Dirbtinė mityba šiandien yra vienas iš pagrindinių pacientų gydymo būdų ligoninėje. Praktiškai nėra medicinos srities, kurioje jis nebūtų naudojamas. Aktualiausias dirbtinės mitybos (arba dirbtinės mitybos paramos) panaudojimas yra chirurginiams, gastroenterologiniams, onkologiniams, nefrologiniams ir senyviems pacientams.
Mitybos palaikymas – terapinių priemonių kompleksas, skirtas organizmo mitybos būklės sutrikimams nustatyti ir koreguoti taikant mitybos terapijos metodus. Tai procesas, kuriuo organizmas aprūpinamas maistinėmis medžiagomis (maistinėmis medžiagomis) kitais būdais nei įprastas maisto vartojimas.
Yra keletas dirbtinės mitybos būdų : per vamzdelį, įkištą į skrandį; naudojant gastrostomiją arba jejunostomiją (skrandžio ir tuščiojoje žarnoje chirurginiu būdu įtaisyta skylė), taip pat parenteriniu būdu leidžiant įvairius vaistus, apeinant virškinamąjį traktą. Kadangi taikant gastrostomiją ar jejunostomiją, vamzdelis taip pat dažnai naudojamas dirbtinei mitybai, pirmieji du metodai dažnai derinami į zondinės arba enterinės mitybos koncepciją.
Pirmą kartą enteralinės mitybos indikacijas aiškiai suformulavo A. Wretlind, A. Shenkin (1980):
Enteralinė mityba nurodoma, kai pacientas negali valgyti (su sąmonės nebuvimu, rijimo sutrikimais ir kt.).
Enteralinė mityba nurodoma, kai pacientas neturi valgyti (ūminis pankreatitas, kraujavimas iš virškinimo trakto ir kt.).
Enteralinė mityba nurodoma, kai pacientas nenori valgyti (nervinė anoreksija, infekcijos ir kt.).
Enteralinė mityba skiriama, kai normali mityba neatitinka poreikių (traumos, nudegimai, katabolizmas).
Trumpalaikiam enteriniam maitinimui iki 3 savaičių dažniausiai taikomas nazogastrinis arba nasojejunalinis metodas. Teikiant vidutinės trukmės (nuo 3 savaičių iki 1 metų) arba ilgalaikę (daugiau nei 1 metus) mitybos paramą, įprasta naudoti perkutaninę endoskopinę gastro-, duodenostomą arba chirurginę gastro- ar jejunostomiją.
Enteralinės mitybos indikacijos:
Vamzdžio įvedimas į skrandį per nosį arba per burną dirbtiniam maitinimui dažniausiai naudojamas po burnos ertmės traumos (pavyzdžiui, lūžus žandikauliui), esant rijimo sutrikimams po sunkios galvos smegenų traumos ar smegenų kraujotakos sutrikimų, komos (ilgalaikės sąmonės netekimo) būsenos, kai kurios psichikos ligos kartu su atsisakymu valgyti.
Dirbtinės mitybos naudojimas naudojant gastrostominį vamzdelį būtinas po gerklų, ryklės ir stemplės traumų ar sunkių nudegimų, po stemplės operacijų, esant neoperuotiems (nepaimamiems) stemplės ir ryklės navikams.
Kontraindikacijos enterinei mitybai :
Absoliutus:
Žarnyno išemija.
Visiškas žarnyno nepraeinamumas (ileus).
Paciento ar jo globėjo atsisakymas suteikti enterinę mitybą.
Nuolatinis kraujavimas iš virškinimo trakto.
Giminaitis:
Dalinis žarnyno nepraeinamumas, žarnyno parezė)
Sunkus nepagydomas viduriavimas.
Išorinės plonosios žarnos fistulės.
Ūminis pankreatitas ir kasos cista.
Kaip dirbtinio maitinimo vamzdeliai Naudojami minkšti plastikiniai, guminiai ar silikoniniai 3-5 mm skersmens vamzdeliai, taip pat specialūs zondai su alyvuogėmis gale, palengvinantys vėlesnį zondo padėties stebėjimą.
Enteraliniam (zondiniam) maitinimui gali būti naudojami įvairūs mišiniai , kuriame yra sultinio, pieno, sviesto, žalių kiaušinių, sulčių, homogenizuotos mėsos konservų ir daržovių dietos, taip pat mišinio kūdikiams. Be to, šiuo metu enteralinei mitybai gaminami specialūs preparatai (baltymai, riebalai, avižos, ryžiai ir kiti enpitai), kuriuose griežtai apibrėžtomis proporcijomis parenkami baltymai, riebalai, angliavandeniai, mineralinės druskos ir vitaminai.
