Описанные процессы образования тиреоидных гормонов регулируются из ги- поталамо-гипофизарной системы по цепочке ТТГ-РГ гипоталамуса, ТТГ передней доли гипофиза, инкреция которых в свою очередь регулируется по принципу отрицательной обратной связи, причем Т3 более активно подавляет образование ТТГ-РГ и ТТГ, чем Т4.
Гормоны щитовидной железы играют основополагающую роль в регуляции обмена веществ, а также в регуляции процессов роста и развития.
Влияние тиреоидных гормонов на обмен веществ проявляется активацией практически всех видов субстратного обмена (углеводного, жирового и белкового). При этом действие Т3 и Т4 может осуществляться разными механизмами: 1) путем прямой стимуляции некоторых ферментов углеводного обмена; 2) через посредство других гормонов: инсулина, глюкагона, глюкокортикоидов; 3) через посредство катехоламинов. В целом действие тиреоидных гормонов проявляется усилением основного обмена и повышением потребности тканей в кислороде, повышением температуры тела (особенно в ответ на охлаждение), усилением работы сердца (повышение силы, частоты сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса). Тканями-мишенями для тиреоидных гормонов являются сердце, почки, печень и двигательные мышцы. Половые железы, мозг и селезенка не чувствительны к тиреоидным гормонам.
Особого внимания заслуживает стимулирующее действие тиреоидных гормонов на рост и развитие. Частично это связано с прямым влиянием Т3 и Т4 на ткани. Частично - с их способностью усиливать выделение и эффекты гормона роста. Кроме того, тиреоидные гормоны увеличивают чувствительность тканей к па- ратгормону и кальцитонину, что способствует нормальному формированию скелета, развитию и нормализации функций мышечной и нервной ткани.
Механизм действия тиреоидных гормонов связан с их способностью стимулировать специфические рецепторы, находящиеся внутри клеток. После входа в цитоплазму тироксин превращается в трийодтиронин (и, следовательно, может рассматриваться как предшественник). Стимуляция специфических рецепторов приводит к активации транскрипции матричной РНК и, следовательно, к усилению синтеза белка. Трийодтиронин в 3 - 5 раз активнее тироксина.
Нарушения функции щитовидной железы могут проявляться ее гипофункцией (гипотиреоз) и гиперфункцией (гипертиреоз, тиреотоксикоз).
Гипофункция щитовидной железы проявляется у взрослых микседемой, у детей - кретинизмом. Гиперфункция - базедовой болезнью.
Увеличение размеров щитовидной железы можно обозначить как «зоб» (струма). Зоб может продуцировать излишние количества тиреоидных гормонов (диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб), тогда он протекает с клиническими признаками гипертиреоза. Кроме того, нередки случаи зоба, не сопровождающегося явлениями гипертиреоза. Это так называемый простой, не- токсический зоб. Наиболее частой причиной развития такого зоба является дефицит йода в продуктах питания и развивается он по механизму обратной отрицательной связи. Недостаток йода в периферической крови приводит к усилению продукции ТТГ-РГ гипоталамусом и тиреотропного гормона гипофизом. ТТГ оказывает стимулирующее действие на ткань железы, приводя к ее гипертрофии. Продукция же гормонов щитовидной железой не усиливается по причине дефицита йода и снижения интенсивности йодирования предшественников.
Медикаментозная коррекция расстройств щитовидной железы производится следующими группами препаратов: Средства, используемые при гипотиреозе (средства заместительной терапии, препараты гормонов щитовидной железы). Средства, используемые при гипертиреозе (антитиреоидные средства).
Средства, применяемые при гипотиреозе
При гипотиреозе применяют препараты гормонов щитовидной железы, препараты нерадиоактивного неорганического йода, комбинированные препараты гормонов щитовидной железы и неорганического нерадиоактивного йода.
Лиотиронин (Трийодтиронина гидрохлорид) - синтетический аналог естественного трийодтиронина (Т3). Восполняет дефицит гормонов щитовидной железы при ее гипофункции. После приема внутрь всасывается на 95% в течение 4 ч. Латентный период 4-8 ч, t]/2 2,5 сут, максимальный терапевтический эффект наступает через 2-3 сут.
Показания к применению: первичный гипотиреоз, микседема, кретинизм, эндемический и спорадический зоб, цереброгипофизарные заболевания с гипотиреоидизмом, гипотиреоидное ожирение, рак щитовидной железы, диагностика гипотиреоза.
Побочные эффекты: тахикардия, аритмии, стенокардия, сердечная недостаточность, раздражительность, головная боль, аллергические реакции, подавление выделения ТТГ (по принципу обратной отрицательной связи).
Противопоказания: тиреотоксикоз, сахарный диабет, кахексия, надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), стенокардия.
Левотироксин натрий является синтетическим аналогом тироксина (Т4). Действует несколько слабее и медленнее, чем лиотиронин - лечебный эффект наступает через 3-4 сут и достигает максимума через 10-15 сут.
Комбинированный препарат, содержащий 40 мкг левотироксина и 10 мкг лио- тиронина, называется тиреотом.
Тиреоидин - препарат, получаемый из высушенных и обезжиренных щитовидных желез убойного скота. Препарат содержит левовращающие изомеры обоих тиреоидных гормонов - тироксина и трийодтиронина. Препарат действует аналогично лиотиронину (см. стр. 404), но несколько (в 3-5 раз) слабее влияет на обмен веществ. Показания, побочные эффекты и противопоказания сходны с таковыми для лиотиронина.
Калия йодид (Йодид) - препарат неорганического нерадиоактивного йода. Действие препарата неодинаково в зависимости от применяемых доз и содержания йода в организме. При недостатке йода препарат возмещает его дефицит в организме и восстанавливает нарушенный синтез тиреоидных гормонов. Это свойство препарата может быть использовано при гипотиреозе. При нормальном содержании йода в организме препарат создает его избыток и, по принципу обратной отрицательной связи, угнетает инкрецию ТТГ аденогипофизом. Это свойство препарата может быть использовано для профилактики эндемического зоба. Кроме того, калия йодид, накапливаясь в щитовидной железе, защищает ее от действия радиации, препятствуя накоплению в ней радиоактивного йода. В качестве индивидуального препарата калия йодид используется главным образом для профилактики развития зоба при недостаточности йода (100-200 мкг в сутки). При этом могут возникнуть побочные эффекты в виде аллергических реакций, тахикардии и бессонницы.
Для лечения гипотиреоза калия йодид обычно используется в комбинации с препаратами тиреоидных гормонов. Комбинированный препарат, содержащий 100 мкг левотироксина натрия и 130,8 мкг калия йодида, называется йодтирокс. Комбинированный препарат, содержащий 70 мкг левотироксина натрия, 10 мкг лиотиронина и 150 мкг калия йодида (115 мкг йода), называется тиреокомб.
Средства, применяемые при гипертиреозе
Лечение гипертиреоза осуществляется хирургическими, фармакотерапевтичес- кими методами и их комбинацией.
Фармакотерапевтическая коррекция осуществляется так называемыми «антитиреоидными» препаратами. Они могут быть представлены следующими группами: Препараты, разрушающие клетки фолликулов щитовидной железы. Препараты, нарушающие захват йода железой. Препараты, угнетающие синтез тиреоидных гормонов. Препараты, угнетающие продукцию ТТГ аденогипофизом.
Препараты радиоактивного йода (1311) широко используются за рубежом, считаясь антитиреоидными средствами «первого ряда». Радиоактивный йод захватывается щитовидной железой и включается в тироглобулин (как и нерадиоактивный йод). Изотоп излучает у-лучи и (1-частицы. При этом (1-частицы оказывают цитотоксическое действие на клетки эпителия фолликулов. Период полураспада радиоактивного изотопа йода 8 сут, при этом излучение регистрируется около 2 мес. После однократного применения антитиреоидное действие радиоактивного йода сохраняется 1-2 мес.
Калия перхлорат тормозит способность щитовидной железы захватывать и накапливать йод. Применяется внутрь, как правило, при легких и средних формах токсического зоба. Курс лечения в среднем 12 мес. Препарат вызывает серьезные побочные эффекты: угнетение кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия), гепатотоксическое действие, струмогенный эффект (развитие зоба по принципу обратной отрицательной связи).
Тиамазол (Мерказолил, Метизол, Тирозол), блокируя пероксидазу, угнетает йодирование тирозина, в связи с чем уменьшается синтез трийодтиронина и тетрайодтиронина (тироксина). Применяется внутрь обычно при диффузном токсическом зобе. В терапевтических дозах хорошо переносим. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, угнетение кроветворения, увеличение размеров щитовидной железы (по принципу обратной отрицательной связи).
Угнетают продукцию ТТГ аденогипофизом препараты неорганического нерадиоактивного йода (см. выше), в связи с чем могут использоваться для профилактики струмогенного действия калия перхлората и тиамазола.
Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, содержащий левотироксин (изомер синтетического гормона щитовидной железы Т4) и препарат неорганического йода. При недостатке йода снижается синтез Т4 щитовидной железой, что повышает содержание в крови ТТГ гипофиза, с последующим…
Показания: Эндемический зоб, эутиреоидный зоб (у подростков), эутиреоидный диффузный зоб (у взрослых и при беременности); профилактика рецидива зоба после его хирургического удаления.
Лиотиронин
Фармакологическое действие: Гормон щитовидной железы, левовращающий изомер трийодтирозина, восполняет дефицит гормонов щитовидной железы. Увеличивает потребность тканей в кислороде, стимулирует их рост и дифференцировку, повышает уровень базального метаболизма (белков, жиров и углев…
Показания: Гипотиреоз (первичный, вторичный), микседема, кретинизм, цереброгипофизарные заболевания с гипотиреоидным состоянием, гипотиреоидное ожирение, эндемический и спорадический зоб (профилактика рецидива), рак щитовидной железы (супрессионная терапия); диагнос …
Л-Тирок
Фармакологическое действие: Левовращающий изомер тироксина, после частичного метаболизма в печени и почках оказывает влияние на развитие и рост тканей, обмен веществ. Механизмы метаболических эффектов включают рецепторное связывание с геномом, изменения окислительного обмена в митох…
Показания: Гипотиреоз различного генеза (в т.ч. при беременности), дефицит гормонов щитовидной железы, рецидив зоба (профилактика после резекции), эутиреоидный доброкачественный зоб, дополнительная терапия тиреотоксикоза тиреостатическими ЛС после достижения эутирео …
Новотирал
Фармакологическое действие:
Показания:
Тиреоидин
Фармакологическое действие: Гормональный препарат щитовидной железы, в его состав входит Т3 и Т4. Тормозит тиреотропную активность гипофиза и понижает функцию щитовидной железы (по механизму обратной связи). Оказывает метаболическое действие: усиливает энергетические процессы, повыш…
Показания: Первичный гипотиреоз, микседема, кретинизм; церебрально-гипофизарные заболевания с гипотиреозом; эндемический и спорадический зоб; диффузный токсический зоб (после компенсации тиреотоксикоза), рак щитовидной железы (после хирургического удаления опухоли и …
Тиреокомб
Фармакологическое действие: Стандартизованный препарат гормонов щитовидной железы. Стимулирует метаболизм белков, жиров, углеводов; повышает функциональную активность ССС и ЦНС, повышает потребность тканей в кислороде. В больших дозах угнетает выработку ТТРФ гипоталамусом и ТТГ гипо…
Показания: Гипотиреоз; эутиреоидный зоб (у детей и подростков); эутиреоидный диффузный зоб (у взрослых, в т.ч. в период беременности); профилактика рецидива зоба (после резекции или лечения радиоактивным йодом-131).
