkoholizmu, tam tikrų vaistų (kolchicino, neomicino, geriamųjų kontraceptikų ir kt.) vartojimu. Kadangi kepenyse yra pakankamai cianokobalamino atsargų (2,0–5,0 mg), žalinga anemija paprastai išsivysto tik praėjus 4–6 metams po to, kai sutrinka vitamino B12 tiekimas ar jo pasisavinimas.

Esant vitamino B12 trūkumui, trūksta jo kofermento formų - metilkobalamino (dalyvauja normalioje eritropoezės eigoje) ir 5-deoksiadenozilkobalamino (dalyvauja medžiagų apykaitos procesuose, vykstančiuose centrinėje nervų sistemoje ir periferinėje nervų sistemoje). Trūkstant metilkobalamino, sutrinka nepakeičiamų aminorūgščių ir nukleino rūgščių sintezė, o tai lemia raudonųjų kraujo kūnelių susidarymo ir brendimo sutrikimą (megaloblastinis kraujodaros tipas). Jie įgauna megaloblastų ir megalocitų pavidalą, kurie neatlieka deguonies transportavimo funkcijos ir greitai sunaikinami. Šiuo atžvilgiu periferiniame kraujyje žymiai sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, o tai sukelia aneminio sindromo vystymąsi.

Kita vertus, trūkstant kofermento 5-deoksiadenozilkobalamino, sutrinka riebalų rūgščių apykaita, todėl kaupiasi toksiškos metilmalono ir propiono rūgštys, kurios daro tiesioginį žalingą poveikį galvos ir nugaros smegenų neuronams. Be to, sutrinka mielino sintezė, kurią lydi nervinių skaidulų mielino sluoksnio degeneracija – tai kenkia nervų sistemai sergant žalinga anemija.

Žalingos anemijos simptomai

Žalingos anemijos sunkumą lemia kraujotakos-hipoksinio (aneminio), gastroenterologinio, neurologinio ir hematologinio sindromo sunkumas. Aneminio sindromo požymiai yra nespecifiniai ir atspindi eritrocitų deguonies transportavimo funkcijos pažeidimą. Jiems būdingas silpnumas, sumažėjusi ištvermė, tachikardija ir širdies plakimas, galvos svaigimas ir dusulys judant, nedidelis karščiavimas. Auskultuojant širdį gali pasigirsti besisukantis ūžesys arba sistolinis (aneminis) ūžesys. Išoriškai oda blyški su subikteriniu atspalviu, veidas paburkęs. Ilgas žalingos anemijos laikotarpis gali sukelti miokardo distrofiją ir širdies nepakankamumą.

Gastroenterologiniai B12 stokos anemijos pasireiškimai yra sumažėjęs apetitas, išmatų nestabilumas ir hepatomegalija (suriebėjusios kepenys). Klasikinis žalingos anemijos simptomas yra aviečių spalvos „lakuotas“ liežuvis. Būdingi reiškiniai yra kampinis stomatitas ir glositas, liežuvio deginimas ir skausmas. Atliekant gastroskopiją, nustatomi atrofiniai skrandžio gleivinės pokyčiai, kuriuos patvirtina endoskopinė biopsija. Skrandžio sekrecija smarkiai sumažėja.

Neurologinius žalingos anemijos pasireiškimus sukelia neuronų ir takų pažeidimai. Pacientai nurodo galūnių tirpimą ir sustingimą, raumenų silpnumą ir eisenos sutrikimą. Gali pasireikšti šlapimo ir išmatų nelaikymas bei nuolatinis apatinių galūnių paraparezė. Neurologo apžiūros metu nustatomas jautrumo sutrikimas (skausmas, lytėjimas, vibracija), padidėję sausgyslių refleksai, Rombergo ir Babinskio simptomai, periferinės polineuropatijos ir funikulinės mielozės požymiai. Sergant B12 stokos anemija gali išsivystyti psichikos sutrikimai – nemiga, depresija, psichozė, haliucinacijos, demencija.

Žalingos anemijos diagnozė

Siekiant kompensuoti cianokobalamino trūkumą, skiriamos vitamino B12 injekcijos į raumenis. Būtina koreguoti būkles, lėmusias B12 stokos anemiją (dehelmintizacija, fermentinių preparatų vartojimas, chirurginis gydymas), o jei liga maistinio pobūdžio – dieta, kurioje gausu gyvulinių baltymų. Jei sutrinka vidinio faktoriaus Castle gamyba, skiriami gliukokortikoidai. Kraujo perpylimas atliekamas tik esant sunkiai anemijai ar aneminės komos požymiams.

Gydant žalingą anemiją, kraujo rodikliai paprastai normalizuojasi per 1,5–2 mėnesius. Neurologinės apraiškos išlieka ilgiausiai (iki 6 mėnesių), o jei gydymas pradedamas pavėluotai, jos tampa negrįžtamos.

Žalingos anemijos prevencija

Pirmas žingsnis siekiant išvengti žalingos anemijos turėtų būti tinkama mityba, užtikrinanti pakankamą vitamino B12 suvartojimą (valgyti mėsą, kiaušinius, kepenis, žuvį, pieno produktus, soją). Būtina laiku gydyti virškinimo trakto patologijas, kurios trukdo pasisavinti vitaminą. Po chirurginių intervencijų (skrandžio ar žarnyno rezekcijos) būtini palaikomieji vitaminų terapijos kursai.

Pacientams, sergantiems B12 stokos anemija, gresia difuzinis toksinis gūžys ir miksedema, taip pat skrandžio vėžys, todėl jiems reikia endokrinologo ir gastroenterologo priežiūros.

Pernicious anemija (B12 stokos anemija) yra liga, kurią sukelia kraujodaros (kraujo ląstelių susidarymo) sutrikimas, kuris išsivysto dėl vitamino B12 trūkumo organizme.

Žalingos anemijos simptomai

Anemija vystosi gana lėtai ir pradiniu laikotarpiu neturi specifinių simptomų. Pacientai skundžiasi silpnumu, nuovargiu, dusuliu ir padažnėjusiu pulsu fizinio krūvio metu, taip pat galvos svaigimu.

Sergant sunkia anemija, oda tampa blyški gelta, atsiranda skleros pageltimas. Kai kuriems pacientams nerimą kelia liežuvio skausmas ir rijimo sunkumas, susijęs su glosito (liežuvio uždegimas, taip pat galimas blužnies ir kartais kepenų padidėjimas) išsivystymu.

Žalingajai anemijai būdingas nervų sistemos pažeidimas, vadinamas funikuline mieloze. Pirmasis jos simptomas yra jutimo sutrikimas, pasireiškiantis nuolatiniu galūnių skausmu, primenančiu dilgčiojimą, šliaužimą ir tirpimą. Ligonius vargina ryškus raumenų silpnumas, dėl kurio pablogėja eisena ir gali išsivystyti raumenų atrofija.

Jei liga negydoma, pažeidžiamos nugaros smegenys. Visų pirma, yra simetriškas apatinių galūnių pažeidimas, paviršinio ir skausmo jautrumo pažeidimas. Pažeidimas yra kylančio pobūdžio ir gali plisti į pilvą ir aukščiau. Yra vibracijos ir gilaus jautrumo, klausos ir kvapo pažeidimas. Galimi psichikos sutrikimai, klausos ir regos haliucinacijos, kliedesiai ir atminties sutrikimas.

Sunkiausiais atvejais pacientams pasireiškia išsekimas, slopinami refleksai ir apatinių galūnių paralyžius.

Žalingos anemijos priežastys

Dažniausiai ši anemijos forma išsivysto, kai sutrinka cianokobalamino (vitamino B12) ir folio rūgšties pasisavinimas skrandyje. Taip yra dėl įgimtų ir įgytų virškinamojo trakto ligų, tokių kaip Krono liga, celiakija ir Sprue, malabsorbcija (žarnyne nepasisavinamos maistinės medžiagos), žarnyno limfoma. Labai dažnai pacientams sutrinka vidinio faktoriaus Castle, kuris yra būtinas cianokobalamino absorbcijai, gamyba.

Žalingos anemijos išsivystymo priežastys gali būti: vitamino B12 trūkumas su maistu dėl vegetarizmo ar nesubalansuotos mitybos, alkoholizmas, parenterinė mityba ir neuropsichinio pobūdžio anoreksija.

Taip pat dažni anemijos atvejai nėščioms ir žindančioms moterims bei žmonėms, sergantiems psoriaze ir eksfoliaciniu dermatitu, nes jiems padidėjęs vitamino B12 poreikis.

Kenksminga anemija nėštumo metu

Kenksminga anemija gali išsivystyti dėl nepakankamo cianokobalamino ir folio rūgšties patekimo į nėščios moters organizmą.

Liga gali prasidėti antroje nėštumo pusėje, dėl jos staigiai sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių gamyba kaulų čiulpuose, o hemoglobino kiekis juose yra normalus ar net padidėjęs. Šie pokyčiai atsispindi klinikinio kraujo tyrimo rezultatuose, todėl svarbu laiku atlikti gydytojo paskirtus kraujo tyrimus.

Nėščiosioms žalinga mažakraujystė vystosi iš lėto, atsiranda blyški oda, moterys skundžiasi silpnumu ir padidėjusiu nuovargiu, todėl gydytojui atsiranda galimybė įtarti anemiją. Vėliau gali atsirasti virškinimo sutrikimų. Nervų sistemos pažeidimai yra labai reti, galimas nežymus galūnių jautrumo sumažėjimas.

B12 stokos anemija nėščioms moterims turi būti gydoma, nes ši liga padidina priešlaikinio placentos atsiskyrimo, priešlaikinio gimdymo ir negyvagimio riziką. Gydymas atliekamas pagal bendrą schemą, o po gimdymo dažniausiai atsigauna.

Pernicious anemija vaikams

Dažniausiai žalinga anemija suserga vaikai, kurie turi paveldimų virškinimo trakto sutrikimų, dėl kurių sutrinka vitamino B12 pasisavinimas. Itin retai, tačiau vis tiek pasitaiko atvejų, kai vaikai suserga anemija dėl nepakankamo vitaminų kiekio su maistu (vegetarės motinos žindymo, nesubalansuotos mitybos).

Vaikams, turintiems paveldimų sutrikimų, mažakraujystė išsivysto jau nuo trijų mėnesių amžiaus, tačiau simptomai gali pasireikšti tik trečiaisiais gyvenimo metais.

Apžiūrint tokius vaikus, atkreipiamas dėmesys į odos sausumą ir pleiskanojimą, citrininį atspalvį, glositą ir blužnies padidėjimą. Sumažėja pacientų apetitas, stebimi virškinimo sutrikimai. Vaikai serga gana dažnai. Sunkiais atvejais fizinis vystymasis gali sulėtėti.