Maistinių medžiagų įvedimas per zondą arba gastrostomiją gali būti atliekamas dalimis, t.y. atskiromis porcijomis, pavyzdžiui, 5-6 kartus per dieną; lašinant lėtai, per ilgą laiką, taip pat naudojant specialius dozatorius, kurie leidžia automatiškai reguliuoti maisto mišinių srautą.
Vienas iš dirbtinės enterinės mitybos būdų yra mitybos klizma. , kurio pagalba buvo rekomenduojama, ypač mėsos sultiniai, grietinėlė ir aminorūgštys, dabar prarado savo reikšmę. Nustatyta, kad storojoje žarnoje nėra sąlygų virškinti ir pasisavinti riebalus bei aminorūgštis. Kalbant apie vandens, fiziologinio tirpalo ir kt. (toks poreikis gali kilti, pvz., nekontroliuojamam vėmimui ir stipriai organizmo dehidratacijai), tuomet šį metodą tikslingiau vadinti ne mitybos, o medicinine klizma.
Parenterinės mitybos indikacijos
Tais atvejais, kai enterinė mityba negali aprūpinti organizmo reikiamu maistinių medžiagų kiekiu, taikomas parenterinis maitinimas. Jį dažnai reikia vartoti pacientams, kuriems yra didelės pilvo operacijos tiek prieš operaciją, tiek pooperaciniu laikotarpiu, taip pat esant sepsiui, dideliems nudegimams ir dideliam kraujo netekimui. Parenterinis maitinimas taip pat skiriamas pacientams, turintiems didelių virškinimo ir rezorbcijos procesų virškinimo trakte sutrikimų (pavyzdžiui, sergant cholera, sunkia dizenterija, sunkiomis enterito ir enterokolito formomis, operuoto skrandžio ligomis ir kt.), anoreksija. visiškas apetito stoka), nekontroliuojamas vėmimas, atsisakymas valgyti.
Kontraindikacijos parenterinei mitybai :
Šoko laikotarpis, hipovolemija, elektrolitų sutrikimai.
Tinkamos enterinės ir oralinės mitybos galimybė.
Alerginės reakcijos į parenterinės mitybos komponentus.
Paciento (ar jo globėjo) atsisakymas.
Atvejai, kai PN nepagerina ligos prognozės.
Naudojamas kaip vaistai parenterinei mitybai donorų kraujas, baltymų hidrolizatai, druskos tirpalai ir gliukozės tirpalai su mikroelementais ir vitaminų papildais. Šiuo metu klinikinėje praktikoje plačiai naudojami gerai subalansuoti aminorūgščių tirpalai (pavyzdžiui, vaminas, kuriame yra 14 ar 18 aminorūgščių, aminozolis, aminosterilis), taip pat riebalų emulsijos, kuriose yra polinesočiųjų riebalų rūgščių trigliceridų (intralipidas).
Parenterinės mitybos vaistai dažniausiai leidžiami į veną. Jei būtinas dažnas ir ilgalaikis vartojimas, atliekama venų kateterizacija.
Dirbtinė mityba taikoma tais atvejais, kai pacientą maitinti per burną sunku arba neįmanoma. Priežastys gali būti stemplės ligos (stemplės stenozė dėl nudegimų ar naviko suspaudimo), skrandžio ligos (skrandžio vėžys), žarnyno ligos (navikai, Krono liga ir kt.). Dirbtinė mityba naudojama ruošiantis operacijai nusilpusiems, išsekusiems pacientams, siekiant padidinti gyvybingumą ir geriau toleruoti operaciją. Dirbtinė mityba gali būti atliekama naudojant zondą, įkištą į skrandį per burną ar nosį, arba gastrostominį vamzdelį.
Maistinių medžiagų tirpalus galite leisti klizma, taip pat parenteraliai, apeinant virškinamąjį traktą.
I. Maitinimas vamzdeliu
Slaugytoja turi išmanyti paciento maitinimo per zondą techniką, sukeldama pacientui minimalų diskomfortą.
Šiai procedūrai reikia pasiruošti:
Sterilus plonas guminis 0,5-0,8 cm skersmens zondas;
vazelinas arba glicerinas;
Janet piltuvas arba švirkštas;
Skystas maistas.
Sekos nustatymas.
1. Apdorokite zondą vazelinu arba glicerinu.
2. Pro apatinį nosies kanalą įkiškite zondą iki 15-18 cm gylio.
3. Kairiosios rankos pirštais nustatykite jos padėtį nosiaryklėje ir prispauskite prie galinės ryklės sienelės. Be tokio piršto valdymo zondas gali patekti į trachėją.
4. Šiek tiek pakreipkite paciento galvą į priekį ir dešine ranka stumkite zondą į vidurinį stemplės trečdalį; jei iškvepiant neišeina oras ir išsaugomas paciento balsas, vadinasi, zondas yra stemplėje.