Тиреотом
Фармакологическое действие: Средство заместительной терапии, содержит L-изомеры Т4 и Т3, восполняет дефицит гормонов щитовидной железы. Обладает анаболическим и катаболическим действием, активирует жировой обмен, повышает функциональную активность ССС и ЦНС. В больших дозах угнетает…
Показания: Гипотиреоз (различного генеза), дефицит гормонов щитовидной железы, рецидив зоба (профилактика после резекции), эутиреоидный доброкачественный зоб, дополнительная терапия тиреотоксикоза тиреостатическими ЛС после достижения эутиреоидного состояния (не при …
В органе эндокринной системы – щитовидной железе – синтезируются важнейшие для организма гормоны, называемые «тиреоидными», и кальцитонин. Йод, участвующий в синтезе трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) поступает в организм человека, в основном, с едой. Фолликулы, из которой состоит железа, хранят эти гормоны в составе такого вещества, как тиреоглобулин, синтезируемого также щитовидной. Т3 и Т4 из нее поступают в кровь под влиянием ферментов, способствующих их высвобождению из тиреоглобулина. Все эти процессы осуществляются под влиянием тиреотропина, продуцируемого гипофизом.
Влияние тиреоидных гормонов на организм
Тироксин и трийодтиронин обладают активизирующим метаболические процессы действием. Они улучшают обмен веществ, способствуют усилению поглощения кислорода тканями, поддерживают температуру тела. Все реакции, в том числе продуцирование белков, гликогена, протекают 
интенсивнее под влиянием тиреоидных гормонов. Они необходимы для снижения и поддержания нормального веса у мужчин и женщин, роста и развития детского организма, усиления действия адреналина.
В детском возрасте тиреоидные гормоны помогают правильно формироваться всем отделам мозга. При дефиците этих веществ страдает весь организм ребенка, и может возникать кретинизм, проявляющийся в полном отставании развития и роста. У взрослых нехватка тироксина и трийодтиронина проявляется слабостью, депрессиями, набором веса, брадикардией.
При недостатке гормонов щитовидной, который выявляется у мужчин и женщин с помощью анализов, назначаются лекарственные средства. Это могут быть препараты, содержащие как один из тиреоидных гормонов (Трийодтиронина гидрохлорид, Тироксин), так и их комбинацию (Тиреокомб).
При гипофункции препараты гормонов щитовидной железы используются в малой дозировке. Если у пациента выявлен избыток тироксина и трийодтиронина, дозы подбираются более высокие.
Показаниями к препаратам являются:
первичная гипофункция железы; гипотиреоз, связанный с изменениями в гипофизе; эндемический вид зоба; онкология щитовидки.
Левотироксин: показания и свойства
Левотироксин является препаратом, содержащим аналог гормона щитовидной – тироксин. При использовании его в малой дозировке наблюдается анаболический эффект, в средней дозировке – усиление метаболизма и стимуляция ЦНС и сердца. При приеме в высокой дозе происходит угнетение тиреотропина. Левотироксин назначают при гипотиреозах, зобе, гиперплазии щитовидки, к
ретинизме. Также средство может применяться для профилактических целей после хирургического лечения узловых образований в железе у женщин и мужчин.
Лечебное средство принимается раз в день вне приема пищи. Подбором дозировок занимается эндокринолог. Левотироксин способен усиливать эффект антикоагулянтов и ослаблять активность лекарств с гипогликемическими свойствами. У больных с гипофункцией железы и наличием сахарного диабета при начальной стадии лечения тироксином может повышаться потребность в инсулине.
У беременных женщин Левотироксин также применяется, но не с одновременным использованием тиреостатиков, так как эта комбинация может привести к гипофункции щитовидной у плода. Побочными действиями является возникновение симптоматики гипертиреоза, проявляющейся тахикардией, снижением веса, тремором, бессонницей, мигренями, диареями, сбоями цикла у женщин, снижением потенции у мужчин.
При наличии сердечной недостаточности, гипертонии, ишемии сердца препарат назначают в малых дозировках, которые впоследствии постепенно повышают. Применение Левотироксина у мужчин с нарушением работы надпочечников должно сочетаться с терапией кортикостероидными средствами во избежание развития криза.
Тиреокомб: состав и назначение
Гормональные препараты на основе тироксина могут иметь в составе и йод. Таким средством является Тиреокомб, содержащий левотироксин, лиотиронин, йодид калия. 
Лекарство применяют для улучшения работы железы, метаболических процессов. Средство положительно влияет на деятельность сердца, почек, ЦНС.
Список заболеваний, при которых назначается Тиреокомб:
гипотиреоз; зоб эутиреоидной формы; рецидивы развития зоба после резекции.
Препарат не применяют при наличии тиреотоксикоза, острого миокардита, герпетиформного дерматита, стенокардии. При ишемии сердца, гипертензии, тахикардиях, сахарном диабете Тиреокомб назначается с осторожностью.
Чаще всего лечение начинается с половины таблетки препарата с последующим увеличением дозировки раз в пол месяца. Поддерживающей считается доза 1-2 шт. в сутки. У мужчин с надпочечниковой недостаточностью время увеличения дозировок составляет месяц и более. Тиреокомб принимается за 30 мин. до еды утром. Лечение подразумевает непрерывный прием препарата. Длительность терапии устанавливается эндокринологом. Самостоятельный отказ и изменение доз лекарства запрещены.
Передозировка Тиреокомба может проявляться повышенным сердцебиением, аритмиями, тремором рук, раздражительностью, ухудшением работы пищеварительного тракта, пониженной потенцией у мужчин, сильной потливостью. В таком случае лечение должно быть ненадолго прервано, возможно назначение препаратов с бета-адреноблокаторами.
Терапию Тиреокомбом нежелательно проводить одновременно с приемом салицилатов и Фуросемида. В случае, если препарат принимается одновременно с диуретическими средствами калийсберегающего характера, может наблюдаться повышение уровня калия.
Все препараты, содержащие гормоны щитовидной, следует принимать только после диагностики состояния железы. Все дозировки и длительность терапии подбираются эндокринологом. При ухудшении самочувствия, появлении нежелательных признаков необходимо обратиться к специалисту, который может изменить дозировку или назначить другой препарат, более подходящий пациенту.
Щитовидная железа регулирует все обменные процессы организма, поэтому ее функциональная недостаточность серьезно сказывается на общем здоровье человека. Основной функцией тиреоидных гормонов является их участие в белковом, жировом и углеводном обменах. Энергетический баланс также поддерживается с помощью этих гормонов. Они занимают важное место в реализации репродуктивного потенциала, необходимы для правильного развития всех клеток организма. Для замещения пониженной функции железы применяются препараты, в основе которых - искусственно синтезированный тироксин.
Показать всё
Гормоны щитовидной железы в таблетках
Препараты гормонов щитовидной железы выпускаются в удобной таблетированной форме. Представляют собой искусственно синтезированные гормоны. Эти лекарственные средства хорошо переносятся и имеют минимальное количество побочных эффектов.
С помощью препаратов удается добиться нормализации функции щитовидки (эутиреоз), при этом улучшается общее самочувствие человека, повышается настроение, возвращается нормальный вес. Женщины обретают способность забеременеть.
В каких случаях требуется назначение гормонов щитовидной железы
Основные показания для назначения препаратов:
- гипотиреоз;
- эутиреоидный зоб;
- оперативное лечение щитовидной железы в анамнезе;
- диффузный токсический зоб (после достижения тиреостатиками нормального уровня гормонов).
Зачастую изменения, связанные с нарушением функции щитовидной железы, обнаруживаются случайно, и при обследовании выявляются отклонения в количестве гормонов щитовидки. Мужчины и женщины могут обратиться за медицинской помощью для похудения к врачу-диетологу или врачу-трихологу - для лечения от выпадения волос.
В том и другом случае для получения результата необходимо наладить в организме энергетический обмен, который нарушен при гипотиреозе (недостаточной функции щитовидной железы). Проявления пониженной функции щитовидки неспецифичны: прибавка в весе, ухудшение состояния волос, ногтей, постоянное чувство холода, плохое настроение, беспричинное ощущение усталости, проблемы с пищеварением (запоры).
При нормализации тироксина и ТТГ уходят неспецифические симптомы гипотиреоза: улучшается состояние волос, ногтей, кожи, уменьшается вес, настроение, восстанавливается работоспособность.
Врач назначает анализ крови на ТТГ и тироксин. В зависимости от полученных результатов специалист корректирует дозировку таблетированных гормональных препаратов. Для женщин, мужчин, детей и беременных существуют свои нормативы дозирования указанных ниже таблеток.
Последствия нарушений функции щитовидной железы
Способ применения препаратов для лечения гипотиреоза
Длительность лечения гипотиреоза определяется врачом. Часто терапия может продолжаться многие годы или пожизненно под контролем тиреоидных гормонов и ТТГ.
Список основных названий препаратов
Наиболее часто эндокринологи назначают несколько препаратов. Вот список их названий:
- L-тироксин.
- Эутирокс.
- Трийодтиронин.
- Тиреотом.
- Тиреокомб.
L-тироксин
L-тироксин (левотироксин) - часто назначаемый препарат для восполнения утраченной функции щитовидной железы. По своему химическому составу это изомер тироксина. Выпускается в виде таблеток с дозировкой 50, 75 и 100 мкг. Клинический эффект от терапии L-тироксином наступает достаточно быстро. Применение этого лекарства практически не имеет побочных действий. Начинают лечение с минимальных доз до восстановления уровня ТТГ. Для взрослых женщин и мужчин без сердечно-сосудистых заболеваний суточная потребность рассчитывается как 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела, людям с заболеваниями сердца и сосудов - 0,9 мкг/кг.