Žalingos anemijos gydymas

Kenksminga anemija gerai reaguoja į gydymą, kuris pirmiausia turėtų būti skirtas ligą sukėlusio veiksnio pašalinimui. Būtina išgydyti virškinamojo trakto ligas, subalansuoti mitybą.

Norint normalizuoti kraujodarą kaulų čiulpuose, taikoma pakaitinė terapija, kurią sudaro vitamino B12 įvedimas į veną. Jau po pirmųjų vaisto injekcijų pacientai pastebi reikšmingą savijautos pagerėjimą, normalizuojasi kraujo tyrimų rodmenys. Gydymo kursas gali trukti mėnesį ar ilgiau, priklausomai nuo anemijos sunkumo ir tarpinių gydymo rezultatų.

Norint pasiekti stabilų ligos remisiją, būtina tęsti gydymą šešis mėnesius. Pacientams kas savaitę skiriamos cianokobalamino injekcijos 2 mėnesius, vėliau vaisto injekcijos atliekamos kartą per 2 savaites.

Šiai anemijos formai gydyti geležies turinčių vaistų skirti nepatartina.

Mityba pavojingai anemijai gydyti

Pacientams, sergantiems pavojinga anemija, reikalinga subalansuota mityba, kurioje yra pakankamai baltymų ir vitaminų. Būtina valgyti jautieną (ypač liežuvį ir širdį), triušienos, kiaušinių, jūros gėrybių (aštuonkojų, ungurių, ešerių, skumbrės menkių ir kt.), raugintų pieno produktų, žirnių, ankštinių daržovių. Riebalus reikėtų riboti, nes jie lėtina kraujodaros procesus kaulų čiulpuose.

Liga, kurią 1855 m. aprašė Addisonas ir 1868 m. Biermeris, gydytojams tapo žinoma kaip žalinga anemija, tai yra mirtina, piktybinė liga. Tik 1926 m., kai buvo atrasta žalingos anemijos kepenų terapija, šimtmetį vyravusi mintis apie absoliutų šios ligos nepagydomumą buvo paneigta.

Klinika. Dažniausiai serga vyresni nei 40 metų žmonės. Klinikinis ligos vaizdas susideda iš šios triados: 1) virškinamojo trakto sutrikimai; 2) kraujodaros sistemos sutrikimai; 3) nervų sistemos sutrikimai.

Ligos simptomai vystosi nepastebimai. Jau daugelį metų prieš ryškų piktybinės anemijos vaizdą nustatoma skrandžio achilija, o retais atvejais pastebimi nervų sistemos pokyčiai.

Ligos pradžioje atsiranda stiprėjantis fizinis ir protinis silpnumas. Pacientai greitai pavargsta, skundžiasi galvos svaigimu, galvos skausmais, spengimu ausyse, „skraidančiomis dėmėmis“ akyse, taip pat dusuliu, širdies plakimu nuo menkiausio fizinio krūvio, mieguistumu dieną ir nemiga naktį. Tada pasireiškia dispepsiniai simptomai (anoreksija, viduriavimas), pacientai kreipiasi į gydytoją jau esant didelės anemijos būsenai.

Kiti pacientai iš pradžių jaučia liežuvio skausmą ir deginimo pojūtį, jie kreipiasi į burnos ligų specialistus. Tokiais atvejais, norint nustatyti teisingą diagnozę, pakanka vieno liežuvio tyrimo, atskleidžiant tipinio glosito požymius; pastarąjį patvirtina anemiška paciento išvaizda ir būdingas kraujo vaizdas. Glosito simptomas yra labai patognomoniškas, nors ir nėra griežtai specifinis Addisono-Biermerio ligai.

Palyginti retai, įvairių autorių duomenimis, 1-2% atvejų žalinga anemija prasideda miokardo anoksemijos išprovokuotais krūtinės anginos simptomais. Kartais liga prasideda kaip nervų liga. Pacientus nerimauja parestezija – šliaužiojimo jausmas, distalinių galūnių dalių tirpimas ar radikulinis skausmas.

Paciento išvaizdai ligos paūmėjimo metu būdingas stiprus odos blyškumas su citrinos geltonu atspalviu. Sklera yra subikterinė. Dažnai dangalas ir gleivinės būna labiau gelsvos nei blyškios. Ruda pigmentacija „drugelio“ pavidalu kartais pastebima ant veido - ant nosies sparnų ir virš skruostų kaulų. Veidas paburkęs, o kulkšnių ir pėdų patinimas gana dažnas. Pacientai dažniausiai nėra išsekę; priešingai, jie gerai maitinasi ir linkę nutukti. Kepenys beveik visada yra išsiplėtusios, kartais pasiekia didelius dydžius, nejautrios ir minkštos konsistencijos. Blužnis yra tankesnės konsistencijos ir paprastai sunkiai apčiuopiama; retai stebima splenomegalija.

Klasikinis simptomas – Hanterio glositas – pasireiškia ryškiai raudonų uždegimo zonų atsiradimu ant liežuvio, labai jautrių valgymui ir vaistams, ypač rūgštiniams, sukeliantiems pacientui deginimo pojūtį ir skausmą. Uždegimo sritys dažniausiai lokalizuotos palei liežuvio kraštus ir galiuką, tačiau kartais jos apima visą liežuvį („nuplikytas liežuvis“). Ant liežuvio dažnai pastebimi aftiniai bėrimai, o kartais ir įtrūkimai. Tokie pakitimai gali plisti į dantenas, žando gleivinę, minkštąjį gomurį, retais atvejais – į ryklės ir stemplės gleivinę. Vėliau uždegiminiai reiškiniai susilpnėja ir liežuvio papilės atrofuojasi. Liežuvis tampa lygus ir blizgus („lakuotas liežuvis“).

Pacientai turi kaprizingą apetitą. Kartais jaučiamas pasibjaurėjimas maistui, ypač mėsai. Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu epigastriniame regione, dažniausiai po valgio.

Rentgeno spinduliai dažnai atskleidžia skrandžio gleivinės raukšlių lygumą ir pagreitėjusią evakuaciją.

Gastroskopija nustato lizdinę, rečiau visišką skrandžio gleivinės atrofiją. Būdingas simptomas yra vadinamųjų perlamutrinių plokštelių buvimas – blizgios, veidrodžio formos gleivinės atrofijos sritys, lokalizuotos daugiausia skrandžio gleivinės raukšlėse.

Skrandžio turinio analizė dažniausiai atskleidžia achiliją ir padidėjusį gleivių kiekį. Retais atvejais laisvos druskos rūgšties ir pepsino yra nedideli kiekiai. Įvedus histamino tyrimus į klinikinę praktiką, paplitę žalingos anemijos atvejai, kai skrandžio sultyse buvo išsaugota laisva druskos rūgštis.

Singerio testas - žiurkės ir retikulocitų reakcija, kaip taisyklė, duoda neigiamą rezultatą: žalinga anemija sergančio paciento skrandžio sultys, sušvirkštos žiurkėms po oda, nesukelia retikulocitų skaičiaus padidėjimo, o tai rodo vidinio faktoriaus (gastromukoproteino) nebuvimas. Liaukų mukoproteinas neaptinkamas net specialiais tyrimo metodais.

Biopsijos būdu gautai skrandžio gleivinės histologinei struktūrai būdingas liaukinio sluoksnio plonėjimas ir pačių liaukų sumažėjimas. Pagrindinės ir parietalinės ląstelės yra atrofinės ir pakeičiamos gleivinėmis.

Šie pakitimai ryškiausi akių dugne, tačiau gali paveikti visą skrandį. Tradiciškai išskiriami trys gleivinės atrofijos laipsniai: pirmuoju laipsniu pastebima paprasta achlorhidrija, antruoju - pepsino išnykimas, trečiuoju - visiška achilija, įskaitant gastromukoproteino sekrecijos nebuvimą. Su žalinga anemija paprastai stebimas trečiasis atrofijos laipsnis, tačiau yra ir išimčių.

Skrandžio achilija, kaip taisyklė, išlieka remisijos metu, todėl šiuo laikotarpiu įgyja tam tikrą diagnostinę vertę. Glositas gali išnykti remisijos metu; jo išvaizda rodo ligos paūmėjimą.

Sumažėja žarnyno liaukų, taip pat ir kasos, fermentinis aktyvumas.

Ligos paūmėjimo laikotarpiais kartais stebimas enteritas su gausiomis, ryškiai spalvotomis išmatomis, kurią sukelia padidėjęs sterkobilino kiekis - iki 1500 mg per parą.

Dėl mažakraujystės išsivysto anoksinė organizmo būsena, kuri pirmiausia pažeidžia kraujotakos ir kvėpavimo sistemas. Funkcinį miokardo nepakankamumą sergant žalinga anemija sukelia sutrikusi širdies raumens mityba ir jo riebalinė degeneracija.

Elektrokardiogramoje matomi miokardo išemijos simptomai – neigiama T banga visuose laiduose, žema įtampa, skilvelio komplekso išsiplėtimas. Remisijos laikotarpiu elektrokardiograma įgauna normalią išvaizdą.

Temperatūra recidyvo laikotarpiu dažnai pakyla iki 38°C ar daugiau, tačiau dažniau būna subfebrili. Temperatūros padidėjimas daugiausia susijęs su padidėjusiu raudonųjų kraujo kūnelių irimo procesu.

Nervų sistemos pokyčiai yra labai svarbūs diagnostiniu ir prognostiniu požiūriu. Nervinio sindromo patomorfologinis pagrindas yra nugaros smegenų užpakalinės ir šoninės stulpelių degeneracija ir sklerozė arba vadinamoji funikulinė mielozė. Klinikinį šio sindromo vaizdą sudaro spazinio stuburo paralyžiaus ir tabetinių simptomų deriniai. Pirmieji apima: spastinę paraparezę su padidėjusiais refleksais, klonusą ir patologinius Babinskio, Rossolimo, Bekhterevo, Oppenheimo refleksus. Simptomai, imituojantys tabes dorsalis ("pseudotabes") yra: parestezija (šliaužimo pojūtis, distalinių galūnių tirpimas), juostos skausmas, hipotenzija ir sumažėję refleksai iki arefleksijos, sutrikusi vibracija ir gilus jautrumas, jutimo ataksija ir dubens organų funkcijos sutrikimai.

Kartais dominuoja nugaros smegenų piramidinių takų ar užpakalinių stulpelių pažeidimo simptomai; pastaruoju atveju sukuriamas paveikslėlis, panašus į skirtukus. Esant sunkiausioms, retoms ligos formoms, išsivysto kacheksija su paralyžiumi, visišku giluminio jautrumo praradimu, arefleksija, trofiniais sutrikimais ir dubens organų sutrikimais (mūsų pastebėjimas). Dažniau matome ligonius, kuriems pasireiškė pradiniai funikuliarinės mielozės simptomai, pasireiškiantys parestezija, skausmu radikuliuose, nežymiais giluminio jautrumo sutrikimais, netvirta eisena ir nežymiu sausgyslių refleksų padidėjimu.