5. Laisvąjį zondo galą prijunkite prie piltuvo.
6. Lėtai supilkite paruoštą maistą į piltuvą.
7. Tada į piltuvą įpilkite švaraus vandens, kad praskalaukite zondą ir išimkite piltuvą.
8. Pritvirtinkite išorinį zondo galą prie paciento galvos taip, kad jis jam netrukdytų.
Nenuimkite zondo per visą maitinimo laikotarpį, kuris paprastai trunka 2-3 savaites.
Maitinant zondą galite naudoti saldžią arbatą, žalius kiaušinius, vaisių sultis, negazuotą mineralinį vandenį, sultinį ir grietinėlę. Vieną kartą per zondą galima suleisti ne daugiau kaip 600-800 ml. Tam yra specialus preparatas ENPIT, tai homogenizuota emulsija, subalansuota baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų ir mineralinių druskų.
II. Paciento maitinimas per gastrostominį zondą
Ši operacija (gastrostomijos įdėjimas) atliekama esant stemplės obstrukcijai ir stulpelio stenozei (susiaurėjimui). Gastrostomija išvertus iš graikų kalbos (gaster - „skrandis“, stoma - „burna, skylė“) - „skrandžio fistulė“.
Gastrostominis vamzdelis yra guminis vamzdelis, kuris paprastai išeina iš kairiojo tiesiojo pilvo raumens. Maitinimo per gastrostominį zondą būdas paprastas: prie laisvo zondelio galo pritvirtinamas piltuvas, per kurį 6 kartus per dieną nedidelėmis porcijomis (50 ml) į skrandį įvedamas pašildytas skystas maistas. Palaipsniui įvežamo maisto tūris didinamas iki 25-500 ml, o šėrimų skaičius sumažinamas iki keturių kartų. Kartais pacientui leidžiama maistą sukramtyti pačiam, tada jis praskiedžiamas stiklinėje skysčiu ir jau praskiestas supilamas į piltuvą. Naudojant šį maitinimo variantą, išlaikoma refleksinė skrandžio sekrecijos stimuliacija.
III. Valgymas su klizma
Lašelinės (maistinės medžiagos) klizmos sukurtos taip, kad veiktų rezorbcinį poveikį organizmui. Naudojamas maistiniams vaistams įvesti į paciento žarnyną. Naudokite 0,85 % natrio chlorido tirpalą, 5 % gliukozės tirpalą ir 15 % aminorūgščių tirpalą. Šis mitybos būdas taikomas, kai neįmanoma užtikrinti nei natūralios, nei parenterinės mitybos. Lašelinė klizma atliekama praėjus 20-30 minučių po valomosios klizmos. Lašelinei klizmai turėtumėte pasiruošti:
Esmarch puodelis (guminis, emaliuotas arba stiklinis);
Du guminiai vamzdeliai, sujungti su lašintuvu;
Storas skrandžio vamzdelis. Guminiai vamzdžiai ir zondas yra sujungti stikliniu vamzdžiu. Ant guminio vamzdelio virš lašintuvo turi būti pritvirtintas varžtinis spaustukas;
Vaistinis tirpalas pakaitintas iki 38-40°C. Jis pilamas į Esmarch puodelį, pakabintas ant trikojo. Kad tirpalas neatvėstų, apvyniokite puodelį medvilniniu užvalkalu arba kaitinimo pagalvėlę;
Petrolatumas.
Seka:
1. Paguldykite pacientą į jam patogią padėtį (gali būti ant nugaros).
2. Atidarę spaustuką, užpildykite sistemą tirpalu (iš skrandžio vamzdelio turi pasirodyti tirpalas) ir uždarykite spaustuką.
3. Vazelinu suteptą zondą įkiškite į tiesiąją žarną iki 20-30 cm gylio.
4. Naudodami spaustuką sureguliuokite lašelių srauto greitį, ne greičiau kaip 60-100 per minutę. Šios procedūros metu slaugytoja turi užtikrinti, kad būtų palaikomas pastovus greitis ir tirpalas išliktų šiltas.
IV. Parenterinė mityba
Jis skiriamas pacientams, kuriems yra virškinimo trakto obstrukcija, kai neįmanoma normaliai maitintis, po stemplės, skrandžio, žarnyno ir kt. operacijų, išsekusiems, besiruošiantiems operacijai.