Коррекция врожденного гипотиреоза осуществляется исходя из веса ребенка.
Эутирокс
Эутирокс (левотироксин натрия) - альтернативный препарат, назначаемый эндокринологами. По составу аналогичен L-тироксину. По терапевтическому эффекту идентичен натуральному тироксину. Способ применения такой же, как и у предыдущего препарата. Эутирокс имеет достаточно широкий вариационный ряд дозировок. Эта особенность имеет важное значение в подборе индивидуальной суточной дозировки. Схемы назначения этого препарата не отличаются от особенностей дозирования L-тироксина.
При диагностированном гипотиреозе у беременных терапия назначается на всем протяжении гестационного срока и периода лактации под контролем ТТГ и тироксина. Причем исследование тиреоидных гормонов крови осуществляется за всю беременность несколько раз с целью коррекции их уровня.
Трийодтиронин
Трийодтиронин - препарат, одна таблетка которого содержит 50 мкг лиотиронина. Начинают лечение с 1/2 таблетки, далее каждые несколько недель увеличивают дозировку, доводя до 1–1,5 таблетки в сутки. Этот препарат применяют и во время беременности.
Тиреокомб
К комбинированным препаратам относится Тиреокомб, содержащий лиотиронин, левотироксин и калия йодид. Суточную потребность врач определяет индивидуально, опираясь на результаты лабораторных исследований. Начальная доза - 1/2 таблетки в сутки. Через несколько недель увеличивают до 1–2 таблетки в день.
Тиреотом
Тиреотом - комбинированный препарат, в состав которого входит левотироксин и лиотиронин. Суточная потребность также рассчитывается индивидуально. Одна таблетка Тиреотома содержит 40 мкг левотироксина и 10 мкг лиотиронина. При гипотиреозе лечение у взрослых начинают с 1 таблетки в сутки, через несколько недель постепенно увеличивают дозировку, доводя до 2–5 таблеток в сутки.
Препарат удовлетворительно переносится, редко отмечаются побочные эффекты, эффективно купируются неприятные симптомы.
Заключение
На сегодняшний день в клинической практике для коррекции гипотиреоза применяются два основных лекарства: L-тироксин и Эутирокс. Любой из этих препаратов назначается врачом-специалистом с учетом данных лабораторного обследования. С определенной периодичностью проводятся контрольные анализы крови на ТТГ и тироксин, на основании которых корректируются дозировки лекарственных препаратов.
Гипотиреоз (особенно скрытое его течение) часто диагностируется случайно, при обследовании по поводу безуспешного зачатия, выпадения волос или с целью похудения. Даже незаметно протекающий гипотиреоз требует тщательного контроля и подбора препаратов для лечения. Проблемами, связанными с щитовидной железой, необходимо заниматься своевременно. Запоздалое лечение приводит к серьезным патологиям: ухудшается работоспособность, возникают проблемы запоминанием. У детей врожденный гипотиреоз приводит к значительному отставанию как в физическом, так и интеллектуальном развитии.
Профилактической мерой по развитию гипотиреоза является прием пищи с йодом (в продаже имеются обогащенные продукты), а также йодсодержащих препаратов (Йодомарин, Йодбаланс, калия йодид).
Терапия препаратами гормонов щитовидной железы (ЩЖ) является золотым стандартом заместительной гормональной терапии. С одной стороны, это связано с наличием точного контрольного параметра (уровень тиреотропного гормона плазмы крови), а с другой – с присутствием синтетических средств, действие которых идентично естественным гормонам. Вследствие широкой распространенности по всему миру заболеваний ЩЖ левотироксин натрий (LT 4) относится к наиболее часто выписываемым лекарственным средством и наиболее часто использующимся гормональным препаратом в клинической медицине.
Заместительная терапия гипотиреоза – краеугольная проблема тиреоидологии. От ее эффективности зависят результаты лечения большинства заболеваний ЩЖ, при этом не только самого гипотиреоза, но и других, таких как диффузный токсический зоб (ДТЗ) и рак ЩЖ (РЩЖ).
Еще 30 лет назад гипотиреоз относился к заболеваниям, лечение которых преимущественно базировалось на основании клинических данных, нежели чем на данных гормонального исследования. Появление чувствительных исследований, оценивающих функцию ЩЖ, внесло существенные коррективы в представления о том, что представляет собой адекватная заместительная терапия левотироксином. Было показано, что при наличии лабораторных данных о передозировке препаратами тиреоидных гормонов, а именно при подавлении уровня тиреотропного гормона (ТТГ), значительно повышается риск таких хорошо известных осложнений манифестного тиреотоксикоза, как мерцательная аритмия и остеопороз. В последние годы формируется общий консенсус о том, что субклинический гипотиреоз необходимо рассматривать как начальную форму недостаточности функции ЩЖ, что, в свою очередь, требует назначения заместительной терапии левотироксином, при этом лучше раньше, чем позже, особенно у пациентов, которые являются носителями антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО).
Гипотиреоз – клинический синдром, который обусловлен снижением или полным выпадением функции ЩЖ и сопровождается нарушением продукции тиреоидных гормонов.
Распространенность гипотиреоза среди населения постоянно увеличивается. У взрослых его частота среди женщин составляет от 1,4 до 2%, а среди мужчин – 0,2%. Наибольшая распространенность гипотиреоза наблюдается в возрастной группе свыше 60 лет. Так, среди обследованных (без заболеваний ЩЖ в анамнезе) процент больных гипотиреозом достигает 6% среди женщин и 2,5% у мужчин. Частота врожденной формы гипотиреоза у детей представляет 1:3 000-4 000.
Гипотиреоз диагностируется у больных как с нормальным, так с измененным (увеличенным или уменьшенным) объемом ЩЖ. Наличие зоба не рассматривается как показатель гипотиреоза, в т.ч. и в эндемических по зобу регионах.
Патогенетически синдром гипотиреоза неоднородный. В зависимости от уровня нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов различают:
1. Первичный (тиреогенный) гипотиреоз , обусловленный первичной патологией ЩЖ:
а) в результате уменьшения количества ее функционально активной ткани;
б) в результате разных дефектов биосинтеза тиреоидных гормонов.
2. Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз – в результате снижения или выпадения продукции ТТГ.
3. Третичный (гипоталамический) гипотиреоз – в результате снижения или выпадения продукции тиреолиберина. На сегодня эту форму нередко объединяют в одну – вторичный гипотиреоз.
4. Периферическую (тканевую) резистентность к действию тиреоидных гормонов.
Самой частой причиной первичного гипотиреоза считается аутоиммунный тиреоидит (АИТ) . Распространенность гипотиреоза среди этих больных составляет около 20%. К их числу относятся пациенты как с наличием зоба, так и с его отсутствием. Однако следует отметить, что наибольшее количество больных гипотиреозом, достигающее 90%, диагностируется при атрофической форме АИТ (идиопатический гипотиреоз). Патогенез гипотиреоза предопределен аутоиммунным процессом в ЩЖ, который приводит к дегенерации фолликулярных клеток и уменьшению функционально активной ткани железы, которая замещается фиброзной тканью. При атрофической форме АИТ фолликулярная ткань практически отсутствует. Наличие зоба при АИТ не считается гарантией отсутствия снижения функции ЩЖ, так как она может быть фиброзно измененной, инфильтрированной плазматическими клетками, лейкоцитами, макрофагами, а фолликулярная ткань, которая осталась, не проявляет достаточной гормональной активности.
Значительно реже клинические симптомы гипотиреоза возникают у больных подострым тиреоидитом (тиреоидит Де Кервена) и имеют транзиторную форму. Однако, по данным литературы, в 10% таких больных развивается стойкий гипотиреоз. Причиной деструктивного процесса при этом является вирусная инфекция.
Послеоперационный гипотиреоз развивается у 35-48% больных после операции на ЩЖ. Тиреоидэктомия в 100% случаев сопровождается стойким гипотиреозом. Механизм развития гипотиреоза после субтотальной резекции не вполне понятен. Можно допустить, что он предопределен регенераторной способностью ЩЖ, которая зависит от возраста оперируемых. У молодых пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, частота гипотиреоза ниже и, даже наоборот, чаще возникают рецидивы ДТЗ с гиперплазией ЩЖ. У пациентов в возрасте после 40 лет компенсаторные возможности могут быть сниженными в связи с наличием не диагностированного АИТ, который сочетается с ДТЗ. В этих случаях процесс аутоагрессии продолжается после операции, и на него не влияет объем ткани ЩЖ, оставленной после операции.
Пострадиационный гипотиреоз (после лечения ДТЗ 131 I) наблюдается у 20-30% больных. При этом их количество растет параллельно увеличению срока жизни после приема лечебной дозы радиоактивного йода. Применение малых, рассчитанных по разным критериям, наиболее эффективных доз радиофармпрепарата особенно не влияет на частоту гипотиреоза. Очевидно, все определяется индивидуальной чувствительностью клеток ЩЖ к влиянию ионизирующей радиации. Кроме того, влияние 131 I подавляет способность ЩЖ к регенерации, что у пациентов в возрасте после 40 лет проявляется гипотиреозом.
Особенно ярко дефицит функционально активной ткани ЩЖ проявляется при нарушении ее эмбрионального развития (эмбриопатия), которое заключается в полном отсутствии или гипоплазии железы.
Другая группа этиологических факторов при первичном гипотиреозе представлена разными нарушениями биосинтеза тиреоидных гормонов. Одной из причин снижения функции ЩЖ в этой группе этиологических факторов является дефицит йода в окружающей среде (почва, вода), которая приводит к возникновению эндемического зоба – заболеванию, которое характеризуется увеличением размеров железы (зоб) среди населения в определенных географических районах.
Среди причин возникновения гипотиреоза с образованием зоба (при отсутствии дефицита йода в биосфере) – зобогенные факторы, которые содержатся в продуктах питания, или вещества, которые препятствуют всасыванию йода в желудочно-кишечном тракте, а также наследственно предопределенные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.
Многие лекарственные препараты способны подавлять функцию ЩЖ, вызывая транзиторный гипотиреоз. В первую очередь это касается препаратов, которые используются для лечения тиреотоксикоза. Длительное применение в неадекватных дозах метимазола, тиамазола, мерказолила, пропилтиоурацила приводит к клиническому гипотиреозу. В последнее время с целью комплексной терапии ДТЗ совместно с тиреостатическими препаратами широко применяются?-адреноблокаторы, блокирующие превращение Т 4 (прогормона) в Т 3 , который способствует достижению эутиреоза, а при длительном применении – гипотиреоза.