Rečiau pastebimi galvinių nervų, daugiausia regos, klausos ir uoslės nervų, pažeidimai, dėl kurių atsiranda atitinkamų jutimo organų simptomų (uoslės praradimas, klausos ir regėjimo praradimas). Būdingas simptomas yra centrinė skotoma, lydima regėjimo praradimo ir greitai išnyksta vartojant vitaminą B12 (S. M. Ryse). Pacientams, sergantiems kenksminga anemija, taip pat pažeidžiami periferiniai neuronai. Šią formą, vadinamą polineuritine, sukelia degeneraciniai įvairių nervų pakitimai – sėdimojo, vidurinio, alkūnkaulio ir kt. arba atskirų nervų šakų.

Taip pat stebimi psichikos sutrikimai: kliedesiai, haliucinacijos, kartais psichoziniai reiškiniai su depresinėmis ar maniakinėmis nuotaikomis; Demencija dažniau pasireiškia vyresniame amžiuje.

Sunkaus ligos atkryčio laikotarpiu gali ištikti koma (coma perniciosum) – sąmonės netekimas, temperatūros ir kraujospūdžio kritimas, dusulys, vėmimas, arefleksija, nevalingas šlapinimasis. Nėra griežto ryšio tarp komos simptomų išsivystymo ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimo. Kartais pacientai, kurių kraujyje yra 10 hemoglobino vienetų, nepatenka į komą, tačiau kartais koma išsivysto esant 20 ir daugiau hemoglobino vienetų. Žalingos komos patogenezėje pagrindinį vaidmenį vaidina greitas anemijos tempas, sukeliantis sunkią išemiją ir smegenų centrų, ypač trečiojo skilvelio, hipoksiją (A. F. Korovnikovas).

Ryžiai. 42. Hematopoezė ir kraujo naikinimas žalingos B12 (folio rūgšties) trūkumo anemijos atveju.

Kraujo paveikslas. Klinikinio ligos vaizdo centre yra kraujodaros sistemos pokyčiai, dėl kurių išsivysto sunki anemija (42 pav.).

Kaulų čiulpų kraujodaros sutrikimo rezultatas – savotiška anemija, kuri ligos atkryčio laikotarpiu pasiekia itin aukštą laipsnį: žinomi stebėjimai, kai (su palankiu rezultatu!) hemoglobino kiekis sumažėjo iki 8 vienetų (1,3 g%), o raudonųjų kraujo kūnelių skaičius – iki 140 000.

Kad ir kaip mažėtų hemoglobino kiekis, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius krenta dar žemiau, dėl to spalvos indeksas visada viršija vieną, sunkiais atvejais siekia 1,4-1,8.

Morfologinis hiperchromijos substratas yra dideli, hemoglobino turintys eritrocitai – makrocitai ir megalocitai. Pastarasis, kurio skersmuo siekia 12-14 mikronų ir daugiau, yra galutinis megaloblastinės hematopoezės produktas. Eritrocitometrinės kreivės viršūnė pasislenka į dešinę nuo normalios.

Megalocito tūris yra 165 μm 3 ar daugiau, t.y., 2 kartus didesnis už normocito tūrį; Atitinkamai, hemoglobino kiekis kiekviename atskirame megalocite yra žymiai didesnis nei normalus. Megalocitai yra šiek tiek ovalios arba elipsės formos; jie yra ryškios spalvos ir nerodo centrinės kliringos (19, 20 lentelės).

Recidyvo laikotarpiu stebimos degeneracinės eritrocitų formos - bazofiliškai pradurti eritrocitai, šizocitai, poikilocitai ir mikrocitai, eritrocitai su išsaugotomis branduolio liekanomis Jolly kūnų pavidalu, Cabot žiedai ir kt., taip pat branduolinės formos - eritroblastai. (megaloblastai). Dažniau tai yra ortochrominės formos su mažu piknotiniu branduoliu (neteisingai pavadintos „normoblastais“), rečiau - polichromatofiliniai ir bazofiliniai megaloblastai, turintys tipiškos struktūros branduolį.

Retikulocitų skaičius paūmėjimo metu smarkiai sumažėja.

Retikulocitų atsiradimas kraujyje dideliais kiekiais reiškia neišvengiamą remisiją.

Baltojo kraujo pakitimai ne mažiau būdingi ir žalingai anemijai. Pernicious anemijos atkryčio metu stebima leukopenija (iki 1500 ar mažiau), neutropenija, eozinopenija arba aneozinofilija, abasofilija ir monopenija. Tarp neutrofilų serijos ląstelių pastebimas „paslinkimas į dešinę“, kai atsiranda savotiškų milžiniškų polisegmentinių formų, turinčių iki 8–10 branduolinių segmentų. Kartu su neutrofilų poslinkiu į dešinę taip pat stebimas poslinkis į kairę, kai atsiranda metamielocitų ir mielocitų. Tarp monocitų yra jaunų formų - monoblastų. Limfocitai sergant žalinga mažakraujyste nekinta, tačiau padidėja jų procentas (santykinė limfocitozė).

Lentelė 19. Sunki anemijos forma. Kraujo vaizdas esant sunkiam ligos atkryčiui. Matymo lauke matomi įvairių kartų megaloblastai, megalocitai, eritrocitai su branduoliniais dariniais (Cabot žiedai, Jolly kūnai) ir bazofiline tašku, būdingas polisegmentinis neutrofilas.

Lentelė 20. Sunki anemijos forma. Kraujo vaizdas yra remisijos stadijoje. Eritrocitų makroanizocitozė, polisegmentiniai neutrofilai.

Trombocitų skaičius paūmėjimo laikotarpiu šiek tiek sumažėja. Kai kuriais atvejais stebima trombocitopenija - iki 30 000 ar mažiau. Trombocitai gali būti netipinio dydžio; jų skersmuo siekia 6 mikronus ar daugiau (vadinamoji megatrombocita); Taip pat atsiranda degeneracinių formų. Trombocitopenija sergant žalinga anemija paprastai nėra lydima hemoraginio sindromo. Tik retais atvejais pastebimi kraujavimo reiškiniai.

Kaulų čiulpų hematopoezė. Kaulų čiulpų kraujodaros vaizdas sergant žalinga anemija yra labai dinamiškas (43 pav. a, b; stalo 21, 22).

Ligos paūmėjimo laikotarpiu kaulų čiulpų taškiniai taškai makroskopiškai atrodo gausūs, ryškiai raudoni, o tai kontrastuoja su blyškia, vandeninga periferinio kraujo išvaizda. Padidėja bendras branduolinių kaulų čiulpų elementų (mielokariocitų) skaičius. Leukocitų ir eritroblastų santykis leuco/erythro vietoj 3:1-4:1 paprastai tampa lygus 1:2 ir net 1:3; todėl absoliučiai vyrauja eritroblastai.

Ryžiai. 43. Hematopoezė sergant pavojinga anemija.

a - paciento, sergančio žalinga anemija, kaulų čiulpų taškas prieš gydymą. Eritropoezė vyksta pagal megaloblastinį tipą; b - to paties paciento kaulų čiulpų taškas 4-tą gydymo kepenų ekstraktu dieną (per burną). Eritropoezė vyksta pagal makronormoblastinį tipą.

Sunkiais atvejais, negydomiems pacientams, sergantiems žalinga koma, eritropoezė pasireiškia visiškai pagal megaloblastinį tipą. Taip pat yra vadinamųjų retikulomegaloblastų - netaisyklingos formos tinklinio tipo ląstelės, turinčios plačią šviesiai mėlyną protoplazmą ir subtilios ląstelinės struktūros branduolį, išsidėsčiusį šiek tiek ekscentriškai. Akivaizdu, kad žalingos anemijos megaloblastai gali atsirasti tiek iš hemocitoblastų (per eritroblastų stadiją), tiek iš tinklinių ląstelių (grįžta į embrioninę angioblastinę eritropoezę).

Kiekybiniai ryšiai tarp skirtingo brandumo (arba skirtingo „amžiaus“) megaloblastų yra labai įvairūs. Promegaloblastų ir bazofilinių megaloblastų vyravimas krūtinkaulio taške sukuria „mėlynųjų“ kaulų čiulpų vaizdą. Priešingai, vyraujant visiškai hemoglobinizuotiems, oksifiliniams megaloblastams, susidaro „raudonųjų“ kaulų čiulpų įspūdis.

Būdingas megaloblastinių ląstelių bruožas yra ankstyva jų citoplazmos hemoglobinizacija, kol dar išsaugoma subtili branduolio struktūra. Biologinis megaloblastų požymis – anaplazija, t.y. ląstelė praranda savo gebėjimą normaliai diferencijuoti vystymąsi ir galiausiai virsti eritrocitais. Tik nedidelė megaloblastų dalis subręsta iki paskutinio vystymosi etapo ir virsta anukleotiniais megalocitais.

Lentelė 21. Megaloblastai kaulų čiulpuose sergant žalinga anemija (spalvota mikronuotrauka).

Lentelė 22. Pernicious anemija pažengusioje ligos stadijoje (taškinė kaulų čiulpai).

Žemiau 7 valandą yra promielocitas, 5 valandą - būdingas hipersegmentuotas neutrofilas. Visos kitos ląstelės yra megaloblastai įvairiose vystymosi fazėse, pradedant nuo bazofilinio promegaloblasto su branduoliais (6 val.) ir baigiant ortochrominiu megaloblastu su piknoziniu branduoliu (11 val.). Tarp megaloblastų mitozės gamina dviejų ir trijų branduolių ląsteles.

Ląstelių anaplazija sergant piktybine anemija turi bendrų bruožų su piktybinių navikų ir leukemijos ląstelių anaplazija. Morfologinis panašumas su blastomos ląstelėmis ypač akivaizdus polimorfonukleariniuose, „monstriškuose“ megaloblastuose. Lyginamasis megaloblastų piktybinės anemijos, hemocitoblastų - leukemijos ir vėžio ląstelių piktybinių navikų morfologinių ir biologinių savybių tyrimas atvedė į mintį apie galimą šių ligų patogenetinių mechanizmų bendrumą. Yra pagrindo manyti, kad tiek leukemija, tiek piktybiniai navikai, kaip ir piktybinė anemija, atsiranda, kai trūksta specifinių faktorių, būtinų normaliam ląstelių vystymuisi organizme.