Suleidžiant maistines medžiagas per poraktinę veną, gali išsivystyti tokios komplikacijos kaip kateterio infekcija, cholestazė (tulžies stagnacija), kaulų pažeidimas, mikroelementų trūkumas. Todėl parenterinis maitinimas turėtų būti taikomas išskirtiniais atvejais ir pagal griežtas indikacijas. Tam naudojami preparatai, kuriuose yra baltymų hidrolizės produktų, amino rūgščių: hidrolizinas, kazeino baltymo hidrolizatas, fibrinozolis, taip pat dirbtiniai aminorūgščių mišiniai – alvezinas, levaminas, poliaminas; riebalų emulsijos - lipofundinas, indralipidas, 10% gliukozės tirpalas iki 1 - 1,5 litro per dieną. Be to, reikia skirti iki 1 litro elektrolitų tirpalų, B grupės vitaminų, askorbo rūgšties. Parenteraliniam vartojimui skirti preparatai leidžiami į veną. Prieš vartojimą jie pašildomi vandens vonelėje iki 37 °C kūno temperatūros. Būtina griežtai laikytis vaistų vartojimo greičio: hidrolizinas, kazeino baltymo hidrolizatas, fibrinozolis, poliaminas per pirmąsias 30 minučių suleidžiamas 10-20 lašų per minutę, o jei gerai toleruojamas - vartojimo greitis. padidinama iki 40-60 lašų per minutę. Pirmąsias 30 minučių poliaminas skiriamas 10-20 lašų per minutę, o vėliau 25-30 lašų per minutę greičiu. Greitesnis vartojimas yra nepraktiškas, nes aminorūgščių perteklius nėra absorbuojamas ir pašalinamas su šlapimu. Lipofundin S (10% tirpalas) suleidžiamas per pirmąsias 10-15 minučių 15-20 lašų per minutę greičiu, o po to palaipsniui per 30 minučių vartojimo greitis didinamas iki 60 lašų per minutę. Visi vaistai vartojami per 3-5 valandas po 500 ml. Greitai vartojant baltyminius preparatus, pacientas gali jausti karščio pojūtį, veido paraudimą, apsunkinti kvėpavimą.
Dirbtinė mityba yra būtina gyvybei ir sveikatai palaikyti sergant kai kuriomis ligomis. Gydymo sėkmė tiesiogiai priklauso nuo teisingo mitybos metodų pasirinkimo.Dirbtinė mityba medicinoje naudojama daugelį metų. Mokslo pasiekimai leidžia nuolat tobulinti jo savybes. Maistinga mityba kritinės būklės žmogui gali būti lemiamas jo sveikimo veiksnys. Teisingas dirbtinės mitybos pasirinkimas ir kvalifikuotas organizavimas yra labai svarbūs - tik taip paciento kūnas išgyvens ligą su minimaliais nuostoliais ir visiškai pasveiks.
Dirbtinės mitybos samprata
Dirbtinė mityba yra metodų rinkinys, skirtas aprūpinti žmogaus organizmą reikalingomis medžiagomis, kai neįmanoma savarankiškai gauti maisto. Dirbtinė mityba turi dvi pagrindines užduotis – palaikyti vandens ir jonų pusiausvyrą organizme ir patenkinti jo energijos bei plastiko poreikius.
Dirbtinės mitybos principai:
- savalaikiškumas;
- terminai;
- atitikimas paciento būklei.
Dirbtinės mitybos indikacijos:
- nesąmoninga būsena;
- veido sužalojimai;
- medžiagų apykaitos sutrikimai;
- prieš ir pooperaciniai laikotarpiai;
- sepsis;
- virškinimo sistemos ligos;
- kai kurios psichikos ligos;
- anoreksija;
- kai kurios kitos žmonių ligos ir būklės.
Dirbtinės mitybos metodai:
- enteralinis;
- parenterinis.
Enteralinis dirbtinės mitybos metodas
Enteralinis būdas yra tinkamas dirbtinei mitybai. Tai gana fiziologiška, retai sukelia komplikacijų, nesukelia virškinamojo trakto atrofijos pavojaus ir leidžia patenkinti visus organizmo poreikius be ypatingų išlaidų. Tokia mityba nereikalauja sterilių sąlygų, todėl kai kuriais atvejais ji naudojama paciento priežiūrai namuose.
Enteralinė mityba teikiama dviem būdais:
- per burną (per burną naudojant šiaudelį);
- naudojant vamzdelį arba stomą (dirbtinę angą) skrandyje arba žarnyne.
Maitinimo grafikas
Enteralinės mitybos režimas priklauso nuo paciento būklės. Jis gali būti:
- nuolatinis (lašinamasis, 24 valandas per parą, sunkiomis sąlygomis);
- ciklinis (10-12 valandų nakties);
- periodiškai (kas 4-6 valandas, nesant virškinimo trakto sutrikimų).
Pastaraisiais metais enterinei mitybai stengiamasi nenaudoti natūralių produktų ir kūdikių maisto. Specializuoti mišiniai labiau patenkina paciento organizmo poreikius, atsižvelgiant į jo būklę ir yra lengvai pasisavinami, neturėdami per daug stimuliuojančio poveikio žarnyno motorikai. Enteralinės mitybos mišiniuose nėra pakankamai vandens, todėl norint visiškai patenkinti paciento skysčių poreikį, į mišinius įpilama apie 20-25% (bendro paros mišinių tūrio) vandens.