Способностью подавлять продукцию тиреоидных гормонов обладают карбонат лития, перхлорат калия, сульфаниламиды, тиоцианат, этионамид, парааминосалициловая кислота, фенилбутазон, кобальт, резорцин.
При вторичном гипотиреозе уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови снижен, а ТТГ может быть на нижнем пределе нормы или очень низким. Проба со стимуляцией ТТГ после введения тиреолиберина негативная, т.е. не сопровождается нормальным увеличением секреции ТТГ. У больных с вторичным гипотиреозом в результате врожденного гипопитуитаризма уровень ТТГ остается в пределах нормальных значений, при этом регистрируется постепенное возрастное снижение базальной секреции ТТГ.
Частичная резистентность к тиреоидным гормонам описана у нескольких больных. Клинически у больных наблюдался эутиреоз. Уровень Т 4 и Т 3 в сыворотке крови в этих случаях повышается, а ТТГ – снижается. Лечение препаратами тиреоидных гормонов при этих условиях неэффективно. У некоторых пациентов выявляются глухота и дисгенез эпифизов в сочетании с гипотиреозом. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам наблюдается чрезвычайно редко и проявляется по большей части в виде семейных форм.
Механизм действия и фармакологические эффекты препаратов тиреоидных гормонов
Тиреоидные гормоны действуют практически во всех тканях организма. Фактически истинным гормоном является только трийодтиронин (лиотиронин) Т 3 , а тироксин (левотироксин натрий) (Т 4) – лишь прогормоном, так как в периферических тканях Т 4 трансформируется в Т 3 , который собственно и действует на клеточном уровне. Клетки способны самостоятельно регулировать процесс конверсии Т 4 в Т 3 , тем самым определяя количество активного гормона в своем окружении. Превращение Т 4 в Т 3 происходит за счет особых ферментов – селенодейодиназ, с помощью которых происходит дейодирование наружного тирозильного кольца Т 4 . Тиреоидные гормоны проникают внутрь клеток путем диффузии. Внутри клеток происходит связывание Т 3 со специфическими ядерными рецепторами тиреоидных гормонов (подтипы? и?), в результате чего образующийся комплекс гормон-рецептор взаимодействует с определенными регуляторными участками дезоксирибонуклеиновой кислоты. В итоге происходит увеличение транскрипционной активности рибонуклеиновой кислоты, активизируется синтез белка и повышается внутриклеточный транспорт глюкозы и аминокислот. Как следствие, увеличивается потребление кислорода почти во всех тканях организма, повышается основной обмен и усиливается теплопродукция – имеет место так называемое калоригенное действие тиреоидных гормонов.
Сердце является одной из главных мишеней тиреоидных гормонов. Они оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард, увеличивают содержание и повышают чувствительность катехоламиновых рецепторов в миокарде. Очевидно, что при избытке тиреоидных гормонов развивается тахикардия, а иногда и тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Избыток тиреоидных гормонов оказывает преимущественно резорбтивное действие на костную систему. Кроме того, под влиянием тиреоидных гормонов активируются процессы глюконеогенеза и гликогенолиза, стимулируется эритропоэз, ускоряется метаболизм и клиренс других гормонов и различных лекарственных средств, активизируется деятельность дыхательного центра. Во время внутриутробного развития плода, а также в постнатальном периоде тиреоидные гормоны играют важнейшую роль в правильном формировании центральной нервной системы (ЦНС) и опорно-двигательного аппарата. Их недостаток приводит к серьезной задержке психомоторного и физического развития ребенка. Препараты тиреоидных гормонов хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (табл. 1). Однако следует учитывать, что абсорбция может повышаться при голодании и, наоборот, значительно снижаться при смешивания с пищей. Многие продукты питания, особенно пищевые волокна, препятствуют полноценному всасыванию Т 4 и Т 3 .В связи с этим дозу LT 4 рекомендуется принимать однократно утром натощак, сразу после просыпания за один час до первого приема пищи. С возрастом абсорбция также снижается.
Таблица 1. Некоторые фармакокинетические параметры тиреоидных гормонов (после однократного приема внутрь)
|
Лекарствен-ные средства |
Биодос- тупность, % |
Связывание с белками плазмы, % |
Период до начала действия,ч |
Период полувы- ведения, сут |
действия, |
Продол-жи тельность действия, сут |
|
Левотироксин |
||||||
|
Лиотиронин |
При поступлении в организм основная масса тиреоидных гормонов сразу связывается с белками-переносчиками, образуя своего рода гормональное «депо». Существуют три основных белка-переносчика тиреоидных гормонов: тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА) и альбумин. 75% всего количества Т 4 связывается с ТСГ, 15-20% – с ТСПА, около 5% – с альбумином. Т 3 главным образом связывается с ТСГ. Поскольку Т 3 по сравнению с Т 4 обладает меньшим сродством к белкам-переносчикам, процент свободной формы у него значительно выше (0,04 и 0,4% соответственно). Отсюда становится понятным, почему Т 3 раньше начинает действовать и более короткое время сохраняется в организме, чем Т 4 . Несмотря на то что лишь 0,04% Т 4 и 0,4% Т 3 являются «свободными», именно свободная фракция тиреоидных гормонов играет физиологическую роль, так как обладает способностью проникать внутрь клетки и взаимодействовать со специфическими рецепторами. «Свободные» и «связанные» гормоны находятся в состоянии динамического равновесия, поэтому степень сродства транспортных белков изменяется в зависимости от концентрации свободных гормонов в крови.
Как уже отмечалось, в периферических тканях происходит конверсия Т 4 в Т 3 , который в 3-5 раз биологически активнее. В связи с этим адекватная монотерапияLT 4 полностью обеспечивает организм необходимым количеством тиреоидных гормонов, на ее фоне концентрация Т 3 в плазме крови увеличивается постепенно, в течение нескольких недель. В то же время прием лиотиронина (препарата Т 3) в качестве монотерапии или в составе комбинированных средств (левотироксин натрий/лиотиронин) сопряжен с определенной проблемой. Сразу после приема возникает резкий подъем уровня Т 3 в крови, который нормализуется лишь спустя 2-4 ч. Таким образом, организм пациента несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, что может приводить к развитию осложнений (например, со стороны сердечно-сосудистой системы).
Т 1/2 тиреоидных гормонов в определенной степени зависит от функционального состояния ЩЖ: при гипертиреозе он увеличивается, а при гипотиреозе уменьшается. Экскреция тиреоидных гормонов в основном осуществляется почками.
Место препаратов в терапии заболеваний щитовидной железы
Основной сферой применения препаратов тиреоидных гормонов является заместительная терапия различных форм гипотиреоза. Методом выбора в этом случае считается монотерапия LT 4 . Препарат рекомендуется принимать натощак, либо утром сразу после просыпания за час до еды, либо перед сном спустя 2 и более часа после последнего приема пищи (Рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации, 2013) и как минимум с интервалом в 4 часа до или после приема других лекарственных средств или витаминов.
При манифестном гипотиреозе у взрослых расчетная заместительная доза LT 4 составляет 1,6 мкг на 1 кг фактической массы тела. При субклиническом гипотиреозе расчетная заместительная доза LT 4 несколько ниже – обычно 1 мкг/кг. По мере прогрессирования заболевания, приведшего к развитию субклинического гипотиреоза, доза LT 4 может увеличиваться до полной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг).
Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы LT 4 , поэтому его исследуют не ранее чем через 6-8 недель. При адекватной терапии полная нормализация уровня ТТГ происходит лишь спустя 4-6 месяцев после начала лечения. На уровне ТТГ не сказываются время забора крови и интервал после приема LT 4 .
Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня свободного Т 4 , соответствующего верхней трети нормальных значений для этого показателя. Утром перед забором крови для определения уровня свободного Т 4 левотироксин натрий принимать не следует, так как примерно 9 ч после приема левотироксина натрия уровень Т 4 крови оказывается значимо повышенным (на 15-20%).
Молодым пациентам с гипотиреозом и без тяжелых сопутствующих заболеваний можно назначить всю расчетную дозу сразу. У пожилых пациентов, особенно при наличии сердечно-сосудистой патологии, дозу LT 4 назначают постепенно.
Если пациент находится в эутиреозе на фоне заместительной терапии, прием LT 4 при необходимости (например, в связи с хирургическим вмешательством) можно безболезненно отменить на одну неделю благодаря его длительному периоду полувыведения и возобновить сразу же, как только пациент начинает пить и принимать пищу. Если терапию LT 4 не удается возобновить в течение одной недели, необходимо начать парентеральное введение тиреоидных гормонов. Обычно используют левотироксин натрий в дозе, составляющей 70-80% от принимаемой внутрь.
Целесообразность использования комбинированных препаратов тиреоидных гормонов (левотироксин натрий/лиотиронин) продолжает обсуждаться. Ряд исследователей считает, что комбинированная терапия не имеет преимуществ перед монотерапией LT 4 и к тому же сопровождается несколько большей активацией костной резорбции, что может привести к снижению минеральной плотности костной ткани. По мнению других специалистов, применение комбинированных лекарственных средств позволяет улучшить субъективное самочувствие пациентов и в некоторых случаях устранить дислипидемию, хотя данная точка зрения пока не нашла подтверждения в крупных рандомизированных исследованиях. Таким образом, переход на комбинированную терапию можно рекомендовать пациентам, у которых, несмотря на компенсацию гипотиреоза на фоне монотерапии LT 4 , сохраняются симптомы гипотиреоза. При переводе пациента на комбинированную терапию дозу LT 4 уменьшают на 25-50 мкг и добавляют 10-12,5 мкг лиотиронина. В итоге соотношение левотироксин натрий/лиотиронин должно примерно соответствовать физиологическому 10:1, чтобы избежать вышеописанного резкого подъема уровня Т 3 в крови. Монотерапия гипотиреоза лиотиронином не проводится.
Лечение гипотиреоидной (микседематозной) комы проводится сочетанным внутривенным введением тиреоидных гормонов и глюкокортикостероидов (ГКС). В связи с отсроченным началом действия LT 4 в первые сутки дополнительно вводится лиотиронин внутрь через желудочный зонд (внутривенное введение лиотиронина чревато развитием тяжелых сердечно-сосудистых осложнений).
В лечении ДТЗ левотироксин натрий используется в рамках схемы «блокируй и замещай» в сочетании с тиреостатиками.