Megaloblastai – tai savotiškos raudonosios branduolinės ląstelės „distrofijos“ morfologinė išraiška, kuriai „trūksta“ specifinio brendimo faktoriaus – vitamino B 12. Ne visos raudonosios eilės ląstelės yra anaplastinės vienodai, kai kurios ląstelės atrodo tarsi viduje pereinamųjų ląstelių forma tarp normo ir megaloblastų; tai vadinamieji makronormoblastai. Šios ląstelės, turinčios ypatingų diferenciacijos sunkumų, dažniausiai aptinkamos pradinėje remisijos stadijoje. Remisijai progresuojant, normoblastai iškyla į priekį, o megaloblastinės serijos ląstelės atsitraukia į foną ir visiškai išnyksta.

Leukopoezei paūmėjimo metu būdingas granulocitų brendimo vėlavimas ir milžiniškų metamielocitų ir polimorfonuklearinių neutrofilų, kurių dydis yra 2 kartus didesnis nei įprastų neutrofilų, buvimas.

Panašūs pokyčiai – sutrikęs brendimas ir ryškus branduolio polimorfizmas – pastebimi ir milžiniškose kaulų čiulpų ląstelėse. Tiek nesubrendusiuose megakariocituose, tiek „pernokusiose“, polimorfinėse formose sutrinka trombocitų susidarymo ir išsiskyrimo procesai. Megaloblastozė, polisegmentiniai neutrofilai ir megakariocitų pokyčiai priklauso nuo tos pačios priežasties. Ši priežastis – specifinio kraujodaros faktoriaus – vitamino B12 – trūkumas.

Kaulų čiulpų hematopoezė hematologinės remisijos stadijoje, nesant aneminio sindromo, vyksta pagal normalų (normoblastinį) tipą.

Padidėjęs eritrocitų skilimas arba eritroreksija vyksta visoje retikulohistiocitų sistemoje, įskaitant pačius kaulų čiulpus, kur kai kuriuose hemoglobino turinčiuose eritromegaloblastuose vyksta kario- ir citoreksizės procesas, dėl kurio susidaro eritrocitų fragmentai - schizocitai. . Pastarosios iš dalies patenka į kraują, iš dalies yra užfiksuotos fagocitinių tinklinių ląstelių – makrofagų. Kartu su eritrofagijos reiškiniais organuose aptinkamos ir reikšmingos geležies turinčio pigmento – hemosiderino, gauto iš sunaikintų raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino, sankaupos.

Padidėjęs eritrocitų skilimas neduoda pagrindo žalingos anemijos priskirti hemolizinei anemijai (kaip manė senesni autoriai), nes pačiuose kaulų čiulpuose atsirandanti eritroreksija atsiranda dėl sutrikusio kraujodaros ir yra antrinio pobūdžio.

Pagrindiniai padidėjusio eritrocitų skilimo požymiai sergant žalinga anemija yra odos ir gleivinių icterinė spalva, padidėjusios kepenys ir blužnis, intensyvios spalvos auksinis kraujo serumas su padidėjusiu „netiesioginio“ bilirubino kiekiu, nuolatinis urobilino buvimas šlapime ir. tulžies ir išmatų pleiochromija, labai padidėjus sterkobilino kiekiui kopūstuose.

Patologinė anatomija. Dėl šiuolaikinės terapijos sėkmės, pavojinga anemija skyriuje dabar yra labai reta. Skrodant lavoną pastebima visų organų mažakraujystė, išlaikant riebalinį audinį. Pastebima miokardo („tigro širdis“), inkstų ir kepenų riebalinė infiltracija, pastarosiose taip pat randama centrinė riebalinė skilčių nekrozė.

Kepenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose, limfmazgiuose, ypač retroperitoniniuose, nustatomas didelis smulkiagrūdžio geltonai rudo pigmento - hemosiderino, kuris teigiamai reaguoja į geležį, nusėdimas. Hemosiderozė yra ryškesnė Kupfferio ląstelėse išilgai kepenų skilčių periferijos, o blužnyje ir kaulų čiulpuose hemosiderozė yra daug silpnesnė, o kartais iš viso nepasireiškia (priešingai nei stebima tikrosios hemolizinės anemijos atveju). Daug geležies nusėda vingiuotuose inkstų kanalėliuose.

Labai būdingi pokyčiai virškinimo organuose. Liežuvio papilės yra atrofinės. Panašūs pokyčiai gali būti stebimi ryklės ir stemplės gleivinėje. Skrandyje nustatoma gleivinės ir jos liaukų atrofija – anadenija. Panašus atrofinis procesas vyksta žarnyne.

Centrinėje nervų sistemoje, daugiausia nugaros smegenų užpakalinėje ir šoninėje kolonoje, pastebimi degeneraciniai pokyčiai, vadinami kombinuota skleroze arba funikuline mieloze. Rečiau nugaros smegenyse aptinkami išeminiai židiniai su nekroziniu nervinio audinio minkštėjimu. Aprašyta nekrozė ir glijos proliferacijos židiniai smegenų žievėje.

Tipiškas žalingos anemijos požymis yra rausvai raudoni, sultingi kaulų čiulpai, smarkiai kontrastuojantys su bendru odos blyškumu ir visų organų anemija. Raudonieji kaulų čiulpai randami ne tik plokščiuose kauluose ir ilgųjų kaulų epifizėse, bet ir pastarųjų diafizėje. Kartu su kaulų čiulpų hiperplazija, blužnies pulpoje, kepenyse ir limfmazgiuose stebimi ekstrameduliniai kraujodaros židiniai (eritroblastų ir megaloblastų kaupimasis). Retikulo-histiocitiniai elementai hematopoetiniuose organuose ir ekstrameduliniai kraujodaros židiniai rodo eritrofagocitozės reiškinius.

Ankstesnių autorių pripažinta žalingos anemijos perėjimo į aplastinę būseną galimybė šiuo metu neigiama. Raudonųjų kaulų čiulpų pjūvių radiniai rodo, kad hematopoezė išlieka iki paskutinės paciento gyvenimo akimirkos. Mirtinas rezultatas atsiranda ne dėl anatominės kraujodaros organo aplazijos, o dėl to, kad funkciniu požiūriu sutrikusi megaloblastinė hematopoezė nesugeba užtikrinti gyvybinių deguonies kvėpavimo procesų organizmui su reikiamu raudonųjų kraujo kūnelių minimumu.

Etiologija ir patogenezė. Biermeriui įvardijus „pragaišingą“ anemiją kaip savarankišką ligą, gydytojų ir patologų dėmesį patraukė tai, kad sergant šia liga nuolat stebima skrandžio achilija (kuri, naujausiais duomenimis, pasirodė atspari histaminui). ir skrandžio gleivinės atrofija randama skyriuose ( anadenia ventriculi). Natūralu, kad kilo noras nustatyti ryšį tarp virškinamojo trakto būklės ir anemijos išsivystymo.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, žalingas aneminis sindromas turėtų būti laikomas endogeninio vitamino B12 trūkumo pasireiškimu.

Tiesioginis anemijos mechanizmas sergant Addison-Biermer liga yra tas, kad dėl vitamino B12 trūkumo sutrinka nukleoproteinų apykaita, o tai lemia mitozinių procesų sutrikimą kraujodaros ląstelėse, ypač kaulų čiulpų eritroblastuose. Lėtą megaloblastinės eritropoezės tempą lemia ir mitozinių procesų sulėtėjimas, ir pačių mitozių skaičiaus sumažėjimas: vietoj trijų normoblastinei eritropoezei būdingų mitozių, su viena mitoze atsiranda megaloblastinė eritropoezė. Tai reiškia, kad nors vienas pronormoblastas gamina 8 raudonuosius kraujo kūnelius, vienas promegaloblastas gamina tik 2 raudonuosius kraujo kūnelius.

Daugelio hemoglobinizuotų megaloblastų, nespėjusių „išsiskirti“ ir paversti eritrocitais, suirimas kartu su lėta diferenciacija („eritropoezės nutraukimas“) yra pagrindinė priežastis, dėl kurios hematopoezės procesai nekompensuoja Vystosi kraujo naikinimo ir anemijos procesai, kartu su padidėjusiu nepanaudotų produktų kaupimu ir hemoglobino skaidymu.

Pastarąjį patvirtina geležies ciklo nustatymo (naudojant radioaktyviuosius izotopus) duomenys, taip pat padidėjęs kraujo pigmentų – urobilino ir kt.

Dėl neginčijamai nustatyto „trūkumo“ endogeninio vitaminų trūkumo žalingos anemijos pobūdžiu, anksčiau vyravusi nuomonė apie padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių skilimo reikšmę sergant šia liga buvo radikaliai persvarstyta.

Kaip žinoma, žalinga anemija buvo klasifikuojama kaip hemolizinė anemija, o megaloblastinė eritropoezė buvo laikoma kaulų čiulpų atsaku į padidėjusį raudonųjų kraujo kūnelių irimą. Tačiau hemolizinė teorija nebuvo patvirtinta nei eksperimente, nei klinikoje, nei medicinos praktikoje. Ne vienam eksperimentuotojui nepavyko gauti žalingos anemijos nuotraukų, kai gyvūnai buvo apsinuodiję hemoliziniu branduoliu. Hemolizinio tipo anemija nei eksperimente, nei klinikoje nėra lydima megaloblastinės kaulų čiulpų reakcijos. Galiausiai bandymai gydyti žalingą anemiją atliekant splenektomiją, siekiant sumažinti raudonųjų kraujo kūnelių skilimą, taip pat buvo nesėkmingi.

Padidėjęs pigmentų išsiskyrimas sergant žalinga anemija paaiškinamas ne tiek naujai susidariusių raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimu cirkuliuojančiame kraujyje, kiek hemoglobino turinčių megaloblastų ir megalocitų suirimu dar prieš jiems patenkant į periferinį kraują, t.y. kaulų čiulpuose ir ekstrameduliarinės kraujodaros židiniuose. Šią prielaidą patvirtina faktas, kad pacientų, sergančių žalinga anemija, kaulų čiulpuose nustatėme padidėjusią eritrofagocitozę. Padidėjęs geležies kiekis kraujo serume, pastebėtas žalingos anemijos atkryčio laikotarpiu, daugiausia paaiškinamas sutrikusiu geležies panaudojimu, nes remisijos laikotarpiu geležies kiekis kraujyje grįžta į normalų lygį.

Be padidėjusio geležies turinčio pigmento - hemosiderino nusėdimo audiniuose ir padidėjusio geležies neturinčių pigmentų (bilirubino, urobilino) kiekio kraujyje, dvylikapirštės žarnos sultyse, šlapime ir išmatose, pacientams, sergantiems kenksminga anemija, kraujo serume, šlapime ir kaulų čiulpuose randamas padidėjęs porfirino ir nedidelis kiekis hematino. Porfirinemija ir hematinemija paaiškinama nepakankamu kraujo pigmentų panaudojimu kraujodaros organuose, dėl ko šie pigmentai cirkuliuoja kraujyje ir išsiskiria iš organizmo su šlapimu.