Yra keletas pagrindinių mišinių tipų:
- polimerų mišiniai miltelių arba suspensijų pavidalu (sudėtyje yra visas pagrindinių maistinių medžiagų asortimentas ir naudojami kaip pagrindinė mityba);
- moduliniai mišiniai (sudėtyje yra tik viena maistinė medžiaga, naudojama kaip pagrindinės dietos priedas);
- tikslinio veikimo mišiniai (vartojami esant tam tikroms ligoms: diabetui, nėštumui, inkstų ir kepenų nepakankamumui);
- mišiniai su maistinėmis skaidulomis (dirbtinės mitybos mišiniuose nėra maistinių skaidulų, todėl ilgą laiką dietą būtina papildyti šių komponentų mišiniais);
- imunomoduliaciniai mišiniai (vartojami, kai yra padidėjusi infekcinių komplikacijų rizika).
Su enterine mityba kai kuriais atvejais galimos infekcijų sukeltos komplikacijos, virškinimo trakto ir medžiagų apykaitos sutrikimai.
Parenterinis dirbtinės mitybos metodas
Parenterinis dirbtinis maitinimas yra maistinių medžiagų įvedimas tiesiai į paciento kraują. Jis gali būti pilnas arba dalinis (papildomas enteriniu).
Parenterinė mityba naudojama tik ypatingais atvejais, jei:
- enterinė mityba neįmanoma dėl paciento būklės;
- nepakanka enterinės mitybos (pavyzdžiui, sergant nudegimo liga);
- būtinas visas virškinimo trakto poilsis.
Parenterinis maitinimas į venas (periferines ir centrines) suleidžiamas per kateterį. Pastaraisiais metais atsirado ekstravaskulinio vartojimo būdų.
Parenterinė mityba žmonijai buvo žinoma nuo viduramžių.
XIX amžiaus viduryje cholera sergantiems pacientams į veną buvo leidžiamas druskos tirpalas.
Pirmojo pasaulinio karo metais pradėtas masinis parenterinės mitybos naudojimas
karo, kai jie pradėjo švirkšti gliukozės tirpalą, kad pacientai išliktų gyvi.
Maitinimo grafikas
Parenterinė mityba paprastai teikiama visą parą arba cikliškai (su 8-12 valandų intervalu).
Mitybos kompozicijų ypatybės
Šiuolaikinės parenterinės mitybos formulės yra daugiakomponentės. Juose tinkamos formos ir proporcijos yra visos reikalingos aminorūgštys, riebalai, elektrolitai ir gliukozė. Tokių preparatų prieš vartojimą maišyti nereikia, todėl lengviau išlaikyti sterilumą, kuris yra gyvybiškai svarbus parenteraliniam maitinimui.
Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos
Parenterinis maitinimas yra žymiai brangesnis ir technologiškai sudėtingesnis nei enterinis maitinimas. Be to, tai gali sukelti daugybę komplikacijų, susijusių su sterilumo nesilaikymu. Taikant ilgalaikę parenterinę dietą, žarnyno atrofija yra neišvengiama, nes ji yra visiškai neaktyvi. Kai kurie tyrimai parodė, kad ilgalaikis tokio tipo dietos vartojimas gali smarkiai susilpninti imunitetą.
Nuo krizės iki atsigavimo
Dirbtinės mitybos technika nuolat tobulinama, komplikacijų rizika mažėja. Savalaikis dirbtinės mitybos pritaikymas ir profesionalus įgyvendinimas yra sėkmingo gydymo ir, jei įmanoma, maksimalios paciento reabilitacijos pagrindas.
Ekspertas: Natalija Dolgopolova, bendrosios praktikos gydytoja
Natalija Bakatina
Dirbtinė mityba atliekama, kai sunku arba neįmanoma normaliai maitintis (tam tikros burnos ertmės, stemplės, skrandžio ligos). Dirbtinė mityba atliekama naudojant vamzdelį, įkištą į skrandį per nosį ar burną. (18 pav., B) Galima vartoti parenteraliai, apeinant virškinamąjį traktą (į veną lašinamas). Per zondą per dieną galima leisti saldžią arbatą, vaisių sultis, negazuotą mineralinį vandenį, sultinį ir kt. Procedūra dirbtinis maitinimas Slaugytoja atlieka taip: paruošia sterilų ploną skrandžio zondą, švirkštą (20 ml talpos arba Janet švirkštą) arba piltuvėlį ir 3-4 stiklines maisto. Jei kontraindikacijų nėra, procedūra atliekama pacientui sėdint. Jei pacientas negali sėdėti arba yra be sąmonės, zondas įkišamas gulimoje padėtyje. Glicerinu arba vazelinu suteptas zondas įkišamas 15-17 cm per apatinį nosies kanalą į nosiaryklę, paciento galva šiek tiek pakreipiama į priekį, rodomasis pirštas įkišamas į burną ir, juo suspaudžiant, zondas įkišamas į užpakalinėje ryklės sienelėje ir pateko į skrandį. Įsitikinus, kad zondas yra skrandyje, ant laisvojo zondo galo uždėkite piltuvėlį ar švirkštą ir mažomis porcijomis supilkite iki kūno temperatūros pašildytą skystą maistą (po 20-30 ml). Dirbtiniam šėrimui per zondą naudojamas pienas, grietinėlė, žali kiaušiniai, ištirpintas sviestas, gleivėta ir tyrė daržovių sriuba, sultiniai, sultys, kakava ir kava su grietinėle, želė, gliukozės tirpalai. Bendras vienkartinio maisto tūris – 0,5-1 l. Po maitinimo piltuvas arba švirkštas pašalinamas, o zondas paliekamas, pritvirtintas prie paciento galvos.