Тиреоидные гормоны (обычно левотироксин натрий) широко применяются для супрессивной терапии – подавления секреции ТТГ (клинически значимое снижение уровня ТТГ минимум до 0,1-0,5 мМЕ/л) при различной тиреоидной патологии. Супрессия ТТГ проводится в качестве лечения узлового коллоидного и диффузного эутиреоидного зоба, для профилактики рецидивов рака ЩЖ в послеоперационном периоде, при проведении супрессивной сцинтиграфии ЩЖ (в случае необходимости быстро подготовить больного предпочтение отдается лиотиронину). Следует подчеркнуть, что терапия левотироксином натрием оправдана лишь при наличии коллоидного узла менее 3 см в диаметре, а ее длительность не должна превышать 12 месяцев. После отмены LT 4 необходимо назначить препараты йода в физиологической дозе (150-200 мкг/сут), так как происходит снижение концентрации йода в тиреоцитах, что вызывает активацию пролиферации и может привести к росту узла (синдром отмены).
Препараты тиреоидных гормонов используют для лечения мужского и женского бесплодия в том случае, если у пациентов диагностирован гипотиреоз.
Заместительные дозы препаратов тиреоидных гормонов неэффективны для лечения ожирения. Назначение более высоких доз чревато развитием серьезных побочных эффектов, поэтому препараты тиреоидных гормонов нельзя использовать для снижения массы тела.
Переносимость и побочные эффекты
Как правило, при использовании адекватных доз препаратов гормонов ЩЖ побочные эффекты почти не встречаются. Нежелательные реакции развиваются либо при передозировке, либо при слишком быстром увеличении дозы в начале лечения. Они включают в себя типичные симптомы тиреотоксикоза: общие (быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, повышение температуры, непереносимость жары, гипергидроз), со стороны нервной системы (нервозность, раздражительность, бессонница, тремор, усиление сухожильных рефлексов), со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия), со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота) и т.д.
У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) препараты тиреоидных гормонов, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому рекомендуется начинать лечение с минимальных доз.
У больных сахарным диабетом (СД) при назначении препаратов тиреоидиых гормонов может произойти ухудшение показателей гликемии в силу взаимодействия Т 4 и Т 3 с инсулином, однако это не должно рассматриваться как повод для их отмены.
Длительная супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов может приводить к уменьшению минеральной плотности кости, особенно у женщин в постменопаузе.
Препараты тиреоидных гормонов по риску применения во время беременности относятся к классу А, поэтому их применение у беременных при наличии показаний абсолютно безопасно. Минимальные количества препаратов тиреоидных гормонов экскретируются с грудным молоком, что, однако, не является препятствием для использования их у кормящих женщин.
При впервые выявленном во время беременности субклиническом или манифестном гипотиреозе следует сразу назначить полную заместительную дозу левотироксина натрия. Беременным с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ) левотироксин натрий назначается из расчета 1,9 мкг/кг, беременным с гипотиреозом в исходе операции и терапии радиоактивным йодом – из расчета 2,3 мкг/кг. Если гипотиреоз у пациентки был диагностирован до беременности и она уже получает левотироксин натрий, дозу следует увеличить на 30-50% (обычно на 50 мкг/сут). Только строгое выполнение этих рекомендаций позволяет избежать тяжелых психоневрологических нарушений у плода, что особенно важно в первой половине беременности, когда собственная ЩЖ плода еще не функционирует.
Потребность в левотироксине натрия у детей значительно выше, чем у взрослых (табл. 2). Начальная доза левотироксина натрия и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующей патологии сердца.
С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается, вероятно, за счет уменьшения клиренса левотироксина натрия, в связи с чем у пожилых пациентов может потребоваться снижение дозы.
У пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию, лечение левотироксином натрием начинают с дозы 12,5-25 мкг, с интервалом 2 месяца дозу увеличивают на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ. При появлении или ухудшении симптомов со стороны сердца необходимо провести коррекцию терапии.
Противопоказания к началу терапии препаратами тиреоидных гормонов включают наличие у пациента нелеченого тиреотоксикоза, нелеченой надпочечниковой недостаточности, острого инфаркта миокарда. Относительными противопоказаниями являются аритмии, ИБС и миокардиты, хотя при указанных состояниях гипотиреоз (особенно манифестный) необходимо компенсировать.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Многие лекарственные средства взаимодействуют с тиреоидными гормонами и влияют на функцию ЩЖ. Однако лишь некоторые взаимодействия имеют значение в клинической практике, когда они либо требуют изменить дозу препаратов тиреоидных гормонов, либо влияют на интерпретацию результатов диагностических исследований. Под действием эстрогенов и других лекарственных средств в печени увеличивается синтез ТСГ, что приводит к увеличению связанной фракции тиреоидных гормонов, соответственно повышаются уровни общих Т 4 и Т 3 . При этом концентрация свободных тиреоидных гормонов может уменьшаться, что иногда может требовать увеличения принимаемой дозы. Андрогены, наоборот, уменьшают уровень ТСГ. У пациентов, получающих гепарин, может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т 4 в результате образования во время хранения или инкубации образцов сыворотки неэтерифицированных жирных кислот, которые вытесняют Т 4 и связи с ТСГ. Некоторые лекарственные средства нарушают абсорбцию Т 4 , усиливают его клиренс и метаболизацию. Это может привести к декомпенсации гипотиреоза, поэтому зачастую требует повышения дозы Т 4 .
При терапии дофаминомиметиками и ГКС уровень ТТГ может оказаться сниженным по отношению к уровню свободного Т 4 .
Следует помнить, что развитие синдрома эутиреоидной патологии (патологические результаты исследования функции ЩЖ у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями при отсутствии реальной тиреоидной патологии) часто связано с эффектами лекарственных средств. Данные о функции ЩЖ у пациентов в критическом состоянии необходимо трактовать только с учетом подробной информации о назначении таких распространенных лекарственных средств, как дофаминомиметики, ГКС, контрастные средства, ?-адреноблокаторы, фуросемид и гепарин.
Обеспечение адекватности терапии препаратами тиреоидных гормонов
Разработка и внедрение в клиническую практику методов исследования уровня ТТГ с чувствительностью в 0,1 мЕд/л и менее, продемонстрировали, что доза левотироксина, достаточная для нормализации уровня ТТГ, у большинства пациентов с первичным гипотиреозом составляет примерно 100-150 мкг в день, а не 200-400 мкг, как это рекомендовали большинство учебников в 60-х годах XX ст. Оказалось, что у большей части пациентов, получавших последний вариант терапии, имело место полное подавление уровня ТТГ, при отсутствии каких-либо симптомов. При этом в органах и тканях, в частности в сердце, печени, почках и костях, происходят изменения, аналогичные таковым при тиреотоксикозе, только менее выраженные. Существуют данные, позволяющие предполагать, что периферические ткани способны адаптироваться к некоторому избытку тиреоидных гормонов. Основной причиной для беспокойства оказался как раз тот факт, что стойкое подавление уровня ТТГ может сопровождаться потерей минеральной плотности костной ткани, поэтому целью лечения большинства пациентов должно быть достижение эутиреоза, которому соответствует нормальный уровень ТТГ и Т 4 .
Уровень ТТГ не может использоваться в качестве ориентира при ведении заместительной терапии вторичного гипотиреоза. В этой ситуации оценка адекватности заместительной терапии базируется на определении уровней Т 4 и Т 3 .
Исходно принято назначать 50 мкг в день, с последующим увеличением дозы до 100 мкг через 3-4 недели. Определение уровня ТТГ и Т 4 через 2 месяца позволяет сориентироваться с последующим подбором дозы. У пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующей ИБС, стартовая доза левотироксина обычно составляет 25 мкг в день, с последующим ее медленным увеличение на 25 мкг каждые 3-4 недели. Полной заместительной дозы в этом случае лучше не достигать, если не будет предпринято аортокоронарное шунтирование или коронароангиопластика. В тех случаях, когда гипотиреоз развился у пациента быстро, как например, после хирургического удаления ЩЖ, полная заместительная доза левотироксина – 100-150 мкг в день – может быть назначена сразу.
Наиболее частой причиной повышения уровня ТТГ у пациентов, принимающих 150 мкг левотироксина и более, является низкая комплаентность (несоблюдение рекомендаций по приему препарата, начиная от полного отказа от него, до сознательного приема более низкой дозы или не натощак). Тем же самым, чаще всего, объясняется парадокс, когда у пациента одновременно выявляется повышенный уровень ТТГ и Т 4 . В последнем случае речь идет о том, что пациент регулярно принимает препарат только в течение нескольких дней перед тем, как сдать анализы. Тем не менее, есть ситуации, которые требуют изменения дозы левотироксина, чаще в сторону повышения. В недавнем исследовании было показано, что женщинам, принимающим препараты эстрогенов, как с целью контрацепции, так и заместительной терапии, может понадобиться увеличение дозы тироксина, хотя это происходит не столь закономерно, как при беременности.
Показания к назначению препаратов тиреоидных гормонов при отсутствии манифестного гипотиреоза. Субклинический гипотиреоз
В настоящее время большинство исследователей пришло к консенсусу о том, что субклинический гипотиреоз (изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне Т 4) представляет собой легкую форму недостаточности ЩЖ и, как правило, требует назначения тироксина. Этот консенсус базируется на том, что около 25-50% пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне терапии LТ 4 отмечают улучшение самочувствия, а у 5% из них, у кого выявляются антитела к ТПО, ежегодно развивается манифестный гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ в сочетании со сниженным Т 4) ; этот риск возрастает по мере увеличения уровня ТТГ.
Поскольку для манифестного гипотиреоза характерна гиперлипидемия, предполагалось, что назначение тироксина при субклиническом гипотиреозе приведет к улучшению липидного профиля. Однако у большинства пациентов с субклиническим гипотиреозом отсутствует повышение уровня общего холестерина и триглицеридов и не происходит его значимого снижения после нормализации уровня ТТГ. Недавно проведенный мета-анализ показал, что назначение заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе позволяет снизить уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности в среднем только на 5%, тогда как в ряде менее крупных работ было показано отсутствие такого эффекта левотироксина за исключением случаев, когда уровень ТТГ превышал 10 мЕд/л. При этом была выявлена взаимосвязь между аутоиммунными заболеваниями ЩЖ, субклиническим гипотиреозом и риском развития инфаркта миокарда.