Megaloblastai (megalocitai), sergantys žalinga anemija, taip pat embrioniniai megaloblastai (megalocitai), turi labai daug porfirino ir negali būti pilni deguonies nešiotojai tiek, kiek normalūs raudonieji kraujo kūneliai. Ši išvada atitinka nustatytą padidėjusį deguonies suvartojimą megaloblastiniuose kaulų čiulpuose.

Šiuolaikinės hematologijos ir klinikų visuotinai pripažinta žalingos anemijos genezės B12-avitaminozės teorija neatmeta papildomų veiksnių, prisidedančių prie anemijos išsivystymo, vaidmens, ypač makromegalocitų ir jų „fragmentų“ - poikilocitų - kokybinio nepilnavertiškumo. šizocitai ir jų buvimo periferiniame kraujyje „trapumas“. Daugelio autorių pastebėjimais, 50% raudonųjų kraujo kūnelių, perpiltų iš paciento, sergančio žalinga anemija, sveikam recipientui, pastarojo kraujyje išlieka 10–12–18–30 dienų. Maksimali eritrocitų gyvenimo trukmė žalingos anemijos paūmėjimo laikotarpiu svyruoja nuo 27 iki 75 dienų, taigi, 2-4 kartus trumpesnė nei įprasta. Galiausiai, silpnai išreikštos hemolizinės pacientų, sergančių žalinga anemija, plazmos savybės yra tam tikros (jokiu būdu ne pagrindinės) reikšmės, įrodytos sveikų donorų eritrocitų, perpiltų pacientams, sergantiems žalinga anemija, ir pagreitėjusio skilimo kraujyje. gavėjai (Hamiltonas ir bendradarbiai, Yu. M. Bala).

Funikulinės mielozės patogenezė, kaip ir žalingas aneminis sindromas, yra susijęs su atrofiniais skrandžio gleivinės pokyčiais, dėl kurių atsiranda vitamino B komplekso trūkumas.

Klinikiniai stebėjimai, patvirtinantys vitamino B12 teigiamą poveikį gydant funikulinę mielozę, leidžia atpažinti nervinį sindromą sergant Biermerio liga (kartu su aneminiu sindromu) kaip vitamino B12 trūkumo organizme pasireiškimą.

Addisono-Birmerio ligos etiologijos klausimas vis dar turėtų būti laikomas neišspręstu.

Remiantis šiuolaikinėmis nuomonėmis, Addisono-Biermerio liga yra liga, kuriai būdingas įgimtas skrandžio dugno liaukų aparato nepakankamumas, kuris su amžiumi išryškėja kaip priešlaikinis liaukų, gaminančių gastromukoproteiną, reikalingą vitamino B12 pasisavinimui, involiucija. .

Kalbame ne apie atrofinį gastritą (gastritis atrophicans), o apie skrandžio atrofiją (atrophia gastrica). Šio savotiško distrofinio proceso morfologinis substratas yra lizdinė, retai difuzinė atrofija, daugiausia pažeidžianti skrandžio dugno dugno liaukas (anadenia ventriculi). Šie pokyčiai, dėl kurių susidaro praėjusio amžiaus patologams žinomos „perlinės dėmės“, nustatomi intravitaliai atliekant gastroskopinį tyrimą (žr. aukščiau) arba atliekant skrandžio gleivinės biopsiją.

Daugelio autorių (Taylor, 1959; Roitt ir bendradarbiai, 1964) pateikta skrandžio atrofijos autoimuninės genezės, sergant žalinga anemija, koncepcija verta dėmesio. Šią koncepciją patvirtina daugumos pacientų, sergančių žalinga anemija, kraujo serume aptikti specifiniai antikūnai prieš skrandžio liaukų parietines ir pagrindines ląsteles, kurie laikinai išnyksta veikiant kortikosteroidams, taip pat imunofluorescencijos duomenys, rodantys fiksuotų antikūnų buvimą. parietalinių ląstelių citoplazmoje.

Manoma, kad autoantikūnai prieš skrandžio ląsteles atlieka patogenetinį vaidmenį skrandžio gleivinės atrofijos vystymuisi ir vėlesniems jos sekrecinės funkcijos sutrikimams.

Mikroskopiniu būdu ištyrus biopsiją skrandžio gleivinę, pastarojoje buvo aptikta reikšminga limfoidinė infiltracija, kuri laikoma imunokompetentingų ląstelių dalyvavimo išskleidžiant organui specifinį autoimuninį uždegiminį procesą su vėlesne skrandžio gleivinės atrofija įrodymu.

Šiuo atžvilgiu pažymėtinas atrofijos ir skrandžio gleivinės limfoidinės infiltracijos histologinio paveikslo, būdingo Birmerio pernicious anemijai, derinių su Hashimoto limfoidiniu tiroiditu dažnis. Be to, mirusiems pacientams, sergantiems Birmerio anemija, dažnai (atliekant skrodimą) atsiranda tiroidito požymių.

Imunologinį Biermerio anemijos ir Hashimoto tiroidito bendrumą patvirtina tai, kad pacientų, sergančių Biermerio anemija, kraujyje buvo aptikta antitiroidinių antikūnų, o, kita vertus, pacientams, kuriems buvo pažeista skrandžio gleivinės parietalinė ląstelė, buvo aptikta antikūnų prieš skydliaukę. Skydliaukė. Remiantis Irvine ir kt. (1965), antikūnai prieš skrandžio parietines ląsteles randami 25% pacientų, sergančių Hashimoto tiroiditu (antitiroidiniai antikūnai tiems patiems pacientams randami 70% atvejų).

Taip pat domina pacientų, sergančių Birmerio anemija, giminaičių tyrimų rezultatai: įvairių autorių teigimu, antikūnai prieš skrandžio gleivinės gleivinės ląsteles ir skydliaukės ląsteles, taip pat sekrecijos ir adsorbcijos pažeidimas. Kalbant apie vitamino B 12) skrandžio funkcijas, pastebėta ne mažiau kaip 20 % pacientų, sergančių pavojinga Birmerio anemija, giminaičių.

Remiantis naujausiais radiodifuzijos metodu atliktais tyrimais su 19 pacientų, sergančių pavojinga anemija, grupė amerikiečių mokslininkų nustatė, kad visų pacientų kraujo serume yra antikūnų, kurie arba „blokuoja“ vidinį faktorių, arba suriša abu vidinį faktorių (IF). ) ir CF+ kompleksas AT 12.

Anti-HF antikūnų taip pat rasta Birmerio anemija sergančių pacientų skrandžio sultyse ir seilėse.

Antikūnų taip pat randama kūdikių (iki 3 savaičių amžiaus), gimusių iš motinų, sergančių kenksminga anemija, kraujyje buvo anti-HF antikūnų, kraujyje.

Vaikystėje esant B12 stokos anemijai, kuri pasireiškia esant nepažeistai skrandžio gleivinei, tačiau sutrikus vidinio faktoriaus gamybai (žr. toliau), antikūnai prieš pastarąjį (anti-HF antikūnai) aptinkami maždaug 40 proc.

Antikūnai neaptinkami sergant vaikystės pernicious anemija, kuri atsiranda dėl sutrikusios vitamino B 12 pasisavinimo žarnyne.

Atsižvelgiant į aukščiau pateiktus duomenis, gili B12 trūkumo Biermerio anemijos patogenezė yra autoimuninis konfliktas.

Schematiškai neuroaneminio (B12 trūkumo) sindromo atsiradimas sergant Addison-Biermer liga gali būti pavaizduotas taip.

Žalingos anemijos ir skrandžio vėžio ryšio klausimas reikalauja ypatingo dėmesio. Šis klausimas jau seniai traukė tyrinėtojų dėmesį. Nuo pirmųjų piktybinės anemijos aprašymų buvo žinoma, kad ši liga dažnai derinama su piktybiniais skrandžio navikais.

Remiantis JAV statistika (cituojama Wintrobe), skrandžio vėžiu suserga 12,3% (36 atvejais iš 293) vyresnių nei 45 metų amžiaus nuo piktybinės anemijos mirusiųjų. A. V. Melnikovo ir N. S. Timofejevo surinktais duomenimis, sergančiųjų piktybine anemija sergamumas skrandžio vėžiu, nustatytas remiantis klinikine, radiologine ir pjūvių medžiaga, yra 2,5 proc. maždaug 8 kartus daugiau nei bendroje populiacijoje (0,3 proc.). Sergančiųjų žalinga anemija skrandžio vėžiu sergamumas, anot tų pačių autorių, yra 2–4 ​​kartus didesnis nei to paties amžiaus žmonių, kurie neserga anemija.

Pažymėtina, kad pastaraisiais metais padaugėjo sergančiųjų žalinga anemija skrandžio vėžio atvejų, o tai paaiškinama pacientų gyvenimo pailgėjimu (dėl veiksmingos Bia terapijos) ir progresuojančia skrandžio gleivinės pertvarka. Daugeliu atvejų tai yra žalinga anemija sergantys pacientai, kuriems išsivysto skrandžio vėžys. Tačiau nereikėtų pamiršti galimybės, kad pats skrandžio vėžys kartais rodo žalingos anemijos vaizdą. Tuo pačiu metu nebūtina, kaip siūlė kai kurie autoriai, kad vėžys atsitrenktų į skrandžio dugno dalį, nors naviko lokalizacija šioje dalyje tikrai turi „sunkinančios“ reikšmės. Pasak S. A. Reinbergo, iš 20 pacientų, sergančių skrandžio vėžio ir žalingos anemijos deriniu, tik 4 auglys buvo lokalizuotas širdies ir pokardinės srityse; 5 buvo rastas auglys antrume, 11 - skrandžio kūne. Žalingas aneminis kraujo vaizdas gali išsivystyti bet kurioje skrandžio vėžio vietoje, kartu su difuzine gleivinės atrofija, apimančia skrandžio dugno liaukas. Pasitaiko atvejų, kai susiformavęs žalingas aneminis kraujo vaizdas buvo vienintelis skrandžio vėžio simptomas (panašų atvejį aprašėme ir mes) 1 .

Paciento, sergančio žalinga anemija, skrandžio vėžio atsiradimo požymius reikia įvertinti, pirma, anemijos tipo pasikeitimą iš hiperchrominės į normohipochrominę, antra, besivystantį paciento atsparumą vitamino B12 terapijai, trečia, naujų anemijos atsiradimą. simptomai, nebūdingi žalingai anemijai: apetito praradimas, svorio kritimas. Šių simptomų atsiradimas įpareigoja gydytoją nedelsiant ištirti pacientą galimos skrandžio blastomos kryptimi.

Reikia pabrėžti, kad net neigiamas skrandžio rentgeno tyrimo rezultatas negali garantuoti, kad naviko nėra.

Todėl, esant net klinikiniams ir hematologiniams simptomams, keliantiems pagrįstų įtarimų dėl blastomos išsivystymo, būtina pagalvoti apie chirurginę intervenciją – bandomąją laparotomiją – kaip nurodyta.