Specialių apribojimų ir (arba) dietos papildymo poreikis priklauso nuo diagnozės. Naudojamas formoje maitinimas per burną, vamzdeliais arba parenteriniu būdu. Maitinant per burną, maisto konsistencija skiriasi nuo skysto iki tyrės arba nuo minkšto iki kieto; maitinant zondą ir įvedant parenterinius preparatus, jų koncentracija ir osmoliškumas turi būti tikri. Enteralinė mityba skiriama tada, kai negalima vartoti maisto per burną arba virškinimo traktas negali pasisavinti maisto komponentų. Panašios situacijos pasitaiko sergant anoreksija, neurologiniais sutrikimais (disfagija, smegenų kraujotakos sutrikimais) ir piktybiniais navikais. Taikant enterinį metodą, naudojami nazogastriniai, nazodvylikapirštės žarnos, jejunostominiai ir gastrostominiai vamzdeliai, įrengiami endoskopiniais metodais. Plastikinių arba poliuretaninių mažo skersmens zondų naudojimas pateisinamas dėl mažo komplikacijų, tokių kaip nazofaringitas, rinitas, vidurinės ausies uždegimas ir susiaurėjimo formavimas, dažnis. Klinikose yra įvairių maistinių mišinių, skirtų maitinimui iš vamzdelio, tačiau iš esmės juos galima suskirstyti į dvi kategorijas.
Ryžiai. 18. A – sunkiai sergančio paciento maitinimas.
B – sunkiai sergančio paciento maitinimas per gastrostominį zondą.
Lengvi maistiniai mišiniai. Jie susideda iš di- ir tripeptidų ir (arba) aminorūgščių, gliukozės oligosacharidų ir augalinių riebalų arba vidutinės grandinės trigliceridų. Likučių kiekis yra minimalus, todėl norint įsisavinti virškinimo procesus reikia mažai streso. Tokie mišiniai naudojami pacientams, sergantiems trumposios žarnos sindromu, daliniu žarnyno nepraeinamumu, kasos nepakankamumu, UC (opiniu kolitu), spinduliniu enteritu ir žarnyno fistulėmis.
Visiškai skystos mitybos formulės - sudėtyje yra sudėtingas maistinių medžiagų rinkinys ir jie naudojami daugumai pacientų, kurių virškinimo traktas veikia. Maitinimas boliusu pradedamas kas 3 valandas į zondą įleidžiant 50-100 ml izotoninio arba šiek tiek hipotoninio maistinių medžiagų mišinio tirpalo. Šis tūris gali būti padidintas palaipsniui įpilant 50 ml kiekvienam maitinimui, atsižvelgiant į normalią paciento toleranciją, kol bus pasiektas nustatytas dienos šėrimo kiekis. Likusi dalis skrandyje neturi viršyti 100 ml praėjus 2 valandoms po maitinimo. Jei tūris padidėja, kitą maitinimą reikia atidėti, o skrandyje likusį kiekį išmatuoti po 1 valandos. Nepertraukiama skrandžio infuzija pradedama 25-50 ml/val. greičiu perpus praskiesto maistinių medžiagų mišinio. Jei pacientas toleruoja, infuzijos greitis ir maistinio mišinio koncentracija padidinami, kad būtų patenkinti būtini energijos poreikiai. Maitinant ligonių lovos galva turi būti pakelta.
Enteralinio maitinimo komplikacijos.
1. Viduriavimas.
2. Skrandžio išsiplėtimas arba skrandžio susilaikymas.
3. Aspiracija.
4. Elektrolitų pusiausvyros sutrikimas (hiponatremija, hiperosmoliariškumas).
5. Perkrova.
6. Atsparumas varfarinui.
7. Sinusitas.
8. Ezofagitas.
Vieno komponento maistiniai baltymų, angliavandenių ir riebalų tirpalai gali būti derinami, siekiant sukurti mišinius, skirtus konkrečioms problemoms spręsti, pavyzdžiui, daug energijos, mažai baltymų ir natrio turintiems pacientams, sergantiems ciroze, ascitu ir encefalopatija.