Изолированное повышение уровня ТТГ не всегда однозначно свидетельствует о гипотиреозе, если в анамнезе у пациента отсутствуют оперативные вмешательства на щитовидной железе, терапия радиоактивным йодом или другие органоспецифические аутоиммунные заболевания (пернициозная анемия, СД 1-го типа, болезнь Аддисона, витилиго). В этой ситуации наиболее целесообразно будет повторить исследование через 3-6 месяцев. Кроме того, следует заметить, что уровень ТТГ в популяции здоровых людей не характеризуется нормальным (гауссовым) распределением: характерно статистически значимое смещение распределения в сторону больших значений между 3,5-5,0 мЕд/л и 8-10 мЕд/л, не связанное с тиреоидной патологией, особенно у мужчин.
Транзиторный гипотиреоз
В подавляющем большинстве случаев пациенты с первичным гипотиреозом нуждаются в пожизненной заместительной терапии LT 4 . Тем не менее, существуют хорошо известные и клинически очерченные ситуации, когда гипотиреоз имеет транзиторный характер. К примеру, фаза транзиторного гипотиреоза при подостром или безболевом и послеродовом тиреоидите может продолжаться всего несколько недель и не требует никакого лечения. Гипотиреоз, развившийся в исходе АИТ, в отдельных крайне редких случаях может спонтанно и, как правило, временно переходить в эутиреоидную фазу. Часто упускается тот факт, что гипотиреоз, развившийся в пределах первых 6 месяцев после резекции ЩЖ или терапии радиоактивным йодом, в отдельных случаях также может носить преходящий характер. На этот срок рекомендуется назначение относительно небольшой дозы LT 4 , например, 75 мкг. Определение уровня ТТГ и Т 4 через 3-6 месяцев позволит принять решение о том, нужно ли назначить большую дозу препарата, признав таким образом стойкий характер гипотиреоза, или LT 4 можно, по меньшей мере, временно отменить, повторно оценив функцию ЩЖ без какой-либо заместительной терапии.
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов
LT 4 дозозависимо подавляет продукцию ТТГ и может с этой целью использоваться для лечения зоба, в том числе и при значительном увеличении ЩЖ на фоне АИТ. Хотя LT 4 достаточно часто выписывался с целью лечения диффузного и узлового эутиреоидного зоба, а также с целью профилактики его рецидива после оперативного лечения, мнения об эффективности и целесообразности такого рода вмешательства значительно расходятся, во многом отражая гетерогенность этой патологии.
Установлено, что естественное течение многоузлового зоба приводит к развитию функциональной автономии и тиреотоксикоза примерно через 20 лет, за которые происходит достаточное для этого увеличение числа и размеров автономных узлов. Таким образом, можно заключить, что назначение супрессивной терапии LT 4 пациентам с узловым зобом и относительно низким уровнем ТТГ нецелесообразно, поскольку она может симулировать тиреотоксикоз (сниженный ТТГ в этой ситуации может быть воспринят не как отражение развития тиреотоксикоза в результате функциональной автономии, а как эффект назначения терапии L Т 4 , которая в ситуации формирования автономии узла, помимо всего, еще и абсолютно неэффективна) . Наиболее опасным последствием таких действий у пожилых пациентов, у которых чаще всего и выявляется узловой зоб, является развитие мерцательной аритмии, осложняющейся тромбоэмболиями.
Комбинированная терапия LT 4 и тиреостатиками
Несмотря на то что у большинства пациентов с ДТЗ эутиреоз может длительно и адекватно контролироваться с помощью назначения одних только тиреостатиков, у схемы «блокируй и замещай» (комбинация тиамазола с LT 4) существует ряд преимуществ. У некоторых пациентов с ДТЗ гиперфункция ЩЖ характеризуется некоторой динамикой, которая определяется варьирующим уровнем продукции стимулирующих и блокирующих антител к рецептору ТТГ. В этой ситуации даже при аккуратном приеме одной и той же подобранной дозы тиреостатика тиреотоксикоз может периодически декомпенсироваться. Эта проблема может быть решена с использованием схемы «блокируй и замещай»(назначение относительно большей дозы тиреостатика надежно блокирует железу, а медикаментозный гипотиреоз компенсируется LT 4 ) . Стойкое поддержание эутиреоза наиболее актуально при выраженной офтальмопатии, что делает в этой ситуации схему «блокируй и замещай» более предпочтительной. Вопреки выдвигавшимся ранее предположениям, назначение комбинированной терапии тиреостатиками и LT 4 не приводит к увеличению шансов ремиссии ДТЗ после 18-месячного курса лечения.
Синдром эутиреоидной патологии
Такие лабораторные изменения, как некоторое снижение уровня ТТГ и Т 3 при тяжелых соматических заболеваниях или голодании часто трактуются как адаптивные, направленные на сохранение калорий и белка в организме. Остается не до конца понятным, может ли при каких-то обстоятельствах тяжелая соматическая патология вызывать «тканевой гипотиреоз», имеющий самостоятельное патологическое значение. Не смотря на то что в настоящее время общепринята позиция, в соответствии с которой назначение препаратов тиреоидных гормонов при синдроме эутиреоидной патологии не показано, эта проблема продолжает обсуждаться.
Субклинический гипотиреоз в период беременности
Субклинический гипотиреоз в период беременности обозначает уровень ТТГ, который превышает границы диапазона референсных значений для беременности на фоне нормальной сывороточной концентрации Т 4 . Уровень Т 3 в сыворотке крови находится в пределах нормы. На сегодня изолированная гипотироксинемия рассматривается как отдельная нозологическая единица, которая характеризуется уровнями Т 4 (свободного или общего) ниже 2,5% диапазона референсных значений. Данное определение подразумевает наличие гипотироксинемии на фоне нормальной концентрации ТТГ.
Постановка диагноза субклинического гипотиреоза возможна исключительно на основании результатов лабораторных анализов ввиду неспецифичной симптоматики как субклинического, так и манифестного гипотиреоза, при этом симптомы могут быть обусловлены изменением образа жизни или другими условиями, в том числе беременностью.
Диагноз первичного гипотиреоза в период беременности базируется на определении повышенной сывороточной концентрации ТТГ при сопоставлении с диапазоном референсных значений ТТГ, установленном по триместрам беременности. Референсный интервал для оценки функции ЩЖ у беременных женщин отличается от такового для общей популяции и зависит от триместра беременности. В первом триместре беременности медиана уровня ТТГ демонстрирует более низкие значения при сравнении с диапазоном референсных значений у небеременных женщин, поэтому во избежание некорректной классификации дисфункции щитовидной железы во время беременности рекомендуется применение диапазона референсных значений по триместрам. Рекомендовано применять следующие верхние границы референсных значений ТТГ: первый триместр – 2,5 мЕд/л; второй триместр – 3,0 мЕд/л; третий триместр – 3,5 мЕд/л. Общий Т 4 и свободный Т 4 применимы в равной степени для исследования функции ЩЖ в период беременности. При проведении скрининга следует определять уровень ТТГ на ранних сроках беременности. В случае получения повышенных уровней ТТГ следует определить уровни свободного Т 4 и антител к ТПО. Последние позволяют поставить диагноз субклинического или манифестного гипотиреоза, и, наряду с этим, выявить пациентов с изолированной гипотироксинемией, а также центральным гипотиреозом. При повышенных уровнях ТТГ на фоне отсутствия антител к ТПО необходимо определять уровень антител к тиреоглобулину. Ультразвуковое исследование ЩЖ проводится для выявления гипоэхогенности или гетерогенности эхосигнала. Суточное потребление йода в период беременности и лактации должно составлять минимум 250 мкг и не превышать 500 мкг. Надлежащее потребление йода обеспечивается за счет назначения беременным и кормящим женщинам препаратов йодида калия, в идеале – до зачатия. Последние данные свидетельствуют о повышенной частоте прерывания беременности, возникновения СД, гестационной гипертензии, преэклампсии и преждевременных родов у пациенток с субклиническим гипотиреозом в период беременности. Данные о зависимости между субклиническим гипотиреозом в период беременности и нарушением нейрофизиологического развития потомков являются противоречивыми. В то же время гипотироксинемия у матери ассоциируется с нарушением нейрофизиологического развития у потомства.
Субклинический гипотиреоз и терапия LT 4
Дискуссии на предмет необходимости заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе как для беременных, так и для небеременных женщин до сих пор продолжаются. Почвой для обсуждения стали данные исследований, которые свидетельствуют об отрицательном воздействии СГ на течение беременности и показатели IQ у детей, рожденных от матерей с гипотиреозом. Поскольку результаты тестирования когнитивных функций ограничены трехлетним возрастом и не дают прогноза о динамике в будущем, существует необходимость в проведении длительных исследований.
Проспективное, рандомизированное испытание с участием 984 случайно отобранных женщин с уровнем ТТГ в пределах 0,3–4,2 мЕд/л в первом триместре беременности c подтвержденным отсутствием субклинического гипотиреоза продемонстрировали, что среди пациенток с положительными титрами антител к ТПО, получавших LT 4 , частота прерывания беременности была ниже, по сравнению с нелечеными пациентками (3,5 против 13,8%), наряду с аналогичными результатами у пациенток с отрицательными титрами антител к ТПО (2,4%). Лечение LT 4 привело к снижению высокого риска преждевременных родов у женщин с положительными результатами на антитела к ТПО (Negro R. et al., 2006). Ввиду большей вероятности развития субклинического гипотиреоза у пациенток с обнаруженными в период гестации антитиреоидными антителами, данное исследование имеет значение для дальнейшей терапии субклинического гипотиреоза. Рандомизированное контрольное исследование предоставило доказательства того, что лечение LT 4 снижает частоту возникновения нежелательных явлений у матерей и плодов от матерей с обнаруженными антителами к ТПО, а также у таковых с нестабильным исходным уровнем ТТГ > 2,5 мЕд/л в первом триместре беременности (Negro R. et al., 2010). Проведенное недавно проспективное исследование в Бельгии продемонстрировало аналогичное снижение частоты прерывания беременности среди женщин с положительными результатами антител к ТПО и показателями ТТГ > 1 мЕд/л после лечения LT 4 в дозе 50 мкг (Lepoutre T. et al., 2012). Как видим, потенциальные положительные эффекты лечения субклинического гипотиреоза LT 4 превышают потенциальные риски.
В настоящее время проводятся исследования, которые предоставят четкий ответ на вопрос о необходимости назначения лечения субклинического гипотиреоза. Крупномасштабное проспективное рандомизированное контролируемое исследование, спонсором которого является Национальный институт детского здоровья и развития человека США (National Institute of Child Health and Human Development), проводит скрининг женщин в период беременности до 20 недель на предмет выявления субклинического гипотиреоза или гипотироксинемии, с последующей рандомизацией в группы LT 4 или плацебо до родов. До пятилетнего возраста потомство будет ежегодно проходить тестирование развития в целях определения эффективности терапии относительно повышения уровня IQ в возрасте пяти лет. Исследования TABLET (Thyroid Antibodies and Levothyroxine, Антитиреодные антитела и левотироксин) (Великобритания) и Т 4 Life (Нидерланды) представляют собой многоцентровые, плацебо-контролируемые, двойные слепые исследования, разработанные для оценки влияния терапии LT 4 (начатой до зачатия) на частоту прерывания беременности и преждевременных родов у женщин с обнаруженными антитиреоидными антителами на фоне эутиреоза, а также для исследования ряда иммунологических маркеров.