Prognozė. 1926 m. pasiūlyta kepenų terapija ir šiuolaikinis gydymas vitaminu B i2 radikaliai pakeitė „piktybiškumą“ praradusios ligos eigą. Dabar mirtina piktybinės anemijos pasekmė, kuri atsiranda organizmo bado deguonies metu (anoksija) komos būsenoje, yra labai reta. Nors remisijos metu ne visi ligos simptomai išnyksta, vis dėlto nuolatinė kraujo remisija, atsirandanti dėl sistemingo antianeminių vaistų vartojimo, iš tikrųjų prilygsta praktiniam pasveikimui. Pasitaiko visiško ir galutinio pasveikimo atvejų, ypač tiems pacientams, kuriems dar nepasireiškė nervinis sindromas.

Gydymas. Pirmą kartą Minot ir Murphy (1926) pranešė apie 45 pacientų, sergančių piktybine anemija, išgydymą naudojant specialią dietą, kurioje gausu žalių veršelių kepenų. Aktyviausios buvo neriebios veršelių kepenėlės, sumaltos du kartus ir pacientui paskirta po 200 g per dieną 2 valandas prieš valgį.

Didelis pasiekimas gydant žalingą anemiją buvo veiksmingų kepenų ekstraktų gamyba. Iš parenteriniu būdu vartojamų kepenų ekstraktų žinomiausias buvo sovietinis kampolonas, išgautas iš galvijų kepenų ir gaminamas 2 ml ampulėse. Atsižvelgiant į pranešimus apie antianeminį kobalto vaidmenį, buvo sukurti kepenų koncentratai, praturtinti kobaltu. Panašus sovietinis vaistas, antianeminas, buvo sėkmingai naudojamas namų klinikose gydant pacientus, sergančius kenksminga anemija. Antianemino dozė yra nuo 2 iki 4 ml į raumenis kasdien, kol pasiekiama hematologinė remisija. Praktika parodė, kad vienkartinis didžiulės Campolon dozės suleidimas po 12–20 ml (vadinamasis „Campolon smūgis“) savo poveikiu prilygsta visam to paties vaisto injekcijų kursui, 2 ml per dieną.

Remiantis šiuolaikiniais tyrimais, kepenų vaistų veikimo specifiškumas sergant žalinga anemija yra dėl juose esančio hematopoetinio vitamino (B12) kiekio. Todėl antianeminių vaistų standartizavimo pagrindas yra kiekybinis vitamino B12 kiekis mikrogramais arba gamomis 1 ml. Įvairių serijų Campolon yra nuo 1,3 iki 6 μg/ml, antianemino – 0,6 μg/ml vitamino B12.

Dėl sintetinės folio rūgšties gamybos pastaroji buvo naudojama žalingai anemijai gydyti. Per os arba parenteriniu būdu 30-60 mg ar didesnė dozė (maksimaliai iki 120-150 mg pro die), folio rūgštis sukelia greitą remisijos pradžią pacientams, sergantiems kenksminga anemija. Tačiau neigiama folio rūgšties savybė yra ta, kad ji padidina audinių vitamino B12 suvartojimą. Kai kuriais duomenimis, folio rūgštis neapsaugo nuo funikulinės mielozės išsivystymo, o ilgai vartojant ją netgi skatina. Todėl folio rūgštis nebuvo naudojama Addison-Biermer anemijai gydyti.

Šiuo metu dėl vitamino B12 įvedimo į plačiai paplitusią praktiką, pirmiau minėti vaistai, naudojami 25 metus (1925–1950 m.) gydant žalingą anemiją, prarado savo reikšmę.

Geriausias patogenezinis poveikis gydant žalingą anemiją pasiekiamas parenteraliniu būdu (į raumenis, po oda) vartojant vitaminą B12. Reikėtų atskirti prisotinimo terapiją arba „poveikio terapiją“, atliekamą paūmėjimo metu, ir „palaikomąją terapiją“, atliekamą remisijos laikotarpiu.

Sotumo terapija. Iš pradžių, atsižvelgiant į žmogaus paros vitamino B12 poreikį, kuris buvo nustatytas 2-3 mcg, buvo pasiūlyta skirti palyginti mažas vitamino B12 dozes - 15  per dieną arba 30  kas 1-2 dienas. Tuo pat metu buvo manoma, kad didelių dozių įvedimas buvo netinkamas dėl to, kad didžioji dalis vitamino B12, gauto viršijant 30 , iš organizmo pašalinama su šlapimu. Tačiau vėlesni tyrimai parodė, kad plazmos gebėjimas surišti B12 (daugiausia priklauso nuo   -globulino kiekio) ir vitamino B12 panaudojimo laipsnis skiriasi priklausomai nuo organizmo vitamino B12 poreikio, kitaip tariant, nuo vitamino B12 trūkumo audiniuose laipsnis . Normalus vitamino B12 kiekis pastarajame, anot Ungley, yra 1000-2000  (0,1-0,2 g), iš kurių pusė yra kepenyse.

Pasak Mollin ir Ross, esant sunkiam B12 trūkumui organizme, kliniškai pasireiškiančiu funikulinės mielozės paveikslu, suleidus 1000  vitamino B12, organizme lieka 200-300 . .

Klinikinė patirtis rodo, kad nors nedidelės vitamino B12 dozės praktiškai pagerina klinikinį vaizdą ir atkuria normalius (arba beveik normalius) kraujo rodiklius, jų vis tiek nepakanka, kad būtų atkurtos vitamino B12 atsargos audiniuose. Kūno neprisotinimas vitaminu B12 pasireiškia tiek klinikinės, tiek hematologinės remisijos nepakankamumu (liekamųjų glosito ir ypač neurologinių reiškinių, eritrocitų makrocitozės išsaugojimu), ir polinkiu į ankstyvus ligos atkryčius. Dėl pirmiau nurodytų priežasčių mažų vitamino B12 dozių vartojimas laikomas netinkamu. Siekiant pašalinti vitamino B12 trūkumą žalingos anemijos paūmėjimo laikotarpiu, šiuo metu siūloma vartoti vidutinį - 100-200  ir didelį - 500-1000 . - vitamino B12 dozės.

Praktiškai, kaip režimą žalingos anemijos paūmėjimui, galime rekomenduoti vitamino B12 injekcijas po 100-200  kasdien pirmąją savaitę (iki retikulocitų krizės pradžios), o vėliau kas antrą dieną iki hematologinės remisijos pradžios. Vidutiniškai, kai gydymo kursas trunka 3-4 savaites, vitamino B12 kurso dozė yra 1500-3000  .

Funikuliarinei mielozei gydyti skiriamos didesnės (šokinės) vitamino B12 dozės - 500-1000  kasdien arba kas antrą dieną 10 dienų, o vėliau 1-2 kartus per savaitę, kol bus gautas ilgalaikis gydomasis poveikis - išnyks visi neurologiniai. simptomai.

Teigiamus rezultatus - ryškų pagerėjimą 11 iš 12 pacientų, sergančių funikuline mieloze (ir 8 pacientams, kurių darbingumas buvo atkurtas), L. I. Yavorkovskis gavo 15-200 mcg vitamino B12 endolubiniu būdu. Su kas 4-10 dienų, iš viso iki 840 mcg vienam gydymo kursui . Atsižvelgiant į komplikacijų, įskaitant sunkų meninginį sindromą (galvos skausmas, pykinimas, sustingęs sprandas, karščiavimas), galimybę, vitamino B12 endolubinis skyrimas turėtų apsiriboti tik sunkiais funikulinės mielozės atvejais. Kiti netolimoje praeityje naudoti funikulinės mielozės gydymo būdai: stuburo diatermija, neapdorotas kiaulienos skrandis didelėmis dozėmis (300–400 g per dieną), vitaminas B1 50–100 mg per parą – dabar prarado savo reikšmę, išskyrus vitaminą. B1 , rekomenduojamas esant neurologiniams sutrikimams, ypač vadinamajai polineuritinei formai.

Gydymo vitaminu B12 nuo funikulinės mielozės trukmė paprastai yra 2 mėnesiai. Kurso vitamino B12 dozė yra nuo 10 000 iki 25 000  .

Norint pasiekti stabilią remisiją, Chevallier rekomendavo ilgą laiką gydyti vitaminu B12 didelėmis dozėmis (500–1000  per dieną), kol bus gautas didžiausias raudonųjų kraujo kūnelių skaičius (hemoglobinas – 100 vienetų, raudonieji kraujo kūneliai – daugiau kaip 5 000 000).

Dėl ilgalaikio didelių vitamino B12 dozių vartojimo kyla klausimas dėl hipervitaminozės B12 galimybės. Ši problema išspręsta neigiamai dėl greito vitamino B12 pašalinimo iš organizmo. Sukaupta gausi klinikinė patirtis patvirtina, kad net ir ilgai vartojant vitamino B12 organizmo persotinimo požymių praktiškai nėra.

Geriamasis vitamino B12 vartojimas yra veiksmingas kartu su skrandžio antianeminio faktoriaus - gastromukoproteino - skyrimu. Palankūs rezultatai gauti gydant pernicine anemija sergančius pacientus, vartojant tabletinius preparatus, kurių sudėtyje yra vitamino B12 kartu su gastromukoproteinu.

Visų pirma, buvo pastebėti teigiami rezultatai vartojant naminį vaistą mucovit (vaistas buvo gaminamas tabletėmis, kuriose yra 0,2 g gastromukoproteino iš apatinės skrandžio dalies pylorinės dalies gleivinės ir 200 arba 500 mcg vitamino B12).

Pastaraisiais metais buvo gauta pranešimų apie teigiamus rezultatus gydant žalinga anemija sergančius pacientus vitaminu B12, vartojamu per burną ne mažiau kaip 300  per dieną be vidinio faktoriaus. Tokiu atveju galite tikėtis, kad net 10% suvartoto vitamino B12 pasisavins, t.y. maždaug 30  , visiškai pakanka užtikrinti hematologinės remisijos pradžią.

Vitaminą B12 taip pat siūloma skirti kitais būdais: po liežuviu ir į nosį – lašais arba purškiant – po 100-200 mcg per parą iki hematologinės remisijos pradžios, po to palaikomoji terapija 1-3 kartus per. savaitę.

Mūsų pastebėjimais, kraujodaros transformacija įvyksta per pirmąsias 24 valandas po vitamino B12 injekcijos, o galutinis kaulų čiulpų kraujodaros normalizavimas baigiasi 48-72 valandas po vitamino B12 suleidimo.