Parenterinė mityba. Tais atvejais, kai pacientas negali normaliai maitintis arba pablogėja jo būklė, būtina naudoti dalinę arba pilną parenterinę mitybą. Indikacijos visiškam parenteraliniam maitinimui (TPN): 1) pacientai, kurių mityba yra netinkama ir negali normaliai valgyti ar virškinti maisto; 2) sergantiesiems regioniniu enteritu, kai reikia palengvinti žarnyną; 3) pacientai, kurių mitybos būklė yra patenkinama, kuriems reikia 10–14 dienų susilaikyti nuo maisto vartojimo per burną; 4) pacientams, kuriems yra užsitęsusi koma, kai maitinimas per zondą neįmanomas; 5) teikti mitybinę pagalbą pacientams, kuriems yra padidėjęs sepsio sukeltas katabolizmas; 6) pacientams, kuriems taikoma natūralų mitybos būdą trikdanti chemoterapija; 7) profilaktiniais tikslais pacientams, kuriems yra sunkus mitybos nepakankamumas prieš artėjančią operaciją.
Iš esmės PPP turėtų užtikrinti 140–170 kJ (30–40 kcal) 1 kg kūno svorio, o suleidžiamo skysčio kiekis turėtų būti 0,3 ml/kJ (1,2 ml/kcal) per dieną. Prie šio kiekio reikia pridėti tūrį, atitinkantį nuostolius dėl viduriavimo, per stomą, siurbiant per nazogastrinį vamzdelį ir drenuojant fistulę.
Pacientams, sergantiems oligurija, bazinis suleidžiamo skysčio kiekis turi būti 750-1000 ml, prie kurio pridedamas tūris, atitinkantis šlapimo išsiskyrimą ir kitus netekimus. Esant edemai, natrio vartojimas ribojamas iki 20-40 mmol/d. Teigiamas azoto balansas paprastai pasiekiamas įvedant 0,5-1,0 g aminorūgščių 1 kg kūno svorio per dieną kartu su nebaltyminių energetinių komponentų infuzija. Didžiausias angliavandenių ir riebalų baltymų taupymo efektas pasireiškia valgant 230–250 kJ (55–60 kcal) 1 kg per dieną idealaus kūno svorio. Norint užtikrinti pakankamą nebaltyminę mitybą, angliavandeniai ir riebalai įvedami kartu su aminorūgštimis, naudojant Y formos trišakį. Mišinys, kuriame lipidai suteikia pusę energijos poreikio, savo sudėtimi yra artimas įprastai mitybai, nesukelia nei hiperinsulinizmo, nei hiperglikemijos ir pašalina papildomo insulino skyrimo poreikį. Komplikacijos, su kateterio įvedimu susiję: pneumotoraksas, tromboflebitas, kateterio embolija, hiperglikemija (hipertoninio gliukozės tirpalo infuzijos metu). Ilgai maitinantis parenteriniu būdu, gali išsivystyti išplitusi kandidozė. Hipokalemija, hipomagnezemija ir hipofosfatemija gali sukelti sumišimą, traukulius ir komą. Jei natrio acetato kiekis maistiniame mišinyje yra nepakankamas, gali išsivystyti hiperchloreminė acidozė. Hipoglikemija gali atsirasti staiga nutraukus TPN, jos genezė yra antrinė ir ją sukelia santykinis endogeninio insulino perteklius. Infuzijos greitis palaipsniui mažinamas per 12 valandų arba pakaitinis 10 % dekstrozės tirpalas per kelias valandas.
Pacientai, kurie negali nuryti savarankiškai arba atsisako maisto, turi būti maitinami per skrandžio zondą, naudojant maistines klizmas arba parenteraliai. Galima išskirti pagrindines pacientų dirbtinio maitinimo indikacijas: dideli trauminiai sužalojimai ir liežuvio, ryklės, gerklų, stemplės patinimas; nesąmoninga būsena; viršutinio virškinamojo trakto obstrukcija (stemplės, ryklės ir kt. navikai); maisto atsisakymas sergant psichikos ligomis.
Maitinant pacientą per zondą, bet koks maistas (ir vaistas) gali būti duodamas skystu arba pusiau skystu pavidalu. Vitaminai turi būti dedami į maistą. Dažniausiai įvedama grietinėlė, kiaušiniai, sultinys, gleivėta daržovių sriuba, želė, arbata ir kt.
Maitinimui reikia: 1) sterilaus 8 - 10 mm skersmens skrandžio zondelio; 2) 200 ml talpos piltuvas arba Janet švirkštas; 3) vazelinas arba glicerinas.
Prieš maitinimą instrumentai verdami ir atvėsinami virintame vandenyje, maistas pašildomas.