В то же время коррекция показателей ТТГ у женщин, планирующих беременность, до уровня ниже 2,5 мЕд/л имеет принципиальное значение, в особенности при наличии положительных результатов анализа антител к ТПО; пациентки с впервые поставленным диагнозом должны получать лечение в целях доведения сывороточных концентраций ТТГ до диапазона референсных значений по триместрам (Abalovich M. et al., 2010).
Cогласно Методическим рекомендациям Европейской тиреоидной ассоциации по ведению пациентов с субклиническим гипотиреозом в период беременности и в детском возрасте (2014), субклинический гипотиреоз, возникший до зачатия или в период беременности, требует лечения LT 4 . Прием LT 4 считается целесообразным в случае изолированной гипотироксинемии, диагностированной в первом триместре беременности, поскольку последняя способствует возникновению нарушений нейрофизиологического развития у детей. Лечение LT 4 не рекомендуется проводить при изолированной гипотироксинемии во втором или третьем триместрах беременности.
Заместительная терапия гипотиреоза в период беременности
Пациенткам с гипотиреозом, которые перед зачатием получали заместительную терапию, следует повысить дозу LT 4 на 25-50%. Степень повышения дозы зависит от этиологии гипотиреоза: большие дозы назначают после лечения радиоактивным йодом или оперативных вмешательств на ЩЖ (Verga U. et al., 2009). В случае впервые выставленного диагноза гипотиреоза в период беременности, согласно результатам исследования, необходимо начать лечение LT 4 в дозах: 1,20 мкг/кг/день при субклиническом гипотиреозе с ТТГ? 4,2 мЕд/л; 1,42 мкг/кг/день при ТТГ > 4,2–10, и 2,33 мкг/кг/день при манифестном гипотиреозе (Abalovich M. et al., 2013). Следует проводить мониторинг показателей ТТГ каждые 4-6 недель на протяжении первого триместра и один раз во втором и третьем триместрах (Yassa L. et al., 2010). Рекомендованным лечением гипотиреоза у матери является пероральный прием LT 4 . Настоятельно рекомендуется не применять препараты других составов для лечения ЩЖ, например, на основе Т 3 или высушенной ЩЖ, которые снижают сывороточные концентрации Т 4. У пациенток с эпизодами тошноты с утра оптимальным решением будет прием LT 4 поздно вечером.
Беременной женщине, которая уже получает лечение по поводу субклинического гипотиреоза, целесообразно продолжать терапию LT 4 с соответствующей коррекцией дозировки и последующим ее сокращением после родов. Однако в недавно проведенном исследовании (Shields B.M. et al., 2013) из 523 женщин с отсутствием заболеваний ЩЖ в анамнезе у 65 (12,4%) был установлен субклинический гипотиреоз в период беременности, (уровень ТТГ выше 3 мЕд/л). Через 5 лет у 75,4% из них функция ЩЖ была в пределах нормы, и только у 16 (24,6%) сохранялись повышенные уровни ТТГ (ТТГ > 4,5 мЕд/л после беременности), что дает очевидное подтверждение тому, что в большинстве случаев субклинический гипотиреоз при беременности представляет собой транзиторное состояние и нормализуется после беременности. Женщины с наличием антител к ТПО и показателями ТТГ выше 5 мЕд/л при беременности продемонстрировали более выраженную склонность к повышенным уровням ТТГ.
Cогласно Методическим рекомендациям Европейской тиреоидной ассоциации по ведению пациентов с субклиническим гипотиреозом в период беременности и в детском возрасте (2014),рекомендованным лечением гипотиреоза у матери является назначение пероральных лекарственных форм LT 4 . Применение комбинаций LT 4 с Т 3 или препаратов высушенной ЩЖ не рекомендовано. Цель терапии LT 4 заключается в доведении сывороточных концентраций ТТГ у матери до диапазона референсных значений по триместрам беременности. Пациенткам с впервые поставленным диагнозом субклинический гипотиреоз в период беременности рекомендовано назначить стартовую дозу препарата – 1,20 мкг/кг/день. Женщинам с субклиническим гипотиреозом и манифестным гипотиреозом, планирующим беременность, следует принимать LT 4 в дозе, обеспечивающей уровень ТТГ < 2,5 мЕд/л. Среди женщин с гипотиреозом, получавших LT 4 до зачатия, повышение дозы данного препарата может варьировать в пределах от 25% до 50% в зависимости от этиологии гипотиреоза и уровня ТТГ до беременности. Контроль уровней ТТГ должен проводиться каждые 4-6 недель на протяжении первого триместра и один раз во втором и третьем триместрах, наряду с коррекцией дозы LT 4 при необходимости в целях снижения уровня ТТГ до <2,5 мЕд/л или до диапазона референсных значений по триместрам. После родов необходимо снизить дозировку LT 4 до таковой перед беременностью. Женщины с диагностированным субклиническим гипотиреозом в период беременности, уровнем ТТГ ниже 5 мЕд/л и отрицательными результатами анализа антител к ТПО могут завершить прием LT 4 после родов с последующим контрольным исследованием функции ЩЖ через 6 недель. Женщины с диагностированным субклиническим гипотиреозом в период беременности должны пройти повторное обследование по истечении шести месяцев и одного года после родов в целях подтверждения необходимости приема LT 4 .
Субклинический гипотиреоз в детском возрасте
В общей популяции субклинический гипотиреоз (сывороточная концентрация ТТГ > 5,5–10 мЕд/л) нормализуется у >70% детей и подростков и сохраняется у большинства оставшихся пациентов на протяжении последующих пяти лет, при этом отрицательная динамика наблюдается редко. Идиопатический субклинический гипотиреоз не аутоиммунного генеза, диагностированный либо в ходе скрининга новорожденных, либо в более позднем детском возрасте, представляет собой гетерогенное нарушение, которые нормализуется у 58% пациентов (в пределах 36-88%), при этом отрицательная динамика наблюдается приблизительно в 10% случаев по истечении восьми лет наблюдения. У младенцев и детей с отрицательными результатами теста на антитиреоидные антитела существует > 70% вероятность восстановления функции ЩЖ. У детей > 8 лет и подростков субклинический гипотиреоз чаще связан с АИТ. При субклиническом гипотиреозе на фоне АИТ у детей функция ЩЖ восстанавливается приблизительно у 34% пациентов, остается без динамики у 42% и ухудшается в 24% в ходе дальнейшего наблюдения в течение четырех лет.
Новорожденным в возрасте свыше одного месяца, у которых сывороточная концентрация ТТГ не нормализовалась, лечение LT 4 рекомендуется продолжить до трехлетнего возраста, после которого развитие головного мозга не будет гормонозависимым. В этот момент времени допускается пробное прекращение терапии для определения, был ли гипотиреоз транзиторным или постоянным. При необходимости можно провести генетическое исследование для выявления аномалий синтеза тиреоидных гормонов. Детям в возрасте свыше трех лет с субклиническим гипотиреозом с исходными отрицательными результатами анализа на антитиреоидные антитела показан регулярный мониторинг сывороточной концентрации ТТГ и антител к ТПО. Учитывая низкий риск прогрессирования, данное обследование может проводиться 1 раз в год, затем – реже при условии отсутствия осложнения. Риск перехода в манифестный гипотиреоз повышается у детей с субклиническим гипотиреозом на фоне АИТ. Следовательно, пациентам с повышенными исходными уровнями антител к ТПО и/или антител к тиреоглобулину каждые 6-12 месяцев следует проводить контрольный анализ показателей ТТГ (± антител к ТПО). На данный момент недостаточно доказательных данных, которые позволяют рекомендовать лечение большинству детей субклиническим гипотиреозом с сывороточными концентрациями ТТГ < 10 мЕд/л и нормальными концентрациями общего и свободного Т 4 .
Заключение
Методологический прогресс, заключающийся в разработке концепции доказательной медицины, и появление новых медицинских технологий, потребовали переосмысления многих устоявшихся позиций в клинической медицине. В тиреоидологии основными событиями, которые произошли во второй половине и конце ХХ в. и кардинально изменили наше отношение ко многим заболеваниям ЩЖ, явились разработка современных методов гормонального анализа с внедрением в практику высокочувствительных тестов для определения ТТГ и внедрение в практику современных синтетических препаратов LT 4 . В итоге лечение гипотиреоза по праву стало считаться «золотым стандартом» заместительной терапии в эндокринологии. По современным представлениям заместительная терапия гипотиреоза подразумевает ежедневный прием таблетированного LT 4 в индивидуально подобранной дозировке, при этом стойкое поддержание основного контрольного параметра – уровня ТТГ в норме, надежно обеспечивает безопасность пациента в плане развития осложнений как передозировки (медикаментозный тиреотоксикоз), так и недостаточности дозы LT 4 (декомпенсация гипотиреоза).
Список литературы:
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство). – М.: Медицина, 2007. – 816 с.
2. Боднар П.Н. (ред.). Эндокринология. – Винница: НОВА КНИГА, 2007. – 344 с.
3. Данилова Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. – Минск – Нагасаки, 2005. – 470 с.
4. Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Мать и дитя в очаге йодного дефицита. – Алматы, 1999. – 184 с.
5. Касаткина Э.П. Актуальные вопросы тиреоидологии // Российские медицинские вести. – 2001. – №1. – С.46–51.
7. Фадеев В.В. Заместительная терапия гипотиреоза: нерешенные проблемы или предрассудки прошлого // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2010. – №2. – С.3-10.
8. Abalovich M., Nobuyuki A., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – 2007. – Vol.92. – P. 1-47.
9. Canaris G.I., Manovitz N.R., Mayor G.M., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch.Intern.Med. – 2000. – Vol.160. – P.526–534.
10. Cooper D.S. Clinical practice: subclinical hypothyroidism // N.Engl.J.Med. – 2001. – Vol.354. – P.260–265.
11. Glinoer, D. Gestational hypothyroxinemia and the beneficial effects of early dietary iodine fortification thyroid / D.Glinoer, J.Royet // Thyroid. – 2009. – Vol.19, №5. – P.431-434.