Galimybė transformuoti megaloblastinį kraujodaros tipą į normoblastinę sprendžiama remiantis unitarine teorija abiejų tipų eritroblastų genezės iš vienos motininės ląstelės požiūriu. Dėl kaulų čiulpų prisotinimo „eritrocitų brendimo faktoriumi“ (vitaminu B12, folino rūgštimi) pasikeičia bazofilinių eritroblastų vystymosi kryptis. Pastarosios diferencijavimosi procese virsta normoblastinės serijos ląstelėmis.

Jau praėjus 24 valandoms po vitamino B12 injekcijos, įvyksta radikalūs kraujodaros pokyčiai, išreiškiami didžiuliu bazofilinių eritroblastų ir megaloblastų pasiskirstymu, pastariesiems diferencijuojant į naujas eritroblastų formas - daugiausia mezo- ir mikrogeneraciją. Vienintelis ženklas, rodantis šių ląstelių „megaloblastinę praeitį“, yra disproporcija tarp didelio citoplazmos hemoglobinizacijos laipsnio ir branduolio, kuris vis dar išlaiko savo laisvą struktūrą. Kai ląstelė bręsta, išsilygina branduolio ir citoplazmos vystymosi disociacija. Kuo ląstelė arčiau galutinio brendimo, tuo labiau ji artėja prie normoblasto. Tolesnis šių ląstelių vystymasis – jų denuklearizacija, galutinė hemoglobinizacija ir transformacija į eritrocitus – vyksta pagal normoblastinį tipą, pagreitintu tempu.

Granulopoezės atveju padidėja granulocitų, ypač eozinofilų, regeneracija, tarp kurių staigus poslinkis į kairę atsiranda daug eozinofilinių promielocitų ir mielocitų. Priešingai, tarp neutrofilų yra poslinkis į dešinę, kai absoliučiai vyrauja subrendusios formos. Svarbiausias yra polisegmentinių neutrofilų, būdingų žalingai anemijai, išnykimas. Per tą patį laikotarpį stebimas normalios milžiniškų kaulų čiulpų ląstelių morfofiziologijos atstatymas ir normalus trombocitų susidarymo procesas.

Retikulocitų krizė pasireiškia 5-6 dieną.

Hematologinę remisiją lemia šie rodikliai: 1) retikulocitinės reakcijos pradžia; 2) kaulų čiulpų kraujodaros normalizavimas; 3) periferinio kraujo normalizavimas; 4) normalaus vitamino B12 kiekio kraujyje atstatymas.

Retikulocitų atsakas, išreikštas grafiškai kreive, savo ruožtu priklauso nuo anemijos laipsnio (jis yra atvirkščiai proporcingas pradiniam raudonųjų kraujo kūnelių skaičiui) ir kaulų čiulpų reakcijos greičio. Kuo greičiau kreivė kyla, tuo lėtesnis jos nuosmukis, kurį kartais nutraukia antras pakilimas (ypač gydant nereguliariai).

Isaacs ir Friedeman pasiūlė formulę, pagal kurią kiekvienu atskiru atveju galima apskaičiuoti didžiausią retikulocitų procentą, kurio tikimasi gydymo įtakoje:

Kur R - numatomas maksimalus retikulocitų procentas; En - pradinis raudonųjų kraujo kūnelių skaičius milijonais.

Pavyzdys. Raudonųjų kraujo kūnelių skaičius gydymo pradžios dieną buvo 2 500 000.

Tiesioginis vitamino B12 terapijos poveikis periferinio kraujo papildymo naujai susidariusiais raudonaisiais kraujo kūneliais prasme pradedamas jausti tik 5-6 dieną po antianeminio vaisto vartojimo. Hemoglobino procentas didėja lėčiau nei raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, todėl spalvos indikatorius remisijos stadijoje dažniausiai mažėja ir tampa mažesnis už vienetą (44 pav.). Lygiagrečiai nutrūkus megaloblastinei eritropoezei ir atkuriant normalų kraujo vaizdą, mažėja ir padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių irimo simptomai: išnyksta odos geltonumas, kepenys ir blužnis sumažėja iki normalaus dydžio, pigmentų kiekis. kraujo serume sumažėja tulžies, šlapimo ir išmatose.

Ryžiai. 44. Kraujo parametrų dinamika veikiant vitaminui B12.

Klinikinė remisija išreiškiama visų patologinių simptomų, įskaitant anemiją, dispepsiją, neurologinius ir akių sutrikimus, išnykimu. Išimtis yra histaminui atspari achilija, kuri dažniausiai išlieka remisijos metu.

Bendros būklės pagerėjimas: padidėja jėgos, dingsta viduriavimas, nukrenta temperatūra – dažniausiai atsiranda prieš išnykstant anemijos simptomams. Glositas pašalinamas šiek tiek lėčiau. Retais atvejais taip pat pastebimas skrandžio sekrecijos atstatymas. Kažkiek susilpnėja nerviniai reiškiniai: išnyksta parestezija ir net ataksija, atsistato gilus jautrumas, pagerėja psichinė būsena. Esant sunkioms formoms, nerviniai reiškiniai yra sunkiai grįžtami, o tai susiję su degeneraciniais nervinio audinio pokyčiais. Gydymo vitaminu B12 veiksmingumas turi žinomą ribą, po kurios kraujo skaičiaus padidėjimas sustoja. Dėl greitesnio raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimo, palyginti su hemoglobino padidėjimu, spalvos indikatorius sumažėja iki 0,9-0,8, o kartais ir mažesnis, anemija tampa hipochromine. Atrodo, kad vitamino B12 terapija, skatindama maksimaliai panaudoti geležį raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino susidarymui, išsekina jo atsargas organizme. Hipochrominės anemijos vystymąsi šiuo laikotarpiu taip pat skatina sumažėjęs geležies pasisavinimas su maistu dėl achilijos. Todėl šiuo ligos laikotarpiu patartina pereiti prie gydymo geležies preparatais – Ferrum hydrogenio reductum 3 g per dieną (būtina nuplauti druskos rūgštimi) arba hemostimulinu. Geležies skyrimo indikacija pacientams, sergantiems kenksminga anemija, gali būti geležies koncentracijos plazmoje sumažėjimas nuo padidėjusio (iki 200-300%) koncentracijos paūmėjimo laikotarpiu iki nenormalaus lygio remisijos laikotarpiu. Teigiamo geležies poveikio per šį laikotarpį rodiklis yra radioaktyviosios geležies (Fe 59) panaudojimo padidėjimas nuo 20-40% (prieš gydymą) iki normalaus (po gydymo vitaminu B12).

Kraujo perpylimo klausimas sergant pavojinga anemija sprendžiamas kiekvienu atveju pagal indikacijas. Absoliuti indikacija yra žalinga koma, kuri kelia grėsmę paciento gyvybei dėl didėjančios hipoksemijos.

Nepaisant puikių pasiekimų gydant žalingą anemiją, galutinio jos išgydymo problema vis dar neišspręsta. Net ir remisijos stadijoje esant normaliam kraujo skaičiui, gali būti aptikti būdingi eritrocitų pokyčiai (anizopoikilocitozė, pavieniai makrocitai) ir neutrofilų poslinkis į dešinę. Tiriant skrandžio sultis daugeliu atvejų nustatoma nuolatinė achilija. Nervų sistemos pokyčiai gali progresuoti net nesant anemijos.

Nutraukus vitamino B12 vartojimą (viena ar kita forma), kyla ligos atkryčio grėsmė. Klinikiniai stebėjimai rodo, kad ligos atkryčiai dažniausiai pasireiškia per 3–8 mėnesius po gydymo nutraukimo.

Retais atvejais liga atsinaujina po kelerių metų. Taigi, mūsų stebėtam 60 metų pacientui atkrytis įvyko tik praėjus 7 (!) metams po visiško vitamino B12 vartojimo nutraukimo.

Palaikomoji terapija susideda iš profilaktinio (prieš atkryčio) vitamino B12 vartojimo skyrimo. Šiuo atveju reikėtų vadovautis tuo, kad kasdienis žmogaus poreikis tam, įvairių autorių pastebėjimais, yra nuo 3 iki 5 . Remiantis šiais duomenimis, galima rekomenduoti, kad žalingos mažakraujystės pasikartojimo profilaktikai pacientui 2-3 kartus per mėnesį injekcijomis būtų skiriama 100  arba kas savaitę 50 vitamino B12.

Kaip palaikomoji terapija esant visiškos klinikinės ir hematologinės remisijos būsenai ir siekiant išvengti atkryčių, taip pat gali būti rekomenduojami geriamieji vaistai - mucovit su vidiniu faktoriumi arba be jo (žr. aukščiau).

Prevencija.Žalingos anemijos paūmėjimų prevencija priklauso nuo sistemingo vitamino B12 vartojimo. Laikas ir dozė nustatomi individualiai (žr. aukščiau).

Atsižvelgiant į amžiaus ypatybes (dažniausiai vyresnio amžiaus pacientų amžių), taip pat į esamą patomorfologinį ligos substratą – atrofinį gastritą, vertinamą kaip prieškankrozę, būtina parodyti pagrįstą (ne perdėtą!) onkologinį budrumą kiekvienam pacientui, sergančiam žalinga anemija. Pacientai, sergantys žalinga anemija, yra klinikai stebimi, privaloma stebėti kraują ir bent kartą per metus (įtarus, dažniau) virškinamąjį traktą tirti rentgenu.

Žalinga anemija (B12 trūkumas, megaloblastinė arba Addisono-Biermerio liga) yra kraujo sistemos liga, kuriai būdingas hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimas, atsirandantis dėl vitamino B12 (cianokobalamino) trūkumo ir pažeidžiantis virškinimą, nervų sistemą. ir hematopoetinės sistemos.

Kas atsitinka su žalinga anemija?

Įprastai vitaminas B12 pasisavinamas skrandyje, kai yra atskiriamas nuo baltymų, tiekiamų su maistu (mėsa, pieno produktai). Šiam skilimui reikalingi fermentai iš skrandžio sulčių ir specifinis vidinis Castle faktorius, kuris kartu yra vitamino B12 nešiklis. Tik esant šiam veiksniui, vitaminas absorbuojamas į kraują, jo nesant, cianokobalaminas patenka į storąją žarną ir išsiskiria iš organizmo kartu su išmatomis.

Vitamino trūkumas kliniškai pasireiškia ne iš karto, nes jis sintetinamas kepenyse ir kurį laiką (apie 2–4 metus) atsiranda hipovitaminozės kompensacija. Pilies faktorių gamina specifinės skrandžio gleivinės parietalinės ląstelės, jas pažeidus ar sunaikinus, padidėja žalingos anemijos rizika.

Galimos žalingos anemijos priežastys

Kaip pasireiškia žalinga anemija?

Pernicious anemija yra polisindrominė liga, tai yra, ji pasireiškia daugeliu simptomų. Vitaminas B12 dalyvauja kraujo kūnelių formavime ir medžiagų apykaitos procesuose, vykstančiuose nervų sistemoje. Todėl šio vitamino trūkumas pirmiausia pasireiškia simptomais kraujo sistemoje, virškinimo trakte ir nervų sistemoje.