Prieš įvedant skrandžio vamzdelio galas sutepamas glicerinu. Zondas įkišamas per nosį, lėtai judant išilgai vidinės sienelės, atmetant paciento galvą atgal. Kai 15 - 17 cm zondo patenka į nosiaryklę, paciento galva šiek tiek pakreipiama į priekį, rodomasis pirštas įkišamas į burną, apčiuopiamas zondo galas ir, lengvai prispaudžiant jį prie užpakalinės ryklės sienelės, kita ranka pažengiama toliau. Jei zondas patenka į gerklas, o ne į stemplę, pacientą pradeda aštriai kosėti. Jei pacientas yra be sąmonės ir negali sėdėti, zondas įkišamas gulimoje padėtyje, jei įmanoma, kontroliuojant pirštu, įkištu į burną. Įdėję patikrinkite, ar zondas nepateko į trachėją, prie išorinio zondo krašto atneškite vatos pūkelį ir pažiūrėkite, ar jis siūbuoja kvėpuodamas. Jei reikia, zondas nukreipiamas toliau į skrandį. Prie išorinio zondo galo pritvirtinamas piltuvas, į kurį mažomis porcijomis pilamas maistas. Po maitinimo zondą, jei reikia, galima palikti iki kito dirbtinio šėrimo. Išorinis zondo galas yra sulankstytas ir pritvirtintas prie paciento galvos taip, kad jis netrukdytų jam.
Kartais pacientai maitinami naudojant maistines lašelines klizmas. Maistinės klizmos daromos tik ištuštėjus tiesiosios žarnos turiniu. Norint geriau įsisavinti, į tiesiąją žarną paprastai įšvirkščiami iki 36–40 °C pašildyti tirpalai – 5% gliukozės tirpalas, 0,85% natrio chlorido tirpalas, aminopeptidas (vaistas, kuriame yra visas aminorūgščių rinkinys). Lašinama po 100-200 ml tirpalo 2-3 kartus per dieną. Nedidelį kiekį skysčio galima leisti naudojant guminę lemputę.
Esant sunkiai pacientų būklei, maistinių medžiagų tirpalai gali būti skiriami parenteraliai, po oda arba į veną; pirmenybė teikiama intraveniniam vartojimui.
Šiuo tikslu naudojami preparatai, kurių sudėtyje yra baltymų hidrolizės produktų: hidrolizinas, aminopeptidas, aminokrovinas, kazeino baltymo hidrolizatas TsOLIPK, poliaminas, taip pat riebalų emulsija - lipofundinas. Be to, į veną galima leisti 5-10 % gliukozės tirpalo arba izotoninio natrio chlorido tirpalo. Per dieną suleidžiama apie 2 litrus tirpalų.
Prieš vartojant šiuos vaistus reikia pašildyti vandens vonelėje iki 37 - 38°C temperatūros: hidrolizinas, kazeino hidrolizatas, aminopeptidas. Skiriant į veną šių vaistų lašelinių, reikia laikytis tam tikro vartojimo greičio: pirmąsias 30 minučių tirpalai lašinami 10 - 20 lašų per minutę greičiu, vėliau, jei pacientas gerai toleruoja vartojamą vaistą, greitis. dozė padidinama iki 30–40 lašų per minutę. Vidutiniškai 500 ml vaisto suleidimas trunka apie 3 - 4 valandas, greičiau vartojant baltyminius vaistus, pacientui gali pasireikšti karščio pojūtis, veido paraudimas, pasunkėti kvėpavimas.
Jei maistas užkimštas per stemplę, pacientas maitinamas per chirurginiu būdu sukurtą fistulę (gastrostomiją). Pro fistulę į skrandį įkišamas zondas, per kurį į skrandį pilamas maistas. Prie laisvo įdėto zondo galo pritvirtinamas piltuvas ir 6 kartus per dieną į skrandį mažomis porcijomis (50 ml) įvedamas pašildytas maistas. Palaipsniui suleidžiamo skysčio tūris didinamas iki 250 - 500 ml, o maitinimų skaičius sumažinamas iki 4 kartų. Tokiu atveju reikia pasirūpinti, kad gastrostomijos kraštai nebūtų užteršti maistu, tam įkištas zondas sutvirtintas lipniu pleistru, o po kiekvieno maitinimo nuvaloma oda aplink fistulę, sutepama 96% etilo. spiritu arba Lassar pasta ir uždedamas sterilus sausas tvarstis.
Siekiant laikytis gydomosios mitybos režimo, kiekvienas skyrius turi organizuoti lankytojų atvežamų maisto produktų kontrolę. Kiekviename skyriuje palatose turi būti šaldytuvai maistui laikyti. Gydytojas ir slaugos personalas sistemingai tikrina šaldytuvuose ar naktiniuose staliukuose esančių produktų kokybę.