12. Gudmundsdottir A., Schlechte J.A. Central hypothyroidism // Endocrinologist. – 2002. – Vol.12. – P.218–223.
13. Hueston W.J. Treatment of hypothyroidism // Am.Fam.Physician. – 2001. – Vol.64. – P.1717–1724.
14. Lind P., Langsteger W., Molnar M. et al. Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency // Thyroid. – 1998. – Vol.8. – P.1179–1183.
15. Martino E., Bartalena L., Pinchera A. Central hypothyroidism // In.: Werner and Ingbars’ the Thyroid. – Ed. Braverman L.E. – Philadelphia, 2000. – P.762–771.
16. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinology. An integrated approach. – BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. – 358 p.
17. Poppe, K. Female infertility and the thyroid . K.Poppe, B.Volkeniers // Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – Vol. 18, №2. – P.153-165.
18. Soldin O.P. Therapeutic drug monitoring during pregnancy and lactation: thyroid function assessment in pregnancy-challenges and solutions // Therapeutic Drug Monitoring. – 2010. – Vol. 32, № 3. – P. 265-268.
Тиреоидные гормоны – это йодированные производные аминокислоты тирозина, синтезируемые в щитовидной железе. Обладают общими физиологическими свойствами и активно участвуют в функциональной регуляции, процессах роста и развития организма (как у мужчин, так и у женщин). Чаще называются просто гормонами щитовидной железы.
Описание тиреоидных гормонов
Всего синтезируется два тиреоидных гормона – это трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), которые структурно отличаются наличием или отсутствием дополнительного атома йода в молекуле, что хорошо видно на прикрепленных внизу изображениях.
Помимо структуры тиреоидные гормоны Т3 и Т4 также существенно разнятся по биологической активности. Т3 считается в несколько раз более действенным, проявляющим основную активность. Интересно, что при этом около 80% общего количества щитовидных гормонов поступает в кровь в виде самостоятельно малоактивного Т4 (слабо связывается с тиреоидными рецепторами), который непосредственно в целевых тканях конвертируется в активную форму, – Т3. Важно: конверсия происходит при участии селен-зависимой монодейодиназы (металлофермент); целевыми для гормонов щитовидной железы являются практически все ткани организма.
В лекарственных формах тиреоидные гормоны в чистом виде почти не встречаются, а используются синтетические аналоги, – соответственно лиотиронин (Т3) и левотироксин (Т4). Первый является левовращающим изомером трийодтиронина, второй – левовращающим изомером тироксина. Свойственно они идентичны естественным аналогам, но при этом максимально простые для получения и изготовления лекарственных препаратов (таблетированных, – таблетки или капсулы для перорального применения).
Эффект тиреоидных гормонов
Известно, что тиреоидные гормоны в организме человека стимулируют рост и развитие тканей, способствуют повышению уровня бодрствования, психической активности, улучшают протекающие мыслительные процессы, повышают двигательную активность.
Для атлетов ключевое значение имеет эффект тиреоидных гормонов, заключающийся в усилении липолиза (распада жира) и торможении образования новых жировых отложений, – гормоны Т3 и Т4 учувствуют непосредственно в процессах метаболизма и способствуют теплопродукции. При этом их действие на белковый обмен напрямую зависит от текущей концентрации: в умеренных дозах вещества проявляют анаболическую активность, повышая синтез белков и тормозя их распад, способствуя образованию положительного азотистого баланса; при чрезмерной концентрации, наоборот, побуждают катаболические процессы в отношении белка, способствуя его усиленному распаду и медленному синтезу, в итоге образованию отрицательного азотистого баланса.
Также важно заметить, что действие тиреоидных гормонов в отношении роста и развития синергично с действием гормона роста (соматотропина). Причем определенный уровень гормонов щитовидной железы является обязательным условием для проявления ГР своего полного эффекта (по аналогии с инсулиноподобным фактором роста).
Среди прочего отмечены эффекты тиреоидных гормонов, заключающиеся в усилении процесса эритропоэза в костном мозге, воздействии на водный обмен и понижение гидрофильности тканей и канальцевой реабсорбации жидкости, и другие.
Побочные эффекты тиреоидных гормонов отсутствующие или слабовыраженные при соблюдении рекомендаций. К вероятным принято относить тахикардию, повышенное артериальное давление, возбудимость, нарушение сна, тремор конечностей, усиленное потоотделение, сухость во рту, чувство жара и диарею. При злоупотреблении, как правило, наблюдаются более серьезные нарушения, вплоть до снижения функциональной активности щитовидной железы. Для исключения возможных рисков рекомендуем задать имеющиеся вопросы опытным консультантам на Форуме.
На Форуме работают опытные консультанты, специалисты своих сфер, – от тренера по бодибилдингу до мастера спорта по тяжелой атлетике. Задав имеющиеся вопросы после регистрации, Вы быстро получите необходимые рекомендации.
Применение тиреоидных гормонов
Без учета прямого назначения, тиреоидные гормоны являются очень сильными жиросжигателями. В спортивных целях они советуются преимущественно опытным атлетам, хорошо знакомым со спортивной и около спортивной фармакологией. Для начинающих без какого-либо опыта их прием является не столько рискованным, сколько не всегда целесообразным, поскольку может быть заменен применением простых, но эффективных на первых этапах жиросжигателей.
Дозировки тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) подбираются индивидуально в соответствии с переносимостью, по потребностям и в зависимости от приобретенных препаратов. Дозы Т4 советуются до 150-300 мкг в день. Прием правильно начинать с минимального количества гормона – порядка 25 мкг, постепенно повышая рабочую дозу вплоть до оптимальной, и отслеживая реакцию организма. Т3 используется по аналогичной схеме, но, как правило, рекомендуется в сниженных дозах из-за более высокой биологической активности.
По завершению курса применения обычно берется перерыв, соответствующий ему по длительности. Делается это для восстановления чувствительности тканей и функциональной активности щитовидной железы. После паузы курс можно будет повторить.
Применение тиреоидных гормонов в спортивных целях часто совмещают с другими жиросжигателями и даже стероидами. Эффективными в отношении жиросжигания являются комбинации с кленбутеролом, гормоном роста и инсулиноподобным фактором роста, из стероидов со станозололом, тестостероном пропионат, оксандролоном и прочими, также способствующими получения плотной и рельефной мускулатуры. Приобрести готовый курс спортивной фармакологии Вы можете в одноименном разделе магазина. Здесь представлены исключительно рабочие комбинации спортивных и около спортивных препаратов для атлетов различного опыта и целей, – от набора массы до сушки.
Курс тиреоидных гормонов рекомендуется далеко не всем для похудения. Имеются противопоказания, среди которых: гиперчувствительность, ИБС, миокардит, нелеченный тиреотоксикоз, нелеченная надпочечниковая недостаточность и кахексия. Ограничениями являются: сахарный диабет, сердечная недостаточность, тахикардия, тахиаритмия, пожилой возраст. Также отметим, что подобные гормональные препараты не советуются женщинам во время беременности и/или кормления грудью, и лицам младше 18 лет.
Тиреоидные гормоны: отзывы
Тиреоидные препараты на основе гормонов Т3 и Т4 в первую очередь актуальны для применения в медицинской практике, а только потом являются эффективным спортивным допингом. Изучения гормонов щитовидной железы началась еще в первых десятилетиях двадцатого века, а на широкий рынок они попали ближе ко второй его половине. За такую продолжительную историю скопилось немало отзывов от пациентов и атлетов, принимавших тиреоидные средства для насущных задач.
Тиреоидные гормоны, если препараты качественные, отзывы только хвалят. Для медицины они просто незаменимы при лечении рака щитовидной железы, гипотиреоидном ожирении, эндемическом и спорадическом зобе, микседеме и множестве других заболеваний. Для спортсменов же это одни из сильнейших жиросжигателей, по эффективности превосходящие почти любые фармакологически аналоги. При такой силе действия, конечно, присутствует немалый риск проявления побочных эффектов. Но отзывы опытных атлетов подсказывают, что результаты с лихвой себя окупают, тем более что при соблюдении рекомендаций побочное действие слабовыраженное и не приводит к серьезным нарушениям.
Ознакомиться с подробными отзывами о препаратах тиреоидных гормонов Вы можете на нашем Форуме, как и получить рекомендации. Здесь не наблюдается достатка полезной для изучения информации, и всегда можно спросить советов опытных спортсменов.
Для общения на Форуме обязательна регистрация, тем более если Вы хотите обсудить и оставить собственные отзывы о тиреоидных гормонах. Процесс максимально простой. Заполнив несколько основных строк и подтвердив данные с рабочего почтового ящика, Вы сможете моментально подключиться к общению.
Где купить тиреоидные гормоны?
Купить тиреоидные препараты легко в нашем интернет-магазине. В товарном ассортименте представлена оригинальная продукция зарекомендовавших себя производителей для необходимых спортивных целей, – от сушки до набора мышечной массы. Каждый покупатель быстро найдет соответствующим задачам препараты и сможет совершенно свободно их заказать.
Интернет-магазин AthleticPharma на рынке работает более 5 лет. За время работы мы выполнили более 25 тысяч заказов и заручились поддержкой сотен и тысяч атлетов. Здесь Вы можете купить тиреоидные гормоны максимально надежно, избегая рисков раскрытия конфиденциальной информации. Предусмотрена комплексная система защиты, включая сохранное SSL-соединение, так что передаваемые личные данные полностью защищены и никогда не попадут в распоряжение посторонних лиц.
Важным плюсом является и стоимость спортивной и около спортивной фармакологии, включая цены тиреоидных гормонов, которые на АтлетикФарма доступные. К тому же, каждый клиент имеет возможность сэкономить. Во-первых, предусмотрена скидочная и партнерская системы, что позволяет получать соответственно скидки и денежные бонусы. Во-вторых, в магазине регулярно проходят крупные распродажи, в течение которых товары получают максимально возможные низкие цены.
Если хотите купить тиреоидные гормоны с качественным сервисом, то AthleticPharma опять-таки становится лучшим выбором. За прошедшие годы мы наладили надежную цепочку поставки оригинальных препаратов от производителей (сотрудничаем исключительно с проверенными поставщиками, а при возможности получаем продукцию “из первых рук”, то есть от самих компаний). Поступающие заказы обрабатываются и высылаются в кротчайшие сроки. Со своей стороны мы можем гарантировать скорость и качество работы, однако, за сервис почты ручаться не беремся.
В целом, если ищите, где заказать тиреоидные гормоны, то лучшего интернет-магазина не найти. Отзывы довольных покупателей это подтверждают!