1. Aneminis sindromas. Trūkstant cianokobalamino, sutrinka normalių raudonųjų kraujo kūnelių susidarymas, jie nustoja nešti deguonį į audinius ir organus. Dėl to atsiranda silpnumas, blyški oda, nuovargis, tachikardija (padidėja širdies susitraukimų dažnis), dusulys ir galvos svaigimas. Kartais gali pasireikšti nedidelis karščiavimas – kūno temperatūros padidėjimas iki mažų skaičių (ne aukštesnė kaip 38 laipsnių).
2. Gastroenterologinis sindromas – virškinimo sistemos apraiškos. Sumažėja apetitas, sutrinka išmatos (vidurių užkietėjimas ar viduriavimas), padidėja kepenų dydis (hepatomegalija). Būdingi kalbos pokyčiai. Jie pasireiškia uždegiminėmis liežuvio gleivinės (glosito) arba lūpų kampučių (angulito) reakcijomis, liežuvio deginimo ir skausmo forma. Taip pat specifinis simptomas bus „lakuotas liežuvis“ - tai lygus, tamsiai raudonos spalvos liežuvis. Skrandyje atsiras gleivinės atrofija ir atrofinio gastrito išsivystymas, sumažėjus sekrecijos funkcijoms.


3. Neurologinis sindromas yra nervų sistemos pasireiškimas. Jie atsiranda sutrikus riebalų apykaitai ir susidarius toksinėms rūgštims, kurios pažeidžia nervų ląsteles. Taip pat sutrinka mielino sintezė, kuri būtina nervų apsauginiam apvalkalui susidaryti. Sindromas pasireiškia galūnių tirpimu, eisenos ir smulkiosios motorikos sutrikimu, raumenų sustingimu. Taip pat dėl ​​sfinkterių atsipalaidavimo gali atsirasti enurezė (šlapimo nelaikymas) ir encopresis (išmatų nelaikymas). Gali atsirasti psichikos simptomų, tokių kaip nemiga, depresija, psichozė ar haliucinacijos.
4. Hematologinis sindromas – kraujo simptomai. Kraujo tyrimo rezultatuose jis pasireiškia progresuojančios anemijos (hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimo), leukopenijos (baltųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimo) ir netipinių raudonųjų kraujo kūnelių - megaloblastinių formų - pavidalu.

Etiologija

Vystyme dalyvauja trys veiksniai: PAa) šeimos polinkis, b) sunkus atrofinis gastritas, c) ryšys su autoimuniniais procesais.

Jungtinėje Karalystėje šeimos polinkis sirgti PA buvo pastebėtas 19% pacientų, o Danijoje - 30%. . Identiškiems dvyniams PA išsivystė maždaug tuo pačiu metu. Callender, Denborough tyrimas (1957)

Paaiškėjo, kad 25% sergančiųjų PA artimųjų serga achlorhidrija, o trečdaliui achlorhidrija sergančių giminaičių (8% viso) vitamino B12 kiekis serume yra sumažėjęs ir jo pasisavinimas yra sutrikęs. Yra ryšys tarp A kraujo grupės, viena vertus, ir PA bei skrandžio vėžio, kita vertus, nėra aiškaus ryšio su HLA sistema.

Praėjo daugiau nei 100 metų nuo tada, kai Fenwickas (1870 m.) atrado skrandžio gleivinės atrofiją ir pepsinogeno gamybos nutraukimą pacientams, sergantiems PA. Achlorhidrija ir beveik vidinio faktoriaus nebuvimas skrandžio sultyse būdingi visiems pacientams. Abi medžiagas gamina skrandžio parietalinės ląstelės. Gleivinės atrofija pažeidžia proksimalinius du trečdalius skrandžio. Dauguma arba visos išskiriančių ląstelių miršta ir pakeičiamos gleives formuojančiomis ląstelėmis, kartais žarnyno tipo. Pastebima limfocitinė ir plazmacitinė infiltracija. Tačiau toks vaizdas būdingas ne tik PA. Jis randamas ir esant paprastam atrofiniam gastritui pacientams, kuriems nėra hematologinių anomalijų, o PA neišsivysto net po 20 stebėjimo metų.

Trečiasis etiologinis veiksnys yra imuninis komponentas. Pacientams, sergantiems PA, buvo nustatyti dviejų tipų autoantikūnai:

parietalinėms ląstelėms ir vidiniam faktoriui.

Taikant imunofluorescenciją, 80-90% PA sergančių pacientų serume aptinkami antikūnai, reaguojantys su skrandžio parietalinėmis ląstelėmis.

Tie patys antikūnai yra 5-10% sveikų žmonių serume. Vyresnio amžiaus moterims antikūnų prieš skrandžio parietalines ląsteles aptikimo dažnis siekia 16%. Mikroskopinis skrandžio gleivinės biopsijų tyrimas atskleidžia gastritą beveik visiems asmenims, kurių serume yra antikūnų prieš skrandžio parietalines ląsteles. Žiurkėms skyrus antikūnų prieš skrandžio parietalines ląsteles, išsivysto vidutinio sunkumo atrofiniai pokyčiai ir žymiai sumažėja rūgšties bei vidinio faktoriaus sekrecija. Šie antikūnai, matyt, vaidina svarbų vaidmenį vystant skrandžio gleivinės atrofiją.

Antikūnų prieš vidinį faktorių yra 57% pacientų, sergančių PsA, serume ir retai randama asmenims, kurie neserga šia liga. Vartojant per burną, antikūnai prieš vidinį faktorių slopina vitamino B12 pasisavinimą dėl jų derinio su vidiniu faktoriumi, kuris neleidžia pastarajam prisijungti prie vitamino B!2.

IgG. Kai kuriems pacientams antikūnų yra tik skrandžio sultyse. Remiantis duomenimis apie antikūnų aptikimą tiek serume, tiek skrandžio sultyse, galime daryti išvadą, kad tokie antikūnai prieš vidinį faktorių nustatomi maždaug 76% pacientų.

Kita imuninio atsako į vidinį faktorių forma yra ląstelinis imunitetas, nustatomas atliekant leukocitų migracijos slopinimo arba limfocitų blastinės transformacijos testus. Ląstelinis imunitetas nustatomas 86% pacientų. Jei sujungsime visų tyrimų rezultatus, t.y. duomenis apie humoralinių antikūnų buvimą serume, skrandžio sekrete, imuninius kompleksus skrandžio sekrete ir

Pernicious anemija yra mažakraujystė, atsirandanti dėl tokio svarbaus vitamino B12 trūkumo. Pats trūkumas gali atsirasti dėl to, kad žmogus netinkamai maitinasi arba jo organizmas tiesiog prarado gebėjimą jį įsisavinti. Dažnai ši liga yra paveldima.

Verta priminti, kad anemija yra ne kas kita, kaip liga, susijusi su raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) trūkumu. Su juo kraujas nebegali tiekti audinių ląstelėms tiek deguonies, kiek joms reikia. Anemijos pasekmės yra įvairios. Pagrindinė ir dažniausia problema, ko gero, yra lėtinis nuovargis.

Dėl pavojingos anemijos ląstelės gali tiesiog nustoti dalytis arba tapti tikrai didelės, kad negalėtų palikti kaulų čiulpų.

Vitaminas B12 yra mūsų organizme dėl to, kad jis yra atsakingas už raudonųjų kraujo kūnelių susidarymą. Tai taip pat teigiamai veikia nervų sistemos veiklą. Paprastai žmogus jo gauna iš mėsos, žuvies, kiaušinių ir įvairių pieno produktų. Neretai organizmui jo trūksta ne dėl to, kad žmogus nevartoja reikiamo maisto, o dėl to, kad skrandyje trūksta baltymų, be kurių B12 nepasisavinamas.

Beje, įdomus faktas yra tai, kad žalinga anemija dažnai kankina tuos, kurie pasirinko netinkamą mitybą kovai su antsvoriu. Manau, visi supranta, apie ką mes kalbame.

Žalinga anemija: simptomai

Ji vystosi labai lėtai, o pirmieji simptomai dažniausiai pasireiškia nusilpus žmogaus organizmui (pavyzdžiui, susirgus infekcine liga). Jai jautriausi žmonės nuo trisdešimt penkerių iki šešiasdešimties metų. Lytis nesvarbu.

Simptomus galima nustatyti taip:

- degantis liežuvis;

- pacientas nuolat jaučia pirštų dilgčiojimą;

- lėtinis nuovargis;

- atsiranda raumenų skausmas;

- sumažėja apetitas;

- atsiranda viduriavimas, vėmimas, raugėjimas. Pilvo pūtimas taip pat visiškai įmanomas;

- oda praranda jautrumą.

Taip pat verta paminėti, kad liežuvis pasidaro ryškiai raudonas.

Ši liga visada progresuoja pavasarį.

Žalinga anemija gali sukelti nervų sistemos, širdies ir daug kitų patologijų. Visa tai reiškia, kad diagnozavus ligą, gydymas turi prasidėti iš karto. Diagnozę dažniausiai nustato gydytojas, išklausęs visus paciento skundus ir patikrinęs tyrimų rezultatus. Anemiją ne visada sunku nustatyti ankstyvose stadijose, o tai reiškia, kad šiuo atveju daug kas priklauso nuo jūsų gydančių gydytojų.

Pernicious anemija: ligos gydymas ir profilaktika

Visas gydymas paprastai susijęs su tuo, kad pacientui tam tikromis dozėmis skiriama B12. Deja, kai kurie žmonės turės tai vartoti likusias savo dienas žemėje.

Gydymo metu gydytojai stengiasi kompensuoti reikalingo vitamino trūkumą, pašalinti šios ligos pasekmes, taip pat šalinti priežastį (jei žalingą anemiją sukėlė ne netinkama mityba).

Norėčiau atkreipti dėmesį, kad vitaminą B12 galima suleisti švirkštu arba vartoti tablečių pavidalu. Lengvais atvejais, praėjus vos kelioms dienoms nuo gydymo pradžios, pirmieji pagerėjimai pasirodys, o po vienos ar dviejų savaičių žmogus pamirš, kad sirgo šia liga.

Kalbant apie prevenciją, verta pasakyti, kad reikia valgyti teisingai, o ne atsitiktinai. Dieta yra geras dalykas, tačiau neturėtumėte jos vartoti iš šaltinio, kuris kelia bent kiek abejonių. Paklauskite savo draugų, pasikonsultuokite su mitybos specialistu – nereikia skubėti, nes pakenkti savo sveikatai yra daug lengviau nei ją atkurti.

Žinoma, reikia vartoti ir visokius vitaminų kompleksus, kuriuose yra daug B12.